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Mylopathies cervicales
Cervical myelopathy
J. Brunon (Professeur des Universits, praticien hospitalier) *,
C. Nuti (Praticien hospitalier), R. Duthel (Praticien hospitalier),
M.-J. Fotso (Praticien hospitalier), B. Dumas (Assistant-chef de clinique)
Service de neurochirurgie, Hpital de Bellevue, centre hospitalier universitaire de Saint-tienne,
17, boulevard Pasteur, 42055 Saint-tienne cedex 2, France
MOTS CLS
Mylopathie
cervicale ;
Arthrose cervicale ;
Rachis cervical ;
Moelle cervicale ;
Abord antrieur ;
Laminectomie ;
Laminoplastie
KEYWORDS
Cervical myelopathy;
Cervical spondylosis;
Cervical spine;
Cervical spinal cord;
Anterior approach;
Laminectomy;
Laminoplasty
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jacques.brunon@chu-st-etienne.fr (J. Brunon).
1762-4231/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcn.2005.01.003
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J. Brunon et al.
sufficient to establish the diagnosis. But in a few cases, CT scanning and computed
myelography are necessary. Neurophysiology is useful in making differential diagnosis and
may have a prognostic value. In some cases, benign and slightly progressive forms may be
treated conservatively, but surgery is necessary in most cases. The choice of anterior or
posterior approach is guided by the clinical symptoms and radiological findings. In Europe,
the anterior approach is the most frequently used technique. The post operative prognosis is better when surgery is undergone early; post operative complications are very rare.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Le terme de mylopathie rassemble toutes les souffrances chroniques de la moelle pinire quelles
quen soient les tiologies : vasculaires, inflammatoires, carentielles, postradiques etc. mais le
terme de mylopathie cervicale est plus restrictif
et doit tre rserv aux souffrances chroniques de
la moelle en relation avec la diminution des dimensions du canal rachidien cervical dont ltiologie
principale est la cervicarthrose, qui reprsente
elle seule 55 % des mylopathies chez ladulte de
plus de 50 ans.1
tiologies
Laffection sobserve aprs 50 ans, plus souvent
chez lhomme que chez la femme ; sa frquence
augmente avec lge ; elle est une des premires
causes de handicap fonctionnel chez le sujet g.
Stnoses constitutionnelles
Isoles, elles ne donnent quexceptionnellement
des mylopathies cervicales, en dehors de cas extrmes reprsents par des stnoses svres
comme au cours de lachondroplasie. Le plus souvent elles ne constituent quun lment favorisant.
Cervicarthrose
Les lsions dgnratives du rachis qui dbutent de
faon relativement prcoce, ds lge de 20 ans,
reprsentent ltiologie principale des mylopathies cervicales. Elles paraissent favorises par le
nombre de sollicitations du rachis dans certaines
professions, les traumatismes antrieurs (joueurs
de rugby) et sont plus prcoces et plus frquentes
chez les patients prsentant des mouvements anormaux (torticolis spasmodique, maladie de Gilles de
La Tourette, choroathtose...). On peut en rapprocher les dcompensations des blocs cervicaux
congnitaux qui entranent une dgnrescence
prcoce des articulations adjacentes surmenes .
Mylopathies cervicales
chis cervical dans les populations asiatiques, ce qui
suggre une hypothtique prdisposition gntique, confirme par laugmentation de la prvalence dans certaines familles et chez les vrais jumeaux.2
Des lsions significatives du ligament longitudinal postrieur sont observes chez 11 % des patients
dans la 6e dcennie en Extrme-Orient, laffection
a une incidence de 1,4 %. Quelques cas ont t
reconnus dans les populations dorigine caucasienne, en Europe et aux tats-Unis, la frquence
de cette affection parat sous-estime. Lossification dbute en gnral en arrire du corps de C5 et
stend progressivement tout le rachis cervical ;
on oppose des formes localises, discontinues ou
continues.
Sur le plan clinique, les obses et les patients
prsentant une intolrance au glucose seraient plus
frquemment atteints. Il nexiste pas de perturbations biologiques significatives de cette maladie :
les antignes leucocytaires human leukocyte antigen HLA-BW40 et HLA-SA5 seraient plus souvent
rencontrs que dans la population gnrale.
Lvolution clinique est imprvisible, 80 % des
patients suivis sur une priode de plus de 10 ans
restent asymptomatiques malgr la prsence de
lsions anatomiques importantes, 20 % vont prsenter des signes neurologiques et devoir bnficier
dun traitement chirurgical.3
La pathognie de cette affection demeure incertaine : il se produirait une ostogense partir du
ligament hypertrophi et hypervascularis lorsquil
est dcoll de la face postrieure de la vertbre
par les protrusions discales.
Autres tiologies
Les localisations cervicales de la polyarthrite rhumatode qui intressent surtout le rachis cervical
suprieur (luxation atlodoaxodienne) et un
moindre degr le rachis cervical infrieur peuvent
se rvler par un tableau clinique de mylopathie
cervicale. On peut en rapprocher les rares complications neurologiques de la spondylarthrite ankylosante, de la goutte par formation de tophus partir
des articulations postrieures, de lhyperostose
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vertbrale ankylosante (maladie de Forestier) ou
de la maladie de Paget qui peuvent entraner un
rtrcissement du diamtre du canal cervical.
Des mylopathies ont t observes chez des
patients dialyss au long cours en relation avec des
calcifications pidurales.
Physiopathologie
Compression mcanique
La mylopathie cervicale nest pas proprement
parler une compression mdullaire, mais la rduction des dimensions du canal cervical est retrouve
dans tous les cas. Il a t possible de raliser, chez
le chien4 et chez le rat,5 des mylopathies retardes par compression chronique de la moelle cervicale. On observe une diminution de la densit neuronale de 20 % partir de la 9e semaine et de plus
de 35 % au-del de la 25e semaine, alors quaucune
lsion significative nest observe avant la 3e semaine. En dessous du sige de la compression, on
constate une perte axonale. Des phnomnes de
cavitation de la substance grise apparaissent ds
que la perte neuronale est significative ; la substance blanche est longtemps pargne.
Microtraumatismes
Chaque heure, lextrmit cphalique effectue
plusieurs centaines de mouvements associant dans
des proportions variables une rotation et une
flexion-extension. Il a t montr que lors de la
flexion maximale du cou, la paroi postrieure du
canal rachidien sallongeait de 5 cm et la paroi
antrieure de 1,5 cm, il se produit donc un tirement de ltui dural et de la moelle elle-mme.
Lors des flexions-extensions se produit une diminution des diamtres du canal rachidien aggrave lors
de lextension par un bombement en avant du
ligament jaune. Lors de chaque mouvement se produisent des microtraumatismes au contact des lments compressifs. Lvolution de la mylopathie
est corrle au nombre de ces mouvements : elle
peut tre ralentie par une immobilisation cervicale.
Les lsions dgnratives de lappareil discoligamentaire sont lorigine dune instabilit chronique, objective par les clichs dynamiques, qui
imposent, en plus, la moelle des mouvements de
cisaillement.
Phnomnes vasculaires
La stase veineuse en relation avec la stnose canalaire parat avoir un rle physiopathologique impor-
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tant, entranant une ischmie chronique et un
dme mdullaire. Il y a quelques annes, sous
limpulsion dAboulker,6 il tait propos de rechercher systmatiquement une pathologie du systme
azygos suprieur dans lequel se jettent les veines
pidurales cervicales. Cest par ce mcanisme que
sont expliqus les signes neurologiques des fistules
artrioveineuses durales.
Le rle des artres parat plus modeste en raison
de la richesse du systme anastomotique au niveau
cervical, mais il nest pas impossible denvisager
une compression des artres radiculomdullaires,
de la spinale antrieure, voire des artres vertbrales elles-mmes, en se souvenant que lge de
larthrose est aussi celui de lathrome. Les lsions
anatomiques constates lors des autopsies de patients ayant prsent une mylopathie cervicale
suggrent un mcanisme ischmique.7
tude clinique
Modes de dbut
Laffection est deux fois plus frquente chez
lhomme que chez la femme et dbute entre 50 et
60 ans.
Latteinte neurologique est souvent prcde
pendant plusieurs mois ou plusieurs annes de douleurs cervicales mcaniques, mal systmatises,
dpisodes de torticolis, voire de vritables nvralgies cervicobrachiales.
On retrouve souvent la notion de microtraumatismes rpts, de surmenage rachidien professionnel ou sportif, plus rarement dun traumatisme
cervical sans lsion radiologique vidente, tiquet
entorse cervicale , dont on ne peut pas apporter
la preuve sil na pas t pratiqu de clichs dynamiques. Il est toutefois possible quun tel traumatisme ait entran des lsions discales et/ou ligamentaires lorigine des lsions dgnratives.
Le plus souvent on est dans le contexte banal de
douleurs mcaniques rapportes larthrose cervicale.
Les troubles de la marche sont habituellement
le symptme inaugural sous la forme dune fatigabilit, de tendance la chute, de rduction
du primtre de marche pouvant correspondre
une vritable claudication intermittente neurologique, parfois dpisodes de drobement des
membres infrieurs. Les difficults de la marche
peuvent aussi tre en relation avec des difficults de coordination (ataxie sensorielle), des
troubles de lquilibre, une mauvaise perception du sol, voire des douleurs ou des paresthsies apparaissant pour des distances de plus en
J. Brunon et al.
plus courtes. En pratique, ces troubles sont assez faciles distinguer de lapraxie de la marche
(astasie-abasie) observe dans lhydrocphalie
chronique de ladulte et de la claudication intermittente des stnoses du canal lombaire tout
en sachant que ces pathologies, frquentes dans
cette tranche dge, peuvent tre associes.
Latteinte des membres suprieurs peut tre un
autre mode dentre dans la maladie. Il sagit
alors le plus souvent de douleurs ou de paresthsies plus ou moins systmatises dans un territoire radiculaire accompagnes dune sensation
subjective de maladresse ou dimpotence fonctionnelle rendant de plus en plus difficile la
ralisation des gestes fins. Une amyotrophie
peut tre le symptme rvlateur.
La dcompensation aigu dune forme latente
loccasion dun traumatisme cervical relativement mineur est un mode de rvlation frquent : le tableau clinique est alors celui dune
contusion centromdullaire (syndrome de
Schneider) ralisant une ttraplgie incomplte
prdominant aux membres suprieurs, au maximum une diplgie brachiale.
Mylopathies cervicales
Latteinte motrice segmentaire est la consquence, soit de latteinte radiculaire, soit de la
souffrance de la corne antrieure, ce qui peut
dans certains cas simuler une sclrose latrale
amyotrophique dbutante. Elle est le plus souvent distale, au niveau des muscles de la main,
et saccompagne damyotrophie, plus rarement
de fibrillations musculaires qui restent toujours
localises aux membres suprieurs.
Labolition dun ou plusieurs rflexes est frquemment observe mais leur exagration peut
tre retrouve dans les souffrances mdullaires
hautes.
Limpotence fonctionnelle ressentie par le patient est sous la dpendance la fois de latteinte sensitive et de la diminution de la force
musculaire.
Atteinte des membres infrieurs
Elle est responsable des troubles de la marche, des
troubles de lquilibre, de limpotence fonctionnelle et des tendances la chute.
Latteinte pyramidale est rarement responsable
dun dficit moteur important ; le plus souvent,
elle ralise une paraparsie spastique avec hypertonie portant sur les extenseurs, exagration
des rflexes et signe de Babinski bilatral. Elle
peut tre discrte au dbut et mise en vidence
seulement aprs la fatigue et les preuves de
facilitation classiques. Elle peut tre masque
en cas dassociation avec une stnose du canal
lombaire ou une neuropathie priphrique.
Latteinte cordonale postrieure, responsable
de troubles subjectifs type de paresthsies,
dengourdissement, parfois de douleurs spontanes ou provoques par la flexion du cou (signe
de Lhermitte), est mise en vidence par la diminution de la sensibilit vibratoire, une atteinte
de larthrokinesthsie et parfois un signe de
Romberg.
Latteinte spinothalamique est plus rare et plus
tardive et se traduit par une hypoesthsie tactile, thermique et douloureuse.
Les troubles de la marche prsents par le patient
sont sous la dpendance plus de lhypertonie et de
lataxie sensorielle que du dficit moteur.
Troubles sphinctriens
Prsents dans 30 40 % des cas, ils sont souvent
sous-estims ; ils sont reprsents par une dysurie,
une pollakiurie et parfois une incontinence deffort. Ils ne sont pas toujours rattachs leur cause
(on voque un prostatisme ou une incontinence lie
lge chez la femme) ; ils doivent faire lobjet
dune recherche systmatique par mesure du rsidu
postmictionnel par chographie vsicale.
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Formes cliniques
Laffection est en fait trs polymorphe selon la
topographie des symptmes, leur gravit et leur
volution ; il est ainsi possible dindividualiser plusieurs formes cliniques :
la forme ataxospasmodique, la plus frquente,
o dominent les troubles de la marche et de
lquilibre, latteinte des membres suprieurs
tant le plus souvent infraclinique ; tous les
diagnostics datteinte mdullaire peuvent tre
voqus, en particulier une compression mdullaire lente (il ny a pas de limite suprieure aux
troubles sensitifs qui sont plus discrets), ou une
sclrose en plaques, (mais il ny a pas de signe
de diffusion) ;
les formes amyotrophiantes prdominant aux
membres suprieurs pouvant simuler au moins
au dbut une sclrose latrale amyotrophique
mais dont lvolution est plus rapide et plus
invalidante ;
les formes type de paraparsie spastique,
avec peu ou pas de troubles sensitifs ;
les formes type de syndrome de BrownSquard en cas datteinte mdullaire unilatrale prdominante ;
les formes voluant par pousses successives
faisant suspecter une sclrose en plaques rvlation tardive.
La classification de Nurick tablie en 19729 permet
dvaluer de faon simple et reproductible le handicap fonctionnel des patients, de suivre leur volution et dapprcier les rsultats des traitements,
mais est relativement imprcise (Tableau 1).
La classification de lassociation des orthopdistes japonais (JOA), qui sest impose la plupart
des auteurs de langue anglaise est la somme de
scores fonctionnels ; le score maximal est 17 pour
les patients indemnes de toute pathologie neurologique (Tableau 2).
Dfinition
Atteinte radiculaire exclusive sans signe mdullaire
Signes mdullaires sans retentissement sur la marche
Difficults de la marche sans retentissement professionnel ou domestique
Difficults de la marche avec retentissement partiel sur lactivit professionnelle
Marche avec assistance ou aide
Marche impossible, chaise roulante ou grabataire
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Tableau 2 Classification de lassociation des orthopdistes
japonais (JOA).
Motricit
Membre suprieur
0
Inutilisable
1
Ne peut utiliser correctement tous les couverts, utilise
seulement une cuillre
2
Utilise les couverts avec beaucoup de difficults
3
Utilise les couverts avec quelques difficults
4
Utilise les couverts sans difficult
Membre infrieur
0
Grabataire
1
Marche avec une canne ou un dambulateur
2
Marche en terrain plat mais ne peut gravir les escaliers
3
Difficults modres de la marche
4
Marche normale
Sensibilit
Membre suprieur
0
Anesthsie
1
Hypoesthsie
2
Pas de trouble sensitif
Membre infrieur
0
Anesthsie
1
Hypoesthsie
2
Pas de trouble sensitif
Tronc
0
Anesthsie
1
Hypoesthsie
2
Pas de trouble sensitif
Troubles urinaires
0
Rtention complte et/ou incontinence
1
Rtention incomplte
2
Dysurie et pollakiurie
3
Pas de trouble sphinctrien
17 Score maximal
J. Brunon et al.
mais pourraient tre prochainement remplaces
par la tomodensitomtrie avec reconstruction sagittale (Fig. 1 3).
volution
Il ny a pas damlioration spontane, mais lvolution est imprvisible : dans prs de 75 % des cas,
lvolution se fait sur un mode discontinu par pousses successives sur plusieurs annes ; dans 20 % des
cas lvolution est plus ou moins rapidement progressive et dans 5 % des cas on assiste une
dcompensation brutale souvent provoque par un
traumatisme cervical peu violent.
Le stade ultime est reprsent par une incapacit totale de la dambulation et/ou une impotence fonctionnelle svre des membres suprieurs
ralisant un handicap majeur.
Examens complmentaires
Imagerie
Radiologie simple
Les radiographies standards restent dactualit
malgr le dveloppement de limagerie moderne
Figure 2 Discopathie svre et stnose du canal cervical audessus dun bloc congnital C4/C5.
Mylopathies cervicales
389
de courbure, spondylolisthsis dgnratifs, luxations pathologiques dans les rhumatismes inflammatoires et sur les clichs dynamiques une instabilit le plus souvent en flexion. Elles peuvent
mettrent en vidence une pathologie associe, par
exemple la squelle dun traumatisme cervical ou
des facteurs favorisants comme un bloc cervical
congnital.
Il tait classique, autrefois, deffectuer sur ces
clichs les mensurations du canal rachidien en corrigeant lagrandissement radiologique ; ceci a
perdu son intrt aujourdhui, ces mensurations
tant effectues sur le scanner.
Figure 3 Lsions dgnratives majeures, avec stnose extrmement serre en C5/C6, C6/C7 et C7/DI.
Tomodensitomtrie
Cest lexamen de rfrence pour ltude du canal
rachidien. Lacquisition est faite en coupes fines
jointives ou en spirale continue aprs injection
intraveineuse de produit de contraste. On tudiera
les coupes horizontales et les reconstructions sagittales et coronales en fentre osseuse et parties
molles .
Cest sur cet examen que seront mesures les
dimensions du canal rachidien dont les valeurs
moyennes ont t tablies depuis de nombreuses
annes et qui sont rsumes dans le Tableau 3.
On parle de canal troit ou rtrci lorsque le
diamtre antropostrieur au niveau des lsions
maximales (C5/C6 ou C6/C7) est infrieur 12 mm.
Tous les signes radiologiques observs sur les
radiographies standards sont ici retrouvs avec plus
de prcision (Fig. 4 7) :
sur les coupes horizontales : les discopathies
( molles ou calcifies), lhypertrophie des
massifs articulaires, larthrose interapophysaire
postrieure et les calcifications ligamentaires ;
sur les reconstructions : les troubles de la statique rachidienne et les spondylolisthsis dgnratifs.
Mieux que la radiologie conventionnelle, le scanner
apprcie les lments constitutifs de la stnose
canalaire :
canal troit constitutionnel ;
lsions en relation avec la cervicarthrose ;
Tableau 3 Dimensions du canal rachidien.
Niveau
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
Diamtre transverse
(mm)
28,1 +/- 0,3
22,4 +/- 0,3
22,3 +/- 0,2
23,2 +/- 0,2
24,2 +/- 0,2
24,4 +/- 0,2
23,5 +/- 0,2
390
hernies molles ;
kystes articulaires, et pathologie associe...
Lossification du ligament longitudinal postrieur
est facilement mise en vidence en arrire des
corps vertbraux dont elle est le plus souvent spare.
Les clichs dynamiques sont de ralisation difficile, mais des coupes peuvent tre ralises en
extension ou en flexion en interposant des coussins
sous les paules ou sous la tte.
Il permet dopposer les stnoses centrales associes une smiologie mdullaire (sous-lsionnelle) prdominante et les stnoses latrales associes une smiologie radiculaire (lsionnelle)
prdominante aux membres suprieurs.
Imagerie par rsonance magntique
Cest lexamen de seconde intention aprs les radiographies simples (le scanner nest en effet pas
J. Brunon et al.
Figure 6 Tomodensitomtrie avec reconstruction sagittale mettant en vidence la stnose serre en regard dune double
discopathie C5 et C6.
Mylopathies cervicales
391
Figure 8 Imagerie par rsonance magntique en squence pondre en T2 avec mensurations du canal cervical. En regard de
C3/C4 : stnose importante du canal rachidien, disparition de
lhypersignal du liquide cphalorachidien en avant et en arrire
de la moelle, hypersignal spontan de la moelle.
392
J. Brunon et al.
Figure 13 Myloscanner en coupe horizontale mettant en vidence lamincissement des espaces sous-arachnodiens et la
compression de la face antrieure de la moelle par une discopathie calcifie.
Figure 12 Imagerie par rsonance magntique squence pondre en T1 : stnose du canal cervical, modifications des surfaces
de la moelle en relation avec une hyperlordose.
Mylopathies cervicales
393
denregistrement de la rponse (C2/C3 pour le
trapze, C5 pour le deltode, C6 pour le biceps,
C7 pour le radial, C8/D1 pour ladducteur du 5e
doigt).
Lenregistrement des potentiels voqus est
utile la fois au diagnostic et au pronostic14 et
devrait tre plus systmatiquement ralis. Les
PEM du membre suprieur sont les plus sensibles
pour faire le diagnostic ; la perturbation des PES du
nerf mdian et du nerf tibial postrieur est proportionnelle la svrit de la maladie ; la normalit
des PES du nerf mdian est corrle un bon
pronostic postopratoire.
Traitement mdical
Figure 15 Mylographie iode : lsions dgnratives avec discopathies svres de C3 C6 ; compression mixte de la moelle,
en avant par les discopathies et en arrire par lhypertrophie du
ligament jaune.
Neurophysiologie
lectromyogramme
Il met en vidence des signes de souffrance neurogne priphrique au niveau des membres suprieurs, non spcifiques de ltiologie, plus de type
atteinte radiculaire que de type corne antrieure de topographie relativement diffuse, atteignant plusieurs racines et/ou mtamres et souvent plus tendus que ne le suggre lexamen
clinique. Il peut parfois mettre en vidence des
fibrillations le plus souvent sans traduction clinique. Il est utile au diagnostic diffrentiel avec la
sclrose latrale amyotrophique.
Potentiels voqus
Les potentiels voqus somesthsiques (PES) des
membres infrieurs sont perturbs chez la totalit
des patients atteints de mylopathie cervicale,
ceux du membre suprieur de faon plus inconstante. Mais cette perturbation nest pas spcifique
et ne permet pas le plus souvent de prciser les
siges de latteinte mdullaire. Ils sont trs utiles
pour le diagnostic diffrentiel avec une sclrose
latrale amyotrophique dbutante.
Ltude des voies pyramidales par lenregistrement des potentiels voqus moteurs (PEM) peut
mettre en vidence une atteinte infraclinique et
permet de prciser le niveau lsionnel selon le site
Traitement chirurgical
Le choix de la technique sera guid par lanalyse
des signes cliniques et de limagerie mdicale pr-
394
opratoire, en fonction de laquelle sera pratique
soit une voie antrieure ralise dans prs de 85 %
des cas par les neurochirurgiens europens francophones, soit une voie postrieure ralise dans 15 %
des cas, soit une voie combine ralise de faon
exceptionnelle.15
J. Brunon et al.
saidant ventuellement dune fraise rotative
mche diamante sous contrle de lamplificateur
de brillance. On peut effectuer dans le mme
temps et par la mme voie une uncusectomie par
ablation des 5 mm postrieurs de luncus. La rsection est mene de dedans en dehors avec une fraise
rotative de 5 mm et en saidant de microcurettes.
Le respect des deux tiers antrieurs de luncus met
labri dune lsion de lartre vertbrale et dune
instabilit postopratoire.
Cette discectomie largie peut tre pratique sur plusieurs tages, habituellement un
trois.
Une greffe intersomatique complmentaire peut
tre ralise ; celle-ci a pour objectifs dviter un
pincement discal lorigine de la fermeture des
trous de conjugaison et de prvenir une ventuelle
cyphose postopratoire, toutefois lanalyse des rsultats cliniques ne montre pas de diffrence significative entre les sries avec ou sans greffe. La
meilleure greffe est lautogreffe iliaque tricorticale, mais la morbidit lie la prise de greffe
conduit lutilisation dallogreffes, de xnogreffes
ou de substituts osseux (Fig. 16).
En cas dinstabilit, qui peut sobserver pour des
lsions dgnratives trs avances, une ostosynthse antrieure complmentaire peut tre associe la greffe intersomatique.
La pratique des neurochirurgiens europens
francophones est extrmement variable et repose
Mylopathies cervicales
plus sur lhabitude, les convictions personnelles,
lcole et la tradition, que sur une diffrence significative des rsultats :20 prs de 35 % neffectuent
pas de greffe, 26 % une greffe sans ostosynthse,
17 % placent la greffe dans une cage pour en
amliorer les proprits mcaniques et 15 % ralisent une greffe et une ostosynthse ; dautres
techniques sont parfois utilises.
Intervention de Cloward
Une fois la discectomie et labrasion des ostophytes ralises, la largeur du plateau vertbral est
mesure laide dune jauge de profondeur. Une
mche de 12 18 mm de diamtre, choisie en
fonction de la morphologie du patient (le plus souvent 14 ou 16 mm), munie dune bute rgle la
largeur du plateau vertbral, permet de forer un
trou circulaire dun diamtre correspondant, cheval sur lespace intervertbral, entamant les plateaux vertbraux adjacents. Le forage de ce trou
permet denlever en totalit et sans risque les
bords postrieurs des plateaux vertbraux, sige de
la prolifration ostophytique.
Une trphine dun diamtre lgrement suprieur permet de tailler le greffon iliaque dont le
diamtre extrieur est gal au diamtre intrieur
du trou intervertbral ; ainsi le greffon sencastre
de faon parfaite dans le logement ralis. Toutefois, et cest la principale limite de cette technique, lpaisseur de la crte iliaque, o est prlev
le greffon, est souvent infrieure la largeur de
lespace intervertbral, le greffon se trouvant ainsi
souvent trop court .
Somatotomie mdiane
La voie dabord est classique jusqu la face antrieure des corps vertbraux dont il faut raliser la
somatotomie.21
Deux techniques sont alors possibles :
si les disques sont encore prsents, il faut pratiquer un abord intersomatique classique avec
rsection des disques aux extrmits de la zone
dcomprimer ;
si la dgnrescence arthrosique dforme la
face antrieure de la colonne, avec des ostophytes antrieurs, parfois asymtriques, le reprage des limites de la tranche cervicale est
plus difficile. Gnralement les disques intervertbraux sont compltement affaisss, rendant labord transdiscal impossible. On pratique
alors un abord transcorporal mdian la fraise
coupante au dbut, puis la fraise diamante
jusqu proximit du ligament vertbral commun postrieur.
La somatotomie est commence la pince-gouge,
puis la fraise mcanique sur une largeur de 10 mm
395
jusqu la corticale postrieure qui est enleve au
rongeur de 1 2 mm dpaisseur. Au contact de la
dure-mre, la somatotomie est largie jusqu
12 ou 14 mm. Pour obtenir une dcompression
mdullaire satisfaisante, lensemble des barres
disco-ostophytiques prmdullaires traumatisantes doit tre rsqu, la rsection osseuse doit
intresser aussi les plateaux des vertbres adjacentes la tranche osseuse. De mme le ligament
longitudinal postrieur est rsqu si possible, mais
son adhrence la dure-mre peut rendre ce geste
difficile.
En fin dintervention, la rexpansion du fourreau
dural et de la moelle pinire apparat nettement
comme aprs une laminectomie cervicale, la tranche a une forme de queue daronde, plus large en
arrire au contact de la moelle pinire quen
avant. De part et dautre, la portion latrale des
corps vertbraux, au niveau des uncus, est respecte pour maintenir la stabilit rachidienne. Ltendue en hauteur de la somatotomie est choisie en
fonction des explorations radiologiques propratoires, essentiellement lIRM.
Pour la majorit des auteurs, la tranche osseuse
est comble par une autogreffe iliaque ou pronire (ventuellement associe une ostosynthse) qui prvient le risque de cyphose postopratoire (Fig. 17). Comme pour les discectomies, les
pratiques sont variables : 18 % des neurochirurgiens
Figure 17 Radiographie de contrle aprs somatotomie mdiane, greffe intersomatique et ostosynthse antrieure tendue (technique que nous ne recommandons plus !).
396
europens nutilisent pas de greffe, 16 % utilisent
une greffe encastre sans ostosynthse et 66 %
une greffe encastre associe une ostosynthse.
La greffe ne semble pas ncessaire si lon a pris la
prcaution de respecter les uncus et si lon ralise
une rducation active des muscles de la nuque
(Fig. 18,19).
J. Brunon et al.
la ligne blanche sparant les muscles de la nuque
qui sont refouls latralement.
Laminectomie
Cest la plus ancienne technique ralise. Dans un
premier temps, les apophyses pineuses des vertbres dont on doit effectuer la laminectomie sont
sectionnes leur base, au ras de leur insertion sur
les lames. La rsection osseuse emporte en bloc
toutes les pineuses sectionnes et le ligament
interpineux. La laminectomie proprement dite est
ralise de proche en proche par morcellement des
lames laide de rongeurs fins, voire la fraise
mcanique. Elle est conduite aussi loin que possible
latralement, intressant parfois la partie interne
des massifs articulaires, dont les deux tiers externes doivent tre imprativement respects pour ne
pas crer dinstabilit. Le ligament jaune est habituellement fragment en mme temps que la rsection osseuse. Ce temps doit tre conduit avec la
plus grande prudence compte tenu de ltroitesse
du canal rachidien et de la disparition de lespace
pidural postrieur provoque par la maladie et
aggrave par la position opratoire.
Une laminectomie peut entraner long terme
une cyphose ; elle apparat plus la consquence de
linsuffisance des muscles de la nuque que de linstabilit osseuse et ligamentaire induite par la chirurgie ; elle peut tre prvenue par une rducation prcoce adapte. Des reprises volutives de la
maladie sont parfois observes aprs une laminectomie et ont t rapportes la constitution dune
fibrose pidurale compressive (membrane postlaminectomie) dont le rle pathogne est trs discutable.22
Interventions conservant larc postrieur
Pour prvenir la cyphose postopratoire et la constitution de la membrane postlaminectomie, des
variantes techniques sont possibles.
Laminoplasties23
Proposes ds 1970 par les neurochirurgiens japonais, elles sont de ralisation plus difficile mais pas
plus dangereuses. Plusieurs variantes techniques
ont t dcrites.
La technique open door est la plus souvent
ralise. Elle consiste, aprs abord des deux gouttires paravertbrales et respect des pineuses et
du ligament interpineux, sectionner les lames au
ras de linsertion des massifs articulaires laide
dune fraise ou dun rongeur fin du ct des lsions
les plus importantes sur toute la hauteur du rachis
cervical infrieur, de C3 C7 au moins pour dpasser la totalit des lsions, incluant si ncessaire
C2 et les deux premires vertbres thoraciques. En
Mylopathies cervicales
principe le ligament jaune est respect, linstrument ne pntre pas dans le canal rachidien ce qui
vite les traumatismes mdullaires ou radiculaires.
De lautre ct, seule la corticale externe est fraise de faon en permettre la fracture. Lensemble, constitu par les pineuses, le ligament interpineux et les lames est dplac en arrire en
effectuant une rotation (comme si lon ouvrait une
porte : open door laminoplasty). Il est conseill
douvrir la porte sur une distance au moins gale au
diamtre du canal rachidien, cest--dire au moins
12 mm. Le bloc osseux ainsi dplac en arrire est
fix distance de ltui dural par amarrage aux
muscles paravertbraux ou mieux par interposition
dune cale (spacer) le plus souvent constitue dun
substitut osseux dhydroxyapatite, dautogreffe
prleve au niveau des pineuses, de supports biorsorbables en polymre dacide lactique remplis
dos spongieux, voire dallogreffes. Si le ligament
jaune nadhre pas aux lames et reste en place, il
doit tre secondairement rsqu.24
La technique de la double porte consiste
ouvrir le canal cervical sur la ligne mdiane.
laide dune fraise mcanique trs haute vitesse,
il est pratiqu une section de lpineuse et de la
lame sur la ligne mdiane jusquau contact du
ligament jaune, et un amincissement de linsertion
des lames sur les articulaires. Louverture du canal
rachidien est conduite en introduisant un carteur
entre chaque moiti de lpineuse, comme on
ouvre un portail doubles vantaux. Il est conseill
dinterposer des cales de substitut osseux entre les
deux moitis des pineuses pour les maintenir cartes.
Laminectomie avec conservation des pineuses
Dcrite par Gros au niveau du rachis lombaire, elle
consiste naborder quune seule gouttire paravertbrale et par cette voie sectionner les apophyses pineuses au ras de leur insertion sur les
lames. Lensemble constitu par les pineuses et le
ligament interpineux est refoul au-del de la
ligne mdiane, ce qui expose les lames. La laminectomie est alors conduite de faon conventionnelle.
Lors de la fermeture des masses musculaires, le
ligament interpineux et les pineuses retrouvent
naturellement leur place sur la ligne mdiane.
Laminectomie alterne
( skip laminectomy ) 25
Elle nintresse quune lame sur deux : pour raliser par exemple une dcompression de C3 C7,
seules les lames de C4 et C6 sont rsques et la
dcompression est assure par rsection de la face
ventrale des lames adjacentes laisses en place. De
plus, le ligament interpineux est respect : les
397
lames que lon veut rsquer sont abordes par
section de lpineuse sur la ligne mdiane laide
dune microfraise rapide ; chaque portion de lpineuse est refoule latralement en conservant linsertion des muscles suprapineux.
Ostosynthses postrieures
En raison du risque de cyphose, certains auteurs ont
propos la ralisation systmatique dune ostosynthse postrieure complmentaire. Celle-ci
nous parat devoir tre rserve aux rares cas o la
dcompression chirurgicale impose une rsection
des massifs articulaires et o il existe une instabilit propratoire.
La meilleure technique est lostosynthse par
plaques mtalliques visses dans les massifs articulaires associe une greffe postrolatrale.
Interventions combines
En cas de stnose svre, un abord double dans le
mme temps opratoire ou dans deux temps
successifs peut tre ralis : dans ce cas, le risque
dinstabilit postopratoire est relativement
lev ; la chirurgie dcompressive doit tre accompagne dune greffe et dune ostosynthse antrieure par plaques visses dans les corps vertbraux.
Indications
Les formes frustes et dbutantes chez le sujet g
peuvent justifier un traitement mdical dpreuve,
sous surveillance clinique rgulire.
Le traitement chirurgical ne doit pas tre retard chez les sujets jeunes et devant toute forme
volutive : il a t montr que, plus que lge, la
svrit de la maladie, le nombre de niveaux oprs et le score propratoire, cest la longueur
dvolution des symptmes qui influence le plus les
rsultats.
Limagerie permet de faire le bilan des lsions :
diamtres antropostrieur et transversal du
canal rachidien ;
aspect global ou segmentaire de la stnose ;
nombre dtages atteints ;
sige antrieur ou postrieur prdominant de la
compression ;
compression mdiane ou latrale ;
instabilit ventuelle associe la stnose apprcie sur des clichs dynamiques prudents ;
tat de la moelle pinire : aspect atrophique,
hypersignal centromdullaire...
Les potentiels voqus (somesthsiques et moteurs) peuvent aider au choix de la voie dabord en
398
cas de difficult didentification des lments compressifs responsables : antrieurs ou postrieurs.
La voie dabord, antrieure, postrieure ou
mixte, ltendue de la dcompression et lindication dune ostosynthse complmentaire seront
choisies en fonction des rsultats de ces examens,
tout en sachant que la voie dabord antrieure sera
privilgie en fonction de sa simplicit et de son
efficacit.
J. Brunon et al.
certaine (rsection de lune des colonnes latrales)
ou lorsque cette instabilit est potentielle, cas en
particulier dune laminectomie associe. Il sagit
gnralement de greffons autologues dorigine iliaque, parfois dorigine tibiale, dallogreffes de banque, plus rarement de xnogreffes ou de substituts
osseux. De rares cas dinstabilit avec constitution
de cyphose ont t observs aprs somatectomie
simple sans greffe ; il faut donc respecter une
technique rigoureuse et ne pas hsiter raliser
une greffe complmentaire au moindre doute sur la
stabilit ultrieure.
Mylopathies cervicales
vritable problme de sant publique, lefficacit
du traitement est apprcie par modification, exprime en pourcentage, du score de la JOA plus
prcis que la classification de Nurick, selon la formule :
(score postopratoire score propratoire) /
(17 score propratoire) 100
399
activits, les plus gs garder simplement une
autonomie suffisante ;
la dure des symptmes est lun des facteurs
pronostiques les plus importants : le rsultat est
meilleur si la dure dvolution est courte, surtout chez les sujets de plus de 65 ans, ce qui
pourrait correspondre une symptomatologie
due une souffrance fonctionnelle de la moelle
avant installation de lsions anatomiques irrversibles ;
la svrit du handicap propratoire parat
paradoxalement un facteur moins important ;
le diamtre antropostrieur du canal rachidien
cervical et sa surface au niveau de sa portion la
plus rtrcie apparaissent dterminants quel
que soit lge ;
lhypersignal centromdullaire en T2 sur lIRM
comme indiqu plus haut na pas de signification
pronostique ;
linstabilit propratoire, qui sobserve surtout chez les sujets les plus gs, ne parat pas
influencer le pronostic.30
400
Aggravations neurologiques
On les observe quelle que soit la voie dabord :
une complication frquente des dcompressions
tendues (mais peu souvent signale dans les
publications et les compte rendus dhospitalisation) est la paralysie de la 5e et/ou de la 6e
racine cervicale qui sobserverait dans 5 15 %
des cas. Son mcanisme physiologique nest pas
clair ; il est possible quintervienne linstallation du malade sur la table dopration, une
lsion de lartre radiculaire, mais aussi une
fragilit particulire de cette racine qui serait
tire lorsque la moelle se dplace aprs la
dcompression.33 Elle est habituellement rgressive ;
les aggravations de la smiologie clinique sobservent dans 0,5 2,5 % des cas selon les sries.
Elles sont le fait dun traumatisme mdullaire
qui peut se produire lors de linstallation du
patient (tte trop flchie pour les abords postrieurs par exemple) ou lors de la ralisation de la
rsection osseuse qui impose dintroduire des
instruments fins (curettes, rongeurs ou fraises
mcaniques...) dans un canal rachidien trs rtrci. Des phnomnes vasculaires peuvent tre
parfois lorigine de ce type de complication.
Le geste probablement le plus dangereux est la
rsection des calcifications ostodiscales, incluses dans la face antrieure de la dure-mre quil
vaut mieux ne pas chercher enlever tout
prix, limitant alors le geste la dcompression.
Pour cette raison, les interventions par voies
postrieures paraissent devoir tre privilgies
en cas dossification exubrante du ligament
longitudinal postrieur.
Lvolution de ce type de complication est imprvisible, elle dpend de la svrit du syndrome
neurologique constat au rveil ; certaines ttraplgies peuvent tre dfinitives.
Complications mcaniques lies au geste
chirurgical
Elles sont les plus importantes connatre car elles
doivent faire adapter la technique la smiologie
et aux lsions rachidiennes.
Les greffons intersomatiques peuvent se dplacer dans 2 5 % des cas, cest souvent la
consquence dune mauvaise configuration des
autogreffes ou dun choix inappropri des substituts osseux. Certains chirurgiens conseillent
le port dun collier cervical pendant plusieurs
semaines ; il nest pas dmontr que ceci diminue la frquence de cet incident.
Les dplacements du matriel dostosynthse
utilis en complment dun abord antrieur
sobservent dans 3 6 % des cas, ce qui peut
J. Brunon et al.
entraner une dstabilisation rachidienne et/ou
une plaie de la paroi postrieure de lsophage.
Ce chiffre diminue avec lexprience du chirurgien et lemploi gnralis de systmes incluant
un verrouillage des vis. Ces nouveaux matriels
ont annul le dbat qui opposait les partisans
dun vissage unicortical ceux du vissage monocortical. De plus, le profil des vis a t beaucoup
amlior, au point que tout dbricolage est
devenu exceptionnel ou la consquence dune
faute technique.
Des douleurs squellaires au niveau du site de
prlvement des greffons sont observes dans
plus de 20 % des cas ; ce chiffre relativement
lev incite beaucoup de chirurgiens ne pas
utiliser des autogreffes dans le cadre de la pathologie dgnrative, mme sil sagit, et de
loin, du meilleur greffon.34
Une cyphose postopratoire est frquemment
observe, tant aprs abord antrieur que postrieur. La ralisation dune greffe et/ou dune
ostosynthse diminue ce risque mais ne le supprime pas, tout en alourdissant les gestes opratoires. Cette cyphose parat plus en relation
avec linsuffisance des muscles de la nuque (qui
pour nous doivent bnficier dune kinsithrapie postopratoire) quavec ltendue de la
dcompression. Le port prolong dun collier
pourrait favoriser latrophie des muscles paravertbraux et augmenter le risque de cyphose.
Enfin, le respect des uncus lors des voies antrieures et de la moiti des articulaires lors des
voies postrieures diminue la frquence de ces
complications. Cest ainsi quil a t montr
quune greffe intersomatique ntait pas indispensable aprs une somatotomie mdiane,35 ce
qui diminue le risque de complication et le cot
de lintervention. Les laminoplasties, pour
beaucoup dauteurs, diminueraient le risque de
cyphose par rapport aux laminectomies, ce qui
nest pas dmontr dans la mta-analyse effectue par Ratliff et Cooper en 2003.23
Aprs une laminectomie se constitue une cicatrice sclreuse (membrane postlaminectomie)
qui pourrait tre, selon un grand nombre
dauteurs, lorigine de la dgradation tardive
du rsultat postopratoire. Cest lune des
autres raisons qui ont amen le dveloppement
des laminoplasties. En fait, il semblerait que
cette cicatrice fibreuse nait aucun rle pathogne.
La fusion dun ou plusieurs segments cervicaux
entrane une dgnrescence prcoce des tages adjacents, ce qui pourrait tre lorigine
dune pathologie nouvelle chez 3 % des patients
chaque anne, et au terme de 10 ans, 15 20 %
Mylopathies cervicales
des patients devraient subir une nouvelle intervention.36 Dans notre exprience, ce chiffre est
nettement moins lev et il a t montr que si
ces lsions sont frquentes, elles sont le plus
souvent asymptomatiques.37 Il nest pas dmontr ce jour (faute de recul clinique suffisant)
que lusage de prothses discales cervicales diminue ce risque de faon significative.
Toute intervention sur le rachis cervical (avec
ou sans fusion) entrane une limitation de lamplitude des mouvements cervicaux ; celle-ci
reste en gnral peu invalidante, bien compense par les tages adjacents, ceci dautant plus
quil sagit le plus souvent de patients gs,
dont lactivit est diminue et qui prsentent
des lsions dgnratives diffuses de lensemble
du rachis.
Malgr la longue liste de ces complications potentielles qui chacune prise isolment (en dehors des
douleurs squellaires du site donneur) sont relativement exceptionnelles, il ne faut pas retarder le
moment du traitement chirurgical chez un patient
prsentant des signes neurologiques, en relation
avec une mylopathie cervicale
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