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Rapport final
Accident survenu le 24 mars 2015
Prads-Haute-Blone (04)
lAirbus A320-211
immatricul D-AIPX
exploit par Germanwings
GLOSSAIRE 6
SYNOPSIS 8
ORGANISATION DE LENQUTE
10
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE
12
12
15
16
16
19
19
19
19
20
24
24
25
25
1.9 Tlcommunications
26
26
26
26
27
28
28
30
30
31
31
35
1.14 Incendie
35
35
35
35
39
40
44
46
48
2 - ANALYSE
48
50
52
58
62
63
66
70
72
75
77
77
79
80
80
82
83
86
90
92
93
2.1 Scnario
93
95
98
100
102
104
4
3 - CONCLUSIONS
106
106
3.2 Causes
108
4 - RECOMMANDATIONS DE SCURIT
109
109
110
111
111
113
115
116
Glossaire
ACP
ACARS
AeMC
ALPA
AME
AsMA
ATC
BK
BFU
BMVI
CISM
CIAIAC
CDLS
CVR
DGAC
AESA
FCU
FDR
GPWS
IATA
ISRS
JAA
LBA
LFT
Lufthansa Training
MEL
OACI
OMS
PF
Pilot Flying
6
PFD
PM
Pilot Monitoring
QAR
REV
nBEA2015-0125
Synopsis
Collision intentionnelle avec le sol
Aronef
Date et heure
Exploitant
Lieu
(1)
Sauf prcision
contraire, les
heures figurant
dans ce rapport
sont exprimes en
temps universel
coordonn (UTC).
Ilconvient dy ajouter
1 heure pour obtenir
lheure en France
mtropolitaine le
jour de lvnement.
Le copilote volait pour Germanwings depuis juin 2014 et tait titulaire dun certificat
mdical de classe 1 dlivr la premire fois en avril 2008 et qui avait t prorog
ou renouvel chaque anne. Depuis Juillet 2009, ce certificat mdical contenait une
drogation en raison dun pisode dpressif grave sans symptmes psychotiques
qui avait dur daot 2008 juillet 2009. Cette drogation prcisait que le certificat
deviendrait non valide sil y avait une rechute dans la dpression.
En dcembre 2014, environ cinq mois aprs la dernire prorogation de son certificat
mdical de classe 1, le copilote a commenc dvelopper des symptmes pouvant
relever dun pisode dpressif psychotique. Il a consult plusieurs mdecins,
dont un psychiatre au moins deux reprises, qui lui ont prescrit un traitement
antidpresseur. Le copilote na contact aucun examinateur aromdical (AME) entre
le dbut de la diminution de son aptitude mdicale en dcembre 2014 et le jour
delaccident.
En fvrier 2015, un mdecin priv a diagnostiqu un trouble psychosomatique et
un trouble de lanxit et renvoy le copilote vers un psychothrapeute et un
psychiatre. Le 10 mars 2015, le mme mdecin a diagnostiqu une psychose possible
et recommand un traitement en hpital psychiatrique. Un psychiatre a prescrit des
antidpresseurs et des somnifres en fvrier et mars 2015. Aucun de ces professionnels
de sant na inform une autorit de laviation, ni aucune autre autorit, de ltat
mental du copilote. Plusieurs avis darrts de travail pour maladie ont t dlivrs par
ces mdecins, mais tous nont pas t transmis Germanwings.
Aucune action na pu tre prise par les autorits et/ou lemployeur du copilote pour
lempcher de voler le jour de laccident, car ils nont pas t informs par le copilote
lui-mme, ni par quiconque, mdecin, collgue ou membre de la famille.
ORGANISATION DE LENQUTE
Le 24 mars 2015, vers 10 h 15, le centre de contrle en route de Marseille a inform
le BEA de laccident dun avion de type Airbus A320, immatricul D-AIPX survenu lors
du survol des Alpes franaises. Conformment aux dispositions du rglement (UE)
n996/2010 du Parlement europen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enqutes
et la prvention des accidents et des incidents dans laviation civile, uneenqute de
scurit a t aussitt ouverte par le BEA.
Une quipe de sept enquteurs du BEA sest rendue sur le site de laccident le
24mars dans laprs-midi. En coordination avec les autorits en charge de lenqute
judiciaire, et avec laide de moyens hliports de la gendarmerie, les enquteurs de
scurit ont pu accder au site ds le lendemain.
Le CVR a t retrouv dans laprs-midi du 24 mars 2015 et transfr le lendemain
au BEA pour exploitation. Aprs extraction puis lecture des donnes enregistres,
ilest apparu au BEA quun acte dintervention illicite avait probablement jou un rle
dans laccident. Le rglement europen n 996/2010 et laccord pralable relatif aux
enqutes de scurit entre le ministre de la Justice et le BEA du 16 septembre 2014,
prvoient que, dans une telle situation, les lments pertinents recueillis au cours
de lenqute de scurit doivent tre immdiatement communiqus aux autorits
judiciaires, et que le BEA peut dcider de poursuivre lenqute de scurit, ce quil
afait.
Le BEA a associ lenqute de scurit ses homologues trangers suivants, qui ont
dsign des reprsentants accrdits :
le BFU (Allemagne), lavion tant immatricul en Allemagne et exploit par une
CFM), et dAirbus ;
des experts en certification mdicale des autorits de laviation civile dIsral, du
Canada, de Norvge et dEspagne, ainsi que dEDF et de la SNCF ;
dautres experts mdicaux, en particulier des psychiatres.
Lenqute de scurit a t organise selon trois groupes de travail dans les domaines
suivants : Aronef, Systmes avion et Oprations. Les reprsentants accrdits et les
conseillers techniques ont t rpartis dans ces trois groupes.
LAustralie, Isral, et le Japon ont dsign des experts pour suivre lenqute en raison
de la prsence de ressortissants de leurs pays parmi les victimes, conformment aux
normes et pratiques recommandes de lAnnexe 13 de lOACI.
10
Le 6 mai 2015, le BEA a publi un rapport prliminaire sur la base des premiers lments
rassembls au cours de lenqute, sans analyse ni recommandation descurit.
Le travail effectu par lquipe denqute a t inclus dans le projet de rapport final,
qui a t envoy pour consultation en dcembre 2015 aux personnes participant
lenqute.
Lexamen et lintgration des commentaires reus ont conduit la rdaction, puis la
publication le 13 mars 2016 du Rapport final de lenqute de scurit et la formulation
de onze recommandations de scurit.
11
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.1 Droulement du vol
Note: les lments suivants sont issus de donnes enregistres dans les enregistreurs de vol, ainsi que
denregistrements de radiocommunications. Les points significatifs du droulement du vol ci-dessous
sont indiqus par un numro sur la figure 1.
12
A 9 h 30 min 24 (point), des bruits douverture puis trois secondes plus tard de
fermeture de la porte du poste de pilotage sont enregistrs. Le commandant de bord
est alors sorti du poste de pilotage.
A 9 h 30 min 53 (point), laltitude slecte au panneau de commande du pilote
automatique passe en une seconde de 38 000 ft 100 ft (2) . Une seconde plus tard,
lepilote automatique passe en mode de descente OPEN DES (3) et lauto pousse passe en
mode ralenti THR IDLE . Lavion commence descendre et les rgimes des deux moteurs
diminuent.
A 9 h 31 min 37, des bruits de mouvements de sige de pilote sont enregistrs.
A 9 h 33 min 12 (point), la gestion de la vitesse passe du mode manag au mode
slect(4). Une seconde plus tard, la consigne de vitesse slecte devient 308 kt alors que
la vitesse de lavion est de 273 kt. La vitesse de lavion commence alors augmenter ainsi
que le taux de descente de lavion, qui variera par la suite entre 1 700 ft/min et 5 500 ft/min
puis sera en moyenne denviron 3 500 ft/min.
A 9 h 33 min 35, la vitesse slecte diminue 288 kt. Puis, dans les 13 secondes qui
suivent, la valeur de cette consigne de vitesse change six reprises jusqu atteindre
302 kt.
A 9 h 33 min 47 (point), le contrleur demande lquipage quel niveau de
croisire il a t autoris. Lavion est alors une altitude de 30 000 ft en descente.
Il ny a pas de rponse de la part de lquipage. Dans les 30 secondes qui suivent,
lecontrleur tente nouveau de contacter lquipage deux reprises, sans rponse.
(2)
Cette valeur est
la valeur minimale
quil est possible de
slectionner sur A320.
(3)
Ce mode est
dcrit dans le
paragraphe 1.6.6.
Lorsque la vitesse
est dite slecte,
les consignes de
vitesse sont choisies
par lquipage.
Lorsque la vitesse
est dite manage,
cest le systme
de gestion du vol
(FMS) qui dtermine
automatiquement
les consignes de
vitesse en se basant
sur le plan de vol
entr par lquipage.
(4)
A 9 h 34 min 23, la vitesse slecte augmente jusqu 323 kt. La vitesse de lavion est
alors de 301 kt et commence augmenter vers la nouvelle consigne.
A 9 h 34 min 31 (point), le signal sonore de demande daccs au poste de pilotage
est enregistr pendant une seconde.
A 9 h 34 min 38, le contrleur tente nouveau de contacter lquipage, sans rponse.
A 9 h 34 min 47 puis 9 h 35 min 01, le centre contrle de Marseille tente de contacter
lquipage sur 133.330 MHz, sans rponse. Lavion est alors une altitude de 25 100ft,
en descente.
A 9 h 35 min 03 (point), la vitesse slecte augmente de nouveau et prend la valeur
de 350 kt(5).
Par la suite et jusqu la fin de lenregistrement :
la vitesse slecte conserve la valeur de 350 kt et la vitesse de lavion se stabilise
autour de 345 kt ;
le pilote automatique et lauto pousse restent engags ;
le signal sonore dappel du poste de pilotage depuis linterphone de la cabine,
(5)
Cette valeur est
la vitesse maximale
que lquipage peut
slectionner. Elle
correspond VMO
(vitesse maximale
en opration).
13
des bruits similaires ceux dune personne tapant la porte du poste de pilotage
Lamplitude
maximale de ces
mouvements reste
infrieure au seuil
de dconnexion du
pilote automatique,
qui reste donc
engag. Ces actions
sont par consquent
sans effet sur la
trajectoire de lavion.
(6)
14
Membres dquipage
Passagers
Autres personnes
Mortelles
Graves
Lgres/Aucune
144
15
Parcours professionnel:
de mars 2001 juin 2003, il a suivi une formation de pilote de ligne au
16
Son planning indique quil na pas vol entre le 14 et le 22 mars 2015. Le 23 mars2015,
veille de laccident, il a ralis deux rotations au dpart de Dsseldorf et destination
de Londres-Heathrow: il a dcoll de Dsseldorf 6 h 09 pour la premire rotation et
a atterri Dsseldorf 14 h 04 lissue de la deuxime rotation. Le jour de laccident,
il a effectu le vol de Dsseldorf, en dcollant 6 h 01, vers Barcelone, en y atterrissant
7 h 57.
1.5.2 Copilote
Homme, 27 ans, de nationalit allemande.
Licence de pilote priv PPL(A) dlivre le 1 mars 2011 ;
Licence de pilote en quipage multiple MPL(A) dlivre le 11 fvrier 2014 ;
Qualification de type A320 proroge le 28 octobre 2014.
Exprience:
Parcours professionnel:
entre janvier et avril 2008, il a pass les slections dentre la formation de
17
Selon la
rglementation
europenne, la
limitation SIC
fait rfrence un
certificat mdical et
pas une limitation
de licence. La LBA
apposait cette
limitation sur les
licenses de pilote
cette poque
(voir 1.17.4.2).
(7)
Ce type dassurance est contract pour tous les pilotes de Lufthansa et de Germanwings
jusqu ce quils atteignent 35 ans et comptent 10 annes de service.
Le copilote navait pas dassurance complmentaire le couvrant en cas de perte future de
revenus pour cause dinaptitude au vol. Dans un e-mail de dcembre 2014, il indiquait
que le fait davoir une drogation mentionne sur son certificat mdical lempchait de
souscrire une telle police dassurance.
Son planning individuel indique que :
il a vol en tant que copilote sur les lignes rgulires de Germanwings onze jours
en dcembre 2014, neuf en janvier 2015, sept en fvrier 2015 et huit en mars
2015. Il a effectu en moyenne 2 4 vols quotidiens au cours de ces jours ;
il tait en cong de maladie du 22 au 24 fvrier 2015, puis du 16 au 22 mars 2015 ;
il tait dastreinte le 10 mars 2015 et en repos du 13 au 15 mars 2015.
18
Airbus
Type
A320-211
Numro de srie
147
Immatriculation
D-AIPX
Mise en service
05/02/1991
Certificat de navigabilit
Certificat dexamen de
navigabilit
6 heures et 3 cycles
Utilisation au 24/03/2015
1.6.2 Moteurs
Constructeur: CFM
Type: CFM56-5A1
Moteur n 1
Moteur n 2
Numro de srie
731923
731482
Date dinstallation
30/06/2012
12/04/2011
Temps total de
fonctionnement
Temps de
fonctionnement depuis
la rvision gnrale
1.6.3 Maintenance
Lavion a vol sous bannire de la Lufthansa depuis sa mise en service jusquen janvier
2014 o il a rejoint la flotte de la Germanwings.
Lavion tait entretenu par les organismes de maintenance de Germanwings et
de Lufthansa Technik conformment au programme dentretien de Germanwings
approuv par la LBA. Il tait jour dans son cycle dentretien.
19
La dernire opration de maintenance ralise sur lavion date du 23 mars 2015 sur
laroport de Dsseldorf. Il sagissait dune visite priodique des quatre mois et dune
visite quotidienne (daily check) effectue au moins toutes les 72 heures. Lopration
comprenait la vrification des niveaux dhuiles et linspection visuelle des roues et
trains datterrissages.
Les dfauts diffrs suivants ont t enregistrs avant le vol de laccident
conformment la Partie M (appendice I) du rglement (CE) de la Commission
n2042/2003, M.A. 403 :
le 6 mars 2015, le bouton Cabin Ready absent au niveau du panneau de
(8)
Durant le vol
entre Dsseldorf et
Barcelone, lquipage
avait dj prvenu
la maintenance par
message ACARS.
Une maintenance programme de type Check D tait prvue pour le mois davril 2015.
1.6.4 Systme de verrouillage de la porte
Note: Les descriptions suivantes sappliquent au DAIPX et sappuient sur les informations fournies par
Airbus et Germanwings.
Une porte spare le poste de pilotage et la cabine passagers. Elle est compose dune
structure composite de type sandwich constitue de feuilles de fibres tisses
enveloppant une me en structure nid dabeille . Les feuilles de fibres externes
sont conues pour assurer un blindage. Une trappe dvacuation est prdcoupe sur
sa partie basse. Cette dernire ne peut tre utilise que depuis le poste de pilotage.
Ellesert en cas durgence, lorsque la porte se retrouve bloque. Contrairement la
porte qui souvre vers lintrieur du cockpit, la trappe dvacuation ne peut souvrir
que dans le sens oppos.
Trois verrous commands lectriquement permettent dassurer le verrouillage de la
porte ds quelle est ferme. Un systme de poigne tournante, sur la porte, permet
mcaniquement de la dverrouiller depuis le poste de pilotage.
20
21
Dans le poste de pilotage, lquipage dispose de deux crans tactiles localiss devant
les mini-manches de pilotage. Ces crans retransmettent la vido en provenance de
trois camras(9) filmant:
la porte daccs au poste de pilotage ;
la porte principale avant gauche de lavion ;
la porte principale avant droite de lavion.
Chaque membre
dquipage peut
slectionner la
camra quil souhaite
afficher sur son cran.
(9)
22
(10)
Toute nouvelle
slection de la
position LOCK
rouvre une fentre
de dsactivation
de 5 minutes.
Lorsque la porte est ouverte, le voyant OPEN sillumine de manire continue. Si une
demande daccs durgence est effectue, le voyant OPEN se met clignoter.
23
24
Pour engager ce mode, le pilote doit slecter une altitude infrieure laltitude
courante et tirer le slecteur daltitude. Lors de la descente, laffichage des modes sur
le Flight Mode Annunciator (FMA) sur les crans PFD tait semblable lillustration
ci-dessous:
Tous les radars civils franais sont compatibles avec le mode S, mais en mars 2015,
les paramtres retransmis en mode S ne saffichaient pas encore sur les postes des
contrleurs franais. Les modifications de laltitude slectionne au cours du vol de
Dsseldorf Barcelone (voir 1.11.4) et du vol de laccident ntaient donc pas visibles
pour les contrleurs ariens en France.
1.9 Tlcommunications
Pendant la monte vers son altitude de croisire, lquipage tait en contact avec le
centre en route de Barcelone. Il a contact ensuite le secteur F1 (rgion Ouest) du
centre de contrle en route de Marseille sur la frquence 133.330 MHz et a poursuivi
sa monte vers le niveau de vol FL380. Aprs son transfert au secteur B3 (rgionEst)
sur 127.180 MHz, lquipage a collationn la clairance du service du contrle arien
en prononant Direct IRMAR Merci Germanwings one eight Golf . Il na plus contact
le contrle arien jusqu la fin du vol.
Le centre de contrle de Marseille a tent plusieurs reprises mais sans succs
dtablir le contact avec lavion en utilisant plusieurs frquences : 127.180 MHz
(frquence du secteur B3 et couple avec 132.490 MHz et 132.385 MHz), 133.330 MHz
(frquence du secteur F1 groupe notamment avec 118.415 MHz) et 121.500 MHz
(frquence durgence) - ainsi quen demandant un autre aronef dtablir un relais
radio sur 127.180 MHz et 121.500 MHz.
Compte tenu de la perte de contact radio et radar, la phase de dtresse DETRESFA a
t dclenche 9 h 40.
A 9 h 48, un avion de chasse de larme de lair franaise a dcoll de la base arienne
militaire dOrange, aprs en avoir reu lordre du centre national des oprations
ariennes 9 h 41. Lavion militaire a survol la zone du site de laccident 10 h 01.
absente de lenregistreur) ;
numro de srie: 246 (source Germanwings, plaque didentification absente de
lenregistreur).
Il sagit dun enregistreur de paramtres carte mmoire dune capacit
denregistrement dau moins 25 heures. Le document de dcodage fourni pour cet
avion renseigne environ 600 paramtres.
26
CVR
constructeur: L3COM ;
modle: FA2100 ;
numro de type: 2100-1020-02 ;
numro de srie: 00235.
copilote;
piste comprenant les communications radio et le signal du microphone du
commandant de bord;
piste comprenant les communications radio et le signal du microphone
bouche du troisime homme (place arrire) ;
piste comprenant le signal du microphone dambiance en haute qualit.
deux pistes dune dure de 2 heures et 4 minutes
piste comprenant les 3 premires pistes mixes ;
piste comprenant le signal du microphone dambiance en qualit standard.
Les donnes audio contenues dans les enregistrements sont celles du vol de
lvnement. Une partie du vol prcdent est galement enregistre sur les pistes de
deux heures.
27
Un bruit de respiration est enregistr la fois sur la piste du copilote et sur celle
du commandant de bord tout au long du vol de laccident. Cette respiration, bien
que prsente sur les deux pistes, correspond la respiration dune seule personne.
Elleest perue plusieurs reprises alors que le commandant de bord est en train de
parler(ilne respire alors pas) et nest plus perue au moment o le copilote prend son
repas (11) (ce qui ncessite dloigner le microphone ou denlever le casque). Parconsquent,
elle a t attribue au copilote. Elle est entendue sur le CVR jusqu 7secondes avant la
collision avec le relief.
Le copilote prend
son repas au cours
de la monte aux
alentours de 9 h 15.
(11)
28
Etant donn les modes engags du pilote automatique, les changements daltitude
slecte dcrits ci-dessus nont pas eu dinfluence sur le profil de descente de lavion.
Les courbes suivantes sont extraites du FDR et illustrent les variations daltitude
slecte.
29
Constructeur: Teledyne
Modle : WQAR
Numro de type: 2243800-362
Numro de srie: RA00815
Cet quipement enregistre les mmes donnes que le FDR sur une carte Compact
Flash ainsi que sur une carte SD. Les donnes sont ensuite utilises par la compagnie
notamment pour son programme danalyse de vols.
Le QAR a t achemin au BEA le 29 mars 2015 sous scells judiciaires. Il prsentait
dimportants dommages mcaniques. La carte Compact Flash et la carte SD contenant
les donnes de vol ont t extraites du calculateur. Lanalyse aux rayons X des
composants mmoire des deux cartes indique que leur tat dendommagement ne
permet pas la rcupration des donnes enregistres.
Le FDR a t retrouv et exploit quatre jours plus tard.
Les coordonnes
gographiques du
site de laccident
sont : 441647.2N
/ 0062619.1E
(12)
En aot 2008, le copilote a commenc souffrir dun pisode dpressif grave sans
symptmes psychotiques. Au cours de cette dpression, il avait des ides suicidaires,
a conclu des pactes anti-suicide avec son psychiatre et a t hospitalis. Il a pris
un traitement mdicamenteux antidpressif entre janvier et juillet 2009 et suivi un
traitement psychothrapeutique de janvier 2009 octobre 2009. Son psychiatre a
dclar que le copilote avait compltement rcupr en juillet 2009.
31
Type de mdecin
Rsultats / prescriptions
Centre aromdical
(AeMC) de la
(aucune limitation)
Lufthansa
04/02/2009
Psychiatre
09/04/2009
Centre aromdical
(AeMC) de la
Lufthansa
admis lhpital.
La dlivrance a t reporte jusqu analyse plus
approfondie dun spcialiste.
10/07/2009
Psychiatre traitant
14/07/2009
Centre aromdical
(AeMC) de la
Lufthansa
15/07/2009
Psychiatre travaillant
pour le Centre
aromdical (AeMC)
de la Lufthansa
mdical de classe 1.
28/07/2009
11/08/2009
Centre aromdical
(AeMC) de la
Lufthansa
Psychothrapeute
traitant
23/02/2010
Psychothrapeute
traitant
24/02/2010
Centre aromdical
(AeMC) de la
Lufthansa
FRA091/09.
32
18/06/2010
18/06/2010
Centre aromdical
(AeMC) de la
Lufthansa
FRA091/09
Examinateur
aromdical
(AME) du Centre
aromdical (AeMC)
de la Lufthansa
agissant en tant
quAME pour la FAA
08/07/2010
Division de
certification
mdicale
arospatiale de la
FAA
21/07/2010
Psychothrapeute
traitant et psychiatre
traitant
28/07/2010
Division de
certification
mdicale
arospatiale de la
FAA
29/03/2011
07/11/2011
05/11/2012
14/08/2013
28/07/2014
24/11/2014
Centre aromdical
(AeMC) de la
Lufthansa
FRA091/09
Centre aromdical
(AeMC) de la
Lufthansa
FRA091/09
Centre aromdical
(AeMC) de la
Lufthansa
FRA091/09
Centre aromdical
(AeMC) de la
Lufthansa
FRA091/09
Centre aromdical
(AeMC) de la
Lufthansa
FRA091/09
Mdecin priv A
Decembre 2014
Diffrents mdecins
privs
17/02/2015
Mdecin priv B
17/02/2015
Mdecin priv C
22/02/2015
Mdecin priv C
24/02/2015
Psychiatre traitant
09/03/2015
Mdecin priv D
10/03/2015
Mdecin priv C
12/03/2015
Mdecin priv C
16/03/2015
Psychiatre traitant
18/03/2015
Mdecin priv E
34
Le dossier mdical du copilote obtenu par le BFU (Autorit allemande responsable des
enqutes de scurit), et communiqu au BEA, compile les documents des examens
daptitude aromdicale ainsi que ceux des mdecins privs. La documentation
a t analyse en dtail par un expert allemand en mdecine aronautique et
un psychiatre allemand. Leur analyse a t partage et discute avec une quipe
dexperts, constitue par le BEA, et compose dexperts britanniques en mdecine
aronautique et psychiatrique ainsi que de psychiatres franais. Le peu de donnes
mdicales et personnelles disponibles pour lenqute de scurit na pas permis
dtablir un diagnostic psychiatrique clair. En particulier il na pas t possible
dinterroger les proches du copilote et ses mdecins privs, car ceux-ci ont exerc
leur droit de refuser dtre interrogs par le BEA et/ou le BFU. Cependant, la majorit
des experts consults par le BEA ont admis que les informations mdicales limites
peuvent tre compatibles avec un pisode dpressif psychotique apparu chez le
copilote en dcembre 2014 et qui a dur jusquau jour de laccident. Dautres formes
de maladie mentale ne peuvent tre exclues et un trouble de la personnalit est aussi
une possibilit.
1.13.2 Rsultats des examens toxicologiques post-mortem
Des examens toxicologiques des tissus humains du copilote trouvs sur le site de
laccident ont t mens par les autorits judiciaires franaises. Ils ont dtect la
prsence de citalopram et de mirtazapine, qui sont deux mdicaments antidpresseurs.
Ils ont galement rvl la prsence de zopiclone, qui est un somnifre.
1.14 Incendie
Il ny avait aucun signe dincendie en vol.
depilotage ;
enregistrer les bruits de cabine et de poste de pilotage sur un CVR pour permettre
lidentification des bruits enregistrs sur le CVR de laronef accident.
35
36
37
38
(14)
Voir le paragraphe
1.18.5.1 pour plus
dinformations sur
le groupe dexperts
de lAsMA sur la
sant mentale.
39
Les troubles psychotiques aigus sont gnralement traits par correction de la cause
sousjacente. Une prise dantipsychotiques de courte dure peut savrer utile si le patient
reprsente un danger pour lui-mme ou pour autrui.
Les patients atteints de psychoses ne doivent pas faire partie du personnel navigant en
raison des rcidives imprvisibles dpisodes psychotiques, ainsi que des effets secondaires
des mdicaments antipsychotiques.
Constriction cognitive des suicides
Le suicidologue amricain Edwin Shneidman a dcrit plusieurs caractristiques communes
du suicide dans son livre La dfinition du suicide (1985). En particulier, il a crit que
ltat cognitif commun du suicide est la constriction. Les penses et plans suicidaires
sont souvent associs un modle de pense rigide et troit pouvant tre compar
une vision tunnellaire et un rtrcissement du champ visuel. La personne suicidaire est
temporairement incapable ou peu dispose adopter un comportement efficace de
rsolution des problmes et peut considrer ses options en termes extrmes de type tout
ou rien.
Selon Edwin Schneidman, les personnes ayant des normes et des attentes leves sont
particulirement vulnrables aux ides de suicide lorsque latteinte de ces objectifs est
soudainement contrarie. Les personnes qui attribuent lchec ou la dception leurs
propres insuffisances peuvent venir se considrer comme sans valeur, incomptentes ou
indignes dtre aimes.
1.16.3 Programmes dassistance aux pilotes
Il existe au sein des compagnies ariennes plusieurs programmes visant apporter
une assistance aux pilotes, et parfois plus gnralement aux employs des
compagnies ariennes, en cas de dtresse personnelle, motionnelle ou mentale.
Cesprogrammes offrent un service dorientation, un soutien des pairs et des conseils
en zone de scurit pour tenter de rsoudre le problme dun employ de manire
non punitive, tout en maintenant le mme niveau lev de scurit pour la compagnie
arienne. Ils sont conus pour aider les employs sur des questions personnelles qui
peuvent nuire leur carrire, tels que la toxicomanie, le stress post-traumatique,
lesnormes thiques et professionnelles ou le maintien du certificat mdical. Les deux
programmes suivants taient proposs aux pilotes du groupe Lufthansa lpoque
de laccident :
40
dquipage et leurs proches qui ont prouv des difficults. Les quipages
sont parfois exposs des situations quils peuvent personnellement percevoir
comme stressantes ou constituant un danger pour leur vie au-del de leur
exprience normale. Aprs avoir compris que de nombreux cas ncessitant un
soutien pouvaient tre relis des incidents critiques, la fondation a introduit
le programme CISM pour les membres dquipage en Allemagne. CISM facilite
lagestion des motions et ractions personnelles des membres dquipage aprs
des vnements trs stressants. Le modle CISM repose sur une coopration troite
entre les pairs et des professionnels de la sant mentale. Le programme CISM
vise attnuer limpact du traumatisme li au stress et acclrer le processus
de rcupration. Le programme compte environ 300 membres bnvoles
constituant des points de contact au sein des compagnies ariennes. Afin de
ragir rapidement, ces membres peuvent tre joints via une ligne tlphonique
durgence. Tous les appels au CISM sont confidentiels. Environ 300 400 pilotes
de compagnies allemandes bnficient chaque anne du programme Mayday.
Ceservice est disponible pour les pilotes de Germanwings.
Anti-Skid : ce programme est disponible pour les pilotes du groupe Lufthansa
qui ont des problmes dalcoolisme. Les bnvoles qui travaillent pour Anti-Skid
coordonnent lidentification, le traitement et le processus de retour au travail
des membres dquipage concerns. Un numro de tlphone est disponible
sur lintranet de la compagnie arienne et il est obligatoire de se former sur ce
programme pour devenir commandant de bord la Lufthansa.
Dautres programmes similaires existent dans le monde :
41
Programmes daide aux employs des compagnies ariennes (PAE) : Les PAE
sont des programmes daide sociale pour les employs qui fournissent des services
de consultation, dinformation et dorientation aux employs des compagnies
ariennes et aux membres admissibles de leur famille. Les PAE fournissent une
aide confidentielle aux employs qui recourent ce service pour traiter tout
un ventail de difficults dordre personnel et professionnel. Les programmes
varient en fonction des compagnies ariennes. La plupart des PAE offrent une
aide en matire dorientation et prennent en charge le paiement de services
mdicaux et de conseil limits. Certains PAE fournissent galement des services
de conseil juridique et financier. Les PAE sont parfois des ressources sous-utilises
pour les raisons suivantes : les employs doutent de laconfidentialit du service ;
ilsse sentent stigmatiss du fait de demander une aide professionnelle pour des
questions personnelles ; ou bien, ils ne sont pas informs du programme et de
ses possibilits. Les employs reoivent normalement des informations gnrales
et de contact sur les avantages du PAE de leur compagnie peu de temps aprs
leur embauche. Des renseignements supplmentaires sur le PAE peuvent tre
fournis priodiquement via la structure de communication avec les employs de
la compagnie arienne. Les employs, y compris les membres dquipage, sont
invits sadresser eux-mmes, et dans certains cas, adresser leurs collgues
au programme. Lorientation peut galement avoir pour origine des membres
de la famille, des superviseurs ou des responsables. Avec lappelant en ligne, le
PAE identifie un ou plusieurs fournisseurs de services dans un lieu convenant
lemploy et met lemploy en relation avec ce fournisseur de services. Ces PAE
assurent galement la continuit des soins en assurant le suivi des orientations
effectues vers dautres organismes ou praticiens aprs un contact direct avec la
personne concerne. Ceci seffectue gnralement par un appel tlphonique aux
membres dquipage pour sassurer quils ont pu planifier un rendez-vous avec le
fournisseur de soins mdicaux. Du fait que ces programmes sont gnralement
gratuits pour les membres dquipage, lesobstacles financiers aux conseils et au
traitement sont limins.
Programme CIRP (Critical Incident Response Programme) de lALPA :
42
(MEC) de Delta Airlines, qui est membre de lAssociation des pilotes de ligne
(Air Line Pilots Association, Intl), gre le rseau dassistance aux pilotes (PAN).
Selon le MEC, le PAN fournit un soutien aux pilotes dans les moments difficiles.
PAN est la disposition des pilotes cherchant une aide physiologique, psychologique
ou mdicale . PAN est compos de pilotes bnvoles disposs fournir une
assistance confidentielle dautres pilotes de Delta Airlines ressentant le besoin
dune assistance mdicale physiologique, psychologique ou autre. Les membres
du comit fonctionnent comme des pairs empathiques qui orientent les pilotes
vers les ressources appropries et assurent un suivi a posteriori. Le PAN soustraite
un organisme commercial un service de rponse 24/24h aux pilotes de Delta
Airlines. Les membres PAN suivent une formation annuelle mene par le comit
aromdical de MEC.
43
Projet Wingman : lAPA (Allied Pilots Association), qui reprsente les pilotes
employs par American Airlines, gre le projet Wingman avec le programme daide
aux employs (PAE) de la compagnie arienne. Il sagit dune jointventure
entre lAPA (Allied Pilots Association) et les Programmes daide aux employs
dAmerican Airlines (AA/EAP), visant aider les pilotes qui connaissent des
problmes de sant mentale . Dans le cadre de ce programme, les pilotes sont
invits se comporter en ailier et veiller les uns sur les autres. Les employs
reoivent des informations gnrales et de contact sur le programme et les
avantages associs peu de temps aprs leur embauche. Des renseignements
supplmentaires peuvent tre fournis priodiquement via la structure de
communication du syndicat et la compagnie arienne. Les pilotes bnvoles font
connatre le programme de manire informelle en recourant au bouche--oreille,
et en portant des badges spciaux didentification. Les membres dquipage sont
invits sadresser eux-mmes, et dans certains cas, adresser leurs collgues
au programme. Lorientation peut galement avoir pour origine des membres
de la famille, des superviseurs ou des responsables. Les membres dquipage,
les gestionnaires ou dautres personnes peuvent composer le numro dappel
du programme pour bnficier des services. Les appels reus concernent tout un
ventail de questions, y compris des problmes mdicaux, les congs maladie
en nombre excessif, et des problmes de sant mentale. Ce programme reoit
environ trois cinq appels par jour.
Le BEA na pas t en mesure de recueillir des donnes quantitatives prcises sur
lutilisation relle des programmes daide aux pilotes et sur leur efficacit. Le fait que
la plupart de ces programmes soient confidentiels rend difficile lobtention de telles
informations.
Mme si la gestion des ressources de lquipage (CRM) nest pas proprement parler
un programme daide aux pilotes, elle fournit des outils qui peuvent permettre
didentifier un individu confront tout type de problme motionnel ou mental
pouvant faire obstacle sa capacit servir efficacement en tant que membre
dquipage.
1.16.4 tudes sur les mdicaments antidpresseurs et laptitude au vol
LAsMA (Aerospace Medical Association) est une organisation professionnelle
internationale, dont le sige est aux tats-Unis. Elle compte parmi ses membres
2500 mdecins, infirmires et scientifiques engags dans la pratique clinique de la
mdecine arospatiale et les activits connexes de recherche et de formation. Lunde
ses objectifs est de reprsenter la discipline de la mdecine arospatiale auprs
dorganisations professionnelles, commerciales et gouvernementales et prconiser
des politiques et des normes.
En 2004, lAsMA a pris position en faveur dun rexamen des politiques dinterdiction
absolue visant les pilotes qui volent et prennent des antidpresseurs. A cette poque,
les autorits canadiennes et australiennes avaient dj mis en place des programmes
spcifiques, mais les tats-Unis ne lavaient pas encore fait.
La proposition reposait principalement sur les lments suivants : Il est tabli que
des pilotes professionnels refusent des mdicaments antidpresseurs et continuent
voler sans suivre de traitement appropri leur tat de sant, car ils seraient interdits de
vol. Il est tabli quun nombre important de pilotes professionnels prennent des ISRS et
continuent de voler sans en informer la FAA .
44
A titre dexemple, lAMAS (15) (Aviation Medicine Advisory Service), une socit base aux
tats-Unis qui fournit des avis aromdicaux pour les pilotes, a pass en revue sa base de
donnes dappels tlphoniques de pilotes entre 1992 et 1997. Elle avait reu 1200 appels
de pilotes qui avaient t diagnostiqus comme prsentant des signes de dpression
clinique et auxquels leurs mdecins avaient conseill de prendre des mdicaments
antidpresseurs. Ces pilotes avaient appel lAMAS pour discuter des implications
aromdicales de leur situation. Sur les 1200 pilotes, environ 60 % ont dclar lAMAS
quils refuseraient des mdicaments et continueraient voler. Environ 15 % ont fait part
de leur intention de prendre les mdicaments et de poursuivre leurs fonctions de pilote
sans en informer la FAA. Et les 25 % restants ont dclar quils prendraient un cong
maladie, suivraient le traitement recommand et reprendrait le travail lorsquils y seraient
autoriss sur le plan aromdical. Comme les donnes ne portaient que sur les pilotes
ayant tlphon pour obtenir des informations, lAsMA a soulign le fait que le nombre de
pilotes dpressifs et non traits (ou traits sans surveillance aromdicale) a sans doute t
sous-estim.
Voir :
https://www.
aviationmedicine.
com/
(15)
Ceci est galement mentionn dans une tude de 2003, qui a rvl la prsence de rsidus
dantidpresseurs ISRS chez 61 pilotes ayant trouv la mort lors daccidents de laviation
civile amricaine entre 1990 et 2001. Les antcdents aromdicaux des pilotes ont
galement t recherchs dans la base de donnes de certification mdicale arospatiale
de la FAA et des informations supplmentaires ont t obtenues dans la base de donnes
du NTSB. Des conditions psychologiques dinaptitude avaient t autodclares par
seulement septpilotes et lutilisation dISRS par trois dentre eux. Lors dexamens ultrieurs
prcdant les accidents, six des sept pilotes avaient indiqu quils ne prsentaient plus
ces conditions psychologiques et ne prenaient plus dISRS. Des ISRS ont t utiliss par
les autres pilotes, mais navaient pas t signals lors de leur dernier examen aromdical.
Pour tayer sa proposition, lAsMA fait galement valoir que les nouveaux ISRS ont peu
deffets secondaires . LAsMA insiste sur le fait que les ractions indsirables des patients
aux ISRS ont gnralement lieu en dbut de traitement ; les effets secondaires diminuent
gnralement mesure que le patient shabitue physiologiquement au mdicament.
Enoutre, les nouveaux ISRS ont moins deffets secondaires que les anciens.
LAsMA fait valoir que lexprience canadienne et australienne montre que certains pilotes
ayant des symptmes dpressifs contrls par des mdicaments antidpresseurs (et faisant
lobjet dun suivi rigoureux par des psychiatres comptents) peuvent voler en toute scurit .
Ceci a t soulign dans une tude sur 10 ans de donnes australiennes concernant
lutilisation dantidpresseurs et la scurit dans laviation civile, publie en 2007 dans
le Journal de lAsMA. Les autorits de certification mdicale de laviation australienne
ont commenc autoriser lutilisation dantidpresseurs par le personnel navigant en
1987. Lebut de ltude tait didentifier les problmes de scurit significatifs lis cette
utilisation de mdicaments antidpresseurs. Ltude a port sur une cohorte apparie
de 481 titulaires de certificats mdicaux de laviation australienne auxquels ont t
prescrits des antidpresseurs de janvier 1993 juin 2004 et sur un groupe tmoin. Aucune
diffrence significative entre les deux groupes na t trouve dans lensemble des analyses
(18 accidents pour le groupe avec antidpresseurs contre 15 pour le groupe tmoin ;
113incidents pour le groupe avec antidpresseurs contre 131 pour le groupe tmoin).
45
La carte daccs
lectronique de
lemploy est
dsactive lorsque
ce certificat nest
plus valide.
(16)
Les mdecins interrogs par le BEA ont indiqu quils taient confiants dans le fait
que lorganisation aurait connaissance de lexistence demploys malades ou inaptes,
car les quipes sont plutt petites et que les employs nhsitent pas faire tat de
leur maladie ou de leur fatigue. Ladhsion des employs est encourage par le fait
quil ne peut y avoir aucune perte de revenu due linaptitude. La socit offrirait un
autre poste tout salari dclar inapte, sans aucune modification de salaire.
Les employs sont sensibiliss grce aux Discussions de scurit organises par la
socit auxquelles participent les employs, la direction et les syndicats.
En termes dchange de donnes mdicales, il existe une base de donnes centrale
permettant aux mdecins de la socit de contrler laptitude dun employ provenant
dun autre site de production. Ces mdecins peuvent galement changer des
informations au cas par cas avec les mdecins du systme de sant nationalfranais.
Il convient de noter que les employs du secteur nuclaire font galement lobjet
dune enqute de police au cours de laquelle leurs antcdents judiciaires sont
vrifis.
46
La dlivrance
dune licence de
conducteur est de
la responsabilit du
service de dlivrance
des licences, lEPSF
(tablissement
Public de Scurit
Ferroviaire) en France.
(17)
Ils ont ajout que les employs taient plutt proccups par cette valuation
mdicale car elle est trs complte et peut avoir une incidence sur leur carrire.
Un groupe de soutien psychologique est disponible 24/24h, 7/7j pour chaque
employ prouvant le besoin de faire part de ses proccupations et dtre conseill
cet gard.
47
cliniques rvlant :
a) un trouble mental organique ;
b) un trouble mental ou comportemental d lusage de substances psychotropes,
y compris un syndrome de dpendance lalcool ou dautres substances
psychotropes ;
c) la schizophrnie, un trouble de type schizophrnique ou dlirant ;
d) un trouble de lhumeur (affectif) ;
e) un trouble nvrotique, li au stress ou somatoforme ;
f) un syndrome comportemental li des perturbations physiologiques ou des
facteurs physiques ;
g) un trouble de la personnalit ou du comportement, notamment sil se manifeste
par des actes patents rpts ;
h) un retard mental ;
i) un trouble du dveloppement psychologique ;
j) un trouble comportemental ou motionnel, qui a pris naissance pendant
lenfance ou ladolescence ; ou
k) un trouble mental non spcifi par ailleurs ;
qui serait susceptible de le mettre dans limpossibilit dexercer avec scurit les privilges
de la licence sollicite ou dtenue.
Les examens mdicaux doivent tre mens par les mdecins-examinateurs dsigns
par le service de dlivrance des licences. Ils doivent avoir reu une formation en
mdecine aronautique. Dans les cas o le candidat ne remplit pas totalement
les conditions mdicales, et dans les cas compliqus ou inhabituels, lvaluation
peut devoir tre reporte et le cas, prsent un valuateur mdical(18) du service
de dlivrance des licences pour valuation finale. Pour que cette valuation ait lieu, le
mdecinexaminateur rendra compte au service de dlivrance des licences de tous les cas
o, son avis, linaptitude du candidat remplir lune quelconque des conditions requises,
quelle soit numrique ou autre, nest pas dune nature telle que lexercice des privilges de
la licence sollicite ou dtenue compromette la scurit arienne.
(18)
Selon lAnnexe1 de
lOACI, un valuateur
mdical est un
mdecin nomm
par le service de
dlivrance des licences,
qualifi et possdant
une exprience
pratique en mdecine
aronautique et
comptent dans
lvaluation des
conditions mdicales
qui concernent la
scurit des vols .
48
SSRI approuv a t prescrit (et qui prennent ledit mdicament) pour un diagnostic
tabli de dpression en rmission. La certification mdicale peut tre, selon le cas,
assortie de conditions juges ncessaires pour garantir la scurit arienne (par
exemple le titulaire ne peut piloter que comme copilote ou avec un copilote , ce qui
limite les oprations aux aronefs en quipage multiple). Lespilotes et les ATCO qui
prennent dautres types dantidpresseurs ne devraient gnralement pas tre pris en
considration pour une certification.
La certification par les tats de laptitude mdicale de pilotes ou dATCO prenant des
mdicaments accepts par le Service de dlivrance des licences devrait tre soumise
aux conditions ci-aprs :
a) le candidat devrait tre suivi par un mdecin expriment dans la prise en charge
de la dpression ;
b) Le candidat devrait :
1) tre stabilis en prenant une dose tablie et approprie de mdicaments pendant
49
Les pilotes (...) autoriss exercer leurs fonctions alors quils sont sous SSRI ou sous
antidpresseurs similaires devraient cesser dexercer les privilges de leur licence en cas
de modification du mdicament ou du dosage. Le mdecin qui supervise le traitement
peut les autoriser reprendre leurs fonctions ds quils sont jugs stables et exempts
deffets secondaires inacceptables.
Les pilotes (...) dont la prise de mdicaments est rduite dans la perspective dun arrt
du traitement devraient cesser dexercer les privilges de leur licence pendant toute la
priode de sevrage, plus une priode dau moins deux semaines. Le mdecin qui supervise
le traitement peut autoriser la reprise des fonctions ds quils sont jugs stables et exempts
deffets secondaires inacceptables ou dindices de syndromes de sevrage.
Lutilisation doutils dvaluation objectifs est encourage pour le suivi de ces titulaires
dun certificat. Lchelle de dpression de Hamilton est un de ces outils ; un test
neuropsychologique formel constitue une autre option. Des tests sur simulateur ou
dautres tests bass sur le fonctionnement peuvent aussi tre utiliss pour mesurer
la performance. Les tats devraient donner des orientations sur les mdicaments
prfrentiels ayant moins deffets secondaires, tels que la sertraline, le citalopram et
lescitalopram.
Les critres/donnes de rsultats sur les lments autoriss reprendre le travail devraient
tre tablis de faon prospective et consigns en vue de la rvision du programme .
Les dispositions relatives la diminution de laptitude physique ou mentale (au
paragraphe 1.2.6 de lannexe 1 de lOACI) stipulent que :
Le titulaire dune licence prvue dans la prsente Annexe sabstiendra dexercer
50
Un risque de 10 -7 par heure de vol est jug comme extrmement faible en termes
de navigabilit daronef et considr comme acceptable. Pas plus de 10 % de
ce risque ne doit tre d une dfaillance unique du systme (par exemple une
dfaillance du pilote), et pas plus de 10 % des dfaillances du systme ne doit tre d
une dfaillance unique dun sous-systme (par exemple une incapacit mdicale).
Parconsquent, un risque dincapacit de 10-9 par heure de vol est considr comme
un taux acceptable et vis. Les phases critiques sont considres reprsenter au
maximum 10 % dun vol. Par consquent, le taux vis peut tre port 10-9 x 10, soit
10-8. Dans le cas de vols deux pilotes, le risque que le second pilote ne prenne pas
la relve du pilote aux commandes subissant une dfaillance est au maximum de 1%
(ce taux a t effectivement mesur 0,25 % dans des tudes de simulation). Letaux
de risque vis peut par consquent tre port 10-8 x 100, soit 10-6. Ce chiffre de
10 -6 est gal 0,01/10000. tant donn quune anne compte 8760 heures, chiffre
pouvant peut tre arrondi 10-4 heures, lobjectif de 10-9 par heure de vol est atteint
si une condition mdicale se produit au cours de lanne avec une probabilit de 10-2.
Par consquent, le risque acceptable serait de 1 % par an.
Ce calcul statistique montre quun risque dincapacit du pilote limit 1 % par an est
compatible avec un taux daccidents mortels de un sur 10-7 heures de vol. Unrisque
dincapacit du pilote de 1 % par an implique que sur 100 pilotes prsentant une
condition mdicale identique, lun deux devrait devenir inapte un certain moment
au cours de lanne suivante (et 99 ne le devraient pas). Ce risque de 1 % par an,
appel communment rgle du 1 % , repose sur des vols avec quipage de conduite
deux pilotes o un pilote peut prendre le relais en cas dincapacit de lautre pilote.
La rgle du 1 % vise fournir une mthode objective dvaluation de laptitude des
pilotes et amliorer lharmonisation globale des normes mdicales. Elle est utilise
par certains tats europens comme seuil de risque acceptable pour les vnements
aromdicaux, au-del duquel lactivit de pilotage ou la formation ne doivent pas
tre permis. Cependant, dautres limites de risque acceptable, telles que 2 % par an,
voire plus, ont t suggres.
Cette rgle du 1 % peut tre difficile appliquer, car des donnes pidmiologiques
prdictives adquates ne sont pas toujours disponibles pour toutes les conditions
ou, si tel est le cas, ne peuvent tre facilement appliques lenvironnement de
vol. Cela rend difficile la dtermination du risque dincapacit en vol en termes
numriques, en particulier pour les conditions peu frquentes. Toutefois, pour
un certain nombre de conditions telles que certaines maladies cardio-vasculaires,
ilexiste des donnes de qualit concernant le risque dvnement connexe futur, et
la rgle du 1% pourrait tre utilise pour laborer et valuer les critres daptitude
physique et mentale des pilotes professionnels.
51
mdical de classe 1 et doit fournir des informations sur ses antcdents mdicaux,
y compris sur tout trouble psychologique/psychiatrique.
Le terme
attestation
mdicale utilis dans
la documentation de
lOACI a t remplac
par certificat
mdical dans la
terminologie de lUE.
(19)
2. Examen :
a) LAME effectue les examens cliniques selon les exigences de la sous-
(20)
Le terme
reporter
utilis dans la
documentation
de lOACI a t
remplac par
renvoyer dans
la terminologie
de lUE.
53
MED.A.030 (f)
MED.A.035
4.
5.
6.
ARA.MED.135(a)
MED.A.035 (c)
MED.A.035 (b) (2) (i)
MED.A.035 (b) (2) (ii)
AMC1 ARA.MED.135(a)
MED.B.005
MED.B.010 to 050
systmes mtabolique et endocrinien, hmatologie, systme gnitourinaire, maladies infectieuses, obsttrique et gyncologie, systme
musculo-squelettique ;
MED.B.055
MED.B.060
MED.B.065 to 090
dermatologie, oncologie.
10. Les candidats ne doivent avoir aucun antcdent mdical ou diagnostic
clinique de maladie, handicap, tat ou trouble psychiatrique, aigu ou
MED.B.055 (a)
54
MED.B.055 (c)
MED.B.055 (d)
AMC1 MED.B.055
candidats
ayant
une
schizophrnie
tablie,
un
trouble
MED.B.060 (a)
55
phychologiques.
17. Le psychologue doit prsenter un rapport crit lAME, lAeMC ou lautorit
de dlivrance des licences, le cas chant, dtaillant son avis et ses
recommandations.
18. LAME remplit un rapport dexamen. Voir format de rapport dans AMC1.
19. Aprs ralisation de lexamen, lAeMC ou lAME doivent :
ARA.MED.135(b)
MED.A.025 (b)
AMC1 MED.A.025
ARA.MED.325
lautorit de dlivrance des licences dans les cas limites ou en cas de doute
quant laptitude.
25. Dans les cas o une dclaration daptitude ne peut tre envisage quassortie
56
GM1 MED.B.001
ARA.MED.325
des licences.
29. Si le candidat dun certificat mdical de classe 1 ou 2 est renvoy devant
lautorit de dlivrance des licences conformment MED. B.001, lAeMC
MED.A.050
ARA.MED.125
MED.B.005 (b)
ladite autorit peut dlguer cette dcision un AeMC, sauf dans les cas o
une limitation OML (*) est ncessaire.
(*) OML = Limitation oprationnelle multipilote
57
MED.A.020 (a)
MED.D.030 stipule quun AME doit suivre une formation de recyclage en mdecine
aronautique au moins tous les 3 ans, et effectuer au moins 10 examens aromdicaux
chaque anne.
Remarque : le Rglement (CE) n 45/2001 du Parlement europen et du Conseil du 18 dcembre 2000
est relatif la protection des personnes physiques lgard du traitement des donnes caractre
personnel par les institutions et organes communautaires et la libre circulation de ces donnes.
Ce rglement, contraignant pour tous les tats membres, sapplique au traitement des donnes
caractre personnel par lensemble des institutions et organes communautaires, dans la mesure o ce
traitement est effectu dans lexercice dactivits entrant, en tout ou partie, dans le champ dapplication
du droit communautaire. En ce qui concerne les donnes mdicales, ce rglement autorise leur
traitement dans la mesure o cela est ncessaire des fins de mdecine prventive et de diagnostic
mdical par exemple, et aussi longtemps que la personne assurant le traitement est astreinte au secret
professionnel.
58
(21)
LAESA a indiqu
quen fvrier
2016, lescarts
correspondants
taient toujours
dactualit.
LArticle 24e du LuftVZO dfinit les conditions dagrment des centres aromdicaux
et experts aromdicaux par la LBA. Une fois agrs, ils sont autoriss dlivrer
des Certificats mdicaux de classe 1. Le centre aromdical Lufthansa est un centre
aromdical agr.
LArticle 24c du LuftVZO relatif au rexamen de laptitude mdicale dispose que, si un
centre aromdical agr ou un expert aromdical agr conformment larticle
24e estime que le candidat dun certificat mdical de classe 1 est inapte ou relve des
faits permettant dmettre des doutes quant son aptitude mdicale, le candidat peut
faire vrifier ces conclusions par un centre aromdical agr. Lexpert aromdical ou
le centre aromdical procdant au contrle examine, en appliquant les dispositions
de JAR-FCL 3, sil est possible de dlivrer un certificat mdical ou un certificat mdical
avec limitations ou si linaptitude doit tre confirme. Lexpert aromdical ou le
centre aromdical procdant au contrle peut consulter des experts mdicaux,
dautres experts aromdicaux et des psychologues et leur transmettre, avec le
consentement du candidat, les constatations mdicales requises pour vrification.
Le certificat mdical ou la confirmation de linaptitude doivent, aprs la vrification,
tre remis au candidat et une copie transmise lentit responsable de la dlivrance
de la licence. Si un certificat mdical est dlivr au terme de cette vrification, il doit
porter la mention ( REV ) indiquant que laptitude mdicale a t dtermine aprs
rexamen. Conformment lArticle 24e (7), les rapports des constatations mdicales
et les certificats mis sur cette base doivent tre transmis lautorit de dlivrance
des licences dune manire rendant impossible toute corrlation entre le rapport
mdical et la personne qui il a t dlivr.
D-AIPX - 24 mars 2015
59
LArticle 24d du LuftVZO dispose que si, dans le cadre dun examen daptitude,
des restrictions ou conditions doivent tre portes sur le certificat mdical,
ces mentions doivent tre inscrites par le centre aromdical agr ou lexpert
aromdical agr.
Jusquau 8 avril 2013 et conformment la rglementation allemande, le centre
aromdical de la Lufthansa effectuait donc la vrification de laptitude des
candidats examins une premire fois mais qui ne satisfaisaient pas pleinement
aux exigences mdicales. Sans avoir en renvoyer la LBA, cet AeMC pouvait alors
dlivrer un certificat mdical de classe 1 sil estimait que la scurit des vols ntait
pas compromise, et pouvait dcider, toujours sans intervention de la LBA, si une
limitation devait tre porte sur le certificat mdical.
Remarque : la LBA a indiqu que, dans le pass, les limitations SIC tait inscrites sur les licences
de pilote, mme si les rglements de lUE stipulent que ces limitations doivent tre portes sur les
certificats mdicaux. La LBA a galement indiqu que la mention REV sur les certificats mdicaux et
la limitation SIC ont des objectifs comparables.
60
Les rexamens, mentionns dans MED.A.025 (b) (3), considrs comme un droit
si une personne est dclare inapte, sont raliss en Allemagne, conformment
lArticle 21 du LuftPersV, par une commission aromdicale. Larticle 34 du
LuffPersV prcise que cette commission aromdicale se compose de cinq experts
aromdicaux nomms par le BMVI en fonction de leurs comptences et de leur
exprience(22). Les experts aromdicaux ou centres aromdicaux soumettent
les donnes mdicales ncessaires cette commission aromdicale sous forme
pseudo-anonymise . Parconsquent, le comit aromdical nexamine pas et ne
discute pas avec le candidat en personne. Il prend une dcision concernant laptitude
mdicale dans les quatre semaines suivant la rception de la demande et informe les
experts aromdicaux ou le centre aromdical en consquence. Pour les certificats
mdicaux de classe 1, la LBA et le candidat sont informs de la dcision. La LBA est
lie par la dcision et doit la mettre en oeuvre immdiatement.
(22)
La commission
aromdicale peut
galement faire appel
dautres experts
aromdicaux,
mdecins spcialistes
et psychologues pour
plus de prcision
sur des questions
aromdicales
dordre professionnel.
61
physique, la libert, lhonneur, la proprit ou tout autre intrt lgal qui ne pourrait
pas tre vit, et qui agit aux fins dcarter ledit danger pour elle-mme ou autrui,
nagit pas illgalement si, aprs avoir pes les intrts divergents, en particulier les
intrts juridiques concerns et le degr du danger prsent, lintrt protg lemporte
largement sur lintrt ls. Cela ne vaut que si et dans la mesure o lacte commis est
un moyen adquat dcarter le danger .
Si le titulaire dun certificat mdical contacte son mdecin de famille (GMP, etc.) ou
un autre mdecin, qui dtecte une maladie non compatible avec les fonctions de
pilote ou avec la scurit des vols, le mdecin contact na pas lobligation dinformer
lAME responsable, ni lemployeur, ni lautorit de laviation. Pour des raisons de
secret mdical, le transfert dinformations des tiers est restreint. La possibilit de
divulguer des donnes aromdicales dpend du danger imminent rsultant de
la maladie du pilote concern. Nanmoins, le principe de la confidentialit peut
empcher le mdecin traitant de divulguer de telles informations.
Linspection effectue par lAESA en juillet 2014 a mis en vidence de possibles
conflits entre les lois allemandes sur la protection des donnes et lapplication de
Part-MED. Il a t constat que les lois allemandes sur la protection des donnes
interfraient avec la surveillance des AME et AeMC, en particulier :
les donnes mdicales personnelles issues des examens aromdicaux effectus
62
En France, aucun AME na jamais dlivr de certificat mdical un pilote ayant dclar
lutilisation de mdicaments antidpresseurs.
LArticle R4127-4 du Code de la sant publique dispose que le secret professionnel
est impos tous les mdecins, dans les conditions fixes par la loi et dans lintrt
des patients. Ce secret couvre toutes les informations recueillies par le mdecin dans
lexercice de ses fonctions. Ces informations incluent ce qui a t rvl au mdecin,
mais galement ce quil a vu, entendu ou compris.
LArticle R4127-44 du Code de la sant publique dispose que le mdecin doit informer
les autorits judiciaires ou administratives si une personne, qui a t examine par ce
mdecin, est incapable de se protger en raison de son ge ou de son tat physique
ou psychologique, sauf dans des circonstances particulires laisses lapprciation
du mdecin.
LArticle 226-14 du Code pnal franais dispose que le secret professionnel ne
sapplique pas aux mdecins informant les autorits judiciaires sils ont connaissance
de la dangerosit dune personne pour elle-mme ou pour autrui, et que cette personne
est en possession dune arme ou a lintention den acqurir une. Le signalement
dans de telles circonstances ne peut pas conduire des sanctions disciplinaires
lencontre du mdecin.
LArticle 122-7 du Code pnal franais dispose que nest pas pnalement responsable
la personne qui, face un danger actuel ou imminent qui menace elle-mme, autrui
ou un bien, accomplit un acte ncessaire la sauvegarde de la personne ou du bien,
sauf sil y a disproportion entre les moyens employs et la gravit de la menace.
En avril 2015, le Conseil national franais de lordre des mdecins a publi une
dclaration(23), en raction laccident de Germanwings du 24 mars 2015, afin de clarifier
laposition des mdecins en ce qui concerne le secret mdical. Cette dclaration suggre
que les mdecins peuvent rompre le secret mdical et informer un employeur ou les
autorits judiciaires dans les cas exceptionnels o il y a un risque imminent et lev de
prjudice autrui, que le mdecin ne peut pas empcher et aprs avoir essay toutes
les autres solutions possibles. Dans un tel cas, le mdecin serait en mesure de justifier ce
signalement en se rfrant lArticle 122-7 du Code pnal franais (voir ci-dessus).
Voir (franais
seulement) :
Annexe 1 ou http://
www.conseilnational.medecin.
fr/node/1584
(23)
63
En janvier 2015, les autorits de laviation civile (CAA) du Royaume-Uni ont publi
une procdure de rvision et dappel dvaluation mdicale, qui sajoute aux
dispositions de la Part-MED. Cette procdure dcrit les diffrentes tapes pouvant
avoir lieu la demande dun candidat au cas o celui-ci serait dclar inapte lors de
la premire valuation daptitude. Dans ce cas, un rexamen peut tre effectu par
un valuateur mdical de la section mdicale comptente (AMS) de la CAA. Si, aprs
rexamen, uncertificat a t refus ou limit, le candidat est inform de son droit de
faire appel en dernier ressort au mdecin chef de la CAA. Celui-ci dsigne au moins
deux conseillers spcialiss afin de former un panel qui fournira un avis dexpert au
mdecin-chef aux fins de faciliter la dcision de la CAA. Le candidat est inform de
lissue de lappel par crit. Les motifs de la dcision sont noncs dans cette lettre
dedcision.
La CAA du Royaume-Uni gre un systme de base de donnes en ligne ddi aux
informations mdicales, appel AME en ligne . Ce systme permet aux AME du
Royaume-Uni de se connecter la CAA pour accder au dossier mdical dun pilote,
avec le consentement de ce dernier. La base de donnes contient non seulement des
informations mdico-administratives, mais aussi des informations mdicales lies
aux valuations mdicales prcdentes (valeur de pression artrielle, rsultats des
tests de vision...). La capacit daccs ce systme est obligatoire pour tre AME
au Royaume-Uni. LAME doit avoir le consentement du pilote pour accder ses
donnes dans lAME en ligne.
Les candidats de classe 1 prsentant des troubles mentaux ou du comportement lis
lalcool ou lusage ou labus de substances psychotropes, des troubles nvrotiques,
mentaux, comportementaux, de la personnalit ou de lhumeur ou des antcdents
dactes isols ou rpts dautomutilation doivent tre renvoys devant la CAA du
Royaume-Uni.
Les pilotes ayant des antcdents de dpression sont examins par un spcialiste
en psychiatrie de la CAA du Royaume-Uni aprs leur rtablissement et la disparition
totale de leurs symptmes depuis au moins 4 semaines. Les rapports des mdecins
traitants/psychiatres du pilote sont exigs. Une thrapie cognitivo-comportementale
ou psychothrapie interpersonnelle en cours et les antidpresseurs inhibiteurs
slectifs de la recapture de la srotonine (ISRS) sertraline, citalopram et escitalopram
sont autoriss pour la dlivrance dattestation mdicale de classe 1 condition quun
rtablissement total ait t obtenu. Les pilotes sous ISRS subissent un test mdical
en vol pour sassurer que le mdicament na pas deffet sur leurs performances
oprationnelles, avant dtre dclars aptes pour une certification de classe 1 avec
une limitation oprationnelle multipilote. Ils sont rgulirement suivis par la CAA du
Royaume-Uni, dabord tous les 3 mois pendant leur traitement.
64
Le GMC (conseil mdical gnral) publie des lignes directrices sur la confidentialit (24)
pour tous les mdecins du Royaume-Uni. Ces lignes directrices stipulent que le secret
mdical est un principe cl pour garantir la confiance entre mdecins et patients. Le fait
que les personnes soient encourages demander conseils et se faire traiter, avec la
garantie que leurs informations personnelles seront tenues confidentielles, bnficie la
socit dans son ensemble ainsi qu lindividu. La confidentialit des soins mdicaux est
reconnue dintrt public par le droit britannique. Toutefois, les articles 36, 37, 53 et 55 des
lignes directrices du GMC disposent galement que :
(24)
Voir http://
www.gmc-uk.
org/guidance/
ethical_guidance/
confidentiality.asp
des individus ou la socit contre des risques de prjudices graves, tels que des maladies
transmissibles graves ou des infractions graves ; ou pour permettre la recherche
mdicale, lenseignement ou dautres utilisations secondaires dinformations qui,
avec le temps, profiteront la socit.
37 Des informations personnelles peuvent, par consquent, tre divulgues dans
lintrt public sans le consentement du patient et dans des cas exceptionnels contre
la volont du patient, si les avantages de cette divulgation pour un individu ou la
socit lemportent sur lintrt du public et du patient maintenir ces informations
confidentielles. (...)
53 La divulgation dinformations personnelles sur un patient sans son consentement
peut tre justifie par lintrt public si la non divulgation desdites informations peut
exposer dautres personnes un risque de mort ou un grave prjudice. Vous devez
toujours, dans la mesure du possible, chercher obtenir le consentement du patient
la divulgation, et examiner les raisons invoques pour le refus.
55 Si le refus dun patient de consentir la divulgation laisse dautres personnes
65
ariens rguliers doivent tre titulaires dun certificat mdical de premire classe
(classe 1) ;
les pilotes qui volent contre rmunration doivent gnralement dtenir un
certificat mdical de deuxime classe (Classe 2) ;
les pilotes privs doivent dtenir un certificat mdical de troisime classe
(classe3).
Environ 450 000 demandes de certificat mdical de pilote sont reues et traites
chaque anne aux tats-Unis. En 2014, la FAA a reu un total de 376295 demandes
(initiales et renouvellements) de pilotes de certifier quils sont physiquement et
mentalement aptes voler, dont 208 245 portaient sur des certificats mdicaux de
classe 1. Environ 1,2 % des demandeurs sont dclars inaptes chaque anne, ce qui
fait environ 2500 dnis de classe 1.
La FAA dlivre lautorit de certification mdicale environ 3 300 AME. Les AME
passent en revue les antcdents mdicaux des candidats et procdent des examens
physiques pour sassurer que les candidats satisfont aux normes mdicales de la FAA
et sont mdicalement aptes piloter un aronef au moment de leur examen mdical.
Remarque : il ny a pas dAeMC aux tats-Unis et en particulier pas dAeMC au sein des compagnies
ariennes, car celles-ci ne sont pas autorises effectuer les examens mdicaux de la FAA par crainte
de conflit dintrts.
66
ou dpisodes rcurrents ;
trouble dysthymique ;
trouble de ladaptation avec humeur dpressive ;
toute condition non-dpressive pour laquelle des ISRS sont utiliss.
67
Si le demandeur est sous un ISRS non list ci-dessus, lAME doit indiquer que le
mdicament nest pas acceptable pour un certificat drogatoire (SI).
4) Le demandeur na pas de symptmes ni dantcdents de :
Psychose
Ides suicidaires
Traitement par lectrochocs
Traitement par plusieurs ISRS simultanment
Recours un protocole multi-mdicament (utilisation antrieure dautres
(25)
Voir le paragraphe
1.16.3 pour plus
dinformations sur le
programme HIMS.
En 2014, la FAA a accord 191 certificats mdicaux de classe 1 avec drogation (SI) pour les
troubles psychiatriques suivants : dpression, ou lanxit, ou stress post-traumatique, ou
trouble obsessionnel compulsif ou trouble de la personnalit. Au cours de la mme anne,
la FAA a refus la dlivrance de 160 certificats mdicaux de classe 1 pour les mmes raisons
psychiatriques.
Les demandeurs qui se voient refuser un certificat mdical par un AME ou la FAA peuvent
faire appel de la dcision (14 C.F.R 67,409). Toutefois, selon des responsables de la FAA
laplupart des demandeurs qui se voient refuser un certificat mdical ne font pas appel ou
ne fournissent pas la FAA les informations complmentaires requises pour lobtention
dune drogation (SI). Un refus est considr comme une action finale par la FAA et est
soumis lexamen du NTSB. Le Responsable de lAMCD et les mdecins de lair rgionaux
peuvent galement mettre un refus dfinitif un demandeur qui ne fournit pas les
informations complmentaires demandes dans le dlai prescrit par la FAA.
68
Le titulaire dun certificat mdical de classe 1 doit le renouveler chaque anne jusqu
lge de 40 ans, puis tous les 6 mois au-del. Comme indiqu au paragraphe 14 C.F.R
61.53 (a), aprs lobtention dun certificat mdical, et entre les priodes de renouvellement,
il est interdit aux pilotes deffectuer des oprations de pilotage sils ont connaissance ou
toute raison de suspecter une dficience mdicale qui les rendrait inaptes exercer leurs
fonctions de pilote :
61.53 Interdiction doprations en cas de dficience mdicale.
(a) Oprations qui ncessitent un certificat mdical. (...), aucune personne titulaire
69
Les rgles de confidentialit des donnes relatives aux patients varient dun tat
lautre aux tats-Unis, mais toutes exigent des mdecins de divulguer lautorit
comptente des informations personnelles sur un patient, si la non-divulgation de ces
informations peut nuire au patient lui-mme ou dautres personnes. Le rglement
fdral 45 C.F.R 164.512 (j) dispose ce qui suit propos des prestataires de soins, qui
sont dsigns ici entit vise :
(j) Norme : Utilisations et divulgations pour viter une grave menace pour la sant
ou la scurit
(1) Divulgations autorises. Une entit vise peut, conformment au droit et aux
normes de conduite thique applicables, utiliser ou communiquer des informations
de sant protges, si lentit vise estime de bonne foi que lutilisation ou la
divulgation:
(i)
(A) est ncessaire pour prvenir ou attnuer une menace srieuse et
imminente pesant sur la sant ou la scurit dune personne ou du public ; et
(B) sadresse une ou plusieurs personnes raisonnablement en mesure
dempcher ou dattnuer la menace, notamment la cible de la menace; (...) .
1.17.8 Processus de certification mdicale des quipages de conduite au Canada
Les normes mdicales et procdures de certification pour la dlivrance de certificats
mdicaux au Canada sont nonces dans les rglements de laviation canadienne
(CAR) 404.
Un certificat mdical de 1 re catgorie est exig pour les licences de pilote de ligne.
Environ 35000 certificats mdicaux de 1 re catgorie sont dlivrs chaque anne au
Canada et, en 2014, 177 demandeurs de ces certificats ont t dclars inaptes.
Quand un mdecin-examinateur de laviation civile (ou MEAC ) procde lexamen
mdical dun demandeur pour la dlivrance ou le renouvellement dun certificat
mdical, le mdecin doit mener lexamen mdical conformment aux procdures
dfinies dans les normes relatives aux licences du personnel. Il doit prsenter au
ministre un rapport mdical prcisant les rsultats de lexamen mdical et contenant,
si ces rsultats le justifient, la recommandation du mdecin de limiter le certificat
mdical une priode de validit plus courte que la priode de validit standard.
En fonction de la maladie ou de ses antcdents mdicaux, le demandeur peut
tre invit fournir les tests pertinents afin de dterminer le risque aromdical,
notamment les rapports des spcialistes consults et les dossiers dhospitalisation.
Tous les lments reus sont conservs dans les dossiers mdicaux de lautorit de
dlivrance des licences.
70
71
Consentement prsum
(6) Le titulaire dun document daviation canadien imposant des normes daptitude
mdicale ou optomtrique est rput, aux fins du prsent article, avoir consenti
la communication dinformations un conseiller mdical dsign par le ministre en
vertu du paragraphe (1) dans les circonstances audit paragraphe .
1.17.9 Processus de certification mdicale pour les quipages de conduite dans
dautres tats
Il convient de noter les informations suivantes concernant le processus de certification
mdicale dans diffrents tats :
En Australie
En Australie, CASA dlivre des certificats mdicaux pour le personnel navigant aux candidats
rpondant aux exigences de la norme mdicale applicable. Les mdecins dsigns
(examinateurs aromdicaux dsigns ou ophtalmologistes aromdicaux dsigns)
effectuent les examens mdicaux ncessaires au nom de la Section de mdecine aronautique
de lAutorit de scurit de laviation civile.
Les principes nationaux de protection de la vie prive extraits de lAnnexe 3 de la Loi sur la
protection de la vie prive de 1988 stipulent que Une organisation ne doit pas utiliser ou
divulguer des renseignements personnels sur une personne dans un but autre (objectif secondaire)
que le but principal de la collecte moins que (...) lorganisation soit raisonnablement convaincue
que lutilisation ou la divulgation est ncessaire pour attnuer ou empcher :
(i) une menace grave et imminente pour la vie, la sant ou la scurit dune personne ; ou
(ii) une menace grave pour la sant publique ou la scurit publique .
LAutorit de scurit de laviation civile australienne a adopt depuis 2002 un programme
spcifique concernant la dpression. Actuellement, le manuel des examinateurs
aromdicaux indique que la dpression est lune des principales causes dinvalidit dans le
monde. Cependant, une dpression bien gre est compatible avec la certification mdicale.
Plusieurs conditions minimales doivent tre remplies pour obtenir un avis favorable :
un diagnostic confirm de dpression unipolaire lexclusion dautres diagnostics ; une
monothrapie uniquement dans une liste prdfinie de mdicaments. Cette liste contient
des ISRS (Fluoxtine, Sertraline, Citalopram, Escitalopram) ainsi que dautres antidpresseurs
(Venlafaxine ( faible dose seulement), et Desvenlafaxine). En outre, les pilotes doivent
notifier tout changement de mdicaments aux examinateurs aromdicaux, ce qui implique
une interdiction de vol de 2 - 4 semaines. Toute rechute avec rapparition des symptmes
dpressifs doit galement tre signale aux examinateurs aromdicaux. Des informations
supplmentaires peuvent tre demandes la famille, aux mdecins traitants et des collgues
de vol. CASA peut utiliser des restrictions de licence en quipage multiple comme moyen
dattnuation des risques. Leur utilisation permet aux pilotes de continuer naviguer et au
personnel de contrle de la circulation arienne dexercer leurs fonctions malgr la prsence
de conditions mdicales importantes qui autrement constitueraient un risque inacceptable
pour la scurit de la navigation arienne.
72
En Isral
Suite aux enqutes menes sur deux accidents mortels survenus en aot 2013 et juillet
2015, lautorit denqute de scurit dIsral a publi une srie de recommandations
concernant la certification mdicale. Lune delle recommande de donner pour instruction
aux membres du personnel navigant de remettre, au mdecin aronautique choisi par eux pour
lexamen priodique ou lexamen initial, une courte lettre de leur mdecin de famille indiquant
quil a connaissance du fait quils dtiennent une licence daviateurs, commerciale ou prive,
et dcrivant ltat mdical rel du pilote, la liste des mdicaments que prend ce dernier ainsi
que ses antcdents mdicaux connus . En rponse cette recommandation de scurit,
lautorit de laviation civile isralienne envisage la mise en uvre de dispositions faisant
obligation au pilote de remettre lAME, avant la certification mdicale initiale ainsi que lors
des certifications mdicales priodiques ultrieures, un bref rapport mdical du mdecin
traitant prcisant :
a) Les diagnostics mdicaux
b) Les mdicaments actuels et passs.
73
En Norvge
En Espagne
74
Les rglements de lUE exigent que les candidats prsentant des troubles nvrotiques,
mentaux, comportementaux, de la personnalit ou de lhumeur subissent une
valuation psychiatrique avant quune valuation de laptitude puisse tre faite.
Cescandidats seront renvoys devant lautorit de dlivrance des licences.
75
Les techniques dexamen pour lvaluation psychiatrique des pilotes aux tats-Unis
sont dcrites dans le guide de la FAA intitul Guide for Aviation Medical Examiners
(guide pour les mdecins-examinateurs). Ldition de 2015 de ce guide prcise que :
La FAA ne sattend pas ce que lexaminateur effectue un examen psychiatrique
76
(26)
Par exemple,
le livre Clinical
Aviation Medecine de
Rayman, soutenu
par lAerospace
Medical Association
(AsMA).
LAsMA estime queffectuer des tests psychologiques approfondis pour dtecter une
maladie mentale grave dans le cadre de lvaluation aromdicale priodique et de
routine dun pilote nest ni productif ni rentable et par consquent nest pas justifi.
Voir le paragraphe 1.18.5.1 pour plus dinformations concernant le groupe de travail
dexperts de lAsMA sur la sant mentale des pilotes.
1.17.11 Organisation de Germanwings
Germanwings GmbH (GWI) a t cre en 2002. Cest une filiale du Groupe Lufthansa,
qui en dtient 100 % des actions depuis janvier 2009. Le certificat de transporteur
arien (CTA), en vigueur la date de laccident, a t mis par la LBA le 20 octobre2014.
A la date de laccident, GWI exploitait 62 Airbus (43 A319 et 19 A320) et assurait des vols
en provenance dAllemagne destination de nombreux pays en Europe. Germanwings
employait environ 780 personnels navigants techniques et 972personnels navigants
commerciaux.
Laffectation des lves-pilotes est assur par la Lufthansa. la fin de leur formation
la LFT, la direction dcide daffecter le personnel la Lufthansa ou Germanwings.
1.17.12 Slection des pilotes au sein du groupe Lufthansa
En 2008, 384 pilotes sur un total de 6530 candidats ont t choisis pour commencer
une formation au centre de formation Lufthansa (LFT). Le processus de slection
se fait en collaboration avec le Centre allemand de recherche arospatiale (DLR)
et comporte plusieurs tapes. Ces tapes visent valuer les candidats selon un
ensemble de critres dfinis (voir la figure ci-dessous), notamment leurs capacits
mentales, leur raisonnement logique, leurs comptences relationnelles et leurs traits
de personnalit. La dcision positive/ngative est prise en utilisant quatre mthodes:
tests psychomtriques, centre dvaluation, chantillon de travail (simulateurs, test
de la coopration dyadique) et/ou entretiens (y compris avec des psychologues).
77
Une fois slectionn pour suivre une formation au centre LFT, les pilotes doivent
demander un certificat daptitude mdicale de classe 1 et suivre des cours pour
passer la licence de pilote priv (PPL)(27) et la licence de pilote en quipage multiple
(MPL)(A). En cas dadmission, les pilotes commencent ensuite leur qualification de
type et la formation en ligne. Ce programme ncessite en moyenne 750 heures de
cours thoriques et 240 heures de vol (y compris en simulateur). Un stagiaire peut
tre convoqu pour un entretien avec le chef du dpartement slection quipage de
conduite en cas dirrgularits, telles que la conduite sous linfluence de lalcool, ou
en cas dun niveau de performance insuffisant se traduisant par :
(27)
Chez Lufthansa,
les lves-pilotes
peuvent suivre
leur formation PPL
dans une cole de
pilotage Phoenix
(Arizona, tats-Unis).
Le cot total de la formation par pilote est denviron 150000 , dont 60000 financs
par le pilote, gnralement par le biais dun prt. Les pilotes ne sont pas tenus de
rembourser leurs prts avant dtre embauchs par lune des entits du groupe
Lufthansa.
Les pilotes du groupe Lufthansa bnficient dune assurance de la compagnie, qui
comprend une couverture minimale contre le risque de perte de licence. Cette
assurance perte de licence fait partie intgralement dune convention collective et
permet de bnficier dune pr-retraite si un pilote qui perd sa licence est employ
depuis au moins 10 ans et est g de plus de 35 ans. Avant cela, une somme peut tre
verse en une seule fois. Le montant dpend de lge du pilote: 58799 si le pilote est
employ depuis moins de 5 ans et 79250 sinon. Bien que ce ne soit pas obligatoire,
la plupart des pilotes ont une assurance complmentaire pour tre mieux couverts.
78
79
conduite, ou
lesquels il est impossible dexclure lhypothse de manoeuvres
intentionnelles de lun des membres dquipage destines provoquer la perte
de laronef et de ses occupants, ou
dans lesquels le comportement dun membre de lquipage tait notablement
affect par un trouble mental et a eu un impact sur la scurit du vol.
pour
Cette liste ne comprend pas les vnements dus des attaques terroristes.
Date
Arone
f
A320
exploitant
Condor
Pays
d'occurrence
le Portugal
29/11/2013
ERJ
190
LAM
Namibie
27/03/2012
A320
JetBlue
tats-Unis
18/01/2015
Morts
0
33
Circonstances
L'avion est en croisire au niveau de vol FL370 environ 60 NM de
Lisbonne lorsque le copilote est frapp d'incapacit et dans l'impossibilit
d'exercer ses fonctions. Le commandant de bord droute le vol vers Faro,
o l'avion atterrit sans incident. Le copilote est ensuite transport
l'hpital, o il prsente au cours des jours suivants un comportement qui
soulve des proccupations d'ordre psychiatrique.
Lavion est en croisire au niveau de vol FL380 lorsque le copilote quitte le
poste de pilotage pour se rendre aux toilettes, laissant le commandant de
bord seul. A trois reprises, diffrentes altitudes sont slectionnes pour
commander une descente jusquau sol au pilote automatique. Le CVR met
en vidence des alarmes sonores de diffrents niveaux ainsi que des
bruits de coups rpts contre la porte et des appels correspondant des
tentatives de pntrer dans le poste de pilotage.
Alors que l'avion quitte New York-JFK et prend de l'altitude dans son vol
rgulier de cinq heures destination de Las Vegas, le commandant de
bord dit quelque chose au copilote (FO) propos d'une valuation par
quelqu'un, mais le copilote ne sait pas ce qu'il veut dire. Le commandant
de bord parle ensuite de son glise et de la ncessit de "se concentrer"
et demande au copilote de prendre les commandes et de faire fonctionner
les radios. Le commandant de bord commence parler de la religion,
mais, selon le copilote, ses dclarations ne sont pas cohrentes. Le
copilote s'inquite lorsque le commandant de bord dclare : "plus rien ne
compte." Selon le copilote, le commandant de bord s'adresse aux
contrleurs de circulation arienne en hurlant dans la radio et leur ordonne
de se taire. Le commandant de bord teint les radios de l'aronef, met en
veilleuse ses moniteurs, et rprimande svrement le copilote pour avoir
essay de parler la radio. Lorsque le commandant de bord dclare :
"nous avons besoin de faire un acte de foi", le copilote dclare qu'il s'est
beaucoup inquit. Le commandant de bord dit au copilote "nous n'allons
pas Vegas" et commence prononcer ce que le copilote qualifie de
sermon. Le copilote suggre au commandant de bord d'inviter le
commandant de bord JetBlue au repos qui est bord de l'avion venir
dans le poste de pilotage. Cependant, le commandant de bord quitte
brusquement le poste de pilotage pour aller aux toilettes avant, inquitant
le reste de l'quipage de conduite en ne suivant pas le protocole de la
compagnie pour quitter le poste de pilotage. Lorsque les agents de bord
rencontrent le commandant de bord et lui demandent quel est le problme,
il devient agressif et frappe la porte des toilettes occupes, disant qu'il
doit entrer. Pendant que le commandant de bord est dans les toilettes, la
demande du copilote, un agent de bord fait venir le commandant de bord
au repos au poste de pilotage, o ce dernier assiste le copilote pendant le
reste du vol. Lorsque le commandant de bord quitte les toilettes, il
commence parler aux agents de bord, mentionnant les "150 mes
bord." Le commandant de bord se dirige vers l'arrire de l'aronef,
s'arrtant un moment pour demander un passager s'il a un problme. Le
commandant de bord revient ensuite en courant vers l'office de bord avant
et tente de saisir son code afin de rentrer de nouveau dans le poste de
pilotage. Lorsque le copilote, sur le systme d'annonce passagers, donne
l'ordre d'arrter le commandant de bord, plusieurs passagers interviennent
et mettent le commandant de bord terre dans le galley avant, o il
continue de hurler des commentaires au sujet de Jsus, du 11 septembre,
de l'Irak, de l'Iran, et des terroristes. Le copilote dclare une situation
durgence, dtourne l'avion vers Amarillo (Texas) et atterrit avec des
passagers retenant toujours le commandant de bord dans le galley. Ce
dernier est extrait de l'avion et emmen dans un tablissement Amarillo
pour valuation mdicale. Cet incident a fait l'objet d'une enqute du FBI.
80
30/07/2009
Saab
340B
Mesaba
tats-Unis
28/01/2008
B767
Air Canada
Atlantique
Nord
23/01/2001
DC-3
Galaxy Air
Cargo
tats-Unis
31/10/1999
B767
EgyptAir
Atlantique
Nord
217
11/10/1999
ATR-42
Air
Botswana
Botswana
19/12/1997
B737
Silk Air
Indonsie
104
81
09/05/1996
BAC 111
British
Airways
France
21/08/1994
ATR42
Royal Air
Maroc
Maroc
44
09/02/1982
DC-8
Japan
Airlines
Japon
24
82
Voir http://
ad.easa.europa.eu/
ad/2015-04 pour
plus de dtails.
(28)
84
http://ec.europa.
eu/transport/
modes/air/news/
doc/2015-07-17germanwings-report/
germanwings-taskforce-final-report.pdf
(29)
http://www.easa.
europa.eu/easa-andyou/aircrew-andmedical/follow-upgermanwings-flight9525-accident
(30)
85
de pilotage
(31)
Plus de dtails
et conclusions sur
dautres sujets,
comme les tests de
dpistage alatoire
de drogues et dalcool
ou la transparence
des examens sont
disponibles :
https://www.bdl.
aero/de/themenpositionen/
sicherheit/taskforceairline-safety/
installation des WC dans la zone protge) doivent tre examines sur le long terme
lorsque de nouveaux aronefs seront dvelopps.
Expertise
aromdicale
Groupes de
soutien aux
pilotes
87
Sujet
Systme de
mdecine
aronautique
et valuation
et attnuation
des risques
psychiatriques
Risque pour
la scurit des
vols induit par
des troubles
psychiatriques
Recommandation 7
Proposer des modifications lAESA pour que le formulaire de demande
MED 160 comprenne expressment des questions sur (120) Tentatives
de suicide ou dautomutilation et (174) Antcdents familiaux de
maladie mentale ou de suicide.
Recommandation 8
Pour amliorer la capacit et la performance des AME, le prochain
programme de formation de recyclage de la CAA devrait comprendre
une valuation de la sant mentale et lutilisation approprie doutils
de type questionnaire comme mthode de dpistage secondaire.
Il faudrait galement mettre laccent sur les aspects juridiques de la
dclaration, sur la vracit et inclure une formation sur la culture
internationale (tant donn que les AME font des valuations de sant
mentale de candidats venant du monde entier).
Recommandation 9
Le site Web de la CAA devrait indiquer de faon plus claire le mcanisme
permettant de signaler des problmes potentiels de scurit publique.
88
Facteurs
de risques
mdicaux
dans le
dveloppement
dun tat
psychologique
ou de troubles
psychiatriques
et facteurs
dattnuation
Recommandation 10
Rencontrer des prestataires de formation afin de mieux comprendre les
parcours menant la fonction de pilote professionnel, les techniques
dvaluation utilises et les moyens permettant didentifier et de grer
les risques. Explorer les possibilits de dtection prcoce des troubles
de la personnalit et du comportement qui pourraient poser des
problmes lavenir.
Recommandation 11
Se concerter avec lassociation des pilotes de ligne britanniques
(BALPA) sur les moyens permettant damliorer la formation des pilotes,
dinclure dans leur formation une sensibilisation la sant mentale,
notamment la conscience de soi, lauto-assistance, lidentification des
problmes chez les collgues et les mcanismes de signalement.
89
http://www.
asma.org/asma/
media/AsMA/
pdf-policy/2015/
AsMA-Pilot-MentalHealth-WorkingGroupRecommendationsSeptember-2015.pdf
(32)
Cependant, une plus grande attention devrait tre accorde aux tats et problmes
de sant mentale moins graves et plus courants lors de lvaluation aromdicale des
pilotes.
Il existe de nombreux autres problmes de sant mentale, tels que laffliction,
lestress psychosocial, la dpression, lanxit, les troubles paniques, les troubles de
la personnalit, et labus ou lusage inappropri de substances, qui sont beaucoup
plus frquents, rvlent des schmas comportementaux qui facilitent la dtection
prcoce, et qui disposent de stratgies efficaces de traitement.
90
Des mthodes doivent tre utilises pour construire un rapport de confiance avec le
une formation supplmentaire sur les questions de sant mentale dans lindustrie
aronautique.
Cela devrait tre soulign dans le cadre des programmes de formation initiaux et
priodiques des examinateurs aromdicaux.
Cette formation devrait galement inclure des lignes directrices pour les cas o un
examinateur aromdical doit se rfrer/consulter un prestataire spcialis dans le
domaine de la sant mentale ou une autre ressource aromdicale.
Les cliniciens qui ne sont pas forms lvaluation aromdicale devraient disposer
et militaires) devraient tre plus informs des problmes de sant mentale dans
laviation.
Une sensibilisation prolonge au-del du mdecin devrait faciliter une plus grande
reconnaissance, ainsi que des dclarations et des discussions en plus grand nombre.
Une formation des pilotes pour amliorer la gestion de la dficience ou de
lincapacit en raison de problmes de sant mentale peut tre valorise et intgre
dans la formation la gestion des ressources de lquipage (CRM).
Dans la mesure du possible, cette formation devrait tre normalise dans toute la
communaut aronautique internationale.
()
91
Des lignes directrices claires et universellement acceptes devraient tre remises aux
)Voir (en
franaisseulement) :
Annexe 1 ou
http://www.conseilnational.medecin.
fr/node/1584
(33
2 - ANALYSE
2.1 Scnario
En avril 2008, lge de 20 ans, le copilote du vol de laccident a t slectionn
pour commencer la formation ab initio Lufthansa, aprs avoir russi les tests
requis, y compris ceux portant sur les capacits mentales, le raisonnement logique,
lescomptences relationnelles et traits de personnalit.
Le 9 avril 2008, il a obtenu son premier certificat mdical de classe 1, dlivr sans
aucune limitation, par le Centre aromdical (AeMC) de la Lufthansa. Lvaluation
psychologique et psychiatrique effectuer lors des examens mdicaux,
conformmentaux prescriptions des rglements, na indiqu aucun tat qui laurait
rendu inapte voler.
Il a commenc sa formation au pilotage en septembre 2008 Brme (Allemagne)
au centre de formation Lufthansa. Peu de temps aprs, en novembre 2008, il a
interrompu sa formation en raison dune dpression et de la prise de mdicaments
pour la traiter. Il a consult un psychiatre, qui la trait pour cette dpression et estim
que la maladie durerait plusieurs mois.
Le 9 avril 2009, alors quil souffrait encore de dpression, il a demand lAeMC de la
Lufthansa la prorogation de son certificat mdical de classe 1, exactement un an aprs
la premire dlivrance de ce dernier. Sur le formulaire de demande, il a dclar avoir
t admis lhpital. Le certificat mdical na pas t dlivr lpoque par cet AeMC
et le copilote a t inform quune analyse plus approfondie par un spcialiste tait
ncessaire. En juillet 2009, un psychiatre travaillant pour le mme AeMC a signal
que lpisode dpressif tait termin et que le certificat mdical de classe 1 pourrait
nouveau tre recommand. Quelques jours plus tard, le mme AeMC a dlivr
un certificat mdical de classe 1 avec une rserve indiquant quil deviendrait non
valide en cas de rechute dpressive. Une mention -REV- indiquait que laptitude
physique et mentale a t dtermine aprs un nouvel examen. Au moment o ce
certificat mdical a t dlivr, aucun renvoi devant la LBA na t effectu par les
AME de lAeMC de la Lufthansa, ceci ntant pas exig par les rglements en vigueur
en Allemagne. Il est noter que ce certificat mdical de classe 1 a t dlivr peu
aprs larrt de la prise du mdicament antidpresseur. Si le rglement allemand
lpoque avait t entirement conforme la PART-MED, la dcision de dlivrer le
certificat aurait t renvoye devant la LBA. Cette valuation indpendante par la
LBA aurait t effectue sur la base des mmes documents et ventuellement sur
avis dautres experts psychiatriques indpendants. Bien que le rsultat et pu tre
le mme, comme peut le laisser penser la dcision de la FAA de dlivrer un certificat
mdical de classe 3 en 2010, ceci aurait nanmoins pu tre loccasion de prendre une
dcision diffrente.
93
94
Le jour de laccident, le pilote souffrait toujours dun trouble psychiatrique, qui pouvait
tre un pisode dpressif psychotique, et prenait des mdicaments psychotropes.
Cela le rendait inapte voler. Aucune action na pu tre prise par les autorits et/
ou son employeur pour lempcher de voler le jour de laccident, car ils nont pas
t informs ni par le copilote lui-mme, ni par quiconque, mdecin, collgue ou
membre de la famille.
Les actions sur le systme de pilotage automatique au cours du premier vol de la
journe peuvent tre interprtes comme tant une rptition du suicide.
Au cours de la croisire lors du deuxime vol de la journe, le copilote a attendu dtre
seul en poste. Il a alors volontairement modifi les rglages du pilote automatique
pour commander la descente de lavion jusqu la collision avec le relief. Il a maintenu
la porte du poste de pilotage verrouille pendant la descente, malgr les demandes
daccs via le clavier numrique et linterphone de la cabine. Il na pas rpondu aux
appels des contrleurs de la circulation arienne civile ou militaire, ni aux coups
sur la porte, possiblement en raison de la constriction cognitive frquente chez les
personnes qui se suicident.
La structure renforce des portes du poste de pilotage, conues pour des raisons
de scurit pour rsister la pntration, ne pouvait tre force de lextrieur pour
permettre quelquun dentrer avant que laronef ne percute le relief dans les
Alpesfranaises.
95
96
ce qui a t recommand par lAESA dans le groupe de travail mis en place aprs
laccident, par le Groupe de travail sur la sant mentale DfT/CAA et par lAsMA
dans son groupe de travail sur la sant mentale des pilotes ;
en fournissant des lignes directrices permettant un AME de dterminer quand
il doit demander lavis de spcialistes en sant mentale avant de dcider si un
pilote est apte ou non, ce qui a t recommand par le Groupe de travail du BMVI
aprs laccident, et par lAsMA dans son groupe de travail sur la sant mentale
des pilotes ;
en se rfrant lexamen par un expert indpendant chaque fois quun candidat
a des antcdents de maladie mentale, mme dans les cas o il existe dj une
limitation.
97
98
99
mois avant laccident, a alors diagnostiqu une possible psychose deux semaines
avant laccident et a dlivr des avis darrt de travail ;
le psychiatre qui le suivait, qui a prescrit un traitement antidpresseur un mois
avant laccident, et dautres antidpresseurs ainsi que des somnifres huit jours
avant laccident.
Aucun de ces prestataires de soins na fait tat de proccupations aromdicales
aux autorits. Ils ont respect le principe universellement accept du secret mdical,
base de la confiance entre patients et mdecins. Ce principe encourage lesindividus
consulter un mdecin et obtenir un traitement, avec la garantie que leurs
renseignements personnels resteront confidentiels. Ce principe est particulirement
dvelopp en Allemagne, o il est stipul dans les lois allemandes sur la protection
des donnes et dans le code pnal allemand. Ce principe a amen ces prestataires
de soins aborder les problmes de sant auxquels le copilote tait confront en
tentant de le convaincre de demander une aide supplmentaire et en lui dlivrant
des avis darrt de travail. Ils ont probablement suppos quil nirait pas travailler.
100
101
102
103
Parce que ces programmes fonctionnent sur une base de confidentialit, sans
rapports crits dtaills afin de prserver la confiance du pilote, il est difficile de
dterminer dans quelle mesure et quelle frquence ils sont utiliss par des pilotes
travers le monde. Les systmes de soutien par les pairs sont bien mis en oeuvre
dans les grandes compagnies ariennes, en particulier en Amrique du Nord, o les
principes de culture juste sont bien connus. Cependant, ces types de systmes
peuvent poser des problmes importants de mise en oeuvre lorsquils sont appliqus
des organisations de plus petite taille, ayant des niveaux de maturit infrieurs et
une histoire culturelle diffrente. Pour que ces groupes de soutien par les pairs soient
efficaces, les quipages doivent tre assurs que les problmes de sant mentale ne
seront pas stigmatiss, que les proccupations souleves seront traites de manire
confidentielle, et que les pilotes seront bien pris en charge dans le but de leur
permettre de reprendre leurs fonctions de pilotage. Dans les compagnies ariennes
plus petites, en particulier celles o la scurit demploi est susceptible dtre mise en
cause, un effort supplmentaire pourrait tre ralis afin de promouvoir des approches
efficaces amliorant les taux de dclaration, de discussion et de participation.
104
Peu aprs laccident, lAESA a publi un SIB recommandant que les compagnies
ariennes sassurent quau moins deux membres dquipage, dont au moins un
pilote qualifi, soient dans le poste de pilotage tout le temps du vol, afin de traiter les
risques associs au fait que des membres quipage de conduite quittent le poste de
pilotage pendant des phases de vol non critiques. La rgle dite des 2personnes dans
le poste de pilotage pourrait permettre un agent de bord form de dverrouiller
la porte dans le cas dune situation durgence comme celle vcue lors de laccident.
En outre, cette rgle signifie quune personne est physiquement prsente ct
dun pilote qui pourrait vouloir se suicider, ce qui pourrait contribuer briser la
constriction cognitive de la personne suicidaire, et par consquent empcher
le suicide. Cependant, certains des vnements prcdents numrs en 1.18.1
montrent que mme avec deux personnes dans le poste de pilotage (et notamment
deux pilotes), un suicide reste possible. Cette rgle des 2 personnes dans le poste
depilotage ne peut pas prvenir totalement le risque de suicide, mais il est probable
quelle le rende plus difficile. De plus, cette rgle peut entraner de nouveaux risques
de sret en permettant une personne supplmentaire dentrer dans le poste de
pilotage. Enconsquence, le BEA reconnat les avantages potentiels pour la scurit
de la rgle des 2 personnes dans le poste de pilotage , bien que les risques de sret
et les besoins de formation du personnel excutant les tches de cette deuxime
personne doivent tre soigneusement valus.
Plusieurs nouveaux modles de portes de poste de pilotage pourraient tre imagins
pour amliorer la scurit, en permettant le dverrouillage de la porte de lextrieur
du poste de pilotage, mme si le(s) pilote(s) lintrieur souhaite(nt) bloquer laccs,
en particulier :
lutilisation dempreintes digitales prenregistres permettant lquipage de
105
3 - CONCLUSIONS
3.1 Faits tablis
Conclusions gnrales
lavion avait un certificat de navigabilit en tat de validit ;
lexamen des donnes FDR et CVR na pas mis en vidence de pannes ou
danomalies susceptibles davoir contribu laccident ;
la documentation de maintenance ne faisait pas apparatre de panne de systmes
incompatible avec le vol prvu ;
Lquipage dtenait les licences et qualifications ncessaires pour effectuer
levol;
le copilote a obtenu un certificat mdical daptitude de classe 1 sans restriction
en avril 2008, valable pour un an ;
un pisode dpressif et la prise de mdicaments pour le traiter ont retard le
renouvellement du certificat mdical de classe 1 du copilote entre avril et
juillet2009 ;
depuis juillet 2009, le certificat mdical du copilote comportait la mention Note
the special conditions/restrictions of the waiver FRA 091/09 -REV- ;
la licence MPL(A) du copilote, dlivre en fvrier 2014, comportait la remarque
***SIC**incl. PPL*** ;
le certificat mdical de classe 1 du copilote a t rgulirement prorog ou
renouvel entre 2010 et 2014 au Centre aromdical (AeMC) de la Lufthansa. Tous
les AME ayant examin le copilote au cours de cette priode taient au courant
de la drogation FRA 091/09 et de ses antcdents de dpression ;
la drogation FRA 091/09 ne contenait aucune exigence dvaluations spcifiques
rgulires par un psychiatre, ou de rduction de lintervalle entre deux valuations;
le dernier examen mdical de classe 1 du copilote a eu lieu le 28 juillet 2014 ;
aucun psychiatre ni psychologue nest intervenu dans le processus de prorogation/
renouvellement du certificat mdical de classe 1 du copilote aprs la dlivrance
de la drogation FRA 091/09 ;
le copilote avait une assurance perte de licence qui lui aurait assur un versement
ponctuel denviron 60000 , ce qui correspond approximativement ses dpenses
de formation de pilote, mais il navait pas dassurance complmentaire couvrant
le risque de perte de revenus rsultant dune inaptitude voler ;
des groupes de soutien par les pairs sont accessibles aux pilotes de Germanwings.
Conclusions relatives la priode entre dcembre 2014 et le jour de laccident
le copilote souffrait dun trouble mental avec des symptmes psychotiques ;
des antidpresseurs et des somnifres ont t prescrits au copilote ;
le copilote na contact aucun AME ;
aucun enregistrement na t trouv indiquant que le copilote a demand le
soutien de ses pairs ;
le copilote a continu de voler comme pilote professionnel transportant
despassagers ;
ltat mental du copilote na gnr aucune proccupation signale par les pilotes
ayant vol avec lui ;
un mdecin priv a renvoy le copilote vers un psychothrapeute et un psychiatre
un mois avant laccident et a diagnostiqu une possible psychose deux semaines
avant laccident ;
106
mois avant laccident, et dautres antidpresseurs ainsi que des somnifres huit
jours avant laccident ;
aucun prestataire de soins na fait tat de proccupations aromdicales
auxautorits ;
aucune autorit de laviation ni autre autorit na t informe de ltat mental
du copilote.
Conclusions relatives au premier vol de la journe de laccident (de Dsseldorf
Barcelone)
lavion a dcoll de Dsseldorf 6 h 01 ;
plusieurs slections daltitude vers 100 ft avaient t enregistres au cours de la
descente du vol prcdent celui de laccident, alors que le copilote tait seul dans
le poste de pilotage ;
lavion a atterri Barcelone 7 h 57.
Conclusions relatives au deuxime vol de la journe de laccident (de Barcelone
Dsseldorf)
lavion a dcoll de Barcelone destination de Dsseldorf 9 h 00, sous le numro
de vol 4U9525, et lindicatif dappel GWI18G ;
le pilote automatique et lauto-pousse taient engags pendant la monte ;
le commandant de bord a quitt le poste de pilotage en dbut de croisire
auFL380 ;
laltitude slecte est passe de 38 000 ft 100 ft alors que le copilote tait seul
dans le poste de pilotage. Lavion a alors commenc une descente continue et
contrle sur pilote automatique ;
lors de la descente du vol de laccident, le centre de contrle de Marseille a appel
le vol GWI18G onze reprises sur trois frquences diffrentes, sans quaucune
rponse ne soit transmise ;
la dfense arienne franaise a tent de contacter le vol GWI18G trois reprises
pendant la descente, sans rponse ;
le signal sonore de demande daccs au poste de pilotage a retenti une fois
pendant la descente, 4 min 07 s aprs la sortie du commandant de bord ;
linterphone a sonn dans le poste de pilotage, 4 min 40 s aprs la sortie du
commandant de bord ;
trois autres appels sur le combin interphone ont gnr une sonnerie dans le
poste de pilotage ;
aucun appel mis avec linterphone na fait lobjet de rponse ;
des bruits similaires des coups violents ports sur la porte du poste de pilotage
sont enregistrs cinq reprises ;
les portes du poste de pilotage de lavion sont conues pour des raisons de sret
pour rsister la pntration par des tirs darmes lgres et clats de grenade et
pour rsister toute entre par effraction de personnes non autorises ;
une action sur le mini-manche de droite, insuffisante pour provoquer la
dconnexion du pilote automatique, est enregistre durant environ 30 secondes
dans le FDR 1 min 33 s avant limpact ;
Le pilote automatique et lauto-pousse sont rests engags jusqu la fin de
lenregistrement du CVR et du FDR ;
107
un bruit de respiration est enregistr sur le CVR jusqu quelques secondes avant
la fin du vol ;
avant la collision avec le sol, des alarmes du GPWS, et des alarmes Master
Caution et Master Warning ont retenti ;
Lavion est entr en collision avec le relief 9 h 41 min 06.
3.2 Causes
La collision avec le sol est due laction dlibre et planifie du copilote qui
a dcid de se suicider lorsquil tait seul dans le poste de pilotage. Le processus
de certification mdicale des pilotes, en particulier lauto-dclaration en cas de
diminution de laptitude mdicale entre deux valuations mdicales priodiques,
na pas permis dempcher le copilote, qui connaissait des troubles mentaux avec
des symptmes psychotiques, dexercer les privilges de sa licence.
Les facteurs suivants ont pu contribuer lchec de ce processus:
la crainte probable du copilote de perdre sa capacit de voler en tant que pilote
professionnel sil avait signal une diminution de son aptitude mdicale unAME;
les consquences financires potentielles rsultant de labsence dassurance
108
4 - RECOMMANDATIONS DE SCURIT
Note : conformment aux dispositions de larticle 17.3 du rglement n 996/2010 du Parlement europen
et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enqutes et la prvention des accidents et des incidents dans
laviation civile, une recommandation de scurit ne constitue en aucun cas une prsomption de
faute ou de responsabilit dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des
recommandations de scurit rendent compte lautorit responsable des enqutes de scurit qui les
a mises, des mesures prises ou ltude pour assurer leur mise en oeuvre, dans les conditions prvues
larticle 18 du rglement prcit.
En raison de la forte interdpendance entre les questions lies la certification aromdicale
des pilotes, et les questions relatives lassistance aux pilotes dans les situations o il existe
un risque de perte de licence, les recommandations de scurit suivantes doivent tre
considres comme un seul ensemble complet de mesures et doivent tre mises en oeuvre
ensemble. Leur traitement de manire isole, ou la mise en oeuvre dune partie seulement
de ces recommandations, pourrait tre contre-productif et ne produirait pas les bnfices
attendus en termes de scurit.
109
lattention des tats membres de lUE une action pour effectuer une
analyse de routine dincapacit en vol ciblant en particulier, mais sans
sy limiter, les problmes psychologiques ou psychiatriques, pour
permettre la rvaluation continue des critres dvaluation mdicale,
pour amliorer lexpression du risque dincapacit en vol en termes
numriques et pour encourager la collecte de donnes afin de valider
lefficacit de ces critres. [Recommandation FRAN2016-012]
LAESA, en coordination avec le Rseau des Analystes, effectue une
systmes de gestion des mesures destines attnuer les risques socioconomiques pour leur pilotes lis une perte de licence pour raisons
mdicales. [Recommandation FRAN2016-014]
LIATA encourage ses compagnies ariennes membres mettre en
111
LOACI recommande que des pilotes souffrant de dpression, et traits avec des
mdicaments antidpresseurs, puissent tre dclars aptes voler si lvaluateur
mdical estime quil est peu probable que ltat du candidat nuise lexercice
en toute scurit des privilges de sa licence et de sa qualification. De mme, les
rglements (UE) prcisent quaprs le rtablissement complet dun trouble de
lhumeur, si la stabilisation sous mdicaments psychotropes est confirme, une
ventuelle dclaration daptitude requerra une limitation multi-pilote. Certaines
autorits nationales de laviation permettent aux quipages de continuer voler
lorquils prennent certains mdicaments spcifiques pour traiter la dpression.
Il existe des programmes de ce type en Australie, au Royaume-Uni, au Canada et
aux tats-Unis. Les modalits diffrent selon les pays, mais toutes comprennent des
valuations mdicales spcifiques, une liste de mdicaments accepts (parmi lesquels
des inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine, dsigns ISRS), dont les
ventuels effets secondaires ont t dmontrs compatibles avec les fonctions de
pilote, des examens cliniques et des exigences en matire de stabilit mentale avant
dautoriser la reprise des vols. Le fait dautoriser une prise contrle de mdicaments
permet dassurer un suivi plus rapproch des pilotes. Celarenforce galement lautodclaration en permettant aux pilotes de dclarer leur dpression sans crainte dtre
interdits de vol pour un temps excessivement long. Ceci contrecarre la possibilit
que, laisss seuls, des pilotes puissent choisir de voler en tat dpressif, avec
ou sans des mdicaments adapts. Cependant, bien que ceci soit autoris par les
rglements de lUE, tous les pays europens ne disposent pas de politiques et lignes
directrices techniques clairement tablies concernant lutilisation de mdicaments
antidpresseurs par les pilotes.
En consquence le BEA recommande que :
LAESA
112
113
ses tats membres afin de les aider dfinir des rgles claires faisant
obligation aux prestataires de soins de sant dinformer les autorits
comptentes lorsque la sant dun patient spcifique a de fortes chances
daffecter la scurit publique, y compris lorsque le patient refuse dy
consentir, sans risque juridique pour le prestataire de soins de sant,
tout en protgeant les donnes personnelles des patients contre toute
divulgation inutile. [Recommandation FRAN2016-017]
La Commission europenne en coordination avec les tats membres de
place de groupes de soutien par les pairs afin doffrir aux pilotes, leurs
familles et leurs pairs un procd permettant de signaler et de discuter
de questions personnelles et de sant mentale, avec lassurance que les
informations seront conserves confidentielles dans un environnement
professionnel fond sur la culture juste, et que les pilotes seront soutenus
et guids aux fins de leur apporter de laide, dassurer la scurit des
vols et de leur permettre de reprendre leurs fonctions de pilote, le cas
chant. [Recommandation FRAN2016-021]
115
116
Annexe 1
Communiqu de presse du 3 avril 2015 du Conseil National de lOrdre des Mdecins
117
Annexe 2
Lignes directrices de lOACI lattention des mdecins-examinateurs
sur les questions comportementales et de sant mentale
dans la tranche dge des pilotes professionnels et sur ceux qui sont le plus
susceptibles daffecter la performance dans le poste de pilotage. Les statistiques
montrent que, dans ce contexte, les principaux troubles psychiatriques sont les
troubles de lhumeur et certains troubles danxit, spcialement des pisodes
de panique. De plus, dans de nombreux tats contractants, une consommation
excessive dalcool et lusage de drogues illicites sont de plus en plus frquents
dans la population gnrale, et les pilotes ne sont pas immuniss contre de telles
pressions sociales. Des questions ont t mises au point pour aborder galement
ces problmes.
2.2.19 Les questions ci-dessous ne sont peut-tre pas les plus appropries pour
les populations de pilotes de tous les tats, mais elles offrent des orientations
un point de dpart pour les tats qui entendent mettre en oeuvre la
recommandation 6.3.1.2.1 et souhaitent dvelopper une approche incluant ces
aspects importants de laptitude physique et mentale.
2.2.20 Les questions ne doivent pas ncessairement tre poses verbalement par
dprim ou dsespr ?
2) Au cours des trois derniers mois, vous tes-vous souvent senti perturb de
118
3) Au cours des trois derniers mois, avez-vous t perturb par des problmes de
sommeil - vous endormir, rester endormi ou dormir trop longtemps - sans rapport
avec une perturbation du sommeil par le vol de nuit ou le dcalage horaire ?
4) Au cours des trois derniers mois, avez-vous nettement ressenti de leuphorie
pendant plus dune semaine ?
Questions suggres en rapport avec une crise danxit/de panique :
1) Au cours des trois derniers mois, avez-vous connu un pisode o vous ressentiez
soudain de lanxit, de linquitude ou un malaise ?
2) Au cours des trois derniers mois, avez-vous prouv des sensations
dessoufflement, de palpitations (battements cardiaques acclrs) ou de
tremblements, au repos et sans raison valable ?
3) Au cours de lanne coule, avez-vous d demander des conseils mdicaux
durgence pour cause danxit ?
119
Annexe 3
Note du BFU concernant le rapport final
10 rue de Paris
Zone Sud - Btiment 153
Aroport du Bourget
93352 Le Bourget Cedex - France
T : +33 1 49 92 72 00 - F : +33 1 49 92 72 03
www.bea.aero