APUNTES TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL VALLEJO

TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA (VALLEJO)

Letargia, somnolencia o sopor Dificultad para mantener la alerta a pesar de los esfuerzos del sujeto que
responde a los E's externos.
Obnubilacin Resulta difcil extraer al paciente de su estadio, generalmente el sujeto puede estar dormido
y existir episodios de excitabilidad e irritabilidad. TODAS LAS FUNCIONES PSIQUICAS SE ENCUENTRAN
PERTURBADAS, evidencindose DESORIENTACIN, CONFUSIN Y DISTRAIBILIDAD.
Estupor El paciente slo puede alcanzar un ligero nivel de alerta ante estmulos muy intensos, el
paciente suele permanecer inconsciente e inmvil y el reflejo osteotendinoso est disminuido.
Coma El sujeto no responde a ningn tipo de E's y permanece inconsciente.
ALTERACIONES DE LA AMPLITUD DE LA CONCIENCIA
Hipnosis, trastornos disociativos y concentracin activa.
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA DEL YO FSICO

Anosognosia Falta de conciencia sobre una parte del cuerpo que est anulada funcionalmente.

Asomatognosia Falta de conocimiento del propio cuerpo o de partes de l.

Miembro fantasma.

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA DEL YO PSQUICO

Despersonalizacin

Trastorno de la identidad del yo

OTRAS

Desrealizacin

Asterognosia Incapacidad de reconocer objetos mediante el tacto, suele indicar lesin cerebral
en el cuerpo calloso.

Prosopagnosia.

ALTERACIONES COMPLEJAS (combinacin de alteracin de la conciencia del yo y de disminucin del

sensorio) da lugar a la CONFUSIN DE LA REALIDAD CON LA IMAGINACIN, O LOS SUEOS,
INCAPACIDAD DE DISTINGUIR LO REAL, da lugar a dos tipos de alteracin:
1. Estados confusionales: CONFUSIN y DELIRIUM. Concretamente en la confusin se da
incapacidad para distinguir lo real de lo imaginario (ONIRISMO) [ppir], el paciente puede verbalizar
contenidos similares al de los sueos, se caracteriza por la incapacidad de mantener un
pensamiento coherente. En la nomenclatura actual no se suele distinguir entre confusin y delirium,
considerando el delirium como el grado ms grave de confusin. Por tanto, los estados
confusionales comportan por alteracin de la conciencia, de la atencin, alteraciones perceptivas y
fallo de las funciones cognitivas.
2. Estados crepusculares: Definido como estrechamiento o restriccin de la conciencia (recordar que
en pir dan por buena un estrechamiento de la conciencia hacia vivencias internas) ignorando lo que
queda fuera, y que se caracteriza por la presencia de automatismos e impulsiones, el paciente se
muestra confuso y lento, suelen tener una base orgnica, frecuentemente la epilepsia, no obstante
tambin pueden tener un origen psquico, son la base de los episodios de fuga por estado
crepuscular.
OTRAS ALTERACIONES COMPLEJAS: combinacin de alteracin de la conciencia del yo y de la
conciencia.
1. Trastorno de identidad mltiple.

*Kraepelin, en 1886 introdujo el trmino paramnesias para definir las distorsiones o falsificaciones de la
memoria. Se traducen en la inclusin de detalles, significaciones o emociones falsos, o bien de relaciones
espaciotemporales errneas. Pueden distinguirse las paramnesias del recuerdo y las del reconocimiento.
Paramnesias del recuerdo Confabulacin, Vallejo distingue entre la confabulacin situacional (los
recuerdos son autnticos per mal contextualizados) de la confabulacin fantstica, en el que los recuerdos
se rellenan con con fantasas que pueden ser representativas de los deseos del paciente y Pseudologa
fantstica, propia de los trastornos facticios e histrinicos, sin base orgnica.
Paramnesias del reconocimiento Paramnesias reduplicativas, falso reconocimiento, dja vuy jamais vu,
criptomnesia.

DEMENCIA DE ALZHEIMER

Empieza con afectacin del lbulo temporal, especialmente del hipocampo y la amgdala. Despus se
extiende a los lbulos parietal y a la zona de asociacin fronto-tempo-parietal. El diagnstico se basa segn
la definicin de Lois alzheimer en la DEGENERACIN NEUROFIBRILAR y la presencia de PLACAS
SENILES. En el alzheimer se dan otras alteraciones: como la angiopata amiloide, degeneracin
granulovascular, cuerpos de Hirno, prdida de neuronas y sinapsis y cuerpos de Lewy. La muerte celular
afecta especficamente a poblaciones neuronales del tronco cerebral como el Locus cueruleus (Na) y
ncleos del Rafe (Ach), hipocampo y corteza asociativa temporoparietal y frontal. El sistema dopaminrgico
permanece relativamente intacto. Tambin est afectado el glutamato, especialmente el que se usa en las
conexiones corticocorticales, implicado en la memoria. Cromosomas implicados en el Alzheimer (1, 14 y 21).
Recordar que en EA aparece la protena B-amiloide (o tau) que es el componente principal de las placas
seniles y de los dpositos amiloides. A nivel farmcologico se suele usar los inhibidores de las
colinestarasas, encargadas de inhibir la Ach y por tanto se logra un aumento de Ach en el cerebro.
(donepezilo, galantamina y rivastigmina). Tambin se usan frmacos glutamatrgicos ya que una
hiperactividad de glutamato y de exceso de Ca a partir de los receptores NMDA, implica deterioro de la
plasticidad sinptica y este hecho est detrs de varias enfermedades degenerativas incluyendo la EA,
Parkinson y Huntington) por tanto estos medicamentos actan como ANTAGONISTAS de los R's NMDA.
(frmaco memantina). Respecto a la psicofarmacologa: estn contraindicados los tricclicos por su accin
anticolinrgica, se permiten los ISRS y los antidepresivos duales como la venlaxafina, mirtazapina o
duloxetina, se usa especialmente la mirtazapina). Los antipsicticos se usan lo mnimo posible ya que
pueden conllevar sntomas extrapiramidales.

DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY

Afectacin en la corteza, el sistema lmbico, el diencfalo y el tronco enceflico. Sntomas caractersticos:
sndrome demencial con fluctuaciones (en ocasiones son conscientes del trastorno al contrario que en la
EA), sntomas psicticos (alucinaciones visuales similares a las del Sd. De Charles Bonnet) y sntomas
extrapiramidales (parkinsonismo), alteracin de la memoria, la capacidad ejecutiva, la fluencia verbal y las
praxis constructiva y visuoespacial. Dficit grave de la capacidad atencional. Existe una prevalencia mayor
de depresin que en la EA.

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (SD. DE PICK)

Atrofia bilateral de los lbulos frontal y temporal anterior, junto con degeneracin del estriado. Es de inicio
ms precoz que el EA o Lewy, entre los 45 y 65 aos. Se caracteriza por una profunda alteracin del
carcter y de la conducta social, conservando la percepcin, hhss visuoespaciales, praxis y memoria. En
esta demencia se produce un embotamiento emocional con prdida de capacidad de mostrar emociones
primarias como la felicidad, la tristeza y el miedo y de capacidades sociales como la empata o la
vergenza. Aumento de la ingesta, especialmente de dulces. Dos subtipos:
1. Subtipo desinhibido: moria, hiperactividad, distraibilidad, conducta inadecuada.
2. Subtipo aptico: arreactivos, apticos, inertes con pensamiento rgido y perseverativo.

HUNTINGTON
Enfermad autosmica dominante debido a una mutacin en el gen responsable de la produccin de
hungtingtina, situado en el cromosoma 4. Encogimiento de la cabeza del caudado, del putamen y el globo
plido y dilatacin de los ventrculos laterales. Perdida preferencial de neuronas pequeas. Al contrario que
en el Parkinson aqu se da un exceso de DA afectando principalmente al estriado (nuclos caudado y
putamen), el Parkinson tambin afecta el estriado pero en otra zona, la pars compacta de la sustancia
negra. Adems en el Hungington existen otros neurotransmisores implicados como el GABA, la Ach, la
sustancia P, en el caso del Parkinson la alteracin es slo dopaminrgica. El Huntington se da si existen
ms de 40 repeticiones del CAG.

PATOLOGA DUAL Y MODELO DIMENSIONAL DE CLONNINGER

El modelo de personalidad psicobiolgico de Clonninger propone siete dimensiones de personalidad.
4 dimensiones de temperamento : Bsqueda de novedades, dependencia de la recompensa, evitacin
del dao y persistencia.
3 dimensiones del carcter : Autotrascendencia, autodireccin y cooperacin.
Segn Clonninger puntuaciones bajas en las dimensiones de carcter sobretodo bajas en autodireccin y
cooperacin se asocian con un nmero elevado de sntomas en TODOS LOS GRUPOS DE TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD.
GRUPO A (raro/excntrico) asociado a BAJA DEPENDENCIA DE LA RECOMPENSA.
GRUPO B (impulsivo) asociado a ALTA BSQUEDA DE NOVEDADES.
GRUPO C (ansioso) asociado a ALTA EVITACIN DEL DAO.
Por tanto las DIMENSIONES DE CARCTER SON UN FACTOR COMN EN TODOS LOS
DIAGNSTICOS DE PERSONALIDAD.
TAP Combinacin de alta bsqueda de novedades, baja evitacin del dao y baja dependencia d ella
recompensa.
Histrinico Alta bsqueda de novedades, baja evitacin del dao y alta dependencia de recompensa.
TP Dependencia Alta evitacin del dao y alta dependencia de recompensa.
ALCOHOLISMO
El consumo de alcohol aumenta los niveles de endorfinas endgenas, de 5-HT, de Ach y de GABA as como
interfiere en el funcionamiento del Glutamato a travs de los R's NMDA. Como todas las drogas adictivas
provoca liberacin dopaminrgica en la ATV, nuclo accumbens y corteza prefrontal. Clonninger distingue
dos tipos de alcoholismo:

Tipo I o ambiental Comienzo tardo del consumo, escasas conductas agresivas.

Tipo II o limitado al varn Antes de los 25 aos, incapacidad para la abstinencia, frecuentes
complicaciones sociales.

Respecto al delirium tremens que se da en la abstinencia alcohlica suele aparecer entre el tercer y el
quinto da despus de haber interrumpido el consumo, suele durar entre 3 y 5 das aunque en algunos
casos puede prolongarse hasta un mes. Si no se trata presenta una mortalidad del 20%.
Sd. de Wernicke-Korsakov est relacionado con la deficiencia de tiamina y con alteraciones vasculares. Se
caracteriza por nistagmo, parlisis de la mirada, marcha atxica, confusin mental (apata,somnolencia) y
sndrome amnsico-confabulatorio.
La alucinosis alcohlica suele aparecer tras perodos de importante consumo etlico, aparece entre el
segunto y quinto da despus de haber comenzado a reducir el consumo. Las alucinaciones remiten durante
la primera semana.
El trastorno delirante inducido por alcohol consiste en un cuadro de ideas paranoides o de grandeza que
aparecen en el contexto de las intoxicaciones, sin que existan fluctuaciones del nivel de conciencia.
El acamprosato, la naltrexona y en segundo lugar el disulfiram muestran evidencia consistente de eficacia
como frmacos para tratar la dependencia alcohlica.
El disulfiram, usado en terapia aversiva provocan un incremento de los niveles plasmticos de acetaldehdo.
La naltrexona y el acamprosato suelen usarse como frmacos anticraving.

TRASTORNOS POR SUSTANCIAS

OPICEOS
Los efectos de los opiceos estn mediados por los receptores opioides, K, Gama y Delta. Los receptores K
estn relacionados con la analgesia, la diuresis y la sedacin y los delta con la analgesia. Existen tres
clases de opioides endgenos cerebrales que incluyen las endorfinas, encefalinas y la dinorfina. Los
agonistas opioides son la morfina, herona y metadona y los antagonistas la naloxona y la naltrexona. La
clonidina que es agonista de los R's Alfa2 adrenrgicos se usa para disminuir el sndrome de abstinencia de
opiceos.
ALUCINGENOS
Los alucingenos clsicos comparten su mecanismo de accin farmacolgica. Actan como agonistas de
los R's de 5-HT2, stos seran los responsables de las alucinaciones. Tambin tienen cierta actividad como
agonistas dopaminrgicos y sobre R's alfa-adrenrgicos.

JUEGO PATOLGICO
En los trastornos del control de los impulsos se ha hipotetizado una disminucin de 5-HT (recordar que est
asociado con la IMPULSIVIDAD y tambin con el suicidio). La 5-HT aumenta los niveles de prolactina,
hormona del crecimiento y corticotropina, en jugadores se ha encontrado una respuesta aplanada de
prolactina ante la toma de clomipramina.

En jugadores se da un aumento de Na (el Vallejo apunta que esto estara concorde con el modelo de
Zuckerman de bsqueda de sensaciones y nivel de activacin ptimo, pero RECORDAR QUE EN EL PIR
DIERON POR BUENA LA ASOCIACIN ENTRE BSQUEDA DE SENSACIONES Y DOPAMINA).
Se hipotetiza un aumento de la dopamina relacionado con el refuerzo de la conducta de juego (de la misma
manera que en otras adicciones).
Adems existen investigaciones respecto a posibles alteraciones neuropsicolgicas tambin propuestas
para las adicciones, disfuncin neurocognitiva como dficit en la capacidad de tomar decisiones que
equilibren la gratificacin a corto plazo y las consecuencias negativas a largo plazo, sugiriendo una
disfuncin que afectara al rea prefrontal, corteza orbitofrontal y dorsolateral prefrontal.
FRMACOS
Se han usado ISRS, antagonistas opioides como la naltrexona o la naloxona, con menor frecuencia se ha
usado el litio, el bupropin (inhibidor de la recaptacin de Da) estos ltimos con poco resultado. La
psicoterapia recomendada es la de orientacin cognitivo-conductual, acompaada en algunos casos de
ISRS y en otros de naltrexona. Si el paciente presenta un TB comrbido se puede usar litio.
ADDICIONES EMERGENTES
A las compras, al chocolate, vigorexia, al mvil y sobretodo a Internet. El primero en ofrecer un modo de
tratamiento fue Goldberg en 1995 con el IASG. Young ha aplicado terapia cognitivo-conductual a estos
pacientes muy similar o prcticamente idntica a la que se usa con los jugadores patolgicos:

Tcnicas operantes

Exposicin en vivo con prevencin de respuesta

RC

Ento. En HHSS sociales

SP

PR

Todos estos mdulos estn incluidos en la terapia cognitiva de Ladoceur y el de Echebrua y Baez de
tratamiento del juego patolgico. Adems Echebura en 1999 propuso un programa de tto de adicciones
psicolgicas que incluye CRTL e's, exposicin a los E's q incitan la conducta, SP, creacin de un nuevo
estilo de vida y PR.

ESQUIZOFRENIA
Adems de la hiptesis dopaminrgica, se sabe que existe disfuncin del glutamato en la esquizofrenia y
tambin est implicada la 5-HT como demuestran los efectos del LSD provocando alucinaciones por su
accin en el sistema serotoninrgico y la eficacia de los antipsicticos atpicos como la clozapina que acta
como potente ANTAGONISTA del receptor 5-HT2. Sntomas negativos relacionados con los R's D1 de la
corteza prefrontal y sntomas positivos asociados a los R's D2 en la zona subcortical.
Se ha propuesto que las neuronas serotoninrgicas de los nuclos del Rafe ejercen una proyeccin
inhibitoria respecto a las proyecciones dopaminrgicas a la corteza frontal pudiendo provocar una
disminucin de la liberacin de Da, generando los sntomas negativos de la esquizofrenia y un aumento de
la DA ante el estrs y los txicos relacionado con los sntomas positivos. Las relaciones entre los sistemas
de neurotransmisores son muy complejas.
SISTEMA COLINRGICO
Posible disminucin de Ach en esquizo que explicaria la disfuncin cognitiva en esta enfermedad, adems
los antipsicticos atpicos tambin tienen actividad colinrgica y por la dependencia a la nicotina de la
mayora de pacientes. Se ha propuesto una disminucin de los R's muscarnicos y nicotnicos.

Sistema NA
Se propone que un aumento de Na se asocia a los sntomas positivos (se ha encontrado niveles
aumentados de Na en esquizos subtipo paranoide) y la disminucin de Na se relacionara con la anhedona
y la falta de motivacin.
Sistema GABA
Se presume una disminucin del GABA que entre otras cosas conllevara un estado de hiperactivacin que
genera un aumento de la transmisin de Da y por tanto una mayor vulnerabilidad a la psicosis.
En los esquizos se observa una mayor disfuncin cognitiva en tres grandes dominios: memoria, atencin y
funcionamento ejecutivo. Las funciones ms afectadas son la memoria episdica y la velocidad de
procesamiento de la informacin, mientras que las que estn menos daadas son las habilidades
visuoespaciales, los conocimientos verbales y el lenguaje comprensivo, las habilidades perceptivas, la
memoria de reconocimiento y el aprendizaje mplicito.
PSICOSIS
Evaluacin temprana de las psicosis y esquizo BSABS (poco precisa) y la entrevista estructurada de
sndromes prodrmicos (SIPS). La escala ms utilizada para la evaluacin clnica, tanto al inicio como
despus es la Escala para el Sndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (PANSS) que est validada
al espaol.
Respecto a los antipsicticos se recomienda mantener el tto entre 1 y 2 aos si no aparece un nuevo
episidio, y si aparece prolongarlo durante 5 aos. El tiempo medio para l aremisin de la sintomatologa
positiva es de unos 3 meses, el mximo beneficio se da a los 6-12 meses de iniciar el tto.
Los tpicos aumentan el riesgo de sntomas extrapiramidales y de discinesia tarda, los atpicos aumentan el
riesgo de sobrepeso, alteraciones metabolicoendocrines y niveles de prolactina.

EVOLUCIN DE LA ESQUIZO
Segn la APA hay 4 fases fundamentales en la evolucin de la esquizo.

Fase prodrmica desarrollo lento y gradual de diversos signos y sntomas no psicticos a lo largo
del ltimo ao: retraimiento social, prdida de interes en la escuela o el trabajo, dificultades
cognitivas, conducta poco habitual, episodios bruscos de irritabilidad, sntomas depresivos,
alteraciones del sueo y el apetito y pueden haber sntomas psicticos ATENUADOS (como ideas
de referencia) que suelen durar menos de una semana.

Fase aguda sintomatologa psictica florida, delirios y/o alucinaciones y pensamiento y conducta
gravemente desorganizados.

Fase de estabilizacin Se reducen progresivamente los sntomas psicticos agudos, esta fase
puede ser de 6 meses o ms tras el inicio del episodio agudo.

Fase residual si hay sntomas son relativamente estables y menos graves que en la fase aguda.
Algunos pacientes pueden estar asintomticos o presentar sntomas no psicticos. O formas
atenuadas de sntomas positivos y/o negativos.

Kraepelin basndose en el modelo de curso evolutivo procesual de Kalhbaum, diferencia entre psicosis
maniaco-depresiva y paranoia y dementia precox (o esquizofrenia, ya que considera que la esquizo
progresa de un modo similar a como lo hacen las demencias, con curso invariablemente deteriorante, sin
recuperacin). Kraepelin habla de un sndrome basal que acompaa a la esquizo (deterioro intelectual,
embotamiento afectivo, desorganizacin del pensamiento y prdida de la voluntad, junto con otros sntomas
ASOCIADOS como los delirios, la excitacin, las alucinaciones y los sntomas depresivos.
Bleuler se centra en la psicopatologia y no en el curso, observa que los esquizos tienen evolucin variable y
si que existe recuperacin, desarrolla los conceptos de esquizo reactiva (de comienzo abrupto y
psicolgicamente comprensible (el DESARROLLO EN TRMINOS DE JASPERS) y esquizofrenia procesual
de inicio insidioso y curso trpido (PROCESO). Bleuler considera que el sntoma fundamental es la escisin
mental o disgregacin Distingue entre sntomas fundamentales (trastornos formales del pensamiento,
abulia, autismo, ambivalencia, alteraciones del afecto y la experiencia del yo) y sntomas accesorios
(delirios, trastornos perceptivos, sntomas somticos o catatnicos, cambios en el lenguaje...)
Esquizo TIPO I (Crow) Inicio agudo, predominio de sntomas positivos, buena respuesta al tto farmacolgico
y supuesta patognesis neuroqumica funcional. TIPO II Predominio de sntomas negativos, inicio
insidioso, mala respuesta al tto farmacolgico y probables alteraciones estructurales neuroanatmicas.
TTO FARMACOLGICO DE LA ESQUIZOFRENIA
Se puede considerar que ha empezado una tercera generacin de antipsicticos con la comercializacin del
aripriprazol ya que ste es un AGONISTA PARCIAL de la Da a diferencia de todos los otros antipsicticos. Al
ser agonista parcial en situacin de baja actividad dompaninrgica el aripriprazol la aumenta y en
situaciones de hiperactividad la disminuye.

Terapia psicolgica Integrada de Brenner y Roder

1. Diferenciacin cognitiva rehabilitacin de dficits cognitivos bsicos (atencin, memoria verbal,
formacin de conceptos) en base a ejercicios con tarjetas.
2. Percepcin social Se trabajan los dficits de cognicin social como el reconocimiento y la
expresin de emociones (fotos y diapositivas)
3. Comunicacin verbal Mejorar las HHSS de comunicacin interpersonal (fluidez verbal,
gesticulacin, lenguaje) y funciones ejecutivas.
4. HHSS sociales Practicar lo aprendido en mdulos anteriores mediante tareas de resolucin de
problemas y ejercicios de rol en los que se practican las HHSS aprendidas en situaciones reales.
5. SP de problemas interpersonales

otro programa de rehabilitacin con versin espaola es el entrenamiento frontal-ejecutivo o Cognitive

Remediation Therapy (CRT) que est inspirado en el modelo de aprendizaje sin errores. Se aplica
individualmente y utiliza bsicamente la prctica mediante tareas de lpiz y papel. Tiene diferentes mdulos:
uno de flexibilidad cognitiva, dos de memoria de trabajo y los dos ltimos de planificacin. Los de
planificacin incl,uyen autoinstrucciones, formacin de esquemas y programas de accin, se basa en tareas
que requieren habilidades de organizacin y manejo de los datos y en la realizacin de tareas simultneas.
Por ltimo, el programa de terapia de mrjora cognitiva (CET) de Hogarty y Flesher. Presenta ejercicios
destinados a mejorar la atencin, la memoria, la capacidad de SP y los procesos de cognicin social. Utiliza
el entrenamiento atencional y de estrategias de memoria mediante ordenador.
PARAFRENIA, PARANOIA Y ESQUIZOFRENIA TARDA

Kraepelin distingui la paranoia de la demencia precoz y la psicosis manaco-depresiva, pero el trmino

haba sido introducido en psiquiatria por Kalhbaum. Definen la paranoia como el desarrollo insidioso de un

sistema delirante, lgico, bien integrado y sin contradicciones internas, no aparecen alteraciones en la
conducta del paciente a nos er que sean conguentes con los delirios, las alucinaciones si las hay estn
relacionadas con el delirio y suelen ser delirios no extraos.
Parafrenia Sindrome delirante alucinatorio, de delirios con contenido fantstico con escaso deterioro del
resto de la actividad psquica. Delirios de carcter fantstico, de gran riqueza imaginativa de tipo
sensrioperceptivo, muy bien sistematizado y con evolucin crnica e irreducible.
La paranoia no se parece al trastorno psictico breve o BOUFF DELIRANTE ya que en la paranoia no hay
desorganizacin conductual ni sintomatologa florida. Jaspers sugera que la paranoia es un DESARROLLO
(psicolgicamente comprensible y secundario).
Las lesiones del lbulo frontal, especialmente del hemisferio derecho, las reas parieto-temporales del
hemisferio derecho y el sstema lmbico se han relacionado con la aparicin de ideas delirantes y
alucinaciones.
Recordar que la CIE requiere para el diagnstico del tr. Delirante que los sntomas duren 3 MESES.

TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVOS
Trmino acuado por Kasanin en 1933, observ la existencia de cuadros clnicamente mixtos entre las dos
grandes psicosis endgenas (esquizo y manaco-depresiva) descritas por Kraepelin. Leonhard lo llam
psicosis cicloides.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS
El concepto de disociacin transmitido por Janet sigue muy vigente hoy en dia. Las teoras neodisociativas
actuales consideran la mente normal y patolgica como un sistema organizado de estructuras ejectuvias
que controlan los procesos perceptivos, cognitivos y conductuales del individuo. Si el sistema no funciona,
deja de integrar la memoria, la identidad,el sensorio y el sistema motor, d emodo que experiencias
presentes o pasadas, segregadas de la conciencia, podran influir en los pensamientos y conducta del
presente. Se considera que en los trastornos disociativos existe una disociacin ESTRUCTURAL de
la personalidad relacionada con TRAUMAS PSICLOGICOS, caracterizada ms por ALTERNANCIA
en la conciencia que por ALTERACIN de la misma.
DIFERENCIAS ENTRE DSM-IV Y CIE-10
Respecto a la clasificacin de los trastornos:
En la CIE-10 el trastorno de despersonalizacin/desrealizacin est clasificado dentro de OTROS
TRASTORNOS NEURTICOS y rene los trastornos disociativos y conversivos en un mismo apartado,
considerando por tanto el t. de conversin dentro de los trastornos disociativos.
En el DSM-IV el t. de despersonalizacin est dentro de los TRASTORNOS DISOCIATIVOS y el t. de
conversin dentro de los T. SOMATOMORFOS a diferencia de la CIE-10. Esto implica que el DSM asume
que los sntomas disociativos se limitan al mbito cognitivo y no al fsico (por eso no incluye el t. de
conversin en los disociativos) y la CIE-10 considera que la disociacin se amplia al mbito fsico.

Se ha postulado una desconexin entre la memoria cognitiva (hipocampo, declarativa o explcita) y la

memoria emocional (amigdala, procesual o implcita) que podra derivar de una lesin hipocmpica y/o de
hipersensibilidad funcional de la amgdala y otras estructuras neuronales.
La entrevista estructurada SCID, tiene una versin, la SCID-D que evala la distinta sintomatologa de la
disociacin amnsica, la despersonalizacin, la desrealizacin, la confusion de identidad y la alteracin de la
identidad entre otros.

AMNESIA DISOCIATIVA
Amnesia tpicamente episdica, retrgrada y reversible que no puede atribuirse a enfermedades
neurolgicas o de otro tipo, al efecto de drogas o al olvido normal, en la cual el paciente olvida una
informacin personal importante. Los olvidos se refieren a episodios biogrficos traumticos o estresantes
implcitamente relacionados con la aparicin de sntomas y suelen acompaarse de ideas intrusivas,
imgenes onricas o emociones inesperadas tras estmulos aparentemente neutros.

La amnesia disociativa puede presentarse de manera aislada, formar parte de una fuga, de un trastorno
disociativo de la identidas o del TEP, no es rara la presentacin comrbida con trastornos somatomorfos o
TLP. Es importante realizar DD con demencia, delirium, TCE, infecciones, etc. tambin con la amnesia
global transitoria, que es provocada por problemas vasculares, la prdida de memoria en este caso es
GLOBAL y no se refiere slo a informacin personal importante (como en la amnesia disociativa).
El DSM-IV incluye en su apartado de t. disociativo NE: cuadros que no cumplen todos los criterios para el t.
disociativo de la identidad, adultos que sufren desrealizacin NO ACOMPAADA DE
DESPERSONALIZACIN, t. disociativo de trance, prdida de conciencia, estupor o coma y sndrome de
Ganser.
Sd de Ganser
Es un cuadro caracterizado por desorientacin temporoespacial, respuesta del tipo no lo s antre
preguntas que el paciente comprende y de respuesta obvia (P. ej. Cuntas orejas tiene usted?),
enturbiamiento de la conciencia, pararrespuestas (Cuntos son 5+5? Respuesta: 11), conservacin de la
memoria y produccin de sntomas psiquitricos.
TTO de la amnesia disociativa:
Ayudar al paciente a recordar y a integrar la info olvidada a lo largo de las entrevistas, tambin se usa una
tcnica proyectiva denominada tcnica de la pantalla en la que se le propone al paciente que evoque el
recuerdo del acontecimiento traumtico durante el trance hipntico como si lo estuviera viendo en una
pantalla imaginaria de cine para disminuir su impacto psicolgico. Tambin se usa la psicoeducacin y en
algunos casos la EMDR y la hipnosis.
TTO de la despersonalizacin-desrealizacin

Reorientacin o aterrizaje: el paciente aprende a contactar fisicamente con objetos familiares y a

concentrarse en las sensaciones que le producen, a decir su nombre y direccin para resituarse.

Distraccin: Conversar con alguien de confianza o el ensimismamiento voluntario.

Disociacin controlada: entrena en la disminucin o incremento de los sentimientos que acompaan

a la despersonalizacin lo cual produce una sensacin subjetiva de control.

Visualizacin creativa: tan vvida como sea posible, de lugares familiares y tranquilizadores.

TRASTORNOS SOMATOFORMES
Trastorno de somatizacin, respecto al tto se recomiendo TCC, superior a otras intervenciones incluyendo la
medicacin. Los programas comprenden de 10 a 12 sesiones, incluyen RC, entrenamiento en relajacin,
regulacin de actividades, higiene del sueo y comunicacin.
La TCC pone nfasis en la interaccin de la fisiologa, la cognicin, la emocin, la conducta y el medio
ambiente. Los pacientes tienen elevados grados de alerta fisiolgica, amplifican la informacin sensorial
somtica y tienen cogniciones negativas acerca de sus sensaciones fsicas, considerndolas signos de
enfermedad, esto ampla los sntomas y a su vez la ansiedad en un circulo vicioso. Respecto al a
farmacoterapia se ha usado antidepresivospero el efecto no se puede diferenciar de la simple mejora del
estado de nimo o del insomnio. Para el tto farmacolgic en paciente somatomorfos son de primera eleccin
los antidepresivos ISRS, sobretodo los antidepresivos duales, y tratar de evitar las BZD.
ENTREVISTAS PARA EVALUAR TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Para el trastorno lmite tenemos la entrevista diagnstica del TLP la DIB-R, validada en espaol.
Para el t. narcisista, la DIN y para la personalidad depresiva la DIDP.
SCID-II
Consta de 120 tems, en sus ltimas versiones incluye un cuestionario autoaplicado que se realiza antes de
la entrevista en el que se presentan los criterios de cada trastorno en forma de preguntas V/F y que sirve
como cribado, la entrevista posterior se centrar slo en aquellos criterios que han sido contestados
afirmativamente.
SIDP-R
Entrevista estructurada para trastornos de la personalidad del DSM revisada, de Blum y Zimmerman, est
adaptada a los criterios del DMS-IV.
PAS
Cuestionario de evaluacin de la personalidad de Tyrer y Alexander. Fue elaborada antes de la publicacin
del DMS- III, valora 7 categoras (explosiva, astnica, agresivo-paranoide, histrinica, anancstica,
esquizoide y sin trastorno.

IPDE

Examina la presencia o ausencia de todos y cada uno de los criterios de TP segn la CIE-10 o el DSM-IV,
(recordar que Belloch considera la IPDE basada en la CIE) en realidad existen 2 mdulos que se pueden
administrar conjuntamente o por separado. Tambin proporciona una puntuacin dimensional para cada
individuo en cada trastorno, sin tener en cuenta si cumple o no los criterios del trastorno. Las preguntas
estn ordenadas bajo 6 secciones: trabajo, yo, relaciones interpersonales, afectos, prueba de realidad y
control de impulsos.
Escala de bsqueda de sensaciones (SSS, Zuckerman y Eysenck) consta de 4 subescalas: bsqueda de
emociones, bsqueda de excitacin, desinhibicin y susceptibilidad al aburrimiento).
Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee Evala los distintos aspectos de la hostilidad y los sentimientos
de culpabilidad asociados, en 8 subescalas: violencia, hostilidad indirecta, irritabilidad, negativismo,
resentimiento, recelos, hostilidad verbal y culpabilidad.
Escala de impulsividad de Barrat 3 subescalas: impulsividad cognitiva, motora e impulsividad no
planeada.
Escala de impulsividad de Plutchik 15 tems que exploran la falta de control sobre una serie de conductas
como la capacidad de planificar, control de los estados emocionales, control para comer, gastar dinero,
mantener relaciones sexuales y otras.
Escala de control de los impulsos de Ramn y Cajal
Tyrer clasifica a los pacientes con trastornos de personalidad en tipo R (rechazadores de tto) y tipo S
(Buscadores de tto) al grupo r pertenecen los pacientes del grupo A, y en grupo S los trastornos de
personalidad del grupo C.
La comorbilidad de los TLP en el eje I es la norma y no la excepcin, una combinacin muy frecuente y
peligrosa es la de TLP y consumo de sustancias. Krueger propuso la existencia de dos tendencias latentes
con base gentica: la de internalizador, que presenta alto neuroticismo y propensin a la depre unipolar y
ansiedad, y la de externalizador, que pronostica la aparicin de abuso de sustancias, conducta antisocial y
desinhibicin.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD PARANOIDE, ESQUIZOIDE Y ESQUIZOAFECTIVO (Grupo A)
Eysenck defiende el modelo de continuidad entre la normalidad y el psicoticismo, por tanto, al igual que
Bleuler tiene una aproximacin DIMENSIONAL al concepto de psicosis. Su teora factorialista, encontr tres
factores (neuroticismo, extraversin y psicoticismo). Eysenck concibe el psicoticismo como un rasgo nico,
no patolgico, de personalidad normal compuesto por nueve factores: agresividad,frialdad, egocentrismo,
impersonalidad, impulsividad, antisocial, ausencia de empata, creatividad y rigidez. Los resultados
muestran que la inmensa mayora de la gente punta extremadamente bajo en esta escala y que los que
puntan alto no son psicticos, sino ms bien psicpatas, por tanto fue su dimensin ms criticada (PP PIR)
Los TP no fueron concebidos como un eje independiente hasta el DSM-III, versin en la que se introdujo el
modelo multiaxial. Por primera vez en los criterios diagnsticos, siguiendo un modelo polittico, se explicita
la necesidad de que el trastorno se exprese en mbitos sociales diferentes para cumplir la estabilidad del
criterio especfico y se dividen los TP en los grupos A. B y C.
En el DSM-IV-TR desaparecen los TP de la personalidad pasivo-agresiva y sdica. En la CIE-10 los TP no
forman un eje especfico, el TP esquizotipico se considera un trastorno mental, incluido en el epgrafe de la
esquizo y otros trastornos delirantes.
Existen autores que relacionan el TP paranoide con el desarrollo de trastorno delirante ms que de esquizo
(recordar que en el PIR dieron por buena que el TP que predispone a la esquizo era el esquizotipico y no el
paranoide)
Esquizotipico (contraccin de fenotipo y esquizofrenia) como reflejo de la teoria subyacente que propone
que el TP esquizotipico y la esquizo con la misma enfermedad con grados de expresin de gravedad
distintos (por tanto en el PIR dieron por buena la asociacin esquizotipico-esquizo con fundamento).
Bleuer Sntomas fundamentales: Autismo, Abulia, Ambivalencia y Asociaciones laxas.
En el tto de los pacientes con TP paranoide no se aconseja la terapia grupal. Entre las psicoterapias

destacan las de carcter cognitivo-conductual, destacando la de Millon y Davis, el modelo de beck, el de

Freeman, la terapia cognitiva centrada en esquemas de Young y el modelo propuesto por Blackburn.
Benjamin propone una terapia interpersonal BASADA EN LA TEORA DEL APEGO PATOLGICO a
personas significativas tempranas que consiste en la superacin de esta identificacin hacia la
diferenciacin.
A nivel farmacolgico se suele usar antipsicticos tpicos y atpicos para los trastornos del Cluster A. Existe
un elevado grupo de superposicin entre los distintos trastornos, especialmente entre el TAP y el TLP. En el
DMS-III se incorpora por primera vez el TLP como entidad definida.
TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD
Diversos estudios han encontrado que se trata del TP ms frecuente, entre el 30-60% de los pacientes con
TP sufren un TLP. La impulsividad y el control de la conducta es la dimensin ms estudiada desde una
perspectiva biolgica, ya que existen numerosos estudios que relacionan la conducta impulsiva con
alteraciones concretas a nivel neuroqumico, anatmico y funcional.
Una hipofuncin serotoninrgica y del sistema GABA, junto a una hiperactividad noradrenrgica y
dopaminrgica parece correlacionarse con un mayor riesgo de conductas impulsivas. Lesiones anatmicas
cerebrales, principalmente en la corteza frontal, tambin se han relacionado con la fisiopatologa de la
impulsividad. Estudios de neuroimagen muestran una disminucin de la actividad metablica en la corteza
prefontal orbital y medial.
Los distintos indicadores biolgicos que se han relacionado con el TLP son: dficit en la actividad
dopaminrgica frontal (alteraciones cognitivas) pero con la hiperactividad de Da a nivel subcortical
(relacionada con la impulsividad), hiperactividad de Ach y Na e hipoactividad de 5-HT relacionada con la
inestabilidad anmica y la impulsividad.
La DM tiene alta comorbilidad con el TLP, tambin se asocia al TEP y en las mujeres a TCA como la bulimia
y en varones a trastornos por consumo de sustancias.
TTO TLP
Segn las guia clnica de la APA considera que la psicoterapia complementada con la farmacoterapia es el
tto principal. Segn esta gua slo dos intervenciones han demostrado cierta eficacia: la terapia
psicoanaltica (basada en la mentalizacin) y sobre todo, la TDC. Los ISRS son la primera eleccin,
adicionalmente se pueden usar antipsicticos a dosis bajas para los sntomas cognitivo-perceptuales.
TAP
En el DSM para diagnosticar el TAP se requiere que el sujeto tenga 18 aos, que haya presentado la
conducta antisocial desde los 15 aos y adems que haya pruebas de un trastorno disocial que comienza
ANTES de los 15 aos de edad, en este sentido la CIE-10 es diferente, ya que no REQUIERE un trastorno
disocial antes de los 15 aos para diagnosticar el TAP.
No es extrao que el TAP evolucione a un trastorno por abuso de sustancias o de alcohol, un trastorno por
somatizacin u otros trastornos del control de los impulsos, as como que se desarrollen sntomas
depresivos o ansiosos.
TRASTORNO NARCISISTA

NO EST INCLUIDO EN LA CIE-10.

EMOCIONES, PSICOLOGA Y SALUD

El neuroticismo es una variable que describe la tendencia del sujeto a responder emocionalmente ante una
amplia gama de estmulos del entorno, con una activacin emocional intensa y duradera. Esta facilidad para
la activacin simptica-suprarrenal aumenta la probabilidad de aparicin del malestar, ansiedad y sntomas
corporales (cansancio, anorexia, insomnio,etc) Se acompaa de fatigabilidad psquica y fsica,

experimentacin de estados emocionales negativos y oscilaciones anmicas frecuentes. El neuroticismo es

una dimensin temperamental determinada genticamente, ha demostrado ser la variable psicolgica ms
potente para predecir la aparicin de depresin, trastornos de ansiedad y sntomas corporales sin
explicacin y su magnitud est en relacin directa con la probabilidad de experimentar EVE'S y con una
peor evolucin de las enfermedades mdico-quirrgicas.
Introversin
Es una dimensin temperamental propuesta por Eysenck, que resulta de la interaccin de 5 factores
especficos (subjetividad, rigidez, persistencia, irritabilidad y timidez).

Subjetividad La visin de las cosas a partir del efecto que tienen en uno mismo.

Rigidez Dificultad para adaptarse a situaciones nuevas y cambiar de hbitos.

Persistencia Firmeza de las convicciones, constancia emocional y tenacidad para el logro de

objetivos.

Irritabilidad Intolerancia a los excesos de activacin cortical

Timidez Ansiedad que suscita la interaccin social.

Los sujetos introvertidos presentan ms riesgo de padecer activacin estresante, sntomas depresivos y de
ansiedad y sntomas somticos sin explicacin, y ms an en combinacin con altas puntuaciones en
neuroticismo. Eysenck considero que los introvertidos padecen una hiperactivacin cortical en el SARA.
Gray propuso que la introversin como dimensin temperamental se defina mejor como tendencia a
responder prioritaria y selectivamente a las seales de castigo sobre las de recompensa, y lo relacion con
el SIC (sistema de inhibicin conductual que regula los estados de estrs e indefensin). Para Cloninger la
introversin estara representada por su factor EVITACIN DEL DAO que describe la tendencia a la
anticipacin pesimista de problemas, ala fatigabilidad fcil, a la evitacin pasiva y a la inquietud y timidez
ante los desconocidos.
ESTILO SOMATOSENSORIAL
Vallejo la considera una variable temperamental tambin, recordar la teora de Barsky del estilo
somatosensorial amplificador, definido por un estilo perceptivo de atencin e hipervigilancia al ruido
corporal y proclividad a reaccionar ante sensaciones fsicas con cogniciones alarmantes y estados de
ansiedad. Existe la Escala de Amplificacin Somatosensorial para medir esta variable.

ALEXITIMIA
Introducida por el psicoanalisis, describe la pobreza de introspeccin, de actividad imaginativa y de
comunicacin no verbal, y un estilo de conducta basado en el aislamiento social y la accin como estrategia
de afrontamiento. Para evaluarlo se puede usar la Escala de Alexitimia de Toronto (TAS) validada en
Espaa por Rodrigo, cuestionario autoadministrado de 26 tems que se agrupan en 4 factores: dificultad
para distinguir entre emociones y sensaciones corporales, dificultad para describir las emociones, escasa
capacidad imaginativa y pensamiento concretista.
BSQUEDA DE SENSACIONES
En el contexto de los estudios sobre los efectos de la privacin sensorial, Zuckerman sugiri que existen
rasgos temperamentales asociados a conductas dirigidas a a aumentar la estimulacin del SNC, en sujetos
susceptibles a la monotona y el aburrimiento. Las puntuaciones altas en el autoinforme se relacionan
positivamente con la extroversin, la variedad de experiencias sexuales, el uso de drogas ilegales, la
conduccin rpida de vehculos, la prctica de deportes de riesgo, la imaginacin rica y las actitudes
tolerantes y antinormativas. La bsqueda de sensaciones es superponible al concepto de bsqueda de
novedades de Cloninger.
PATRN C DE CONDUCTA
Conjunto de actitudes y conductas que se concretan en un estilo de interaccin pasivo y apacible, actitud
poco asertiva, conformista y de extrema cooperacin, control de las expresin de las emociones negativas y

en particular de las agresivas, corresponde con las respuestas de frustracin, inhibicin, sumisin y derrota
sustentadas por el SIC. Los sujetos con este patrn de conducta tienen cinco veces ms probabilidades de
sufrir cncer de pulmn que los sujetos no C. Se han puesto de relieve la existencia inequvoca de
relaciones entre la HIPERTENSIN y la SUPRESIN de expresiones emocionales indicativas de hostilidad,
clera y agresividad (aunque intuitivamente pudiera pensarse lo contrario).
CNCER
Los efectos neuropsiquitricos de los corticoesteroides con sobradamente conocidos. Son frecuentes las
respuestas de activacin, insomnio, hipomana o mana pero tambin puede aparecer labilidad emocional,
irritabilidad, depresin e ideacin suicida. La supresin de la medicacin se asocia a veces con disforia,
malestar, dolores musculares y fatiga.
TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
Sndrome de Rett
El desarrollo temprano entre los 7 meses y los 2 aos es aparentemente normal. Entre el ao y medio y los
dos aos empieza la prdida de capacidades manuales y del habla, y el retraso en el crecimiento de la
cabeza (microcefalia que cursa con prida de movimientos intencionales en las manos; se desarrolla ataxia
y apraxia del tronco acompaada de escoliosis, estereotipias consistentes en el gesto de retorcerse o
lavarse las manos e hiperventilacin y en ocasiones ataques epilpticos. Recordar que en los criterios del
DSM habla de desaceleramiento del crecimiento craneal entre los 5 y los 48 meses y prdida de HHSS
manuales previamente adquiridas entre los 5-30 meses. Estos sntomas de deterioro neurolgico ya son
muy evidentes sobre los 4 aos de edad. El curso es crnico, en edad preescolar muestran alteraciones de
las capacidades comunicativas e intelectuales y apraxias del movimiento, despus existe una meseta de
varios meses que va seguida de un empeoramiento neurolgico con ataxia del tronco y de las extremidades
y sntomas respiratorios. Despus de la meseta ya se parece ms a un cuadro neurolgico con crisis
epilpticas, disminucin de la movilidad, debilidad muscular y coreoatetosis. Tiene mal pronstico por el
notable deterioro motor, que acaba confinando a las pacientes a una silla de ruedas con grave deterioro
intelectual (asociado a RM grave o profundo). Recordar que segn el DSM el trastorno debe iniciarse
ANTES DE LOS 4 AOS DE EDAD, habitualmente entre el primer y el segundo ao, y la
CIRCUNFERENCIA CRANEAL ES NORMAL DURANTE EL NACIMIENTO (PP PIR). En este TGD se habla
de una influencia gentica total (100% en MZ y 0 % en Dz) en estudios con muestras reducidas, se ha
aducido una herencia dominante ligada al cromosoma X, lo cul explicara porque no hay casos de Sd. De
Rett en varones, los embriones masculinos portadores podran sufrir un aborto espontneo.
TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL (O SD.DE HELLER)
Los dos primeros aos de desarrollo son normales y el inicio del trastorno es antes de los DIEZ AOS,
tpicamente suele iniciarse entre los 3 y 4 aos. El inicio puede ser sbito o insidioso, acompaado de
signos premonitorios como irritabilidad, ansiedad, hiperactividad, etc. Suele ir acompaado de RM grave,
comparte los p. de comunicacin, interaccin social e intereses estereotipados con el t. autista pero adems
en el Sd de Heller se produce tb prdida de HHSS previamente adquiridas, respecto al lenguaje expresivo o
receptivo, las HHSS sociales y comportamiento adaptativo el control intestinal o vesical (a diferencia de
otros TGD) en el juego o en las HHSS motoras. Este trastorno se ha asociado a veces con la enfermedad
de Schilder.
TRASTORNO HIPERCINTICO CON RM Y MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS (Esta categora slo est
presente en la CIE-10)
RM con hiperactividad, dficit atencional y conductas estereotipadas, a diferencia del TDAH estos nios no
se benefician de psicoestimulantes y evolucionan al llegar a la adolescencia hacia comprotamientos
hipoactivos.
SD. DE ASPERGER (o t. esquizoide de la infancia
Comparte los criterios del autismo respecto a la interaccin social y los intereses restrictivos, se diferencia
principalmente porque no hay retraso ni alteracin del lenguaje, ni problemas en las habilidades de
autoayuda o adaptacin y no hay retraso mental. Hay que excluir el diagnstico de esquizo o de otro TGD.

Segn el Vallejo este trastorno se caracteriza por las dificultades cualitativas de interaccin social de tipo
autista,con profunda falta de empata e incapacidad para reconocer y responder a los gestos y expresiones
de los dems. El lenguaje a veces aparece como repetitivo, pedante, montono e inexpresivo. Presentan
dificultades en las relaciones interpersonales, especialmente en grupo, a pesar de tener muy pocos amigos
son sociables y habladores y pueden establecer lazos afectivos con su familia.
Respecto a los trastornos del espectro autista y sus bases biolgicas, aparte de las ya conocidas de la
feniceltunoria, Sd. X frgil, Sd. De Moebius, rubola etc.. recientemente se ha estudiado la teora de una
disfuncin del sistema de neuronas en espejo (SNE) que es un complejo neuronal que tienen monos y
humanos que se relaciona con nuestros movimientos y que responde de forma especfica a los movimientos
e intenciones de otros sujetos, se cree que este sistema se encuentra en la base de los procesos de
imitacin y en la realizacin de formas de aprendizaje por imitacin. Se cree tambin que participa en la
adquisicin del lenguaje, en la expresin emocional y en la empata. La idea esq en los autistas el SNE se
desarrolla de manera inadecuada, determinando una incapacidad de comprender los actos de los dems,
sus intereses y motivaciones. Es lo que se ha llamado teora de la mente.
EVALUACIN DEL AUTISMO
Tratar de determinar el CI, si esposible aplicar WISC o WPPSI, en caso de no ser aplicables se suelen
utilizar escalas de desarrollo como las de Gesell o Bayley. Aadir exploracin neurolgica y posibles
alteraciones sensoriales. Para llegar a un diagnstico ms ajustado resultan muy tiles las escalas CARS y
la ABC.
DEPRESIN EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
Vallejo indica (como dieron por buena en el PIR) que a nivel farmacolgico los ISRS son de PRIMERA
ELECCIN en la depre, los de accin serotoninrgica y noradrenrgica (IRSN) como la venlaxafina y la
mirtazapina se suelen utilizar como segunda eleccin.

TRASTORNOS BIPOLARES EN LA INFANCIA

Algunos autores hablan de la diferente expresin clnica de este trastorno en los nios. Davis refera que el
sntoma del humor ms comn en este perodo evolutivo era la marcada irritabilidad, con tormentas
afectivas y prolongadas explosiones de clera. El curso tambin parece diferir del apreciado en adultos,
tendiendo a ser ms crnico y continuo que no agudo y episdico como en adultos, con mayor frecuencia de
CICLOS RPIDOS Y MANAS MIXTAS.

El TB peditrico se puede presentar con otros trastornos pero lo hace fundamentalmente con dos grandes
grupos : trastornos de conducta perturbadora (TDAH, TND y TD) y t. de ansiedad. Es frecuente la
comorbilidad entre TDAH y TB. El TB tambin se puede dar con el TD en este caso los pacientes suelen
presentar altas tasas de agresividad impulsiva y un alto riesgo de abuso de sustancias. Adems los
pacientes con TD tambin tiene altas tasas de TDAH tanto si tienen un TB tambin como sino.
Respecto a los t. de ansiedad, el TOC es el que se presenta con ms frecuencia comrbido con el TB,
despus la fobia social y el TAG.
PSICOTERAPIA DEL TB INFANTO-JUVENIL
Destacan los grupos de psicoeducacin familiar, el tto dirigido a la familia, TIP para adolescentes y TCC
centrada en el nio y la familia para nios con TB en edad escolar.
La mayora de estas intervenciones se basan en psicoeducacin, estrategia de afrontamiento, bsqueda de
actividades positivas, manejo del estrs y estrategias para la prevencin de recaidas.
Algunos investigadores han concluido en estudios longitudinales con pacientes de TB que el espectro del
trastorno bipolar en jvenes se caracteriza por una enfermedad episdica con sntomas subsindrmicos y
menos frecuentemente episodios sindrmicos, con sntomas principalmente depresivos y mixtos y cambios
rpidos del estado de nimo, frecuentemente ultradianos (varios cambios en un mismo da).

RECORDAR QUE EN BELLOCH FIGURAN 3 EJES DIAGNSTICOs QUE FUERON INCORPORADOS EN

LA CIE-10:
Eje I: Diagnsticos clnicos (incluye todos los tratornos tanto mentales como fsicos, del aprendizaje y de la
personalidad)
Eje II: Discapacidades (cubre reas especficas de funcionamiento y se cuantifican en una escala de 0=no
discapacidad a 5= discapacidad grave en mbitos como los cuidados personales, la higiene, vestido,
alimentacin, estudios, tareas acadmicas, trabajo, familia, hogar, funcionamiento social, etc)
Eje III: Factores contextuales (explora los factores que podran influir en la aparicin, manifestacin,
evolucin clnica o el tratamiento de los trastornos del Eje I, incluyendo EVE'S de la infancia, escolarizacin,
grupo social primario, ambiente social, condiciones de vivienda y econmicas, desempleo, circunstancias
psicosociales, cuestiones legales, etc.)
EVALUACIN DEL RM
Una forma sencilla de iniciar el contacto con el nio son las pruebas de grafiado. La copia de figuras
geomtricas indica su grado de desarrollo, ya que la lnea vertical se imita al ao y medio, la horizontal y el
circulo a los 2 aos, la criz a los tres, el cuadrado a los 4 y el rombo a los 7. Se ha utilizado tambin el test
de Terman-merril, que abarca desde los 2-14 aos y cuatro niveles para la edad adulta, est basado en los
primeros aos en pruebas psicomotoras y posteriormente en el vocabulario, la memoria verbal o visual, la
comprensin, el razonamiento y el calculo pero est muy influido por los conocimientos escolares y el nivel
cultural.
En los primeros aos de la vida del nio hay que valorar la deficiencia por el grado de desarrollo psicomotor,
siendo los tests ms utilizados: Test del Diagnstico del Desarrollo de A. Gessel y C. Amatruda, que estudia
desde el primer mes y hasta los 5 aos, la conducta motriz, adaptativa, de lenguaje y personal-social,
obtenindose EDADES Y COCIENTES DE DESARROLLO, AS COMO UN COCIENTE DE DESARROLLO
GLOBAL. Y la escala de Brunet-Lezine del primer mes a los 2 aos y medio, que valora las reas postural o
moriz, la coordinacin oculomotriz, el lenguaje y el rea social, da un cociente de desarrollo para cada rea
y OTRO GLOBAL.
EVALUACIN SOCIAL
Escala de conducta adaptativa de Vineland (de la infancia a los 18 aos) a travs de los padres o
educadores en cinco reas: comunicacin, HHSS de la vida diaria, socializacin, HHSS motoras y
conductas desadaptativas. La Medida Grfica del Progreso Madurativo (PAC) se utiliza en nios y adultos y
representa grficamente en un diagrama de crculos concntricos la info recibida sobre autoayuda,
comuicacin, socializacin y ocupacin.
COMORBILIDAD CON RM
Principalmente TGD, TD, TDAH, t. de movimientos estereotipados, trastornos de tics, del humor y esquizo.
DD con retraso intelectual lmite (CI ENTRE 71 Y 84)
Respecto al tto farmacolgico, Vallejo recomienda los antipsicticos para los sntomas psicticos y las sales
de litio para las conductas auto y heteroagresivas. Recientemente se estn usando los bloqueadores de B y
los antagonistas opiceos como la naltrexona que se ha comprobado que mejora las autolesiones, y la
clonidina, agonista alfa2 adrenrgico mejora l ahiperactividad y la agitacin.
Respecto al Eje II de la CIE-10 de los t. especficos del desarrollo en este eje segn Vallejo se incluyen los
trastornos del desarrollo psicolgico siguientes: t. especficos del desarrollo del habla y del lenguaje, t.
especficos del desarrollo de las HHSS escolares y t. especficos del desarrollo motor (recordar que este eje
sera el nico diferente entre la CIE-10 y el DSM segn Vallejo)
TRASTORNO DE LA LECTURA O DISLEXIA
Segn Vallejo el 95% presenta comorbilidad con el t. de clculo y de la expresin escrita, t. especfico del
lenguaje expresivo o expresivo-receptivo. Es frecuente tambin la comorbilidad de estos trastornos con el
TDAH y los t. de conducta.

TRASTORNO DEL CLCULO (DISCALCULIA O SD. DE GERSTMANN)

Los sntomas especficos se agrupan en lingsticos, con dificultad para comprender y nombrar conceptos,
operaciones y trminos matemticos, para descodificar problemas escritos o smbolos y conceptos bsicos.
Problemas perceptivos (dificultad para reconocer o leer smbolos o signos o ordenar secuencias)
dificultades para realizar operaciones matemticas bsicas. Alta comorbilidad con TDAH.
TRASTORNO DE LA EXPRESIN ESCRITA (DISGRAFA)
Aparecen errores de ortografa, gramaticales o sintctics, con omisiones de palabras y mal uso de verbos y
pronombres. Errores de puntuacin, errores del trazado de las letras y la composicin del relato es pobre y
con mala organizacin de los parrafos.
TRASTORNO DE LAS HHSS MOTORAS
Se han definido tres res principales de dficits motores: la torpeza, con lentitud, los movimientos
involuntarios que aparecen al realizar tareas especficas con control voluntario (sincesias, tics) y la
dispraxia, o la incapacidad para aprender la ejecucin de movimientos voluntarios como imitar tareas
secuenciales. P. de la HHSS motoras gruesas, retrasos motores en la sedestacin, gateo y deambulacin,
alteraciones en el equilibrio, en la edad escolar tiene dificultades para montar en bicicleta, saltar y correr, la
marcha es torpe o anormal.
En cuanto a las HHSS motoras finas aparecen dificultades para vestirse por no saber anudar, abrochar o
subir y bajar cremalleras, y dificultad para manejar los cubiertos. Dificultades para realizar rompecabezas,
usar tijeras, construir bloques, dibujar y calcular.
TRASTORNO FONLOGICO (O DISLALIA)
Se caracteriza por una dificultad para la pronunciacind e los sonidos que corresponde a un nivel inferior a
la edad mental del nio. Siendo normal el resto de la funciones del lenguaje, es el trastorno ms comn en
psiquiatra infantil, es 2 veces ms frecuente en varones.

APUNTES SOBRE NEUROTRANSMISORES Y FRMACOS

El litio basa su mecanismo en la inhibicin del inositol, el efecto del litio conduce por tanto, a una
disminucin en las concentraciones de inositol.
La glicina es el neurotransmisor inhibidor ms importante en las sinapsis de la mdula espinal.
Dentro del grupo de los AMINOCIDOS (PPIR) encontramos el Glutamato y el Aspartato.
ANTIDEPRESIVOS
Agomelatina Es el ltimo frmaco antidepresivo introducido en el mercado espaol. Tiene una estrucutra
parecida a la melatonina y es un potente AGONISTA de los R's melatononinrgicos MT1 y MT2 as como un
ANTAGONISTA de los R's de 5-HT2C. La Agomelatina mejora el sueo sin producir sedacin diurna; no se
han descrito efectos secundarios de tipo sexual, ni ganancia de peso ni sd. De abstinencia.
ANSIOLTICOS E HIPNTICOS
Antihistaminicos
B-Bloqueantes propanolol y el atenolol.
Agonistas r's A2 clonidina.
Ansoliticos serotoninrgicos Buspirona.
Benzodiacepinas son agonistas completos del R' GabaA, fomentando la entrada de cloro en la neurona.
Mientras las BZD aumentan la probabilidad de apertura del canal inico, los barbitricos no slo la
aumentan sino que prolongan tambin su duracin, es ms , a dosis superiores, los barbitricos pueden
actuar independientemente de la presencia de GABA, con lo cual se incrementa peligrosamente la inhibicin

del SNC, esto explica el riesgo de depresin respiratoria y muerte en los casos de sobredosis.
Las BZD pueden provocar coma, pero la posibilidad de muerte es muy remota a no ser que se ingieran junto
con otros depresores del SNC.
TERAPIA INTERPERSONAL PARA LA DEPRESIN
la estrategia de la terapia est dividida en tres etapas: fase inicial, intermedia y de terminacin.
FASE INICIAL
Consta de 4 tareas.

Ocuparse de la depresin: revisin minuciosa de los sntomas depresivos y se le da un nombre al

sndrome, se instruye al paciente sobre la depresin y el tratamiento, se puede otorgar al paciente el
rol de enfermo.

Relacionar la depresin con el contexto interpersonal revisin exhaustiva del paciente de sus
relaciones interpersonales presentes y pasadas (en ese orden) y relacionarlas con los sntomas
depresivos segn una sistemtica minuciosamente explicitada en el manual de Klerman y Weiss.

Fijar objetivos del tratamiento sobre la base de la info recabada se determinan las reas
problemas que se van a trabajar.

Explicar los conceptos bsicos de la TIP y hacer el contrato.

FASE INTERMEDIA
El supuesto bsico de la TIP est en considerar que los cuadros depresivos que van a tratarse con ella
tienen que ver con problemas que se manifiestan en una de las cuatro reas siguientes: duelo, dispuestas
interpersonales, transiciones de rol o dficits interpersonales.
En caso de duelo, los objetivos son faciitar el proceso de duelo y capacitar al paciente para restablecer el
inters y las relaciones para sustituir lo perdido. Se usan estrategias como revisin de los sntomas
depresivos, relacionar los sntomas con la muerte de la persona significativa, reconstruccin de la relacin
del paciente con el fallecido, revisin de la secuencia y consecuencias de los acontecimientos
inmediatamente anteriores, de durante y de despus de la muerte; exploracin de los sentimientos positivos
y negativos asociados con esos momentos.
En caso de disputas interpersonales, se suele dar que existen expectativas no recprocas entre el paciente y
otra persona significativa. Los objetivos son: identificar la disputa, escoger el plan de accin, modificar los
patrones de comunicacin, reevaluar las expectativas. Se determina la fase en la que est actualmente la
disputa, si la dispuesta est en fase de impasse se tratar de llevarla a una fase de renegociacin, si esta
en fase de disolucin se trabajar como un duelo.
Transiciones de rol, se asocian a la depresin cuando la persona tiene dificultades para afrontar los cambios
requeridos por el nuevo rol (padre, trabajador, jubilado, etc) las transiciones suelen asociarse a progresiones
en el ciclo vital, las dificultades se asocian a prdida de vnculos y apoyos familiares y sociales, manejo de
las emociones concomitantes como rabia o miedo o baja autoestima. Los objetivos en esta rea son: facilitar
el duelo y la aceptacin de la prdida del antiguo rol, restaurar la autoestima desarrollando un sentimiento
de dominio de los nuevos roles.
Dficits interpersonales: se eligen como foco de la TIP cuando un paciente presenta una historia de
empobrecimiento social que incluye relaciones interpersonales inadecuadas o insuficientes. son personas
que nunca han establecido una relacin duradera o continua como adultos. El foco se centra en las
relaciones pasadas, la relacin con el terapeuta o el comienzo de nuevas relaciones. Objetivos: reducir el
aislamiento social del paciente, animar a la formacin de nuevas relaciones.
El manual de la TIP describe las tcnicas especficas agrupadas en 7 grandes grupos: tcnicas
exploratorias, propiciacin de los afectos, clarificacin, anlisis comunicacional, uso de la relacin
teraputica, modificacin de conducta y tcnicas auxiliares como el contrato o el encuadre. Respecto a la

actitud teraputica existen aspectos que diferencian a la TIP de otras intervenciones: el terapeuta acta
como abogado del paciente, no es neutral. La relacin teraputica no es analizada como una manifestacin
de transferencia, la relacin teraputica no es una relacin de amistad y el terapeuta es activo.
PSICOTERAPIA BREVE
El intento de acordar la duracin media de las terapias de origen psicoanaltico se debe a Frank Alexander y
Thomas French, ambos autores han legado aportaciones fundamentales a la tcnica psicoteraputica (como
por ejemplo, la experiencia emocional correctora).
Sifneos ha desarrollado un modelo de psicoterapia dinmica breve al que llama psicoterapia breve
provocadora de ansiedad, busca la resolucin de los conflictos dinmicos del paciente a travs de una
terapia intensiva de unas 15 o 20 sesiones de duracin. Actitud activa del terapeuta con moderada
confrontacin de defensas. Se suele aplicar a t. de ansiedad, depresin o conflictos interpersonales, no
adecuada en t. psicticos.
Malan propone una terapia con un espectro de aplicacin ms amplio. Malan adems de utilizar tcnicas
similares a las avanzadas por Sifneos (mayor actividad del terapeuta, creacin de uno o varios focos de
trabajo, interpretacin activa de los conflictos base, etc) aade ingredientes activos fundamentales, como la
interpretacin repetida de fnomenos trasferenciales y el trabajo sobre las resistencias.
Davanloo fue el que desarroll sistemticamente una tcnica teraputica: la psicoterapia intensiva dinmica
breve, que se ha demostrado efectiva en la resolucin de problemas neurticos y de personalidad
provocados por la presencia de mltiples focos de patologa edpica y de prdida, muy reprimidos, focos
muy protegidos por defensas de tipo caracteriolgico y contaminados por la presencia de graves dificultades
interpersonales (hostilidad, aislamiento, embotamiento afectivo) y de gran disociacin cognitivo-afectiva.
La intervencin de Sifneos ocupa el lugar inicial del espectro teraputico para abordar problemas dinmicos
relativamente menos complejos y evitar intervenciones tcnicas complicadas como desafos a defensas o
intervenciones transferenciales precoces. Las terapias prpuestas por Malan ocupan un lugar intermedio del
espectro al abordar problemas multifocales (incluyendo focos de prdida y duelo patolgico) e incluir
intervenciones transferenciales relativamente tempranas. Las tcnicas de Davanloo son las ms ambiciosas
al abordar prolemas dinmicos multifocales, incluir tcnicas de desafo a las defensas del paciente, yso
precoz, activo y persistente de la transferencia.