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Disfuncin erctil
Juan Carlos Snchez Ruiz y E. Gonzlez Lpez
Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria. rea 6. Consultorio Local de Villafranca del Castillo.
Zona Bsica de Salud de Villanueva de la Caada. Madrid. Espaa.
Puntos clave
La prevalencia de disfuncin erctil de cualquier
grado es del 12% en varones de 25 a 70 aos
en Espaa, siendo este porcentaje mayor segn
avanza la edad.
El 80% de los casos de disfuncin erctil tiene
causas orgnicas y el 20%, causa psicolgica,
y en muchos casos la etiologa es mixta.
En general una historia clnica y exploracin
cuidadosas ayudan a distinguir entre las
numerosas causas de disfuncin erctil.
Cabe destacar la eficacia y seguridad de los
inhibidores de la fosfodiesterasa en la poblacin
general, que deben considerarse el tratamiento
de primera lnea.
La mayora de los pacientes pueden ser
tratados en atencin primaria. Sern derivados
a urologa aquellos pacientes que no responden
al tratamiento de primera lnea para realizar una
evaluacin ms completa y considerar otras
alternativas teraputicas.
La disfuncin erctil (DE) es la inhabilidad constante o recurrente para obtener y/o mantener una ereccin peneana suficiente para la actividad sexual durante al menos 3 meses, salvo
en los casos de trauma o ciruga.
En el estudio EDEM, realizado en Espaa, se ha comprobado
que el 12% de los hombres de 25 a 70 aos presentan DE1. Se
observa un incremento de la incidencia de la DE con la edad, si
bien no debe interpretarse como una consecuencia inevitable
de sta.
El diagnstico de DE debe considerarse primordialmente en
funcin de la historia referida por el paciente.
La etiologa de la DE implica factores orgnicos y psicolgicos, con predominio de los primeros, aunque por lo general se
presenta de forma mixta. Adems, se ha cifrado en un 25% los
pacientes con DE como consecuencia de la iatrogenia farmacolgica2.
Los objetivos de la evaluacin diagnstica son:
Identificar las causas de la DE.
Valorar la gravedad y reversibilidad de la DE.
Formular una estrategia de tratamiento que cumpla con las
metas del paciente y su pareja.
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Tabla I.
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Tabla II.
Vasculognicas
Endocrinopatas
Neurolgicas
Iatrognicas
Psicgenas
Fisiopatologa
Existen 3 mecanismos bsicos que pueden ocasionar DE:
Incapacidad para iniciar la ereccin (causa psicgena, endocrina o neurgena).
Insuficiciencia de llenado (causa arterigena).
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Clasificacin
Frmacos
Diurticos
Tiazidas
Espironolactona
Antihipertensivos
Digoxina
Gemfibrocilo
Clofibrato
Antidepresivos
Tranquilizantes
Butirofenonas
Fenotiacinas
Antagonistas de H2
Ranitidina
Cimetidina
Hormonas
Progesterona
Estrgenos
Corticoides
Agonistas de GnRH
Inhibidores de 5 a-reductasa
Acetato de ciproterona
Agentes citotxicos
Ciclofosfamida
Metotrexato
Rofern-A
Anticolinrgicos
Disopiramida
Anticonvulsivos
Frmacos de abuso
Etanol
Cocana
Marihuana
Evaluacin diagnstica
El componente diagnstico ms importante es la obtencin de
una historia clnica y sexual completa (fig. 1)5.
La historia mdica debe incluir una valoracin de estilo de
vida, consumo de tabaco, alcohol, drogas o frmacos; presencia
de enfermedades crnicas como hipertensin arterial, diabetes
mellitus, enfermedad coronaria, dislipemias, vasculopata perifrica; insuficiencia heptica o renal; trastornos endocrinos o
neurolgicos; antecedentes de trauma perineal o plvico, ciruga plvica o radioterapia6.
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Figura 1.
cin erctil (IIEF) y el Cuestionario sobre salud sexual masculina (SHIM)8. El SHIM es una versin abreviada del IIEF del
que se han seleccionado 5 preguntas y es til como herramienta
de cribado para detectar DE en grupos de riesgo (tabla IV).
Examen fsico
La exploracin fsica debe ir encaminada a descartar9:
Enfermedad vascular: palpacin de pulsos perifricos y
toma de presin arterial.
Historia y exploracin
No DE
DE
S
Podran ser responsables los
frmacos o factores modificables?
No
S
Erecciones normales matutinas? Erecciones
con rigidez, duracin y latencia normales?
Repentino inicio de la disfuncin?
No
Libido disminuida?
Tamao testicular disminuido?
No
Normal
Alto
xito
Remisin endocrino
Seguir tratamiento
Fallo
Prueba con dispositivos al vaco
Fallo
xito
Prescribir al paciente
Dispositivo de constriccin al vaco e instruir al
paciente en su uso
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Tabla III.
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Manifestaciones clnicas
indicativas de organicidad
Manifestaciones clnicas
indicativas de psicogenicidad
Aparicin gradual
Libido conservada
(excepto hipogonadismo)
Ausencia de erecciones
matutinas
Disfuncin persistente
Antecedentes quirrgicos,
traumticos o radioterapia
Tabla IV.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Consumo de frmacos o
sustancias relacionadas
E
nfermedades neurolgicas: valorar alteraciones de la
marcha; posibles signos de neuropata; explorar dermatomas S2-S5, sensibilidad perineal y reflejos bulbocavernoso,
anobulbar, escrotal y cremastrico.
E
ndocrinopatas: palpacin de cuello (bocio) y mamas (ginecomastia).
S
ignos de hipogonadismo: distribucin del vello en barba,
axilas y pubis.
T
rastornos genitales: exploracin del pene y contenido escrotal.
P
atologa prosttica: tacto rectal.
Exploraciones complementarias
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(0)
(1)
(2)
Tratamiento
Las opciones de tratamiento deben ser cuidadosamente revisadas con el paciente y su pareja. La meta de la terapia debe
El factor psicgeno a menudo coexiste con otros factores causales y hay que tenerlo siempre presente: la situacin emocio-
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(3)
(4)
(5)
Puntuacin:
Sume los nmeros correspondientes a las preguntas 1-5. Si su puntuacin
es 21 o menor, usted puede estar mostrando seales de disfuncin erctil y
debera consultar a su mdico.
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Figura 2.
3. lnea:
Prtesis peneana
2. lnea:
Inyeccin intracavernosa de
PgE1 o combinadas terapia intrauretral
1. lnea:
Inhibidores de la PDE-5
Apomorfina SL
Dispositivo de vaco
3. Tratamiento sintomtico
Tabla V.
Parmetro
Sildenafilo
Vardenafilo
Tadalafilo
25-100
10-20
10-20
60
40-60
120
3-4
4-5
17,5
No
No
No
No
Excrecin
Heces
Orina
80%
13%
91-95%
2-6%
61%
36%
Agonistas dopaminrgicos
La apomorfina sublingual es un derivado morfnico, agonista
de los receptores dopaminrgicos D1 y D2 en el SNC que acta
aumentando el estmulo proerctil a travs de la va nerviosa
hipotalmica. La administracin de apomorfina, ante la presencia de estmulo sexual, ha mostrado una eficacia, segn la dosis
(2 a 6 mg), del 40 al 60% respecto al placebo (eficacia modesta y buena tolerabilidad en disfuncin erctil leve). Se debe
reservar para los casos en los que estn contraindicados los
inhibidores de la PDE-5.
Los efectos secundarios ms frecuentes son nuseas, mareos, somnolencia, vmitos, cefalea y astenia14.
Estn contraindicados en angina inestable, infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardaca e hipotensin.
Tratamiento hormonal
El tratamiento de restitucin de testosterona se emplea para
tratar las causas de hipogonadismo primario y secundario15.
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Est contraindicado en los varones que presentan cnceres sensibles a los andrgenos. Es recomendable medir el
PSA antes de administrar andrgenos. La funcin heptica
se debe valorar antes y durante el tratamiento con testosterona.
Terapias locales
Los pacientes que no responden a la terapia oral, que tengan
contraindicacin para su uso o que experimenten efectos adversos pueden considerar las terapias locales. Dentro de stas
se encuentran mecanismos de ereccin por vaco, e inyeccin
intracavernosa, intrauretral o tpica.
Tratamiento quirrgico
Implante de prtesis de pene
Es una opcin muy invasiva e irreversible, por lo que se reserva
para casos seleccionados en los que han fallado las otras opciones de manejo.
Las prtesis peneanas pueden clasificarse en 2 grandes categoras: las maleables o semirrgidas y las hidrulicas.
Las prtesis hidrulicas de 3 componentes se acercan ms al
estado ideal fisiolgico de los perfiles naturales de ereccin y
flacidez del pene17.
Las complicaciones postoperatorias son infrecuentes e incluyen infeccin de la prtesis, erosiones del glande, fallo mecnico y dolor.
Los implantes ofrecen al paciente un alto grado de satisfaccin.
Terapia psicosexual
Un curso de terapia sexual puede ser til para tratar factores interpersonales concretos que afectan al funcionamiento
sexual. Es preferible el tratamiento de ambos miembros de la
pareja cuando el paciente mantenga una relacin estable.
Farmacoterapia intracavernosa
Conclusiones
Farmacoterapia intrauretral
La prostaglandina E1 (alprostadil) se puede administrar en
aplicacin intrauretral, en forma de comprimidos semislidos,
permitiendo acciones fisiolgicas similares a la inyeccin intracavernosa, y constituye una alternativa menos invasiva que la
inyeccin.
El efecto adverso ms comn es el dolor, y tambin puede
producir quemazn, sangrado uretral leve y mareo. Est contraindicada en pacientes con alteraciones estructurales, trastornos hematolgicos susceptibles de trombosis o en pacientes
con tratamiento anticoagulante.
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Bibliografa
1. Martn Morales A, Snchez-Cruz JJ, Senz de Tejada I, RodrguezVela L, Fernando Jimnez-Cruz J, Burgos-Rodrguez R. Prevalence
and independent risk factors for erectile dysfunction in Spain: results of the Epidemiologa de la Disfuncin Erctil Masculina Study.
J Urol. 2001;166:569-74.
2. Ferrndiz Santos J, Sez Pomares M. Disfuncin sexual. Aten Primaria. 2003;48:1055-62.
3. McVary KT. Disfuncin sexual. Alteraciones de la funcin
sexual y reproductora-Principios de Medicina Interna. Harrison.
2005;43:306-10.
4. Miller TA. Diagnostic evaluation of erectile dysfunction. Am Fam
Phys. 2000;61:95-104.
5. Fazio L, Brock G. Erectile dysfuntion: management update. Can
Med Assoc J. 2004;170:1429-37.
6. Montage DK, Jarow JP, Broderick GA, Dmochowski RR, Heaton J, et
al. The management of erectile dysfunction. J Urol. 2005;174:230-9.
7. Viena Zulaica C, Chantada Abal V. Disfuncin Erctil. Guas Clnicas. Disponible en: www.fisterra.com [consulta en marzo 2009].
8. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Pea BM. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for
erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1999;11:319-26.
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Bibliografa comentada
Axilrod AC. Phosphodiesterase type 5 inhibitor therapy: identifying and exploring what attributes matter more to clinicians and
patients in the management of erectile dysfunction. Curr Med
Res Opin. 2007;23:3189-98.
Se trata de una revisin donde se busca informacin acerca de
los inhibidores de la PDE-5 que comprenda la eficacia, comienzo y duracin de accin y las preferencias del paciente.
Los inhibidores de la PDE-5 son efectivos en el tratamiento de
los varones con DE, incluidos aquellos con mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares como hipertensos, dislipmicos
y/o diabticos.
Las encuestas han demostrado que para los pacientes es ms
importante el xito en la primera toma, el rpido inicio de accin
y la tolerabilidad que la duracin de accin a la hora de elegir
un inhibidor de la PDE-5.
Kevin T, McVary MD. Erectile dysfunction. N Eng J Med.
2007;357:2472-81.
Revisin de las guas disponibles para el tratamiento de la DE
tras la presentacin de un caso clnico de un paciente de 65
aos con DE y antecedentes personales de hipertensin arterial, enfermedad arterial coronaria estable y fumador.
Se siguen las recomendaciones publicadas por los comits de
la Asociacin Americana de Urologa y la Sociedad Americana
de Endocrinologa.
Destacar que en ausencia de contraindicaciones el uso de inhibidores de la PDE-5 se consideran como tratamiento de primera eleccin, y se reservan los dispositivos de vaco y las inyecciones para cuando los inhibidores de la PDE-5 no funcionan o
estn contraindicados.
Shah PJ, Dinsmore W, Oakes RA, Hackett G. Injection therapy for
the treatment of erectile dysfunction: a comparison between alprostadil and a combination of vasoactive intestinal polypeptide
and phentolamine mesilate. Curr Med Res Opin. 2007;23:2577-83.
Se trata de un estudio cuyo objetivo es comparar la eficacia
y tolerabilidad de dos tratamientos inyectables; el alprostadil y
una combinacin de VIP con fentolamina en pacientes con DE
y evaluar las preferencias del paciente.
Este estudio demuestra que ambos tratamientos son muy eficaces en pacientes con DE de etiologa orgnica.
La combinacin de VIP/fentolamina fue preferida por ms pacientes por su menor tasa de dolor como efecto secundario, y
son una alternativa vlida para pacientes con DE que no se
benefician de una terapia oral.
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