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I.
DATOS GENERALES
Apellidos y nombres:
Medina Oncoy Sofa
Fecha de nacimiento:
28 de noviembre de 1996
Edad: 19 aos sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Lima
N de hermanos: 2 lugar que ocupa: segundo lugar
Direccin: prolongacin caras 1153
Telfono: 982539867 Colegio: virgo potens
Grado: universitario derivado por: vernica Salazar
Informante:
Medina Oncoy Sofia
edad
20
ocupacin
universitaria
carcter
alegre
b)
c)
d)
4. Otras personas que viven en el hogar:
Nombres
a) Edita oncoy
edad
ocupacin
36
empresaria
carcter
renegona, alegre
b)
c)
d)
5. Vive con:
a) Ambos padres:
b) Solo con pap:
c) Solo con mam:
d) Otros: _____________________
6. Relacin con:
Pap:
Buena
regular
mala
Mam:
Buena
regular
mala
Hermanos:
Buena
regular
mala
Otros:
Buena
regular
mala
V. DESARROLLO
a) Prenatal
Cmo fue su embarazo? Fue planificado?
Tuvo un embarazo tranquilo sin preocupaciones, y no fue
planificado
Tipos de control durante el embarazo
Mdico
partera
otros
Nauseas
Convulsiones
piernas
Mareos
Hemorragia
Desmayos
Hinchazn de manos y
Alcohol
Cigarrillos
Droga
Ambos
Estado de nimo frecuente
Triste
Alegre
Preocupada
Angustia
Cansada
Otros:
_______________________________________
Ha tenido abortos: Espontneo
Tiempo que dur el embarazo:
8 meses y 15 dias
b) Perinatal
El parto fue atendido por
Provocados
Medico
partera
otros
c) Posnatal
Llor el beb en seguida de nacer:
Si
Necesidad de incubadora: no tiempo: 3 horas
Coloracin que present al momento de nacer: rosado
Tiempo que dur la coloracin: 10 horas
Tuvo convulsiones: no peso: 3.500 talla: 48 cm
d) Desarrollo motor:
A que edad sostuvo su cabeza: 7 meses se sent solo: 9 meses
Gate:6 meses se par: 1ao y 3 meses camin: 1 ao 10 meses
Corri: _______ tendencia al caerse o golpearse: _____________
Dificultades en el movimiento:ninguna
Considera usted que su nio es:
INQUIETO TRANQUILO TMIDO AGRESIVO JUGUETN
REBELDE OBEDIENTE CAPRICHOSO
e) Desarrollo de lenguaje
Edad a la que balbuce: 5 meses primeras palabras:7 meses
Tuvo dificultades para pronunciar palabras: si
f) Historia alimentaria
Tipo de lactancia recibida: si duracin: 2 aos
Tuvo dificultades para mamar: no
se le quito el pecho bruscamente: no
Edad a la que empez a darle alimentos slidos: 8 meses
Tiene apetito: si come solo: si mastica: si
Alergias alimentarias: no
g) Alteraciones de conducta
Presenta conductas inadaptativas
Comerse las uas si succionar los dedos no
rabietas si
Temores si sudor de manos no temblor en manos y piernas no
Agresin sin motivo: no caerse con frecuencia si
Golpearse con frecuencia: no
Tartamudez no
Empuja: si patea si escupe: si araa si
i) Sueo
Como era el sueo del nio en los primeros 4 meses
Dormia mucho
Durante los primeros aos de vida
Actualmente duerme bien si cuantas horas: 10 horas siestas 2 horas
Se resiste a acostarse a una hora determinada: si
Se despierta con frecuencia: si con quien duerme: sola
Cuando duerme habla: si traspira: si
Grita: no ronca: no tiene temores nocturnos: no
Tiene pesadillas: aveces insomnio: aveces
Sonambulismo: no
Cuantas horas duerme actualmente: 10 horas
VI. EDUCACIN
Edad en que asisti al colegio:
3 aos
Demostr agrado al asistir:
Si
Tiene dificultades con la maestra:
No
Compaeros:
No
Dificultades de aprendizaje:
No
Es zurdo: si diestro: no
Conducta en el saln de clase: hiperactiva
Conducta en el recreo: juguetona
A repetido algn ao: no
Tiene dificultades en algn curso: no
Tiene muchos amigos:
Si
Que grado de instruccin ha terminado
Primaria
Secundaria
Superior
VII. ADOLESCENCIA
Sientes que tus padres te comprenden
_______________________________
_______________________________________________________
Te cuesta recuperarte despus de haber sufrido algn problema ___
Te consideras fsicamente simptico (a) como los dems _________
Porque
______________________________________________________
VIII. SEXUALIDAD
- A que edad se percat la diferencia entre el hombre y la mujer __
- Que pensaba
- De cmo nacen los nios _______________________________
- A que edad tuvo su 1ra. informacin sobre sexualidad___________
- Por quien________________
- A que edad empez a masturbarse_______________________
- Actitud hacia su masturbacin ___________________________
- Se masturba todava algunas veces________________________
- A que edad fue su 1era. Relacin Sexual _____________________
- Actitud hacia ellos __________________________________
- Porque:
__________________________________________________
A que edad comenz Ud. A menstruar
_______________________________
Se asust
Estaba preparada
Como lo asumiste:
________________________________
Te has sentido alguna vez confundido acerca de tu sexualidad?
Cuando?________________________
Has tenido muchos enamorados (as)?
NO
SI
Porque?___________________
Has tenido experiencias sexuales con personas de tu mismo
sexo
SI
NO
Tienes pareja actualmente
_________________________
Toma precauciones en su practica sexual activa
SI
NO
Su R. sexual actual con su pareja la califica como
Buena
Regular
Mala
Porque?
_______________________________________________
Qu piensa Ud.?
Mujeres _____________________________________________
Varones _____________________________________________
Que te preocupa o inquieta de la sexualidad?
____________________________________________________
IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Convulsin
Hepatitis
Presin alta
Anemia
Tuberculosis
Infeccin Respiratorio
Enfermedad a la piel
Enferm. Diarreicas
Gastritis
Parasitosis
Dengue
Dolores de cabeza
ETS
Otras
Alguna operacin
Cul
____________________________
Algn accidente
Qu
tipo______________________
X. SUEO
Tiene pesadillas
Insomnio
Sonambulismo
En que momento
__________________________________________
Que suea con frecuencia
_______________________________________
Cuantas horas duerme
_______________________________________
Duerme con pareja SI
NO
Porque
____________________________________________________
XI. HBITOS
Consumo de bebidas alcohlicas:
Tipo
Alcohol
Cerveza
Ron
Vino
Otros
Frecuencia:
todos los das
Cada 15 das
Fin de semana
Cada mes
Otros
Cantidad ______________________
Reaccin cuando bebe
____________________________________________________
____________________________________________________
Como lleg a consumir
______________________________________________
Fuma cigarros
SI
NO
Frecuencia: Todos los
Cada 15 das
Por las noches
Otros
Cantidad ___________
Como lleg a consumir
__________________________________
Consumo drogas
Tipo: Marihuana
PBC
Otros
Frecuencia: todos los das
Cada 15 das
Fin de semana
Cada mes
Otros
Cantidad ______________
Reaccin cuando consume
__________________________
- Actividades libres
A que se dedican: Deporte
Salir con amigos
Salir con la familia
Ver televisin
Otras
Qu opinan sus padres de las actividades que realiza?
_________________________________________________
XII. ASPECTOS DE VIVIENDA
Alquilada
Propia
Otros
Adobe
Material noble
Otros
No de habitantes ______________________
N de dormitorios ______________________
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR:
ESCOLARIDAD:
INSTITUCIN EDUCATIVA:
EXAMINADORA:
FECHA DE EVALUACIN:
LUGAR DE EVALUACIN:
OBSERVACIN:
- AMBIENTE:
- EXAMINADORA:
ENTREVISTA:
IV.- ANTECEDENTES RELEVANTES:
V.- ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS:
ANLISIS CUANTITATIVA:
ANLISIS CUALITATIVO:
VI.- CONCLUSIONES:
VII.- RECOMENDACIONES:
-
EXAMINADA:
PADRES DE FAMILIA:
PROFESORES:
REGISTRO DE OBSERVACIONES
Nombre y Apellidos:.....................................................................................
Edad:............................................................................................................
Fecha de nacimiento:...................................................................................
Lugar de nacimiento:....................................................................................
Escolaridad: ................................................................................................
Tiempo de observacin:...............................................................................
Fecha de observacin: ................................................................................
Evaluador:....................................................................................................
ANTECEDENTES
CONDUCTA
CONSECUENCIAS