DISECCION AORTICA

DISECCION AORTICO

YEISON ENRIQUE MARIMON MINDIOLA

CLARI HERNANDEZ

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

VALLEDUPAR
2015

DISECCION AORTICO

La diseccin artico es un evento catastrfico que se caracteriza por la separacin

de las capas de la aorta producida por una columna de sangre (hematoma
disecante), que se origina en una rotura de ntima y que puede abarcar distal o
proximalmente la aorta.
Clasificacin
La diseccion artico segn el tiempo de evolucin se considera aguda si lleva mla
denominada enos de 14 dias de evolucin; con mas de 14 dias de la denominada
crnica.
Segn la localizacin existe dos tipo de clasificacines de la diseccion artico:
clasificacin de Debakey y la de Stanford.

La de De bakey reconoce tres tipo de diseccion aortica:

Tipo I: compromete la aorta desde su nacimiento.

Tipo II: donde la diseccion se limita a la aorta ascendente antes de los
vasos supraorticos.
Tipo III: cuando la diseccion se origina a nivel de la subclavia izquierda y se
extiende distalmente.

La clasificacin de Stanford la clasifica asi:

Tipo A: proximal o ascendente, con extensin o no al arco y aorta

descendente, rene los tipos I Y II de Bakey.
Tipo B: distal o descendente, equivale a la III de Bakey.

Etiologa
La diseccion artico ocurre mas frecuentemente en paciente de edad avanzada
(entre la quinta y sptima dcada de la vida), con historia de hipertensin arterial y
arteriosclerosis generalizada. Es tres veces mas frecuente en el sexo masculino.
En paciente jvenes puede ser debida a hipertensin esencial, y con frecuencia se
asocia con vlvulas aortica bicspide y coartacion artica; los que no presenta
hipertensin y tienen cuadro de diseccin puede tener defecto hereditario del
tejido conectivo con los sndromes de marfan, ehlers-Danlos, Noonan o Turner.
Durante el embarazo puede presentar la diseccin por razones desconocidas.

Anatoma

La aorta ascendente mide aproximadamente 2.5 cm de dimetro, se origina en la

porcin superior del ventrculo izquierdo y se extiende hasta el cayado artico, en
el orificio artico est rodeado por un anillo fibroso que se inserta tres vlvulas
aortica. Lo senos artico se forma debido a la dilatacin de las paredes de la
aorta.
El arco artico, da tpicamente tres ramas: tronco braquioceflico y la arteria
subclavia izquierda, la arteria cartida izquierda, estas arteria se originan en cara
superior del arco artico, de hay desciende la aorta, que recibe el nombre de la
aorta descendente.

Histopatologa

Existe dos mecanismo histopatolgico para la produccin de la diseccin artico;

el primero de ellos es cuando hay una debilitamiento de la capa media por
necrosis qustica y que al aumentar la presin intravascular se puede romper la
ntima ocasionando el hematoma disecante. Cuando se presenta una hemorragia
de la capa media arterial que ocasiona un rotura de la ntima permitiendo de esta
manera el paso de la sangre de la luz del vaso gracia la pared.
Al ocurrir desgarro intima la presin hidrosttica empuja, separando la capa intima
de la media y produciendo una falsa luz. Adems de un sitio de reentrada a la luz
verdadera. La presencia del flujo pulstil en esta falsa luz puede causar
propagacin proximal y distal de la diseccin. La presencia de la falsa luz
produce comprensin de la luz verdadera y puede llegar a ocluir la rama de la
aorta.

Manifestaciones clnicas de la diseccin de aorta

Sntomas: El sntoma predominante es el dolor de intensidad severa. El dolor es
mrbido, como si se estuviera rompiendo o desgarrando, tambin es algo
frecuente describir que el dolor migra, del sitio de origen a otros sitios por donde
va la diseccin. La ubicacin del dolor sugiere el sitio de la diseccin; en la serie
de Spittell y colaboradores cuando el dolor era anterior, en el 90% de los casos la
diseccin comprometa la aorta ascendente. Cuando el dolor era interescapular en
el 90% tena comprometida la aorta descendente. La presencia de dolor en cuello,
garganta, mandbula o cara predice el compromiso de la aorta ascendente. Si el
dolor se irradia a espalda, abdomen o extremidades inferiores se predice
compromiso de la aorta descendente. Dentro de los sntomas que pueden
acompaar la diseccin se encuentran: falla cardiaca, sncope, accidente
cerebrovascular, neuropata perifrica, isquemia, parapleja y muerte sbita. La
presencia de sncope hasta en 4% a 5% de los casos, es un signo ominoso que
sugiere una emergencia quirrgica, asociado a la diseccin de la aorta en forma
proximal. Hallazgos fsicos La presentacin o no de los signos que acompaan
una diseccin es muy variable; en algunos casos el solo hecho de su aparicin
hace el diagnstico, sin embargo su ausencia no descarta la diseccin.

La hipertensin arterial se asocia en 80% a 90% con casos de diseccin distal. La

hipotensin ocurre ms frecuentemente en la diseccin proximal y es secundaria a
ruptura intrapleural, taponamiento pericrdico o ruptura intraperitoneal. Se puede
dar el caso de una seudohipotensin cuando la diseccin compromete los vasos
braquioceflicos, originando dficit de pulso y soplo de la regurgitacin artica; las
manifestaciones neurolgicas pueden presentarse dependiendo del nivel
anatmico de la diseccin. En 1% a 2% de los casos una diseccin muy proximal
puede comprometer el ostium de las arterias coronarias produciendo infarto del
miocardio. La mayora de las disecciones compromete la arteria coronaria
derecha. Son manifestaciones adicionales poco frecuentes: derrame pleural, voz
ronca, obstruccin de vas areas, hemoptisis, disfagia, sndrome de vena cava
superior, soplos continuos por ruptura a las aurculas o a los ventrculos y masa
pulstil en cuello. Tambin se pueden presentar una serie de condiciones que
pueden confundir el cuadro; stas son: infarto agudo del miocardio o isquemia
aguda, regurgitacin artica aguda sin diseccin, aneurisma artico abdominal o
torcico sin diseccin, pericarditis, tumores mediastinales y dolores msculoesquelticos.

Mtodos diagnsticos en la diseccin artica

Radiografa simple de trax

Ecocardiografa transtorcica
Ecocardiografa transesofgica
Tomografa axial computarizada
Resonancia magntica nuclear
Angiografa (aortografa)
Ultrasonido endovascular
Aortografia

Tratamiento

Tratamiento medico

Los medicamento de eleccin para bajar la tensin: nitroprusiato, se puede

sumistrar un betabloqueador como propanolol, u otros mas cardioselectivos como
atenolol o metropolol. Se inicia con paciente con diseccin aortica, as sean
llevado luego a ciruga y sin importar la localizacin de la diseccin.

Tratamiento quirrgico

El tiempo de apertura se hace una esternotomia media, se hace la canulacion,

Tiempo de correccin, se incide la aorta ascendente con m#7 hb#11 se

incide en forma vertical. La cual se curva ligeramente hacia el seno de
valsalva no coronario, a nivel de la raz artico.
Se inyecta solucin cardiolgica ya sea retrograda (seno coronario) o de
forma antergrada en el ostium de las coronarias,
Se coloca puntos de reparo el colgajo de la aorta para lograr mayor
exposicin del campo quirrgico con una seda 4/0 rb1
Se observa el estado de la vlvula aortica. Si est sana se har solo
reemplazo de la aorta ascendente, utilizando el injerto recto. Si esta
insuficiente, se retira. Se coloca una valvular con tubo.
Se procede a medir el anillo valvular y se selecciona la valvula o tubo
valvulado a usar.
Se coloca punto de reparo en las comisura con prolene 2/0 rb1.
Se procede a la implantacin del tubo valvulado.
Una vez rodeado el anillo se desliza la unidad valvula-injerto al interior de la
aorta se tensiona la sutura y se anuda y se cortan.
Se verifica que no haya escape, si lo presenta se coloca un refuerozo con
prolene 2/0 rb1 y se prueba la rotacin de las vlva de las vlvulas
implantada.
se incide la aorta alrededor de ostium coronario, dejndole colgajo o rodete
para facilitar la sutura del injerto la cual se har sutura de PTFE 6/0
se prepara el extremo distal de la aorta seccionada recubrindola interna y
externamente en forma circular por dos tiras de fieltro, decron o PTFE de tal
manera que quede como un sndwich con la pared aortica en la mitad ,
fijndola con sutura de prolene o PTFE 4/0.
SE ANASTOMOSA EL EXTREMO DISTAL del injerto a la aorta preparada
con una sutura de PTFE de calibre 5/0.
Se elabora una bolsa de tabaco sobre el injerto con sutura de polister de
calibre 3/0 y se introduce la canula aortica para dar flujo antergrado por la
aorta.
Se revisa la hemostasia.
Se procede a decanular.
Cierre por plano

Complicaciones

Ruptura artica que provoca prdida de sangre rpida y shock

Sangrado de la aorta
Cogulos sanguneos
Taponamiento cardaco
Ataque cardaco
Flujo de sangre insuficiente ms all del rea de la diseccin
Insuficiencia renal permanente
Accidente cerebrovascular