Hiperplasia epitelial focal.

Enfermedad de Heck

Hiperplasia epitelial focal - Enfermedad de Heck

Nuestra casustica y revisin del tema
Carla Ximena Ortega Daz1, Silvina Gonzlez2, Lucila Donatti3 y Miguel Allevato4

Resumen: La hiperplasia epitelial focal (HEF) o enfermedad de Heck es una afeccin poco frecuente de la mucosa oral producida por la asociacin entre el virus del papiloma humano (HPV)
subtipos 13 y 32 y un factor gentico predisponente.
Se inicia a edades tempranas, afecta a ambos sexos por igual y tiene preferencia por la poblacin indgena. Clnicamente se caracteriza por mltiples ppulas circunscriptas o ndulos en la
cavidad oral (mucosa labial, yugal y lingual), asintomticas, de evolucin variable y malignizacin
extraordinaria.
Se comunican ocho casos que fueron vistos en la Seccin Estomatologa de la Divisin Dermatologa de nuestro hospital.
Palabras clave: hiperplasia epitelial focal - enfermedad de Heck - virus del papiloma humano.
Abstract: Focal epithelial hyperplasia is an uncommon oral mucosa disease caused by human
papillomavirus types 13 or 32 and a predisposed genetic factor.
The condition occurs in American Indians and affects both female/male genders at a younger
age. It is characterized by the occurrence of multiple small papules or nodules in oral cavity,
especially on labial and buccal mucosa and tongue. Its evolution is variable and its malignization
is extraordinary.
Eight cases that were seen in the Section Stomatology of the Division Dermatology of our
hospital are comunicated.
Key words: Focal epithelial hyperplasia - Hecks disease - Human papilloma virus.
Arch. Argent. Dermatol. 59:193-199, 2009

INTRODUCCIN

La enfermedad de Heck o hiperplasia epitelial focal
(HEF) es una dermatosis benigna de la cavidad oral que
afecta principalmente a nios. Es frecuente observarla en
pacientes indgenas, si bien se ha reportado en diferentes
partes del mundo. En Argentina predomina en la zona del
norte del pas (Salta, Jujuy).
La asociacin entre el virus del papiloma humano
13-32 y un factor gentico son los principales elementos
relacionados con la patogenia de la enfermedad, a los
que se suman los factores epiteliales locales y el estado
inmunolgico.
En la revisin hecha de la bibliografa dermatolgica
1 Mdica becaria
2 Prof. Adjunto de Estomatologa UCALP. Jefa Seccin Estomatologa.
3 Mdica de planta
4 Jefe de Divisin
Divisin Dermatologa. Hospital de Clnicas Jos de San Martn
Av. Crdoba 2351 C.P. 1120. Tel. /Fax 5950-8818
E mail: catedradermatologia@hotmail.com
Recibido: 13-1-2009.
Tomo 59 npara
5, Septiembre-Octubre
2009
Aceptado
publicacin: 11-8-2009.

nacional slo hemos encontrado seis artculos desde la

primera publicacin realizada por el profesor Grinspan
(1976) hasta la ltima de Fiandrino en el ao 2000, por
lo que nos ha parecido de inters comunicar nuestra
casustica.
CASOS CLINICOS
Se presentan 8 casos de HEF (Tabla I), 5 varones y 3
mujeres. Seis de los pacientes son nios y 2 adultos, los que
iniciaron su patologa durante la infancia. Con respecto a la
etnia, 5 son argentinos, 2 de Bolivia y 1 de Per. El origen
de los padres: 5 de Bolivia, 2 de Argentina y 1 de Per; 4
sin familiares afectados y 4 con afectacin en familiares de
primer grado.
Las lesiones se ubican, en orden decreciente, en mucosa
labial inferior, mucosa retrocomisural, bordes de lengua y
mucosa de labio superior. La forma clnica se corresponde
con ppulas y placas en empedrado. Con respecto al mtodo diagnstico, en 4 casos se realiz biopsia con resultado
compatible con verruga. En 2 pacientes se solicit reaccin
de la polimerasa en cadena (PCR) para despejar la duda de
enfermedad venrea, la que inform HPV 13.

193

Carla Ximena Ortega Daz y colaboradores

Fig. 1: Caso 1. Lesiones papulosas en labio y mucosa labial.

Fig. 2: Caso 2. Ppulas pequeas en mucosa labial.

Fig. 4: Caso 4. Placas en mucosa labial y comisural.

Fig. 3: Caso 3. Aspecto tipo placa y papiloide en lengua.

El tratamiento instaurado fue topicacin con cido tricloroactico (TCA) en dos pacientes, aplicacin de lser de
CO2 a 1, y a los 5 restantes se les indic cronoterapia.

Fig. 5: Caso 5. Lesin nica nodular. Topicacin con TCA 75%.

DISCUSION

La HEF es una patologa que fue descrita por primera

vez en indios de Nueva Mxico por Archard, Heck y Stanley en 1965, si bien se han encontrado publicaciones con
anterioridad a esa fecha. En 1956 Estrada, de Venezuela,
realiz un reporte en nios indgenas colombianos de

194

Caramanta que presentaban estas lesiones orales; ms

tarde describi lesiones parecidas en indios Katios del
Choc.
Heck en 1961 ya la haba observado en un pequeo
pueblo navajo, por ello el proceso es conocido tambin
como enfermedad de Heck. Cordero (1961) y Reyes

Arch. Argent. Dermatol.

Hiperplasia epitelial focal. Enfermedad de Heck

TABLA I
CASUISTICA. PRINCIPALES DATOS

CASO

SEXO

EDAD

EVOL.

ORGEN
PACIENTE

ORGEN
PADRES

FAMILIARES
AFECTADOS

CLNICA

HP

PCR

TRATAMIENTO

1.

2 aos

Bolivia

Bolivia

Ppulas lisas en mucosa

y semimucosa labial

Verruga

Cronoterapia

Ppulas pequeas en
mucosa labial

Verruga

HPV 13

Lser CO2

Cronoterapia

2.

41

1 ao

Argentina

Bolivia

3.

<6 meses

Argentina

Bolivia

Hermano

4.

12

5 aos

Bolivia

Bolivia

Madre

5.

28

Infancia

Argentina
(Jujuy)

Argentina
(Jujuy, Salta)

6.

12

4 aos

Per

Per

TCA 50%

Madre, hna. y
hno.

Ppulas rosadas y
de forma filiforme en
lengua
Placas rosadas y
blanquecinas en mucosa
labial
Lesin papulosa en
mucosa labial

TCA 75%

Placas en labio y
semimucosa labial

Verruga

Cronoterapia

Verruga

HPV 13

Cronoterapia

Cronoterapia

7.

<1ao

Argentina

Argentina

Peq. Placas en mucosa

labial y comisural

8.

10

5 aos

Argentina

Bolivia

Madre

Lesiones papulo
nodulares rosadas en
labio superior

Fig. 6: Caso 6. Placa rosada en borde lateral de lengua.

Fig. 7: Caso 7. Placas pequeas en empedrado.

Tomo 59 n 5, Septiembre-Octubre 2009

(1962), ambos de Guatemala, comunicaron que la misma

entidad se encontraba en la poblacin indgena de su
pas y las llamaron verrugas de la cavidad oral.
Algunos aos ms tarde, en 1964, Soneira y Fonseca,
venezolanos, durante la revisin de 160 indios de la regin
de Tokuko encontraron lesiones ppulo-nodulares en 54
de ellos, en 14 de las cuales se pudo hacer correlacin
con biopsia. Basados en estos datos realizaron la primera
descripcin clnica, histolgica y de citologa exfoliativa,
proponiendo adems la posible etiologa viral. Este hecho
determin que algunos autores sugirieran reemplazar el
epnimo de enfermedad de Heck por enfermedad de
Soneira-Fonseca-Heck1.
Existe una publicacin dermatolgica de 1922 que
describe lesiones en los tejidos blandos intrabucales

Fig. 8: Caso 8. Lesiones papulonodulares en mucosa labial y

comisural.

195

Carla Ximena Ortega Daz y colaboradores

tiene la ventaja de que se describe la principal caracterstica clnica (la presencia de

lesiones mltiples) y el principal hallazgo
microscpico (la hiperplasia epitelial)1 4- 6
12 13 19
.
La HEF es una enfermedad benigna y
autolimitada, de etiologa an no determinada, que incluye varios factores. Se
consideran elementos indispensables para
su gnesis:

Fig. 9: Hiperplasia epidrmica, acantopapilomatosis (caso 2).

Fig. 10: Coilocitos sin atipas (caso 2).

(verrugas). En otro artculo se menciona que en 1894 se

describieron lesiones similares en esquimales de Grenlandia. Desconocedores de que las primeras publicaciones se haban realizado en la literatura Latinoamericana y
probablemente en la europea, Archard y otros publicaron
en una revista de habla inglesa varios casos encontrados
en diferentes etnias americanas y la llamaron hiperplasia
epitelial focal. El estudio ms reciente lo realizaron Carlos
y Sedano, quienes analizaron 110 casos guatemaltecos y
propusieron el nombre de hiperplasia epitelial multifocal
por papilomavirus. Actualmente existe la tendencia en
Amrica Latina de llamar a esta enfermedad hiperplasia
multifocal del epitelio, ya que al aplicar este nombre

196

1) Predisposicin gentica: es fundamental para el desarrollo de HEF. En una serie

de 22 pacientes con HEF se analizaron los
haplotipos de antgeno de histocompatibilidad (HLA) y se encontr una frecuencia
bastante elevada de HLA-DR4, por lo que
se concluye que este tipo de HLA le confiere una especial susceptibilidad a padecer
esta enfermedad. La mayor parte de los
pacientes presentaban por lo menos uno
de los familiares cercanos con lesiones
parecidas, lo que hizo que algunos autores
sugirieran que se trataba de una enfermedad de carcter hereditario con herencia
autosmica recesiva asociada a un HLADR4 (DRB1*0404)1 7 .
No existe asociacin entre la aparicin de lesiones de HEF y variables como
relaciones sexuales, lactancia materna,
compartir el cepillo de dientes o utensilios,
por lo que este dato favorecera ms an el
carcter hereditario de la entidad.
2) Tipo de HPV: se atribuye al HPV la formacin de las lesiones en la HEF; este dato es
corroborado por estudios inmunohistoqumicos, de hibridizacin in situ, inmunoblotting y PCR, todos ellos de gran sensibilidad
y especificidad. El tipo viral predominante
es el 13 seguido del 32; se hallan en casi
el 90% de esta dermatosis y no se los han
encontrado en otras zonas que no sean la
mucosa oral. Son considerados como patognomnicos
de HEF en individuos predispuestos genticamente.
Algunos autores sealan tambin la presencia de otros
HPV que pueden dar reacciones cruzadas, como el 1,
6, 11, 16 y 184 6.
3) Factores epiteliales locales: la irritacin producida por
mala oclusin dentaria, costumbre de masticar tabaco o
betel y la deficiencia de vitamina K se han implicado como
factores favorecedores, como as tambin la calidad de
vida (pobreza, mala higiene, malnutricin y hacinamiento),
las que influiran en el estado inmunolgico del husped.
Se seal que las lesiones de la HEF son reacciones

Arch. Argent. Dermatol.

Hiperplasia epitelial focal. Enfermedad de Heck

alrgicas a amalgamas dentales o a fenmenos de galvanismo y que desaparecen cuando se elimina la causa.
Esto an no est probado.
4) Estado inmunolgico: Es probable que en los casos
de HEF exista una anomala inmunolgica especfica para
los HPV productores de la enfermedad. El hecho de que
la mayor poblacin afectada sea la infantil no tiene una
explicacin concreta, si bien es posible que el menor
desarrollo inmunolgico en los nios est relacionado con
la aparicin de las lesiones, y el posterior desarrollo del
mismo sea el responsable del paulatino desvanecimiento
hasta casi su desaparicin en la vida adulta. Se han descrito casos en pacientes portadores de inmunodeficiencia
humana, los que siguen una evolucin clnica similar a
los observados en los inmunocompetentes y se asocian
con los mismos HPV; an est por aclarar si la aparicin
de hiperplasia epitelial focal es por la inmunodeficiencia
o por la mayor tendencia a las infecciones por HPV, en
especial el subtipo 3213 15.
Se ha mencionado una posible alteracin inmunolgica en los casos de aparicin de HEF en pacientes
con glomerulonefritis crnica, colitis ulcerosa y artritis
reumatoidea que estaban en tratamiento con inmunosupresores18.
Desde las primeras observaciones de la patologa en
indgenas se han publicado casos de HEF en Amrica
del Norte, Amrica Central (Puerto Rico, El Salvador,
Repblica Dominicana), Amrica del Sur, esquimales de
Grenlandia, Irak, pueblos nativos nrdicos, alemanes,
suecos, israelitas, turcos y egipcios1.
En Amrica del Sur la HEF predomina en el Amazonas
de Per (donde la llaman molleja), Venezuela, Colombia,
Bolivia, Brasil y Paraguay. En Argentina las zonas con ms
frecuencia de presentacin corresponden a las provincias
de Salta y Jujuy1 4.
En los esquimales de Grenlandia, Canad y en los
sudafricanos existe una prevalencia de 3,5-36%, mientras
que en los caucsicos es del 0,11%1 5.
Si bien afecta a ambos sexos algunos sugieren que
existe predominancia femenina en relacin 4:1; en nuestra casustica ocurre lo opuesto. El grupo etreo ms
afectado es el infantil (menores de 18 aos), aunque las
lesiones pueden verse en mayores de 30 aos5.
Las razas ms afectadas en orden de frecuencia son
la negra, la blanca, la amarilla y la mestiza; en esta ltima
el porcentaje est disminuyendo10 13.
En la serie de pacientes que presentamos todos eran
originarios del norte argentino y de pases limtrofes, 4
tenan familiares afectados mientras que los dems desconocan este dato; nuestros pacientes son predominantemente infantes; slo en 2 se tipific el virus mediante
PCR.
Las lesiones de la HEF se localizan, en orden decreciente, en mucosa de labio inferior, mucosa de labio
superior, mucosa retrocomisural, encas, cara ventral y

Tomo 59 n 5, Septiembre-Octubre 2009

bordes de lengua y mucosa yugal. No suelen encontrarse

en el piso de la boca ni en paladar1 5 10 13.
Las lesiones se caracterizan por ser ppulas o ndulos, nicos o mltiples, redondeados u ovales, apenas
sobreelevados, circunscriptos, de superficie lisa plana o
algo convexa, en ocasiones ligeramente granulomatosa
o polidrica, que le confiere a la mucosa el aspecto de
empedrado. Pueden agruparse, agminarse o formar
placas de lmites bien definidos. El color suele ser el de
la mucosa normal y raramente pueden ser moteadas. Su
tamao individual es de 2-10 mm hasta 2-3 cm. Tienen
consistencia blanda, crecimiento lento y son asintomticas, con leve sensacin de anormalidad al rozarlas con la
lengua. Una caracterstica propia de estas ppulas es la
resiliencia: cuando se estira la mucosa la lesin desaparece
y al disminuir la tensin se hace nuevamente visible. No
se encuentra compromiso en otras mucosas ni en piel19.
La correlacin con nuestros pacientes es idntica con
la descrita en la literatura, respecto de la localizacin de
las lesiones se presentaron, en orden decreciente, en la
mucosa labial inferior, mucosa retrocomisural, bordes de
lengua y mucosa labial superior, encontrndose ms de
dos lesiones en la mayora de los pacientes.
En el examen histolgico con hematoxilina-eosina la
vista panormica da el aspecto de una ppula y a veces
de un papiloma.
Se observa capa crnea con hiperparaqueratosis,
acantosis y papilomatosis marcada, con anastomosis de
los cuerpos interpapilares por puentes transversales. Los
queratinocitos del estrato espinoso y crneo se presentan
elongados y con indentaciones. Existe degeneracin
hidrpica de la capa basal, hecho de valor ya que no
se ve en las verrugas comunes. Pueden encontrarse
clulas con citoplasma claro, ncleo picntico o ausente
(coilocito), ubicados principalmente en capas superiores
del epitelio, que generalmente se observan en forma casi
constante5.
En el corion puede verse un leve infiltrado linfocitario,
vasodilatacin y ausencia de cuerpos de inclusin. Se ha
descrito hiperplasia ductal con retencin salival secundaria.
Los estudios de microscopa electrnica son poco
sensibles para demostrar la presencia del HPV. En los
casos positivos se observan inclusiones nucleares de
partculas virales de 45 a 50 nm de dimetro, dispuestas
en forma aislada o en grupos de ms de 100 dentro del
ncleo. Se han descrito casos en los que se observaba
una degeneracin nuclear, parecida a mitosis, importante
para el diagnstico5 19.
En 4 de nuestros pacientes se tom biopsia, el informe
histopatolgico fue de verruga, en 2 se corrobor mediante PCR la presencia de HPV 13, principalmente para
descartar el diagnstico de condiloma acuminado.
El diagnstico se realiza fundamentalmente con la
sospecha clnica y la anamnesis, considerando los antecedentes y la etnia familiar. La confirmacin definitiva

197

Carla Ximena Ortega Daz y colaboradores

se basa en la histologa y la deteccin y tipificacin del

HPV (deteccin de genoma por PCR y tipificacin viral
por restriccin enzimtica)1 9 19.
En el diagnstico diferencial hay que considerar otras
afecciones mucosas como verrugas vulgares, condilomas acuminados, enfermedad de Cowden, papilomas
por succin, neurofibromas, nevos mucosos e hiperplasia
fibrosa por irritacin prottica15 9 10 13.
La evolucin de la enfermedad es variable. Algunas
lesiones pueden regresar espontneamente, otras progresan o se mantienen inalterables en el curso de meses
o aos. En general son lesiones benignas, crnicas y
autolimitadas, con una remisin espontnea. La transformacin maligna y la recurrencia luego de la desaparicin
espontnea o por teraputica son sumamente infrecuentes, y se asocian a inmunosupresin, especialmente en
los casos de positividad para HIV, encontrndose HPV
subtipo 3213 17 20 21.
Se han utilizado diferentes teraputicas, con resultados variados:
1. Monoterapia tpica:
- Vitamina A cida al 0,05-0,1% en orabase
- Interfern crema
- Acido tricloroactico al 35-50% en una o
ms sesiones
- Podofilino al 25%
- Imiquimod
2. Monoterapia sistmica.
- Retinoides
- Interfern 2a intralesional
3. Tratamientos combinados
- Acido tricloroactico 50% + electrofulguracin
- Lser de CO2 + interfern alfa 2b
(3x3 millones UI/sem).
Generalmente, a los 3-4 meses de tratamiento
las lesiones se aplanan y los resultados son
satisfactorios9 20 22 24.
4. Tratamientos no invasivos
- Criociruga
- Electrocoagulacin
- Lser de CO2
5. Otros
- Reseccin quirrgica: se indica en los casos
que se presentan en zonas de traumatismos.
- Cronoterapia

a los cuales se les indic cronoterapia, volvieron para

control el N 1 y el N 6 (al ao y a los 2 aos respectivamente), notndose mnimo cambio en algunas de las
lesiones, mientras que otras se mantuvieron iguales que
al inicio de la primer consulta. Los pacientes a los que se
les realiz topicacin con TCA (N 4 y N 5) no obtuvieron
modificacin de las lesiones, por lo que se les indic
cronoterapia.

Se debe recordar que al ser sta una enfermedad

benigna y autolimitada la cronoterapia sera la modalidad ms efectiva hasta la involucin espontnea de las
lesiones.

6.

EVOLUCION

8.

Con referencia al paciente N 2, se realiz a su pedido

una sesin de lser en la lesin de mayor tamao, observndose leve mejora de la misma. Entre los pacientes

198

CONCLUSIONES

El reconocimiento de esta entidad evita el diagnstico

errneo de condiloma acuminado, con la consiguiente
sospecha de abuso sexual en caso de nios, o enfermedad venrea si se trata de adultos. El aspecto de las
lesiones de HEF se confunde con estas lesiones virales,
por lo que se debe solicitar la deteccin y tipificacin de
HPV por PCR, dado que el estudio histolgico informa
el hallazgo de inclusiones virales, sin aclarar el subtipo
en cuestin (HPV 13).
Debemos recordar el hallazgo de HEF principalmente en indgenas americanos y en nativos de nuestras
zonas de Salta y Jujuy, al igual que los nacidos en
Argentina hijos de padres de las reas afectadas (Bolivia, Per, etc.). Es probable que con el aumento de
la inmigracin de ciudadanos de Amrica central y del
sur se encuentre esta patologa con ms frecuencia en
nuestra consulta.
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C. Ortega Daz
Av. Gaona 2353. 9 1
1704 Ramos Meja
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199