Version lectronique originale de Un 4e paradigme pour la psychiatrie?

Dbat
entre Marie-Christine Hardy-Bayl et Jean Gayon, PSN (Psychiatrie - Sciences
humaines - Neurosciences), Vol. III, n11 (janvier-fvrier 2005): 6-15.
Rdit dans B. Granger (d.), La psychiatrie en dbat. Les grands entretiens
de PSN (2003-2006), Paris, Springer, 2010, pp. 119-133.

Quel paradigme pour quelle psychiatrie ?

PSN Madame Marie-Christine Hardy-Bayle, dans votre ouvrage,
crit

en

collaboration

avec

Christine

Bronnec,

Jusqu'o

la

psychiatrie peut-elle soigner ? paru aux Editions Odile Jacob,

vous reprenez la priodisation de lhistoire de la psychiatrie
moderne due Georges Lantri-Laura, qui fait appel la notion
de paradigme. Vous la reprenez pour la prolonger et proposer un
quatrime paradigme pour la psychiatrie. En quoi cette notion de
paradigme

vous

a-t-elle

paru

intressante

pour

prsenter

vos

propositions ?
Marie-Chritine Hardy (MCH) Reprenant la dfinition quen donne
Kuhn, G. Lantri-Laura le dfinit de la faon suivante cette
notion de paradigme ne renvoie pas du tout la formulation dune
doctrine

qui

ne

pourrait

saffirmer

que

par

un

antagonisme

permanent lendroit des autres, mais bien un ensemble de

reprsentations cohrentes et corrles entre elles, qui rgulent
depuis longtemps, de faon rationnelle, efficace et conomique,
la discipline dont elles constituent prcisment le paradigme .
De

manire

plus

concrte,

les

deux

questions

auxquelles

ce

quatrime paradigme doit rpondre sont : sur quel modle mdical

cohrent, cest--dire autorisant une rfutation praticable
sappuie la logique psychiatrique ? Quelle est la spcificit de
la psychiatrie dans le champ des disciplines mdicales ?
G.

Lantri-Laura

conclut

Les

repres

psychopathologiques

se

sont multiplis, sans quaucun dentre eux pt simposer tous

les autres (). Aucune de ces dmarches na russi, cependant,
supplanter

les

autres

et

lon

ne

pourrait

gure

sans

abus

satisfaire lexigence dun au-del du domaine clinique en se

limitant une rponse univoque. En mme temps la distance qui
spare

lactivit

quotidienne,

clinique

et

thrapeutique,

des

thorisations a beaucoup augment et, comme nous lavons dj

remarqu, nous manquons compltement dune thorie de la pratique
capable de rendre compte de manire rflexive de ces pratiques
elles-mmes. Or, si de telles considrations nous montrent assez
clairement que le troisime paradigme ne remplit plus son office,
elles ne nous fournissent aucun lment consistant pour nous
reprsenter le quatrime .
PSN Monsieur Jean GAYON, quels commentaires vous inspire cette
rponse ?
Jean Gayon (JG) En utilisant le terme paradigme, Christine
Hardy-Bayl

et

Christine

Bronnec

(HBB)

ont

eu

recours

un

concept qui a jou un rle considrable dans la philosophie des

sciences contemporaine. Il vaut la peine de rappeler dans quelles
circonstances ce mot a t introduit par Thomas Kuhn, et les
problmes de dfinition quil a demble soulevs. Il ne sagit
pas en loccurrence de corriger lusage quen font HBB, qui est
parfaitement comprhensible dans le contexte de leur ouvrage.
Lambigut mme du terme kuhnien est en fait mme dclairer
lentreprise des auteures.
Le

mot

paradigme

remonte

loin

dans

lhistoire

de

la

philosophie. Il appartient au vocabulaire de Platon, qui sen est

servi pour prciser le statut des Ides. LIde au sens de Platon
est une ralit indpendante qui a valeur de paradeigma, cest-dire dexemple ou de modle pour les tres du monde sensible.
Appartenant au vocabulaire technique de la philosophie, le terme
paradigme est demeur dun usage rare jusqu ce que Thomas
Kuhn en fasse le concept central de la nouvelle vision de la
philosophie des sciences quil a propose dans La Structure des

rvolutions scientifiques, ouvrage paru originellement en anglais

en 1962 et qui est ce jour le plus vendu des ouvrages de
philosophie du vingtime sicle.
On a demble reproch Kuhn davoir utilis le mot en des sens
diffrents.

Une

commentatrice,

Margaret

Masterman,

relev

toutes les occurrences du mot dans La Structure des rvolutions

scientifiques. Elle a conclu quil y tait utilis en au moins
vingt-deux manires diffrentes ! On ne saurait donc reprocher
HBB de navoir pas donn au mot un sens rigide. Notons au passage
que lambigut des mots nest pas ncessairement un obstacle
la pense ; cest aussi et en mme temps une ressource pour elle.
Lambigut

peut

tre

fatale

la

cohrence

et

la

communication, mais elle permet aussi bien souvent de rebondir et

davancer.
Dans le cas de Thomas Kuhn, ceci est particulirement vrai. Lun
des textes les plus fascinants de Kuhn est le Post scriptum
publi en annexe de la traduction japonaise de 1969 et incorpor
dans

toutes

les

ditions

ultrieures

de

louvrage.

Kuhn

reconnat quil a utilis le mot paradigme non pas en vingtdeux mais en deux sens bien diffrents dans ldition originale
de son ouvrage.
PSN Quels sont prcisment ces deux sens ?
JG Dans tous les cas, le paradigme est relatif une communaut
scientifique donne moment historique dtermin : Dune part,
il reprsente tout lensemble de croyances, de valeurs reconnues
et de techniques qui sont communes aux membres dun groupe donn.
Dautre part, il dnote un lment isol de cet ensemble : les
solutions concrtes dnigmes, qui, employes comme modles ou
exemples, peuvent remplacer les rgles explicites en tant que
bases

de

solutions

science normale.

pour

les

nigmes

qui

subsistent

dans

la

Il

vaut

la

peine

de

bien

comprendre

lcart

entre

ces

deux

acceptions du mot paradigme, car cet cart peut nous fournir un

outil utile pour situer le projet de HBB. La premire dfinition
donne par Kuhn est de nature sociologique. Elle renvoie lide
quune communaut scientifique une discipline au sens moderne
du terme sappuie pour fonctionner en tant que telle sur le
fait que ses membres partagent un certain nombre de techniques,
codes, normes et croyances qui leur permettent de communiquer,
formuler

leurs

diffrents,

rgler

leurs

conflits,

et

savoir

quils assument socialement un certain domaine de savoir, mme

sils ne partagent pas des thories communes. Cest pourquoi,
selon Kuhn, la notion de thorie est tout fait insuffisante
pour comprendre la dynamique des disciplines scientifiques.
Telle est la premire raison pour laquelle Kuhn a introduit dans
la version originale de son livre le terme de paradigme. En
substituant paradigme thorie, il sagissait de penser la
dynamique intellectuelle des disciplines scientifiques modernes
dans

un

langage

plus

raliste

que

celui

dune

pistmologie

exclusivement intresse la dcouverte et la justification

des thories scientifiques. Dans le Post-scriptum de 1969, Kuhn
rcapitule avec prcision les catgories dlments susceptibles
dintervenir

dans

la

description

dun

paradigme.

Il

en

cite

quatre: (1) Un certain nombre de gnralisations symboliques ou

verbales employes sans questions ou dissensions par les membres
du groupe titre doutils dans leur travail ordinaire. (2) La
partie mtaphysique des paradigmes, relatives, par exemple, la
nature ultime de la matire chez les physiciens, ou des maladies
mentales
texte).

chez
Kuhn

les
fait

psychiatres
allusion

(exemple
un

non

ensemble

prsent

dans

danalogies

ou

le
de

mtaphores, modles heuristiques permis, mme si tous les membres

du

groupe

ne

les

admettent

pas

unanimement.

Ainsi,

tous

les

physiciens nadmettent pas au dbut du vingtime lexistence des

atomes. (3) La troisime catgorie dlments constitutifs dun

paradigme consiste en valeurs et normes qui interviennent dans

lvaluation des mthodes, hypothses, thories. Certaines sont
ouvertement pistmologiques. Par exemple, dans telle discipline
on privilgiera le quantitatif, la simplicit des thories, leur
pouvoir prdictif, etc. Dautres valeurs et normes ont trait la
reprsentation que les savants se font de la science relativement
la socit (la science doit-elle viser dabord lutilit, ou
la

pure

connaissance ?).

(4)

Une

quatrime

sorte

dlments,

essentielle pour Kuhn, est constitue par les modles exemplaires

(exemplars) de solutions concrtes de problmes sur lesquels les
scientifiques sappuient pour structurer leur recherche et leur
enseignement.
Pour

Kuhn,

lactivit

fondamentalement
systmes

scientifique

construire

logiquement

des

rigoureux

et

ordinaire

ne

consiste

pas

thories,

cest--dire

des

dductivement

organiss.

En

fait, les scientifiques imitent les meilleurs exemples de science

quils ont leur disposition. La liste dlments donns par
Kuhn en vue de dfinir le concept sociologique de paradigme nest
pas selon lui limitative. Limportant est de retenir la dimension
ouvertement sociologique du premier sens de paradigme. En ce
premier

sens,

cognitifs

qui

un
va

paradigme
bien

est

au-del

du

un

ensemble

contenu

des

dengagements
thories,

et

doivent tre reconnus dans leur signification sociale. Autrement

dit, social et cognitif ne sont pas des termes antinomiques.
Le second sens de paradigme est prcisment constitu par la
quatrime sorte dlments prcdemment numrs par Kuhn dans
son concept large du paradigme. Il y a donc un sens large du
paradigme un ensemble de croyances, habitus, normes et valeurs
constituant

la

structure

et

lidentit

intellectuelles

dune

communaut scientifique donne , et un sens troit constitu

par

la

rfrence

de

cette

communaut

un

(ou

des)

modles

exemplaires de travail scientifique. Ce second sens est pour Kuhn

llment central du paradigme, comme le montre bien le choix

mme

du

mot

paradigme,

qui

signifie

littralement

en

grec

exemple ou modle. La connaissance scientifique [selon la

conception commune] est enferme dans la thorie et certaines
rgles permettant de lappliquer () Jai pourtant essay de
montrer que cette localisation du contenu cognitif de la science
est errone. () Les scientifiques rsolvent des nigmes en les
modelant

sur

des

solutions

prcdemment

trouves

dautres

nigmes. En ce sens, un paradigme, cest par exemple, LOptique

de

Newton,

LOrigine

des

espces

de

Darwin,

les

travaux

gntiques de Morgan sur la Drosophile, les crits de Freud sur

lhystrie. Ce peut-tre aussi un manuel qui a particulirement
marqu une gnration dtudiants. Limportant est dans la notion
dun modle que lon imite, parce quainsi lon peut rsoudre de
nouvelles

nigmes

qui

lui

ressemblent

dans

un

champ

de

connaissances donnes.
PSN Kuhn na-t-il pas modifi sa terminologie par la suite ?
JG Conscient de la tension entre les deux sens quil avait
confrs la notion de paradigme, Kuhn a propos de renoncer
ce terme et de le remplacer par ceux de matrice disciplinaire
(pour

le

sens

sociologique)

et

de

modle

exemplaire

(en

anglais : exemplar). Il a aussi soulign que le second sens tait

pour lui le plus important, car cest en lui que les aspects
sociologiques

ordinaires

de

lactivit

scientifique

et

ses

aspects cognitifs spcifiques se rejoignent. Ceci revenait dire

qu tout prendre, si on voulait persister utiliser le mot
paradigme, il tait prfrable de le rserver cette dimension
proprement cognitive de la notion.
La notion de paradigme au sens de modle exemplaire est celle
qui permet Kuhn de faire sa fameuse distinction entre des
priodes de science normale et des priodes de crise. Dans
les

priodes

de

science

normale,

lactivit

scientifique

est

structure par un paradigme qui sert tout la fois de moteur

heuristique

et

de

cadre

de

validation.

Dans

les

priodes

de

crise, il ny a plus de paradigme (ou modle exemplaire) partag,

mais plusieurs ou pas du tout. Les crises sont favorables une
intense rflexion de nature philosophique sur les fondements de
la

discipline.

De

dure

trs

variable,

elles

se

terminent

lorsquun nouveau paradigme dominant se diffuse et fait rgle

dans la communaut scientifique.
Indiquons enfin un aspect important de cette conception gnrale
de la dynamique de la connaissance scientifique. Pour Kuhn, une
communaut scientifique peut parfaitement exister sur la base
dune matrice disciplinaire (paradigme au sens 1) qui grosso modo
lui confre une identit sociologique, sans pour autant disposer
dun modle exemplaire de recherche (paradigme au sens 2). Bien
sr cette situation se rvle parfois fatale aux disciplines, qui
disparaissent alors en tant que telles. Mais bien souvent ce
nest

pas

le

techniques,

cas :

codes,

un

certain

valeurs,

nombre

permettent

de

connaissances,

une

discipline

de

perdurer en temps de crise, lorsquil ny a plus consensus sur ce

qui

vaut

comme

solution

exemplaire

dnigme.

Il

ainsi

plusieurs issues une situation de crise : ou la discipline

disparat,

ou

elle

se

reconstitue

autour

dun

paradigme

(exemplar) commun. Ajoutons enfin quen en ce second sens, la

qualification

de

contraignante.

quelque

Pour

incommensurables

Kuhn

entre

chose
en

eux.

comme

effet,
Ils

ne

un
les

paradigme
paradigmes

posent

pas

les

est
sont
mmes

questions, ne parlent pas le mme langage, et rfrent des

mondes diffrents. Un paradigme nest pas une autre rponse
un problme rcurrent, cest une autre manire de questionner les
choses.
Les

lecteurs

de

PSN

voudront

bien

mexcuseront

de

ce

dtour

dfinitionnel. Mais, outre que cest cela fait partie des choses
quon attend dun philosophe, ce dtour jette une lumire sur le

sens et la porte de lutilisation de la notion de paradigme par

HBB.
PSN

Peut-on

parler

aujourdhui

dun

cadre

paradigmatique

nouveau dans la conception mme des maladies mentales, comme cela

tait

le

cas

pour

les

trois

premiers

paradigmes

dfinis

par

Georges Lantri-Laura, et en quoi cette notion de paradigme vous

a

paru

utile,

Marie-Christine

Hardy,

pour

prsenter

vos

propositions ?
MCH Cette notion de paradigme rpond parfaitement lobjectif
poursuivi

dans

louvrage.

Il

ne

sagit

pas

de

formuler

une

doctrine, qui ne pourrait saffirmer que par antagonisme aux

autres,

mais

dun

ensemble

de

reprsentations

cohrentes

et

corrles entre elles qui organisent et rgulent la discipline.

En somme la notion de paradigme peut, de manire plus triviale,
tre

considre

comme

une

autre

manire

de

poser

les

mmes

questions, celles qui traversent depuis toujours la discipline et

dont

G.

Lantri-Laura

retrace

la

dclinaison

un

nouveau

aux

diffrents

moments de lhistoire.
Il

sagit

discipline

moins
que

de

de

proposer

proposer

une

autre

regard

manire

de

sur

poser

la
les

diffrents problmes.
Pour rsumer la dmarche propose, elle est davantage de lordre
dune

mthode

que

de

lordre

de

rponses

toutes

faites ,

simple application dune thorie donne.

La mthode repose sur deux principes que le rseau met en acte.
Le

premier

pose

le

partenariat

et

la

confrontation

des

professionnels comme le seul espace paradigmatique susceptible

dapporter des rponses aux problmatiques qui traversent depuis
toujours la discipline. Cela impose de partir de la manire dont,
en pratique, vont se dcliner ces problmatiques. Ce nest que
dans cette dfinition trs concrte des problmatiques que pourra

se dvelopper la rflexion clinique, dans un dbat contradictoire

de lectures. Le fait de sinscrire dans la ralit de la rponse
offrir au patient, imposent aux professionnels dengager leurs
savoirs thoriques en se mettant sous le regard de leurs
pairs.

Lobjet

du

dbat

est

clinique.

La

distance

entre

la

rflexion clinique et le savoir thorique est ici immdiatement

visible, et cette distance qui spare lactivit quotidienne,
clinique

et

thrapeutique,

des

thorisations

beaucoup

augment .
Le quatrime paradigme se donne pour objet llaboration dun
modle des pratiques et ne cherche pas affirmer une thorie de
la pratique.
Le second principe pose limportance de lvaluation condition
que

celle-ci

cliniques

soit

conue

prises.

mouvement ,

comme

Ces

un

dernires

c'est--dire

des

retour

sur

sont

rponses

les

des

dcisions

donnes

apportes

un

en

moment

donn de la connaissance et correspond un tat dquilibre

entre des forces et des opinions contradictoires. Il est alors
essentiel

de

prserver

la

mise

en

tension

des

forces

rflexives en apportant de nouvelles connaissances susceptibles

dalimenter

le

dbat.

La

recherche

clinique

prend

ici

une

dimension nouvelle dans une rflexion clinique qui ne sy rduit

pas. Ce paradigme ne peut se concevoir sans cette valuation des
pratiques

professionnelles

professionnels.

Les

dont

linitiative

professionnels

doivent

doit

rester

sengager

sur

aux
le

terrain mme de leurs pratiques de soins pour mettre les savoirs

thoriques de chacun au service de la clinique.
Cette mthode impose de partir des questions telles quelles
sexpriment

en

pratique.

Les

grandes

problmatiques

vont

sy

retrouver mais leur formulation inscrite dans la ralit de la

prise

de

dcision

pour

un

patient

rel

imposera

aux

professionnels de se dplacer de leur posture thorique pour

rpondre

de

lusage

quils

font

de

leur

thorie

en

clinique

quotidienne. En cela la dmarche est pragmatique. Elle nest pas

exempte

de

thorie,

mais

la

manire

de

mettre

en

scne

les

questions permet desprer une articulation forte la clinique.

Dans

lespace

de

dbats

et

de

confrontations

pluri-

professionnels et pluri-mtiers que le rseau offre, face

une

problmatique

recours

au

nayant

savoir

pas

acadmique

de

rponse

ne

suffit

satisfaisante,
pas.

Cest

le

de

la

confrontation de ce savoir avec les expriences et les savoirs

lis lexprience, qumergeront de nouvelles rponses dont la
pertinence sera en premire intention apporte par la diversit
des

positions

exprimes

dans

cette

nouvelle

rponse

et,

en

deuxime intention, imposera un cadre de vrification.

Lvaluation

est

au

centre

de

cette

dmarche

qui

procde

davantage de la dmarche scientifique qui guide le clinicien face

son patient, que dune dmarche infrentielle pure, de nature
plus philosophique. Lvaluation est ici conue comme un retour
sur

les

rflexion

dcisions

prises

clinique.
G.

Ce

linjonction

de

c'est--dire

autorisant

et

point

une

essentiel

Lantri-Laura
une

manire
sur

rfutation

dinterroger
vise

quel

rpondre

modle

praticable

notre

cohrent,

sappuie

la

logique psychiatrique ? . En somme une rponse une question

clinique qui na pas fait la preuve de sa pertinence, en regard
du modle mdical de rfrence, reste du domaine de la croyance.
Lvolution de la sant vise faire reculer limportance des
croyances dans la prise de dcision des cliniciens ou mieux,

en connatre la nature et linfluence. Et cela dautant plus que

le

clinicien

scientifique.

adopte,
Poser

dans
une

sa

prise

hypothse

de
de

dcision,
soins

et

une

posture

tenter

den

vrifier le bien fond dans lvolution du patient en fixant des

indicateurs pralables et un cadre de prise en charge procde de
la dmarche scientifique.
JG Le livre de Mmes Hardy-Bayl et Bronnec sappuie sur la

dfinition

suivante,

emprunte

au

regrett

Georges

Lantri-

Laura : Un ensemble de reprsentations cohrentes et corrles

entre

elles,

qui

rgulent

pendant

longtemps,

de

faon

rationnelle, efficace et conomique, la discipline dont elles

constituent prcisment le paradigme. Malgr toute ladmiration
que jai pour Lantri-Laura, je ne peux mempcher de penser que
cette notion de paradigme est bien terne par rapport celle de
Thomas Kuhn. Lintrt de la rflexion de Kuhn, qui LantriLaura

se

rfrait

dailleurs,

tait

dans

un

effort

de

clarification des rapports entre les aspects sociologiques et

cognitifs des connaissances, rgles et normes qui constituent
lidentit intellectuelle dune discipline. Dans la dfinition
cite de Lantri-Laura, on ne retrouve pas la tension entre ce
que Kuhn appelait matrice disciplinaire et exemple. Si on se
limite cette dfinition, la notion de paradigme qui en ressort
est

en

quelque

sorte

en

retrait

par

rapport

lanalyse

du

philosophe. Un mot qui a fait le tour du monde est retenu, mais

pas la pense quil anime.
PSN Comment verriez-vous, Jean Gayon, lentreprise de MarieChristine

Hardy

et

Christine

Bronnec

travers

le

langage

kuhnien ?
JG Mon but nest pas ici de juger globalement lentreprise des
auteurs,

mais

plutt

den

situer

lambition

relle.

Dans

sa

rponse PSN, qui lui demande prcisment en quoi cette notion

de

paradigme

[lui]

paru

intressante

pour

prsenter

[ses]

propositions, Mme Hardy Bayl rpond : Il ne sagit pas de

formuler

une

doctrine ;

Il

sagit

moins

de

proposer

un

nouveau regard sur la discipline que de proposer une autre

manire

de

poser

les

diffrents

problmes ;

La

notion

de

paradigme peut, de manire plus triviale, tre considre comme

une

autre

manire

de

poser

les

mmes

questions,

celles

qui

traversent depuis toujours la discipline.

Je vois deux raisons pour relativiser la rvolution radicale
pour laquelle plaident HBB, si justement on lenvisage comme un
changement de paradigme.
La premire est quau sens fort qui tait celui de Kuhn, un
nouveau paradigme ne peut pas tre une nouvelle manire de poser
les mmes questions. Il sagit, bien au contraire, dinstituer de
nouvelles

questions,

continents

du

scientifiques

gnticiens
gravitation,

lont

de

nouveaux,

fait

Freud

genre
pour

pour

les

celles
comme

en

lhrdit,
nvroses,

qui

ouvrent

leur

Einstein
Kraepelin

des

temps

les

pour
pour

la
les

psychoses. Dans tous ces cas, les mots mmes changent de sens.
Plus rien ne peut tre comme avant. Je nai pas limpression que
le changement de paradigme invoqu par HBB ait ce sens : Il ne
sagit pas de formuler une doctrine. Cest quen effet cest
autre chose quil sagit de changer. Dans leur trs beau livre o
jai beaucoup appris sur un domaine si important et si nglig
par les pistmologues contemporains, HBB invitent la psychiatrie
changer de rgime sociologique gnral. Ds lintroduction,
elles

appellent

de

leur

vu

un

nouveau

paradigme

de

la

politique de sant mentale (p. 14). Cette expression correspond

parfaitement

au

propos

du

livre.

Il

sagit

de

concevoir

relations entre les divers acteurs de la sant mentale

psychiatres
thories

(avec

leurs

partielles),

statuts,

les

leurs

infirmiers,

comptences
les

et

psychologues,

les
les

leurs
les

travailleurs sociaux, ladministration hospitalire, les pouvoirs

publics, etc. dans le but de rassembler une discipline clate
autour dun projet clinique. Comme le disent de nombreuses
reprises les auteures, le nouveau paradigme de la psychiatrie est
une thorie de la pratique (clinique), et il est pragmatique.
Citons HBB : il ne sagit en aucun cas de proposer une thorie
finie laquelle devrait se rallier lensemble des psychiatres.
Il sagit de poser un cadre suffisamment consensuel pour que le

dbat puisse nouveau souvrir en psychiatrie (p. 137). Cest-dire concrtement : (1) proposer une nouvelle clinique, plus
adapte la prise en charge des patients ; (2) substituer la
logique de concurrence entre techniques de soins une logique de
confrontation et de complmentarit ; (3) expliciter la dmarche
du praticien : (4) laborer une thorie psychiatrique unifie
sur la base des pratiques de soins (p. 138). Nous sommes l
typiquement

dans

le

cadre

de

ce

que

Kuhn

appelait

le

sens

sociologique du paradigme ou matrice disciplinaire. Il sagit,

au fond de dfinir les acteurs admis dans le jeu, les rgles de
bonne conduite, les formes de la collaboration, la liste des
techniques et connaissances qui font lidentit du champ, les
procdures

instituant

la

complmentarit

des

pratiques

(par

exemple : qui dcidera si cest la mme personne qui prescrit des

mdicaments
concrte

et

qui

ralise
dsormais

une

psychothrapie ?),

sera

le

vritable

lorganisation

acteur

dans

les

pratiques d soins (le rseau), etc. En tout cela, on ne voit pas

ce qui constituerait un changement radical de paradigme au sens
qui importait Kuhn, cest--dire une performance scientifique
de rsolution dnigme qui vaudrait comme modle dinvestigation
pour la nouvelle gnration de psychiatres.
Une seconde raison me rend perplexe quant lutilisation de la
notion de. En dfinitive une bonne partie du livre est destine
plaider en faveur de la rhabilitation, ou de la promotion dune
attitude mthodologique particulire, quon peut qualifier en une
formule : une attitude hermneutique, soucieuse du sens, du rle
du patient dans sa maladie et sa gurison, et o la psychanalyse,
quoiquentrant en dialogue avec dautres coles de pense, joue
systmatiquement un rle dans llaboration du diagnostic et dans
le

choix

de

la

thrapie.

Autrement

dit,

dun

point

de

vue

cognitif, il sagit moins dun nouveau paradigme (un modle

exemplaire et nouveau de rsolution de problmes), que dune
rengociation

des

thories

et

techniques

existantes

dans

les

pratiques de soins psychiatriques.

Que les auteures ne se mprennent pas. Cette analyse de leur
livre

nenlve

rien

la

valeur

des

propositions

quelles

avancent quant la rorganisation sociale et intellectuelle de

la psychiatrie. Il est dailleurs concevable quen psychiatrie on
ne puisse renouveler radicalement la discipline sur la seule base
dune contribution thorique, si nouvelle soit-elle. Il en va de
la

psychiatrie

contemporains,

comme
dans

de

beaucoup

lesquelles

la

de

champs

frontire

scientifiques

entre

science,

technique et socit deviennent de plus en plus difficiles

dfinir.

Lenvironnement,

les

biotechnologies,

la

mdecine

entire fournissent des exemples dune modification profonde du

mot science lpoque contemporaine. Dans ces domaines, la
multiplicit

des

expertises

lintrication

troite

des

et

enjeux

des

acteurs

thoriques

impliqus,

et

des

enjeux

socitaux, ne permettent plus de raisonner dans ces domaines

comme sil y avait un lment cognitif autonome, lautonomie ftelle celle dune communaut scientifique spcialise. Dans cette
perspective,

la

psychiatrie

nest

pas

dans

une

situation

exceptionnelle.
PSN

Marie-Christine

ltiologie

comme

guide

Hardy,

la

vous

dites

description

que
des

renoncer
troubles

au

traitement, fait en effet seffondrer lensemble de la logique

sur

laquelle

repose

notre

abord

actuel

des

troubles

psychiatriques . Nest-ce pas au contraire ce renoncement qui a

fond les classifications internationales actuellement en usage ?
MCH Si, comme laffichaient les auteurs du DSM, je propose
dabandonner le recours ltiologie pour penser la clinique et
la dcrire, linverse deux, je propose dlaborer une clinique
pathognique l o la dmarche DSM nest que statistique.
En cela, une fois de plus, je privilgie les pratiques pour

dcrire le modle clinique. En effet, les pratiques de soins

sappuient

sur

mcanismes

de

des

donnes

production

issues

des

de

la

troubles.

connaissance

Dans

la

ralit

des
des

exercices, les attitudes thrapeutiques sont trop souvent encore

justifies par des croyances tiologiques. Ltiologie relve
ce jour de la seule recherche fondamentale.
PSN

Vous

parlez,

propos

de

la

description

des

troubles

psychiatriques de la notion de clinique pathognique. Pourriezvous nous prciser ce que vous entendez par l ?
MCH Concernant la pathognie, je reprendrais une phrase dY.
Agid : Une ncessit : faire de la bonne science . Cest
dire

affirmer

une

certaine

vision

de

la

recherche

clinique,

envisage dabord comme conceptuelle , cest dire crative

et

ouvrant

des

perspectives

physiopathologiques
dcouvrir

de

et

correspondant

thrapeutiques

nouveaux

mcanismes

actuels.
daction

aux
Il

enjeux

sagit

permettant

de
de

comprendre des dysfonctionnements encore inconnus chez lHomme .

Il est clair que la cible de nos traitements, de quelque nature
quils soient, psychologiques ou biologiques, sont les mcanismes
de

production

des

troubles

constats.

De

nombreuses

donnes

viennent aujourdhui faire la preuve, grce la neuroimagerie

des

modifications

de

lactivit

crbrale

induites

par

des

thrapeutiques psychologiques.
Ainsi, si une perspective tiologique peut opposer organogense
et psychogense, le niveau des mcanismes ne lautorise plus. La
question

se

dplace

psychologique

ou

lorigine

trouble,

du

du

lorigine

biologique ?
quels

sont

la

du

trouble

question

les

est-elle

quelque

meilleurs

leviers

soit
de

changement pour ce patient ? .

Enfin, la perspective tiologique elle-mme doit tre repense.
Facteurs gntiques et facteurs denvironnement sassocient pour

produire un trouble.
Ladoption du modle neurodveloppemental pour la schizophrnie
en est un exemple. Ce faisant, ce modle reste trs spculatif et
na ce jour, recueilli que peu darguments probants.
Comme le souligne Florence Thibaut les anomalies (observes
chez

les

patients,

qui

sont

en

faveur

de

cette

hypothse)

demeurent modestes, comparativement aux sujets tmoins, elles ne

concernent quun tiers des patients schizophrnes environ et ont
une trs faible valeur prdictive positive dans le dveloppement
ultrieur dune schizophrnie .
Si

lhypothse

neurodveloppementale

sduit,

cest

quelle

permet, en apparence, de sortir de lopposition entre tenants de

la psychogense et tenants de l organogense des troubles, et
doffrir
pouvoir

la

lier,

psychiatrie
dans

un

les

mme

moyens

modle

de

relever

comprhensif,

lenjeu

de

dterminants

biologiques et dterminants psychologiques des troubles.

Mais pour sduisant que soit ce modle, encore faudrait-il en
oprationnaliser

les

termes

(faire

des

hypothses

sur

les

mcanismes en cause) pour quil se prte une mise en question

exprimentale.
Dautre part, le modle neurodveloppemental, ne prend pas en
charge,

dans

sa

modlisation,

les

aspects

proprement

psycho-

affectifs, mais rduit la notion denvironnement des donnes

facilement observables : infections virales in utero, dnutrition
au cours de la grossesse, complications obsttricales
JG HBB invitent la communaut psychiatrique renoncer une
approche tiologique. Elles se distancient aussi de lattitude
athorique des grandes classifications internationales fondes
sur des mthodes statistiques. Les auteures plaident en faveur
dune approche pathognique de la nosographie psychiatrique et
du

suivi

touchent

des
de

patients.

manire

Sur

ces

fondamentale

questions

laspect

importantes,
thorique

de

qui
la

psychiatrie, je ferai deux remarques.

La premire sinscrit dans le sens propre que HBB donnent aux
termes tiologie et pathognie. Ces mots sont employs par
les

auteures

de

manire

fortement

contextuelle.

hypothses

tiologiques,

cest

renoncer

explicative

ultime

nature

des

de

la

Renoncer

toute

troubles

aux

thorie

psychiatriques.

Cest--dire, lhistoire de la discipline tant ce quelle est,

des

explications

soit

purement

organiques,

soit

purement

psychologiques. On ne voit pas ce que lon pourrait objecter

une telle attitude. La plupart des connaissances et des pratiques
de la psychiatrie contemporaine vont dans ce sens : limagerie
crbrale

fonctionnelle,

la

neurophysiologie,

la

coexistence

croissante de thrapies dinspiration trs diverses, montrent

lvidence quil ny a plus grand monde pour croire srieusement
que la distinction du corps et de lesprit, de lorganique et du
psychologique, ait encore un sens au regard de la science et de
la mdecine contemporaine. HBB ont pourtant raison de souligner
quune

bonne

pratique

partie

clinique

de

se

la

fait

recherche
encore

psychiatrique

comme

si

ces

et

de

la

distinctions

avaient encore un sens. Quil soit permis au philosophe dajouter

quune telle situation tmoigne de la persistance dun rgime de
connaissance

quAuguste

Comte

et

caractris

comme

mtaphysique. Or les croyances mtaphysiques font partie de ce

que

Kuhn

appelle

la

matrice

disciplinaire

dun

champ

de

connaissances. Elles nen constituent pas la trame historique

vive.

Ce

sont

partages,

dont

des
le

prconceptions,
rle

dpend

plus

beaucoup

ou
de

moins

largement

lorganisation

professionnelle effective de la discipline. Il faut esprer que

la division plus cooprative du travail psychiatrique propose
par

HBB

aide,

sinon

faire

disparatre

ces

grands

schmes

mtaphysiques, du moins les ramener leur juste mesure, cest-dire des prfrences cognitives plutt que des mthodes.
Ma seconde remarque porte sur lopposition in abstracto que les

auteures dressent entre tiologie et pathognie. Ltiologie

est la recherche des causes, en quelque domaine que ce soit. Rien
nimpose que ces causes soient toutes de la mme sorte. Pour
lpistmologue,

qui

ne

peut

se

contenter

ici

des

usages

particuliers et parfois appauvris quon peut faire dans telle ou

telle

discipline,

ltiologie

est

particulirement

importante

dans les sciences qui ne sont pas en mesure dexpliquer les

phnomnes en les subsumant sous dauthentiques lois, cest-dire sous des noncs universels de porte illimite. La biologie
tout entire, dont la plupart des gnralisations thoriques se
ramnent en dfinitive des contingences dvolution, est en ce
sens une science tiologique. Toutes les sciences historiques
sont des sciences tiologiques. La mdecine, videmment, a aussi
le plus grand besoin de schmas de raisonnement tiologiques.
Quoi de plus important que de connatre lhistoire naturelle
dune

maladie

particulire

chez

un

donne ?

patient
Il

va

de

donn,

ou

dans

soi

quen

une

population

psychiatrie,

cette

dimension pistmologique de lexplication est essentielle plus

encore quen aucune autre discipline mdicale. On devrait donc
viter de sexprimer en psychiatrie, en vertu dune tradition
sculaire,

comme

si

une

dmarche

tiologique

connotait

ncessairement une conception unilatrale de la nature et de

lorigine de tous les troubles mentaux.
PSN Si lon admet ce point , que devient ds lors la diffrence
entre tiologie et pathognie ?
JG La distinction ne me parat pas vidente. En mdecine, la
pathognie

est

mcanismes

dterminant

dune

maladie.

cette
Par

partie

de

la

mdecine

lapparition,

extension,

on

qui

lvolution,

parle

de

la

analyse
les

les

effets,

pathognie

ou

pathogense dune maladie donne, ventuellement chez un malade

donn, pour dsigner les conditions dterminantes qui dclenchent

la maladie et lentretiennent. Claude Bernard affectionnait ce

terme,

qui

mettait

laccent

sur

les

causes

prochaines

des

maladies, celles sur lesquelles la mdecine exprimentale peut

agir. La notion de pathognie est donc une notion minemment
causale. Javoue ne pas avoir trs bien compris pourquoi HBB ont
dress, non sans difficult dans leur expos, une opposition
entre tiologie et pathognie, entre causes et mcanismes.
Rien nest aussi causal dans les sciences que llucidation dun
mcanisme.
expliquent

Cest

par

ouvertement

des

des

pourquoi

les

mcanismes

sciences

sciences

plutt

causales,

que
en

de
par

la
des

vie,

qui

lois,

sont

comparaison

avec

les

sciences nomologiques que sont les sciences physico-chimiques.

En fait, il y a deux raisons pour lesquelles HBB sen prennent
ltiologie. La premire, dj mentionne, tient une conception
particulire, et trs restrictive, de la dmarche tiologique.
Selon cette conception, effectivement frquente en psychiatrie,
lattitude tiologique est une attitude dogmatique qui consiste
tout ramener un genre particulier de cause. Cest ainsi que les
philosophes prsocratiques ramenaient tout tel ou tel lment
(le

feu,

leau,

les

atomes,

etc.).

Cest

ainsi

que

les

psychiatres ont souvent ramen les troubles psychiatriques soit

des

lsions

organiques,

soit

une

psychogense.

La

seconde

raison de lopposition des auteures lattitude tiologique

est plus profonde et, je crois plus srieuse. Cest la conviction
selon laquelle la catgorie de causalit est inapproprie pour
comprendre les phnomnes psychiques (et donc les phnomnes qui
intressent la psychiatrie). Selon leurs termes, ce qui compte
pour le/la psychiatre, ce nest pas le facteur tiologique,
mais le roman des causes : [non] un lien de causalit entre
deux vnements, mais une relation dimplication essentielle
prendre en compte dans la relation thrapeutique (p. 178). Plus
loin dans louvrage, HBB disent que la nosographie psychiatrique
devrait sappuyer sur des hypothses sur le fonctionnement de la

pense et non sur des hypothses causales (p. 199). Ce niveau du

fonctionnement de la pense est en dfinitive ce que les auteures
appellent

le

niveau

pathognique

comprenons

le

niveau

pathognique pertinent.
Il semble que les auteures rintroduisent ici leur insu la
dichotomie

entre

le

psychique,

quelles

corps

et

rcusent

lesprit,
avec

lorganique

dexcellentes

et

le

raisons

en

dautres lieux de leur ouvrage. Le problme est dans lopposition

faite entre un aspect smantique et un aspect causal. Or cette
opposition est peut-tre mal construite. Dans le cours dune
psychanalyse, les penses vont et viennent, elles sassocient,
elles

ont

des

effets

somatiques.

Il

ne

faut

pas

sans

doute

confondre les relations smantiques que les penses ont entre

elles

et

les

relations

causales

quelles

entretiennent

entre

elles et avec toutes sortes de manifestations somatiques que le

plus souvent nous ne comprenons pas bien. Mais il me parat
difficile

de

croire

que

les

penses

nentrent

pas

dans

des

relations causales entre elles et avec dautres aspects de la vie

psychique. Lexprience quotidienne nous suggre que nos penses
sont extraordinairement efficaces (elles dplacent les montagnes
comme disait Mahomet), et quelles sont en interaction constante
avec

toutes

sortes

daspects

physiologiques

non

cognitifs

de

notre vie. Raisonner comme si causalit et relations de sens

taient

des

concepts

opposs

conduit

vite

restaurer

une

conception psychophysique parallliste. Je ne pense pas que ce

soit l lintention des auteures.

PSN Marie-Christine Hardy, vous en appelez un modle clinique

intgr pour lutter contre la balkanisation de la psychiatrie
actuelle, comment concevez-vous cette possibilit, sur un plan
thorique et sur un plan pratique ?

MCH Si la prise en compte de la pluralit de modles thoriques

en psychiatrie est pertinente en pratique, elle ne lest plus
quant il sagit denvisager un modle thorique intgr.
Ces

thories

ne

sont

pas

seulement

pistmologiquement

disjointes, elle ne rpondent pas aux mmes questions et ne se

situent pas au mme niveau.
Ces

thories

ne

peuvent

conduire

un

modle

les

intgrant

toutes. Elles se situent des niveaux diffrents et plutt que

de les opposer mriterait dtre situes dans leur utilit pour
la pratique des soins.
En somme, chaque patient impose au praticien, pour guider la
prise en charge, de construire une thorie de la situation en
utilisant

pour

le

faire

lensemble

des

tayages

thoriques

disponibles, chacun ayant t situ au pralable dans un modle

clinique fixant son utilit pour la pratique.
Cette proposition inscrit la rflexion et la dmarche clinique au
cur du systme. La pense clinique a sa propre consistance, elle
sappuie sur un patchwork thorique qui ne la rsume pas. Elle
sinscrit davantage dans une thorie de la dcision que dans tout
autre modle conceptuel.
PSN Si lon admet que le quatrime paradigme que vous proposez,
Marie-Christine

Hardy,

repose

en

partie

sur

cette

notion

de

rseaux, faut-il y voir, au-del dune simple modification dans

lorganisation des soins, un arrire plan plus conceptuel et
philosophique ?
MCH

Jaborderai

la

question

des

rseaux

du

point

de

vue

clinique qui est le mien.

Une coordination ou un partenariat des professionnels du soin
(que prsuppose le terme de rseaux), pose lide que seule une
consultation

pluri-professionnelle

permet

de

rpondre

des

questions aux quelles le savoir acadmique na pas apporte de

rponse satisfaisante.
En

psychiatrie,

le

nombre

de

questions

qui

noffrent

pas

de

rponses consensuelles entre professionnels du soin est immense.

Cest dailleurs le lot de toute discipline aux contours flous et
impliquant un haut degr de complexit.
La

psychiatrie

sest

donn

pour

mission

de

grer

cette

complexit. La rponse consistant rduire cette complexit en

en

ngligeant

certains

de

ces

termes

ne

peut

satisfaire

les

professionnels.
La psychiatrie est dtermine prserver ses acquis. Cest en
cela quelle constitue un avenir pour la sant et pour les autres
disciplines mdicales.
Elle a opt pour un modle du sujet malade et rprouve une
psychiatrie rduite lorgane.
En

somme,

tre

promoteur

dun

rseau

cest

amener

les

professionnels remettre en cause leur savoir. Un leader dans

cette organisation horizontale des liens partenariaux est celui
qui pose des questions et non celui qui apporte des rponses. En
somme un rseau est un lieu de confrontation des savoirs (savoir
acadmique et savoirs lis lexprience) qui se donne pour
objectif de fournir des rponses labores entre professionnels
de comptences et dexercices diffrents.
La validation de ces rponses doit tre clinique, dans la mesure
o elles impliquent la sant des personnes.
Une telle validation impose un retour sur les dcisions prises,
cest dire une dmarche valuative exigeante, telle que la
recherche clinique le permet.
A titre dexemple, un groupe de travail du Rseau de Promotion
pour la Sant Mentale dans le Sud Yvelines, sur la trajectoire de
sant des patients dprims, a permis de soulign une certain
nombre de dysfonctionnements dans la chane des soins. 42% des
patients
trouble

suivis
psy

par

un

auraient

mdecin
pu

gnraliste

bnficier

dun

et

prsentant

avis

un

spcialis

quils nont pas pu obtenir du fait de la saturation de ce

systme. En retour, de lavis du psychiatre, 60% des patients
adresss par le mdecin gnraliste aurait du bnficier dun
avis spcialis plus prcoce. 23% des patients psy suivis
exclusivement

par

un

mdecin

gnraliste

ont

une

typologie

comparable (en termes de diagnostic et de svrit) celle des

patients suivis en psychiatrie. 67% des mdecins gnralistes
considrent suivre trop et trop longtemps des patients psy .
Plus de 50% des mdecins gnralistes considrent que leurs liens
partenariaux avec les psychiatres sont insatisfaisants ou trs
insatisfaisants,
Enfin,

81%

des

notamment
patients

en

terme

adresss

par

dinformations
un

mdecin

changs.
gnraliste

seront suivis exclusivement par le psychiatre aprs adressage,

sans que la place du mdecin gnraliste ne fasse lobjet dune
discussion dans le cadre dun projet de soin non rduit au suivi
psychiatrique.
Face de tels constats, le Rseau a mis en place un centre de
consultation de suivi conjoint afin de renouer des relations de
prise en charge partenariales avec les mdecins gnralistes et
les

psychologues

psychiatres
permet

de

auprs

dassurer

ville.

des

le

Les

interventions

professionnels

dpistage

prcoce

de
de

prcoces

premire
troubles

des

intention
graves

et

daider le professionnel du soin primaire tablir, sur la base

de facteurs pronostiques bien valus, la nature du projet de
soin et le professionnel le plus adapt au suivi.
Cette consultation est par dfinition pluri-professionnelle
et se distingue de consultations davis spcialis classiquement
ralis par tout psychiatre par une participation de lensemble
des professionnels concerns la dfinition des questions qui se
posent pour la situation du patient prsent, et au projet de
soins qui sera finalement propos au patient. Par ailleurs, un
suivi

rigoureux

(sur

18

mois)

de

chaque

patient

(avec

auto-

questionnaire du patient prenant en compte sa satisfaction et

htro-questionnaire pluri-professionnels, prenant en compte leur

satisfaction mutuelle) permet un retour sur les dcisions prises
et

alimente

la

susceptible

de

rflexion

prserver

la

clinique,

seul

dynamique

du

rel

rseau.

ingrdient
Enfin,

des

recherches cliniques viennent tenter de rpondre aux questions

que la clinique rvle, les Actes du Rseau (rencontre annuelle
des diffrents mtiers de la sant mentale) viennent alimenter la
rflexion
mise

clinique

sous

formations

et

tension

le

dbat

des

spcifiques

dides

termes

viennent

de

ncessaires
la

rpondre

pour

une

et

des

besoins

des

rflexion
aux

professionnels dont le rle, dans le suivi des patients, a pu

tre prcis dans le rseau.
Une telle dmarche permet dlaborer un plan dvaluation des
pratiques de soins et des guides aux pratiques en lien troit
avec les questions relles poses par les situations cliniques
rencontres et impliquant le partenariat pluri-professionnel.
PSN Lors du dbat paru dans notre dernier numro runissant
Claude Finkelstein, prsidente de la FNAP-PSY et Jean Canneva,
prsident de lUNAFAM, la notion de rseaux a t aborde avec
une

grande

patients

ou

bienveillance
de

de

familles

la
de

part

de

patients.

ces

associations

Nanmoins,

de

Claude

Finkelstein notamment, oppose des rseaux formels qui peuvent

dailleurs parfaitement fonctionner des rseaux plus formaliss
eux aussi fonctionnels, et enfin les rseaux qui existent sur le
papier et dont le fonctionnement semble exclure les patients euxmmes. Que vous inspire cette apprciation ?
MCH Certains rseaux sont organiss sur la base dune rponse
apporte un problme de sant publique par lquipe promotrice.
Si le problme de sant ayant gnr la demande de rseau
peut tre lgitime, lide quun promoteur puisse seul y apporter
une rponse, mme si celle-ci lui impose davoir des partenaires

pour la mettre en uvre, est en contradiction avec lide mme

dun rseau de coordination. Dans ce dernier, comme dit plus
haut,

le

postulat

professionnelle

et

est

que

seule

pluri-mtiers

une

peut

consultation
poser

les

pluri-

termes

du

problme de manire oprationnelle et tenter dy apporter une

rponse qui soit satisfaisante pour lensemble des acteurs. Cest
sans

doute

cette

opposition

que

souligne

Claude

Kinkelstein,

puisque dans le cas dun rseau mono-quipe, les patients sont

exclus

en

tant

dclinaison

du

que

partenaires

problme

et

ou

pouvant

la

participer

mise

en

uvre

la
dun

dispositif de rponse, alors que dans un rseau de coordination,

les

patients

acteurs

de

et

sant

leurs

familles

part

entire.

sont
En

considrs

somme

et

comme

pour

des

rsumer,

certains rseaux cherchent AVOIR des partenaires l o dautres

visent ETRE partenaires.
PSN En quoi les expriences dj menes dans ce domaine de
lorganisation des soins en rseaux rpondent aux attentes ?
MCH Les expriences en rseau sont cense mieux rpondre aux
attentes puisquau plan mthodologique, ils travaillent partir
du

reprage

des

besoins

et

des

attentes

relles.

Il

faut

souligner que cette notion dattentes et de besoins, dans un

rseau de sant, se rfrent aux besoins exprims, en leur nom
propre,

par

tous

les

acteurs

(professionnels

de

terrain,

patients et familles de patients, mais galement pouvoirs publics

qui fixent les attentes en termes de sant publique) et imposent
donc que lensemble de ces acteurs soient impliqus.
Les limites de la psychiatrie, de la psychologie, du social, du
mdical ne peuvent, quant eux se dcrter. Selon la logique
tenue dans le cadre dun rseau de coordination, ses limites et
la spcificit de chacun des mtiers, ne peuvent se dfinir que
dans le partenariat et en partant de ltat rel du terrain.

Dans le rseau pour la promotion de la sant mentale dans le SudYvelines, cette question de la spcificit des mtiers se pose
diffremment dune problmatique lautre. Ainsi, la place du
psychologue, du psychiatre, du mdecin gnraliste et au-del
celle

des

donn,

options

est

largement

dattribution
relevant

thrapeutiques

de

discut

drogations

dune

proposer

au

sein

tarifaires

psychothrapie

pour

un

dune
pour

commission

des

psychanalytique

patient
patients

en

ville,

drogations tarifaires ayant t octroyes, titre exprimental,

au rseau sur une dure de trois ans. Cette commission doit en
effet valuer, lopportunit dune psychothrapie psychanalytique
en

regard

des

autres

leviers

thrapeutiques

disponibles

en

psychiatrie et des critres de choix pour juger de la ncessit

dun suivi en ville par un psychologue clinicien. Par ailleurs,
elle se doit de dcider du dispositif global de prise en charge
du

patient

(psychologue

psychiatre,

public

ou

priv ;

psychologue + mdecin gnraliste seul ou avec lappui de la

consultation de suivi).
Ainsi,

encore,

linscription

de

cest

la

de

manire

problmatique

sur

pragmatique,
le

terrain

au

sens

mme

de

de
la

dcision professionnelle, que se discutera cette question de la

spcificit

des

mtiers

et

des

formations

requises

pour

que

chaque mtier puisse assurer la prestation quil lui a t confi

dans cette organisation des soins, ngocie entre professionnels.
Notes
1 Margaret Masterman, The Nature of A Paradigm, in I. Lakatos @
A. Musgrave, Criticism and the Growth of Knwledge, Cambridge,
Cambridge UP, 1970, pp. 59-89.
2 Thomas Kuhn, La Structure des rvolutions scientifiques [nlle
d. augmente de 1970], Paris, Flammarion, Coll. Champs, 1983,
Postface1969, p. 238.
3 Ibid., pp. 257-258.