Sunteți pe pagina 1din 1

PROTOCOLO DE REVISIN MEDICA PARA TRABAJADORES CON POSTURAS FORZADAS

FUNDACIN "EL BUEN SAMARITANO"


PAG 1 DE 2

Las declaraciones, por m vertidas en este documento son completas, verdaderas y correctas, responsabilizndome por cualquier informacin mdica falsa u
omisin de la misma.

Fecha

Firma

I. DATOS PERSONALES
Apellidos:
Lugar y Fecha de nacimiento:
C.I. No.
Edad.
Raza:
Instruccin( aos):
Primaria
Domicilio:
Ciudad:

Nombres:
N HCL:
Sexo:
Secundaria:

Estado Civil:
Superior:

Provincia:

Telfono:

En caso necesario avisar a :

Telfono:

II DATOS LABORALES :
Trabaj/a en otra institucin:
Accidentes/ enfermedades laborales
Utilizaba medidas de proteccin
AOS DE SERVICIO:
AREA

SI
SI
SI

NO
NO
NO

Funcin/Actividad:
Cules?
Cules?

FUNCION/ACTIVIDAD

SI

ACCIDENTES/ FERMEDADES LABORALES Y SECUELAS

SI
NO
Fumigacion
SI
NO

UTILIZA EQUIPOS DE PROTECCIN

Aficiones o trabajos ocasionales:

NO
Cules?
Motoguadaa
SI
NO

FRECUENCIA

RIESGO

AOS EN ESA FUNCION

TIPO:
Tractorista
SI
NO

Tiempo:

Motosierra
SI
NO
Fr;ecuencia:

Podadora
SI
NO

Equipos de Proteccin
SI
NO

III. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES


Padre

Madre

Abuelos

Hipertensin Arterial
Diabetes
Cncer
Epilepsia
Cardacas
Asma
otros

IV ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:


Artritis

SI

NO

Artrosis

SI

NO

Autoinmune

SI

NO

Presenta algun tumor, toma corticoides

SI

NO

Trastornos congnitos

SI

NO

Trastornos circulatorios

SI

NO

Diabetes Mellitus

SI

NO

Hipotiroidismo

SI

NO

Hipertiroidismo

SI

NO

Hipertensin Arterial

SI

NO

Hiperuricemia y gota

SI

NO

Osteoporosis

SI

NO

Osteomalacia

SI

NO

Hemiplejas, ECV

SI

NO

Fracturas
Cadas
Accidentes de trnsito
Cervicalgias
Dorsalgias
Lumbalgias
Otros:

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

OBSERVACIONES

CAIDAS/ACCIDENTES
MEDICACION NATURAL O
CONTINUA

SIGUE

V.- HABITOS
Fuma por semana :
Bebe por semana:
Usa drogas:
Actividad Fsica:

PAGINA 2 DE 2

SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

Edad de inicio:
Edad de inicio:
Edad de inicio:
Tipo de Actividad

Frecuencia:
Frecuencia:
Frecuencia:
Frecuencia:

Actualmente:
Actualmente:
Actualmente:
Actualmente:

VI. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA


T / A.
PULSO

PESO
IMC

TALLA

VII. EXAMEN FISICO


CABEZA:
DERECHO
OJOS:

IZQUIERDO

REFLEJOS PUPILARES
MOTILIDAD:

CUELLO:
TORAX:

PULSO CAROTIDEO
INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION
AUSCULTACION:

COLUMNA VERTEBRAL

CERVICAL:

DORSAL:

LUMBAR:

SI

NO

SI

NO
ABDOMEN Y PELVIS

CLAROS PULMONARES:
RUIDOS CARDIACOS:
PULSO INGUINAL
DESVIACIONES
MOVILIDAD/DOLOR DESVIACIONES DEL EJE
FLEXION
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
LATERALIZACION DERECHA
LATERALIZACION IZQUIERDA
SI
NO
SI
NO
DESVIACIONES
MOVILIDAD/DOLOR DESVIACIONES DEL EJE
FLEXION
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
LATERALIZACION DERECHA
LATERALIZACION IZQUIERDA
SI
NO
SI
NO
DESVIACIONES
MOVILIDAD/DOLOR DESVIACIONES DEL EJE
FLEXION
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO

INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION
AUSCULTACION:
SI
NO
EXTENSION
SI
NO
ROTACION DERECHA
SI
NO
EXTENSION
SI
NO
ROTACION DERECHA
SI
NO
EXTENSION
SI
NO

RUIDOS HIDROAEREOS:
SI
NO
DOLOR APOFISIS ESPINOSAS
SI
NO
ROTACION IZQUIERDA
SI
NO
DOLOR APOFISIS ESPINOSAS
SI
NO
ROTACION IZQUIERDA
SI
NO
DOLOR APOFISIS ESPINOSAS
SI
NO

SACRO:
COXIS:
LASEGUE:

DERECHO

IZQUIERDO

SCHOVER:
OBSERVACIONES

EXTREMIDADES SUPERIORES
DOLOR

DESVIACIONES
MASA MUSCULAR:

EXPLORACIN

ABDUCCION
ADUCCION
FLEXION
EXTENSION
ROTACION EXT
ROTACION INT
VARO
VALGO
CONTRACTURAS
PARESIAS
ATROFIAS
FINKESTEIN
PHALEN
TINEL
DEDOS
CARA PALMAR
CARA DORSAL
MUECA
CODO
HOMBRO
PULSO RADIAL

DERECHO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO

IZQUIERDO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO

SI

NO

SI

NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

SI

NO

SI

NO

OBSERVACIONES

SIGUE
EXTREMIDADES INFERIORES
DOLOR

DESVIACIONES
MASA MUSCULAR:

EXPLORACIN

OBSERVACIONES
ABDUCCION
ADUCCION
FLEXION
EXTENSION
ROTACION EXT
ROTACION INT
VARO
VALGO
CONTRACTURAS
PARESIAS
ATROFIAS
DEDOS
CARA PLANTAR
CARA DORSAL
TOBILLO
RODILLA
ARTICULACION
COXOFEMORAL
PULSO PEDIAL

VIII.-EXAMENES ESPECIFICOS:
RADIOGRAFIAS DE COLUMNA, RESONANCIAS, TOMOGRAFIAS, OTROS

IX.DIAGNOSTICO:

X. RECOMENDACINES:

XI.-DESDE EL PUNTO DE VISTA MDICO:


APTO

XII. NOMBRE DEL MEDICO:

APTO CON LIMITACIONES

NO APTO
FIRMA:

PAGINA 3 DE 3

S-ar putea să vă placă și