13/9/2015

CncerdeColon

CirugaGeneral

Colon
16.2.CncerdeColon
Drs.AlejandroBaznGonzles,
GermnCabreraRomero

INTRODUCCIN
Elcncerdelcolonyrectoeslaafeccincancerosamscomndeltubodigestivo.Enmujeres
ocupaelsegundolugar,slodespusdelcarcinomademamacomocausadelamortalidad por
cncer. En varones es tercer cncer mortal ms comn, precedido por los carcinomas
pulmonaryprstata.
Se estima que durante 1992 se presentaron en Estados Unidos casi 155,000 nuevos casos de
cncer de colon (110,000 de colon y 45,000 de recto) con una mortalidad por la enfermedad
aproximadade58,300pacientes.
El cncer rectal es ligeramente ms comn en varones, en tanto que en mujeres hay una
predominancialigeradecncerdecolon.Unestadounidensetienecasi55%deprobabilidadde
desarrollar cncer colorrectal durante un perodo de vida de 70 aos. Casi todos los casos de
esta afeccin se diagnostican en mayores de 50 aos y la frecuencia de la enfermedad
aumenta de manera progresiva despus de esta edad. A pesar de la relacin con el
envejecimiento, el cncer colorrectal no es estrictamente una afeccin de la edad avanzada
entre6y8%deloscasosocurrenenmenoresde40aos.Lasformasfamiliaryhereditaria de
la afeccin se inician con la edad mucho ms temprana, tpicamente alrededor del tercer
decenio.
1.SIGNOSYSNTOMAS
Los signos y sntomas de cncer colorrectal son variables e inespecficos. La presencia de
sntomas notables o la forma en que se manifiesta depende un poco del sitio del tumor y la
extensindelaenfermedad.
PresentacinSubaguda. Tpicamente los tumores en colon derecho no originan alteraciones
enlasdefecaciones(aunquelosgrandesquesecretanmocopuedencausardiarrea).Esposible
que los pacientes observen heces oscuras o alquitranadas, pero con mayor frecuencia estas
neoplasias causan hemorragia oculta verdadera que el enfermo no detecta. Esta hemorragia
crnica puede causar anemia ferropnica con las consiguientes fatiga, disnea o palpitaciones.
Cuando una mujer en la postmenopausia o un varn adulto presentan anemia ferropriva debe
sospecharsecncercolorrectalypracticarselosestudios diagnsticos apropiados. Las pruebas
negativas para sangre oculta en las heces no descartan la presencia de cncer de intestino
gruesoyaquelahemorragiaportumoresdecolontiendeaserintermitente.
El dolor en abdomen bajo se relaciona con mayor frecuencia con tumores de colon izquierdo
msestrecho.
Estipoclicoypuedealiviarseconlasdefecaciones.
Es ms probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y eliminacin de
sangre rojo brillante. Los sntomas no agudos menos comunes de cncer de intestino grueso
incluyen prdida de peso y fiebre. Casi la mitad de los pacientes que tienen otros sntomas
tambincomentanunaprdidadepeso,perocasinuncaeslanicamanifestacindeuntumor
colorrectal.
Es muy poco comn que el sntoma de presentacin sea fiebre. En pocas ocasiones hay
septicemia, pero puede ocurrir en cualquier etapa de un tumor de intestino grueso una
bacteriemiaporStreptococcusbovissugierefirmementecarcinomacolorrectal.
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PresentacinAguda. Una proporcin importante de pacientes se atienden por primera vez

con sntomas agudos que indican obstruccin o perforacin de intestino grueso. La oclusin de
colon sugiere firmemente cncer, en particular en pacientes de edad avanzada. En menos del
10%deenfermosconcncercolorrectalocurreobstruccincompleta,peroesunaurgenciaque
requiere diagnstico y tratamiento quirrgico de inmediato. Como ideal, esta urgencia
quirrgica se evitara identificando temprano cambios en las defecaciones. Los pacientes con
obstruccincompletasequejandeincapacidadparaeliminarflatosoheces,dolorenabdomen
tipo clico y distensin abdominal. El examen descubre un abdomen distendido timpnico en
ocasionesesposiblepalpareltumorobstructorcomounamasaabdominal.
Si la obstruccin no se alivia y el colon contina distendido, la presin en la pared intestinal
puede exceder la de los capilares, y no llegar sangre oxigenada a la pared del intestino, lo
que origina isquemia y necrosis. En estos casos el paciente se quejar de dolor intenso del
abdomen y en la exploracin se encontrar hipersensibilidad de rebote y disminucin o
ausencia de ruidos intestinales. Si no se trata de inmediato la necrosis evoluciona hasta la
perforacinconperitonitisfecalysepsis.
Elintestinogruesotambinpuedeperforarseenelsitiodeltumor,talvezporqueunaneoplasia
transmural pierde su riego y se torna necrtica. Estos casos se confunden con facilidad con
diverticulitis aguda y el proceso inflamatorio puede limitarse al sitio de la perforacin sin
embargo,esposiblequeenalgunospacientesnosetengaunaperforacinyorigineperitonitis
generalizada. En casos raros ocurre la perforacin hacia un rgano vecino (por lo general
vejigaovagina)ysemanifiestaporneumaturia,fecaluria,odrenajevaginalfeculento.
Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cncer de colon dependan de una
enfermedad metastsica. Las metstasis hepticas masivas pueden causar prurito e ictericia.
La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depsitos diseminados en los pulmones en una
radiografa de trax pueden deberse a cncer de colon por otra parte asintomtica. En esta
afeccinavanzadararavezestileltratamiento.
2.DIAGNSTICOYVALORACIN
En pacientes con sntomas que sugieren cncer de colon, el diagnstico definitivo suele
establecerse por endoscopa (sigmoidoscopa o colonoscopa flexible) o enema de bario. Se
requierenotrosestudiosparavalorarlaextensindelaenfermedadybuscarmetstasis.
Los exmenes de colon con bario pueden mostrar la lesin primaria y descubrir un cncer
sincrnico en alguna otra parte del colon (que ocurre de 3 a 5% de los pacientes). Para un
enemadebariosuelesernecesariorestringirladietayadministrarcatrticos.Sinembargo, si
se sospecha una obstruccin aguda de colon y las radiografas simples del abdomen muestran
un colon dilatado puede hacerse un enema de bario (o un estudio de contraste con medio
hidrosoluble)sinproporcin,paradescubrirlalocalizacinynaturalezadelalesinobstructiva.
Enlaactualidad,lacolonoscopaeselexamenmsprecisoycompletodelintestinogrueso. La
colonoscopa y los estudios de enema con bario deben considerarse complementarios entre s.
El propsito de una valoracin completa de colon y recto en pacientes con cncer de intestino
esdescartarcarcinomasyplipossincrnicos.
Es necesario tomar sistemticamente una radiografa de trax para descartar metstasis
pulmonares. La tomografa computarizada (TC) del abdomen se utiliza cada vez con mayor
frecuencia para valorar el grado de invasin por el tumor y buscar una afeccin metastsica
intraabdominal.
Las pruebas de funcin heptica, que incluyen fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica,
bilirrubina y transaminasas, si estn elevadas pueden sugerir metstasis hepticas estos
estudios son tiles en la vigilancia postoperatoria y si muestra valores elevados puede indicar
lanecesidaddeunestudiodeTCparabuscarmetstasisheptica.
Enlavaloracindepacientesconcncercolorrectalesimportanteelvalorsricodelantgeno
carcinoembrionario(ACE).Esteantgeno,unaglucoprotena,seencuentraentejido embrionario
y fetal y en los cnceres colorrectales, pero no existe en la mucosa normal del colon de
adultos. En quienes el cncer no ha penetrado la pared intestinal el ACE srico no suele estar
elevado. La prueba es un poco inespecfica ya que puede aumentar en enfermos con tumores
de pulmn, estmago o pncreas, lo mismo que en fumadores y pacientes con cirrosis,
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pancreatitis, insuficiencia renal y colitis ulcerosa. En consecuencia la prueba no es til para

seleccin.
El aumento de ACE tiene una correlacin alta con la recurrencia del tumor y la presencia de
metstasis del cncer colorrectal. Si el ACE est elevado antes de la operacin, la frecuencia
de recurrencias es alta sin importar la etapa de la enfermedad. Los valores de ACE estn
elevado antes de la operacin, la frecuencia de valores de ACE en el postoperatorio pueden
indicar,locompletodelareseccinquirrgicaolapresenciademetstasisoculta.
UnttulocrecientedeACEdespusdeltratamientopuedeindicarunarecurrenciaantesde que
seaobvialaafeccinclnica.CuandolavaloracindeACEseutilizaaisladatiene una precisin
de 70% para predecir el desarrollo de metstasis heptica en el transcurso de un ao
combinadaconestudiosdeTCaumentahastaun90porciento.
3.TRATAMIENTOQUIRRGICO
Preparacin Preoperatoria del Intestino. Los problemas comunes despus de la ciruga
colorrectal eran infecciones de la herida y absceso intraabdominal. La fuente primaria de
infeccinlaconstituanlasbacteriasendgenasenlaluzdelintestino,conE.colicomo especie
aerobia ms comn y Bacteroides fragilis como el anaerobio ms frecuente relacionados con
complicacionesspticas.
Noesposibleesterilizarporcompletoelintestinogruesoantesdelaintervensinquirrgica y
el American National Research Council clasifica las operaciones colorrectales como
procedimientoslimpioscontaminadoslasoperacionesdurantelascualesseabreelintestino
gruesocasisiempreexponenelcampoquirrgicoabacteriasdecolon.Enconsecuencia,antes
de la operacin es necesario tomar medidas para reducir la poblacin bacteriana tanto como
sea posible. La preparacin preoperatoria suele incluir dos componentes: aseo mecnico y
administracin de antibiticos. No existe consenso absoluto en cuanto a la preparacin
mecnicaintestinalapropiada.Haceundecenioelmtodomscomnconsistaenunrgimen
de tres das de dieta de residuo bajo o lquida combinada con laxantes (citrato de magnesio o
aceite de ricino) y enema. Sin embargo tomaba tiempo, a menudo se retardaba por la
adaptabilidad incompleta del paciente y restringa intensamente la ingestin calrica del
enfermodurantetresdasantesdeunaintervencinquirrgicamayor.Enlaactualidad suelen
utilizarseotrosmtodosqueincluyenirrigacindelatotalidaddelintestino con solucin salina
ypurgasconmanitolypolietilenglicol.
Para la irrigacin del intestino con solucin salina (o una solucin salina equilibrada) se
introduce una sonda nasogstrica y se irriga el intestino con solucin salina tibia a un ritmo
constante de 50 a 75 ml/min. La mayora de los pacientes comienza a eliminar heces en el
transcursode60minutosdeiniciarlairrigacin,quesecontinahastaquesalelimpiaelagua
por el recto por lo general esto ocurre alrededor de 4 h despus de iniciar el procedimiento.
Estatcnicarequiereunos10a14ldelquido.Sibienselograunaseoexcelentedelintestino,
los enfermos se encuentran muy incmodos por el paso de la sonda nasogstrica y hay
retencin importante de lquido con un aumento del peso corporal de 2 a 3 kg. Es posible que
lospacientesconafeccincardiovascularnotolerenestegradodeabsorcindelquido.
El manitol es un oligosacrido de peso molecular alto no absorbible que acta como agente
osmtico para asear el intestino grueso. El paciente puede tomar la solucin, que es muy
agradable,peroparaqueseaeficazdebeingerirunvolumengrande(4,l)desolucin isotnica
en el transcurso de 4 h. Se ha demostrado que tambin es til un volumen ms pequeo de
manitol hipertnico, pero con este mtodo puede haber deshidratacin y prdida de
electrolitos. Las dos desventajas principales del uso de manitol en el preoperatorio son el
aumento de infecciones postoperatorias de la herida (al parecer, el manitol sirve como
nutrienteparaE.coli)yproduccindegaspotencialmenteexplosivoenelcolon.
Hoy en da la preparacin del intestino que se utiliza con mayor frecuencia es mediante una
solucin isotnica para lavado con polietilenglicol (PEG) en solucin salina equilibrada. El PEG
tambinactacomopurganteosmtico,peronosirvecomomediodecultivoparabacteriasni
producegasesexplosivosencolon.Conestemtododeaseoelpaciente puede ingerir comida
ligera al medioda y lquidos claros en la tarde anterior a la operacin. Para lograr el aseo
adecuado del colon se administran en el transcurso de 4 h un promedio de 4 l de solucin de
PEG que puedan ingerirse o instilarse a travs de una sonda nasogstrica pequea. Este
mtodohaoriginadomenosretencindelquidoqueellavadosalino,peroanresultaunpoco
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incmodaparaelpaciente.Puedeadministrarsemetoclopramidamediahoraantesdeiniciarel
lavado para reducir las nuseas. La preparacin mecnica del intestino disminuir el nmero
absolutodebacteriasdelcolon,peroalparecernoafectalaconcentracinbacterianaenlaluz
yanesinaceptablementealtoelndicedeinfeccinpostoperatoriadelaheridacuandono se
utilizan antimicrobiana (entre 30 a 60%). La concentracin bacteriana del colon se puede
reducir con antibiticos por va oral o intravenosa, y no hay acuerdo acerca del preparado
ideal. Casi todos los cirujanos utilizan una combinacin de antibiticos orales (neomicina ms
eritromicina),1gdecadauna,ala1y2delatardeyalas11delanoche,eldaanteriorala
operacin y un antibitico de amplio espectro por va intravenosa inmediatamente antes de la
intervencinquirrgica.Eltiempodeadministracindelosantibiticosesimportante,elndice
de infecciones en el postoperatorio se puede reducir a mucho menos del 10% con un aseo
adecuado del intestino, y la administracin preoperatoria de antibitico aunque, al parecer,
estosfrmacosnosoneficacesenelpostoperatorio.
4.TcnicaQuirrgica:CarcinomadeColonIntraperitoneal.
El objetivo del tratamiento del carcinoma de colon es extirpar el segmento canceroso de
intestino, su mesenterio que incluye el drenaje linftico y cualquier rgano que haya sido
invadido directamente por el tumor. Como los conductos linfticos del colon siguen al riego
principal,lalongituddelintestinoqueseresecadependedelosvasosqueriegan el segmento
concncer.Sonesencialestcnicasquirrgicasquereducenalmnimoelriegodelintestinono
afectado de manera que sea factible restablecer la continuidad intestinal por anastomosis.
Durante la operacin se explora cuidadosamente la cavidad peritoneal y se examina el hgado
para identificar cualquier metstasis no sospechada. El intestino se circunda con lazos,
proximales y distales al tumor, para evitar la diseminacin intraluminal de clulas de cncer
durantesumanipulacin.Seligaycortalaprincipalarteriasegmentariaqueriegaelsegmento
cancerosodeintestino,loquepermiteresecarelmesenterioencontinuidadconl.Sieltumor
estadherido a rganos vecinos, como intestino delgado, ovarios, tero o rin, o los invade,
se hace una reseccin en bloque si resulta tcnicamente factible. Con frecuencia las
adherencias entre el tumor y rganos contiguos son inflamatorias, pero no es posible
determinarlas antes de resecarlas. Si se comprueba que las adherencias son cancerosas y
simplemente se cortaron en lugar de resecarlas en bloque, la posibilidad de curacin se
perder. Si no es posible extirpar la totalidad del tumor, suele estar indicada una reseccin
paliativadecolonparaaliviarlossntomasyevitarobstruccionesyhemorragiasfuturasporel
tumor primario. En los casos raros de una neoplasia no resecable debe pensarse en una
operacin de derivacin para aliviar o prevenir una obstruccin intestinal. Si se encuentran
mltiples carcinomas de colon o ste incluye mltiples plipos neoplsicos debe considerarse
unacolectomasubtotal(colectomaabdominaltotal)conanastomosisileorrectal.
Elcarcinomadecolonderechosetrataconhemicolectomaderecha,queincluyeextirparunos
10 cm de leon terminal. Se ligan y cortan las arterias ileoclica, clica derecha y la rama
derecha de la clica media, y se anastomosan el leon con el colon transverso izquierdo. La
anastomosispuedehacersemanualmenteomedianteengrapadoras.
El carcinoma del ngulo heptico o de colon transverso derecho se trata prolongando a
hemicolectomaparaincluirlaarteriaclicamediajuntoconsuramaizquierda.
Elcarcinomadecolontransversomediosetrataprolongandolahemicolectomainclusoms y
practicando la anastomosis entre leon y colon descendente proximal. En este caso una
alternativaesligarslolaarteriaclicamediayextirparelcolontransverso,con anastomosis
entrecolonascendenteydescendente.
De igual forma en el tratamiento quirrgico del cncer de colon izquierdo se incluye la
reseccindelasarteriasyelmesenteriocorrespondiente.Esnecesarioqueunpatlogoestudie
deinmediatoelespcimenresecadoparavalorarlosbordesquirrgicos.Esidealunmargende
5 cm de intestino normal a cada lado del tumor sin embargo, pueden ser satisfactorios tan
pequeos como a 2 cm del borde del tumor si el mesenterio adecuado se reseca con el
espcimen.Enuncarcinomamaldiferenciadooanaplsicoserequierenbordesmsanchos.
Sibienesposiblehacerlaanastomosisconsuturamanualotcnicasdeengrapado,esesencial
aproximar de manera meticulosa los bordes del intestino para formar una luz de tamao
adecuado,quenohayaextensinenlaanastomosisyqueelriegoenambosladosdelamisma
seaadecuado.
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5.OperacionesUrgentes.Obstruccin
Cuando un cncer de colon o recto causa obstruccin completa se requiere tratamiento
quirrgico inmediato. La oclusin de colon derecho o transverso suele tratarse mediante
reseccin y anastomosis primaria. Es necesario extirpar la totalidad del colon proximal a la
obstruccin y a continuacin anastomosar el leon terminal al colon normal restante. En estos
casosraravezserequierederivacinporileostomaproximal.
Laobstruccinporcncerdelladoizquierdoimplicaunproblemamsdifcil.Sisloes parcial
y se encuentran heces y gas en el recto puede ser posible proceder al aseo preoperatorio del
colon, como se describi sin embargo, cuando la radiografa muestra un colon distendido sin
aireenelrecto,laobstruccinescompletayresultaesencialuntratamientourgente.Elenema
debariodebeconfirmarlapresenciadeoclusinysusitioexacto.
El procedimiento quirrgico apropiado depende del sitio de obstruccin, los hallazgos
quirrgicos iniciales y a la experiencia y juicio del cirujano. La tendencia actual es resecar de
inmediato la lesin. Sin embargo, si hay una dilatacin extensa de colon y el paciente no es
estable quiz sea ms apropiado aliviar la obstruccin mediante colostoma proximal a la
lesin.
Una vez que el estado del enfermo se estabiliza, se prepara adecuadamente el intestino y la
lesinobstructoraseresecaenunafechaposterior.Sielcirujanopiensaqueesposibleresecar
lalesin,disponedevariasopcionesqueincluyenlassiguientes:
a.Reseccinprimariasinanastomosis.Sellevaelextremoproximaldelcolonalapared
delabdomen,conunacolostomayeldistalaunsitioseparadoenlamismacomounafstula
mucosa. Si la neoplasia se encuentra tan baja que no es posible exteriorizar el extremo distal
delcolon,sesigueunprocedimientodeHartmann.
b.Reseccinprimariaconanastomosis.Laanastomosisentredossegmentosdeintestino
nopreparadoseacompaadeunndicededehiscenciaanastomticamayorde20%.Hahabido
inters en asear el intestino proximal durante una celiotoma urgente con la tcnica de lavado
intraoperatoriodelcolon.Seinsertauncatterenelciegoatravsdeunaapendicostomayse
instilan varios litros de solucin salina que eliminan el contenido intestinal a travs de un
catterdedimetrogrande(otubosparaanestesiaestriles)colocadoenelcolonproximalal
cncer.Acontinuacinseextirpaelsegmentocancerosodeintestino,incluyendoelsitioenque
seinserteltuboparaevacuacinyseanastomosa.
c.Reseccinprimariaconanastomosisycolostomaoileostomaprotectoraproximal.
d. Colectoma subtotal con ileosigmoidostoma. Este mtodo es en particular adecuado
paratratarlesionesobstructorasdecolonsigmoide.Elprecedimientorequieremayordiseccin
y tiempo que la reseccin segmentaria, pero elimina el problema de plipos o cncer
sincrnicosyextirpalatotalidaddelsegmentodistendidoobstruido.Ademselexcelenteriego
del leon ayuda asegurar que la anastomosis sea adecuada y reduce el peligro de escape
anastomtico.
6.Perforacin
Laperforacindelapareddelcolonporcnceresunaurgenciaquirrgicaqueponeenpeligro
la vida. Es posible que el diagnstico no sea obvio antes de la celiotoma porque el cuadro
clnico puede simular lcera pptica perforada o diverticulitis con peritonitis generalizada. Es
obligatorioexplorarmuybienlacavidadperitoneal.Confrecuenciapuedeserdifcildiferenciar
una masa plvica inflamatoria por una diverticulitis de la que depende un cncer de colon
sigmoideperforado.
Existen menos opciones quirrgicas para tratar el cncer de colon perforado que uno
obstructor. El objetivo de la intervencin quirrgica es eliminar el segmento enfermo,
perforado, del intestino. Puede ser posible hacer una anastomosis sin embargo, ante un
intestinonoperforado,conuncampocontaminado,siempredebebuscarseproteccinmediante
colostoma o ileostoma proximal. El estoma temporal de derivacin puede cerrarse unas 10
semanasdespusdelaoperacinurgente.Unaalternativaesresecarelsegmento perforado y
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exteriorizar los extremos proximal y distal en la forma descrita antes (o utilizar la operacin
deHartmannparalesionesmsdistales).Unavezqueelpacienteserecuperadelaoperacin
inicial,esposiblerestablecerlacontinuidadintestinal.
Despus de resecar el segmento perforado se irriga muy bien la cavidad peritoneal con
solucin salina para eliminar toda la contaminacin visible y la administracin intravenosa de
antibiticossecontinaenelpostoperatorio.
Encnceresobstructoresoperforadosesnecesariohacertodoloposibleparaquelaoperacin
seacurativa.
El pronstico es un poco ms malo en estos enfermos, pero la supervivencia a cinco aos se
aproximaal30%enquienesnotienenmetstasisobviasyseresecadeinmediatolalesin.
7.ESTADOYPRONSTICO
Cuandonoexisteenfermedadmetastsicaobviasloesposibledeterminarlaetapaprecisa del
cncercolorrectaldespusdelareseccinquirrgicayelanlisishistopatolgico. A diferencia
deotrostumoresslidos,eltamaodelalesinprimariatienepocainfluenciaenelpronstico
de cncer de colon. Los factores que se relacionan ms estrechamente con el resultado final
son:a)profundidaddepenetracindeltumorenlapareddelintestino,b)afeccindeganglios
linfticos regionales y c) presencia de metstasis distantes. Durante los ltimos decenios se
han elaborado mltiples sistemas de clasificacin de la etapa, pero por su sencillez an se
utiliza ampliamente el propuesto por Dukes en 1932 para descubrir el cncer rectal. El
esquemadeclasificacinpropuestoporDukessloserelacionabaconelcncerrectaleinclua
tres etapas sin embargo, la variante de este esquema que se utiliza con mayor frecuencia
incluyeunacuartaetapa(metstasisdistantes)yseampliparaincluirloscnceresde colon.
Este esquema no incluye informacin pronstica importante, como invasin vascular o
perineural,diferenciacinhistolgicaocontenidodeDNAdelasclulastumorales.Noobstante,
lasencillezdelsistemadeclasificacindeDukesysucorrelacinconsistenteconelpronstico
sugierenquecontinuarutilizndoseporalgntiempo.
La American College of Surgeons Commission on Cancer recomienda adoptar el sistema TNM
(Tumorgangliosmetstasis) de clasificacin de la etapa que identifica por separado la
profundidad de invasin del tumor (T), el estado de los ganglios linfticos regionales (N) y la
presencia de metstasis distantes (M). Otros factores de la enfermedad que tienen influencia
pronstica negativa incluyen mala diferenciacin histolgica del tumor (los que producen
mucinaylosdeclulasenanillodesellotienenpeorpronstico),invasinvenosaoperineural
por cncer, perforacin intestinal, valor elevado de ACE y ncleos aneuploides. En fecha
recienteesteltimofactorhadespertadointersyaquealparecerelpatrndedistribucindel
DNAenelncleodeclulasdecncerpuedeayudarapredecirunfracasoteraputico.Lacito
metra de flujo permite valorar el contenido de DNA de las clulas de cncer. Al parecer los
tumoresconpredominanciadencleosdiploidessonmenospropensosadarmetstasisquelas
neoplasiasconncleosaneuploides.Algunosestudiospreliminaressugierenqueelcontenido de
DNA de las clulas cancerosas puede proporcionar informacin pronstica independiente de la
etapaclinicopatolgicadelaenfermedad.
8.QUIMIOTERAPIAADYUVANTE
El carcinoma colorrectal es resistente a la mayor parte de los frmacos quimioterpicos . Sin
embargo, tericamente resulta atractiva la quimioterapia despus de extirpar toda la
enfermedad detectable porque los agentes eficaces deberan tener una ventaja si la carga de
tumor es mnima. La quimioterapia es ms eficaz cuando la carga de carcinoma es ms
pequea y la fraccin de clulas malignas en fase de crecimiento ms alta. Algunos datos
recientesindicanquelacombinacinde5fluorouracilo(5FU)ylevamisolo5FUyleuvovorina
aumentanlasupervivenciacuandoseadministraenelpostoperatorioapacientes selecionados
sinenfermedadresidualaparente.
En fecha reciente se public un estudio clnico bien organizado que valor el efecto del
levamisolsolo,levamizolcon5FUyobservacinnicamente.Despusdeunavigilancia media
detresaos,alparecerellevamisolsolonotuvoningnefectoimportante. Sin embargo, con
5FU y levamisol, en comparacin con la ciruga sola, hubo un efecto espectacular en la
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supervivencia sin enfermedad y total en pacientes en etapa III. El tratamiento con 5FU y
levamisol redujo el riesgo de recurrencia de cncer en un 41% y la mortalidad total en 33%.
Los porcentajes estimados de supervivencia total a los tres aos y medio fueron de 71% para
el grupo de 5FU y 55% en quienes no recibieron quimioterapia. No se demostr una ventaja
estadsticamente importante en pacientes con enfermedad en etapa II que recibieron
quimioterapia, pero es posible que con el transcurso de otros dos aos se evidencie algn
beneficio. En estudios clnicos en curso tambin se investigan los posibles beneficios de la
quimioterapia postoperatoria adyuvante con leucovorina y con ndices altos de respuestas en
pacientesconenfermedadmetstasicaconocida.Enlaactualidadparecerazonabletrataralos
pacientes con enfermedad en etapa III con 5FU y levamisol. An no se observan beneficios
clarosenpacientesconenfermedad en etapa II y es probable que este problema se aclare en
pocotiempoconelresultadofinaldeestudiosclnicosencurso.
9.VIGILANCIAALARGOPLAZO
Existe cierta controversia de la frecuencia de exmenes de vigilancia para recurrencias del
tumor en pacientes que se tratan por cncer colorrectal. Algunos mdicos han adoptado una
conducta nihilista (por el mal pronstico una vez que se detecta la recurrencia de cncer) y
recomiendan que una vez que se da de alta al paciente despus de la operacin slo debe
tratrselesipresentasntomasderecurrenciadelaenfermedad.
Sinembargo,ungrupopequeodepacientessebeneficiademaneradefinitivaporladeteccin
ytratamientoagresivodelcncerrecurrente.Casi70%delarecurrenciadecncer se detecta
en el transcurso de dos aos del tratamiento inicial y 90% en cuatro aos. Quienes se han
atendido con xito de cncer de colon o recto tienen una frecuencia ms alta de cncer
colorrectal metacrnico y la deteccin de tratamiento tempranos de estos cnceres puede
mejorar el pronstico en estos enfermos. Este hecho aislado no debe proporcionar una
justificacin suficiente para la vigilancia a largo plazo de todos los pacientes que se tratan de
cncercolorrectal.
La valoracin de vigilancia puede incluir examen fsico, sigmoidoscopa, colonoscopa, pruebas
defuncinheptica,valoracindeantgenocarcinoembrionario,radiografadetrax,enemade
bario, gammagrama heptico, tomografa computadorizada e imgenes de resonancia
magntica.
Los exmenes fsicos despus del tratamiento quirrgico del cncer colorrectal pueden
tranquilizar al paciente y al mdico, pero tienen poco valor para la deteccin temprana de la
recurrencia de la enfermedad. Cuando es factible palpar un cncer recurrente en un examen
delabdomen,steinvariablementeyanoesresecable.
La sigmoidoscopa tiene cierto valor cuando se vigila pacientes que se trataron con una
reseccinanteriorbajayanastomosisporcncerrectalodesigmoideporquepermiteobservar
directamente la anastomosis. La colonoscopa es ms til para detectar plipos o cnceres
metacrnicosenenfermosconcncercolorrectaltratadopreviamente.
Las pruebas de funcin heptica y la valoracin de ACE pueden indicar la presencia de
metstasis hepticas por cncer colorrectal. Un aumento importante de cualquiera de las
pruebasdefuncinhepticaounvalorcrecientedeACEesunaindicacinparaTCdelabdomen
yradiografadetrax.
Los principios del tratamiento de la enfermedad metastsica son similares en el cncer de
colonyrecto.
10.COLECTOMAPORLAPAROSCOPAHISTORIA
LareseccindelcolonporVaLaparoscpicafueinformadaporprimeravezen1990porMoiss
Jacobs y Gustavo Plasencia, una vez que haban adquirido una gran experiencia en casos de
colecistectomas de hernioplastas y apendicectomas que haban requerido movilizacin del
ciego y del colon ascendente, y que pudieron realizarse sin dificultad ni tiempos operatorios
prolongados. A esto sigui la experiencia en el laboratorio con el modelo experimental, donde
desarrollan la tcnica de manipulacin de los tejidos y colocacin de los trcares, que ms
tarde fue aplicada en la movilizacin del colon y del cierre de colostomas en seres humanos.
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Enjuniode1990serealizunacolectomaderechaporvlvulodelciego.
La reseccin, desvascularizacin y anastomosis, fueron llevadas a cabo por la tcnica
extracorpreaatravsdeunaincisinde5cmenelhemiabdomenderechoydesdeentonces
se ha llevado a cabo un gran nmero de colectomas con la tcnica laparoscpica, la cual ha
sido depurada, al igual que en otras tcnicas quirrgicas. Las variantes que existen a la fecha
serefierenalatcnicaparticulardedistintoscirujanos.
Losautoresmencionadosprefierenllevaracabolasreseccionesconasistencialaparoscpica.
La colectoma laparoscpica total se puede definir como aqulla en que todos los pasos del
procedimiento se llevan a cabo en forma intracorprea antes de la extraccin del espcimen.
Las resecciones asistidas son aqullas en las cuales la movilizacin, transeccin y
revascularizacinsecompletanintracorpreamenteylaanastomosissellevaacaboenforma
extracorprea.
Losprocedimientosguiadosporlatcnicalaparoscpicasonaquellosenlosquesemoviliza un
segmento particular del colon y su mesenterio, y lo que falta del procedimiento, es decir
desvacularizacin, transeccin y anastomosis, se efectan en forma extracorprea. En la
experiencia de estos autores, las resecciones colnicas laparoscpicas totales no ofrecen
ventajaalgunasobrelasasistidassilaincisinnoseextiendepormsde6cm.Lacolectoma
laparoscpicatotalrequieremstiempo,esfuerzoyungastoadicional,porlosinstrumentosy
equipo descartable necesarios para evitar contaminacin por el contenido intestinal y de
cualquier manera, an requiere una incisin abdominal o perineal para extraer el espcimen.
Se ha informado la extraccin a travs del recto, dependiendo del segmento colnico y del
tamaodelalesin,peroconllevaalriesgodelesinalesfnteranal.
La colectoma laparoscpica, aunque incipiente en su desarrollo, ha demostrado ser muy
prctica y ofrecer beneficios importantes al paciente, al igual que otros procedimientos
laparoscpicos.
ConsideracionesFundamentales
Comparada con otras intervenciones laparoscpicas, la ciruga colorrectal es mucho ms
complicada. Por ejemplo, existen muchas variantes en la colocacin de los trcares el campo
operatorio es dinmico y puede cambiar segn el ngulo que ofrece la videocmara, y la
posicin de los trcares e instrumentos vara continuamente para obtener traccin y
contratraccindurantelosdiferentestiemposdelaoperacin.
ConsideracionesPreoperatorias
De mayor importancia es la integracin de un grupo quirrgico experto. Al igual que en otros
procedimientos quirrgicos especializados, se requiere que todos los integrantes del grupo
quirrgicotenganunconocimientoperfectodetodaslasetapasdelaoperacin,lasmetasque
sepretendenalcanzarylasposiblescomplicacionesdelaintervencin,desdelainstrumentista
hasta el anestesilogo y los cirujanos. Todo el grupo debe estar plenamente familiarizado con
el equipo laparoscpico este simple hecho puede evitar la conversin a laparotoma. El
anestesilogo debe conocer las diferentes posiciones que se requieren durante estos
procedimientos,aligualquelosefectosfisiolgicosdelneumoperitoneoconCO2.Debidoalas
mltiples posiciones que es necesario dar en las operaciones, es importante que el paciente
est bien fijo a la mesa quirrgica, por medio de cinturones y cojines neumticos, porque el
intentar reposicionar a un paciente durante el procedimiento laparoscpico es difcil, consume
untiempopreciosoypuedeoriginarcomplicaciones.
En todos los procedimientos, pero muy en particular en la ciruga laparoscpica del colon, se
debecontarenlasaladeoperacionesconelequipoconvencionaldecirugaabierta, listo para
serusadoencualquiermomento.
ConsideracionesOperatorias
Estosprocedimientosslodebenserllevadosacaboporcirujanosqueposeanlacapacitacin y
la experiencia necesarios para la ciruga de colon y recto con tcnica abierta. No puede haber
unaseparacinentrecirugalaparoscpicayconvencional,sinoqueelcirujanodebedominar
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ambastcnicas.
La exploracin de la cavidad abdominal es un procedimiento sistemtico que debe seguirse
durante toda ciruga laparoscpica. Hay que inspeccionar la superficie peritoneal en busca de
anormalidades, y llevar a cabo la observacin completa del hgado y el examen del intestino
delgadodesdeelligamentodeTreitzhastaelleonterminal,lainspeccindelavesculabiliar,
de la vejiga urinaria, del estmago. Si existe indicacin, se debe explorar tambin la
transcavidaddelosepiplonesyelpncreas.Duranteunprocedimientoenelquesesospechao
se sabe de una lesin maligna que puede o no ser resecable, y en la que existe duda de la
localizacin, o bien de la presencia de otra lesin simultnea, debe considerarse con toda
seriedadlaposibilidaddeconversin.Porsupuesto,ladesventajadenotenerpalpacinesuna
delaslimitacionesdelmtodolaparoscpico.
El paciente debe haber sido evaluado de una manera muy completa en el preoperatorio
mediante tomografa axial computarizada (TAC), enema de bario y colonoscopa. El cirujano
debe conocer la localizacin del segmento afectado. Tanto la colonoscopa como la
sigmoidoscopa transoperatorias, complementadas a veces por ultrasonografa, pueden ser
muyvaliosascuandoexisteladudadelalocalizacindeunalesinenparticular.Una vez que
el diagnstico laparoscpico se completa y se ha llevado a cabo el procedimiento, se debe
confirmar la presencia de una hemostasia satisfactoria, la integridad de la anastomosis, y
descartarlaposibilidaddeunalesinyatrgena.
TcnicaQuirrgica
Los pasos fundamentales en la ciruga laparoscpica avanzada del colon pueden resumirse en
losiguiente:
a. Traccincontratraccin. Esta es una de las partes esenciales de una tcnica
laparoscpicaadecuada.
Laexposicinadecuadaylaidentificacinprecisadelosplanosanatmicosslopuedellevarse
a cabo si existen una traccin y una contratraccin adecuadas y de esta manera se evitan
tambin lesiones yatrgenas. Es muy importante que el cirujano, el primer ayudante y la
persona que maneje la cmara trabajen en forma concertada, al igual que en ciruga abierta.
Aunqueelprocedimientoesprcticamenteelmismoparatodoslospacientes, existen siempre
variantes en relacin con la anatoma, las cuales demandan creatividad y exposiciones que
varandeunenfermoaotro,locualrequiereflexibilidaden la ubicacin de los trcares, para
el manejo de la cmara y los instrumentos en distintas posiciones. El mantener un esquema
rgidoesunaprcticaimpropiaenlaparoscopa.
Cuando se aplica traccin y se manipula el intestino, debe emplearse una tcnica estricta de
no tocar. Si se toma el intestino, debe hacerse con gran cuidado y utilizando instrumentos
especiales es preferible ejercer la traccin tomando con los instrumentos el mesenterio
justamente por debajo de la pared intestinal, lo cual disminuye la posibilidad de lesin o
perforacin del mismo, aunque tambin es posible tomar en forma suave la circunferencia
enteradelintestino.
b.TcnicaQuirrgicaBimanual. Esto va de la mano con el primer enunciado de traccin
contratraccin.
Comosucedialiniciodelaprcticadelacolecistectomalaparoscpicayotrosprocedimientos
laparoscpicos bsicos, se enseaba a llevarlos a cabo utilizando una sola mano, lo que
ciertamente no es suficiente para los procedimientos quirrgicos avanzados. Con tcnica
bimanualelcirujanodebeefectuarelprocedimientodirigiendoasusasistentesparaobtenerla
traccin y contratraccin adecuadas la diseccin, sutura y control de la hemorragia, requiere
queelcirujanopuedautilizarambasmanos,aligualquelohaceenlacirugaconvencional.
c.PosicinQuirrgica.Debidoaloslmitesprcticosenlacolocacindelostrcares(porlo
general en nmero de cuatro), es de gran importancia la posicin del enfermo, en la que se
aprovecha la fuerza de gravedad, dependiendo del procedimiento en particular pueden
utilizarsetodaslasposiciones.Comosemencion,esmuyimportantequeelpacienteestbien
fijoalamesadeoperaciones,locualdebesercorroboradoporelanestesilogo.Sedebehacer
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prevencin de tromboembolia con aparatos automticos de compresin en todos los

procedimientos,afindereducirelriesgodetrombosisaunadoalasposicionesrequeridas.En
ocasionesserequiereunquintotrcar,paratraccinadicional.
d.Instrumentos.Lostrcaresutilizadosencirugalaparoscpicadebenserde10,11y12
mm, lo que ofrece la flexibilidad de cambiar el laparoscopio y los instrumentos para la
diseccin y para engrapar, etc. Con respecto a la diseccin y traccin, los instrumentos de 10
mm tienen la resistencia y el tamao necesarios para manipular el colon, que puede ser muy
gruesoygrande.
Porltimo,dependiendodelapreferenciadelcirujanoydelacontexturacorporaldelpaciente,
pueden utilizarse los laparoscopios de 30 y 45 en ciertas reas, pero en particular en la
pelvisdebajodelareflexinperitoneal.
ConsideracionesEspecficas
Serequierenlossiguientespasosenlacolectomalaparoscpica:
a. Identificacin. Esta es quiz la parte ms importante del procedimiento, puesto que
resulta vital identificar el segmento colnico afectado. En el caso de diverticulitis crnica,
fstulas por enfermedad diverticular o lesiones obstructivas benignas o malignas, la
identificacin laparoscpica es sencilla. En el de lesiones pequeas de tipo polipoide, lesiones
malignas pequeas o malformaciones arteriovenosas, por ejemplo, la identificacin con
laparoscopio resulta prcticamente imposible en estos pacientes debe emplearse la
localizacin preoperatoria, con el uso de medio radiopaco o colonoscopa, con marcado
endoscpico.Sino se identifica el sitio de la lesin al tiempo de la ciruga, puede usarse, con
granprobabilidaddexito,lacolonoscopatransoperatoria.
b. Movilizacin. La movilizacin se efecta, con diseccin cortante de los ligamentos
peritonealeslaterales(porlalneadeToldt),ayudadaporunasuavetraccindelcolonhaciala
lneamedia.Losligamentoscomoelhepatoclico,elgastroclicoyelesplenoclico,sedividen
dependiendodelsegmentoquesedeseemovilizar.Lamovilizacindebeserlobastanteamplia
parapermitirlaextraccin del rea de reseccin proximal a travs de la incisin, con mnima
tensinenelmesenterioproximal.
c. Desvascularizacin. Dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, la
desvascularizacin de un segmento en particular se puede llevar a cabo dentro o fuera del
abdomen. Cuando un grupo quirrgico se inicia en este tipo de experiencia, es conveniente
llevarloacabofueradelabdomen,ysloparaenfermedadbenigna.
A medida que aumenta la experiencia del grupo, la movilizacin y desvascularizacin
completasyengranpartedelareseccin,puedenllevarseacaboenformaintracorprea. En
la enfermedad maligna, la desvascularizacin debe efectuarse dentro del abdomen, ya que es
lanicamaneraadecuadayseguradehacerlareseccinyladiseccindelosvasosenlaraz
del mesenterio. La ligadura de los vasos sanguneos se puede hacer de diferentes maneras.
Pueden utilizarse las engrapadoras lineales cortantes, grapas endoscpicas y suturas
prefabricadas.Laseleccindeundeterminadoaparatodependedelaexperienciaypreferencia
delgrupoquirrgico.
d.Reseccin. Una vez que se ha completado la desvascularizacin, la reseccin se puede
efectuar fuera del abdomen. La divisin proximal permite que el espcimen sea sacado a
travsdelaincisinquesehaampliadoparafacilitarelprocedimiento.Comosemencion,es
posible la reseccin intracorprea sin embargo, no ofrece ventaja sobre el procedimiento
extracorpreocuandolaincisinesde6cmomenos.Enelcasodelesionesmalignas,sedebe
proteger el sitio de extraccin con una cubierta de plstico (manga) para prevenir implantes
deltumor.
En cuanto al sitio de la incisin, es importante considerar el tipo de desvascularizacin y la
conveniencia de hacer la incisin lo ms bajo posible en la pared abdominal para disminuir el
dolor,conseguirunmejorresultadocosmticoyfacilitarlaextraccindelapiezaquirrgica.
e.Anastomosis.Lacolectomaderecha,transversaeizquierdaysusanastomosissepueden
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llevar a cabo extracorpreamente de la misma manera que se realizan los procedimientos

convencionales. La sigmoidectoma, la reseccin anterior baja y la anastomosis del
procedimiento de Hartmann se llevan a cabo en forma intracorprea utilizando una
engrapadoracircular.

TiposdeReseccinColnica
Hemicolectomaderecha
Distribucin en el quirfano. El cirujano y su asistente se ubican al lado izquierdo del
paciente, con el cirujano hacia los pies del mismo. Se emplazan dos monitores, uno en la
cabecera y otro en la parte de los pies, ambos en el lado derecho del paciente (esto es lo
ideal).
Posicin. Se coloca al paciente en decbito supino, con ambos brazos al lado del cuerpo, en
posicindeTrendelenburgmoderadayconrotacinhacialaizquierda.
Posicindelostrcares: 1)Umbilical 2) a la mitad entre la cicatriz umbilical y el pubis 3)
subxiofideo 4) a media distancia entre el xifoides y la cicatriz umbilical, sobre la lnea media
clavicularizquierda(Lmina12:3).
Colocacindelosinstrumentos.Eldisectorvaenlamanoderechadelcirujano,atravsdel
trcar umbilical. La pinza de traccin corresponde a la mano izquierda, a travs del trcar
suprapbico.Ellaparoscopiovaenlaposicinsubxifoidea.
Procedimiento
SedividelalneadeToldtcondiseccincortante,movilizandoelciego.Seaplicatraccinenel
plano retroperitoneal hacia la lnea media. De esta manera se moviliza el colon ascendente
haciaelnguloheptico.Losligamentosdelleonterminalsedividendeigualmanera.Durante
esta parte de la diseccin se debe tener gran cuidado de no lesionar los vasos iliacos y el
urter derecho. Cuando se moviliza el corredor parietoclico derecho, es importante
permanecer cerca de la pared del intestino. Esto permite eliminar la tendencia a disecar gran
parte del retroperitoneo, lo cual agrava las posibilidades de lesin del urter en el rea
proximal, lo mismo que el duodeno cuando la diseccin est cerca del ngulo heptico. El
pacientesecambiaaposicindeFowler, y con traccin medial del colon transverso proximal,
sedividenelligamentohepatoclicoyelgastroclico.Lamovilizacindelmesocolonsellevaa
cabocondiseccin roma, suave, lejos de las estructuras retroperitoneales. Hay que identificar
perfectamente el duodeno para evitar lesionarlo. Una vez que la diseccin se ha extendido
hasta la mitad y existe suficiente movilizacin del mesenterio, se cambia el laparoscopio al
trcarsuprapbico.Lostrcaresqueutilizaelcirujanosonahoraelumbilicalyelsubxifoideoy
seaplicalatraccinenelmesenterio,locualporlogeneraldelinealatrayectoriadelosvasos
ileoclicos, que se disecan despus de ligarse bajo visin directa, introduciendo a travs del
trcar subxifoideo, ya sea una engrapadora o cualquier otro instrumento que permita hacer
estaligadura,hecholocualsepuedeidentificarperfectamentelaarteriamesentricasuperior.
Utilizandoelmismotipodetraccinsepuedeliberarlaarteriaclicaderecha.Cuandosevaa
dividir la rama derecha de la arteria clica, la diseccin se realiza ms alto en la raz del
mesenterio. Una vez que se completan la movilizacin y la desvascularizacin, se efecta la
seccinproximalyseescogeelsitioporelcualsevaahacerlaextraccin.Silareseccines
por lesin maligna, se protege el sitio de extraccin con una cubierta de plstico, (con una
manga) como se mencion anteriormente. La anastomosis se lleva a cabo de la manera ya
descrita.
Si durante la movilizacin est en duda la localizacin del urter, o si existe dificultad
importanteparacrearunaventanaalrededordelosvasosprincipalesyelretroperitoneo, debe
identificarse y disecarse el urter derecho en toda su trayectoria antes de hacer cualquier
seccindelcolon.Elcuartotrcaresusadoporelprimerasistenteparaayudarconlatraccin.
Conlaexperienciayanohaynecesidaddeponertrcarenelcuadrantesuperiorizquierdo.
SigmodectomayReseccinAnteriorBaja
Distribucinenelquirfano.Elcirujanoseubicaenelladoderechodelpaciente,mientras que
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el asistente que lleva la cmara se ubica en el lado izquierdo. Se utilizan dos monitores: uno
en la parte izquierda inferior y otro en la parte derecha e inferior. En ocasiones puede
utilizarseuntercermonitor,instaladoenlapartesuperiorizquierdadelpaciente,cuandoseva
aefectuarunamovilizacindelnguloesplnicoydelcolontransversodistal(estoesopcional
ennuestromedio).
Posicin.Litotomamodificada.Elpacientesegiralevementehacialaderecha.
Posicin de los trcares: 1) Umbilical 2) suprapbico 3) en la lnea media clavicular
izquierda,dosdedospordebajodelmargencostal4)enelflancoizquierdo,enlalneaaxilar
anterioralniveldelombligo(Lmina12:4).
Colocacin de los instrumentos: El instrumento disector est en la mano derecha del
cirujano, a travs del trcar suprapbico, y el de traccin en la mano izquierda, en el trcar
umbilical.
Posicindellaparoscopio.Cuadrantesuperiorizquierdo.
Procedimiento. Se aplica traccin en el colon izquierdo hacia la lnea media, utilizando una
pinza de Babcock a travs del trcar umbilical. Se divide la lnea de Toldt, utilizando tijeras o
un disector por el trcar suprapbico. Todos los ligamentos peritoneales se dividen tan alto
como sea posible, mientras que el colon sigmoides se moviliza en sentido superior y hacia la
lneamedia.Laspulsacionesayudanaencontrarlaarteriailiacainternayelurterensucruce
con este vaso. Una vez que se identifica el urter, se diseca en toda su trayectoria utilizando
diseccin roma, en sentido tanto distal como proximal. Los ligamentos peritoneales del
corredorparietoclicoizquierdosedividencondiseccincortante.Seaplicatraccinlateralen
el colon, para exponer el mesenterio, con instrumentos a travs del trcar umbilical y del
flancoizquierdo.Alaplicarunatensinmoderadasepuedenidentificarlosvasosmesentricos
inferiores. Se divide entonces el peritoneo en la raz del mesenterio en el plano vascular
proximalalaarteriamesentricainferior.
Unavezquesecreaunaventana,sepuedeidentificarclaramenteelurter.Unsegundoplano
se puede desarrollar distal a los vasos principales. Esto se facilita aplicando traccin
ascendente en el pedculo, utilizando una pinza de Babcock manejada por el trcar del flanco
izquierdo.Unavezidentificadasambasreas,unapinzadeBabcockaccionada desde el trcar
suprapbico controla la exposicin de los vasos distales y otra, ubicada en el trcar umbilical,
permite la observacin de los vasos mesentricos inferiores entonces se coloca una
engrapadora con cartucho vascular en el flanco izquierdo y se realiza la divisin de los
pedculos.Debeobservarseelurteratravsdelaventanaquesecrepreviamente,antesde
quesedisparelaengrapadora.
Se divide el peritoneo del resto del corredor parietoclico y una vez que se ha alcanzado el
nivel de diseccin deseado, el resto de vasos mesentricos son ligados y divididos ya sea con
grapas individuales o con la engrapadora lineal. Se delimita entonces el rea de divisin del
colon. En este momento, el trcar suprapbico se cambia por otro de 33 mm que permitir la
introduccin de la engrapadora, la cual puede utilizarse con mltiples disparos, o bien un
aparato de engrapado de menor calibre, que puede introducirse a travs de los trcares
umbilicalesodelflancoizquierdo,locualseconsideralomsconveniente.
Cuando se hace una reseccin anterior baja, el espacio retrorrectal se separa por medio de
diseccin roma con tijeras electroquirrgicas o un disector plano. La diseccin se lleva a cabo
en sentido distal hacia la fascia de Waldeyer. Para completar la diseccin del espacio
retrorrectal y exponer los elevadores del ano en el caso de lesiones bajas, debe dividirse por
completo la fascia de Waldeyer. Se divide el peritoneo rectovesical y se moviliza el recto con
diseccin roma o cortante. Se ejerce traccin en sentido inferior a travs del trcar umbilical,
utilizando una pinza de Babcock. Para evitar que el tero obstruya la visin del plano de la
pelvis, se puede colocar a la paciente en posicin de Trendelenburg acentuada y retraer el
tero con un instrumento colocado en el flanco izquierdo, o bien, se puede utilizar un
laparoscopiode30o45parafacilitarladiseccin.Lospedculosrectaleslateralessedividen
conelectrocauterio.Elrectosemovilizaensentidoinferiorhastaelniveldeloselevadoresdel
ano en ambos lados. La divisin del recto se efecta en la forma ya mencionada, teniendo
cuidado especial de no producir laceraciones o desgarros en l, lo cual puede tener graves
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consecuencias,sobretodosilaoperacinsellevaacaboporlesionesmalignas.
Una vez que se han llevado a cabo la movilizacin y la desvascularizacin, se toma el
segmento principal del colon dividido con una pinza de Babcock a travs del trcar umbilical.
Seevacaelneumoperitoneoyseextiendelaincisindeltrcarsuprapbico hasta 6 cm para
extraerelespcimen.Silaoperacinserealizaporlesionesmalignas,elsitiodeextraccinse
protege con una cubierta de plstico. Es muy importante que para llevar a cabo la extraccin
del espcimen se haya evacuado el neumoperitoneo, a fin de evitar implantes en el rea de
extraccin.Seseleccionaelmargen proximal de la reseccin y se disecan el tejido graso y el
mesenterio.Seaplicaunasuturaenbolsadetabacoalextremoproximaldelintestinodividido.
Se mide el anvil que se considere adecuado para montar en la engrapadora circular, y se
coloca en la boca proximal del intestino, despus de lo cual se cierra la sutura en bolsa de
tabaco. Se devuelve entonces el intestino a la cavidad abdominal y la incisin previamente
ampliada se ocluye para permitir la reinsuflacin. Se posiciona el intestino proximal en el
ngulovisualconvenienteenlapelvis,cercadelmundistal.Sepasalaengrapadoracircular
enformatransanalysehaceavanzarlapuntaatravsdelapartemediadelmundistal.Se
aplica traccin y contraccin en las pinzas de Babcock ubicadas en el rea umbilical y
suprapbica. Bajo visin, se conectan y se aseguran el anvil y la espina, y se dispara la
engrapadora. Para comprobar que la orientacin del colon sea la adecuada, se pueden
identificarlosapndicesepiploicosyrotar el colon a la posicin adecuada. Una vez que se ha
extrado la engrapadora por el margen anal, se revisa con todo cuidado para ver que las
donas estn perfectamente delineadas, se irriga con solucin salina, se insufla el colon y se
revisalaanastomosisenbuscadeposiblesfugas.
Siseencuentrafuga,laanastomosispuedereforzarseconsuturainterrumpida,yaseaporva
laparoscpicaoatravsdelaincisinsuprapbica.Siexistetensinaniveldelaanastomosis,
debenmovilizarseanmselcolonproximalyelnguloesplnico.
Aunque no es forzoso identificar el urter derecho en forma sistemtica, de surgir cualquier
dudaduranteladiseccin,debelocalizarseeidentificarseconclaridad.
En lo que se refiere a la colectoma transversa y a la movilizacin del ngulo heptico, es
importante sealar que se debe desarrollar un plano avascular entre el colon y el epipln
mayor, adems de dividir el ligamento gastroclico. Esto permite que se aplique una traccin
superior en el epipln mayor, donde se funde con el tubo esplnico, a fin de desarrollar un
planodediseccinadecuadoyevitarlesionesdelbazoodelosvasosesplnicos.
Porltimo,enlareseccinanteriorbaja,esimportantedisecarydividirporcompletola fascia
deWaldeyeryrealizarladiseccinenelnivelinferiorhastaelniveldeloselevadoresdelano.
Ambosurteresdebenserdelineadosensutrayectoriacompleta.Cuandoserequierecrearuna
ostoma,estosehaceenunaformasimilaralayadescritaeneltrcarsuprapbico.Siempre
debe cerciorarse que la movilizacin del colon es adecuada y que no existe tensin en la
anastomosis.
IndicacionesyContraindicaciones
Con la posible excepcin de algunas operaciones que preservan la funcin del esfnter con
formacin de una bolsa ileal, el espectro total de procedimientos de ciruga colorrectal se ha
llevado a cabo con el uso del laparoscopio. Al igual que ocurri con las indicaciones de la
cirugadelavesculabiliar,nohaydudasobreculserlaevolucinenloqueserefierealas
indicacionesfinalesdelatcnicalaparoscpica.
En el momento actual, sus aplicaciones en la enfermedad no maligna son relativamente bien
aceptadas,conpocasexcepciones,queserefierenbsicamentealaenfermedaddeCrohn,ya
la colitis ulcerativa. En lo que atae a las lesiones malignas, contina una feroz controversia
hasta el momento, pero en el futuro cercano se tendrn ms datos objetivos para decidir su
situacin.
La seleccin de los pacientes debe seguir los mismos cnones que en ciruga tradicional.
Aquellosconunriesgomayorpuedennosercandidatosparaelmtodolaparoscpico. Pueden
utilizarse las variantes que incluyen neumoperitoneo a baja presin o laparoscopa sin
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insuflacin,paradisminuirelimpactofisiolgicodelneumoperitoneo.
Las contraindicaciones de la ciruga laparoscpica son tambin las pocas que privan para la
ciruga convencional. A medida que aumenta la experiencia laparoscpica de los cirujanos, las
contraindicaciones que inicialmente fueron absolutas, han pasado a ser relativas. Un paciente
con una masa abdominal palpable que se sabe es maligna, constituye una contraindicacin
absoluta si el objetivo de la operacin es curativo. La posibilidad de una gran masa tumoral y
de que el tumor est fijado con extensin directa, puede anular cualquiera de las ventajas del
mtodolaparoscpico.
Otrasenfermedades,comolosabscesosdelaenfermedaddiverticular,flemonesofstulas,son
procedimientos difciles, pero que se pueden llevar a cabo sin riesgo de acuerdo con la
experienciaylaseguridaddelgrupoquirrgico.Aquellospacientesconcirugaprevia,radiacin
u obesidad extrema, no necesariamente han de ser excluidos del tratamiento laparoscpico.
Debe ejercerse suma precaucin al establecer el neumoperitoneo en estos enfermos, y el
umbral para convertir a procedimiento abierto debe ser muy bajo. La conversin nunca debe
juzgarse como una complicacin, sino, simplemente, como un elemento de buen juicio quirr
gico.
Complicaciones
Las complicaciones vinculadas con la ciruga laparoscpica del colon pueden clasificarse en
aqullas yatrgenas y las que son especficas de la operacin. Muchas de las lesiones
yatrgenasseproducenporfaltadeexperienciadelcirujanoqueseencargadelprocedimiento.
El establecimiento del neumoperitoneo y la colocacin de los trcares pueden ocasionar
lesiones en la fase inicial de la experiencia del cirujano. Todas stas pueden evitarse con la
observacin de los principios ya establecidos para crear un neumoperitoneo seguro. Las
lesiones atribuibles a los trcares pueden prevenirse fcilmente con el buen uso del
laparoscopio.Lascomplicacionesmayoresrelacionadasconlareseccincolnicasonlesionesa
la pared del intestino (por lo general vinculadas con la traccin), lesiones a los urteres,
lesiones vasculares, torsin ocasional del colon y la posibilidad de no encontrar la lesin
especfica al resecar el espcimen. Otras complicaciones pueden consistir en recurrencia
aisladadelcncerenlossitiosdelostrcaresodelaextraccindelespcimen.Esteproblema
se analiza en mayor detalle en la seccin siguiente. Cuando se consideran las eventuales
complicaciones relacionadas con la ciruga colorrectal laparoscpica, debe presuponerse que,
aparte de las lesiones relacionadas con el procedimiento laparoscpico en s, pueden ocurrir
tambin todas las complicaciones asociadas con la ciruga convencional. El cirujano debe
mantener una conducta segura y vigilante para prevenir estas complicaciones, y debe estar
preparadoparaconvertirelprocedimientoenconvencionalcuandohayaunaindicacinprecisa.
ControversiaenlaCirugaLaparoscpicadeColon
La controversia que ha generado la aparicin de esta nueva tcnica vara desde aspectos
menores,depocaimportancia,hastaotrosdegranrelevancia,comoseranlosreferentesa la
clasificacin de los procedimientos laparoscpicos, su costo y la estrategia ante algunas
complicaciones especficas. El punto de mayor controversia a la fecha es la aplicacin de esta
tcnicaeneltratamientodelcncercolorrectal.Enmltiplesestudiospublicadossedemuestra
queelgradodelareseccinladiseccindelosganglioslinfticosesesencialmenteelmismo
que en la tcnica tradicional. Estudios ms recientes se concentran no tanto en si se puede
efectuarlaciruga,sino,msbien,ensisedebehacer.Losimplantesquesehansealadoen
los sitios de entrada de los trcares o de extraccin del espcimen se han convertido en el
problema principal, y persiste el debate de si esto representa una complicacin mayor del
procedimiento, lo que ciertamente lo contraindicara, o bien, representa un elemento de mala
tcnica quirrgica por ejemplo, lesiones de la pared intestinal que producen diseminacin de
las clulas malignas, o falta de proteccin de los sitios de extraccin y de los trcares con el
neumoperitoneo,anpresente.
Esta es una consideracin importante, puesto que algunos estudios experimentales y clnicos
demuestran que existe una menor depresin inmunitaria en los pacientes sometidos a ciruga
laparoscpica en comparacin con la ciruga convencional y por tanto, resulta importante
podervalorarlatasaderecurrenciasenlossitiosdeentradadelostrcares,yculeslacausa
de stas. El anlisis cuidadoso de revisiones retrospectivas y de estudios aleatorios nos
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CncerdeColon

permitirvalorarsuincidencia,sucausayprevencin.
Hasta el momento el grupo Americano ha completado un total de 407 colectomas
laparoscpicas: 201 por lesiones malignas, 184 por enfermedad diverticular y 17 por otras
causas no malignas. Del total, 139 han sido resecciones del sigmoides, 118 hemicolectomas
derechas,51izquierdas,54reseccionesanterioresbajas,10reseccionesabdominoperineales,
10procedimientosdetipoHartmann,ycincoreseccionesdelcolontransverso.Enrelacincon
lasreseccionesporenfermedadmaligna,laslesionesfuerondistribuidasenestadiosdeAaD
lamayorparteseencontrarondistribuidasporigualentrelascategorasAaC.Hastalafecha
no han tenido ninguna recurrencia en los sitios de entrada de los trcares, y slo tres en los
sitios de extraccin. Desde que iniciaron la prctica de proteger el sitio de extraccin con una
barrera impermeable e interrumpieron el neumoperitoneo antes de hacer la extraccin del
espcimen,nohantenidoningunarecurrenciaenlossitiosdeextraccin.Enelmomentoactual
los autores estn comparando los resultados de 133 colectomas laparoscpicas consecutivas,
llevadasacaboenunperododedosaos,de1994a1995,con212colectomastradicionales
efectuadasenelmismoperodo.Destas,35procedimientoslaparoscpicosy95tradicionales
fueron llevados a cabo por cncer. El estado clnico fue semejante en ambos grupos. Se ha
informadountotalde10recurrenciasintraabdominales con la tcnica tradicional y siete en el
grupo tratado por el mtodo laparoscpico y se ha registrado slo una recurrencia local en la
incisin,encadagrupo, durante este perodo. Si las recurrencias en el sitio de entrada de los
trcares fueran atribuidas al proceso laparoscpico per se (fundamentalmente por el
neumoperitoneo), esta posibilidad, en una serie tan grande como la aqu informada, debera
presentarseconmuchomayorfrecuencia.Enconsecuencia,losautorespiensanquesielgrupo
quirrgico es experto y no se desva de los principios oncolgicos establecidos, el mtodo
laparoscpicoesunrecursoaceptableparaeltratamientodelpacienteconcncercolorrectal.
En el hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Departamento de Ciruga N 3, se han realizado
hastalafechaporelautorycolaboradores:

3abdominoperineales,
2porneoplasias(tumoracionespequeas)derecto,
4hemicolectomasderechas.
El resto est conformado por sigmoidectomas, patologa benigna, por la tcnica laparoscpica
entotalserealizaron38casos.
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