Universidad Catlica Boliviana

Urologa
Exmen Final Clculos Renales y Trauma Renal
1. Clculos Renales
Antes de hablar de litiasis renal tenemos que hablar de clico renal.
El clico renal es el sntoma principal de la litiasis renal.
Cmo es el dolor del clico renal?
R. Es un dolor que empieza en la regin lumbar, es un dolor agudo en donde el paciente est
mirando tele y de repente le viene un dolor. Y que se irradia hacia los testculos en el hombre y
en las mujeres hacia los labios de la vagina.
Es un dolor que obliga al paciente a optar por una posicin antlgica, que significa que el
paciente se coloca a un costado despus a otro costado pero no logra calmar el dolor, es un dolor
repentino y de gran intensidad, los pacientes lo reportan como el peor dolor que jams hayan
sentido.
Cmo lo vamos a diferenciar de un lumbalgia?
En la lumbalgia, el dolor es crnico de 1 mes, 2 meses o 10 das. En el clico renal es un dolor
agudo, es positivo a la puno percusin y en la lumbalgia normalmente no es positivo, pero a veces
puede serlo por la contractura.
La lumbalgia normalmente est acompaada de una lumbociatalgia, dolor del niervo citico,
dolor que baja por la pierna y en el que se siente un adormecimiento de la pierna.
Lo formacin de los clculos:
La etiopatogenia de la formacin de los clculos es muy diversa, se dicen que tiene que ver con
los factores hereditarios, factores de alimentacin y la poca hidratacin de las personas.
Ejemplos: los que vienen del occidente no toman mucha agua, como consecuencia tiene mayor
frecuencia de infeccin urinaria y clculos.
Lo normal que una persona necesita tomar de agua por da es de 2000 a 3000 ml/da.
Diferenciar el dolor de un clico renal de una lumbalgia o contractura muscular, cuando viene
una persona por lumbalgia dice: Doctor me duele a nivel del rin derecho y me duele hace
unos 10 das o me duele hace 1 mes. En cambio el dolor del clico es un dolor agudo, el
paciente estaba descansando y le vino el dolor, la persona no aguanta entonces ese mismo da o
al otro da la persona acude al mdico. En la contractura muscular o lumbalgia es un dolor que va
avanzando, que es crnico, es un dolor que empez de a poco y fue aumentando.
El dolor del clculo renal: Cuando le pedimos al paciente que realice una maniobra que consiste
en tocarse los dedos de los pies, en una contractura muscular o lumbalgia el paciente siente
dolor al agacharse, en cambio en el clico renal no hay dolor al agacharse especficamente, el
dolor est presente todo el tiempo.
Qu es importante saber cuando un paciente tiene clico renal?
R. Llega el paciente con dolor al consultorio, el paciente refiere que tiene un dolor que empieza
en el rin y que despus se le va hacia los testculos. Le realizo:
1. Puo-percusin, esta puede ser positiva en una pielonefritis (inflamacin), un clculo renal
2. Ecografa renal
3. Exmenes de rutina: Hemograma, glicemia, urea, creatinina y exmen general de orina (Es
muy importante este ltimo exmen, porque si es un clculo que est bajando por el conducto,
cuando va bajando, va raspando el conducto, entonces produce microhematuria o hematuria
microscpica, y el EGO sale con hematuria).
El paciente estaba llegando a hacerse su ecografa pero no aguant el dolor y se tir al suelo.
Qu hara?
R. Siempre que llegue un paciente con clico renal, calmen el dolor. Lo primero es calmar el
dolor, si fuera del lado derecho hay que descartar una apendicitis, porque la apendicitis es la

nica enfermedad donde no podemos darle calmantes porque enmascaramos el cuadro y podemos
producir una peritonitis. Entonces descartamos la apendicitis, signo de Blumberg (-) y estamos
seguros de que es un clico renal, en ese caso le damos calmantes.
Qu calmantes le dara?
R. Antiespasmdicos (viadil, butilbromuro de hioscina), porque el urter tiene peristaltismo,
como hay un clculo que est trancando y el peristaltismo est aumentado por eso vienen los
clico
Uridn F es ms un antibitico Norfloxacina + Clorhidrato de Fenilazopiridina (analgsico leve de
las vas urinarias), ms para problemas de polaquiuria, no sirve para calmar el dolor.
El doctor no le da viadil, porque el viadil calma el dolor pero el dolor vuelve con ms fuerza,
normalmente el da:
1. Ketorolaco EV o IM (como analgsico)
2. O si no Ketorolaco + Diclofenaco EV,
3. tambin Meloxicam IM
Luego del ketorolaco se procede a realizar:
Tratamiento para el dolor a goteo: En una solucin fisiolgica pongo 2 ampollas de Talflex + 2
ampollas de Tramadol + 1 ampolla de ondansetrn (para el vmito) y lo paso a 14 microgotas a
goteo continuo hasta que le pase el dolor.
Si no funciona con todo esto, voy a los opiceos:
1. Morfina
2. Codena
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Primero siempre calmen al paciente con clicos renales y despus mndenle a hacer
ecografa y todo lo dems.
Si el hospital en el que nos encontramos tiene tomografa, realcenle tomografa porque la
tomografa simple es el mejor mtodo para ver clculos renales. (se pueden ver clculos de
calcio, de cido rico, de todo. En cambio la ecografa renal solo muestra si hay hidronefrosis
o clculos en el rin, si hubieran clculos en el urter, la ecografa no nos lo puede mostrar
en la mayora de los casos pero si es un mtodo para ayudarnos.
Si vemos hidronefrosis, riones dilatados y EGO con hematuria + sntomas, pensamos en un
clculo renal. Lo mandamos a hacerse una urografa excretora
No hay signo Blumberg (+)

Tipos de Clculos que existen:

1. Clculos de oxalato de calcio: Se da en

pacientes que consumen mucha leche,
huevo y dems derivados lcteos. (80% del
total de clculos renales), Tratamiento: le
cambiamos la alimentacin y le damos
citrato de potasio, que hace que el calcio
no se quede a nivel del rin.
2. Clculos de cido rico: Se da en
pacientes que tienen la tendencia
alimentaria de consumir mucha carne
roja, tomate o cerveza. Tratamiento: hago
anlisis del clculo y hago un tto igual
para la gota, Alopurinol 300mg y le quito
la carne roja, tomate y cerveza de la
dieta.
3. Clculos de Estruvita: Se forman
mayormente por infecciones urinarias a
repeticin.
4. Clculos de Cistina: Se da por factores
hereditarios, (5% de probabilidad de tener
clculos de cistina).
* Los ltimos 3 conforman el 20% restante
Exmenes Complementarios:
1. Ecografa Renal: vamos a observar la hidronefrosis, cuando la hidronefrosis es mayor, toda la
parte que se debiera ver normal se
observa de color negro. Cuando hay un
clculo en el rin, siempre se ve el
clculo y siempre se ve la sombra acstica
posterior. Si no hubiera est sombra

entonces no es clculo.

2. Rx de Abdomen Simple: Si no tienen ecografa, lo mnimo que tienen que tener es una Rx, en
la Rx de abdomen simple slo vemos el 80% de los clculos (solo oxalato de calcio), por que el
resto del 20%, es decir los de cido rico son radiolcidos, o radiotransparentes no se pueden
ver.
Ahora, el paciente volvi con su resultado de la ecografa, no se pudo ver ningn clculo pero
tena hidronefrosis y su EGO no tenia leucocitos (menos de 10 clulas/ul), pero tena hematuria
(50 -60 hemates por campo, normal = menor de 3 a 5 hemates por campo), podra ser que lo

haya eliminado el clculo o que est bajando por el conducto, porque si lo ha eliminado ya no
debera haber hidronefrosis, aunque si la hidronefrosis es antigua por ms de que lo hubiera
eliminado tarda en volverse normal el rin.
El siguiente paso, Cul es?:
3. Urografa excretora (con radiografa): Antes de poner el
contraste debemos comprobar que la creatinina est normal
(0,9mg/dl a 1,4mg/dl), porque si la creatinina est elevada
(1,5mg/dl/2mg/dl, 3mg/dl) no podemos ponerle contraste por
que el contraste es nefrotxico, slo si la creatinina est en
valores normales podemos poner cualquier tipo de contraste.
Se coloca el contraste, despus de colocar el contraste, ese
contraste va a llegar a los riones, va a pintar el rin y va a
expulsar el contraste.
* Longitud del urter (20 a 30 cm).
* Estrecheces del urter: 1. Estrechez plvicoureteral o
ureteroplvico. 2. Estrechez a nivel del
entrecruzamiento de los grandes vasos. 3. Estrechez
vesicoureteral o ureterovesical. En estos lugares es
donde se pueden enclavar los clculos, porque en vez de
ser la luz normal de 5mm de dimetro, se hace de 2-3mm.
Explicacin de la Imagen: Est es la imagen comn de
una urografa excretora, dibuja la silueta renal es decir
la 1.Fase Arterial: donde va a pintar todas las arterias
del rin. 2. Fase Excretora: cuando elimina el
contraste. Qu llama la atencin en esta imagen?,
Prque el lado izquierdo no pinta como el derecho
(urter)?. R. Obstruccin en el urter. Si hubiera una
obstruccin en el urter Cmo debera estar el rin?.
R. Estuviera aumentado de tamao, pero en la imagen
no lo esta, entonces no es obstruccin del urter izq.
El urter derecho est dilatado por
que la pelvis derecha est dilatada.
Entonces Porqu no se ve el urter en
el lado izquierdo pero abajo vuelve a
aparecer? R. Por el persitaltismo, y al
tener peristaltismo va a dilatar el
urter en un segmento mientras que
el otro se contrae (porcin del urter
no visible). La orina baja por bolo, es
decir a medida que pasa por el urter
este se va dilatando y ms abajo estrechando, as es como baja la orina.
Entonces en la imagen el urter est cerrado porque no hay orina, por eso es que normalmente
no se tiene que ver todo el urter en una urografa excretora. El urter derecho est dilatado
por que intramuralmente a nivel de la vejiga hay un clculo, est produciendo que la orina suba y
dilate todo el urter.

Lo mejor para ver clculos es la Tomografa Simple, ms que una ecografa. En una TAC se
pueden ver todo tipo de clculos, hasta los de cido rico

4. URO TAC: Es el estudio de las vas urinarias mediante

tomografa con el uso de medio de contraste
endovenoso. Se usa en casos de hematuria (sangre
en la orina) u obstrucciones de la va urinaria. Deber presentarse con 6 horas de ayuno.
*

Clculos coraliformes: Se llaman as porque tienen la forma de un

coral y van dibujando la silueta renal, estos clculos son difciles
de sacar porque como tienen la forma del rin al querer sacarlos
podemos lastimar el rin. Normalmente se los saca con una
ciruga abierta, una litotripsia extracorprea (ondas de choque
para deshacer el clculo, no le va a hacer nada), por que los
clculos son duros.

Tratamiento
Cuando mide <5mm: Tratamiento Expulsivo con Tamsulosina, lo que hacen las tabletas es
dilatar el msculo liso de los urteres. Tamsulosina (Tamsuln) 1 tableta de 0,4mg/da por 7 a 10
das y mucho lquido. Pero si mide ms de 0,5 cm o est enclavado lo nico que vamos a provocar
es ms dolor.
Cuando mide >5mm a 2cm: Litotripsia extracorprea, slo cuando los clculos estn en el
rin y son pequeos. Se utiliza una mquina como un tomgrafo en donde se echa el paciente y
unas ondas de choque van a venir a deshacer este clculo.

Tambin existe la Litotripsia

(endoscpica).
Cuando mide >2cm:

Litotriptor
Extracorpreo

Endocorprea

1. Litotripsia Percutnea, se hace cuando el clculo es muy

grande y muy duro (clculos coraliformes). Consiste en hacer
un corte de 1cm a nivel de la regin lumbar del rin
afectado, ingresamos con el nefroscopio hasta donde se
encuentra el clculo y una vez dentro con un lser
deshacemos el clculo y si hubieran pedacitos, con una pinza
los vamos sacando, dejamos un drenaje durante 2 das y
despus le damos de alta.
Medimos con un Arco en C, es un aparato que nos va
mostrando en tiempo real (videoradiografa) la Rx, si
ponemos contraste nos va mostrando.

Arco en
2. Ureterolitotripsia endourolgica
Cuando est bajando por el urter el clculo, ya ingresamos por abajo con un equipo que se
llama ureteroscopio, ingresamos por la uretra, hasta la vejiga, ingresamos por el meato y
pasamos hasta donde est el clculo. Si el clculo est muy arriba tenemos el riesgo de que
cuando le hacemos con el lser, de que un pedazo vuelva hacia el rin, entonces utilizamos
ests cestas o canastillas de Dormia, en la cual estas canastillas entran cerradas y se abren
atrapando al clculo. Si el clculo es muy grande lo deshago en 4 partes y lo voy

sacando con pinzas o con la Dormia. Si el clculo no es muy grande puedo

agarrarlo con la Dormia.

*
*

Se utiliza anestesia peridural o endorraquidea.

Se deja un catter, porque el clculo al deshacerse se vuelve como arenilla, y cuando va
bajando va lastimando, entonces se deja el catter por 15 das para que la orina baje por
ella, hasta que desinflame el conducto y se hace una cistoscopa, se agarra la cola del
catter y se saca el catter, sin anestesia general, solo con anestesia local . (Catter Pigtail o
Doble J o cola de chancho). Se da antibiticos y antiinflamatorios para que se vaya a su
casa, si se queda mucho tiempo ese catter se fibrosa y hay el riesgo de que cuando se saque
el catter pueda venirse con el urter ms. Mximo puede estar el catter 2 meses, nada
ms, pero con antibiticos.

2.
Trauma
Renal
El
trauma
renal se da por un accidente, puede ser de trnsito abierto o cerrado, en el cual el golpe lastima
el rin. El rin tiene un Airbag, una proteccin que se llama Fascia de Gerota, que est
formada por la grasa renal que recubre el rin (pregunta de exmen).
La forma ms fcil de ver los traumas renales son mediante tomografas, con contraste vamos a
ver el grado de lesin que tuvo el rin.

Se divide por grados:

Grado 0: Contusin renal, rin
inflamado y aumentado de tamao.
Grado 1: Existe herida a nivel la
corteza <5cm, que no llega a nivel del
sistema colector, no hay fuga de orina.
Grado 2: Cuando est herida o
laceracin es >5cm, llega hasta el rin
y puede formar un hematoma
perirrenal.
Grado 3: Cuando la laceracin llega
hasta la pelvis renal y existe salida de
sangre y orina.
Grado 4: Laceracin total del rin o
una laceracin de la arteria o vena
renal, cualquiera de las dos.
Grado 5: Cuando hay un estallido renal,
est todo el rin deformado o si la
Arteria y la Vena renal estn lastimadas, ambas comprometidas, entonces es Grado 5.
Cuando la arteria est lesionada pero el rin est normal, por ms que el rin este normal, ya
es automticamente un Grado 4. Es importante esto, porque del Grado 0 al 3 el tratamiento es
observacin (solo antibiticos, calmantes y reposo).
A partir del Grado 4 el tratamiento es quirrgico, hay que entrar y reparar o hacer una
nefrectoma y sacar el rin.
* Si est lesionada o comprometida la arteria o vena renal, inmediatamente es un Grado 4.
* En el 80% de los traumas renales, el tratamiento es slo observacin, se interna el
paciente, hacemos la TAC con contraste y le damos antibiticos para que estos
hematomas no se infecten y pueda volver a lo normal.
* Si se forma una fstula como complicacin de la laceracin renal, hay que entrar a operar
y cerrar la fstula.
* Se identifica la arteria o vena lacerada, se intenta hacer una anastomosis, en caso de que
no se pueda hacer una anastomosis ah recin se hace una nefrectoma. Pero
normalmente en el Grado 4 se tiene que hacer una anastomosis.
* Cuando el paciente est hipotenso, taquicrdico, con signos vitales inestables, la ciruga
tiene que ser de urgencia. No da tiempo de hacer la TAC directamente entramos a
quirfano, pero si el paciente est estable tenemos que realizar todos estos pasos.
Por qu es importante realizar la tomografa dentro del quirfano?
R. Paciente Grado 5, ingreso a quirfano, le salvo la vida al paciente, ligo la arteria y la vena y
extirpo el rin y despus le hago la tomografa con contraste y veo que el otro rin no sirve, A
quin le van a hacer un problema? R. A m, porque no segu el protocolo, no lo hice de acuerdo a
los pasos, por salvarle la vida al paciente y al final no le estoy salvando la vida porque el otro
rin no est funcionando, por eso cuando vas a sacar un rin tens que estar respaldado por
algn estudio que indique que ese rin no est funcionando y que el otro rin si sirve.
Paciente con accidente de trnsito, que bebi y est con la vejiga llena. Tiene un accidente
automovilstico y sufre una fractura de pelvis o un estallido de la vejiga, va a llegar al hospital
con hematuria, Le colocaremos sonda a un paciente que llega orinando sangre?
R. Segn ATLS, no se coloca sonda Foley a los pacientes que tienen: 1. Sangrado en meato
urinario. 2. Hematoma a nivel de la regin genital (masculino o femenina). 3. Al tacto rectal
tiene una prstata flotante. 4. Cundo se que la uretra tiene una falsa va (uretra lesionada),
directamente hago una cistotoma y la coloco la sonda por la vejiga.

Por qu?
R. Porque puede haber un trauma nivel de la vejiga o de la uretra, puede hacer una falsa va y la
sonda se puede ir por otro lado.
Se coloca sonda cuando: el paciente tuvo un trauma por arrancamiento de sonda, el paciente
estaba borracho y se arranc la sonda.
No est indicado colocar sonda pero cuales son los pasos para colocar sonda cuando hay
sangrado:
1. Hacerle una uretrocistografa retrgrada. Colocamos contraste por el conducto y
pasamos el contraste y vemos que pinte, pasamos radiografa para ver que pinte el
conducto de la uretra. Si vemos que el contraste se va por otro lado, entonces el
paciente est con un trauma de uretra (perforacin), lo mismo si el trauma es de la
vejiga, se perder contraste por una de sus paredes. Si el trauma de vejiga es <1cm
podemos colocar sonda por 15 das y este trauma se cierra. Pero si el trauma mide
>1cm hay que si o si entrar y cerrar, porque esa orina que est saliendo va a ocasionar
una peritonitis qumica. Se utiliza catgut simple para cerrar la vejiga, despus de que se
cierra la vejiga se coloca sonda, siempre se coloca sonda para que la vejiga no trabaje,
porque puede abrir los puntos.
Cuando hay trauma de uretra, Qu le hacemos?
R. Una cistotoma
Cuando la uretra est perforada se la deja sin sonda y no se deja que pase orina por ah. Se deja
una cistotoma para que salga la orina directamente. La misma presin de la sonda va a hacer
que la orina en vez de salir por abajo salga por la sonda.
Cuando hay trauma de vejiga, Qu hacemos?
R. Si es pequeo y la uretra est normal, entramos por la uretra, le colocamos la sonda y lo
tenemos con sonda mnimo 10 das, tiene que estar 15 das con sonda para que cierre el
trauma.
Si el trauma es muy grande en la vejiga, le hacemos los puntos e igual lo dejamos con sonda 15
das para que cierren los puntos.
* Siempre tiene que estar la sonda cuando hay un trauma de vejiga, mnimo 10 das.
* Recomendar una buena alimentacin hipercalrica e hipoproteica, porque as se da una
buena cicatrizacin.
* Una vez sacamos los clculos, los mandamos a hacer una composicin qumica, una vez
nos da un resultado, le hacemos un tratamiento. Si es de cido rico: Dieta libre de
carnes rojas, ni consuma tomates o cerveza, Alopurinol, para evitar que se formen los
clculos de cido rico. Si fuera de calcio: le damos una dieta libre de productos y
derivados lcteos, adems de darle citrato de potasio que ayuda a que la molcula de
calcio no se empiecen a formar clculos a nivel del rin, citrato de potasio podemos
darle de por vida, 1 tableta/12 horas. Mucho lquido (2 a 3L/da)
* Cuando una persona form clculos una vez, tiene tendencia durante toda la vida a
volver a formar clculos.
* Cosas naturales para eliminar clculos: consumir muchos diurticos, zumo de pia,
chancapiedra (Bolivia).
* Si un paciente todo el tiempo tiene infeccin urinaria, hganle una TAC, porque los
clculos en la vejiga todo el tiempo dan infeccin urinaria. A pesar de los antibiticos si
no se saca el clculo, siempre va a estar con infeccin urinaria.

Chancapie