+

DISEO DE PLAN DE TRATAMIENTO

Dra. Camila Vaccarezza Santibez
Mircoles 8 de Abril 2015

Planificacin de tratamiento
n

El punto de partida para planificar un tratamiento es realizar

un diagnstico correcto.

Implica una organizacin y racionalizacin de los

procedimientos, siendo la base para restablecer la salud oral
y su mantenimiento.

Para obtener una planificacin adecuada es importante tener

el firme compromiso de beneficiar al nio desde un punto de
vista Integral, no slo a su denticin, y conseguir modificar
actitudes, adems de efectuar el tratamiento necesario.

OBJETVOS DEL TRATAMIENTO

n

Resolver Urgencias.

Adaptar al Paciente.

Mantener el nivel de cooperacin logrado.

Adecuar el Medio Bucal

Rehabilitar la funcin y esttica del sistema estomatogntico

Mantener el nivel de salud logrado

Plan de Tratamiento
preventivo
1. Urgencias.
2. Adaptacin y motivacin d e la atencin del paciente
(constantemente) refuerzo positivo, decir, mostrar, hacer,
distraccin y control de voz.

Plan de Tratamiento
preventivo
3.Control del medio bucal.

Control de Placa Bacteriana: Educacin, tcnica, frecuencia,

indicar elementos especificos.

Asesoramiento diettico y sustituto de azcar.

Inactivacin de caries activas en piezas, trepanaciones,

pulpectomia, se realiza trepanacin

Profilaxis y Pulido de restauraciones defectuosas

Educacin para eliminacin y control de malos hbitos

Plan de Tratamiento
preventivo
4.Refuerzo del husped.
Remineralizar tejidos duros
Modificar morfologa

ALTA BSICA O PREVENTIVA

(reevaluar con CRT , O`leary, Encuesta
dieta, Malos hbitos)

Plan de Tratamiento
Rehabilitador
5. Endodoncia: Terminan endodonticos, continucin de
trepanacin. Pulpotoma, Pulpectomia, por pieza
6. Operatoria simple: restauraciones
7. Operatoria compleja: coronas.
8. Acciones de ortodoncia interceptiva, preventiva (hacer aparatos)

ALTA integral.

Rgimen de controles segn

riesgo

Medidas preventivas no invasivas

Dra. Camila Vaccarezza Santibez

Contenidos
Medidas preventivas no invasivas
n

Terapias remineralizantes:

i) Terapia Flor:
n
n

Indicacin segn necesidades y dosis adecuadas

Tcnicas aplicacin: pastas, barnices, colutorios,geles.

ii)Soluciones remineralizantes Case in

phosphopeptideamorphous calciumphosphate (CPP-A)
iii) Selladores de fosas y fisuras :
n
n
n
n

Indicacin
Tcnica aplicacin
Controles
Relacin al costo/eficacia.

Terapias remineralizantes:
Terapia Flor

Flor:
Se encuentra combinado como sales de fluoruros:
Fluoruro de Calcio o Fluorita (Ca2 F2)
Fluoraluminio de Sodio o Criolita
(Na3AIF6)
Fluorfosfato de Calcio o Florapatita
(Ca10(PO4)F2)
De la fluorita y la criolita se obtienen los
fluoruros odontolgicos:
Fluoruro de Sodio (NaF)
Monofluorfosfato (Na2FPO3)

En los alimentos se encuentra en altas concentraciones en el T, pescados y

algunos mariscos.

Historia del flor

La accin de los fluoruros se conoce

desde 1890: tabletas de
CalcioFluorado para prevencin.

Dcada de los cuarenta: se introdujo

la fluoracin de las aguas, se asumi
que era ms eficaz como
cariosttico en forma pre-eruptiva.

Historia del flor

n En

el pasado: Exista la conviccin que la alta

captacin de fluoruros durante la formacin y
mineralizacin del diente le otorgara una proteccin
contra las caries de por vida.

n Hoy

en da: La accin del flor esta centrada en la

aplicacin tpica de flor constante para mantener
una concentracin significativa y permanente en la
saliva, lo que asegura un control permanente en la
disolucin del esmalte (Larsen y Bruum, 1994)
Es una de las medidas de salud publica ms
estudiadas, con mucha evidencia que respalda
su eficacia.

Vas de administracin

Accin preeruptiva

Alta relacin
con fluorosis
dental

Accin posteruptiva

Baja accin
preventiva de
la caries

Accin posteruptiva

Alta accin
preventiva de
la caries

Sistmico
Flor
Tpico

Mecanismos de accin
n

Consiste en la conversin de la hidroxiapatitas en fluorapatitas.

Ca10(PO4)6(OH)2 + F2 = Ca10(PO4)6F2 + (OH)2

n

Incorpora iones fluoruros a la estructura del esmalte lo que:

n

Disminuye su tasa de disolucin.

Mejora caracteristicas del cristal.

Favorece la remineralizacon.

Clnicamente no representa por si solo un mecanismo

importante para explicar la reduccin de caries.

+
Accin tpica (posteruptiva)
n

Es el principal modo de prevencin y control de las lesiones de

caries.

El flor en la saliva y en la placa reacciona con el Calcio, formando

Fluoruro de Calcio en la superficie del esmalte, lo que promueve el
intercambio inico ms profundo formando fluorapatita,
aumentando la resistencia del esmalte a la desmineralizacin.

Ca10(PO4)6(OH)2 + 20FNa = 10F2Ca + 6Na3PO4 + 2NaOH

El ion fluoruro en la saliva, aun en bajas concentraciones (0,1ppm),

es suficiente para lograr efectos cariostticos.

Recordemos

VA
TPICA
O
POST-ERUPTIVA
Accin tpica (posteruptiva)

Al aumentar los fluoruros en la placa, cuando baja el pH,

ejercen una accin antibacteriana al bloquear los iones
esenciales para su metabolismo.

Tambin inhiben a la enzima enolasa del proceso glicoltico,

disminuyendo la produccin de acido lctico en la placa.

n La

evidencia qumica, clnica y epidemiolgica

demuestran que la interferencia en la disolucin
del esmalte producida por la presencia de
fluoruros en la solucin saliva-placa es lejos el
factor mas importante en la prevencin de caries.

Recordemos
n

Los mecanismos de accin son mas eficaces por va tpica

que por va sistmica

Su accin cariosttica se ejerce mejor a base de un rgimen

de aplicacin que permita su constante presencia salival,
pero en baja concentracin inica (colutorios, barnices,
dentrficos)

+ FLUOR EN PRODUCOS DENTALES

Forma de
utilizacin

Compuesto

Concentracin ppm

Enjuagatorio

NaF
NaF

0,05%
0,2%

230
910

Dentfrico

NaF
NaF
NaF
MFP
MFP
NaF + MFP
SnF
NaF

0,11%
0,22%
1,14%
0,30%
0,76%
1,14%
0,4%
1,1%

510
1000
1500
400
1000
1500
970
5000

Gel

NaF
F. acidulado

1,23%
5%

9000
12300

Barniz

NaF
Fluor Silano

5%
0,7%

22600
7000

ppm
n

1 ppm: significa una parte del ion fluoruro en un milln de

partes del vehculo o producto que lo contiene.

Ej: en el caso del agua potable fluorada

1 ppm = 1 mg. de ion fluoruro en 1 litro.

Soluciones de Fluoruros

Solucin de NaF al 2% (neutro o acidulado)

- 4 sesiones de 4 min., con un intervalo de 4 das, cada 6 meses.
- Muy lento de aplicar, requiere mucho tiempo clnico.

Solucin de fluoruro estaoso al 8%

- 60 seg., 1 sesin , cada 6 meses
- Produce pigmentaciones en lesiones o restauraciones
estticas.

Barnices
n

Fluoruro de Silano al 0,1% ion fluoruro

Flor protector, Vivadent.

Fluoruro de Sodio al 5%
Duraphat, Colgate.

Baja toxicidad

Frecuencia cada 6 a 3 meses

Reduccin de caries en un 38% (17% a 56%)

Barnices
Indicaciones:
n Dientes

recin erupcionados o semierupcionados.

n Lesiones

incipientes de superficies lisas y proximales.

n Pacientes

menores de 3 aos con caries de infancia

temprana.

n Mrgenes

de restauraciones y contornos de PF.

n Pacientes

con hipersensibilidad de cuello.

n Pacientes

con alto riesgo, bajo flujo salival por frmacos o

radioterapia.

n Pacientes

portadores de aparatos de ortodoncia.

Barnices

Protocolo de aplicacin:
1.

Limpie los dientes, o pida al paciente que

cepille los dientes y use seda dental sin cera.

2.

Seque los dientes con rollos de algodn y aire.

3.

Aplique el barniz en una fina capa,

recomendando partir por el maxilar inferior.

4.

Secar con aire las superficies dentarias.

Barnices

5. Indique al paciente lo siguiente:

n

No tocar el barniz, dejndolo sobre los dientes de 3 a 4 horas

idealmente.

No comer ni consumir lquidos calientes durante 3 horas.

No lavarse los dientes hasta el da siguiente (12 horas minimo).

Cambiar cepillo de dientes por uno nuevo, para evitar reinfeccin

bacteriana.

Explique al paciente que solo momentneamente sus dientes

permanecern amarillos y speros.

Geles Fluorados
n

NaF acidulado

1,23% de ion fluoruro (cubetas)

NaF neutro

2% de sal

(cubetas)

SnF2 8 (Gel-Kam)

0,4% sal

Uso tpico

Mecanismos de accin: desmineralizar superficialmente el

esmalte, luego genera una recristalizacin en presencia de in
flor, formndose Fluorapatita.

Geles Fluorados
Frecuencia:
n

En caries rampante: 4 a 5 aplicaciones por 6 semanas, luego

cada 3 meses

En pacientes de moderado riesgo: cada 3 meses.

Reduccin
Es

de caries: 20% - 21%

bactericida por su alta concentracin.

Geles Fluorados
Indicaciones:
n Pacientes

con alto COPD o gran actividad

cariognica.

n Pacientes

de alto riesgo mdico (radioterapia)

n Pacientes

con disminucin del flujo salival,

especialmente por medicamentos.

n Pacientes

que necesitan aplicaciones tpicas

para disminuir la incidencia de caries.

Geles Fluorados
Desventajas:
n Pobre

relacin costo beneficio.

n Toxico

a nivel gstrico.

n Toxico

a nivel de la mucosa bucal y gingival.

n Se

necesita dientes libre de saliva.

n Se

necesita uso de eyector.

n Se

puede producir intoxicacin aguda.

n No

se debe usar en menores de 6 aos.

Enjuagatorios o colutorios
n

Solucin de fluoruro de sodio al 0,2% (uso semanal):

modalidad de alta potencia y baja frecuencia.

Solucin de fluoruro de sodio al 0,05% (uso diario):

modalidad de baja potencia y alta frecuencia.
n
n

Reduccin de caries en un 29%

Excelente como mtodo de reduccin de

caries en poblacin escolar.
n
n

Baja toxicidad

Excelente relacin costo beneficio.

Enjuagatorios o colutorios

Enjuagatorios o colutorios
Indicaciones:
n Pacientes

con disminucin de flujo salival por

medicamentos o pacientes irradiados.

n Pacientes

con aparatos de ortodoncia, prtesis fija o

implantes.

n Pacientes

con mal control de placa bacteriana.

n Pacientes

con retraccin gingival o riesgo de caries

radicular.

n Como

tratamiento no invasivo de lesiones incipientes

como terapia de remineralizacin.

Enjuagatorios o colutorios
Contraindicaciones:

Nios menores de 6 aos que no saben enjuagarse.

Poblaciones con flor en agua potable en concentraciones

optimas o elevadas.

Pastas de profilaxis
n

Contienen 1,23% de ion fluoruro

(12300 ppm)

Se utilizan para la eliminacin de

placa bacteriana por el
profesional.

Ne se justifican como mtodo de

prevencin de caries.

Pastas dentales o dentrficos

n Formulas

a base de Fluoruro de Sodio y

Monofluorfosfato.

n Concentracin: desde
n Presentacin: tubo

400 ppm a 5000 ppm.

de 50 gr. a 130 gr.

n Eficacia: 25%

a 40% en la reduccin de caries

(a mayor fluoruros menor incidencia de
caries).

n Objetivo: mantener

un nivel mnimo diario de

iones fluoruros en la saliva y la placa.

Pastas dentales o dentrficos

Indicaciones:
n

Uso diario a lo menos 2 veces por da.

Complementario a terapias de remineralizacin.

Pacientes con alto riesgo cariogenico.

Pacientes con flujo salival disminuido.

Pacientes con recesin gingival y riesgo de caries radicular.

En nios que sepan escupir usar 1450 ppm

Contraindicaciones:
n

No usar en menores de 3 aos, hasta que aprendan a enjuagarse y

escupir.

Pastas dentales o dentrficos

Efectividad de los fluoruros

tpicos en la reduccin de caries

AGENTE

CONCENTRACIN

REDUCCIN DE
CARIES

2% NaF

9200 ppm

29%

APF gel 1,23%

12000 ppm

20%

8% SnF2

19400 ppm

32%

5% barniz de NaF

22600 ppm

38%

RESUMEN
n

APLICACIONES DE FLOR (terapia de mantencin):

n
n
n

PACIENTES BAJO RIESGO: 1 vez al ao

PACIENTE MEDIANO RIESGO: Cada 6 meses
PACIENTE ALTO RIESGO: Cada 3 meses
n SCOCK: 1 aplicacin a la semana por 1 mes, mantencin 1 cada
3 meses.
n

tambin existe la terapia combinada, pero slo en pacientes

de ALTISIMO RIESGO

Altisimo riesgo
n

Sock: 1 aplicacin 1 a la semana por 1 mes, mantencin 1

cada 3 meses

FLUOROSIS

Fluorosis

Es una hipomineralizacin del esmalte dentario, que se

caracteriza por grandes porosidades superficiales y
subsuperficiales, asociada a una dosis critica de fluoruros en el
periodo de maduracin del esmalte. (Los primeros 5 aos de
vida).

Fluorosis: Clasificacin de
DEAN

Fluorosis

Toxicidad del flor

Segn Heifetz y Howowitz 1984, la dosis oral de 5mg. de

fluoruros por Kg. de peso corresponde a la dosis toxica
probable para nios menores de 6 aos.

El Fluoruro de Sodio en el estmago se transforma en cido

Hidroflrico (HF), lo que causa nauseas y vmitos.

En dosis altas se produce acidosis sistmica que lleva a

convulsiones y arritmia.

La alta dosis de ion fluoruro presente en el plasma captura

todo el calcio circundante, lo que lleva a una hipocalcemia
aguda.

Dosis toxica probable por ingesta

de productos fluorados, en nios
de 1 a 5 aos.
Vehculo

Sal

ppm

1 ao(10kg.)

5
aos(20kg.)

Tabletas 2,25
mg.

NaF

50 tabletas

100 tabletas

Enjuagatorio
0,05%
O,2%

NaF
NaF

226
910

215 ml
55 ml

430 ml.
110 ml.

Dentfrico
0,22%
1,14%

NaF/MFF
MFF

1000
1500

50 gr.
33 gr.

100 gr.
66gr.

Geles
1,23%

In
fluoruro

12300

4 ml.

8 ml.
Heifetz y Howowitz 1984

Cantidad de pasta dental que debera

ingerir un nio para alcanzar la dosis
toxica probable.
Dentrifico 1000
ppm
Tubo 90 gr.

Dentrifico 400
ppm
Tubo 45 gr.

Edad del nio

Peso

% tubo

Cantidad de
tubos

2 aos

12 kg.

66%

4 aos

15 kg.

85%

6 aos

20 kg.

1 tubo

Signos y sntomas de intoxicacin

aguda por ingesta de fluoruros.
Dosis bajas

Dosis altas

nNauseas

n Convulsiones

nVmitos

n Arritmia

nHipersalivacin

n Estado

nDolor

n Parlisis

abdominal

nDiarrea

cardiaca

comatoso

n Deceso

respiratoria

Pasos a seguir en intoxicacin

aguda
n Provocar

vmito. (los fluoruros son emticos)

n Administrar
n Recurrir

leche o anticido

a urgencia hospitalaria

- Lavado estomacal con Ca(OH)2

- Gluconato de Ca + Suero glucosado e.v

Fluoracin del agua potable

n

San Fernando y Curic

Experiencia piloto 1953-1959

Valparaso
Aprobado en 1981

Fluoracin del agua potable

Fluoracin del agua potable

Fluoracin del agua potable

Bibliografa
n

Fejerskov O.,Kidd E. "Dental Caries Cap .18 p. 313-323

American dental association 1993, Informe sobre

fluoracin, traduccin Ministerio de Salud Chile.

ADA 2006, American Dental Association Council on

Scientific Affairs: Professionally applied topical fluoride,
evidence-based clinical recommendations

Florterapia en odontologa: fundamentos y aplicaciones

clnicas, 4 edicin 2010.