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Anatoma radiolqica
Jacques Frija
toeuuu,o
SIECUNDAR~O
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Lobulillo primario
'"o situado ms all del ltimo bronquiolo respiratorio. Entre 30 y 50 lobulillos pri"5
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o
Lobulillo secundario de MiIler. Es la porcin ms pequea de pulmn
~ rodeada por tabiques de tejido conjuntivo (fig. 1-1). Su forma es la de una pirmi<c de poligonal cuya base se dirige hacia la pleura y su vrtice hacia el hilio pulmoen
z nar. La base dellobulillo secundario mide 1-2,5 cm de dimetro y presenta un
g aspecto poligonal.
~
El tamao de los lobulillos secundarios vara en el interior de un mismo pulmn y entre distintos individuos. Se pueden individualizar bien en las bases pul-
Anatoma radiolgica
4
5
6
Comunicaciones. Alvolos adyacentes pertenecientes a dos sacos alveolares distintos pueden comunicarse por medio de los poros de Kohn. Existen entre
2 y 9 poros de Kohn por alvolo. Estos poros desempean un papel fisiopatolgico importante, ya que explican la extensin por contigidad de las neumopatas
alveolares. stas tambin pueden difundirse por las vas areas y los canales de
Lambert. Los canales de Lambert comunican un bronquiolo respiratorio o terminal o preterminalcon un alvolo. Los poros de I(ohn y los canales de Lambert
tambin permiten una ventilacin colateral ms all de una obstruccin en una
va area, lo que evita el colapso.
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Fig.1-1.
Esquema de un lobulillo secundario. Entre tres y cinco cinos forman
un lobulillo secundario (v. descripcin en el texto). 1, venillas pulmonares y linfticos; 2, bronquiolo centrolobulillar; 3, arteriola centrolobulillar; 4, bronquiolo y arteriola terminales; 5, canal de Lambert; 6, bronquiolo y arteriola respiratorios de primer orden; 7, bronquiolo y arteriola respiratorios de segundo orden; 8, bronquiolo
y arteriola respiratorios de tercer orden; 9, conductos alveolares; 10, sacos alveolares: 11, alvolos.
monares, lo que explica la mayor visibilidad de las lneas septales en estas regiones.
ANATOMA
MACROSCPICA
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~
Marc Williams
sa
,Radj~loga d~lt6rax,
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Anatomfa
~.
radio lgica
acent~su elongacin con la edad: en el anciano, la trquea puede estar desviad~ hacia la derecha por una aorta elongada, Un aneurisma de aorta roduce el
mismo efecto.
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p
En 'Suporcin .mediastnica, la cara derecha de la trquea est en contacto con
e~pulmn, lo que,la,hace perfectamente visible en una radiografa posteroantenor, ya que est rodeada por dentro y por fuera de aire respectivamente intratraquealy pulmonar. Su imagen debe ser lisa y regular. Es posible medir su grosor
en una radiografa posteroanterior aunque con imprecisiones, ya que, al mismo
tiempo; se mide la grasamediastnica cuya abundancia depende de la corpulencia. Por ello, es mejor apreciar la regularidad del grosor de la banda traqueal derecha en lugar de su valor absoluto. La nica irregularidad normal de la banda traqueal derecha es el engrosamiento provocado por el cayado de la vena cigos: se
, trata de una opacidad de forma ovoide de menos de 1 cm de grosor situada en el
ngulo traqueobronquial derecho. '
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La ,divisin de la trquea es .el inicio de la divisin dicotmica asimtrica del
, rbol bronquial. Es dicotmica porque la divisin siempre da origen a do~ ramas
y asimtrica porque el calibre de cada ramificacin es superior al 50 % de la luz
inicial (alrededor del 70%). La trquea da origen al bronquio principal derecho
y al bronquio principal izquierdo que forman entre s un ngulo de alrededor de
70' centrado en un espoln denominado carina.
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Segmentacin pulmonar
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Detalles radiolgic~s de la
trq~ea.a) Ra:diogr~fapbsteroanterior
de la'
1,.,' ,trquea. La trquea sein,icia debajo de la ojiva subgltica: la g,lotis (flecha pequea), ofrece la imagen de un estrechamlento del conductolanngotraqueaL
En el
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'adulto, latrqu~aeg.j'ectilhiea:mas~bajo;elcaYCido,de
la aorta produce ~n~
'improntan.lacara
izqui~rqade 1l3.:t~quel3.(flechas
grandes) y elcayad~ del~ aCI'gos,crea un engr6sainiei)to delabanda,traqueal (flech,a gru~sa)~~).RadlograflB?e
trax con la cabeza del pacienteqirada hacia su lzquterdaObsrvese 1,l3.
de.svla, cln delatrquea (flecha).c) Cayado artic.La impronta de la a?,rta,honzon;',tal se encuentra enla cara derecha de la trquea y no en su cara izquierda.
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',. El pulmn derecho est compuesto por tres lbulos (superior, medio e'inferior) y el izquierdo por dos lbuis (superior e inferior): el lbulo superior
izquierdo consta de dos partes, el culmen que se parece al lbulo superior derecho y la lngula que se parece, allbulo medio. ,
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Radiologa
del trax
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pulmonar
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Anatoma
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craneal
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B' apical
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posterobasal
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que n:~i~taeISe~en~~pata9~d~c~
o paracardaco
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.....'I...a;rnca difeieilca'~de~gmeiltac6!'eni:reairipos
lbulos
infrioresse
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, observa en,Ia pirmide bczsarLa pir!IJjde basildy cada lado est.compuestapor
todoslossegmentos
dellbulo inferior,excepto,l,segniento
basal.Es frecuente
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rad,iolgica
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'Lngula: B superloro
B'o posterobasal
r~~~at~~r5~tz~flE:~~
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B'.interrio o medial
B', apical
B' mediobasal
'B' anterobasal'
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B' apical
B3 dorsal.
B' . ventral o. anterior
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Lbulo derecho
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arteria:~ulmollar
sedivi~e
en una arteria pulmonar
dere!-!1ia'y,U1iiiar~eriapul;rion~lI:
.zquierda. Cada una de estas arterias pulmo.. nares p~senta:4~traycto,anai6miodistinto,
qud contribuye
la imagen radio!lqii~ahormahl.elbs~hilios,pwmohar~s,-Despusde
su nacimiento, la aneria pul'fizo~g;:,izquier4api:,es~Iita:uria.:9ir6~c.in ms o mimos horizontal para pasar por
" delaEte'deI<biomiio derecho;rientJ:as qu la arteria pulmonar izquierda ascienId~:y'coiiforrria un cayado por encima del bronquioiprincipal
izquierdo hasta colo. .g
detrs-y despus por detrsy.por fuera del rbol bronquial izquierdo.
o#~tid~ddel hilio i~qui~idoe~,m~aIta quela opacidad del hilio der~cho,
. ~ rya que laarteriapulmonarzquierda
es mas alta q~e su contralateral.:
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[J,;A~dJ~s'pjlfnon~(?~UV<~j'"
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Icaspo('
I I~(la
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delas arterias ~ulmonares es u~ poco distinta en cada lado: el
'5 nomhre4e las arterias pulmonaresdifieresegn
que aborden la cara mediastnica
(arteria mediastnica) o la cara cisuralde cada: l~ulo (arteria cisllral). La arteria .
:: [pulmonar derecha' origina una primerarama denominada arteria mediastnica del
g-ll~b~.lcsJp~riotdere~ho
Y,coi1,basta~t.efrecuenci~l~rarteria
cisu~al: am.bas irri~. gan eIl~.bu.lo 'SUperl?l}erecho.
Ma~ adela.nte01jlgma, u~a .artena destinada al
<i. lbulo medio y" por ltimo, una artena destinada a la pirmide basal. En el lado
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Ariatoma radiolgica
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Fig.' t-4.'~E;que;nitdeJa
r~triiiicacind~ lasarteri~s pulmonai~~ (cada rama est
acmpada prfJlr!mero d~/segment~en que'
distribuye). 1,.~u1:eriapulmonar .
. derecha; 11,arteria medlastlnica'del lbulo superior; 11I,arterlaclsural: IV,arteria del
'lbulbme'dio;V, .arterla"aplcaldellbulo inferior derecho; VI, tronco. comn latero-.
posterobasal: VII;tronco'comn ventroparacrdacot Vlll, arteria apical del lbulo .
inferior izquierdo; IX,rte"tiade la.cisura de lalngula; X; arterianediastnica .ante- .
rior; XI, arteria rnedlastnlca posterior; XII, artertapulrnonar izquierda.
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J~~bronquios y desus divis~nes hastael lobulillo
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.. divisi~nes,son~ateliies:de
secuiidariodeMiller:'enco~icionsnormales,los
calibresdel bronquio yde la .
arteria puZ;ilOliarsniguat~.:E~teco1cepto aIinrico esfuridmrie~taleri radiologa, ya que sepued,(! de;ctarlmaanbmaladeI calibre, del.bronquio.o dela arte.na:por ejemplo, los'bronquios aumentan ms de' calibre que la arteria pulmonar
satlite en eI'transcmsode'la dilatacin de los bronquios:' ~." -s
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un tronco broncointercostalderecho
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Pleura
.Cada pulmnse halla rodeado por la pleura. La superficie pulmonar est recubierta por la hoja visceralpleural que se refleja en el hilio pulmonar para conti,g nuar en la pleura parietal. sta vuelve a rodear el conjunto de pulmn y hoja vis.~ ceral pleural formando as una cavidad virtual cerrada. Las dos hojas pleurales,
~ -,visceral' y parietal, no pueden individualizarse mediante los mtodos de diagns~ tico por la imagen. De todas maneras, existen algunas peculiaridades anatmicas
' que es.til conocer en estos mtodos diagnsticos (concretamente, mediante la
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o radiologa) del t.rax, en especial las referentes a los fondos de saco pleurales, las
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..Anatom!aradiolgiC~
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. Fig. 1-6. Corte de TC que pasa por la parte superior dei abdomen (a) y que permite el estudio. de las bases .pulmonares y de . los senos costodiafragmticos(b).
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.pernritenuna mejor .visin d~ las ,lengetas pulmonares posteriores y de los fondos de saco posteriores que la.lograda en las radiografas estndar. .
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Al hacer cortes en TC de la parte superior del abdomen (en Plano transversal)
se estudian de forma simultnea las bases pulmonares y los senos costodiafragmticos pleurales (fig. 1~6)~"
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O Cisuras'
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Las cisuras estn' formadas por liipleuravisceral: separan los lbulos pulmo.nares, Hay una cisura mayor y una menor
ellado derecho y tina cisura mayor
izquierda.'
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. Superficie de las cisuras. Las cisuras no son planas; presentan una superficie cncava o convexa. Las cisurasmayorestieneuna superficie helicoidal: en su
parte superior son planas o' cncavas hacia delante-y hacia fuera; mientras que en. .
su parte inferior son convexas'hacia delante yhacia fuera. Su forma explica poiqu no son visibles por completo en una radiografa simple. Cando una parte de
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Anatomaradiolgica
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Fig.1-9.
Corte deTC del pulmn derecho. La cisura menor
, aparece, circular y completa
(flechas gruesas). La cisura
rnayor es ,rectilnea (flechas
finas): no,est completa, ya que
por su parte interior no alcanza
el hilio.
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Cisuras accesorlas. Son muy frecuentes, ya que se encuentran en alrededor del 60% de los individuos: Separan de forma ms o menos completa los segmentos pulmonares. Se ven muy bien en la Te y menos en la radiologa convencional, (fig. 1-8 e). Las cisuras accesorias ms frecuentes son la cisura
paracardaca entre los segmentos anterobasal y laterobasal (fig. 1~1O)Y la cisura
, accesoria entre el segmento apical de1lbulo inferior y la pirmide, basal, En el
10 % de la p6blaci611 apareceunap~quea cisura izquierda.'
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; :'Fig~1~a:Ci~~ras:a)Cisi:.lI-amerior
en unadiografa posterormterior(f1ecn9s). d)
Cisuramenor en Una radloqraapostroanterlor con aspecto.de desdoblamiento '
(flechas):'Dos region~s detaclsura se encuentranen el plano oerosrayoe X, lo
".qe explica lavisibilidaddelas deis lmqenesllneales que nocorresponde ms
, que a laclsura menor.cjRadiograf lateral-aumentada de la cisura menor (flechas'
gruesas) yla mitad lntertorde'unaclsura-mayor (flechas finas), 'aunque i10 esposlbledetermnarslse
trata de la derecha olaizqLiierda. Cisura accesorlade la.ln"
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"9ula(f1echa
gruesa corta).
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Corte de Te que
, ~' pasa por la base derecha. Este '
~ 'corte muestra la presencia de
,~ una cisura accesoria paracar~ daca (flechas largas) que limi&, tan un, lbulo paracardaco
~ del resto del lbulo inferior. En
z'el
centro (flechas cortas) se
liS observa una pequea imagen'
~ lineal fina que corresponde al
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, ligamento triangular;
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A~a~om~ radiolgica .
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un~eeudocisr
. hojas pteureles.
cgos f~rinadaporcuatro
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.Mediastino.
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'.Los tumores y los seudotumores del medias tino se sitan de una manera
determinada en el mediastino.su localizacin mediante los mtodos de dagnstico por ia imagen facilita su diagnstico.
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ava hacia'dentrojechas.qruesas). Se encuentra ensanchada.en su parte inferior,
que contiene el cayado de la venaCigOS(flechla fina). b) Corte de TC de los'
. trtices; LaseudoclsuraclqosIecha)
separa el lbulo de Jaciqos enla zona
,g interior del lbulo superior, situado por fuerae) Corte de,TC que pasa por el extreinferior de laseudoclsura ~cigos y qu~ ~uestra Ila desembocad,ura de la ye,na
. ~clgos en.la vena cava superior (v.c.s.). Limita un receso pulmonar que se slta,
,~. ~n parte, por dentro de la vena cava superior y p~r fuera de la tr~qu_ea (TR). d} -.
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.. eudoclsura ciqos izquierda (flecha) creada por la invaqinacinl errel pulmn
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iz~uierdo deLcayado de I~vena i~tercostall sUperiOriZquj~rda. ... ' .
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Anatoma radiol6gica
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Qivisin"del mediastinosegn
HeitzITlEul
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o . Corazn y grandes
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;. Elniveii~erioi
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Pericardio: La'grasapeficrdica rodea el corazne~ mayor o menor can. ~ .tidad segn: el grado de corpulencia. Se dispone en cmulos grasos que pueden
.~ ocupar los ngulos cardiofrnicos y.producir una imagen de seudotumor en las
radiografas convencionales. Las dos hojas, parietaly visceral, del pericardioslo
~. pueden identificarse mediante la ecografa. No obstante, es posible estudiar el
~ pericardio, ya qu,e a cada lado de sus dos hojas hay grasa pericrdica sobre la
z supe:tici~ pericrdica y grasa epicrdica sobre la superficie riocrdica. El peri~ cardio mide 1-2 mm de .grosor y, a veces, puede verse en una radiografa lateral,
~ por delante de la cara anterior del corazn (fig. 1-15). Es en esta misma localiza.@
cin donde, mejor se lo estudia en la TC y ia resonancia magntica. En los rece-
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Anatoma ~adiolgica
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" , Fig. 1-15. ' Pericerdio normsi.en
una radiografa lateral (flechas).
Adopta la forma de una .lfnea
densa muy fina, vertical y paralela
a la pared anterior del trax, por
, delante del corazn,
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Anatoinra radiolgica
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." . '. ' Arcula izquierda; Recibe las venas pulmonares y se abre en el ventrcu~' ..
'lo izquierdo a travs del orificio initral.Es posterior y transversal. Se halla inmediatamentepor delante delesfagoy por debajo de lacarina.Cuando}aaurcula
izquierda. est dilatada, el esfago se halla rechazado. hacia. atrs y. hacia la
izquierda y el ngulo de la c~a se.abre.. .
.
...... Arcula derecha y sitas. La aurcula derecha es vertical. Recibe las venas
cavas y el seno coronario, (que drena las venas coronarias) y se abre en el ventrculo derecho a travs del orificio tricspide. La posicin deja aurcula derecha
defne el.stnc..se hallaen elmismoladoque el hgado. y en.ellado contrario que
estmago, rganos que son, ambos,. mucho mas fcilesde identificar en una
imagen del trax que la propia aurcula derecha: El individuonormal presenta un
..situssolitus;esdeciI,
su hgado y.aurcula derecha estn ala derecha ysuest- .
magoal izquierda: El sitzisinversusse"traduce por un hgado y una aurcula
derecha a la zquerda'y n estmago a:la derecha. En un situs incertus .e hgado.
transversal yelestIl1ago medio; la posicin de la aurcula derecha no se puede
-.deteimim-correctl!.IXU~nte
en una radiografa simple (fig.l~18).
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. AttriapulDlona~;Asc~nde'enroscnd~sealrededorde
Ia aorta aseeny arteriapulmonar izquierda. La
aorta hoizbntaI da nacimiento denarie~a:sucesiva al troncoarterial braquioceflico;a l,\.carti,?a primitiva izquierda y ala arteria subclavia zquerda. .:
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D Esfago' .. '
.Exi~teuna
diferenciaanatmica entre el esfago cervcalyel esfago torcico: ei esfago cervical e~t constituido por tres capas. musculares y siempre es
ms grueso que el esfago.torcico, que slo tiene dos capas (fig. 1~19),Elesfa. ::go est situado por detrs y ala izquierda de ia trquea y despus detrs delcora zn. D~ manera fisiolgica, puede contener aire.. ' '.
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Fig.1-18.
Posiciones de la punta aetcorezon y determina~in del situs. En los
esquemas a, b ye la punta del corazn se encuentra a la izquierda (Ievocardia) En
el.esquema
la ?u~ta del corazn se encuentra a laderecha (dextrocardia): La
. ca~ara de al~egast~lc~, que s~ reconoce con facilidad en la radiografa de trax,
,g .'aSIcomo el hqado, indican el S/tUS,es decir, la posicin de la aurcula derecha. En
..~Ios es.quem~s a ~d,~1 situs es normal (situssolitus); en el esquema by, el situs se
~ ~alla invertido (S/tUSmversus); en el esquema e no est definido el situs (sttus
~ meertus): En los ~squ~mas~, b ye, el cayado de la aorta se encuentra a la izquier) da del eJ~aero~lgestlvo, mle~tras que en el esquema d se encuentra a su dere- eha, a) Situs ~oftus,levocardla y cayado de la aorta a la izquierda. bJ Situs inver~ sus, levocardla y caya~o d~ la aorta ~ la izquierda. e) Situs ineertus, levocardia y
.j cayado de la aorta a la zqulerda. d) SltiJSSOlitus,dextrocardia y cayado de la aorta
.~ .
. a la derecha.
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D Nervios del mediastino
. Los mt~do~ de diagnstico porl~ imagen actuales no permiten ver los nerVI?Sdel medIas~o, aunque ofrecen la posibilidad de estudiar las regiones anatnucas que atraviesan .
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Anatoma radiolgica
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Tehitorio 'anatmico
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Subclavicular
"~ D',llaterotraqueal
superior.
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Fig.1-19.
Aspectos de/esfago en la Te. a) Exfago cervical. El esfago aparece como una opacidad redondeada retrotraqueal. Este aspecto se debe a-la presenciade tres tnicas musculares en la pared del esfago. b) Esfago torcico.
Obsrvese la diferencia con el esfago cervical. La pared del esfago es fina, ya
que ensu composicin slo intervienen dos capas musculares.
J ,
5 .'
,:
.' No es posible ver las cadenas linfticas normales del mediastino, pero s los.
pequeos ganglio s normales y, 'afortiori, los ganglios aumentados de tamao:
Recomendamos el uso de la-nomenclatura de los ganglios establecida por la American Thoracic Society e indicada en la tabla 1~2y en figura 1-20, ya que es la .
ms empleada para describir las enfermedads ganglionares del mediastino.
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Anatoma radiol6gica
L Refirindose
pulmonar afectos.
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la divisin de Heitzman.
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o al segmento o lbulo
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3. Describiendo
que una' iesin asienta enel vrtice, en el pex, en la
parte medias .del campo pulmonar o en la base pulmonar. Esta descripcin es
relativamente imprecisa _
. .
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.
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Cada vez se tiene ms tendencia a dividir los pulmones en tres terciostus
, o menos iguales, separados por dos planos horizontales: un plano pasa por la cariha y el otro por las venas pulmonares inferiores.
5. En los pulmones una lesin es perifrica cuando asienta en la corteza
-pulmonar, constituida de manera imprecisa por los 2-3 cm de pulmn subpleui:al.
. Es central si asienta por dentro de la corteza, en la medular pulmonar. La corteza y la medular pulmonares carecen de lmites definidos aunque presentan diferencias anatmicas y fisiolgicas;
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:Fi9.;1:20~;NomenC/atu;~de:/os
ganglios seguil/a Ameri~an Thracic:Society;1,
. 'tro'Coart~rialbraquioceflico;2,Vencigos;
3,arteria subclavia izquierda;-4,
c~yatlo de la aorta; 5, arteria pulmonar izquierda; 6, esfago torclco; 7, aorta
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torcica descendente (v. tambin tabla.t-z),
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v~/l1rnennormaf:eM un lactante de 7 meses que contribuye a
. una falsa imagen de ensanchamiento mediastfnico (porcortesia del profesor Has:'san)~
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, Son numerosas las tcnicas que permiten obtener imgenes del trax. El principal mtodo es la radiografa simple de trax en proyeccin posteroanterior, que
se completa mediante la radiografa lateral izquierda. otros mtodos clave son la
tornografa computarizada (TC) y la.angiograa pulmonar.que se estudiarn en
los captulos siguientes, junto con la resonancia magntica (RM), la garnmagrafa
!
y las otras tcnicas empleadas en el diagnstico por la imagen en el trax. En este
!
captulo, simplemente se recordarn algunos puntos prcticos y se expondrn los
resultados normales de las radiografas simples posteroanterior y de perfil; a la
vez que;;se comentarn otras proyecciones. '
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TCNiCA
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~ ,1_menoS~Pl~~q~~.~o'A:te;~P~~s~,~~n~n~r?m~di~S~O(f~~?~2
, La radiografa estndar del trax emplea el clsico conjunto placa-pantalla
de refuerzo impresionado por los rayos X emitidos a alta tensin. Para mejorar la
calidad de la imagen se emplean dos mtodos: por una parte, una parrilla antidifusora que se interpone entre el individuo y el conjunto placa-pantalla de refuerzo y, por otra, para homogeneizar la imagen y compensar las diferencias de absor~
cin del aire de los pulmones y las densidades mediastnicas, un filtro
, compensador que se coloca entre la fuente de rayos X y el individuo'radiograado. De esta forma pueden aparecer dos tipos de artefactos:
'
, 1. Cuando el haz de rayos X no est bien ~entrado sobre la parrilla antidifuso- '
ra se observa un efecto parrilla: un hemitrax aparecer blanco yel otro negro.
Para identificar un efecto parrilla hay que mirar no slo los pulmones sino tam- '
, bin las partes blandas de cada hemitrax, ya que Sern asimismo ms 'blancas en
unlado y ms negras en el otro (figs. 2-1 y 2-2 a).
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b).' ,
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26
Negr'o
, Radiografasnormalesdel trax
.'.
.'
29
.fig:2~2.,
Artefactos. a) Efecto parrilla: erconunto del hemitrax derecho esblan-.
. co, 'mientras que el conjunto del hemitrax izquierdo es negro. b) Mal centrado del
filtro del rnedlastino i efecto parrilla. Adems dela asimetra de transparencia de ..
ambos hemltrax (l derehoes ms blanco que el izquierdo), el filtro de mediasti- .
no mal centrado origina Una banda. negra a lo largo del borde izquierdo del
. . ;'
mediastino.
b
Fig. 2~4. . Imagen en suelta de globos. a) El tratamiento de la imagen corresponde al de una imagen estndar. b) El tratamiento de la imagen realza las bajas
frecuencias, .10que mejora la visibilidad de los ndulos pulrnonares, Por ejemplo,
los pequeos ndulos situados en la regin media y externa del campo pulmonar
~erecho (flechas) se hacen ms visibles.
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cias permiteestudiar mejor las pequeas imgenes redondeadas como los ndulos y observar mejor las partes blandas (fig. 2-4). Otra tcnica de digitalizacin
..emplea unsoportedistinto de las placas con memoria: un cilindro recubierto por
selenio amorfo que se carga cuando se irradia. La lectura del cilindro se .realza
por medio' de condensadores. Los mtodos de tratamiento de la imagen son parecidos alos correspondientes a las placas de memoria. Otro sistema (sistema
Arnber) consiste en barrer a lo largo del trax, en dcimas de segundo, una serie
,g de.detectores acoplados a tubo de rayos X. Este acoplamiento permite igualar
~ la penetracin de los rayos X segn el grosor del individuo explorado.
<fi9.2~3.:.Neumot'ax.)Elt~~ta~iento
corresp~~de'~lde ~~aim~g'~ne~tndar.
. ...Se detecta bastante bien el rieumotrx, aunque lalnea fina que bordea el pul:
rnn despeqdores.decir, lapleura visceral, se distinguepoco.b) Eltratamiento
de la imagen realza las altas frecuencias, lo que mejora la visibilidad de las imqe- .
nes lineales finas y,en especial, de la pleura visceral despegada. .
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re separan log.0"6P~;
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tos yla cabeza se mantiene. recta. . .." '." .' .' '. """', .
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...Una radiografa de'buenacalidd
una '~ad~~gI"afadiafrag~ad:apara ~ismi~ .!
'nuir la irradiacin del sujeto'}' enla que se pueden visualizar todas las zonas de la .
caja torcica' y SU contenido; Debe estar. bien centrada: el extremo.intrnr, de l~s
clavc~as s halla a una distancia simtrica de'hls'apfisis o espinosas. ..
.
.'. .;.:E~una radiografa' de trax hay que mirar todo 1.0 que stacont,ie~e y,'si no
tiene. el hbito, lo mejor; para no olvidar ningn elemento; es analiZar d manera . .
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.:~ .:- Piel. La piel aparece ,en una r~d~~af~',d~trax cuando el gros~r raIlgr~-:
fiado es suficiente para hacerla opaca a los rayos X. Es el caso de la pieldelos ,huecos supraclaviculares situados por encima del borde superior de la clavcula
'(fig. 2~5) y, en losindividuos delgados, de la piel situada por encima del borde, .'
superiord~las tres o cuatro primeras costillas (en estas personas, la piel est
. deprimida en los espacios intercostales). En el lactante y el anciano, la.piel puede ';
'. formar pliegues quesimulan a veces un neumotrax. La identificaCin de un pliegue cutneo habitualmente no suele presentardificultades, ya que la opacidad no
corresponde a ninguna estructura anatmica y, a menudo, se encuentra a cabillo'
.del pulmn y las partes blandas atravesando el plano costal (fig, 12-7).
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~uitr\rncinde Patey), comporia una. asimetra d,e los campos pulmonares.: El ...
. la~o'itiVe~d?aparece ms perie~ad?, es~~cir'Ts negr?que el~.ontr~~te;al;:
Vna'pr.6tesis m1nari~puede ?CaSlo,n.ar.lln,:t~pa~!ldadfcl~e?te lden~f?ab!le::
.mediante unas simples preguntas. E~tenval;lOs.tJ.poside. prtesis ~amanas ,cu~,<l'.
opacidad vana desde laradiotransp!h-encia hasta ~acompleta opacidad a los ra'1
.
.
yosX (fig. 2-6 b).
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Pe~ones. A menudo son origen de problemas de interpretaciqn ya que pueden confundirse con ndulos pulmonares. Hay diversos sistemas para identificar.
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Grasa. Porlogeneii1;'no
distingue la grasa' subcutn~a. En lo~ indivi. duos obesos, la grasa profunda puede hacerse aparente, en especial en los huecos
axilares ysupraclaviculares (fig.2-5).La grasa situada a lo.largo' de la cara.externa de los planos costal e intercostal puede verse rechazada por un: yn~.osamiento '
traumtico, tumoral o infeccioso. En realidad, es el desplazamiento de'ia grasa
situa~ap.or fueradel dorsal ancholo que se hace visible. . .'.
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.~ei6i'~ohtr(llatejalcuyq '~spectod~beser fi,1~y,pa!,eciCl.o(~g
2~6 e). Este SIstema
. ~opuede~einplearsn:Uniimujer ma:stecto~zld.ail2~L~c'nc~rd~ m~a, c()nel
. j~~~~n!~~:t1~~~1i~!~ai~~~ncip~~ot~~'2:t~,it:jt;,):jt;?~.
a~arlCln de.un
.1 .: ,.3:'Elbj6h~oonsiSteenqenU1ici'fs:iJl)sible:dis.inguirunborde
neto en
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Larazn.es simple:
~lc~~Mopeznsev~'apf~stdo
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de 1~ ~PCld~d,s~ py~~e recurrIrra
. <i. mtodos ms directos. Es posible realizar una radiografia de perfil, de mane
ulqueel pezn desapatecet;mientras'que un ndulo pulmonar se pt;.oyectarsobre
elp~lIIl:~:Tambinse"pl1ed~ c~locarun !ndic~ nietlic~ s.obr~lpezny:ep;:
las radiografas pos~eroantenory de perfil, lo qu~ permite localizar el pe.zon
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Fig. 2-7. Opacidad del pezn. El pezn cornprirnl,do contra la placa presenta una parte desu circunferencia en continuidad con la piel de la mama, mientras que el resto se halla bordeado por. aire: Esta
ltima parte tiene bordes claramente definidos, al
contrario de lo queocurre con el resto del pezn, que
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, "es borroso.
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,~ opacidad importante producida por las prtesis. c) Los pezones son casi simtri~ cos y se presentan' en forma dendulos cuya circunferencia tiene una parte' de
~ bordes netos (flechas), mientras que el resto ,es impreciso. En esta radiografa, la
~ ,cpuladiafragmtica
derecha es ms .alta que la izquierda, situacin que es norz mal. d)Falsa imagen del pezn izquierdo (flecha) en una mujer mastectornizada. '
g El ndulo presenta lmites netos en todo su contorno. e) Opacidad normal del
~ .pezn: slo urla parte dela circunferencia del pezn est claramente limitada (fleo'
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chas).
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R~diologradel
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suele aparecer sobre la zona perifrica de los pulmones, circunstancia que no d~be .
confundirse con un neumotrax.
.
Esternn. El borde superior del man~brio. esternallimita por delante con el
orificio superior del trax; su visibilidad se prolonga lateralmente por medio de
las articulaciones esternoclaviculares, A veces, los bordes laterales del manubrio'
pueden hacerse aparentes y simular un ensanchamiento del mediastino, El resto
del esternn no puede estudiarse en una radiografa posteroanterior,
.
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Columna vertebral. En una radio~afa de alto voltaje y.con un filtro compensador del mediastino es posible visualizarIa.columna vertebral dorsal y las
ltimas vrtebras cervicales: el anlisis de la columna debe formar parte del estu.dio de la placa, a pesar de que hay que tener en cuenta que el kilovoltaje (alta tensin) empleado para realizar la radiografa no es el ptimo para una buena interpretacin de una estructura sea. La digitalizacin de las imgenes mejora algo la
situacin.
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fig. 2~9IC/cificaciones
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finalizar.la segunda dcada de la vida, los caitlagoscostalespueden. calci-.
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ficarse y,en consecuencia, volverse visibles (fig,
El-cartlagb costal de la
I ~ ~rimeracostillaes el primero que se cillcifica,conJn a'spectorregu)ll1'qepuede
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simular la existep.ciade opacidades ~ulmb?ares: Entel caso de los otroscartlagos
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(5 . costales
se ha observado.
que las calcificaclnescostales
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'. suelen ser' centrales en
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~ mujer y ms.perfricasen el hombre.
1
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. Noso~ raras las variaciones de la normalidad: eti-z % de la poblacin pre
~. ~enta una costlla.crvcal d longitud variable: en 9 de cada 10 casos es bilateral .
'.. ~ \ifig. 2"1O)'.PlIeden,?tisrvarsearco$ costalesanter~ores bfidos, sinostosis iriter() rstaleSY'JcOIll11e~?rfr~C~~nCia (lnO.OOO)~unacoti11aendotorcica.
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ayb)~jeinplosde
lobleciones norma/e~.de la cpula diafragmtica
derecha en individuos de edad avanzada.
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Pleura
,.'Senos c~siodiafragm~icos: En razn de suposicin declive los senos
costodiafragm~~cos con mayor frecuencia ~onatectados por enfermedades pleug rales. En condiciones normales sonagudosy casi simtricos. Lossenos costodia.~ .fragmticos ~ate~ales son profundos y afilados, y estn pegados al diafragma y .
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contra-la cortical interna de las costillas (v, fig. 1-7 a).
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A travs del hgado y del hipocondrioizquierdo; los senosc~stodiafragmticos posterioresaparece,ii.eomo una na.clardaden que no, es extrao ver de
manera habitual los, vaSoS lobulres inferioresr laexploracin atenta de esta
"regin a veces .permite detectar
.anomala pleural. o pulmonar, Debe recordar- '
se que en una radiograffa anterior simplede abdomen sta regin se visualiza
siempre. Las radiografas digitalzads con un realce de las,bajas frecuencias per.; '
miten una buena visibilidad de lossenoscostodiafragmticos plurales posterio- ,
res y de los fondos de saco.nteroresenelreddor del~O~,de los .:asos: ,
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Fig. 2-12.
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Radi~logfadel trax'
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sean opacas a os :rayo .
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(fi 2-8). Slo se ven.los bronquiossi su pared se encuentra en
. vasos P
onares 19..
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. el eje de los rayos e~ una longitud s~f~cient~. Es.el caso de determina os r~n'. uiossegmentarios cercanos. a los hilios (fig.. ",,_15), Adoptan el aspec~o de un
'{ ..... 'lio cuyas caras interna Y externa se encuentran Todeadaspor arreoEste
.:.~~i~i~n~ronqui~st?ab?mpaa,d~sU:-arteri~ pulrp.onar sat,lite que pr~du~e una
pequea iniag~I redo~de~d~ nodular,: el c~bre del bronquio y de su artena pulnionarsa:tlite es el IDls~o~unagenen cann de escopeta).
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. Fig: 2-15.~ Signo del ca6fl de ~sco'. peta en el tiilioderecho formado por
.Ia arteria (flechagl'ljesa) yer~r(mquio
(flecha fina) 'anteriores del lbulo superior derecho.'
.
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.~ 'Fig. 2-16. Posicin de los hilios, ~) Elhiiio izquierdo normalmente est ms alto
~que ~Ihiliod~recho (as:er~scos). El botn artico (Ao)se prolonga hacia abajo por
.~. me~lo ~e la ~lneaparaa.~rtlcadesce!1dente (flechas). b) El hilioizquierdo (asterisco)
ui esta mas bajo que el hilioderecho, ya que se encuentra descendido por una ate~ lectasia dellb~lo inferior izquierdo.Esta atelectasa ocasiona una opacidad trlan~ qular ret~oca:~laca (flechas), responsable de un desplazamiento del mediastino
~ hacia la izquierda y de una hiperventilacin compensadora del pulmn derecho
f,)
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(mujer rnastectornizada por un cncer localizado 'en la mama derecha).
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... trax izquierdo, mientras que el hilio der~cho suele estar (aunque no siempre) en
larnitad inferiordel hernitrax derecho. La posicin deloshilios se explica por la
anatoma de las arterias pulmonares, La arteria pulmonar izquierda forma un
cayado por encima del bronquio principal y del bronquiolobular superior izquierdos. Este hecho explica por qu el hilio izquierdo nunca es ms bajo que el hilio
derecho, puesto que la arteria pulmonar derecha pasa por debajo, por delante del
rbol bronquial derecho. .
..".
. Estas simples referencias permiten detecta! con rapidez undesplazainiento de
los hilios.Por ejemplo,unhilio izquierdo situado en la mitad inferior delhemit- .
raxizquierdo puede resultar desplazado hacia abajo por una atelectasia del lbulo
inferior izquierdo (fig. 2-16 b) orechazado por una burbuja de enfisema que comprima el vrtice.
deteccin de una posicin anmala de un hilio en sentido eraneocaudal es un signo indirecto de una enfermedad que lo estira o rechaza ..
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c6raz?ny~ne~sn:~diastni~S.1~lnea deuni?n~ed.iast-
.. "ric~.post~rior;2, lnea.de uruon rriediastnlca a~ten?r;~, a~co super.lor IzqUlerd? ..
. Kbotrfartico); 4, arco medio izquierdo; 5, arolnferior izquierdo: 6, hnea paraaci- ..
.'gosesofgica;
lnea paravertebral izquierda; S,lnea paraartica descendente;~,
.. ~ayado delaclqos queengruesa labanda.traqueal derecha: 10,arco medio
I
derecho; 11, arco inferior derecho; 12, lnea paravertebral derecha.
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la ventana aortopulmonar. a) .
Flg.2-18. Dlstmtos~sPfJ'l'
. -~calcificacin arclorme aterpmatosa (fleAspecto normal. ,o~serv?se, a peq~en d '. '. tre el botn articoy la arteria pul- .
cha) del botn artco. l.a~ Im~assltu~ as ~n b Botnartico en un hombre de.
monar son rec;tili~~as?,conc;ayas hacia fue a' ~as a los'bordes de la proyeccin
l
.88 aos, con C~IClflcaclones redo~dea~a~ par~ ente de la aorta. horizontal. elongade la aorta ho~zontal Y una pro~lOe~clalmpo_ a formado orel paso de Iavena -.
c:jaeneIPulmon:c).M?meln
artc (f:ecli~ 'horiZnt~1.djObliteracinde la.
intercostal supenor izquierda por fuera de a ao ~ .en oruna masa que forma. .
ventana aortopulmonar (flechl) en una personHaJ~\,,)p
'esteiridividuo joven,
una lnea convexhacia.fuera (enfennedad de. o g In.. . . .
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'., el botn artlco noest clcificadoysobresal~ poco en el pulmon~, .
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1. Grasa.
2. El ligamento arterial, que es un vestigio del conducto arterioso.
c. .3. Ganglios linfticos, que corresponden a la cadena aortopulmonar (n." 5) de
la nomenclatura de la American Thoracic Society de los ganglio s situados por
,..; fuera del ligamento arterial ya la cadena laterotraquealinferior izquierda (n,"
para los ganglios situados por dentro del ligamento arterial (v. cap.l, pg. 23).
.~
4. NerVios: el nervio frnico pasa por detrs del nervio neumogstrico, que'
.~ origina en este nivel el nervio recurrente izquierdo. ste dibuja un cayado sobre
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la aorta horizontal para ascender por el ngulo traqueoesofgico hasta la laringe .
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cgos, La venacigos dibuja un cayado a la altura de D4~D5 al dirigirsede atrs hacia delante para desembocar en la cara posterior de la vna cava
superior. Pasa por el borde derecho de la trquea, cuya paredengruesa.Aparce
en forma deuna opacidad oblonga de 3a 7 mm de dimetro (menos de l Omm)
. (fig. 2-20). El calibre del cayado de la cigos disminuye al reaiizarIa' prueba.
de Valsalva (espiracin forzada por la glotis cerrada ti:as una 'inspiracin pro> .
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Radiologa'.del trax
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Banda traqueal derecha. Es fina (entre 3 y 5 mm de grosor), regular y vertical, y finaliza en la bifurcacin traqueal (fig. 2-20). Se engruesa al contactar con
.el cayado de la cigos. No existe banda traqueal izquierda, ya que l~ cara izquierda de la trquea no se encuentra en contacto con el pulmn, aunque la claridad de
la trquea siempre es visible: la anchura de la trquea es de 13-21 mm en la mujer
y de' 13-25 mm en el hombre. Tambin es bien evidente la claridad de los bron. quios principales: ~l bronquio principal 'izquierdo es ms vertical que el derecho
y forman entre s el ngulo de la carina, de unos 70". Con cierta frecuencia y en
los individuos de 'edad avanzada, las paredes de trquea y bronquios se calcifican,
lo que permite su visualizacin directa y espontnea (fig. 2-20 b).
Lneas de unin. Por delante del mediastino anterior, en los niveles superior y medio.Jos dos pulmones se hallan en contado (fig. 2-21). El contacto del
segmentoanterior
de cada lbulo superior deterrnillal~ superposicin de cuatro
hojas pleurales (una hoja visceral y parietal de cada lado) de manera qu forman
la lnea de unin mediastnica anterior. Esta lnea se inicia por detrs de la parte
: anterior del orificio' superior del trax, es decir, por detrs del manubrio estemal
(al que nunca sobrepasa por arriba). Suele ser rectilnea o unpoco convexa hacia
la izquierda y ligeramente oblicua hacia abajo y ala izquierda. Se ensancha en
sus dos extremos: por arriba, cada lengeta pulmn ar se dirige hacia el vrtice y
forma una v abierta hacia arriba; por abajo y ala derecha cubre el corazn y
forma un receso inferior derecho. Por debajo y a la zquierda.iel lbulo superior
izquierdo (la lngula) re cubre el corazn y los grandes vasos y forma un receso
inferior izquierdo ..
!"
b
:ig. 2~2;' a) Banda traq/J~a/.derecha; La-pareo-derecha dela trquea (flechas)
es claramente visible; ya queest limitada por el.aire iritratraqueal por dentro y
por.el.aire pulmonar.por fuei'.'EleXtrinoinferior.de la bandatraquealest enqrosadoporel paso deja porcinhorizoritaldel cayadodela venaclqos (presencia
. .de adenopatas hiliaresbilaterales).b) Calclcaclonestraqueales y bronquiales.
.Las alctcaclones traqualesy bronquiales son normales. En estecaso son tan.
,'.abundantes que llegan dibujar todo elrboltraqeobronquial. La imagen redon. deadaque seproyecta'sobreel campo pulmonarderechoesunacmarajfe
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fusin para quimioterapia. ..'. '.
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Lfnea.paraacgosesefgtca-Se
inicia a la altUra,del cayado de i~ cigos
: : (rig. 2"19 a). Se debealitflejodellblo
inferior derecho contra
borde dere. :'cho'delesfagoy,
de manera accesoria.contrala
porcinascendentede
la vena '.
cigs.PiysentaJa
forma deuna ~<Salargada e invertida con, de arriba abajo y,'
, debajo de la carilla; una curvatura.cncava hacia.la izquierdaseguida
de otra cur.' vatura.cncava hacia la derecha. Al establetercontacto
con el borde derecho del
.' sfag~,ellbulohtferior
derecho' recubre la mitad de~echa de lli cara anterior de ..
-. los cllerposvertebi:J.es y, explica por qu la mitad derecha de la columnaverte.
. bralesms
.claraque.la mitadizquierda.La
claridad de este receso pulmonar
puede verse interrumpidaen
su parte baja por la densidad de la aurcula izquierda
y, la desembocadiIra de las venas pulmonaresinferiores
derechas.
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.'Fig.2-21.
Lneas de unin mediastni- .
S
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., caso La lnea de unin mediastnica pos~ terior (flechas gruesas) est situada por ' .
.ti;
Ci encima del manubrio estemal y contina
por la lnea de reflexin de los vrtices
~ pulmonares ..La lnea de unin mediast~ nica anterior (flechas finas) cruza el
z botn artico en direccin oblicua hacia
abajo ya la izquierda. Su extremo supe~rior
se encuentra bastante por debajo
. '. del manubrio estemal.
"
l'
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~eninlci6nhomogneaentodO
el trax,
gO'~artes blandas
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Laspartes
blandas msvisiblesson las de los brazos. Presentjlll un aspecto o
~ineal oblicuo hacia arriba- y adelante que se contina por fuera qel pulmn, A
. reces, ~~!losenfe~os fatigad~s,la ?pacidadde los brazos es horizontal y difi~
culta la interpretacin de la radiografa. ....
..'
. ....
,...: .
i' : El bordeposteroextemo de las mamas puede crear Una opacidad delimites
htos y redondeada: lamama ms prxima a la placa (la izquierda) es ms. densa,
bs pequea y ms definida qu laotra:
'. '.
.'
'.' .
.'.
. Para localizar una lesin o para determinar mejor su volumen, una radiografa
de perfil es muy til al completar una radiografa posteroanterior. Es intil realizar una radiografa lateral derecha y una radiografa lateral izquierda: una sola
rad~ograf(a de perfil es suficiente y los.autores recomiendan realizar siempre la
radlOgraf(alateral izquierda. Efectuar dos radiografas de perfil no sirve para
nada, ya que de cualquier modo los dos hemitrax se superpondrn y no se logra- '..
r mayor informacin qudaproporcionada
en una sola radiografa 'de perfil.
IlscogersiempreelladoizquierdOpara
realizar la radiografa lateral tiene la ven-:
taja de. acercar la densidad del corazn a la placa, con lo que se disminuye su
aumento, pero sobre todo para r~conocer cada cpula diafragmtica, cada uno de
.los' senos. costodfragmatcos posteriores y cada uno de los canales costovertebrales mediante el signo de/agrandamiento de la costilla derecha. Cuando se
re~
una radiografa lateralzquerda, el lado derecho se encuentra ms alejado
d~la placa y, por ello, es el ms aumentado: los arcos posteriores en las regiones
~ost~vertebrales sern mayores en el lado derecho que en el izquierdo. Una vez
Identificado el lado derecho, se individualizan cada uno de los canales,cada.seno
costodiafragmtico y cada cpula (fig. 2-28).
". " A; m~nudo no se presta suficiente atencin a la:radiografa de perfil en la prc- .
tica diaria, ya que no se la sabe leer. Una radgraa lateral aporta casi tanta inform,acin como uriaradiogrfa posteroanteror, Su lectura.puede realiiarsee~ ei
..
r~red. . .....:
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LATERAL IZQUIERDA'
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'.'.fO)i
RADIOGRAFA
.'
mismo orden que u~a radiografaposteroanterior y a los que no estn familiariza90S.ccnlaradiograa lateral ~esrec()rilendamos quedurante el perodo de.apren. 4izaje.;':~OJ:i:iie~c~I1alei.priri].~o
l.~ldiogiaf~}tJ'~lydespus la posteroante.rior.. "0."'/
.. '.::, o', , ': .:.:':':
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'f '.,: '. . . .....
radiografade pe.~Jsere~
'colocando los~ra~os por encima d la cabe- .
za Q 'extendidos haciaarrib.yadelante, con lasmanos.agarradas a una barra para
Jpoyrias:'i~ radiograase efect~~en apneaenspracin profunda.Los arcos
6o.stles p~steriore'sdefechos debenproyectarse 1'cqpr 'detrs de Iosdzquier-"
40s; .Laradigrafa serealizaen altovoltaje. y. con unaparrilla antidrrus9ra; a~ti; .
quesinIfiltro compensador.del'mdiastin.La digitlizacin de lllSi~~geri~oS
apdrtagrIdesventjas, ya qtie'p'ermite un mejoi~I.i~i~.delos v,rticbs'Y un~ .
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Esqueleto.
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53
j:ig.2-22.Radiografa
'de perfil >
':'aumenta,da en la regin de los hom'bros.EI borde.espinal de cada.ornpla, to (echas gruesas) aparece .como una'
'op'acidadvertiCal ms gruesa que una
"cisura. Porabajo, finalizan en la punta '
.:de laescpula (asterisco) y se prolon- .:
""gan porel bordedela parte plana',de
las,escpulas,(flechas firias).Arriba, la
cavidad gmoideadel
omplato se.',
articulacon la cabeza humeral (flecha
, gruesacorta).
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Fig. 2-23~ -a) Aspecto normal de una radiografa lateral izquierda. Las vrtebras
dorsales inferiores son menos opacas que las vrtebras dorsales superiores. Los
, arcos' costales posteriores' derechos (D) aparecen de mayor tamao que los
, izquierdos (G).La cpula izquierda (flechas) se borra en su porcin anterior cuando entraeri contacto con el corazn, b)Utilidaddel signo del agrandamiento de la
costilla derecha. El signo del agrandamiento de la costilla derecha(D) permite
reconocer la cpula diafragmtica derecha (flechas gruesas). sta se halla borradaensu porcin anterior porel corazn,yaque
ste se encuentra desplazado
hacia la,derecha por un derrame pleural que comprime la gran cavidad izquierda.
La cpula diafragmtica izquierda est borrada y en su lugar se puede distinguir
un nivel lquido (flechas finas). Si en esta radiografa lateral se confiara en el borramiento de la parte anterior de la cpula, se habra confundido el lado derecho con
, el izquierdo.
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g " el trax presenta una deformacin denominada en quilla o pectus carinatum. Esta
~, deformacin se observa en la radiografa la~r;Uy casi no tiene repercusin en la
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radiografa posteroanterior (fig. 2-25).
54
Radiologa.del trax
.55
,~i9. '2~24. " .Radiografalat~ral .: Enesta proyeccin se puede 'analizar el.conjunto del esternn'
con sus dos corticales y su .medular. Las calcificaclones'de los cartlagos costales (flechas grue'osas) se proyectan sobre, el esternn yforman
. aumentos. de densidad localizados. Presencia de
una artrosls en la articulacin rnanubrosternal
(flecha fina).
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Fig. 2-25.
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del trax
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O CpJias diafrag~ticas
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fig.2.:27. Hernia'deBochda~k:~) Aumento dela parte posterorde las cpulas .'
diafraqmtlcas. Obsrvese e pequeo abornbamlento.en la cpula diafragmtica
.
izquierda (echa) debldo.auna-hernla.de Bochdalek, En esta radiografa tambin '..
se puede ver la cara postertor.de la vena cavaInferlor que se pierde, pbr arriba, en '.
. ellntenor del corazn y~por, abajo, en la cpla 'diilfi-gmtica izcl'uierda. b) Corte.
. de TC de otro paciente con una hernia de Bochdalek bilateral, con paso deqrasa
abdomlnalhacta el trax a travs' de una dehiscencia 'de la regionpost~rointerna .
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de las cpulas liafrgmticas~"
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Fig. 2-28;'Cpllsdiafragmticas
deperffl. a) Cpulas de perfil: La parte anterlor de la cpula izquierda (G) se halla borrada en contacto con el corazn. O,
cpula diafragmtica derecha. b) Signo del agrandamiento de la costilla derecha,
que permite reconocer de qu cpula diafragmtica se trata. En esta radiografa
.. se observan las cpulas diafragmticas por completo desde atrs hacia delante .
Cuando se identifican las costillas derechas (O), se identifica la cpula diafragm;g . tlcaderechay, como consecuencia, la cpula diafragmticaizquierda (G). c) Seu~ .docondensacln del lbulo medio (asterisco) creada por la superposicin de la
...opacidad del corazn con la opacidad: del hgado. situada bajo la cpula diafrag~ rntca derecha. Obsryese que se puede identificar con facilidad el lbulo medio
~'.
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por debajo de la cisura menor (flechas).':
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~ edad. Puede que sea la localizacin de una pequea hernia grasa o incluso de una
a. .. herniaintratorcica del polo superior del rin: en este caso se trata de una hernia
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de Bochdalek, que no siempre es congnita sino que suele ser adquirida (figuu.
.~ 'ra 2c27). '. .: . .
.c.:.
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.z.
En una radiografa lateral izquierda-la cpula derecha suele ser paralela a la
. 8 izquierda, aunque este hecho es inconstante (fig. 2-23). La cpula derecha se
.'~ . halla interrumpida de manera inconstante por el paso de la vena cava inferior (fio gura ,2-27 a) y suele ser visible de'forma completa desde 'atrs hacia delante. Debe
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Radiografas
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Reflexiones pleUra/e~.pa(etales;'"
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Senos costodafragmtcosposterfores;
S.o~ ag~d.osy profundos (figura 2-28); elseno costodiafragmticoderecho 'es unpoco mayor que el izquierdo,
como 1.0 son las costillas vecinas. La pleura es siempre bien visible por encim de
Ios senos costodiafragmticos
posteriores en los canales costo vertebrales. Se
adapta sobre las costillas y los espacios intercostales, Siempre hay que mirarlos
canales costovertebralesen una radiografa lateral, ya que las regiones posteriores de los pulmones y toda la pared torcica posterior se proyectan en ellos.
.:'-.
'.'. Senoscostodiafragmtcos
anterores.Son
asimtricosIfig. 2~i9): el
. .derecho es ligeramenteredondeado y alcanza hasta el ngulo cardiofrnicoante riorderecho, Se prolonga hacia arriba porla reflexin de la pleura contra la pared
t.oi:cicaanterior
derecha
que presenta
'la forma
de, una lnea ondulada retroparie....
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1. La cara anterior del corazn, que 'est compuesta por el ventriculo derecho
peg~do ala pared. Por delante del ventrclo derecho a veces puede verse el pericardio: presenta el aspecto de una pequea lnea fma, de 1mm de grosor, entre la
. . grasa epicrdica y la grasa pericrdica (v.fig. 1-15).
. 2. De manera imperceptible, el ventrculo derecho se prolonga hacia arriba en
~l infundibulo del ventriculo derecho que se.separa de la pared y forma tina curva
ligeramente convexa hacia arriba y hacia delante. .
. . 3. Por encimase encuentraja cara anterior 'de la aorta ascendente. Esta
estructura es tanto ms visible cuanto ms rodeada de pulmn se encuentre, lo
~u~ 0.curre en los indivi~uos ?e edad avanzada; en los que est elongada, y en los
.individuos que:sufren distensiones pulmonares.
..
..
. ' 4. Elanilisis de la regin situada por encima de la aorta ascendente es mucho
.' menos preciso. Vara segn los individuos y estaformada por el tronco arterial
braquioceflico, la Vena cava superior y, ms arriba, por el tronco venoso nnominado derecho. .
.
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.,.'s~rasmayores.Alc.anz;mjlaciaaJ:rib~el_nivel
de D3-D4; Se dirigen
hacia abajo y adelante, teririliiim; por:a:bajo,sobreIas,cpulas diafragmticas, .
unos 2-3 cm por detrsdei~'paredant:eri,oi:~ Enla incidencia lateral selas puede .
.observar-en inayor.frec4~nci~:.Sinem~arg,como
su .superficie es helicoidal,
.rarasveces se observan enterasfalrededordel 10,-20% de los casos); lo normal es
que sio se vean parcialmente (v.fig~1-8 ~)."
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.... .'. 1. La cara ~:ri~r de latrdqea (fig. 2-31) se halla en contac,to con Ia grasay
los vasos del mediastino: por tanto, en casi toda su extensin; aparece bajo-la
forma de una lnea regularmente ondulada por los anillos traqueales.En algunos
ind\tiduosd~ edadavaDi~ca,stosse eilCtientranca1cificados'(fig.~-32).'.
.
. Su plil"edpsteriorcontnbuye a formar la bandatraqueal posteno~, ~uyo grosor es vari~bk anque regular, La banda traqueal posterior est conslltuld~ .por la
"pared'posterior de.latrquea, -la pleura que contacta con ella y, de manera mcons-
Fig. 2-31. Elongacin de la aorta torcica (Ao) que delimita bajo suporcln hori-.
.zontalla ventanaaortopulmonar (asterisco). Por encima se encuentra el espacio'
'claro supraartico y retrotraqueal (flechas gruesas). Los hlios se vlsualzan de per- ;
fil. El hUio derecho (D) constituye la opacidad situada por delante del rbol bron-'
quial. Despus de trazar un cayado, la arteria pulrnonarlzqulerda (G) constituye la'
opacidad situada por detrs del rbol bronquial. La pared posterior del rbol bron- :
quial (flechas finas) que se observa corresponde alrbol bronquial derecho.'
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.~ .Fig. 2-32 .. RadiOg;afa lateral centrada sobre la!trquea y los br~nquio~ ..Los:ani"IIos dartilaginosos(flechas) de la trquea y de los bronquios estan calclflcadr'
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Radiografas
."'-tani:e,~i esfago que se-encuentra pordetrs y ala izquierda de: la ~quea; Se~n ..
.el grado dedistensin
area del esfago, .:la banda traq~eal postenor sera mas o ..'
menos gruesa. Lo ms importante es.an~zarsu
regularidad,
'.'
' ..
..
La trqueatiene bordespar~elos:
rnide 1O-23mm eIlla. m~Jet. Y Hr-?-7mm e.n
el hombre. Termina en' el punto- en que sus bordes se acercan indicando la proxi. . inidad d~ Iacarina y el nacimiento de los bronquios principales, que se superpo- .
nen en unaradiografa
de perfil, . . .... .' ....
-:
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.
.2. La pared posterior de la trquea suele observarse muy bien en una radiografa lateral, ya que se encuentra entre el aire traqueaf por delante y el airep~l.' moriar inmediatamente por detrs. Se halla en continuidad con la pared postenor .
.
. del bronqio.prtncipal derecho, del bronquio intermedioy, veces, del origen del
tronco de
pirrriide basal derecha, los cuales presentan la misma propiedad. La ..'
'pared posterior del l!bol bronquial izquierdo no Se ve habitualmente en una radio- .
grafa de perfil, ya que no estea.contacto
con parnquima pulmonar, sino con la
.al'teria
'pulmonar izquierda: Por el contrario, se ve con bastante frecuencia su
pared anterior, que es ligeramente cncavahacia delante: .'
. .'..' .... .
.'
;" : 3: Dos-imgenes
anulares. se proyectan enla c1aridadde
los bronquios ..
. Crrespolldena
las paredes'delbrjnquio
lobular sup~rior derecho y del bronquio
lobular superior' Izquierdo. Miden entre 7'1 12 rnm de dimetro y distan entre s
un mfudmo de 3 cm; .. :; . . .',.: . ,
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.El
bronquio l~bularstperioiderecho
no puede estar por debajodel bronquio ..
lobularsliperior
izquierdo.iya questesehalla
descendido por elcayadode.la
..
arteria pulmonar izquierda. Su desplazamiento
anormal traduce una retraccin o _
una, compresin dei lbulo inferior.zquierdoo
bien una retraccin o unacompre- ..'.
si!i:dellbulo.superior
derecho::
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Fig. 2~33.
.Ocupacin dei ~spacio claro retrostemal por una masa opaca (asterisco) mediastnica anterior (enfermedad de Hodgkin).
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D "Radiografa'posteroanteror con
.'.l .'.'
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al rayo endlrecclon
D Radiografas tangencia/es ..
escenoente:
...
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[J'Radografpoeroanterior
.,'
'.
....
.v"
D .Radiografas obliuas .
Estos cortes se empleaban con frecuenciaantesdel advenimiento 'de la 'eco- ..
cardiografa, puesto que consistan en estudiar la siluet~ cardiomediastnica, ya .
fuera de frente.colocando la direccin del haz de rayos en el plano delabique
interventricular y del tabique interauricular (corte oblicuo anterior. izquierdo u .:
OAI), o bien de perfil, colocando elhaz de rayos ene1 plano de los orificios auriculoventriculares (corte en oblicuo anterior derecho uOAD). Estas incidencias .
carecen en la ~ctualidad de inters ya que han sido sustituidas,' conventaja,porla.
.ecocardiografa.:
'. Otro tipo de corte lo constituyen los cortes oblicuos a 4S'de MacKenzie: stos
se empleanen los individuos expuestos al amianto para buscar placaspleurales .'
cuya localizacin preferente es anaterolateral y en las regiones posteriores de las.
cavidades pleurales.La TC es mucho ms precisa a la hora de detectar este tipo
de anomalas.
'., ~ ~
.
Este tipo de placa debe compirr~se conla placa posteroanterior en inspiracin. Presenta trespuntos.deinters: . .:'
.
. 1. Cuando se sospecha unp~queo neu~ot6r(1Xen una radiografa posteroanterior pero se duda' del diagnstico, la realizacin de una 'placa en espiracin
colapsa el pulmn hacia el hilio, 10 despega dela pared y hace,que el.neurnotrax
sea ms aparente.'
. .
. .
.'
,
.
2. Puede ser til saber si una regin pulmonar est normalmente ventilada.
Una radiografa en espiracin vaca elparnquimade aire.icolapsals espacios
areos y opacifica el pulmn. Si uriazoria novaca su'aire, aparece clara y revela
un atrapamiento espiratorio: es lo que ocurre en un nio que ha inhalado un cuer-.
~~;.'...
,;.:
'. f
. 67.
po extrao que acta como vlvula, en las bullas qel enfisema y .en el,curso del.
sndrome de Mac Leod: .. "
. '.
3. Al comparar las radiografas en inspiracin-y espiracin se puede. apreciar
~l desplazamiento de las cpulas diafragmticas, que normalmente es de 3~5cm.
La impresin superpuesta en una misma placa de las imgenes en inspiracin y
espiracin recibe el nombre de digrafia pulmonar y;Proporciona idntica informacin;
! '.
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OTROS CORTES
.
".
" .
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en decbito)ateral
,Es~a'i~cidenci~e~tilcuandos~
sospe~he u~ ~equeo derrame p~ral, en
especial subpulmonar en una radiografa posteroanterior, Se solicita del enfermo
quese coloque en decbito del lado en que-se sospecha el derrame, ya que este
semoviliza hacialaregin axilar y se hace ms evipente..
.
..
.'l. En un:paciente en decbito, en especial en las unidades de cuidados intensi. yos,sueleser muy difcilestablecer el diagnstico'fe neumotrax. A.fin de evitar
. la prctica de un drenaje a ciegas o un transporte peligroso para realizar unaTC,
. se puede efectuar una radiografa en decbito lateral, con ellado sospechoso
hacia arriba y en espiracin. La sensibilidad de esta tcnica para diagnosticar un.
neumotrax es muy elevada.
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Tomografacomputarizada
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l~::z~~Tkr;:'~~~~p,u,L,
- JacquesFrija
val';lvd~dm;i"LLma" un. -
'.inspiraci6npr0fundaseguidapor
una espiracin bloqueada en apnea. La prueba
.d~ MeIle;'esja maniobra inversa: una espiracinprofunda seguida por una:ins.'pfraci6n bloqueada enapna:.Estils pruebas, han perdido, su ntersconla apari - '.
.C~l1de,la TC yJas inlge,1esppr..re~onarici~magntica; yaqu~;tie~enpor obje~" .
vo.mostrar la:variacin de.volumen de .una masa o de una lesin vascular segun
las'v!lriacione~ peprsip)~~at?Fcica;
'. "...,<.;,.~, ."
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o aunairispiracin proftmda;:es'decir, un,desce~o ge l~scpulasdiafr~~ticas,
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pocos cortes no podra mantener la apnea, lo que degradar la calidad de las im~ genes: la interrupcon momen~ea y peridica de la exploraci6n permitir que se
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EXPLORACiN
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c?opere o ~o.EI grosor del corte yla eleccin de las ventanas varan segn las '.
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mismo, a veces es tilinyectar contraste y otras veces no vale la pena. . .
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obtener los cortes TC en inspiracion y en apn~a.aunque esto no siempre es posi'. :,m ;.z' ble. Un paciente con insuficiencia respiratoria n.oaguantar mucho tiempo y a los
2 '.pocos cortes no podr mantener la apnea, lo que degradar la calidad de las imgenes: 1(1interrupcin momentnea, y peridica de la exploracin permitir que se
recupere. En un paciente ventilado de forma artificial es posible obtener la apne~
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. .La'.tomogr~acomputaxizada (TC) se ha convertido en una exploracininsusIltuIbl~ enel,dIag;nsti~o por la imagen de las afecciones del trax. La precisin
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Radiologadeltrax
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Ventana pulmonar (fig. 3-1 a). Se halla centrada en la densidad del parn- .'
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Tabla 3-1.
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P-oestas medidas deben-analizarse con precaucin. En la tabla 3-1 se indican
las.d~risldades<leJosrg;mosde1trax;..
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~,Estirtabiam~estra queladeteccn de una estructura area, grasa, calcificada
sificadaesfiable. Por e}contrario, existe un importante acabalgamiento entre'
liis:,clensid~e~lquidas 'y;las de l~~ tejidos blandos. Para determinar la naturaleza :
lq~ida dsli<ia(partes'blands)'de unalesin, la:nica forma de lograrlo es medir
.1aiyiiriaCiri"de ladensidad de la lesln"'despu6sde la inyeccin decontrastems .'
. '. que la densidad basal espontnea. Unalesin slida,de partes blandas, aumentar
':su'ciens~dad,mientras que una lesinqustica no sufrir modificacin-alguna en .
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'. su densdad.Una lesin completamente necrotca tampoco modificar s'~densidad exceptuando algunas .zorias d.sus bordes que conservan la vascularizacin.
Estasnoci~nes son nuyimportii.t~s cuando se estudiaun tumor medastnco, .
Para realizar tina medicin dela densidad del trax hay que evitar algunos
artefactos. '.
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Pulmones
Gr~sa
Estructuras lquidas
Partes blandas
Cartlago
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Hueso compacto .:
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Aire
73
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1. Las estructuras deltrax se mueven debido a la respiracin o a los latidos
cardacos o la transmisin de estos latidos. Los artefactos de movimientos se traducenpor b~d~ negras, en que las densidades. estn artificialmente disminuidas,
y porbandas blancas, en que estnartificialmente aumentadas. En zonas alejadas
de los artefactos se obtienen mediciones de densidad fiables.
.. . .'
2. La meddade ia densidad de un elemento debe tener en cuenta: su volumen
y el grosor del corte: la estructura que quiere medirse debe tener un dimetro,
comomnimo, igual al grosor del corte, Si es inferior, se medir no slo esta
estruc~~irio tambin su entorno, demanera que la medida ser un promedio de
ladenslda~, de todos los~lemento~ contenidos en el espesor del corte. Por ejem-plo, la medida de la densidad de una pequea lesin de partes blandas detectada
e~ Ii~ c0rtecen~tric?
en el interior del pulmn presentar una densidad muy
disminuidadebo.sj airedel parnquma puImonar. Este fenmeno se conoce.
.con el nombre de efecto 'de volumen parcial. Para evitar los efectos de volumen
parcial se p,uederealizar un corte milimtrico,arinque esta maniobra no eliminar
nunc~ este efecto para las estructuras 'iIiframilimtricas como las paredes de los
espacios areos, los pequeos vasos y cualquier pequea lesin de las cuales, en
la actualidad, an es imposible medir su densidad mediante la TC.
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trast~ ~uando se exploran lesiones pulmonares de pequeo tamao en las que las
mediciones de densidad no son vlidas. Hay que sealar que una inyeccin de
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triyo-
:~~~s cuyo uso deb~ seguir las mismas normas de prudencia que su empleo gen-
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74
sa perifrica. Siempre que sea posible es mejor inyectar en una vena del brazo
izquierdo ya que as se obtiene una opacificacin excelente de la porcintrans-,
versal del tronco venoso innominado izquierdo.
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Tomografa
comptarlzada heicoldal
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,por cortesa d~IDr; S6iinyder.)'
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regiones~superiores'~ inferiores de las cisuras mayores a veces soncasiperpendiculares al plano de co~e y aparecen como una fina lnea blanca. La cisura menor
C?yo plano es.cercano a la horizontal genera una zona desvascularizada en inte-'
.no~ del pulm~n de~echo que ~o debe valorarse corno una anomala (fig..3~6). La'
regin anteromfenor de la CIsura menor suele ser oblicua hacia abajo y hacia
delante, y presen~ el aspecto' de una banda un poco ms densa que el parnquima
pulmonar. Las cisuras accesorias raras veces se.observan en los cortes gruesos,
excepto cuando son verticales uhori~ontales: presentan el aspecto de una lnea
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~ ~ cha (flechas), b) Cisura menor que genera una zona desvascularizada y simula una
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pulmonar normal se-ve bien slo con la ventana pulmonar, El.
aspecto delparnquirna es distinto segn el grosor de los cortes.
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bronquiossegmentarios
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ra mucho menos precisa que con cortes milimtricos. Se observan mejor con una '
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, Ventana amplia.
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Los cortes gruesos no permiten un anlisis correcto del lbulo secundario.
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; Los vasos quedan cortados en un pequeo tray(!c~o y. adquieren una .aparien .
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imposible diferenciar una arteria de una vena,
~ excepto si se localiza el bronquio satlite de una arteria. Los bronquios son visi- .,
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O Cortes gruesos
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Fig.3-7.
Cisuras en los cortes aetc-nos. ~) Parte superior de las clsurasrnayores con imagen lineal fina y regular (flechas). b) Corte que pasa por la parte superior de la cisura menor. sta aparece en forma de una rnaqen arciforme muy ..
densa (flechas gruesas). Se halla incompleta por la parte interior (asterisco). Por' .
fuera se apoya en la cisura mayor derecha (flechas finas), cuyo caroterlncomple-:
to es evidente: ausencia de la mitad interna de la cisura mayor derecha. el Cisura
, menor que crea una imagen en diana que no debe confundirse con una cavidad
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Fig.3-9; ,Anatomfa normal. a) Corte que pasa por encima de la parte transversal
del tronco venoso innominado izquierdo. A ambos lados de la trquea se encuentran: por detrs, una arteria subclavla(calccadaa la izquierda) (derecha e izquierda, ASCDy ASCG)y, por delante,una arteria cartida primitiva(drechae izquierda,' CPD. y CPG) .. Ms hacia fuera, visualizacln del origen del tronco venoso
innominado (derecho e izquierdo,TVID y TVIG)de cada lado. b) Corte que pasa
por la parte transversal del tronco venoso innominado zqulerdo (TVIG).La parte
transversal de ste est por delante de los tres vasos que nacen de la aorta hori,zontal: de derecha a izquierda, tronco arterial braquioceflico (TASC),cartida pr. mitiva izquierda (CPG) y arteria subclavia izquierda (ASCG).Inmediatamente a su
derecha se encuentra el tronco venoso innominado derecho (TVID).e) Corte que
pasa por debajo .de la parte horizontal del tronco venoso innominado izquierdo y,
por encima de la aorta horizontal. La vena cava superior (VCS)est formada por la
reunin de los dos troncos venosos innominados. Los tres vasos' nacidos de la
aorta rodean la trquea y son, de derecha a izquierda, el tronco arterial braquioceflico (TASC),la cartlda primitiva izquierda (CPG) y la arteria subclavia izquierda
(ASCG). d) Variante de la normalidad: elongacin ateromatosa del tronco arterial
. braquioceflico (TASC)en un hombre de 65 aos.
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Radiologfadel.trax
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(fig. 3-12 a). En este nivel se observa el cayado de la arteria pulmonar izquierda
entre,por fuera, el bronqui?:dellbu!o superior izquierdo y, por dentro, el bronquioprincipal izquierdo y, un poco ms a la derecha, la carina y,ms afuera, el.
bronquio principal derecho. La.aorta descendente, el esfago, la aorta ascendente-. .
y la vena cava superior son siempre visibles. A la derecha se observa; adems, la .
arteria mediastnica del.lbulo superior derecho situada por delante del bronquio"
principal derecho y del bronquio del lbulo superior derecho: se tratade'prim'e-'
ra gran colateral de la arteria pulmonar derecha.
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Fig. 3-10. Anatom(a normal. a) Corte que pasa por la porcin ~.orizontal del
~ cayado,dela aorta (A?). El otro gran~asovisib.le e~layen~c;avasl!peri~r(V?S);
o
Obsrvese la presencia de dos pequenos gangltos e.nla regin latercraqueal lnfe.~ rior derecha{gg): Por detrs de la trquea se encuentran el esfago (Oe)y;a su
'al' derecha, el'fnl de lavenacigos(Az).b) Variante :de!Ia h()rmalidad:. :Idngacin
.-i' de la aorthorizontal(Ao) cuyos bordesestnateromatososycalclflcados.
La
ffi aorta horizontal se encuentra en el plano dela porcin transversal del tronco venoso .innomina:do izquierdo (TVIG). c) Cayado de la veha cigos (Az) a lo largo de la
~.. cara derecha delatrquea.ien
el planode.la porcln horlzontal del cayado de
'-Ia . aorta.El timo. (Thy)
aparece
por ,delante en fonna
de inasa trlanqular, .
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Fig.3~11~
,Corte que pasa por e/.planocJe la ventana artopu!mnar.;Visualiza~
'. cinde las porciones ascendente (AoA)Y descendente (AoD)del cayado de la .
'. aorta: Casi no se distingue el suelo de la ventanaaortopulmonar (techo del caya. d;de la arteri~'pulmonar izquierda, APG).Pordel!intey aladerecha de'lacarina
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Tomografa.computal'izada
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.Fig .3-:13. .Corte~ que pasan por el corazn. a) Corte que pasa por la base del .
corazn. Ellnfu~dlbulo pulmonar (IP) est situado por delante del orificio a6rtico .
(AO), a su vez situado por delante de laorejuela izquierda (OG). La orejuela dere- .
.cha (?O) y la.auncula derecha (AO) se encuentran a la derecha de la aorta. Laaur- .
cula,lzqUler(ja (AG) se h?lla a la izquierda d la aorta, b) Corte que pasa por la
punta del corazn .El ta,bl9ue i~terv.entricular (SIV) est entre el ventrculo derecho '.'
(VD) por delante y el vent~qu~~lzquierdo (\IG) por detrs, cuya pared es ms gru- .
sa. Obsrv:se I? buena vlslbllldad del pericardio (P) en la grasa. e) Corte quepasa
por la c~ inferior delc~razn y que muestra, en especial, la:terminacin del seno .
cor?nano (SG~en I?orejuela derecha (00). Obsrvese de nuevo la buena visualizacin del pertcardio (P) entre la grasa epicrdica y la grasa perlcrdlca. (VCI, vena
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cava inferior.)
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~ig. 3-14.: Corte que pasa porel especto inframediastnico posterior. La aorta
z (~o) se ncuentran una situacin prevertebralcon el origen; a la derecha, de la
~' vena cigos(Az) y, a la izquierda, de la hamiciqos inferiordzquierda (HA). El es~ fago contiene aire. Por delante se encuentra la vena cava inferior (VCI) y el hgado
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O!:Esfag _
:.El ~sfago est presente entdos los cortes de TC del medastno. En ms del .
50'% de lS' ocasiones contiene. aire cuando se inyecta contraste, ya que los enfer~os-~uelendeglutiTarre
durante las inyecciones. Este hecho permite medir el
gi?sorde'su
pared que es de 5 mm~ Hay que recordar que el esfago cervical,
.. '.cuya pared est fo~ada por tres capas musculares, es ms grueso que el esfago
toracco.que
slo contiene. dos tnicas musculares (fig. 1-19). Su posicin es
retrotraquealizqierda,
para continuar por detrs del bronquio principal izquierdo
y por detrs del corazn. Puede estar desplazado por una elongacin de la aorta y .
ad?ptar;p~rejemplo,
una posicin laterotraqueal izquierda. .
'.
.
4
Otras tcnicasde diagnstico
por. la imagen del trax'
o',;' "
. O;Tirno.
Jacques Frija
'+El.ti~o-sufreuna
invol~cirigrasa
con la edad: presenta una densidad homo-.
gp.easimilrr a la de los msculos antes de los 20 aos para, a corlfinuacin,disminuir demanera heterognea hasta alcanzar la densidad de la grasa. Se detecta
.
simpie;m!s'delos
30 aos; en.170 %de los casos entre los 30 y los 50 aos y
etr'menosdeL20
%de los pacientes mayores' de' 50 aos. En la Te puede adoptar .
tres'aspectosCfig.
3-15)::una forma triangular con la puntadirigida
hacia delante .
. y.i~sbcirdes:1isos yrectilneos' l muy ligramenteconvexos
hacia fuera; dos lbu- .
.lo's~separados,:cadaunode
'ellospresentandouna
forma ovalada, semilunar o ..
..triangular; slo se identifica un lbulo, El grosor de cada lbulo es mximo a los
13.8os(18rrlin)y
no sobrepasa: ros 13 mm por encima de los 20 aos: ..'
..
.
..
-"
...
','
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RESONANCIA MAGNTICA
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Tcnica .
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;'rrio.
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T;~O
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Fg; 3-1~:_
a)
~n:Jn indi~id~~ de21.ao~. b)L~~
lb~lcis del timo'.
!orrnan ~na puntade f,IeCha):\enu.~lndividuo de 12 ao~. Este ligamento arterial
. :~;'
.
estaealclflcado (flecha negra):
.
:":,~~:,.
t:
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.i
,'..
~
l-
D .Aspectosprctic~s
....
.'.
.
.
.~,
La' resonancia magnticacnstituye
una tcnica inofensiva siempre que se
~ tengan en cuenta algunas contraindicaciones:
los pacientes portadores de un mar~ .capasos, la presencia de cuerpos extraos oculares, los clip s quirrgicos metli.~ cos en el crneo o colocados recientemente en los vasos. El empleo de materiales
"5. . no ferromagnticos
permite la realizacin de una resonancia magntica en los
..o
.
- pacientes de cuidados intensivos.
~.
.La resonancia magntica es una exploracin larga (entre 30 y 90 min) comw
.
zpuesta
por varias secuencias' de varios minutos durante las cuales el paciente est
o inmvil en Un largo tnel. Los claustrofbcos no soportan este tnel, de manera
~ que en su caso la exploracin es imposible. Otra causa de fracaso de la tcnica
o por resonancia magntica es la agitacin del paciente .
89
,~
<'})
ssr . Radiologa
del trax
,1 .
O}:tEsfago,
,
. .
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.50'% de las' ocasiones contiene aire cuando
inyecta contraste, ya que los enfer.ms'~uelendeglufuaj-e
durante las inyecciones. Este hecho permite medir el
~?~or:de'supaiedque'es
de 5 mm.Hay que recordar que el esfago cervical,
"cuya pared est formada por tres capas musculares, es ms grueso que el esfago
torcicovque slocontienedos tnicas musculares (fig. 1~19). Su posicin es
.retrotraqueal izquierda, paracontinuar por detrs del bronquio principal izquierdo .
y por detrs del corazn. PUede estar desplazado por unalongacin de la aorta Y
adoptar; porejemplo, unaposicin laterotraqueal izquierda. -".
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"
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..
I
I
"
n,Timo .:.'.
."
'..Jacques Frija
.
.
~~~!~~~~~
.. Junto con las radiografas del trax de frente y perfil, y latomografa computarizada (TC) se emplean otras numerosas tcnicas ms o menos agresivas en el
diagnstico por la imagen del trax. Se trata de las imgenes por resonancia magntica, la gammagrafa, la angiografa y la radiologa intervencionista, la ecografa y la broncografa.
.
RESONANCIA MAGNETICA
.~Tcnica .
1o
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n;n:a)
'\1
..'
Timo r1'J~jndividuode2~
.aos~b)L~s dos lbUlo~ .del timo'
forman una '(Puntade~le.cha\en un~individuo de. 12 aos ..Este ligamento arterial
fig; .3-15 ..
. estralcificado
(flecha negra):
.r",
Aspectasprctlcos
, .
,
.
J.
~.;
...
o:.
'
90
El estudio del trax 'y de los vasos se beneficia de las ventajas tcnicas de la
resonancia magntica como son la posibilidad de realizar cortes en cualquier
plano del espacio, las secuencias c1sicasen eco de spin y las numerosas secuencias rpidas en eco de gradiente. Sin embargo, esta tcnica se encuentra limitada
por. la a~sencia de seal emitida por el pulmn normal, lo que significa que el .
. p~~nqmma pulrnonar normal no se observa enlas imgenes por resonancia mag.~etica. De todas formas, pueden detectarse las lesiones cuyo dimetro sea supeflor a 1 cm, aunque es fsicamente imposible realizar un anlisis fino del parnquima pulmonar. .
..
'.
diagnstico
por la lmaqendel
.
trax
91'
-,
Se puede orientar el plano de los cortes en una direccin sagital oblicua (figu'. fa 4-1) que es especialmente til para estudiar la aorta, ya que ,en la mayora de
los-casos, se pueden ver si,multneameIlte en una s?la imagen sus tres porciones,
. scendente, horizontal y descendente. Tambin se pueden orientar los cortes en el
I ....
.
".
,
,'"
. .
....
..
plano delcono de eyeccion del ventrculo derechoy del tronco de la artena pulmonar, o en el plano de.la arteria pulmonar derechao de la arteriapulmonar .
izquierda.Tambin se.puede.estudiar el corazn segn su eje mayory orientarel ..
.,.plano.de .los cortes paralelos operpendicularesaltabique
interventricular' yal
f~bique ~terauriG~lar (es decir.perpendiculares op~alelosal Plan~delos orificios auriculoventriculares).
Cortes
o .Secuencias
.' Casi siemp;e se ~mpleanco~es transversales (o axial~~),co~o en la TC~siend? comple~ent:mas los ~~os cortes. Los cortes axiales suelen bastar para el estudio del ~ediastmo, los .hilios y la pared del trax. Los cortes frontales ysagitales .
son mejores que los axiales para analizar las relaciones de una masa en los vrti-:
.:'ces o en las bases pulmonares: Son tiles paraobjetivarlo~ desplazamientos en
sentido vertical de los vasos del medias tino y los bronquios. Los cortes frontales . 1
sealan mejor que los axiales las relaciones anatmicas de la parte inferior de la
trquea, la ventana aortopulmonar, las regiones subcarinales y las cercanas al
.. corazn y al diafragma (fig. 4-1).
.'.!.
.,
........'.".
..
. ,'.
'. ':
'.
-. Las secuencias en eco despin se realizan con uri tiempo de repeticin (TR) .
o
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..' . .""
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j i '. ~.
l~
Planos de corte de la RM. a) Corte sagital que pasa por el plano del
cayado de I? aorta: b) Corte frontal que pasa por el plano de la carina. A la izquierFig. 4-1.
..
, j
I~
92.'
"Radiologadl.t~ax
93
..'
, ,Re~ultados fisiopatol?gicas;
DCaraderi~aci6nd!3las
"!
, .. ,'
e~tructJras
, ,Seg~nec~mporiimlle~tode
su seal en lassec~encias
potenciadas-en T1 y ,
T2 1 esonaricia magntica identifica los ,componentes ,de las estructuras y
, :~tin~:
:onas lquidas, grasas, de p~es ~landas,necrticas;~brosas
y hemo, ','" .rrgicas. El hueso compacto Y las calcificaciones no producen senal (tabla-s- 1). , ,
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',.
"
.,
.:"
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..
~.
DfFlujo;',,',:;
.',; sliIlkeciryulahte
" ,
escapa a los impulsos de radiofrecuencia
,enelpla,n0
.del .,
corte-en el-que serecoge la seal: la luz de las cavidades del corazn y los vasos
aprce,negra,sin'
seal. A veces, unapartdela
sangre entra enun corte tras
, haber recibido un impulso de radiofrecuencia en otro plano de corte. En este cas() '
,emre-uoaseay
Ia.luz cardaca o vascular aparece con seal. Este fen~meno de
, entrada del corte se traduce-por una seal intraluminal.muy
intensa en los dos
eos'de~na seouenciaerico
despin con dos ecos simtricos y por unadesapar'Cin de.la seal ntraluminalenlosplanos
de corte adyacentes (fig.4-2). > " ,
,', iEs mportante'eniende .este'fenmeno, ya que no debe confundirse una seal, "
en6linteri()!
de debida un fenmeno de' entrada .del.corte con una seal
, d{unatrdmbosis(<>
de Un tumor) intraluminal o intracavitario.En
este ltimo
caso.Jaseal
est p~esenteentodoslosecos
yen todas ias orientaciones.Ade,
ms, hd~tensidad,de!la
sealse atena
el segundoeco
de tina secuencia con
luz
en
ds~cos simtricos.
"
, ,; '".", " '.,
"
sangre puede estar raletizada por una estenosis o unatr()mbosis, q',por, ,',
,.ejemplo,
en-las arterias pulmonares por: una htperterisodarreretpulmonaro,
en. ','
,'las:veils
cavas, por una insuficiencia cardaca derecha o en una regin-de disci-nesi~ cardaca. En estos casos; con las secuencias de eco de spiri, la sangre mag- netizda ~ecogelos impulsos deradiofrecuerida
y emiteseal,enIas
regiones en
,,\fLa
'
~" , "," ,
..
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',"'
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",Agua
,o' ", Grasa -;,:
T1 .,'
" T2
Hlposeal
,'Hiperseal
Hperseal
...
, ,"::Tejido necrttco . ,
",'~'~;TejidOfibroso
, "
:.::: Hemorraqta.reclente
','
, ,:: Hueso compacto'
-':
, ," ,
(y calcltloaclones)
:.-'
por la porcin
que se.ralentiza: las luces, contienen seal que se acenta en el segundo eco simtrico, Con la ayuda de programas adaptados; la intensidad de la seal es un medio
de medir elfl~jo sanguneo y de valorar la presin (p. ej., en las arterias pulmonares).
,
'
,
Con las secuencias de flujo en eco de gradiente las luces del corazn y de los
vasos aparecen blancas y alcanzan un aspecto angiogrfico, Lassecuencias
rpidas producen imgenes endisiliIfos tiempos del 'ciclo, cardaco y se observan los
'flujos iritracardacos e intravasculres, Existen programas adaptados que proporcionarimedidasdel
flujo y es posible establecer correlaciones con las presiones .
Tabla 4-1~'Aspectod~la~eal
en I~ssec~encias potenciadas e'nT1 y T2 "
,,_quepennite reconocer la composicin de las estructuras obtenidas el'!las
, .... - -./.' 'imgenes
por resonancia magntica' ' ,
,,
.' __ .0
;.: .....
:'Intermedio "
, !. Hiperseal
: Intermedio',"
,~, ~ Hiperseal "
-'Ausencia
Hiperseal '
,(!eco~"tardos)
Hiperseal "
Hlperseal 'Intermedio
Hiperseal
---Ausencia
=>
.~
o
" ,,'"
D Anatoma normal
El pulmn normal y' la plenra no son visibles en las imgenes por resonancia
e;
magntica. Los -campos pulmonares aparecen negros, sin seal. Con un gating
',': cardaco, puede aparecer seal en distoleen el interior de los vasos pulmonares
-~ (fig. 4~3).
'
'~"
En~las secuencias potenciadas en T1 y, en menor grado, en las secuencias po<i tenciadas n TI la: hiperseal de la grasa ofrece un contraste natural a las estruc~' turas anatmicas delmediastino y de la pared del trax.
,
gLaresonncia'
magntica: pone de manifiesto perfectamente
la anatoma del
,,'~ mediastin y de los hilios'. La luz del corazn, de los vasos, de la trquea y de los
e bronquios est vaca, sin seiil y slo se distinguen sus paredes.
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94
Otras tcnicas
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del tra.x
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" .
j'
.
Fig. 4-3. Corte axialn6rmai que psa por el corazn en di~t6/e: la v/~ula ~itral
?st;abierta y-pone en comunicacin la aurcula izquierda (OG) con el ventrtcuto
IzqUIerdo (VG).Obsrvese la 'seal en los vasos pulmonarss y en la aurculadere,cha (00); (VD, ventrculo derecho.)
GAMMAGRAFA PUlMONAR
-,
Jea~~DidierHain.
-:,{'
N.ose expondr aqu la:anatoma del medi~stino y de los bilios ~nc~rtes trans-'
versales, ya que es tan evidente como en la TC (fig. 4-4) descrita en el captulo 3.
.. Hay que sealar algunas particularidades de las imgenes por resonancia. La
':
,...--
,,'.
'~.'
msempleada.
DP;/nCpio
'La gammagrfa.de perfusin co~sisteen la obtencin de imgenes de los
pulmones con ayuda 'de :una gammacmara despus.de haber inyectado por va
intravenospartculasradiactivas
biodegradables, Estas partculas, de algunas
decenas de micrmetros d dimetro, quedan atrapadas bloqueando los precapilares pulmonares. Las zonas pulmonares noperfundidaso. con mala perfusin. no
aparecern o mostrarn menor radiactividad.
.
i.
e
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13
.
:
;o
"
.-:
'Fig. 4:.... Corte axial norme: que pasa por la bifurc~cin d~1tronco de la art~~ia
pulmonar (AP) en arteria pulmonsr derecha, (APD) Y arteria pulmoner izquierda
(APG/ Los v~sos y '~s bronquios no contienen seal. La vena cava superior (VCS) .
contiene S~n'" debido a un fenmeno de entrada del corte. Ocmparesecon la.
. . -'.
'- - . figura 3-12c.
. .'
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DTcnica
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en
R,adiOldg,"rdel trax'
"96,
97
"
Gammagr.afa de venlacln
-La~ imgenes deben interpretarse en relacin con una radiografa reciente de "
',' -,
; -,
."
,Las imgenes normalesIfig,
4-5) .se caracterizan por ura.distribucin horno, 'gnea de la radiactividad en los campos pulmonares. La activicad de una regin',
, ',' pulmonar es proporcionalal
flujo circulatorio recibido por este territorio. En la " '
, cara anterior existe una ampliazona
inactiva que corresponde
a los rganos
, "mediastnicos. En la cara posterior y en las oblicuas posteriores es ms fcil reco','noceda sistematizacin pulmonar,
'
"'
D Principio
.
suele complementar
la
..'
-"
o un aerosol de partculas
mar-
D Tcnices
'Es posible emplear tanto gases radiactivos
D Resultados:
Nonrial~ente,
la radia~tividad se reparte de manera homognea en los dos'
pulmones. Una disminucin o la ausencia de radiactividad traduce hipoventilacin exclusin ventilatoriaregional.
. 'B"
Indicaciones,
-,
,lANG~OGRAFA
\..:
__
..
y RDIOlOGA
~NTERVENC!ONISTA
ui
Fi'g:4-~~Gammg;~f(~de
perflJsi[I norma',.~) Proyeccin anterior. P)ProyeCcin posterior, e) Proyeccin lateral derecha. d) Proyeccin lateral izquierda. eY
, Proyeccin oblicua posterior izquierda. f) Proyeccin oblicua posterlor derecha.
'
~ Angiografa pulmonar
~ ,
La' angiograa pulmonares el mejor medio para estudiar los vasos pulmonae res. Sus indicaciones se han reducido por la aparicin de la gammagrafa, la Te y
".
.,
98
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,,"
"
.'
"
'.
99
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1':
.(
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Tabla 4-2.
. Medla.:
Orejuela derecha
Ventrculo derecho
Protodiastlica
.:.Telediastltca
Dlastllca
Sistlica
. Media
Media:
Arterapulrnonar
Capilar pul;'onar
.,
li
Sistlica
Tcnica
' 2,5
20
,4
9
l'f .
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13
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o :>r~s.i~7es-..
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..' .
..
- Inyeccin perifrica. La inyeccin en una vena del pliegue del codo slo
es til para la angiografa pulmonar digitalizada. Con una aguja teflonada de
14 GalS G (Abbocathjse puedeninyeetar, mediante la tcnica de inyeccin-en .' .
impulsos, que evita el estancamiento del contraste, 40 mI de contraste puro de
baja osmolaridada un flujo de 15~20ml/seg.Elresultado de este tipodeinyeccin es decalidad mediana y slo debe emplearse en las embolias pulmonares
graves, en el control y.seguimientodel tratamiento de la embolia pulmonar o en
la bsqueda de una malformacin-de los,grandes vasospuImonares ..
supraselectivas
....' ,~r>~:-',,<:"':','::
':.~.' ~.:_~,::'.
"
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O CompliC'aCiones;.,
':',>:.',-::<':,".'.,-:
. ", -,;:" .....:,._;,-';':.;',")'"
'.
: .,./;
.. '
La angiografa plmonerpueddesencadeiiar
una, serie de complicacionesi.
propias, adems de las derivadas.del usode.una sustancia d Contraste. ..,:'
..
Par~vitiU-Illr~a venosa perfrica no se d~eplpbhar una vena delg'ad~~Xr:~>
inyectar.cuando'eltefln queda taponadopr-lapared dela vena y se debe piobar."Y;;j1:
la veria:mediant~unainyeccinrpidalJlanualdep~eba
de 10 mI desueroglli'~.!f'):
cosado. I.:-<>:s
catteres pib'taifdisiniriyen losrie'sgos~e~ inyeccinmiocrdica o'.,:'
pericrdica:)'.lshembperiardos?,> .'-:
'
-.r '".:
i . .cc:l:,
,g
Lavigilania 'electrcardiogrca permite.detectar ias at~raiQn6s de.ritmo ~:;,
:gj debido al ctetersmo 'del ventrculo derecho, del orifidio tricspide y,obreltodo; .:- .
~.. del!~fundl:mlo:do;s o;tres'e~tra~s~Ols~()~'~a~itua,es{'per~)e~pos~b1e:~\l~~e~i~;:::~:
e pre~enten s~vas, asicomo ep~sodlOSde .taqU1cardlavenf:\~ularenclus defibn :'-:<ig.'
lacinventric~lar. Es indis~ensable dispoller de un d~.sfi~rildor en b~e~e'stado :,'
~ de uso. Estosnesgos son mas elevados cuando lpaciente presenta una hiperten- .
e sin arterial pulmonar, en especial si superalos 50iiin{Hg.
!.
.: . ".,~"'.
. .,..,:"
O Resultadosnormales
:-~.I .
.,..' . .
-'
'
iLiiangioirafi-~tikciri~(fig.4~~)~e~te
~~r ls~eri~spuinionares,:cuya-:
~ distribucin ya se ha repasadoen el.captulo 1, dedicado a laanatoma, El tiempo.
g parenquimatoso eshomogneo, excepto en la regin de las cisuras en las que la ..
l...
'!'
i:~~;~~ograffa
.:
101
... .....
:
Fig. 4~7. Arteriografa bronquial s~/eciiva. De la aorta horizontal nacen' una arte.rla bronquial izquierda y una arteria bronquial derecha que siguen los trayectos de
,
I,osbronquios principales.
'
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. ~.'.
~ Punciones y drenajes
..
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Yves Miaux
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D Puncin-bioosie percutriea
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!ves Miaux
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un
~. ":.
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102
Radiologadel trax
I
"
! .,
Fig. 4-8. Punciones guiadas por Te. ay Puncin con finalidades citolgicas. El
extremo da la aguja se encuentra' aneltumor.Se trataba de un adenocarcinoma
pulmonar. b) Puncin con finalidades bacteriolgicas. La aguja atraviesa la pared
dal traxysuextremo
se encuentra en la pared de un abscesotuberculosoqa'':
contiene un nivel lquido. El diagnstico de tuberculosis se realiz gracias 'a la '
puncin, ya' que la bsqueda de bacilos acidorresistentes por los medios habtua'
','
les fue negativa.
'
,g
:g
para estudios bacteriolgicossi se sospecha una infeccin y no se identifica el
gennenresponsable (fig. 4-8).'
,
Cuanto mayor sea el dimetro de la aguja, mayores sern los segmentos tisulares obtenidos, lo que permite un mejor anlisis, aunque aumenta el riesgo de
neumotrax de manera proporcional al dimetro de la aguja y al nmero de veces,
que se atraviesa la pleura. Un buen compromiso en el sistema coaxial de Gi:eene.
Se compone de una aguja biselada de 19GylO cm de longitud que se coloca en ,
contacto con la lesin. Las tomas de muestra citolgicas, histolgicas ybacteri- ,,'
lgicas se realizan con una aguja de tipo Chiba 22 G de 15 cm de longitud, que se
pasa atravsde la primera aguja de 19 Gv'Bstsistema permite sucesivas tomas
de muestras con la aguja de Chiba sin aumentar el riesgo de neumotrax,ya que
la pleura slo es atravesada una vez por laaguja de 19G.
'
"
103
~
~
,j " lunaaltemativ,a
a la, biopsia pu~onar,. si se trata ~e'un ndulo ?wmonar solitario.es.la ablain.del ndulo.mediante ciruga torcica endoscpica, lo que per'ui mite efectuar .de manera simultnea el diagnstico y el tratamiento.
"
,5
sIOl~S,lldul?s pleurales o ~ubpl~iIrales sepue~end:tectarvisualmenteo,
~ por palpacin.mediante.endoscopia y, si los ndulos sonmsprofundos, hay que
@ , toJar referencias anatmicas previas antes de que el cirujano los extirpe.
1"
r
'
',',
l'
ndren8.j~s percuineos
..
.:<
OTRAS TCNICAS
Tor"riografas
~.
Te
IEcografa
.supino;
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c:
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.~i9:',4-9:,~'D;enaje P/~Ur~/gUiadO~ediant~TG
de ~na-b?/S~ en~uistada'
la
. .~glOnax/lar derecha. Esta bolsa era inaccesible a las punclones.pleurales
poste'.nores-,El.drenaje(flechas gruesa~)aparece en forma de una rnaqencurvada, muy"
.,
d~nsa,que,penetraenta cavldad pleuraL En esta cavidad peurat se encuentra un
. nivel llquldo (flecha fina): se introdujo aire cuando se coloc el drenajecin el
. .' .
.
.
paciente en decbito prono.
'~
~n
105
.~ . Broncografa
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.' .j
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La broncograaes
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106
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grafa computari~~~i;TCE~
e~cal~~~ dt::~~i~dese~
derests signoshay'que
recordar queenJaradiologIa
no ellipiodol).
La exploracinse
reali~a'1:>ajoan~stesia lo~l~n tres tiempos:
bucofarngea.orofarngea
ylaringotraqueal.La
opacificacin se consigue con la
ayuda de unasonda y puede ser selectiva o global. Siempre esunUat~ral ya que
disminuye el 20 % la capacidadvital (CV) y el 30 % el volumen espiratorio mximo por segundo (VEMS). Como mnimo se realiza en tres proyecciones (frente,
perfil oblicua), que a veces se completan con otras placas (fig. 4-10). .
.
Losbronquios
aparecen en doble contraste como conductos regularescuyo
calibre disminuyeprogresivamente
de manerahilifuga.
Ms all de los bronquios
subsegmentarios, los bronquios se dividen casi cada centmetro. Si los bronquiolos terminales se 'opacifican, las divisiones se producen cada 2 0'3 mm. Hay que
evitar las opacificaciones ms distales que producen imgenes borrosas por llenado de los alvolos. La sustancia de contraste seelimina en 2 o 3 das. En 1 pacien.te de cada 4 se produce una reaccin febril que dui:a 24 horas.
..
-.
La broncografa est contrandcada en la insuficiencia respiratoria. Si existen
antecedentes alrgicos, se' puede realizar bajo anestesia general. Las opcificaciones realizadas por inhalacinde
polvo radiopaco (tantalio) proporcionan peores
resultados.
"
. "
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xfs;~rec~sa'Par~~o~pren~onyenclOn~l,se. ~stlnguen
"'<1
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conwensa su baJO, coeficiente
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voluminosa.
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no el'Iipiodo). La exploracnse
realizabajo
anestesia local en tres tiempos: .
bucofarngea, orofarngea y Iaringotraqueal. L'a opacificacin se consigue con la .
ayuda de una sonda y puede ser selectiva o global. Siempre esunilateral
ya que .' _
disminuyeel Zl % la capacidad viti1(CV) y el 30 %el volumen espiratorio mxi- .
mo por segundo (VEMS). Como mnimo se realiza en tres proyecciones (frente, .
perfil
oblicua), que a veces secompletan con otras placas (fig. 4-10). .
.
Los bronquios aparecen en doble contraste como conductos regulares 'uyo,
calibredisininuyeprogresivamente
de manerahilfuga. Ms 'all de los bronquios
subsegmentarios, los bronquios se dividen casi cada centmetro. Si los bronquio- .
los terminalesse 'opacifican, las divisiones se producen cada 2 0'3 mm. Hay que
evitar las opacificaciones ms distales que producen imgenes borrosas porllenado de los alvolos. La sustancia de contraste se elimina en 2 o 3 das. En 1 paciente de cada 4 se produce una reaccin febril que dura 24 horas.
.
La broncografa est contraindicada en la insuficiencia respiratoria. Si existen
antecedentes alrgicos, se' puede realizar bajo anestesia general. Las opacificaciones realizadas por inhalacinde
polvo radiopaco (tantalio) proporcionan peores
resultados.
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107
109
Fig.5-1.
(Continuacin.) d) Derrame'pleural
izquierdode
perfil. El lado afecto se,
puede reconocer de dos maneras: en esta radiografa de perfil izquierda, el signo
del agrandamiento
de la costilla derecha permite reconocer la cpula derecha que
se puedeobservar
por completo
de adelante atrs; la cpula izquierda no se
observa ya que se halla borrada por un derrame pleural que est en contacto con
ella. e) Signos de la silueta en una radiografa de perfil. Un derrame pleural derecho borra la cpula diafragmtica derecha: La regin anterior de la cpula diafrag" rntlca izquierda est borrada por su contacto con el corazn.
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,Fig.5-1.Signo
de lasilu~ta.a)EI
arcoinferiordel~oraz:~
se"encuentra
borrado
en
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Este signo es un ele~ento bsico en la interpretacin de la radiografa d~
'~ jrax, En concreto, permite localizar una opacidad en el lbulo medio o en la Ingula si est presente (borramiento del borde derecho o izquierdo del corazn) o
e
enellbuloinferior
si no existe (borde del corazn sin borrar) (fig. 5-1). En la
~ radiografa lateral, este signo permite identificar la cpula diafragmtica izquier-:
da que desaparece en la silueta 'cardaca, ya que sta presenta la misma densidad
,~ que las estructuras intraabdominales (v. fig. 2-23). La interpretacin de la presen:..; da o la ausencia del signo de la silueta en una radiografa de frente y de perfil se
'~, resume en las tablas 5-1 y 5-2. Este importantesigno de la radiologa convenciog nal pierde su significado (v. fig. 2-23 b) como en caso de deformacin torcica
~(trax en embudo o escolio sis) y en la Te, ya que,en esta tcnica, las anomalas
e se localizan directamente.
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Lbuloinferio'derecho
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Mediastino posterior
Pared posterior
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Segmento dorsal del lbulo' superior
Segmento ventral' del lbulo superior
izquierdo
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izquierdo
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Mediastino posterior ..'
Mediistino anterior
Pleura posterior
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Pared posterior
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Por delante!
In~'Corazn
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Aorta descendente
Lbulo inferior izquierdo
Pleura mediastinica posterior
Mediastino posterior
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totalidad'
Pleura diafragmtica
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Por detrs
Por detrs
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posterobasal.dellblo,>
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R~~iOIgfa,de(trax.
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113
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Fig. 5-3; Signo de la convergencia del hilio. a) Presencia del' signo: os vasos
convergen hacia la opacidad hiliar; su proyeccin queda limitada a menos de
. 1 cm por dentro de la opacidaddel hilio que corresponde a una gran arteria pulmonarthlpertensln pulmonar). b) Ausencia del signo: los vasos se observan a travs
de la opacidad hiliar a ms de 1 cm por dentro de la opacidad hiliar. El hilio .pre.
senta un aspecto policlico (adenopatas) (flechas).
.' ..". Fig. 5~2. . Signo' cerliotorcic.';) Opacidad latsrotraqueal derecha cuyo lmite
. ' .. externo sobrepasa el borde superiordela clavcula (flechas). Esta opacidad es
f0ndamentalmente posterlonSiriembarqo, debe sealarse que la parte superior
d.e la.opacidad es invisible. Este hechoda fe de la:'posicin relatlvarnenternedlal
del tumor(Schwu'noma).N,Unaopacidad
laterotraqusal pretraqueal izquierda
','rechaza la trquea hacia la derecha. Estaopacidad es anterior..ya que.no.sobre-
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pasa el bordesuperior de la clavcula izquierda (flechas).
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tapado
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Normalmente, la arteriapulmonar izquierda
. o el pinito
convergenciadesus dos primeras divisiones se proyecta por fuera' .
del borde del mediastino, sea a su mismo nivel, sea como mucho a 1'cm por den- " .
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<Cuando
-unamasa mediastnica. inferior paravertebral presenta un contorno'
~ externo que atraviesa el diafragma separndose de la columna vertebral, es que es
Sl torcica y abdominal. Este signo est ligado a la existencia de lneas paraverte~ .. brales y la ausencia de estructuras areas intraabdorninales que delimiten la
e . columna, por lo que slo es visible la parte emergente del iceberg (fig. 5-5). Si,
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115
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Fig.5-5.
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(osignodel1eberg).a}Presencia
del signo.
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Fig. 5-4 . ' Signo del hilio tapado. a) El hilio izquierdo (flechas) se observa por:
transparencia
a travs de una opacidad mediastnica
anterior izquierda. Se halla
recubierto por una opacidad que no pertenece al hilio (enfermedad de Hodqkin),
b) Una opacidad recubre el hilio izquierdo (flechas), que se observa por transparencia
travs de una opacidad mediastnica anterior. Esta opacidad corresponde
.
a una localizacin tmica deunntorna
Iinfoblstico. e) Una opacidad rnedlastnlca
anterior. izquierda borra el borde izquierdo del corazn. No es de origen vascular,
ya que, a travs de la opacidad, se pueden ver los vasos hiliares izquierdos nor- ,
.males (flechas). d) Opacidad en la proyeccin del hilio derecho. El anlisis serniolgico de esta opacidad revela que no existe. signo decomiergencia
hiliar (elhilio,
[flechasgruesasj,
seve a travs de la opacidad). El borde derecho del corazn no
est borrado, aunque existe un desplazamiento
de la lnea paravrtebral
derecha
(flechas finas), 110 que indica la localizacin posterior de la opacidad (neurofibroma
.del canal costovertebraf
derecho).
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114
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: Signo de Goldeno
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signo
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.Es habitual que una atelectasia por obstruccin sea retrctil y sus lmites sean
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Radiologa del trax '
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frerite, ~I borde inferiorde
la
atelectasladeLlbulo
superior derecho es, alpi'incipio,
convexo.hacla
abajo enla
, regin inferior 'e interna (flechas' gruesas)
a continuacin,
convexo, hacia arriba
, enla reqin externa (flechas finas): El lmite inferlor dela opacidad dibuja una "S:
,
el abombamiento
interno '90rresponde
a la masa del tumor responsable de la ate- ,
letasia. b) En esta radiografa de perfll.aeobserva
gLialmente el signo de Golden
en la parte anterior de la atelctasia: lareqln que est eflcontactocon
la cisura
-menor abomba hacia abajo en su parte, posterior (flechas gruesas), mientras que
'" la porclnanteror
s halla retrada hacia el vrtice (echas finas). En este pacien~ '
te, la atelectasla del lbulo superior se acompaaba:
en parte, por una n_eumon~
obstructva, ya que la parte superior de la atelectasia, rodeada por la parte' supe- '
, r[ordelacisurarn'ayor,
abomba ligeramente
hacia atrs. e) Signo de ~olden
"
.durants Unaatelectasia'delcuimen.:Norinalmerite,
una atelectasla presentacon'tornos convexos hacia smisma>Eneste
corte deTe. el Hrnlte externo de laate""ectasia
noes reqularmente convexo hacia: la,~telectasia: existe un abombamiento
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deltumor (flechas).
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El. ~ndrom~a~eol~
se halla
co~stitiIdo .p~r' '{ti
conjunto
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~ue tradu.
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cen una afectacin del.extremo distal del rbol'areo.es decir, de los alvolos. El
aire que est nbITnalment~presente se halla susfi~idQPor lquido o por elemen- .
tos celulares,:o incluso po~ otr?sproductos(sust~ciasprotenicas).
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. PATOGENIA DElPRq<?ESO DEOC,:,P.ACINAlVEOLAR
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poros
de Kohn son orificios .de. pequeo
tamao (3-15
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~ en comunicacin los alvolos entre s. Peimiten el manteuimiento de una arrea~ ~cin al~eolarenc~sode obstrUcci~n~ronCJ.uialprpi(imal,pero si ~epr9dce una'
e ocupacin alveolar, favorecen la difusin alveolar' del proceso patolgec poco a .
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~ poco en el interior del lbulo.
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.2. Los canales de Lambert comunican un bronquiolo preterminal y 10salvQ- .
.~ los dist~les y participan en la extensin alveolar de un procesopatolgico de
.: punto de partida bronquiolar (v.fig, 1~1);
-:
3: La.existenci~ de mato s a travs de l~s tabiq~s inte~lobulillare~ ~av,orecet.a. '..'
~ difusin interlobulillar del proceso patolgico. .'
I
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4. Por ltimo; la peculiaridad de que la pleura cisural no sea completa es una
~de las causasde la, propagacin nterlobulillar por OIitigidad. ." . . . ',' .'
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.Broncogramas.y"asculogramas/
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otra forma
e 'de propagacin. Se trata, a partir de una afectacin.bronquial inicial, de la progre119
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~.Uribro~~okr~aaieo {fi'g.~5-7J~sl~'visualizacinde~a
claridad bronquial
en el interior de una opacidad parenquimatosa.Estesigno afirma que la opacidad
espulmonary nopleural oparietal. Este signo se ve en lasradiograffas conven- '.,
cionalesren la TC yen la resonancia magntica/Por extensin, se.describetambin~ bronquiolograma y un alveologramaareos,
..
..
.'
.. ..
'CUimdolosbronqUios estllUenos de secreciones en el interior de una.opacidad pulmonar, puede aparecer un broncograma lquido en la TC tras lanyeccn
intravenosa de sustancia de contraste. Un broncograma lquido (fig. 5~7) se tradu- .
ce en la TC por la visualizacin de bronquios llenos de secreciones cuya densidad
no-vara despus de una inyeccin de sustancia de contraste en el interior de una
opacidad constituida/por lo comin;poi una atelectasia cuya densidad aumenta- '.
tras.la inyeccinde ontraste:Elparnq~imapuImonares
ms.denso q~elos\ .
bronquios llenos de srecions.,< ....
.'.
"
'. '.
: . Unvasculograma.Ifig. 5-7) es'lavisuallZacin de los vasos pulmonaresenel.
mterior.'de una opacidad pulmonar.Este signo se observa en la TC cuando los'.
.vasos se encuentran en el interior de 'una opacidad poco densa (cncer broncoal-. '.
veolan.algunasneumonas) o cuando.en elinteror.de una opacidad.isudensidad .
se.encuentra aumentada por la inyeccin del contraste (p.iej., atelectasia). U
vasculograma tambinpuede observarse en la resonancia magntica cuandoerrel.:
interior de una opacidad los vasos aparecen negros; vacos, sin seal (),pore(
contrario, muy intensos debido a un fenmeno de entrada de corte o tras la inyeccin deI contraste.
En. la resonancia magntica
tambin
pueden aparecer'. unvascu-, '.
.
.
. .
lograna y un broncograma de manera simultnea.
.
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.Bronc~gramas;yy~s~ul()gramas.....
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.Slldromealveolar
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OCUPACiN AlVEOLAR
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. La existencia de vas colaterales 'dreas dista(eses' el hecho que permite que
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Sndrome
alveolar
. 121
EMIOU)GARADlOLGICA
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pacldad
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Descteel p~to' ~~vist~ ~errrioi~gi~6 Se pu~de def~ir Una imagen elemental .' .
del sndrome de ocupacinalveolar, Se trata del nduloalveolar, tambin deno- ....
-. inado ndulo acinar.o ndulo de Aschoff. Esta lesinanalizada por medio. de
ortes milimiricose~ latomograffacomputarzada (TC) (fig, 6-1 ) corresponde a
na pequea opacidad redondeada de' 5-1Omm de dimetro y,lmites imprecisos,
o que' la distingue ,delas opacidades nodulares intersticialesque presentan.contomos netos. Esta lesin elemental suele verse mejor al inicio de laevolucindel
~roceso' de.ocupacin alveolar en la periferia de otras opacidades confluentes' ya .
consttuidasc.por el contrario, en lafase de curacin."
;,',.
','.
Ela:Tc;estosndulos:adop~an,iuia
ropograacentrolobulillar.Io ,<lueper-:.:
=': mite-sugerirnnaafectacin
peribronquiolary/o.periarteriolar:.Esta topografa es
. . ms evidente s existen bronquiectasas asociadas ', .:.'.
'.'"'. . '. .'.: .. .
~"'"
En realidad, la correspondencia anatmica de esta imagen es bastante poco..
precisa.
Par~~deteiniillados
autoreS (Aschoff) traducira
el llenado del cino pul.
'.
.
..o
,
'.
I
.:monar, Sin-embargo.rio.es posible distinguida delas opacidadesnodulares subloblilillareso 10bulillar:Iiidelosndulos perbronquales.. :
',.... ' ". .... .
I ' Estesigno,~nieora
de~'alioval~r diagnstico, 'presenta un inters prctico
. "'lbastoahte!!~~tado,~aq~~1,a~di!i4ualizacin
rioe~ :ciLstaesl~razn
de que
_
el diagnstico radiolgico delsndrome deocupacin alveolarobligue a reconoo . cerun conjunto de 'signos
fciles de objetivar.
. ..
..'
ms
1':,<,
:'"'<,'o>:
'
Sndrome-de.ocupadnlveolar
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o,.'
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'Este aspecto impreciso est relacionadocon la difusin irregular del proceso
( patolgico. Desde un punto d vista radiolgico, este hechoconduce a lasuper- .
..'
'.
~..'
'.
Fig. 6-1.N6dulos'
elveoleres yalveologramas areos. a) Radiografa estndar
Ndulosalveolares de pequeo tamao, de contornos irregulares durante una
B diseminaCin broncgena de una tuberculosis, En determinadas reas; los ndu~ los alveolares confluyen y delimitan alveologramas areos. b) Te. Ndulos alveoe
:>
.lares redondos, irregulares, mal delimitados y confluerites en algunas reas.
J
!
:
122
Sndrome"alveolar
o .Opacidades
.~ .
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" ,o:.
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confluentes
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Fig.6-2.
Sndrome eiveoter no siste-.matizado, de lmites1mp~ecsos.
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Brncograma,
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bronquiolograma
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y ",alveolograma ereos
El'broncograma y/oel bronquiolograma areos corresponden a la visualizacin anormal de Claridades bronquiales y/o bronquiolares en el interior de una:
opacidad creada por ocupacinalveolar, Si bien es fcil identificar el broncogra-
.....
.123
"
.
Sndrome alveolar
125,
o 'Brohcograma
de
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.. '.
O, Distribucin sisiematizada
lquido
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Sndrome'alveolar'
Radiologf~del trax.
126 .'
. . coincidircon
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elini~idelos
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.. ,' .,.
...
"veolanSinembarg,
estefenmeno
noesconstarite
ni especfico; Algu!loSSfu~:
,'dromes alvelares' presentanunevolucincrnica'(
cncer bronquioalvelarj,
. '.. proteliisJ~ iilveoiar),y, sepuedobs~rVarunperlil.evolutiyo
preci;>iy:rpicloen
".,algunssIidrp~s'interSii~ia1,~s~~dema
agudomteFsticial).
..:
Asinii~mo;eri las afeccioneslobulares
sistematizadas y durantesucuracin,
se puedeobservaruna'prdida
transitoria devohimen.
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Fig;'6-6.
127
respetan los vrtices, las bases y la periferia de los pulmones (fig. 6-6): Suelen ser
heterogneas, borran los vasos del territorio .en queasientan,
es decir, los vasos.
hiliares y perihiliares, y presentan lmites imprecisos. .
'
. Esta distribucin en alas de mariposa es patognomnica
de-la ocupacin
.alveolar y su etiologa ms frecuente es el edema agudo de pulmn. Se discute el
mecanismo fisiopatolgicode
estll distribucin: la formacin de la imagen ten.dra su origen en un mejor drenaje linftico y una mayor movilidad de la perife-.
ria, Ios vrtices y las bases pulmonares en el transcurso de los ciclos respiratorios ..
.Adems de las opacidades sistematizadas o la distribucin en alas de maripo-.
sa,existen otras posibles distribucionestopogrficas
de las opacidades alveolares, Se :irata M~as opacidades nosistematizadas:
1. Opacdades en r~as, mal delimitadas, diseminadas, ms o menos confluen.
tes, unilaterales o bilaterales.'
.
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.
2. Opacidadesalgodonosas,
de lmites imprecisos, de distribucin anrquica
en el parnquma pulmonar.
.
.
..' .
.3. Opacidades que predominanen
los territorios perifricos subpleurales, uni-.
laterales o bilaterales, que presentan el aspecto, en este ltimo caso,de la imagen,
inversa de la distribucin en alas de mariposa (neumona eosinfila).
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Fig. 6-7.Sindrome
alveolar en un '.'
z pacfmte entisetiietoso con forma-o .'....
'.~ ~in depequeas claridades qu
~"simulanun'
alveoloqrama 'areo .'
(,).. (cncer bronquial hiliarasociadok .
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Evolucin
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Sndrome nterstclal
,OlivierHurtier
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-:SUSTRATO
ANATMiCO
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Elsndrome intersticialse halla definidoporunconjunto de signos radiolgicos que traducen una alteracin del intersticio pulmonar. Pueden estar afectados
los compartimientos perilobulillares, intralobulillares y peribroncovasculares.
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Neurnopatas hacterianas
. Neurnopatlas vlricas'y por grmenes similares
:TubercUlosis
..
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.' . Micosis resplratorias .
, .. Parasttoslsresplratonas
'. Causasneoplsicas.. . '.
.: Cncer hroriquioloalveolar
.Metstasis pulmonares
, ,Lirifomapulmonar(primitivo)
:...,'
Otras.. .
Edema pulmonar.
lnfarto pulmonr
.. Hemorragia pulrnonar ",
. .
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.,Neumopata-de
hipersensibilldad al polvo orgnico
....Neurnopatla eosinfllaidloptlca. .
Proteinoslsalveolar
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7
Sndrome nterstlcial
Olivier Hurtier
,CONCLUSiN, '
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El sndrome intersticial se halla definidopor.un conjunto de signos radiolgicos que traducen una alteracin del intersticio pulmonar. Pueden estar afectados
los compartimientos perilobulillares, intralobulillares y peribroncovasculares .
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Causas infecciosas,
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, Neumopatas vricasy por grmenes
Tuberculcsls
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similares
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'Micosisrespirtorias'
Parasltosisrespiratorias
,SUSTRATO ANATMICO,'
Los lobulillos secundarios poseen una estructura.polidrica yse encuentran
limitados por los tabiques denominados.perilobulillares (o interlobulillares) formados por tejido conjuntivo.Jugar de paso de vnulas y vasos Iinfticos pulmo, nares que drenan el parnquima perifrico (v. fig. }-1): Estos lobulillos se amontonan de forma centrpeta desde la periferia hacia los hilios. A diferencia de los
,g tabiques profundos, los tabiques perifricos corticales se encuentran bien desarro~llados,demaneraque
los lobulillos sn claramente visibles en la periferia en caso
~' de engrosamiento septal. En el vrtice del lobulillo secundario, el bronquiotermi~ nal y la arteria pulmonar homloga penetran se dirigen hacia el centro del lobu~ Iillo. El bronquio se divide en bronquiolo s respiratorios; conductos alveolares y
~. sacos ~alveolares, y la arteria en arteriolas y capilares. Los capilares rodean las
~ paredes alveolares en la periferia de1.lobulillo y drenan en las vnulas situadas en
~ los tabiques interlobulillares. Lasvnulas pulmonares-y despus las venas (siem- pre situadas en los tabiques interlobulillares) alcanzan la aurcula derecha.
~
Las fibras de tejido conjuntivo ,que provienen de los tabiques interlobulillares
,"'<i 'llegan hasta el centro del lbulo y mantienen el bronquiolo terminal y la arteria
; lobulillar yparticipan en la formacin de los tabiques interalveolares (pared alveolar). El tejido conjuntivo de sostn proveniente de los hilios, de localizacin
,~ peribroncovascular, se extiende de forma centrfuga enel pulmn a lo largo de
e los ejes broncoarteriales hasta los lobulillos secundarios que renen un sistema
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,Causas leoplsicas.,
" Cncerbronquioloalveolar
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Metstasis pulmonares
',Linfoma pulrnonar (primitivo)
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Se
no
Lneas
septales.Estas
lneas son zonas de hipetatenuacin,que
no poseen un carcter septal identificable.
Son independientes
de la sistematizacin
broncopulmonar y, por tanto, no configuran, una imagenpolidrica
lobulillar (fi,~ gura 7-2 a). Suelen medir vanos centmetros de longitud y corresponden a bandas
~ . de fibrosis oa atelectasias planas subsegmentarias
en relacin con un colapso. '.
Estas .lneas noseptales a menudo se acompaan de una disminuciri de la disteng
sibilidadpulmonar
y, por tanto, de imgenes de retraccin segmentarla o lobular
del parnquima pulmonar. Se observan bien en la radiograffa estndar, dibujando
-@ l~s atelectasias planas de Fleichner, y tambin enl~TC.
nicas o mltiples, su
.~ orientacin es variable, perpendicular, oblicua o paralela a la pleura
a veces; se
.~ caracterizan por lneas curvas subpleurales (fig. 7-~ b). Los. bordes son netos o
g- imprecisos, regulares o irregulares.
~,
Las lrieascurvas subpleurales, de localizacin posterior y basal,inicialmente
..; descritas en la asbestosis, aunque sugerentes' de esta enfermedad, se observan en .
en otras enfermedades infiltrativas difusas. '
.
.
z
g.
Las bandas de fibrosis perifricas localizadas en las bases corresponden
a
~' cicatrices sin que pueda prejuzgarse su etiologa. De todas formas, las secuelas
@ .' tuberculosasson
frecuentes.
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y,
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Generalidades
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de
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riores yextemos (su proyeccin es por debajo de loshilios) (fig. 7-1 b).
.' 3. Las lineas C de Kerley son lneas entrecruzadas que dibujan imgenes reti- -:
culadas y que se localizan.en las zonas niedias (fig.O-Ic)"
. ',,:
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.. '4. Lasineas D d Kerley tienen una longitud de 4~10 cm: y son de localiza-:
cin anterior (bien visibles en la radiografa lateral); predominad en el lbulo
medio y la lngula y suelen asociarsea las 1rieas B de Kerley.
i
axial Y un sistema perifrico en una sola red inte~sticial extendida desde los hilios. .
hasta la pleura.
.'
.
.Cuando existe una patologa del tejido conjuntivo
del sector intersticial pul- '
monar, todas las regiones del pulmn en las que se encuentra tejido intersticial
podrn estar afectadas y cada una de ellas originar signos radiolgicos a veces
patognomnicos.
As, el intersticio parietoalveolar,
el tejido intersticialde
los
tabiques, los ejes broncovasculares
y el tejido intersticial
subpleural o perihiliar
.darn origen a signos radiolgicoscaractersticos.
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Sndrome .intersticial
ASPEctoS
-,
Sndrome intersticial
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. Fig. 7-4 ..~ Neumonr~'li~fo6iiara intersticial de ~volu~in crnica en el curso de
una enfeti77edacfde Waldenstrom.a) Afectaclnbllatreral.filImaqen
de bronco"
'.. grama areo (flecha). Microndulosy borrarnlento perlbroncovscular -:
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137
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Son yuxtapuestas (dertJ.m~rlue no dej~,adiferencia de los quistes en sacabocados, intervalos de pulm6n sano) y dibujan imgenes en panal deabeja y
corresponden una destruccin pulmnar irreversible (fig, 7-6). Zonas de distorsi6n pulmonar y/obronquiectasias portraccin acompaan con frecuencia estas
cavidades reticulares que son patognomnicas de un sndrome intersticial en un
. estado irreversible (fig, 7-7). '.
.
'El diagnstico diferencial de las cavidades areas debe efectuarse con el enfisema centrolobulillar, en que la cavidad es en sacabocados sin que pueda indivi- .
.g. dualizarse la pared (o con una pared muy fina), y (en las radiografas estndar)
~ las imgenes reticulares que,entrecruzadas, pueden originar una red en malla,
~ pero en las que la claridad central posee la densidad de un ruido de fondo pul~ monar y cuyas mallas son [mas y generalmente regulares.
'8'
En la 'prctica y en las radiografas estndar, es difcil diferenciar quistes y
..~o cavidades
reticulares. Si aparecen estas cavidades, es su distribucin la que orien~
c:
ta hacia una u otra dejas hip6tesis etio16gicas. Cavidades areas en las dos bases,
~ .de.localizacin perifrica, orientarn hacia cavidades reticulares y, en especial,
g. . haciaunafibrosis intersticial idioptica. Cavidades areas diseminadas por ambos
~ campos pulmonares sin predominio topogrfico orientan hacia el diagnstico de
<l.' quistes.
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. Bronquiectasas
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Sndromeintersticial
Fig.7-2.
a) Presencia
de varias imgenes
133
lineales
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..
~paCidades ~riduiares. En la radiografa estndar, losnd~los intersticiales aparecen bien delimitados, de bordes netos, sin que se fusioneri entre s de una
placa a:otra (no hay signo de confluencia) (v. fig.17-i). En la radiografa estndar son visibles slo Ios.microndulos superiores o iguales a 3 mm. En realidad,
la distincin entrendulos intersticiales yalveolares no es fcil. Opacidades reticulares y lineales tarribinpuedencrear imgenes seudonodulares por fenmeno
de sumaci6n .
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Fig ..7 ~1. Lneas septales. a) Aumento de la zona del Vrtice derecho que rnuestra la presencia de lneas A de Kerley (flechas). b) Pequeas lneas septales subE . pleuralesperpendiculares
a la pared que corresponden
a lneas B de Kerley (fleffi chas) en el transcurso de un edema intersticlal y alveolar pulrnonar; e) Aumento de
~ la parte media del campo pulmonar que revela un aspecto reticular que corres.~ pende a lneas. Cde Kerley. d) Sndrome intersticial en una enfermedad de Hodg~ kin con un bloqueo del retorno linftico de origen ganglionar en el hilio derecho .
. ~ Presencia de opacidades lineales septales (flechas gruesas), de una imagen borro.~ sa peribronquial
y perlvascular; y de un pequeo derrame pleural que despega la
z pleura y. forma una pequea IInea lirnitante axilar inferior (flechas finas). e) Lneas
septales regulares (flechas) en el vrtice pulmonar izquierdo. Estas lneas dibujan
~ polgono:' completos en determinadas
zonas, f) Lneas septales ensanchadas (fleg.
. chas) en la base derecha, caractersticas
de una linfangitis carcinomatosa.
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Cavidades areas. Se distinguen los quistes en sacabocados!y las' cavida. ~ des reticulares.'
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Los,~'l~istes~nsgcabocadQsso~ zonas de densid'ad a-ea,redondead~,rodeadas poi unapared regular de' grosor variable (fina, Werior a 2mm;gruesa, supe&' ,r;i0ra t mm) .Estos quistes asientan en el interior de un parnquima que ha con~ servado l~ arquitectura normal; es raro que confluyan. Su presencia sugiere dos
~tiologas:lahistiocitoss
X y la.linfangioliomiomatosis. Las dos etiologfas se
o puedenanalizar con facilidad enTC (v. figs>17-14 y 17-15),'
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.'Las cavidadesreticulares son zonas de densidad area, de pared regular, gruee sa; cuyo tamao-es variable (cavidades reticulares de mallas pequeas grandes).
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de Waldenstrom
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Micobacterias
(bacilo de Koch)
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Sndrome bronquial
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Asbestosls
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Metales pesados
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Medicamentosa
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(bleomicina,
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arnlodarona,
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orgnicos)
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Alveolitis lrgica extrnseca (pulmn del criador de pjaros,
pulmn de los hurnidicadores)
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-: Edema agudo
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en su estadio
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SIGNOS DIRECTOS
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Micobacterias
(bacilo de Koch)
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Sndrome, bronquial
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, Philippe Attal
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Metales pesados
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Por radiacin
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(bleornloina, rnetotrexato, arnlodarona, penicilamina
oro),,'
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HiperSensibilidad
(inhalacin dEl antgenos orgnicos)
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Alveolitis lrgica extrnseca (pulm'n del criador de pjaros, pulmn
,pulmn
de los humldrcadores)
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,Hemodin'micas
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, . Edema agudo de, pulmn en suestadlo
Idiopticas
" ,,'
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D,salesde
del granjero,
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Enfermedad de Besnier-Boeck-Shaumann
(sarcoidosis)
Fibrosls intersticial ldioptica
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Cclaqenosis y vasculitis (esclerodertnla,
lupus eritematoso' dlsemlnado, poliartritis
, reumatotdea, enfermedad deWegener,
perarteritis nudosa, sndrome de
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'
Histiocitosis X
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, Linfangioleiomiomatosis,
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,Neumopatfa crnica por eosinflos '
Hemosiderosis
pulrnonar crnica
.Proteinosis alvolar
, Microli,iasis' alveolar
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SIGNq~DIRECTOS
Engrosamiento de las paredes bronquiales
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Encondiciories normales, 'las paredes bronquiales son perceptibles slo en los
~. bordesderechos del bronquio principal derecho y del bronquio intermedio. En la
proximidad inmediatade los hilios tambin se observan cortesaxiales debron.~quiO:s (imgenes ~<encande escopeta, formadas 'por el bronquio y la rama de
g la arteria pulmonar homloga) (v. fig. 2-15). Se trata de bronquios segmentarios
" anteriores y/o posteriores de los lbulos superiores y de los bronquios apicales de
los lbulos inferiores. En la radiografa lateral se observa en corteaxial el origen
.: de los bronquios lobulares superiores;
'g.
. En la tomografa computarizada (TC) de cortes milimtricos, las paredes
~ bronquiales aparecen finas y regulares. Por lo comn, esposible individualizarlas
..: 'slo en los territorios pulmonares noperifricos (dos tercios internos de los pul~ .mones) hasta un nivel segmentario o subsegmentario (v. fig. 3-8). Algunos tratag . mientes de las imgenes permiten la visualizacin. del bronquiolo terminal.
~
El engrsarniento de las paredes bronquiales se debe, bien a un edema interse ticial peribronquial, bien a una infiltracin celular de la mucosa o a una fibrosis.
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142
Radiologfadel trax
\ Sfndrome bronquial'.
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Hay que destacar que la afectacin del tejido conjuntivo intersticial peribronco vascular por idnticos mecanismos es capaz degenerar' iingenes radiolgicas
que no pueden diferenciarse del engrosamiento' parietal propiamente dicho, aunque en este caso se trate de una patologa intersticial.
Desde el punto de vista radiolgico, la imagen de las paredes bronquiales
engrosadas es distinta segn la relaci6nentre
las direcciones respectivas del eje
bronquial y del haz de rayos X. Estas imgenes son:
1. Las imgenes en ralles que forman unas opacidadeslineales
paralelas
, que delimitanunas claridades yque son discretamente convergentes hacia la periferia (fig. 8-1). Acompaan a las opacidades vasculares, a veces con lasdivisiones dicotrnicas tpicas. No hay que confundiras con dos opacidades vasculares
. separadas por un intervalo parenqumatosoclaro:
el intervalo entre los dos vasos'
se enSancha en la periferia, mientras que las dos paredes bronquiales se acercan.
2. Las imgens een anillo formadas por bronquios en el eje del haz de rayos
X con una pared engrosada alrededor de una luz radiotransparente (fig. 8-1). Suelenestar acompaadas por su rama arterialpulmonar
homloga que forma una
opacidad redondeada de igual calibre que el bronquio: es la iinagen en can de
escopeta. Estas imgenes se encuentran sobre todo en las regiones perifricas y'
parcardacas, y a veces pueden borrar la trama vascularnormalmente
visible.
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Fig.8-1.' a) Imgenes en rales (flechas) en el vrtice; que corresponden a.un
engrosamiento dela pared de los bronquios. b) Imagen en anillo (flecha) formada por una claridad.rodeada por una pared gruesa.
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En la TC, la luz bronquial se compara con 11,l rama arterial homloga: se .considera que esta dilatada si su calibre es superior al de la arteria. Se pueden distinguir, Como en la broncografa, bronquiectasias
cilndricas, varicosas y qusticas
(fig. 8~3):
. 144.'
Srndrome
Radiologdel,~rax
145
bronquial
.
.
1. Lesbronquiectasias cilindricas forman claridadestubulares que se bifur can o imgenes anulares ,en diversos cortes sucesivos con un calibre aumentado.
. 2. Las bronquiectasias varicosas (o moniliformes pueden presentar un aspec,to perlado caracterstico debido a la sucesin de zonas' dilatadas y estenosadas si
el bronquio presenta un trayecto casi horizontal, Si el trayecto es vertical, el
aspecto ser similar al de las bronquectasas cilndricas y qusticas.
3. Las bronquiectasiasquisticasto sacciformesy forman cavidades, de pared
gruesa, agrupadas segn una topografa hilfuga ocomo masa paramediastnica.
Las etiologasde lasbronquectasias ms'frecuente~ son adquiridas: tumores
benignos o maligno's de los bronquios (sisondeIarga evolucin), primoinfeccin
tuberculosa (con compresin ganglonar que produzca afectacin hiliar),tuberculosis bronquial, tubrculosisulcerocaseosa
curada que deja como secuela un
broncocele, cuerposextraos ntrabronquiales (rara). La obstruccin congnita
responsable de Ios broncoceles est representada casi exclusivamente por la atresia bronquial. .
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de secreciones
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,(El insuficienteacldramiento bronquial por alteraciones en la movilidad
ciliai en la traqueobroncomovilidad o por una anomala cuantitativa o cualtati va de la secrecin bronquial. La consecuencia es la formacin de tapones rnucosos anormalmente espesos responsables de dilataciones y de distorsiones bron.quiales por erosin y. destruccin de la pared bronquial.' Estos tapones se
denominan impactacinesmucoides.
.'
.
...
etiologas ms frecuentes de impactaciones mucoid~s son el asma,la
....' bronquitis crnica y la mucovscidosis. Tambin pueden encontrarse en la rubo la; la varicela, laaspergilosis broncopulmonaralrgca.Ia candidiasis broncopul~ .monar y la enfermedad venooclusva,
..2; La obstruccinbronquial es responsable de la retencin de secreciones. Si
~'la ohstruccinprovocabronqwectasiaS mal drenadas, los taponesmucosos que se
.'.
~ '~ormanen el interior de las luces dilatadas reciben el nombre de broncoceles .
.'~ : Estos .son, stricto sensu,diferentes de las impactaciones mucoides, que son tapo.~ , nesmucososbronquiectasiantes.
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Sndrome bronquial
Radiologa deltrax
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En:laptctic'a;lascalcificaciones
de las' paredesbronquiales constituyen una
. varianted)aponpali~ad
que seobserven ~l?~}itidi,,-iducis
de9dad avanzada
(v. fig.2-.3.2);, ".' -;:;'."'.
",
,'. . . .\; ,.:: .'.:,: '"
'
-. ..'.La ~bto,ncolitiaSis ~e ?bse~acon ma~?r :fre9~eilcia ~n elcontexto d~una
Ituberculosis con.ganglios calcificados. Unamigrin clcica puede producirse a
, I travsdela
pared bronquial. Con menor fre.cueHi,1 elorigen es ~l parnquma .
pulmonar distal (supur~c~nj:>ulmonar).La' sintmatologavarasegn el grado'
! de obstruccin~'LaTe permite confirmarel diagn6stifoqebr()flcolitiasis y preci:sar.su Iooalizacin.:'. '.'
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.SIGNOS' INDIRECTOS
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consecuencias de la obstruccin bronquial tlronqti'iolar sobre la ventilajci6ri yla vascularzacin-pulmonar acompaarialds:signos directos, aunque stos
:puederilserlos nicos identificables si predo~alaafeCt3cin
de pequeos br6n~ .
.hu~os Ybron.quiol~s de t~aoinfrarradio~i~cO'. La obstruccin'?e la luz' bronlquial.puede induciralteraciones en la.ventilacin que son de dos tipos: la atelecItaSi~y elatrapamiento..
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EI trmino colapsodesigna l~ !iS~ciacinde una disminucin volumen pul. monary un aumentode.la densidad del parnquima pulmnar, Erila gnesis de
una ate~ectasias~'distiriguerichtcoposibles mecani~mos:'
.. <
.
b
Fig~'8-4. tmpecteclones mucoides. a) Impactaciones mucoides en forma de irn.' genes: "en dedo de guante por detrs de la claridad traqueal (flechas). b) Impac.. '. taciones rnucoides en una TC. Las opacidades "en dedo de guante convergen
hacia el hilio. Corresponden a bronquios dilatados y llenos de secreciries aCUmUladas ms all de un obstculo bronquial proximal (no visible en el corte). e) Corte
de TC que pone de manifiesto una dilatacin (flecha) del bronquio segmentario
dorsal del lbulo superior derecho, lleno de moco y secreciones.
..
~;;:.tFbronq~lO
.~.Ai~l~c~~siapor o~~tr~c~il~ronq;nia.l.El obstc~o Pll~d~ ser ~c()~en
Importante. o mltipleen brOI).qulOl',depequeno.tamano. ElteJ:TlllIl0
~.
CI)
'atelectasia se reserva para 10s colapsos obstructivos no ventilados, conobstruc~ cndeuri bronquio proxmal, ,,'
.
-c;
. '0
l
CIi
E~la TC,el aspecto es el de o~acidad~s tubulares conlma disposicinanatmica correspondiente a la sistematizacin bronquial y que pueden dibujar las
bifurcaciones (fig. 8-4). .'
.
g I Atelectasas
clcatrzales. Existe una disminucin de la distensibilidad
~, parenquimatosa, con retraccin pulmonar fibrosa cicatrizal. La afectacin puede
o ser localizada en el conjunto de cuadro de una neumopata infecciosa crnica que
l'
!
'...
148
Sndrome bronquial
RadiOlog~del trax
149
.. :.
b
Fig: 8-6., Atelectasias redondas. a) Atelectasiaredonda (flechas) en un paciente
expuesto al amianto con una pleuresa relacionada con la exposicin. b) Atelecta'sia por enrollamiento(flechas) en el segmento posterobasal del lbulo inferior
.:
'
derecho.
8-5.'
Fi~.
Atelectasiasp~sivas dell~buloinferi9r.ip:luie~do.Jilecta grue~a larqa) y
de la lngula (flecha fina) secundaras aunvclumlnoso derrame pl~~ral izquierdo.
,Atlectasia pasiva incompleta del.l.bulo inferior derechotecha gr.uesa corta)
" ".' ,'".
'....
tambin debida a un gran derrame pleural., '.,"
,
, la-
-,
"
"
\.
',
. ,1
o::.
Radlologa~el trax.
150
.stndro.me bronquial
,151
general.otras.la
ventilacin asistida. La velocidad. deinstauracin
de 'lapbstruc'cininflye
sobreelgrado
de retraccin pulmonarteldesarroll.prgresivo
de
. una estenosis (por neoplasia) provoca fenmenosnflamatoriosy
de hipersecre.cin en el espacio areo distal a la estenosis, lo que conduce aunaneumona
obs tructiva. Si la estenosis es completa y los fenmenos inflamatorios obstruyen los
poros nteralveolares.xe
produce el colapso. El llenado de losalvolos.por
un
fenmeno de neumona obstructiva tiende a oponerse a
colapso' alveolar. Por
el contrario; en elcaso de-una obstruccin bronquial brusca en un territorio alyeolar sano, se observa una reduccin importante del volumen pulmonar,
.
Todas las atelectasias asocian signos semiolgicosen
relacin directa o indi/ecta con el colapso.
un
. 1.aopacidadtra4uce
la retraccin alveolar del territorio afecto. Un broncograma areo se observa dentro de la opacidad si los bronquios permanecen parciaImente permeables.En
la forma tpica del colapso lobular, la opacidad es triangular, con el vrtice en el hilio y la base parietal o diafragmtica (v. fig. 2-6 b).El
volumen dela opacidad es tanto ms pequeo cuanto mayorseaIaretraccin:
sta tiende a transformar la pirmide lobularen un tringulo plano de base pleural
y vrtl?ehililir,a menudo' pegado almediastino. Laopacidad puede estar ausente
en las radiografas estndar; de manera que el nico signo de colapso sea el borramiento de una estructura torcica normal (signo de la silueta) al, traducir la exis-:
tenciade una condensacin parenquimatosa adyacente.
.' ..'. .'.
.
. Lasalteraciones
del rbolbroncovascularsnconstritesdesde
el punto.de
vistaaitatmico.
observan un aumento de la densidad y un acortamiento de los
bronquios con una dilatacin de su luz. Los vasos sufren la misma desorientacin
e idntica densificacin. Estas anomalas son inconstantes desde el punto de vista
radiolgico, ya que representan la presencia de aire en el interior de los bronquios
en el centro de la opacidad para que puedan ser observados, 10 que implica su
falta de viabilidad en el caso deja obstruccin completa de un bronquio importante ..Si se produce un colapso ventilado, no hay opacidad ylas alteraciones del'
rbol broncovascular la sustituyen con una visualizacin de los bronquios debida
"al engrosamiento de su. pared. -, .
Se
,.J
".
'
... . Te
permite aprec'iarperfectame~te
la localizacin de lil opacidad y sus
imites'netos, en especial si soncisurales, La naturaleza alveolar de una opacidad
estconfl11ll.ada por la percepcin de un broncograma areo (v, fig. 5~7 b) en caso
de resorcin incompleta de los gases o por la presencia de un broncograma lquido: en estos casos se observa un realce del parnquima alveolar tras la inyeccin'
intravenosa del contraste, mientras que el lquido intrabronquial
no cambia .su
Fig. 8-7. Ate/~ctasiadel lbulo inferior izquierdo~ a) Atelectasla del lbulo inferior
izquiE;lrqo(asterisco) conunaimagentriangularelTl
el canal costovertebral izquierdo. b)Atelectasia del lbulo inferior izquierdo responsable de una opacidad de la
base izquierda, que no borra el borde zquterdcdtcorezon,
pero s.la cpula dla~i
fragmtica izquierda y la llnea paravertebra izquierda. La cpula diifragmtica
~i izquierda se encuentra ascendida yel hllio izquierdo, descenddo.Losvasos del
~Q)i lado izquie::do'estnseprados
y son menores que los delladoderecho.
c) La
atelectasia provoca una opacidad triangular (asterisco) limitada por delante por la
~ cisuramayor izquierda (flechas), que presenta una localizacin ms posterior de lo
normal. No se observa la cpula diafragmtica izquierda ya que est borrada en
iil,su
parte posterior por laatelectasia y en su porcin anterior po~el corazn.
t
e
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'11
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.~! densidad
....
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'la
152
Sndrome
.....,.
o infer~r a1p~nqini~ n~~a1 debldoala
vaso constriccin' ~efleja
dad ldntlca .'
til ir .'
.'
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. .
. 'dara a la insuficIencIa de ven aCI n. ;.'
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. secun . . . . . ....
.'.
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'
, .
".
153
hall~go~portante
en presencia de un colapso. El desplazamiento vara se 'n la
localizacin del colapso (v. ms adelante).
.
. gu
. . . La TC aprecia bien la rotacin del corazn y, en general, cualquier des laza rmento de una estructura mediastnica,
p
. El d~splaza~iento
de las ci~uras consti~ye el mejor ~ignc:tderetracci~
10buar. Se tiaduc~ poi: lav}sualizacIn pocohabitual de una CIsura o.por la.~o?i-'
ficaci~ de Ia.Inea deuna cisuraconun
trayecto ~urvo de convexidad dirigida
~.hacia la opacidad retrada. Este ~te
cisural explica los conto~os netos de. las .
':'opacidads
J;'e~das. La,TC aprecia P~rfectamente el desplazamiento.deIas
CISU. <ras. '. :
:"
.".
.'
-.' " Una modificaci~ndel
desplazamiento
de una cisura secundara a una masa
.....' situada
interior de unaateletasia produce el abombamiento paradjico loca" li~adodda
cisura. Enuncolpso'dellbulo'superior
derecho, a esta imagen se la
conoce con l nombre M signo de la S invertida de Golden (v,fig. 5-6). Se
trata de Un abonibami~ntodelaparte
interna y baja d lacisura menor, convexo
hacia fuera, junto a unaspecto'cnyeXohacia
dentro de lisuramenor
en su
parte ..externa yalta: traduce la presencia' deunamasa~moral
o 'ganglionar de
l~caliz~inhiliar.
Descntoellellbulo'superior
derecho; el signo de la S
. ..\nv~rtida
de Golden sueiobserVirrse en todbslos lbulos.
..
..
.
..., .L'TCP~ilnite
obje~virr el col~I?,so~,~l~bombiuniento
localizado de la pleura
.,en contacto con la masa (fig.8~ lOyv: fig. 5-6). La inyeccin intravenosa de con- .
:"trastsuele
iridricir 'una 'diferenci' densidad entre 'el parnquima colapsado.y la
:'n;,asa q~epre~~ta; a menudo.unadnsdadstiperior
del parnquimano .tumoral.
~.' ,'Una newholiiaobstrUctiva
puede' asociarse a fenmeriosnecrticos
y supurativos,
.1~quelae
que 'erpr~quirla~ola:psado
aparezca heterogneo. La masa respon'.'sable de la atelectasia.se analiza tanto inejor cuantoms ventilado.estel, colapso,
, ya que elairedestaca.Ios
contorno~de la masa.
.
.!
,
< .
bronquial
.. " De~plazamientohiliar.
Normalmente el hilio izquierdo nunca se encuentra
por debajo del derecho. Un desplazamiento
de los hiliostiene
valor si el hilio
derecho est por encima del izquierdo en el caso de un hilio derecho elevado o de
un hilioizquierdodescendido
(v. fig. 2-16 b). Tambin pueden presentarse modificaciones en la forma de los hilios, con estiramiento y disminucin del calibre de
las ramas vasculare,s~ En el lado derecho, la concavidad formada por la vena pul monar superior y la arteria 'pulmonar derecha debe desaparecer. Por el contrario
u~ hilio d volumen aparentemente normal o aumentado debe sugerir la presenCIa ~~ un tumor y/o una masa ganglionar como origen de la atelectasia. A veces,
el hilio ,desaparece detrs del corazn en los colapsos del lbulo inferior izquierdo (v. fig, 2-16 b). Como consecuencia, el desplazamiento
de los hilios provoca
una: modificacin del ngulo de la carina.
..
.
.
..
e~~i
\ .
estndary
.
en cor.
-,
'~.
el d~spla-'
presin creada
.' 'por la retraccin parenquimatosa,
Eldesplazamiento
de la trquea en la proyecr
"cin posteroanteriofes
un' signo muy bueno de atelectasia; Se observa en con~re~'
. ... 10 en
lOcalizaciones .lobularssuperores
y puede acompaarse de Una dilata,
'. cin traqueal
las formas muyretradas. Una escoliosis dorsaly.una inclinacin
\
,lateral. del cuello al tealizarlar~diografa
t~nibil pueden provocar'nadesvia..cin traqueal. El desplazamiento
la rotacindel corazn so~ signosque requieren una-interpretacin ms cuidadosa, puesto que las variaciones de posicin son
numerosas. El desplazamientode
las lneas mediastnicas tambin constituye un' .
Ias
l.
I
.c
en
~ .
: Expansin parenquimatosa
por proximidad. Se refiere al pulmn sano ho~ . molateral y despus, eventualmente,
al pulmn contralateral. 'El pulmn sano
. homolateral se encuentra en hiperventilacin
para compensar la prdida de volu'~ men debida a la: atelectasia. Los vasos del pulmn sano estn separados unos de
otros corno traduccin de la distensin de los espacios areos: se produce un
e aumento de la transparenciapulmonar
del pulmn sano homolateral.
.
.:
. El pulmn contralateral puede herniarse para rellenar el espacio que deja libre
'- el ,te.rritoriocolapsado:
se habla de hernia transmediastnica,
que se produce con
mayor frecuencia como consecuencia de las atelectasias del pulmn izquierdo.
u.-o8
...; Las tres posibles localizaciones de una hernia son anterosuperior, posterosuperior
~. o posteroinferior:
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(1).
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154
. Sndrome bronqulaj
Radiologa c:leltrax'
'. 155
, i
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"_ ..
Atelectasias sistematizadas
"
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'. ~;:
-.
'.'~~inzaIIiielitos de los arcos costales -.Se observan en el lado de la atelectasia. Se trata de un signo tardo ypocofiable.
. '.
'
, .LOs signos indirectos presentes con mayor frecuencia son los desplazamientos de los hilios y la hiperventilacin de los lbulos sanos homolaterales. sin
_embargo, hay otros factores que intervienen:la infiltracin neoplsicadel.hilioo
del metliastino puede Impedircualquier movilizacin de estas estructuras y la
retraccin se efecta a expensas de un ascenso importante de la cpula diafragmtica y de un pinzamierito intercostal. Si existe una adherencia pleural, la base
del lbulo colapsado permanece en.sulocalizacin y sigue los desplazamientos
del hilio y del mediastino. Un ascenso de la cpula demasiado importante en relacin con el volumen del lbulo retrado puede traducir una parlisis frnica
secundaria a una invasin del nerviofrnico y pone de manifiesto, en este. caso,
un elemento
de'.' extensin tumoral
de mal pronstico.
.
l'
,
.
.,
~telectasias
de un pulmn, Estnrelacionadas con la obstruccin de un
bronquio principal. Encsos excepcionales se trata de una fibrosis parenquimato- .
sa extensa (tuberculosis) ... ,"
.
1. Atelectasia (;id pulmn izquierdo. El pulmn se desplaza hacia fuera y hacia .:
atrs contra la pared torcica posterior. El corazn tambin sufre un desplazamiento posterior. Desde el punto de vista radiolgico, el hemitrax.izquierdoes
opaco con un borramiento del borde izquierdo del mediastino. Hay signos indirectos muy marcados: ascenso de la cinara de aire gstrica y del ngulo del colon
'.,
'l
.,
'
'..
-.
Atelectasias lobulares,
'.
;.
..
.
LAtelectasia del lbulo inferior izquierdo, ti lbulo retradosufre (fig. 8-7 y
v.fig. 2~16 b) un desplazamiento hacia abajo, atrs y adentro, que lo lleva a
situarse en el canal costovertebral.La opacidad producida es triangular, con vrti.! .ce hiliar ybase inferior diafragmtica o en hustp~avert((bral. En la radio~~a
.~ ?en:enteaveces
slo se obs;rva unadifererj.cta 4eop~cidad~ntr~las mita es
~ .izquierda y derecha del.corazn. Puedeque aparezca el SIgnOde la silueta produ~. cd entre .la parte interna de la cpula izquierda" lalnea paraartica descende~~e.
o la lnea paravertebral izquierda. El borde izquierdo delcoraznpermanece VISI~ ble~El desplazamiento de las cisuras se traduceen.la vi:malizacin de la parte
lexterna
d~la ci~ur~mayor.
. ;'
j
' .. '
. aza% .'. Los signosindirectosson: descenso y reduccin delvolumfncon despl .
:~.: mientq interno del hilio izquierdo, descenso y desplazaniient~ d~l ~r~n~m()pnn.:cipali2;quierdo: cier;e~eln~lo de:a carnaascnso ~e l~ cupula JZqu:~~~r~:
&,.~a c,mara_~e~egas~lc,a,'y pm~aIlllellto de Iosespacos mtercostal::
. de la
6n
.. 1; izquierdos. ~n el .med~astmQse.pr.oduce un desplazaffile~t().del cor. deie~ho de
.~, trquea hac,la lalzqUlerda.,t\slmlsn:o;
se ob,srrv~n ~eJor eltad~ne araaci8. la columna vertebral y un desplazamiento hacl~ la IZ~Ulerdade Ja l., Pansin
~'.. goe1lof~ica (~ernia p~steroinferior del lbulo fnfeno~ de,~ech,~~:O~
~xJeces se
e compensadora se realiza aexpensasdellbulosupenor
IZqUl.
'.'.
-:
'.
"'.'
.'
.'
.'.
-:
11
.156 ,
. Sfndrome
bronquial
157
b
Fig. 8-8.' Atelectasia del lbulo inferior derecho. a) La atelectasla presenta una
imagen triangular (asterisco). Se halla situada detrs delcorazn yno borra el
borde derecho de ste. Produce UIJ descenso del hilio derecho y una separacin
entre los vasos en el.lbulo superior derecho y en el lbulo medio. El mediastino
encuentra despistado hacia la atelectasia.b) En la radiografa de perfil, la atelectasia es responsable del borramiento de la parte posterior de la cpula diafragmtlca derecha y de una opacidad (asterisco) que se proyecta sobre la columna
.
.. dorsal inferior. .
se
derecho con aumento del ngulo de la carina. La expansin parenquimatosa proximal puede producir una imagen de separacin de los vasos de los lbulos medio
e inferior derecho. Una hernia posterointerna del lbulo inferior entre el mediasti,g . no y el lbulo colapsado puede permitir la visualizacin de una claridad interna
~'. vertical. Tambin puede existir una hernia mediastnica anterior del pulmn
~ izquierdo.
.
.'
.~
En la radiografa lateral, la opacidad tiene vrtice hiliar y base apical. A veces
g .'queda totalmente oculta por el mediastno, En este caso se puede intuir su presen. . "., cia por el borramiento de' una porcin del borde anterior de la aorta ascendente y
e de la banda traquealposterior, Dos cisuraslimitan la opacidad: la Cisuramayor se
:~ .halla desplazada-hacia delante' en su mitad superior y se acerca a la cisura menor
g.. que se encuentra desplazada hacia arriba: El orificio. del bronquio lobular supe.~ .rior derecho est ascendido y desplazado lateralmente.
..;
4.'Atelectasi'a del lbulo superior izquierdo (figs. 8-9 a 8-11 y v. fig. 5-6 c).
'. ~ El lbulo superior izquierdo; compuesto por todos los segmentos del culmen y de
g "lalngul, se desplaza hacia arriba, adelante y adentro. El lbulo retrado se halla
~ en-situacin superiorlateromedastnica 'con lmites externos imprecisos (figue ra 8-11) (al contrario de lo que ocurre en el colapso del lbulo superior derecho) .
.
.
.
.
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i
.,
"'.
'.
158'Radiolog~
~
..
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"l.
i :
':'.'
. Sndrome bronquial
del trax
159
b
Fig.8-9.
Ate/ectasia d~//bu/o siiperioriz~uierdo. La atelectasia se encuentra
. pegada a la pared anterior del hemitrax izquierdo. Por su parte posterior se halla
bien delimitada por la cisura mayor. El mediastino est desplazado hacia la atelectasla.Bn el centro de la atelectasia se encuentra una rnaqen hipodensa(asterisco)
que corresponde al tumor responsable de.esta atelectasia (cncer bronquial). Este
tumor abomba (flechas) en el mdiastino (signo de Golden), a la vez que propor.
-. ciona un lmite interno a la atelectasia, Convexa hacia dentro.
r
. i'
'"
..
~.
I .'
. l. ~'. .
.:,
iFig;8-1"'Ate/~ct~siadelcu/mn.
a) La atelectasia del culmense traduce por
unaopacldad paraartlca lzqulerda'(asteriscoj, Esta opacidad corresponde a la .
lretraccln del culrnen. El hilio izquierdo se halla ascendido. El resta del pulmn
~ izquierdO muestra una hiperventilacin compensadora; con una disminucindel
~ 'calibre yuna separacin de los vasos del pulmn'izquierdo. La cpula izquierda
~. est elevada ..La trquea muestra un ligero desplazamiento hacia la.izquierda. b}.
. :g' ;En la :?diogra~a g~ perfil, I~:~teie~tasia delculmen sepr~yecta (asterisco) so~~e
. ~ I~are~lon a~tenor de la porcton hO,nzontaldela ~orta t()rclc~. El aspenso del hlho
;;; izquierdo tiene. como consecuencia una proyecclri en)un mismo plano de los.dos.
.~ orificlos lobularessupertores (flecha). c) La atelectala 'del culmen presenta un
ffi
aspecto friangular(asterisco), con la base pegada a la pared torclca anterlore
J:hiPerventilacin
compensadora del resto del pulmn izquierdo.
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Sndrome bronquial
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55
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...
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Fig. 8~12. i~/ectasia del lbulo medio: a) R~diografa de trax de frente. La atelctasladel lbulo medio es responsable de una opacidad en la base derecha y
de un siqnodelasllueta
con el arco inferior derecho del corazn. b) Radiografa
de perfil. La atelectasla del lbulo medio crea unaopacidad bien delimitada por
abajo por la cisura mayor y por arriba por la cisura menor, que se encuentra descendida (flechas). c) TC. Obsrvese el lmite neto de la.opacidad (asterisco) entre
la cisura menor por delante y la cisura mayor por detrs.
..
'"
162
..
'-
. .~.:.
0. _.0'
.-
163
Radiologa deltrax
! . yaque ~ivol~enpUlmon~ afectado es-menor y ocasiona desplazamientos cisu.' rales parciales y m6der:ad.()s.'Es posible que np sedetecten, en especial en las
fases evolucionadas, cuando el parnquima retrado se halla reducido a una fina
banda. La aparici6n de unaretraccin implicaunaalteraci6n de los mecanismos
de ventilaci6n colateral..
-.
. ....-:
.'
! .'
.-
.' .. !-.
- --
-'
.,
'.
,.\'..
.Atelectasiaspor enrollamento, En la radiografa simple (fig. 8-6) producen
uria opacidad mixta pleuropulmonar ovalada o redondeada, de contornos irregulares
- l" Oespiclado$';dl6cliliZacj6nsubpleural en contacto con la pleuraparietal posterior
I de url19bul~infrioro relacionada con ella medianteuna'opacidad lineal. Hay un
, engrosmieatopleural en contctoconlaatelect~~sii'y~m(ocupacin del fondo de
! saco. El Ibulo afecto presenta una transparenc;iaaumeritada, con disminucin de
volumen y:des.~liiz~ento de las cisuras, La im~Il:e'n~!>lad.ecometa por el des_, -plazamiento arciforme de lasopacidadesvasctIlaresObrol,quiales que convergen
hacia un polode laopacidad. La localizacinms.frecuente de los colapsos por
" '.-'. " - .. ' ,.. -- .'-, ... - . .'. " .. '.1" .. ' '.-.'
enrollamierit~e,sJ~p~n1i~~_basalensitlIici6np6,~terointefIl~p)nferointerna.
"
En la T<:;I\i opacidad es redonda, perifrica y rdeadare.parnquma pulmo- ,
nar. Su tama<!va:r'a~Puedeaparecer rig'roric~g:iuti~r~o e~ el centro de la
_ - 1\
Atelectasias plurilobtilares.
LAtelectasia de los lbulos medio e inferior derecho (fig. 8-13). Muyfrecuente, es consecuencia de una lesi6n obstructiva del bronquio intermedio. En'la
" radiografa de frente se traduce por una opacidad posterior de lmite externo obli. cuo hacia abajo y afuera, que corresponde a lacisura mayor o a las dos cisuras
descendidas.paralelas o cruzndose ligeramente. El desplazamiento del lbulo
,inferior hacia atr~s arrastra allbuiomedio hacia atrs y afuera, lo que permite la
'interposcin del segmento anterior del lbulo superior en contacto con el borde
derecho del corazn que, por estarazn, no siempre se halla borrado,
,
.
En la.radiografa de perfil, la opacidad ocupa la regin posteroinferior del
trax. Se halla limitada por las cisuras, que estn desplazadas hacia abajo y hacia '
.atrs. Liacpula derecha est borrada. De frente es posible dudar sobre' si se trata
de unaopacidad pleural por la forma de su lmite externo. El descenso del hilio
derech~ y la posible presencia de un bronco grama areo son los elementos que se
buscarn con mayor afn.
. '
..
2, Ateiectasia de los lbul~s superior derecho y medio; Esta .asociacin es
merios frecuente, ya que los dos bronquios lobulares nacen por separado. La imagen e,scomparable a la de un colapsolobular superior Izquierdo con desplazamiento hacia dentro y hacia delante. Un ascenso del segmento apical del lbulo
inferior derecho puede simular una ventilacin normal del lbulo superior.
'Atelectasias segmentarias. Sus signos son parecidos a los de los colapsos
Iobulres correspondientes. Sin embargo.Jos signos indirectos son ms discretos,
'.
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Atetectesie ,ub,.gmenta-
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Srndrome bronquial
164
.' R~diol~9.adeltrJx
.....
....
..
'. ....
Atrapamiento'
.'
.'
.. .
'.
d sidad en l~periferia. Tambin aqu, como' en la
. opacidad que es de mayor entra un engrosamiehto pleural frente a la masa y, a
. radiografa estnd~, se~ncduenla'
opacldad L~ distensin.y la ~tr.accinc.uiv.
ilnea
.'
bi
dIstancIa e
.
.
veces,tam I n a
.' searializan con facilidad; Launincon la'pleura se rea- ..
S
de los vasos Y bronqillo
,
"'.
."
..:'..
El atrapamiento se define por un territorio pulmonar cuyo volumen no disminuye, o lo hace de forma insuficiente, en la espiracin por el aprisionamiento del
aire alveolar.
.
liza en {gulobagudarOs'
e Sign6s indirec~~s: hperventilacin compensatoria del~ul~
'.
Puedeno serv
....
.. ' ..
11"
1 d 1
. . . d
lllzam:nto posterior del bronquio prmcIpa ateray
esp azamn sano, esp.
.'
' ... ' <.,' .'
.
.'
. '.'
miento yelirosamient~ ci~~~.
.
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.'
.
.
o Mecanismo
.
",~
.s ; ,
."
;.'
.~.
..
.;Atelecta~iasposradiacin~
la.zona irradia~a;Lalocalizacin
ras 19-1ObY19~12.b).,.~
o .Semiologa
.,.;"
.>.:-.
~."""Esie~osis turnrales
.,
1.
' ..
.. .
",.-':~. .
. -Carclnorna bronquial primitivo'
Metstasis bronquial'
Tumor benigno . .
Estenosis lnftarntoriaa
Tuber~ulsis
. 1
Postnfecclosa
Otras estenosis
., .. lmpactaciones
".
.
rnucoides .-
. Cuerpo .extrao,
. ...'
.'
Bronoolitiasls"
(;~mpresinXtrnseca
'.
Adenopatas (tuberculosas.Jnamatorlas
Tumor.medlastnlco
.
. -Aneurlsrnade la aorta.
.
Ectasia de la aurcula izquierda
"Escoliosis grave
'1""
j
',.
:~'..' .:
'
"
,','
..
o
turnorales)
.",
1. Proximal. Puedeser por obstruccin completa, con desarrollo de una venti". lacin colateral, por.obstruccin incompleta, con persistencia de una ventila. cin directa en la fase inspiratoria y un fenmeno de vlvula en la espiracin, lo
que provoca la distensin de los alvolos situados ms all del obstculo .
.2. Distal. Por impactacin mucoide en las broncopatas o por bronquiolitis
"obterantecon fibrosis y granuloma peribronquial. Tambin puede tratarse de
una broncoconstriccin (asma y broncopata crnica) o de un cierre espiratorio
precoz 'por disminucin de las resistencias pulmonares( enfisema) .
......
.'.;~tiolog~. de~a~~t~le~ta~ias P~I:~bS!ruCcin-.Sedescribenen la ta~1~.8-l.
.'labl
165
'.
radiolgica
Paraidentific~ el atrapamiento es necesario realizar radiografas en inspiracin y en espiracin. Segn la localizacin de la obstruccin aparece una hiper..claridad localizada o difusa,con un aumento de las dimensiones del pulmn en
inspiracin profunda. En espiracin, el volumen pulmonar del territorio afecto
disminuye muy poco o permalece idntico alvolumen en inspiracin, mientras la
hiperclaridad relativa y la dispersin de los vasos se acentan. Aparecen' signos
de distensin asociada: aplanamiento de las cpulas, rechazo del medias tino hacia
el lado .sano, agrandamiento de los espacios intercostales y abombamiento de las
. cisuras. Estos signos se acentan en espiracin.
,g
. No obstante, el volumen pulmonar puede ser normal o incluso un poco dismi~ nuido.en las radiografas en inspiracin, lo que dificulta el diagnstico. ste es
e
~ sugeridoporla presencia de unahipovascularizacin discreta que obliga: a reali~ .zar una radiografa en espiracin para poner de manifiesto los signos de distenl
sin.
.~.
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(/)'
~ O Etiolog(as
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,166
"!"
Sndrome bronquial
,l"
,-
Fig~8-15:Sridrome
deMacLeod. a) la radi~grafade trax enesplracln mues-trau'na densidad riormaldel parnquima en el lado derecho, mientras que en la
- izquierda persiste una claridad; en especial en la regin retrcardaca (flechas). b)
Corte de TC en espiracin que pone de manifiesto el mismo fenmeno: el parn~.quima pulmonar est denso en el lbulo inferior derecho, mieritras que el parnqulma permanece ventilado con un atraparniento de aire en el lbulo inferior
.. _
izquierdo (flechas).
-
!.,
lO
e
';;
~o'
...Atrapamientos
por obstruccin de las vas areas distales, Suelen inte-'
grarse en el cuadro, de una.broncopatacrnica obstructiva (asma; mucoviscido- .
en su
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167
J!
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srndromevascular
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.Sndrome vascular
.Jean-Luc Montazel
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ri&W
.'
s~
Fspatologfa de las malformaciones vasculares. Un defecto en el desarrollo de un esbozo bronquial pulmonaro lobular conduce a un defecto de desarrollo de los vasos correspondientes por ausencia de induccin. La situacin contraria no siempre es cierta, aunque suele ocurrir que un defecto en el desarrollo
vascular sea responsable de una hipoplasia pulmonar difusa.
en
, , ciones,
" ", Estas anomalas son de origen congnito, en cuyo caso suelen detectarse
durantela nfancia, adquiridas enrelaciri con etiologas rimy dve'sas: Enla
piiinerapartedees~e captulo se tratarn las malformaciones y posteriormente las .:
lesiones ~CIquiTid-as.:, c.','
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..; .
', -.' . ,"
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.
MALFORMACIONES
~.
'. l. Cuando hay uria vena o Una arteria que no aparece o cuyas conexiones nor.malesno se establecen, la vascularizacin inicial persiste, variable en funcin del
. ~ .momento en que se ha producido la anomala de desarrollo.
,~
2. Las malformaciones de los 'grandes troncos y sus consecuencias dependen
.1i . del momento de produccn. As, se observa una vascularizacin sistmica con~
e
gnita en caso de agenesia arterial, mientras que se encuentra una vascularizacin
': parietobronquial en caso de una involucin secundaria total o localizada.
'83. Cualquier obstruccin de la arteria pulmonar provoca una abertura de las
~ comunicaciones sistmicas que drenen en las venas pulmonares o a contraco. ~ rriente en la aiteria proximal con respecto al obstculo si el lecho capilar se halla
z lesionado.
g
4. Un obstculo en el retorno venoso comporta una disminucin del flujo, lo
'~' queprovoca la abertura de las comunicaciones arteriales precapilares y capilares.
e El drenaje de la sangre se realiza a contracorriente en la arteria pulmonar y en las
o',:,,
VASCULARES
PlJLMONARES'
. . Esteapartado agrupa numerosasanomalas que se producen durante el desarrollo de ia:vascularizacin pulinonar. Es necesario uiJ.sucinto recuerdo embriolgico pm:acomprenderlas mejo,r. .
.
..
'.O .. Recuerdoerilbriofisiopatolgico
"
(j)
169
-,
...... :
'.
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...170
. . Sndrome vascular
Radioloafadel trax
171
..' sin embargo, estas constataciones no permiten explicar por completo las imgenes radiolgicas observadas .. "
n Malformaconesarterales
julmOnares
", 2. Desviacin
..;'
'.
e) La
(3
La
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. .
~.
.
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j.
~ronco
-t "
Sfndrome vascular
izqui~rdo en posicin baja. Est relacionada con una ~~niala del sexto arco ar~
rico izquierdo: : '. .
. . .... '. .' ... .
..
'. .' r .:.
. . En el nio .se traduce por signos de compresi6n del bronquio principal. dere..'choo sepone'demanifieStoporla
tan frecuente asociacin de malformaciones
cardiopulrtlOnares. Es excepcional'que se descubra en un adulto' ante signos de
compresin delesfago'.
.
....
En la radiog"rafa de trax aparece una opacidad suprahiliar derecha, a veces
con signosdeobstnccin del bronquio principal derecho o un pulmn izquierdo
cl~ro:Losbronquios principales son, ambos, horizontales con una marca laterotraqueal inferior derecha. En el perfil aparece una marca posteroinferior en la trquea. El trnsito esofgico descubre una impronta anterior caracterstica en des- ,
capsulador ~
.. '.'
.
Mediantela TC con inyeccin, las reconstrucciones de lasuperficie en tres
dmensiones y la resonancia magntica se observan muy b!n la arteria puImonar
izquierda en posicin retrotraqueal, aunque el diagnstico se confirma, si es necesario, por la angiografa pulmonar.
Aneurismas arteriovenosos congnitos. Estas malformaciones afectan los
plexos capilares pulmonares.iquese dilatan progresivamente y ya no participan
-:"en la hematosis. Los aneurismasarteriovenosos pueden ser aislados; diseminados
'. enlos pulmones omultiviscerales y as entrar 'en i cuadro de unaenfermedad de .'
. :Rep.du~Oslet;.
".
. ..
.. v..; .
' ..
. ". . El descubrimiento se realiza de forma fortuita o por la aparicin de complica.'dones (comunicacin derecha-izquierdaen losaneurismas arteriovenosos volu.'minosos mltiples; hemorragias broncopulmonares o pleurales),. '.
~
< En la'radiografaIos aneurismas arteriovenososse presentantpicamnteen .
'. forma deopcidadesredondas ti ovaladas, sacciformes o en racimo; de algunos .
rnilmetros hasta algunos centmetros dedimetro, que predominan en las bases.
y;a vece~;relaeionados. con elhilio por su pedculo vascular. Las formascomple-
jas y teIangiectsicas pueden simular la presencia deun infiltrado. Los 'aneuris':mas arteriovenosos pueden serpillsties y su volumen puede .modicarsecon los.
cambios
posicin y como.consecuencia de las 'maniobras de Valsalva o M.;uer.'
.. Ave::ess,eob'servancalciflcaciones,as
como signos de hemorragiaspleuropa. "reriqumatosas, siIl embargo.Jaradiograffa de trax puede ser normal: .: .....
.. .L!\
permite efectuar 'una valoracin morflgcay etiolgica, El mejor .
-: mtodo 'es'l barrido helicoidal.con reconstruccin tridimensional, Confirma la
,naturaleza vascularde la opacidad tras la nyeccine in'terviene en la-eleccin
,terapeuticaal 'precisar ei nmero y la.topografa de los aneurisinasarteriovenso~
".(fig~9~2rPuedeproducirresultados
flsos negativossi elarieurismaartenoveno'..so est trombosado. La angiograf Se.realiza slo cuando la TC' no aporta datos .
suficientes en el cuadro .devalora~i6n preteraputica, Eri-este caso puede consti- .
tuir elprirrier tiempo duriaemtioli~aCi6n (fig, 9-2):'
..... '. .... . .'.
.
c'
:;.:.....
e
. Fig. 9-2.
Fistula arteriovenosa en eltranscursode une enfermedad de RenduOs{er. a) El corte de. Te'pone de manifiesto la existencia de una imagen nodular
.(flecha) relacionada con un pequeo vaso en el lbulo inferior izquierdo. b) Arteriografa pulmohar selectiva de la arteria pulmonar izquierda que pone de manifiesto
una imagen nodular (flecha fina) que se opacificacOn gran. rapidez en el tiempo
arterial, acompaada por un retorno venoso precoz, horizontal, hacia la aurcula
,g izquierda (flechas gruesas). c) Fstula arterlovenosa. Esta voluminosa fstula arte{l .'riovenosa se pone de manifiesto mediante una reconstruccin de superficie en 3
dimerisibnes.
Se puedenobservar con Claridad la voluminosa arteria pulmonar
~.. nutricia (flecha gruesa) y la vena pulmonar de drenaje (flecha fina). (Por cortesa
~.
.
. del Dr. SchnYder.)
de
Te
"..:.
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....
'.
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..
en
173
-,
N
'C
O'
'S.
Ol.
~ . cin, 'las ramas principales olas arterias lobulares o segmentarias (fig. 9-3). A
g..' menudo aisladas, pueden' asociarse a otras malformaciones cardiovasculares. Las
~ . imgenes radiolgicas son muy variables y complejas dependiendo de la localiza<i. cin de las estenosis. Las dilataciones postesten6ticas son constantes. La angio~. grafa confirma el diagnstico y precisa la topografa.
i .
e
" . ,'-:'
.(
174 .
,:
'".
.Sndromevaseular
\.Radiologadel~6rax
,,175
"\: ,.
Dilatacin de laarteriapulmonary
de su,s ramas. En su. forma idiopti. ea islada no es rara
se presenta como una masa mediastnica media pulstil,
asintornticaque
produce.unsoplo
sistlico (fig: 9-4)~
,. -<-".
,.
A~omaias de .calbre.Bxcepcionales,
se descubren por lo comn en el
nio o.con menor frecuenciaen
,el adulto, puedf tratarse de una obstruccin por
.un anillo fibroso oun diafragma, una. hipoplasi~ o una atresia.Estas
anomalas
afectan una o varias venas en su trayecto extraparenquimatoso
y pueden ser unilateraIeso bil~terales.
.' '. ..
'. ..
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e
,Fig:9..i
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..
.Clnicamente
se ponen de manifiesto
".;.'
e~.ee
punto
e VI.st~ta;lO;
por insuficienciaciird~a~a
'.0.
gl~O s~ m
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)rsap.por:
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1:,-1.
~9_n.~:.:tam~0
n()~al.() disminuido.,:"
....2. ASImetra de vascularizacin entre ambos pulmones
el.pulmn contralateral).
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(aumento del flUJO en
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Distribucinanmala
delavascularizacin.en
cada uno de los pulmones
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.
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"
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.".
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(erobosvascular
apcal contralateral y vascularizacin.sistmica
homolateral con
.opacdades lineales orodularesfinas),
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....
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congestiva,
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Flg.~-4. Dlataci~ idioptca del tronco de.la arteria pulmonar (flechas) y de las . . ..:
.
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177
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a
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..
Fig.9~5.'La~pacidad
situada en.la regin p~raC:irdaca derecha con un borde'
. lineal oblicuo hacla abalo, y hacia dentro es una variz de la Venapulmanersuperior
"
'"
derecha (flechas)."
.
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0'.
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(et~r~os venosospulmonres an~'alos. SetratadeanoIDalas .en la
:
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.'.
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.,~.
.."
..
.
'.. desembocadura d las venas pulmonares que' pueden ser totales o parciales y .
....desembocar en,lossistenias cava, cigos, vena porta,
la aurcula derecha o en .
.....
'e1senocon;mari~. Puedert presentarse aislados o asociados a otras' malformacioris caidiopuIrriori~es.' ..,'....'
. .:.
.....'.
'. .... .'
Los retornos venoso$pulmoriares anmalos toti'esson malformaciones gra-ves (fig. 9~6). Se producen en el seno coronario o en laatircla derecha por
. medio.deun tronco veriosocomn.Siste troncocolector verioso que drena las
.veriasphmonares desemboca por encima deldafragma.a veces aparece una imii~
.",; gen radiolgica caracterstica del Iledistinoen'mueco de nieve, cuya par!e
., .'stiperioi:Gorrespnde al tronco colector, al tronco venoso innominad y a'la vena .
"'cavasuper~or, y la inferior a la cardiomega. Evidentemente s~asociaa una
hiperVascularizacin pulmonar, Si el tronco colectordrena en la regin nfradiafragmtica, ste esde 'longitud considerable y el retomovenosopulinonar se .rea- .
.. liza con dificultades. Se obstaculiza el retomovenoso pulmonar con una imagen
caracterstica de edema rntersticiafmy intenso, junto un coraznde pequeo'
. tamaoa imagen es muy parecidaa la de una linfangiectasi pulmonar congni.'
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~ta)~. ~ ",\.'"'.
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.: .' '. Los retornos venosos pulmonars anmalos parciales son frecuentes (1 % de :
'. lapoblaCingd~er~l)~predominan:en
ellado derechoy suelen asociarse a una
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comuricacininterauricular. Puederrserasintomticos y descubrirse de manera
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Sndrome vascular
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s~presentan ~sladas o se integran en un cu'adr ms complejo de malformaciones broncopulmonares, como el sndrome deH!I!asz y los secestros.
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.....
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.Fig:9.:7. . Retdfno venoso p~/~ona" anmalo parCtalde una vena ~ulmonar supe~rior.zquerda (VPSG) en el tronco.venoso innominedo izquierdo (TVIG). Angiografa
o
. ~o innomlnadolzqerdo.
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" Los retornos venosos pulmonares anmalos parciales izquierdos (fig. 9-7),
. menos frecuentes, desembocan en el tronco venoso innominado izquierdo o en
una vena cava superior izquierda persistente. El medias tino superior se halla
ensanchado y la Te permite la opacificacin de los vasos anormales, en especial
de la vena cava superior izquierda,
A~omalas de trayecto; No se' asocian a las anom~as de desembocadura:
Se distinguen: .
'.
I
~ Snd'o~e de Halasz, Tambin recibe la denominacin de sndrome venoI.broncovascular o sndrome de la cimitarra, Se trata de una malformacin comple.1' ja qu~"4~pade f~rmavaIiab~:"
.
....
.".
1..Cardi~pata congnite~ ~120 % de los casos (comunicacin interauricular, persistencia del conductoarterioso, comunicacininterventricular, tetraloga
de J'allot). . .., . .' . .... ".
.
.. . '.' .. ' .
.
." : 2:Malform~cin broncopulmonar (hipoplasia pulmonar, agenesia parcial,
. ~aD.om.ala de slst~inatiz~cin bronquial).
.' . '.
. . :.' ,
..
3.
Aberraciones vasculares delpulmri derecho: pequea arteria pulmonar
~. derecha.con mellorfrecuencia ageriesia.vascularizacin sistmica de todo el pul] mn de~echo o 'parte de l (en general a partir !dIla aortaabdominal Q de sus
. ~I ramas), retorno venoso pulmonar anmalo ,de todo el pulmn derechoo parte de
al
l (en laporcin infradiafragmtica de la vena cava.inferior o en una vena supra- -.
;. heptica.) CllYO aspect~ en cimitarra proporciona ~u nombre alsndrome. : .' . .:
'4. Malformacionesde la cpula diafragmtic (aplasia~duplicacin o hernia).
.' rara, -.e
d laa pnleura
Il'
eura der~c.h a. .
..
'u.-08 5 . Ausencia,
..:
.. 6. Presencia, excepcional, de un pulmn en herradura.
(/)
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Sndrome vascular
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La exploracin radiolgica encuentra anomalas cuya topograa posteroinferior izquierda debe sugerir el diagnstico. Puede tratarse de:
.
.1 .
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.
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...
.'..cardiopata que a ~ecs:seasoci~)~ediante
y-articatfig. 9-8)..
l~valo~acin angiogifcapulinonar'
.
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181
.'. Elltr~ estas anomalas se distinguen las .anomalas 10~a1izadasy las difusas, en
~ .hipovascularizacin o hipervascularizacin pulmonar, a las que se aade la hiper.~.. tensin. arterial pulmonar.
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~.
1. Los anurismas arteriovenosos adquiridos, raros, se observan en la hipero tensin arterial pulmonar, las hepatopatas crnicas como 'consecuencia de un
~ traumatismo o de una intervencin quirrgica o en algunas infecciones (actnomi@.
cosis),
[.
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182
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Sndromevascular
Radiologfadel trax
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183
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~D Hipovascularizacin
pulmoner
adquirida
Suele.acompaarse de un aumento de la transparenciapulmonar por disminucin del nmero o del calibre de los vasos pulmonares. Puede aparecer un atrapamiento que se pone de manifiesto en las radiografas realizadas en espiracin.
'1.
. 1:
Hipervascularizacin
.'
',"""
. .
'.
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....
.'
.'.
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.'
zacin entre los vrtices y.las bases pulmonares, vascularizacin del tipo 1/1..
Esta.situacin se encuentra enlosaumentos de flujo d~ las hipertermias, del
.'Ypertiroidismo, ,de la enfermedad de Paget, de.losaneurismas arteriovenosos, de
l~ formafulminante de laavitaminosis B, y de las comunicaciones izquierda-
.,g Aerecha (hernodilisis y cardiopatas congnitas).;
.
. . . . .... ,.'
~
.l;
L~
Aum~nto del~'~re'sin
venosa Jl~lmonar.
hipertensinvenosa'pulmo~
8.1"
I
-.".
1
.nrr <!sespecialmente notable en las bases, debido a la fuerza de la gravedad, por
] .16 que sta es la localizacin en que aparece en primer lugar el edema intersticial;
ste aumentalapresin intersticial, lo que disminuye el calibre delos vasos por
~.consiguiente, el 'finjo sanguneo. En estas circunstncias.iel flujo se distribuye .:
:u hacia los vrtices, si.el estado vascular pulmonar 10 permite, y los vasos pulmo'8-narespicalesaparecen
de mayor tamao que los de las bases. La redistribuci6n .
~vrtice/basees,en:estecaso,
1/0,5.,: "
.
..; ,... En las radiografas (fig. 9~10),el aumento.de ia presin veriosa pulmonar se .
.~. manifiestainicialmente-por.una presincapilarpulmonar entre 10 y 15 mm Hg,
~ por un robo de los vasos apicales, con unosdimetros iguales para 'los vasos de
~ . las bases .y de los .vrtices .(distribucin
del , tipo
t/l).
Esta misma
imagen 'se
....
....
I
..'
,
.@
encuentra en los aumentos de flujo. Si la presin contina aumentando, entre 15 y
l .
i.
pulmonar
: . ,,~-,.
.>.,"
.: Hipovascularizacin
sin atrapamiento, El mecanismo fisiopato16gico
corresponde; en estos casos, a uria obstruccin arterial o a:mi alimento de la pre- ..
sin pleural. Estashipovascularizaciones se encuentran en la emboliapulmonar
(lahiperc1aridad puede ser el nico signo visible), los tumores primitivos de la
arteria pulmonar, las obstrucciones arteriales extrnsecas, las vasculitispulmonares (arteritisde Takayasu) y los derrames pleurales (aunque en este caso el lqui- .
do pleural oculta la hipovascularizacin) (fig. 9-9).
.
. -',!
'.
y,
1":
'.
. J'
184 .
Radiologa
del trax.
Sndrome
"
".
el
en
, . .fi9:9~10.,HPert~nsn
ven~sa pulfT1~nar
un :iace~te con ~na.con~,trccn
'artca~a) Hiperiensin ven osa pulmonarmarcada por unaredlstnb~~londe,la
vascularzaoln
purnonar hacia los vrtices (flechas). b) Descompensaclon carda-,
.ca, Aumento del tamao del corazn y del calibre de los Vasos pulrnonares apica.' "Ies (flechas). c) Ede"apulmonar bilateral y asimtrico. Una opacidad de nat,urale-.. za alveolartrwade.prctlcamente todo el pulmn derecho y una parte del pulmn
'.
.'
. lzqulerdo.
. .
Qi
'"
"5: .
1. Cardiopatas isqumicas,
2. Miocardiopatas no obstructivas.
.:.: .
3: Valvtilopatas izquierdas.
.
ui
4.
Miocardiopatashipertrficas
obstructivas.
Z
o
5. Insuficiencias cardacas de flujo elevado.
~ .. 6. 'Hipertensin arterial sistmica .
..::< .
o .' 7. Alteraciones del ritmo.
u.
. "
..... '
'
185
trata del estado intersticiai, al principio, y del estadio alveolar, despus, de los
edemas pulmonares (fig, 9-10).
..
. .'
..
El edema intersticial puede identificarse desde el punto de vista radiolgico
cuando la presin capilar se encuentra entre 20 y 30 mm Hg, y aparece; al princi. piovenIa periferia. Los vasos presentan bordes imprecisos y las paredes bron. quiales son gruesas. Aparecen lneas B de Kerley. Corresponden a engrosamientos de los tabiques interlobulillares y forman opacidades lineales perifricas,
laterobasales y perpendiculares a la pleurade una longitud de 1,5-3 cm y un grosor de 1-2mm. Las lneas A de Kerley curvilneas, de igual grosor aunque ms
largas (3-5 cm), se localizan en la parte superior de los pulmones, donde los tabi"ques se encuentran bien desarrollados. LaS lneasD de Kerley, que corresponden
avarios tabiques interlobulillares engrosados yalineados.miden 2-4mm de grosor y 4-10 Cm de longitud, y aparecen en las zonas pulmonares anteriores, a la
altura del lbulo medio yde lalngula en la radiografa de perfil. Las lneas de
Kerley seacompaan amenudo de edema subpleural a la altura de las cisuras y
...'de la lnea pleural axilar, Adems, los hilios presentan contornos imprecisos .
. El edema alveolar se produce por una presincapilar superior a 25-30 mm
Hg. Se traduce por un sndrome de llenado alveolar, caracterizado por opacidades
confluentes, iniprecsas.no sistematizadas, bilaterales, ms o menos simtricas,
que predominan enlas bases. Eledema puede predominar en la regin perihiliar,
de manera que aparece el aspecto clsico en alas de mariposa. Asimismo, el
.edema puede presentar una distribucin apical o unilateral.en particular en el
vrtice derecho.cuando existe una patologa pulmonar preexistente (enfisema,
fibrosis.iernbolipulmonar
rotura de las CUerdas de lit valva pequea de la
mitral), Un derrame pleuraly una elevacin de las cpulas suelen asociarse al
edema alveolar....
.. '..
.
.
En la TC, y debido al hbito de realizar la exploracin en decbito supino, la
re distribucin vascular.se efecta hacia la parte anterior del pulmn. Permite
vsualizar las opacidades lineales de los tabiques perifricos perpendiculares a la
-.pleura posterobasal,
engrosamiento de la lneapleural y de,las paredes brong quiales yel aumento del dimetro de las venas pulmonares, En los estadios ulte:gj riores pone de manifiesto eledema alveolar, las dimensiones de las cavidades
cafdadas y las posiblescomplicaciones
(embolias e infartos pulmonares), Las
] imgenes relacionadas con laslesiones iniciales seponen claramente en eviden.~cia medi~te la realizacin de algunos cortes en debito prono.
.
''.
Las principales etiologas del aumento de la presin venosa pulmonar son las
~.
.
e
del pulmn cardaco: .'
vascular
(j)
-, <".,
l .
Sodromevascular
1'
.187
O Hipertensinarterial pulmoner
, La hipertensin arteria! pulmonar es el denominador herriodinfumco~omn
de afecciones muy diversas. La fisiopatologa de las hipertensiones arteriales pulmonares es compleja y se.halla sometida a importantes variaciones individuales
. que se 'traducen por una extrema heterogeneidad de expresin. Reconoce diversos
". mecanismos: nsuficienciacardaca
izquierda (hipertensin
arteria! pulmonar
.poscapilar), .aumento del flujo sanguneo pulmonar, obstruccin vascular proximal.reduccin
del lecho vascular dista! (por destruccin de los vasos, reduccin
: dk su calibre u obstruccin.endolurninal).
Estos dos ltimos mecanismos constituyen lashipertensionesarteriales
pulmonares denominadas precapilares. Las
hipertensiones arteriales pulmonares poscapilares y por aumento del flujo pulmo, nar son ia evolucin de la hipervascularizacin
pulmonar, que se ha tratado en los
p~~os
anteriores. ....... .....
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.' Entre las causas de hipertensin arterial pulmonar por obstruccin vascular
"proximal destacan, ante todo, Iasembolias fibrinocruricas (agudas y; sobretodo,
crnicas) y con mucha menor frecuencia las grandes estenosis-o hipoplasiacongnita de las arterias pulmonares o 111 arteritis pulmonar (enfermedad de Takaya'~'.
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Fig.9-11.
Embolias grasas tras un traumatismo
pelvis y fmur. a) En la radiografasimple realizada en urgencias y en decbito prono se observa la imagen de
. un edema pulrnonar, b) La TC confirma el dlaqnsttco.alrnostrar las imgenes de
los infartos pulmonares (flechas) asociados a un e?ema pulmonar.
.
.Fig.9-12.
Hipertensin
arterial putmonr primitiva. a) Aumento de volumen de
las arterias pulrnonares y abombamiento
del arco medio izquierdo (flechas); la
arteriapulmonar
derecha es casi aneurismtica (lsterisco). b} En este paciente
que presenta una.lnsuflcencla cardlaca.fas
arterias pulmonares (AP, APD, APG)
'son muy gruesas yse-hallan rodeadas deun'edemaOornprese
el calibre de las
'arteriaspulmo'nares
con lafigra 3-12 b.
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Hay que estudiar las radiografas de trax antiguas, si existen, ya que posibi'litan una valoracin retrospectiva de un hipottico crecimiento si la opacidad ya
estaba presente en las radiografas antiguas. La falta de crecimiento de un ndulo
. durante 2 aos puede considerarse un signo suficiente de benignidad, lo queautoriza a descartar cualquier otra. conducta diagnostica ms agresiva. Por el contrario; un crecimiento rpido en pocos meses no confirma la malignidad.
, -Hay que diferenciar los ndulas benignos de los ndulos malignos. Las armas
que deben emplearse son, por ordericreciente
de agresividad, la tomograffa computarizada (TC), la puncin-biopsia
por aspiracin transparietal, la toracoscopia
tras la localizacin, por medio de un anzuelo y/o azul de metileno, y la toraco. toma.: Es interesante no llegar a la toracotoma; aunque cualquier ndulo puImonar aislado del que no se consiga un diagnstico etiolgico debe verificarse quirrgicamente; ya que debe proscribirse lasimple vigilancia de una lesin de este
tipo .
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pezn, que aparece con un borde neto y otro .
<impreCiso (v.fig, 2~6' c~e).'Hay, queprestar especalatencnal
error.inverso al
confundir un verdadero ndulo pulmonar con el-pezn (v, fig. 2-7),
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, 2.Unpequeoderr~e
interlobular
seudotumoralo
un pequeo fibroma
pleural csural, .
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. -'. .: 3: El carcter exuberante de la primera articulacin condrocostal
(v. figu- .
-.i.:ra 2c9 a )'0 unaartross
del 'manubrio estemalque se identifica con facilidad en la
radiografa lateral (v, fig.2-24):
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4~ Un '~te6fit vertebralque simuleun ndulopulmonar,
uncallo de una fractura costal,'"
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Representan
alrededor del 30 % de la~ etiologas
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solitarios.
Los
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frecuentes son eladenocarcinoma,
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y el cncerepidermoide.
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Adenocarcinoma.
Un adenocarcinoma puede tr~ducirse por una opacidad
redondeada pulmonar con lmites habitualmente netos y regulares, aunque a veces
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son borrosos o irregulares, incluso espiculados(fig.
10-1). No suele contener cal@
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Ndulos pulmonares
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193
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. "Ndulos cavtados l1)alignos, ,a) Ndulo cavitadodel
vrtice izquierdo. ,
EstElnld\j!Cl"cavitadoes
cncer depulmn.lntectado
porneumococoaObsr"vElnse"el e~pesorirreglarde
pareddeesten'duloyel'
nivellquido.b)
Ndulo
.'.ca~iiado:',~e trata. deun cncer, e'piderinoid'cavildo~.
La pared del, tumor e'sgrue~
,-sa, 'sus lrnifessi)
ir~egulares por dentro y espculados por fuera.' Presencia' de un
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' ' "'nivellquido:
"
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un
la
nica
de la mama derecha.
p'Linfomas,
..Se. obse~ af~(~i>iiparellquimato;sa'pui'IllnarespecfiC~~n alrededor de
,J5-2Q%.de 10slinfo,lIlash?dgldniano~ yen rriells de15%delos Iinfomas.no
lodgkinihos (y. figs. 14-20; ' 14-27) .Se manifiesta'
un ndulo, solitario o por
n~dulosrit~ltiples sin 'ele~entos semiolgicos 'parculitres.Lacavitain'es muy
por'
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que, suelen producir' metstasis conmayorfrecuencid son los
sarcomas, Ios.melanomas y los ,tu~oresepiteliales,~e rin-mama, colon y tiroi -'
,.des '.Lasmetstasssemanifi~s,taii habitualm~ntepor;p.aCidades:'mltiples,aun, que enIacuarta parte de los caso~,apaiecencomojesin:nica'
(fig. J 0-3) ..La'
opacidad-suele ser redondeada,decontonio~ nef~s, deloa1iza~in basal y perif- .
, 'rica.A veces los lmites sonboriosserirelacin'conllll~dJ;om6
alveolar.peri"lesionalde origenrilIrl!al~&fei~so:ohemoII~gic9(~nespecial para las metstasisdeIos
inelan0rr~s,yde10scoriocarcinoms).;Las.,~a1cificaciones
Son
excepcionales: seeri~ueritrarienJos orge~~sosteognicos o condrognics. Es'
.'posiblequese
caviten ene'4"%d~los casos:,ocurre:enlas' metstasis del osteo, sarcoma; del carcinoma, ~piq~rlIliede()ligencervicoIacial;de los carcinomas
genitales en la'inujro en los'llios elllas,uletstasisde lapapilomatosis laringetraqueal.":
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Fig. 10~3.
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:. Hamartocondroma.Es poco frecuente. Se trata de un tumor bien encapsu~' lado,que asienta,' con preferencia, en la periferia del pulmn. Presenta, en grados
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diversos, calcificaciones sugerentes si son difusas, centrales o concntricas en
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nica o,porel contrario,que hay
mltiples.ndulos no detectads'porla radiografa simple, Tambin es un elemento ~portante,pata lospacientesportadoresqehn
tumor primitivocontropis,
mo metastasiccipUImonr . .t\estspaCientes hay qJeestudiarlosconuna
Te que
sirva de valoracindelaextensinal
inicio de su enfermedad, ya que.con.el paso'
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del tiempo.iservir de refrencapara las exploraciones sucesivas. ;' ", ,,'
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La Te caracteriza losndulcis que ha ideniifcado.As, es posible definir su
localizacin, sus r~ai~tiescon]as cisUr~~,suS:Cmponentesy las densidades'
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Fig.10-4.
Granulomas calcificados cicatdzales de una antigua tuberculosis en el
vrtice derecho. Obsrvese el desplazamiento del mediastino hacia la derecha
, debido a las imgenes lineales retrctiles.
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Fig.10-5.
Hamaitocondroma. Voluminoso ndulo de unos 4 cm.de dimetro,
que contiene calcificaciones y,en especial y de manera caracterstica, regiones
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Fig.10-6. 'Seudondulo (flecha) enel segmento:apical del lbulo lntenor dere,
chO'creado. . por la' vena. acigos invaginadan
una. seudcctsun: cigos. ' "
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1, Lesiones benignas especficas, como un tuberculoma o un hamartocondrose obtiene una respuesta especfica de la biopsia en el 65 de los ndulos o
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1.A~flertt del(~ariti~Mae~fetontenidari el territorio 'pulmonar por obstrl.!ccinincompleta 'd unbhnquio y mecanismode vlvula espratoria (atrapa.
.s im.\mto):'
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g c ci{ieprovoca unadisnllnucindela: masa sangunea en lo.s territorios afectados.
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Destruccinde los espacios areos (enfisema) y distensin! .T'
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~: estandar podr completarsemediante f!idiografasri. espiracin en busca de sig'c nosde atrapamient.iSin' embargo, es la toinogr~f~computarizada'(TC) con sus
~ -.cortesmilimtricos (eninspiracin y, si esnecesarioven espiracin) la que apor~r tar, en segunda intencin; uiicornplemento de-informacin para el-diagnstico
;positivo y, sobre todo;l'diagnsticoetiolgico.!';
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mi srn:cfromedefiriido en radiologa convencional como .
liD.,atini:entolocaliza:do
difuso d.e~ltrlluspareriCiadel,parnquimapulmonar .
.-", ..:Pede~(difd: pnet-de manisto unaafectacin bilateral y difusa debido a la
ausencia di tejido~plmonar' ho~al de referencia. Por el contrario;' unaafeccin
unilateral y localizada no-suele presentarproblema de diagnstico positivo. Los
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dad haciaarriba) (fig. 11-1). Las fijaciones costales del diafragma pueden hacerse
. visibles y producir un aspecto festoneadoa la cpula, sobre todo lateralmente y .
. en su parte posterior. Es posible contar m.de seis arcos. costales anteriores pro.' yectados :so~re ,el campo pU1m?~iy horizontales.En la radiografa de perfil, el .
espacio' claroretrostemal' se.encuentra ensanchado y elcorazn se verticaliza,
. con una dsmnucn.aparente
su dirnetrotransversal. '.. '...' .;" . .... . . .
2.La reduc~in de iavascutariiaci6n pulmoncir determina unadismhtuci6n
delrt~ero y/o delcalibre dejos vaSos (fig.11-2).
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..3: El atrapamientopulmonar esPiratorlotiene en la actUalidad poco inters .
:.desde la aparicin dela TC, debido a:sil.escasa fiabilidad y ala poca informacin
. etiolgica.aportada.
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'. '4. Las lesiones 'destructivas prenqufinatosaspulmonares puedentraducirse .
'enradiologaestandar
por desaparicin de la trama pulmonaro.por lesiones .
".....bullosas,de contornos rodeados por un fino ril:ie!e{fig.i1~3).,LaTC permiteuna
.:mejor visualizacin de.estas lesiones y una caracterizacin msprecsa -; .., ' ..
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Fig.11-3. Hipe~claridad del vrt/c~ derecho en relacin con el enfisema panlo'bulillar. Aplanamiento. de los vasos destinados al lbulo superior derecho y aumen~. to delcallbre.de la arteria pulmonar derecha, lo que refleja la existencia de hipar) .
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Un efecto parrilla, dado que:el haz de rayos; es.excntrico cpn.re~pecto a la
parrillaantidfusora y ala rotacin. del paciente.ipuede produciriuna falsahiper claridadunilateral.Iv, fig.,2~2 al. Una mestectomajpor un cnger de mama) es
una causa frecuente. En este caso, .latrama broncovaseular es idntica en ambos
.lados y la hipertransparenciaes aishtda(v. fig. 2-6 d). Suele ser.fcil reconocer el
neumotrax unilateral gracias a la visibilidad. de la pleura visceral despegada de
la paredtorcica rodeando el pulmn. .
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lesi6n no es tpicamente bullosa. :-...'
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de una hipovascularizacinperifrica
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del tamao de los hilios pulmonares por reduccin" .. '
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unaobstrucci6n
inflamatoria de los
bronquolos en la infanca tras una infeccin respiratoria. '.
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aspecto' es el de un pequeo pulmn claro unilateral con ramificaciones vasculares finas y un pequeo hilio, Hay atrapamiento
espiratorio con un desplaZamiento del mediastino hacia el lado sano. La,TC permitedetectar
las dilataciones bronquiales que suelen acompaado y verificar el
estado del pulmn contralateral que condicionad
pronstico.
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ci'cunscri~delimitesneos'ti~nen
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etiologa el ;enfisenia bulloso -.La bulla puede. ser nica. (fig. 11-4) con un riesgo ..
.. ~diuientaInieDte compi:e'sivoso.bre l~s rganos vecinos, aunque suelen s~rml- .
tiples en el cuadro. del enfisema pulmonar, Las bullas subpleurales presentan
.como coinplicacin principal el neumolrx. La Te sita con precisin las bullas -,
'y valora su carcte~ co~presivo:.med~te
sta se observannumerosas bullas que
no.se
detectan en
la radiografa simple.]. - . '. _
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Las hiperclaridades localizada~ sb.. limites netos po~een idntico si~cado e iguales etiologas que las hiperclaridades difusas unilaterales.
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porsuaspecto agrupado.
en una masa paramed.~ffnic(QPO( sutopograa hilfuga, PUeden ser asiento de .
niveles lquidos y Sq~.'~~pequeo uiumo:La.TC confirma ddi~gn~tic yvalo-: '.
ralla extensin de la:afectacin>'
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1. La agenesia o hipoplasia de una arteria.pulmonar con una suplenciaarte'rial sistmcapermite," aveces, un deski-ollo Casi'normal. del pulmn. La red vascular se halla reducida y elhilio es muy pequeo (signo de Danlius), El pulmn
es de pequeo Uinao.
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La TC con iYeccindecontiasteipoiledema'nifi.est~la~omilia
'ci\Sal. La'
angiografa pulmonar y la arteriograffa sistmica muestran la ausencia de vascu- .
. . larizacinnormal yla stlplen:ciaart~ri~p$no~ar por las arterias sistmcas ..Esta
'. ano.mal suele ac~mpilarsede malfpm1aciones cardiovasculerestperarstencia
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del c~nducto ~er10s~ o~etraloga: di Fallt). La hipoplasiapresentaun.cuadro
seme!ante, pero es.meJor tolerada..
.2. D1;obstruccln tromboem/JllCadeuna artenapulnlonarproduce, de mane- .
.' fa inconstante, una ,IrlperdaridaddifusE' unilateral, LoS signos directos de obstruc- '
.. Ci6~ d~la arteria ~ulmonr. se ponen e oiimifiestomedi~te.TC con adquis~cin
. helicoidal o mediante angiografapu
onar ante-una sintoniatologaclnicaly
'.-.biol~gica 'sugerente; El bilio puede. ertar aumentadosiexiste una hpertensin
arteria1pulmonar.
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. 3. La compresin extrinseca o la iriVll$inde.una artera pulmonar por un carcinoma bronquial, Un tumor,'
aderibpata mediastnica o unaanomala vascular (aneurisma artico o vasos aberrantes) pueden producir una imagen de hiper-
cl~dad pulmonar unilateral, La "I:,Cpbrmite el diagnstico .positivo y etiolgico
"dela masa hiliar.
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lasregion~s ms declive, ~elocaliza'en .
las bases si el paciente se encuentra en bpedestacin. gn realidad, elpulmnse
. ', ..halladespegadode laparedy del diafragma aunque tiende a preservar su fo~a
debido a su elastcdad.Io qu obliga as al Iquido pleural a ascender porla pen ..feria y constituir .una lnea Imtanteaxlarque se.correspondeen. la,exploracin
..clnicaconla curva de Damoiseau, Desde un punto de vista radiogrfico, ,el derra'melq~idos tradc por una opacidad basa! que borra la cpula diafragmticy
..;elseno costofrnico externo; con unlmite superior arciformecncavo hacia arri- .'
.... i ha yhaciadentro (fig.12-1), En realidad, el lmite superior verdadero del derra- .'.
me suele Serhorizontaly este aspecto radiolgico arcifonne.de. concavidad supe "rioreintema sedebe a qu, al ser el haz de rayos incidente perpendicular a la.
.parte speriordel derrame, atraviesa un grosor de lquido demasiado .fino para
.'que' seavisible, Si, porelcontrario.el haz de.rayos es tangencial,en especial en
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grosor ~uficiente de lquido, lo que se traduce
.' por una opacidad. En la proyeccin de perfil, este lmite superior tambin
en.....cavo hacaarribay vade la pared posterior a la pared anterior.
;g . Cuando el derrame es pequeo, puede ocurrir que la opacidad se reduzca al
~. llenado del seno pleural inferior, acompaado por una discreta lnea limitante axi5Jar (fig. 12-1 b), Es la presenciadeesta pequea ltnea limitante axilar lo que
permite establecer el diagnostico d derrame pleural y eliminar el de ocupacin
g, secuelar del seno costofrnico externo.
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Un derrame de grantamaose traduce por una opacidad de todo un hemit ~ rax que puede aplanar unpulmn y rechazar el mediastino hacia el lado opuesto e
~..' inclsoinv~1:irlacpuladiafragmtica (fig. 12~2).
l .Si serealza.la radiografa a un paciente en decbito supino, el lquido pleural
.~ . se sita en.posicin declive, hacia atrs, lo que se traduce en la radiografa de
.t; frente por una opacidad de lmites borrosos en el hemitrax. En caso de derrame
~ abundante, el lquido puede estar presente en la pinte externa del hemitrax y
8 producir una opacidad perfrcaparalela a la pared.lateral del trax. La opacidad
~ puede borrar el seno costofrnico lateraI y la cpula: y producir un engrosamiento
e del ,casquete apical.
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En la tomograffa computarizada (Te), los derrames pleurales adoptan la posi.:cin declive y se moldean sobre la:pared posterior; del trax. Aparecen como una
medialuna ms o menos gruesa de densidad lquida. Si son voluminosos, comprimen hacia dentro contra el ligamento triangular y rbchazan y aplanan el parnquima pulmonar adyacente. Se desarrollan atelectasias pasivas de uno o varios seg.mentos o incluso' lobular por compresin. El lbulo inferior puede estar
I completamenteatelectasiado y nadar en ellquidopleural: no est ventilado, .
. r aunque .~'ve~es.c?ntiene un bron~ograma areo: (v{fi~~<5-7b). Puede .adoptar una
[forma piramidal, pero estar reducido a una estrecha banda deparnquima, a veces.
ondulada, fijada al mediastino a la altura del-ligamento triangular (v. fig. 8-5); El
lquido pleural puede penetrar en las cisuras y separar los lbulos pulmonares
mediante bandas d densidad lquida. La inyeccin' de sustancias de contraste por
va intravenosa facilita la distincin entreellquido pleural y las hojas pleurales
':quefijan el contraste, como tambin lo hace el parnquimapulmonar, Aparte una
[densidad espontneamenteelevada-que pone' de manifiesto una hemorragia, la
...'medida de la densidad del lquido pleural en la Te no permite establecer la diferencia entre un trasudado y.Unexudado.
, .
.
Los derrames.pleurales.en las imgenes por resonancia magntica tienen un
.aspecto en medialuna ms o mellos gruesa en la re~i6n declive de la cavidad torcica. La medida de su sea:I tambin, decepciona excepto en los casos de derrames
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hemorrgicos, que puedenreconocerse por su hiperseal en secuencias potencia:d~enT~yT2.
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Fig.12-2 .:
De";amepl~ural derechoIasterlsoo] q!J~p~ne-
tra en la cisura menor (flecha) y proporciona una Imagen de elevacin de la cpula ~
diafragmtica derecha (presencia de un catter de quimioterapia en la vena cava
superior). b)Derrame pleurallzqulerdo abundante. Disminucin de la transparen. clade hemitrax Izquierdo. Elderrame penetra en la cisura mayor izquierda (flechas) y'engruesa el casquete plcallzqulerdo. e) Derrame pleuralbilateral abundante que presenta,.en elladolzqulerdo, un lmlte-lntemo cncavo hacia arriba y
hacia dentro y, en el.lado derecho, una imagen de ascenso de la cpula diafrag-'
mtlca. d) Derrame pleural en una cisura mayor Izquierda incompleta: ellfmlte
interno del derrame presenta una forma cncava. hacia dentro (flechas) que no.
debe confundirse con la imagen de Un absceso de pulmn. El derrame pleural no ."
puede penetrar ms que en los lugares dondeexlste cisura, es decln en la rgin -,
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externa de la cisura mayor;
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La localizacin subpulmonar del lquido pleural es relativamente frecuente.
~ , ISi eI.lq~d,,~ es suficie~teme~te abund~te, se ~adu~e p~r un d~sc:enso;un ap~a~ mamento eincluso.na inversin de la cupula diafragmtica, Existnmuchos SIg.~ iaosante los CllaIeshay que sospechar su existencia.
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l.,' Bn'unaradiograa. torcicade frente, la coleccin subdiafragnitica crea una .
. t5 iimagendeseudocpulacuyovrtice
esgeneralmente rns externo: que el vrtice
..~ II.de'lacPulanOrml(fig.J2-2C)~'EsteSignO; ms visible en espiracin, se debe a
~ .ldnser~i~.,n del ligamento triangular.''. en el diafragma~: comporta'la elevacin de
~" la parte. mternade la basepulmonar, El seno costofrnico lateral no.est borrado.
"':~.Latrama.vascular-de la Iengetapulmonar posterior no .puede vsualizarse, aune 'que este signo no", en absoluto especfico
que tambin ~t presente en
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..,.'Y12-4).'l.acoleccin de lquido puede simular una masa paravertebral.ElIquido ..
. , -asientahabtualmente a la.alturade un lbuloinferior y porlogeneralno se'puede
'.. "mov'iliz.rr, lO.que dificulta el diagnstico, En la racii~gfafa~~tfudat,laopacidd.
suele
Ser~ms ancha.
en 'su parte. inferior.'
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todo enlos
empiemas o liisoec~oiies pleurales tabicadasde.jequeo.tamao o detopogra.fa;especial'Iambinsepuederecurrir
aAi tras 'elfracaso del~(maje clsico a
'ciegas (v cap"4):"""
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.[En r~ll<i6xi~~ri~ste: ~1~opresenta~s.~en~j~:~~s:rri;joi't6lerado
por ei i.
. menor calibre.del-material-empleado-yila, colocacin de <4-enaje realiza con
.. precisin eQl;~terio(deiaCcolecchSii.S~ emq/U"gp;,1dterUiJepuedeser difcil o
.ineficaz po:(~~'ci1I4cteJim1,11ti1ocrilado'
de la:colec'gi6n, poifpies~p.ciaensu interiorde un ~portanteteJido(;iatrizai
o por 11,(eXist~n~iade .una'ffstula broncopleuralo ulitiUnofs~1;iYacente;.poi~taS raZneS;'cadavezsepreflere ms el drenaje bajo c'ntrol toracoscpico. La principal (:omplicaci6b.i'<le)a.tcnica es la .'
. aparicin deii'neumotrx.yatrognico,
aunqueen lamayora-de los casos el.
drenaje guiado.por TC,evita eldreneje.quirrgico.".' ': . , ..
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,radiolgicos
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S~tr~duc~nr~di~gfficament~ po:una.c~a, ridad gaseosa en medialuna convexa, hacia arnba y situadaentre la cupula da'.' ~ra~mtica Cll~Oborde a~arece~uy neto y l ple~a vi~cer~l subpulmonar .La
laridad area puede seguirse hacia'dentrohasta la parteinferior delicorazn. Por
~era produce una seudoimagen.del fondo de saco costofrnico la~eral anormal.mente profundo. " " ,. : ',.:
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Flg.12-7.. Pliegue cutneo (f1ec;:has),que.simulaun neumotrax.enun paciente'
de edap avanzaqa,delgado y que presentaun derrame pleuralenelliid~',derecho.
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":" "Laexplonicin'ms sensible en esta situacin ~ laTC,qu~ confirma el diag-
_,:)~sti~o~ p,e~i~e~ealiz~:un drenaje y evita los diagnsticos.por.defecto b por
:,: ,~XiC.eso;
Un pli~gUecutneoffig. 12-7) puedesimular rih:nelimotrX':l diagns,':';"!i1~,see~~~1~gep0r. el cruce del pliegue cutIleo,~onJ:a.;P~~,~~stal; ya que el
-,:,:',;pliegue es visible ,por dentroy por fuera de las costillas.v-i.: e,':
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:,;.":;::~asi~aCiri'anteP.ordeiderraIne areosebservaal ~ealizai-~aTC:l aire
',:sel acwnula,h.aj~;la,pleura!lJaiietal an.terolateral y.disocia-las oshojas pleurales.:
",':~~ bUenaVl~lbilidad deIa'pleura panetal separada de la pared por Iagrasaextra>, I?l~~alp,ennite;eliminar con certeza un derramegaseoso extrapleural, algo que
...n<~esposible con la radiograrealizada en decbito. Un neumotrax devolu- '
'm~n importante'en un-individuo en decbito supino alcanzar de forma sucesiva .
la~ regiones laterales.ubpulmonares, apicales y posteriores.
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., Neumotrax,
localizados
en
J: '.~
.'.I.~,:
cJ~Cbito
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Neu~ot~3xp~~teri~r~.
acumulacin Jre~ p~steri~r~s 'la caracters. .' ~ca, de los neumotrax abundanteS.' Se' observan con frecuenciacuando Ia elasti;',~i~addelplilmn~ehalla<Usminui~a.por
ejemplo.por lapresencia de una con- ,
'~e~sacinparenqu~~t0s.a.E~tos
neumotrax pueden ~erpost~roirite~o~ y
asientan
detrs del ligamento
triangulary
hacen
que los recesos acigosesofgico
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, y aortoesofagico, san.anormalmente visibles. El-derrame gaseoso pqe4e ser para.
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con
visualizacin.de,
una lnea.capilar
vertical
paravertebrl.
A.. menudo
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~~sultadifcil distinguir en una radiograa de trax estas dos fonnasde neumotde un l:le~omediastino; ~sta distincin se realiza mejor median~e la TC. ~or
ltimo, un:neumotrax posteriorpuede asentar en el seno costofrnico posterior ,
.,g. de. manera que aparezca anormalmente vsibleen la radiograajde-frente en'
~. superposidi6n con el diafragma.
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~~eumotral(,complicados
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Se.tratade unaforma gravedene~m()t~[ax~ La .:
~..presin intrapleural es igual-o ligeramente superiora lapresinatmosfrica.Pro~.' ~ocaelcolpso p~nartotiUsi
el pulmn subyacente esta sano. Itay'~tensin
.' torcica, de.sceriSo la~lpla diafragmtica y desplazamiento contralateral del
o$ediastinq(fig.)2~8}:Est9stres~signos
deben llamar la atencin e ildic8f la rea-.
I. .", ,,'
.
';:. lizacin inmedata.de un.drenaje pleural ..Si el pulmn subyacente.ha perdido su
.~tlasticidad, los signos no son tan,claros, el cclapsopulmonar puede ser mnimo y
~' .',el desplazamiento, mediastnico inconstante. La existencia de.mi aplanmiento
~ ..~oca1izado,deldiafragma y delIlodificac~ones ~elo~~~ntorns car~acos poli,una
.'.o .imagen.de-corazn pequeodeben sugenr 'el diagnstico.
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. Tabla 12-1:
221
Causas frecuentes
Espontneo (rotura de bulla subpleural)
Absceso. pumonar
.
Tuberculosis
.
. .Yatrognico (ciruga, puncin pleural, ventilacin' asistida, etc.)
Postraumtico
....
.
Sndrome de dstrs respiratorio agudo
Obstruccin' bronquial con' atraparnlento
Causas ms raras .
Neumcpatas (micosis o parasitosis)
Gncerbroncopulmonarprimitivo
.
Metstasis pulmonar
.. Infarto pulmonar
.
. Linfarigioleiomiomatosis.
.
: .Flbrosls lnterstlcial (histiocitosis X)
,Rotl,Jra del esfaqo
.
Rotura del neumatocele
'. Enfermedad de Marfan~enfermedad
de Ehler-Danlos
'. FI9.12-a.:
." . ..:1
....,
motrax espontneo en el individuo joven suele ser bien tolerado, mientras que
un neumotrax.que
aparece en un broncpata puede producir unadescompensacin sbita detestado respiratorio.
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IEvolucin, .
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de los
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::Eltrat~miento
neumotrax pequeos (inferiores a125 % Yes~ireposo~
. El pulmn: 'vuelve a contactar con la pared en' alrededor de .1.semana. Losneumo".trax cuyo volumen es ms IrnportanteIsupriores
al 25%) deben recibir trata- :
'. miento mediante aspiracin o drenaje. La rapidez del retorno al contacto con la
: .. pared dep~n.de de la elasticidad del parnquima pulmonar y de la importancia de .:
..la brecha: El tratamiento quirrgico est indicado slo en los neumotrax espontneos recidivantes o en-caso de mala tolerancia.
'.'
. ...' .'
,'.,:, Un-edema pulmonar ti vacuo unilateral puede complicar un neumotraxaspirado drenado de forma brusa. 'Apareceen las hars siguientes a la aspiracin o '
':"aldreriaje
)'puedepersisfualreded()rde
72.horas;
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':'. '. . ....
.
. .'. . Los neumotrax son frecuentes y se deben a mltiples causas. (tabla 12-1). La .
. gravedad del cuadro depende del-volumen del'derrmegaseos,
de su carcter ,
compresivoono
y. del estado del parnquima pulmoll.llrsubyacente.
As,elneu-
..
DERRAMES MIXTOS
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O",
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. Se trata de d~rrames lquidos y areos enlaPleura.
Pueden asentar en todos
.5 los compartimientos pleurales. Su causa.ms frecuente es la introduccin de aire
,.en el transcurso de una puncin de un derramepleurallquido.
Su diagnstico
~ ' suele ser fcilen la radiografa de trax en ortostatismo ante la presencia de un
"nivellquido
horizontal (fig"12~9).SiIi embargo, si la cantidad de aire no es sufi.': cientepuede que no aparezca el nivel. En los derrames mixtos tabicados es posible.ver.mltiples nivels.lquidos.inmviles.
~. . En decbito las imgenes observadas dependen de la proporcin relativa de
..; aire yIqudo. Si predomina el aire, se visualiza.el ribete capilar pleural, lo que
~ permite afirmarlaexistencia
delneumotrax.
Pero.fuera de l; la densidad de los
~ tejidos atravesados es demasiado elevaday el riesgo consiste en no detectar la
~ presencia de lquido. Si, por el contrario, predomina el lquido, aparece entonces
@ . una lnea limitante
pleural, no es visible el ribete capilar y puede no detectarse la
~.;
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B~dlologra deltrax
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223
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,.. ' p~esencia d~ta#e.~s.te es-el aspecto en 10s:pi~neumoi6aX (Hg. 12~10)y los'
. .hemoneumotrax (v, fig. 19;'1)..
.... -. ". >:'~'/:,:~':':.-."0;
.
lEn
la TC cuando el derrame mixtose.Iocalizaerilapleura
libre, el pulmn .
. .:; flota en la-superficie deltiq\40.~La mov.~a:c~6n del aire puede permitir un an.. : lisis de las hojas pletu:~~'p~:n:cls9dederiaID~s mixtos tabicados la TCse mues.. tra til para distingu!I.lqsde:9pleccioilestb.sc~4ttdas pulmonares de ubicacin
. i perifrica.
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'Fig.12-9.
Hidroneumotrax (echas,
gruesas). En este caso, el derrame (fle chas finas) es 'demasiado abundante
para'quepueda corresponder a la sim'ple pequea reaccinplural que-nena
normalmente el seho:jleuraJ Inferior en
el curso de un neumotrax, Esta imagen suele aparecer tras una puncin'
traumtcads un derrame pleural ifquido.EI aire penetraenlas'dos cisuras y
separa 'Ios tres lbulos' del. pulmn
derectc:
:~~~~:~I~~~~~~ti~RALE~;:"?,jJ'J
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O
:::::::m::3~::;"::,.
rumo}~l se
desarroll a expensas de
la hoja visceral o fu~l~so de una bolsa lquida eIq~;;i:ada::entreambas hojas pleu.:rales. ..
. -. . '
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... i . Radiolgicamente se trata de una opacidad perifrica que se apoya en la pared
torcjca y re~haza el par~quima pulmonar hacia dentro'(~ig..:12~11).Si.se ob~erva d frente; .presenta 'lmitesborrosos, aunque ~ ve,ces;pue~e presentar.lmites
.:netos. silli opacidad se aborda de.maneratangencal.jnrunin
con la pared se
~reali~i.deforniasuavey sulmitentemoes.neto,
ya 'que formainterfase.con el
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Flg.12-10.
Pioneumotrax. a) Hadloqratla e~
decbito: el pulmn .condensado se ha dspsgado de la pared (flechas gruesas): El derrame
. pleuraJ.en posicin declive se puede ver de frente: forma una banda opaca espesa (flechas.
,finas) a lo largo de la pared del trax. b) La ffstu'Ia broncopl.eural (flecha fina) crea una solucln.
de continuidad a lo largo de la pleura Visceral
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{asterlscojse proyecta sobre el vrtice izquierdo. susoordee estn mal dellrnlta-'
dos. y son imprecisos; Una parte muy pequea de laopacldad presentaunborde .
. 'mito en [areqln Inferior (f1ech~).b) Radiografa deperfil.Elray~s
tangentelos
bordes de la opacidad (asterisco), Loslmitesso~ netos. La.unin de Ia ~pacldad"
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. engrosamientopleurl se traducepor.una opacidad de tonalidad, dbil con lmites, .
'. imprecisos. Si el rayoestangencial, la opacidad aparece pegada a la pared con
angulos de unin mal definidos. La nterfaseconel pulmn es lineal y neta; Si el: ..'
. .', engrosamiento pleuralesxtenso puedeTepercutirsobred parnquima adyacente' .
. ~'y producirun colapso pulmonarpasvo.'
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", .'.Los engi:o~amientos pleuialessonJatiaducCi6Ii: de.una'reaccin nespecffica a
agresiones denaturaleza distinta (inflainatoriils;infecciosas,'tumoraJes~ etc.), Lo
'.: m~frectiente es::qu~sean secundarias la organizacin de underrame.pleural Y..
'. selcalicen-conpreferencaen
la base y en los senos costodiafragmtcosIv, fi~'".gura 1':7 d): Unngro~arileritcipleurallocalizadojuede
acompaara lesiones. .
parenquimatosasy asentar frente a unfoco deinfarto o,de.una l~sincavitada. - .'
Tambin puede sefialareldesarrolIo deunproceso tumoralpleu:al.pr~mitivo O
rrietastsico, 'Despus M una irradiacin, aparece un engrosamiento pleuralen la. '.
.zona frridia.da.;'en n.plazoque Oscila entrels y los 24 meses:" " . '.
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......, ConndependenciadIepresencla
o node patologa; suele encontrarse u~
..'.engrosamiento' de 'la pleura apical. Correspondea una' cicatrz fibr?sa de la pleura .
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Placas pleurales
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Se trata de en~o~lllYlientos pleurales fibr~hialinos, localizados, nodulares o
. aplanados, cuyos bordes suelen ser irregulares. Asientan frente a.las porciones
~ laterales y posterolaterales de los espacios intercostales medios. Pueden estar ms
'] ,;0 men~s calcificados, La exposcn.al amianto representa la causa ms frecuente
.~' (v. fig. 17~3), aunqJIe a.menudo son idiopticas;'.
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..
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g '. En la radiografa de trax, si el haz de rayos las aborda de forma tangencial,
~ se traducen en opacidadeslineales de tonalidad clcica, perifrics, paralelas a la
o .pared torcica, al diafragma o a la pleura mediastnica. De frente, aparecen como
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.,g manifiesto el engrosamientopleural.irregular unilateral, que puede alcanzar tanto
,{,. ~ lapleuraperifricacomolamediastfuica,ola
diafrag~~ca. Permite distinguir la
...': .~ op~cidadtumorald~Ja' opacidad liquida pleura! Y,.c<n'1110.apreciar .con mayor,
.i -.-li pr~cisi6n el volumen y la extensin del tumor, (en especial en los senos costofr1...
ni9s posterioresj.Buele observarse una reduccin ~e~olum~ndelhemitrax'
J.,....
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af~~to. de fonnam~s evidente que e~ la radi~graffa Fixpple. ya que jl engr~s~~
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~ miento pleuralcQnfigura un envoltorio retrctil que encifrra el pulmn. Por lti,!!! mo.Ia Te es indispensable para realizar una valoracin de extensin extrapleural.
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Fig.12~15.: ,:Mesotelioinainaligno~8) El mesioteliclli1a.pleur~l:ibomb~(flechas) en'
.....el senoposterlor, bJ Este-corte pasa por el'extremo.inferio~'de!~e'ci'ostofrnico
.
.posterior. El mesotelioma pleUral (f1echas)rec.hazhaola delanteel'hlqado. Obsr- . .'vese la profundidad dei seno 'anterior que afecta'en este c6rte. elnivel D12'~L1. .
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l. Fig.12-16;MesotJlii11a:benlgno.
a) El hemltrax superiorderecho.est ocupa,~ dopor una volumincisa opacidad cuyos bordes Inferiores son lobulados. b) El
~ turnorpleural rechaza el-mdiastlno hacia lalzqulerda, Est vascularizado de
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manera' heteroqnea, ya queposeeun importante componente broso,
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Una. lesin de partes blandas puede desarrollarse hacia el exterior, hacia la piel,
en cuyo casoesaccesible a ia exploracin clnica, o hacia el interior y rechazar la
';pleura y ei parnquma pulmonar hacia dentro, siendo entonces inaccesible en
.dicha exploracin: La dificultad
este ltimo caso consiste en confundir una
localizacin parietal y una localizacin pleural de la iesin. Existen signos que
permiten sugerir la topograaparetal deun proceso patolgico (fig. 12-11):
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~rifrica' ci~urai,Il1~di~tci~~~ diafragIDtica (ndulos s~bple~~~s):A veces" ..
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'. ,se observa.un engros . .'
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. La resonancia magntica.ofreceun contraste natural entre los elementos anatmicos de la pared: Si :aplica tina antena de superficie, se escogen los planos
de corte ortogonalesa l"alsixi.Y' seemplean de formajuiciosa las sustancias
contraste, se puedenobtene(excelerit~iI!formaciones.
En imgenes potenciadas
en TI, un tumor slidQ;p!irieWl)uele producir una seal semejante a la de los'
msculos, es deci,r,~u'y ll,1fe:oiaIahiperseal de ~agrasa (excepto en los lipomas, que presentan ima'iiipeisaI 'espontnea). Es fcil poner de manifiesto una
infiltracin turnoral deJagi:asa (fig:12.22).htsimgenes
por resonancia magn'~ca presentan mejonertdiniien.~o;;q:l~~TC'.en es~dio ~e la re?in cervi:otor Cica (v.figs. 14-6 y 14~7)yen';abusqueda d~ una invasin parietalanterior por
tinmm~r del mediastino{'difl4-20){~~'.:",,:
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I Las masas de partes blandass'u:perfldies del trax son fcilmente accesibles .
a!laex)loracin clnica, En una placa radiogrfica, la lesin vista defrente.aparecrc?mouna opacidadcuyoscontornospueden
ser netos y bien deli~itados o
nftos ~n ~~ de I~s lado~ Y,borrosos en el otro o borrosos en su totalidad. Una
situacin de-este tipo es similar a la que se produce con los pezones (v. fig. 2-6 e).
En una inclencia tangencal, la lesin, :ssilo pediculada, se visualizacomo una .
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S(ndrom~ parietal. a).Srndr~h,ep~etl' conostellsis costal El, invasin de partes blandas (f1echas).b) Tumor que' destruye el arco anterior de la costilla e invade las partes blandas (flechas) (en .elcurso de un mielorne),
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.Sndrome pleral
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y sndrome parleta
237
t6raxde frente por una hipi6Uidad' extensa que ocasiona una asimetra de transparericia de los campospulmonares. Estahiperclaridad de origen parietal es aisladano existe afectaci6n pleural asociada ni modificaci6n de la vascularizacin
pulmonar. Enia'TC, esta disminucin de grosor de las partes blandas parece evidente. 'Un ejemplo frecuente lo constituye la amputaci6n mamara por un cncer
de mama (v, fig. 2-6 d). .
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Diagnstico diferencial
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Pared'
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pa~c6~st yToblas. ~j$Iridmri,e pari~tier{;ll. cur~ode .
. ...u~g~lndromede PancOast y T?ia. La iinge~ aum:ntada d.elVrtlcell:z:q~~~~~.
. ". one de manifiesto la presElncla,de una masa que lisa parcla~r:nente a P
,.. ~ostillaiitluierda(flechas)y
casi por.compl~to el arco_post~nor.dea~esl:gU;~~.
. . costilla izquierda (asterlscoe) ..Se trata deun tumor pulmonar que Iny
rt..'. . . -. abomba
el vrtice izquierdo. b) El corte de Te que pasa por e. VI .:
.~:I:~~~~a
I~ ostallsls costal y la invasin tumoral,de la p~red del.trax (flechas)..
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Suave
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Impreciso
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.ste'tii?ode'lsi~Qse iden~fica c~.nf~Clhd~d en.~a'I'C, pu~sto~ueestaet~r~r~e .'
ci6nademspermite prel?ls~ mejorsus dlmensl~n~s~su~ensldad Y ::.p .
Pleura
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pleurales y parietales
A veces
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Ausente.
Ausente
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que se unencalcfca-
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Sarcoma de Ewing
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Granuloma eoslnfilo
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neto y continuo, y una unin progresiva con los.
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Sndrome 'mediastnico
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Pueden ser:
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2. Borradas porunaop~Cidadpulmonar.
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D~fonnadas,po.runamasa mediastnica.: .. ,"<"
Desplazadas-por, unensanchamientooundesplllzamiento
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Fig..1~-1. , Modificaciones del borde tzquierdo del corazn. a) Modificacin del
borde. Izqulerdo d~lcorazn que simula un aneurisma del. ventrIculo izquierdo
de~ldo a un Ifolumlno~o c~ndroma de la ~ared del trax que produce un signo de
la sueta con el borde zqulerdo del corazn, b) Aneurisma del ventrculo Izquierdo
",
que deforma el borde lzqulerdo del corazn,
~l arco medi,o p~ed~ estar borrado por una opacidad de un segmento anterior
.'. dello~ulo s~pe~or izquierdo. Su.deformacin puede deberse una dilatacin.de
la aU?CUlaIzqUlerd~ (cardomegala, en especial en la estenosis.mitral) o dela
ar:ena ~ulmonar (hipe~erisin arterial pulmonar, dilatacin arterial pulmonar
mas a:1a de ,una e~tenoSI~valvular pulmonar.gran arteria pulmonar idioptica,
aneunsma excep.clO~~I),porpatologa pericrdica o hiliar (inters de los signos
de la convergencia hliar y del hilio tapado).
. .
J '....'.. ~orltimo,elborramiento
del arco inferior puede estar ocasionado por una
~ o~acIdad~e la~gu1a.Puedeestar
deformadopor una patologa de l~ pared torlil .' CIca anterior (fig, 13-1),de la pleura anterior ode la parte inferior de la cisura
. ~ayor,; por una m~sa mediastnica anterior, en pocos casos por adenopatas, por
~ ,dilataCIn o a,neunsma del ventriculo izquierdo, por una patologa percardica o
~ por acumulacin grasa. .
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1.) .
. .Mod~ficaci~nes delcayado de la cigos. En condiciones normales el cayado de laacigos mide menos de 10 mm, en la radiografa en ortostatismo, estricta-
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. ~ig. 13:-6. .Huso para~ertebral (flechas) que se.traduce por una separacin de las
..lmeasparavertebrales. Este huso paravertebral se debe a un neuroma plexforme
del mediastino en el curso de una neurofibromatosis. 'En esta sltuacln se desarrollan mltiples tumores nerviosos en las numerosas ramificaciones nerviosas
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que inervan el inediastino.
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de la vemeneeottoputmonerpor
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es regular y muy vlsible,aunque hay varias lineasanormales
. (flechas), convexas hacia fuera, que se proyectan sobre l: traducen la presencia'
. de adenpatlas.
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~ existen pequeas Ifneas muy finas subrayadas por aire. Tambin se observa un
. ~ desdoblamiento muy fino dela paredtraqueal derecha, dei borde derecho del
<. zmediastino,
de la cara lnferlordel.corazn y del borde izquierdo del corazn. A lo
,~ .largo del borde izquierdo del c.onizn, no hay que confundir la imagen lineal con
:il un neumopericardio: el neumomediastino rechaza hacia fuera la grasa media1fnio . .'.
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.. c~ la grasa pericrdlca.
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250
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Crisis de asrna "
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Josparoxstloa '
Esfuerzo violento: parto.vmto, deporte.
Enfisema pulmonar
Enfermedad de las membranas hialinas
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Bronconeumonta Infecciosa
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" Hiperpnea del coma cetoaclduco
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..Tuberculoslsmilhir
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Sareldpsis .
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.' .Ventilacin asistida con presin positiva telespiratoria (PI;EP)
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Roturatraumtlca del rbol traqueobronqula
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traumtlc o espontnea 'del esfago .
.:..-.P'Perfqracin
yatrognica traquealoesofgica
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Endoscopia .
.Maniobra de reanimacin
Dllataciqn esofqlca .
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Traquetomla
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=#. Cirugfa torcica,maxllofacial, cervlcal o abdominal" .
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PerforacinrtroPf3ritqneal de duodeno, colon erecto.
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Neumetosls clica',.":'
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la arteria pulmonar pe!o:res~, '.
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Sfndromemediastrnico
Radiologfadeltrax
253
CALCiFiCACIONES 'MEDIASTNICAS
So~ muy frecuentesy p~~een; avec~s, un valor semiolgico interesante.
Las calcificaciones vasculares se.superponen a.los grandes vasos y son, en
. general, de origen arterial,afectandol~
y los troncos supraa6rticos (v. figura 2-17). Su ~n.suele.serseinicircular
o .E.aralela.Estnr~acionad~s con los
~terQ!llas. Cuando pierden su paralelismo pueden e~arse
en los.lnites <leun
aneurisma. Lascalcificacionesde las arterias pUlmonares son excepcionales y se
. observan eri las hipertt~nsiories arteriales puImonaresantiguas.A veces se identifican calCificaclOnesenlastrombosis venosas de lasarteriaspulmonares ...
Las calcificaciones c~dacas pueden corresponde~ a calcificaciones valvula..!!?-S poco aparentes en.las radiografls s~~les; mientras que son evidentes en la
Te, pericrdicas(fig:13-13)
(pericarditis'calcificante),parietales
en caso de
aneurisma o tumorales. Las calcificaciones de las arterias coronarias se detectan
especia1m~nte~
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alre en el.
, rnedlastino po'rncima:(efa cpula diafragmatica iiquierda:'(flepha}. b) Este corte
.: de.Te pone demanifi'st:por detalente del eoraznun'a'sepamcinde las inser-. .
"clones diafn:igmticas)uii'-lores(fiechas gri:.Jesas)~E,ntre'estas Vl!ie~ciones dia- :.
: fragmticasaparecen:aii'e(fIElcha
fina), corresporidlente al c,olonti"ansverso, y' .
.grasa que contlen peql!9as imgeneslineals'gel;>idas a 108 vasos eplplolcos .. '. :
En,estepacierite tambin se observa una acurnulacln grasapericrdica en el.:
ngulo cardifrnicb.i~quien:lo:(asterisc); Esta'acumulacln grasa presenta una, .
.. densidad homognea, mientras 'que la grasa hemiada, por lahElndidura de Larrey .'
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contenerestrudturas digestivas y pro~orcionar'(:~es
mediastQic~ (fig- .
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~ abundaritesca/cificaciones (flechas) que rodean el corazn. La cpula diafragmti"ca izquierda se halla borrada por un derrame pleural. .
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.Flg.1;-14. a).~alciricacl6nganglionar
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b) Calcificaciones en cscara de huevo (flechas) en el rnedlastlno anterior en el .
.
:. ." tianscursode una amlloldosls. '. .
.
En la actualid~
.
. s~a exploraci6~ de mayor ren~~nto
diagnstico:
. junto a la , onancia magt! .
n el estudio de 1~ ~nomauas del mediastino ..La
exploracin s
.re .' arse en cortes .axiales contiguos, centuntricos o semcentimtricos ~sydespus
deli'myeccin intravenosa de contrasteyodad5l,lo
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Ci:lntenidorico enrd'
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Bocio:
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Derrame pericrdico enquistado
undlverticulo esofqlco
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. Segn
. Enquistamiento ..
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Hemtico
Pancretico
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Masastisulares hipervascularizads
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Boclo
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Cncer medularde tlroldes
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Algunostimmas
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Tumor oarclnolde tmlco
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castman ','
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Paraganglioma '.;
.
...... ",
"'~Algunas~~eaiastinitis'< '.~'..
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'. .Metstasi de leiomiosarccimq, melanomao hlpernefroma
... Neurofibrosarcoma.
.'....'. . ". '.
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.:Hemangiopedcitoma:y hemangioe'ndotelioma
Hibernorna> .
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rtlmor de
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.
Masas lquidas
Quistes
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i,
i.' qe cl di,,"otro ~
de un ganglio hipertrofiado '"p''' 1", JOwm. Este valor
~ desciende2!-inmen
el caso de la cadena 6 (ganglios mediastnicos anteriores) .a
..;l ,i~ para lascade~as 2D y 21 (ganglio s laterotraqueales superiores derech~s
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. Upomatosls circunscrita paravertebral
. ' Hernatopoyesls extramedular .
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Lipoma extradural en reloj de arena
'. Mielolipoma
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Hernia del arco ejel cuadrado dejos .lomos .
Ubicuas.
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Llpomatoslsdfusa o localizada ":'
Lipoma pleural
.
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Uposarcoma .
. '. Liposarcoma mlxoide
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Espacio paratraqueoesofgico
Hernia hlatslepplolca
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buenas imgenes espontneas de los graillles'vasos,y de las cavidades
' . ,f,:.:,.~...
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c~df~cas. Tiene ~ejo;r ren~ento
~ue.Ia TC en el ~s~dio:~~:~QIS.~cturas
y.
J! . pu-a)uzgar la posible exten$16n'cardiova.sculard~pr9CeSOl.tumoraIe~nfiltrantes.
..: E;nlaexploracindC!
. ..'!!,; ~
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.....:.:.
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Sndrome.media~rnlco
SEMIOlOGrA'ECOGRFICA
....
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.L~eco~afa
p~esentapocas' indicaciones en la exploracin de una masa
mediastnica. Sin embargo, reviste inters para poner de manifiesto el carcter
,lquido de' una estructura accesible por va suprasternal o abdominal, para el con.~olde1os quistes pleuropericrdicosy para apreciar la extensin intratrcica de
, unamasa cervic~,en e,siecialtiroidea. .
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Tumor del ca~al c~stoV~rl~bral q~e nvade el canal raqufdeo (recidiva
. 'de ~n histi~citofibroma malgno). a) Corte de TC. El tu~or se des~rrol!a en el can~1
costovertebral. Destruye la costilla, penetra en el a~~Jerode cO~Junclny compn
me y recnaza"la mdula espinal hacia delante y hacia la derecha. b) Corte.fronta
en eco de gradiente potenciado en T2. El tumor (asterisco) p!esenta u.nahlpe~eal muy intensa. Penetra en el canal raqudeo y rechaz~ la medula e~plnal hacia la
derecha (flechas). c) Corte parasagital en eco de gradlente ~otenc~ado en T2. El
..tumor (asterisco) invade la pared (flechas). Presenta una hlperseal franca.
;'!!ti.Tl yen TI: mi~ntras'que'~nar~idiva~vol~tiva
p~o~ar::setradce
~or una .'.~.
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onderacinTl y una hiper.seal en pond..eracin J'2. . ."~':.:.
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ni~dlante tesonariiamagntica;en
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~,tl~I~~~{tr~f"it~"
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fr~ca; disfona)<! rasc~lro,:(sI).-,
,'dromeohemisidrothede,cava"superior);
Seha conservado Ia.divisin: habitual
li 'al {edi~tino yaque ptrrite"una daSific~ci6n simPle de los proce~ostUmorales
~ " 4ri' funcin "desu topograa preferente: '
' .:, !
~ , I ~mo
ya .se ha-comentado; despus de realizaf las radiografa~ de ~6rax, la
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algunos casos concretos, la resonancia II).~g~ticason la~ tcnicas' que
:~ rpejor .se adap~ al estudio de estos tumores (tabla f3-8).
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Tumor tlroldeo'
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Tumordei.iisrVio
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los'timomas
Miastenia' ,
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Hlpoqammaqlobultnemia
o agammaglobulinemia
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Polimiositis .'
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Dermatornlosltls
Esclerodermla
. Prpura reurnatolde
Miocarditis granulomatosa
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TUJiiores tiroideos~ J?lqoCio fmdotorcico es mucho ms frecuente que el
.. ' carcinoma tiroideo que se extiende al.mediastno, El bocio es esi
el
..'dinietro mayor se e~ctientra en mediastiriQ:Representa . -10 %~ los tumo- /
.re~mediastnicos.
Sedesarrolla con 'preferencia por detrs y por.dentrQ dejos
. ..grandes troncosvasCuIiifes(fig,13-20).Eldiagnstico
no es difcil si el tumor
mntiene continuidadcri
tiroides y aumenta su densidad de forma rpida y
"prolongada tras la myeccin;'Losbocios suelen presentar calcificaciones, Pero,el
..~ ."pgsiQ' puede ser~
estar separado del tiroides, lo que ~cu1~el ct,iagns:
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Sfndrome medlastfnlco
Tabla 13-8. . Dlstribuci6n de" los tumores del medlastlno segn sus preferenclas topogrfica~ .;. : >" .. :'."..
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tic~. La ga~a~rY.2.Efoidea
es de gran utilidad. aunque esri~gativa:enalr~dedor' de un t~rcloe los casos. Hay que recordar que la exploracin de un bocio es
indicacin para realizar la gammagrafa tiroideaantes de cualquierinyeccin de
contraste yodado, puesto que el yodo modifica las inigen~s gammagrficas ..,
,durante unas 3 semanas.'
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y que aparece en [C?rrnade u~~ Imagen hpermt71s.a(f~~cha) en
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Sfndrome
mediastfnico
269
~~Z~Z:2::'ZJ~Z:~:~:tinko,
.. y coniprenden. .teratcmas.Tosms
frecuiifs; seminomas y. tumores no seminomatosoS (tabla 13-'10). ASientan, con preferencia, enlos niveles inedioeint:erior ..
. Estos tumores suelen estar calCificados y, a veces', son qUStICOS.Elsigno.ms
caracterstico es la presencia de derivados rrisodrmicos, como.dientes, estructuras; oseas unnivelhorizontalgraso
(fig. J3~~?)...Los seininomwuelen
ser
~~omog~s~lllientras qu.el?s.tumores I!.0semin~osos
a~:o~tumbraIise~hete- ..
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Tabla 13-10.
Clasificacin
'~Teratoinas'
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. Oustcos (quistes dermoldes)
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. lnmaduros
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Fig. 13-22... ' Teratoma Tlediastnico cuYo aspecto .es carac.tedstico por la presen- .:
.. cia en el centro deun tumor carnoso del meaiestino anterior de un pequeo islote ..
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graso (flecha). (Por _coriesfa del doctor Kerneo.}:
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~ .. ".~.. .: .pleuropericrdicos. Se preserita~ COn una frecuencia no desdea.~ ble .7 o/i.. e los tumores mediastnicos) y asientan sobre todo en losngulos
g cardl~ .mcos.y, c0!lp!"(!ferenciLen eu.ado derecho. En l~sentan
densil~d
hdr~a; siendo por su ecoestructura y su localizacin tumores fcilmente
o accesIbles al estudio por ecografa (fig. 13-23). .
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270
RadlologCa
del trax
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SrndromemedlasUnlco
271
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yaque otros tumores malignos o.benignos.sonms nlro~.Si son voluniinoso~, se
traducen por 'un sndrome mediastnico que puede.aparecer
los tres niveles. El
Qi~gn6stico AAcejteza se confmnamedinteendhscopia
y bjOpsias; El.trnsito ..
.,:sof,gict; la ecograffa endoesofgica y la TCse emplean para la valoracin de la
.. extensin de estos tumores que, a.veces, se muestran-muy invasivos.
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gr?:'~1ft!~m:;j~li~1~f
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FI~.' 13~24."Ac~mulaci~grasa.deing~/ocardlof~~ico.a) Radiografiaaumentada del ngulo cardiofrnico derecho. El ngulo cardlofrnloo derecho est ocupado por una opacidad (asterisco) que. borra el arco.lnferior derecho del corazn.
Esta opacidad es.poco densa y se pueden distinguir a su travs los vasos pulmonares.b) LaJC pone de manifiesto una acumulacin grasa (asterisco) entre el .
corazn y la pared del trax, lo que explica la opacidad que se observa en la .
radiografa de trax de frente. La grasa es homognea y su densidad es la misma ,.
que la de la grasa subcutnea . ;:'0' :,
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. ~.~~bnCOg!!icoS;-,gasitoe1firognicos;.neuroentrico~:,:~littaInUJ;aIes
esofgicos o
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alre.~. dedor ,1 % ,~ ....o~tum.or~s:delme.diastino (figS;n.15;15~1.6d' y',13~26).~s.ien~ tar;ten ~aperifelja:',.?leje:~erodige~tivo;~~Ilq~eta~~i~~p'u:e,. ~~s~r ec~, PIC~S..'
y localizarse en,e,l.me.diastulo anterior o pos tenor e mcIusoser,.:extramedlastni-
:b.
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.cor~Estos tumo;1;.~:g~;ior:~'~~ilidi,;~e.tam~~~;leiid~~::~;~~a6teri~an
por '.
~ . uda densidad espoririemrtenteeievada eJia Te y:nUgei:ampost!al enimge~ n~ p~tenciadas.:~Trx una hi(er~efiaI en laspot;n~i~~e,~j(fig.13-16).
Los .'
. ;t quistes neuroent ncossuelen asociarse a malformaciones.zertehales.
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o~ros:tu~~tes.~e~itanlos,tumo:esdelos
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Iirifangiomas, los' carcirioms mediastnicos, los adenomas paratiroideos ctpi .' .":.' oo': 'c' ......
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272 . "RadiOIOgfad~ltrax,
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Sfndrome medlastfnico
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ESt~~ch~mientd'deia.l~ztr~qUe~lhiecha~).' b}'
. . .' Hecnstruccln de la luz traqueal tras tunellzaoln mediante lser; Laluz traqueal. .
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~.' fig. 13-26. QJi~te;bron'cognicos:'a) Qul~te broncognico laterotraqueal
izquierdo (asterscojque rechaza la trquea (T)hacia la derecha; b) Corte de TC
~.. del mismo paciente quemuestra una masa (asterisco) cuya densidad no vara tras
-:g' -Ia inyeccin de contraste y es relativamente elevada (25 H).i::) En otro paciente,
~. 'quiste broncoqnlcoenel canalcostovertebral derecho (asterisco) sin prolonga~ cinen el gujerode conjuncin y cuya densidad (30 A) no varia tras la inyeccin
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ln de contrasle,elfedcrn'iocltomatomaelcontrstedeforma
extremadamen~'eintensa (astertsco). )-En 'este~cort'por' res.ohiliqi~m~gntica potnclado en T2
'. (1.800-eoj; el feocromocitomaectpieo pres'ei']tauri hiperseal ~otablemente
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1. Los ium~re~dejas -a~enassimpW~: ~Iioneuro.m~fig:
I3-28)~
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desarrollados a.partir de las clulas gan~ : Mionares y.de los neuroblastos.
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2. Tumores.paragahglionare~oci:omocito~(fig.
'13-29}~emod~~
L~desarrollados'
a partir de las clulas ganghQnltres cromafines.y no cromafi-
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la hematopoyess extra. o 'fedular y los quistes de! conducto ~orcico..-,
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~~n~na 1~cai~ci6n'p~ef~rida,
aunque puedan 'aparecernotros lugares: tumores germinales.fimomas ectpi- .
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el tumor esendobronquial y central
provocatos, hemoptisis; sndrome neumnico, sibilancias ydisnea, Las radiogra~ fas estndar, la tornografa computarizada (TC) y la endoscopia virtual ponen de
{l" manifiesto una laguna opaca en la claridad area de la trquea ':1 los bronquios
~principales; La broncoscopia.permite la toma debiopsias. La localizacin paren. -quimatosa perifrica suele ser asintomtica y se descubre de manera fortuita en .
'B ,.las radiografas estndar, Con excepcin de los casos en que es posible realizar
~ un estudio retrospectivo en radiografas antiguas y demostrar la estabilidad del
,~' volumentumoral durante 2 aos o en los que existerisignos radiol6gicos forma, ~. les de benignidad (cap. 10), s610 el estudio anatomopatolgico permite establecer
el diagnstico de m,mor,benigno ..
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es el :mo~benigno msfrecuent~, ya que representa el 70~ . 80 % de los tumores benignos. La lesin es poco evolutiva, con un tiempo de
oduplicacionque
oscila entre 30 meses y 15 aos. Es
una formaci6n seudotumoral
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'Algui1os'tunio~es'Jueden desai:tollais~
los tres niveles y ~n l~stres corn" ,','partimient()sdel,inediastino:a.deins de las adenopat!a~eobseryan llemolinfa.n:.
':lgim~y~s,;~sy~s,~(fig,13~3p)ycon':,~~ma~~as~as.r~y~,
J~6~estlUese,desartollan
~~n~na l~cai~cin'p~e'f~rida,
, " , aunquepuedan '~~arcer en otros l1;lgares:~es,timomasect?Pi,
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y central
provoca tos, hemoptisis; sndrome neumnico, sibilancias y disnea. Las radiogra~ fas estandar.Iatmograa computarizada (TC) yla endoscopia virtual ponen de
~ manifiesto una laguna opaca en la claridad area de la trquea y los bronquios
~principales; La broncos copia permite la toma de biopsias. La.localizacin paren. ,quiJ.l1.atosaperifrica suele ser asintomtica y se descubre de manera fortuita en '
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~ un estudio retrospectivo en radiografas antiguas y demostrar la estabilidad del
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~l~l,ie asientanl~~O'~illaSradi~~~gicas.S6.1~f~~sr~~b
tiempo.IaTC participar en la va1O'~Clnde la~xt~nsln prete~p~\ltic-!ld.~;,~~9scnceres. A vec~s,
." c~and~ la'?rO'llCQS~?pi~1}0:~:asp~~d~SbrO'nqui~~~1~~~;~e~~tiv~s,
~iar la pun~
'.. ~16~-blO~slatr:mstorc~c.apor"asprracI6n;cuya PO'SlliLvlta~.~~~nst1tuy~.una
demosy/0' histolgica del tumO'r.:.
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. +iPosfhist~16gi~~s ...'.'
. Tumores epitelia/es .
. 'Papiloma
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. Adenoma
Adenorna pleornorto
Adenorna monomorfo
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... Adenoma qulsticO'(cistadenoma)
. Oncooltoma ":
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. Tumor de clulas claras'
. Carci~oide (tumorcarclhoide,apudoma)
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Carci~~masbr~ricoalveolares
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. TumorneurognicO'
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Paraganglfoma (quemO'dectoma, tumor de los glamO's)
Tumor de clulas granulares .
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LesIones seudotumone
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Granu/O'maplasmocltarto.
Seudolinfoma
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TumO'ramilO'ide
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;, Lalonna difusa'
Cnceresde clulaspequeas:
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Fig.~4~1; "C~c7r bronquial del hilio derecho (steris~o) con j~a neumonfa obstructive en ellobulo superior derecho y adenopatfas mediastfnlcas voluminosas
(flechas).
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, La expresin radiolgi~avari~nft\Ilcin delaloclllizaci6n central o perifriea del tumor y tambin segnsuextensin locorregional. ,"
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Tumores centrales
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\cimientottan~~ronqu'~L .
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'!i borde izquierdo del corazn, ya que se encuentra en contacto con l y es respon~ sable de un borramie.nto de la cpula diafragmticaizquierda. b) Adems, rechaza
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hacia delante la cisura mayor y produce en ella un abombamiento (flechas).
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'-Cncerdepulmncnlinfangtis
carcinoma tosa. En la base derecha
. '. seencuentra una opacdad.turnoral redondeada deunos 4-5 cmtastertsco) de
". dimetro. Las adenopatras hlllare~ dereohas (cruz) son satlites de este tumor. .
. Estas adenopatlas son responsables deun bloqueo IInftlcoy de una IInfangltls
.carclnomatosaen la.base dere,~ha,qu~ se !,"ad~cep?ropa?idades line~es septal
les (flechas gruesas)ypor una-pequea reaccin pleural (flechas finas). ,
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es el tipo 'infiltr~t~,q~e~e encuentra
especial en'io~ cn~:::
ceres-broncoalveolares. Las clulas tumorales infiltran los alvolos de manera'
anloga a un exudado inflamatorio denso, heterogneo, de lmitesirregulares e ."
imprecisos, mientras que la pleura no se encuentra afectada, La irnagenpuede ...
simular la de una neumonaen especial si aparece un broncograma areo (figu-'
ni 14-5). Los dos tipos de tumores poseen vas de extensin idnticas....
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l~s~~~conjWl#:v~;~:~ri., ':
-.bronquiales. de manera: c.en~g~( con menor frecuencia centrpetajy, traducirse.
por opacidad~sliriea.l.es;'~spiculadas:Y peritumorales hilfugas,' que enocasiones .:
alcanzan varios centlmetros'(fig. 14-3);.::'. ";
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.' Crecimientotra~sbrnqUia~~Ei:tUrii,(;~~~iaiinente
mucoso se de~aiTolla
. a travs de la pared bi:onquial,et:J.vadeelpU1m6il:y.iosv~sos vecinos. No se
.. detecta hasta que alcanza Un volUm~~sficil~nte:'.('aIn:biri.puedeacompaarse de'
UIiaalteracin de la-ventilaciny.ieri.caso de-colapsolobularno ventilado, los
. contornos d~ lamasase confunden.en la opacidaddelexudado
alveolar (fgure 14-:2).Sin embargo; los contomos de la masa pueden observarse de forma indi recta por el abombamiento paradjico ,q.qeel tumor'produce en la cisura desplazada'.
por el colapso (signo de Golden) {v.fig; 5~6).La invasin de los vasos pulmonares
hiliares pu~de detectarse de mane~a irldire~ta como una-imagen de infarto pulmo~:
narque se presenta .como una,opacldaq.pulmonar perifrica, a veces cavitada. ..: .
.. El tumor puede interrumpir la crculacinlinftica del' pulmn y provocarla
.inversin de la corriente linftica hacia las estaciones anastomticas o hacia los .
linfticos de la pleura y despus, ,d.es4eall, el retornohacia el medastnopor'
.
.. C)traSestaciones Iinfticas. Las imgenes (jelinft:J.gitiscai-cinomatos~l()cil1iza
en un pulmn o en un lbulo'llieden verse ms all ge un:tumor central.ode llI1a'
xtenson ganglonar,central'-': ':' 7 :','
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Tumores
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.'. Afectacinpleural. Lalrl-ectacin de la pleura se produce por contacto con
, .el tumor o indirectamente-por difusin.Iinfangtica, Se traduce-por un derrame o
:un engrosamiento pleurales, Estos signos no son sinnimos de invasin tumoraI.
oEnef~cto,tillderrall1e lquido inflamatorio puede acompaar un colapso no ven...'tiladci. ci')llianeuI11oillobstiuctiva y tambin puede poner de manifiesto unasta:'sls linfticaUnengrosamierito pleurallocalizado o difuso a vecesslo es lacon..'.secuenciade una inflamacin antigua. Es muy extrao que un neumotrax sea el
.:.signo que reveleIapresencia d Un cncer.
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.. Afectacinext~apleural.
Pueden existir adherencias entre la pleura parie"iai ylapleuravisceral, quefacilitan la extensin del tumor en la paredtorcca, el
,"ll1ediastiiu)~oeldiafrgm; Un tumor perifrico conafectacin extrapleural puede
<sirmilar radologcamenteun sndrome extrapleuralcompuestc.por'una opacidad
que~e une deforma suave ala pared, el medastnoo el dafragma (fig.14-6). El
.aspectoimprecisoe irregular deun segmento de la interfase opacidad-aire lveolar confirma Iaafectacinpulmonar inicial.
....
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'."En este cuadro hay' quedestacar'el sndrome de Pancoast y Tobilis. Este' sndromeasocia un tumor del hueco supraclavicular que suele ser un cncer pulmo nardelvrtce.una neuralga'cervcobraquial y unsndrome de Claude-Bernard.'.Horner (mosis.piosis y enoftalma) , que traduce una afectacn del simptico. El
. .sndrome 'de Pancoast y .Tobias puede acompaarse de lisis costal, pero especialmente de la invasin dela columna vertebral conelimportante riesgo de compre.9 .sinmedular. Lamejorformade
explorarlo es mediante resonancia magntica
(fig. J4~7) y mediante reconstrucciones coronales y sagitales tras una adquisicin
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Extensin:centrpetaperibronquiaI.Avecesse
observa una e:x!tensin
.:ms rpida d~Lcieciniientotumorara travsde.las yainasconjuntivas peribron.,
quiales hacia el hio. Puede hallarse a!ilstancia'deltumor y.escapar a los mto'dos de diagnstico:porla~age~:'"
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Afectacin ll1etstsi~a;delosgangHosltiliares.:eoriden
el caso de los'
tumoreseentrales;puededbserV~~eunadisentilllicin.J!nfangtica
carcinomatosa .....
hiliar si existe afectacinrletastsiCa.de'I~s'esta6iones.
ganglionares hiliares
.homolaterales queilferrUmp~ri.laci.rculacin linftia.~etraduce porun borra; rnientde los"contornos vascularesy bronquiales alrededor de los hilios, destacandola'Iuzdelos 'bronquios poropa:(;idadeslineaJ~s,reticulares, o bien nodula-.
res o micronodulares.tflg: i4,.3): "
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masabloquea lacirculacinlinftlca.La
extensin linflUlgtica invade los.tabi - :.
ques interlobulllares hasta la pleuravisceral.Se traduce. por opacidades lineales.' .
.visiblesen Iaperferiadela.masa,
que a veces la unen a la pleurajsigno dela
cola de cometa ). La:difusin lirifangtic peritumoral puedeoriginar otrosndulos tumorales satlites de! primrirtttmor, y generalmente sitados en.los territolios subpleurales.
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~ los pacientes con tumores perifricos. Los ganglios mediastnicos se afectan a
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. .
.<1, .Iaterotraquealizqierda y la cadena mediastnica anterior izquierda en los turno.' u.i .. res localizadosen el culmen. Es posible una difusin ms tarda hacia las cadenas
supraclaviclareso cervicales. .
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En caso de bloqueo linftico, cualquier territorio ganglionar mediastnico
@ . puede ser afectado por difusin retrgrada, incluso el hilio contralatei:al. En las
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~. Metstasis:ganglionares mediastnicas. Son ms frecuentes en los tumo~. res centrales; en losque estn presentes en e165.%.de los casos.frente al 25 %de
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me faneta/.,a yb) La opacidad del vrtice ha destruido el arco posterior de lacuar- '
tayla quinta ~ostillasderechas (asteriscos). c'y d) Cortes saqltalesen eco de spln
, potenclado en T1 (e) y en eco de spin potenciado en T2 (d). La masa presenta una
'se~l~ntermedla en la secuencia potenciada en T1. Esta seal .es parecida a la de
los musculos. Obsrvese, el englobamlentoy la hlposeal de los arcos costales .
'.P?sterlores (fle?has). En la secuencia potenciada en T2,Ia masapresentauna,
, hlperseal-rns Importante que la oorreepondlentealosrnsculoe.
Se ve bastante
bien la Invasin de la pared (flechas), ms all de los restos de los arcos costales
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irregularo denaoclusn.poruna
masa endluminal (fig.14-1O):Los lmites,
'.extrabr~~qiale's
distinguen
facildad; 1igual quela extensin pe'ribron~ ,"
'quil haciala cariri:a.Los'lmites externos del tumor destacan bien si elparnqui, .ma p~lniimarque Iorodease encuentra bieriventilado;Por el contrario, en caso
s-e
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~ col: b) Metstasis en la suprarrenal izquiei'da(asterisco)~ Presencia de un derrame
o
'pleural
izquierdo (flchas). e) Metstasis pancretca (flecha).
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dorsald~Upulo'superi6rderecho
por parte del tumor, (flecha).
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. de colapso noventilado o de'neumola bstructva, los lmites del tumor pueden
estar inmersos ..en la opacidad.delexudado alveolar, En ocasiones hay signos indirectos que permiten apreci~ estos lmites:,
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v~/Um~nOS?SlaterO~raqUealeS
Inferiores derechas (4D)
'que rechazan la traquea'hac/a la tzoterd y aplanan la vena cava superlor(flecha
negra) y el extremo dista/del tronco venoso innominado Izquierdo (flecha blanca).
~.
'Si el tum:orest en contacto con el percardo, pue'deproducir un engrosamiento pericl!dico o un derrame pericrdicolibre o tabicado. La invasin de las
, cavidades se traducepor rigidez de la pared, deformacin o.incluso una imagen
lacunatdeun esbozotumo~al que abomba en el interior de la luz (fig.14-14) ..
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~rihcasiones se aaden radio- .
terapia y quimioteJlipia;;pr~prc;ioria:uiiasuperv.ivericiaapreciable superior a 5
aos, De todas maneras, qUimioterapia espoco~ficaZ;:: :.
..'
. . La morbilidad yla mortalidad peroperatoas'ypostoperatorias son elevadas y . -.
disminuyen el pro,medio desupervivenciade
lospi@entes intervenidos. Por'
.tanto, el diagnsticoderesecabilidad.esuna
etapa fundamental. La seleccin de
los pacientes tiene en cuenta tres datos importantes:
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N. Ausenclade iTletstasisganglionar
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Indicaciones
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~ . .Explriracin radi~~gica std~r.Pude P9#~rd~:~anifiest? ~ proble~ ma de ausencia de ventilacin, Una invasinj:>arietalqueryele una;lislssea, un
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.' La TCrealizada como parte de la valora~in locorregi~nalpermite la bsqueda de una posible extensin,metastsica pulmonar homolateral o contraIateral.
. Slo la existencia de un ndulo nico contralateral no accesible a la endoscopia
puede justificar exploraciones complementarias como una puncin transtorcica
guiada por TC. La identificacin histolgica de lesiones homolaterales parenqumatosas se efectuar durante el acto operatorio 'si se trata de un tumor resecable.
:LaTe torcica inicial debe incluir una exploracin de suprarrenales y de los
ganglios de la regin celaca, No hay ningn criterio con respecto alas dimensiones o a la morfologa de la afectacin que permita afirmar la naturaleza metast. sicao no de una masa suprarrenaldebido a la frecuen~ia de los adenomas benig.nos no.secretores descubiertos de forma fortuita en la poblacin general (2-9 %).
Slo la biopsia permite precisar la naturaleza de la masa suprarrenal.
'.
.
La bsqueda sistemtica de metstasis hepticas no permite asegurar la integridad heptica. En un primer tiempo se realizar una ecografa que puede complementarse, si fuera preciso; con una TC heptica con inyeccin de contraste y
sin ella o, incluso, con una resonancia magntica. '
. '.
.'
En cuanto a la bsqueda de metstasis cerebrales, puede ernprenderse de
forma simultnea con la Te torcica y as aprovechar la inyeccin de contraste.
Su bsqueda es sistemtica si se trata de un adenocarcinoma o de un cncer de
.. clulas pequeas. Enlos otros tipos de cncer est indicada slo si aparecen.signos clnicos. Si se considera la exresis quirrgica de una metstasis cerebral
.nica, es necesario realizar una exploracin mediante resonancia magntica ..
'
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, . T~mografac~mputarizad~.
Se solicita de..manera sisterritica,Par~esta- '.
blecer la extensin directa del.tumor, el diagnstico de tumor de clase.T, o T, debe
.....basarse slo' en .criteriosde certeza: En elcaso del diagnsticodidnvasin.
.:
. mediastnita;~eci:>ns~deran como-elementos positivos deextensin.la infiltracin
' .. por la' opacidad tumoral deJa grasa situada entrelos elementos traqueobronquia- .
les y vasculares (T,), elderreme.percrdico (T,); la deformacin dela luz tra-':
quealpor eltumor, la estenosis uoclusinde la luz de los vasos mediastnicos, la
'.:deformacindeIa luz artica, la rigidez o la presencia de mamelones en elinte-.
.riordeIaCavidad cardaca (T,). Para los tumores clasicadoscomo T, o.T, la TC
presenta unasensbldad.proxma a(50% y unaespecificidad decasi el 97,% ...,
.. La Te revela las cadenas-ganglionares hipertrofiadas, No obstante.Jahper- .:
.trofiagarigH(>nllrn~ es ccindici6ilnecesariani suficiente paraafirmaruna afecta" cin.metastsica, puesto queel estudio anatomopatolgico de Iosvaciamientos
ganglionares sistemticos ha demostradoquehayganglios
de. tamaonormal.
." metastascos y, por~l contrario ganglioshipertrofiados no tuInoralessinslo'
namatorioa.Sise toma como referencia la medida del dimetro menor y sise .
eonsider:M como.patolgicos.los que superan Ios l.Omm, se obtiene una 'sensibili~ ..
d~dd:e1.65 % y4nllespecifici?aq; del 95 %.lTna,hip~ij:rofia ganglionar.debe con-:
trolarse mediante UIi~, toma' d~,biopsia parir considerarlacomo metastsicalSegn
. que exista o nphipert;ofia~giuignat:se distinguen-dos grupos.' >.' .
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'.' . Resonancia magntica. Su ventaja es que permite 'descartar cualquier invasin vascular mediastnica ohilar sin inyectar contraste. Es muy til para estu-".diar la regin subcarinal, ia ventana aortopulmonar y para descartar una extensin venosa pulmonar,peridrdica
o una invasin de una cavidad cardaca as
como p~ael estudio de los .sndromes de Pancoast y Tobias.:
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TUMORES SECUNDARIOS,
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son ms frecuent~s en los i~dividuos de edad
~. avanzada y se producen en casi-todas las ~ecciones malignas ..Su aspecto radio'l:o~ l?gi~o no depende de la naturaleza del tumor primitivo sino de su forma de pro5 pagacn, La frecuencia de las 'metstasis pulmonares vara en funcin del tumor
~ . primitivo, lo que debe modificar los mtodos mpleados n su bsqueda, enespe ti! .' cal en aquellos. casos en los que su deteccin modifique la estrategia teraputica
(tabla 144).
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~ Vas de diseminacin
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~..La va hematgenaes la ms fr~:uente:las embollas tumorales se originan en
~. una invasin tumoral de las venas sistmicas y alcanzan el corazn 'derecho y el
. '. 1) lecho capilar pulmonar por va de la cava.
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. Tumorprlmltlvo
.: Ooriocarclnorna (femenino)
'. Testiculo (dlsEimbrioma)' .
'. MeJanoma
.Sarcoma de Ewlng
. Osteosarcoma. Rif\6n
."
. Tiroides'
. Mama
. ", ~- .
Prstata .
ltero (cuerpo)
. Colon/recto
Pncreas '.'.
'. '. P~lmn (no resecable)
G~beza y cuello
E~fago .'
Vejigauiinaria '.
.. tero (cuello)
Est6mag() ..
Rabdomfosarcoma
Hepatoc~rol'oma
.
Vulva.
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Ovario
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Pene/uretra '...'
. .ISegnp.
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'l,porlbcpm1i,lgs~6dulos
presentan bord~s:netosy
. a~que:un~!hem~rraglaalveol:rr
~eded~r de u~n6d~0
... minenIcorocarcinema
tras qumuoterapla,poreJemPlo,
. .lor '~as~ss~~bserv~
una ca~itaci61, ~ilees. ms freFue~teen
las m~tstasis.de
:carcinoma-pdermode
.de ongen cervicofacal o de oarcmomas 'de ongen genital.
. en la'mujer~ en.lossrcomas.Lacavtacin
tambin esfavrecidapor-la
quimio-:
.terepamediante-la
produccinde
necross, Las calcificaciones son frecuentes en '.
. 'Iasmetstasia
de'osteosarcomas
y menos comunes pero sugerentes si adquieren
'.uri aspecto-cartlaglasoen
las metstasis de los condrosarcomas.Puedenapere-:
.
cercalcfccones,
aunque son menos frecuentes; en los cnceres de colon (figu'. . ra1~15); oYrio;iIiamay.troides.
'. .. '.'
".
Elhallazgode'unndulo
enun-paciente.al
que seha diagnosticado un-cncer
. ~ extratcrcco nosiempre.signfca
que sea una me$tasis(Las-ppsib~dades
son
un-nuevo cncer; un simplegranuloma
000 gangliosubpleural.':
'j.' .
::
,'Despus de la quimioterapia, y en especial en el caso de 1()s disenibriomasde .: '
.~. testculo, pueden persistir metstasis esterilizadas, compuestas por tejido fibroso:
.~ y necrticosinclulas
neoplsicas.' '
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10.
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Debido asupropagacin
hematgena, se distribuyen por las regiones ms'
perfunddas-tlas-bases)
y las ms distales (laperiferia'de los pulmones). Seloeali-":
GranJer
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'
299
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~e;'
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.. 25::"
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TU!l'0res
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asintoiriticas~ Aparecen como n6d~o~ de taniaoy mkrovaria~
.':
bles (el tamao' es d~5 mm en et'60 % de los casos):' La opacidad puede ser nica'
(el 25.%de:las metstasis son .lesionesaisladasj-o'
m~tiple y suelen ser.bilatera-:
les .. ' ..... :. . '.:':':'
'.,.
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,'. ' ...
20-30'. ~...'...
'21.
.'
,!.:'H:'::
70-10.0 .
70-ao .
.66-80
77. .
"75'
50-75
.65
. 60'
34
.....
se;trat~ ~eun~~\l~i6~p~(~Ta'
endobron~~ial .como
en el cncer bronquioloalvolar
o,excellClQnalxr:e~te~ en e~ cncer de :las ~as
.areas superiores. (papilomatosis laringotraqueal).
: '.
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.. : .13-53
30~40,
,,25-40,
25-40
...
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I'PfoV!-l~,tfydisn~(a,ntes
~e: la aparicin de si~~sradiOlgiCOSf
En'unprfm~' tiempo; un:.s,i~romenodul~puede
preceder ~fig. 14-1~) a un sndrome
rJl
intersticial que simula un edema pulmonar con lneas septales y una' borrosidad
:l,~4i~:6::4::s::i::~:!~0=-~:~~~~!;:;!~I~~~:I;~v;:~~:lt:~~~
gac6nipaan
'deprdid de volumen, a menudo de derramepleural
. 1:
.. . ,..~':'
Ialrededor
".
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301
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..
ejemplo,lalinfangitis carclnorna-.
.tosase manifiestaeriformademltiples
microndulos (metstasis deuncarclno.' ..
. . 'ma
medular de tiroides).
..
.
.
.O Metstasis endobronquiales
.Son rarasyrepresentan e12 % de las metstasis. Se producen'sobre t~do en
los cnceres de mama, rin y colon. La biopsia por broncoscopia permite su
diagnstico.
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t...
Fig.1:4~15~.
;Metstasis.pIHmohares.a)lmag~n\ce~suelta:cieglobos.
de
~
.
. 9"
," :b
Embolias vescuterestumoretes
la
.~Constituyen
causa.ms frecuente d~ muerte en los pacientes diagnosticados
~ dI~.cncer.El ~iagn~tilc()radiolgico de las embolias tumorales es difcil e in.~ e usoa veces imposib e. La exploracin radiolgicaes normal en..eI25 % de
c:
los casos y muestra signos compatibles con un infarto pulmonar en el 50 % de los
~ casos. La evolucin es haciael agravamiento, con aparicin en ciertos casos de
~hipertensin
arterial pulmonar, Esto ocurre en los cnceres con una invasin
~. venosafrecuente.ien especialhepatocarcinoma y cncer de pulmn. Aveces la
..; imagen en TC esmuy sugerente. La forma ms frecuente; aunque no caractersti-. .
.'.~'. ca, es la imagen de ndulo terminoarteral, es' decir; de un ndulo al final de una'
.~ arteriola pulmonar, Con menor frecuencia, ms aud:l ndulo, se puede observar
~ una imagen triangular subpleural (fig. 14-17 a) que corresponde a un pequeo
.@infarto pulmonar en el territorio.de la arteriola embolizada y obstruida por el
302
Radlologfadel trax
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. Ellferme;laddeHo~gkin."..
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303
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...R~"fs~<;fk!1K)~~a6i:~~.~~t:;:i
gi~os-cniI!Cfo'es.,prons@~s.distitiios (tipo 1:pre40trtinio linfocitario';tipo 2:
e&Fl~rpsi~)i()4~i~i:!~p}:'i<el~1.iuidadmiXta;.~ip?ALdeplecin linfci~lque
.
prr~~b.I~~~iite:??*:~pollda,a~~.}!?~?ninQ~?dg~lano).
La cla&~ficac.i~Jlde .
~ArkorpermteX;al0rarla
ext~nsln de la enfepn~dad en.estadj?s.s,~~
se.
haIlenllfe(adosunoov.aqos
gruposg~gli()nare~aunld()
o a am1,J9slaclos del.
diafragina(estadio i:i1grupo'gaiiglionat; esta~i~ldds grupos ganklidna:es al ;
;h#0'lii.dodeldiafrilgma;~estadi()m:
lfectaci~;:g~iglionar a ambs lados .del .
Flg. 14-17..
Ertrbolas tumorales
en el transcurso
de una enfermedad
de HOdgkin .'
. ~~e~;:;~~~~~~~:~~~~:c1~~~~:c~~j~eJ:)9o:t::~~a~ei::~~~.
.glipl:\al:;)'orejemplo, una localizainplllm0nar no. ser contigua a una afecta-. '.
.'c~ii~media~tlnica.$rllo:tlsposible,inciuirla en un campo de radioterapia previste':':
derecha.
". ~~hdC~~~d~:f~~4;'ij~~~ft::~:~:~~~!~~e:~e:t~~:::~:~::~~:;,.'
afectacin c()ntigua.:.:.>~
. "..... . .....,
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n1
Metstasispleurales
s~~::~~;~ridiolgi~'e~tndar~atiaenti:e
una l'a~~grafade t~*;hormal
unr volu~<>~am~sa:;m~distfnica; Entre estos dosexfremosseenc~eIitran con
m~yorfrecuenciamediastinos ensanchados que adoptanqn-aspectosen chimenea: elineiu~siino'est4ti;p'oco ensanchado y sus b()rdssp,n rectllfueos o lige-
tumor, Otro tipo de imagen caracterstica consiste en la interrupcin de una arteriola pulmonar.con un pequeo aumento localizado de su dmetroo.unahncha-.
znen el espoln de divisin de la arteria pulmonar(fig. 14-17 b),
~t~~e!~fo~Jtti~h~:t2;~~:~~i:;~:~~~~:~~~f:~~~~~t~~~:i~~~:;
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grado de ensanchllllieritctdelmdiastino.ste se muestramsasimtrico.y puede
llekar a ser~uyvohlimriSO:Susbrdes adquieren con facilidad un aspectopoli- .'
clico, lo q~e.:~<lUcelapiesenCiaCle adeno?at~avec~s ~omp~~s~y~(l~terotra- ..'
Ji qufales. en la:~~ep'~a~ortOp~onax: ymediastnicas ianterOre~!~~.selfrara~ las
~ '. adfnopatas;hilia,.:e&xsu~crmilles.(fg, 14-18). La :aft.cta,Cl6n~~ca p,or)a~nfer- .
.~ mdad de Hodgkincontribuye a ensanchar: el mediastno (fig. 14-19).1 Semide.la .....
~ r~taCin~orot~rc~ca~o~patanClo
la anchura de~~~~asa inedia~tf.ica7?nel, ..' .
di~etromtemo.
intratorcico ..Con un valor supen~r a 0,30, la pers,lstyn~la de
~ una masa mediastnica tras el tratamiento es ms frec~ente. ." . '. i '1
. ~
1 Si el mediastino es voluminoso, suele observarse un derrame pericrdico ....
~. ste traduce con mayor frecuencia la presencia de un.obstculo rnediastnicoalv, .
~enaje linftico percrdico.que ~ainvasinpericrdi~a.
La trad~cdn'radio~6~ gica es pobre, muy a menudo ausente, o a veces reducida a una discreta cardiomegalia con una rectificacin del borde izquierdo del torazn.
..
' .
'. ']E;U'Cllalqierade los 'casos,~~Tc:fcirma parte ~~llestu~ci m,idal ~ela e::ci~h<.'.
sinde la enfermedad de Hodgkin: CUandola radiograffade torax esnormal, la .
rdponedemanifiesto~nomalfas toracicas eri alred~d~rde120. % de los casos: ..
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una-manera global, en relacin con la radiografaI de i6i:ax,'omportuna
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inferiores der~chas (fleCha~gr)e. ",~as), lrifrabrol]qiale~+lquir?as,
hnia~es (cruces)sUbCann~l~s (astenscp Y
':';' . ',.: ::',,'meqiast(n1cas antenores (flechas finas). '
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de Hodgkin
Incidencia (%)
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con u~g~~e~s~ncf~~nUJcf~/lTIecJiastino
~q~~prod6eestasls linfti~a y un ,sridrolTle.tersticialen la ~ase der.eChad.un/olu, : minoso tlmotUmoralexplicaen gran parte .este ensancharl1lento d~1me las mo, ,
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modiicacidn deltratamientQ en alrededor del 15 % d los casos, al detectar l~sio, nes invisibles o modificar el estadio de la enfermedad. .
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. La TCpeimite un inventario preciso de las afectaciones mediastnicas y pul.monares, Con la TC se ha podido calcular la frecuencia de las afecciones gan, glionares en el transcurso de la enfermedad de Hodgkin (tabla 14-5) y determinar
, el modo de propagacin de la enfermedad de Hodgkin en eltrax. Se origina en
elmediastino anterior-y las regiones laterotraquealespara despus pasar ala.
, regin subcarinal, los hilios y, a veces, los pulmones. ,Slo en caso de un mediastino voluminoso puede observarse lainvasin de la pared del trax, que se pone
mucho mejor de.manifiesto en las imgenes por resonancia'queenlasde
TC (fi- '
gura 14-20). ,....
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La radiologa estndar detecta Ia afectacin pulmonar.slo en el 10-15 % de
~ los casos, cifra que aumenta hasta el 20 % en la TC. Las-localzacones'pulmona~ res casi siempre se presentan junto a adenopatfas hliaresy/o mediastnicas. Raras
" veces las lesiones son nicas y en.casi el 50 % de los casos son bilaterales, El
E aspecto ms' frecuente es el de unn6dulo de menos de 3cm de dimetro, bien
o delimitado y homogneo, aunque son posibles todas las variaciones: las masas a
.~
.veces son numerosas y voluminosas (fig. 14-21), los contornos pueden ser impre~
,~ .cisos y son raras las cavitacones.en las que puede verse un nivellquido (fgu gra 14~22). Los bronquios y.los vasos situadosentreunndulo
y el hilio suelen
, ~, presentar bordes borrosos queindican bien la diseminacinhodgkiniana peri. , ~ broncovasculr bien una estasis linftica (fig.l~23). En ocasiones, una conden:
~ saci6n pulmonar co}(!scentecasi sistematizada en un 'segmento o en un lbulo
adopta unaspecto neumnico (fig. 14-24). Raras veces una compresin bronquial
~ 'porganglios ocasiona.una atelectasia. Las calcificaciones de las masas pulmonao res son raras y ocurren slo despus de radioterapia (fig.14-25). Igual que en el
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Flg. 14-22.
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Enfermedad de Hodgkin que invade la parecidel trax. a) En esta
Fig: 14-20.
!.
radiografiade
trax de perfil se observan un rechazo 'hacia atrs de la lnea retroparietalanterior
(flechas) y una ocupacin
del espacio claro retrcsternal.
b) ste
corte de resonancia magntica en incidencia sagital y potenciado en T1 pone de
m?pifiesto la presencia de voluminosas
adenopatias
rnedlasnlcas yun Elngl6ba~ .
mtento de los cartllagos
costales por el tumor que invade la pared (flechas). El.,
'.' tumor muestra una hrperseal en relacln con los msculos de la pared. .'
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Nd~/Ocavita~~ (f~Cha) en el segmento: po,sterobasal de! lbulo nferior dere.cho en el transcurso de una enfe;edad de Hodgktn.
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Enfermedad de Hodgkin . a)Aumento ~elhem.itrax ?ere~ho. Orecl~ . miento de volumen-de
los g.anglios laterotraquealessupenores
e Infenores dere.~. chos y de loS gari911050el hilio derecho. presencia! denu~erosos
ndulos en el '.
z'(i;ampo
pulrnonar-drecho.
b) Aument. de una radi;og~afia. corresponc;ll?nte
a un
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e.nfermec;lad.de ~
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..9k.i~.'con bIOqU?OIihf.
~an.gUonar hlllar dere=
~ .cho; Se observa una .iIInfangltls retrgrada en la parte media del campo pulmo
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nardsrecho
conriumerosos
'nduosy una.neumopata
intersticlal.
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E~;erm~[j~dd~ '/'Jd~kln .FomlalI~,~()I~~. de. una~nfermedadd~
-: Hodgkin'conna Imagen casi.slstematizada de.una opacidad: observe~e.el aborn
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". bamlento hacia abajo de la cisura menor':
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Fig.14-:26~". Recidiva pa:amedlastrnica derecha (flechas) en el If;'ite de los cam"'pos deradiotetar:ia en u~a enfermedad de Hodgkin.
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cas del mediastino, es posible que exista una masa pulmonar residual que no .
'.contenga clulas de Sternberg y permanezca estable tras un 'tratamientoeficaz:
.' puede ser voluminosa: Tras las .recidivas torcicas, es frecuente la afectacin pulmonar (alrededor deI40%),que presenta el mismo aspecto que las lesiones iniciales (fig. 14-26), aunque pueden tener lugar sin adenopata mediastnica o biliar
.gjasociada. .
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Los derrames pleurales se producen en alrededor del 15%de los casos. Es
: ~ posible quetengan slo un origen mecnico, ya que existe un obstculo biliar y/o
] .medias~coal
drenaje~ti70
~ulmonar. Si no son tum<>ra1es~
~esaparecen tras
~.,un tratarmentoque haga disminuir el volumen delobstculo debido a las adeno~ patas hiliares y/o mediastnicas. Es posible que aparezcan verdaderas localiza.'~ ciones pleurales hodgknianas.a veces su traduccin-se limita a un simple derra8' me pleural. Las irregularidades y los engrosamiento s tumorales son ms raros.
~
Una forma de propagacin bastante particular de la enfermedad de Hodgkin es ia
. u. .
..; difusin subpleural anterior de una masa mediastnicaanterior. Se traduce en la
Cf) . radiograalateralpor
un rechazo hacia atrs de la lnea retroparietal anterior (fi. ~ gura 14~20a)y enla'radiograa de frente por una opacidad muy .discreta de lmi~ res imprecisos. La Te pone de manifiesto una toma de contraste tumoral regular
o por detrs de pared torcica nterior, en continuidad con una masa mediastni-
' .'
. 'Fi9:14~2.9 . ,Loc~/iZaci;;'~ulm6nard~:una.'~nferme~ad.deH;(gkien
forma de
'. , un voimmoso ndulo tipical derecho de contornos Irregulares. Es probable .que
.,:este ndulo :se haya.des~rrollado sobre .cicatrices t~bercUlosas; ya qu~contume .
'.'.,..
p~qea~calcificacionesmicronodular.es.
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311
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. ca, que rechaza la pleura hacia atrs y se va adelgazando a m~dida que se aleja
.delmediastino. El mismo 'sistema de difusin puede producirse por detrs, en el
canal costovertebral, ','
.,". .' ..
.' .' A pesar de un',tratimie~t9 eflc~;'eIlil~os~~a~i~ntes
el mediastno permanec: ensan~had~,esta~leceen las radiograassucesivas, aunque no exista signo
clnico o bIOlgICO,alguno-de afectacinpato16gia:se trata de masas fibrosas
residuales que ya no contienen clulas de Stemberg. Se 'producen en el15 % d~
los casos. Pueden qustfcarse y sus bord.es,c;alciflc8r~e: Estas masas qustcas
suelen ser tmicas.La.resonancia magntioapudeIlegar a detectar invasin de la
mdula 6seay apr~ciar mejor una invasin de la pared'del trax, pero t~bin
puede es~blecer ladifereliciaentre unamasa fbrosa residual no histolgicamente evolutiva cuya. seal. es 'dbil en las secuencias potenciadas en TI y TI y una '.
~asa tumoral activa ()lIlflaIIla~oriacuya:seal'a~enta:en
las secuencias poten ciadasen 1'2..,>::....
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en 4 estadios de la
extensin de los Infomas
hodgkinianos se establece d igual.maneraque eiJ.l~
en,ermedad de Hodgkin, aunque en este caso su utilidades menor. A'diferiicia
'. de lo que ocurre conlos linfomas hodgkinianos, ios Iinfomas no bodgkinianos
p~eden aparecer Inicialrnente con cierta frecuencia como afecciones extraganglionares.
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~as Iocali~ac~()I~~.s'J:l~:hno.nares
sepr~~~ntane~ fonnaA~ nduio~ ~cos
. mltiples.La cavl,cl~ne~r!lJ"a.Las afecionesendobronquiales y/o penbron'. qtiiale~y perivasciares:'s;lnfrecuentes;' Puede:'aparecer una-opacidad pulmonar
difusa, eaespecalen.l'transcurso .de loslinfomas de~li!las grandes, LasopaciJi .clades reticulares oi:iod~laresse:obselv,aii'prirl~ip~;nteei;.:el curso de linfomas
.~ 'd~ clUlaspequefiaS;(i!eWnonallnfoeitarla:iiJ.terstic@l),;Sonposibles lasafeccioc:
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~es subpleurales y pI~utaleS:La(placa:sple:rales puedeIestai unidas a los hilios
~ . por engrosamiento~:peti,bJ:~ncQvascUl3rer'\:~)::.:,'; .'j"';,,:;;,;;,.
~
Ellinfoma puhJ.?Ilarp~tivo'(den?IiiipIl4o~e~J)tr()s ti.~,I#PoSseudoUnfoma)
~ afecta con mayor frecuencia ekptilin()nd~rec;b(((7r %).Presenta ~l aspecto de'
i' uaa masa pulmonar, a veces voluIiriosa;-1:iat~eliiJiitada,qu.e,puede' contener un "
broncograma areo en interior (fi:g;;~H72.8)::La'eV;oh:iCi6I{de
esta !rias~se pro- ,
duce a lo largo de varios aos. Las afCtaCiones'inltiplesson rarasjal igual que
I .
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NEUMONAS
IBACTERIANAS
NO TUIBERCUlOSAS
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radiografa detrax s~:obser'. va~imgenes nodularesmaldelimitadas (flecha?). b)La Te pone de m:nlfle~O I~ .'
.existencia de una 'ne\lmc)patfa alveolarque contiene u~ broncograma a .'.reo". am .'
. binaparecenasciadasunaspeque~s
hneas~eptales. ,
fi14~~!8.'UnfomapUlmonar
Los agentesresponsables~e las neumonas bacterianasson n~rriero~osy pueden originar diversoscuadros radiolgicos sin que ninguno de ellos seaespecficode un germendeterminado, Lasimgenes radiolgicas dependen esencialmente de la forma de contaminacin, de la viiulencia del agente patgeno y del estado
del sistema inmunitario del husped.
pri{itiv~.a)Enuna
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tdica co~ una radiograf~a de trax aparentemente ~ormal, no vara .el tratami~nto Por ello la TC del trax es poco til en la valoracin de la extensin de un ln- ,
. ..' fo'ma no h~dgkiriiano. -al contrario de 10 que ocurr~..con la TC del abdomen, La
..' '. TCddtrax estindicada en los pacient~sell~Stadl.oS Ion.
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del sistema inmunitario del husped .
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. . ra 15-1):No obstante, es posible que se produzca una afectacin plurilobular por
~. Ianaturaleza con frecuencia incompleta de las cisuras, lo que permite la exten'Sl sin de un lbulo a otro (v. fig. 6-4).
..~
Latraduccin radiolgica es un sfudrome de ocupacin alveolar sistematiza'. o do lobular osegmentariova menudo con prdida de volumen. La neumona es
de
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pribronquialyde
los pequeI
os n6dulos alveolares (flechas) (proncon, umonfa lIance/osa).
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cornpli~aciones
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abscedacin.La evol~ci6n puede ser mOdulada,~or"':la necro~ . sis supurada debida a unaendarteritis infecciosa trombosante. El contenido necro-:
;tico se e~acua: por una boca de drenaje, lo que determina la formacin de una
.'cavidad.:La cavidad del absceso presenta una pared fina, con l~ites internos
. ~. llisos y regulares y lmites externos borrosos, ya que estn ocultos!por la ocup~ - .
..; Icin alveolar (fig, 15-3)~Su contenido es hidroareo, con un nivel lquido.hori- '..
rn.zontal nico o mltiple. Cuando .las cavidades se reagrupan en el interior. de una
. ~opacidad alveolar sin lmites netos se tiende a hablar de neumona necrosante. La
.~ . tomogrilfacompiltarlzada (TC) ofrece una mejor visin de las cavidades absceo dadas, de su pared y de sil contenido (fig. 15-4).'
.
.......
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a., .~ Necrosisy
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": . La evolucinde las anomalas.radolgicas confrecuencia es hacia 'su regre': '. isin sn.secuelasenunos 15 o 20 das. Se ve favorecida y aceleradaporla anti'.'.' "ibioterapia, aunque la normalizacin: de la imagen torcica espost+rior a.la cura"lcinclnioar,,
.' . '.>
."',,, ';'."
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';: ,:'>
+, :Avect!s s observa una imagen de colapso no ventilado que-evoluciona en
lalgunasseman:aE~t6 fenmeno se eXPlicaporQ\l9 la resorcin de laobstruccn
.
bronqtiiolar; debida a la inflamacin y a los restos ?ecrticos, se produce despus .
'liquelaie,~orci6n del exudado alveolar.,
..
Infecciones
R~diologi~ del trax ..
. .
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'
..
317
oJ'_.':,,,,'
Un neumatocele puede ser- secundario' a una necrosis precoz en un foco 'peribronquiolar. De estaforma se crea una cavidad cuyo, volumen aumenta rpidamente por un fen6meno deatrapamiento
del bronquiolo que ventila la cavidad.
La gangrena pulmonares
consecuencia de 'la' trombosis de la Uteria nutricia
del territorio afecto por una embolia pulmonar sptica o por supuracin pulmonar
y necrosis .de un gran vaso. La imagen radiolgica se caracteriza por la aparicin
.de uria opacidad alveolar etl. la periferia y de. una claridad en menisco que traduce
. . el inicio del secuestro pulmonar, Este ltimo acaba por separarse y licuarse, de
manera que queda una cavidad.sin pared propia que contiene lquido y aire. La
afectacin es ms o menos extensa;
r.
I
b
. Complicaciones
pleurales. A menudo se observa un.pequeo derrame
. pleural inflamatorio asociado. a las neumonas. Un derrame abundante .suele refle-:
jar una contamnacin-nfecciosa.
del espacio pleural. La opacidad del derrame
.. puedeocultar
el foco pulmonar y la evoluci6n dirigirse hacia el tabicamiento yIa
constituci611 de un empiema.
.
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La persistencia de las opacidades despus de una antibioterapia adecuada obliga a pensar. en la posibilidad de una resistencia a los grrnenes.pero tambin a buscar una causa de local favorecedor (neoplasia pulmo.' narsubyacente,
masa mediastnica o hiliar, supuracin subfrncaetc.), Existe
tina serie de neumonas bacterianas caracterizadas por una evolucin t6rpida con
persistencia de las opacdades ms'all de los 2 meses sin sndrome infeccioso.
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La infecci6n neumoccica
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individuos sanos. aunque' su incdencia'esta tambnaumentda encirrtcos, diabticos, insuficientes renales y eeplenectomzados.La contaminacin pulmonar
s,el'roduce por va area. "." .
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. [Desde elpunto de vista.anatomopatolgco, la multiplicacin bacteri~ap'o~
duce al principio un edema inflamatorio en el estadio de alveolitis .dematosa, En
un principio, el proceso es lobulillar,perode forma progresiva, difu.nd~Y'~eha:ce .
segmentaroy quiz plurisegmentario, aunque esraro que comprometa .todo un
lbulo, Se asocia a una congestin de los tabiques interalvolai"es.Despui~pa~
. recen los estadios de alvoltis macrofgica y de hepatizacin gns,que.corres- '.
poIiden,respectivamnte,a la llegada de macrfagos y d polmorfonucleares a'
'los alvolos, Despus de unaantibioterapia adecuada, las lesionea regresancas!
siempre sin secuelas.
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.' , La imagen radiolgica'caracterlstica consisteenun sndrome d~'ocup~i6n'
.alveolar.tpico con una opacidad sistematizadasegDientaria,!rar.ainente lobular.
(fig.15-1); '.'
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.... '. Con frecuencia tambin-se observa el modelo broriconeumnico, C!?~ opaci-.
. dades alveolares heterogneasde lmites mprecisos-yplurifoclea,
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: '. Si se administra un tratamiento eficaz, en unos 1S.das se-produce la limpieza
completa d las imgenes radiolgicas.idespus de la curacin clnica, Si la evo'. lucn se prolonga; es posible que ocurra cierto grado de retraccin.Bon excepcionales la produccin de ncross, cavitacin y gangrena pulmonar, LQSderra':mes pleurales son raros. .
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,\ Fig. 15-6~ Embolias ~ptcas por~taphYI~90CCU~ ...aureus.a part
una f1e~itis.
Isupurada. a) Opacldades cavitadas.t:lriJ~s.vryic:es~f)echaS)con co~tenido lquido.
!
.b)Embolias spticas cavitad~~;.~~n:~n r!v~tIrf~i99 enla de I~ derecha .
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. La contaminacin es area o h~mtica enforma de embolias spticas a partir
de un foco situado a distancia La imagen que' aparece es la de una bronconeumo-. .j"
. nadifusa que afecta vanos Ibulos, Es frecuente.la abscedacin: La imagen consiste en numerosos ndulos perifricos cavitados, con una 'pared fina y ~nivel
. '.
lquido. Si esta imagen aparece en un adicto a drogas por va parenteral, obliga a .
buscar una flebitis superada y, en especial, una endocarditis tricspide (fig. 15-6)..
Suele producirse.un derrame pleural, Es frecuente que enel nio ~pai"e~ca:~e~~:.. '
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Infecciones
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avanzada, inmunodeP?midos)y cuyo.pronstico.es gra~e~LaCOn~!l~In
pu~-.
. monar se produce por va a.rea o por vfa hemtica. :r:,a?'l11agen
r~diol~~c~
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mal est constituida por opa:cida<;1esalveolaresplunfoc~es ;~lselIl1nadas por
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, : NeJ.lJlloofaporl"rancisellalularensis:La
afectacinpulmonar en.el curso
:,.deJa tl~IDia es excepcional. Se produce. por lainhalacn'de polvo infectado o,
conmt:nor.frecuencia, por diseminacin.hematgena.de la enfermedad. D~sde el
'... puntodevistaradiolgico
se traduce por una imagen debronconeumona m~s o
, menos difusa..Son frecuentes las adenopatas mediastnicas o hi1iares, as como
, :,bl d~rranie:~leui-a1y/o pericrdico. Durante la ~volucin puede' producirse un sn'drome 'dec~vii:aci6.ri ..'pr-necrosis parenquimatosa: A veces; lsrs~cuela:sson
.imprtantes/corpr.es::oda de cavidadesresduales, fibrosis y calcificaciones
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a! la eficacia de los tratamientos antibiticos. Es tpico que se produzcan en iIidi viduos debilitados: La afectacin pulmonar ocurre por inhalacin a partir de focos
bucodentarios ti orofarngeos o bien por diseminacin hemat6gena en forma de;
mbolosspticos. El cuadro clnico suele ser insidioso.'
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. ':'r:Las)~siones
anatmicas consisten en una alveolitis aguda namatoria, ala,
<luesigtieuiianecrosis parenqtiimatosa.
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:. Los signosradolgicos.se localizan de formapreferente ~n'lost~~toii~s
:posterobasales, con.mayor frecuencia.en el lado derecho, debido. a la-orientacin '
vertical del.bronquioprncpalderecho.Bn
un principio s~.tfata de.focos.alveola- \
res, sistematizado s o no. Bvolucionanbacalanecross,
quesuele estar presente! .
en el.momento del diagnstico. La formacin de abscesos se manifiesta por la .
presencia de cavidades de pared gruesa con un nivel Iquido (fig~.15,9). En.e! :
:ltimo estadio, si.no se ha instaurado el tratamiento adecuado, aparece unagan- .
grena pulmonar con gran cavitacin, Las complicaciones pleurales son muy fre- .
'. cuentes yconsisten en derrames pleurales y/o pioneumotrax.
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'.9 .Afectacin
se opuso al
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~de
junio), b) Difusin de la neumonla en el vrtice zqulerdo. Aparicin de un derraizquierdo (21 de agosto),C) Radiografla en blpedestacln. Imagen de
(/) stula br,ol1copleu.raLLaneumonfa se ha cavitado (asterlscos). Existe unpioneu-.
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~ motrax compresivo (flecha) con un pequeo nivel liquido en la base izquierda y .
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desplazamiento del mediastino hacia la.derecha (4 de septiembre).
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una
caverna
(flechasfinas)quecontie.:
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ne un secuestro mecha blanca). b) Caverna tuberculosaquecontlen~.un,secues-
.' tro (flechas negras). Una segunda caverna ms pequea se obse,",?aen la zona.
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!. Imgenes nodulw.
:ah'atrededorde15 %~~Ws.casosenfase primaria
. encuentra un sndrome nodular, Por.el.contrario, es muy frec~ente en el curso de'
la tuberculosis.posprimaria.~opcida:desnodulares
pueden pi:esentar una distribucin sugerente y adoptan 'difere.IltS.~p~tos; ..:";-,:::';:':~:' '.'
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:1. Aspecto millar micr~~d~lr.;&ri:lid<id la inili~atuberculosa es bastante rara (menos del 2 %de)a~tbercuosis).y es elr~su4td6de la diseminacn
hematgena de la infe.cci~n apai,fu.deunalesin
focaL'Se trata de una forma'
grave que puedeocasioi:uulunalnsuficien6ii:espiratoria
aguda por edema Iesio.nal. Se la suele observar'en i~fases inmediatas de .una primoinfeccin, aunque.
tambin puede aparecer-errel'curso' deili tuberculosis posprmaria, Desde el punto
de vista radiolgico, se,trtildernic~OIi.dUlos diseminados-por ambos campos
pWfnonares y que a veces slndillciles de ver (fig. 15-13).~ TC es ms sensible.
en la:identificacin de una miliaria. .
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.: 2. Opacidadesnodul;.es:';'ltipl~s. S~elen agruparse en los territorios. mejor .
ventilados, es decir, enlos'segmentos apicodorsales de los lbulos. superiores y .:
enlos segmentos apicalesdelos lbulos inferiores (fig. 15-14). Una TC con cor... ' tes rnilimtricos puede poner' de manifiesto una pequea excavacinmuy suge.. rente en elinterior de un ndulo, no visible en la radiografa simple de trax."
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. ~3.Opacidad nodular solitaria. Es una de las posibles presentaciones de la
tuberculosis posprmara, Por.lo general.plantea unproblemadagnstico.puesto
..
quela bsqueda-debacilos de Koch suele.sernegativa, Su'localzacinapical yla"
positividad de las pruebas de la tuberculinapermiten sealar su origen tubrculo- '.
so. Por lo comn-corresponde a:untberculoma.Dsde el punto de ~ista anto- ..
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.En realidad, las adenopatas no aparecen exclusivamente durante la primoinfeccin, aunque no son frecuentes (slo e 5 %) en el cuadro de la tuberculosis
. posprimariaecomn
del adulto. De todas formas, se observan con mucha mayor
frecuencia en los individuos vrn positivos y en los africanos de raza negra (figu~1~16~
."
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:~opatlgic,
trata:' deuna lesin fibrocaseosa, ms 'o menos encapsulada, .que
.pr~s~i1tam:ia, estructuraestrafficada.La
opacidad radoI.gicae~ !edondeada;' de
" '1- 'cm' d' dimetro .con bordes bastante regulares, a vecesespiculados. SUelen
.. exl~tircal~ifi~acione;centraleso
.perifricascoricntricas.
LaTC. en cortes finos .:
permite.un buen anlisis d6.hi Iesin, en especial-al 'poner-de manifiesto-estas cal . "cicacicnes,
puedenpasar
inadvertidas en la radiografa:simple
de t?r.ax, y al ...
..' observara veces una mnimaexcavacin
central o perifrica en medaluna.bas.
, tante ~ar~ctersti~~~ E~tale!;iri puede ser el objetivodeuna
puncirrtranstorcica
guiada.por TCcon fmalidades,dignsticas:'
'.' .'",
., .4; Opacidadesrriicronodu[{lI'efalveo{ares.La re de cortes finos es la que .'.
mejor permite vsualizarlasy
muestra su carcter centrolobulillar(v.
fg;~-l b j.: .
SonIaconsecuencia
de la diseminacin broncognica.igeneralmente
a partir de
una caverna o deun'i~rupo de ndulos-apicales o incluso de unganglio fistulizado
". en:losbronquios:Ladiserninaci6npuede
ser .homolll.teral y /0' Contr~a~erw.. ...' .
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'..F~Q.15-17.' O~te{t;~~ster~a/'t~be;culosa (tumor blanco del estem!5n). a) En la .
.. r~cliogratrade 'traX de frente, el medlastlnc se encuentra considerablemente
eneanchedo par el absceso medlastlnlco y el absceso p~estemal. No es visible la .
. destruccin ssternal, p} LaTe,pone de rnanlesto un .abscesc preesternal (asteriscos,Uperiot) Y ~n~bsqeSo retroster:na\ (asterisco Inferior). El manu~rlo es~emal
li:m.ce~~h.-nF'
;'V;~=t~~:~:t;:~~~:~
'1 [~
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~:s~r.~~~~!t::!~~~(:~:r;~~~~io~.
sa) y puede ~ar la biopsia (fig ..l~~17): Es posIble que se pro~uzc~ un~ afectaS .'.c~6I1pleuraI <? J?ulnio~p~r'conti~?aden
contacto conlas lesiones rarJ.e~es. .
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Infecciones
333
gen durante 6 meses y por l~negatvidad de los cultivos en busca del bacilo de
~och '. Por tanto, durante el tratamiento se impone un control radiolgico y bacteriolgico para determinar la conducta que se ha de seguir.
formas radioclnicas ..
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lFig.15-18.
Cicatrices tuoercutosss. a) Numerosas y voluminosas cavidades resk
duales aplcalesde tinaantigtia.tuberculosis (cavernas Vacas}.b) Oicatricesfher- .
culosasblaplcalesen las que destacan unas imge.nes llneatesa la derechay un
. granulomacalcific;doa)' izqi.tierda.c)Ndulos calolflcadosclcatrizales de una
antig)J~dtib'erclosis>asociadosa
imgenes lineales no septaleslrrequlares que
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uriaorosls.adyacente.
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C
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i. .'lItiasis,colapsos
cicatrizales
,un sndrome del lbulo medio. En las afecciones
grayes>c~nlesiOnes
.brosas y' retrctiles delossrtices,sejlsocan;un~
disten- .
.'.sin torci2y~nsfndi-oiriehronquial
quesealan la presencia: de unabroncopa'.
.'ta.difusax:esidual.
Los ganglios hiliares9. mediastnicos normalmente .disminuyendetiUna~y
se calcifican
fig.13-14a):Es habitual que seasocien secuelas
pleurales, que pueden traducrse en un engrosamiento pleural, calcicado o no,
. localizado o difuso en hueso de sepias jv. fig.12c14),o
en la ocupaci6n de los.
senos costofrnicos.LaI'Cpuedeponer
de rnanistoIaexstencia
de coleccio- ...
(v.
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l" ~~~~;~j~ltk:~~i~;r:~a~3~i3~~3%
.Tuberculosis
posprimariacomn
del adulto. Las anomala~ se localzanprefeien~ex.nente en los. vrtices, con imgenes decavernas.y de ndulos apicales que asocanIos.nodulos
mltiples y losmicrondulos
alveolares secunda.
rios de una diseminacinbronccgnca.
Son ms raras las imgenes de una
miliaria, as como las de neumona tuberculosa. En ocasiones aparece un d~rrame
pleural, La~ adenopatas mediastnicas o hiliares son poco frecuentes. Es posible
que se produzcauna afectacin parietal;'.
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1:S.caso~se. observauna
P.~riC~di~scons~
...'
" :IAnte la.complejidad de la~ imgenes yel carcter de secuela de las lesiones; ..'
[. . Ia curacin b-as el' tratamiento' s610 .puede afirmarse por la stabilidad deb ima-. '.
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. <Tuberculesls
en el' individuo africano de raza negra. Su aspectosugere
habitualmente una primoinfeccin tuberculosa, aunque la mayora de los casos se
~ trata de una ,tuberculosis posprimaria, Suele traducirse por adenopatas mediasti-< -. nohiliares bastante voluminosasjg.
15-16) que en la Te presentan una caracte'.~ .rsticzona central hipodensa necrtca y un realce perifrico tras la inyeccin de
contraste yodado, Suelen producir complicaciones
compresvas bronquiales o
:i: . esofgicas, p'uedimpr~senm.rse aisladas o asociadas. a una afectacin pleuropareng quimatosa, yen especial a un aspecto mlar y a un derrame pleural.
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";.'. Thberculosisdel
este captulo. ..'
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Micobacteriosisatipicas
Los g~en~~ que see~cuentran con mayor frecu~nci son Mycobt:terium
avium, Mycobacterium Kansasii y Mycobacterilo/Z xenopii. La contaminacin es
area ..Habitualmente se produce lanfeccin de' unaenfennedad pulmonarpreexistente (neumoconiosis, enfisema bullosoo secuelas de tuberculosis). En el .
50 % de los casos, las mgenesson muy similares a las de la tuberculosis. Bula
otra mitad seobservan'plrticularidades: ausencia del predomno de las lt~sione~..
en los vrtices,' existencia frecuente de mltiples cavidadesde paredes finas,
:hallazgo excepcional de las imgenes' de miliaria y de afectacnpleural. En el.'.
individuo inmunodeprimido,la cavtacn es
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~edil:dvanzada y/o que presenten enfermedades cardiopulmonares preexstentes,
as! como en inmunodeprmidos. Habitualmente la radiografa de trax es normal
&lo~ien se observe la asociacin de un sndrome intersticial con engrosamentos
peribroncovasculares y opacidades alveolares nosistemtizadas difusas, loque
o ofrece un aspecto' de broncneumona, Las anomalas predominan en 'loslbulos
.~'.. inferiores. Puede 'observarse un.derrame pleural, En las formas gravesseproduce
unaocupacin aIy~olatbilatenuque se 'extiende conrapidez ytraduce un edema
lle~~on~p~o~ar:
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1ri1(genesradiol~9ic~~
.: '. Afectacin parenqumatosa, Las imgenes radiolgicas dependen d~la> 1
gravedad y Iaextenson de la reaccin inflamatoria y a la agresin vrica, La
radiografa de trax suele ser normal, Lasopacidades radiolgicas pueden ser, .
segn el grado de afectacin, focalizadas, unilaterales o bilaterales. o difusas.La .
imagen de neumona intersticial aguda es clsica en el:curs~ de las neuinomas' .
. vricas. Se explica por el desarrollo de una reaccininflamatoria.edematosa
y .
celular-en el interior del intersticio pulmonar, Al inicio existe un sndrome inters- .
ticial esencialmente proximal que se traduce. por un engrosamiento perbroncovascular perihiliar, con borramiento de los contornos vasculares. Despus,
extensin de la inflamacin a los tabiques interlobulillares causa la aparicinde .
lneas septales engrosadas. Tambin existe un engrosamiento' del intersticio sub~
pleural, con realce de las causas. Por ltimo, el edema localizado enlas.paredes .'
alveolares puede ser la causa de opacidadeseen vidrio' deslustrado. .... ".'
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Neumonaporadenovrus,
Sobre todo se observa en losnios; La iinagen
.~ queproduce esla de una.bronconeumona, Laevolucin suele' ser favorable, aun- ..
'. ~ '.qub:pueden ;pfecer formas graves que se traducen porut!- edema pulmonai~ Es
. ~ . PClFib.1e-que;aparezcarisecuelas como bronquiectasi~s o bronqlolectasias (Sl"
..'odrr~~de
~ac~o~?:"; .. :
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Infecciones
337
..Nillm~n~por.
yi~~s r.e~~iratoriO sincjal.Ei; virus' respiratorio' ~mcitial"
':es ~~:p(nisabl~de btoIlquiliti~en'el reCin nacdo.Radiolgcamente seman.fi~sta poru:n sndrorriefuters~al perihlar blateralicnengrosamientos peribroncovasculares Ydistensin ~torCica.En el adulto se ha sealado la aparicin
debrononeUnionas~:'<-' .', ,.,.".
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.'. ~Neu~onapor
db)Jnegalo~irus. A.pai~cesobr~ tod~ en individuos inmu..nodeprimidos. Se traduce.radiolgcamente poropacdades ntersticales bilatera- .
.les'difusas. Pueden aparecer tambin 'opacidades alveolares no sstematzadas -.
Suelen observarse imgenes en vidrio deslustrados.v
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.Los age~ie~~espon~-abi~s'son mioo~ga~lsm6~intermedios ~n~e .b~cte~ias y
... ' virus, pi!r&5itosintracelulares..
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.'. .,~~Neunionapor Mycoplas;"a.p;teu",noniae oenfermedad de Eatop;Muy
frecuenta, sueleafectar a los adultos jvenes, en los que constituye.laprimera:
,
..causa de.neumon
bacterian~: La eOItiuuinaci6n entre seres it"umanoses area
.; ~sd)r~P!1ce por epidemia.Ensus est~dios~niciales, lis anomalsradi~16gcai;
,l~~e~yri!~~nSistirel1opac~da~esi~t~~~Cjales~$. o ~eno:s;exte~sa~~~?nfi~~do '.
: .' .tn.~~pe.cto.de.neumona intersticial aguda -.Los. sgnosradolgicos se acentan al.
~,.~~arecei?pacid~des alveolaresconflutmte~. La:',ngen ms frecuente 'esmlpa~'
>:19~d~~deocupacin alveolr sistematizada localizada a menudo enlos lbulos
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Flg. 15-19. .Neumonfa por Mycoplasma pneumoniae. Se identifica un foco alveoiar en las dos bases, en el lbulo inferior izquierdo, en el lbulo inferior derecho y enel lbulo medio; Tambin existe un pequeo derrame pleural izquierdo:
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NeumonilJ)or~iCkettsias o fiebre
Es larickettsiosis ms frecuenteen
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. nuestromedioy est causadaporRickettsia burnetti, cuyo reservoro es animal'
(ovinos o roedores }.La contaminacin humana suele' producirse por inhalacin
. o . de polvo.ntectado, a diferencia de lo que ocurre con otrasrickettsiosis. Tambin
.. ~. aqu pueden observarsetodos lospatrones radiolgicos descritos para las neumo.~. Ilas vricaaClsicamente no aparecen adenopatas mediastinohiliares. Es posible
que se produzca un derrame pleural.
.
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~. PARASITOSIS PUlMONARES
-,' ~. . . Debido,~ la frecuencia y la ~portan~ia de los niovimients de poblacin, 'y~.
o no constituyen un hecho excepciorial en nuestro ambiente las neumonas de 'ori-
.338
'.Infecciones .
339
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Parasitosi~'o~a~ionada~pornematodos .
.Durante la.fase de migracin Iarvaria, .los nematodos prodti~~n manifestacio. nes respiratorias, cuya Importancia est en relacin con el grado de adaptacin de
los parsitos al organismo humano.
.
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".Are~cionespor.parsit~s
intesti~~les (ascariasi~,estrongiloidia~is,
.. anqutlostomlass y triquinosis). La ascarlasis (Ascaris lumbricoides) es una .'
afeccin.cosmopolita. El hombre se infecta al consumir fruta o verdura contaminada. La infeccin por Strongyloides stercoralis es bastante frecuente en Franci~
entre Iosnmgrantes provenientes de las Antillas o de frica. La contaminacin
humana.se produce a travs de la piel.Laanqulostomasis (A.ncylostoma duoderlley Necator americanus). es una enfermedadendmica de.las regionestropica- ,
.les, La transmisintambin se produce por va transcutnea, Por ltimo; latriqui- ;..,
nosis (Trichinella spira/is)es cosmopolita. El hombre se infecta pOI,"
consumo de .
carne de cerdo que contiene parsitos mal cocida.
.
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,,1 .. EStos 'diversos nematodosesn relativamente bien adaptados al hombre.ytie-:
.
nbn en conin el hecho de presentar durante el ciclo de maduracin una fase de .. .
. nligraci6n larvaria en Iospulmonesque produce manifestaciones generalmente
.. benignasyfugaces, agrupadasbajo el-nombre de sndrome de LoffJ.er.Este.sndrome 'asocia una alveolitiseosinoflica y nahpereosnofilia sangunea. ' .
Desde' el punto de vista radiolgico, el sndrome de Lofflerse manifiesta por .
opacidades de ocupacin alveolar de baja densidad, no. sistematzadas, nicas' o .
'. .mltiples. Con menor frecuencia, por confluencia,' estasopaciddes aparecen ms '
densas y homogneas e incluso adoptan un carcter ms omenossistematlzado ..' '..
Pero su caracterstica principal es labilidad y fugacdad.En radiografas suce- .
sivas practicadas con algunosdas de intervalo se comprueba la desaparicin rpida de unaopacidad en un territorio y laaparicin de otra en un territorio diferente. Lasopacidades regresan y desaparecen sin secuelas en unos 1.5 das: No se
produce
cavitacin, adenopatas mediastnicas
m, por 10 comn; denamepleural.
.
.
.
.
su
. Filarlasis. Filaria bancrofti y Fi1ariamalayi son las dos filarias que.producen con mayor frecuencia manifestaciones pulmonares. Estn poco adaptadas al
h9m.bre y provocan Iesionespulmonares granulomatosas, La prmerahaceestragos en las regiones tropicales de frica, J3xtr~mo Oriente y Amrica del Sur,La
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Fig.15;;20:':" p~;mneosinfilo tropical deOrig~n filarisico. a) Opcid~desal~eolares difusas predorriinantesen.eUado derecho. b) La repone de mamfiesto 'Ill- .
..' genes lobullllares en vidrio dsslustrado bilaterales slstematizadas.
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Infecciones
trax
340'.,.RadIOlogra~el
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.''.lquido frtil. El periquste traduce la reaccin inflamatoria pulmonar perilesional. E1)fquido frtil contiene gran nmero de esclex. Durante su evolucin el
..'quiste 'umerif~progresivamente devolumen, de manera que produce compresoneso incluso erosiones bronquiales. Entre las posibles complicaciones, la ms
temible es lit rotura de un.quiste, puesto que la liberacin del lquido frtil, y por
.. tanto 'de los esclex.en'ekrbolbronquial
causa.unarpida diseminacin de la
.: enfermedad.Tambin pueden-producirse otras complicacones.comola infeccin
'del contenido lquido del quiste; la aparicin de hemoptisis a causa de la hiper'. vascularizacon sistmica bronquial del perquste.isn olvidar las dilataciones de
)os bronquios como consecuencia de la infeccin y las compresiones bronquiales.
,Porltimo, la rotura en la pleurade Iosquistes-localizados enla periferia del pul. . mn es la causa de derrames plurales lquidos yio depaqupleurtis inflamatoria.
Esta situacin aconseja distinguir los patrones radiolgicos del quiste simple no
complicadode los correspondientes al quiste complicado.
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'., .:La Taenia sagindtapos~euml distribucincosm~po1ita 'y se encuentra con'
gran fr~cuenda en nuestro med.Blparastismo .humano-estrelacioriado c.0ne1'
".consumo decarne devacunocontaminada.Por elcontrario,renia solium otenia
.'del~~rdo se encuentra sobretodoenzonas tropicales. Es iar que estas dos temas"
produzcan sint(jIllatoiog~r~sprratoria. "
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"".:.Desde el punto' de vista radiolgico, la presencia de unnfltradopu monar .
'.. lbil de un sndrome deLffer es excepcional. En camblo. la radiografade trax :
.. puede poner:de manif~stouna o Varias opacidadesovaladas, densas y acifica"
das; que pueden Uegaram.ediihasta 10 mm de dimetro.La
seala con clari dadla localzacinparietal-de
estas lesiones ,que corresponden a un enquista- .
~e~~oparasit8riQenl~~,~~~cu~o~d.lap~~dt()ncica...
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, . Desde elpunto
vista anatomOp~f~lgi~o; 'el quiste secompone de una. .'.
'..... envoltura o periquiste y .de unamembranaprolgera
o cutcula que contiene el ..
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343 ...
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. ,. iLarotunl del quiste enla pleura(:fg. 15-22).se produceen las localizaciones ....
perifricas'y.ocsiona un drrame-pleural cuyaopacidad oculta la del quiste en l~.. ';
radograa de trax; Ante una imagen de este tipo, la Te e la ecografa permiten
circunscribir la masa hidatdica, Puede verse unhidrorieumotrax en casos de fstula broncopleural. Por.ltimo.taparece una paquipleuritis siel.periquiste acaba
pe~ englobar las hojas pleurales. La rotura intrapericrfica es excepcional.
,
,La rotura del qui~te entraa el peligre de la ~~e~aci6~
del pwsito. Esta
puede ser broncognica y temar el aspecto..de mltiples opacidades nQ.4w.aresen .'
.un determinado. territorio bronquial, En ocasienes. es hematgena, le q.ueproporciona opacidades nodulares diseminadas en ambos.cmppes pulmonares, ....
."
. . La embolia hidatdica s secundaria a la rouu:a dc:,E quiste hidatdico hepti-.:
7
co en las venas suprahepticas e en la vena cava infenor(fig. 15-23) e:a la fisuracinde un quiste hidatdico en las cavidades cardacas derechas o en'las arterias
. pulmonares.La imagen observada ,es s~ar. a la ~e~ref1belia,p~?nar
de eri-. . .
gen crurico ..Adems se pueden visualizar dilatacionessegmentarias de las arte" ...
ras pulmonares en relacin con la presencia y el crecimiento de quistes en la luz .
dellas arteras.proxmales e distales corno confirma la'angiograa pulmonar,
.
'. Entre las formas tepe grficas hay que .ce~ecer la presentacin excepcional,
peroposjble, de quistes hidatdicos mediastnicosprimitivos (fig ..15~Z2)pleurale~oparieta).s~perltD;lo:pue~e pro~l1c1~se~un,~'e5t!lcjn~por
contigidad ~es, '.
, pus de la rotura de.un quiste hidatdico de la cpule' heptica .en el parnquima"
p~~nar y les brenq~,es ,de la base. Radiolgicamente comporta la,p~esenc!a de .
un:sndrome.de ocupacin alveolar de la base y ~ sndrome b~e~qul~dellebule. "
inferiorderecho .. '::,,'.. ,'. .
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.tambin puede sobrenfectarse y,~n estas circunstancias, su imagen quedasumergida en la opacidad de la ocupacn alveolarde la sobrenfeccn, Si.el quiste se
'romp en losbronquios, elaire penetra en su interior y despega la membrana, que
de en la cavidad y fleta en la superficie del lquido. De esta forma se produce
una imagen cavtaria con'unnivellqudo
irregular y festoneadocaracterstca.
denommadainembrana flotante o signo. del nenfar. Si la membrana ha sido.
evacuada a travsde les brenquies,aparece.sle un simple clvellquide horizontal. Encasode sobrenfeccion, tambin aparece una imagen de abscedacin. ES
raro que se produzca la,evacuacin de todo el material intracavitario, que signficala curacin espontnea; Otra posbildad evolutiva es la retencin intril(;avi~;
taria de las membranas trasel' drenaje dllquido a travs ,de)os bronquios, S~
traducci6nradio16gica es una imagen intracavtara en cascabel. La obstruccin bronquial por restes hidatdicospuede ser la causa de una imagende telec~"
. tasia. .
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~ Fig.15~22.' Quisteshidatrdieos.~)Quisteshiqatldicos
pleurales. Uno se localiza
~ .eri la regin anterior dela cavidad pleural y otro en el e.analcostevertebral. b} Quls'"
~ te; hldatldlco r:nedlastlnico desarrollado en el.mediastine medie (en contactocon: .
. o ..' " .. '.. '. .' .. ' ,> . .. una adenopata calcificada).
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Infecciones
345
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Parasitosis ocasionadas por trematodos
y distomatosis.
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:E~b~/~~S~~it11onar~s'~e
ciuisieShid~t{dicos..aJQui~t~s hldatfdlcos .
.. pulmonares fistulizads. onundespegami~nto
de lamelTlPrana, prolfgera ..b) -:
Emboliasdequisteshidatfdicos
enlaarterialobular
meda por delante ylaarteria
!abular inferior por detrs;c) Arteriograffa selectivadelaarteripulmonar
derec~a.,' .
L.ertertamedlastlnlnadel
lbulo superior derecho' est obllterada y s,eopaolflca
slo la arteria ctsurat.La'artrta lobular inferior derecha tambin est obllterada: ".
se observa unalagw;a.en el extremode esta arteria (~lechas);d)Arteriog~af!a
.
selectiva de la arteria piinonarizquierda que' muestra numerosos defectos Sl.ste",
"
'rnatizadoscorre~pondientes
a los territorios smbollzados. "
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Equnococosisalve6lar .
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346
hfecci~n~~
I.>.:M:S:~d7~~,t~,
.se co~st~t~l~l0fP;1~ci?n;~.:,,iI,n.g~nes,
claras ~u~ti~as intrapa. renqumatosasra vecessubpleil1:aIe~iq~~ corre;;po~denl\l enqustamento de.los.
~#l;~tOS~ldUltOS:J?l,eSt~~taw~::s~t?i,e~.ap'llre.cer~gbn~s
cic~trizates:'~efi~~oc .
SISbajo la forma de.opaciddes linealesoerr.bandas iy calcificaciones residuales .. ' '.
".;-:
..'~(~~@t;~tz~:2ii~n;,.d~,~mm
mOD,trr,sIila'amebiasis;fa:toxopl.asmosis'y Ia nembcistosis, TaIDoi~nes~pOsibl~:::.
.D' Distomatosi~
. :'Ladistomatosis hepatobiliar causada 'por'FasCi~la hepaticay las paragonimiasisson las principales.afecciones que pueden ocasionar mariifestaciones pulmonares.
..,
.
.
.
.'
.
.' Fasciola hepatica (granduela.delhgado )es un agente cosmopolita, muy ,
extendido en nuestro medio. El hombre se contamina por la ingestin de berros
salvajes. El parsito produce sobre todo una afeccin heptica, aunque puede
observarse sintomatologa pulmonar en el curso de la enfermedad. sta seproduce, por lo comn, por un.mecanismo de hipersensibilidad Con manifestaciones .
pulmonares alrgicas, que se traducen radiolgicamente por opaciddes alveola-. :
res lbiles de tipo Ioffleriano, Con menor frecuencia, la fijacin delparsito,en.
los pulmones provoca la aparicin de lesiones parenquimatosas que revisten el.
aspecto deopacidads nodulares ms o menos bien:delimitadas, seudotumorales,
que a veces se cavitan ..Con' frecuencia tambin' se observan derrames pleurales. i'
de 'origen inflamatorio.
"'.
..
. .
' '. . . !
' .. Paragonimuswe;termani
es el agente de una paragonimiasis qu~ ~;~~l~ .\
Extremo Oriente; Sudamrica y frica occidentaly que puedeinfectar alhombre "
comoconsecuencia del.cnsumo'de crustceos crudos o malcoci<los.Est dotado
{.~
de.un tropsm.pulmonar electivo. Las 'larvas.ingeridas atraviesan la pared iD.ti!s-
tinal, alcanzan la 'cavidad peritoneal y desde allfcontaminm los pulmones por .'
'. paso transdiafragmtico. Otra paragonimiasis es la debida a'P. kellicotti, que se ',' .....,' ..
. encuentra en N orteamrica y Centroamrica, y determina un cuadro clnico y
; ..
radiolgico anlogo al de P. westermani. El parasitismo pulmonar.se debe a par- .
sitos adultos y las imgenes radiolgicas que se observandependen de! estadio de.'.
la enfermedad.
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; 348.
'. RadiologadeUrax
. Infecciones
1"_;PO~ltim~,
exi~teri formas de fo~o'SalveOlaresredonde~do~niltiPles
disemi.nados enambos campos plmonares,quepo~en,de
manifiesto una disymina~i6~
.: hemat6gena. En estos casos, no es obligatorio que existarelacin
c,onun abst~so
subfrnico: Est8.si ag ilesp eden
plantear dudas'en focos debronconeumona
o .
'de metstasis cancerosas.'
.
.'. . . .'
."
.
.
l' .
m e
Patologa
.
.Pneumocystis carinii es uri parsito cosmopolita extracelular, cuya proliferacn. causauna neumona que afecta sobre todo a los nios prematuros y, entre los
adultos, los pacientes nmunodeprmidosy/ocon
hemopatas malignas (leucoss o Iinfomas). '. .
'.
La
-.paciente inmunodeprimido.
.: .Esun~parasitosis
cosmopolita.causada
por. Toxoplasma gondii, parsito intra. . ceIular de' tropismo electivo porel sistema rnonocitomacr6fago.
La toxoplesmo'sis puede 'seradquirlda,en cuyo caso el contagio hnmanoseproduce'porla
ngestacin de 'fruta q verdura contaminada 0. de carnes parasitadas mal cocinadas ,
ocong~nitii'porpasotraI1splacentari.'
-.
:.' ..'~. ..'
".
Durantel:oxoplasrtlOsis
'congnita, eS posible que se. produzca Iaafectacin
p{lltpo~'ai eh fo~ de ,uricua~6' ~e bro~c~ne,~mona vfrica, q~e Se~ts~eh~er~pidarrlente; En la radiografa se 'observan SIgnOS de neumoma ntersticial de tipo
l'
1: ....
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i
. l
Ii
vrn.
l.
normal.
.
.
2. La forma ms frecuente consiste en un sndrome intersticialconstituido
por
opacidades bilaterales, a menudo simtricas, de predominio perihiliar.Puede
observarse una iniagenen vidriodeslustrado.
_.
.
3. En un estadio msevolucionado
puede aadirse un sndrome de ocupacin
alveolar constituido por opacidades no sistematizadas difusas en ambos campos
pulmnares, que a veces simulan un edema pulmonar;:
'. 4. Porltimo, es posible la aparicin de imgenes atpicas, como asinietras
.'de laafectacin y predominio .unilateral de las opacidades, opacidades alveolares
sistematizadas .segmentarias o lobulares.opacdades
nodulares o cavitarias nicas'
omltiples, atelectasias en bandas, derrames pleurales y presencia deadenopatas
mediastnicas:
.
Im~[/~,~~?:~""".': '..."..'..'..
.. . ...
349
l.
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D..Lamblia;is
O glardia;is
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III
-~D Paludismo'
.&
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::g;15~24 . +~~6pla~mosi;~ulmnare~ Un e~fefmo VIHpos~o.'Opacidades'
.' mltiples alveolares detlpo iiodular.blleterales,
'acompaadas de unareaccln
.,
pleuraldercha muy pequea. ..'
'.
" ':.'
'.;.
de la micro~ . circulaci6n pulmonar, de la aparicin de un edema pulmonar que suele. ser grave,
o a veces moderado y que experimenta una regresin tras tratamiento especfico.
~ Radiolgicamente
se observan los signos habituales del edema pulmonar, a los
e que a menudo' se aadeunderrame
pleural,
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las paredes de las arteriolasy/o de-las arteriaspulmonares, lo.queprovocainfar-,
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toshemorrgcos con opacidades alveolaresperifricas triangulares. La evolu"c:
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.
.:. cn de estos focos infectados infartados puede ser hacia necrosis Y despus
-.hacia la cavitacin (5,0 %)pr mediacin de.un bronquio de drenaje (figs.15~26 b, ..
'.,~... ' ~.' Fig, 15-27 .; ' Aspergi/o/na p'ulmoriarinva~/vo con la'i;n~gen de un se~uestro en' el
. ~
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centro de una cavidad. .
.
.
'. 15~27y15c28)~ La.msgendeestascavidades.suele
estar relacionadacon Ia.pre- '.
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.
~endll.de'lJI1~6d~lotr\tiral;.setile*oparenquimfit()SO nfartadoe infectado que se
.'acJNerealapared deJa;avi(lad. Silalesinse.ve.de frente.xeobserva unaima- ..
~ menisco ..Acontinuaci6n, puede ocurrir que el ndulo mural se despegue, se licue
.gell:en.diana
d~ir,~riaopacidalcel1tral .rodeada por un 4alopeiifi~0
g y que las cavidades se rompanen pleno parnquima con formaci6nde una.gan.claro; Si 'el haz d~ray()s incide t~gel1ialinent la zona de adhern~iadefn6d~~.
Jgrena pulmonaro en la pleura o el pericardio de manera que se produzca un derra{) me pleural y/o percrdico.
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~gent~re~pohsable con mayor fr~cue~dade stasafecciones esuna levadura sapfofitahabituaJ.de las vas respiiai:rias,i}idida albicans/cuya accin'
patgenase manifiesta' en los individuos inmundeprimidos. Radiolgicamente, .
la afectacinpulnlonar
traduce por opacidades aIVeolaresunilateriil.es obilate- .:
. : rale~,sistematiadas o no. Laafe~tacin'pleurals iara.N hay nicavitacin ni .
...'adenopatas.Es posible que ap~:c\ri imgenes' bng1mosas,seudoturiorales, seudotuberculosos omiliares (fig. 15~2S). .' . "'1
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observar una imagen d neumna extensa.necrosante constituida por opacidades . .
alvelares no sstematzadas.heterogneas,
extensas, confluentes o incluso de
aspecto miliar, .
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~e~~t~de unamicosisportunis~ll.qe sedesarlo~ en el hombre principalmente cuando 'existe un dficit inmunitaro. Su frecuencia ha' aumentado con la
aparicin del SIDA. El agente respons'ilble es una levadura; Cryptococcus neofor- .
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mans, que se encuentra enel suelo. El hombre se contamina por va area, por
. iJhaJ.adnde polvo. que contiene ei hongo. A continuacin se produce Unadise. mnacon hematgena secundaria; lo que explica la posibilidad de una afectacin
'. phirivi~beniL El pulmnes la segunda 'localizacin en. orden de frecuencia; des~'
pusde la tnEmingoenceflica.'<
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Los signos radiolgicos son bastante polmorfos.Uno de los patrones clsicos.
s~ debe. ala presencia de.torulomas ntrapuhnonarescorrespondintes a la.consti- .
~ci6h de' masas frigicai(gelatinosas sin reaccin iliflamatorla perfroa' notable .
Esto .se traduce por una o.varas'opacidedes ncdularsintraparenquimatosas den-
sas, redondas ovaladas, de.lmites netos y que miden 2~10cm de dimetro, La .
". cavitacin es muy rara y no.aparecen adenopatas ni ~alcificaciones.j
.
.. Un segundo patrn que puede presentarse co~espondeaiciesarrUo delesiones irifIamatorlasgralulomatosas con necrosis central. En este 'casose trata'de'
opacidades alveolarssistematizads que evolucicnan con frecuenCia .hacia la.
cavtacin, S~ele?~pareC~r adnopatas hlares 'ylb mediastnicas.'Bl derrame .
pleural es rar"
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~FI;g/t5-28; 'Candidlaslspulirionan:l,Ie
se manifiesta a travs de una imagen
rfjicronodular yaspergiloslspulmona,lrlVasiva que produce una.necrosis pulmonar
Cripto.cocosis o:torulosis
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En lasfor:nasa~da~disei~liiada~seo'~ervainaimageild~
rhiliari; Por
.~'ltinio, y aunque supera los objetivos de este captulo, la presencia del hongo en ..,
e las vas "areas "es responsable de 'fenmenos alrgicos y del desarrollo-de una
neumona por hipersensibilidad. .'
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horigos de la familia Mucoraceaemuy dinmdidosenel
.' sudo aUIlque.tambinsaprofitosy que actan de.grmenes oportunistas enlos .
.'individuos iilIrlmodepiimidosydiabticos~ La afectacin pulmonarpuedeser
aislada o formar partede una afectacin multivisceral.Las imgenesradiolgi(:is ..
cafe~ende especificidad~ FilIidamentalmentesetrata
de opacidades alveolares .
.sistematiiadaso no, distribuidas en ambos campos pulmonares: Esposible; que
-.aparezcan imgenes de cavitacin.Las i:ingeI).e,sencascabelseudoasp,ergila- .
res' son excepcionales; Las localzaciones pleuralesson raras. Por ltimo, hay que"
.selllarla posi'ilidaddeque .se produzcan imgenes localizadas que correspon.'. den'a infartospulmonaresmiltiplesen'relaci.n
enla afectaccn va:sculiirfre~'
. .cuente durante esta micosis. ... ..' '. .." .
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Micosis de importacin
.' .Recib~nsta denomin~cin: ya:que es e~cepCional su in~lencia en Europa,'
uriqu~pueden afectar a individuos quehayan,yisitado paseseI1d~iriics (Nor~ .
teamrica, Sudaniricayelnorte de frica).
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agent~ respon~able~s Hi~ioplasm~ capsu- .
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produce tina afeccin endmca'en elcontinnte americano; La conta. mincin'humari~: ocurrepor nhlacinde polvo ricoen ,~sporas;'iaevlucin ....'.
.. :de lahistoplasmosis recurdaa ladela tuberculosis. Se pueden distinguir tres .:
cuadros:
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>.Hi~toPlaSI110SiS africana. Est causada por Hist6p'la~~a duboisii, extendido sobre todo por frica occidental.' Produce esencialmente unaafectacin cutaneo~uc.osa. La infeccin ~uhrionares .excepcionaly produce .imgenes radiolgi~asslII1ilares~ ~as de lahistoplasmosis americana. Adems, es posible observar
imgenes de liSISsea en el esqueleto torcico.
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endmica en el
~ .por inhalacin de polvo que contiene el hongo. Igual que en el curso de la histoplasmosis, se distinguen tres fases:
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da~; se fo:m~ una cavidad, cuyapro;edsuele ser gruesa, por 10 general delocalizac~nperifnca. Pue~en observ.arse:adenopatas hiliares bilaterales. Es frecuente
~ la presenci~ de underrame pleural, Laevolucin tras tratamiento suele ser favoe rabIe, con una regresin de las imgenes a las 6-8 semanas,
358
Radlologradeltrax
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.tol) (sulfametoxazol +trinietoprim; Abactrium o Septrin) por va oral, que ade- .
$as protege contra la toxoplasmosis.Puede poner de mariifiesto la enfermedad ..
. .<:tonfrecuenciaes la responsable de la muerte.Jo que Justifica .la.Instauracin de
. Jn tratamiento profilctico primario o secund;uio.:...
'. J; ~,." ,
j' : D~sde el.punto de..vista anatomopatolgico, el parsito determina lesiones de .
alve6litls mural:Yend01wiuniu.El estado parasitario quese obs~rVacon niay~r .
facilidad en.el anlisis histolgico es un quiste 'de pared gruesa, IJu~sto de mam~, .'
fiesto en' el interior de un exudado alveolar por mtodos de coloracin (coloracin de Grocott). A las lesiones de alveolitis pueden aadirse' una infiltracin del"
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., intersticio y/o el desarrollo de lesiones -granulomatosasintersticialeso
incluso
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una afectacin alveolar difusa con desarrollo de membranas hialinas. PQrltimo,
: ':; . el poder patgeno de P. carinii puede traducirsepor la formacionde'cavdades de
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tamao variable uyoorigense ha.relaconado con la ca~i~ci~n d.~J6c:o.sde,infar- .
s tpdebidos, lesiones d.yasculitiS;.. .: ~.: .
:'.~:': ~ '. .La sintonia:tologa~lnicade la neumocistosis e:s;'l'0i locomn] de.nstaura-. ,i;" .,
: ~in progresivaaunque en ocasiones puede sermuy brusca y asociar un~ alt~r~'dindel estado general con fiebre. astenia, dolores con disnea y tos'noproduct-
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~~s.anoma1llliradi?lgic~, cuandoe~tnprese~tes, son~gu~~~to~ de presuncin en favor del diagnstico . No obstante, su falta de especifl~l~a~? ~a~~~.
s. l'duencia de:inigen~s atpicas y las llfesciones asociadas obligan; si's(fq~iere'lle7 .'
~arar ~i~~n6sticod~ certeza.ia bus~r'~:}arinirel1las
muestra~ de conten~~? .'
.'.ELTRAX EN EL SIDA .'
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Fig;'15-29. Ne~';'O~ist~sis. a) Radiograf[a estndar, Disc~eta.hiperatenuaclo~.. .
en vidrio deslustrado= bilateral, un poco ms marcada a la IzqUle~dadb)Ne~~~
~istsis ligeramente ms intensa qese manifiesta por una .()pacl~a . en VI r~ "
deelustrado a:simtrica, rTIt1smarcadaa la derecha que a la I~~ut~rda. c)Neumo .'
. cstosiscon opacldades atveoares bnater~les Iiger.arnente ~as Importantes~ I~
.izq~ie'da que a la derEicha~d) Neul11ocist9sIsgrave con?pacldades.intensas,dlfu
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sas: bllaterales-y- simtricas; de naturaleza alveolar y que: re~petan los vrtlcesy
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el paciente presente sintomatologa, La TC, ms sensible para, detectar las peque- "
as lesiones; siempre s patolgica' en el curso de una neumocistosis. .La T
detecta y.analiza mejor la distribucin de ias lesiones. Con frecuencia se indivi-: ,
dualizan tres patrones (fig, 15-32): '
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cialbilateral, simtrico o asmtrico. Asocia de manera variable las lieas.,septa-.
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peribroncovasculeres
y subpleurales. " "'",
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.: a) Opacidadesdiseminadas.bilaterales no sistematizadas y c1ar~ente as~tricas, que traducen una afectacin' alveolointerstcial.Bstas- imgenes confluyen '
y crean regiones bperdensas bomogneasque'borran los contornos vasculares y
. bronquiales. Estn separadas entres por-zonas
parnquma v.entilado, .de
manera que. el conjunto adopta
un
aspecto.enmosaico.
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..Es ms 'frec~ente
las micosi~pul~onares observadas 6~~1 curso del
SIDA. Puede ser una' de las manifestaciones iniciales; Es la expresin de una
iiifec~i6n disemiilada. La infeccin neuromenngea.precede o acompaa general ine~teJa.afec~ci6~ pulmonar, Desde un punto deviSta'radio16gIco, el patrn ,que
. se produce con mayor frecuenciaesl de unsndrome nodular difuso bilat:ral, a
.menudo detipo rniliar..La afectacin parenqumatosa P~OIi!U' puede ser aislada .
o asociarse. a adenopatas medlistinohiliares:unilateral~sQbila~era1es y/o,a'un _ .
'derramepleurlI Raras' veces se observan otros patrones, como.un sndromede .
, ocupacinalveolar, un ndulopulmonar solitario..omgenesde cavtacnenel .'
.'.curso.delacriptococosis pu~onaren.~dividuos
.afectos?e SIP~i~entrfs
que ..,
son bastante frecuentes en el curso de,Cm)tQCOCOSIspulmonardepac:Ientes~u.'. '.nocompetenteaTras elefecto deltratamiento.ies posiblela Cllfli~i6Ilcon.up:a:1l:0r. .' .malizacin de la radiografa de.trax en algunosmesestno.obstante.Jas recadas
'son frecuentes, lo que justifica Ia instracin de J111tratamieiitoantifngicopro~'
'fi1cticode'pr vida; Sin embarg, y apesarde un tratamiento adecuad?, pued~ .
. producirse
un empeoramiento
unaevolucinmortal.
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Tubefculosis .
,Su presencia se halla e~ aumento en las zonas de alta prevalencia del vm. El
~a~el.de ste eS'doble:,el vrru~ favorece la reactivacin del bacilo de.Kochen los
m~v~duos que ya habu~sufrido una primoinfecci6n y hace que los sujetos vm
POSI~"O~sean ms sensl~les al contagio exogeno. Al inicio, la sintomatologa
aSOCIafle~re, ~delgazamlento~ sudores nocturnos, tos y disnea. En un estadio
de l~_mmunodeprysi6n, los signos clnicos respiratorios no son' los pre-
dav~ado
ommantes ya
. 1 di
.
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. '... ,' .; '_ que a. s~~acI~n tuberculosa ocasrona una sintomatologa .
vanada qu~ se~~a l~s 10ca]izaCI?neSmltiples de la infecci6n (aparato digestivo, .'
aparato ~nnano oSlsteman~rvlOSo); En.esre estadio tardo, las reacciones a la .
tuberculina ~uelenser neg~tivas. El diagri6sticose basa en la identificaci6nde
Mycobacterzum tu,berculoslS en el anlisis directo y tras cultivo de esputo o de.
.~ . lavado broncoalveolar"En la prctica suele demostrarse la presencia de bacilo de
. ..~ Koch en las muestras e~trato~ciCas(sangre, orina, LCE y ganglios).
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?~sde ,elpunto de VIstahistol6gico,la mberculosis del paciente vrn POSI'~VO
.'~ se distingu d 1 del. dvid
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.~. e ,a e.~ IVI!1ommunocompetente por el carcter excepcional de
.~ -la ~e~ccI6n~matona
gran1,omatosay la caseificaci6n. Esta se halla relaciona o da con el dficit deinmunidd
lul
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..
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. a ce ar, mIentras que la presenCIa o la ausencia de
.~ granulomaest enrelaci6n.direc~acon
el grado de inmuriodepresi6n en el
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momento del desarrollo de la infeccin mberculosa..
.
Las anoma~as fi~iol6gicas dependen del grado de innlundepresi6n en ~l
~,> momento de la infec~16npor el bacilo de Koch.
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L~ m:recc~on~~p~hnon~~~por pigenos en~l c~o del SIDA no son raras y,' :.a veces son graves. Su aparici6n es el resultado del dficit de la inmunidad humorly'de anomalas funcionales de los polimorfonucleares producidos por el vrn. ,
."Elneumococo y Haemophilus influenzae son losg~rme~es ms frecuentes; aun- '.
'.. que tambin se encuentran otros agentes 'patgenos ms raramente (Staphylococ-;
cusaureus, Legionellapneumophila, Klebsiella,pneuinoniae .Nocardia asterpi'
'. des,etc:). ; .
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.: ' Lospiron~sradi<>!6gicos observados-son numerosos i.i variados; Puede: tra.~'... '
.' .tarse de.una opacidad. de. ocupacinsistematizada
segmentari o .l~.bular 0:de .
.. opacidades~alveolares ilosistematizadas plurfocales diseminadas.en uno.o en
'. amQospulmones.
En e120% d loscasos
se.encuentran
n6dulospulmonares
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'Tras la inst!\uraci6ndetrat~ento
especfico, las anomalas radi~grficas' .:
.regresanen algunas semanas. Cualquier empeoramiento de la imagenradiogrfi-. .
ea que. se.produzca en un paciente con tratamiento adecuado y biC:ncoritrolado; ....
debe hacer sospechar.la existencia de otra infecci6n oportunista o de resistencia .
al tratamiento. .'
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6rg~~s (flg.15-33).LaS opacdades pu1mo~ar~~ sOIld~tipo: .
retic~uy/o nodular.ia.menudo bilaterales y difusas,pudiendo ocasionar un.
aspecto de tipo miliari~. ~ ca~i~ci6n .eneste estadio 'es'excepcional.. S\l~len,ap~;. 1
recer adenc:>patasmediastinohiliares, as como un derramepleural lquido unila-;
ter~ o bilateral, ~n .ocasic:>nesabundante.La TC perniiteun mejoranlisisde las,
leslo~esparenqwmatosasy de su topografa. Facilita la deteccin de las adenopa-.
.tas cuyo..aspecto necrosado es basante caractrstco. Tambin petmitidentificar
lesione.se~un pacentebaclero cuya radiografa' de trax puede' p~eirior. mal. .'
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en: el curso .del
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h~ au~entadodesdeI~ aparicin dei .'
SDA.Es el tumor ms frecuente en.losportadores delVlfly afecta con frecuencia indivluos homosexuales o bisexuales. La enfermedadpuede presentar una.'
expresinmonovisceralnormalnente,
afectacin cutaneomucosa,o m~ltivisce- ..'
ral.Lalcalzacintorcicaes
menos frecuente que laslesiones 'cutaneomucosas, .
digestivas gangliolIi'es:'Noes habitual que sealaprim~rmanifestiidn ysuele
.'aparecer despus' de la afectacincutnea, aunquepuede 'ser 'sltariao integrarse.
.en una forma,mi!l.tivisceral>Elp'arrtquimii pulmonar, los bronquios; la pleura y .
los'ganglios medistnicossonotras localizaciones 'posibles del sarcoma de Kapo si toracico-:' :-:;, ' . ',<.
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Sarcoma de Kepos; btoncoplmaner: a) Engrosamiento perbronco, vasc~lar alrededor del. pedfculo broncoarterial de la lngula (flechas). b) Ndulos
.. esplculados en la ballederecha acompaados por un~pequeodemime pleural .
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endobronquialpurareldiagnstco,
que entonces debe basilrs~ertliibroncosco-'
pia.
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D . CanCer bronCopulmonr
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Aunque poco frecuente en el curso de:la infeccin por VllI, cab~ destacar su
aparicin en pacientes.jvenes, enJosque.suincidencianormalm:ente,es
baja -.'
. Desde un punto de vista histolgico, suele tratarse de un adenocarcinoma de evolucin agresiva y grave, cuya traduccin radiolgica consiste en una afectacin,
extensa de estadio elevado;
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Proliferaciones Iinfocitarias,'nomalignas;';
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intersticialJinfocitaria.
Desde " el purito de vista. anatomopato-.
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lgico, xisteunainfiltracin dfusa del tejido inte~liticiall?~on~p()I
parte de
.'. una proliferacin policlonal de clulas de Ia lnea lirifode, ' ,",' . " ,:".'
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, 'E.ri determnadas z0naS,esteinflltrado presenta ,un aspecto .nodulary las acu, mulaciones.linfoideas en el tejido perbroncovascular.pueden.provocar una obstruccin bronquiolar por compreein.Porltmo, es posible una fibrosis durante .
,la evolucin.
.
.
,
Su comienzo ~lfnic~'consiste en'tos'condSJlea, que se acompaa de fiebre,
astenia y/o~delgzamen:to. LaS' pruebas funcionalesrespiratorias sealan.la eXS-'
tencia de .xi sndrome restrictivei. y io~' anlisis de sangre suelen mostrar una
'..,.rppergammag~ol:iulinemiapoliclonaly una.linfocitosis no ~abitual en elcurso .de(
SIDA ";, .... '.
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:.i empeoramiento, A veces se logra la estabilidad d~ttf meses o incluso aos, aun
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'Lilswt0m.a1a~ir~diplgicas consisten en opacidadesinterstcales retculares
~ .r/onod~lfes.bilat~rales
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,~ testable en el asma, casdesaparece en la bronquitis crnica y el enfisema. El
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slo est comprobado en el enfisema
',8 -panlobulillar con dficit homocgoto de al~antitripsina. Las carenciasinmunita:,:~,'rias, Iamucoviscidosis y las anomalas ciliares constitucionales son raras y se
',.~, asocian. en especial, a dilataciones bronquiales que no se incluyen en ei,cuadro '
z noso16gi,code las bronconeumopatascrnicas obstructivas,
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, Labronquitiscrnica, el enfisema y el asma se incluyen entre las bronconeumonas Crnicas obstructi~,as. El denominador comn de estas tres afecciones es
..:!~< .. , el aumento de las resis~nciasalflujo areo en las vas de conduccin (trquea y
, broriquios). La disminucin significativa de la relacin VEMS/CV (volumen
espiratorio mximo 'por .segundo/capacidad vital) define la dificultad respiratoria
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. broriquios). La disminucin significativa de la relacin VEMS/CV (volumen
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asocian, en especial, a dilataciones bronquiales que no se incluyen en ei cuadro
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del problema. Las bronconeumonas crnicas obstructivas suelen ocupar el 'quinto.lugar entre las causas.de hospitlllizaciones y tambin el quinto entre las invalideceso La frecuencia de la enfermedad oscila entre ellO y el 20 % de la poblacin. con predominio masculino (alrededor del 75 %).
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de enfisema y su presencia define el enfisema bulloso,
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Broncopatras crnicas
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du~ delgado, de tr~ alargado, dis~eico,pero ~on color rosado: La descompens~cIn,es brusca cuando Iaamputacin parenquimatosapulmonar se hace demasla~Olffiportante para asegurar las necesidades vitales al esfuerzo y, luego con
. rapIdez, en reposo; '. .'
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implicauna verdadera
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s4i.efectQ shunt, con' ~estrucciotisip'lllltnea de.los espa- .
cios areos y 'los vasos.Aveces .existe una asocacin 'con Jlfldficit de al~anti. tripsina,qiIe .~61representa Unfactor .de.riesgo en las formas homoclgotas.:
,.Los signos que tr~dticen la distensin de los espacios areos di~blles son la
hiprtransparenca' pulmonar y la presencia de.bullas en forma de zonas claras
redonde~das.' rodeadas por un fino ribete capilar que rechaza los tejidos vecinos y
. que no dl~mmuye de tamao en la espiraci6n (v. fig.ll-1). .... .' .
Los signos que traducenelatrapamiento
del aire en la caja t~rcica son
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mserciones costa1e~ deldlan:agm~ por u~~ imagen de indentadones perifricas .
Este desce~so del diafragmalffiphca la VISInde un mayor nmero de arcos cos. tales ~ostenores en la radiografa de frente (v. fig.ll-1). En la radio~affa'de per. fil, e~ste una abertura de ms de. 90' de los ngulos costofrnicos anteriores 'y, en
. especial, posteriores (fig. 16-2). ..... .
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. .. 2. Puede observarse Un descenso de los hilios en las formas que se ini~ian en .
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bifurcacin de los vasos: :S: bullaS snbpleurales .sedenominanles." .....'. .
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par~iiesioruiLExist~.unadestmccnpulmonar.
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pulmonarperifrica, Los signos .'
de distensin son los ms valiosospara confirmar el diagnstico; mientras que los ':
. signos de hipovascularizacin son mucho menos fiables (disminucin delc3Hbre '.
"..'.dejos vasos en la parte nedi~:delos campos pulmonares). Eti las formas iniciales ..
a veces no
observan signos de distensin; Se pueden distnguirdos cuadros' .'
r~diolgicos~:1e.enfisema~."..
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... funcional es una disnea: de esfuerzo. Los pacientesson.ms jvenes que en las
formas centrolobulillaresyla
evolucin es ms rpida. La ausencia de. efecto'
.Shulit debido a laamputacinconjuntadelas
dos vertientes; vasculary area,
peimitenaevolucin
prolongada sin quese desarrolle una granhpertensin
arterialpulmonar..mientras quela distellsi6ny la r~efacc'iivascular son consderables.
El.cuadro
esel'.. del pikpjjen>
(~;sopladorrsa(iO):
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la elevacin de las cpulashace desaparecer uno de iOSipnncipalessignos!de enfi-.:
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de afeetacn aveolar, El enfisemaadquiere un aspecto hetero'~ ~neo qusmulun ~fudromemuitcavitarii) o una imagen ep pahil d abeja
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379
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locidizados. Consisten 'en la 'presriciade una bulla
dmcio n<ri\uri~iiinitdo'debulla.No'hay genbrirlment:etrilslalteracioiies
fu;,cionleSylabulla se'desarrcillaaiu ritmo. AVeCes;alcanza un g):ll tamay
'Cqiriprime; Uegandoa 6ilusar una alteracin respiratoria que oWiUe una'bla- .
cinquirrgic '(v, fig, '11-4);: Puede presentar 'las~omplic'aciones de'cualquier
jtilla(v~ mas adelante). .
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con,dficitarterial pulmonar
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en aproximadameniadh~Ciaia: irtstifiCiencii
terminal con signos
arterialpulrionai y decor pulrnoncllecr6Dlco' en eFmomento en que la destrucci~parenquiiDats'asobrepasaei70-7
5 %.
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,
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. curaCin, urbulla p':ldedi~~uir d~ :vol~en de~i?~ a.la retraccin. .:::
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la infeccin; aunque
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.Flg.,16~3.
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. LosespacioseI1fise~~tosospresmtail
unaspecro de zonas avasculares de
densidadarea, Su.tamao' es va,riable.EIJnite de ladeteccin se sita en unos
2.mm de dimetro ..Su ~~1in;ta6i6npor Iasvenas int~dobulillares perfrcas es
bas~ant~sugerente del.di~gnstico.Las zonas enfisematosaisuelen localizarse en
.t~mtonos noperifricos(1os.qos tercios inteniosde los pulmones), aunque tam. bin pueden serp~rifriC.S(t:rcioexterno del pulmn) o subpleurales (en contacto con la pleura VIsceral), Su-fina pared suele ser. vsble cuando la bulla es de'
'.gr~n tamao. En la proximidad de los espacios ensematosos, los vasos estn
. es~ados y rechazados, incluso interrumpidos, de.manera que as manifiestan distorsin y amputaci6n vasculares.". . .' .
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mtadosen.contacto con la l'l~ui:aviscerlil(periffica,. mediastnicao.cisural).o.
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visceral ni con los vasoshiliares(figi16-4).
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~con el.intersticio peribronquialo perivascular, +...a:
10c*aciQn en 'as blfurcacio- .'
enfisema panlobulllarse traduce.por una destruccin uniforme.de todos
los lobulillos pulmonares secundarios afectos, por.la desaparicin de las arterias-?"
:.'.~.'~.'
nes de'19s.\'8.5.oS
es tfpi~~;:.lf#RP!Ia..s,.p~e\len
p:odu,cirimgenes ~llbpleu:alesen
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centrolobulillaresy
la
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-. En los enfisemas buUos6s permite ~preciar la calidad funcional del p~nquima restante (gammagrafa de ventilacin) y la cintica del llenado de las bullas.
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mayor .prevalencia masculina de la afeccin, que desapareceen la pubertad. En el
, '.":ir - adulto esun diagnstico al que se llega por eliminacin. Se opone el asma extrn~.seca de origen alrgico en el nio, que puede curarse de forma espontneao bajo
..~
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los efectos de tratamientos adecuados, al asma intrnseca del adulto cuyo origen
"1" . ~ es desconocido 0, mejor; rnultifactoral (infecciones respiratorias, factores psqu- ..
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. cos, profesionales y del ambiente): En realidad, es posiblela existencia de cual- .
.
o quier forma intermedia entre estos dos extremos.
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386
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.Broncopat(as'crnicas
.permiten
fcilmente su dagnstico.enradograffas I sucesivas.
Existen formas .
I
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..
. menores delsndrome de'Lofflerquesetraducen
P.9r,tin zona parenquimatosa
-.'opaca de baja densidad con bordes mal definidos y qne desaparece en pocos das."
Estas formas menores se describen bajo el nombre de infiltrado lbil.
, ' 3. En el status asthmaticUsexiste un atrapamiento muy importante asociado a
signos' de hipertensin arterialpulmonar, que se traduce por mi aumento de grosor de los vasos hiliares y.unestrechamiento de los vasos perifricos. Se observan mltplestaponesmucosos en forma deopacidades irregulares.nodulares o
tubulares.diserninadas en los pulmones. Un ensemanterstcal.puede conducir , .
aire hacia el mediastino por las vainas peribroncovascularesy asociarse as a un .
numomediastino,
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Durante la crisis; Lar~dioiraffa estandarno est indicada ni desempea
~gunpapel
en el diagnstico: Si se prctica por alguna otra-razn, pondr de: -.
manifiesto signos de dSe!l::iincontrapamiento.ique se traducen porhiperclari"' .
dad de 'ambos campospwmonares, descenso yaplanamiento deJas~l?i:uas. y
corazn de tipo vertical. Tambin pueden parecerimgenesbronqUi81e~)<~'ia- .'.
, les o en anillo por edema de la pared. Es.rro observar alteracionesdi~enilla~ .:
cin sistematizadas secundarias a tapones dellloq>.,:'
....
...:.: ,',.' ':';'!",',
La radiografa estndar durante la crisis carece de inters' desdeelm;1rtciht~:; .
en que ya se conoce el diagnstico, excepto' encaso 'de fiebre o de~ospechade':" ,
.' .meumopata (que puede desempear el papeldefactordesencadenente
deja cri-:
sis). Pero, desde luego, est indicada en caso de sospecha de rotura de una bulla' I
. con neumotrax o de paso al status asthmaticus.
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387
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"., BRON,QUIECTASIAS
Las bronquiectasias se defnencomo.una dilatacin.permanente e.irreversible
delcalibre de los bronquios. PUeden ser la expresin de una patologabronquc- ..
tsca.autrionia.oestarasocades a otrabroncopata crnica (bronquitis crnica, .:
enfisema-asma obronqiolitis oblterante), Bsta enfermedad 1;10 expone a:laobs. truccin,' como ocurre, con.las .otras broncopatas crnicas, sino ms bien a la restriccin, debidoa la supuracin bronquial que conduce a una destruccin paren- '
.quimatosa, La coexistencia de una broncopata crnica obstructiva comporta una.
alteracin ventlatoramxta.obstructiva y restrictiva.,
,
",.
'
Desde el punto de vistaclc,suelexistitfrecuentemtmte
una historia de'
broncorreapurulenta crnica que se exacerba en invierno. Porlogeneral hay
o
hipocratismodigital.y,
aveces.antecedentes de hemoptisis. De-todas formas, no ,
;!;;
.
~'existe signo. clnico alguno que sea especfico de las.bronquiectasias'y stas pue-.
;".' ,
den ser asntomatcas.en especial en sus formas limitadas.
..' i . " '.' "
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La-aparicin de la
en cortes milimtricos ha cambiado por.completo la
estrategia diagnosticade esta patologa, de manera que,es posible evitarla bron~ cografa en la mayor .parte de los casos.
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~natomra patolgica I
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389
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~~~:;;~~::~ie:?:o~:~o~~:nsi~ilidad
y la especificidao; son ~a~~
topogrfica lbulo aIobulo v i
. gra a, con una buena concordancia
.... . .." .... ' o ysegmento a segmento en la mayora de los casos. '.
Broncogr.af~. S~nantiee corno exploraci6n de referenci '.
.. '
mayora d.elasI?dlcaclOnes ha sido sustituida por la Te: S61 a, tunqueen la
la valoracIn de las bronquiectasias ue nn
."
. ? ~e .a emplea en
decir, erijas formas loca1idas. Pen!t I'u:;:~n extirparse qUJIUr~camente, es
exresis quinr'
. des '.
.
e.re zar un mapa bronquial antes de la
.
.' . gica y ,es~artar la existenca de broilq1iiectasias contralaterales.' , '
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.. radi:;::~:~~!r:::~
::~~'~~O~qUi~~tasia~;La.imagen
de base,tant~' en~a
cin con l eje .del bronquio. Se 'tra~~se.gu: la direccin del.haz de rayos en relaeje del bron uio o d . .,'
e un g~nes anulares SIel haz es paralelo al
bronquio. q ..". e unagenestubulares si el haz es perpendicular al eje del
" . 'En la radiografa estandar, las imgenes que se obs~rv .: ' ".
.
. lares; que 'corresponden a la visualiz ' .'
'.
an son claridades tubu- .
s
'. '.'e~grosadas' e irregulares, y que proPo:~io::~~~~~:a
d:n: paredes bronquiales
bin pueden aparecer claridades anulares
. : ge~ en rales, Tamlosasimtricos si las bronquee tasi ' "que produfenuna imagen en' geme.
'.
las se acompaan deja e
di
.
na puImonar hom610ga{fig~.16~9 yv. fig. 8-3)'. amb orresdPon lente arte
..,
.',
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, n pue en observarse
'r.
.'
do
;.' " Es' posible distinguir las bronquiectasias bilaterales o difusas dispersas
". (varios segmentos en lbulos distintos) dejas bronquiectasias-unilaterales focalizadas,qtiepuedens~rheiltoricas,
lobulres seim~nta:riaS~ monobronquiales. .' ,
Las formas
focalzads
sealan,
la:mayora
de las veces.una
causa local. " .
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'l'c~ica
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Ci;;ridr,ca'sdel .'.
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.'derecho (flechas gruesas): el calibre bro
~eFm~~to aptcal del lbulo superior
continanestan9~ patclfelos. Eri.el corte nqu a es aumentado y los br~nquos.
,bronq~ioventral del lbulo superior de"'e~~~t~e~~st~~a)el a~mento del cal~bredel
redonda Circundada, de un dimetro
. '.
a ma e~ orma de una Imagen .
.
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may.or que su artena pulmonar satlite.
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Radlologra del trax'
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Broncopatfascrnicas
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392
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e trata de tapones de moco anonna1mente es~e Impactaciones m!lcOldes. S .
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ms all provocando dila.
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los bronqulOS segtnentanos o
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sOSque se acUID. an en
ala no es' especfica de las oronqulectaslas, a~n-.
taciones bronqmales. Esta an~~ 6stico. Es distinta del broncocele, q~e,conslste .
que puede ser l.araz~n de su. gn
ue 'se llena de forma secundana con pu~, .
n llna bronqmectasla pre~Xlstente
t del broncocele es,una estenoSIS
e
Aspergillus. La etiologa ms ecuen e
.
moCO~
bi d b nquiectasias mal drenadas.,
.
ul
bronqmal respons,a e e ro
1 radiologa estndar por opacldades tub a. Estas anomallas se tradu~en en a
ecto lineal en dedode guante, en Vres de vrtice biliar que ~dq~lerenulasn
ab~caciones bronquiales (v. fig. 8-4). Una
gn su Ioealizac n en
fr
simu
o en Y se
. .1
b O quiectasia llena vista de ente, que .falsa ini.agenpuede const1~ .alllla r. ~ar fi 16-13).
",'
la un ndulo pu1monar soli:an-Q par~es
~:;den presentar la forma de opaci~aEn la TC, las ~~actaclOnes ~:~~~es sucesivos y cuya naturaleza bronq~al
des redondeadas visibles en van
.al u1monar acompaante. TambIn
.
1
ncia del vaso arten p
y'
se corifnna por a p~ese
dibu'an bifurcaciones en ~~Vo,en
puede producir opacidades ,tubulares ~ue1 m!agen semeja la de un n6dulo o una .
de vrtice hiliar, Con menor,frecuencla, a bl masde diagn'stico diferencial (v.. _
. masapu
'oulnionar solitarios '.10 que plantea pro e
".',
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fig,.8-4): .. : '..
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'.' l' s territorios con bronquiectasias ..
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. parenqwmatosas en o
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. Consecuencias
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uede tener una transparencIa
de1 territorio con bronqUlectas1as P .
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al bien
. El par nq\luna.
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. d' nsacin. bien por colapso ccamz .,:. . ..
nornal.:En ocaslOneseXl.ste~na con e . .'. ,:
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393
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.Etioiogfa de-las
brorrquleotaslas
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.. 0 "Bronquiectasias postinfecciosas
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Fig.16-13.
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d d.cin con neumon (a a Iveo Ia
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b erva bien una opacidad re on a,.,
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Imonar derec o se o s
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parte media del campo pu
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I drenado (impactacin mucol e.
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(flecha):corresponde a l!n bronqUIoma
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394
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Srnqulectasias
postlnteccoaas
.Srpnqulectaslas '.'
por estenosis '.
'.... bronqua. .
Bronqulectaslas '
.sin.estenosis ..
.'bronquial
Tabla. '16-1.
Otras causas raras ':
o sugerentes' de ..
. .enfetmedades .
.generales...c-,
"".
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(Contnuaci1.)
'Otr~scausas ra~s.
o sugerentes de .
'." enfermedades
. "..ge~e~les.
Br6nqul~ctaslas ...'
'por estenosis .
bronquial -.
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. Bronqulectaslas
sin estenosls
bronqul~
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Sndrome de Gouger6t~Sjogren
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Sndrome dMac-'
Leod'
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. . Iocazada
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irih~~ciocr~ni1a: ffstulas .
e~~fagotraquea1esy b~onquIa1es, estenosis esofgicas, divertculo de Zencker y.
di'[ertcnlo de-esfago.
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SIndrome d~I.lbu- .
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Paquipleuritls .
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. Enfermedades
Esterioelstumoral ' Muccvlscldosls
Adenomatoslspu- .
irlfecclosas con
maligna o . be.
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tropismo purno-. '. nlgna
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Virus resplrato- Cuerpo.
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Bronconeumo.
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Tuberculosis pulBronquio super- .'
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Sfndroine' . del
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de ata" .
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Distonfa' bron- . xa-telanqlecta-"
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comegaliadeEiiferm~dad'
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Mounier-KOhn ..' Martan
la primoinfec- Vapores' txicos
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Enfermedad
de
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mucovscidoss. (o fibrosis qustica del-pncreas res una enfermedad que se transmitesegn un patrn autosm-.
",coreoesivo. La frecuencia.de lsheterocigotos es de',l!20 nacimientos ylade los
. '. , hOIUo~igotosde 1/2:000: Los signos respiratorios deja mucoviscidosis se deben a:'
.una anomala cualtativay cuantitativa del moco (sntesis de
protenaanma- .
.'Ia y aumento' de la,viscosidad). Tr;as' el perodo neonatal.en el'que el le6niec~-' ,
"niilI()cpilelpriinerphiriO~~ las manifestaciones de la mucoviscidosis, los snto- ,.'
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Fig.16~15:" Mucovis~id~sis ~~
mujer de 23 aos que fue'sometida e une
~ ?eu';lectomfa derecha a los 15 aos. a) Esta lrnaqen aumentada del pulmn
r .
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.' ...; mas r~spiratbriosy digestivos son los ms frecu~ntes en las formas que aparecen
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. ls~:::~::J~;l.,.~oq~i;~~;:,t
va
menes responsables con mayor frecuencia .,delasobrenfecciri pulmonar son el . .'
estafilococo y el baclopiocinco.La
aPancin en Ia edad adulta es posible
~~p!:o~~s
casos), aunque en ~st~~~~};:s~,to.mat~l~gas esencialmente,
. 3. Los signos radiolgicos sonla onsecuencia.delaobstruccin bronquial y
. de,laslesionesdesobreinfec~i?~(fig:16-;5F:
.
.
. .. .
..... .
".
.
..
Debido a la obstruccinaparecensigiosde eofisemajsigos que predominan .
en el lactante), alteracionesdelav6ntilacinqueoejan
opacidades residuales
.' definitivas o parcialmente regresivas yanomalfasbronquiales.
Los bronquios
. pueden estardilatados de manera. que aparezcanmgenesde claridades tubulares
. o anulares de.paredes gruesas: Tambin pueden existir mpactacones mucosas
localizadas en Iosbrorrqulosdlatados,
que presentanimgenes de opacdades
nodulares o tubulares.Predomnan en ellbulo superior derecho y son muy sugerentes de la existerlcill dehcovisidosis.Asifuismo;se
enuentIan las restantes ','
imgenes del sndfomebrJnqUiiil(cap;,8): .'. . .' .,
. ','
Las sobreinfecciones-son'responsables de condensaciones alveolares de tipo
neumnico y demodificaciiones.designosdirectos:'def'ecttcin bronquial cuyos
lnites se vuelven inlp're~iSos;i.aafe~ta:cin porestalococo se caracterzapor la
. frecuencia de los ilbs<ie~ospu1nioJiaresylas' afecciones pleurales con riesgo de
pioneumotrax
::.
La evolucin eSpoiltea.lI.Sociade forma variable las lesiones descritas ante"rionnente con un eIilpeoriUieri~9d'c:lestado de-base tras cada. uno de los brotes'.
. de la sobreinfeccin:L~:tratiUmeii.tosactuales permiten una supervivencia cada
vez ms prolongadaye,ilite-Ia:posibilidacl de un trasplante de corazn y pulmo-
ns.
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El trasplante de corazn
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La radiografa esi~darp~ede'ser
normal. En los:otros cas<?s,(>De de' manfi~stoimge~esn'-reiach;oirhiafectacn bronquiolar Ils<~eno~'asoCfad~
a IJ~oridn'sa\6n paienqUiniatoia'~n:v{as de organiZ~i6n:Se trata de opacida- f
deAucronddwait;8 dse~adas u opacdades lineales' nterstcialesbllaterales si'
existen lesiones dfibrosis ..Ambos patrones pueden.ccmbinarse.enunafomi
.
. iireticular y nllrono:~Ulillar;.' .....
.. .
"'!'
".
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'.;.' ~'La
presncad lesiones deneumona en fase de organi..Zaci6na~deIllge~ , .
~ ndeaSs!!.deneCam
. oIibdoes~sc
aamc~opnoess.
ppulmarenO:InUarl'm
esa.tDseas.toirrdaeS~onnare.
'as'S',riSeil:e.lt."~o~bJSaetizarvard
..ae;b'
ss'..dil;~eSrt~mm
'p'rae-~.'
.'
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~,11
..
s
dO~.o de l~sionessubple.~ales.A vece~, las leSion~I~;sr.
n mi"gratori~, aunque ~
.. ~ este SIgnOno es caracterstico dela afeccin. Elotro P9 de imagen observado
cuandoexisteuna afectacin alveolares en vidrio ,des'u*ad(); co~ igual.distri. ~ bucin.irregular no sistematizada, Tambin pueden.encontrarse imgenes de .
~'.
en~()samiell~oydi1atacin de las.paredes.bronquiales.] .'.
,.'
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.
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la,TC con cortes milimtricos permite unacaractelizacindelas .lesiones.en e!
pulmones puede ser responsable de bronquiecta- .-I..~
eSPfci~ en casode que eXistaunane~'ffionfa envas, de,organizaciQnasoCiada.En.
Ilus.
"1
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producen en Ia,.
fibrosis pulmonares eV9IlJcidriadas~compaadas' d~ re~accin pulmonar, aunque
. no ~xista broncopata prvia~(v;fig~7-7). .. '.
::~~'::!:=:=1~=.:;:a~)l'=
'.,'~i rodr:;::':':e:;~~;:Z:~::::::t=:e~':::;"
bronquiectasias, .
.'.
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oEstasanoih~a,s
SOIicl,~iatn~o:~~able,que
400
RadiOIOga'd~I'~r~
.
.
. Broncopatfas
.Tabla
Bronquolltls
16-2.
Etiologas
de las bronquiolitis
.crnicas
. 401
obliterantes
vlricas e infecciosas
Mycoplasma pneumoniae'
(tratamiento
con d-penicilamina)
.
Polimiositis
."
.
Sndrome de SJl:igren .
Mduasea".
. Corazn
. Corazn y pulmones
Dficit inmunitario
Reflujo gastroesofgico
Consumo 'de cocana
Infeccin por VIH
Sndrome mielodisplsico
Radioterapia
.....
.....
;.-.
~
.
~6nars~cu~d~io(lC~
deciiiDetro) hasta ~~plias io~asrr;:eguhiresde topogra- '..
'fano sistematzadadspuesta erlinanchas.Enel caso' de afeccin.del tamaode ..
un ndulo pulmnar secundario, laforma puede ser riodular (distribucin panlo-'
..'bulillarde'laafecCi6n). Estas zonascorrespordenhistoiqgicamente ii un exudado
~h yasdeorgtizinen losalvolos. . ..... ..'
....... . .."..... . ." . '. .'
---.. 2. Zonas e~ vidrio deslustrado que producenuna menor atenuacin que las'
p~6ced~nt~s: cori~ria visibilidad de.lasmagenes v~Scurres.en.~u.m:t~rior'(fiiu- ....
.r~ 16~i6); 'Estas iwg~Aes.corrsponden hstolgicamentea una' alveolitis mural'
.cndescamaci6i cel).llar.intraluminal.secundaria.La otra hiptesis posible es una
redistribucin vasculr hacia
territorios san~s,securidari a i~P.ipoxianduci- .: '.
da'po':iasobstruccionesi:)1:onqic:>I~es,Laasodaci6ii de estos dos tipos .dema- ....
:genes :esPiuy"sug~~entede' la existencia de una bronquiolitisobliterante conneil- '.
":mOnia: en vlsderganiza:Cin. La TCtffibin permite' precisada presencia-de .
:":Uria'afctaci6nintersticial, quesugiere peor pronstico.'
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.:Las.neumoconiosis son enfermedades respiratorasrelacionadas con:laacu mulacin en el parnquima pulmonar de partculas inhaladas de cualquier naturaleza, mineral u orgnica. Son'numerosas las enfermedades debidas lainhalacin
deestas p~culas (tb1a'17~1): lS dos'mi;; frecuentes son'lilic~sisy laspato- ..
logfasrelacionadas conla inhalacnde amianto.
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las zonas.mediasdeloscampos
pulmonares, especialmente en el lado derecho .'
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2..Opacidades homogneas.confluentes, seudotumorales.de l(s territorios
.s~perioresyptiste~o~es,b~aterales,
en ~7lac~ncon~asasd~ fi1J~os~que a veces.
Polvo de carbn
Polvo de plata y de hierro .
Amianto'
Derivados del sulfato de bario
Berllio
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. Cuarzo
' ..Talco
Bauxita
Tungsteno
. Silicatos de aluminio
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Sideroslllcosis (polvo de xidO de hierro y de ..
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Slderosis
SIIIGosIs
Estannosis
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.. Hay que esmerarse en hi bsqueda, de los signos que indiquen utia sobreinfcen eSpeCiiiitub~rcufo~;as c9moUiiilijerto aspergilar s<>bre'~a cavidad de .
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g. ! .La tomograa computarizada (Te) aporta un anlisis cualitativo ms detalla, ~. d.o.ydebe :ealiz~seeIi. cortes centmtricosy coitd finos. La lesinielemental.es
J1 microndulo, Los mcrondulos .predomnan en l~s.lbi.ilos superiore~ y en los
1_~rrt.o!is~os~~rioiesJeii esp~Ciat.en:~~egniento,d~~'~ ~e1l~bulo supe~?rd~r~~
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Neumonras
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e) Las bandas prenqumatosas radales son hiperatenuaciones de una longitud de 2-5 cm y una anchura inferior a 1 cm,' situadas en contacto con la pleura de
forma que surcan el parnquimapulmonar, Son frecuentes en las bases y suelen
ser secundarias y asociadas
engrosamiento' pleural visceral ...
f) Las' atelectasias redondas sonopacidades parenqumatosas redondeadas
asociadas a una prdida de vol~endel parnquima pulrnonar adyacente, que se
'asocian a Una magensen cola' de cometa de los vasos y delos bronquios que
penetran en la masa; El pulmn' se interpone parcialmente entre la pleura y esta
masa parenquimatosa.Estas atelectasias redondas. son secundarias a un derrame
pleural (fig. 17-4). .
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Las neumonasporeosinfilos,
cuya etiol~ga es desconocida, co~pre~den .
~ l;lnconjunto de afecciones ocasionadas por Una infiltracin celular del parnquilma pulmonaren la que predominan los polimorfonucleares eosinfilos.
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. La neumona: crnica' por eosinfilos o enfermedad de Carrington consiste en
un infiltrado pulmonar prolongado, caracterizado pOrim~s
en ala de mario posa invertidao por zonas de condensacin alveolare
. istemati3adas, de.
~ topografa perifrica(fig. 17~5).Estas zonas presentan; a:veces, una forma ~
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U)), aspectoeti bandas&ruesa:s~es,
mso menos paralelas a la
~ pleura perifrica.Seobservan bien en l~ientras
que la radiografa estndar-s-e-~. suele ser normal.
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Estas opacidades no sonni ..transitorias ni migrato .
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o benigna IPndromede L5ffle) que suele ser de' 'gen parastar 'Antes de suge-
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Otras neumoconiosis ve-;.Corcho,
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..' terrnlidoscasos).: .
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P~lv~'dechampiories
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A las alveolis lrgicas extrnsecas tambin se las denomina neumopatas de'
, hiper~ensibilidadolneumonfa intersticial granulo~atosa.jCorx:esponden a unaO .reaccin pulmonar frente. a los antfgenos especficos que se encuentran en el : .
:(\,1 . polvoiorgnico inhalad2J~bla 1':-3): As; e~tas.nemona~ por hipersensib~~~d, ..
~.
se caractenzan por reacciones inflamatorias inmunes, .ntensas, alveolres e>
intersticial~s en resptiest~ a u~a exposicin al polv~ orgnico. LI!-~tres ~ausas .' .'
msfrecue~t~ en n~estro,me<li0 son: '. ..;tAt. \.Y'C\Uo '/\0. k YClea A ~~I",J'~ .l;d~J
.
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' .l.Yla'" \1\~1i:\t. pc\v~s.~ra.t1((C~:cle.b:e.rr
{j:k
. @Enfermedadde
los criadores 'depjaros (hipersensibilidad a pf6;i&ff!~'av):a'?~ .
rias contenidas en las deyeccioIies).(I
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. . . .
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" .' (j)Enfermedad del pulmn del granjero (inhalacin de hongos qu~seen~~en-;.
ri/.tl, tranen lapaja y el heno enmoheCido).'
. . . ... ",',
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3; Pulmn de los humidificadores (actinomicetos contenidos enl~~ humidificad<:>res).',.,::.';
~~i'~~'~iva-<
lt:2tdd'~OS~~-
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Eh~:~~dad
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AlveolitisalrgicaextrnsecqJ
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412 .....'RadiOIOgfa~e~tQr~x
Neumonfas difusas
..'F~r~asag..d~~;
Aliunasho~as'
despus-de la exposicin al agente inhala. do, aparecenalteracion~s;gene!ales 'Yrespiratorias. En la mayora de los casos la,
radiografa de t6rx:~$nq{inat:o presnta'imgenes en; vidriodeslustrado, A .
. veces se observanopacdadesreticulares o nodulares debaja'densidad, Enelesta'dioagdo, los signosenJa':TC.rio' aparecen o,p0reI60~~ario, s~;iD:tedsos.En
ocasiones se observan opaCidades :envidrio deslustradosde extensin variable,
.:difuss' plurifocales,~ndJ,ilos poco densos; 6nvirio:,deslustrado,' as corno .-.
.' zo~ascondensaein
alveolarquepredominanenlos
lbulosinferiores (figu,ra 19.13 e);.' .'
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elestadio subagudo, los signos sondiscretos y se.observan.mcrondulos
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clisperso:;smpred,ominlo topogrficoy.algunaslneas no'sel'ta~e~.J~stas corres- .'
penden a lapresenia de granulomas que han reemplazado lareaqci,ninflamato-- .
riay laalveolitis 'mural y luminal de la faseaguda;.
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Se-presentan tras dive~a~ ,~~iacon~steriiporales segu- _
-.das de recadas' (tabla: i7-3)~La radiografa es siempre patolgica y ponedeman fiesto leS-ibresfibrosasintf*~i8Iesdifusas
coJi~ignos'd~retracdn. (cavidades .'
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no septalesj.Las lesiones
.predomnanen'Ioslbulos
superioresyseacompaande
.uria hiperventilacin.
compensadora
laszona~nienosafecta:das;generahnente1its
bases. N ose
'".observan aden~p~tas:riidrrlinepieti~ai.l.os mtod~s4edillg06stico por laima- .
-'.gen puederi tenef~wi:p~pelAIlelpronsticoen'esias:arecciones:'peio
carecen de
...papel diagtistico;"excep)en ere~tadiocrito(;OIiI'fm :d~va1oiar las lesones
de fibrosis desiiuctiva:fri-eversibl~:: .
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extrnsecas, en Ias que el.agente antignico causal proviene del exterior delorganismo. Nuniososrga~os se' venafctadosen estas patologas,' aunque el pul- ...
rnn sueleserun biancofrecuehte si se tieneen cuentalariquezade su vascularizacin ast~mo suc()~p~s~ci6nm~y, ~ca en-tejido .conjuntivo ..... - .
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que se traduce por opacidades .difusas alveolares en los campos pulmonares (cor-
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.g ..sias. No existe afectacin pulmonar este sndrome.
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sndromes.mixtos; Ill~sclerderm~a se asocia a
.~ . otra celagenosis (poliartritisreumatoidea,dermatomiositis opolimipsitis:yJupus ..
~ritematoso~disemiD.ado).&e~toss~dr<?nie: .las ()pa~idades parenqu~atos.~.
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& suelen,ser;m()~et:adas ypre~()mman en las,bas!<Sd~s!posible que ,aparezcmd~rra.- .
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perifrica. Aparecen junto a adenopatas. .
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Estadio 3: afectacinpulmonar sin adenopatas, con 'fibrosislnilinonar <uese' .
traduce en imgenes en panal de abeja; signos de.retraccin y opacidades li-.
neales que corresponden a-bandas de fibrosis, Aveces, elestadio 3se subdivide.' .
.en dos estadios: el estadib .1( 3A) con afectacin pulmonar, sin signos de fbro- .
. sisylsin~deriopatas,yerestadio
4 (03a) con signos de fbrosis pulmonar, '.
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,1. Opacdades nod~ar~. Son las lesiones que se obser~an con'mayor fre- .'
cuencia ..Los mcrondulos y ndulosmuestranpredileccin porlos 'ejes bronco- >
vasculares o los territoriossubpleurales,' en especial en Ioslbulos superiores,' el,
lbulomedio y la lngula, principalmente en los segmentos.posterores. Er,seg~
mento. posterior dellbulo superior derecho se afecta.de fonna;predoIllirianfe.'~'~' .:
.2. Opacidades lineales.Pueden observarse lneas no septales y, sobre todo,
;
lneas septales que a veces son espiculadasy, en este caso, sugestivas desarcoi~ .
dosis. Las lneas septales regulares no son caractersticas. Si dibujan polgonos de .
paredes irregulares y nodulares, pueden sugerir eldiagnstico.de sarcoidoss,
aunque tambin puede tratarse de una linfangitis carcinomatosa.Por 'el contrario, . .
si los polgonos estn deformados por la retraccin de una.fibrosis, son muy
.sugestivos desarcoidosis.
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'. j. Hperatenuacineseen-vdro
deslustrado, Suelen serheterogneas y""
multfocales y no presentan caracterstica especfica alguna. .'
.
4> Zonas de condensacin alveolar oseudoalveolar, Co~isten en opacida des redondeadas, ms o menosbieri delimitadas, que pueden aparecer de forma. '
aislada.
.
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.' 5i. Signos'de retraccin; Lobuiares o' segmentarios; incluso lobulill~~s, io~
signos deretraccinpredominanen
los lbulos superiores. Suele observarse el
desplazamiento posterior del bronquio lobular.superor derecho..
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. . Fig.17 '11.
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Sarcidbss; ajsarcoidosis'de
tipo I kn unai'~cJirafralJstncia:.
~'~denopatras hlllaree'bllateraesy slrntrcas no conp~esi;'~s.qlJeproducen Imge~. nes poli~rclicas en los hlllos, b) Sa~oidosl,S;deJlpql!.:Apenopatr~s hiliares bllate- .
-g' ralas y Simtricas, laterotraqueales Inferiores dereC~~asy.subcannales. De forma
.~ casl simtrica se observan leslonespulrnonares.est riC!lllmentenOdlJlareS en los
~ '.d6stercio$superio~eSdelos.camp6s:pulri1onar~S;d~~~~r.C:Oi,dosis d~ tipol~l. Una'
prosls pulm~~ar re~rctil ~fe~tacasi~od?elpar~I1~l!~~a.PWrnol1ar. Esta flbF?~ls
. ~ deforma los h"los y .l r'nedlasf~o, y no.s p~ed~n':~rlngU:Ir.' ~~~~opatrasen hlhos
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Neumonras difusas
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6. Cavidades reticulares.
Las imgenes en panal de abeja predominan en
los l6bulos superiores, aunque pueden observarse en los territorios inferiores
.cuando las lesiones de fibrosis irreversible han evolucionado.
7 . Bronquiectasias
por traccin. Se observan como consecuencia
de las
lesionesfibrosas.
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sue.lecontribuir a precisar la intensidad de las lesiones. .
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Histiocitosis X Y Iinfangioleiomioma1:Osis .
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. O HisiocitoSis X .
. D~etiolog~ desconocida, 'Iahistiocitosis X es una granlomatoss caracteri- .',.
zada por una proliferacin histiocitaria que-afecta varios rganos.Laafectacon
.
pulmonar suele ser aislada en el adulto, habitualmente joven en esta patologa.y .
por 10 comn, de Sexomasculino y fumador; En realidad, bajo est denominacin
genrica.se agrupan tres afecciones, que se diferencian por la ecl~dde pre~enta~' .'
cn.Jocalzacin y pronstico.
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m~cron6dul~sdifrisossln
predominio neto en su distribucin); Los.quistes.son
'p6dllos cavitados, no necrosados, solitarios o mltiples, sin preferencias poi nin-.
gdo. terrtorio del parnquima pulmonar.Si.los
quistes son numerosos yprxi- ..
mos~ o nclnso confluentes; la Imagen que se observa es en Panal de abeja.Eri ...
la fase tarda, elcuadro es. el de una fibrossextensaasocada.a
un volumen pul- .
'monar globalmenteconsrvado.o
aumentado.iadiferencia
de otras patologas flbro$a!1tes (aparte la Iinfangioleiomiomatosis)
enlas que la retraccin es habitual .:
(disillhiuCiri de 'la distensibilddpulmonar).
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'. :gri 'la TCiIosrncrondulos;
Ios ndulos y las zonas de condensacin en relacin con,unacoilfluenCi
n'odularsoriis imgenes' predominantes en lafase.ncial. Estluiimgenes
nodulares suelen: ser' bilateralesvsimtricas-de
distribucin
.central y perifrica, y.difusasen todo ei' campopulmonar.tanque
con cierta 'pre~,
dileccin por los '16b~lossuperiores:'El,
un estadio ms avanzado (fig: 17-14) se
encrientr~ndtilos;cavitados,
quese.transformaran
en quistes, con patd,i prin'cipio gruesa y despusfina
yregular.Algunosquistes
adyacentes, confluentes;"
constituyen cavidades 'areasvoluminosas
de formamuy
variable. Enun estadio
avanzadopersisten
..s6lo' la:sc~vidade.s aeas:confluente.s sm ,zona de parnquima .
sano.crrespondients'
aunafibrosis
pulmonarya
imgenes en panalde abeja."
.: . Late es muy sugerente del diagnostico si se encuentra una asociacin de
'.ndulos
quistes d~pan:desfiDs:'El
'diagnstico seconrma porel lavadobron.c6alveolai y; sobre todo.tpor.la.biopsa
pulmonar quirrgicarealizada
nunsta- ..
dio t~mprano(yaque'si
efectt1
unestadio.tardo
pone demanifiesto
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'lesiones,tibiticas
'iresp~cfic~s);,La evolucin deesta patologa esniprevisble.'.
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Neumonfas difusas
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Fig. ~7~15: Li~fangioleomiomatosis. a) Linfangioleiomiomatosis en una mujer de
42 anos. Flbrosls pulmonar bilateral con imagen en panal de abeja. Obsrvese
el neumotrax ?erecho (cortesfa del profesor Jos Rmy). b) Corte milimtrico de
TC en otra paciente, Presen~i~ de n~merosos quistes pulmonares rodeados por
.una pared gruesa ..La afectacin es dtusa, central y perlfrca. La imagen aparen.
. , .' te.es la de un pulmn en panal de abeja ,
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n .Esclerosis tuberose
deBournevt
. E~su afctacn pulmonar, que es rara.nenos del! %), la esclerosis tuberos~ ~e Bournev~lle pr:se~ta ~anifestaciones
anatmicas, clnicas y radiolgicas
SImilares. a la hnfanglOlelOmlOmat~sis. El diagnstico se basa sobre todo en signos asociados cutneos, neurologicosy
renales, por la presencia de adenomas
. c.~tneos, tumorescereb.rales
calcificados y angiomiolipomas
bilaterales d~ los
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GENERALIDADES
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La embolia pulmonar est' producda por la migracin eri el rbol arterial pul, monar de un cuerpo extrao, generalmente un cogulo, responsable de Unaoblite- '
racin brusca, total o parcial del tronco o de una rama del tronco pulmonar o de
las arteriaspulmonares. Su incidencia anual en nuestro medio es grande. Es una
patologa grave que amenaza.elpronstico vital y que requiere un diagnstico'd~ '.
certeza, .
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muf.rto.<~sp~cio.~enm.-adQ
pero~~~~rf.W1?ido de~ldo ~ la obstrucc~6n!a.rte~l) y
al efecto shunt (espacio perfundido/pero .no.ventilado:po~ broncoconstriccin de .
. '.los~quefi<;)s:.'br~n:quiosqlle~binp~ed~~:colap~ar~e
p'oedisminuci?n del~ur- .
factante enrelacncon la disminucin de la pe~l6~:
As, la alC}OSlS,
lahipo5 xiay l~ hpocapna son frecuentes enla embolia pulrri~mar..S~ eDlbar~?,la hiPo.~..
Kl xiano.es constante en elindviduo sano y se correlaciona con el grado de.
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de manifesfaclone~ clnicas son engll-,
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~. Consecuencias hemodlnmicas..Se observan en l~sobstrucclOJ?es vasculatssupe~ibres a130~50% '.dellluzyascular pulmpnk, segiieI.esta~o cardio.pulfn0?rptviod~l p;a~ienie: L~hipertensin inte~~lPulm.?~~(es.fll primera
consecuencia en el individuo-No es frecuente que sobrepase lQs40 mm Hg.Por
.encrmade este valoraprece Unairisf~cienc~adeiven?ic~o derecho que tra?uce.
.un cor pulmonale agudo y evocala existencia de ~a cardiopata o de una hiper- .
:~e~!i6narteria! pulmonar anteriores .. "
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Embolia pulmonar
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nuseas yvmits, escalofros; epi~?dio hip~rte~si~o o sintomatologa neurolgicaj.: , .....-:
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, . 'sigrtos analticos yelectroC:atdiogrficos: La asociacin hipoxia-hipocap-v~iaeb:ltUal, aunque no especfica. La hipoxia es inconstante y la normoxia, - "
.'aunqU'e'ob:perrnite descartar:uqaembollPuhn0nar, haceque-sea.mprobable una,'
embolia pulmonar aguda !l1asiva~Lahipocapniaes 'prcticamente constante si no .
existeatectilcin respiratoria crnica asociada y;aurique<carece de'espcificidad; ..
es tanto'mSacusa~a~uantci ms grave es la mbolia,
:-',' .' ':,'.: .:.', .....' Los otros.signos: son muy indirectos y pocoprecisos paraconvertrseen indi .cadore~'d~'la~rril;Joliapuhri.onar'(lactcodshdrogenasa, transaminasa glutmicooxalactica;'bilfrrubina, dmero~D)~''.'
.' .~. :,.. .... '.
....." Las' io'dificaci~ries" d~l~~iecir'ocar'diogratha
-traducen.,el cor 'pulmonale agudo,
y son po'd>.'sensibles'ypocQ:esp~fficas. A vecespermiten, al ponerde manifiesto
; '~si~os decoronariopata osignosde.afectacin del-corazn izquierdo, orientarel'<i '
diagnostico.hacia una patologa cardaca. .
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Radiografa.estndar
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:uno de.los mtodo~ dlagn,6stlcos de mayor rendimiento por su especificidad, ya
;que existen de~e~a?as
imgenes sugerentes, incluso caractersticas (fig. 18-1).
Adems, pemutee1iminar otras patologas. Las imgenes ms sugerentes son:
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. lbulo superior derecho, del lbulo medio.y del segmento apical del lbulo inferior
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confirmarel diagn6stico::y cuantificar el grado de obstruccin gracias al fndic de.'
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Fig. 18~4~. Emboliaspulmonares. a)Emboliapulmoriar masiva en la arteria pulmonar derecha con un cogulo 'en la arteria clsural y un cogulo en la arteria lobu. lar inferior derecha (flechas). b) Embolia pulmonar masiva que obstruye la arteria
. pulmonar derecha (flecha) con una detencin cupuliforme caracterfstlca (cortesa
. del profesor Musset).
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y de las anomalas
parenquimatosas, de las hemorragias o de los infarto s pulmonares.
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.La RM puede visualizar mi trombo erijas cavidades cardacas derechas, la
arteria pulmonary
sus dos ramas principales o incluso en las arterias segmenta-
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una hiperseal en las secuencias potenciadas en T1 y en TI debido a sunaturaleza hemorrgica,
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Dado que la resonancia magntica es un mtododiagnstico
en constante
evolucin, en el diagnstico de la embolia pulmonar son muy intereSantes las
secuencias rpidas de flujo con o sin inyeccin de contrasteparamagntico
y las
reconstrucciones.trdmensonales.
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, . ~ L~fr~fturase~.t~rnalesson
raras, Suelen serfrans~ersales y ~iffci,les de.
diagnosticar en una radiografa estndarde perfil. Las'radiograffas digitalizadas
~. facilitan este diagnstico. Suelen acompaarse de un hematoma retrostemal muy
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Las fracturasde la columna vertebral dorsal se buscan mediante. radio~ . graffas estndar o digitalizadas y, en especial; en la TC; en' particular en la regin'
. g cervicotorcica (difcil de explorar mediante radiografas),
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Traumatlemoe
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441
~n,
. . Las:~rte~'blarid.s4la
pared deit6~axpueden" contener
hematoma .
'rris o nienosyoltiminoso cuyo diagnstico no siempre' e's'evidente en-la 'explora;~i6ii dnica(p. ej.,<enun kdi~idu.~ obeso). Las radiografas estncl1i'tariJ.b~n
son
,....
po~o.sensibles. Hay dos' mgenes qued~ben den~~.arse.:'
.. ,.' ," . .
.
,':, ,i:~re~te a~nafrac~~~ costal, el hematoma cie'la fractura puede ocasonarnn
, '"sfudfome ~xtraplimral.'
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.
; ."'.. ;:2. Slelhematotnadelapared esvolill)1.inoso~puedepi-qducir,Uiiaopacidad de
, <Ulihemitrax que 110debe.confu~dirse con un hemotrax. En esta circunstancia,
; ~l drenaje de este falso hemotrax requiere la colocacin-de n drenajeIJleural
. con un irtipon:anteriesgo d~lesinplilmonar quedeteriorara una mcinventlatoriaprec3.rla.Establecer"el
diagnstico. de hematoma de la pared es muy fcil .
en la:TC;~yaqe Iasangre, densa de formaespontnea,engruesa
e infiltra los
ffiiisculosparietales.
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lesiones pleurales
',: ;. Enl~ pared del trax puede encontrarse aire: suele recibir el nombrede enfi- .
semasubcutneo. Estldenomind6n es inexacta en la mayora de los casos, ya
'qeeI enfisema no' se encuentra bajo la piel sinoen lasplrtesblaiicias p~ofuridas '.
,de la pared (fig. 19~2);.Cuando un enfisema parietaies voluminoso, laire.dise,;,ea rodos.los planQs anatmicos deja: pared, separa; las fibras 'musculares' y pro- .
.::porcona.una .imagenradiolgiCade los msculosde la pared separados por aire '
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las radiografas estndar; la Te permite detectarlas mejor y
establecer la mdlfacln de los drenajes adecuados: drenaje pleural anterior para
unne.umot6rax, drenaje pleural posterior declive para un hemotrax o ambos para
un hemoneumotrax. . .. '
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'., L~~ derramespleuralesson ms o menos voluminosos, a:veces sin consecuencas o, por el contraro, compresivos y espectaculares, en especial. si son bilaterales.: Hay que recordar que, en situaciones de urgencia, los drenajes deben
colocarse a veces SID ayudaradio16gica..
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, Ne,umotr~x.1Jn ~eumotrax .traduce habitu~ente
una lesin del pulmn
ensartado P9Tuna costilla fracturada o no o, con menor frecuencia, una lesntraqueobronquial o esofgica. El diagnstico radiolgcode un neumotrax es a .
v~ces m~y fcil, cuando el pulmn se encuentra separado de la pared, circunstan-
C1aque permite unavisualizacin muy clara de la pleura visceral en forma de una
.lnea muy fina y regular que limita por fuera el mun pulmonar ms o menos
retrado (fig:.19-3) ..
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En ocasiones/el diagnstico. es muchoms difcil. Unpequeoneumotrax
, ,~.. se localiza e~ l~parte.anterior si la radiografa se realiza en decbito como ~uele
.80currircpnlos'p~cientes
politraumatzados o enlos que han sufrido un traumatismo aislad~ d.e~t6rax.yn pequeoneumotrax que se superponga al pulmn
~ puede ser mVlsl~le en una radiografa estndar .:Si ,no se observa un despegamien~ to de la ple~a VIsceral, hay que fijarse en signos menores aislados o combinados: .
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Traumatismos
.'Rad)IOg~ del trax
441
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L~s:~rte~'bla~d~s4~laI;ar~ddeit6'aXpueden.~Olitener~n.hematom~
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.nis <> menos.voluminoso cyodiagnstic()no siempre-es evidente en-la 'explora'~i6ii dnica(p.ej}enun
individuo obesoj.Las radiografas estndl!tambin son
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. '.;2. el hematoma de la pared es.voiUipinoso"puedeprQducir:Utia opacidd de
<mi hemitrax qlleno debeconfu~diise con un hemotrax. En esta circunstancia,
'.' ~l di'et1!lje'deeste falso hemotrax requiere la colocacin-de un drenaje~leural
....'con un irtiportallteriesgo de lesinplmonar que deteriorara unafuncin.ventilatoriapreca.ria:.Establecer''el diagnstico de hematoma de la pared es muy fcil
en laTC;:ya que Iasangre, densa de forma espontnea.iengruesa
infiltra los
'nlsculos parietales.i. .
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lesiones pleurales:
'::- Eri l~patecl deit6iax. puede encontrarse air:~:suele recibir elriombrede enfi~
.' sema .subcutnec. Estadenomincin es inexacta en la mayora d los casos, ya
.'queeI enfisema ri'Se encuentra'bajo la piel siiioerilasp~sblaD:i:las.profuridas '.
::de laparedIfig. 19~:2);Cuaridoun enfisema parietales voluminoso, el aireedise -::ea todos.los planos anatmicos dela pared.: separa las fibras 'musculares' y pro.' .:'porciona.una imagenr.dilgiCade los msculos 'de lapared separados por aire :'.'
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'.' Se subes~~
las radiografas estndar; la Te permite detectarlas mejor y
establecer la mdIfacI~n de los drenajes adecuados: drenaje pleural anterior para
un.n~umotrax, drenaje pleural posterior declive para un hemotrax o ambos para
un hemoneumotrax. . . ..
. .
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". ". Losderramespleurales
son ms <> menos voluminosos
veces sin consecuencias 0, por elcontrario.compresivos y espectaculares, en' especial.si son bilater,ales.; Hay"que r~cordar que, e!l situaciones de urgencia, los drenajes deben
colocarse a veces sm ayuda radiolgica..
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.
, Ne.timotr~. Un neumotrax traduce habitualmente uii~:lesin del pulmn
ensartado por una costilla fracturada o no o, con menor frecuencia,una lesin traqueobronquial o esofgica. El diagnsticoradiolgicode
un neumotrax es a.
v~ces muy fcil, cuando el pulmn se encuentra separado de la pared, circunstanCIaque permite una visualizacin muy clara de la plura visceral en forma de una
.lnea mUy fina y regular que limita por fuera el mun pulmonar ms o menos
~ retrado (fig. .19-3).'
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politraumatzados o enlos que han sufrido ~n traumatismo IUslad~ d.e~t6rax.:Un pe~ueo,J.eumotrax que se superponga al pulmn
puede ser mVlsl~le.en una radiografa estndar. Si no se observa un despegamien..~ to de la pleura VIsceral,hay que fijarse en signos menores aislados o combinados: .
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. ~ '. .2. El borde del II1ediastino es demasiado claro, en especial.s existe u~a con. tusin pulmonar que debera producir el signo de la silueta.
.
3. Las bandas grasas pericrdicas aparecen con nitidez.
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Una banda clara paralela al corazn, en especial en el lado izquierdo, si~u() la un neumomediastino. . .' .'
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4:
'444R~~oIOgradel
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trax ..
Traumatlsmos
'.;'
445
. lesiones medlastnlcas
Lesiones vasculares .:
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Uno de los principales problemas que plantean los pacientes que han sufrido
un traumatismo torcico es confirmar si se ha producido o no una lesin de los
grandes vasos, ya que el diagnstico debe ser extraordinariamente rpido para
indicar una intervencin quirrgica hemostsica de urgencia. La dificultad reside
en que las radiografas estndar se realizan en decbito supino y que normalmente el medias tino se ensancha y la clave consiste en saber si este ensanchamiento
del mediastino es normal o se debe a un hemomediastno (o a una hiperinsuflacin tras la reanimacin). En este campo esdoride la TC encuentra sus mejores
indicaciones ya que permite diagnosticar o descartar una rotura arterial, que se
.explora mejor mediante una angiografa, antes de la intervencin quirgica (figura 19-5) ..
Entre el 15. y el 20 % de las muertes son consecuencia de una lesin de la
".aorta o sus ramas. Si no se establece el diagnstico, la mortalidad asciende hasta
el 95 %. La localizacin ms frecuente de la lesin es el istmo de la aorta torciea, puntodeunon entre sus porciones horizontal y descendente. Comoconsecuencia de un accidente con fuerte desaceleracon, se produce un fenmeno de
cizallamiento, torsin, traccin y desgarro en el istmo artico, ya que en el
mediastino la aorta torcica descendente es fija, mientras que el resto del mediastino, yen especial la aorta horizontal, es mvil.' De todas formas, es posible que
se produzcan otras lesiones de la aorta y los vasosdel mediastino ...
b.
. FIg. 1~~4.,Contusiones p~/mo~ar.es.a)Contusi6nes pulmonares.teohas) en la .
regin lnfercrdel pulmn derecho. Presencia de fracturas costales del arco postenor de la segunda tercera i cuarta costillas derechas. b) Al cabo de.15 dlas se
.. . ha fotmadoun hematoma que presenta un aspecto seudoturricralIecha) . " .
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o Ofr's testonesptmoneres
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.. Junto con las contusiones y losdesgarros pulmonares.puede aparecer una alteracindeIa ventilacin. Deben buscarse dos causas:
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~. Fig.19-5.
Hemomedtestino, a) En la radiograffa estndar; el mediastinoaparece
muy ensanchado. Se observa un casquete apical bilateral (flechas): b) El mediastig noest.ensanchado por tmalipolTlatosismediastfnicaen cuyo interior se encuen~ . tra un derrame hemtico postraurntlco (flecha). Presencia de un hemotrax
Q
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izquierdo (asterisco) ..
446
Radlologra,del traX
'pwmonar
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.',4. Se~~be qu~,:~o~a1me~te~ el~O!~ de la banda traqueal derecha es; co~o '
".,'DihiDio, de 5 mm. Si es inferior a 5 mm, hay muy pocas posibilidades de que
.'~xista~ hemomediastino. Por el contraro, su ensanchamiento tiene unapobre
. :sens,i~ilidadpara diagnosticar un hemomediastino.
.'
. . ." -: .'~:'..
:.~:',~.yn engrosamiento del casquete apical izquierdo tiene gran valor si ha .
producido. una desaceleracin. Traduce una difusin del hemomediastinc; aunque.
tambin puede ser signo de un hemotrax o de un hematoma parietal fretltea
fracturas de las primeras.costillas, .. '..
.
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. . ;.
-: ..6. Hay muy pocas probabilidades de queexstaunarotura.artca
'si el botn'
ai:tioesnormal; neto.mentras que si aparece poco definido, la 'aorta puede ser
normalo estar alterada,
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'. L~~~~De~rtraqueob'oDq,dales.AlnidedoideI80
% de las fractUras'tr~~~~~/ .. :
bronquiales asientn'erilosbionquios'Prlndpales: Pueden se~completas 'inc~m~' .
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se
.~~iW/:;;~~::~~~t:f:~~J~d~'-~n:
neumomedias~~~; ~::siempr~son fcil~s de.
'. ver. !~ei:rata::de:tIiid~~es)jrie*s. anormales pre~entesaJolrgQ de estructuras
mediastlic8.c~i~H?tg~~;~o~siilen servisibleSi(v ..;!ig~S13:~i1~~'~or
ejemplo, se
.: puede 'detectar aire'alo;liirgo:de.r los
vasos y desuScramas,:eIj'ls bordes
del cora.
t .
: zn, de la trquea y el esfag,o,:en la celda tmca, en el diafraglIl~ por debajo del
.,.corazn (sig.(fdeldiafrgin~,~()ntinu(.El neumomediastino sepatalas dos hojas
pleurales mediaStfriicas:Yii.~ei-iil1rpatietalquerecubrenelmediastn.Io
que per.. ; mite la vistializaCin:de,iKp~e~~ mediastnica como-uaa.lnea'muyna paralela
al mediastno. Puede aplteceras-cidci unneumop~ticardip;La' deiecdn de un
.' .'.neumomediastino es muy"fi1en la TC, 'ya q~e ~b~eiva ;aire '.en lagrasa
mediastnicaque disecatodas lasestructurasanatmlcas;
.'. , ....ji';:.' .: .
j .. lJn neumomediastino puede s~rcoi:isecuencia no.slo de una fr~ctUratmqueo. : bronquial-sino tambin de un enfsema intersticial; un traumatismo yatrognico o
i una.lesin del-esfago; '.. ."
..'. .
'.!.
.
1,'- :,Lesiones esofgicas~ Son raras y suelen localizarse a la altura.deltereio inferior. Un detalle. concreto del neumomedia:stino es muy s.ugerente del diagnstico:
.1a'ydeNadeiro
est~ormadaporaire
~lo'largo dei esfago inferior y bajo 'el
I corazn a lo largo del diafragma. Sueleaadrsele 1Ulderrame pleural que se vuelIve purulento-con rapidez. . .....
. . '. .:
.:.'.
i'
.....
, -. ~:\T.raumatismos card~aco~.Presentanpoca onula.traduccin r*diolQgi(:!l,.Las
.c()ntusioJ.les,ipioc~dicas se-,manifiestanporm.omilias.elctricas; ezimticas ,y; a
veces, por.un hemopericardic., ~: .,~..
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Xl 1 Vas'
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de acceso
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.El traxse interviene por diversas vas de acceso, La va meda implica una
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estemotoma
y, en una placa postoperatoriase
de~ctarnlos alambres metlicos .
5 .
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~. dela estemotoma cuyo objetivo es el acercamiento de los bordes para obtener la
,formacin de un.callo en elesternn(fig . .19~6);~te slo suele ..ser visible con
daridaden la TC en forma de un pequeo resalte entre ls.dos corticales delester& .. non ala altura de la esternotoma. Los-alambres metlicos crean un artefacto
..: negro a su alrededor ~?.las imgenes por resonancia magntica, aunque no cons~ .tituyan una contraindicacin para este tipo de exploracin.. . .
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.. .
.' ~ .i ::.. 'E~ trax lmeqe :ab?rdarse p()I. va. int~rcostal. ~n.la int~rvenc~n ~u~derese~ carse un trozo de costilla, aunqqe lo.habitual es que 'serealice unancisin en un
e espacio iiiterCbStay se separen susbordes.Tras la: incisin ~e resec;m los ~scu-
i
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d~1trax
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Traumatismos
449
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:Ester;;tofnfas: ~/ Ra~i~gr~tra'i~teri:~e ob~e~al~: p~es;~'~'ci'dJ'~iric~'.
alambres metlicosde esternotoma. b)Co'rtedeTC'
que pasa por uno de los
alambres de la.esternotoma, c) Corte de TC que pasa por el callo que rene los
..
bordes de la estrnotomfa. .
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'.Neumectomas .ylobec~omas
. Lasnemnectomas y lobectomas son las intervenciones ms frecuentes en '.
patologa pulmonar, Su indicacin principales elc~cer de pul~6n.:
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. .
.
La netlmectomfasuelerealizarse'dejarido'la
pleura paretal, es dcr.unacav. dad pleural. Esta cavidad serellena, progresivamente de un qidoserfibrinso.
. Enel perodo postoperatOriOhtmdiato es posibleobservar el.progresivo rellerio
. dela cavidad-y 'elgradual ascenso de un nivel lquido; La: celda de lanumecto.' .. "! ;.,
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450
451
ma se ocupa en Unperodo de tiempo que oscila entre 3 y 6 seman~, y se' traduce por la opacidad del hemitrax (fig. 19-7). A partir de latercera semana; la
celda de neumectoma se retraeen proporcin variable Segn cada ndividuo.'Io
que tambin ocurre con el hemitrax, a:Wiqe~U:.~etraccn
es.menor, Deforma
.'..paralela, el pulmn contralateraly ~lmediastino. se' venatr8.d~s haci~ estl~a~idada la vez que el dafragmaasciende, Elpulmncontralateral aumentade.volu-:
.men y sufre una hiperventilacin compensadora, Sobrepasa la lneame<lia::generalmente por delante,.y forma una hernia mediastnica ms o mencs-lrportante
segn laintensidad de.la retraccin de la celda de neumectoma;. .. '.'
.. . Cuando laneumectoma.es enel ladodercho, el mediastin~ gir~hacia la
derecha 'alrededor de un eje fonnadopor la aorta toracicadescendente. Sla neu.mectoIllaes del lado izquierdo, elmediastino s desliza hacia la izquierda y gira
alrededor de la.aorta descendente. En. ainbos casos, el mediastno forma el signo
, '.de la-silueta con la: cavidad de neumectoma, lo que convierte en imposible su
-anlisisn la radiografa estndar. Por el contrario, ste es muy fcil en la TC~'Se
:v.emuy bien el pu:1mncontralateral' en hiperventilacin compensadora -que se
hernia ~acia el lado de la neumectoma, El contenido del mediastino se estudia.
'perfectamente si se tienen en Cuenta las modificaciones de' las relaciones mat. micas debidas a su rotacin y asu d~slizamiento. La cavidad de neumectoma
est ;bordeadapor la pleura parietal.que, c'on el tiempo: tiene tend~ncia:.engr.o~ .
sarsei.se; acomoda ala pared toracca y subordemediastnico es' rectilneo o en;;
cavohacia el inediastino. Son perfectamente visibles 'los huesos.y laspaltes'blari~
das de la pared:
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La riizn ms frecuente' por la quesedebe rea:uz~{Iliieunie~imr: s'1~
ciruga del cncer de pulmn.Bxcepto las metstasis pulnionliontr~ateraeii,
las recidivas locales (mediastneas.o parietales) se'detectnmuYrille~.las.tadi<igraffaa.estndar;' .
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Flg.19-8. :'ReseccionespulriJOnaresparcia/es.
:Lobectomfa superior derecha ..
;EI16b~lo medio y el lbulo lnferlor derecho ocupariel hernltrax derecho; (uese
"'-'ltiaeml?eqUe~eCidO,CnJe~pectoallzqulerdo, La arterlapulmonar derecha tam.' ) bl~ry'e~:'m~'pque,a',CJ.e)a,
Izqulerda.:brR~seccI6.n de la pirmide basallzquler-'
'Ida.La're~eccl(>ndela:lrmlde
basal~lzq~lerda tiene como co~secuencla una
.: iexpan~i6n.derpuI1!,l6~ restante del lado IZquierdo. ste ocupa cast todo el hemit6.taxizquierd~~,qles!T1~;pequeoqueel
derecho. Los vasos del lado izquierdo
. ,-ijestrisepr8'9s'Yqueexisfe.na hiperventnaci6rl compensadora. Su calibre es
.," lrns:peqeo:puestoque la mayora de lasanare se distribuye po:r el lado dere'choenque elcallbreds los vasosestun poco au~enta:do.Labcupci~ndE31
:: . ,.,'
JRAXIRRADIADO
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.~ [. .~~acomp~n~er
las imagenes debidas ala irradiacin de~trax .esinteresante
:c'oJ1,()ce(
algunos elementos fisiopatolgicos. . ." .... .....
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~ .' Las lesiones pulmonares poi radiacin.evolucionanen dos fases quese super! ponen. La primera fase es una neumona aguda que dura' alrededor de 3 meses. Se
observa Una descamacin de los neumocitos de tipoIl y de las clulas bronquio&,!lares, ~ como unaexudacin alveolar que forma membranas hialinas. La segun. ~ ..da fase' es ci"6riica:se inicia ~cab.~'de 2 nies.es/ s:ecaracteriza por el desarrollo
CIJ
de una fibrosisinterstical intensa y. retrctiJ..
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'~'.' 1 . t,a aparicin de liiSlesione~ es tanto ms precoz y.su intensidad tanto ms
~ ~ilnportimtecuanto mayores son el-volumen irrdiadoy la dosis recibida' elevada,' y
o. 'm~ reducido l tiempo cte:i.qadiaciri.Algunos frinacoscitostticos favorecen la
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Traumatismos
453
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inarri~.
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Fig. 19-10.
Secuelas de la irradiacinpor un cnc~r de
a) Radiografa de
trax de frente. Obsrvese la ausencia de la mama derecha y-las secuelas d la
irradiacin paramedlast'nloa y apical.b) Aumento de la parte superior del pulmn
derecho. La fibrosis posradiacin
aparece en 'forma de Imgenes lineales 'no ssptales paramdiastfnicas
y apicales (flechas gruesas). Contienen imgenes de broncogramas que corresponden
abronquiectasias
por traccin secundarias a Ia.brosis posradiacin.
Esta fibrosises
ligeramente retrctil, ya que la cisura menor ha
ascendido (flechas finas).
b
'Fi~'.1 -~~cainp~i'deradio.teraPia.~j
Campo de radiote..apia,~en esclavina en
, unaentrmedad
de, Hodqkln; Se protegen las zonas rayadas, mientras que se irra-,
dan.las no rayadas. El pulmn yuictamediastfnco
queda incluido en el campo de
irradiacin. b) Campo de radioterapia
de un cncer. de mama . Obsrvee que el
haz tanqenolal irradiauripoco,el
pulmn subyacente a la pared anterior, '
".
"
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'.
aparicin de las lesiones. No todos los paci~~tesre~~~io~an de igual maner~: algu, nos presentarn pocos sntomas, mientras que en otros st~s sern abundantes. '
,: . Lalocalizacin de hi neumona y fibrosis por radiacin se encuentradentro
, di campo de irradiacin (excepcionalmente adistancia): sus lmites no sern
, estructuras anatmicas sino bordes netos que Corresponden a los lmites de los
campos deirradiacin, As, si se realiza una irradiacin enesclavina (fig.19-9)
por una enfermedad deHodgkin,' el objetivo es irradiar los gangliosdel mediastino, los huecos supraclaviculares y; a veces, los huecos axlares y el cuello. El pulmn vecino tambin se irradia y las lesiones pulmonares.por radiacin se localizan en las regiones p~amediastfuicasy los vrtices pulmonares (fig. 19-9). En el
caso del cncer de mama, se irradian el lado del tumor; la cadena maniaria interna, el hueco supraclavicular y el hueco axilar.Urra irradiacin demama por un
haz tangencial completaeltratamiento.Las
lesiones Se localizan esencialmente
en el vrtice pulmonar y por detrs de la pared.torcca anterior (fig. 19-10). El
campo de irradiacin de un cncer de pulmn vara segn la localizacin del cncer. Por tanto, la comprensin de las imgenesdepende del.conocimiento que se
tenga de los campos de irradiacin. '
" ,','
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Imgenes radiolgicas
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unas 8 sema-
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fi nas despus de una irradiacin mnimade 30 a 50 Gy. Las imgenes ya son visi-
.c :
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".!~sc1aviria,los hilios asciendeny los~aso~ delos vrtcesse verticali~an ydesplaIzan hacia el mediasMo(fig,;19~;I2)i E,riJa Tc:;Ja~ cisuras aparecen;lg~4:l1iD.eiite
Iverticalizadas. La~.'!~si.oi~s:~eloi,v,~rH~~s,.so~~e*ctilesy,.~~~.uIi~rr:a?iaGi~n
.
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:por~~t~~:~::a~:%~J#~~~:;~~~r~t:U~:I;:~~:r
':
".
'.,:
I~~::;:~~~;:sd#~ifd:i~~~~~~:~i~~;;l~ili~rtc~;~t;d~~~~:l~t:.
ltisis del contenido deLi#e!;tiastfuo~:.ta~TC.eSImiy~ill,1
Ya..qu~.[ionlclarament.ed':'..
manifiesto el contenido del mediastino y las lesiories pulmCimirespostirfadiacin .
!cuyos lm~~~sec.orresp'oti~~~.:con,
los lmites .~~~~~.'~iunP~s
d~~:~.~aci~n.:- ".''. '.
:~~i~~!~J~e:;:~~~~:.
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INEUM~:~rEql~~;e~~10~l..
. .,.l, ..'.,{t';;;
i
El diagnsticf>~e un~ne,umoriffnedkameltbsa suele serdiffcil.iyaqe a :
Iveces es mposl1jl~(distiriguireiitre la enfermedad que determin el:uso del medicamentoy la' to~icidad d~:~~t.e(tabla 19-1). La nica prueba terica que tiene
ivalor, pero que habitualmente'no puede realizarselpor su peligrosidad; es la suspensin del tratamiento-y su.posterior restauracin. Por ello, el diagnstico casi
nunca es de certeza aunquesebasa en una serie de argumentos, Las manifestaciones clnicas no son caractersticas y oscilan entre diversos cuadros ms o menos
intensos y ms o menos intrincados. Es muy sugerente el conjunto formado por
Tabla 19-1.
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-selectv aneriabrcnquial,
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Anquilos ornJ:asis,338.. -l.
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~denopat; 138.
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.!A.denovirus.bronquiectasia, 335.
I neumona,335.
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- rlidio~aiater8.iizq~ierda.
-torcic~ .lesin, 445,'il
;;:Arbolbrdziqiiial, 6.
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ArCoccistlu.34;, ". '.
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\4J.veolitisalrgiea,extrnseca, 127AlO.
:,:":,:",agenekia;:20'6.
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--:-hem6rr~ca; 413;';<,,::
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volo, 3.
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afectacin, enfisema, 379.
, .' '.'.:,:;:'::dereclla, 64.
,
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Alveolograma areo, 118,J23, 124:' " .,.,~-dila~~in;
175.'
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!A.mebiasis;347.
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:-~'estenosis tronco, "172-173.
,4,mericanThoracic SOciery,23. 263. '. -., ,.' ...;-sexploracin re; &2-87.
banto,4'o5-409.
.
-':"'hipop1asia.
206: ..
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.. ~osis;26~.
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Amodarona, toxicidad, 456. ,.,'
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-. ,~erobioj;g~rme.n,322;;,~' .' ,...:.~.,
.:.,-rotuta,145.,.
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l\ne~lima.arterio~enoso,' 17.2... '. ,;.,
. ':-: .sist~~Il,,~aU'0trQaci6n aislada,
r-collgmto.artel1a.pulmonar.1.72.
.
, 179.:. ...
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r~iltis:griuloriitosa'alrgic;~ I~O.., '.Art~~o~a:.brPpquia1;
100-10 L
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458
459
460
461
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Arteriola lobulillat,3.
Artetitis Takayasu; 417..
. .
Articulacinconilrocostal,
60.:
_ manubrioestemal,
60.. .' . '.
~bestoSisJ496.
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.
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- :"invasiya, 352~354..
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-:.:;. semnvasva, 354.: '.'
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Atelectasia,118,147."
.
=banda Fleishner, 163 .. :
-cicatrizal,
147, 164.
.
..~culmen; 159,160,'
'. '::'enrollamiento,.148,
163-164,406: ..
-- asbestosiS,406.
.'
.
.
-:-lngula, 160.
.
. ;-lbulo,155.
_
~-inferiorderecho,
156, 157;'162.->
-,--izqtiierdo;
155~156:' ..
:"'-inedio, 161, 162.
.
- - superior derecho, 156,-162.'
-:- ~izqiiierdo,157,
158::
-obstruccin,149
...
; .
. -:-':-bronquial, '147, '14.9.
.::.pasiva, 147.' .'
..
. .
-'prdidstfactante,
148/.:'
- plurilobular, 162: '.' ...
:.:.posradiacin, 164:' .:
..:pulmn derecho, 155.
. :... -izquerdo, 154.
.'"
-":,',
.
.....
';"
:"'sistematizada,154:
'.".
. Bilharziosis, 345.
Biopsia pulmonar, 450 ..
Blastomicosis, ~58,
-.",.:
- norteamericana,
358:
- sudamericana, 358: .
.: ."
Blastomyces brasiliensis, 358 ..
- dermatitidis, 358,
.
Bleds,221, 376.
.
Bluebloater, 378.
Bochdalek, hernia. 56, 57, .' '.'
.'
Borde mediastnico, 240-241. =:
Botn artico, 43:44.
'..'. ....
..
C .
:',"",
=redonda, 409.
--Haridtke,
148:.
. -.
- segmentara.tz163. ..
..::.signo directo, 150.
.
" ..'
'".
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Calcificacin adenoca'rciIio~a,
189.
'. .,.:adenopata medastnica, 261.
- ateromatosa, 62.
- cardaca, 253 ..
=costal, 35.
-ganglinar,
253.
-mediastnica,
253, 258 ..
=palemita maz, 194, 196,278.
= pared bronquial e interbronquial, 147 ..
- pleural, 225. .,
.
Canabiosis,411.
..
o""
" -lquido,
117, 118,125..:"
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. Broncolitiasis;147.
, .. ' .... " ..': .. : ",
Bronconeumona
crnica. obstructiva, 373~
.374.
.
.
-irngen,314.
: .: .........
Bronconeumopata
crnica obstructiva,
'203~204.
. .
."
Broncopata crnica, 373~0 l.
Broncorrea, 387,'
. ,...
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Broncoscopia,296.
'.,
. ', '.
Bronquiectasia,263,J87-399.
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-adenovirus,
335.
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- cilndrica, 145,388,389,390
.. :,
- drenaje, 352~,
'-etiologa,393-399.
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- fusiforme, 388.'
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. -imagen,389.:
. -;',
'.' .~.,
'- rnoniliforme, 145,388:.
. . - porestenosisbronquial,
.'
395-396:
"~
"
"
- - pulmn, resecabildad,
Cndida albicans, 355,
294.
Candidiasis, 355 .
Caa,411.
- azcar, 411.
Camo, 411.
Capacidad vital, 106 .. '
Caplan-Colinet, sndrome, 414.
Carcinoma broncoalveolar,279.
- epidermoide, 279.
- indiferenciado clulas grandes, 280.
- pleural, 230.
Carcinomatosis intravascular, 186.
Carcinosis mediastnica,.259.
Cardiopata congnita, 204.
. Carina, 5,64.
Camey, trada, 278.
Cartlago costal, 35.
Castelman, enfermedad, 261, 263:
Catter pigtail, 98.
- Swan-Ganz, 99.
Caverna tuberculosa, 326, 327.
Cavidad area, 135-137.
- mltiple, bronquiectasia, 390.
- retcular, 135-137.
. Cavitacin, adenocarcinoma,
191.
Cayado,3,82,241.
.Cebada, 411.
Cestodo, enfermedad producida, 340.
Chagas, enfermedad, 398.
Chancro, 356.
Chlamydia psittacci, 337.' .
Cicatriz tuberculosa, 332.
Cimitarra, imagen, 178.
Cine-IRM,91.
.
.
Ciruga torcica endoscpica, 103 ..
Cisura, 10-14,38-39,60.
- accesoria, 13, 60,77.
- cigos, 14.
- exploracin TC, 76.
- mayor, 39, 60,76.
-menor, 38, 60,77.
Citomegalovirus,
neiunona, 336.
-SIDA,367.
". Clamidia, 337.
.
Claridad anular, bronquiectasia, 389.
- bronquial, modificacin, 153.
- tubular, bronquiectasia, 389.' .
Clasificacin
TNM cncer broncopulmonar,294.
.
Clorambucilo, alveolitis alrgica, 456.
Coartacin, 172.
Coccidioides immitis, 357.
Coccidioldoma, 358.
. Coccidioidomicosis,
357-358.
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Indlcealfabtlcode materias
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Filtro compensador. 26.
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.Flebit;,427~:
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.Fleishner. atelectasa bandas. 163.
. .
Flujo arterial pumonar.aumento.
'182.
F~;;~0,9-io
Fracturoliitnla
":'costilla; 439.'"
~estemal~ 439~'
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345.
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",
.' Hamartocondroma.1.93-l94.277.
-Handtke, atelectasia redonda; 148.
Harina. 411.'
.
'
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Hematoma pulmonar, 443.
Hemitrax opaco. 450.,'
.
".~
-:::
Hemomediastno,
445. .
. .Hernoneumotrax,
223; 441,.:.
' ..
. Hemopata eosinfila ala mariposa. 128. '.
Hemoptisis.352,
387.447.
'.
.' .
Hemorragia alveolar, 413.
- enfisema. 380. '. .' .. .. : ,: .
-pulmonar
ala mariposa, 12,8 .... '
Hemotrax~442443.
,".
" .."
Hendidura Larrey .240;'
Hongo intracavitaro,
Hytrast, 105.
'
- Morgagni.240.
.
..' . .
Henoenmohecido.411.,
. .
Heparinoterapia.embolia,
428.4;3~.
",
Gamrnagraffa, 43.0,
.
HemiaBochdaleck.
S.? ..
-pulmonar.
95-97. 295; 385.',
- hendidura Larrey, 252, .:
Gangliocalcificado.147.193;.
.,
'- hiatal.244. 248.
.
-'-ctefiniCin.23.'
.
Herpes virus; 336. ...
.
. -.
"- nomenclatura, 24.
Hidatidosis.340.
'.
..,'
.Ganglioneuroma.ZI.
275. ..
.-:Hidroneumotrax.zz
l, 222; 343~
Gangrena pulmonar, 317.
.' . .'
.
Hgado. 346. ..'
..,.'
.
Gating cardaco.Rl.
.
'. '.
.
.Hilio, 7,4142;64.
-r- respiratorio, 91.'
.
.- desplazaminto.L.
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Geotrichum:candidum~'356> .:.'::'" .: " -radiografa lateral izquierda. 64~ '.
'. :Geotricos.s~.356~~<",',; :.,',".:::'
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Hiperclaridad difusa bilateral. 200;
Germen anaerobo, neumona, 322> ~.....
-esofgica;247~248.
.'
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-gramnegativo;
320.:
..
'-Iocalizada;
202. 206;
Giardasis, 349;
.'
-mediastniCa.
247 "252 .'
.Golden, siglo.1l5;
116.118 .152.\289;
.:.pulmomir.199c207...
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:290.
.. .'
'.
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Hipertensin
arterial pulmonar.:186.
205,
-. Goodpasture.sfndrome.AI't.
346,427.
.
" ..
Goujerot-Sjogren,
sndrome; 415.
".'
-SIDA;372
.
Granuloma eosnflo, 423. .:
. '. ....
- venosa pulmonar, 183.
. .'
, ..
:. histoplsmico, 356.
..:.
.
Hipervascularizacin
pulmonar, 182.204:
,- inflamatorio residual, 193;: ' .
Hipocratismo digital.387.
. ..:,
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-.Gam~acm'ara.
95.
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- primolnfeccn.B
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. 310.
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Hombr~. radicigrafat6~~,
33.
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..
261; 3Q3.::
L
Lambert.canal,
Lambliasis.349.
3. 119. 149.
- - SIDA. 364.
Letterer-Sive, enfermedad. 423.
Leucemia.763.
Loffler, sndrome, 338. 346,386, 409.
Lnea curva subpleural, 131,408.
-Kerley,130.418.
. - no septal, 131. 408 ..
- ondulada retroparietal.Sx,
60 ..
- parenquimatosa anmala. 127 .
- paraacigoesofgica,
48. 242.
- prismtico, 390.391.
- paraartica, 46. 244.
-rales.142,
374. 386 .
- paravertebral, 46. 244.
- - bronquiectasia 389. 390.
- reflexinmediastnica,
45.
-' -bronquins
crnica. 374.
--pleural,14.
=resonancia magntica. 89-95.
'- suelta globos. 299, 300.
.
- septal, 130.408.
- unin mediastnica, 49.
.; vidrio deslustrado,
128, 134.352.
353.
Linfadenopataangioinmunoblstica
350.
i,
465
466
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~eumomediastino. 248-250. . '
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NI eumona ~ateriana, 12g, 263. .: -. ' " .. '
't - no tuberculosa, 313-324:
.
Obstruccin bronquial, 145.
+eosinfila,ala m~PQ~f, ..~.2~:.,-:~
...
- trmboemblica, 206..
':.
":'estreptococo,319. ..
... :. .
Ocupaciq81~eoiiir; ~19;:::, .
. '":germen grampositivo, .3p~::<: ..
Opacidad, atelectasia;151.
".. ...
-gripal, 335..
. ". . ,..... ,.
. - confluente, 123. ...
.
.,
idioptic~eosinrlla;10~-:4~0 ..'
."...
-lfmitesimprecisos, 120-121.
,
imagen, 313.
.:
. '."..,
~ medastnica, 239-246: .1...
... , .
_ intersticial granulomatosa, 410. ". .:
- no sistematzadaala
mariposa;12;' ,
l_inespecffica, SIDA, 371. .::::>.. .
- nodular,'133 ... :. .:
, .
..2. =Jinfociteria, SIDA,371. . . ..
- parietal, 233-234. 237,23$.
_ medicamentosa, 45$-45,7. ..,
- perbroncovascular, 134.'
"':necrosante.315 .. r
1""
. -sistematizaqaalamariposa,
126.
...!neumoceica.S ri,
..;.. :. Omtoss-pstacoss, 3~7. .
1pigenos~ISIDA, 364. .
Ostetis esternal tuberculosa, 3.31.
;..radiacin; 452, .453.
..
. - StaphylococCUsaureus;318-319;..
.
p.... !
fvrica, 128,334-;337. . .. .. . .....
. .
Neumonltis intersticial Liebow y Carring1"
ton, ~2~. ,'. ~"
. -,.'
.,.:'.;.' .:~ Paloma, enfermedad criador, 41 i..
Paludismo, 349.
-; posradiaCln.454.
. .,
Panal abej~; 137. .',
~eumopaa, aguda lpica, 4 2: ,. .
:,.,
Papiloma,\27~.
.. :. <. l .
J.hipersensibilidad,J28, 410;411: ..
Paquipleukti~., 147,343.
\
- idoptica, 417-425. . .......... ,:.:.... ..,
-calcificJia,226:
..
,.
JKlebsieliapneumoniae, 125:
Paraccocidicdomcosls.Sd, ,
- por inhalacin, 402:
, ..'
Paragonimus'kellicotti, 346:.
...
Neumciperibirdio.250:251..
.
~ westermani, 346~::... . ..: ..
Neumotrax,28;147, 21~221;'441-442.
Parlisis cl.iaf(agmtica,.147:
tatensi?n;219.
-:
.
Parasitosisal mariposa, 128. :
-r- complicado, 219.
'
-pulmomir, 337-349; .:
enfisema, 379.
.'
Paiatiroides, tumor; 267.
.+ localizado; 218:
.
Paredlobulillp,i .
1parcial, 203: ', ...:', .
- trax, radiokraffa; 30.
.,
keurofibroma~osis, 245; .
Parnquima pulmonar, 40, 64.
.. J!'I0cardiosis,322~
- -lesin destructiva; 200 ..
Ndulo acinar,120.
-,
.,'
.....
.,:;
Parrilla antidifusora, 26.. .
... i.aiveolar;120.;
Partes blandas. 51..
..
..:- Aschoff, 120. ..
",Patapjar?:~bestosis, 406. l:
benigno;i93-194....
.
Pectus caiinatum,
5.3, ..54. : .
T bro?quiaf; bronquitis crnica, 374.: .:
. . \.
". -- cavitado, 424.-' >'.
':" . "
."~ - excavatum, 54,. 55.
diagnstico dierencial,195.'
p~~c~dJ' 17,-19.
.. +exploracinTC,195.
.. '.' ... '
pencardi~s, 332;
- calccante, 253.
'..
interstical, 133.
.
Pezn, radiograffa trax. 31.
. -'-maligno, 189-193..
Piel, radidgrafIa trax; 30.
mural. aspergilosis pulmonar -invasiva,'
Pinkpuffer, 376.
.
352.
", ......
. Pinzamiento afeo costal. 154.
L necrobitico, 413..
Pioneumotrax.222.223;
.- P\1lIp.onar,188~198.:
. :<
.
Pirmide ~asai, 7.
'
establecimiento referencia, 103; ...
Placa pleural, 225, 406. 409.
T.:.etio~oga, 189,190;
' , .,.
.Plano venoso, 20.
.
- - semiologa, 188. ,...
..
'
467
; ...
..
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."
.....
","
.....
.
...
......
468
-.,
'
"
-'.
Plal!orbis:345~
Plasmodiumalciparum, }49.,
Pleura, 9-14, 37, 58~60. ' ,
,.. exploraCin TC; 76-79. '
':' parietal,3'8.:
'
.
" ,'-;\'
.:..vrtices, 60:
:"'visceral,38;
,
,
Pleuresaderrame
tabicado, 212. ,,' "
-enquistada,
214, 215. "
Pliegue cutneo, 218"
.' .
Protozoo, 347~.,
-,
Prueba Mueller, 48; 68. .
.
. .'
:- Valsalva, 46, 68. .
'.'
-.':
-~em,b.oli~'puImonar, 437~ ..
.'
- - imagen, 89~95.
.
.:."- sndrome tnediastfnico,258.
'
.
,
Retorno venoso pulmonar anmalo,
,177. '
.
yastilar
adquirida,
:..._....:-l.6c~~d~::ii.
:~,.; .' .
. ' . .' .' .... '
.
,'.
- " .'
-'-contaminacin va hemtica, 314 .. :
':"''eosin6filo;'263.
.
"352.
":"hilio tapado, 112-113, 114.
- iceberg, 113, 115. .
-nenfar, 342.
.
,-radiolgico;
107~118.
- ribete pleural, 234.
..~S invertida, 115, 152.
,
- silueta, 58,107-111,150:
- - bronco grama areo, 124 .
- timo volador, 249."
= toracoabdomnal,
In
Naclerio, 249, 447.
Silicosis; 403-405.
.
. .Sfndrome alveolar, 119-128.
- - difuso, opacidad ala mariposa,
...:.Behcet, 417. .
.
'176,
"
'.
tfnica, 261.
336..
.' .
., evanescente.B'ts.
:::.:...unilateral, 206,
"
=expansincompensadora,
~exploi:acin TC, 79. :,:
- granjero, 121;410,411."
'::'herradra, 179. ' ,
- humidificadores,
410; ..
=nebuloso, 177.
'
205: .
' ,
Saco alveolar, 3~
Sarcoidosis, 263, 417-42L
Sarcoma,26i.:
,.'
"
- Kaposi, 36~-370..
'"
'
"
. . Schistosomahaematobium;
345.
-mansoni.345. ':
, ':' ., '
'.'
.'
Puncin-biopsia
percutnea, 10 1-1 03.
"";- guidaTC, 102~
'"
.
.
- transcutnea.ndulopulmonar,
197 .. '
Punta corazn, 19.
. .' .
2$9;
145. .:
.' '."
,.
-';"
:. '.
',.'
'"
:,'
Sndrome seudocimitarra,
179.
- Swyer-James;167.
- vascular, 168-187.
-venobroncovascular,
179.
- venolobular,.l80.
Situs, 20.
- incertus, 20~ .
- inversus, 20.
-solitus,20.
Sniff-test,
68.'.
parlisis
cpula
diafragmtica,
'
., v
:J:'
:Rubola, neumona,
469
125.
.
- bronquial,141-i67.
- Caplan-Colinet, 414.
-Cimitarra, 179.
-CREST,415;
,,- extrapleural, 440:
- Goodpasture, 417.'
- Goujerot-Sjogren,
415.
-Halasz, 179-180 .: '
- hemorrgico alveolar, 417. .
- hiprclaridadpulmonar,
199-207 .. '
- Hugues-Stauvin,
417.
- inmunodeficiencia
adquirida,'
324. V.
tambin SIDA.
- intersticial, 129-140 .
=Loffler, 338, 346, 386,409.
.-lbulo medio posprimario Brock, 393.
-MacLeod;
167~ 205, 335:
., mediastnico, 239-276. .
, -ocupacin
alveolar, 120:
---etiologfa,
128.' ,
, - Pancoast y Tbas, 236, 285, 287.
-parietal, 208, 2:32-237 .
.: pleural, 208-238.
Tabaco, 373.
. - bronconeumona,
373.
Tantalio, 106.
Tapn mucoso, bronquiectasia,
TC, exploracin, 69~88.
- - alta resolucin, 70 .
- - enfisema, 380-385.
--ndulo,
195.
Tejido intersticial, 3.
Tenia, 340.
Teratoma, 268.
145 .
. ~.
.
470
-;.
.''.1'".~
.'
Toracotoma, 196.
Trax, divisin, 22-25 .. .:
- embudo, 54, 55.
.
-irradiado, 451-455.
- quilla, 53, 54.
- radiografa, 26-68.
--cama,
67.
.;.-dateral' izquierda, 50-65.
--oblicua;
66.
.
-: - perfil decbito dorsal, 68 ..
~ - posteroanterior, 29-50 ..
- - - decbito lateral, 67. .
- - - en espiracin,66-67.
'.
>
- - - rayo en direccin ascendente, 67. '.
- - sedestacin, 67..
;...- tangenoial, 66.
.
- traumatismo,438-457.
ToruIoma, 355.
.
Torulosis, 355.
~;
."
..
,'
<:-
i:\-tvv.'CJo"\GlO
.'.L.:e..
~
VentrcuIo'derechO; 6L.\,:'~...
.' '.'
:;"'izquierdo, 63.
.:, ..... , ',>:,
Va area, 2;40; ,
~ colateral.area distal, ns, ..
VIH, 358-372 .. '
..
Virus Epstein-Barr, 336. -.
.- respiratorio sincitial,3:36.
.
. '. Volumen espiratorio mximo segundo,
106.'
...
. :!~~.i~e~lfabtlco<te materias
'.
471
W
. W.aldestr6m, enfermedad,
Wegener,i263., 416,417,
136: :'
",'
r-,
. Xenn radi~ctiv<i,97:
.,
, "1
'
- cati, 340;
. . .:,. " ..
Toxoplasmosis, 348 .. :
Trquea, 3-5, 63::64 ..
- radiografa lateral izquierda, 63.
- tumor; 271.
-vaina sable, 374, 375.
Traumatismo torcico, 438-457.
- ':>noyatrognico, 438-447.
":.
"
Trematodo, parasitosis, 345.'
Trada Carney, 278. .
',.. Westermark, 430.
Triquinosis, 338.
:.'.:
..
Tronco arterial braquioceflco, 62 .
-'-- bronquial, 100.
. .
- bronquio intermedio, 64.. .
-: comn aortopulmonar, 17L
- intercostobronquial, 100.
" .
. =Iobular, 7.
'.
..
.
- venosobraquoceflco,
20.' ' '. .
- - innominado izquierdo, explotacin TC,
81,82.
'..
.
Truncus arteriosus.Yl t,
Tuberculoma, 326.. .' ..
.
Tuberculosis, adenopata medastnica,
263.
<r11o
hQ\be;~o
n ...
fI"IO:.::.::/)"
.... ...
u
Unin toracoabdomnal,
19..
.. ,,'."
'::,'
'" ..
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I
1
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844580360
844580353'
843110633
844580113
843110596
843110700,
844580296
, , A~daens-Gu~rin:
Ecografa plvica en ginecologa (11) , '
'. Ardaen~-Gurin:
Ecografa en la prctica ginecologica (M)
,
Aporta~in de la sonda va?~al (M)
, Bajo Arenas: Ecografa'obsttrica.
Ballinger: Merrill. Atlas de posiciones radio grficas y procedimientos
,
radiolgicos (3 tomos) (M-S).,
'
' ' Bourjat: Macizo facial normal. Tomodensitometra
eIRM (M)
" Carreras:
Aplicaciones clnicas de la SPECf cerebral (M)
.
,Clarisse:
Lectura e interpretacin de la tomografa computarizada de crneo y .
encfalo cM) ," ~"" , ,,"
'
843110689
Dana: Atlas de ecografa d-la prstata (M) ,
843110704,'
Dana: Diagnstico por imagen de la prstata.v)
843110561
.. Desgrez-Doyon:
Cuadernos de resonancia magntica (4 tomos) CM)
843110679
Dietemaunr
IRM en la patologa del encfalo (M),
,
844580320 ' -Doyon-LavaleManual
de tomografa axial cornputadorizada
(M)
"844580419'
Doyon-Monnier:
Cuadernos de radiologa
tomos) (M),
843110665:'
Flageate Diagnstico por imagen de la cadera (M)
843110680
Genin; Diagnstico por imagen del paciente politraumatzado
(M)
844580352
GreUet: Diagnstico por imagendel colon: Aspectos actuales (M) ,
843110522 . , Grumbach:
Exploracin radiolgica de la mama (M)
84311 0650,
Hlnon: IRM de la rodilla (M)
,
,
844580293
Jouve: Manualde ecografa general del adulto (M)
,843110577
Lefebvre-Pourcelot:
Ecografa musculotendinosa
(M) ,
843110452,
Marsot-Dupuch:
Gua prctica de ecograffa.escrotal
(M)
843110688,
Monnler: Manual de radio diagnstico (3.' ed.) CM)
843110618
Morvan: Escner del pie y del tobillo CM)
,
843110662
Ramos: Diagnstico por imagen dejas enfermedades de cabeza, cuello, trax y
abdomen (M)
"
,,'
',,'
",
844580302'
Rgent: Diagnstico por imagen 'dertubo digestivo y del peritoneo (M)'
Schulz: Atlas de diagnstico ecogrfic en pedatra.Cv-S)
,
844580145
Soyere.Radiologa
intervencionista
(M)
,,
843110652
844580386
Soyer-Brettmayert Radiologa diagnstica intervencionista del hgado y de las,
vas billares (M) "
843110566
TabourytEcografla
abdominal (2:aed.) (M) "
, 843110589
Touboul: Exploracin neurovascularcon
ultrasonidos (M)
843110697
Vasile: Resonancia.magntica
en patologa cardiovascular (M)
844580017,
Zaragoza: Fsica e instrumentacin' mdicas (2.' ed.) (M-S),
'
I
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JacquesPra
Professeur de Radiologie,
Hpital Saint-Louis, Paris
I?hilippe
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Jean-sc
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(M) ,
, (M-S)
Masson
'Masson-Salvat'
,
Barcelona - Madrid - Parls - Milano - Asuncin - Bogot - Buenos Aires
Caracas - Urna - lisboa
- Mxico - Montevideo
- Alo de Janeiro
San Juan de Puerto Alco - Santiago de Chile
.....
MANUAI.,.ES DEM!=DICVNA
INMUNOLOGIA-AlERGOLOGIA
Bloqulmlca gentlca, J. Etienne-Decant
SIDA e lnteccln 'por VIH, J. P. Cassuto,
A. Pesce y J. F. ousrem
ACUPUNTURA
Acupuntura,
J. Borsarello
,ANESTESIOLOGA-REANIMACIN
, Reanimacin mdlca, M. Goulon
Tcnicas: en reanimacin, F. Lema/re
'CIRUGikPLAsnCA..
,',
~Ch'Uglj pl$tle~ 'y e$ttlca!,G.J'~t
'.,,,
.: ..
,..
I!
ENDOCRINOmlA
Dlabetologa, L.Perlemutery
G. Col/in de
, L"Hortet .
'
, Endocrlnologla, J.' Hazard y L. Perlemuter
.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
; slDki! Infeccin por VIH; J,. P. Cassuto,
APescey:J.F.
Quaranta' '
.
.
,Sentfs; H. Psrdel', E.
FAFJMAC::LOGIA'
.'
.
. , Farmacocln~tlca; J. P. Lsbune, G. Almardy A VigurJtto
,
~ Farmacologia' general' y molecular, J. ,
Wepierre
'. .
.
, Farmacologl; y teraputica, P. Lechat
GERIATRIA
' Rehabilitacin 'en gerlatrla, A. Tbvenon
yB. Poltez
: Urgencias en. el anciano, P. Pras y F.
Bertrand',
' .
.'
. GINECOLOGIA-OEiSTETRICIA
Diagnstico prenatal y medicina fetal;
R. HenrJon; Y. Dumez, J.-P. Aubry y M.-C.
Aubry
,
Glnecologla, J. R. Giraud .A. Bremond y
D. RMen
.
"
,
',Glnecologla y obstetrlclaN.de
Tourrls,
R.Henr/ony M. De/eeour
-.Lamenpausla,
R. Taurel/e y A. Tamborini..
.....
'.
. ,
~Senolilgla, 'J. y. Potts .
I,
MEDICINA DE URGENCIAS
" Asistencia de.urqencla, J. F. Cavellat,J.
L. Chasseventy P. J. Lecointre
, Intoxlcaclones agudas, F. Roujas y M.
Sorkine
, Medicina de catstrofe, B. Noto y P. Huguenard
.
, Reanimacin mdica, M. Goulon
Tratamiento precoz del traumatlzadc, J.
E. Murat
'
i.
'. lEXICOlOGrA
,'".
DERMATOLOGIA
.
Dermatologla cnntca y venereo'logla, ,R.
Toureinev.J. Revuz
."
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Dermatologlii pdi:lltrla, M. Larrgtie'
, EnfermedBdes",~e' transmisin sexual,
A Siboulet
ESTADIsTICA,
'Blostadls~lca,j.
Cobo y J. Canela
l.
'.'
.,
Radiologa
del trax
MESOTERAPIA
Mesoterapla, l. J. Par/enti
t
r .
. NEUROlOGIA
Epilepsias, P. Thomas y P.' Genton
Neurologla, J. Cambier, M. Masspn
H. .
Dehen
!
.
, Neuropslcoflslologa,
M. Meulders: y N;
Bolsacq-Schepens
1. Funciones sensoriomotoras
2. Comportamiento .
, Teraputica neropslquitrlca,
G. Aie,
mardy A. Viguetto
.
NUTRICIN
.
, '. Alcohologla, R. Ma/ka .
Bloqulmlca de los alimentos,
G. Linden
' '
, Diettica del nlo,G. Andr
.~.
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..
I
y .
C;)\Iais
,
ORTOPEDIA
'Ortopedla de'l adulto, A. Patel y F. Hon- .
nart
.
, Ortopedia pedltrlca, H. Bensahel .
\.
OTORRINOLARINGOLOGIA
'
. .
1
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MASSON: S.A~
,Avda. Prncipe de Asturias,20 - 08012 Barcelona
..
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, MASSON; SA ,'"
'
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, 120, Bd~Snt-Germain - 75280 Paris Cedex 06
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s.s.x.: , '
MASSON
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Introduccin
PDti'S . ,h~tf&jli#@tH;~.,ll~;:;jjffi"j'W!!&'l't'&A
Tl~aduc~in."
riME
"
, Dr. PereGalofrMor~
,
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,Mdic~'Adju~to d~IServicio de Medicina Nuclear, "
Ciudad Sanitaria de la Val] cl'~ebrn, Barcelona
.
"
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'
'.
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..
'
.",
'"
'!
Este manual de diagnstico porla imagen del trax trata de todas las tcnicas
de imagen que se emplean en la actualidad. La radiologa simple es la tcnica
base: se ha puesto al da mediante la digitalizacin, por lo que la mayora de las
imgenes reproducidas en este libro son digitales. Por el contrario, no aparece ni
una sola tomografa planar: todas sus indicaciones han desaparecido y ha sido
sustituida por la tomografa computarizada. Con sus cortes milimtricos, sta ha
pasado ~ ser el complemento natural de la radiografa de trax, simple o digitalizada. La mayora de las imgenes reproducidas se han elaborado mediante una
matriz con numerosos puntos (5122); y muchas de ellas tienen! mm de grosor.
Tambin se describenen este manual otras tcnicas que poseen un menor nmero
de indicaciones: la resonancia magntica tiene relativamente pocas indicaciones
en el estudio del trax y lo mismo ocurre en el caso de la ecografa y ms an con
la broncografa. Por el contrario, laangiografa yla radiologa intervencionista se
"han ganado un puesto en la secuencia diagnstica.
'
A grandes rasgos, 'en este pequeo libro se explican, en primer lugar, la anatoma y los resultados normales de las distintas tcnicas de diagnstico por la ima, gendel trax. A continuacin, la segunda parte trata de los grandes sndrome s
radiolgicos, que hemos actualizado aplicndolos a la tomografa computarizada
y a la resonancia magntica. Por ltimo, la parte final expone, a veces de forma
detallada, las imgenes patolgicas del trax.
Este libro est dirigido a varios pblicos. En primer lugar, los estudiantes de
. medicina sabrn encontrar en l la semiologa de base .que les ser til durante
", toda su vida para comprender las imgenes deltrax. Los estudiantes de la especialidadde 'radiologa podrn hallar en las lneas que siguen una base slida que
les permitir iniciarse en el diagnstico por la imagen del trax, el ms difcil de
la radiologa. Este libro los guiar hacia tratados ms voluminosos de los que se
, , ofrecer cumplida referencia. Los estudiantes de neumologa y losneumlogos
'encontrarn en este manual una preciosa gua para comprender mejor las imgenes del trax y recordar las iridicaciones de las exploraciones que solicitarn en
,su prcticadiaria. Por ltimo, este libro est especialmente indicado para todos
los radilogo s que quieran actualizar, refrescar y desarrollar sus conocimientos
VI
Introduccin
sobre las tcnicas que han revolucionado los mtodos de diagnstico por laimagen en los ltimos 20 aos.
.
. Esta obra no hubiese podido salir a la luz sin la colaboracin solidaria, preciosa y especialmente competente de cinco internistas que han firmado, con nues- .
tra gua y nuestros consejos, varios de los captulos: quiero agradecer sinceramente la colaboracin de los doctores Philippe Attal, Dominique Attali, Olivier
Hurtier, Jean-Luc Montazely Valere Segal. Este librono habra existido sin el
talento de dibujante de Marc Williams, sinel trabajo de secretara de Vronique .
Caloc y,sobre todo, sin las fotografas de Jean Beaubrun, A todos ellos, muchas '.
gracias, Tambin-damos las gracias a la Socit Fuji Medical System France por
la a:yudaque nos ha proporcionado en la elaboracin de esta obra. Este manual no
habiia podido nacer sin la amistad de los miembros del Club Thorax cuya complicidad, a veces divertida, nos ha permitido compartir nuestro inters en las imgenes del trax. Por ltimo, queremos agradecer al profesor Maurice Laval-J~antet, quien desde hace muchos aos nos acompaa, nos gua y nos proporciona
medios paraexpresarnos: espero que' encuentre en esta modesta obra la expresin
. de nuestro amigable, respetuoso y profundamente sincero agradecimiento ..
o"
indice de captulos
iI!
amA
}:
dS--
p?
1. Anatoma radiolgica .
. Jacques Frija
Lobulillo secundario
:.................................................
Anatoma macroscpica
Trquea y bronquios: segmentacin pulmonar
Vasos pulmonares
Pleura .:...............................................................................................
Mediastino
Divisiones del trax
:................................................................
.
~........................................
1
3
3
7
9
14
22
26
26
29
30
37
40
41
42
50
51
58
60
63
66
69
:.................................................
69
69
70
70
[ndice de captulos .
x . .'ndice de capftulos
Medida~. de densidad
:
:
.
Mtodos de inyeccin del contraste
.
Tomografa computarizada helicoidal
, .
. Anatoma en la TC del trax
~
~
.
Pleura
,..~
,
; .
Pulmones ......................................................................................
;..
.Mediastino
'. ~
" .. ' ..'; ~
.
..: ~.
~
........................
........
.4..
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7. S~drome intersticial'
Olivier Hurtier
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89
l'
':8.'
~ ~
89
89'
92
95
95
97
97
97
97
100
101'
105
'105
105
105
129
:
: ::
;................. .
~.... 129
,....... 130
~
-".
141
"
Signos directos
:
Engrosamiento de las.paredes bronquiales
..
Dilatacin dela luz bronquial
; :
Hipersecrecin o acumulacin: anmala de secreciones
.Calcificaciones de las paredes bronquiales e intetbronquiales
. Signos indirectos'
.:
~
: ; ~
'. Atelectasia (o colapso)
;..~
Fisiopatologa de las atelectasias por obstruccin
,.;.:
l .Atrapamento
:
~
:
. I
'.'
".
. 10. . Ndulos pulnionares
Valere Segal
.:
168
:
,
.'
','
. 168
,. 181
.'.
11.
. 119
..:
12.
188
189
189
193
195
196
. 199
199
202
203
~ 141
141
143
145
147
: 147
147
~
149
;.:
165
. 119
. 1.20
:
; . 120
:.............. 120
. 126 .
'.1
\.
Sndrome alveolar
Dominique Attali .
Sndro~e bronquial
. 107
Signo de ia silueta'
Signo .cervicotorcico
:
Signo de la' convergencia del hilio .....................................................
Signo del hilio tapado'
Signo del iceberg o signo toracoabdominal
Signo de la atraccin del esfago ......................................
:.. .,
Signo de Golden o signo de la S invertida
Broncogramas y vasculogramas
.
6.
127
:...... 128
.'
,.'/'
anmalas.
'Resonancia magntica
:...........................................................
Tcnica
,
..
Resultados fisiopatolgicos
..............................................................
Gammagraffapulrnonar
::.:
.,
:
.: :..:
Gammagrafa de perfusin
Gammagrafa de ventilacin
;
:
::.........
.Indicaciones
...
~...............................................
:.::: :................
Angiografa y radiologaintervencionista
; ;
:..............
Angiografa pulmonar ...................... ,
..
::....
Artericgrafa bronquial
,
Punciones y drenajes
.:
Otras tcnicas ...........................................................
.:
Tomografas
..
. Ecografa :
:
:
Broncografa .
.......................................
.S.
72
73
74
76
76
79
80
){I
I,
'
.. L
..1.
. !
. .
~...................................
208
208
208
211
XII
ndice de captulos
ndice de captulos
Derrames enquistados
Drenaje percutneo de las colecciones pleurales
Neumotrax
Aspectos radiolgicos habituales
Neumotrax localizados
Neumotrax complicados
Evolucin
Derrames mixtos
Engrosamientos pleurales y tumores pleurales
Sndrome parietal
Semiologa radiolgica
Diagnstico diferencial
13.
Sndrome mediastnico
214
214
214
216
218
219
220
221
223
232
232
237
15.
Opacidades mediastnicas
Caractersticas
Semiologa radiolgica: radiografa de frente
Semiologa radiolgica: radiografa lateral.....
Hiperclaridades mediastnicas
Hiperclaridades esofgicas
Neumomediastino
Neumopericardio
Otras causas de hiperclaridad mediastnica
Calcificaciones mediastnicas
Semiologa de la tomografa computarizada
Semiologa de las imgenes por resonancia magntica
Semiologa ecogrfica
Adenopatas mediastnicas
Tumores del medias tino
Tumores de topografa anterior
Tumores del mediastino medio
Tumores del mediastino posterior
Tumores de localizacin variable
239
14. Tumores
239
239
239
246
247
247
248
250
251
, 253
294
297
297
299
302
303
310
Infecciones
313
Dominique
Jean-Luc Montazel
254
258
261
261
261
264
271
272
276
277
XIII
Attali
313
313
317
322
322
324
324
333
334
334
334
335
336
337
338
340
345
347
350
350
356
358
359
368
371
372
Broncopatas crnicas .
373
VaZb'e Segal
Tumores benignos
Hamartocondromas (hamartomas)
Otros tumores benignos
Cnceres primitivos
Tipos histolgicos
Estudio radiolgico de la extensin de los cnceres bronquiales
primitivos
Aportacin de la tomografa computarizada
277
277
278
279
279
280
288
16.
Philippe Attal
373
374
375
375
376
380
XIV
17.
18.
ndice de captulos
ndice de captulos
Gammagrafa pulmonar
Asma .....................................................................................................
Bronquiectasias
.;
Anatoma patolgica
Tcnica de exploracin
Imgenes de las bronquiectasias
:
Etiologa de las bronquiectasias
Bronquiolitis obliterante
385
385
387
387
388
389
393
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Neumonas difusas
Olivier Hurtiei
402
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410
412
417
417
417
421
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Embolia pulmonar
. 426
Jean-Luc Montazel
Generalidades
........................................................................................
19.
426
426
427
427
428
Etiologa
Fisiopatologa
Diagnstico clnico y analtico
Evolucin
Tratamiento
Diagnstico por la imagen de la embolia pulmonar
Radiografa estndar
Gammagrafa
Angiografa
Tomografa computarizada helicoidal
Resonancia magntica
Conducta ante una ernbolia pulmonar
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Traumatismos
. 438
Jacques Frija
Traumatismos no yatrognicos
Traumatismo de la pared
Lesiones pleurales
428
429
429
430
430
433
437
437
. 438
. 439
'" 441
Lesiones pulmonares
Lesiones mediastnicas
Imgenes postoperatorias
Vas de acceso
Neumectomas y lobectomas
Trax irradiado
Fisiopatologa
Imgenes radiolgicas
Neumonas medicamentosas
,.
)(V
443
445
447
447
448
451
451
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455
Bibliografa
458
459