GRUPO 12

CAPITULO 22
DISTOCIAS DINMICAS.

Las distocias dinmicas son aqullas producidas por una actividad uterina
defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatacin cervical y/o el
descenso del feto.

LAS DISTOCIAS DINAMICAS SE CLASIFICAN EN:

Cuantitativa
Cualitativa

DISTOCIAS DINMICAS CUANTITATIVAS:

Son por aumento (hiperdinamias) o disminucin (hipodinamias) de la actividad

uterina, por alteraciones del tono uterino, de la frecuencia de las contracciones
uterinas, de la intensidad de las contracciones.
HIPERDINAMIA:
Pueden ocurrir al inicio del trabajo de parto y se deben a mayor excitabilidad
uterina, aumento de la secrecin de oxitocina y a la contraccin vigorosa del
miometrio.
Tambin se pueden iniciar durante el trabajo de parto, su origen puede ser
iatrognico, o por obstruccin del parto. El sntoma es el aumento exagerado
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del dolor durante la contraccin. El signo es el aumento de la consistencia del
tero y de la duracin de la contraccin.
Se evidencia por monitoria que muestra aumento de duracin de la
contraccin (> a 70 seg.), y de la intensidad (> a 50 mmHg). Puede provocar
hipoxia, estado fetal insatisfactorio, parto precipitado, ruptura uterina, abrupcio
de placenta, desgarros del canal del parto y atona posparto.
El tratamiento es etiolgico, se debe identificar la causa para poder corregirla.
Si es obstruccin se debe realizar cesrea. Si es por la administracin
inadecuada de oxitcicos se deben suprimir y colocar a la paciente en decbito
lateral.
Si hay estado fetal insatisfactorio se debe realizar cesrea.

HIPODINAMIA:
Se pueden presentar al inicio del trabajo de parto causadas por inmadurez
cervical, desarrollo insuficiente del msculo uterino, miomatosis y sobre
distensin uterina. Durante el trabajo de parto si es prolongado por cansancio
de la fibra muscular, o por obstruccin mecnica.
La paciente no percibe las contracciones, el tero es flcido y con las
contracciones apenas se endurece. En la monitoria se encuentra que la
intensidad de la contraccin disminuye a menos de 20 mmHg, la frecuencia a
menos de 2 en 10 minutos y la duracin es de 10 a 15 segundos.
Pueden causar prolongacin o detencin del trabajo de parto, estado fetal
insatisfactorio, aumento del riesgo de infeccin, alteraciones en el
alumbramiento.
El tratamiento es etiolgico: Polihidramnios: evacuacin de lquido amnitico.
Parto Obstruido: realizacin cesrea. Solo si se han descartado la presencia
distocias se pueden iniciar oxitcicos.

ALTERACIONES DEL TONO UTERINO:

Alteraciones del tono uterino. El tono uterino normal es de 8 a 12 mmHg.

Cuando sobrepasa los 12 mmHg es hipertona uterina.
HIPERTONIA UTERINA:

No ocurre relajacin entre una contraccin y la otra, no hay retorno al tono

basal. Se presenta cuando hay: Hiperdinamia uterina por aumento de la
intensidad y/o de la frecuencia de las contracciones; Incoordinacin. Sobre
distensin uterina Desprendimiento prematuro de placenta. Parto obstruido
Hiperestimulacin iatrognica.

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Genera hipoxia fetal, debido a que en el periodo de relajacin es cuando se
reestablece el flujo sanguneo tero-placentario.
HIPOTONIA UTERINA:

El tono uterino es menor a 8 mmHg. Se asocia a bradisistolia e hiposistolia.

Cuando se presenta hay prolongacin del trabajo de parto y mayor riesgo de
infeccin.
ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS:

Alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas Pueden ser por

defecto o por exceso: Son asistolia, bradisistolia, taquisistolia.

ASISTOLIA:
Ausencia absoluta de contracciones uterinas. Primaria: en gestaciones
prolongadas. Secundaria: en infecciones amniticas, deshidratacin,
desequilibrio hidroelectroltico.

BRADISISTOLIA:
Menos de dos contracciones en 10 minutos.

TAQUISISTOLIA:
Ms de 5 contracciones en 10 minutos. Al aumentar la frecuencia aumenta el
tono. Al aumentarse la frecuencia de las contracciones, disminuye la intensidad
de las mismas, disminuye la duracin til de la contraccin y en consecuencia
se altera la evolucin del trabajo de parto.

ALTERACIONES DE LA INTENCIDAD DE LA CONTRACCION UTERINA:

Alteraciones de la intensidad de la contraccin uterina Hiposistolia: intensidad

menor a 25 mmHg Hipersistolia: la intensidad es mayor a 50 mmHg. Las
alteraciones cuantitativas no se presentan en forma aislada.

DISTOCIAS DINMICAS CUALITATIVAS :

Son aquellas en las que se altera el triple gradiente descendente o el sitio de

origen de la contraccin uterina. Pueden ser: Inversin parcial o total del triple
gradiente. Incoordinacin uterina.

DISDINAMIAS:
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Se pueden definir como alteraciones de la coordinacin y regularidad de la
contraccin uterina.
La contraccin se origina en el ngulo tubrico de tero y desde all desciende
hasta el cuello, de tal manera que las contracciones en el fondo uterino son
ms fuertes, ms duraderas y comienzan antes que en las partes ms
inferiores.
Podemos distinguir dentro de las disdinamias:
Ondas anormales generalizadas o inversin del triple gradiente: en este caso
las contracciones se originan en las porciones ms inferiores del tero
producindose una inversin del triple gradiente de tal forma que la
contraccin es ms fuerte, ms precoz y ms duradera en el segmento inferior
que en el fondo uterino.
INVERSION PARCIAL O TOTAL DEL TRIPLE GRADIENTE:

Inversin parcial o total del triple gradiente. Los componentes son: 1.

duracin. 2. intensidad. 3. sentido. Cuando se afecta un solo componente es
parcial, si se afectan los tres es total.
INVERSION DEL GRADIENTE DE INTENCIDAD:
Inversin del gradiente de intensidad cuando las contracciones del segmento
inferior son ms intensas que las del cuerpo.

INVERSION DEL GRADIENTE DE PROPAGACION Y DURACION:

Inversin del gradiente de propagacin y duracin. Cuando las contracciones

uterinas se inician en el segmento inferior del tero y se propagan hacia arriba
(ondas ascendentes) con mayor duracin de la onda contrctil en el segmento
inferior que en el cuerpo del tero.
INVERSION TOTAL DE GRADIENTE:

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Inversin total de gradientes cuando las ondas comienzan, son ms intensas y
duran ms en el segmento inferior del tero y se propagan en forma
ascendente. Estas alteraciones ocasionan alteraciones en el borramiento y la
dilatacin.

INCOORDINACION UTERINA:

Incoordinacin uterina En el tero humano normal existen marcapasos a nivel

de los cuernos uterinos. El marcapaso derecho es dominante y las
contracciones provienen de un solo marcapaso, sin ocurrir interferencia entre
ambos marcapasos. Cuando existe una interferencia, se denomina
incoordinacin.

Primer Grado: cuando los dos marcapasos uterinos difieren en el ritmo y se

interfieren mutuamente.

Segundo Grado: cuando aparecen adems de los dos marcapasos cornuales

otros marcapasos en diferentes zonas del tero.

ANILLOS DE CONTRACCION:

Se
consideran
incoordinaciones.

variantes

de

las

ondas

localizadas

Se producen por la existencia de marcapasos que da lugar a ondas

localizadas que forman zonas anulares del tero que al contraerse
deforman la cavidad.

DISTOCIA DEL CANAL DEL PARTO

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Distocia por anomalas de la parte sea
La pelvis sea constituye la parte ms
importante del canal del parto y esta formada
por la unin de cuatro huesos: el sacro, el coxis
y los dos iliacos. El iliaco es producto de la
fusin del ilion, el isquion y el pubis.
Para su estudio se divide en tres estrechos:
superior, medio e inferior, cada uno de ellos
con varios dimetros, siendo los mas
importantes los anteriores, posteriores y
transversos. Los valores normales de estos
dimetros,
cuando
se
practica
la
radiopelvimetra por la tcnica de Snow y Lewis, para que ocurra el mecanismo
normal del parto el feto debe oponer sus dimetros menores a los dimetros
mayores de la pelvis.
Cualquier disminucin de los valores normales es capaz de condicionar una
distocia. En ocasiones, en un estrecho determinado puede haber reduccin del
uno de los dimetros que se puede compensar con un aumento del otro
dimetro; de tal manera que, el rea de la pelvis se mantienen normal y el
parto vaginal es posible. Tambin puede ocurrir que los dimetros sean
normales, pero que el dimetro fetal sea mayor de lo normal, como ocurre con
los fetos voluminosos. En esta eventualidad no se puede hablar de estrechez
plvica, sino de desproporcin feto-plvica. Por otra parte, cualquier alteracin
de la morfologa de la pelvis puede producir una alteracin de su capacidad y
ocasionar una distocia. Las distocias por anomalas de la parte sea se dividen
en: Distocia en pelvis con morfologa normal y distocia en pelvis con morfologa
anormal.

Distocia en pelvis con morfologa normal

Existen pelvis aparentemente normales, pero por tener disminucin de los
dimetros son capaces de provocar una distocia. La confirmacin del
diagnostico se debe a ser mediante la evaluacin de la pelvis materna.
Segn el nivel donde se encuentre la reduccin de los dimetros, existen los
siguientes tipos.

Reduccin de los dimetros del estrecho superior

Es el tipo mas frecuente, se considera que el estrecho superior es reducido,
cuando el dimetro antero-posterior es menor de 10,5 cm y el transverso de
11,5 .Existen varias manifestaciones clnicas durante el curso de la gestacin
que hacen sospechar una desproporcin en el estrecho superior, la de mayor
significacin es la presencia mvil, no encajada, en una primigesta con
embarazo a termino.

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Se han observado que las presentaciones de
cara y de hombro son tres veces mas
frecuentes y el prolapso del cordn umbilical
es
seis veces mas fuerte
cuando
hay
reduccin
de
los
dimetros del
estrecho
superior, por
lo
que
la
presencia
de una

otras

presentacin viciosa, en ausencia de las

causas que la expliquen, debe hacer
sospechar de estrechez a este nivel.

Durante el parto se puede notar la falta de encajamiento, una dilatacin que

progresa lentamente y que no suele se mayor a 5 cm, y moldeamiento de la
cabeza fetal con una gran bolsa serosangunea. En casos severos que se dejan
evolucionar que puede haber ruptura uterina, infeccin intraparto y trauma
fetal.
En gestantes con un dimetro antero-posterior menor de 9 cm, diagnosticado
antes del inicio del trabajo de parto, se debe practicar una cesrea porque el
pronstico de parto vaginal es malo. Mientras que en el grupo de embarazadas
con pelvis limite, que son las que tienen el dimetro antero-posterior alrededor
de 10 cm, el pronstico esta influenciado por las variables que se sealan a
continuacin.

Tipo de presentacin.
Tamao y peso fetal.
Configuracion de la pelvis.
Frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas.
Modificacion cervical durante el trabajo de parto.
Asincitismo y moldeamiento de la cabeza fetal.
Caracteristicas del trabajo de parto anterior.
Alteracion de la perfusin tero-placentaria.
Peso de fetos anteriores.

En estos casos se puede permitir la oportunidad de parto vaginal con vigilancia

del progreso del descenso y la dilatacin durante el trabajo de parto.

Reduccin de los dimetros del estrecho medio

Se considera, que el estrecho medio es reducido, cuando las suma del dimetro
sagital posterior
y del dimetro bici tico es igual o menor de 13,5 cm.
Durante el embarazo no hay signos que hagan sospechar en estrechez a este
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nivel y solo mediante tracto vaginal hecho a trmino se pueden notar unas
espinas citicas prominentes. Durante el parto la distocia se manifiesta por
detencin del mvil a nivel del segundo plano de Hodge y al tacto se palpa una
cabeza forrada por las paredes vaginales.

La aplicacin de frceps se acompaa de una alta morbilidad materno-fetal

porque muchas veces se aplica el instrumento con la creencia de que la parte
que se presenta esta en tercero o cuarto plano de Hodge, cuando en verdad es
la bolsa serosangunea que esta a este nivel. Cuando la cabeza esta en
occipito-posterior se puede intentar la rotacin digital para colocar la cabeza
en un dimetro mas favorable para el descenso; si esta medida falla, lo mas
correcto es practicar cesrea.
No se deben usar oxitcicos para aumentar la contraccin uterina, ni tampoco
realizar presin sobre el fondo del tero porque se pueden favorecer las
lesiones fetales. En el caso de utilizar la ventosa obsttrica, la cabeza debe
pasar el estrecho medio antes de ser aplicada.
Reduccin de los dimetros del estrecho inferior
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Se considera que el estrecho inferior es reducido cuando el dimetro anteroposterior es menor de 11 cm y el transverso (biisquitico) de 8 cm Es la
estrechez menos frecuente con una incidencia de1/1 400 nulparas .No hay
signos durante el embarazo que hagan sospechar su presencia, solo el tacto
vaginal hecho a termino puede mostrar un ngulo subpbico cerrado.
Cuando la estrechez es importante esta indicada la cesrea, de lo contrario se
puede permitir el parto vaginal. El efecto solo se manifiesta al momento de la
expulsin porque el arco subpbico cerrado altera el mecanismo de extensin
de la cabeza y es empujada hacia la zona perineal. Generalmente la expulsin
es prolongada y si el medico no se percata del problema y no realiza la
episiotoma adecuada, puede ocurrir un desgarro extenso del perin con
compromiso o no del esfnter anal y/o de la mucosa rectal. La conducta es la
aplicacin profilctica de frceps para evitar la expulsin prolongada, la
traccin se debe hacer hacia afuera y abajo para vencer el obstculo del
ngulo subpbico y la episiotoma debe ser amplia.
Distocia en pelvis con morfologa anormal
La pelvis puede ser anormal por las siguientes causas:
Anomalas de la columna
Las anomalas de la columna tipo lordosis, cifosis y escoliosis que aparecen al
momento del nacimiento o se desarrollan durante el crecimiento, tienden a
producir deformidades secundarias de la pelvis; as son posibles pelvis
lordoticas, cifoticas, escolioticas y combinaciones de las mismas:
cifoescolioticas, cifolordoticas, etc.
Estas
ltimas
son
las
ms
frecuentes porque la mayora de
las deformidades a este nivel
tienden
a
acompaarse
de
deformidades compensatorias a
nivel lumbar. Solo cuando estos
cambios son pronunciados es que
son capaces de producir anomalas
de la pelvis que ocasionen
distocia.
Anomalas de las extremidades
inferiores
Cuando existen anomalas tipo dislocacin un o bilateral de caderas, coxitis,
fracturas mal consolidadas, poliomielitis, etc. Con trastornos importantes de la
marcha se pueden producir anomalas de la pelvis que ocasionan distocia al
momento del parto. Gracias a los avances mdicos en la prevencin de
enfermedades como la polio y el desarrollo de mejores medidas ortopdicas
estas anomalas son cada vez ms raras.
Anomalas propias de la pelvis

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Estas son tambin cada da mas
raras. Algunas de ellas son: La pelvis
de Robert, que se produce por
osteoartritis de ambas articulaciones
sacroiliacas; la pelvis de Litzmann,
en la que hay ausencia de sacro; la
pelvis de Naegele, que se produce
por procesos inflamatorios de una
de las articulaciones sacroiliacas,
etc. Generalmente, la deformidad es
severa y el parto vaginal imposible.
Las fracturas bilaterales de la pelvis
a nivel de las ramas pblicas son las
mas frecuentes de este grupo y la
causa mas comn son los accidentes
automovilsticos. Despus de la fractura se puede formar un callo seo que
compromete el canal del parto y puede ocasionar distocia.

Distocia por anomalas de la parte blanda

tero
Malformaciones congnitas
De las anormalidades congnitas en las que puede ocurrir el embarazo, la que
con mayor frecuencia presenta alteraciones en el desarrollo fetal es el tero
unicorne. Solo el 40% de los embarazos que ocurren en mujeres con esta
malformacin tienen sobrevida fetal y la tasa de abortos, partos pretrminos y
presentacin podlica es muy alta, por lo que la cesrea es frecuente. Cuando
el embarazo ocurre en el cuerno uterino rudimentario suele ocurrir una ruptura
uterina en etapas precoces de la gestacin debido al poco desarrollo de la
pared uterina. El cuadro clnico es similar a del embarazo extrauterino y
muchos consideran a esta entidad como un embarazo ectpico. Cuando el
embarazo ocurre en el cuerno bien desarrollado de un tero bicorne, didelfo o
tabicado, el parto suele ser pre trminos; por lo tanto existe aumento de las
presentaciones viciosas y, en ocasiones, el cuerno no grvido puede ser un
obstculo en el desarrollo del parto.

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Malposiciones uterinas
Cuando el tero esta muy desplazado hacia delante se produce el llamado
abdomen pndulo. Es una complicacin de la multpara que puede ocasionar
distocia a trmino porque, en esta posicin, el polo de presentacin fetal no se
orienta en el sentido del eje de la pelvis, ocasionando trastornos de la
maduracin y dilatacin cervical que favorece las anomalas de posicin. En
estos casos es recomendable el uso de fajas durante el embarazo para evitar el
desplazamiento anterior del tero.

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Abdomen pndulo

Solo la retrodesviacin forzada

con adherencias fuertes que no permitan la movilizacin del fondo uterino, es
capaz de causar aborto y parto pretrmino. En estos casos, la fijacin del tero
en el fondo de saco de Douglas impide que, con el progreso de la gestacin, se
dirija hacia el abdomen; de tal forma, que el crecimiento uterino se hace a
expensas de su cara anterior, fenmeno conocido como saculacin. Si el
embarazo llega a termino, durante el trabajo de parto el feto se coloca contra
la pared uterina anterior y el cuello se dilata parcialmente, aunque la mayora
termina en cesrea.

Saculacin formada
por el crecimiento fetal
en un tero fijo en

Prolapso
Debido a que el prolapso es generalmente una patologa asociada a
multiparidad, es infrecuente observar pacientes con prolapso grado III y
embarazo; los pocos casos que ocurren suelen terminar en cesrea. Loa casos
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de prolapso grado I y II pueden presentar distocia cervical cuando se acompaa
de hipertrofia del cuello.

Tumores
En los teros muy deformados por fibromas se puede producir distocia por
anomalas de la contraccin y presentaciones viciosas. Loa suberosos rara vez
ocasionan problemas; los intramurales pueden ocasionar distocia cuando son
voluminosos, estn situados en el segmento uterino inferior o cuello y se
interponen entre la parte que se presenta y el canal del parto. Los submucosas
grandes pueden obstruir el canal del parto y, si no se practica cesrea, la parte
que se presenta puede empujar al tumor y ocasionar su desprendimiento.
Otros tumores plvicos, como los quistes de ovario gigantes, se pueden
interponer entre la presentacin y el canal del parto pero es una eventualidad
rara: al igual sucede con el rin ectpico plvico localizado en el fondo de
saco de Douglas.

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Fibroma intramural del

segmento uterino
inferior localizado en el
fondo de saco de
Douglas, que

Cuello
La distocia ocasionada por el cuello uterino se conoce con el
nombre de distocia cervical .Este termino se reserva para
aquellos casos en los que la contraccin es normal, hay buena
formacin del segmento y el parto puede ocurrir normalmente
si no fuera por el obstculo mecnico que significa el cuello
rgido. Desde el punto de vista clnico, las contracciones son
normales y la distensin del cuelo provoca dolor intenso en
cada contraccin, sobre todo en la caderas, persiste aun entre
las contracciones. La distocia cervical se clasifica en:

Distocia cervical primaria

Se incluye bajo esta dominacin cuando no existe el antecedente de lesiones.
Algunas veces es debido a la hipoplasia congnita del orificio interno del cuello;
sin embargo, en la mayora de los casos, no se encuentran alteraciones ni
macro ni microscpicas que expliquen el problema.

Distocia cervical secundaria

Es cuando la falla del cuello para dilatarse es debida a lesiones o
enfermedades del mismo. Es mas frecuente en multparas, con antecedentes
de desgarro cervical extenso en partos anteriores, cervicitis crnica, neoplasias
y de intervenciones tales como conizacin, electrocoagulacin, etc. La mayora
de los casos se deben resolver con cesrea, si el cuello no se dilata, aunque
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muchas de las pacientes con estos antecedentes tienen un parto vaginal
normal.

VAGINA
Malformaciones congnitas
Los casos de vagina doble con un septo longitudinal completo, generalmente
se
asocian tero doble. El parto suele cursar sin
problemas porque la hemivagina se
distiende fcilmente. Cuando el septo es
incompleto puede ocurrir distocia porque la
banda de tejido impide el descenso de la
cabeza. Si el caso se deja evolucionar, puede
ocurrir desgarro del septo y continuar el descenso,
aunque lo indicado es practicar la reseccin
quirrgica una vez hecho el diagnostico.
Cuando
existe un tabique vaginal transverso perforado
puede
ocurrir el embarazo; sin embargo, durante el parto puede
ocasionar distocia si es resistente a la dilatacin. Si no cede, las incisiones del
septo en las horas 2,6 y 10 permiten el descenso de la cabeza, aunque es
preferible practicar una cesrea.
La atresia de vagina, bien sea
adquirida por sustancias qumicas
ciruga suele producir distocia por
ofrece a la distensin. En estos
practicar una cesrea porque puede
vagina.

congnita
o
irritantes
o
la resistencia que
casos
es
mejor
ocurrir un estallido de

Ciruga vaginal previa

Cuando la paciente tiene antecedente de cura operativa de prolapso, se debe
practicar cesrea en forma electiva, no solo porque la perdida de elasticidad de
la vagina puede ser obstculo al descenso de la cabeza sino porque, si se
permite el parto vaginal, pierde el objeto primario de la operacin y el prolapso
puede reaparecer.

Tumores
Los quistes de Gartner muy rara vez ocasionan distocia porque no suelen
adquirir gran tamao y son muy elsticos. Los tumores slidos como las
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sarcomas, fibromas, carcinomas, etc. Cuando adquieren gran volumen pueden
ocasionar problemas. Cuando el parto es prolongado, puede ocurrir retencin
de orina con distencin de la vejiga que protruye hacia la vagina produciendo
obstruccin. En estos casos, esta indicando colocar una sonda vesical con lo
que la presentacin puede descender.

Vulva
Edema
En aquellas pacientes que presentan edema
generalizado, as como en los casos de un periodo
expulsivo prolongado o a las que se les practican
tactos repetidos pueden presentar edema de la vulva
que, en casos muy severos, puede haber desgarros
extensos y no son raras las complicaciones
infecciosas de la episiotoma.

Lesiones infecciosas
De las infecciones de
capaces de ocasionar
la
glndula
de
acuminado. Si ambas
estn
en
plena
cesrea. En casos e
practicar la cesrea,
ocasionar obstruccin
contaminacin fetal.
venreas
solo
el
granuloma
inguinal,
avanzada, hacen el
magnitud
de
las

la vulva, las mas frecuentes

distocia, son los abscesos de
Bartholino y el condiloma
lesiones son extensas, y
actividad esta indicada la
herpes genital activo, se debe
no porque no sea capaz de
al parto, sino por el peligro de
De las otras enfermedades
linfogranuloma
y
el
cuando estn en una etapa
parto vaginal imposible por la
lesiones vulvares.

Tumores
Los tumores de la vulva deben ser voluminosos y slidos
para que produzcan distocia (fibromas, sarcomas,
carcinomas, etc.), los otros rara vez ocasionan
problemas. Cuando el quiste de Bartholino no tiene un
proceso infeccioso agudo, puede ser un problema cuando
adquiere un gran volumen. La episiotoma se debe hacer
en el lado opuesto al lado del quiste y tener el cuidado
de no romperlo. Lo ideal es practicar tratamiento
quirrgico antes del parto una vez hecho el diagnostico.
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EMESIS HIPEREMESIS GRAVIDICAS
Las nuseas ocurren en un 50 y 90% de las mujeres embarazadas. Los vmitos
se dan en un 25 a 55% de los casos. Son sntomas ms frecuentes en las
poblaciones urbanas, embarazos no deseados, y mujeres que los presentaron
durante la toma de anticonceptivos orales.

Las nuseas y los vmitos aparecen poco despus de la primera amenorrea, y

persisten aproximadamente 12 semanas.
Un 20% de mujeres sufren estos sntomas por un tiempo ms prolongado,
incluso llegando a durar todo el embarazo. Sin embargo, la persistencia de
ellos despus de las 20 semanas, debera orientar a otra causa.
Los sntomas suelen aparecer a la maana temprano, y mejoran a lo largo del
da. Pueden estar acompaados de descenso o no ganancia de peso durante el
perodo de duracin.
De todas maneras, el estado general es bueno y la exploracin clnica es
normal, aunque pueden referir trastornos en el sueo e irritabilidad. Este
cuadro no entraa riesgos ni para la madre ni para el feto.
Existen semejanzas entre ambas condiciones.
La segunda es un estado ms profundo que la primera
Ambas tienen el mismo origen etiolgico
Relacionadas con la secrecin de gonadotrofinas, funcin tiroidea y estimulo
psicolgico.
En el embarazo 2/3 del aumento de peso es agua:
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Permite el aumento del volumen sanguneo

Ayuda a mantener el lquido amnitico (que rodea y protege al feto en el
tero)
Tomar bastante lquido ayuda a evitar infecciones urinarias (frecuentes en
embarazo).
Ayuda a combatir la deshidratacin que podra surgir por vmitos frecuentes
Ayuda a combatir estreimiento.

Emsis: Ocurre en el 50% de embarazos. Son vmitos matutinos, precedidos

de nauseas que aparecen entre 5ta y 16ava semanas, son matutinos,
postprandiales, con nauseas, sialorrea no alteran el estado general responden
a medidas generales, explicaciones, contencin y dietas fraccionadas livianas,
antiemticos. Es de buen pronstico.

HIPERMESIS GRAVDICA.
Un cuadro dentro del mismo proceso, que s entraa riesgo materno y fetal, es
la Hiperemsis Gravdica.
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Se da en 0.5 al 10/1.000 de toda la poblacin embarazada, y se caracteriza

por: vmitos incoercibles y alteraciones de la nutricin, como trastornos en el
equilibrio hidroelectroltico, prdida de ms del 5% del peso, cetosis y
cetonuria, puede acompaarse de trastornos neurolgicos, hemorragia
retiniana y lesin renal, en los casos ms graves.
Generalmente remiten alrededor de las 20 semanas, aunque dependiendo de
la causa podran extenderse. En la exploracin se apreciarn signos de
deshidratacin leves: mucosas secas, oliguria; moderados: oliguria extrema,
escasa turgencia de la piel y taquicardia; o graves: hipotensin y mala
perfusin.
ETIOLOGA:
Si bien la etiologa de la hiperemesis es desconocida, parece tratarse de un
sndrome al que contribuyen varios factores predisponentes, siendo
probablemente los hormonales los ms importantes.
Factores psicolgicos:

En general se acepta que las vomitadoras presentan una personalidad infantil y

de dependencia excesiva. Algunas hiptesis la describen como un trastorno de
conversin o como un sntoma de histeria, neurosis o depresin, o bien como
resultante del estrs psicosocial o de conflictos maritales

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Otros investigadores se oponen a estas teoras y mantienen que los sntomas
psicolgicos son consecuencia del estrs y el deterioro fsico de la
hiperemesisantes que una causa. Aunque todava es prematuro asegurar que
no exista un componente psicolgico subyacente, parece claro que no es
exclusivamente un problema de origen psquico.
Factores gastrointestinales:
Se cree que tanto los estrgenos como la progesterona actan como
mediadores de las siguientes alteraciones:
La relajacin del msculo liso modifica la motilidad del esfago, estmago e
intestino, enlenteciendo el trnsito.
La disminucin del tono del esfnter esofgico causa sobre todo pirosis, pero
tambin favorece el vmito.

El retraso del vaciado gstrico durante el embarazo

significativamente a la sensacin nauseosa y al vmito.

contribuye

Por otro lado, se han descrito seropositividades del 90,5% frente a

Helicobacter pylori en mujeres con hipermesis en comparacin con el 46,5%
de las gestaciones fisiolgicas si bien otros estudios no hallan tal relacin
Dado que la mayora de las gestantes con infeccin por H. pylori permanecen
asintomticas, parece probable que el dao del tracto gastrointestinal superior
como consecuencia de los vmitos, incrementela susceptibilidad a la infeccin
subclnica por este microorganismo.

Factores hormonales:
hCG.

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El perodo en que la hiperemesis es ms frecuente (6- 12 semanas) coincide
con el pico en los niveles plasmticos de hCG, siendo mayor la incidencia en
casos asociados a niveles elevados de hCG, como ocurre en los embarazos
mltiples, en embarazos molares y en gestaciones de fetos de sexo femenino o
de fetos con sndrome de Down.

Se han demostrado aumentos del doble y del triple en los niveles de la fraccin
de la hCG en pacientes con hiperemesis comparadas con controles, mientras
que la fraccin -hCG fue similar en ambos grupos.
Aunque se desconoce su accin causal exacta, se especulan como mecanismos
posibles, un efecto estimulador de la hCg sobre la secrecin del tracto
gastrointestinal superior y una estimulacin de la funcin tiroidea debido a su
homologa estructural con la TSH.
Dado
que
las
mujeres
con
hipertiroidismo
vomitan
excepcionalmente, se acepta que debe
existir alguna circunstancia particular
de la molcula de hCG que explique la
estimulacin tiroidea y la hiperemesis.
Las fracciones de hCG que carecen de
la porcin carboxiterminal estimulan
mucho ms el tiroides que la hCG
intacta y adems tambin las gnadas
maternas y fetales a travs de los receptores de la LH, produciendo cantidades
elevadas de hormonas esteroideas.
Estas fracciones anormales de hCG se producen tambin en la enfermedad
trofoblstica, lo que quiz permita explicar su asociacin con la hiperemesis y
los quistes tecalutenicos.
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Sin embargo, algunas situaciones asociadas a niveles elevados de hCG, como
el coriocarcinoma o la administracin de hCG exgena en ciclos de
reproduccin asistida, no causan estos sntomas, por lo que no parecen
confirmar el papel de la hCG como nica causante de la hiperemesis.
ACTH
Estudios iniciales hallaron una mejora clnica en la emesis e hiperemesis con la
administracin de corticoides.
Ms tarde en mujeres con hiperemesis se detectaron cambios anatmicos en la
corteza suprarrenal similares a los presentes en animales con insuficiencia
suprarrenal, describindose niveles bajos de cortisol en estas gestantes.
Dicha hipottica insuficiencia suprarrenal podra explicarse por un dficit en la
produccin de ACTH durante el embarazo o bien a una escasa respuesta del eje
adrenal ante el aumento de la demanda hormonal durante la gestacin.
Sin embargo, la ltima revisin Cochrane de la administracin de ACTH o de
corticoides no han demostrado mejorar los sntomas en estos casos.
Estrgenos
Existe una mayor prevalencia de vmitos en situaciones con niveles
estrognicos elevados, tales como la primiparidad o un elevado ndice de masa
corporal. Por otro lado, los vmitos son un efecto secundario frecuente del
tratamiento estrognico.
Todo esto nos hace pensar en el papel de los
estrgenos en la fisiopatologa de los vmitos en el
embarazo.
Los estrgenos producen un enlentecimiento del
trnsito intestinal, con el consiguiente acmulo de
fluidos gastrointestinales.
No obstante, existen aspectos que an no estn claros
respecto a la accin estrognica en la patogenia de los
vmitos en el embarazo. Por ejemplo, el nivel
estrognico es mayor a medida que avanza la gestacin, no coincidiendo con la
presentacin habitual de la emesis e hiperemesis, que disminuyen en el
segundo y tercer trimestres.
Factores

Personalida

Unos autores lo proponen como causa y

otros

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psicolgic
os

Factores
gastrointestinal
es

Factores
hormonal
es

Factores
inmunes
Otros

d
dependient
e, infantil,
estrs,
histeria,
neurosis,
depresin.
Estrgenos
y
progesteron
a
Helicobacte
r pylori

como consecuencia.
No descartan la existencia de problema
psicolgico subyacente, pero no como nica
etiologa

Disminuye la motilidad: enlentece el trnsito,

vaciado gstrico retrasado (mayor sensacin
nauseosa), menor tono en esfnter esofgico

Parece ser que no es causa, sino consecuencia:

dao gastrointestinal tras vmitos hace ms
susceptible de infeccin
hCG
La mayor incidencia de vmitos corresponde con
el pico de las 6-12 semanas. Tambin ms
abundantes en situaciones con niveles muy
elevados: e.mltiples, mola, feto de sexo
femenino y sdme. Down.
No se conoce el mecanismo, parece ser que la
hCG estimula la secrecin del tracto intestinal y
la funcin tiroidea
Disminucin En la ltima revisin Cochrane: administracin de
de ACTH?
ACTH o de corticoides no han demostrado
mejorar los sntomas
Estrgenos? Por enlentecimiento del trnsito. Vmitos ms
frecuentes si niveles elevados (IMC ,
primiparidad).
Por otro lado en segundo y tercer trimestre,
aumentan los estrgenos pero no la incidencia
de vmitos
Progesteron Puede que contribuya, pero no como nica
a
causa: en estimulaciones ovricas, con altos
niveles de progesterona, no aumenta la
incidencia de vmitos
Tambin controvertido, autores lo proponen como causa, otro
como consecuencia, pero se ha visto relacin entre hCG y
niveles sricos de IgG, IgM, TNF
Anomalas hepticas, alteraciones metabolismo lipdico,
cambios en el SNA, dficit de vitaminas (B6) y oligoelentos (Zn,
Cu)

Progesterona
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Existen distintos estudios que describen niveles elevados de progesterona en
mujeres con emesis e hipermesis gravdica.
Sin embarago, existen casos con niveles altos de progesterona, como la
presencia de mltiples cuerpos lteos tras una induccin de la ovulacin, sin
desarrollar nuseas y vmitos.
Por tanto en la etiologa de los vmitos en embarazo deben participan
mltiples factores y si la progesterona es uno de ellos, un nivel alto de
progesterona no es suficiente por si solo para causar emesis o hipermesis
gravdica.
Factores inmunes
Durante el embarazo se producen cambios en el sistema inmune. La mayora
tienen lugar para proteger al feto del sistema inmune materno.
Dichos cambios en el sistema inmune pueden dar lugar a alteraciones durante
la gestacin.
En diferentes estudios se ha observado una correlacin positiva entre niveles
de hCG y de IL-6, Ig G e Ig M, y TNF, por lo que parecen tener relacin con la
patogenia de la emesis.
No obstante existen otros autores que defienden que dichos niveles sricos
pueden ser una forma de respuesta a los vmitos, no siendo causa sino
consecuencia de los mismos.
Podemos concluir que el papel inmune en la patogenia de los vmitos en el
embarazo es an incierto.
Otros factores:
Anomalas hepticas: En contra de distintas teoras que implican en la
patogenia de los vmitos en embarazo alteraciones hepticas, se ha
comprobado que dichas alteraciones son consecuencia de los vmitos, de la
hipovolemia, de la malnutricin y de la acidosis lctica.
Alteraciones metabolismo lipdico
Cambios en el funcionamiento del Sistema Nervioso Autnomo para
adaptarse a gestacin.
Dficit de vitaminas, como la B6, o de oligoelementos (Zn, Cu).
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POSIBLES CAUSAS DE VOMITOS DURANTE EL EMBARAZO:

DIAGNSTICO:
Primero es necesario establecer el diagnstico de embarazo. Posteriormente
establecer si la causa es gravdica, y de ser as, diferenciar entre una Emsis
simple y una Hiperemsis.
En general, el diagnstico no ofrece problemas. Si los vmitos aparecen
despus de las 20 semanas, pensar en causas no gestacionales.
En las pruebas de laboratorio:
Aumento de la densidad de la orina y
cetonuria, elevacin del nitrgeno ureico
y
hematocrito
(hemoconcentracin),
disminucin de Na, K, Cl (15-30% de los
casos); elevacin de las transaminasas y
de la bilirrubina total (15-50%).
Hipoproteinemia, acidosis metablica.
Son frecuentes tambin alteraciones de
la funcin tiroidea.
Actualmente son poco frecuentes los
resultados perinatales adversos, y se
relacionan con la escasa ganancia
ponderal materna (7kg): bajo peso para
edad gestacional (12.5%), prematuridad y apgar a los 5 min. 7 (13%).
Una complicacin potencial, muy grave, es la encefalopata de Wenicke
(confusin, ataxia y oftalmopleja relacionada con malnutricin y dficit de
tiamina). Para prevenirla se aade vitamina B1 en el tratamiento.
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Otras complicaciones muy infrecuentes en casos graves son la rotura
esofgica, el neumomediastino, el neumotrax, la neuropata perifrica por
dficit de vitaminas B6 y B12 y la coagulopata secundaria al dficit de
vitamina K.
Criterios de ingreso:
1. Acidosis progresiva (Cuerpos cetnicos sanguneos > 200 mg/100 ml;
bicarbonato < 20 meq/l).
2. Alcalosis hipoclormica = alcalosis metablica descompensada (Bicarbonato
> 40-50 mEq/l o Cl < 60 mEq/l y pH entre 7.4-7.7).
3. Diuresis escasa (< 750 ml/da) con un peso especfico relativamente bajo
(sndrome de prdida de sal).
4. Si el estado general es malo a pesar de que los controles analticos sean
normales (taquicardia, fiebre)
Sentar mal pronstico si aumentan cifras de nitrgeno residual en sangre,
creatinina y cido rico, o si disminuyen de forma alarmante la reserva alcalina
y las cifras de Na y K.
TRATAMIENTO:
Las nuseas y los vmitos, no requieren en principio, derivacin a especialista.
Hay que recurrir a medidas conservadoras:
Tranquilizar a la paciente.
Evitar los alimentos y aromas que desencadenen el trastorno.
Evitar los ayunos prolongados o el estmago excesivamente repleto, los
alimentos de difcil digestin.
Se recomiendan comidas fraccionadas, pequeas cantidades en frecuencia
aumentada y rica en glcidos.
Disminuir las grasas.

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Evitar los polivitamnicos o hierro va oral, hasta que el sntoma empiece a

ceder.
Si las medidas conservadoras fracasaran o fueran insuficientes, hay que
recurrir a la medicacin:
Antiemticos orales, treinta minutos antes de cada comida: Metoclopramida
(Relivern): 1 comprimido cada 8 horas. Doxilamina-Piridoxina (Cobenexol): 1
cpsula cada 8 horas dos cpsulas juntas a la noche.
Actualmente se autoriz el Clorhidrato de Ondasentrn, pero no existen
experiencias suficientes de su uso, y siempre se prefiere dar despus del 1
trimestre.
Sedantes si fuera necesario: Diazepn 10 mg. cada 8, 12 24 horas,
Clonazepn 1mg. 3 veces por da. Segn respuesta y necesidad siempre.
Si se tratara de una Hiperemsis gravdica, ser necesaria su derivacin para
internacin, para reponer lquidos y electrolitos, reposo intestinal y sedacin
por va parenteral. A menudo habr que recurrir al tratamiento farmacolgico
por va endovenosa.
Los frmacos antihistamnicos parecen reducir la frecuencia de las nuseas en
el embarazo temprano. Existen algunas pruebas de efectos adversos,
fundamentalmente la somnolencia, pero escasa informacin acerca de los
resultados fetales de los ensayos controlados aleatorios.
De los tratamientos ms modernos, la piridoxina (vitamina B6) es
aparentemente ms efectiva en la reduccin de la gravedad de las nuseas.
Una revisin sistemtica apunta que el jengibre es un tratamiento efectivo para
las nuseas y los vmitos durante el embarazo con un nivel de evidencia I, con
eficacia similar a la piridoxina.

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Emplear succinato de doxilamina (10 mg) asociado piridoxina (B6); 2 comp.
antes de acostarse, pudiendo aadirse una cpsula al levantarse y otra a
media tarde si los vmitos son persistentes.
Si existe tendencia a vomitar alguna comida, aadir metoclopramida antes de
cada comida (5-10 mg).
Si la paciente tiene acetonuria, administrar un preparado de cocarboxilasa (1 o
2 supositorios diarios de 20 mg o 100 mg IM/12 h).
Segn la ltima revisin Cochrane, la medicacin antiemtica parece bajar la
frecuencia de naseas. Ninguno de los tratamientos presenta evidencia de
teratogenicidad. B6 parece ser el ms efectivo en la mejora de la clnica.
Medidas generales:
Analizar el ambiente familiar (estmulos que provoquen vmitos)
Permitir que la gestante no se ajuste al horario de comida habitual y
aconsejar que tome cualquier alimento que le parezca aceptable cuando lo
desee, etc.
Vitaminas B6 y B1; sedantes ligeros (diazepam 2, 5 o 10 mg im,iv);
antihistamnicos.
Tratamiento hospitalario:
Dieta absoluta e hidratacin iv con suero salino (60-150 mEq ClNa/24 h) o
Ringer, aadiendo potasio segn necesidades (al menos 9g de NaCl y 6g de K).
Administrar alternativamente soluciones electrolticas y SG 10%. Reanudar
alimentacin oral 24 h despus del cese de los vmitos: alimentos slidos y
fros, que no tengan olor y de presencia apetitosa y aumentarlos
progresivamente.
Si existe acidosis metablica administrar solucin de lactato. Si existe
acidosis hipoclormica administrar cloro, si no existe dficit de Na administrar
solucin de cloruro amnico al 2%.
La cantidad de lquidos debe ascender al menos a 3000 ml/da. (Diuresis
>1000-1500 ml.). Administrar una cantidad de lquido equivalente al 4, 6 u 8%
del peso corporal segn sea la deshidratacin ligera, mediana o grave.

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Se aadir a estas soluciones diariamente:

100 mg piridoxina (B6, Benadon, comp. y amp. 300mg; Godabion ,

comp. 200 mg);

100 mg tiamina (B1, Benerva comp 300mg o amp. 100mg/ml)

Nervobion (B12, B6, B12; Cps. 1/12-24 h y amp. IM 1/24-48 h) y

1g de vitamina C (Cebin, Redoxon, sobres 1g; Vitamina C Roche,

amp.).

Aadir por lo menos el primer y segundo da un sedante antiemtico

(dehidrobenzoperidol, Droperidol amp. hasta 1/6h)
Si contiene dextrosa administrar antes vitamina B1 (100 mg en 100 ml de
suero salino en 30 minutos).
Apoyo psicolgico evitando sugerir que el vmito tenga que ver con la
psicopatologa de la gestante. Es importante explicar a la familia que el
problema se va a resolver, con lo que su actitud ser mucho ms positiva.
Aislamiento de la paciente, prohibicin de visitas.
Si la paciente contina vomitando o perdiendo peso, pasar a nutricin
parenteral. sta tiene un excesivo coste, siendo la duracin media del
tratamiento de 2.7 semanas y pudiendo aparecer complicaciones
excepcionales pero graves, tales como la infeccin local, la sepsis o la
trombosis.

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En algunas ocasiones, cuando fallan todas las formas de tratamiento o la
situacin amenaza la vida materna puede ser necesario el aborto teraputico,
situacin que se describe aproximadamente en el 2% de las hiperemesis.

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