Apresentando o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar

Como Link para Auditorias Operacionais e Gestionais

Este trabalho apresenta o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, elaborado pela

Organizao Nacional de Acreditao Hospitalar, que se configura como instrumento de
avaliao da qualidade institucional. Destina-se a hospitais, institutos, centros mdicos,
policlnicas, clnicas, sanatrios ou quaisquer outras denominaes equivalentes
composto de sees e subsees. As subsees elencam padres segundo trs nveis,
do mais simples para o mais complexo, do inicial para o mais desenvolvido. Para cada
nvel h itens de verificao que orientam a visita dos tcnicos avaliadores e a
preparao da unidade hospitalar ou de outro gnero. Cada padro apresenta uma
definio e uma lista de itens de verificao que conduzem identificao do que se
busca avaliar e concordncia com os padres estabelecidos. O primeiro nvel se refere
ao atendimento aos requisitos bsicos da qualidade da assistncia prestada ao cliente,
em cada uma das especialidades e cada um dos servios do hospital. O segundo nvel
busca evidncias de adoo de planejamento e o nvel trs se atm polticas
institucionais de melhoria contnua.

1 - Introduo
O Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar se destina a hospitais, institutos, centros
mdicos, policlnicas, clnicas, sanatrios ou quaisquer outras denominaes
equivalentes e se apresenta como a lurea maior para estabelecimentos desse gnero, em
termos de qualidade.
Portanto, se ombreia s Normas ISO, ao Prmio Nacional da Qualidade e a outras
premiaes, de mbito nacional ou internacional.
Os avaliadores devem apresentar competncia tcnica, experincia profissional,
experincia administrativa, capacidade de trabalhar em equipes e compromissos de
sigilo.

2 - Os nveis
Para cada nvel so definidos itens de verificao, que constituem extenso check list,
que orienta a visita dos auditores das diversas entidades certificadoras.
Nvel 1 Atm-se ao atendimento aos requisitos bsicos da qualidade na assistncia
prestada ao paciente, nas especialidades e servios do hospital, com os recursos
humanos compatveis, qualificao adequada dos profissionais e responsvel tcnico
com habilitao correspondente para as reas de atuao

Nvel 2 Evidencia a adoo do planejamento da assistncia hospitalar referente

documentao, corpo funcional, treinamento, controle, estatsticas bsicas para a
tomada de deciso clnica e gerencial, bem como prticas de auditoria interna.
Nvel 3 Trata de polticas institucionais de melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-cientfica, aes assistenciais e procedimentos
mdico-sanitrios, utilizao da tecnologia da informao, disseminao sistmica de
rotinas padronizadas e avaliadas com vistas busca da excelncia.

3 - O Manual
Relao dos Itens
O Manual comporta dois padres: um de itens obrigatrios para todas as instituies;
outro, aplicvel segundo o perfil especfico da entidade em questo.
Em ambos so relacionados itens para verificao.
A seguir esto apresentados os dois padres e os itens que os constituem.
A Padres obrigatrios para todas as instituies
I Administrao geral do hospital
Direo hospitalar
Gesto hospitalar
Garantia da qualidade
Sade ocupacional
Segurana geral
Histrias clnicas
Informao cientfica
II Estrutura fsico-funcional
Projetos e plantas
Acessos
Circulao
Instalaes e sistema eltrico
Manuteno geral
Controle de resduos e potabilidade da gua
Conforto na instalao
III Organizao da assistncia ao paciente
Continuidade da assistncia mdica
Transferncias e referncias
Central de processamento de materiais
Servio de enfermagem
Controle de infeco hospitalar
Servio de nutrio e diettica
Servio de farmcia
Central de processamento de roupas
Higiene hospitalar
IV Servios de apoio diagnstico e teraputico
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Laboratrio de anlises clnicas

Diagnstico por imagem
Mtodos grficos
Hemoterapia
B Padres aplicveis segundo o perfil do hospital
Centro cirrgico
Servio de anestesiologia
Anatomopatologia
Unidade de tratamento intensivo - UTI
Emergncia
Assistncia perinatal bsica
Internao peditrica
Neonatologia patolgica
Atendimento ambulatorial
Dilise e hemodilise
Medicina nuclear
Radioterapia
Reabilitao
Servio social
Posto de coleta de sangue
Agncia transfusional
Banco de sangue
4 Itens que podem ser auditados sem a participao de pessoal especializado
Mesmo no dispondo de equipe especializada, os Tribunais de Contas poderiam auditar
alguns itens, como, a ttulo de exemplos.
4.1 - Gesto hospitalar
Nvel 1
Todos os profissionais possuem pronturios funcionais?
A direo tem definido o perfil assistencial dos servios oferecidos?
A infra-estrutura instalada est de acordo com o perfil assistencial definido?
H registro de habilitao para os profissionais especializados / tcnicos contratados?
Sobre previso de despesas:
feita previso anual / mensal?
feito seguimento da execuo dessa previso?
Nvel 2
H reas distintas para administrao de pessoal e administrao financeira?
H as seguintes atividades h G erncia de Recursos Humanos?
Seleo
Treinamento
Reciclagem
Desenvolvimento
Avaliao de desempenho
H controle de receitas e despesas?
Todos os profissionais que efetivamente trabalham no hospital, independentemente do
vnculo funcional, so cadastrados?
H padronizao e rotinas voltadas para a gesto de materiais?
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Cadastro de fornecedores
Pedidos de compra com especificaes detalhadas
Comit de compras com participao das reas interessadas
Verificao dos controles de qualidade do fabricante / prestador de servios
Padronizao do produtos
Avaliao interna da qualidade dos produtos e servios comprados
A gesto est definida em planejamento institucional calcado em objetivos e metas?

Nvel 3
H controle de custos hospitalares?
A estrutura administrativa do hospital est dividida em unidades gerenciais?
H planejamento para aquisio de equipamentos?
A gesto hospitalar integra o oramento e o plano de metas?
4.2 - Manuteno geral
Nvel 1
H equipe mnima de planto ou alcanvel para pequenos reparos de emergncia e
manuteno predial?
H equipe mnima prpria ou alcanvel para pequenos reparos de emergncia dos
equipamentos mdico-hospitalares?
As condies gerais do prdio permitem o funcionamento sem colocar em risco os
diferentes pblicos?
Nvel 2
Conta com setor de manuteno predial estruturado (hidrulica / eltrica)?
Possui setor organizado que faz a manuteno dos equipamentos ou acopanha os
contratos de manuteno?
Nvel 3
Conta com servio de engenharia de manuteno e obras que executa ou fiscaliza
contratos, com equipe completa no horrio comercial e regime de planto noturno e
final de semana?
Conta com servio de engenharia clnica, prprio ou contratado, para execuo da
manuteno ou acompanhamento dos contratos de manuteno de equipamentos?
Possui plano diretor de aquisio, substituio e conserto de equipamentos?
Possui plano diretor de manuteno predial?
5 Concluses
Basicamente, as concluses deste trabalho so:

Os Tribunais de Contas do Brasil deveriam conhecer o Manual de Acreditao

Hospitalar e o considerar como check list apropriado para auditorias
operacionais e gestionais em hospitais e entidades do gnero.

Os itens I - Administrao geral, II - Estrutura fsico-funcional e boa parte do III

- Organizao da assistncia ao paciente, do padro obrigatrio para todas as
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instituies no demandam, obrigatoriamente, a presena de auditores

especializados em assuntos hospitalares.

Quanto auditoria da estrutura fsico-funcional, contar-se-ia com o apoio da

equipe de auditores-engenheiros.

Promover ciclos de palestras internas, convidando especialistas. Tais eventos

permitiriam que os atuais tcnicos passassem a conhecer alguns itens especficos
mas no privativos de mdicos.

Exemplos:
Central de processamento de roupas
Servio de nutrio e diettica
Servio de enfermagem

Conhecer a experincia acumulada pelo Tribunal de Contas do Estado do Rio de

Janeiro TCE-RJ - nessa rea.

Associ-la ao prescrito no Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar e

implementar essa modalidade de auditoria no Tribunal de Contas do Estado do
Esprito Santo - TCE-ES, em carter experimental.

6 - Bibliografia
Metodologia do processo de acreditao hospitalar. ELLU Consultoria. Disponvel em
http://www.ellusaude.com.br/adm_hosp.htm. Acesso em: 23 out. 2006.
Apresentao do Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar. ELLU Consultoria.
Disponvel em http://www.ellusaude.com.br/adm_hosp.htm. Acesso em: 23 out. 2006.
O contexto e a misso do hospital. ELLU Consultoria. Disponvel
http://www.ellusaude.com.br/adm_hosp.htm. Acesso em: 23 out. 2006.

em

Instrumentos reguladores da Qualidade Assistencial. ELLU Consultoria. Disponvel em

http://www.ellusaude.com.br/adm_hosp.htm. Acesso em: 23 out. 2006.
Lgica do processo de acreditao hospitalar. ELLU Consultoria. Disponvel em
http://www.ellusaude.com.br/adm_hosp.htm. Acesso em: 23 out. 2006.