Diretriz em Ceratocone

Autoria: Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Associao Mdica

Brasileira e Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Crnea e
Refrao. (SOBLEC).

Participantes: Dr. Milton Ruiz Alves; Dr. Renato Ambrsio Jr. , Dr. Bruno
Faria
Consultor Cientfico: Dr Cesar Lipner e Dr. Paulo Ricardo de Oliveira.

Descrio do mtodo de coleta de evidncia: A Diretriz foi elaborada a partir

da elaborao de 4 questes clnicas relevantes e relacionadas ao tratamento
do Ceratocone. As questes foram estruturadas por meio do P.I.C.O.
(Paciente, Interveno ou Indicador, Comparao e Outcome), permitindo gerar
estratgias de busca da evidncia nas principais bases primrias de
informao cientfica (Medline/Pubmed, Embase, Lilacs/Scielo, Cochrane
Library). A evidncia recuperada foi selecionada a partir da avaliao critica
utilizando instrumentos (escores) discriminatrios, na dependncia da categoria
da questo clnica (diagnstica ou teraputica): JADAD e GRADE para Ensaios
Clnicos Randomizados, Quadas para estudos diagnsticos, e New Castle
Otawa scale para estudos observacionais. Aps definir os estudos potenciais
para sustento das recomendaes, estes foram graduados pela fora da
evidncia e grau de recomendao segundo a classificao de Oxford
(disponvel em www.cebm.net), incluindo a evidncia disponvel de maior fora.

Sumrio dos graus de recomendao e fora de evidncia:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais.

Objetivo: O objetivo deste trabalho estabelecer diretrizes baseadas em

evidncias cientficas para avaliao e tratamento de ceratocone.
Introduo
O ceratocone a ectasia da crnea primria mais comum. A doena no
inflamatria, caracterizada por afinamento progressivo da crnea com
protruso ectsica, de modo que a crnea assume a forma cnica. Com a
progressao da doena pode ocorrer protrusao apical, astigmatismo irregular,
afilamento do estroma, formaao de cicatrizes e importante comprometimento
da acuidade visual. Em geral, torna-se aparente na segunda dcada de vida,
normalmente durante a puberdade, progredindo at a terceira ou quarta
dcadas de vida, quando ento geralmente se estabiliza. A doena bilateral,
mas geralmente um olho mais afetado (assimetria), nao parecendo haver
diferena significativa na incidncia entre os olhos direito e esquerdo.
A abordagem do ceratocone varia de acordo com a gravidade da doena. O
objetivo do tratamento reabilitao visual e/ou controle da progresso da
ectasia. Casos leves tm a correo ptica satisfatria da ametropia por meio
de culos. Com o avano da doena, a acuidade visual pode ser corrigida com
lentes de contato convencionais rgidas gs-permeveis (RGP) e nos em casos
mais avanados, uso de lentes com desenhos especiais. Na maioria dos casos
a cirurgia est indicada quando a correo da ametropia no
satisfatoriamente obtida com tais mtodos (culos ou lentes de contato).
Adicionalmente, a cirurgia deve ser considerada para evitar a progresso.
Enquanto o transplante de crnea seria no passado o nico procedimento
cirrgico para tratamento do ceratocone, h atualmente tcnicas alternativas
como implante de segmentos de anel intracorneanos, o crosslinking e a
ceratectomia foto-terapeutica (PTK).

PICO 1 CERATOCONE
QUESTO CLNICA 1: Existem evidncias de que a adaptao de lentes de
contato influencia a progresso do ceratocone e/ou ectasia?

Recomendao: No h evidncias que comprove benefcio das lentes de

contato em relao estabilizar a progresso do ceratocone.
Apesar do uso de LC RGP em pacientes com ceratocone proporcionar melhora
da AV, a sua utilizao pode aumentar a incidncia de opacidades (cicatrizes)
na crnea, sobretudo nos ceratocones mais avanados. A adaptao de LC
RGP que evita ou minimize o toque apical, parece reduzir esse efeito adverso.

PICO 2 CERATOCONE
QUESTO CLNICA 2: Existem evidncias de que o tratamento para estimular
ligaes covalentes no colgeno (CXL ou crosslinking) do colgeno corneano
estabiliza a progresso do ceratocone? Que critrios utilizar para a indicao
do crosslinking do colgeno corneano no ceratocone?

Recomendao: Com relao aos resultados do CXL no ceratocone

progressivo: h estabilizao em mais de 90% dos casos. Regresso e
melhora da topografia ocorre em cerca de 60% dos casos. o CXL deve ser
indicado quando h progresso da ectasia documentada. Retratamento por
meio de crosslinking pode ser indicado. Casos com elevado risco de
progresso, sem esta ter sido documentada por meio de exames clnicos
devem ser considerados de acordo com dados clnicos disponveis.
PICO 3 CERATOCONE
QUESTO CLNICA 3: Existem evidncias de que o implante de anel
intracorneano reduza e regularize o astigmatismo do ceratocone? Que critrios
utilizar para a indicao do implante de anel intracorneano no ceratocone?
Existem evidncias sobre diferenas entre as tcnicas manual ou a laser de
implante do anel intracorneano?

Recomendao: O implante de anel intracorneano determina melhora dos

parmetros topogrficos e refrativos nos pacientes com ceratocone. O implante
de segmento de anel est indicado em casos de ceratocone em que a correo
da ametropia no adequada por meio de culos ou de lente de contato. Na
indicao do implante do anel intracorneano no ceratocone, os parmetros
topogrficos, tomogrfico e biomecnicos da crnea, bem como da
aberrometria ocular total devem ser considerados no pr-operatrio. Casos
mais avanados, com espessura corneana central 350 m no ponto mais
fino e ceratometria mxima > de 60,00 dioptrias (D) podem apresentar

resultados menos favorveis. H menores chances de complicaes com a

confeco do tnel por meio de laser de femtossegundo. Entretanto, em
alguns trabalhos mostram que no h diferena nos resultados obtidos com o
implante do anel por disseco mecnica ou por laser.

PICO 4 CERATOCONE
QUESTO CLNICA 4: Existem evidncias de que a realizao de ablao de
superfcie com excimer laser (PTK) e crosslinking (protocolo de Atenas) seja
eficaz no tratamento do ceratocone?
Recomendao: A combinao de ablao de superfcie e CXL pode ser
eficaz para regularizao das irregularidades e reduo do equivalente esfrico
de pacientes com ceratocone. Porm, os estudos ainda so poucos e os bons
resultados obtidos na Grcia, com o protocolo de Atenas, nem sempre tem sido
alcanados em outros pases, onde tem ocorrido inclusive um ndice mais alto
de complicaes. A abordagem pode ser feita com laser no modo PTK para
remoo do epitlio ou por ablao personalizada. Os limites de ablao
estromal no devem ultrapassar 50 micra. Opacidade corneana (haze
corneano) pode ser observada. A realizao do laser e CXL no mesmo dia
parece ser superior a abordagem em dias diferentes. Entretanto, o objetivo
primordial da cirurgia no refrativo.

PICO 5 CERATOCONE
QUESTO CLNICA 5: Existem evidncias sobre diferenas entre o
transplante de crnea penetrante e o transplante lamelar profundo no
ceratocone?
Recomendao: Os resultados de acuidade visual (BCVA, UCVA) obtidos com
a DALK so semelhantes aos encontrados na PK. Alm da obteno de uma
recuperao visual comparvel a PK, a DALK apresenta vantagens,
principalmente relacionadas preservao do endotlio do receptor, levando a
um menor risco de rejeio endotelial e um maior tempo de sobrevivncia do
transplante.