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SUEO NORMAL Y PATOLGICO

Daniel P. Cardinali
Profesor Titular de Fisiologa, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Arturo Garay.
Jefe de la Seccin de Neurofisiologa Clnica del
Hospital Neuropsiquitrico IEAC Dr. A. Korn,
M.Romero-La Plata. Jefe de la Seccin de Medicina del Sueo, CEMIC.

La mayora de los seres vivos presentan cambios rtmicos en la actividad de su

organismo con una periodicidad aproximada de 24 horas (circadiana). Tales cambios
facilitan la adaptacin del organismo a los cambios ambientales asociados al ciclo
solar de luz y oscuridad. En el hombre, la ms evidente de estas oscilaciones
circadianas es el ciclo vigilia-sueo. Este ciclo consta de dos fases principales de
varias horas de duracin.
Los adultos jvenes duermen aproximadamente la tercera parte del da y
permanecen despiertos las dos terceras partes restantes. Sobre este patrn general
de actividad y reposo se superpone un periodo de tiempo en el que existe
propensin al sueo diurno. Ese periodo coincide con las horas de la siesta.
SUEO LENTO Y SUEO PARADOJAL
Los griegos llamaron al sueo "el hermano de la muerte", porque pensaban que en
el hombre dormido cesaba toda actividad mental. Se equivocaban; hoy sabemos que
el sueo es un proceso: (1) activo; (2) complejo, compuesto por diferentes estados
que se suceden cclicamente; (3) endgeno (es decir, relativamente independiente
de las condiciones externas).
Subrayemos la segunda de estas caractersticas: el registro durante el sueo de la
actividad cerebral por medio del electroencefalograma (EEG), de la actividad
muscular (electromiograma) y de los movimientos oculares (electrooculograma) nos
permite distinguir dos estados bien diferenciados: el sueo desincronizado o
paradojal (REM, del ingls movimientos oculares rpidos) y el sueo sincronizado o
lento (NREM). Las diferencias entre estos dos estados son tan amplias que justifican
la afirmacin de Jouvet y Dement: "el sueo sincronizado y el sueo desincronizado
estn tan lejos como el da y la noche".
Durante la transicin de la vigilia al sueo se observa una lentificacin de la actividad
cerebral. Esta lentificacin es progresiva y permite distinguir cuatro estadios: I y II
(sueo lento ligero) III y IV (sueo lento profundo). En la fase II aparecen unas ondas
de 7-14 ciclos por segundo (o Herzios, Hz), agrupadas en secuencias de unos 2
segundos de duracin, los llamados "husos de sueo", que marcan la transicin de
la vigilia al sueo sincronizado.

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La retardacin progresiva de las ondas cerebrales se completa en 30-45 minutos. Se

registran entonces ondas lentas llamadas delta de 2-4 Hz y gran amplitud.
Simultneamente, disminuye el tono muscular y la frecuencia cardiaca y respiratoria.
En el sueo lento no se registran movimientos oculares rpidos.
Aproximadamente 90 minutos despus de comenzar el sueo se produce un cambio
de estado brusco: el EEG se desincroniza y muestra una actividad cerebral rpida
que se acompaa de movimientos oculares y de prdida del tono muscular. La
frecuencia cardiaca y la respiracin se hacen irregulares y disminuye la capacidad
para controlar la temperatura corporal, que tiende a cambiar aproximndose a la
temperatura ambiente. La aparente contradiccin entre una actividad cerebral rpida
(similar al patrn del da) y una parlisis muscular, excepto en los msculos oculares
y respiratorios con menor control de las funciones cardiocirculatorias y respiratorias,
explica que el sueo REM haya sido bien llamado sueo paradojal.
El sueo paradojal o REM dura 10-15 minutos y es seguido por una nueva fase de
sueo sincronizado. Por lo tanto, durante el sueo de un adulto normal se observa
una alternancia cclica de fases de sueo lento o NREM y sueo paradojal o REM.
Estos ciclos se repiten de 4 a 7 veces cada noche, aproximadamente cada 90
minutos. Por la general, el sueo lento profundo predomina en el primer tercio de la
noche. A lo largo de la noche, la duracin de cada episodio REM aumenta y los
intervalos entre los sucesivos REM se acortan.
En el adulto, la duracin total del sueo tiene grandes variaciones individuales, con
un promedio de unas 7 horas. Los adultos jvenes duermen aproximadamente el
50% en sueo lento ligero, un 15-20% en sueo lento profundo y 20-25 % en sueo
REM. A lo largo de la vida disminuyen progresivamente el tiempo de sueo total y
los porcentajes relativos de sueo lento profundo y no REM.
PROFUNDIDAD DEL SUEO
Durante el sueo lento profundo el contacto con el medio ambiente est muy
disminuido; por ello, la intensidad de los estmulos debe ser muy alta para que sean
capaces de despertarnos. La cualidad del estmulo es tambin importante: el llanto
de un nio puede despertar a sus padres, mientras que un ruido de la noche no les
despierta, aun siendo ms intenso. No obstante, en trminos generales, los ruidos
alteran la profundidad y la secuencia de las distintas fases del sueo.
La profundidad del sueo REM es variable y el umbral para despertar tambin
depende del tipo de estmulo. Es en el sueo REM donde se producen ms
despertares espontneos (por estmulos internos).
SUEOS Y ENSUEOS
En general, la ensoacin coincide, sobre todo, con el sueo REM. Cuando
despertamos a un adulto durante el sueo REM, en un 70-90% de las ocasiones,
nos dir que estaba soando; este porcentaje es mucho menor cuando le
despertamos en sueo lento o NREM. La probabilidad de recordar un sueo es nula

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si el individuo despierta ms de 8 minutos despus de haber finalizado el sueo

REM. Por ello, habitualmente, slo recordamos los sueos del ltimo periodo REM,
que preceden inmediatamente al despertar.
En el sueo lento tambin existe actividad mental, aunque suele ser ms imprecisa,
menos visual y con menor contenido emocional. Los terrores nocturnos ocurren
durante las fases III y IV del sueo lento. Estas crisis de terror son ms frecuentes
en nios y se presentan dentro de la primera hora de sueo; el nio se sienta
bruscamente en la cama, gritando, con los ojos muy abiertos y la mirada fija,
transpiracin y respiracin entrecortada. El ataque suele durar 1 o 2 minutos y el
nio en general no lo recuerda a la maana siguiente.
Cuando se analizan los sueos de gente normal, se observa que el contenido no es
placentero en la mayora de los casos. A menudo estn asociados a tristeza o
angustia (aproximadamente, un 65%), un 20% son placenteros y slo en un 1%
incluyen contenidos sexuales.
Los sueos tienen fundamentalmente componentes visuales, excepto en los ciegos
congnitos que tienen sueos auditivos. En general, las personas que pierden
gradualmente la vista pierden tambin su capacidad para soar visualmente.
MADURACIN DEL PATRN VIGILIA-SUEO
Tanto el sueo consolidado como la diferenciacin de los dos sueos son funciones
relativamente recientes en la escala evolutiva. En el hombre, el sueo REM precede
al sueo lento y prevalece en fases muy tempranas de la vida, de modo que podra
desempear un papel importante en desarrollo del sistema nervioso. Debido a que el
sueo REM implica la activacin de numerosos circuitos neuronales, es posible que
suponga un potente estimulador interno necesario para el desarrollo y maduracin
del cerebro.
En efecto, la caracterstica ms llamativa del sueo en los recin nacidos de relativa
inmadurez cerebral es el predominio del sueo REM. Recin nacidos prematuros de
30 semanas duermen en REM aproximadamente el 80% de su sueo total. En nios
nacidos a las 36-38 semanas de gestacin este porcentaje se reduce al 60% y
puede ya reconocerse una organizacin cclica vigilia-sueo. Slo en este momento
madurativo, hacia las 38 semanas de gestacin, aparece el sueo lento profundo
(estadio IV). En los nacidos a trmino (42 semanas) se mantiene un patrn de sueo
todava con una gran proporcin de sueo REM, en torno al 35%. Estos nios
duermen aproximadamente 17-18 horas al da, distribuidas en intervalos regulares a
lo largo de las 24 horas.
En cantidades absolutas, el recin nacido duerme en sueo REM 8 horas diarias.
Posteriormente, cuando los nios tienen 1 a 2 aos el sueo es nocturno aunque
persisten cortos episodios de sueo diurno, que van disminuyendo en nmero hasta
la edad escolar. A los 10 aos la organizacin del sueo y el patrn del ciclo
vigilia-sueo son similares a los del adulto.

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La proporcin de sueo REM disminuye lentamente hasta estabilizarse hacia los 10

aos (25%) y el tiempo total dedicado a este tipo de sueo tambin se reduce
progresivamente hasta estabilizarse en la pubertad, en torno a una hora y media
diaria.
El sueo lento profundo disminuye exponencialmente con la edad y a menudo
desaparece despus de los 60 aos. Esta disminucin en la profundidad del sueo
provoca frecuentes despertares y un retorno al patrn circadiano bifsico.
FUNCIN DEL SUEO
A pesar de que en las ltimas dcadas se ha acumulado mucha informacin sobre la
fisiologa del sueo, no conocemos an con exactitud cules son su naturaleza y su
funcin. Se han propuesto muchas teoras pare explicar por qu el sueo es
necesario para el funcionamiento normal del organismo, pero las ms importantes
estn relacionadas con la conservacin y restauracin de la energa.
De acuerdo con el concepto de homeostasis, es decir de los mecanismos que
mantienen la normalidad de las variables biolgicas entre ciertos valores mximos y
mnimos, el gasto de energa que se produce en un momento dado tiene que ser
compensado con un periodo de recuperacin. Durante el da, la mayora de las
personas tienen actividad mayor que por la noche. En las primeras horas del sueo
(asociadas con el sueo lento) se registra una disminucin del consumo de oxgeno,
del ritmo cardaco y de la temperatura corporal, por lo que el sueo, y
fundamentalmente el sueo lento, se han relacionado con la conservacin
energtica. Adems, cuando el gasto energtico es elevado, por ejemplo, en el
ejercicio fsico intenso, hay un incremento de la duracin del sueo de ondas lentas.
Aunque los procesos de catabolismo y anabolismo son continuos, la funcin
anablica predomina durante la noche, as como la secrecin de algunas hormonas,
como por ejemplo la melatonina o la hormona de crecimiento. Para algunos autores,
la funcin restauradora del sueo se ejerce sobre todo el organismo, ya que, cuando
hay un incremento de las necesidades del organismo, como por ejemplo en la
infancia, en la adolescencia o en el embarazo, se observa un aumento del sueo
lento profundo.
Otros autores defienden que el sueo lento y el REM tienen funciones diferentes y
que su accin restauradora la ejercen exclusivamente sobre el sistema nervioso. Por
ejemplo, el sueo REM estara relacionado con la formacin y el mantenimiento de
las conexiones neuronales.
MECANISMOS CEREBRALES IMPLICADOS EN LA REGULACIN DEL CICLO
VIGILIA-SUEO
La organizacin rtmica vigilia-sueo, de la que dependen la duracin de cada una
de las fases y su ajuste al ciclo solar, est controlada por el hipotlamo y por
estructuras de la base cerebral relacionadas con el mismo. La alternancia cclica del
sueo lento (sincronizado) y sueo REM (desincronizado) est coordinada por un

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sistema complejo e interactivo de neuronas del tronco cerebral.

El mantenimiento del estado de vigilia depende de un circuito neuronal activador que
se inicia en neuronas colinrgicas de la formacin reticular mesenceflica y de las
estructuras basales. Estas neuronas activan ncleos del tlamo que, a su vez,
activan amplios territorios del crtex cerebral. Al iniciarse el sueo, la mayora de las
neuronas cerebrales disminuyen su descarga. La sincronizacin de la actividad
cerebral que se registra durante el sueo lento se debe a la eliminacin de la
activacin procedente del tronco cerebral que caracteriza al estado de vigilia.
La prdida de esta activacin del tronco cerebral, tanto colinrgica como no
colinrgica, disminuye la actividad de las neuronas tlamo corticales y su capacidad
estimuladora de la corteza cerebral. Adems, la reduccin de la actividad colinrgica
permite a las neuronas gabargicas del ncleo reticular talmico inhibir a neuronas
talmicas conectadas con el crtex cerebral. De ese modo, el ncleo reticular del
tlamo funciona como un marcapasos, cuyas oscilaciones son registradas en el EEG
como los llamados "husos de sueo".
La aparicin del sueo REM implica un retorno de las influencias activadoras del
tronco cerebral y, por lo tanto, la prdida de la sincronizacin caracterstica del
sueo lento. Unos segundos antes de la aparicin del sueo REM, neuronas no
colinrgicas de la formacin reticular mesenceflica y bulbar, que proyectan a
ncleos del tlamo, incrementan su descarga y siguen incrementndola durante toda
la transicin de sueo sincronizado a sueo desincronizado. Minutos antes de que
se registren estos cambios en el EEG, neuronas colinrgicas pednculo-pontinas,
conectadas con los ncleos geniculado lateral e intralaminar del tlamo, presentan
descargas tnicas e incrementan su ritmo de descarga.
Las neuronas colinrgicas pednculo-pontinas constituyen probablemente el
oscilador que desencadena los fenmenos asociados al sueo REM. Por una parte,
excitan de forma directa y generalizada a las neuronas tlamo corticales, de las que
hemos visto depende la desincronizacin de la actividad cerebral. Por otra, inhiben a
las neuronas del ncleo reticular talmico, bloqueando la produccin de "husos de
sueo". Finalmente, descargas fsicas generadas a nivel de estas neuronas
pednculo-pontinas se propagan como ondas ponto-genculo-occipitales a una gran
variedad de estructuras del tronco cerebral, ncleo geniculado del tlamo y crtex
occipital, de las que dependen los movimientos oculares rpidos y otros fenmenos
fsicos asociados con el sueo REM.
Las neuronas pednculo-pontinas tienen su antagonista en un grupo de neuronas
monoaminrgicas del tronco cerebral (ncleos del rafe, locus coeruleus, regin
peribraquial), que presentan una gran actividad en vigilia. La inactividad de estas
neuronas es indispensable para la aparicin del sueo REM. Se han llamado a estas
neuronas "REM-off", en contraposicin a las neuronas "REM-on", que facilitan la
aparicin del sueo paradojal.
El curso temporal de las descargas de las neuronas REM-on y REM-off sugiere la
existencia de una interaccin entre ambos grupos neuronales. Diversos modelos

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matemticos explican cmo la interaccin de estas dos poblaciones neuronales

controla el sueo REM. El cese de la actividad de las neuronas REM-off desinhibe a
las neuronas REM-on, que inician el sueo REM. Como resultado de la activacin de
las neuronas "on" vuelven a activarse las neuronas "off" y, cuando su actividad
alcanza un lmite, inhiben a las neuronas REM-on haciendo que el episodio de
sueo REM finalice.
FISIOLOGA INTEGRADA DE LOS MECANISMOS REGULADORES DEL CICLO
VIGILIA-SUEO
Dentro de una visin integrada de los factores que influencian el ciclo vigilia-sueo,
podemos distinguir componentes permisivos, homeostticos y circadianos. Estos
tres tipos de factores reguladores del sueo parecen corresponder a procesos bien
diferenciados. No obstante, hay datos que apoyan la existencia de una interaccin
entre ellos. La hiptesis ms aceptada sostiene que el componente circadiano
modula el umbral del comienzo y el umbral de terminacin del sueo, el componente
homeosttico opera entre estos dos umbrales y el componente permisivo modifica
los umbrales, precipitando o retrasando el comienzo o final del sueo.
Componentes permisivos
Cuando las condiciones ambientales son adecuadas, el sueo puede presentarse a
cualquier hora del da. En el hombre, la capacidad de dormir durante las horas de
vigilia se mide por el test de latencias mltiples del sueo. Cuando el sujeto est
acostado, con los ojos cerrados, en una habitacin oscura e insonorizada, esta
latencia es inferior a 20 minutos.
Componentes circadianos
El comienzo del sueo y su mantenimiento estn favorecidos durante las horas
correspondientes al periodo habitual de sueo, es decir, durante la noche. Este ritmo
se conserva en situaciones de aislamiento y en ausencia de variaciones
ambientales, como se ha demostrado en individuos que se someten voluntariamente
a estudios en cmaras de aislamiento o en espelelogos que pasan varios das en
cuevas. En estas situaciones se observa un ligero alargamiento del ritmo circadiano,
que pasa a ser de unas 25 horas, periodo de oscilacin del marcapasos circadiano.
La modulacin circadiana del sueo debe ser considerada como parte de los
cambios rtmicos en el estado de todo el organismo. Este marcapasos circadiano
(localizado en los ncleos supraquiasmticos del hipotlamo) impone el ritmo a una
gran variedad de procesos con caractersticas muy diferentes: comportamiento
(actividad motora, alimentacin, discriminacin sensorial), termorregulacin,
metabolismo, secrecin hormonal, etc.
El inicio del sueo est sincronizado con el comienzo del descenso de la
temperatura corporal. Por el contrario, el despertar coincide con el incremento de la
temperatura corporal.

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Componentes homeostticos
La reduccin de sueo nocturno da lugar a una mayor propensin a dormir durante
el da. La prdida de sueo es compensada, aunque slo parcialmente, por la
prolongacin del sueo durante el da siguiente. La privacin total o parcial de sueo
da lugar a un incremento del sueo de ondas lentas lll y IV (sueo NREM). Este tipo
de sueo est claramente relacionado con el tiempo previo que el individuo ha
estado despierto, por lo que algunos creen que hay una sustancia, llamada "S", que
se acumula el cerebro durante el da y que declina exponencialmente por la noche.
En determinadas circunstancias (por ejemplo, en una situacin de incremento de la
tasa metablica) la concentracin de "S" aumentara y con ella el sueo lento.
ALTERACIONES DEL SUEO
Las alteraciones del sueo han sido clasificadas en cuatro grandes apartados:
1. Disomnias: En este grupo podemos distinguir los insomnios (dificultades para
iniciar o mantener el sueo), las hipersomnias (excesiva somnolencia diurna) y
los trastornos del ritmo vigilia-sueo o alteraciones circadianas del sueo.
2. Parasomnias: Estas alteraciones interrumpen el sueo normal: sueos
angustiosos, terrores nocturnos, sonambulismo, enuresis, alteraciones asociadas
al sueo REM, etc.
3. Alteraciones mdico-psiquitricas.
4. Aquellas alteraciones cuyo conocimiento actual no permite incluirlas en un grupo
definido.
La periodicidad y ritmicidad de las funciones del organismo humano persisten
despus de eliminar todos los factores ambientales. Esta periodicidad endgena
circadiana est atrasada con relacin al da normal: es de unas 25 horas. En
trminos prcticos podemos decir que el reloj interno humano requiere ser
adelantado diariamente aproximadamente 1 hora para mantenernos "en hora" con
nuestro ambiente. La sincronizacin de este oscilador con un periodo de 24 h viene
determinada por marcadores temporales externos que incluyen al cambio
luz-oscuridad y a factores sociales. Todos sabemos que el sueo es una funcin
necesaria y que su disminucin se acompaa de fatiga y cada del rendimiento fsico
e intelectual.
El insomnio puede definirse como una sensacin subjetiva de insuficiencia del sueo
que dificulta el mantenimiento de la actividad habitual al da siguiente. El insomnio
crnico es extremadamente frecuente en nuestra sociedad; aproximadamente un
20% de la poblacin se queja de problemas crnicos para dormir y otro 30% ha
tenido insomnio ocasional. Las causas de este trastorno son muy variadas, pero
cuando se pide a pacientes con insomnio que anoten diariamente la hora de irse a la
cama y la hora de levantarse, se comprueba que muchos de ellos violan los
principios de regulacin circadiana del sueo-vigilia. Por ello, se debe recomendar a
estos pacientes que cumplan un horario de sueo racional y muy regular.
En la vida cotidiana, frecuentemente alteramos la hora de acostarnos y de

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levantarnos; si las variaciones exceden los lmites de nuestra capacidad biolgica de

resincronizacin, cuyo rango es de 1 o 2 horas por da pueden aparecer dificultades
transitorias pare iniciar el sueo. Puesto que la periodicidad del oscilador endgeno
es de unas 25 horas, el rango de resincronizacin es aproximadamente de 23 a 27
horas, por lo que tenemos ms margen pare alargar los das (unas 3 horas) que para
acortarlos (1 hora). As, al final de un periodo de vacaciones o en un fin de semana
largo, durante el cual hemos retrasado 2-3 horas nuestro despertar, pueden
aparecer problemas pare conciliar el sueo, ya que la longitud del da ha sido de
21-22 horas; esto es lo que se conoce como el insomnio de la noche del domingo.
Otro ejemplo de desincronizacin es el sndrome de cambio de zonas horarias (jet
lag) que aparece despus de haber realizado un viaje rpido, cruzando varios
husos horarios y que se debe a que el sistema circadiano endgeno del sujeto
permanece alineado con la hora ambiental previa al viaje y el ajuste al nuevo horario
es lento, ya que slo puede realizarse a una velocidad promedio de 60-90 minutos
por da despus de un cambio de fase. Las alteraciones del sueo (mayor nmero
de despertares e incremento del sueo ligero) suelen durar 2 a 4 das en la mayora
de las personas, pero pueden persistir por ms de una semana si el cambio es de
8-11 zonas horarias. Estas anomalas suelen agravarse en personas mayores de 50
aos, ya que con la edad, el sistema circadiano humano pierde capacidad para
adaptarse a cambios bruscos de fase.
Insomnio secundario a alteraciones endgenas del ritmo circadiano
Algunas personas tienen una periodicidad circadiana muy diferente de 24 horas y no
son capaces de sincronizarla con el ambiente social en el que viven, por lo que
padecen una desincronizacin entre su patrn de vigilia-sueo y el patrn horario
impuesto socialmente. El ms estudiado de los trastornos de este tipo es el
sndrome de fase retrasada de sueo. Suele iniciarse en la adolescencia y se
caracteriza por una imposibilidad de iniciar el sueo nocturno antes de las 2 o 3 de la
maana.
Durante las vacaciones, el sueo de estos pacientes es normal, sin interrupciones y
su nica anomala es el retraso horario: inician el sueo entre las 2 y la 5 de la
maana y despiertan entre las 12 del medioda y las 3 de la tarde. Muchos
adolescentes normales pueden adoptar horarios de este tipo durante las vacaciones,
pero tienen relativamente pocas dificultades para adaptarse al horario habitual en un
plazo inferior a 10 das. Los pacientes con fase retrasada de sueo no son capaces
de hacerlo. Las curvas de la temperatura corporal y las horas de su nivel de alerta
tambin estn retrasadas, por lo que los pacientes tienen frecuentemente problemas
familiares y laborales.
Probablemente, todo el sistema circadiano de pacientes est retrasado con relacin
a la hora local. Por tal motivo, en su tratamiento se han usado tcnicas de
cronoterapia, consistentes en un retraso diario y progresivo de su horario de sueo
hasta alcanzar el periodo de tiempo vigilia-sueo adecuado socialmente. El xito de
estas tcnicas depende del grado de motivacin de cada paciente y del apoyo
social que recibe. Muchos casos mejoran con el uso de melatonina (cpsulas de 3

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mg, MelatolR) o con exposiciones a luz brillante de 2 horas de exposicin en horas

de la maana.
Tambin se ha descrito el trastorno contrario: el sndrome de fase adelantada de
sueo. Estos pacientes, en general viejos, presentan una somnolencia vespertina
que les lleva a iniciar el sueo mucho antes de la hora adecuada y a despertar por
la maana mucho ms temprano de lo que corresponde a sus necesidades sociales. En forma similar a lo sealado para el trastorno anterior, estos sujetos son
incapaces de ajustar su vigilia-sueo al horario establecido socialmente, a pesar de
sus esfuerzos. El comienzo del sueo ocurre las 6 y las 8 de la tarde y se
despiertan hacia las 3 de la maana y nunca ms tarde de las 5 de maana. Estos
pacientes raramente solicitan atencin clnica.
En algunos pacientes se observa una periodicidad del ciclo vigilia-sueo de 25 o
ms horas. Este trastorno crnico se caracteriza por un retraso diario 2 horas en el
comienzo del sueo y de la vigilia, similar a los fenmenos de desincronizacin que
presentan algunos individuos normales en condiciones experimentales de
aislamiento. El sistema circadiano de estos pacientes no es capaz de ajustarse a 24
horas, en respuesta a los sincronizadores sociales o ambientales. As, cada 3 o 4
semanas el ritmo de sueo cambia de fase respecto a las horas convencionales de
sueo. Cuando el sueo se da en la hora social, estos pacientes no suelen quejarse
de insomnio ni de somnolencia diurna. Pero el progresivo retraso de fase produce
dificultad para iniciar el sueo e incrementa la somnolencia durante el da hasta un
punto en que el sueo nocturno es imposible y el paciente refiere grandes problemas
pare mantenerse despierto durante el da. Cuando se analizan largos periodos de
tiempo, estos enfermos alternan temporadas sintomticas y asintomticas,
dependiendo del grado de sincrona entre su ritmo biolgico y el mundo de 24 horas.
Este sndrome afecta a nios ciegos congnitos y a adultos con disminucin
congnita o adquirida de la visin. Aunque hay una alta incidencia de quejas de
insomnio en la poblacin ciega, la prevalencia de este cuadro es desconocida.
Tambin se han descrito algunos casos con alteraciones de la periodicidad
vigilia-sueo, que se caracterizan por un patrn irregular y una desorganizacin
temporal de la vigilia y del sueo. Estos pacientes presentan periodos de vigilia
seguidos por periodos de sueo, sin ninguna sincrona con el ritmo exterior de 24
horas. El estudio polisomnogrfico es irregular y cuando se estudian durante
periodos largos, de 2 o 3 semanas, el comienzo del sueo o de la vigilia no muestran
ningn patrn circadiano reconocible. Este sndrome se observa en enfermos con
disfunciones cerebrales congnitas o degenerativas.
La administracin de melatonina por va oral muy til en todos estos casos. Este
tratamiento es de eleccin por su atoxicidad y eficacia.
ALTERACIONES DEL SUEO EN EL TRABAJADOR EN TURNOS
El trabajo rotatorio o en turnos es una modalidad de organizacin laboral
imprescindible para cualquier sociedad moderna. Se estima que un 15% de la
poblacin laboral realiza algn tipo de trabajo en turnos en variadas reas, que

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comprenden tanto al sector de servicios como al industrial. Las proyecciones indican

que para la primera dcada del siglo XXI aproximadamente un 30% de la poblacin
activa realizar alguna forma de trabajo en turnos.
Es de destacar que cualquiera que sea el esquema de trabajo en turnos que se
adopte, se produce siempre una reduccin de las horas de sueo y la modificacin
del tiempo normal del sueo altera a los ritmos circadianos. Esto lleva a una
situacin de estrs crnico en el trabajador en turnos rotatorios, el que reconoce 3
orgenes: (a) la alteracin de los ritmos circadianos; (b) la fatiga y la alteracin del
sueo; (c) las alteraciones de la vida de relacin domstica y social.
Con relacin a los ritmos circadianos, el turno de trabajo requiere, en general, que un
individuo est alerta en un momento inadecuado de su ciclo sueo-vigilia. En otros
casos, el trabajo en turnos puede resultar en un estado en el cual los ritmos
circadianos del individuo pierdan su sincrona. El proceso de ajuste del sistema
circadiano al cambio repentino de horario en el nuevo turno es lento y requiere una
semana aproximadamente (un da por cada hora de diferencia entre turnos) por lo
que el trabajador est en general desincronizado durante el turno nocturno. La
presencia de sincronizadores externos en antagonismo con el requerimiento
impuesto por los turnos (una sociedad diurna para individuos que quieren conciliar el
sueo durante el da), afecta negativamente a la adaptacin. Los esquemas
irregulares de trabajo son un factor agravante que origina verdaderas
desincronizaciones crnicas.
En cuanto a la disrupcin del sueo y fatiga, un 60-70% de los trabajadores en
turnos se queja de alteraciones del sueo y de fatiga aumentada durante el turno
nocturno. Es comn, que el trabajador lo atribuya a la falta de sueo suficiente y
reparador. Una consecuencia extrema de la privacin de sueo es la llamada
"parlisis nocturna", episodios de 1-2 minutos de duracin, en los cuales los
individuos estn conscientes de lo que ocurre a su alrededor pero son incapaces de
actuar. Esto explica tanto incidentes menores como accidentes de trabajo graves (de
clara predominancia nocturna), as como tragedias industriales del tipo de la de
Chernobyl.
En conjunto, se estima que ms de un tercio de los trabajadores presentan
problemas de adaptacin a los cambios de turno laboral. Existe una gran variabilidad
en la capacidad individual para superar estos problemas. En ciertos casos, las
situaciones llevan a abandonar el trabajo rotatorio; en otros, las molestias son
mnimas.
En relacin a las secuelas en la salud producidas por el trabajo en turnos, existe un
aumento significativo en el nmero de consultas mdicas y bajas por enfermedad en
este grupo de trabajadores. Las alteraciones inespecficas ms comunes son el
cansancio, fatiga, irritabilidad, aumento del consumo de medicamentos, alteraciones
menstruales, etc. Las alteraciones especficas ms comunes son las
gastrointestinales, comprendiendo a las gastritis en todas sus variantes y a la lcera
gastroduodenal y en segundo trmino, las cardiovasculares. En distintos estudios, a
partir de los 5 aos de exposicin al trabajo en turnos, estas alteraciones aparecen

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con mayor incidencia que en la poblacin general.

Cules son las medidas posibles para mejorar los problemas del trabajador en
turnos? La demanda social creciente del trabajo en turnos, hace necesario tomar
decisiones sobre las caractersticas y tipos de turnos a realizar. En relacin al sueo,
la organizacin de una rutina de sueo y su facilitacin influye positivamente en la
eficacia laboral durante el trabajo en turnos. Las siestas breves, durante el turno
prolongado, mejoran el rendimiento laboral. Las siestas previas al turno de noche,
tambin mejoran la adaptacin. En diversos estudios, el uso de la melatonina ha
sido beneficioso para facilitar el proceso de reposo en horarios no adecuados para el
sueo, como en la maana siguiente a la jornada de trabajo nocturna.
APLICACIN TERAPUTICA DE LA MELATONINA (MELATOLR) EN LOS
TRASTORNOS DEL SUEO
Diversos estudios en los ltimos 10 aos han demostrado que la melatonina provee
una seal interna de sincronizacin del ritmo sueo-vigilia y de otros numerosos ritmos
circadianos. Como tal, la melatonina constituye un elemento idneo para modificar la
periodicidad de dichos ritmos, o inducirlos en situaciones en los que tales ritmos se
amortiguan o desaparecen.
La incorporacin reciente de la melatonina como frmaco abre la posibilidad de
manipular en forma directa el sistema circadiano en el hombre. Su margen de
seguridad es alto. Se han utilizado dosis hasta de 1 g/da por meses con mnimos
efectos adversos (somnolencia) y sin signos de accin txica en hgado, riones o
mdula sea. Recientemente se han efectuado estudios de toxicidad subaguda de la
melatonina en pacientes con melanoma tratados con dosis de 80-100 mg/da en
algunos casos durante 5 aos, con resultados semejantes.
En el hombre la melatonina administrada en forma oral tiene tanto un efecto
sincronizador del oscilador circadiano como un efecto promotor del sueo. Su
aplicacin mejor definida en clnica es en los trastornos circadianos del sueo, como el
sndrome de fase retardada o avanzada del sueo, jet-lag, trastornos del trabajo en
turnos, insomnio en la edad avanzada y alteraciones peridicas del sueo, como la que
se observa en ciertos tipos de ceguera.
En forma fisiolgica y con la edad, el ritmo sueo-vigilia se altera, con disminucin de la
amplitud de la oscilacin, es decir, tanto un sueo superficial y pobre como
somnolencia durante el da y disminucin del alerta. Esto coincide con una disminucin
de la amplitud del ritmo de melatonina y de la temperatura corporal. No slo existe en
estos pacientes (que en ciertas estadsticas representan ms del 50% de la consulta
mdica en edades mayores de 60 aos) una disminucin de amplitud de los ritmos
circadianos sino tambin hay una tendencia al empobrecimiento del efecto de los
sincronizadores ambientales, lo que lleva a un cuadro de fase retardada del sueo. La
administracin de 3 mg de melatonina (MelatolR) 30-60 minutos antes de dormir es de
gran utilidad para revertir estos trastornos, ya que produce un adelanto de fase del
sistema circadiano y aumento de la amplitud de su principal seal sincronizadora. Esto
conduce al mejoramiento, no slo la calidad del sueo sino tambin del alerta, una

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MELATOL INFORMA

diferencia sustancial con lo que normalmente se obtiene con hipnticos como las
benzodiacepinas, que en muchas oportunidades mejoran el sueo con deterioro del
alerta durante gran parte del da.
Con relacin a otros trastornos del sueo no asociados claramente con alteraciones
cronobiolgicas, como los insomnios de la primera mitad del sueo, existe tambin
evidencia de una accin beneficiosa de la melatonina. Un subgrupo de inters lo
constituye las alteraciones del sueo que se observan en individuos hipertensos
tratados con bloqueantes adrenrgicos , como el atenolol. En estos pacientes, y por
bloqueo de la transmisin noradrenrgica a nivel de la glndula pineal, existe una
significativa disminucin de la secrecin nocturna de melatonina, que puede ser causa
del insomnio observado. La administracin de melatonina est indicada, por lo tanto,
para restablecer la calidad del sueo.
Otro caso de inters es el de los antiinflamatorios no-esteroides. Estudios
experimentales de nuestro laboratorio a comienzos de los 80, indicativos de una
inhibicin por estas drogas de la sntesis de melatonina, han sido recientemente
corroborados en forma clnica. Pacientes que ingieren estos frmacos para el
tratamiento del dolor crnico tienen en porcentaje elevado insomnio, que el mdico
atribuye al dolor motivo del tratamiento. Recientes estudios clnicos indican que estos
pacientes carecen de la secrecin adecuada de melatonina, lo que es causa principal
del insomnio. La indicacin conjunta de antiinflamatorios no-esteroides y Melatol es de
indicacin en estos casos.
Varios estudios abiertos y doble-ciego placebo controlados llevados a cabo en
nuestro pas sobre el uso de melatonina en los trastornos del sueo de distintas
poblaciones geritricas han verificado la eficacia teraputica del MelatolR . (ver
TRABAJOS CIENTFICOS SOBRE APLICACIONES TERAPUTICAS DE LA
MELATONINA REALIZADOS EN LA ARGENTINA, esta pgina web)

Se han atribuido recientemente otras funciones a la melatonina, como la de

antioxidante, promotor inmunolgico o actividad antienvejecimiento. Queda an por
establecer la validez de estas propiedades teraputicas en el hombre. Por el
momento, todo indica que la actividad teraputica de la melatonina est vinculada al
hecho fundamental de que los pacientes duermen mejor y al dormir mejor tienen una
mejor respuesta inmunolgica y reparadora tisular.
La melatonina tiene, por ahora, una funcin teraputica bien precisa y es la de abrir
las compuertas del sueo. Sobre esta funcin existe coincidencia en distintos
estudios nacionales e internacionales.

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