Cirurgia

13 de fev.

Trauma de Trax
Caractersticas

1 em 4 bitos por trauma

A maior parte requer procedimento simples (drenagem de trax)
Traumas Fechados 10% Toracotomia
Traumas Penetrante 15% - 10% Toracotomia

# Abordagem Inicial #

Histria do Trauma:
o Arma Branca (Faca, Punhal, Navalha )
o Arma de Fogo (Energia cintica* x Massa Projtil x Distncia )
o Acidente Automobilsticos:
Tipo de Coliso, bitos, velocidade do veculo, equipamentos de
segurana

Obs: Armas de Alta Energia Cintica podem inicialmente no demonstrar leses

graves, que se apresentam tardiamente (24 48 horas) com isquemia severa, mesmo
aparentando leses mnimas.

A = Air Ways
B = Breathing (principal a ser aferida em trauma de trax)
C = Circulation
D = Disability
E = Exposure

.:: Drenagem do Trax ::. (tem que ser ALTA)

Anestesia local
Inciso no 5 espao intercostal, anterior a linha axilar mdia do lado necessrio a
tal procedimento.
Divulcionar os tecidos at atingir a pleura.
Seu maior problema NO lesionar vasos intercostais e plexo nervoso, que faz
sangramento macio e leso nervosa.
Uma forma de fugir disso entrar na borda superior da costela inferior, no caso ser
a 6 costela, sempre apontado em direo inferior.
Entra com o dedo para desgrudar a pleura que por vezes pode estar aderida
(Cineque)
Entrar com o dreno tubular, fenestrado, de forma posteriormente, rotando a superior,
para que em p possa drenar ar e deitado drene sangue.
Fixa dreno na parede. Fecha o dreno(para evitar pneumotrax) e pe o selo dgua
em nvel abaixo do paciente. O fechamento deve ser feito sempre que mobilizar o
paciente para evitar refluxo por estar no mesmo nvel, ou seja, quando a presso
interior fica menor que a exterior, puxando o contedo do selo.

Radiografia aps o procedimento para se aferir a correta instalao, controle e

posicionamento. Alm disso, indica se todos os buracos do dreno esto dentro do
trax.

# Avaliao Primria # (situaes onde no exame primrio, tem que reconhecer e tratar as
patologias em questo.)

Pneumotrax Hipertensivo
Pneumotrax Aberto
Hemotrax Macio
Trax Instable
Tamponamento Cardaco

.:: Pneumotrax Hipertensivo ::.

Diagnstico Clnico:
o Parede torcica integra com escape de ar do pulmo para o espao pleural.
Com isso o pulmo no espande e promove presso sobre vsceras alheias,
fazendo desvio do mediastino e toro de vasos da base.
o Dispnia
o Ausncia de MV
o Hipertimpanismo
o TJP
o Desvio da Traquia visvel em RX
o Cianose (no consegue ventilar direito, alm da toro dos vasos da base)

Obs: Fora do trauma, pode ocorrer por rompimento de bolhas subpleurais, fraturas
espontneas de costela.

Tratamento:
o Descompresso imediata
Toracocentese, para que desfaa o desvio e consiga expandir,
deixando de ser um pneumotrax hipertensivo para ser um
pneumotrax simples. Entrar no 2 espao intercostal jelco, como
a presso externa menor, o ar sai.
o Drenagem do Trax (imediata a definitiva aps descompresso)

.:: Pneumotrax Aberto ::. (Leso da caixa torcica, dependendo, quanto maior a leso,
mais fcil a passagem de ar pela leso. Se o orifcio for maior que 2/3 do dimetro da
traquia, o ar entra pelo orifcio e no mais pela traquia por conta das diferenas de
presso).

Diagnstico Clnico:
o Dispnia
o Exemplo clssico PAF, com lacerao da parede, havendo diferena de
presso negativa interna ao trax, fazendo ar entrar.

Tratamento:
o Cobrir o defeito da parede (Tampar a Leso) - imediato
o Curativo em 3 pontas prende 3 vrtices de uma gaze, por exemplo,
fazendo com que na inspirao a gaze feche o buraco, impedindo de mais ar
entrar, bem como na expirao o ar saia. Medida provisria
o Dreno do Trax * j que quando cobre, vira um pneumotrax fechado.
o Tratamento Definitivo sutura da ferida e drenagem.

.:: Hemotrax Macio ::.

indicativo de hemotrax macio, quando o volume de sangue maior que

1500mL.
Paciente chega em CHOQUE (hipovolmico taquicardia, hipocorado, hipotenso)
MV ausente ou diminuido
Macio a percusso (sinal de presena de lquidos sangue)

Tratamento:
o Drenagem do Trax (objetivo de retirar o sangue, para que o pulmo volte a
ventilar NO faz toracocentese)
o Restaurar Volemia (acesso venoso - 2 litros, sendo 1 litro em cada brao e
infudir cristalide(Ringer Lactato - RL) aquecido(39 graus)
o Hemotransfuso (caso a reposio volemica na surtir efeito, pensar na
autohemotransfuso)
o Toracotomia:
Se ao colocar o dreno, sair de imediato (maior ou igual a 1500
ml), pois indica que o sangramento no ir para
espontaneamente, tendo que fazer a toracotomia para fazer
reparos do foco de sangramento.
Se inicialmente sair at 1000mL, apenas observa o paciente, se
for contnuo o sangramento, com retirada de 150 a 250 ml por
hora nas primeiras 3 horas, tambm indicado a toracotomia.

.:: Trax Instvel ::.

Definio: Fratura de pelo menos 3 arcos costais consecutivos e em pelo menos dois
locais diferentes de cada costela. Tendo o segmento da parede torcica em
descontinuidade com a caixa torcica. Com isso, h perda da fisiologia respiratria,
onde ao inspirar o segmento retrai, pois a caixa torcica se expande chamando de
Respirao Paradoxal, isso em 100% das vezes tem associado uma contuso
pulmonar (ficando com imagem hipotransparente na radiografia de trax)
Hipxia
Atelectasia, por no expandir direito em funo da dor

Tratamento inicial:
Oxignio
Analgesia Potente (Opiides)
Intubao oro traqueal com ventilao (faz quando a oxigenao no
adiantar, pela contuso pulmonar, o que prejudica a troca pulmonar, fazer
ventilao positiva, no intuito de expandir ao mximo e alinhar as costelas)
ainda mais que geralmente est associada a outros traumas graves, como
TCE, podendo afundar em horas. Caso o paciente responda a oxigenao de
forma satisfatria, no tem necessidade de intubar o mesmo.

.:: Tamponamento Cardaco ::. (por ferimento penetrante do precrdio)

Trade de Beck
o Hipotenso arterial
o TJP
o Hipofonese de Bulhas
Leso do Miocrdio com pericrdio integro (ou tamponado), restringindo corao.
Com isso no chega sangue e nem bombeia-se sangue no intuito da perfuso
fisiolgica.
Por outro lado, o corao batendo mais lentamente promove menor sangramento,
formando coagulo e fechando o foco de sangramento. Porm tem que operar rpido
j que um quadro de total instabilidade.

Tratamento:
o Pericardiocentese com monitorizao cardaca devido ao risco de arritmias:
taquicardia sinusal)
1 cm abaixo do apndice xifide e 1cm para o lado esquerdo,
entrando com o jelco apontado para o ngulo da escpula homolateral. Se vier sangue,
confirma.
o Drenagem.
o Tratamento Cirrgico (em ultima instancia)
Toracotomia aberta no 5 EICE
# Avaliao Secundria #
(Diagnstico Tardio)

Pneumotrax Simples
o Diagnstico Clnico e RX
o Faz drenagem e no toracocentese.

Hemotrax Simples
o Diagnstico Clnico com RX demonstrando nvel de Sangue

Fratura de Costela

o Dor Pleurtica, com crepitao e dor lancinante quando mobiliza-se costela

fraturada.
o Tratamento com Analgesia potente, j que necessita-se de expandir ao
mximo para evitar atelectasia.

Contuso Pulmonar
o Hematoma de Pulmo
Pode ser um edema, sufuso hemorrgica, hematoma intrapulmonar.

Leso Traqueo Brnquica

o Geralmente diagnstico s feito quando leso cervical
o Diagnstico por Broncoscopia
o Definitivo: Cirurgia e Rafia

Leso de Esfago
o Diagnstico por RX contrastado
o Definitivo com Cirurgia e sutura
o Se diagnstico muito tardio, deixa dreno e mais tarde pensar no reparo

Leso de Diafragma
o No agudo, quando ocorre herniao, o cirurgio deve puxar vsceras para
seu sitio fisiolgico e suturar o diafragma. Pode haver risco de
encarceramento se tratamento no for feito
o No crnico pode haver aderncia, devendo fazer inciso torcica tambm
para acabar com as aderncias e restabelecer os stios fisilgicos antes de
suturas leso.

Leso de Aorta
o Grave, morrendo por choque. Porm pode por vezes compensar e no
sangrar tanto (raro) por disseco de hematoma, fazendo um falso
aneurisma.

# Toracotomia de Reanimao #

Trauma Penetrante - Sem pulso, com atividade eltrica, faz a toracotomia de

reanimao.
Toracotomia Anterior
o Inciso no 5 espao intercostal
o Usar afastador entre costelas (mesmo que as lacere)
o Clampear a aorta (com o objetivo de ir sangue para apenas o crebro,
pulmo e corao).
o MASSAGEM CARDACA ABERTA
o Controle da Hemorragia
o Drenagem do Tamponamento Cardaco

Obs: Sempre avaliar o tempo de socorro, se midritico, sem reflexos de Tronco Morte
Obs: Tomar cuidado quando for tirar o clamper, pois pode ocorrer leso por recirculao,
fazendo uma adequada reposio volemica.

 Caso Clnico
Maculino, 23 anos, PAF com OE no 8 espao intercostal direito, sem OS
Suspeitas Clnicas
o Leso Heptica
o Leso Torcica
Atitudes iniciais
o
o
o
o
o

A = vais prvias, com FR em 35 irpm

B = MV abolido HTD
C = PA 90 x 60 mmHg e FC 110 bpm
D = Glasgow 15
E = OE de PAF em 8 EICD
Pensa-se em Sangramento para justificar taquicardia, taquipnia e
hipotenso

Conduta
o Drenagem do Trax
1300 ml de sangue
o Reposio Volmica
Acesso Venoso perifrico, com jelco calibroso. Se necessrio,
dissecar axilar, por exemplo.
Laboratrio
Soluo a ser infundida (Cristalide, colide, sangue)
Reavaliao
o PA = 100 x 60 mmHg ; FC 100 bpm
o Dreno: funcionante com 1300ml iniciais mais 250 ml na 1 hora seguinte
o MV = diminuido em base direita
Conduta
o 4000 ml de RL aquecido (paciente chocando evitar hipotermia)
o PA = 100 x 60 mmHg ; FC 100 bpm
o Debito:
Inicial 1300 ml
1 hora 250 ml
2 hora 250 ml

3 hora 250 ml

INDICAO: Toracotomia
Pstero lateral direita
Afastador de Finochetto
Procurar leses de Artrias Intercostais, lobo inferior de
pulmo direito
Fazer hemostasia