02/03/2011

ENFERMERIA COMUNITARIA REVISTA

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ORIGINALES

Validacin del Indice de Esfuerzo del Cuidador en

la poblacin espaola
Lpez Alonso SR1, Moral Serrano MS2
1Ldo Enfermera. Master en Salud Pblica y Gestin sanitaria. Doctorando

en Salud Pblica. Direccin Regional de Desarrollo e Innovacin en

Cuidados. Direccin General de Asistencia Sanitaria. Servicio Andaluz de
Salud. Sevilla.2Lda Medicina y ciruga. Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Unidad de Hospitalizacin a Domicilio. Hospital Francesc de
Borja. Ganda (Valencia)
Manuscrito aceptado el 29.08.2004
Enferm Comun 2005; 1(1):12-17
Cmo citar este documento
Lpez Alonso SR, Moral Serrano MS. Validacin del Indice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacin
espaola. Enferm Comun 2005; 1(1). Disponible en <http://www.indexf.com/comunitaria/1revista/1_articulo_12-17.php> Consultado el 2 de Marzo de 2011

Resumen
Objetivos: Conocer las propiedades psicomtricas
del ndice de Esfuerzo del Cuidador (IEC) sobre la
poblacin espaola
Participantes y mtodo: Se trata de un estudio
observacional descriptivo transversal realizado con
una muestra de 215 cuidadores de pacientes
crnicos, oncolgicos y agudos. En el anlisis se
llev a cabo una regresin lineal con variables
relacionadas con las caractersticas del paciente, la
percepcin subjetiva del entorno del cuidador y la
salud emocional del cuidador, una correlacin de
Pearson para conocer la validez de criterio
concurrente con las variables obtenidas en el
anlisis multivariante, la fiabilidad interna mediante
el a de Cronbach y la Curva ROC para los puntos de
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Abstract (validation of the caregiver strain index in a

spanish population)
Objectives: To find out the psychometric properties
of the Caregiver Strain Index on Spanish population.
Methods: Design: Descriptive study. Sample: 215
caregivers of patients with chronic, oncologic and
acute health problems who need to be cared at
home. The statistical analysis carries out a multiple
lineal regression with variables related to patient
characteristics, subjective perception of the caregiver
environment and the caregiver emotional health, a
Pearson Correlation with the variables statistically
significant in the lineal regression, an internal
reliability by the a of Cronbach and the COR curve in
order to find out the cut points for the Caregiver
Strain Index .
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corte.
Resultados: Los coeficientes de correlacin de
Pearson encontrados son 0.382, 0.415, 0.532 y
0.617 para el apoyo social percibido (DUKE-UNC), la
autonoma para las actividades de la vida diaria del
paciente (I. Barthel), depresin y ansiedad de
Goldberg, respectivamente. La fiabilidad interna es
de 0.808, el rea bajo la curva ROC asociada a la
depresin y ansiedad son de 0.791 y 0.814. El punto
de corte se sita en 7.
Discusin: Como conclusin se puede afirmar que el
IEC es un instrumento de fcil administracin por su
brevedad que presenta su mejor utilidad para el
cribado del sobreesfuerzo percibido por el cuidador.
Palabras claves: ndice de Esfuerzo del Cuidador,
cuidadores, cuestionarios.

Results: The Pearson Correlation Coefficients

obtained are 0.382, 0.415, 0.532 y 0.617 for
perceived social support (DUKE-UNC), patient's
autonomy for daily living activities (I. Barthel),
depression and anxiety of Goldberg, respectively.
The internal reliability is 0.808. The COR curve area
associated to depression and anxiety are 0.791 and
0.814, respectively. The cut point is 7.
Discussion: It can be concluded that the Caregiver
Strain Index is easily administered because of its
shortness, and helpful for the screening of
overburden perceived by the caregiver.
Keywords: Caregiver Strain Index, caregiver,
questionnaires, scales.

Introduccin
Cul es la validez y fiabilidad del ndice de Esfuerzo del Cuidador en la poblacin espaola? El ndice de
Esfuerzo del Cuidador (IEC) o Caregiver Strain Index es un instrumento diseado para medir la carga percibida
de aquellas personas que cuidan a sus familiares. Este instrumento fue validado originalmente en 1983 por
Robinson BC en una poblacin americana de cuidadores de pacientes tras un alta hospitalaria por una
enfermedad cardiaca ateroesclertica o por la implantacin de una prtesis de cadera. 1
Las propiedades psicomtricas encontradas en el estudio original muestran una alta consistencia interna,
lo que garantiza una excelente fiabilidad. 1 La validez fue estudiada mediante la validez de criterio concurrente
con tres reas diferentes fruto de anteriores estudios de grupos focales con cuidadores, como son las
caractersticas del paciente, la percepcin subjetiva del hecho de cuidar por parte del cuidador, y la salud
fsica y emocional del cuidador, encontrando correlaciones de Pearson significativas en todas las reas. 1
La sobrecarga del cuidador ha sido definida operativamente y medida partiendo de un modelo derivado de la
Teora General del Estrs. En este modelo, el cuidador debe afrontar determinados factores estresantes y su
respuesta ir mediada por procesos psicolgicos que incluyen el impacto emocional, la percepcin de soporte
social y las estrategias de manejo de estos factores.2 De este modo y como resultado de esta interaccin
"factor estresante - estrategia de afrontamiento", el cuidador puede percibir una sensacin de sobrecarga que
ir acompaada de otras consecuencias negativas sobre su salud. 3 Los factores estresantes encontrados en
la poblacin de cuidadores espaoles que mayor impacto han tenido sobre la salud del cuidador han sido la
incapacidad fsica4,5 y mental4,5 del paciente. Adems, y aunque en Espaa no se ha encontrado estudios,
en el mundo anglosajn se han detectado una alta asociacin de cuidadores con un bajo apoyo social
percibido en revisiones sistemticas y tesis doctorales; 6,7 y con un pobre funcionamiento familiar. 8 En
consecuencia, el impacto negativo sobre la salud del cuidador se ha manifestado con altos niveles de
ansiedad4,9-12 y de depresin.4,12
La identificacin de los cuidadores que experimentan una sobrecarga o sobreesfuerzo es de suma
importancia, pues esta situacin repercute directamente sobre la persona que cuida hasta el punto de que
estos cuidadores pueden llegar a presentar hasta una mayor tasa de mortalidad frente a la poblacin
general.13 Adems, la percepcin de carga por el cuidador puede ser uno de los mejores predictores de
institucionalizacin, mejor incluso que la propia situacin de salud del receptor de cuidados. 14
Actualmente, se han encontrado escasos cuestionarios validados en la poblacin espaola que midan la
carga del cuidador. Entre ellos se puede destacar la Escala de Sobrecarga del Cuidador (Caregiver Burden
Interview), y el cuestionario para el Cuidador Principal de Enfermos de Alzheimer (CPEA), ste ltimo an en
desarrollo.15,16 Sin embargo, la Escala de Sobrecarga del Cuidador con 22 preguntas ha sido tachada de
necesitar un tiempo excesivo para su cumplimentacin, 9 del mismo modo que presentar problemas de
adaptacin transcultural en preguntas tales como "Siente vergenza por la conducta de su familiar?" o
"Qu grado de carga experimenta por el hecho de cuidar a su familiar?".
El IEC, como instrumento para la identificacin del esfuerzo del cuidador, est compuesto por 13 preguntas
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dicotmicas (Verdadero-Falso) heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista clnica,1 y cada

respuesta verdadera punta 1. La puntuacin total presenta un rango entre 0 y 13 puntos. Dicha situacin
hace del IEC, un instrumento de fcil aplicacin para medir la carga de trabajo percibida por los cuidadores
familiares. Es precisamente su carcter prctico uno de los motivos por el que su uso parece comenzar a
extenderse para detectar signos precoces de sobrecarga en la poblacin espaola de cuidadores familiares
durante los ltimos aos. As, el IEC ha sido utilizado en Espaa con una poblacin de cuidadores de
familiares con demencia en un medio hospitalario, y con cuidadores de familiares con procesos crnicos,
oncolgicos y agudos en el entorno domiciliario. 4,9,17 En Espaa, a pesar de que los resultados de estos
estudios apuntan a unos apropiados datos de validez y fiabilidad, no se ha encontrado ningn estudio de
validacin que acredite su adecuacin para su uso indiscriminado en la poblacin de cuidadores. Debe
sealarse que se han encontrado tres estudios que utilizan el IEC con dos versiones diferentes en su
traduccin e interpretacin.4,9,17 De esta forma se marcan los siguientes objetivos: analizar la adaptacin
transcultural en el contexto espaol que presenta la versin del IEC utilizada por Moral Serrano et al y
Santiago Navarro P et al, 4,17 y determinar sus propiedades psicomtricas.
Participantes y mtodo
El diseo del presente estudio es observacional descriptivo transversal. Este se desarrolla en el rea de
Salud 11 de la Comunidad Valenciana, donde se administr el ndice de Esfuerzo del Cuidador mediante una
entrevista. La poblacin de estudio consta de 215 cuidadores de pacientes con patologas crnicas,
oncolgicas y agudas que requieren cuidados domiciliarios. Para ello se utiliz una tcnica de muestreo
sistemtico eligiendo un cuidador de cada cinco pacientes con cuidador.
Los criterios de inclusin adoptados para la seleccin de la muestra fueron: tener responsabilidad directa
sobre los cuidados del paciente en el domicilio, aceptacin voluntaria en el estudio, y proceder del servicio de
urgencias, tras un alta hospitalaria o de Atencin Primaria durante el ao 2001.
El anlisis de los datos comprendi varias etapas diferentes en funcin de los objetivos:
-Para el objetivo 1, se realiz una revisin por pares del IEC original y la versin empleada en este estudio
para analizar la traduccin y adaptacin transcultural. Este anlisis se llev a cabo con 2 expertos en el rea
de estudio, que adems presentaban un alto nivel de conocimiento de la lengua inglesa.
-El objetivo 2 se efectu en tres etapas. La primera comprendi un anlisis de discriminalidad de los tems
para valorar la pertinencia en la continuacin del estudio y un anlisis de frecuencias de endose para cada
uno de los tems.
La segunda etapa incluy un anlisis similar al realizado en la versin original donde se estudi la validez
de criterio concurrente con variables pertenecientes a tres reas semejantes a las incluidas en la validacin
original como son: las caractersticas del paciente que ser representada por las variables de autonoma en
las actividades de la vida diaria mediante el ndice Barthel y el estado mental mediante el cuestionario Pfeiffer,
la percepcin subjetiva del entorno del cuidador por las variables de funcionalidad familiar mediante la escala
Apgar y el apoyo social percibido mediante la escala Duke-Unc, y la salud emocional del cuidador por las
variables de ansiedad y de depresin de la escala de Goldberg. No obstante, antes de este anlisis se
realizar una regresin lineal para conocer la asociacin al IEC con las variables de las reas exploradas. A
continuacin, se examinar la validez de criterio concurrente con las variables que hayan sido asociadas al
IEC en la regresin lineal mediante la correlacin bivariada de Pearson. Adems, se realizar un anlisis de
fiabilidad mediante el estadstico alfa de Cronbach. 18
En una tercera etapa se establecern los puntos de corte a partir de una curva ROC y un grfico de
dispersin, examinando el IEC con la ansiedad y depresin que presentan los cuidadores.
Resultados
La muestra estudiada durante el periodo de estudio alcanz los 215 cuidadores de 227 pacientes, ya que
cuatro de ellos no presentaba cuidador y 8 no quisieron participar en el estudio. Los pacientes eran el 60,9%
varn, con una media de edad de 70,62 aos y una desviacin tpica de 15. Adems presentaban grupos
patolgicos diferentes, agrupndose en crnicos (68,8%), oncolgicos (20%) y agudos (11,5%). Las
cuidadoras eran principalmente mujeres en un 87% y casadas en un 80,9% con una edad media de 55,33
aos y 14,63 de desviacin tpica.

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El anlisis de la traduccin y adaptacin transcultural ha

detectado la modificacin o supresin de algunos ejemplos. El
anlisis de discriminalidad de los tems del ICS denot la ausencia
de ambigedad en su interpretacin por parte de los cuidadores
(anexo 1). La pertinencia de cada tem como parte del ICS fue
valorada con un anlisis de frecuencia de endose donde se pudo
comprobar que ningn tem tuvo una tasa de respuesta verdadera
o falsa inferior al 5% o superior al 95%.
La regresin lineal mostr una asociacin estadsticamente
significativa con el IEC del ndice de Barthel, el cuestionario DukeUnc, la escala de ansiedad y de depresin de Goldberg. El
resultado mostr al menos una variable de cada rea explorada
(tabla 1). Todas las variables resultantes del anlisis multivariante
mostraron unos coeficientes estadsticamente significativos en el
anlisis de correlacin bivariada de Pearson (tabla 2). La fiabilidad
presentada por el instrumento fue medida mediante el coeficiente
de correlacin intraclase a de Cronbach, y su valor es de a 0,808.
Los puntos de cortes encontrados al estudiar el IEC con la escala
de ansiedad y de depresin de Goldberg oscilan dependiendo de la sensibilidad o especificidad deseada
(figura 1, 2 y 3). El rea bajo la curva ROC observada es de 0,791 frente a la escala de ansiedad y 0,814
frente a la escala de depresin de Goldberg.
Discusin
En primer lugar es necesario mencionar la limitacin que supone el desconocimiento del proceso de
traduccin y adaptacin transcultural llevado a cabo en la versin del IEC empleado en este estudio. Si bien,
el anlisis de la traduccin y adaptacin transcultural realizada mediante la revisin por pares revela que la
versin de este estudio no presenta grandes diferencias de adaptacin frente al original. La traduccin es casi
literal, apenas cabe destacar la modificacin o supresin de algunos ejemplos que logran una mejor aptitud
para el contexto espaol. No obstante, un proceso de traduccin-retrotraduccin y una adaptacin
transcultural por personas bilinges, profesionales expertos en esta rea y en la validacin de cuestionarios
podra obtener una versin diferente y mejorada respecto a la adaptacin del IEC al contexto espaol.
La muestra de cuidadores estudiada es en su
mayora mujer en un 87% (2001), relacin respecto
al hombre que parece ir descendiendo rpidamente
acorde al 91,4% de 1999, el 79,4% de 2003 y el
73% de 2004.9,19,20 Por tanto, las propiedades
psicomtricas de esta escala sera interesante volver
estudiarlas si el nmero de hombres cuidadores
contina creciendo.
El resultado de la frecuencia de endose valora
positivamente la pertinencia de cada tem dentro de
la escala. A pesar de que en la prctica, para el
diseo de un cuestionario se utiliza un valor de
frecuencia de endose entre 20% y 80%, una tasa de
respuesta entre el 5% y el 95% es suficiente. 21 Un
valor inferior a 5% o superior a 95% indicara que la respuesta a un tem sera predecible y por tanto la
presencia de ese tem en el cuestionario sera prescindible.
Las variables representativas de las tres reas estudiadas para la validez de criterio de la IEC han sido
asociadas a la carga del cuidador en otros estudios. As, sobre la poblacin espaola se ha encontrado una
asociacin estadsticamente significativa de la carga del cuidador con la ansiedad, 4,9 depresin, 4 y autonoma
del paciente.4 Sin embargo no se ha encontrado ningn estudio en Espaa que analice la relacin entre el
apoyo social percibido y la carga de los cuidadores, no as fuera de Espaa donde se ha encontrado una
relacin determinante entre el apoyo social y la percepcin de carga del cuidador. 22
Las variables obtenidas con una asociacin estadsticamente significativa al ICS en la regresin lineal
mltiple ha tratado de controlar aquellas asociaciones fruto de la interaccin o la confusin. 23 De esta forma,
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se encuentran la autonoma del paciente, el apoyo social percibido, y la ansiedad y la depresin del cuidador.
Estas variables cubren las tres reas utilizadas en la validacin original del ICS lo que permite proseguir con
un anlisis similar.
Los coeficientes de correlacin de Pearson encontrados entre las cuatro variables resultantes del anlisis
multivariante y el IEC muestran la validez de criterio concurrente. Los valores entre 0,4 y 0,7 son considerados
adecuados para la correlacin entre conceptos
similares.24 Slo la variable del apoyo social percibido
muestra un coeficiente de correlacin inferior a 0,4,
aunque una diferencia apenas apreciable en 0,018. En
cambio, la versin original obtiene unos coeficientes
inferiores a 0,4 en todas las correlaciones con las
caractersticas del paciente, excepto la variable
autonoma del paciente; y en todas las correlaciones con
la salud emocional del cuidador. Los coeficientes de
correlacin de las variables ansiedad y de depresin son
ms altos que en su validacin original, y las variables
autonoma del paciente y percepcin de apoyo social son
ligeramente ms bajas. Estas diferencias pueden ser
debidas a que nuestro estudio se realiza sobre un
espectro ms amplio de poblacin donde incluye a 215
cuidadores de personas con procesos crnicos, oncolgicos y agudos, mientras que el original se hace con
una muestra ms pequea de 132 ancianos tras el alta hospitalaria con dos nicos procesos. Por otra parte,
el apoyo social percibido en el presente estudio se realiza con un instrumento validado y en el original se
efecta mediante una pregunta. El cuidador dice que puede usar ayuda para el cuidado.1 En otro sentido,
debe sealarse que la salud mental del cuidador se ve reforzada como criterio de validez al presentar tambin
una alta correlacin en la validacin espaola de la Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit, con un
0.63. 15 As, las tres reas, caractersticas del paciente, la percepcin subjetiva del hecho de cuidar por parte
del cuidador, y la salud fsica y emocional del cuidador, con las que se asocia el IEC obtienen unos valores de
correlacin aceptables para determinar una adecuada validez de criterio concurrente.
El coeficiente de correlacin intraclase a de Cronbach encuentra un valor que muestra una fiabilidad muy
alta. El valor obtenido se encuentra entre el rango 0,7 y 0,9 tal y como se recomienda por Nunnally.24
Adems, si se tiene en cuenta que son 13 tems, 0,808 presenta una fiabilidad interna adecuada. Si bien, en
su versin original se encuentra una mayor consistencia interna entre los tems con 0,86, 1 probablemente
tambin debido a la mayor homogenidad de la muestra. La Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit fue
validada con una fiabilidad interna de 0,91, valor que supera el valor recomendado por Nunnally, 24 ya que
puede indicar un alto nivel de redundancia de los tems. Esta hiptesis de redundancia podra verse
confirmada por la publicacin de la versin reducida de la escala original. 25 Es preciso mencionar que el
estudio de fiabilidad interna de cualquier instrumento debera complementarse con otra prueba de fiabilidad
Test-ReTest o interobservador debido a la influencia ejercida sobre su valor por parte del nmero de tems de
la escala.
Los puntos de corte se han establecido mediante su
estimacin con las escalas de ansiedad y de depresin de
Goldberg, ya que estas variables son consideradas variables
de resultado sobre las consecuencias negativas en salud,
por presentarse de manera concurrente con la sobrecarga
del cuidador4,9 y por la alta correlacin obtenida con el IEC.
Los valores de las reas bajo la curva, tanto en su estudio
con la ansiedad y con la depresin, son considerados de
utilidad cuando se encuentran entre 0,7 y 0,9, 26 tal y como
aparecen en el presente estudio. Los puntos de corte
seleccionados para esta escala podrn seleccionarse en
funcin de la sensibilidad y especificidad deseada. As, el
valor igual o superior a 7 sera satisfactorio para un
instrumento de cribado donde prima la especificidad,
coincidiendo con la utilidad buscada y con el punto de corte
para la versin original Adems los grficos de dispersin muestran cierto punto de inflexin en la recta que

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para la versin original. Adems, los grficos de dispersin muestran cierto punto de inflexin en la recta, que
refuerza el valor 7 como punto de corte para el IEC. En cambio, en la validacin de la Escala de Sobrecarga
del Cuidador de Zarit los valores altos de especificidad se ven acompaados de una mayor sensibilidad que en
el IEC, adems se diferencian dos puntos de corte para la sobrecarga leve y severa, 15 caractersticas que
parecen adaptarse ms a un instrumento capaz de evaluar la progresin de la sobrecarga.
Como conclusin se puede afirmar que la versin empleada por Moral Serrano et al y Santiago Navarro et al
del IEC acredita unos valores de fiabilidad y validez adecuados para su uso en la poblacin de cuidadores
espaoles, que podran incluso mejorarse tras un proceso de adaptacin transcultural ms riguroso. El IEC es
un instrumento de fcil administracin por su brevedad que presenta su mejor utilidad en el cribado del
sobreesfuerzo percibido por el cuidador. Adems, este esfuerzo se relaciona directamente con la salud
emocional de los cuidadores, tal y como se muestra en los datos obtenidos. Estas caractersticas hacen que
la administracin de este ndice pase a convertirse en un requisito imprescindible para la valoracin clnica de
los cuidadores de pacientes con necesidad de cuidados en el domicilio.
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Anexo 1
ndice de esfuerzo de cuidador (s/no)
Instrucciones para el profesional: Voy a leer una lista de cosas que han sido problemticas para otras
personas al atender a pacientes que han regresado a casa tras un alta hospitalaria Puede decirme si alguna
de ellas se puede aplicar a su caso?
1. Tiene trastornos de sueo (p. ej., porque el paciente se acuesta y se levanta o pasea por la casa de noche)
2. Es un inconveniente (p. ej., porque la ayuda consume mucho tiempo o se tarda mucho en proporcionar)
3. Representa un esfuerzo fsico (p. ej., hay que sentarlo, levantarlo de una silla)
4. Supone una restriccin (p. ej.. porque ayudar limita el tiempo libre o no puede hacer visitas)
5. Ha habido modificaciones en la familia (p. ej., porque la ayuda ha roto la rutina o no hay intimidad)
6. Ha habido cambios en los planes personales (p. ej., se tuvo que rechazar un trabajo o no se pudo ir de
vacaciones)
7. Ha habido otras exigencias de mi tiempo (p. ej., por parte de otros miembros de la familia)
8. Ha habido cambios emocionales (p. ej., causa de fuertes discusiones)
9. Algunos comportamientos son molestos (p. ej., la incontinencia, al paciente le cuesta recordar las cosas,
el paciente acusa a los dems de quitarle las cosas)
10. Es molesto darse cuenta de que el paciente ha cambiado tanto comparado con antes (p. ej., es una
persona diferente de antes)
11. Ha habido modificaciones en el trabajo (p. ej., a causa de la necesidad de reservar tiempo para la ayuda)
12. Es una carga econmica
13. Nos ha desbordado totalmente (p. ej., por la preocupacin acerca de. o preocupaciones sobre cmo
continuar el tratamiento)

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