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Actualizacin

Disfuncin erctil
Juan Carlos Snchez Ruiz y E. Gonzlez Lpez
Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria. rea 6. Consultorio Local de Villafranca del Castillo.
Zona Bsica de Salud de Villanueva de la Caada. Madrid. Espaa.

La disfuncin erctil es una enfermedad


frecuente que puede ser diagnosticada
y tratada en la mayora de los casos por
profesionales de atencin primaria. Los
inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (PDE-5)
deben considerarse el tratamiento de primera
lnea.

Puntos clave
La prevalencia de disfuncin erctil de cualquier
grado es del 12% en varones de 25 a 70 aos
en Espaa, siendo este porcentaje mayor segn
avanza la edad.
El 80% de los casos de disfuncin erctil tiene
causas orgnicas y el 20%, causa psicolgica,
y en muchos casos la etiologa es mixta.
En general una historia clnica y exploracin
cuidadosas ayudan a distinguir entre las
numerosas causas de disfuncin erctil.
Cabe destacar la eficacia y seguridad de los
inhibidores de la fosfodiesterasa en la poblacin
general, que deben considerarse el tratamiento
de primera lnea.
La mayora de los pacientes pueden ser
tratados en atencin primaria. Sern derivados
a urologa aquellos pacientes que no responden
al tratamiento de primera lnea para realizar una
evaluacin ms completa y considerar otras
alternativas teraputicas.

La disfuncin erctil (DE) es la inhabilidad constante o recurrente para obtener y/o mantener una ereccin peneana suficiente para la actividad sexual durante al menos 3 meses, salvo
en los casos de trauma o ciruga.
En el estudio EDEM, realizado en Espaa, se ha comprobado
que el 12% de los hombres de 25 a 70 aos presentan DE1. Se
observa un incremento de la incidencia de la DE con la edad, si
bien no debe interpretarse como una consecuencia inevitable
de sta.
El diagnstico de DE debe considerarse primordialmente en
funcin de la historia referida por el paciente.
La etiologa de la DE implica factores orgnicos y psicolgicos, con predominio de los primeros, aunque por lo general se
presenta de forma mixta. Adems, se ha cifrado en un 25% los
pacientes con DE como consecuencia de la iatrogenia farmacolgica2.
Los objetivos de la evaluacin diagnstica son:
Identificar las causas de la DE.
Valorar la gravedad y reversibilidad de la DE.
Formular una estrategia de tratamiento que cumpla con las
metas del paciente y su pareja.

Fisiologa de la respuesta sexual masculina


La funcin sexual masculina requiere: una libido conservada;
capacidad para lograr y mantener la ereccin del pene; eyaculacin, y detumescencia del pene.
La tumescencia del pene, que produce la ereccin, se debe
a un aumento del flujo de sangre por la red lagunar, tras una
relajacin total de las arterias y del msculo liso de los cuerpos
cavernosos. Si la ereccin es completa y el mecanismo valvular
funciona de forma adecuada, los cuerpos se transforman en cilindros incompresibles de los que no escapa la sangre.
El sistema nervioso central (SNC) ejerce una influencia
importante mediante la estimulacin o el antagonismo de las
vas medulares que median la funcin erctil y la eyaculacin.
La respuesta erctil est controlada por una combinacin de
inervacin central (psicgena) y perifrica (reflexgena). El
estmulo nervioso sobre el tono del msculo liso resulta esencial para iniciar y mantener la ereccin. El xido ntrico es un
vasodilatador que promueve la ereccin y es antagonizado por
la endotelina-1, que media la vasoconstriccin. El xido ntrico
aumenta la produccin de 3,5 monofosfato de guanosina cclico
(GMPc), induciendo una relajacin del msculo liso. El GMPc
se descompone de forma gradual por la fosfodiesterosa del tipo
5 (PDE-5). Los inhibidores de la PDE-5 (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo) mantienen las erecciones gracias a la disminucin
de la degradacin del GMPc.

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Tabla I.

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Tabla II.

Causas de disfuncin erctil

Vasculognicas












Arterial: lesiones progresivas obstructivas


(aterosclerosis, tromboangetis, diplasias,
secuelas postirradiacin o traumticas), factores
oclusivos, mecanismos de robo (fstulas
arteriovenosas)
Venoso: disfunciones venooclusivas, drenaje venoso
anmalo, shunts o fugas, insuficiencias valvulares
Cavernoso: enfermedad de Peyronie, fibrosis,
secuelas iatrognicas postirradiacin o
postinyeccin de frmacos vasoactivos,
alteraciones del tejido muscular o del colgeno
Influencia de enfermedades crnicas como diabetes,
hipertensin arterial, dislipemias o factores como el
tabaquismo

Endocrinopatas



Hipogonadismo primario o secundario,


hiper e hipotiroidismo, hiper e hipocorticismo,
hiperestrogenemia, hiperprolactinemia, diabetes
mellitus, acromegalia, tumores (testculo,
hipotlamo, hipfisis)

Neurolgicas









Alteraciones corticocerebrales: lesiones del


lbulo temporal, Parkinson, causas vasculares,
lesiones postinfecciosas traumticas o tumorales
Alteraciones medulorradiculares: esclerosis mltiple,
esclerosis lateral amiotrfica, sndrome de la
cola de caballo, traumatismos medulares
motoneurona inferior/superior, siringomielia
Disautonomas difusas: neuropata amiloide, Shy
Dragger
Neuropatas perifricas: alcohol, diabetes, uremia,
dficit vitamnico, simpatectoma

Iatrognicas


Radiaciones, ciruga (simpatectoma y lifadenectoma


periartica, prostatectoma y cistectoma radical,
hemicolectoma, resecciones abdominoperineales,
cirugas vasculares), frmacos y sustancias txicas

Psicgenas




Situacionales por problemas relacionales o


estresantes sociales, relacionadas con la ejecucin
del acto sexual o con trastornos de ansiedad o
afectivos, como depresin
Generalizadas por una inhibicin global o por
arreactividad

Otras indicaciones Urolgicas: malformaciones congnitas



(hipospadias, epispadias), microfalo, Peyronie,

secuelas postinfecciosas, secuelas pospriapismo

Enfermedades sistmicas: insuficiencia renal

crnica, hepatopatas, enfermedad pulmonar

obstructiva crnica, colagenopatas

El sistema nervioso simptico estimula la eyaculacin.


La detumescencia est controlada por la emisin de noradrenalina en los nervios simpticos. Los escapes venosos
pueden ocasionar detumescencia prematura y se piensa que
estn causados por una relajacin insuficiente del msculo
liso de los cuerpos cavernosos3.

Fisiopatologa
Existen 3 mecanismos bsicos que pueden ocasionar DE:
Incapacidad para iniciar la ereccin (causa psicgena, endocrina o neurgena).
Insuficiciencia de llenado (causa arterigena).
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Frmacos vinculados con la disfuncin erctil

Clasificacin

Frmacos

Diurticos

Tiazidas
Espironolactona

Antihipertensivos




Bloqueantes de los canales del calcio


Metildopa
Clonidina
Reserpina
Bloqueantes b-adrenrgicos
Guanetidina

Frmacos con accin


en corazn y
antihiperlipidmicos

Digoxina
Gemfibrocilo
Clofibrato

Antidepresivos



Inhibidores selectivos de la recaptacin


de serotonina
Antidepresivos tricclicos
Litio
Inhibidores de monoaminooxidasa

Tranquilizantes

Butirofenonas
Fenotiacinas

Antagonistas de H2

Ranitidina
Cimetidina

Hormonas




Progesterona
Estrgenos
Corticoides
Agonistas de GnRH
Inhibidores de 5 a-reductasa
Acetato de ciproterona

Agentes citotxicos

Ciclofosfamida
Metotrexato
Rofern-A

Anticolinrgicos

Disopiramida
Anticonvulsivos

Frmacos de abuso

Etanol
Cocana
Marihuana

GnRH: hormona liberadora de gonadotropina.

Incapacidad para almacenar un volumen de sangre suficiente en la red lagunar.


Estas causas no son excluyentes entre s, y en muchos pacientes hay numerosos factores que contribuyen a la aparicin
de la DE. El factor psicgeno a menudo coexiste con otros factores causales y hay que tenerlo siempre presente.
El 80% de los casos de DE se deben a una causa orgnica y el
20% a una causa psicolgica, si bien hay muchos casos de etiologa mixta4. En la tabla I se resumen las causas de disfuncin
erctil y en la tabla II, los frmacos vinculados a la DE.

Evaluacin diagnstica
El componente diagnstico ms importante es la obtencin de
una historia clnica y sexual completa (fig. 1)5.
La historia mdica debe incluir una valoracin de estilo de
vida, consumo de tabaco, alcohol, drogas o frmacos; presencia
de enfermedades crnicas como hipertensin arterial, diabetes
mellitus, enfermedad coronaria, dislipemias, vasculopata perifrica; insuficiencia heptica o renal; trastornos endocrinos o
neurolgicos; antecedentes de trauma perineal o plvico, ciruga plvica o radioterapia6.

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Es importante conocer el grado de armona en las relaciones


de pareja, la situacin emocional, la forma de aparicin, la duracin del problema, el grado de preocupacin del paciente y
su pareja. Investigar sobre la calidad de las erecciones, tanto
las relaciones con la actividad sexual como las erecciones matutinas, en trminos de rigidez y duracin7.
Esta informacin, unida a otros datos de la historia clnica,
permite orientar la etiologa de la DE hacia causas orgnicas o
psicolgicas (tabla III).
Tambin se dispone de cuestionarios estandarizados para evaluar la presencia de DE como el ndice Internacional de la fun-

Figura 1.

cin erctil (IIEF) y el Cuestionario sobre salud sexual masculina (SHIM)8. El SHIM es una versin abreviada del IIEF del
que se han seleccionado 5 preguntas y es til como herramienta
de cribado para detectar DE en grupos de riesgo (tabla IV).

Examen fsico
La exploracin fsica debe ir encaminada a descartar9:
Enfermedad vascular: palpacin de pulsos perifricos y
toma de presin arterial.

Etapas teraputicas de la disfuncin erctil.


Pacientes que consultan por DE

Pacientes que presentan factores de riesgo de DE

Investigar posible DE (SHIM)

Historia y exploracin

No DE

DE
S
Podran ser responsables los
frmacos o factores modificables?

Interrumpir medicacin, tratar


enfermedad (p.ej., hipotiriodismo) y
sugerir cambios de estilo de vida

No
S
Erecciones normales matutinas? Erecciones
con rigidez, duracin y latencia normales?
Repentino inicio de la disfuncin?
No

Considerar etiologa psicgena, prueba


de la tumescencia nocturna.
Valorar psicoterapia o derivacin a
salud mental.

Libido disminuida?
Tamao testicular disminuido?

Comprobar nivel de testosterona


Bajo

No

Comprobar nivel de prolactina

Probable etiologa vascular


o neurgena

Normal

Alto

Considerar terapia de aporte de testosterona


Prueba con agentes
farmacolgicos

xito

Remisin endocrino

Seguir tratamiento

Fallo
Prueba con dispositivos al vaco
Fallo

xito

Prescribir al paciente
Dispositivo de constriccin al vaco e instruir al
paciente en su uso

Remitir al paciente al urlogo para


otras exploraciones complementarias y
valoracin opciones quirrgicas

En cualquier fase se deber informar al paciente de la posibilidad de tratamiento


DE: disfuncin erctil.

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Tabla III.

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Factores indicativos de organicidad/


psicogenicidad de la disfuncin erctil

Manifestaciones clnicas
indicativas de organicidad

Manifestaciones clnicas
indicativas de psicogenicidad

Aparicin gradual

Aparicin sbita sin causa evidente

Libido conservada
(excepto hipogonadismo)

Problemas relacionales o situacionales

Fase orgsmica conservada


Erecciones matutinas o por


autoestimulacin conservadas

Ausencia de erecciones
matutinas

Trastornos orgsmicos o eyaculatorios


asociados

Edad avanzada (> 60 aos)


Ausencia de factores de riesgo o


consumo de sustancias relacionadas

Disfuncin persistente

Trastornos piscopatolgicos presentes

Factores de riesgo especficos


(especialmente cardiovascular,
neurolgico y endocrino)

Acontecimientos vitales estresantes

Antecedentes quirrgicos,
traumticos o radioterapia

Tabla IV.

Sexual Health Index for Male (SHIM)

Durante los ltimos 6 meses:


1. Cmo califica usted su confianza en poder lograr o mantener una
ereccin?
a. Muy baja
b. Baja
c. Moderada
d. Elevada
e. Muy elevada

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

2. Cuando usted tuvo erecciones con estimulacin sexual, con qu


frecuencia fueron sus erecciones lo suficientemente firmes como para
lograr la penetracin?
a. No tuve actividad sexual
b. Casi nunca/Nunca
c. Unas pocas veces
(mucho menos que la mitad de las veces)
d. A veces (aprox. la mitad de las veces)
e. La mayora de las veces
(mucho ms que la mitad de las veces)
f. Casi siempre/Siempre

(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

3. Durante la relacin sexual, con qu frecuencia fue capaz de mantener


su ereccin despus de haber penetrado a su pareja?

Consumo de frmacos o
sustancias relacionadas

E
 nfermedades neurolgicas: valorar alteraciones de la
marcha; posibles signos de neuropata; explorar dermatomas S2-S5, sensibilidad perineal y reflejos bulbocavernoso,
anobulbar, escrotal y cremastrico.
E
 ndocrinopatas: palpacin de cuello (bocio) y mamas (ginecomastia).
S
 ignos de hipogonadismo: distribucin del vello en barba,
axilas y pubis.
T
 rastornos genitales: exploracin del pene y contenido escrotal.
P
 atologa prosttica: tacto rectal.

Exploraciones complementarias

a. No intent mantener relaciones sexuales


b. Casi nunca/Nunca
c. Unas pocas veces
(mucho menos que la mitad de las veces)
d. A veces (aprox. la mitad de las veces)
e. La mayora de las veces
(mucho ms que la mitad de las veces)
f. Casi siempre/Siempre

(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

4. Durante la relacin sexual,


cun difcil fue mantener su ereccin hasta la finalizacin de la relacin?
a. No intent mantener relaciones sexuales
b. Extremadamente difcil
c. Muy difcil
d. Difcil
e. Ligeramente difcil
f. No tuve dificultades

(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

5. Cuando intent tener una relacin sexual,


con qu frecuencia fue sta satisfactoria para usted?
a. No intent mantener relaciones sexuales
b. Casi nunca/Nunca
c. Unas pocas veces
(mucho menos que la mitad de las veces)
d. A veces (aprox. la mitad de las veces)
e. La mayora de las veces
(mucho ms que la mitad de las veces)
f. Casi siempre/Siempre

(0)
(1)
(2)

En los pacientes en los que la historia y el examen fsico no nos


hacen sospechar ninguna enfermedad concreta est indicado
solicitar glucemia en ayunas, perfil lipdico, funcin renal y heptica, hemograma y anlisis sistemtico de orina10.
Si la anamnesis y el examen fsico sugieren un hipogonadismo deben solicitarse testosterona (total y libre) y prolactina.
Valores reducidos de testosterona implican solicitar hormonas
luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH) para discernir
un hipogonadismo primario o secundario, mientras que una
hiperprolactinemia conducir a un estudio hipotalamohipofisario, con pruebas de imagen.
La determinacin de hormonas tiroideas debe estar relacionada con una sospecha clnica fundada.
Hay una serie de pruebas complementarias que pueden ser
solicitadas para completar el estudio de casos seleccionados:
ecografa Doppler, registro nocturno de la tumescencia del
pene, arteriografa pudenda selectiva, etc.; y para las que habr
que remitir al paciente al urlogo.

ser vista como la restauracin de una vida sexual satisfactoria.


El mdico debe ofrecer una informacin sexual adecuada, seleccionar la terapia segn las necesidades y las preferencias del
paciente, delimitar los objetivos teraputicos e informar acerca
de las ventajas y limitaciones de las distintas posibilidades.
El plan teraputico puede incluir los apartados siguientes (fig. 2).

Tratamiento

Modificacin de estilos de vida


y control de factores de riesgo

Las opciones de tratamiento deben ser cuidadosamente revisadas con el paciente y su pareja. La meta de la terapia debe

El factor psicgeno a menudo coexiste con otros factores causales y hay que tenerlo siempre presente: la situacin emocio-

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(3)
(4)
(5)

Puntuacin:
Sume los nmeros correspondientes a las preguntas 1-5. Si su puntuacin
es 21 o menor, usted puede estar mostrando seales de disfuncin erctil y
debera consultar a su mdico.

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nal, la armona en las relaciones de pareja, etc. Se debe incidir


sobre estilos de vida, estrs, consumo de alcohol, tabaco y otras
drogas.
Destacar que la DE comparte factores de riesgo (FR) y mecanismos patgenos con las enfermedades cardiovasculares; el
grado de DE se relaciona con la gravedad de la enfermedad coronaria (EC) y su presencia predice futuros episodios coronarios con varios aos de antelacin. En muchos casos y especialmente en los sujetos diabticos, se debe considerar la DE como
un marcador de EC asintomtica, lo que obliga a intensificar el
tratamiento de los FR11.

Tratamiento farmacolgico oral no hormonal.


Inhibidores de la fosfodiesterasa
Los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (PDE-5), a menos que
estn contraindicados, deberan ser considerados como tratamiento de primera lnea12.
El sildenafilo, el vardenafilo y el tadalafilo son inhibidores potentes, reversibles y competitivos de la PDE-5. La inhibicin de
la PDE-5 incrementa la concentracin de GMPc y promueve la
relajacin del msculo liso del cuerpo cavernoso y la ereccin
en respuesta a la estimulacin sexual (tabla V).
Los inhibidores de la PDE-5 se asocian con la eficacia y tolerabilidad ms amplia de las terapias orales para la DE. En
general hay un alto nivel de evidencia sobre la eficacia de los
3 frmacos13.
Es necesario educar al paciente acerca del empleo del medicamento en lo referido a administracin, estmulo sexual y
dosificacin.
En la actualidad hay una nueva presentacin de tadalafilo
5 mg de administracin diaria.
Los efectos secundarios ms frecuentes son: cefalea, rubor,
dispepsia y congestin nasal. Tambin pueden presentarse
alteraciones visuales (percepcin anmala del color y visin

Etapas en el tratamiento de la disfuncin erctil.

Figura 2.

3. lnea:
Prtesis peneana
2. lnea:
Inyeccin intracavernosa de
PgE1 o combinadas terapia intrauretral
1. lnea:
Inhibidores de la PDE-5
Apomorfina SL
Dispositivo de vaco
3. Tratamiento sintomtico

2. Correccin de factores de riesgo modificables

1. Tratamiento de enfermedades causales

PDE-5: 5 fosfodiesterasa; SL: sublingual.

Tabla V.

Caractersticas de los inhibidores


de la 5-fosfodiesterasa

Parmetro

Sildenafilo

Vardenafilo

Tadalafilo

Dosis oral (mg)

25-100

10-20

10-20

Pico de concentracin (min)

60

40-60

120

Vida media (h)

3-4

4-5

17,5

Interaccin con alimentos

No

Interaccin con alcohol

No

No

No

Excrecin
Heces
Orina

80%
13%

91-95%
2-6%

61%
36%

borrosa). El tadalafilo puede ocasionar dolor lumbar en una


proporcin baja de pacientes. Se ha observado una prolongacin del intervalo QT con vardenafilo, lo que obliga a tener
precaucin en pacientes con historia conocida de intervalo
QT prolongado o en aquellos que estn tomando frmacos
asociados a este mismo efecto (quinidina, procainamida, sotalol y amiodarona).
Los efectos secundarios suelen desaparecer tras su utilizacin continuada.
Est contraindicada la administracin simultnea con: nitratos/nitritos, asociacin con antagonistas a-adrenrgicos (tadalafino y sildenafilo: si se usan se debe hacer con mucha precaucin), ante insuficiencia cardaca grave o angina inestable.
Otras circunstancias que aconsejan su contraindicacin seran
los antecedentes recientes de infarto miocrdico o isqumico
cerebral, insuficiencia heptica grave, hipotensin grave o trastornos degenerativos de la retina.
Los inhibidores de CYP 3A4 (ketoconazol, ritonavir, saquinavir, eritromicina, claritromicina, itraconazol, etc.) pueden
aumentar los niveles y efectos adversos de los inhibidores de
la PDE-5, por lo que se recomienda utilizarlos con precaucin
y en dosis muy bajas.
Es prudente evaluar la situacin cardiovascular en pacientes
con antecedentes de enfermedad isqumica antes de iniciar el
tratamiento.

Agonistas dopaminrgicos
La apomorfina sublingual es un derivado morfnico, agonista
de los receptores dopaminrgicos D1 y D2 en el SNC que acta
aumentando el estmulo proerctil a travs de la va nerviosa
hipotalmica. La administracin de apomorfina, ante la presencia de estmulo sexual, ha mostrado una eficacia, segn la dosis
(2 a 6 mg), del 40 al 60% respecto al placebo (eficacia modesta y buena tolerabilidad en disfuncin erctil leve). Se debe
reservar para los casos en los que estn contraindicados los
inhibidores de la PDE-5.
Los efectos secundarios ms frecuentes son nuseas, mareos, somnolencia, vmitos, cefalea y astenia14.
Estn contraindicados en angina inestable, infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardaca e hipotensin.

Tratamiento hormonal
El tratamiento de restitucin de testosterona se emplea para
tratar las causas de hipogonadismo primario y secundario15.

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Est contraindicado en los varones que presentan cnceres sensibles a los andrgenos. Es recomendable medir el
PSA antes de administrar andrgenos. La funcin heptica
se debe valorar antes y durante el tratamiento con testosterona.

Terapias locales
Los pacientes que no responden a la terapia oral, que tengan
contraindicacin para su uso o que experimenten efectos adversos pueden considerar las terapias locales. Dentro de stas
se encuentran mecanismos de ereccin por vaco, e inyeccin
intracavernosa, intrauretral o tpica.

Dispositivo de constriccin por vaco


Constituye una alternativa teraputica razonable para pacientes concretos que no pueden recibir frmacos de administracin
oral o que no desean someterse a otro tipo de intervenciones.
Estos dispositivos atraen sangre venosa al interior del pene y
utilizan un anillo constrictor para limitar el retorno venoso y
mantener la tumescencia. Los efectos adversos que presenta
son dolor en el pene, alteraciones en la sensibilidad y retraso
en la eyaculacin.

Tratamiento quirrgico
Implante de prtesis de pene
Es una opcin muy invasiva e irreversible, por lo que se reserva
para casos seleccionados en los que han fallado las otras opciones de manejo.
Las prtesis peneanas pueden clasificarse en 2 grandes categoras: las maleables o semirrgidas y las hidrulicas.
Las prtesis hidrulicas de 3 componentes se acercan ms al
estado ideal fisiolgico de los perfiles naturales de ereccin y
flacidez del pene17.
Las complicaciones postoperatorias son infrecuentes e incluyen infeccin de la prtesis, erosiones del glande, fallo mecnico y dolor.
Los implantes ofrecen al paciente un alto grado de satisfaccin.

Terapia psicosexual
Un curso de terapia sexual puede ser til para tratar factores interpersonales concretos que afectan al funcionamiento
sexual. Es preferible el tratamiento de ambos miembros de la
pareja cuando el paciente mantenga una relacin estable.

Farmacoterapia intracavernosa

Conclusiones

Las autoinyecciones intracavernosas de frmacos vasoactivos


constituyen una alternativa teraputica cuando no se puede
usar la va oral. La autoadministracin debe permitirse slo tras
entrenamiento.
La prostaglandina E1 (alprostadil) a travs de inyeccin local
en el cuerpo cavernoso incrementa los valores de AMPc en el
msculo liso relajndolo. Est asociado con una gran eficacia y
una tolerabilidad moderada en la DE.
La papaverina, sola o en combinacin con fentolamina o la
combinacin de stas con alprostadil, es una opcin teraputica en los pacientes que no responden a la inyeccin de este ltimo. Su uso est contraindicado en varones con hipersensibilidad al frmaco y en los casos de riesgo de priapismo (leucemia,
mieloma mltiple, policitemia, trombocitopenia o enfermedad
drepanoctica).
Como efecto adverso se puede presentar ereccin prolongada, dolor en el pene y fibrosis.
La dosis inicial de la inyeccin intracavernosa se debe aplicar
bajo la supervisin directa de un profesional.
La combinacin de fentolamina con polipptido intestinal vasoactivo (VIP) parece producir menos dolor en el pene que la
utilizacin de alprostadil16.

En los ltimos aos se han producido avances notables en el


manejo de la DE. La mayora de los pacientes con esta enfermedad pueden ser tratados por profesionales de atencin primaria. Un examen clnico minucioso puede ayudar a diferenciar
las numerosas causas de la DE. En ausencia de contraindicaciones el tratamiento oral con un inhibidor de la PDE-5 debera
considerarse la primera posibilidad teraputica; y reservar las
otras opciones de tratamiento para pacientes que no responden, no la toleran o est contraindicada, debindose adems
derivar al paciente al urlogo para evaluacin adicional y para
la consideracin de tratamientos alternativos. J

Farmacoterapia intrauretral
La prostaglandina E1 (alprostadil) se puede administrar en
aplicacin intrauretral, en forma de comprimidos semislidos,
permitiendo acciones fisiolgicas similares a la inyeccin intracavernosa, y constituye una alternativa menos invasiva que la
inyeccin.
El efecto adverso ms comn es el dolor, y tambin puede
producir quemazn, sangrado uretral leve y mareo. Est contraindicada en pacientes con alteraciones estructurales, trastornos hematolgicos susceptibles de trombosis o en pacientes
con tratamiento anticoagulante.
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Bibliografa
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Disfuncin erctil
J.C. Snchez Ruiz y E. Gonzlez Lpez

9. Brotons Munt F, Campos Gonzlez JC, Gosalbes Soler V, Proper


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Bibliografa comentada
Axilrod AC. Phosphodiesterase type 5 inhibitor therapy: identifying and exploring what attributes matter more to clinicians and
patients in the management of erectile dysfunction. Curr Med
Res Opin. 2007;23:3189-98.
Se trata de una revisin donde se busca informacin acerca de
los inhibidores de la PDE-5 que comprenda la eficacia, comienzo y duracin de accin y las preferencias del paciente.
Los inhibidores de la PDE-5 son efectivos en el tratamiento de
los varones con DE, incluidos aquellos con mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares como hipertensos, dislipmicos
y/o diabticos.
Las encuestas han demostrado que para los pacientes es ms
importante el xito en la primera toma, el rpido inicio de accin
y la tolerabilidad que la duracin de accin a la hora de elegir
un inhibidor de la PDE-5.
Kevin T, McVary MD. Erectile dysfunction. N Eng J Med.
2007;357:2472-81.
Revisin de las guas disponibles para el tratamiento de la DE
tras la presentacin de un caso clnico de un paciente de 65
aos con DE y antecedentes personales de hipertensin arterial, enfermedad arterial coronaria estable y fumador.
Se siguen las recomendaciones publicadas por los comits de
la Asociacin Americana de Urologa y la Sociedad Americana
de Endocrinologa.
Destacar que en ausencia de contraindicaciones el uso de inhibidores de la PDE-5 se consideran como tratamiento de primera eleccin, y se reservan los dispositivos de vaco y las inyecciones para cuando los inhibidores de la PDE-5 no funcionan o
estn contraindicados.
Shah PJ, Dinsmore W, Oakes RA, Hackett G. Injection therapy for
the treatment of erectile dysfunction: a comparison between alprostadil and a combination of vasoactive intestinal polypeptide
and phentolamine mesilate. Curr Med Res Opin. 2007;23:2577-83.
Se trata de un estudio cuyo objetivo es comparar la eficacia
y tolerabilidad de dos tratamientos inyectables; el alprostadil y
una combinacin de VIP con fentolamina en pacientes con DE
y evaluar las preferencias del paciente.
Este estudio demuestra que ambos tratamientos son muy eficaces en pacientes con DE de etiologa orgnica.
La combinacin de VIP/fentolamina fue preferida por ms pacientes por su menor tasa de dolor como efecto secundario, y
son una alternativa vlida para pacientes con DE que no se
benefician de una terapia oral.

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