Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
481
TIROIDITIS NO-AUTOINMUNES
ARTCULO ESPECIAL
TIROIDITIS NO-AUTOINMUNES
LEONARDO F. L. RIZZO1, DANIELA L. MANA1, OSCAR D. BRUNO2
1
Direccin Mdica Qumica Montpellier SA, Buenos Aires Argentina. 2Estudios Metablicos y Endocrinos,
Buenos Aires, Argentina
Resumen El trmino tiroiditis comprende un grupo de enfermedades de la glndula tiroides caracterizado por
la presencia de inflamacin, abarcando entidades autoinmunes y no-autoinmunes. Pueden manifestarse como enfermedades agudas con dolor tiroideo severo (tiroiditis subaguda y tiroiditis infecciosas), y condiciones
en las cuales la inflamacin no es clnicamente evidente, cursando sin dolor y presentando disfuncin tiroidea
y/o bocio (tiroiditis inducida por frmacos y tiroiditis de Riedel). El objetivo de esta revisin es aportar un enfoque
actualizado sobre las tiroiditis no-autoinmunes cubriendo sus aspectos clnicos, diagnsticos y teraputicos.
Palabras clave: tiroiditis subaguda, tiroiditis de Riedel, tiroiditis por amiodarona
Abstract
Non-autoimmune thyroiditis. The term thyroiditis comprises a group of thyroid diseases characte
rized by the presence of inflammation, including autoimmune and non-autoimmune entities. It may
manifest as an acute illness with severe thyroid pain (subacute thyroiditis and infectious thyroiditis), and conditions in which the inflammation is not clinically evident evolving without pain and presenting primarily thyroid
dysfunction and/or goiter (drug-induced thyroiditis and Riedel thyroiditis). The aim of this review is to provide an
updated approach on non-autoimmune thyroiditis and its clinical, diagnostic and therapeutic aspects.
Key words: subacute thyroiditis, Riedel thyroiditis, amiodarone-induced thyroiditis
Recibido: 7-III-2014
Aceptado: 21-VIII-2014
Direccin Postal: Dr. Leonardo F.L. Rizzo, Maza 578, 1220 Buenos
Aires, Argentina
Fax: (5411) 4127-0137
e-mail: lrizzo@montpellier.com.ar
482
Autoinmunes
Tiroiditis de Hashimoto o crnica autoinmune
Tiroiditis silente o indolora
Tiroiditis posparto
Enfermedad de Graves
No-autoinmunes
Tiroiditis subaguda granulomatosa (enfermedad de de
Quervain)
Tiroiditis infecciosas
Tiroiditis traumticas
Tiroiditis por radiacin
Tiroiditis inducidas por frmacos
Tiroiditis fibrosa de Riedel
Fraser y Harrison describieron por primera vez la probable asociacin de la TSG con una infeccin viral4,
aunque las evidencias que la sustentan son indirectas5,
ya que si bien se han encontrado ttulos elevados de
anticuerpos anti-virales, excepcionalmente se han
aislado cuerpos de inclusin viral en tejido tiroideo6. El
virus de la parotiditis pareciera ser un factor etiolgico
importante e incluso se han observado parotiditis u
orquitis asociadas a TSG.
Otros virus que han sido implicados con el desarrollo
de TSG son coxsackie, sarampin, mononucleosis7, adenovirus, echovirus, citomegalovirus e influenza8. Se ha
483
TIROIDITIS NO-AUTOINMUNES
(55% bilateral) y el doppler color muestra un flujo disminuido durante la fase de tirotoxicosis a diferencia
de la enfermedad de Graves donde se observa un
aumento del flujo vascular 18, 19.
Evolucin
Tratamiento
Diagnstico
Es fundamentalmente clnico, por lo que no debe retardarse el tratamiento para su confirmacin. La presencia
de dolor exquisito en cuello con irradiacin maxilar y/o
auricular, mal estado general y bocio difuso, es suficiente
para establecer el diagnstico. Los sntomas y signos de
tirotoxicosis pueden o no estar presentes.
Los exmenes de laboratorio revelan eritrosedimentacin alta, usualmente mayor de 50 mm/h,
leucocitosis leve, T 4 y T 3 altas y TSH suprimida.
Las enzimas hepticas pueden estar elevadas, en
especial al comienzo de la afeccin, lo que correspondera aparentemente ms a la infeccin viral
que al compromiso tiroideo 17. Otra caracterstica de
la TSG es la presencia de una curva de captacin
de radioyodo baja (usualmente <1%). La ecografa
muestra hipoecogenicidad en el rea ms afectada
484
Tiroiditis infecciosas
La tiroides es un rgano con relativa resistencia a las
infecciones, producto de sus caractersticas anatmicas y
fisiolgicas. Desde la ptica anatmica, la tiroides asienta
en un plano profundo, protegida por la fascia y msculos
cervicales. Adems, consta de una cpsula gruesa y de
importante flujo sanguneo y drenaje linftico. A su vez,
el alto contenido intratiroideo de yodo y la generacin de
agua oxigenada constituyen un microambiente desfavorable para el asentamiento y la proliferacin de distintos
microorganismos.
Las tiroiditis infecciosas son infrecuentes y afectan
fundamentalmente a individuos inmunodeprimidos.
Aproximadamente el 80% de las tiroiditis infecciosas
son bacterianas (incluyendo micobacterias y sfilis), 15%
micticas y 5% parasitarias30-32.
Clasificacin
En la Tabla 4 se detalla la clasificacin de las tiroiditis
infecciosas. Las formas agudas bacterianas se engloban
en la llamada tiroiditis aguda supurativa. Se trata de una
verdadera emergencia endocrina con elevada morbilidad
y mortalidad33. La evolucin de esta entidad vara desde la
resolucin completa con eutiroidismo a un cuadro severo con
alta mortalidad (10 al 15% sin una intervencin inmediata)33.
Fisiopatologa
La infeccin llega a la tiroides a travs de una fstula desde
el seno piriforme, o desde el seno del 4 arco branquial, o
TABLA 3. Tiroiditis subaguda granulomatosa atpica.
Claves diagnsticas29
bien mediante una fstula de un conducto tirogloso persistente. Otras vas de entrada son la va hemtica a partir
de infecciones del tracto respiratorio superior o inferior,
una endocarditis, un absceso molar periapical, etc., o la
va linftica. Asimismo, las tiroiditis infecciosas pueden
desarrollarse como complicacin posterior a una ciruga
de cuello, post-traumatismo cervical, post-cateterismo
venoso, uso endovenoso de drogas, deglucin de cuerpo
extrao, o de ciertos procedimientos diagnsticos como la
fibroendoscopia de la va digestiva superior y la puncin
aspiracin con aguja fina (PAAF) de tiroides5, 34-36, 39.
La fstula desde el seno piriforme es la forma ms
comn de tiroiditis supurativa y se observa en los nios,
aunque en raras ocasiones tambin en adultos34, 38.
Las tiroiditis agudas comprometen predominantemente
el lbulo izquierdo. Esto se debe a que el cuerpo ltimo-
485
TIROIDITIS NO-AUTOINMUNES
486
Etiopatogenia
Epidemiologa
La tiroiditis fibrosa es una patologa muy infrecuente55, 56.
Afecta a mujeres de 40 a 60 aos con una frecuencia tres
veces mayor con respecto al sexo masculino54.
487
TIROIDITIS NO-AUTOINMUNES
488
Tiroiditis traumticas
Pueden deberse a la palpacin glandular vigorosa o
persistente durante el examen fsico, post-ciruga de
cuello, en especial de la ciruga paratiroidea, post-biopsia
tiroidea, post-accidente automovilstico (cinturn de seguridad) o post-traumatismo cervical anterior de cualquier
naturaleza. En ocasiones, cursan con tirotoxicosis transitoria y dolor tiroideo leve a moderado. Se han descripto
tambin tiroiditis por ingesta accidental de cuerpo extrao,
que pueden posteriormente evolucionar con infeccin. En
estos casos la tomografa computarizada es el mtodo
ms sensible de deteccin, aunque la radiografa cervical
puede detectar el cuerpo extrao con una sensibilidad
mayor al 70%. La endoscopia es limitada cuando el cuerpo
extrao se desplaza extra-luminalmente, siendo en estos
casos el tratamiento quirrgico82.
489
TIROIDITIS NO-AUTOINMUNES
490
En conclusin, las tiroiditis comprenden un grupo diverso de trastornos caracterizados por la inflamacin de
la tiroides. El patrn clsico de la disfuncin tiroidea resultante en la tiroiditis subaguda y la inducida por frmacos y
radiacin es la tirotoxicosis, seguida de hipotiroidismo y en
muchos casos con recuperacin funcional posterior. Las
tiroiditis que cursan con dolor son tpicamente la tiroiditis
subaguda, las tiroiditis infecciosas, la radiotiroiditis y las
traumticas.
Drogas como la amiodarona, interfern alfa, litio e inhibidores tirosina-kinasa pueden inducir tiroiditis indoloras
mediadas por mecanismos autoinmunes y/o por dao
tisular directo sobre la tiroides.
Conflicto de intereses: El Dr. Leonardo F. L. Rizzo es
Director Mdico de Qumica Montpellier S.A. La Dra. Daniela
Mana es Asesora Mdica de Qumica Montpellier S.A.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Bibliografa
1. Woolner LB, McConahey WM, Beahrs OH. Granulomatous
thyroiditis (De Quervains thyroiditis) J Clin Endocrinol
Metab 1957; 17: 1202-21.
2. Martino E, Buratti L, Bartalena L, et al. High prevalence
of subacute thyroiditis during summer season in Italy. J
Endocrinol Invest 1987; 10: 321-3.
3. Nishihara E, Ohye H, Amino N, et al. Clinical characteristics
of 852 patients with subacute thyroiditis before treatment.
Intern Med 2008; 47: 725-29.
4. Fraser R, Harrison RJ. Subacute thyroiditis. Lancet 1952;
1: 382-6.
5. Farwell AP. Subacute thyroiditis and acute infectious thyroiditis. En: Braverman LE, Cooper DS (eds) Werner and
Ingbars The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text
10th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2013,
p 414-29.
6. Lazarus JH. Acute and subacute thyroiditis, and Riedel
thyroiditis. En: The Thyroid and Its Diseases. 2012, www.
thyroidmanager.org.
7. Volta C, Carano N, Street ME, Bernasconi S. Atypical
subacute thyroiditis caused by Epstein-Barr virus infection
in a three-year-old girl. Thyroid 2005; 15: 1189-91.
8. Desailloud R, Hober D. Viruses and thyroiditis: an update.
Virol J 2009; 6: 5.
9. Hsiao JY, Hsin SC, Hsieh MC, Hsia PJ, Shin SJ. Subacute thyroiditis following influenza vaccine (Vaxigrip) in a
young female. Kaohsiung J Med Sci 2006; 22: 297-300.
10. Toft J, Larsen S, Toft H. Subacute thyroiditis after hepatitis
B vaccination [letter]. Endocr J 1998; 45: 135.
11. Volp R. Infectious, subacute, and sclerosing thyroiditis.
En: DeGroot LJ, Jameson JL eds. Endocrinology 4th ed.
WB Saunders Ed, Philadelphia, 2001, p 1481-9.
12. Kramer AB, Roozendaal C, Dullaart RP. Familial occurrence of subacute thyroiditis associated with human
leukocyte antigen-B35. Thyroid 2004; 14: 544-7.
13. Rizzo LF, Bruno OD. Tiroiditis. En: Argente HA, Alvarez
ME eds. Semiologa Mdica 2 ed. Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, 2013; p 1007-11.
14. Sherman SI, Ladenson PW. Subacute thyroiditis causing
thyroid storm. Thyroid 2007; 17: 283.
15. Alper AT, Hasdemir H, Akyol A, Cakmak N. Incessant
ventricular tachycardia due to subacute thyroiditis. Int J
Cardiol 2007; 116: 22-4.
16. Nishihara E, Hirokawa M, Ohye H, et al. Papillary carcino-
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
491
TIROIDITIS NO-AUTOINMUNES
purative thyroiditis after fine-needle aspiration causing
thyrotoxicosis. Thyroid 2005; 15: 1183-7.
38. Masuoka H, Miyauchi A, Tomoda C, et al. Imaging studies
in sixty patients with suppurative thyroiditis. Thyroid 2011;
21: 1075-80.
39. Chen HW, Tseng FY, Su DH, Chang YL, Chang TC. Secondary infection and ischemic necrosis after fine needle
aspiration for a painful papillary thyroid carcinoma: a case
report. Acta Cytol 2006; 50: 217-20.
40. Halenka M, Skodova I, Horak D, Kucerova L, Karasek D,
Frysak Z. Thyroid abscess as a complication of fineneedle aspiration biopsy. The Endocrinologist 2008; 18:
263-5.
41. Sicilia V, Mezitis S. A case of acute suppurative thyroiditis
complicated by thyrotoxicosis. J Endocrinol Invest 2006;
29: 997-1000.
42. Golshan MM, McHenry CR, de Vente J, Kalajyian RC, Hsu
RM, Tomashefski JF. Acute suppurative thyroiditis and
necrosis of the thyroid gland: A rare endocrine manifestation of acquired immunodeficiency syndrome. Surgery
1997; 121: 593-6.
43. Iwama S, Kato Y, Nakayama S. Acute suppurative thyroiditis extending to descending necrotizing mediastinitis and
pericarditis. Thyroid 2007; 17: 281-2.
44. Fukata S, Miyauchi A, Kuma K, Sugawara M. Acute suppurative thyroiditis caused by an infected piriform sinus
fistula with thyrotoxicosis. Thyroid 2002; 12: 175-8.
45. Pereira KD, Davies JN. Piriform sinus tracts in children.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: 1119-21.
46. Wu SW, Chang HR, Tsao SM, Wu YL, Yao CC, Lian JD.
A Salmonella infection complicated with suppurative
thyroiditis and ruptured aortic mycotic aneurysm in a renal
transplant recipient. Transplant Proc 2008; 40: 3759-63.
47. Musharrafieh UM, Nassar NT, Azar ST. Acute suppurative
thyroiditis: A forgotten entity: Case report and literature
review. The Endocrinologist 2002; 12: 173-7.
48. Segni M, Turriziani I, di Nardo R, Pucarelli I, Serafinelli C.
Acute suppurative thyroiditis treated avoiding invasive
procedures in a child. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:
2980-1.
49. Kim KH, Sung MW, Koh TY, Oh SH, Kim IS. Pyriform sinus
fistula: management with chemocauterization of the internal opening. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 452-6.
50. Pereira KD, Smith SL. Endoscopic chemical cautery of
piriform sinus tracts: a safe new technique. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2008; 72: 185-8.
51. Edman JC; Kovacs JA; Masur H; Santi DV; Elwood HJ;
Sogin ML. Ribosomal RNA sequence shows Pneumocystis carinii to be a member of the fungi. Nature 1988;
334: 519-22.
52. Keyhani-Rofagha S, Piquero C. Pneumocystis carinii thyroiditis diagnosis by fine needle aspiration cytology: a case
report. Acta Cytol 1996; 40: 307-10.
53. Battan R, Mariuz P, Raviglione MC, Sabatini MT, Mullen
MP, Poretsky L. Pneumocystis carinii infection of the
thyroid in a hypothyroid patient with AIDS: diagnosis by
fine needle aspiration biopsy. J Clin Endocrinol Metab
1991; 72: 724-6.
54. Hennessey JV. Riedels thyroiditis: A clinical review. J Clin
Endocrinol Metab 2011; 96: 3031-41.
55. Guimaraes VC. Subacute and Riedels Thyroiditis. En:
DeGroot LJ, Jameson JL (eds). Endocrinology 5th.Ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders Ed, 2006, p 2069-80.
56. Hay ID. Thyroiditis: a clinical update. Mayo Clin Proc 1985;
60: 836-43.
57. Singer PA. Primary hypothyroidism due to other causes. En: Braverman LE, Cooper DS (eds). Werner and
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
492
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.