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Historia Clínica en Psiquiatría

1. Datos de identificación

Nombre:

Sexo:

Origen:

Procedencia:

Edad:

Estado Civil:

Escolaridad:

Profesión:

Ocupación:

Lateralidad:

Religión:

Obtención de la información:

Calidad de la información:

Fecha de realización de la historia:

Historia realizada por:

2. Motivos de consulta

Se anotará puntualmente y entre comillas lo referido por el paciente, su acompañante y el motivo de la remisión cuando haya sido enviado por un colega.

3. Enfermedad actual

Se describirá tiempo de evolución, tipo de inicio de la sintomatología (súbito o insidioso) y el relato, en orden cronológico, de lo experimentado por el paciente, complementándolo con lo referido por el familiar y la nota de remisión (si está disponible).

4. Revisión por sistemas

Se anotará la sintomatología adicional encontrada mediante las preguntas puntuales de cada sistema.

5. Historia personal

- Prenatal a infancia: describir la gestación en cuanto a si era deseada, planeada o no, y cómo fue la salud física y emocional de la madre durante la misma. Tipo de parto (a término, eutócico, intrahospitalario, en casa atendido por empírica, etc.). Complicaciones postnatales (necesidad de reanimación, estancia en cuidado neonatal, etc.) Lactancia y alimentación complementaria. Neurodesarollo, intentando describir los hitos que recuerden los familiares: a qué edad se sentó, gateó, caminó, habló, controló esfínteres, etc. Escolaridad: edad de inicio, ansiedad de separación, tipo de relación con pares y figuras de autoridad. Finalmente, relatar si hubo presencia de síntomas neuróticos de la infancia: pataletas, rabietas, onicofagia, tricotilomanía, espasmo del sollozo, etc. Mencionar si aparecen indicadores de alteraciones del comportamiento como fugas, mentiras, hurtos, etc.

- Adolescencia: Inicio de relaciones de pareja y vida sexual, incluyendo preferencias y parafilias (si estuvieron presentes); asociación con grupos (voluntariados, inclusive pandillas), consumo de sustancias, rendimiento académico, actividades de ocio, relación con los padres y familiares significativos.

- Edad adulta: servicio militar, relaciones de pareja, vida académica y laboral, vida familiar con núcleo actual, hábitos y actividades de ocio. Para mayores de 60 años, fallecimiento de seres queridos, adaptación al envejecimiento y temores al respecto.

6. Antecedentes Personales

Enunciar los antecedentes médicos personales en el siguiente orden:

- Patológicos. - Farmacológicos. - Quirúrgicos. - Traumáticos. - Hospitalarios. - Tóxicos. - Alérgicos.

- Ginecobstétricos.

En el apartado de antecedentes tóxicos, se debe describir en orden cronológico: inicio de consumo de sustancias psicoactivas, listado de las sustancias que ha probado, razones para el inicio del consumo y para el cambio de sustancia, sensación con el consumo de cada sustancia, qué síntomas experimenta al intentar disminuir o cesar el consumo y patrón reciente de consumo (es decir la o las sustancias que más consume y con qué frecuencia lo hace en el periodo previo a la consulta o la hospitalización).

7. Historia sociofamiliar

Debe listarse cada uno de los familiares cercanos al paciente, indicando su parentesco (madre, padre, hermano (a), etc.), edad, origen, ocupación actual y la calidad de la relación con el paciente (buenas relaciones interpersonales, regulares o malas e indicar el por qué). Asimismo, debe incluirse el relato de la historia sociofamiliar, tanto de la familia de origen como de la familia actual. Finalmente, es necesario mencionar el tipo de vivienda en el que reside y las características de la misma (arrendada, propia, con todos los servicios, etc.)

8. Antecedentes familiares

Se debe enunciar los antecedentes médicos de los familiares del paciente que tengan relevancia por su heredabilidad, con especial énfasis en los antecedentes de salud mental (suicidios, trastorno bipolar, esquizofrenia, consumo de sustancias psicoactivas, etc.)

9. Personalidad previa

Breve descripción de los rasgos característicos de comportamiento del paciente antes del inicio de la enfermedad mental.

10. Examen físico: Con especial énfasis en el examen neurológico.

11. Examen Mental: - Estado de conciencia - Orientación - Apariencia (porte y actitud) - Conducta

psicomotora - Afecto -Expresión del pensamiento - Sensopercepción - Funciones mentales superiores -

Introspección - Prospección.

12. Análisis: Síntesis de los datos obtenidos mediante la historia clínica que sustentarán el planteamiento diagnóstico que se hará a continuación. Recomendamos el siguiente orden:

- Criterios epidemiológicos.

- Criterios clínicos.

- Criterios paraclínicos.

13. Planteamiento diagnóstico

Emplear los cinco ejes del diagnóstico multiaxial:

I. Trastornos mentales (esquizofrenia, trastorno bipolar, episodios depresivos, etc.)

II. Discapacidad cognitiva y trastornos de la personalidad.

III. Trastornos médicos (hipertensión, diabetes EPOC, etc.)

IV. Indicar según los indicadores propuestos los problemas psicosociales y ambientales que puedan afectar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los trastornos mentales del individuo.

V. Se resume mediante la escala de evaluación de la actividad global (EEAG) la actividad psicológica,

social y profesional, en un continuum salud-enfermedad mental (ver tabla).

14. Planteamiento terapéutico

Descripción del manejo farmacológico, psicoterapéutico y/o de pesquisa paraclínica a seguir, con base en lo enunciado en el planteamiento diagnóstico.

psicoterapéutico y/o de pesquisa paraclínica a seguir, con base en lo enunciado en el planteamiento diagnóstico.