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chez la femme:
recommandations belges
Linda Ameryckx, Michel Degueldre, Gilbert Donders, Jean-Michel Foidart, Yves Jacquemyn,
Michelle Nisolle, Willy Peetermans, Jean-Luc Squifflet, Jasper Verguts, Steven Weyers
RMN Editions
Infections pelviennes
chez la femme:
recommandations belges
Linda Ameryckx UZ Brussel, VUB
Michel Degueldre CHU St-Pierre, Bruxelles
Gilbert Donders VVOG
Jean-Michel Foidart GGOLFB
Yves Jacquemyn
UZ Antwerpen, UA
Dfinition et classification
Linfection pelvienne chez la femme est dfinie comme
une Pelvic Inflammatory Disease (PID) dans la littrature
et correspond une infection ascendante de lendocol, de
lutrus, des trompes et des ovaires, en gnral secondaire
des rapports sexuels. Les infections pelviennes aprs une
chirurgie ou lies une grossesse (per-partum ou postpartum) ne font pas partie de cette dfinition et ces recommandations ne sont donc pas applicables.
Linfection pelvienne peut tre caractrise par trois grades de svrit tablis lors dune laparoscopie. Linfection
de grade I signifie quil existe soit une endomtrite, soit
un rythme des trompes ou la combinaison des deux.
Un grade II correspond un oedme des trompes avec un
aspect inflammatoire des muqueuses. Le grade III correspond une collection de pus (pyosalpinx) ou un abcs
tubo-ovarien.
Etiologie, pathogense
et facteurs de risque
DIV789F_2009
Il nexiste pas, en Belgique, de donnes concernant la prvalence de cette pathologie. Lincidence des infections pelviennes en Sude est de lordre de 62,3 femmes sur 100.000.
Chez les patientes symptomatiques dinfection pelvienne,
15 20% prsentent des complications ncessitant une
prise en charge chirurgicale. Il ny a aucune donne sur la
prvalence des infections pelviennes asymptomatiques.
Les micro-organismes principaux responsables des infections sont retrouvs dans la flore vaginale normale
(Gardnerella Vaginalis, Peptostreptocoque, Streptocoque,
Klebsiella). Les autres micro-organismes responsables de
ces infections sont transmis par voie sexuelle, comme le
Neisseria Gonorrhoeae, le Chlamydia Trachomatis et les
Mycoplasmes. Limportance du principe dinfection ascendante par voie endocervicale est renforce par le fait que
75% des infections dbutent durant les 7 premiers jours
du cycle menstruel. Les Actinomyces et Bactrodes Fragilis (anarobes) sont plus souvent associs la prsence
dun strilet.
Les facteurs de risque dacquisition de linfection pelvienne
sont donns au tableau 1.
Tableau 1: Facteurs de risque dacquisition dune infection
pelvienne.
Antcdents de PID ou dIST
Nouveau partenaire
Partenaires sexuels multiples
Age: les adolescentes actives sexuellement ont un
risque multipli par 3 de dvelopper une salpingite
par rapport aux patientes ges entre 25 et 29 ans
Examen invasif rcent
- IVG, D&C
- HSG
- Mise en place dun DIU endans les 6 semaines
- FIV ou IIU
PID: pelvic inflammatory disease - IST: infection sexuellement transmissible - D&C: dilatation
et curetage - HSG: hystrosalpingographie - DIU: dispositif intra-utrin - FIV: fcondation
in vitro - IIU: insmination intra-utrine - IVG: interruption volontaire de grossesse
Evaluation clinique
En cas de suspicion dinfection pelvienne, lanamnse doit
rechercher une fivre endans les deux semaines, un malaise gnral, une douleur hypogastrique ou une douleur
majore la mobilisation (marche, transport en voiture).
Les symptmes dorigine gyncologique doivent tre
prciss et caractriss, comme la prsence de pertes
vaginales, saignements post-cotaux, dyspareunie et
douleurs abdominales irradiant la face interne des cuisses.
Le diagnostic clinique de linfection pelvienne tant difficile, la laparoscopie reste lexamen de choix pour confirmer
le diagnostic dans les cas cliniquement douteux.
Test diagnostique
Une formule leucocytaire complte avec une CRP
(C-reactive protein) est le standard prconis dans les tests
sanguins. Ceci est utile autant dans le diagnostic que dans
le suivi de la pathologie.
Un test de grossesse (bta-HCG) doit galement tre ralis en cas de suspicion de grossesse extra-utrine, de
fausse couche ou davortement septique.
Des prlvements vaginaux, voire au mieux cervicaux,
pour culture arobie, recherche de Gonocoques et PCR
pour Chlamydia, doivent tre raliss.
Un sdiment et une culture urinaire permettent dexclure
une infection du tractus urinaire. Une recherche dinfection par mycoplasme (PCR) peut tre utile.
Lvaluation du nombre de globules blancs lexamen microscopique dun prlvement vaginal a une haute sensibilit et une valeur prdictive ngative leve dans le
diagnostic dune cervicite.
Lvaluation du nombre de globules blancs au frottis vaginal a une valeur importante dans lexclusion de la cervicite
et de linfection pelvienne.
De plus, lexamen frais, le remplacement de la flore de
Lactobacilles par des Coques ou des Anarobes, avec un
aspect de globules blancs en palissade entours de mucus cervical (Figure 1), est galement un critre orientant
le diagnostic dinfection pelvienne. A linverse, labsence
de globules blancs au frottis frais ainsi quune flore de
de masses. Le drainage chirurgical de ces masses est recommand, soit par laparoscopie, soit par voie vaginale ou
encore sous contrle de CT scanner ou chographique.
La dure du traitement antibiotique dpendra de lvolution clinique et biologique. Lindication dune chirurgie,
dans un deuxime temps, doit tre discute en fonction de
lge de la patiente, de lvolution clinique et de lexclusion
dautres diagnostics (lsion borderline et/ou maligne).
Traitement
Abcs tubo-ovarien
Labcs tubo-ovarien est la forme ultime et la plus svre
dinfection pelvienne. La raction inflammatoire cause
par une infection bactrienne ascendante engendre des lsions endothliales et des adhrences intra-tubaires dans
lesquelles les bactries, les produits de linflammation et
les globules blancs sont accumuls. Une fois ces collections organises, il y a une diminution de la saturation
en oxygne dans celles-ci. Il existe une modification de
la flore bactrienne qui favorise lmergence de bactries
anarobes (appele shift anarobique). La prsence dune
masse annexielle, voire dans le cul-de-sac de Douglas,
lchographie et au scanner, associe une temprature et
un syndrome inflammatoire la prise de sang, doit faire
voquer ce diagnostic.
En prsence dune volution clinique dfavorable ou dune
non-normalisation du syndrome inflammatoire, un diagnostic de complication dabcs tubo-ovarien doit tre
voqu et recherch limagerie. En effet, 80% des patientes ne rpondant pas un traitement antibiotique ont
un abcs tubo-ovarien. Le traitement de ce type de pathologie dpend de ltat clinique de la patiente et du nombre
Indications de laparoscopie
La laparoscopie nest pas systmatique dans les infections
pelviennes mineures. Nanmoins, en cas de symptomatologie clinique quivoque, de diagnostic diffrentiel, dtiologie imprcise ou lorsque la patiente ne prsente pas
dvolution clinique favorable, une chirurgie diagnostique
est indique. Durant celle-ci, une valuation complte
de la cavit abdominale, lexclusion dautres lsions non
Tableau 4: Schma antibiotique chez une patiente prsentant une infection pelvienne.
Cervicites
Traitement
Option 1
Option 2
Azithromycine
1g PO
Une dose
5-nitro-imidazole
2x500mg PO
7 jours
Ceftriaxone
1g IM ou IV
Une dose
+ Azithromycine
1g PO
Une dose
Salpingites / PID
La dure du traitement peut varier en fonction de lvolution clinique et biologique
(abcs: traitement recommand jusqu 6 semaines)
Traitement ambulatoire
Option 1
Ceftriaxone
1g IM ou IV
Une dose
Moxifloxacine
400mg PO
10-14 jours
(5-nitro-imidazole)
2x500mg PO
10-14 jours
Lassociation de 5-nitro-imidazole en cas de couverture dune infection anarobe (abcs) peut tre recommande
Option 2
Ceftriaxone
1g IM of IV
Une dose
Levofloxacine
500mg PO
10-14 jours
5-nitro-imidazole
2 x 500mg PO
10-14 jours
Hospitalisation
Switch vers un traitement oral possible aprs volution favorable de 48h de traitement intraveineux
Option 1
Option 2
Option 3
Ceftriaxone
1g IM ou IV
Une dose
Levofloxacine
500mg IV
10-14 jo urs
5-nitro-imidazole
1g IV
10-14 jours
Ceftriaxone
1g IM ou IV
Une dose
Amoxi-Clav
4x1g IV
10-14 jours
Levofloxacine
500mg IV
10-14 jours
Ceftriaxone
1g IM ou IV
Une dose
Amoxi-Clav
4x1g IV
10-14 jours
Doxycycline
2x100mg PO
10-14 jours
Suivi
Le suivi des paramtres inflammatoires, des collections ou
abcs visualiss limagerie est ncessaire.
Un contrle de la ngativit ou de la persistance dune
infection Chlamydia nest pas ncessaire aprs une prise
en charge optimale.
Il est important davertir la patiente des facteurs de risque
associs (douleurs pelviennes chroniques, dyspareunie,
infertilit et grossesses extra-utrines) comme complications des infections pelviennes.