1.

Vas dobles para el dolor en la medula y en el tronco del encfalo: los

fascculos neoespinotalamico y paleospinotalamico.
Al penetrar en la medula espinal, las seales de dolor toman dos
cambios hacia el encefelo, a travez: 1) del fascculo neospinotalamico y
2) del fascculo paleospinotalamico.
.fasciculo neoespinotalamico para el dolor rpido: las fibras rapidas para
el dolor tipo A transmiten bsicamente esta sensacin en la modalidad
trmica aguda y mecnica. Acaban sobre todo en la lamina 1 (lamina
marginal) de las astas dorsales, y all excitan las neuronas de segundo
orden ppertenecientes al fascculo neoespinotalamico. Estas clulas dan
origen a unas fibras largas que cruzan de inmediato hacia al lado
opuesto de la medula a travez de la comisura anterior y a continuacin
giran en sentido ascendente, dirigindose hacia el encfalo por las
columnas anterolaterales.
.terminacion del fascculo neoespinnotalamico en el tronco del encfalo y
el talamo: unas pocas fibras del fascculo neospinotalamico acaban en la
formacin reticular del tronco del encfalo, pero la mayora pasan de
largo hacia el talamo sin realizar paradas, terminan en el complejo
ventrobasal junto al fascculo de la columna de la columna dorsallemnisco medial encargado de la sensibilidad tctil. Unas pocas fibras
tambin finalizan en el grupo nuclear posterior del talamo. Desde estas
regiones talamicas, las seales se transmiten hacia otras zonas basales
del cerebro asi como a la corteza somatosensitiva.
. via paloespinotalamica para la transmisin de dolor lento : es un
sistema mucho mas antigua y bsicamente transmite el dolor
procedente de las fibras perifricas de tipo C dotado de un carcter lento
crnico, aunque tambin transporta algunas seales correspondientes a
las fibras de tipo A. en esta via, dichas fibras perifricas acaban en la
medula espinal casi en su integridad entre entre las laminas 2 y 3 de las
astas dorsales, que en conjunto reciben el nombre de sustancias
gelatinosa.
2. sistema de supresin del dolor (sistema de analgesia) en el encfalo y
medula espina
Costa de 3 componentes pr:ncipales;
-

La regin gris periacueductal. Las reas preventiculares del mesencfalo

y la parte superior de la protuberancia que rodea al acueducto de Silvio
y porciones de III y IV ventrculo.

El ncleo magno del rafe, situado en las partes inferior de la

protuberancia y superior del bulbo raqudeo, y el ncleo reticular
paragantocelular.
A partir de estas estructuras, se transmiten seales descendentes del
segundo orden por las columnas dorsolaterales de la medula hacia el
tercer componente:
Un complejo inhibidor del dolor localizado en las astas dorsales de la
medula espinal. A este nivel, la seal analgsica tiene la capacidad de
bloquear el dolor antes de su transmisin al encfalo.

La estimulacin elctrica de la regin gris periacueductal o nucleo magno de

rafe es capaz de suprimir muchas seales del dolor potentes que penetran a
travs de las races medulares dorsales. Asimismo, la activacin de las
regiones que excitan la regin gris periacueductal a niveles aun ms altos del
cerebro tambin puede suprimir el dolor. Entre ellas se cuentan: los nucles
periventriculares del hipotlamo que quedan adyacentes al tercer ventrculo, y
en menor medida, el fascculo prosencefalico medial. Sustancias transmisoras
participan en el sistema, especialmente la encefalina y la serotonina. Muchas
fibras nerviosas derivadas de los ncleos peruventriculares y de la regin gris
periacueductal segregan encefalina en sus terminaciones, como es el caso de
las fibras de nucleo magno del rafe que libera encefalina al ser estimuladas.
Las fibras nacidas de estas zonas envan seales hacia las astas dorsales de la
medula espinal para segregar serotonina en sus terminaciones. Esta hace que
las neuronas medulares locales liberen tambin encefalina. La encefalina
propicia una inhibicin presinaptica y postsinaptica de las fibras para el dolor
de tipo C y A gamma al hacer sinapsis en las astas dorsales.
A) Sistema opioide cerebrales: endorfinas y encefalinas.
En la actualidad se han descubierto alrededor de una docena de
sustancias opioides en diferentes puntos del sistema nervioso, todos
ellos s m{on producto de la degradacin de 3 grandes molculas
proteicas: proopiomelanonocortina, proencefalina, prodinorfina. Entre los
ms importantes de estos compuestos figuran la beta-endorfina, la
metencefalina, la leuencefalina y la dinorfina. La beta-endorfina est en
el hipotlamo e hipfisis, y la dinorfina se encuentra en las mismas
zonas que las encefalinas (tronco del encfalo y medula espinal).
La activacin del sistema de analgesia por parte de las seales nerviosas
que llegan a las regiones gris periacueductal y periventricular, o la
inactivacin de las vas para el dolor a cargo de los frmacos tipo
morfina.

3. DOLOR REFERIDO Y DOLOR VISCERAL

-Dolor Referido: la irritacin de un rgano visceral a menudo produce dolor que

se percibe no en la zona sino en una estructura somtica que puede estar a
cierta distancia. Tal dolor se dice que es referido a la estructura somtica (dolor
referido). El conocimiento de las zonas comunes de dolor referido de cada uno
de los rganos viscerales tiene importancia para un medico. Uno de los
ejemplos mejores conocidos es la referencia del dolor cardiaco ala superficie
interna del brazo izquierdo. Otros ejemplos son el dolor en el vrtice del
hombre causado por la irritacin de la porcin central del diafragma y el dolor
testicular por distencin del urter. Las zonas a las que se irradia el dolor no
son estereotpicas y con notable frecuencia la irradiacin ocurre a lugares poco
comunes. El dolor cardiaco puede irradiarse al brazo derecho, abdomen o
incluso a la espalda, cuello o mandbula.
Cuando el dolor es referido, por lo general es a una estructura que se
desarrollo a partir del mismo segmento embrionario o dermatoma que el de la
estructura donde se origina el dolor. Por ejemplo, el corazn y el brazo tienen el
mismo origen segmentario y el testculo emigro con su inervacin desde el
reborde urogenital primitivo a partir del cual tambien se desarrollan el rin y
el urter.
La base del dolor referido es la convergencia de las fibras del dolor somtico y
visceral que se hallan en las mismas neuronas de segundo orden en el asta
dorsal que se proyectan al tlamo y luego a la corteza somatosensitiva.
-Dolor Visceral: es el ocasionado por la activacin de nociceptores por
infiltracin, distensin, traccin o isquemia de una vscera hueca. Es un dolor
mal localizado, profundo, opresivo, no continuo. Se suele acompaar de
manifestaciones vegetativas nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia,
hipertensin- y puede haber dolor referido. Son ejemplos el dolor por
carcinoma pancretico o el de la obstruccin intestinal.
los receptores del dolor y las otras modalidades sensoriales presentes en las
visceras son similares a los de la piel, pero hay diferencias notables en su
distribucion. No hay propioceptores y son escasos los receptes a la
temperatura y al tacto. Hay fibras aferentes vggiscerales en los nervios
faciales, glosofaringeo y vago, en las raices dorsales toracicas y lumbares altas
asi como las raices dorsales sacras.
El dolor visceral puede ser muy intenso, los receptores presentes en las
paredes de las visceras huecas son muy sensibles a la distension de estos
organos. Tal distension puede producirse en condiciones experimentales en el
tubo digestivo debido a la insuflacion de un globo adherido a un tubo deglutido.
Esto produce dolor aprece y desaparece(colico intestinal) conforme el intestino
se contrae y se relaja sobre el globo.

Cuando un organo visceral esta inflamado o hiperemico, los estimulos

relivamente leves pueden producir dolor intenso, una forma de hiperalgesia.

4) tipos extracrenales de cefalea

- cefalea resultante de un espamo muscular: la tensin muscular muchas veces
hace que los musculo de la cabeza, sobre todo los que se insertan en el cuero
cabelludo y la musculatura cervical que se inserta en el occipucio, quedan
espastios. El dolor queda destacado que es en zonas ceflicas que cubren a los
musculos.
- cefalea ocasionada por irritacin de las estructuras nasales y paranasales:
una infeccion u otros procesos irritantes en extensas regiones de las
estructuras nasales muchas veces se suman y propician la cefalea que queda
referida detrs de los ojos, o en el caso de la infeccin del seno frontal, a las
supe4rficies frontales de la frente y cuero cabelludo.
- cefalea ocasionada por trastornos oculares: esta relacionada con los musculos
ciliares, los cuales muchas veces son forzados para tener una mejor visin. La
contraccin tnica de estos musculos puede provocar cefalea retroorbitaria.
Asimismo, los intentos excesivos de enfocar los ojos pueden desembocae en
un espasmo reflejo de diversos musculos faciales y extraoculares, que
constituye una posible causa de cefalea. Otra causa de cefalea es cuando los
ojos quedan expuestos a una irradiacin excesiva por los rayos luminosos.
5. CEFALEA: TIPOS - CARACTERISTICAS
CARACTERISTICAS

Las migraas y las cefaleas tensinales tienen mecanismos distintos en

cuanto al origen. Estos mecanismos tienen que ver con la actividad de
las neuronas en cerebro y su regulacin a travs de neurotransmisores.
Las cefaleas tensinales son desencadenadas por: Estrs en general por
la tarde luego de varias horas de estrs laboral. Falta de sueo.
Posiciones incomodas o malas posturas corporales. Saltearse comidas.
Cansancio visual.
La gran mayora de las cefaleas no ponen en peligro la vida.
Si las cefaleas son frecuentes, interfieren con sus actividades habituales
o son mas dolorosas, tambin es un motivo para consultar a su mdico
El aura es una sensacin que siente el 20% de los pacientes migraosos
antes de que se desencadene el dolor.
La sensacin frecuentemente es visual (visin borrosa, destellos, lneas
zigzagueantes, etc.) pero tambin existen sensaciones con otros de los
sentidos.

Corta duracin (30-60 min.)

Dolor muy intenso y penetrante
Localizacin:; alrededor del ojo
Sntomas asociados:
enrojecimiento facial
cada del prpado
taponamiento nasal
lacrimeo, sudoracin
Sin aura
Produce intranquilidad y nerviosismo

TIPOS:
La migraa, la cefalea tensional y la causada por consumo excesivo de
analgsicos (cefalea de rebote) tienen importancia para la salud pblica pues
causan gran discapacidad y morbilidad en la poblacin.
Migraa (jaqueca)

Es una cefalea primaria.

Suele aparecer en la pubertad y afecta principalmente al grupo entre los

35 y los 45 aos de edad.

Est causada por la activacin de un mecanismo enceflico que conduce

a la liberacin de sustancias inflamatorias y causantes de dolor
alrededor de los nervios y vasos sanguneos de la cabeza.

La migraa es recurrente, a menudo dura toda la vida y se caracteriza

por presentarse episdicamente.

Los episodios se caracterizan por:

o

cefalea de moderada e intensa;

nuseas (el sntoma ms caracterstico);

dolor de un solo lado de la cabeza, a veces pulstil;

empeora con la actividad fsica ordinaria;

puede durar desde algunas horas hasta 2 o 3 das;

los episodios se presentan con una frecuencia que vara entre uno
al ao y uno por semana;

en los nios, los episodios suelen durar menos y los sntomas

abdominales son ms prominentes.

Cefalea tensional

Es la cefalea primaria ms comn.

La cefalea tensional episdica se observa en ms del 70% de ciertos

grupos de poblacin.

A menudo empieza en la adolescencia y afecta ms a las mujeres que a

los hombres en una relacin de 3:2.

Puede guardar relacin con el estrs o con problemas osteomusculares

del cuello.

Cuando es episdica, los episodios duran por lo general unas pocas

horas, pero pueden persistir varios das.

La cefalea tensional crnica puede ser constante y es mucho ms

incapacitante que la forma episdica.

El paciente describe esta cefalea como una especie de banda de presin

u opresin alrededor de la cabeza, que a veces se irradia al cuello o
desde este.

Cefalea en brotes

Es una cefalea primaria.

Es relativamente rara; afecta a menos de 1 en 1000 adultos; es ms

frecuente en los hombres que en las mujeres, con una relacin de 6:1.

Generalmente se presenta a partir de los veintitantos aos.

Se caracteriza por episodios recurrentes y frecuentes, breves pero

sumamente dolorosos, de cefalea y dolor en torno a un ojo, que lagrimea
y se enrojece; se acompaa de rinorrea u obstruccin de la fosa nasal
del lado afectado, y el prpado puede estar cado.

Puede ser episdica o crnica.

Cefalea por uso excesivo de analgsicos (cefalea de rebote)

Est causada por el consumo crnico y excesivo de medicamentos para

combatir las cefaleas.

Es la forma ms comn de cefalea secundaria.

Puede afectar hasta un 5% de ciertos grupos de poblacin, ms a las

mujeres que a los hombres.

Es una cefalea opresiva, persistente y generalmente peor al despertar.

Neuralgias craneales y dolor facial central y primario y otras

cefaleas[editar]
13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial.
Incluye la cefalea por neuralgia del trigmino, por neuralgia del nervio
glosofarngeo y la cefalea por estmulos fros o "cefalea del helado".
14. Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial
central o primario. Incluye todas aquellas cefaleas que no pueden
encuadrarse en ninguno de los apartados anteriores.

7. algunas alteraciones clnicas del dolor y de otras sensibilidades somaticas.

a) hiperalgesia:
a veces una via del dolor se vuelve demasiado excitable, dando lugar a una
hiperalgsea, que significa una hipersensibildad al dolor. Las posibles causas a
este fenmeno son:
-

Una sensibilidad excesiva de los propios receptores para el dolor, lo que

se denomina hiperalgesia primaria.
Una facilitacin de la transmisin sensitiva, que se llama hiperalgesia
secundaria.

Un ejemplo de hiperalgesia primaria la proporciona una gran sensibilidad de la

piel quemada al sol, que obedece a la sensibilizacin de las terminaciones
cutneas para el dolor por los productos tisulares locales liberados por la
quemadura, quiz histamina, prostaglandina, etc.
La hiperalgesia secundaria suele deberse a lesiones en la medula espinal o en
el talamo.
b) herpes zoster
el virus herpes infecta un ganglio raqudeo. Esto genera un intenso dolor en el
dermatoma del segmento inervado por ese ganglio, lo que suscita un tipo de
dolor segmentario que rodea media circunferencia corporal. Esta enfermedad
se llama asi debido a la erupcin cutnea que suele que suele sobrevenir.
La causa del dolor se debe a la infeccin vrica de las neuronas afectadas del
ganglio raqudeo. Adems el virus se transporta hacia el exterior por el flujo
citoplasmtico neuronal a travs de los axones perifericos de las neuronas
hasta su punto de origen cutneo.
c) tic doloroso

es un dolor lancinante en un lado de la cara que sigue la zona de distribucin

sensitiva. A menudo resulta desencadenado por zonas detonantes sumamente
sensibles situadas en la superficie de la cara, en la boca o en el interior de la
garganta. Normalmente el dolor de tic doloroso suele aliviarse mediante
seccin quirrgica del nervio perifrico procedente de la regin hipersensible.
D) sndrome de Brown-sequard
Cuando la medula espinal sufre una seccin de una lado de esta se le conoce
como este sondrme. Provoca la perdida de algunas modalidades sensitivas. Las
sensaciones calor se pierden en todos los dermatomas de lado opuesto del
cuerpo de dos a seis segementos por de bajo de la altura del corte. Por el
contrario las sensibilidades que no se trasmiten mas que por las columnas
dorsolaterales se pierden en el mismo lado de la seccin en todos los
dermatomoas inferiores a ese nivel. El tacto ligero puntual queda alterado en le
mismo lado del corte porque la via principal, se ha visto afectada.
8. tratamiento del dolor : cracteristicas generales
El dolor visceral crnico es una de las causas ms comunes de
morbilidad en la poblacin general. La visin convencional de que el
dolor visceral es una variante del dolor somtico est basada en la visin
simplista de que un solo mecanismo neurobiolgico es el responsable de
todos los tipos de dolor. Los mecanismos neurolgicos del dolor visceral
difieren de aquellos que implican al dolor somtico, y por lo tanto los
hallazgos en los estudios sobre dolor som- tico no se pueden extrapolar
necesariamente al dolor visceral. A esto se aade el papel que juegan
las estructuras no neurolgicas en la transduccin del dolor visceral,
como puede ser el urotelio. Este tipo de dolor es abordado en la clnica
por mltiples especialistas con diversos enfoques teraputicos y en no
pocas ocasiones se sigue tratando como slo un sntoma y no como una
entidad nosolgica distinta. A pesar de la frecuencia de esta entidad en
la prctica clnica, no hay demasiados estudios centrados en el aspecto
farmacolgico del manejo del dolor visceral. En esta revisin se han
analizado aquellos estudios que evalan frmacos con un potencial
efecto sobre la sensibilidad visceral, aquellos con propiedades
analgsicas viscerales basados en estudios experimentales bsicos,
aquellos que ofrezcan datos acerca de la sensibilidad visceral en
voluntarios sanos o aquellos que concluyan datos sobre la eficacia
clnica.
Laxantes Osmticos (magnesio, lactulosa): pueden empeorar la
distensin y el dolor. Procinticos: pueden provocar dolor.
Antidiarreicos La loperamida es un anlogo opioide agonista de los
receptores presinpticos inhibitorios del sistema nervioso entrico (SNE).

Disminuye la peristalsis y la secrecin (reduciendo la diarrea), pero no

modifica el dolor abdominal ni la distensin en humanos. Hay estudios
en animales en los que parece que posee propiedades analgsicos
viscerales pero aun queda por determinar su real beneficio analgsico.
Antiespasmdicos La eficacia de los espasmolticos para la reduccin del
dolor se ha analizado en un metaanlisis (21). Los autores determinan
que el NNT de espasmolticos de uso habitual en el Reino Unido
(mebeverina o hioscina) para la obtencin de una mejora global es de
5,5, y el NNT para alivio del dolor fue del 8,3. No existen datos de un
beneficio consistente de los antagonistas opioides o los bloqueantes de
los canales del calcio.