HISTORIA CLNICA EN ALERGIA INFANTIL

A Mazn, S Uixera, A Nieto

Unidad de Neumologa y Alergia Peditricas. Hospital Infantil La Fe. Valencia.
Mazn A, Uixera S, Nieto A. Historia clnica en alergia infantil. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:121-33

RESUMEN
La historia clnica ante un sndrome sospechoso de alergia debe inicialmente dirigirse a realizar un diagnstico diferencial que descarte otras causas de dicho sndrome, poco frecuentes,
pero de tratamiento muy diferente al de la causa alrgica. Seguidamente, debe recoger datos
para valorar la gravedad del cuadro, y en tercer lugar, debe indagar si hay datos que apunten
hacia una posible etiologa alrgica, y en caso de ser as, qu alrgenos concretos son los ms
sospechosos y deben estudiarse.
Tras completar el estudio debe recomendarse un tratamiento de rescate, un tratamiento preventivo y un tratamiento etiolgico, si estn indicados. El seguimiento debe hacerse en el
nivel asistencial ms adecuado a las caractersticas clnicas del paciente. En el seguimiento
debe realizarse una nueva valoracin similar a la inicial, ms o menos exhaustiva segn la
evolucin est siendo favorable o no.

INTRODUCCIN
Las enfermedades alrgicas se encuentran entre las alteraciones crnicas ms frecuentes en
la edad infantil. Los sntomas alrgicos aparecen fundamentalmente en rganos que se
encuentran en contacto con el ambiente externo, aunque pueden afectar tambin al sistema cardiovascular, que no tiene dicho contacto.
Las alteraciones alrgicas ms habituales son
el asma, la rinitis y la conjuntivitis, la dermati-

tis, la urticaria-angioedema, los sntomas digestivos y la anafilaxia. Comnmente se incluyen entre las enfermedades alrgicas la alergia
a alimentos, la alergia a medicamentos, la alergia a ltex y la alergia a picaduras de himenpteros. Estas entidades son, sin embargo, causas
de las alteraciones anteriores, y no entidades
con sntomas diferenciados, pues los sntomas
que producen son los mismos que producen
los alrgenos inhalantes. En realidad, cualquier
alrgeno, inhalante, medicamento, alimento,
ltex o veneno, puede producir cualquier sntoma, de asma, de rinoconjuntivitis, cutneo o

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digestivo, aunque algunos se asocian ms frecuentemente, pero insistamos que no exclusivamente, a algunos sntomas concretos.
Este captulo se centra en la historia clnica general de las alteraciones con sospecha de causa alrgica; para detalles especficos de cada
alteracin debe consultarse cada captulo correspondiente.
Las alteraciones alrgicas tienen dos patrones
predominantes de presentacin (Figura 1). Algunas aparecen con sntomas continuos, prcticamente diarios, aunque con curso fluctuante, con empeoramientos y mejoras, pero sin
llegar a desaparecer por completo en ningn
momento. Estos sntomas, cutneos, digestivos o respiratorios, aparecen sobre un rgano
con una inflamacin subyacente, originada
por exposicin mantenida a un alrgeno, in-

flamacin que produce una hiperreactividad

de ese rgano. Sobre esta hiperreactividad actan diversos agentes desencadenantes, tanto especficos (los propios alrgenos) como
inespecficos, que dan origen a agudizaciones
y empeoramientos. Ejemplos de este patrn
son el asma o la rinitis persistentes, la dermatitis atpica continua, o la diarrea crnica por
alergia alimentaria. El otro patrn corresponde a sntomas que aparecen de modo intermitente, a manera de agudizaciones que duran
horas o das, pero que desaparecen dejando al
paciente asintomtico y recuperado clnicamente hasta la siguiente agudizacin. En este
segundo patrn puede encontrarse tambin
una inflamacin subyacente, sobre la que actan los desencadenantes, pero esa inflamacin crnica no es capaz de desencadenar sntomas clnicos continuos evidentes, aunque s
que pueden detectarse anomalas analticas o

Figura 1. Forma intermitente (lnea A) y forma continua (lnea B) de presentacin de sntomas alrgicos.
La lnea de puntos representa el umbral de sntomas detectables clnicamente

BB
AA

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funcionales. Ejemplo de este patrn es el asma,

la rinitis o la dermatitis atpica que aparecen
de forma intermitente. Dentro del patrn intermitente hay otra variedad, que es aquella
en la que no hay inflamacin subyacente crnica, y los sntomas aparecen cuando hay una
exposicin al alrgeno. Ejemplos de ello son
algunos tipos de alergia a alimentos, o a medicamentos o a picaduras de abeja o avispa.
En los sntomas con patrn intermitente puede ser ms fcil de sospechar la etiologa alrgica, sobre todo si el alrgeno es visible y fcilmente identificable, y no se tiene un contacto
habitual con l. En el patrn continuo la sospecha de causa alrgica puede ser ms difcil.
Hay que tener en cuenta que los alrgenos son
capaces de causar inflamacin crnica subyacente y tambin agudizaciones. Los desencadenantes inespecficos, como ejercicio, tabaco,
infecciones, contaminacin, humos y vapores,
causan agudizaciones y pueden desorientar
sobre la verdadera causa de la inflamacin
subyacente; esa causa es la que se debe intentar descubrir a travs del estudio alergolgico.
En la prctica clnica, los motivo que llevan a
consultar no son diagnsticos ya determinados, sino sndromes, conjuntos de signos y sntomas que padece el paciente, y a sndromes
nos referiremos en este captulo. Los sndromes de causa alrgica no tienen rasgos patognomnicos de alergia; idnticos rasgos pueden estar causados por causas no alrgicas.
Dado que la clnica puede ser intermitente, la
visita del paciente puede producirse en algn
momento en el que se encuentra recuperado,
sin ningn signo ni sntoma evidente. Algunas
exploraciones mdicas, sobre todo de tipo
funcional, pueden ser muy difciles o imposibles en nios pequeos o no colaboradores.

Por todo ello, la anamnesis bien orientada es

fundamental en las alteraciones de posible
causa alrgica.
La anamnesis en alergia infantil en una primera
valoracin va dirigida a responder las preguntas que preocupan al paciente y sus familiares.
Esas preguntas son cinco: doctor, doctora qu
es lo que tiene el nio/a?, es grave?, por qu
tiene esos sntomas?, de ah, qu le va a pasar?, y por tanto, qu podemos hacer? Estas
preguntas, en lenguaje mdico ms tcnico las
podemos traducir a cul es el diagnstico?,
cul es la gravedad?, cul es la etiologa (inmediata o desencadenante, y crnica o subyacente)?, cul es el pronstico? y qu tratamiento y seguimiento recomendamos? Segn
la respuesta a estas preguntas, la atencin y
seguimiento se debe realizar en diferente nivel
asistencial, buscando que sea el ms adecuado
por los medios y experiencia que mejor se
adapten a las necesidades del paciente.

QU TIENE EL NIO/A? DIAGNSTICO

Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la aproximacin inicial se han de considerar
los sntomas y signos, no como una enfermedad especfica, sino como sndromes1, conjuntos de sntomas y signos, sin presuponer la
etiologa, que puede ser alrgica o no. Cada
sndrome de origen alrgico, el sndrome de
asma, el sndrome de rinitis, de dermatitis o
cualquier otro, se caracteriza por unos signos
y sntomas tpicos y frecuentes, y unos patrones habituales de aparicin, de evolucin y de
respuesta al tratamiento. Pero tambin pueden presentarse rasgos no tan tpicos o ms
infrecuentes. Si este es el caso nos debe alertar sobre la posibilidad de que el diagnstico

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no sea el que parece ms evidente, o de que

haya alguna complicacin aadida a dicho
diagnstico. Puede que finalmente no se d
ninguna de las dos posibilidades y el diagnstico sospechoso sea el correcto, pero nos obliga a
ahondar ms en el diagnstico diferencial y en
la bsqueda de complicaciones. En la Tabla 1 se
muestran algunos de los rasgos frecuentes e
infrecuentes que deben servir de alarma; para
ms detalles de cada sndrome y sus diagnsticos diferenciales, se deben consultar los captulos correspondientes de estos protocolos.

Para ello nos basaremos en datos clnicos de la

anamnesis y en datos de exploraciones complementarias y funcionales. Pueden existir
discrepancias entre los diversos datos de gravedad. Podemos hallar datos funcionales de
mayor gravedad en pacientes que clnicamente estn muy bien, y viceversa. Los datos funcionales son representativos del da en que se
realizan, mientras que los datos de la anamnesis recogen informacin de periodos largos de
tiempo. En principio se dar ms valor a los
datos de anamnesis para la actitud teraputica, pero las discrepancias nos obligarn a un
seguimiento ms frecuente.

ES GRAVE? EVALUACIN DE LA GRAVEDAD

Con un diagnstico inicial con bastante certeza, lo siguiente es la valoracin de la gravedad.

La Tabla 2 muestra algunos datos clnicos a

valorar, y diversas posibilidades que se pueden
presentar, de menos a mayor gravedad. Algu-

Tabla 1. Datos frecuentes y datos infrecuentes en las enfermedades alrgicas. Los infrecuentes tambin
pueden deberse a etiologa alrgica, pero deben alertar sobre posible etiologa no alrgica o sobre
aparicin de complicaciones
Sndrome

Sntomas y signos tpicos y frecuentes

Sntomas y signos no tpicos o infrecuentes

Asma

Tos, sibilantes, dificultad respiratoria

Expectoracin, roncus, crepitantes, acropaquias,

desmedro

Rinitis

Estornudos, rinorrea acuosa, prurito,

epistaxis, obstruccin intermitente

Rinorrea purulenta, obstruccin continua, sntomas

unilaterales

Conjuntivitis

Hiperemia, lagrimeo, prurito, edema

Secrecin purulenta, dolor, afectacin de la agudeza

visual, afectacin unilateral

Dermatitis atpica

Eritema, descamacin, prurito, distribucin

tpica segn edad

Edema, vesculas, exudacin, distribucin no tpica

Dermatitis de contacto

Eritema, descamacin, prurito, afectacin

muy localizada

Edema, exudacin, afectacin generalizada

Urticaria-angioedema

Habones pruriginosos, edema en tejidos

blandos, lesiones evanescentes

Exantema no papular, lesiones fijas

Alergia digestiva

Vmitos, dolor tipo clico, deposiciones

blandas

Desmedro, sangrado

Anafilaxia

Combinaciones de ms de uno de los

sndromes anteriores y/o hipotensin

Combinaciones de los anteriores ms sntomas no

tpicos como fiebre, palidez, dolor

Todos los sndromes

anteriores

Aparicin intermitente, con recuperacin

completa entre agudizaciones

Sntomas continuos evidentes, o sntomas menores

entre agudizaciones

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Tabla 2. Datos clnicos (no exhaustivos) de gravedad a valorar en la anamnesis. Dentro de cada dato se
muestran algunas posibilidades, ordenadas de menor a mayor gravedad
Dato a valorar
Frecuencia de los sntomas

Nmero de agudizaciones con recuperacin

Sntomas continuos sin desaparicin

Gravedad funcional

Contina con actividades normales

Disrupcin de la actividad escolar o laboral
Requiere valoracin mdica
Ingreso hospitalario o en la UCI
Episodios amenazantes para la vida

Duracin de los sntomas

Horas o das que duran las agudizaciones

Sntomas continuos sin desaparicin

Presencia de complicaciones

Variables segn el sndrome (neumona, atelectasias, neumotrax en el asma; sinusitis, otitis,

hipoacusia en la rinitis; afectacin de la agudeza visual en la conjuntivitis; sobreinfeccin
cutnea en las dermatitis y la urticaria; desmedro, deshidratacin cuando hay sntomas
digestivos; lesiones cerebrales en el asma o la anafilaxia). No siempre pueden ser atribuidas
al sndrome

Estado en intervalos
entre agudizaciones

Recuperacin total
Recuperacin parcial
Sntomas mnimos apenas perceptibles
Limitacin de las actividades (asma de esfuerzo)
Alteraciones del sueo
No existe intervalo libre de sntomas

Respuesta a la medicacin
de rescate

Buena y duradera
Lenta y de corta duracin
Necesidad continua

Respuesta a la medicacin
preventiva

Buena
Parcial
Pobre o nula

Evolucin global de los sntomas

Clara y rpidamente favorable

Lentamente favorable
Estancamiento
Empeoramiento progresivo

Repercusin personal

Nula o mnima
Limita las actividades habituales
Disminuye la autoestima
Disminuye o impide la socializacin

Repercusin escolar

Nula o mnima
Presentismo*
Absentismo

Repercusin en el sueo

Nula o mnima
Dificultad para dormirse
Despertares nocturnos frecuentes (nmero y frecuencia)
Falta de un sueo reparador

Repercusin familiar

Nula o mnima
Limita las actividades familiares
Costes difciles de asumir
Centra la vida familiar e impide la socializacin

Repercusin sociosanitaria

Poco a mucho consumo de recursos sanitarios (gasto farmacutico, visitas al mdico, visitas a
Urgencias, hospitalizaciones)

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

*Acude a clase, pero con escaso/nulo rendimiento.

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nos datos son ms fcilmente cuantificables,

mientras que otros son ms subjetivos y ms
sujetos a variabilidad. Los ms objetivos son
ms fciles de monitorizar para seguimiento,
pero los datos subjetivos pueden ofrecer informacin muy importante para el paciente.
La combinacin de estos datos y los datos que
pudieran proporcionar estudios funcionales,
como la espirometra en el asma, permiten
asignar una gravedad al sndrome objeto de
estudio. Segn el grado de experiencia, es til
usar alguna de las guas de diagnstico y tratamiento del asma2-4, de la rinitis5, o del sndrome de que se trate. No existen guas bien
definidas para todos los sndromes, y podemos encontrar pacientes que sean difciles de
encajar en algn grado de los propuestos en
las clasificaciones existentes. En estos casos,
debemos confiar ms en la propia experiencia,
y se han de recoger aquellos datos que nos parezcan ms tiles para seguimiento.
Una vez evaluada la gravedad, segn sea menor
o mayor, tiene repercusin en nuestra actitud: a
mayor gravedad se debe ser ms exhaustivo en
el diagnstico diferencial y en la bsqueda de
complicaciones, el tratamiento prescrito debe
ser ms potente y por tanto con ms posibilidades de efectos secundarios, el seguimiento debe
ser ms estrecho y frecuente, y ms justificada
estar la remisin para estudio en niveles asistenciales ms especializados

tacin respiratoria la otra causa frecuente es

la originada por infecciones, sobre todo vricas, de repeticin. Esta causa, sin embargo, se
diagnostica por exclusin, cuando no se encuentra etiologa alrgica, y cuando se han
descartado otras causas menos frecuentes,
mediante un diagnstico diferencial ms o
menos exhaustivo.
El orden a seguir en la bsqueda de la etiologa es, pues, primero descartar las causas menos frecuentes, pero potencialmente ms graves; en segundo lugar indicar un estudio
alergolgico con pruebas cutneas y/o determinacin de IgE especfica y potencialmente
otros test para identificar una sensibilizacin
alrgica; en tercer lugar, si el estudio anterior
fuese negativo emitiramos un diagnstico,
por exclusin, de induccin por infecciones en
los sndromes respiratorios. En los otros sndromes nos debemos limitar en muchas ocasiones a una etiqueta de causa desconocida.
La sospecha de que haya una etiologa alrgica
se funda inicialmente en una serie de datos
clnicos como los mostrados en la Tabla 3, que
comentaremos brevemente.

Tabla 3. Datos clnicos a valorar para orientar sobre

una posible etiologa alrgica

POR QU TIENE ESOS SNTOMAS?

BSQUEDA DE LA ETIOLOGA
En el caso de los sndromes mencionados en la
Tabla 1, la etiologa alrgica es la causa identificable ms comn. En los sndromes con afec-

Edad actual
Edad al inicio de los sntomas
Antecedentes familiares
Estacionalidad de los sntomas
Datos climticos asociados a los sntomas
Presencia de fiebre u otros signos de infeccin
Asistencia a la guardera
Exposicin al tabaco
Cronologa de los sntomas
Presencia de varios sndromes
Relacin temporal exposicin-sntomas
Exposicin a alrgenos

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Edad actual del paciente: a mayor edad del

paciente mayor es la probabilidad de etiologa alrgica, sobre todo en los mayores de
6-7 aos. A partir de los 10-11 aos de edad
la alergia es la causa de los sndromes evaluados en el 90% de los nios. Nios menores, incluso lactantes, tambin pueden presentar una etiologa alrgica de sus
sntomas, especialmente si se dan otros
rasgos de los comentados a continuacin.
No tiene sentido retrasar un estudio alergolgico en un nio pequeo, basndose en
falsos mitos como que las pruebas alrgicas
son negativas en menores de tres aos.
Edad de inicio de los sntomas: se pueden
decir los mismos comentarios que sobre la
edad actual. Cuanto mayor sea la edad de
inicio, mayor es la probabilidad de causa
alrgica, y viceversa6. No se debe retrasar el
estudio alergolgico porque los sntomas
hayan sido muy precoces, sobre todo en nios con sntomas graves.
Antecedentes familiares de enfermedades
alrgicas: se acepta que a mayor nmero
de familiares alrgicos y ms proximidad
genealgica aumenta la probabilidad de
alergia en el paciente. La enfermedad alrgica en padres con ms valor predictivo positivo de alergia en los hijos es el asma. La
asociacin de alergia en familiares puede
deberse, por un lado, al patrimonio gentico comn, y por otro a que generalmente
padres e hijos comparten el mismo ambiente, y por lo tanto la exposicin a los
mismos alrgenos. El ambiente compartido
se da tambin en nios adoptados, por lo
que en la historia clnica no se deben omitir
los datos de salud de la familia adoptiva.
Cuando un familiar cercano del paciente

est sensibilizado frente a un alrgeno, ese

alrgeno se convierte en sospechoso de estar sensibilizando al nio. Cuando ni padre
ni madre tienen alergia (64% de las parejas), el 15% de la descendencia padecer
alergia; si un progenitor tiene alergia (31%
de las parejas), el 22% de la descendencia
tendr alergia; en parejas con ambos progenitores alrgicos (5% de las parejas) el
33% de sus hijos padece alergia. Haciendo
clculos con estas cifras se comprueba que
la mayora, ms de la mitad, de los nios
atpicos no tiene historia familiar de alergia, y por tanto la ausencia de antecedentes familiares no debe disuadirnos de indicar un estudio alergolgico.
Estacionalidad de los sntomas: un patrn
estacional de sntomas en meses clidos
levanta ms fcilmente la sospecha de una
etiologa alrgica, orientada al polen. La
afectacin perenne o la afectacin predominante en meses fros es menos clarificadora. Puede deberse a una sensibilizacin a
caros, a hongos, a epitelios animales, a
otros alrgenos perennes menos frecuentes, pero tambin a infecciones vricas.
Adems, algunos plenes, como el de Parietaria, tienen una estacin muy larga; otros
plenes, como el ciprs, tienen picos de polinizacin bifsica, en primavera y en octubre-noviembre; otros, como el de Mercurialis, predominan en invierno. Las infecciones
vricas actan como desencadenantes en
nios con asma inducida por virus, pero
tambin en nios con una inflamacin subyacente de causa alrgica (Figura 2). La situacin de inflamacin-hiperreactividad de
un rgano originada por una alergia, y sobre las que actan las infecciones y otros
desencadenantes inespecficos, se da en los

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Figura 2. Efectos aditivos de la inflamacin subyacente y de los desencadenantes tanto especficos

como inespecficos

Desencadenante:
 exposicin a
alrgenos 1 y/o 2
Alrgeno 3
Virus
Ejercicio...
Desencadenante
Alrgeno 1

Alrgeno 1

Alrgeno 2

Alrgeno 2

Inflamacin subclnica
Sin sntomas

Desencadenante
Alrgeno 1
Alrgeno 2

Desencadenante o
incremento de
exposicin sobre
inflamacin subclnica

Sntomas evidentes

Evitacin del alrgeno

Disminucin de la
inflamacin

Sin sntomas tras

exposicin a
desencadenantes

bronquios, pero tambin en nariz, ojos, piel

y aparato digestivo.

subyacente, acorde con los argumentos expuestos previamente.

Datos climticos: los sntomas asociados a

das de viento seco y terral orientan a etiologa polnica. Los sntomas con das de humedad hacen pensar en sensibilizacin a
caros y hongos, pero tambin los nios no
sensibilizados tienden a empeorar esos
das.

Guardera: el comienzo de sntomas al iniciar la guardera hace a priori ms probable

una afectacin inducida por virus. Pero si
los sntomas motivo de consulta son ms
frecuentes o intensos de lo habitual, debe
descartarse un problema alrgico subyacente agudizado por las infecciones concomitantes.

Presencia de fiebre u otros signos de infeccin: este dato orienta a un agente infeccioso como desencadenante de una agudizacin de sntomas, pero no presupone
nada en cuanto a la causa de la inflamacin

Exposicin a humo de tabaco: el tabaco tiene variada influencia en los sntomas respiratorios repetidos. Segn el grado de exposicin, puede por s mismo producir

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lesiones inflamatorias en el epitelio respiratorio. Por otro lado, puede actuar como
desencadenante y agravante de sntomas
en nios con una inflamacin subyacente
por cualquier causa, pero adems se ha
descrito que favorece el desarrollo de sensibilizacin alrgica en nios de riesgo.

posicin a un alrgeno concreto y la subsiguiente aparicin de sntomas, la sensibilizacin frente a ese alrgeno es muy
probable. Para notar esa relacin, el alrgeno ha de ser fcilmente identificable (por
ejemplo, la exposicin a caballos, o a alimentos como el melocotn, etc.) y el contacto ha de ser intermitente. Esa relacin es
la que hace ms fcil la sospecha en la alergia a alimentos, medicamentos, ltex y picaduras de himenpteros. Es difcil notarla
cuando el alrgeno no es visible (por ejemplo, las esporas de hongos) y cuando el contacto es muy frecuente o continuo y variable en intensidad (ejemplo la, exposicin a
caros del polvo). La exposicin continuada
a cantidades pequeas de alrgenos es capaz de causar inflamacin, aunque esas
cantidades no desencadenan sntomas
apreciables ni provocan alteraciones funcionales significativas. La relacin temporal
tiene alta especificidad pero baja sensibilidad para predecir sensibilizacin alrgica;
su presencia hace altamente probable la
sensibilizacin, pero su ausencia no la descarta en absoluto.

Cronologa de los sntomas: en general, los

sntomas que aparecen de manera lenta e
insidiosa, y que se prolongan en el tiempo,
hacen sospechar de infecciones como desencadenantes. Los sntomas que aparecen
de manera brusca y que desaparecen con
rapidez hacen sospechar de alrgenos
como desencadenantes. Para que un alrgeno desencadene sntomas se ha de estar
sensibilizado frente a l, y adems de desencadenante tambin podra actuar como
causante de inflamacin crnica.
Presencia de varios sndromes: actualmente se considera la alergia una enfermedad
sistmica, aunque solo aparezcan sntomas
evidentes en un rgano. Cuando hay afectacin de ms de un rgano, la probabilidad de que un sndrome como el asma, la
rinitis, la conjuntivitis, la dermatitis atpica, etc., tenga una etiologa alrgica aumenta si ese sndrome se asocia con alguno
de los otros. Como los sntomas menos evidentes pueden pasar desapercibidos, hay
que preguntar especficamente sobre signos y sntomas que el paciente no refiere
espontneamente. Por ejemplo, el saludo
alrgico de la rinitis, o los guios de ojos de
la conjuntivitis pueden ser malinterpretados como tics nerviosos.
Relacin temporal exposicin-sntomas: si
hay una relacin temporal clara entre la ex-

Exposicin a alrgenos: se ha de preguntar

sobre posible exposicin a alrgenos, aunque aparentemente no causen sntomas,
por los motivos comentados previamente.
En la anamnesis hay que averiguar a qu
alrgenos est expuesto el paciente en su
domicilio, en domicilios de otras personas,
centros escolares, lugares de actividades
extraescolares y sociales, sitios tanto cerrados como al aire libre que el paciente frecuente, recintos deportivos, lugares de trabajo a donde el paciente acuda por motivos
familiares, y alrgenos ocupacionales con
los que el paciente tenga contacto by proxy.

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Algunos de los datos anteriores nos permiten

tener una sospecha general de causa alrgica,
y otros datos orientan hacia alergia ya a un
alrgeno concreto. La anamnesis se dirige a
planear un estudio alergolgico frente a una
serie de alrgenos determinados. Esos alrgenos deben incluir los sospechosos habituales, que dependen del sndrome presente, la
edad del paciente y las caractersticas climti-

cas de la zona de residencia7. Se deben incluir

tambin aquellos alrgenos no habituales,
pero cuyo papel se sospeche en la anamnesis.
La Tabla 4 muestra algunos alrgenos que
pueden ser sospechosos, por la poca, el lugar
o la actividad a la que se asocian los sntomas,
o por el patrn clnico-morfolgico de los signos presentes. La presencia de los factores de
la Tabla 4 convierte a los alrgenos en sospe-

Tabla 4. Factores de sospecha de sensibilizacin a los principales alrgenos, por estar asociados a los
sntomas o por su presencia en el ambiente del paciente
Alrgeno

Factores de sospecha

caros

Otoo, primavera
Ambiente con moquetas, alfombras, peluches, libros
Casas cerradas
Desvanes, cines, teatros, hoteles

Hongos

Primavera, verano, otoo

Das de humedad o de viento
Domicilios oscuros y poco ventilados, stanos, garajes
Piscinas cubiertas
Hojarasca, restos vegetales, establos

Plenes

Primavera, verano, otoo (variable segn regiones)

Das de viento, sobre todo viento seco
Excursiones al campo
Entorno domiciliario con vegetacin
Parques y jardines

Animales (gato, perro, caballo,

conejo, hmster, ganado, aves)

Domicilios con animales

Granjas, establos, hpicas
Ferias, festejos, circos
Familiares o amigos con animales (contacto indirecto)

Alimentos

Sntomas tras ingesta

Sntomas tras ingesta seguida de ejercicio

Medicamentos

Sntomas tras administracin (antiinflamatorios, otros)

Ltex

Objetos de ltex (especialmente guantes y globos)

Centros sanitarios (hospitales, consultas, dentista)

Cucarachas

Domicilios con cucarachas

Casas antiguas, almacenes, stanos, lugares con comida

Contactantes

Lesiones cutneas tras contacto con una sustancia concreta

Lesiones cutneas en zonas descubiertas muy localizadas

Materiales profesionales (maderas, harinas)

Asistencia a lugares de trabajo de familiares, amigos

Profesin de familiares, amigos (contacto indirecto)

Otros alrgenos

Exposicin a esos alrgenos, aunque parezcan ser tolerados

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chosos, incluso aunque no haya una asociacin evidente a la aparicin de sntomas. Tambin se deben valorar caractersticas de
alimentacin, rgimen de vida, vivienda y costumbres sociales especficas del paciente, que
pueden variar en sociedades multiculturales.

QU LE VA A PASAR? PRONSTICO
Una vez que hemos realizado los pasos anteriores, tendremos un diagnstico de la alteracin,
una valoracin de la gravedad y una posible
causa identificada. Los procesos patolgicos
tienen una historia natural, que debemos conocer, cuya evolucin est matizada por la gravedad actual del proceso, y fundamentalmente
determinada por la etiologa. Los detalles de
cada proceso se deben consultar en su correspondiente captulo. Segn el pronstico del
proceso tendremos que tomar unas decisiones:
debemos recomendar un tratamiento mdico?, debemos empezar ya dicho tratamiento?,
seguiremos al paciente nosotros mismos o
debemos remitirlo a otro nivel asistencial?

QU PODEMOS HACER? TRATAMIENTO

Y SEGUIMIENTO
El tratamiento a recomendar comprende en
primer lugar el tratamiento de rescate para
cuando aparezcan los sntomas. Se debe instruir al paciente sobre los sntomas que indican
que debe empezar dicho tratamiento, sobre
cmo valorar si la respuesta est siendo favorable o cundo debe solicitar valoracin mdica, y
hasta cundo debe mantener dicho tratamiento. El paciente debe disponer de este tratamiento desde el momento en que consulta.

En segundo lugar se debe valorar la necesidad

de tratamiento preventivo o antiinflamatorio
de base. La instauracin de este tratamiento
depende de la gravedad del proceso, y no debe
retrasarse esperando nuevos resultados complementarios. En algunos procesos como el
asma o la rinitis existen guas con detalles
bastante especficos sobre los tratamientos
preventivos3-5. En procesos sin guas, se debe
aplicar la propia experiencia o consultar a personas ms experimentadas.
En tercer lugar, debemos considerar el tratamiento etiolgico. La sensibilizacin a un alrgeno no indica necesariamente causalidad de
los sntomas, que debe interpretarse sobre la
base en la anamnesis recogida. Si no hay certeza de esa causalidad se debe considerar la
realizacin de pruebas de provocacin especficas, con alrgenos inhalantes, alimentos o
medicamentos, segn proceda8. La causalidad
es importante porque en caso de confirmarse
debemos recomendar medidas de evitacin.
La evitacin de alrgenos inhalantes puede
ser difcil, la de alimentos y medicamentos
puede llevar a prescindir de alimentos o frmacos potencialmente importantes de modo
innecesario, asociado todo ello a un incremento de costes econmicos y a disminucin de la
calidad de vida. El tratamiento etiolgico tambin puede incluir la aplicacin de inmunoterapia especfica, o someter al paciente a un
proceso de desensibilizacin con alimentos o
medicamentos9.
Para detalles de los diversos tratamientos y
sus indicaciones y contraindicaciones, se deben consultar los captulos correspondientes.
Es importante incidir en la educacin del paciente, que debe conocer cundo usar cada
tipo de tratamiento, qu finalidad tiene cada

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uno de ellos, qu respuesta es de esperar y

cul no, y cundo debe consultar de manera
urgente o no demorable. Existen recursos en
Internet con informacin para pacientes10.
Para el envo del paciente a otros niveles asistenciales, debemos preguntarnos si los medios diagnsticos y teraputicos de que disponemos en nuestro nivel se adecuan a la
gravedad y a la historia natural del proceso, y
si el paciente evoluciona favorablemente con
las medidas que hayamos implantado. Si la
respuesta es negativa, debemos considerar el
envo al lugar donde se den las condiciones
apropiadas.

HISTORIA CLNICA EN EL SEGUIMIENTO

DEL PACIENTE
En el seguimiento del paciente la anamnesis
seguir un patrn similar al descrito anteriormente para una primera evaluacin. Se debe
valorar la gravedad de los sntomas. Si disminuyen o, idealmente, desaparecen, se proceder a una disminucin escalonada o, idealmente, retirada total del tratamiento. Si la
evolucin es desfavorable, con empeoramiento de los sntomas o aparicin de algunos nuevos, nos debemos plantear:
Es correcto el diagnstico inicial?, pues
puede llevar a revisar o profundizar en el
diagnstico diferencial.

Ha cambiado la causa?, pues pueden cambiar las sensibilizaciones y requerir una
nueva evaluacin de la etiologa.
Est el paciente utilizando el tratamiento
de modo correcto?, pues es frecuente el incumplimiento y tambin los errores y confusiones de los diversos tipos de tratamiento.
Habr que proceder en consonancia con las
respuestas a estas preguntas, y si finalmente
nos ratificamos en que el tratamiento estaba
siendo correcto, habr que plantear su incremento escalonado para obtener una respuesta clnica favorable.
El seguimiento posterior habr que hacerlo
con mayor o menor frecuencia segn la gravedad del proceso y la evolucin en el periodo
anterior a la visita. El plazo para la siguiente
evaluacin puede ser mayor de un ao en los
cuadros leves y de buen pronstico y si no son
esperables cambios a corto plazo, o de tan solo
unos das cuando el proceso es muy grave. En
Alergia Infantil, los objetivos a cumplir son en
primer lugar mantener al paciente libre de sntomas, en segundo lugar mantenerlo libre de
medicacin y, si es posible, mantenerlo libre
de mdicos. Para lograr este objetivo es fundamental averiguar la causa del proceso y no limitarse a aplicar tratamientos, eficaces s, necesarios tambin, pero que no llevan a la
curacin definitiva del proceso.

Han aparecido complicaciones?, pues pueden necesitarse exploraciones complementarias y tratamiento adicionales.

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