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Revista
Mexicana de
Anestesiologa
Artemisa
en lnea
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MEXI
CANA DE A
ANESTESIA AMBULATORIA
Vol. 32. Supl. 1, Abril-Junio 2009
pp S134-S137
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S134
nuir con cada disminucin del DO2 (parte roja de la pendiente) momento conocido como dependencia patolgica VO2/
DO2 y que marca el inicio del choque. Por ltimo, si el deterioro contina llega a una etapa de disfuncin orgnica mltiple y disoxia (ltima parte de la pendiente en negro) o choque irreversible.
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE CHOQUE
Analizar el componente alterado en la disminucin de VO2
puede revelar el tipo, la causa del choque y la mejor respuesta teraputica (Figura 2).
Sin estado de
choque por
mecanismos
compensadores
Momento
de la
lesin
Estado basal
DO2
VO2
Choque
irreversible
VO2=DO2X(SaO2SvO2)
GC x CaO2
Hipovolemia? (3)
Falla cardiaca? (4)
Distributivo
Disoxia (6)
Sepsis?
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Componente obstructivo?
(5) neumotrax, tamponale,
cor pulmonale,
tromboembolia pulmonar.
Anemia (2)
Choque
hemorrgico?
Hipoxia (1)
Falla
respiratoria?
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Monitoreo clnico
StmO2
Signos vitales:
Frecuencia respiratoria > 28 por minuto, frecuencia cardaca > 120 < 50 latidos por minuto, sistlica < 90 > 180
mmHg. Son suficiente evidencia de que la relacin VO2/
DO2 se encuentra alterada.
La exploracin fsica mnima:
Estado de alerta, Glasgow 15 puntos
Pulso radial fcilmente palpable(2).
Si el paciente presenta ambas, podemos asumir que se
encuentra en alguna parte de la curva VO2/DO2 (Figura 1).
No podemos asumir que se encuentra fuera de peligro pero
s que los mecanismos compensadores estn trabajando adecuadamente.
ndice de choque (Sistlica/frecuencia cardaca) < 1
Un ndice de choque(3) < 1 es un indicador temprano de
hipovolemia que se presenta aun cuando la frecuencia cardaca y la presin arterial se encuentren ambas en valores
dentro de parmetros normales. Ms importante la progresin en la disminucin de este ndice es un dato que puede
predecir el inicio de las alteraciones VO2/DO2 debidas a
hipovolemia.
Sensores transcutneos TCM3 permiten medir la saturacin muscular de oxgeno(6) (StmO2). En condiciones normales la StmO2 aumenta con incrementos de la fraccin inspirada de O2 (FiO2), pero ante condiciones de hipoperfusin
los incrementos en la FiO2 provocarn mnimos aumentos
de la StmO2, por lo que este reto de oxgeno permite detectar alteraciones de la relacin VO2/DO2.
Capnometra
Los niveles de CO2 al final de la espiracin reflejan en forma
muy aproximada el nivel de CO2 alveolar el cual est dado por
la produccin de CO2 y el flujo sanguneo a nivel de los capilares pulmonares, estos dos componentes son directamente proporcional al gasto cardaco si el volumen minuto se mantiene
constante. En un estudio se encontr que los niveles de CO2 al
final de la espiracin se correlacionan directamente con la supervivencia de pacientes con trauma, el subgrupo de mayor
mortalidad fue aqul donde los niveles de CO2 disminuyeron
progresivamente durante la reanimacin.
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CO2 tisular(7)
El CO2 difunde fcilmente a travs de fluidos y tejidos por
lo que un detector electrnico puede ser colocado a nivel
del tejido que se desea monitorizar. Estas mediciones a nivel sublingual pueden detectar de manera temprana alteraciones VO2/DO2 por lo que esta regin ha sido llamada El
canario del cuerpo.
Ecocardiograma
Sin lugar a dudas se trata del estudio no invasivo que aporta
ms datos sobre el estado hemodinmico del paciente, es
decir el mejor estudio para analizar el componente de GC de
la relacin VO2/DO2.
El gasto cardaco puede estar disminuido a causa de un
volumen sistlico bajo, lo que refleja un problema de contractilidad o de precarga. Si el volumen diastlico final se
encuentra disminuido probablemente la baja del gasto cardaco se debe a problemas de precarga (hipovolemia). Por
ESTElado,
DOCUMENTO
ELABORADO
POR
MEDIGRAotro
un volumenESdiastlico
alto con
volmenes
sistPHIC bajos sugiere un problema de contractilidad. Y por
licos
ltimo la valoracin ecocardiogrfica es la mejor herramienta para descartar un componente de choque obstructivo (tamponale, cor pulmonale, tromboembolia pulmonar).
Microcirculacin(9)
Una cmara ortogonal con espectro de luz polarizante
(CYTOSCAN A/R, Cytometrics, Philadelphia, PA) amplifica imgenes x 276 permitiendo la visualizacin directa
de la microcirculacin. El anlisis subjetivo o cualitativo
de la microcirculacin a nivel sublingual detecta de manera
temprana el inicio de la hipoperfucin y la correccin de
esta microhipoperfucin parece ser la meta que debemos
perseguir para la optimizacin hemodinmica.
Pletismografa(10)
En un reducido subgrupo de pacientes (bajo ventilacin
mecnica con presin positiva con volmenes corrientes
tidales > 6 mL/kg, sin esfuerzo respiratorio del paciente, en
ritmo sinusal, sin hipertensin pulmonar). La onda de pulso
de la oximetra puede medir la variabilidad pletismogrfica
de pulso de la misma forma en que se hace por una lnea
arterial. Medir esta variabilidad podra en un futuro ser la
mejor forma no invasiva de detectar a pacientes que respondern con un aumento del GC tras un aumento de precarga.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
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care guidelines for Operation Desert Storm. Washington, D.C.:
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critically ill patients. Critical Care Medicine 2009;37:934-938.
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7.
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