Historia Clnica en Psiquiatra

1. Datos de identificacin
Nombre:
Sexo:
Origen:
Procedencia:
Edad:
Estado Civil:
Escolaridad:
Profesin:
Ocupacin:
Lateralidad:
Religin:
Obtencin de la informacin:
Calidad de la informacin:
Fecha de realizacin de la historia:
Historia realizada por:
2. Motivos de consulta
Se anotar puntualmente y entre comillas lo referido por el paciente, su acompaante y el motivo de la
remisin cuando haya sido enviado por un colega.
3. Enfermedad actual
Se describir tiempo de evolucin, tipo de inicio de la sintomatologa (sbito o insidioso) y el relato, en
orden cronolgico, de lo experimentado por el paciente, complementndolo con lo referido por el
familiar y la nota de remisin (si est disponible).
4. Revisin por sistemas
Se anotar la sintomatologa adicional encontrada mediante las preguntas puntuales de cada sistema.
5. Historia personal
- Prenatal a infancia: describir la gestacin en cuanto a si era deseada, planeada o no, y cmo fue la
salud fsica y emocional de la madre durante la misma. Tipo de parto (a trmino, eutcico,
intrahospitalario, en casa atendido por emprica, etc.). Complicaciones postnatales (necesidad de
reanimacin, estancia en cuidado neonatal, etc.) Lactancia y alimentacin complementaria.
Neurodesarollo, intentando describir los hitos que recuerden los familiares: a qu edad se sent, gate,
camin, habl, control esfnteres, etc. Escolaridad: edad de inicio, ansiedad de separacin, tipo de
relacin con pares y figuras de autoridad. Finalmente, relatar si hubo presencia de sntomas neurticos
de la infancia: pataletas, rabietas, onicofagia, tricotilomana, espasmo del sollozo, etc. Mencionar si
aparecen indicadores de alteraciones del comportamiento como fugas, mentiras, hurtos, etc.

- Adolescencia: Inicio de relaciones de pareja y vida sexual, incluyendo preferencias y parafilias (si
estuvieron presentes); asociacin con grupos (voluntariados, inclusive pandillas), consumo de
sustancias, rendimiento acadmico, actividades de ocio, relacin con los padres y familiares
significativos.
- Edad adulta: servicio militar, relaciones de pareja, vida acadmica y laboral, vida familiar con ncleo
actual, hbitos y actividades de ocio. Para mayores de 60 aos, fallecimiento de seres queridos,
adaptacin al envejecimiento y temores al respecto.
6. Antecedentes Personales
Enunciar los antecedentes mdicos personales en el siguiente orden:
- Patolgicos. - Farmacolgicos. - Quirrgicos. - Traumticos. - Hospitalarios. - Txicos. - Alrgicos.
- Ginecobsttricos.
En el apartado de antecedentes txicos, se debe describir en orden cronolgico: inicio de consumo de
sustancias psicoactivas, listado de las sustancias que ha probado, razones para el inicio del consumo y
para el cambio de sustancia, sensacin con el consumo de cada sustancia, qu sntomas experimenta al
intentar disminuir o cesar el consumo y patrn reciente de consumo (es decir la o las sustancias que
ms consume y con qu frecuencia lo hace en el periodo previo a la consulta o la hospitalizacin).
7. Historia sociofamiliar
Debe listarse cada uno de los familiares cercanos al paciente, indicando su parentesco (madre, padre,
hermano (a), etc.), edad, origen, ocupacin actual y la calidad de la relacin con el paciente (buenas
relaciones interpersonales, regulares o malas e indicar el por qu). Asimismo, debe incluirse el relato de
la historia sociofamiliar, tanto de la familia de origen como de la familia actual. Finalmente, es
necesario mencionar el tipo de vivienda en el que reside y las caractersticas de la misma (arrendada,
propia, con todos los servicios, etc.)
8. Antecedentes familiares
Se debe enunciar los antecedentes mdicos de los familiares del paciente que tengan relevancia por su
heredabilidad, con especial nfasis en los antecedentes de salud mental (suicidios, trastorno bipolar,
esquizofrenia, consumo de sustancias psicoactivas, etc.)
9. Personalidad previa
Breve descripcin de los rasgos caractersticos de comportamiento del paciente antes del inicio de la
enfermedad mental.
10. Examen fsico: Con especial nfasis en el examen neurolgico.
11. Examen Mental: - Estado de conciencia - Orientacin - Apariencia (porte y actitud) - Conducta
psicomotora - Afecto -Expresin del pensamiento - Sensopercepcin - Funciones mentales superiores Introspeccin - Prospeccin.

12. Anlisis: Sntesis de los datos obtenidos mediante la historia clnica que sustentarn el
planteamiento diagnstico que se har a continuacin. Recomendamos el siguiente orden:
- Criterios epidemiolgicos.
- Criterios clnicos.
- Criterios paraclnicos.
13. Planteamiento diagnstico
Emplear los cinco ejes del diagnstico multiaxial:
I. Trastornos mentales (esquizofrenia, trastorno bipolar, episodios depresivos, etc.)
II. Discapacidad cognitiva y trastornos de la personalidad.
III. Trastornos mdicos (hipertensin, diabetes EPOC, etc.)
IV. Indicar segn los indicadores propuestos los problemas psicosociales y ambientales que puedan
afectar el diagnstico, tratamiento y pronstico de los trastornos mentales del individuo.
V. Se resume mediante la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG) la actividad psicolgica,
social y profesional, en un continuum salud-enfermedad mental (ver tabla).
14. Planteamiento teraputico
Descripcin del manejo farmacolgico, psicoteraputico y/o de pesquisa paraclnica a seguir, con base
en lo enunciado en el planteamiento diagnstico.