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Abstract
Intervention in a case of posttraumatic stress disorder caused by sexual violence. The treatment of victims to sexual violence in adolescence is
an issue that requires further evidence about its assessment and evaluation. This paper presents a clinical case diagnosed of posttraumatic stress
disorder caused by sexual violence. It describes the case of a 19-year-old woman, presenting symptoms of this disorder after becoming a victim of
both sexual violence and psychological abuse by her ex-partner. After the assessment, a treatment based on cognitive-behavioral therapy was applied. The intervention consisted of training in psychoeducation, cognitive reconstruction, systematic desensitization, and relaxation techniques. The
intervention was carried out for two months and a half, in a total of nine sessions. The post-treatment assessment revealed a decrease in frequency of
the symptoms as well as a progressive increase of the patients mood. This work provides new evidence of the effectiveness of cognitive behavioral
therapy, and trauma exposure in particular, as a method for treating posttraumatic stress disorder.
Keywords: Posttraumatic stress disorder, clinical intervention, treatment, exposure, systematic desensitization.
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trauma. En la mayora de los casos se utiliza los denominados inhibidores selectivos de reparacin de la serotonina, ISRS.
En consecuencia, el objetivo de este trabajo es presentar el
proceso de intervencin cognitivo conductual en una mujer de
19 aos que cumple con los criterios diagnstico de trastorno de
estrs postraumtico, causado por una historia de violencia sexual
ejercida por la pareja.
Ana Gil-Iiguez
Evaluacin
Entrevista
Se mantuvo una entrevista abierta con Mara con el objetivo de
obtener informacin sobre el motivo de consulta. Se le hicieron preguntas sobre el problema, la sintomatologa que presentaba y datos
generales sobre su vida. Se mostr como una chica alegre e inteligente.
Durante la primera entrevista estuvo llorando de forma continuada,
sin apenas poder narrar las situaciones vividas, con mucho malestar y
ansiedad. Al final de la sesin se le entreg la Entrevista general adultos para completar informacin sobre el problema.
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Observacin y autoobservacin
Se le pidi a Mara que registrara sus conductas problema para
as poder establecer una lnea base. Para ello, se emple un modelo
de registro con el que sera posible conocer el estado anmico diario (en una escala del 0 al 10, donde 0 significa que estaba muy baja
anmicamente y 10 que se encontraba muy bien anmicamente),
el nivel de ansiedad (en una escala del 0 al 10, donde 0 corresponde a un nivel de ansiedad muy bajo y 10 el nivel mximo de
ansiedad), el nmero de pensamientos obsesivos y si lloraba (S/
no) ese da. Tambin se le dio un registro donde deba anota de
los pensamientos negativos que tena a lo largo del da, como se
senta cuando tena estos pensamientos, que conductas haca, que
consecuencias provocaba y el grado de credibilidad que le daba a
estos pensamientos.
Adems, se estudiaron los criterios diagnsticos del manual DSM5, y se comprob que cumpla los del trastorno de estrs postraumtico.
Anlisis topogrfico
Mediante el registro se obtuvieron los siguientes datos: presentaba muchos pensamientos negativos de momentos relacionados con el trauma, lloraba varias veces al da y tena una ansiedad
media de 7 y un estado anmico muy bajo con una puntuacin
media de 4 (en una escala del 0 al 10 en ambos casos).
Anlisis funcional
Autoinformes
Se le administraron varios cuestionarios para conocer su nivel
de ansiedad y su estado de nimo:
Inventario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI; Spielberger, 1970).
Se administr al final de la primera sesin de evaluacin. Consta
de 20 tems para la ansiedad estado y otros 20 para la ansiedad
rasgo. El rango de puntuaciones es de 0 a 120. El tiempo de aplicacin es de aproximadamente 15 minutos. La puntuacin que
obtuvo fue en ansiedad estado un percentil 50, lo que refiere una
ansiedad estado dentro de la media, y en ansiedad rasgo un percentil 30, que refiere un nivel de ansiedad bajo.
Inventario de Depresin de Beck (BDI; Beck, 1961). Se aplic
antes y despus del tratamiento. Consta de 21 elementos con
4 alternativas de respuesta, mide la intensidad de los sntomas
depresivos. Esta prueba tiene un gran valor cuantitativo, al utilizarse como pretest y postest en los tratamientos, adems de cualitativo al otorgar importancia a los principales componentes de
la depresin. La puntuacin directa fue 9, lo que refiere altibajos
normales del estado de nimo.
Sympthom Assessment-45 (SA-45; Davison, 1997), es un instrumento de autoinforme de sntomas psicopatolgicos de 45 tems
derivado del SCL-90. Consiste en nueve escalas de 5 tems cada
una que evalan las mismas dimensiones que el SCL-90.Las escalas son: depresin, hostilidad, sensibilidad interpersonal, somatizacin, ansiedad, psicoticismo, obsesin-compulsin, ansiedad
fbica e ideacin paranoide. Mara ha obtenido las puntuaciones
de las escalas por debajo de la media, a excepcin de la escala obsesin-compulsin que ha obtenido una puntuacin de 9 (media en
mujeres-5), sin embargo no supera dos desviaciones tpicas por
encima de la media por lo que no es una puntuacin excesivamente alta.
A pesar de que las puntuaciones de los cuestionarios no fueron
muy significativas, Mara expresaba su malestar ante esta situacin
y se continu con la intervencin.
Una vez llevada a cabo la evaluacin, se plante el anlisis funcional que permitira explicar la situacin de Mara. La
sintomatologa principal: estado de nimo bajo y niveles de
ansiedad altos. Se presentaba en dos niveles: a nivel cognitivo
tenia multitud de pensamientos negativos de ira y culpa por la
situacin vivida (por ejemplo: La culpa fue ma por no saber
pararlo). A nivel fsico tena sintomatologa propia de la ansiedad (taquicardia, dolor de estmago, sequedad de boca, respiracin acelerada, etc.)
Su pareja empez a maltratarla psicolgicamente en un inicio y pasado el tiempo fsicamente mientras mantenan relaciones sexuales (estmulo desencadenante), esto provocaba en
ella sentimientos de culpa a diario y pensamientos negativos. La
respuesta ante este comportamiento fue de no relacionarse con
su grupo de iguales e intentar cambiar su comportamiento para
satisfacer a su pareja, como consecuencia de este proceso, un
estado anmico deprimido, una autoestima baja y una carencia
de reforzadores sociales.
Hiptesis explicativa
Una vez presentado el anlisis funcional del caso, se plantearon las hiptesis del origen y mantenimiento del problema.
Los estmulos que desencadenaban el problema eran los recuerdos de vivencias que tena de manera intrusiva. La situacin que
generaba el problema era la siguiente: Tena recuerdos traumticos intrusivos, que le venan a la cabeza continuamente. Estos
recuerdos le provocaban pensamientos negativos y pensamientos
de culpa por la situacin vivida que a su vez provocaban los sntomas propios de la ansiedad. Una vez se produca esta situacin
entraba en un bucle del que no poda salir y empezaba de nuevo
el proceso, lo que provoc que cada vez se sintiera ms culpable
y ms baja anmicamente.
Resultados
Figura 1. Evolucin del estado de nimo, nivel de ansiedad y llanto a lo
largo del tratamiento.
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Estado de nimo
Nivel de ansiedad
Llanto
9
7
5
2
Se
ma
na
7
Se
ma
na
6
Se
ma
na
5
ana
Se
m
4
Se
ma
na
3
Se
ma
na
Se
ma
na
0
na
El proceso completo de evaluacin se llev a cabo en doce sesiones. La tercera sesin se dedic a la explicacin del anlisis funcional y
las hiptesis planteadas para el origen y mantenimiento del problema.
Habiendo sido todo esto contrastado, comprendido y aceptado por
Mara, se acordaron los objetivos del tratamiento que una vez alcanzados dara por finalizado el tratamiento de forma exitosa. Dichos objetivos se concretaron en: Mejorar el estado anmico de Mara y reducir
los niveles de ansiedad.
Se dise un plan de intervencin estructurado en tres apartados:
Fase educativa (2 sesiones): Se trabaj con Mara conceptos relacionados con las relaciones de pareja, relaciones sexuales, y violencia.
Se le ensearon conceptos relacionados con la violencia de gnero, que
no conoca (por ejemplo: Todas las personas tenemos derecho a decidir
cuando queremos algo y despus cambiar de idea respecto al tema).
Fase de intervencin (4 sesiones): Reestructuracin cognitiva,
detencin del pensamiento, habilidades sociales, entrenamiento en
relajacin y control de la respiracin y desensibilizacin sistemtica.
Tambin aprendi a controlar sus niveles de ansiedad mediante
tcnicas de relajacin y respiracin. Cada noche antes de dormir
(era uno de los momentos en los que ms ansiedad tena puesto que
cuando se relajaba era cuando tena estos pensamientos negativos)
practicaba sus respiraciones. Cuando aparecan estos pensamientos
negativos aprendi a combatirlos mediante reestructuracin cognitiva, de forma que aprendi a eliminarlos cuando llegaban sin darle
credibilidad. Finalmente, se fueron reduciendo en nmero.
Se aplic la tcnica de desensibilizacin sistemtica de la siguiente
manera: Cada da deba relatar un recuerdo traumtico especfico,
explicando los mnimos detalles e imaginndolo. Una vez terminara
el relato se combinaba con respiraciones para tranquilizarla. En casa
deba practicarlo cada noche este mismo proceso. En un principio
no poda relatar el suceso, no pona nombres sino que explicaba con
seas, lloraba y tena un nivel de ansiedad muy elevado, finalmente
relataba los sucesos con niveles de ansiedad mucho ms bajos, pona
nombres concretos y aprendi a hablar de temas relacionados con la
sexualidad sin vergenza y sin sentirse culpable.
Fase de prevencin de recadas (1 sesin): Se dedic la ltima
sesin a revisar los cambios, las estrategias aprendidas y la forma de
proceder en caso de presentarse situaciones problemticas futuras.
Tambin se le mostraron grficas comparativas con los logros obtenidos con el trabajo en las sesiones.
La intervencin dur 3 meses, en los cuales se realizaron 9 sesiones presenciales.
Se dividieron las tcnicas que se queran trabajar con Mara en
varias sesiones. A lo largo de la cita, se trabajaba una tcnica y deba
practicarla en casa a lo largo de la semana e ir registrando en el autorregistro y en el registro de pensamientos. En primer lugar, puesto que
se consider la parte ms importante, se trabaj la psicoeducacin,
a continuacin, se trabaj reestructuracin cognitiva con los pensamientos que traa anotados en el registro semanalmente. Las siguientes sesiones aprendi el control de la respiracin y la siguientes se
empez a trabajar con la desensibilizacin sistemtica, combinando
momentos de exposicin en imaginacin, relatando hasta los ms
mnimos detalles de cada recuerdo (por ejemplo: Quin haba, qu
ropa llevabas, Cmo te sentiste, etc.), con control de la respiracin
aprendida previamente. Esto deba practicarlo cada noche.
En las sesiones de psicoeducacin, se le ensearon las diferentes
formas de relacin sentimental que existen, a decir No cuando algo
no le gustaba y a reaccionar de manera asertiva ante los problemas.
ma
Se
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En la segunda sesin empezaron a obtenerse los primeros registros. En ellos se observ que la media de las ocasiones en las que
Mara lloraba eran 3 veces al da, tena un nivel de ansiedad medio de
7 y un estado de nimo general de un 4. Con el paso de las semanas
se pudo comprobar cmo la frecuencia de estos sntomas disminuy
en cuanto a frecuencia y duracin. Las siguientes semanas continuaron disminuyendo de forma progresiva, incluso llegando a desaparecer finalmente. Los incidentes que se producan eran informados
por Mara y estaban relacionados con temas externos a la situacin
traumtica, y se consideraron que estaban justificados.
Ana Gil-Iiguez
Transcurridas 12 semanas desde que comenz a registrarse la sintomatologa y observar cambios significativos, se administr de nuevo
el STAI con el que se obtuvieron resultados que indicaban que la
ansiedad de Mara era ligeramente menor y el BDI en el que se obtuvieron puntuaciones ligeramente ms bajas en ambos cuestionarios,
que en la del pretest. En el cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo
(STAI), obtuvo una puntuacin en ansiedad estado de 14, en el centil
40 y en ansiedad rasgo obtuvo una puntuacin de 6, en el centil 20,
ambas puntuaciones se haban reducido desde la primera sesin y se
encontraban muy por debajo de la media. En el cuestionario BDI,
obtuvo una puntuacin directa de 0 en sintomatologa depresiva.
Figura 2. Resultados de cuestionario STAI y del BDI (test-postest).
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10
Ansiedad estado
Ansiedad Rasgo
PRE
Sintomatologa depresiva
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La tcnica que ms cambio provoc en Mara, fue la psicoeducacin, en ella aprendi diferentes conceptos relacionados con la pareja
y con el derecho de la mujer, que ayudaron a reducir su sentimientos
de culpa (por ejemplo: El me pegaba porque no le deca que no quera que lo hiciera cambio a la culpa siempre es del maltratador, no
hay ninguna razn que justifique el maltrato hacia otra persona).
Tambin fue muy importante para ella darse cuenta del problema
que tena y ponerle el nombre que le corresponda, puesto que ella
nunca habl, de su situacin como de maltrato (por ejemplo: Me
pegaba en algunas ocasiones pero no creo que eso sea maltrato cambio
a Sufr un maltrato psicolgico y fsico por parte de mi ex pareja).
Para ella esta parte de comprender su situacin y poder afrontarla,
produjo un cambio muy significativo.
Se utiliz la tcnica de desensibilizacin sistemtica y no solo la
exposicin, puesto que a Mara le creaba mucha ansiedad y mucha
inquietud recordar todas esas vivencias, no se poda evitar que los
recuerdos volvieran a su mente, pero si modificar su reaccin. Con
esta tcnica aprendi a reducir la ansiedad que le provocaban estos
recuerdos y evitar que el miedo ocupara la mayor parte del da y de
sus pensamientos. Actualmente Mara ha obtenido el alta, no tiene
pensamientos de culpa, ha vuelto a retomar sus salidas con amigas e
incluso ha empezado a salir con un chico al que conoci meses atrs.
Artculo recibido: 1/7/2015
Aceptado: 23/11/2015
POST
Referencias
Discusin y conclusiones
Discusin y conclusiones
Tras las diez semanas del tratamiento, los resultados indicaron que
se haban alcanzado todos los objetivos planteados y se haban cumplido
las hiptesis sobre el caso. La frecuencia e intensidad de la sintomatologa negativa haba disminuido considerablemente hasta casi desaparecer.
Mara volvi a ser la misma de siempre, una persona muy alegre y positiva,
volvi a retomar actividades de ocio que haba dejado de hacer y volvi a
relacionarse con chicos y perdi el miedo a tener una relacin sentimental.
Los resultados mostraron cmo mejor la sintomatologa de Mara.
Se mostraron en los cambios percibidos de manera objetiva mediante las
puntuaciones anotadas en los registros y cuestionarios. Pero el cambio ms
importante se vio de manera subjetiva: El cambio de Mara se iba viendo
tras cada sesin, asista a la terapia ms contenta, hacia los planes como
sola hacerlos antes de tener esta problemtica, empez una nueva relacin
sentimental, aprendi a no avergonzarse al hablar de sexualidad, se arreglaba ms y perdi el miedo a ir a ciertos lugares por no encontrarse a su
ex pareja.
Mara mejor al enfrentarse a las situaciones que tanto tema y tratando
de reducir su sintomatologa de ansiedad a pesar de estar ante una situacin
adversa para ella.
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