FICHA DE ATENDIMENTO

INDIVIDUAL
CBO

N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL

DIGITADO POR:

DATA:

CONFERIDO POR:

FOLHA N:

M
N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL

CBO

DATA:

TURNO

Cd. CNES EQUIPE

Cd. CNES UNIDADE

N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL

CBO

Local de Atendimento: 01 - UBS 02 - Unidade Mvel 03 - Rua 04 - Domiclio 05 - Escola/Creche 06 - Outros

Aleitamento Materno: 01 - Exclusivo 02 - Predominante 03 - Complementado 04 - Inexistente
Ateno Domiciliar: 01 - AD1: Atendidos pela ESF e NASF 02 - AD2: Atendimento compartilhado EMAD/EMAP 03 - AD3: Atendimento compartilhado EMAD/EMAP

10

N PRONTURIO

N CARTO SUS

Data de nascimento

Dia / ms
Ano

Consulta Agendada Programada / Cuidado Continuado

Consulta Agendada

Demanda
Espontnea

Tipo Atendimento

Local de atendimento

Escuta Inicial / Orientao

Consulta no Dia
Atendimento de Urgncia

Avaliao Peso (kg)

Antropomtrica Altura (cm)
Criana
Gestante

Aleitamento Materno
DUM ( Dia / Ms )
Idade Gestacional ( Semanas )

Ateno
Domiciliar Modalidade AD: 1, 2 ou 3
Pr-natal
Puerprio (at 42 dias)
Sade Sexual e Reprodutiva
Puericultura
Hipertenso Arterial

Obesidade
Desnutrio
Asma
DPOC
Tabagismo
Usurio de lcool
Usurio de outras drogas
Sade Mental
Reabilitao

Doenas
Transmissveis

Problema / Condio Avaliada

Diabetes

Tuberculose
Hansenase
Dengue
DST

AD

AD

AD

AD

AD

AD

AD

AD

AD

AD

Rastreamento

Risco cardiovascular
CIAP 1

Outros

Problema / Condio Avaliada

Cncer de Mama

CIAP 2
CID

Citopatolgico

Colesterol total

Creatinina

Eletrocardiograma

Espirometria

Exame de escarro

HDL

Hemoglobina Glicada

LDL

Mamografia

Retinografia / Fundo de Olho com oftalmologista

Sorologia para Dengue

Sorologia para HIV

Sorologia para Sfilis

Teste da orelhinha

Teste do pezinho

Teste do olhinho

Teste de Gravidez

Ultrassonografia obsttrica

Glicemia

EAS

Hemograma

Urocultura

Outros
(SIA)

Exame Solicitados(S) e Avaliados (A)

Cncer do Colo do tero

Vacinao em dia?

Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No

Sim No

Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No

Sim No

Se usou alguma PIC, indicar qual

NASF

Ficou em Observao?
Avaliao / Diagnstico
Procedimentos Clnicos / Teraputico
Prescrio Teraputica
Retorno para consulta agendada
Retorno p/ cuidado continuado/programado

Alta do episdio
Encaminhamento p/ Servio Especializado

Encaminhamento

Conduta

Agendamento p/ NASF

Encaminhamento p/ CAPS
Encaminhamento p/ Internao Hospitalar
Encaminhamento p/ Urgncia
Encaminhamento p/ Servio de Ateno Domiciliar
Encaminhamento Intersetorial

PIC: 01 - MTC/Acupuntura 02 - Antroposofia aplicada sade 03 - Homeopatia 04 - Fitoterapia 05 - Termalismo/Crenoterapia 06 - Prticas corporais e mentais em PICs 07 - Tcnicas manuais em PICs