FACULDADE SANTA MARIA

CURSO BACHARELADO EM FISIOTERAPIA

LESO MEDULAR
PRISCILA DANTAS LEITE E SOUSA

CAJAZEIRAS PB
2010

PRISCILA DANTAS LEITE E SOUSA

LESO MEDULAR

Trabalho intitulado Leso Medular,

apresentado como exigncia para
obteno da nota do 1 estgio do
componente
Supervisionado
Bacharelado

curricular
II,
em

Estgio

do

curso

Fisioterapia

apresentado a professora Danielle

Santiago.

CAJAZEIRAS PB
2010

1 INTRODUO
A leso medular apresenta-se como uma grave sndrome incapacitante, que pode
causar alteraes motoras, sensitivas e autnomas, tendo como principal etiologia a
leso traumtica, devido agresso mecnica, na medula espinhal (FREITAS et al,
2006). Quanto ao nvel da leso, os pacientes podem ser classificados em tetraplgico,
quando a leso acima de T1 e paraplgico, quando a leso abaixo deste nvel
(BORGES, 2005).
Esta sndrome incapacitante, compromete a funo da medula espinhal em graus
variados de extenso. A leso completa quando no existe movimento voluntrio
abaixo do nvel da leso e incompleta quando h algum movimento voluntrio ou
sensibilidade abaixo do nvel da leso (ANDRIGHETTI, 2009).
A incidncia desse tipo de leso bastante variada nos diferentes pases, e ainda
no bem definida no Brasil por no ter uma notificao eficaz dos casos e pela
escassez de estudos epidemiolgicos significativos. A literatura descreve predomnio no
sexo masculino, na faixa etria jovem (entre 15 e 40 anos), causando grande impacto
socioeconmico por atingir preferencialmente pessoas em idade produtiva (CUSTDIO
et al, 2009).
Quanto etiologia podem ser classificadas em traumticas (Fraturas, armas de
fogo) e no-traumticas (tumores, infeces). A leso medular muito incapacitante
pelo acometimento mltiplo (incontinncia urinria, fecal e disfuno sexual) e est
sempre associada s complicaes: ossificao heterotpica, lceras de presso,
hipotenso postural, disfunes sexuais, entre outras (LUCARELI, 2009).
A atuao profissional do fisioterapeuta em relao ao tratamento de pessoas
portadoras de leso medular at pouco tempo atrs, estava restrita reabilitao. Com o
aumento da expectativa de vida desses pacientes, o fisioterapeuta assume seu papel no
apenas na reabilitao, mas tambm na promoo e ateno sade desses pacientes
englobando medidas restauradoras, preventivas e de reabilitao, visando preservar,
restaurar ou desenvolver funes com o propsito de melhorar a qualidade de vida do
paciente lesado.
O objetivo deste trabalho realizar um levantamento na literatura disponvel que
aborde todas as informaes necessrias para o conhecimento profundo da leso
medular, bem como as intervenes fisioteraputicas necessrias no tratamento de
pessoas portadoras desta leso.

2 REVISO BIBLIOGRFICA
2.1 Conceito
A Leso medular definida pela American Spinal Injury Association (ASIA)
como sendo uma diminuio ou perda da funo motora e/ou sensorial, podendo ser
classificada como leso completa ou parcial devido ao trauma dos elementos neuronais
dentro do canal vertebral (FILHO et al, 1994).
Ela uma das formas mais graves dentro das sndromes incapacitantes, sendo
um desafio para a reabilitao, pois a medula espinhal uma via de comunicao entre
diversas partes do corpo com o crebro e tambm um centro regulador, que controla
importantes funes como respirao, circulao, bexiga, intestino, controle trmico e
atividade sexual. A gravidade do quadro depende do local acometido e do grau de
destruio das vias medulares aferentes e eferentes. Quanto mais alto o nvel e maior a
extenso da leso, menor ser a massa muscular disponvel para a atividade fsica e,
portanto, menor ser a aptido fsica e a independncia funcional (GIANINI et al,
2006).
2.2 Consideraes Anatmicas
A medula espinhal representada por um segmento cilndrico ligeiramente
achatado no sentido antero-posterior, de mais ou menos 45 cm de comprimento e que se
estende do forame magno do occipital, at a borda inferior da 1 vrtebra lombar.
externamente envolta pelas meninges, que so trs membranas de tecido conjuntivo, as
quais recobrem todo o sistema nervoso central: dura-mter, aracnide-mter e pia-mter
(CASTRO, 1995).
A medula espinhal est dividida em segmentos e as razes nervosas que emergem
da medula no nvel de cada segmento so designadas por algarismos que se referem ao
nvel de sua sada. Trinta e um pares de nervos espinhais originam-se da medula
espinhal: 08 cervicais, 12 torcicos, 05 lombares, 05 sacrais e 01 coccgeo. Cada raiz
nervosa recebe informaes sensitivas de reas da pele denominadas de dermtomos e,
similarmente, cada raiz nervosa inerva um grupo de msculos denominados de
mitomos (DEFINO, 2006).

Se fizermos um corte transverso na medula espinhal, observaremos que ela

constituda de substncia branca por fora e substncia cinzenta por dentro. A substncia
cinzenta forma um H, tendo os dois ramos verticais o aspecto de meia-lua com a
convexidade voltada para a linha mediana. A extremidade posterior dessas meia-luas,
mais afilada, recebe o nome de corno posterior e a extremidade anterior, mais volumosa
e arredondada, denominada corno anterior. O corno lateral est situado na direo do
brao horizontal do H, ou seja, entre os dois precedentes. O corno anterior motor, o
corno posterior sensitivo e o lateral se refere parte simptica do sistema autnomo
(vegetativo) (CASTRO, 1995).
2.3 Incidncia
Atualmente, o trauma raquimedular responsvel por 3% das admisses de
urgncia em servios de atendimento ao politrauma. As estatsticas internacionais
estimam uma ocorrncia de 40 a 50 novos casos por milho de habitantes/ano, o
equivalente no Brasil a 6000 novos casos por ano. Este tipo de leso acomete
principalmente aos homens (65%), com mdia de idade de 25 anos, dos quais 70%
tornam-se paraplgicos e 30% tetraplgicos (FIGUEREDO et al, 2006).
A leso da medula espinhal (LME) ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da
coluna vertebral e a incidncia desse tipo de leso apresenta variaes nos diferentes
pases. Estima-se que, na Alemanha, ocorram anualmente dezessete (17) casos novos
por milho de habitantes, nos EUA, essa cifra varia de trinta e dois (32) a cinqenta e
dois (52) casos novos anuais por milho de habitantes e, no Brasil, cerca de quarenta
(40) casos novos anuais por milho de habitantes, perfazendo um total de seis (06) a
oito (08) mil casos por ano (DEFINO, 2006).
2.4 Classificao Etiolgica
A causa mais comum de leso raquimedular so acidentes com veculos
motorizados (41%), seguida por quedas e atos de violncia, principalmente acidentes
com projteis de arma de fogo (PAF). Nos ltimos 25 anos, a proporo de leses
associadas a coliso de veculos e atividades de laser ou esportivas diminuiu, enquanto
aquelas relacionadas a quedas aumentou. O consumo de bebidas alcolicas relatado

como extremamente alto em 96% dos pacientes que sofreram leso raquimedular
(UMPHRED, 2007).
Saraiva et al (1995) classificam a leso medular quanto etiologia em traumticas e
no traumticas:

Traumticas: Ocorrem devido a fraturas, luxaes e outras causas que produzam

seco ou compresso medular devido a acidentes automobilsticos, ferimentos
por arma de fogo, mergulho em guas rasas, queda de altura e outras.

No - Traumticas:
o Tumorais: sseas, menngeas, do SNC;
o Infecciosas: osteomielites, abcessos, mielites;
o Vasculares: aneurismas, tromboses, embolias;
o Malformaes: agenesias, mielomeningocele;
o Degenerativas: esclerose mltipla;
o Outras: hrnia discal, de canal vertebral, estenose, entre outras.

2.4.1 Tipos de Leso Traumtica

No Choque medular h ausncia total de sensibilidade nos dermtomos inferiores ao
processo, assim como da motricidade voluntria dos grupos musculares inervados por
nervos espinhais situados caudalmente. Posteriormente, em um tempo que varia entre
dias e algumas semanas, inicia-se uma evoluo para um quadro de liberao piramidal,
com espasticidade, hiperreflexia, sinal de Babinski, sem haver, entretanto, recuperao
dos movimentos voluntrios ou da sensibilidade. possvel uma recuperao do
controle esfincteriano fecal e urinrio. O quadro de choque medular pode ocorrer em
alguns traumatismos raquimedulares sem transeco medular. Nestes casos, aps o
perodo inicial o paciente apresenta uma recuperao das alteraes clnicas
(MENESES, 1999).
Na Leso Medular Incompleta h alguma funo motora ou sensitiva abaixo do
nvel da leso (GESSER et al, 2002). Porm, na Leso Medular Completa no existe
funo motora ou sensorial abaixo do nvel da leso. Os pacientes apresentaro
musculatura espstica assim como em leses enceflicas (MASCHIO, 2009).

2.5 Mecanismo de Leso

Diferentes mecanismos, geralmente em combinao, produzem leses da medula
espinal. A LM ocorre com maior frequncia devido a foras indiretas produzidas pelo
movimento da cabea e do tronco, e menos frequentemente devido s leses indiretas a
uma vrtebra. Mecanismos comuns operando na LM incluem flexo, compresso,
hiperextenso e flexo-rotao. Essas foras resultam em fraturas e/ou luxao. A
coluna demonstra vrios graus de susceptibilidade leso. Algumas reas so
inerentemente mais vulnerveis devido sua alta mobilidade e relativa falta de
estabilidade em comparao com outros segmentos da coluna. As reas que demonstram
a frequencia mais alta da leso esto entre C5 e C7 e entre T12 e L2 (OSULLIVAN &
SCHMITZ, 2004).

2.6 Formas Clnicas de Apresentao das Leses Medulares

As leses medulares se apresentam das seguintes formas clnicas:

Sndrome de Seco Total: Aps o trauma medular, ocorre perda total da

sensibilidade e motricidade abaixo do nvel da leso (SARAIVA et al, 1995).

Sndrome da Cauda Eqina: Ocorre por leso das razes nervosas lombossacras
no canal vertebral. Como a cauda eqina parte do sistema nervoso perifrico,
ocorre uma leso motora com arreflexia (UMPHRED, 2007).

Seco Medular Posterior: extremamente rara. H preservao da funo

motora, e sensao de dor e toque leve, com perda de propriocepo e sensaes
epicrticas (discriminao entre dois pontos, estereognosia) abaixo do nvel da
leso (SARAIVA et al, 1995).

Seco Medular Anterior (Sndrome de KAHN): Preserva a sensibilidade

profunda abaixo da leso (quando a leso cervical o envolvimento motor
mais acentuado nos membros inferiores). Ex.: leso medular pelo vrus da
Poliomielite (SARAIVA et al, 1995). Os tratos mais dorsais que so
responsveis pela propriocepo mantm-se preservados, enquanto os mais
anteriores, responsveis pela funo motora, so afetados de forma varivel

(UMPHRED, 2007). Geralmente a propriocepo, cinestesia e percepo

vibratria ficam preservados (OSULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

Seco Centro medular (Sndrome de SCHNEIDER): uma destruio da parte

central da substncia cinzenta; inicialmente h tetraplegia e aos poucos h
recuperao da motricidade nos membros inferiores. Pode haver recuperao
dos membros superiores, mas dificilmente das mos. H caracteristicamente
envolvimento neurolgico mais grave nos membros superiores do que nos
membros inferiores. Ocorrem graus variveis de comprometimento sensorial,
sendo menos grave que os dficits motores. Os pacientes normalmente
recuperam a habilidade de deambular com alguma fraqueza distal remanescente
no brao (SARAIVA et al, 1995).

Hemisseco Lateral (Sndrome de BROWN-SQUARD): Leses produtoras de

seco de uma metade da medula. Os sintomas resultantes da seco dos tratos
que no se cruzam na medula aparecem do mesmo lado da leso e dos tratos
cruzados aparecem do lado oposto. No lado Ipsolateral da leso, h uma perda
de sensibilidade do dermtomo correspondente ao nvel da leso, diminuio de
reflexos, ausncia de reflexos superficiais, Babinski positivo, perda de
propriocepo, cinestesia e percepo vibratria. No lado contra-lateral leso
haver perda da sensao de dor e temperatura (OSULLIVAN & SCHMITZ,
2004).

2.7 Classificao quanto ao nvel da leso

O nvel da leso descreve o paciente funcionalmente no que se refere ao nvel
segmentar da medula espinhal em que a funo permanece e no o nvel comprometido
(UMPHRED, 2007). Quanto ao nvel da leso, os pacientes podem ser classificados em
tetraplgicos, quando a leso acima de T1 e paraplgico, quando a leso abaixo deste
nvel (BORGES, 2005).
Paraplegia refere-se deficincia ou perda de funo motora e/ou sensorial nos
segmentos torcico, lombar ou sacral da medula espinhal. A funo dos membros
superiores preservada, mas o tronco, os membros inferiores e os rgos plvicos
podem ficar comprometidos (STOKES, 2000).

O termo tetraplegia refere-se perda da funo motora e/ou sensitiva nos

segmentos cervicais da medula espinhal devido leso dos elementos neuronais no
interior do canal vertebral. A tetraplegia resulta em alterao das funes dos membros
superiores, tronco, membros inferiores e rgos plvicos, no sendo includas nessa
categoria de leso, as leses do plexo braquial e nervos perifricos fora do canal
vertebral (CAVENHAGUI et al, 2005).
2.8 Quadro Clnico
Embora o quadro clnico varie de pessoa para pessoa, dependendo do nvel e da
extenso da leso, as caractersticas que se seguem so comuns. Dentre elas, podemos
citar: perda motora, comprometimento dos msculos respiratrios, perda sensorial,
espasticidade, disfuno intestinal, vesical e sexual, disreflexia autonmica ou
hiperreflexia autonmica, dor, entre outras (UMPHRED, 2007).
Leses em nervos C1-C3 o paciente no apresentar funo abaixo do nvel da
cabea e necessrio um ventilador mecnico para manter a respirao caso contrrio
fatal. Em C4-C5 h respirao, mas o paciente quadriplgico e no h funo nos
membros superiores e inferiores. C6-C8 o paciente apresenta perda de funo da mo e
um grau varivel de perda da funo do membro superior e pode ser capaz de se
alimentar. T1-T9 o paciente paraplgico e o controle de tronco varivel de acordo
com a altura da leso. T10-T11 o paciente apresenta alguma contrao dos msculos da
coxa o que pode permitir a marcha com rteses longas de coxa. L2-L3 o paciente tem
preservado a maior parte da musculatura dos membros inferiores e para deambular pode
ser necessrio apenas rteses curtas (MASCHIO, 2009).
2.9 Complicaes
O traumatismo da coluna vertebral que gera a leso medular ir danificar uma rede
neural complexa implicada na transmisso, modificao e coordenao motora e
sensorial, alm do controle autnomo dos sistemas e rgos. Perda dos mecanismos
homeostticos e de adaptao faz parte da disfuno ps-lesional que leva a
consequncias socioeconmicas desfavorveis para o paciente, sua famlia e a sociedade
em geral (MAROTA, 1997).
As complicaes frequentemente encontradas em lesados medulares so:

lceras de presso: As lceras de presso so uma sria complicao clnica,

uma causa importante de retardo na reabilitao, e podem mesmo levar
morte. Alm disso, est entre as complicaes clnicas mais freqentes aps
uma leso medular espinhal (SCHMITZ, 1993). A interveno mais
importante para eliminar o aparecimento e desenvolvimento de lceras de
presso a preveno, sendo muito mais importante que sua cura. Visto que
o seu tratamento complicado e em muitos casos demoram meses para a
cura ou nunca chegam a ser totalmente curadas. Para isso so realizadas
mudanas de decbito e descarga assimtrica de peso (OSULLIVAN &
SCHMITZ, 2004).

Osteopenia: Osteopenia o termo utilizado na literatura para a perda ssea

(desmineralizao), porm sua causa ainda no est bem esclarecida, ocorre
no primeiro ano aps a leso com pico no 4 o-6o ms de leso, acometendo as
regies proximais e distais dos ossos preferindo primeiro a camada
trabecular e depois a camada compacta (RODRIGUES & HERRERA,
2004). Recursos como a estimulao eltrica funcional, ortostatismo e a
deambulao tem sido usados pela fisioterapia na tentativa de diminuir a
desmineralizao, sendo a deambulao o recurso mais eficaz (OLGIVIE et
al, 1993).

Trombose Venosa Profunda (TVP): Segundo Osullivan & Schmitz (2004), o

principal fator contributivo para o desenvolvimento da TVP, ps-leso
medular, a perda do mecanismo bombeador propiciado pela contrao
ativa da musculatura dos membros inferiores. Este quadro pode ser
minimizado quando realizados os movimentos de dorsiflexo e flexo
plantar do tornozelo, a contrao ativa dos msculos dos membros inferiores
diminui as concentraes de substncias pr-coagulantes, evitando a
formao de trombos. Algumas medidas preventivas so: mudana de
decbito, para evitar presso sobre vasos calibrosos; exerccios passivos de
amplitude de movimento; meias elsticas de sustentao e posicionamento
dos membros visando a facilitao do retorno venoso.

Disfunes sexuais: As alteraes decorrentes do trauma podem desencadear

uma desorganizao no complexo mecanismo neuro-psico-endcrinovascular, podendo vir a ocasionar uma disfuno sexual (PEIXOTO et al,

2003). A leso medular no danifica o impulso sexual, porm pode

permanecer oculto no desequilbrio emocional proveniente da leso (ALVES
et al, 1999). Segundo De Forge et al apud (ALBUQUERQUE, 2007) Alguns
estudos abordam os benefcios de eletro-estimuladores sacrais como meio de
sustentao da ereo, contudo existem controvrsias entre os autores.

Hipotenso Postural: uma queda na presso sangunea, ocorre quando o

paciente deslocado da posio horizontal para vertical. provocada pela
perda do controle simptico de vasoconstrico, podendo haver diminuio
do fluxo sanguneo cerebral e cardaco. Para um reajuste do sistema
cardiovascular,

interveno

fisioteraputica

consiste

em

um

posicionamento gradativo do paciente para a posio vertical, inicialmente

com a elevao da cabea, progredindo para uma cadeira reclinvel, uso de
uma mesa inclinvel e por ltimo o posicionamento prolongado de p. A
utilizao de meias compressivas e de faixas abdominais tambm ajuda a
minimizar os efeitos (OSULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

Ossificao heterotpica: o processo de formao ssea anormal de

etiologia multifatorial. Knight et al apud (ALBUQUERQUE, 2007)
descreveram em 2003 algumas intervenes fisioteraputicas em pacientes
com OH, o tratamento consistia basicamente em manobras para alinhamento
postural, uso de talas, exerccios ativos utilizando a amplitude de
movimento, mobilizao de msculos encurtados, tcnicas de facilitao
neuromuscular proprioceptiva e hidroterapia para diminuio do tnus.

2.10 Interveno Fisioteraputica

Embora a Leso Medular (LM) de instalao sbita seja considerada uma das
leses mais devastadoras, do ponto de vista orgnico e psicolgico, sabe-se hoje que a
LM tem potencial de recuperao. consensual que a recuperao funcional
influenciada pela gravidade da leso, idade do doente, nvel de leso medular e
abordagem teraputica na fase aguda (ANDRADE & GONALVES, 2007).
De acordo com Aito apud (ALBUQUERQUE, 2007), o fisioterapeuta assume
importante papel no tratamento desses pacientes, incluindo a necessidade de se evitar

fatores advindos do repouso prolongado que possam retardar a reabilitao do paciente

lesado medular e influenciar o aparecimento de lceras de presso, ossificao
heterotpica, complicaes respiratrias, urinrias, sexuais e trombose venosa profunda.
As atividades em grupo, a competio, a recreao ldica e teraputica, a melhora
da capacidade fsica aos esforos, da funo e do seu rendimento, afetam diretamente as
condies emocionais, psicolgicas e funcionais atingindo e melhorando a qualidade de
vida (GIANINI, 2006).
Durante a fase aguda da reabilitao, a nfase colocada no manejo respiratrio, na
preveno de complicaes secundrias, na manuteno da ADM e na facilitao do
movimento ativo na musculatura disponvel. Podem ser iniciadas tambm atividades de
fortalecimento limitadas durante essa fase. Na fase subaguda do tratamento, muitas das
atividades iniciadas durante o perodo agudo continuaro. A nfase ainda ser no
manejo respiratrio, na ADM e no posicionamento. O paciente tambm ser envolvido
em um programa de exerccios resistidos para todos os msculos que permanecem
inervados (ex: FNP, exerccios progressivos usando resistncia manual, pesos, etc),
desenvolvimento do controle motor, recuperao do controle postural e equilbrio e
melhorar a resposta cardiovascular atravs de atividades aerbicas para membros
superiores (OSULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

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