Introduccin

Cualquier elemento que dificulte la progresin del contenido intestinal puede causar una
Obstruccion Instestinal (OI).
Existen varias clasificaciones de obstruccin intestinal, sin embargo, en Pediatra es til
agruparlas por edad. Las obstrucciones neonatales son causadas por una gama de
patologas congnitas, mientras que las OI en lactantes y nios mayores suelen ser
provocadas por condiciones adquiridas.
El tratamiento oportuno de los cuadros de OI permite reestablecer la funcin entrica y
evitar las graves secuelas de un diagnstico tardo como gangrena, perforacin intestinal,
peritonitis, sepsis, reseccin intestinal masiva e intestino corto.

A) Obstruccin Intestinal en el Recin Nacido

Presentacin clnica

Sospecha antenatal: la ecografa permite observar signos de OI, como asas

intestinales dilatadas o polihidroamnios. Ocasionalmente, segn la naturaleza de la
obstruccin, se pueden observar imgenes caractersticas, como el signo de la
doble burbuja en la atresia duodenal.

Vmitos biliosos: signo de alarma en un recin nacido y debe ser evaluado

rpidamente pues es muy sugerente de OI.

Distensin abdominal: es un signo ms inespecfico que puede ocurrir sin que

haya necesariamente un cuadro obstructivo, por ejemplo en casos de sepsis. Las
obstrucciones ms altas, como el vlvulo del intestino medio, pueden no presentar
distensin abdominal significativa. La distensin abdominal puede presentarse en
forma tarda cuando la obstruccin es baja, como en el ano imperforado.

Retardo o ausencia en la eliminacin de meconio: aunque menos especfico

puede ser sugerir OI.
Las manifestaciones pueden ser tardas en obstrucciones intestinales distales,
como atresia de colon o ano imperforado.

Estudio de imgenes

Radiografa simple de abdomen: es el estudio de imgenes ms importante,

simple y barato. Permite definir el nivel de la obstruccin y en ocasiones obtener
ciertas imgenes caractersticas.

Estudios contrastados: son tiles en algunos pacientes ; un trago de bario o de

contraste hidrosoluble puede ser til para demostrar una malrotacin intestinal y
vlvulo, o una obstruccin incompleta en casos de membrana duodenal. El enema
es til en las obstrucciones bajas como enfermedad de Hirschsprung o leo
meconial.

Complicaciones
Los cuadros de OI neonatal pueden provocar:

Alteraciones hidroelectrolticas

Hipoglicemia

Hipotermia

Dificultad respiratoria

Sepsis

El manejo general debe incluir:

1) Transporte en condiciones seguras y adecuados
2) Uso de sonda nasogstrica
3) Aporte de volumen
4) Aporte de glucosa
5) Correccin de la acidosis metablica
6) Prevencin de la hipotermia
7) Diagnostico y tratamiento de la sepsis (obtencin de cultivos y uso de antibiticos de
amplio espectro)
OBSTRUCCIN DUODENAL
Una OI a nivel duodenal puede ser causada por una atresia duodenal (lo ms frecuente),
estenosis duodenal, membrana duodenal o pncreas anular.
La atresia duodenal afecta la segunda porcin del duodeno y se asocia a trisoma 21 en
cerca de un 30% de los pacientes afectados.
Clnica: los signos de obstruccin pueden presentarse incluso despus del primer da de
vida, perodo durante el cual se acumulan secreciones y se distienden el estmago y el
duodeno proximal.
Imgenes: la radiografa simple de abdomen es clsica y muestra una doble burbuja, cada
una llena con un nivel hidroareo, y ausencia de gas en el intestino distal. La doble
burbuja representa al estmago y a la primera porcin del duodeno distendidos por el
contenido acumulado. Si el paciente tiene una sonda naso gstrica in situ y se ha vaciado
el estmago, se puede insuflar 20cc de aire y as obtener una radiografa fcil de

interpretar. (Figura 1 Esquema atresia duodena, Figura 2 Radiografa simple Signo

de la doble burbuja).
Los pacientes con membranas o estenosis pueden tener obstrucciones incompletas que se
presentan en forma ms tarda. En estos casos el estudio con contraste es til.
El tratamiento de la atresia duodenal es quirrgico y consiste en anastomosar ambos cabos
del duodeno. Los pacientes con estenosis o membranas pueden ser sometidos a
duodenoplasta teniendo especial cuidado en respetar la va biliar.
ATRESIA INTESTINAL
La atresia del intestino delgado puede ocurrir en cualquier punto del intestino, ms
frecuentemente se presenta en el leon distal. Usualmente la atresia es nica, pero puede
presentarse en varios puntos, contiguos o dispersos, a lo largo del mesenterio. La causa
precisa se desconoce, pero se cree puede deberse a un accidente vascular in tero, como
se ha visto en algunos modelos animales (Figura 3 Esquema tipos de atresia de
intestino).
Imgenes: la radiografa de abdomen simple es clsica y puede mostrar unos pocos
niveles con asas muy dilatadas en una obstruccin proximal, o un nmero mayor de asas
distendidas en una obstruccin ms distal (Figura 4 Atresia yeyunal).
El tratamiento es quirrgico y consiste en anastomosar las asas de intestino.
La atresia de colon es mucho menos frecuente. La presentacin clnica es similar a la de la
atresia de intestino delgado, pero la radiografa de abdomen simple muestra una gran asa
distendida al lado derecho del abdomen, usualmente sin distensin significativa del
intestino delgado. Esto se explica por la presencia de la vlvula leoceal, que impide el
retorno del gas y lquido intestinal una vez que ha llegado al ciego (Figura 5).
La atresia de colon se asocia a enfermedad de Hirschsprung, por ello se recomienda que
en la aproximacin inicial no se realicen anastomosis, sino la formacin de ostomas en
ambos cabos del colon. El paciente debe ser estudiado en forma diferida y se debe
comprobar la presencia de clulas ganglionares antes de completar la continuidad del
intestino.
MALROTACIN Y VLVULO
La insercin mesentrica normal del intestino se realiza cuando ste rota y vuelve a la
cavidad abdominal entre las 8 y 10 semanas de vida. El mesenterio se inserta de forma
oblicua entre el ngulo de Treitz y el ciego, ubicndose ste en el cuadrante inferior
derecho. Este proceso se completa con la insercin del marco colnico a la pared
abdominal posterior. Cuando hay anomalas en este proceso hablamos de malrotacin o
malfijacin intestinal.
En una malrotacin la insercin oblcua del mesenterio no est presente, el intestino
delgado est fijo a la pared abdominal posterior a travs de una banda angosta de
mesenterio que depende de la arteria mesentrica superior. El ciego no desciende,
ubicndose en el cuadrante superior derecho, y se encuentra anormalmente fijo con

bandas laxas que corren a travs de la segunda porcin del duodeno (bandas de Ladd). El
duodeno se encuentra a la derecha de la arteria mesentrica superior y no tiene la tpica
forma de C. (Figura 6)
El intestino, al no estar fijo, rota en torno al delgado mesenterio que contiene a la arteria
mesentrica superior, provocando la obstruccin de sta. El leon terminal y el ciego son
arrastrados en este vlvulo que da dos o tres vueltas que se aprietan firmemente. La falta
de irrigacin del intestino progresa provocando un estrangulamiento y oclusin intestinal.
(Figura 7)
Los pacientes con vlvulos se presentan inicialmente con vmitos biliosos y un abdomen
blando y no distendido. Es en este momento cuando se debe realizar el diagnstico y as
evitar la progresin a una isquemia intestinal irrecuperable.
La obstruccin puede estar ausente inicialmente, habiendo tenido el paciente eliminacin
de meconio. La presencia de sntomas recurrentes es sugerente de vlvulo neonatal. Los
signos clnicos varan dependiendo del grado de obstruccin o isquemia. La distensin
abdominal es localizada en el epigastrio y suele no ser significativa. La gangrena
intestinal puede manifestarse por shock, palidez y presencia de masa abdominal.
La radiografa simple de abdomen no es especialmente til en etapas tempranas de
volvulacin. La forma ms confiable de confirmar la sospecha diagnstica de malrotacin
y vlvulo es con un estudio contrastado de intestino proximal. En ste se puede observar
la ausencia de la C duodenal, con el ngulo de Treitz ms bajo que el ploro y a la
derecha de la lnea media. En caso de vlvulo se puede apreciar la rotacin espiral del
intestino, en forma de sacacorchos.(Figura 8)
El manejo del vlvulo es quirrgico. Se debe realizar una exploracin (laparotoma o
laparoscopa), destorcer el intestino, liberar las adherencias y ensanchar el mesenterio
universal, todo esto con el fin de evitar que el intestino se tuerza. Habitualmente se realiza
una apendicecotma. Adems, se debe acomodar el intestino delgado a la derecha y el
grueso a la izquierda del paciente. En caso de haber una isquemia intestinal se puede
realizar esta maniobra y re explorar en 24 a 48 horas para definir las zonas viables del
intestino y evitar una reseccin masiva.
DUPLICACION INTESTINAL
La duplicacin intestinal es una entidad clnica poco frecuente en la que un segmento de
intestino se duplica, de tal forma que existe una irrigacin sangunea y una pared comn,
pero la mucosa de ambos segmentos es independiente. Las duplicaciones se pueden
presentar en cualquier punto desde la boca al ano y comprometer desde unos pocos
centmetros hasta el largo completo del intestino.
Las duplicaciones pueden presentarse como segmentos qusticos de tamao variable, no
comunicados con el lumen, que provocan OI al dilatarse y comprimir o angular el
intestino.
En forma menos frecuente se presentan como largos segmentos de intestino comunicados
con el lumen. Estas lesiones pueden estar cubiertas por mucosa gstrica.

El manejo de una duplicacin es quirrgico.

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
En la enfermedad de Hirschsprung existe ausencia de clulas ganglionares en la
submucosa y en los plexos mientricos de un segmento de intestino. Adems hay
presencia de fibras colinrgicas engrosadas. El segmento de intestino afectado se
encuentra constantemente contrado y al no relajarse impide la progresin de la onda
peristltica. De esta forma en la enfermedad de Hirschsprung existe una obstruccin
intestinal funcional.
El segmento afectado comienza en el ano y se extiende una distancia variable hacia
proximal. Lo ms frecuente es que comprometa el ano, recto y parte del colon sigmoides
o el colon ascendente. Ocasionalmente el compromiso puede extenderse hasta el intestino
delgado, o incluso comprometer todo el intestino.
La presentacin ms comn es la obstruccin intestinal en el perodo neonatal, con los
signos clsicos de obstruccin: retraso en el paso de meconio, vmitos biliosos y
distensin abdominal. Algunos pacientes pueden presentarse a los meses de vida con un
cuadro de constipacin crnica y falta de incremento pondoestatural. Paradjicamente
estos pacientes pueden tener compromiso intestinal ms extenso.
Como se ha mencionado, los recin nacidos con enfermedad de Hirschsprung presentan
distensin abdominal, pero con la estimulacin rectal se observa eliminacin explosiva de
deposiciones, lo que es caracterstico de esta patologa.
La radiografa de abdomen simple muestra distensin abdominal con mltiples asas
distendidas y niveles hidro-areos, sugerente de obstruccin intestinal distal. (Figura 9) El
enema con contraste muestra un intestino distal de calibre normal o disminuido con una
zona de transicin hacia un megacolon distendido ubicado sobre ella.(Figura 10)
El diagnstico se confirma con biopsias de succin rectal. En ella se observa la ausencia
de clulas ganglionares con la tincin de hematoxilina eosina y presencia de fibras
colinrgicas gruesas en tinciones histoqumicas para acetilcolinesterasa.
El tratamiento es quirrgico y consiste en la formacin de ostomas en intestino normal,
sobre el rea de transicin. La operacin definitiva se realiza entre los 3 y 6 meses y
consiste en descender el colon y anastomosarlo sobre la lnea pectnea.
ILEO MECONIAL
La fibrosis qustica puede provocar cambios en la consistencia del meconio,
producindose un meconio gomoso y adherente que puede obstruir el intestino proximal a
la vlvula leo cecal. El colon distal a la obstruccin, por el que no pasa meconio, se
denomina microcolon. Esta condicin es denominada leo meconial.
Los pacientes presentan un cuadro de obstruccin intestinal distal clsico, pudiendo existir
el antecedente familiar de fibrosis qustica.

Imgenes: la radiografa muestra una obstruccin distal, que puede no tener niveles
debido a la consistencia firme del meconio. El enema contrastado permite confirmar el
diagnstico al observarse la presencia de un microcolon y pellets de meconio. El medio de
contraste puede alcanzar el intestino proximal a la obstruccin. El uso de contraste
hidrosoluble con alta osmolaridad constituye la primera lnea de tratamiento. Si este falla,
se deben realizar ostomas temporales y realizar lavados intestinales.

B) Obstruccin Intestinal en Nios

Despus del perodo neonatal, las obstrucciones intestinales pueden deberse a causas
congnitas, sin embargo, los factores adquiridos comienzan a tener mas relevancia.
OBSTRUCCION INTESTINAL POR BRIDAS
Bandas congnitas: pueden provocar obstruccin intestinal: bandas de Meckel (entre un
divertculo de Meckel y el ombligo), bandas de Ladd (entre la pared abdominal, el colon y
el duodeno, en una malrotacin). Su presentacin y manejo no difiere del manejo de la
obstruccin por adherencias adquiridas, pero al presentarse en pacientes sin laparotomas
previas su diagnstico preoperatorio es ms difcil, requiriendo de una exploracin
precoz.
Bandas o adherencias postoperatorias: son una causa de OI ms frecuente que las
bandas congnitas.
Ocurren como complicacin de cualquier ciruga intra abdominal. La OI por bridas en
nios tiene una incidencia de entre un 2% y un 30% y es ms frecuente en recin nacidos.
La mayor parte de las OI por bridas se presentan precozmente despus de la ciruga, 80%
antes de los dos aos, y la mayor parte de ellas son secundarias a apendicectoma (20%).
Los pacientes se presentan tpicamente con vmitos biliosos, distensin abdominal en
grado variable, dolor abdominal clico y falta de eliminacin de gases y deposiciones.
Los vmitos pueden ser inicialmente claros y volverse verdosos a medida que la
obstruccin progresa. El dolor abdominal es de tipo clico y suele aliviarse al
descomprimir el estmago con una sonda naso gstrica. Si esto no ocurre puede ser
indicativo de gangrena intestinal.
Al examen fsico los pacientes presentan grados variables de deshidratacin y
compromiso del estado general. El abdomen suele estar distendido y presentar
timpanismo a la percusin. Los ruidos hidro areos estn aumentados en tono y
frecuencia, pero si la obstruccin ha avanzado y existe compromiso vascular del intestino,
pueden estar abolidos y asociarse a signos de irritacin peritoneal.

La radiografa de abdomen es el mtodo de imgenes ms til en estos casos. Permite

evaluar el grado de obstruccin y la eventual presencia de complicaciones (aire libre).
El tratamiento de cualquier paciente con OI se basa en dos pilares: reanimacin con
fluidos endovenosos y descompresin gastrointestinal. A estos debe agregarse el alivio del
dolor y la exploracin quirrgica cuando existe una obstruccin completa, en asa ciega,
compromiso vascular o falta de respuesta al tratamiento mdico.
Los trastornos electrolticos que causa una OI pueden llegar a ser graves. El aporte de
fluidos endovenosos en una etapa precoz del tratamiento es importantsimo, tanto en el
paciente que requerir de una ciruga como en aquel en que se ha decidido realizar manejo
conservador.
As mismo, la descompresin gstrica con una sonda de calibre adecuado se utiliza
mientras se espera una resolucin espontnea y en el perodo perioperatorio en un
paciente con indicacin quirrgica.
El manejo del dolor es muy importante en estos pacientes y debe usarse en forma
generosa para que el paciente se encuentre confortable.
La interconsulta quirrgica debe ser precoz. El seguimiento por parte del cirujano es una
herramienta fundamental para establecer si existe indicacin quirrgica o si es seguro
mantener una conducta expectante.
HERNIAS
Umbilicales: en nios no se atascan y suelen resolverse en los primeros aos de vida. Su
persistencia ms all de los 3 o 4 aos tiene indicacin quirrgica.
Inguinales: s pueden atascarse y presentar un cuadro de obstruccin intestinal. ( Figura
11)
El descenso testicular hacia el escroto ocurre durante el sptimo mes de gestacin. En este
descenso el testculo arrastra al peritoneo formando un divertculo: el proceso peritoneo
vaginal. ste comienza a obliterarse luego del nacimiento completndose el proceso
alrededor del primer ao de vida. La falla en el cierre del proceso peritoneo vaginal
explica una serie de cuadros clnicos en recin nacidos y nios: hernia inguinal, hidrocele
e hidrocele o quiste del cordn.
Un saco herniario puede extenderse desde el anillo inguinal profundo hasta el testculo,
pero es ms comn observar un saco incompleto que se extiende dentro del canal una
distancia intermedia entre el anillo profundo y la tnica vaginal. Casi todas las hernias en
recin nacidos y nios corresponden a hernias indirectas, siendo sta la causa ms
frecuente de ciruga en la infancia. El saco contiene asas de intestino delgado y a veces
omento. En las nias el ovario puede estar contenido en el saco y puede ser difcil de
reducir.
El diagnstico de hernia inguinal se basa en la historia de aumento de volumen
intermitente sobre el anillo inguinal superficial. ste suele ser indoloro, pero puede causar

molestias. Puede estar presente durante episodios de llanto o pujos y suele ser visto por
los padres al cambiar los paales. Al examen fsico se puede observa una masa blanda,
crepitante, que puede ser reducida. Es importante identificar ambos testculos y estar
seguro que los padres no han confundido una hernia con un testculo mal descendido. A
veces no se observa hernia, pero se puede sentir el signo de la seda, al palpar sobre el
pubis las dos capas del saco herniario rozando entre si. El estrangulamiento es la nica
complicacin significativa de de la hernia inguinal. Es comn en lactantes y recin
nacidos, pero menos frecuente en nios mayores.
Un asa de intestino delgado queda atrapada en el saco a la altura del anillo inguinal
superficial (a diferencia de lo que ocurre en adultos, donde el atascamiento ocurre a nivel
del anillo inguinal profundo). Si bien el compromiso vascular no es inmediato, incluso
hernias que han estado atascadas por poco tiempo debe sospecharse el compromiso
vascular. El estrangulamiento es ms frecuente en lactantes menores de 6 meses, grupo en
el que hasta en el 30% de los casos se presentan con atascamiento.
Una hernia estrangulada puede ejercer compresin sobre los vasos testiculares. Se ha
descrito hasta un 15% de atrofia testicular de diversa magnitud en pacientes con hernias
atascadas. De ah que la reduccin precoz es importante no slo para el intestino sino
tambin para la viabilidad del testculo. En nias, el ovario puede estrangularse dentro del
saco herniario en forma ocasional.
Clinica:

Llanto inconsolable.

Aumento de volumen inguinal visible durante el cambio de paales. La masa suele

ser tensa, dura y sensible.

Dolor abdominal clico.

Vmitos.

Distensin abdominal.

Constipacin en obstruccin intestinal completa, lo que ocurre al menos despus

de 12 horas de iniciado el cuadro.

Eritema, induracin y signos peritoneales, si hay un diagnstico tardo, todo esto

sugerente de isquemia intestinal.

Tratamiento
La reduccin de la hernia debe intentarse si no hay signos de isquemia intestinal, de lo
contrario debe trasladarse el paciente a pabelln para realizar una exploracin. La
reduccin se realiza con la punta de los dedos de la mano derecha que empujan el fondo
del saco herniario, mientras los dedos de la mano izquierda sujetan el cuello de la hernia
sobre el anillo inguinal superficial impidiendo que el contenido se desplace sobre ste. Se

debe aplicar una presin moderada y continua. Puede que no ocurra nada por uno o dos
minutos y luego, en forma sbita, se siente un burbujeo intestinal y este retorna a la
cavidad abdominal. La reduccin se puede intentar varias veces y el paciente puede
requerir sedacin. Si la reduccin es exitosa el paciente debe ser hospitalizado y la hernia
reparada antes del alta. En general se espera 24 horas para que el edema del saco
disminuya y la operacin sea ms fcil. Si la reduccin no es exitosa el paciente debe ir a
pabelln despus de una resucitacin adecuada con volumen. La operacin de una hernia
atascada es difcil y en ocasiones puede requerir una reseccin y anastomosis de intestino
delgado.
INVAGINACIN INTESTINAL
Ocurre cuando un segmento de intestino se introduce dentro del segmento de intestino
distal, adyacente a l. Una vez que este fenmeno de telescopamiento se produce
sobreviene la obstruccin. Es una de las emergencias quirrgicas ms frecuentes en
pacientes menores de 2 aos. El 90% son idiopticas. Es ms frecuente encontrar lesiones
orgnicas como causa de invaginacin en pacientes mayores, entre ellas plipos,
divertculos de Meckel, duplicaciones intestinales, tumores, etc.
En la invaginacin idioptica es posible encontrar tejido linftico del leon distal (Placas
de Peyer) edematoso y con hiperplasia, posiblemente secundario a infecciones virales, y
acta como punto gua para la invaginacin. El vrtice de la invaginacin se mueve a
travs de la vlvula leocecal dentro del colon y ocasionalmente puede alcanzar hasta el
ano. (Figura12)
El 70% de las invaginaciones ocurre entre los 2 y 12 meses, con un pico de incidencia
entre los 4 y los 7 meses. Los nios son afectados con mayor frecuencia que las nias.
Clinica

Dolor abdominal: es el sntoma ms frecuente (85%), tpicamente clico, en

crisis que duran entre 2 y tres minutos, el paciente llora, grita y levanta las piernas.
Los espasmos se presentan cada 15 a 20 minutos. El nio se ve plido y letrgico
entre estos episodios.

Vmitos: son frecuentes y se presentan una o dos veces durante las primeras horas
y luego se hacen ms constantes cuando la obstruccin intestinal se ha establecido.

Masa abdominal: en el hipocondrio derecho o epigastrio, puede palparse en cerca

del 50% de los pacientes. La masa se ha descrito como salchicha y puede ser
difcil de palpar cuando hay distensin abdominal.

Cambios del trnsito intestinal: puede ser normal o aparecer diarrea de poca
cuanta al inicio de los sntomas. Cerca de la mitad de los pacientes pueden
presentar diarrea mucosa con estras de sangre caracterstica (Jalea de grosella).
Cuando el cuadro progresa los pacientes se pueden ver muy comprometidos, tener
el abdomen distendido, estar decados, taquicrdicos, deshidratados y presentar
fiebre. Estos son signos tardos.

La radiografa de abdomen simple puede ser inespecfica o mostrar signos de obstruccin

intestinal. El diagnstico se confirma con una ecografa abdominal. (Figura 13)
Tratamiento
La reduccin con enema debe intentarse en todos los casos, excepto cuando haya
sospecha de necrosis intestinal lo que se puede manifestar como peritonitis o sepsis. La
reduccin neumtica es ms segura y efectiva que el enema baritado y es la primera
opcin en el manejo de estos pacientes en nuestra institucin. El xito de la reduccin con
enema neumtico disminuye si la duracin de los sntomas ha sido mayor a 24 hrs.,
edades extremas (<3 meses o >2 aos) o cuando hay una obstruccin intestinal
establecida. Si la reduccin ha sido incompleta despus de un primer intento, pero el
paciente se mantiene estable, se puede realizar un segundo intento en forma diferida entre
30 minutos y dos horas ms tarde.
Para intentar una reduccin neumtica el paciente debe haber sido reanimado con fluidos
y mantenido en un ambiente tibio. Se introduce una sonda Foley en el recto y se infla el
baln. Los glteos son sellados alrededor de la sonda con tela y el gas (aire u oxgeno
medicinal) es insuflado con control de presin a travs de un esfigmomanmetro. La
progresin de la reduccin se evala bajo fluoroscopa. El paso sbito de gas al intestino
delgado es indicacin de reduccin exitosa.
La exploracin quirrgica esta indicada cuando hay fracaso de la reduccin neumtica
reiterada, cuando hay un cuadro clnico de peritonitis o cuando existe sospecha de una
lesin patolgica.