Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Las declaraciones, por m vertidas en este documento son completas, verdaderas y correctas, responsabilizndome por cualquier informacin mdica falsa u
omisin de la misma.
Fecha
Firma
I. DATOS PERSONALES
Apellidos:
Lugar y Fecha de nacimiento:
C.I. No.
Edad.
Raza:
Instruccin( aos):
Primaria
Domicilio:
Ciudad:
Nombres:
N HCL:
Sexo:
Secundaria:
Estado Civil:
Superior:
Provincia:
Telfono:
Telfono:
II DATOS LABORALES :
Trabaj/a en otra institucin:
Accidentes/ enfermedades laborales
Utilizaba medidas de proteccin
AOS DE SERVICIO:
AREA
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Funcin/Actividad:
Cules?
Cules?
FUNCION/ACTIVIDAD
SI
SI
NO
Fumigacion
SI
NO
NO
Cules?
Motoguadaa
SI
NO
FRECUENCIA
RIESGO
TIPO:
Tractorista
SI
NO
Tiempo:
Motosierra
SI
NO
Fr;ecuencia:
Podadora
SI
NO
Equipos de Proteccin
SI
NO
Madre
Abuelos
Hipertensin Arterial
Diabetes
Cncer
Epilepsia
Cardacas
Asma
otros
SI
NO
Artrosis
SI
NO
Autoinmune
SI
NO
SI
NO
Trastornos congnitos
SI
NO
Trastornos circulatorios
SI
NO
Diabetes Mellitus
SI
NO
Hipotiroidismo
SI
NO
Hipertiroidismo
SI
NO
Hipertensin Arterial
SI
NO
Hiperuricemia y gota
SI
NO
Osteoporosis
SI
NO
Osteomalacia
SI
NO
Hemiplejas, ECV
SI
NO
Fracturas
Cadas
Accidentes de trnsito
Cervicalgias
Dorsalgias
Lumbalgias
Otros:
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
OBSERVACIONES
CAIDAS/ACCIDENTES
MEDICACION NATURAL O
CONTINUA
SIGUE
V.- HABITOS
Fuma por semana :
Bebe por semana:
Usa drogas:
Actividad Fsica:
PAGINA 2 DE 2
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
Edad de inicio:
Edad de inicio:
Edad de inicio:
Tipo de Actividad
Frecuencia:
Frecuencia:
Frecuencia:
Frecuencia:
Actualmente:
Actualmente:
Actualmente:
Actualmente:
PESO
IMC
TALLA
IZQUIERDO
REFLEJOS PUPILARES
MOTILIDAD:
CUELLO:
TORAX:
PULSO CAROTIDEO
INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION
AUSCULTACION:
COLUMNA VERTEBRAL
CERVICAL:
DORSAL:
LUMBAR:
SI
NO
SI
NO
ABDOMEN Y PELVIS
CLAROS PULMONARES:
RUIDOS CARDIACOS:
PULSO INGUINAL
DESVIACIONES
MOVILIDAD/DOLOR DESVIACIONES DEL EJE
FLEXION
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
LATERALIZACION DERECHA
LATERALIZACION IZQUIERDA
SI
NO
SI
NO
DESVIACIONES
MOVILIDAD/DOLOR DESVIACIONES DEL EJE
FLEXION
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
LATERALIZACION DERECHA
LATERALIZACION IZQUIERDA
SI
NO
SI
NO
DESVIACIONES
MOVILIDAD/DOLOR DESVIACIONES DEL EJE
FLEXION
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION
AUSCULTACION:
SI
NO
EXTENSION
SI
NO
ROTACION DERECHA
SI
NO
EXTENSION
SI
NO
ROTACION DERECHA
SI
NO
EXTENSION
SI
NO
RUIDOS HIDROAEREOS:
SI
NO
DOLOR APOFISIS ESPINOSAS
SI
NO
ROTACION IZQUIERDA
SI
NO
DOLOR APOFISIS ESPINOSAS
SI
NO
ROTACION IZQUIERDA
SI
NO
DOLOR APOFISIS ESPINOSAS
SI
NO
SACRO:
COXIS:
LASEGUE:
DERECHO
IZQUIERDO
SCHOVER:
OBSERVACIONES
EXTREMIDADES SUPERIORES
DOLOR
DESVIACIONES
MASA MUSCULAR:
EXPLORACIN
ABDUCCION
ADUCCION
FLEXION
EXTENSION
ROTACION EXT
ROTACION INT
VARO
VALGO
CONTRACTURAS
PARESIAS
ATROFIAS
FINKESTEIN
PHALEN
TINEL
DEDOS
CARA PALMAR
CARA DORSAL
MUECA
CODO
HOMBRO
PULSO RADIAL
DERECHO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
IZQUIERDO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
OBSERVACIONES
SIGUE
EXTREMIDADES INFERIORES
DOLOR
DESVIACIONES
MASA MUSCULAR:
EXPLORACIN
OBSERVACIONES
ABDUCCION
ADUCCION
FLEXION
EXTENSION
ROTACION EXT
ROTACION INT
VARO
VALGO
CONTRACTURAS
PARESIAS
ATROFIAS
DEDOS
CARA PLANTAR
CARA DORSAL
TOBILLO
RODILLA
ARTICULACION
COXOFEMORAL
PULSO PEDIAL
VIII.-EXAMENES ESPECIFICOS:
RADIOGRAFIAS DE COLUMNA, RESONANCIAS, TOMOGRAFIAS, OTROS
IX.DIAGNOSTICO:
X. RECOMENDACINES:
NO APTO
FIRMA:
PAGINA 3 DE 3