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Evaluation de lefficacit de la

pratique de la chiropratique
Caroline Barry
Isabelle Dufaure
Bruno Falissard
Avec lexpertise critique de Olivier Gagey et Philippe Ravaud

10/06/2011

Evaluation de lefficacit de la pratique de la


chiropratique
Revue de la littrature mdicale scientifique et de la littrature destine
aux professionnels
La chiropratique vise pour lessentiel traiter des douleurs en lien avec le systme
ostoarticulaire partir de manipulations physiques (principalement vertbrales).
La formation des chiropraticiens repose sur 6 annes dtudes pratiques et thoriques
ralises dans des centres accrdits par un organisme international : le Chiropractic Council on
Education . Cette formation est indpendante de la formation des mdecins ou des
kinsithrapeutes.
Plusieurs tudes comparatives et randomises ont t ralises pour valuer la
chiropratique, essentiellement dans les pathologies lombaires et cervicales. La plupart de ces
tudes prsentent des limites mthodologiques (absence dallocation des traitements en
aveugle , traitement comparatif discutable, critre defficacit subjectif, etc.). Il faut cependant
noter la grande difficult quil y a mener ce type dvaluation de faon indiscutable, tout au
moins dans un contexte de soin de ce type.
Dans les lombalgies aigues ou subaiges, la chiropratique semble efficace, avec une
efficacit dun ordre de grandeur comparable lefficacit des traitements alternatifs. Dans les
cervicalgies, lefficacit napparat galement pas suprieure aux autres traitements possibles, avec
en outre un risque dvnement indsirable rare mais grave (accident vertbro-basilaire). Dans les
autres indications les rsultats sont peu interprtables.
Au total, la chiropratique propose des rponses non chirurgicales et non mdicamenteuses
des troubles frquents ; cette approche est donc susceptible dintresser un grand nombre de
patients. Les rponses apportes par la chiropratique sont potentiellement efficaces dans certaines
indications, mais sans supriorit prouve par rapport aux alternatives plus classiques. Des
vnements indsirables rares mais graves peuvent survenir lors de manipulations des vertbres
cervicales.
2

SO M M A I R E

Sommaire ...........................................................................................................................................................3
Gnralits sur la chiropratique.....................................................................................................................6
Statut de la chiropratique en France .................................................................................................... 7
Formations ............................................................................................................................................ 8
Indications ............................................................................................................................................. 9
Fondements conceptuels ................................................................................................................... 10
Identit professionelle ......................................................................................................................... 11
Traitements ......................................................................................................................................... 13
Recherche .......................................................................................................................................... 15
Controverses ...................................................................................................................................... 15
Glossaire ............................................................................................................................................. 17
Revue de la littrature Scientifique..............................................................................................................18
Mthodologie ...................................................................................................................................... 18
Description de la Littrature Scientifique identifie ............................................................................ 20
Douleurs du dos .................................................................................................................................. 24
Douleurs cranio-cervicales ................................................................................................................. 81
Asthme .............................................................................................................................................. 108
Coliques infantiles............................................................................................................................. 110
Dysmnorrhes ................................................................................................................................ 112
Hypertension ..................................................................................................................................... 114
Douleur l'paule due une tendinopathie de la coiffe des rotateurs ............................................ 118
Ostoarthrite du genou ..................................................................................................................... 120
Pathologies du Pied .......................................................................................................................... 122
Syndrome du canal carpien .............................................................................................................. 124
Fibromyalgie ..................................................................................................................................... 127
Etudes non controles et revues de la littrature ............................................................................. 131
Effets indsirables ....................................................................................................................................... 135
Etudes de cas ................................................................................................................................... 136
Enquetes rtrospectives ................................................................................................................... 139
3

Cohortes prospectives ...................................................................................................................... 146


Etudes Cas-Controles....................................................................................................................... 148
Discussion ........................................................................................................................................ 152
Prvention ......................................................................................................................................... 156
A propos de cette revue ................................................................................................................... 157
ANNEXES ...................................................................................................................................................... 158
LOI n 2002-303 du 4 mars 2002 ..................................................................................................... 158
Liste des drapeaux rouges .......................................................................................................... 165
Les recommandations de la SO.F.E.C. ............................................................................................ 168
Bibliographie................................................................................................................................................. 170
Liste des articles dcrivant des essais inclus ................................................................................... 170
Liste des articles dcrivant des essais exclus .................................................................................. 173
Bibliographie ..................................................................................................................................... 179
Rapport des Experts.................................................................................................................................... 187
Conclusion .................................................................................................................................................... 191
Commentaires des prsidents de lAFEFC-IFEC et de la SOFEC....................................................... 192

ABREVIATIONS
AFC : Association Franaise de Chiropratique
AFEFC : Association pour la Formation et l'Enseignement en France de la Chiropratique
AVB : Accident dans le territoire vertbro-basilaire
AVC : Accident vasculaire crbrale
CSM : Manipulation Spinale Chiropratique
DC : Docteur en Chiropratique
EN : Echelle numrique
EVA : Echelle Visuelle Analogique
HVLA : Haute vlocit, courte amplitude (High Velocity, Low Amplitude)
IFEC : Institut Franco-Europen de Chiropratique
ITT : Intention To Treat
NS : non significatif
NUCCA : National Upper Cervical Chiropractic Association
PP : Per protocol
RCT : Essai clinique contrl randomis
SO.F.E.C : Socit Franco-Europenne de Chiropratique

Nous allons lire dans les pages qui suivent une synthse des informations relatives
lefficacit et la scurit de la chiropratique. Ces informations seront tires soit de la littrature
mdicale scientifique nationale et internationale soit de la littrature spcialise destine aux
professionnels. Ce corpus sera ensuite analys et critiqu par deux experts spcialiss dans
lvaluation du mdicament. Le document se terminera par une conclusion.

G E N E R A L I T E S SU R L A C H I R O P R AT I Q U E

Chiropratique (du grec kheir, main, et praktikos, faire) parfois orthographi chiropraxie,
chiropratie, ou chiropractie.
Dfinition de la Chiropratique : Sur le site de Socit Franco-Europenne de Chiropratique
(SO.F.E.C) Lart chiropratique consiste en la prvention, le diagnostic, et le traitement des
pathologies mcaniques, relles ou supposes, de lappareil neuro-musculo-squelettique, en
particulier du rachis, et de leurs consquences. Les thrapeutiques sont conservatrices,
principalement manuelles. La colonne vertbrale et le bassin jouent un rle fondamental dans la
dmarche diagnostique et thrapeutique.
Selon lInstitut Franco-Europen de Chiropratique, Le chiropraticien est un thrapeute de premier
contact. Les patients peuvent le consulter directement. Le titre de Doctor of Chiropractic (DC)
lui confre la possibilit de procder au diagnostic et au traitement des pathologies et des
diffrentes atteintes qui relvent de sa comptence. A ce titre, il n'hsitera pas pratiquer des
examens, vous rfrer pour avis ou pour traitement complmentaire vers un autre praticien
selon les ncessits de l'tat de sant du patient.
La majorit des sources date la cration de la chiropratique aux Etats-Unis en 1895 par
Daniel David Palmer. N en 1845 au Canada, Palmer fut arboriculteur, apiculteur, puis magntiseur
Davenport dans lIowa aux Etats-Unis. 1897, il cra en une cole la Palmer College of
chiropractic Davenport dans lIowa aux Etats-Unis.
Aujourdhui, la chiropratique serait devenue la troisime profession de sant aux tats-Unis
aprs la mdecine gnrale et la chirurgie dentaire. Il y aurait plus de 80 000 chiropraticiens
diplms exerant dans le monde (Site de lAssociation Franaise de Chiropratique) dont : 65 000
aux Etats-Unis, 5 300 au Canada, 1 400 au Royaume-Uni et 490 en France.
6

En France, les instances officielles de la Chiropratique sont reprsentes par lAssociation


Franaise de Chiropratique (AFC) sur le site Internet de laquelle on peut trouver le rpertoire
National des Chiropraticiens. Il existe aussi une Socit Scientifique la SOcit Franco-Europenne
de chiropratique (SO.F.E.C) et un Institut Franco-Europen de Chiropratique (IFEC) dont l'objet est
de dispenser l'enseignement de la chiropratique en France.

STATUT DE LA CHIROPRATIQUE EN FRANCE

La chiropratique est rglemente par la loi dans une quarantaine de pays. Lusage
professionnel du titre de chiropraticiens est rserv aux personnes titulaires dun diplme
sanctionnant une formation spcifique (article 75 de la loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et la qualit du systme de sant). Il ne sagit pas dun diplme dEtat. Cette
formation peut tre indique sur la plaque du professionnel par la mention DC qui signifie
Doctor of Chiropractic (appellation issue des institutions anglophones qui ne correspond pas
un doctorat, seule l'Universit du Qubec Trois-Rivires (UQTR) offre une formation universitaire
aboutissant au diplme appellation francophone- de doctorat en chiropratique).
L'usage professionnel du titre d'ostopathe ou de chiropraticien est rserv aux
personnes titulaires d'un diplme sanctionnant une formation spcifique l'ostopathie ou la
chiropraxie dlivre par un tablissement de formation agr par le ministre charg de la sant
dans des conditions fixes par dcret. Le programme et la dure des tudes prparatoires, qui
doivent tre au minimum de 3 520 heures, et des preuves aprs lesquelles peut tre dlivr ce
diplme sont fixs par voie rglementaire. Ces praticiens ne peuvent exercer leur profession que
s'ils sont inscrits sur une liste dresse par le directeur gnral de l'agence rgionale de sant de
leur rsidence professionnelle, qui enregistre leurs diplmes, certificats, titres ou autorisations.
Le dcret relatif aux actes et aux conditions dexercice de la chiropraxie est paru au JO du 09
janvier 2011 (dcret reproduit en annexe). Par ailleurs, une procdure de normalisation au niveau
europen est en cours.
Les actes accomplis par les chiropraticiens ne sont pas conventionns par lAssurance
Maladie, et ce titre, ne sont donc pas rembourss par la Scurit Sociale. Certaines mutuelles de
sant complmentaires peuvent cependant accepter une prise en charge partielle des traitements
prodigus. La liste de ces mutuelles est donne sur le site de lAssociation Franaise de
Chiropratique.
7

FORMATIONS

Le diplme de doctor of chiropractic (D.C.) est dlivr uniquement dans des collges ou
universits accrdits par le Chiropractic Council on Education (dont la branche europenne est
l'European Chiropractic Council on Education) de chaque continent qui vrifie l'application des
standards de formation dicts par le Chiropractic Council on Education International .
Actuellement une trentaine de centres de formation en chiropratique accrdits par le
Chiropractic Council on Education sont lists sur le site de lAFC, dont dix-sept se situent aux USA et
quatre en Europe (deux en Grande Bretagne, une au Danemark et une en France).
En France, le diplme de Doctor of Chiropractic est dlivr aux tudiants ayant suivi un
cursus de 6 annes temps plein post bac (http://www.ifec.net/etudes.php ). Cela reprsente
environ 5 500 heures, la rdaction et la soutenance d'un mmoire de fin d'tude ainsi quun
assistanat auprs d'un chiropraticien. L'Institut Franco Europen de Chiropratique existe depuis
1984 et est reconnu par le conseil Europen de lEducation Chiropratique depuis 1996 ; il est
localis Ivry/seine et Toulouse. Le titre de Doctor of Chiropratic des tudiants franais leur
permet d'exercer dans les pays o la chiropratique est officiellement reconnue (USA, Canada,
Australie ) sans ncessit de passer dquivalence.
En 2005, lOrganisation Mondiale de la sant (OMS) a publi des directives pour la
formation de base des chiropraticiens et les rgles de scurit pour sa pratique.
www.who.int/entity/medicines/areas/traditional/Chiro-Guidelines.pdf.

INDICATIONS

Sur le site de lInstitut Franco-Europen de Chiropratique (IFEC) ddi au grand public, les
indications revendiques de la prise en charge chiropratique incluent essentiellement les
pathologies relies au rachis et les douleurs des articulations des membres (Tableau 1).
Tableau 1 : Exemples d'indications de consultation chez le chiropraticien, tableau issu du site de lInstitut
Franco-Europen de Chiropratique. (document de vulgarisation destination du grand public)
http://www.ifec.net/indications.php

Rachis

Maux de tte dorigine cervicale


Douleurs projetes de la face d'origines cervicales
Vertiges (en particulier dans les suites de coup du lapin)
Problmes au niveau de larticulation temporo-mandibulaire (mchoire)
Cervicalgies mcaniques
Torticolis musculaires ou vertbraux
Coup du lapin et syndrome cervical associant cphales, sensation vertigineuse, nause,
cervicalgie
Nvralgie cervico-brachiale (sciatique du bras)
Dorsalgies musculaires et mcaniques (douleurs entre les omoplates)
Nvralgie Intercostale
Organes internes et douleurs projetes (douleurs menstruelles avec douleurs lombaires,
douleurs pulmonaires ou abdominales par irradiations de souffrances dorso-lombaires
etc.)
Scoliose (courbure latrale de la colonne vertbrale)
Lombalgie mcanique (douleur au niveau des reins)
Sciatique (face arrire de la cuisse) et cruralgie (face avant de la cuisse)
Lumbagos (blocage aig des vertbres lombaires)
Dysfonctionnement du bassin (syndrome douloureux des sacro-iliaques)
Certaines douleurs du coccyx

Articulations des membres

paule ou omoplate douloureuse


picondylite du joueur de tennis (tennis elbow)
pitrochlite du golfeur (golfers elbow)
Tendinites
Genoux douloureux
Muscles endoloris
Syndrome du canal carpien (poignet)
Douleurs au talon ou de la cheville

Par ailleurs, lIFEC ajoute un paragraphe sur les troubles fonctionnels viscraux.
L'amlioration de troubles fonctionnels viscraux aprs prise en charge chiropratique est
rapporte de manire empirique par certains cliniciens (par exemple une modification du transit
intestinal, une sensation d'amlioration respiratoire, une modification du cycle menstruel, une
amlioration des coliques infantiles, etc.). Nanmoins ces amliorations ne sont pas systmatiques
et ne refltent pas l'tat actuel des connaissances scientifiques (Bronfort, G., M. Haas, et al. 2010)
Par consquent, les troubles fonctionnels viscraux ne peuvent faire l'objet d'une indication
courante en chiropraxie. Les recherches dans ce domaine permettront d'claircir les effets des
manipulations sur les organes internes.
Sur les sites de chiropraticiens franais (http://www.chiropratique-paris.fr/soigne.htm par
exemple), sont mentionns lasthme, les colopathies, les troubles menstruelles, lhypertension
artrielle, les insomnies, larthrose ou lnursie.
Une enqute effectu aux tats unis en 2003 auprs des chiropracticiens montre que les
motifs de consultations des patients (https://www.nbce.org/publication/practice-analysis.html,
chapitre 8), concernent essentiellement des atteintes mcaniques musculosqueletiques,
principalement des douleurs du dos (35%), du cou (19%) ou des membres (17%), mais aussi les
cphales (12%), des plaintes thoraciques (4%), des troubles viscraux (abdomen) (3%) ou dautres
conditions non-musculosqueletiques (2%) et des soins prventifs de type Wellness (8%)
FONDEMENTS CONCEPTUELS

Ce Corpus est prsent du point de vue des chiropraticiens. Les citations ci-dessous ont t
extraites

des

sites

Internet

de

lAssociation

des

http://www.chiropratique.com/fr/sec_edu_qchiropratique.php

chiropraticiens
et

du

site

de

du

Qubec

la

SO.F.E.C

www.vertebre.com .
La chiropratique est fonde sur laxiome que le systme nerveux impose son contrle
toutes les cellules, tissus, organes et systmes du corps. Un drglement du systme nerveux
pourra donc provoquer des problmes au niveau de lquilibre de sant du corps. La chiropratique
vise le recouvrement et le maintien de la sant humaine, via linteraction des systmes nerveux,
musculaire et squelettique. Elle porte son attention sur le diagnostic, le traitement et la prvention
des maladies quelle peut influencer grce son approche. La chiropratique centre sa philosophie,
10

son art et sa science sur le maintien de lhomostasie (quilibre) du corps humain et sur sa capacit
inne de gurison naturelle. Elle ne se concentre pas uniquement sur les symptmes ou la douleur,
mais cherche identifier et soigner la cause du problme. L'approche chiropratique consiste donc
dceler, rduire et contribuer la prvention d'un drglement du systme nerveux . En
Chiropratique, le dysfonctionnement vertbral est dsign sous le terme de Complexe de
Subluxation Vertbral. Le Chiropraticien, en dtectant et corrigeant les subluxations vertbrales
va prvenir ce drglement en rtablissant la libre circulation des informations entre le cerveau et
les organes afin que si problme il y a, le corps puisse y rpondre de faon approprie et mesure.
Nanmoins, le terme de subluxation datant des dbuts de la chiropratique, ne revt plus de
nos jours la mme signification quau XIXme sicle. LOrganisation Mondiale de la Sant dans ses
recommandations sur la chiropratique, dfinit la subluxation vertbrale comme une lsion ou
dysfonctionnement dune articulation ou dun segment intervertbral dont lalignement, lintgrit
de mouvement et/ou la fonction physiologique sont altrs bien que le contact entre les surfaces
de larticulation est intact. Il sagit essentiellement dune entit fonctionnelle qui peut influer sur
lintgrit biomcanique et neurologique . Les subluxations peuvent aussi atteindre les
articulations priphriques (paules, coude, poignet, genou, cheville, etc.). Selon sa localisation, la
subluxation pourra engendrer une ou plusieurs dysfonctions comme, par exemple, des
dsquilibres ou lsions musculaires ou ligamentaires, des irritations nerveuses, une usure
prmature des articulations, etc. Par ailleurs, le terme de dysfonctionnement articulaire est un
terme utilis en mdecine manuelle quelle soit chiropratique ou non. La notion de subluxation
ne correspond plus un diagnostic positif enseign dans le cursus chiropratique depuis une
trentaine dannes mais un modle dtudes thoriques regroupant des syndromes cliniques
dont la lsion nest pas encore objective. (Rponse de la SO.F.E.C au rapport de lAcadmie
Nationale de Mdecine). Certains chiropracticiens rejettent mme totalement le paradigme de
subluxation vertbrale (Mirtz, Morgan et al. 2009).
IDENTITE PROFESSIONELLE

Karl Vincent, DC, prsident de la Socit Franco-Europenne de Chiropratique prcise : La


caractristique majeure de la Chiropratique est son concept fond sur le caractre pathologique
des affections mcaniques musculo-squelettiques (effets sur la sant), sur la comptence des
praticiens reconnatre ces entits morbides (diagnostic), procdant ainsi dune rflexion
nosologique (classification de ces dsordres) (SO.F.E.C 2006) Lobjectif fondamental est donc
double. Il vise dune part traiter ces affections mcaniques de lappareil locomoteur et dautre
11

part il considre que lintgrit neurophysiologique et mcanique de ltre humain peut tre
perturbe par des influences nociceptives ayant leur origine dans le systme locomoteur. Ces
influences nociceptives seraient responsables de troubles neurovgtatifs associs ou de douleurs
projetes pseudo viscrales (Haas, Bronfort et al. 2006). L'exprience collective de la profession
chiropratique amne ainsi penser quune stimulation intervertbrale anormale peut engendrer
une rponse segmentaire, se manifestant par un dysfonctionnement organique . Cette hypothse
de travail fait lobjet de travaux scientifiques importants. Des rflexes dits somato-viscraux sont
dclenchs artificiellement dans les expriences animales. Nanmoins, ces expriences ne sont pas
transposables lhomme et la question de leur retentissement ventuel sur le fonctionnement
organique chez ltre humain ne peut faire lobjet de conclusions dans ltat actuel des
connaissances. (Budgell 2000)
Les dfinitions actuelles de la profession par les instances Franco-Europennes
- lAssociation Franaise de Chiropratique (AFC), la Socit Franco-Europenne de Chiropratique
(SO.F.E.C.) et lInstitut Franco-Europen de Chiropratique (IFEC) - ne reprennent plus la notion de
subluxation comme lment central et dterminant. La chiropratique est une science de la sant
investie dans le diagnostic, le traitement, la prvention, la rhabilitation et la recherche des
syndromes douloureux vertbraux et des dysfonctionnements de l'appareil locomoteur humain
ainsi que de leurs rpercussions biomcaniques et neurophysiologiques (dfinition de la
chiropratique de l'Union Chiropratique Europenne http://www.ifec.net/definition.php). Olivier
Lanlo, prsident AFEFC-IFEC, responsable du Comit Scientifique de la Socit Franco-Europenne
de Chiropratique explicite cette volution La profession ne se dfinit plus par rapport des
concepts de subluxation, qui font certes partie de son histoire et de sa gense, mais par rapport
son champ dintervention (Olivier Lanlo, communication personnelle). Ce pourquoi, examiner
la profession aujourdhui uniquement laulne de ces concepts historiques serait source de
malentendu .
La fdration mondiale de chiropratique (FMC) a rcemment travaill dfinir une identit
professionnelle internationale identique dans tous les pays qui soit claire, concise et
immdiatement comprhensible tant au public qu' la profession. Un groupe FMC de travail a
mis

des

recommandations

(Rapport

d'Avril

2005

http://www.wfc.org/website/index.php?option=com_content&view=article&id=94&Itemid=93&la
ng=fr ) sur la base dune enqute (questionnaire par internet) mene auprs de 3689
chiropraticiens de plus de 50 pays. Lors du 8me Congrs Bisannuel de Chiropratique organis par la
Fdration Mondiale de Chiropratique (Sydney, l'Australie- juin 2005), les congrtistes (une
12

centaine de dlgus et observateurs d'associations nationales venus de 36 pays) ont vot ces
recommandations sur lidentit de la profession dfinissant cette dernire comme lexpert de
sant en problmatiques lies et en relation avec la colonne vertbrale (expert de sant du dos) .
TRAITEMENTS

LOrganisation Mondiale de la Sant spcifie que la chiropratique nest pas synonyme de


lapplication de techniques manipulatives particulires et ne se limite pas cellesci. Lexercice de
la chiropratique comporte toute une gamme de mthodes diagnostiques gnrales et slectives, y
compris limagerie du squelette, les analyses de laboratoire, les valuations orthopdiques et
neurologiques, ainsi que la perception tactile et lobservation. Pour traiter les patients, le
chiropraticien utilise lajustement vertbral et dautres thrapies manuelles, des exercices de
rducation, des moyens de soutien et dappoint, et il les instruit et conseille.
La manipulation vertbrale est la principale procdure thrapeutique quutilisent les
chiropraticiens. Elle implique un mouvement contrl visant amener une articulation audel de
sa limite active de mouvement. Les manipulations peuvent tre classes en techniques non
spcifiques levier long, ou en techniques spcifiques levier court grande vitesse et faible
amplitude (les plus courantes en chiropratique). Lorsque larticulation demeure dans une gamme
de mouvements passifs et quon ne lui applique ni impulsion ni force soudaine, il y a mobilisation.
Le site de l'Ordre des Chiropraticiens Suisses prcise que la manipulation articulaire est appele
ajustement par les chiropraticiens pour des raisons historiques et traditionnelles. Lajustement
chiropratique est une rduction manuelle du drangement articulaire, administre avec un
minimum de force et oriente avec prcision. . Cette correction se fait sur une table de traitement
prvue cet effet.
Lajustement chiropratique se situe au cur de lintervention chiropratique. Il existe
plusieurs types de manuvres. Les techniques spcifiques bras de levier court et grande vitesse
et faible amplitude (HVLA High velocity, low amplitude thrust ) reprsentent les formes les plus
courantes de lajustement chiropratique qui font bouger une articulation au travers de ses gammes
de mouvement passif et actif pour atteindre lespace paraphysiologique
Dautres procdures sont aussi values dans les essais randomiss dcrits dans le chapitre
suivant :
-

La technique de flexion-distraction (dcompression discale) dont celle dveloppe par


Le Dr James Cox. Cest une procdure manipulative douce, long bras de levier, avec
13

distraction longitudinale des segments intervertbraux. La flexion-distraction est une


technique qui ncessite lemploi de table spcifique ayant la possibilit dans leur partie
pelvienne ou cervicale de pouvoir tre mobilises dans les 3 plans de lespace. Un
rapport issu du Conseil d'Administration des Examens Nationaux Chiropratique (NBCE)
en 2000 montrait que 60 % des Chiropraticiens Amricains utilisaient aussi la flexiondistraction dans leur pratique quotidienne.
-

Certaines coles sont spcialises dans la chiropratique spcifique des cervicales


suprieures. Les chiropraticiens de la National Upper Cervical Chiropractic
Association utilisent un protocole spcifique de ralignement des vertbres
cervicales. La thorie de la NUCCA sappuie sur lassertion que lAtlas est
particulirement vulnrable aux dplacements. Ce dplacement de la C-1 tant sans
douleur, resterait souvent non diagnostiqu et non traite.

La Technique Thompson : technique dajustement de la colonne entire, pratique


sur une table spciale qui est munie de coussins mobiles (drops) qui descendent sous la
pression pour amliorer lefficacit des ajustements.

Dautres mthodes manuelles non manipulatoires, peuvent aussi tre utilises sur les tissus mous
(muscles, tendons et ligaments) : tirement, contract relch, techniques compressives sur les
cordons myalgique ou trigger points. Enfin, le chiropraticien utilise divers outils tels que
thermothrapie, cryothrapie, ultrasons, lectrostimulation des muscles, laser, etc. Enfin, le
chiropraticien peut dployer des traitements de soutien telle la prescription dexercices et
dorthses, les conseils hygine de vie (nutrition, activits physiques, sommeil, posture) etc. En
conclusion, la chiropratique met laccent sur la prise en charge conservative du systme
neuromusculosquelettique, sans avoir recours aux mdicaments ou la chirurgie.
Daprs Karl Vincent, les techniques les plus souvent utilises sont (classement par
frquence dcroissante bas sur les enqutes auprs des chiropracticiens :
1/ Les techniques manipulatoires
2/ les techniques de flexion distraction dont la technique Cox
3/ les techniques sur les tissus mous
4/ les exercices thrapeutiques
5/ Les techniques de physiothrapie et de contrle de la douleur
6/ les techniques rflexes (acupressures)

14

RECHERCHE

Les publications scientifiques sont nombreuses : environ 2 000 articles dans Medline
contiennent le mot Chiropractic ou Chiropractor dans leur titre. Les premires tudes randomises
concernant les manipulations vertbrales datent dune trentaine dannes. En dcembre 2010, 59
tudes taient enregistres dans CinicalTrials avec le mot chiropractic dans le champ
intervention.
Plus dune quinzaine de revues scientifiques avec comit de rvision par les pairs publient des
rsultats de travaux de recherches et sont indexes dans Index to Chiropractic Littrature (ICL) ou
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) : par exemple : Chiropractic
Journal, Chiropractic Technique, Clinical Chiropractic, European Journal of Chiropractic, Journal of
the American Chiropractic Association
Cinq revues sont indexes dans Medline : Chiropractic & Osteopathy, The Journal of Chiropractic
Education , Journal of Chiropractic Medicine, Journal of the Canadian Chiropractic Association,
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. Les tudes chiropratiques sont aussi
souvent publies dans Spine (Phila Pa 1976).
CONTROVERSES

Les avis donns sur le rapport bnfice/risque de la chiropratique sont actuellement trs partags.
A titre dexemple nous citerons deux extraits de rapports rcents de lOMS et de lAcadmie
Nationale de Mdecine.
LOMS commence son rapport en crivant La chiropratique est lune des formes de thrapie
manuelle les plus utilises et les plus populaires. Elle est prsent pratique partout dans le
monde et rglemente par la loi dans quelque 40 pays. En tant que service de sant, la
chiropratique offre une approche conservatrice de la prise en charge et, bien quelle ncessite des
praticiens qualifis, elle ne dpend pas toujours dun personnel auxiliaire, gnrant par consquent
trs peu de cots supplmentaires. Un des avantages de la chiropratique pourrait donc tre une
prise en charge efficace par rapport au cot des troubles neuromusculosquelettiques. .
Les soins chiropratiques dispenss de manire comptente et approprie sont srs et efficaces
pour prvenir et traiter un certain nombre de problmes de sant. Les protocoles manuels utiliss
en chiropratique prsentent toutefois certaines risques et contreindications connus..

15

LAcadmie Nationale de Mdecine a publi un rapport sur Ostopathie et Chiropraxie


(Bull. Acadmed. 2006, 190, n1, p. 221-222 ) et conclut ainsi :
-

http://www.academie-medecine.fr/detailPublication.cfm?idRub=26&idLigne=282

http://www.academie-medecine.fr/detailPublication.cfm?idRub=26&idLigne=286

LAcadmie nationale de mdecine sinquite des consquences possibles de la loi du 4 mars


2002, article 75, relatif lusage professionnel du titre dostopathe ou de chiropraticiens .
Elle souligne que les mthodes manuelles vise diagnostique et thrapeutique prnes par
lostopathie et la chiropraxie sappuient, comme beaucoup dautres dailleurs, sur des a priori
conceptuels dnus de tout fondement scientifique. LAcadmie sait trs bien que ces mthodes
sont, depuis toujours, pratiques. Mais elle ne saurait les cautionner.
Elle rappelle que de nombreuses U.F.R. (14 actuellement) dans le cadre dun D.I.U. de Mdecine
Physique et de Radaptation dispensent en troisime cycle un enseignement des pratiques
manuelles, et en particulier des manipulations vertbrales, pratiques ayant fait lobjet dune
valuation et reposant sur une formation pralable rigoureuse, fondamentale et clinique
(conduisant au titre de mdecin ostopathe.)
De mme, les revues visant valuer lefficacit des thrapies chiropratiques aboutissent des
conclusions trs contradictoires. Ainsi Ernst (Ernst 2003) termine sa revue sur les manipulations
vertbrales chiropratiques pour les douleurs cervicales en crivant Sur la base d'une valuation
du bnfice/risque, une thrapie par exercices semble prfrable aux CSM . Au contraire,
Bronfort (Bronfort, Haas et al. 2004) dans sa revue sur l'efficacit de la manipulation vertbrale et
de la mobilisation de la lombalgie et de douleurs au cou conclut Notre synthse des donnes
suggre que des recommandations peuvent tre faites avec une certaine confiance quant
l'utilisation des CMS et / ou mobilisations comme une option viable pour le traitement de la
lombalgie et des douleurs cervicales .

16

GLOSSAIRE

Issu du rapport de lOMS http://apps.who.int/medicinedocs/index/assoc/s14103f/s14103f.pdf


Complexe de subluxation (vertbral)
Modle et description thoriques du dysfonctionnement des segments articulaires qui tient
compte de linteraction des changements pathologiques des tissus nerveux, musculaires,
ligamenteux, vasculaires et conjonctifs.
Thrapies manipulatives vertbrales
Toutes les procdures o les mains ou un appareil mcanique sont utiliss pour mobiliser, ajuster,
manipuler, tirer, masser, stimuler ou de quelque autre manire agir sur la colonne vertbrale et
les muscles paravertbraux afin damliorer la sant du patient.
Subluxation (dfinition chiropratique)
Lsion ou dysfonctionnement dune articulation ou dun segment intervertbral dont lalignement,
lintgrit de mouvement et/ou la fonction physiologique sont altrs bien que le contact entre les
surfaces de larticulation est intact. Il sagit essentiellement dune entit fonctionnelle qui peut
influer sur lintgrit biomcanique et neurologique.
Ajustement
Tout acte chiropratique utilisant essentiellement force, pression, direction, amplitude et vlocit
contrles, qui est appliqu des articulations et aux tissus adjacents. Les chiropraticiens
recourent ces actes pour agir sur la fonction articulaire et neurophysiologique.
Impulsion
Application manuelle soudaine dune force directionnelle contrle sur la partie concerne du
corps du patient en vue deffectuer un ajustement.
Manipulation articulaire
Procdure manuelle par laquelle, au moyen dune impulsion dirige, on fait bouger une articulation
audel de ses limites physiologiques de mouvement sans toutefois dpasser ses limites
anatomiques.
Mobilisation des articulations
Procdure manuelle sans impulsion au cours de laquelle larticulation ne dpasse pas ses limites
physiologiques de mouvement.
17

R E V U E D E L A L I T T E R AT U R E SC I E N T I F I Q U E

METHODOLOGIE

Nous avons interrog la base de donnes MEDLINE, via le moteur de recherche PUBMED
jusquau 1er avril 2010. Cette base de donnes est la base de rfrence pour les travaux de
recherche daudience internationale dans le domaine biomdical. Linterrogation se composait de
la requte : "manipulation, chiropractic"[MeSH Terms] OR "chiropractic"[MeSH Terms] OR
"chiropractic"[All Fields]) AND ("1990/01/01"[EDAT] : "2010/04/01"[EDAT]. Les listes de rfrences
cites dans les articles slectionns ont t consultes. La liste a t complte par une
interrogation des revues Cochrane de la Cochrane database of systematic reviews. Les articles
relevants ont t rcuprs du fonds documentaire de l'INIST/CNRS.
Les Revues systmatiques valuant les manipulations vertbrales omettent souvent de
faire la distinction entre les diffrentes thrapeutiques. Les Thrapies manipulatives vertbrales
incluent toutes les procdures o les mains ou un appareil mcanique sont utiliss pour mobiliser,
ajuster, manipuler, tirer, masser, stimuler ou de quelque autre manire agir sur la colonne
vertbrale et les muscles paravertbraux afin damliorer la sant du patient. Si ces procdures
peuvent tre effectues par des chiropraticiens, ostopathes, physiothrapeutes etc. Cela
nimplique pas quelles soient semblables ni quelles aient la mme efficacit dune profession
lautre. Nous sommes donc focaliss sur les RCT valuant des interventions effectues par des
chiropraticiens.
Les tudes ont t incluses dans ce rapport si les critres suivants taient respects :
-

Design : Etude contrle, randomis (en ouvert ou en aveugle) et avec un suivi


longitudinal (> 1 semaine).

Effectif : Au moins 25 sujets analyss dans chaque groupe.

Population : Patients (quelque soit la pathologie). Les essais tudiant les effets de la
chiropratique sur des sujets sains nont pas t inclus.

Intervention : Nous avons inclus les essais tudiant les interventions chiropratiques
effectues par un chiropraticien (mention explicite dans larticle). Quelque soit la
rgion du corps manipule. Ces interventions peuvent inclure une manipulation
articulaire

ou

toute

combinaison

dinterventions

ajustements,

massages,

lectrothrapies, thermothrapies, programmes d'exercices, orthses, ducation

18

Ces traitements doivent tre compars un contrle sans traitement, un placebo et/ou
un autre traitement actif.
o

Contrle :

manipulation factice ou un autre traitement factice (ex laser de faible


puissance)

Co-intervention

(exemple :

manipulations

chiropratiques

thermothrapie versus thermothrapie uniquement)

Liste dattente ou pas de traitement

Un autre type traitement y compris des thrapies manuelles non effectues


par des chiropraticiens (physiothrapeutes, ostopathes, mdecins, etc.) Nont
pas t inclus les essais comparant uniquement deux procdures
chiropratiques entre elles ou diffrentes doses de la mme technique
chiropratique.

Critre de jugement : Cliniques , intensit de la douleur, dure de la douleur,


invalidit associe, utilisation danalgsiques, qualit de vie, etc. Les critres auront pu
tre mesurs via des auto- ou des htro-valuations. Les tudes dont le critre
principal est uniquement lamplitude articulaire ou la satisfaction du traitement ont t
exclues.

Publication : dans un article (excluant rsums, conference proceedings, thses). Si


plusieurs publications relatent le mme essai, ltude avec le plus grand chantillon est
conserve. Notre revue sest limite aux tudes publies en Anglais ou en Franais
datant de moins de 20 ans.

Les tudes cliniques contenues dans les articles slectionns, ont toutes t rapportes
dans la suite du chapitre. Les conclusions de ces articles ont t analyses en fonction des
forces/biais mthodologiques des tudes.
Par souci dexhaustivit, et compte tenu du fait que la littrature mdicale scientifique
internationale impose des critres dexcellence dcourageant nombre de cliniciens pourtant
soucieux dvaluer leurs pratiques, nous avons tendu notre slection la littrature publie dans
les rseaux spcialiss. Olivier Lanlo, DC, prsident AFEFC-IFEC, responsable du Comit Scientifique
de la Socit Franco-Europenne de Chiropratique et Karl Vincent, DC, prsident de la Socit
Franco-Europenne de Chiropratique ont t interview et nous a transmis les documents de leur
choix.

19

DESCRIPTION DE LA LITTERATURE SCIENTIFIQUE IDENTIFIEE

Linterrogation Medline a identifi 3770 articles sur la chiropratique dont 212 taient
indexs comme Randomized Controlled Trial . Neuf revues Cochrane (O'Connor, Marshall et al.
2003; Sampler and Lucassen Peter 2003; Assendelft, Morton et al. 2004; Brnfort, Nilsson et al.
2004; Glazener, Evans et al. 2005; Hondras, Linde et al. 2005; Proctor, Hing et al. 2006; Gross,
Miller et al. 2010; Walker, French et al. 2010) valuent des interventions chiropratiques. Lanalyse
de cette littrature a mis en vidence 109 essais randomiss publies depuis 1990 des quels nous
avons secondairement exclu 69 articles essentiellement sur le critre du nombre de sujets (voir
listes en annexe).
Au final nous avons retenu 40 articles dcrivant 32 essais. Il est possible que tous les RCTs
rpondant nos critres de slection naient pas t localiss. La stratgie de recherche incluant
une collaboration avec des experts en chiropratique nous estimons nanmoins quaucune tude
importante na t manque.
La majorit de ces tudes ont t effectues aux Etats-Unis. Les autres pays impliqus sont
lAustralie (Giles and Muller 2003) (Tuchin, Pollard et al. 2000), lAfrique du Sud (Tucker,
Brantingham et al. 2003) (Brantingham, Guiry et al. 2005), le Danemark (Jordan, Bendix et al. 1998)
(Bove and Nilsson 1998), la Sude (Skargren and Oberg 1998), la Norvge (Olafsdottir, Forshei et al.
2001), le Royaume Uni (Meade, Dyer et al. 1995) et lItalie (Santilli, Beghi et al. 2006). Aucune na
t effectue en France.
Quinze RCT valuent lefficacit de la chiropratique dans le traitement des pathologies
rachidiennes lombalgies/sciatiques, cinq dans le traitement des cervicalgies et cphales
cervicognes (Hurwitz, Morgenstern et al. 2002) (Jordan, Bendix et al. 1998) (Evans, Bronfort et al.
2002) (Nilsson, Christensen et al. 1997) (Haas, Spegman et al. 2010) mais aussi dans le traitement
des de migraines (Nelson, Bronfort et al. 1998) (Tuchin, Pollard et al. 2000), des cphales de
tension (Boline, Kassak et al. 1995) (Bove and Nilsson 1998) , de lasthme (Balon, Aker et al. 1998),
des coliques infantiles (Olafsdottir, Forshei et al. 2001), de dysmnorrhes (Hondras, Long et al.
1999), de lhypertension (Goertz, Grimm et al. 2002; Bakris, Dickholtz et al. 2007), de
lostoarthrite du genou (Tucker, Brantingham et al. 2003), du syndrome du canal carpien (Davis,
Hulbert et al. 1998) et des hallux abductovalgus symptomatiques (Brantingham, Guiry et al. 2005).
Les thrapies chiropratiques les plus frquemment values incluaient des manipulations
HVLA, des flexion-distractions (Hondras, Long et al. 2009) (Beyerman, Palmerino et al. 2006).
20

(Gudavalli, Cambron et al. 2006) et un essai valuait une procdure NUCCA (Bakris, Dickholtz et al.
2007).
Quelques tudes comparent en simple aveugle des manipulations chiropratiques et des
manipulations factices (Triano, McGregor et al. 1995) (Hoiriis, Pfleger et al. 2004) (Hawk, Long et al.
2005) (Santilli, Beghi et al. 2006) (Bakris, Dickholtz et al. 2007) (Hondras, Long et al. 1999) (Balon,
Aker et al. 1998) (Olafsdottir, Forshei et al. 2001) mais la quasi-totalit sont en ouvert et comparent
les manipulations chiropratiques des traitements defficacit trs variables :
-

thrapies lectromagntiques ou interfrentielles factices avec des appareils


non fonctionnels (Brantingham, Guiry et al. 2005) (Tuchin, Pollard et al. 2000),
traitements laser basse puissance (Bove and Nilsson 1998) ou visites
dattention (Haas, Spegman et al. 2010), co-interventions (Beyerman,
Palmerino et al. 2006).

Soins mdicaux classiques (Hondras, Long et al. 2009) (Hurwitz, Morgenstern et


al. 2006)

Traitements mdicamenteux par voie gnrale : antalgiques de niveau I, antiinflammatoires non-strodiens (AINS) (Giles and Muller 2003), myorelaxants :
Ibuprofne (Davis, Hulbert et al. 1998) Meloxicam (Tucker, Brantingham et al.
2003) Amitriptyline (Boline, Kassak et al. 1995) (Nelson, Bronfort et al. 1998)
naproxne sodique (Bronfort, Goldsmith et al. 1996)

Acupuncture (Giles and Muller 2003)

Physiothrapie (Cherkin, Deyo et al. 1998) (Skargren, Oberg et al. 1997;


Skargren, Carlsson et al. 1998; Skargren and Oberg 1998) (Jordan, Bendix et al.
1998)

Mobilisations, massages , applications locales de chaud (thermothrapie) ou de


froid (cryothrapie), stimulation lectrique transcutane (TENS) (Nilsson,
Christensen et al. 1997) (Haas, Spegman et al. 2010) (Jordan, Bendix et al.
1998) (Hurwitz, Morgenstern et al. 2002) (Skargren, Oberg et al. 1997;
Skargren, Carlsson et al. 1998; Skargren and Oberg 1998) (Meade, Dyer et al.
1995) (Hsieh, Phillips et al. 1992) (Hsieh, Adams et al. 2002) (Nilsson,
Christensen et al. 1997)

Programmes dexercices et de reconditionnement physiques (Evans, Bronfort


et al. 2002) (Jordan, Bendix et al. 1998) (Cambron, Gudavalli et al. 2006)

21

Thrapies comportementales bases sur entretiens, vidos, livrets, coles du


dos : Programme dducation du dos (Triano, McGregor et al. 1995) (Hsieh,
Adams et al. 2002) ou envoi dun livret pdagogique (Cherkin, Deyo et al. 1998)

Prise en charge multiples (Hsieh, Adams et al. 2002)

Ltude de Goertz (Goertz, Grimm et al. 2002) comparait des manipulations


vertbrales standards (H.V.L.A.) en conjonction avec un programme de
modification du rgime alimentaire versus un rgime seul.

Le critre de jugement le plus frquent est lintensit de la douleur. Lvaluation tait


essentiellement ralise laide dune Echelle Visuelle Analogique (EVA lintensit de la douleur
correspond une distance en millimtres) ou sur une chelle Numrique Simple (ENS le patient
entoure une note de 0 10). La majorit des critres de jugement taient valus par autoquestionnaires : des valuations fonctionnelles spcifiques aux pathologies comme le Roland
Disability Questionnaire ou lOswestry Questionnaire Index pour la lombalgie ou au contraire
des questionnaires gnriques de qualit de vie tel que le Medical Outcome Study Short 36-item
Health Survey (SF-36) qui comprend 8 dimensions correspondant chacune un aspect diffrent
de la sant. Plus rarement les critres de jugement reposaient sur des bilans physiques valuant la
mobilit des patients ou la fonction musculaire via des tests dendurance ou des tests
dynamomtriques.
Les tailles dchantillon variaient de 25 patients par groupe plus de 350. Les qualits
mthodologiques des essais sont htrognes : insu, taux de perdus de vue, analyses statistiques,
prise en compte du biais dattention.
Comme dans tous les essais sur les thrapies manuelles, aucune tude ntait effectue en
double aveugle, les thrapeutes sachant videmment ce qu'ils livrent. Une minorit dtudes a
essay de maintenir les patients en aveugle en pratiquant des simulacres de manipulations
vertbrales. Cependant lefficacit de cette procdure dinsu ntait pas toujours probante (Hoiriis,
Pfleger et al. 2004). Labsence de recours au double aveugle est dautant plus critique que les
critres de jugement sont de nature subjective et que des effets dauto- et dhtrosuggestion ne
peuvent tre exclus. Dans certaines tudes des biais dattention compliquent linterprtation des
rsultats (nombre de visite et temps accord au patient trs diffrent selon les bras. De mme, il
est envisageable que les effets placebo soient diffrents selon les bras, par exemple dans les
tudes comparant manipulations et thrapies factices (manipulations factices ou autres thrapies
avec des appareils non fonctionnels). En effet, les attentes des cliniciens semblent influer sur les
22

rponses placebo (Finniss, Kaptchuk et al. 2010), leffet placebo tant plus prononc si le
thrapeute pense lui-mme que le moyen utilis est efficace, en comparaison avec des situations
o le thrapeute pense que le moyen utilis est inefficace. Ou bien dans les tudes comparant
manipulations et mdications : des mta-analyses ont montr que les effets placebo taient
htrognes en fonction du type dintervention et plus importants en cas dinterventions
physiques (Hrobjartsson and Gotzsche 2010).
Aucune tude na t conue comme essai dquivalence ou de non infriorit. La
mthodologie dune tude dquivalence (ou de non infriorit) ncessite des exigences
diffrentes de celles des tudes de supriorit dont : une hypothse nulle approprie, une marge
dquivalence dfinie au pralable, une application stricte du protocole et une analyse par
protocole en plus de lanalyse en intention de traiter. Pour le choix du traitement actif comparatif,
il doit sagir dun standard bien tabli car en labsence de preuve suffisante de lefficacit du
traitement tmoin, il est impossible de savoir si une quivalence dmontre exprime lefficacit
comparable ou la non-efficacit comparable des traitements tudis. Lchantillon dune tude de
non infriorit doit tre plus important que celui dune tude de supriorit. Enfin, une tude
dquivalence doit tre juge sur la base des intervalles de confiance; les tests statistiques
conventionnels ne jouent aucun rle pour ce type dtude.
Olivier Lanlo Prsident AFEFC-IFEC nous a transmis une srie darticles et revues propos
de lefficacit et la scurit des prises en charge chiropratique. Ce qui nous a permis davoir accs
des essais publis dans des revues spcialises non indexes et de dtecter une tude randomise
supplmentaire respectant nos critres dinclusion (Atkinson, Matthews et al. 2008) dans le
Journal of the American Chiropractic Association . Aprs discussion avec Olivier Lanlo, nous
avons slectionn et ajout trois autres essais randomiss (Bishop, Quon et al. 2010) (McMorland,
Suter et al. 2010) (UK BEAM Trial Team 2004) ne respectant pas la totalit de nos critres
inclusions, deux tudes de cohortes (Murphy, Hurwitz et al. 2009) (Rubinstein, Leboeuf-Yde et al.
2007), le rapport de lAgency for Healthcare Research and Quality (USA) et une revue de la
littrature trs rcente sur lvaluation des manipulations (Bronfort, Haas et al. 2010).

23

DOULEURS DU DOS

Nous avons inclus 14 essais randomiss (Hondras, Long et al. 2009) (Beyerman, Palmerino
et al. 2006), (Cambron, Gudavalli et al. 2006; Cambron, Gudavalli et al. 2006; Gudavalli, Cambron et
al. 2006), (Hawk, Long et al. 2005), (Hertzman-Miller, Morgenstern et al. 2002; Hurwitz,
Morgenstern et al. 2002; Kominski, Heslin et al. 2005; Hurwitz, Morgenstern et al. 2006), (Hoiriis,
Pfleger et al. 2004), (Giles and Muller 2003) , (Hsieh, Adams et al. 2002), (Cherkin, Deyo et al.
1998), (Skargren, Oberg et al. 1997; Skargren, Carlsson et al. 1998; Skargren and Oberg 1998),
(Bronfort, Goldsmith et al. 1996), (Meade, Dyer et al. 1990; Meade, Dyer et al. 1995), (Triano,
McGregor et al. 1995), (Hsieh, Phillips et al. 1992; Pope, Phillips et al. 1994).
La quasi-totalit concerne des lombalgies non spcifiques. La lombalgie se dfinit comme
une douleur ou une gne fonctionnelle situe entre la 12me cte et le pli fessier, associe ou non
des irradiations dans les membres inferieurs. Les lombalgies son considres non spcifique (LNS),
si les douleurs lombaires ne peuvent pas tre attribues une pathologie spcifique
(inflammatoire, infectieuse, tumorale, mtabolique, etc.). Les LNS sont classes en fonction de leur
dure d'volution en aigus, subaigus ou chroniques. Il est admis que les lombalgies ont une
volution rapidement favorable dans la majorit des cas, et que selon les tudes 60 90 % des
pisodes lombalgiques s'amliorent en quatre six semaines. Moins de 10 % des patients
lombalgiques voluent vers une forme chronique de la pathologie (Henrotin, Rozenberg et al.
2006).
Les critres de jugement sont classiques des tudes sur les lombalgies. Le critre le plus
souvent utilis est la mesure de la douleur, nous avons donc dtaill les rsultats obtenus sur ce
critre qui nous a servi de point de comparaison. Lincapacit fonctionnelle est aussi un critre
rcurrent, valu le plus souvent par des questionnaires spcifiques :
-

Le Roland Disability Questionnaire (RMQ) est constitu ditems issus du


Sickness Impact Profile (SIP) auxquels la locution cause de mon dos a
t ajoute afin den accrotre la spcificit. 24 items sont cocher, chaque
item coch rapportant un point. Le score fonctionnel correspond laddition
des points. Un score gal 24 traduit une incapacit fonctionnelle totale. Les
questions concernent les rpercussions de la douleur lombaire sur les activits
de la vie quotidienne : locomotion, activits domestiques, confort corporel et
rpercussions sociales ou psychologiques.

24

L Oswestry Questionnaire Index (ODI) comporte 10 sections (efficacit des


antalgiques, soins personnels, soulever une charge, marcher, station assise,
station debout, sommeil, vie sexuelle, vie sociale, dplacements). Chaque
section comprend 6 situations correspondant des niveaux dincapacit
croissants, cots de 0 5. Un score total est tabli en pourcentage dincapacit.

La comparaison des rsultats de ces essais savre dlicate car ils divergent par de
nombreux points pouvant influer sur lvaluation de lefficacit des thrapies chiropratiques :
-

Mthodologie (ouvert ou simple aveugle)

Pathologies : lombalgies aigus, subaigus, chroniques, avec ou sans


irradiations (douleur sans irradiation, douleurs + irradiation proximale, douleur
+ irradiation distale), sciatique avec protusion discale (Santilli, Beghi et al.
2006), secondaire une arthrose (Beyerman, Palmerino et al. 2006), ou
douleur vertbrale incluant les cervicalgies (Giles and Muller 2003) (Skargren
and Oberg 1998).

Comparateurs : application de chaleur, acuponcture, programme dexercices,


physiothrapie, corset, stimulation lectrique, cole du dos, traitements
mdicamenteux par voie gnrale

Dure de traitement : de 2 semaines 1 an

Au vu du caractre non homogne des tudes tant sur le plan de la population tudie que des
comparateurs, nous avons choisi de ne pas faire de mta-analyse.

25

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Triano 1995 Spine


-RCT
- 3 groupes en
parallle
- 2 groupes de
patients en
aveugle
- Randomisation :
par blocs,
liste dtenue par
un
administrateur
indpendant de
lquipe qui
transmettait
lassignation sur
confirmation de
linclusion dun
patient.

-Suivi : 4 semaines
- 2 semaines de
traitement
- 2 semaines post
traitement
Mesures :
A linclusion, la
fin des 2 semaines
de traitements
puis la fin des 4
semaines de suivi.
Mono centrique
- National
College
Chiropractic
Clinic , Lombard,
Illinois, USA.
Les patients ont
t inclus dans
l'essai alors quils
venaient
consulter la
clinique
chiropratique

- douleurs
lombaires
chroniques (L1
L5, articulations
sacro-iliaques)
mcaniques.
- sensibilit la
palpation sur une
ou plusieurs
articulations
zygapophysaires
- Douleur non
radiculaire des
membres permise
- dure de
lpisode >50 jours
ou au moins 6
pisodes sur les 12
mois.
- Age > 18 ans
Exclusions :
-contrindications
- patients recevant
un traitement
destin soulager
les symptmes
associs
-Consultation ce
centre dans les 6
derniers mois.
Randomisation :
209 sujets
Terminent ltude
170 patients
Analyse (EVA):
129 patients
- chiropratique 47
- factice 39
- BEP 43
EVA moyenne
avant traitement
des 209 patients :
38.9mm

Traitement
chiropratique :
Uniquement
manipulations de type
HVLA. Force > 400 N.
HVLA et HVLF
appliques sur les
rgions lombaires et
pelviennes ou sur les
rgions que le
chiropraticien estime
comme dfinissant la
lsion
Traitement factice
(HVLF High Velovity
Low Force)
Force < 400 N. Limit
un seul site pour
viter des effets
potentiels
d'accumulation .
Programme
dducation du dos
(BEP) : prsentation
didactique sur le
fonctionnement de la
colonne vertbrale et
sur la prvention des
lombalgies. Exercices
dcrits en termes
gnraux mais aucun
recommand
spcifiquement.
Conduit de faon
viter tout contact
physique.
12 sances (1 fois par
jour, 6 jours par
semaine pendant 2
semaines).
Temps dinteraction
thrapeute - patient
comparable dans les 3
bras.

Principaux
- Intensit de la
douleur (EVA
100mm);
- questionnaire
Oswestry
valuant l'impact
des lombalgies
sur les activits de
la vie quotidienne
et de la vie
sociale
- Dpression
(version modifie
de lchelle de
dpression de
Zung)
Secondaires
Rsultats non
montrs dans
larticle.

62% des patients


analyss :
Suppression de
lanalyse
- des patients
nayant pas
effectu au moins
7 sances (39
patients) 170
patients
- Puis de 25
patients avec
des facteurs de
confusion :
(exemple : leve
de linsu,
utilisations
danalgsiques)
145 patients
- puis pour
lanalyse EVA par
exemple
suppression de 17
questionnaires
mal remplis ou
avec des valeurs
initiales < 5%
129 patients
analyss sur les
209 randomiss.
25% des patients
ayant termin
ltude sont
limins a
postriori.
EVA moyenne
avant traitement
des patients
analyss: 37.8 mm
EVA moyenne
avant traitement
des patients sortis
dtude : 43.7 mm

26

VERSUS MANIPULATION FACTICE & PROGRAMME DEDUCATION DU DOS

Lobjectif de ltude de Triano (Triano, McGregor et al. 1995) tait de comparer lefficacit
de 2 semaines de manipulations chiropratiques de type HVLA, de manipulations factices et dun
programme dducation (sans contact physique entre thrapeute et patient).
Sur les 4 semaines de suivi (2 semaines de traitement, 2 semaines post traitement), les
auteurs dcrivent une amlioration au cours du temps (p<0,001) mais non significativement
diffrente selon les groupes sur les diffrents critres principaux : lintensit de la douleur
(probabilit dinteraction temps traitement de 0,08), du score Oswestry (p=0,55) et du score de
dpression (score Zung). Les moyennes des scores de douleur variaient dans le bras HVLA de 38,4
(SD=23,4) linclusion 13,3 (15,9) la fin des 4 semaines de suivi ; dans le bras manipulation
factice de 37,4 (23,7) 21,7 (24,4) et dans le bras cole du dos de 35,6 (23,0) 15,1 (19,4). Les
auteurs ont ensuite analys chaque temps de mesure les diffrences intergroupes. A la fin du
traitement (2 semaines) les moyennes des scores Oswestry taient diffrentes entre les trois
groupes (p=0,012), le groupe HVLA ayant les meilleurs scores (score Oswestry de 9,5 (6,3) dans le
groupe HVLA, de 15,5 (10,8) dans le groupe manipulation factice et de 12,3 (8,4) dans le groupe
cole du dos). Les diffrences intergroupes de score Oswestry ntaient plus significatives 4
semaines. En ce qui concerne le critre de douleur, les auteurs ne dcrivent pas de diffrence
intergroupe statiquement significative 2 et 4 semaines.
Les auteurs ont effectu dautres analyses statistiques sur les scores Oswestry et de
douleur pour lesquelles certaines diffrences intergroupes se sont avres significatives.
Cependant certaines de ces analyses semblent avoir t conues a posteriori et la multiplicit des
analyses sur les mmes critres rendent linterprtation de la significativit dlicate, linflation du
risque derreur de premire espce tant mal maitrise.

27

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Hoiriis 2004 J Manipulative Physiol Ther


RCT
3 groupes en
parallle
- Chiropratique
manipulations
chiropratiques +
mdicament
placebo
- Mdications
Relaxants
musculaires +
manipulations
factices
- Contrle
Ajustements
factices +
mdicament
placebo
- Patients et
valuateurs du
test de Schober
en aveugle.
Chiropraticiens
ignoraient si le
mdicament tait
un placebo ou
non.
- Randomisation :
Squence de
nombres gnre
par ordinateur

Suivi : 4 semaines
- 2 semaines de
traitement
- 2 semaines post
traitement
Mesures :
Inclusion puis 2
et 4 semaines.
Mono centrique
- Life University
College of
chiropractic,
Chiropractic
Sciences
Division,
Marietta, Gorgie,
USA

- Douleurs
lombaires non
compliques
- Dure de
lpisode de 2 6
semaines
- Age 21 59 ans
Exclusions :
- Autre pisode de
lombalgie dans les
18 mois;
- Cervicalgie
- Contrindications
- Antcdents de
chirurgie
rachidienne
- Hernie discale
Randomisation :
192 sujets
159 (82,8%) ont
termin la phase
des soins
146 (76,0%) sont
revenus 2 semaines
aprs
Le nombre de
patients analyss
dpend du critre
de jugement
- EVA : 110 patients
Chiropratique 34
Medical 40
Contrle 40
- Oswestry : 141
Chiropratique 46
Medical 47
Contrle 48
EVA moyenne
avant traitement =
4.24mm (sur 153
patients).

Traitement
chiropratique :
A chaque visite, soins
adapts aux besoins
des sujets et
comprenant la fois
des ajustements
cervicaux et des
rgions lombaires,
sacres ou pelviennes.
Manipulation spinale
de type HVLA.
Ajustements factices
conus pour imiter les
ajustements
chiropratiques
(dialogue, dure de la
visite, et contact
physique.)
La main du
chiropraticien tait
place sur la
musculature
paravertbrale et une
lgre pression tait
applique tout en
vitant une pousse
relle de la colonne
vertbrale.
Relaxants Musculaires
3 agents utiliss
cyclobenzaprine, 5 mg;
carisoprodol, 350 mg;
mthocarbamol, 750
mg. Instructions
d'utilisation choisies
par le mdecin.
Placbos : Pas de
diffrence visuelle
entre les mdicaments
et les placebos
correspondants.
Instructions
identiques.

Principaux
- Intensit de la
douleur (EVA
100mm);
- Questionnaire
Oswestry

Tous les sujets ont


reu du
paractamol
comme
mdicament de
secours

- Dpression
(version modifie
de lchelle de
dpression de
Zung)
- Test de
souplesse de
Schober (valus
2 semaines)

- - Analyse en
ITT mesures
limites aux sujets
ayant des
donnes Le
nombre de sujets
dpend du critre
et varie entre 110
pour lEVA 141
pour lOswestry.

Secondaires
- Utilisation de
paractamol sur
les 2 semaines de
traitement
- Impression
clinique Globale
de svrit
value par un
mdecin en
aveugle
combinant 5
mesures
classiques de la
lombalgie
(contraction
musculaire, test
de Schober, ainsi
que des mesures
values par le
patient :
sensibilit la
palpation, douleur
locale (EVA),
Limitations dans
les activits de la
vie quotidienne).

Dans les 3 groupes


d'intervention, les
sujets ont reu 7
sances de
chiropratique
(relle ou fictive)
et le mme
nombre de pilules
(mdicament ou
placebo).

28

VERSUS RELAXANTS MUSCULAIRES & PLACEBOS

Lobjectif de ltude de Hoiriis (Hoiriis, Pfleger et al. 2004) tait de comparer l'efficacit
relative des ajustements chiropratiques versus des relaxants musculaires sur la lombalgie subaigu.
Les patients ont t randomiss en 3 groupes avec des interventions de 2 semaines : soit des
ajustements chiropratiques associs un placebo de relaxant musculaire, soit des relaxants
musculaires en combinaison avec un simulacre dajustement chiropratique, soit un groupe contrle
o les patients recevaient un placebo de relaxant musculaire et des manipulations factices.
Les scores auto valus de douleur (EVA), de dpression (Zung) dincapacit (Oswestry)
ainsi que limpression globale clinique du mdecin se sont amliors significativement aprs
traitement pour tous les groupes. La souplesse lombaire n'a pas augment.
Des diffrences statistiques ont t observes pour la douleur avec une plus forte
amlioration dans le groupe chiropratique (EVA avant traitement de 4,52 (SD=1,82) et de 1,71
(SD=1,88) la fin du traitement) par rapport au groupe tmoin placebo (EVA avant traitement de
3,84 (SD=1,64) et de 2,21 (SD=2,02) la fin du traitement). Les amliorations obtenues dans le
groupe chiropratique et le groupe relaxants musculaires (EVA avant traitement de 3,89 (SD=2,04)
et de 2,24 (SD=2,23) la fin du traitement) ntaient pas significativement diffrentes. Sur le score
dImpression Clinique Globale de Svrit, les sujets ayant reu des ajustements chiropratiques se
sont plus amliors que les sujets des deux autres groupes. Par contre, aucune diffrence
significative entre les groupes na t observe sur la dpression, linvalidit, la souplesse lombaire
(rsultats aux tests de Schober), ni sur le nombre de comprims de paractamol consomms
(analgsique complmentaire autoris).
Ainsi des diffrences statistiques entre les groupes ont t dtectes pour la douleur (plus
forte amlioration dans le groupe chiropratique par rapport au groupe tmoin) et pour
limpression globale clinique du mdecin (plus forte amlioration dans le groupe chiropratique que
dans les deux autres groupes) mais pas sur les autres critres. La russite de la procdure daveugle
est discute par les auteurs. En effet, limpression davoir eu de vraies manipulations
chiropratiques tait significativement plus leve dans le groupe chiropratique (87,5%) que dans le
groupe relaxants musculaires (40%) ou le groupe contrle (20,4%).

29

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Hawk 2005 The Journal of Alternative and Complementary


Medicine
-RCT
- 2 groupes en
parallles
- Versus placebo
- Patient en
aveugle.
Le chiropraticien
devait dlivrer le
traitement avec
un minimum
dinteractions
avec le patient.
Le reste des
interactions avec
le patient tait
effectu par un
clinicien non
inform du
traitement.
- randomisation :
liste gnre
informatiquement
- adaptative afin
de minimiser les
diffrences
linclusion du
score PDI et de
l'utilisation
antrieure de
chiropratique
- code du
traitement
obtenu via une
interface Internet

- Dure de
traitement : 3
semaines
- Mesures
lInclusion puis
la fin du
traitement.
- Monocentrique
centre de
recherche
chiropratique
dans le Midwest
des tats-Unis

- Douleurs
lombaires
(subaigus ou
chroniques)
- sans irradiation
de la douleur au
genou
- > 18 ans
Exclusions :
-contrindications
la manipulation
- traitement
chiropratique le
mois prcdent
-aucune indication
d'un
dysfonctionnement
musculosquelettique
Randomisation :
111 sujets
-Chiropratique 54
- Placebo 57
Patients analyss :
-Chiropratique 54
- Placebo 52
EVA moyenne
linclusion = 33/100

Chiropratique:
Flexion Distraction
Les indications du
traitement tant la
prsence dune hypoou hypermobilit ou
dune articulation
lombaire.
+ thrapie des points
gchettes
(compression
ischmique manuelle
des muscles au niveau
de la rgion lombaire,
sacre, ou de la
musculature fessire.)
Manipulation factice :
effectue avec un
instrument main
+ massage trs lger.
Dans les 2 bras :
- Huit sances sur 3
semaines.
- Application des forces
biomcaniques
normalise l'aide
dun quipement
spcialis informatis.
- effectus par 4
chiropraticiens
expriments
Dure mdiane de
traitement : 5 minutes
dans le groupe
contrle et 8 minutes
dans le groupe actif.

Principaux :
-Evaluation du
retentissement de
la douleur sur le
Pain Disability
Index (0 70),
autoquestionnaire
de 7 items
couvrant 7
domaines de la vie
quotidienne
Secondaires :
- Score dinvalidit
due la lombalgie
en utilisant
lchelle deRoland-Morris
- Intensit de la
douleur autovalue sur une
EVA
- Beck Depression
Inventory
- SF-36
- EVA pour
marquer le degr
de confiance dans
les soins de
certains que cela
ne fonctionnera
pas" (0) certain
que cela
fonctionnera
(100).

- Analyse en ITT
- calcul pralable
du nombre de
sujets effectu sur
la base dune
diffrence de 6
points du PDI
Environ 9 patients
sur 10 avaient
dj reu un
traitement
chiropratique
Rsultats sur
lintensit de la
douleur value
par EVA, les scores
au BDI et au SF-36
non reports.

30

VERSUS MANIPULATION FACTICE

Hawk (Hawk, Long et al. 2005) a compar 8 sances de thrapie chiropratique en flexiondistraction 8 sances de manipulation placebo sur le traitement la lombalgie.
Les amliorations obtenues sur les auto-valuations des rpercussions de la douleur
lombaire sur la vie quotidienne (Pain Disability Index) et du retentissement fonctionnel de la
lombalgie (chelle de Roland-Morris) ntaient pas significativement diffrentes entre le groupe
traitement le groupe placebo. Ainsi, le score PDI avait diminu de 7,9 points dans le groupe
contrle et de 9.1 points dans le groupe actif, diffrence intergroupe de 1,1 IC95%[-2,7 ; 5,0] ; le
score au questionnaire Roland-Morris avait diminu de 1,5 points dans le groupe contrle et de 2,2
points dans le groupe actif diffrence intergroupe de 0,8 IC95%[-0,5 ; 2]).
Un patient a arrt le traitement chiropratique en raison dune aggravation de son mal de
dos au cours de la cinquime visite.
78% des patients du groupe contrle et 54% du groupe chiropratique avaient devin le
groupe auquel ils avaient t attribus. Les auteurs soulignent dans leur discussion que les patients
qui taient dans le groupe actif ont obtenu des rsultats similaires du score PDI quel que soit le
groupe auquel ils croyaient qu'ils taient assigns. De plus, l'amlioration statistiquement
significative observe dans chacun des groupes tait indpendante de la confiance du patient ou
du clinicien dans le traitement (mesure mi-traitement). Ils postulent alors que cette
amlioration ntait probablement pas due un effet placebo mais que le traitement par placebo a
t, en fait, actif, et donc que certains facteurs, autres que la force biomcanique, communs aux
deux groupes ont produit un effet bnfique.

31

Une tude (Santilli, Beghi et al. 2006) a valu lefficacit de manipulations chiropratiques
spcifiquement dans le traitement de la sciatique avec prsence d'une protrusion discale.
Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Santilli 2006 Spine Journal


- 2 bras en
parallle.
- Multicentrique.
- patients et
valuateurs en
aveugle.
- Randomisation :
liste gnre
informatiquement,
stratifie sur le
centre.
Transmise par
tlphone du
centre
coordinateur
Milan.

6 mois de suivi :
- 1 mois de
traitement
- Mesures aux
15me, 30me,
45me, 90me et
180me jours.
2 centres de
rducations,
Rome, Italie.

- Lombalgie aigu
(pisode < 10 jours)
Douleur modre
ou svre (EVA >=5),
- Irradiations
douloureuses dans
une jambe (EVA >=5),
- Prsence d'une
protrusion discale sur
les segments
supposs en rapport
avec la douleur
l'I.R.M.
- 18 65 ans
Exclusion :
- Lombalgies
chroniques,
- Hernie discale,
- Patients
pralablement
manipuls.
Randomisation :
102 sujets
- 53 Actif
- 49 Simulation.
Terminent ltude :
- 48 Actif
- 48 Simulation.
5 sorties dtude dans
le groupe actif versus
1 dans le groupe
simulation.
EVA moyenne avant
traitement : 6,4 cm

1) Manipulation active :
examen de la mobilit
vertbrale, puis
traitement des tissus
mous ainsi qu'une
manipulation sur la zone
dhypo mobilit.
2) Manipulations
simules : traitement par
pression sur les tissus
mous mais pas de
manipulations avec
impulsion.
5 jours par semaine avec
un nombre de sances
dpendant du
soulagement de la
douleur, jusqu' un
maximum de 20
chaque session durant
environ cinq minutes.
Toutes les manipulations
furent effectues par 2
chiropraticiens
expriments forms aux
tats-Unis.

Principaux :
- Proportion de patients sans
douleur la fin de l'tude (Auto
value sur une EVA : douleur locale
(EVA1) et / ou douleur irradiante
(EVA2))
- Proportion de patients quittant
lessai avant la fin du traitement
cause de linefficacit du traitement.
Secondaires :
- Nombre de jours avec douleurs
(lgre, modre, svre).
- Nombre de jours avec AINS.
- Prescriptions dAINS
- Diminution de la douleur locale
(EVA1) et / ou douleur irradiante
(EVA2).
- Qualit de vie (SF-36) et profil
psychologique (Kellner rating
Scale)
- Diminution de la protrusion discale
sur l'imagerie par rsonance
magntique (changement de
classification Modic)
Taille de l'chantillon calcule en
supposant que 20% des patients
randomiss pour manipulations
simules et 50% de ceux randomiss
aux manipulations actives (30%
diffrence absolue) seraient sans
douleur la fin du traitement.
Analyse en ITT

32

Lobjectif de lessai (Santilli, Beghi et al. 2006) tait dvaluer les effets court et long terme des
manipulations vertbrales sur les douleurs lombaires aigus et sciatiques avec protrusion discale.
Santilli a compar des manipulations chiropratiques avec des manipulations simules.
A la fin de la priode de suivi (J180), les auteurs ont observ une diffrence significative entre les
deux groupes sur la proportion de patients sans douleur :
-

28% des patients du groupe avec manipulations actives ne ressentaient plus aucune
douleur locale versus 6% dans le groupe manipulations simules (p<0,005).

55% des patients du groupe avec manipulations actives ne ressentaient plus aucune
douleur irradiante, versus 20% dans le groupe manipulations simules (p<0,0001).

Un patient dans chaque groupe a quitt ltude avant la fin du traitement cause de
linefficacit du traitement. Il y avait une diffrence statistiquement significative du nombre total
de jours avec douleurs lombalgiques (23,6 jours dans le groupe avec manipulations actives versus
27,4 dans le groupe manipulations simules, p<0,005) et du nombre total de jours avec une
douleur modre ou svre (13,9 jours versus 17,9, p<0,05). Par contre aucune diffrence
statistiquement significative na t dtecte en ce qui concerne le nombre de jours avec des AINS
(1,8 jours versus 3,7) ou le nombre moyen de prescriptions mdicamenteuses (2,6 prescriptions
versus 4,6).
La douleur a t significativement rduite dans les deux groupes. Mais sur lensemble du
suivi, les patients recevant des manipulations actives montraient un score moyen de douleur
significativement infrieur (douleur locale p<0,0001 et douleur irradiante p<0,001) ceux ayant
reu des manipulations simules (par exemple J15 la diffrence moyenne dintensit de douleur
tait de 0,8 cm). Une interaction significative entre le traitement et le temps a t montre
(douleur locale p<0,0001 et douleur irradiante p<0,0001).
Les scores de Qualit de vie ou psychosociaux ntaient pas significativement diffrents.
Les rsultats (classification MODIC de la protrusion) sur l'imagerie par rsonance magntique sont
demeurs inchangs entre le dbut et la fin du traitement.
Aucun effet secondaire na t dclar.
L'absence d'un interrogatoire la fin du traitement (sur le traitement que les patients pensent
avoir reu) ne permet pas dvaluer la crdibilit des manipulations factices. Toutefois, l'exclusion
des patients ayant dj t manipuls et le faible taux de retrait dans les deux bras de traitement
sont relativement rassurant sur lefficacit de la procdure.

33

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Beyerman 2006 Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics


- 2 groupes en
parallle
- En ouvert
- randomisation :
aucune
information sur la
randomisation

- Dure de
traitement : 20
sances raison
de 2 3 sances
par semaine
- Pas de suivi post
traitement
- Mesures aux
sances :
5, 10, 15, 20.
-Monocentrique
Winchester
Hospital, MA, USA

- Lombalgie
(anciennet non
dcrite)
- Arthrose, arthrite,
maladie
dgnrative des
articulations ou du
disque, ou
arthropathie des
facettes confirme
par radiographie
Exclusions : soins
actuels de
chiropratique,
physiothrapie ou
par antiinflammatoires.
- ge non dcrit
Randomisation :
252 sujets
-Chiropratique 143
- Chaleur 109

1) Interventions
chiropratiques :
15 mn de Chaleur
humide
(hydrocollateur)
+ manipulations
vertbrales
chiropratiques
+ Flexion / distraction
chaque visite
2) 15 mn de Chaleur
humide
(hydrocollateur)
20 sances raison de
2 3 sances par
semaine

- Amplitude de
mouvement
lombaire
(inclinomtre
digital)
- Autoquestionnaire
Oswestry sur
l'invalidit cause
par les lombalgies
- Echelle visuelle
analogique (0-100
mm) : douleur
actuelle, niveau
moyen de douleur
et score de
douleur au cours
de la semaine
prcdente

Risques de biais
importants :
Pas de description
des procdures de
randomisation qui
ont abouti 143
sujets dans un
bras et 109 dans
lautre.
35 perdus de vue
dont 19 dans le
groupe
chiropratique.
Analyse en ITT
non cite.
Temps de
mesures confus.
Biais dattention.

Terminent ltude :
-Chiropratique 124
- Chaleur 93
EVA moyenne
avant traitement
de 7,06 cm pour le
groupe
chiropratique et
7,11 cm pour le
groupe chaleur

34

CHIROPRATIQUE + CHALEUR VERSUS CHALEUR

Lobjectif de ltude de Beyerman (Beyerman, Palmerino et al. 2006) tait dvaluer


l'efficacit dun traitement chiropratique de 20 sances de manipulation vertbrale chiropratique,
flexion manuelle /distraction, et application de compresses chaudes versus un traitement
uniquement base de chaleur humide sur les douleurs de dos engendres par une arthrose.
Un effet traitement et une interaction temps traitement significatifs ont t dtects sur
tous les critres de jugement : la douleur actuelle, niveau moyen de la douleur, niveau de douleur
au cours de la semaine dernire, score Oswestry ainsi que sur les amplitudes en flexion, extension
et en flexions latrales droites et gauches.
Lintensit moyenne de la douleur durant la semaine prcdant lvaluation passait dans le
groupe chiropratique dune moyenne de 7,1 points IC95% [6,7 ; 7,4] linclusion 3,6 IC95% [3,1 ;
4,1] lors de la dernire semaine de traitement alors que dans le groupe chaleur, elle variait de 7,1
IC95% [6,7 ; 7,5] linclusion 5,9 IC95%[5,3 ; 6,5]. Lamplitude en extension variait dans le groupe
chiropratique dune moyenne de 9,1 IC95% [8,4 ; 9,9] linclusion 14,2 IC95% [13,2 ; 15,2] lors
de la dernire semaine de traitement alors que dans le groupe chaleur, lamplitude variait de 10,1
IC95% [9,2 ; 11,0] linclusion 11,0 IC95% [10,2 ; 11,9].
Les auteurs prcisent quil y avait aussi dans le groupe chaleur des rductions
significatives des diffrents scores de douleur, du score total dOswestry, ainsi que des diffrentes
mesures de lamplitude de mouvement l'exception de la flexion moyenne.
Aucun effet indsirable na t report par les patients.
Sur cet essai, lajout de manipulations chiropratiques et de flexions/distractions une
thermothrapie de 15 mn permettait une rduction plus importante et plus rapide de la douleur et
de linvalidit lie aux douleurs lombaires ainsi quune amlioration plus importante et plus rapide
des amplitudes de mouvement que le groupe chaleur humide. Cependant de forts risques de biais
fragilisent cette tude.

35

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Pope 1994 Spine


-RCT

-Suivi : 3 semaines

- 4 groupes en
parallle

- Dure de
traitement :
3 semaines
- Rsultats
mesurs
linclusion, 1, 2
et 3 semaines.
-Aucun suivi posttraitement.

- En ouvert.
Mesures de
mobilit
rachidienne
recueillies par
des cliniciens non
informs de
lassignation du
patient.
- randomisation :
Par bloc de 10
Ratio 2:1:1:1
traitement
attribu en
fournissant l'ge
du sujet, le sexe,
et la dure de
l'pisode un
assistant
administratif qui
devait alors se
rfrer la liste
de randomisation
appropri

- Monocentrique
Whittier Health
Center attach au
la facult de
Chiropratique de
Los Angeles, USA

- Douleurs
lombaires (depuis
3 semaines 6
mois, aucune
irradiation en
dessous du genou
- 18-55 ans
Exclusions :
- sciatique
- contrindications
- antcdents de
chirurgie du dos,
-manipulation sur
cet pisode de
douleurs lombaires
Randomisation :
164 sujets
- chiropratique 70
- Massage 37
- TMS 28
- Corset 29
Analyse 3
semaines (88%):
- Chiropratique 66
- Massage 31
- TMS 22
- Corset 25
EVA linclusion
non dcrite

- Chiropratique :
Chaleur 10 mn puis
manipulations
chiropratiques HVLA
sur les articulations
lombaires ou sacroiliaque
3 sances par semaine
pendant 3 semaines
- Corset lombo-sacr
3 visites de contrle.
- Stimulation
musculaire
transcutane (TMS) : 8
heures / jours pendant
3 semaines. 3 visites de
contrle.
- Chaleur 10 mn puis
Massage des tissus
mous par effleurage
3 sances par semaine
pendant 3 semaines
5 chiropraticiens ont
dlivr les
manipulations et un
autre chiropraticien a
supervis lutilisation
du corset et la TMS.
Massages effectus par
des massothrapeutes
agrs.

Principaux
- Intensit de la
douleur autovalue sur une
EVA (100mm) sur
la semaine passe

- population non
dcrite
linclusion

- Mobilit
rachidienne en
flexion et en
extension (test de
Schber modifi,
test de llvation
de la jambe
tendue)
- Endurance (test
de Sorensen)
- Force maximale
volontaire
d'extension
- Confiance dans le
traitement autovalue sur une
EVA (100mm)

36

VERSUS MASSAGE DES TISSUS MOUS, STIMULATIONS MUSCULAIRES TRANSCUTANEES ET CORSET LOMBOSACRE

Lobjectif de ltude de Pope (Pope, Phillips et al. 1994) (Hsieh, Phillips et al. 1992) tait de
dterminer lefficacit relative dune manipulation chiropratique dans le traitement des
douleurs lombaires, en comparaison avec un massage des tissus mous, la stimulation musculaire
transcutane et lutilisation dun corset lombo-sacr. Le traitement chiropratique se composait de
neuf sances strictement limites une pousse HVLA sur la colonne lombaire et / ou l'articulation
sacro-iliaque effectue unilatralement ou bilatralement au choix du chiropraticien traitant. Le
traitement par massage avait t inclus dans ltude pour servir de placebo pour le groupe
manipulation .
Sur tous les critres de jugement - lamplitude de mouvement en flexion, en extension,
lendurance, la douleur et la force volontaire dextension- les variations avant-aprs traitement
ntaient pas significativement diffrentes entre le groupe manipulation et les autres traitements.
Les moyennes des variations avant-aprs traitement des scores de douleur taient de -24,1
(SD=27,0) dans le bras manipulation chiropratique, de -17,2 (25,1) dans le bras massage, de -9,6
(30,0) dans le bras TMS et de -15,9 (27,0) dans le bras corset.
Les auteurs prcisent que du fait de limportance des carts types- la puissance
disponible tait infrieure 20% pour tablir la significativit dun cart de 25% entre la variation
moyenne du groupe manipulation et celle dun autre traitement.

37

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Hsieh 2002 Spine


-RCT

-Suivi : 6mois

4 groupes
- CSM
-Thrapie
myofasciale
- CSM+thrapie
myofasciale
- Ecole du dos

- Dure de
traitement : 3
semaines

- En ouvert.
examinateur en
aveugle
indpendants :
(rsidents en
physiatrie
lUCIMC et les
rsidents de
chiropratique au
LACC)
- randomisation :
utilisant un
programme
informatique
quilibrant
l'allocation des
patients selon
l'ge, le sexe, la
dure de la
lombalgie, et la
prfrence pour
un traitement de
physiothrapie ou
de chiropratique.
Effectue
sparment sur
chaque site.

- Mesures
lInclusion puis
aprs 3 semaines
de traitement et 6
mois aprs la fin
du traitement.
Cinq valuations
tlphoniques
mensuelles ont
t ralises
concernant les
arrts de travail, le
niveau de douleur,
l'utilisation des
services de soins,
et le score de
Roland-Morris.
- Multicentrique
University of
California Irvine
Medical Center
(UCIMC) , Orange,
Californie,
Los Angeles
College of
Chiropractic
(LACC),
Anaheim,
Californie, USA
.

- Douleurs
lombaires (>= 3
semaines et < 6
mois pour
l'pisode actuel ou
une priode sans
douleur d'au moins
2 mois dans les 8
derniers mois pour
une lombalgie
rcurrente)
- Age> 18 ans
Exclusions :
-contrindications
- des antcdents
de chirurgie
lombaire
- l'utilisation dun
des traitements
valus pour
soigner l'pisode
actuel de douleurs
lombaires
Randomisation :
200 sujets
- CSM 49
- T. Myofasciale 51
- CSM + T.
Myofasciale 52
- Ecole du dos 48
A la fin du
traitement : 184
A 6 mois : 178
(89%)
- CSM 40
- T. Myofasciale 47
- CSM + T.
Myofasciale 49
- Ecole du dos 42
EVA linclusion :
entre 3,66 et 4,14
cm

Chiropratique :
Manipulations de type
HVLA effectues dans
la rgion lombaire et /
ou rgions sacroiliaques
technique de drop
table autorise.
3 fois par semaine
pendant 3 semaines.
Prodigues par des
chiropraticiens
expriments aux deux
sites.
Thrapie Myofasciale :
tirement,
vaporisation de fluoromthane, massages,
compressions
ischmiques, et
chaleur pendant 10
minutes la fin du
traitement.
3 / semaine pendant 3
semaines. Prodigu par
des physiothrapeutes
lUCIMC et des
chiropraticiens au
LACC.
Ecole du dos :
- Les sujets
visionnaient 3 vidos
sur l'anatomie du
rachis, les causes
courantes de la
lombalgie, et de la
mcanique du corps
dans les activits
quotidiennes.
- Puis instructions
individuelles,
recommandations et
supervision de leur
programme dexercice
la maison
1 fois par semaine
pendant 3 semaines.
Prodigu par des
physiothrapeutes
lUCIMC et des
chiropraticiens au
LACC.

Principaux :
1. EVA
2. Roland-Morris
Secondaire s :
- SF-36
- version abrge
de l'inventaire
multiphasique de
la personnalit du
Minnesota
- score de
confiance
- score de
satisfaction
- Evaluation des
points gchettes
et des
dysfonctions
articulaires
- seuil de douleur
la pression
- mouvements du
rachis

- Analyse en ITT
- pas deffet centre
significatif
- l'tude n'a pas
atteint son objectif
de recrutement de
300 patients.
Toutefois, les
auteurs ont a
posteriori calcul
que la puissance
pour dtecter une
diffrence de 1 cm
entre les deux
groupes tait de
82%
Critres
secondaires :
aucun rsultat
montr. Les
auteurs crivent
qu il y avait
quelques
rsultats
significatifs qui
nont pas montr
de motif apparent
et pas plus
frquents
quattendu tant
donn le grand
nombre de tests
effectus.

Les cliniciens dans les


groupes de traitement
manuel ntaient pas
autoriss fournir des
conseils en auto-soin
ou des exercices
effectuer la maison.

38

VERSUS ECOLE DU DOS

Lobjectif de ltude de Hsieh (Hsieh, Adams et al. 2002) tait tudier l'efficacit relative de
trois traitements manuels (manipulation, thrapie myofasciale ou combinaison des deux) versus
une cole du dos pour les patients atteints de lombalgie subaigu.
Les rsultats obtenus sur les deux critres de jugement, intensit de la douleur sur la
semaine prcdente, et scores dinvalidit (score de Roland-Morris) ntaient pas significativement
diffrents entre les quatre groupes que ce soit la fin des 3 semaines de traitement ou aprs les 6
mois de suivi. La moyenne de lintensit de la douleur passait dans le groupe manipulation de 3,66
(SD=1,90) avant traitement 2,40 (SD=2,41) la fin des 6 mois de suivi, de 4,05 (SD=2,15) 2,99
(SD=2,28) dans le groupe thrapie et de 4,14 (SD=2,10) 2,29 (SD=1,98) dans le groupe cole du
dos.
23 patients ont rapport des effets indsirables des traitements: 7 dans le groupe combin,
6 dans le groupe CSM, 4 dans le groupe thrapie myofasciale, et 6 dans le groupe cole du dos. Ces
effets indsirables ont t principalement des exacerbations transitoires des symptmes, sauf pour
un cas d'acouphnes dans le groupe de thrapie myofasciale. Deux des patients ont estim que les
manipulations des articulations avaient aggrav leur condition.

39

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Principaux :
- EVA de 100 mm
pour la douleur
perue
- Lchelle
dincapacit
fonctionnelle de
Roland-Morris (0
23 points)
- qualit de vie sur
lchelle SF-36

61 sorties
dtudes: 38
pendant le
traitement (13
chiro et 25 ATEP)
et 23 au cours du
suivi (14 Chiro, 9
ATEP)

Gudavalli & Cambron 2006 Eur Spine J


- 2 groupes en
parallle
- En ouvert
Autoquestionnaires
n'ont jamais t
remplis en
prsence du
mdecin traitant
- randomisation :
Enveloppes
opaques
squentiellement
numrotes,
prpares en
utilisant des
tables de
nombres
alatoires

- 1 an de suivi
- Dure de
traitement 4
semaines
- Mesures
linclusion, la fin
du traitement puis
par courrier 3
mois, 6 mois et 12
mois
-Multicentriques
2 centres de
chiropratique et 2
centres
dorthopdie
Chicago, USA

- > 18 ans
- Lombalgie depuis
>= 3 mois
Lombalgie dfinie
comme douleur
articulaire situe
entre les vertbres
L1 S1 et
sensibilit la
palpation des
articulations
zygapophysaires de
la rgion lombaire
Exclusions :
contre-indication
la thrapie
manuelle,
traitement actuel
contre la
lombalgie,
traitement sur les 6
derniers mois par
un chiropraticien
ou un
physiothrapeute
Randomisation :
235 sujets
-Chiropratique 123
- Exercices 112
Terminent le
traitement :
197
-Chiropratique 110
- Exercices 87
Terminent ltude
(1 an): 174
-Chiropratique 96
- Exercices 78

1) Interventions
chiropratiques :
Flexion / extension
effectus par des
chiropraticiens
. Le sujet couch sur le
ventre, le clinicien pose
une main sur la rgion
lombaire au niveau
d'intrt et utilise
lautre main pour
flchir et / ou faire
pivoter lextrmit
infrieure de la table.
Aucune manipulation
de type HVLA na t
pratique.
2) Exercices (ATEP)
Protocole dexercices
actifs du Tronc
administr par des
physiothrapeutes :
exercices
- de musculation,
- de souplesse,
- cardio-vasculaires
en fonction des
symptmes du patient.

Dans les deux groupes,


sances 2 4 fois par
semaine, la discrtion
du thrapeute, pendant
4 semaines.

- Recours des
soins de sant
mesure sur une
base
hebdomadaire par
entretien
tlphonique
structur au cours
de l'anne post
traitement.
- mesures
biomcanique du
bas du dos
(rsultats non
publis)
Chacun des 3
articles publis
dtaillent un de
ces critres

Analyse en ITT, +
imputation de
type LOCF
Et en analyse de
sensibilit
uniquement sur
les patients ayant
termin le
traitement.
Les deux analyses
ont aboutit aux
mmes
conclusions.
Une correction de
Bonferroni a t
applique pour
compenser la
multiplicit des
critres le seuil
a t fix 0,01.
Un seuil de 0.05
naurait pas
chang les
conclusions.

Tolrance

Co-interventions :
+ Ultrasons
+ Froid

EVA moyenne
avant traitement
de 37 mm

40

VERSUS UN PROGRAMME DEXERCICES

Lobjectif de ltude de Gudavalli & Cambron (Cambron, Gudavalli et al. 2006; Cambron,
Gudavalli et al. 2006; Gudavalli, Cambron et al. 2006) tait de comparer lefficacit de manuvres
chiropratiques en flexion-distraction versus un programme dexercices sur la douleur, lincapacit
et la qualit de vie court terme (Gudavalli, Cambron et al. 2006) la douleur et lincapacit long
terme (Cambron, Gudavalli et al. 2006) et les consommations en soins de sant (Cambron,
Gudavalli et al. 2006). Le programme dexercice (ATEP) ne se concentrait pas sur une articulation
spcifique mais a cherch impacter la colonne lombaire dans son ensemble.
Aprs un mois de traitement (Gudavalli, Cambron et al. 2006), les sujets du groupe
chiropratique ont t significativement mieux soulags de leur douleur que ceux allous au
programme exercice (P < 0,01, la diffrence pr-post thrapeutique du score de douleur est en
moyenne de -20,6 points dans le groupe chiropratique versus -12,3 points dans le groupe
exercices). De la fin du traitement la fin des 11 mois de suivi (mesures 1 mois, 3 mois, 6 mois et
1 an) (Cambron, Gudavalli et al. 2006) les auteurs ont mis en vidence un effet traitement
significatif sans interaction temps-traitement. Les scores 1 an post traitement taient peu
diffrents entre les deux groupes (scores sur lEVA 12 mois de 20,6 versus 21,6).
Il n'y avait pas de diffrence statistiquement significative entre les traitements sur
lautovaluation de la qualit de vie lie la sant (questionnaire SF-36) ni sur lchelle dincapacit
(Cambron, Gudavalli et al. 2006; Gudavalli, Cambron et al. 2006). Les auteurs rapportent que la
majorit des patients sestimaient satisfaits du traitement (Gudavalli, Cambron et al. 2006) sans
diffrence significative intergroupes. Au cours de l'anne de suivi (Cambron, Gudavalli et al. 2006),
38% des sujets du groupe chiropratique versus 54% des sujets du groupe exercice (p=0,04) ont
consult pour leur lombalgie (mdecin gnraliste, chiropraticien, kinsithrapeute, chirurgien)
et la majorit des participants a pris des mdicaments en vente libre (77%, groupe chiropratique
87% groupe exercices). Dans les deux groupes d'intervention, aucun effet secondaire na t
signal.
En rsum, aprs un mois de traitement, les patients ayant t soigns par la technique de
flexion distraction ont, en moyenne, ressenti un soulagement plus important de leur douleur que
ceux soigns par exercice. De plus, dans lanne suivante, une proportion moindre dentre eux a
consult cause de leur lombalgie. Cette diffrence de ressenti de la douleur lombaire ne
saccompagnait pas de diffrences de rpercussions sur la capacit effectuer les activits de la vie
quotidienne ou sur la qualit de vie
41

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Cherkin 1998 New England Journal of Medicine


-RCT

-Suivi : 2 ans

- 3 groupes en
parallle

- Dure de
traitement : 1 mois
- Rsultats mesurs
1, 4 et 12
semaines de suivi
puis 1 et 2 ans.
Par tlphone ou
courrier.

- En ouvert.
interviewer en
aveugle
- randomisation :
non dcrite
Sans stratification
2 :2 :1
Utilisation
denveloppes
scelles
opaques sans
plus de prcision

- Multicentrique
Cette tude a t
mene au Group
Health
Cooperative
(Health
Maintenance
Organization) de
Puget Sound,
Washington, USA
Recrutement dans
2 centres de soins
primaires de
Seattle.
physiothrapie
effectue dans une
installation
adjacente ces
cliniques (13
physiothrapeutes).
Chiropratique
ralise par 4
chiropraticiens
exerant en
solo .

- patients ayant vu
leur gnraliste
pour LBP ayant
encore des
douleurs 7 jours
aprs leur visite
- 20 64 ans
Exclusions :
-contrindications
- sciatiques
- antcdents de
chirurgie du dos,
- causes
systmiques ou
viscrale de la
douleur,
- corticothrapie,
- physiothrapie
chiropratique ou
ostopathie pour
lpisode en cours
Randomisation :
321 sujets
- chiropratique
122
- T. McKenzie 133
- Livret 66
Analyse 12
semaines :
- chiropratique
118
- T. McKenzie 117
- Livret 63
Analyse 2 ans :
- chiropratique
116
- T. McKenzie 121
- Livret 55
Entre 89% et 96%
des sujets ont
rpondu chaque
questionnaire de
suivi.
EVA linclusion =
5.3 6 cm selon
les groupes

CSM : manipulations
lombaires et/ou
lombo-sacres de type
HVLA discrtion du
chiropraticien :
- manipulation sacre
ou sacro-iliaque,
thoracique, cervicale,
de la hanche, du bassin
ou de lischion
- Froid
- Massages localiss
- Conseils,
- Exercices dtirement
et de renforcement
(dans le cabinet et/ou
domicile)
- Aucun exercice en
extension, partie
importante de la
mthode McKenzie.
Physiothrapie
(mthode McKenzie)
- met l'accent sur
lauto-soin. Les
patients apprennent
effectuer des exercices
qui centralisent
leurs symptmes.
- ouvrage pdagogique
Treat Your Own
Back
- coussin de soutien.
- Envoi dun livret
pdagogique
dcrivant les causes de
douleurs du dos, du
pronostic, et des
activits promouvant
gurison et prvention
des rcidives
Le nombre de visites
dans les groupes
chiropratique et
physiothrapie taient
la discrtion du
thrapeute avec un
maximum de 9 / mois.
Le nombre moyen de
visites chez les
chiropraticiens a
dpass celui chez les
physiothrapeutes (6,9
vs 4,6, p <0,001) mais
le montant total de
temps pass avec le
thrapeute a t
pratiquement
identique dans les
deux groupes (~ 145
minutes).

Principaux ( 1 et 4
semaines):
- Svrit des
symptmes
value sur des
chelles
numriques de 11
points mesurant
lintensit de la
gne occasionne
par les douleurs
dans le dos, dans
les jambes et les
sensations
d'engourdissement
et de picotements.
Le score du
symptme le plus
lev est utilis.
- Score dinvalidit
due la lombalgie
en utilisant
lchelle deRoland-Morris
(0 23 points)
Secondaires :
- Questions sur le
nombre de jours
passs au lit, en
arrt de travail, ou
avec une activit
rduite cause du
mal de dos.
-Utilisation des
soins de sant
- Le cot des soins
refltant
uniquement les
cots HMO
(consultations,
radios, analyses de
laboratoire et des
mdicaments, et
les frais de
traitements lis
l'tude).

- Analyse en
ITT
- L'tude a t
conue pour avoir
une puissance de
80 % de dtecter
une diffrence de
2,5 point des
scores sur
l'chelle de
Roland Morris et
une diffrence de
1,5 point des
scores sur
l'chelle de gne
dans la
comparaison
entre
physiothrapie et
soins
chiropratiques.
Pour chaque
critre et chaque
temps, il y a eu :
- un test
statistique sans
ajustement,
- un test avec
ajustement sur
les valeurs
linclusion et des
variables
pronostiques
- un test aprs
transformation
racine carr
du critre cause
de la distribution
non normale de
ces critres.
96% des sujets
dans le groupe
chiropratique et
97% des sujets
dans le groupe
McKenzie ont
effectu au moins
1 visite.
18% des sujets du
groupe livret ont
par ailleurs
consult un
prestataire de
soin de sant
pendant le mois
suivant la
randomisation.

42

VERSUS KINESITHERAPIE ET CONTROLE DINTERVENTION MINIMALE

Cherkin et al. (Cherkin, Deyo et al. 1998) ont compar l'efficacit et le cot de
manipulations chiropratiques la mthode de kinsithrapie dite McKenzie ainsi qu la provision
dun livret pdagogique. Ce dernier groupe servait de groupe de contrle dintervention minimale ;
un essai antrieur avait constat que l'utilisation de ce livret comme complment au traitement
standard n'avait pas t associe une amlioration des rsultats.
A la fin du traitement, le groupe chiropratique dclarait des symptmes moins svres que
le groupe livret (p=0,02). La moyenne du score passait dans le groupe chiropratique de 5,5
IC95%[5,15,8] avant traitement 1,9 IC95%[1,52,2] la fin du traitement, dans le groupe
McKenzie de 6,0 IC95%[5,66,5] 2,3 IC95%[1,92,8] et dans le groupe livret de 5,3 IC95%[4,95,7]
3,1 IC95%[2,43,9]. Par contre, 1 ou 2 ans de suivi, les intensits des symptmes ntaient plus
significativement diffrentes entre les groupes. De plus, les diffrences de scores dinvalidit
Roland-Morris entre les groupes taient faibles et non significatifs. Il n'y avait pas de diffrences
significatives entre les deux groupes de thrapie physique sur les deux critres principaux :
lintensit des symptmes (par exemple, p=0,71 et p=0,22, respectivement, 4 semaines) ou
linvalidit (p=0,51 et p=0,30, respectivement).
Au cours du mois de traitement, le pourcentage de sujets ayant utilis des mdicaments
contre la douleur est pass de 82% 18% dans le groupe chiropratique, de 84% 27% dans le
groupe McKenzie et de 77% 32% dans le groupe livret (P <0,05). Dans les 11 mois suivants, le
pourcentage de sujets ayant signal une activit rduite ntait pas statistiquement diffrent entre
les groupes (36% dans le groupe livret, 33% dans le groupe chiropratique, et 35% dans le groupe
McKenzie; P = 0,94), de mme que le pourcentage de sujets ayant dclar un arrt de travail (17%,
7%, et 13%, respectivement, p = 0,28). Environ 50% des sujets dans chaque groupe ont signal des
rcidives un an, et 70% au cours de la deuxime anne. Au cours de la 2me anne, 24% des
sujets dans le groupe livret ont consult pour le mal de dos, versus 29% des sujets dans le groupe
chiropratique et 20% des sujets dans le groupe McKenzie (P = 0,29). Sur une priode de deux
annes, le cot moyen des soins a t de 437 $ pour le groupe de McKenzie, 429 $ pour le groupe
chiropratique, et 153 $ pour le groupe livret. Aucun effet indsirable important des traitements na
t signal.
Selon Michael D. Pedigo, D.C. de lAmerican Chiropractic Association, les trois mthodes
manipulation chiropratique, thrapie McKenzie, et ducation des patients sont couramment
utilises par les chiropraticiens pour le traitement de la lombalgie.
43

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Skargren 1997-1998 Spine


-RCT

-Suivi : 1 an

- 2 groupes en
parallle

- Dure de
traitement :
98% des patients
dans le groupe
chiropratique et
94% dans le
groupe
physiothrapie
avaient termin
leur priode de
traitement en 3
mois.

- En ouvert.
Questionnaires
transmis par
courrier.
- randomisation :
Chaque centre de
soins primaires a
reu des
enveloppes
fermes pour la
randomisation en
fonction du
nombre prvu de
patients.

- Mesures 6 mois
et 1 an
- Multicentrique
stergtland
Sude :
- 6 des 9 cliniques
prives de
chiropratique du
comt de
stergtland
- Dpartements de
physiothrapie,
relis aux centres
de soins de sant
primaires.

- douleurs
lombaires ou
douleurs du cou
- dure de
lpisode de (moins
de1 semaine plus
de 3 mois).
- 18 60 ans
- Les patients ont
t inclus dans
l'essai par des
mdecins
gnralistes dans
10 units de soins
primaires de zones
urbaines et rurales.
Exclusions :
- racine nerveuse
affecte,
ostopnie,
infection,
accident
-contrindications
- traits le mois
prcdent
Randomisation :
323 sujets
- chiropratique 179
- Physiothrapie
144
Analyss 1 an :
317 sujets (98%)
- chiropratique 176
- Ambulatoire 141
EVA avant
traitement en
moyenne de 56
mm dans le groupe
chiropratique et de
61 mm dans le
groupe
physiothrapie

Traitement
chiropratique la
discrtion des
chiropraticiens
(incluant
essentiellement une
manipulation
chiropratique type
HVLA (98% des
patients) et
ventuellement des
mobilisations (11%),
un massage des tissus
mous (2%)
En moyenne 4,9 visites
sur 4,1 semaines
pendant la priode de
traitement.
Physiothrapie la
discrtion du praticien
incluant traitement
McKenzie (33% des
patients), mobilisation
(25%), massage des
tissus mous (25%),
exercices sous
supervision (21%),
traction (15%),
En moyenne 6.4 visites
sur 4,7 semaines
pendant la priode de
traitement.
Au cours de la priode
de traitement, ~1/5me
des patients dans les
deux groupes ont
utilis d'autres services
de soins de sant, le
plus souvent une visite
un mdecin.

Principaux
- Intensit de la
douleur (EVA
100mm);
- Questionnaire
Oswestry
valuant sur
l'impact des
lombalgies sur les
activits de la vie
quotidienne et la
vie sociale
- Etat de sant
gnral sur une
chelle de 6
points (trs bon
trs mauvais) et
une EVA de 0
(meilleur
imaginable) 100
(pire imaginable)

- Analyse en
ITT Sous
rserve de la
disponibilit des
donnes lors du
suivi ainsi qu
l'entre pour les
patients

Secondaires
montrs dans
larticle :
- Rcidives
- cots directs
calculs sur la
base du nombre
de sances de
traitement
rapports par le
thrapeute, ainsi
que de l'utilisation
d'autres soins de
sant dclars par
le patient
-Cots indirects
(arrts de travail)

44

VERSUS PRISE EN CHARGE PAR KINESITHERAPIE

Lobjectif de ltude de Skargren (Skargren, Oberg et al. 1997; Skargren, Carlsson et al.
1998; Skargren and Oberg 1998) tait de comparer les rsultats et les cots de la chiropratique et
de la physiothrapie comme traitement primaire pour les patients souffrant de douleurs dorsales
(n=253) ou cervicales (n=70). Il sagit dune tude pragmatique visant valuer la pratique
quotidienne en chiropratique et le traitement de chaque patient a t laiss la discrtion des
chiropracticiens (type de manipulation et nombre de visites).
A 6 mois et un an de suivi, aucune diffrence statistiquement significative n'a t
dtecte dans l'amlioration des critres principaux: intensit de la douleur, fonction (score
Oswestry), et tat de sant gnral. La diffrence chiropratique physiothrapie de la variation
avant-aprs de lintensit de la douleur tait de 2,52 cm IC95%[-4,23 ; 9,28] 6 mois et de 4,20
IC95%[-2,31 ; 10,71] 1 an.
Aprs la phase primaire de traitement, 81 % dans le groupe chiropratique et 82 % dans le
groupe physiothrapie ont signal au moins une rcidive (diffrence = -1,4% [-10,0 ; 7,2]). Par
contre une proportion plus importante de patients du groupe chiropratique (59% versus 41%,
diffrence =+ 18,0% [7,1 ; 28,9]) ont eu recours des soins de sant supplmentaires.
Les cots directs et indirects ntaient pas significativement diffrents entre les deux
groupes mais variaient beaucoup entre les individus. La mdiane de dpenses des cots directs
tait de 2168 couronnes sudoises (interquartiles 1355; 3674) dans le groupe chiropratique et de
1656 (828 ; 3442) couronnes sudoises dans le groupe physiothrapie. 54% des patients dans le
groupe chiropratique et 50% dans le groupe physiothrapie ont t en cong de maladie un
moment donn au cours de la priode d'tude, en raison de problmes de dos. Parmi eux, le cot
mdian (Q1; Q3), a t de 13 797 (5949; 34952) couronnes sudoises dans le groupe chiropratique
et 13 326 (4125; 47 438) couronnes sudoises dans le groupe de physiothrapie.
Aucune complication imputable au traitement n'a t signale au cours de la priode
d'tude.

45

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Principaux
modifications du
score Oswestry
entre avant le
traitement et
chaque mesure
de suivi.

- Analyse en
ITT Sous
rserve de la
disponibilit des
donnes lors du
suivi ainsi que
l'entre pour les
patients .

Meade 1990-1995 BMJ


-RCT

-Suivi : 3 ans

- 2 groupes en
parallle

- Dure de
traitement : 10
sances max
prvues pour tre
concentres dans
les 3 premiers
mois, mais
pouvaient tre
tales sur une
anne si
ncessaire.

- En ouvert.
Questionnaires
transmis par
courrier.
- randomisation :
minimisation au
sein de chaque
centre selon la
clinique initiale, la
dure de
l'pisode en cours
(plus ou moins de
1 mois), prsence
ou absence
d'antcdents de
maux de dos, et
un score
d'Oswestry >40 .

- Rsultats aprs 6
semaines, 6 mois,
et 1, 2 et 3 ans
- Multicentrique
(11 centres)
Angleterre
Centres de soins
chiropratiques et
services de
consultations
externes des
hpitaux

- Patients atteints
de lombalgie (75%
avec des
antcdents de
lombalgie et 60 %
dont lpisode
actuel dure depuis
> 1 mois).
- 18 64 ans
Exclusions :
-contrindications
- traits le mois
prcdent
Randomisation :
741 sujets
- chiropratique 384
- Ambulatoire 357
6 mois :
607 sujets
- chiropratique 325
- Ambulatoire 282
3 ans :
529 sujets (71%)
- chiropratique 290
- Ambulatoire 239

Traitement
chiropratique la
discrtion
chiropraticiens
(incluant
essentiellement une
manipulation
chiropratique type
HVLA +ou- des
mobilisations,
exercices
Prise en charge
ambulatoire :
Physiothrapie la
discrtion du praticien
(incluant
essentiellement
manipulation et
mobilisation Maitland,
traction, corset et
exercices)
Groupes 1 et 2 :
Maximum de 10
sances

Secondaires :
- Tests de flexion
lombaire et
d'lvation des
jambes avec un
goniomtre.
- Satisfaction

Questionnaires
retourns par une
proportion plus
leve parmi les
patients affects
la chiropratique.
Les auteurs
avaient calcul
que 2000 patients
seraient
ncessaires pour
dtecter une
diffrence de 2%
sur l'chelle
Oswestry (risque
alpha de 5%, et
puissance de 90%)

Moyenne du score
total Oswestry
avant traitement :
29

46

VERSUS PRISE EN CHARGE PAR PHYSIOTHERAPEI

Lobjectif de ltude de Meade (Meade, Dyer et al. 1995) (Meade, Dyer et al. 1990) tait de
comparer l'efficacit dune prise en charge chiropratique versus une prise en charge ambulatoire
pour des douleurs lombaires. Il sagit dune tude pragmatique, chiropraticiens et
physiothrapeutes devaient traiter les patients comme ils le font dans la pratique quotidienne .
A trois ans, lamlioration sur lchelle Oswestry tait significativement suprieure chez les
patients traits par les chiropraticiens (diffrence moyenne inter groupes de 3,18 points IC95%
[0,16 ; 6,20]). Cette diffrence apparait relativement fragile dans le temps (diffrence
Chiropratique-contrle de la variation avant-aprs des scores non significative 6 semaines 1,69
IC95% [-0,74 ; 4,12] et 1 an 2,04 IC95% [-0,71 ; 4,79] mais significative 6 mois 3,31 IC95% [0,51 ;
6,11], 2 ans et 3 ans). La diffrence entre deux groupes tait particulirement marque sur la
section intensit de la douleur de lchelle (diffrence Chiropratique-contrle de la variation
avant-aprs statistiquement significative tous les temps et comprise entre 0,21 et 0,36 points).
Les rsultats aux tests de flexion lombaire ainsi que dlvation de la jambe gauche
ntaient pas significativement diffrents entre les deux groupes par contre les tests dlvation de
la jambe droite se sont avrs significativement meilleurs dans le groupe chiropratique
(amlioration entre les mesures avant-traitement et 6 semaines de 5,0 versus 7,1 diffrence
2,1 IC95%[0,0 ; 4,1]).
Ces rsultats sont interprter en considrant que les patients traits par les
chiropraticiens ont eu plus de sances contre leur douleur pendant la phase de traitement
(Chiropratique nombre de visite moyenne de 9,1 et physiothrapie de 6,3) et aprs la phase de
traitement de lessai (par exemple, entre 1 an et 2 ans, 42% des patients du groupe chiropratique
versus 31% des patients traits lhpital ont consult cause leur douleurs lombaires (P = 0,01)).

47

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Principaux :
-Intensit de la
douleur auto
value sur une
chelle de 0 10
(niveau moyen et
pire douleur sur la
semaine
prcdente)
- Score dinvalidit
due la lombalgie
en utilisant
lchelle deRoland-Morris

Analyse en ITT

- Rmission dfinie
comme la
premire
observation
pendant le suivi
avec des scores de
douleur et
dinvalidit 0 (ni
douleur ni
invalidit)

Dans les 6
premiers mois ~
20% des patients
du groupe
chiropratique ont
reu des soins
mdicaux
concomitants, et
7% des patients
du groupe
mdical ont reu
des soins
chiropratiques.

Hurwitz 2006 Spine (Phila Pa 1976)


4 groupes de
traitement :
- Chiropratique
(DC)
- Chiropratique +
physiothrapie
(DCPm)
-soins mdicaux
(MD)
- soins mdicaux
+ physiothrapie
(MDPm)
- En ouvert
- Randomisation :
liste gnre
informatiquement
Par blocs de 12 et
stratifie par site
Chacun des 3 sites
a sa propre srie
denveloppes
scelles et
numrotes
squentiellement.

- Suivi : 18 mois
- Dure de
traitement : selon
gestion par le
centre
- Mesures
lInclusion puis
questionnaires
envoys 2 et 6
semaines et 6,
12 et 18 mois.
-Multicentrique
patients se
prsentant 3
centres de soins
primaires bass
dans le sud de la
Californie, USA

- Douleurs dans la
rgion lombosacre (anciennet
de moins de 3
semaines plus de
3 ans)
- N'ayant pas reu
de traitement pour
la douleur
lombaire dans le
mois prcdent
- Age > 18 ans
Exclusions :
contrindications
aux diffrents
traitements
Randomisation :
681 sujets
-Chiropratique 341
- Mdical 340
6 semaines :
675 sujets
-Chiropratique 338
- Mdical 337
6 mois :
652 sujets
-Chiropratique 328
- Mdical 324
18 mois :
610 sujets
-Chiropratique 309
- Mdical 301
Score moyen de
douleur
linclusion : 4,6 /10

Chiropratique (DC):
- manipulation
vertbrale ou
mobilisation (85% des
patients des groupes
de chiropratique ont
reu une manipulation
de type HVLA.)
- Instructions pour des
exercices de
renforcement et de
souplesse et pour les
soins du dos.
Soins mdicaux :
une ou plusieurs des
mesures suivantes la
discrtion du mdecin :
- prescriptions
d'analgsiques, de
relaxants musculaires,
danti-inflammatoires
- recommandations
concernant le
couchage, le poids et
l'activit physique.
- Instructions pour des
exercices de
renforcement et de
souplesse et pour les
soins du dos.
Physiothrapie
une ou plusieurs des
mesures suivantes la
discrtion du
thrapeute : chaleur
ou thrapie par le
froid, ultrasons et
stimulation lectrique
des muscles (EMS).

Secondaires :
- Amlioration
perue sur
lintervalle de
temps prcdent.

Suivi de 99,7% 6
semaines et de
95,7% 6 mois
Environ 33% des
patients assigns
aux soins
mdicaux +
physiothrapie
nont pas eu de
visites de
physiothrapie

Total des cots


ambulatoires
l'exclusion des
produits
pharmaceutiques

Visites en moyenne de
15 mn dans les groupes
sans physiothrapie.

48

VERSUS UNE GESTION PAR SOINS MEDICAUX

Lobjectif de ltude de Hurwitz (Hertzman-Miller, Morgenstern et al. 2002; Hurwitz,


Morgenstern et al. 2002; Kominski, Heslin et al. 2005; Hurwitz, Morgenstern et al. 2006) tait de
comparer l'efficacit long terme des soins mdicaux et des soins chiropratiques sur la lombalgie
et dvaluer l'efficacit de soins physiques (ultrasons, stimulation lectrique, chaud, froid) chez les
patients recevant des soins mdicaux ou chiropratiques. Trois comparaisons taient planifies :
soins chiropratiques seuls (DC) versus soins mdicaux seuls (MD), soins mdicaux +physiothrapie
versus soins mdicaux seuls et chiropratique + physiothrapie versus chiropratique. Nous nous
sommes intresss ici uniquement la premire.
Les sujets ligibles taient les membres du rseau de gestion de soins se prsentant un
des 3 sites d'tude pour le traitement dune douleur lombo-sacre. Les patients ont t suivis 18
mois. 55% des visites ont eu lieu dans les 6 premires semaines suivant la randomisation, 85% dans
les 6 mois. Au cours de ces 6 premiers mois, les patients assigns au groupe chiropratique avaient
en moyenne effectu presque deux fois plus de visites (5,3 vs 2,9) que les patients affects aux
soins mdicaux. 36.2% des patients du groupe chiropratique avaient reu des soins mdicaux
concomitants, alors que 19% des patients du groupe soin mdical avaient reu des soins
chiropratiques.
Les amliorations obtenues sur les trois critres de jugement, niveau moyen de la douleur,
douleurs les pires et scores dinvalidit ne se sont pas avres significativement diffrentes entre
les deux groupes que ce soit court, moyen ou long terme. Les tailles deffets ajustes (diffrences
soins mdicaux (MD) moins soins chiropratiques (DC) des variations depuis linclusion du score de
douleur taient de -0,33 IC95%[-0,86 ; 0,20] 6 semaines, -0,26 IC95%[-0,81 ; 0,29] 6 mois, 0,21 IC95%[-0,78 ; 0,37] 12 mois et -0,50 IC95%[-1,09 ; 0,08] 18 mois. A la fin du suivi, 23% des
patients de ltude taient en rmission sans diffrence significative entre les groupes soins
chiropratiques et soins mdicaux (RR ajust de rmission : 1,29 IC95%[0,8 ; 2,07]). Les patients des
groupes de soins mdicaux dclaraient plus de prescriptions de mdicaments que les patients des
groupes chiropratique (32% vs 24% 6 mois, 29% contre 20% 12 mois ; 27% contre 19% 18
mois)
Les cots ambulatoires ( l'exclusion des produits pharmaceutiques) ont t mesurs 18
mois (Kominski, Heslin et al. 2005). Les cots ajusts taient en moyenne de 369 dollars US pour les
patients du groupe soins mdicaux et de 560 dollars US pour les patients du groupe chiropratique
(P <0,001). Cependant, ces rsultats sous-estiment les cots des soins mdicaux en raison la non
prise en compte des dpenses pharmaceutiques.
49

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Hondras 2009 J Manipulative Physiol Ther


RCT
3 groupes en
parallle
- En ouvert
- Randomisation :
par les
coordinateurs
travers une
interface Web
Ratio 2:2:1.
Caractristiques
des participants
quilibres sur le
sexe, l'ge, le
score Roland
Morris, la dure
de la lombalgie,
l'usage antrieur
de chiropratique
et sur le score
FABQ

Suivi : 24
semaines
- 6 semaines de
traitement
- 18 semaines
post traitement
Mesures :
Inclusion puis 3,
6, 12, et 24
semaines.
Mono centrique
- Palmer College
of Chiropractic
Davenport,
Iowa, USA
4 chiropraticiens
et 1 mdecin
neurologue

- Douleurs
lombaires non
spcifiques,
irradiation distale
autorise
- Dure de
lpisode > 4
semaines
- Age > 55 ans
Exclusions :
Nombreux critres
- LBP associs
une radiculopathie
ou des signes
neurologiques, des
symptmes dun
syndrome de la
queue de cheval,
ou imagerie
prouvant une
pathologie
anatomique
(disque anormal,
stnose);
- mauvaise sant
gnrale
- Contrindications
- Manipulation
spinale le mois
prcdent
Randomisation :
240 sujets
- HVLA 96
- Cox 95
- Soins Mdicaux
49
A 6 semaines
205 patients
- HVLA 92
- Cox 85
- Soins Md 29
Patients Analyss
- HVLA 94
- Cox 91
- Soins Md 40
EVA moyenne avant
traitement 42.3 mm

Manipulations HVLA
Manipulations faible
vitesse, amplitude
variable (LVVA)-SM
technique de Flexiondistraction de Cox
Soins mdicaux
L'objectif tait
l'amlioration de la
douleur et
l'optimisation des
activits de la vie
quotidienne. Si les
mdicaments taient
juges ncessaires lors
dune visite, la 1re
option tait du
paractamol puis les
AINS. Myorelaxants en
cas de douleur
associe des
contractions
musculaires fortes.
Pour les groupes HVLA
& Cox, manipulation
limite aux niveaux
T12 L5 + articulations
sacro-iliaques, mais
sans restriction du
nombre de niveaux.
Co-interventions :
Semaine 3, le
thrapeute dlivrait
des instructions pour
un programme
standard d'exercices
domicile (exercices
arobiques, de
renforcement et
dtirement).
12 visites au maximum
dans les bras
chiropratiques vs 3
visites (semaines 1, 3 et
6) dans le bras Soins
mdicaux.

Principaux
- Lchelle
dincapacit
fonctionnelle de
Roland-Morris
Secondaires :
- Sous-chelle
activits
physiques de
lautoquestionnaire
FABQ FearAvoidance Beliefs
and Behaviors qui
value
lapprhension et
lvitement la
reprise vis vis
des activits
physiques (score
sur 24).
Uniquement
semaines 3 et 6 :
- Intensit de la
douleur la
semaine
prcdente (EVA);
- La qualit de vie
sur lchelle
Short-Form-36
Health Survey
questionnaire
(SF-36)
Uniquement
semaines 12 et
24 :
amlioration
globale (chelle
verbale de 1
aucune
amlioration
10 amlioration
complte

- Analyse en
ITT Tout
participant qui
avait au moins 1
donne non
manquante sur un
critre de
jugement a t
inclus dans les
analyses.
Le ratio
d'attribution 2:2:1
a donn lieu un
chantillon de 50
pour le groupe
Soins Mdicaux;
Permet une
puissance de 81%
pour dtecter des
diffrences de 2,2
points entre le
groupe soins
mdicaux et
chacun des
groupes de
Chiropratique .
Mais 16% des
patients de ce
groupe ont quitt
ltude sans
commencer les
soins et ensuite
20% ont arrt
prcocement le
traitement.
Biais dattention
Critres
d'admissibilit
excluent
participants
prsentant des
comorbidits
importantes

50

VERSUS SOINS MEDICAUX CLASSIQUES A MINIMA

Lobjectif de ltude (Hondras, Long et al. 2009) tait de comparer les effets de 2 formes
distinctes de manipulations vertbrales (HVLA et flexion distraction Cox) avec des soins mdicaux
classiques a minima pour les participants gs de plus de 55 ans avec une lombalgie subaigu ou
chronique non radiculaire.
Les variations moyennes ajustes des scores d'invalidit sur lchelle Roland Morris entre le
dbut et la fin des 6 semaines de soin taient de 2,9 IC95% [2,2 ; 3,6] et 2,7 IC95% [2,0 ; 3,3] dans
les groupes de manipulation Cox et HVLA, respectivement, versus 1,6 IC95% [0,5 ; 2,8] dans le
groupe soins mdicaux. Ces amliorations taient significativement suprieures dans le groupe Cox
par rapport au groupe soins mdicaux tous les temps de mesures (de 3 24 semaines) alors
quelles taient significativement suprieures dans le groupe HVLA par rapport au groupe soins
mdicaux uniquement semaine 3. Les amliorations obtenues sur la sous-chelle physique SF-36
taient significativement plus fortes dans le groupe Cox que dans le groupe soins mdicaux ce qui
ntait pas le cas pour le groupe HVLA. Les amliorations sur les scores de douleur obtenues la fin
du traitement actif ntaient jamais significativement diffrentes entre les groupes (diffrences
moyennes ajustes groupes manipulations versus groupe soins mdicaux de +4.3 points de plus
IC95% [5,0 ; 13,6] dans le groupe HVLA et de +4.5 points IC95% [4.9 ; 13.9 .34] dans le groupe
Cox). Les patients des groupes manipulations rapportaient en moyenne une meilleure perception
de l'amlioration globale dans les deux groupes manipulations que dans le groupe soin mdicaux.
Quelque soit le critre dvaluation, aucune diffrence significative entre les groupes Cox et HVLA
na t montre.
Aucun vnement indsirable grave na t rapport. Les 16 effets secondaires dans les
groupes HVLA (10) et les groupes Cox (6) taient similaires et se composaient essentiellement de
douleurs ou de raideurs et ont tous t rsolus dans les 6 jours.
Les deux procdures chiropratiques ont donc t associes des changements de l'tat fonctionnel
significativement meilleurs que les soins mdicaux pour cette population. Cependant, ces bnfices
observs, aux dires mmes des auteurs pourraient tre lis un biais dattention (les patients des
groupes chiropratiques bnficiaient dune plus grande quantit de temps du clinicien), des
diffrences dobservance au programme dexercice ou encore des effets placebos diffrents selon
les bras.

51

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Bronfort 1996 J Manipulative Physiol Ther


-RCT
3 groupes en
parallle :
- CSM+exercices
dtirement
-CSM + exercices
de renforcement
-AINS + exercices
de renforcement
- En ouvert.
Performance et
amplitude de
mouvement
recueillies par
des cliniciens non
informs de
lassignation du
patient.
- randomisation
Ratio 3 :2 :2
Le processus
d'attribution a
t vrifi par un
agent
professionnel
indpendant
Utilisation
denveloppes
scelles
opaques sans
plus de prcision

-Suivi : 1 an
- Dure des
traitements
tudis : 5
semaines
- Examens
physiques
mesurs
linclusion puis 5
et 11 semaines
-Questionnaires
linclusion, 3, 5, 11
semaines, puis 1
an.
- Monocentrique
Wolfe-Harris
Center for clinical
Studies,
Bloomington,
Minnesota, USA.

- Douleurs
lombaires (entre la
1re vertbre
lombaire et les
crtes iliaques) non
spcifiques
pendant >= 6
semaines
avec ou sans
douleur irradiante
aux genoux
- 20 60 ans
Exclusions :
-contrindications
- antcdents de
chirurgie du dos
- utilisation de lun
des traitements
ltude sur les 3
mois prcdents.
Randomisation :
123 sujets
- chiropratique 71
- AINS 52
5 semaines :
- chiropratique 62
- AINS 43
11 semaines :
- chiropratique 56
- AINS 40
1 an :
- chiropratique 52
- AINS 38
Score de douleur
linclusion (chelle
de 0-10) de 5.4

CSM : Manipulation de
type HVLA
pousse sur des
articulations
vertbrales ou sacroiliaque.
+ Eventuellement
Chaleur et techniques
manuelles de
relaxation des muscles.
10 sances de 10-15
mn pendant 5
semaines.
AINS: 500mg
naproxne sodique
matin et soir pendant
5 semaines;
Exercices de
renforcement :
20 heures supervises
(extensions du tronc et
des jambes et
renforcement des
muscles abdominaux).
- 10 sessions pendant
les 5 premires
semaines en
combinaison avec le
traitement (CSM ou
AINS).
- puis 10 sessions
d'exercices pendant
les 6 semaines suivants
le traitement.

Principaux
- Intensit de la
douleur autovalue sur une
chelle numrique
(0-10)
- Score dinvalidit
due la lombalgie
en utilisant
lchelle deRoland-Morris
- Qualit de vie
lie la sant
(COOP chart 0 100)
Secondaires :
- force des
muscles
extenseurs du
tronc (myographe
digital),
endurance
(secondes) et
amplitude de
mouvement (test
de Shober
modifi).

- Analyse en
ITT mais
uniquement sur
les donnes
disponibles.
- 78 % des
patients analyss
11 semaines
-le nombre de
sujets a t
estim de faon
ce que la
probabilit de
passer cot
dune diffrence
de 10% entre les
interventions sur
les 3 critres
principaux soit
infrieure 20%.
- Une correction
de Bonferroni a
t applique
pour compenser
la multiplicit des
critres le seuil
a t fix 0,008.

2 comparaisons
effectues :
(a) CSM + exercices de
renforcement vs CSM +
exercices dtirements
(b) CSM+ exercices de
renforcement versus
anti-inflammatoires
non strodiens +
exercices de
renforcement.
La 1re comparaison ne
permettant pas
dvaluer lefficacit
des manipulations,
nous nous sommes
intresss uniquement
la comparaison (b)
CSM vs AINS

52

VERSUS AINS

Lobjectif de lessai de Bronfort (Bronfort, Goldsmith et al. 1996) tait dtudier lefficacit
relative dune thrapie combine de CSM et dexercices de renforcement musculaire versus un
traitement par anti-inflammatoires non strodiens combin au mme programme dexercices de
renforcement.
A la fin du traitement, les rsultats obtenus sur lintensit de la douleur (auto value sur
une chelle numrique), de ltat de sant gnral (COOP charts) ou du retentissement fonctionnel
de la lombalgie (chelle de Roland-Morris) ntaient pas significativement diffrents entre le
groupe chiropratique+Exercices et le groupe AINS+Exercices. Les moyennes des scores de douleur
diminuaient dans le bras chiropratique de 5,3 (SD=1,5) linclusion 2,7 (2,0) la fin du traitement
et dans le bras AINS de 5,5 (SD=1,7) 3,5 (2,2) ; diffrence intergroupe de 0,8 [-0,02 ; 1,6]. Quant
aux diffrentes mesures de force musculaire, dendurance et damplitude de mouvements, la seule
diffrence intergroupe notable (p=0,05) concernait lamplitude de mouvement en extension
augmente de 20 % dans le groupe chiropratique alors que seul un changement ngligeable
tait dtect dans le groupe AINS. Dix patients du groupe AINS ont rapport de substantielles
nauses dont deux ont ncessit larrt du traitement. Les auteurs nont pas dcrit deffets
secondaires lis aux manipulations vertbrales.
Aprs 1 an de suivi, la rduction de lintensit de douleur tait maintenue dans les 3
groupes mais aucune diffrence significative intergroupe ntait dtectable. Par contre, la
proportion de patients ayant utilis des analgsiques en vente libre tait significativement
infrieure dans le groupe chiropratique (diffrence intergroupe de 24% [3,8 ; 44,2]). 9,6% des
sujets du bras chiropratique versus 21,1% des patients du groupe AINS ont ncessit au moins une
journe darrt de travail (NS). 17% dans le groupe chiropratique et 18% des patients du groupe
AINS avaient reu des traitements additionnels pour leurs douleurs lombaires. Enfin
approximativement la moiti des sujets ont dclar que leur lombalgie stait amliore par
rapport linclusion.
Les auteurs estiment qutant donn la chronicit des pisodes de lombalgie des patients
inclus (mdiane 2,5 ans), il est peu probable que lamlioration observe dans ltude soit due
une combinaison de lhistoire spontane de la lombalgie, dun phnomne de rgression la
moyenne, des attentes d'un rsultat thrapeutique positif, et des effets non spcifiques des
interactions thrapeutes et patients.
53

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Principaux
- rtablissement
(tat
asymptomatique)
- Intensit de la
douleur (EVA
100mm);
- Questionnaire
Oswestry valuant
l'impact des
lombalgies sur les
activits de la vie
quotidienne et de
la vie sociale
- La qualit de vie
sur le Short-Form36 Health Survey
questionnaire
(SF-36)
- Frquence des
douleurs de 1
(aucune douleur),
6
(constamment).
- Amplitude de
mouvement du
rachis lombaire en
position assise et
en position
debout.

2 analyses ont t
effectues :
- Analyse
principale sur 69
patients o les
patients en chec
ne sont pas inclus
(4 patients ayant
quitt ltude et
36 patients qui ont
d tre changs de
traitement en
raison de
l'inefficacit du
traitement ou des
effets
secondaires).

- Neck Disability
Index (NDI) sur les
50 patients ayant
rapport au moins
1 pisode de
cervicalgie au
cours de la
priode d'tude.

Un article sur cet


essai avec un suivi
1 an (Muller and
Giles 2005) a t
crit. Il ne sera
pas analys dans
ce rapport car il
ne respecte pas
nos critres
dinclusions (< 25
patients par
groupe)

Giles et Muller 2003 Spine


-RCT
- 3 groupes en
parallle
- En ouvert.
- Randomisation :
Chaque patient a
tir au sort une
enveloppe
scelle partir
d'une bote de
150 enveloppes
contenant l'un
des trois codes
de traitement
possible

-Suivi : 9 semaines
- 9 semaines de
traitement
- pas de suivi post
traitement
Mesures :
Inclusion, 2, 5 et
9 semaines.
Mono centrique
- hpital public,
unit multidisciplinaire des
douleurs
rachidiennes
Townsville,
Queensland,
Australie

- douleurs
rachidiennes
mcaniques (y
compris cervicales)
chroniques non
compliques
- Dure de
lpisode > 13
semaines
- Age > 17 ans
Exclusions :
-contrindications
- antcdents de
chirurgie
rachidienne
- autres anomalies
et pathologies du
dos
Randomisation :
115 sujets
- Mdicaments 43
- Acupuncture 36
- Chiropratique 36
Effectuent ltude :
109 patients (ITT)
- Mdicaments 40
- Acupuncture 34
- Chiropratique 35
Analyse en PP
69 patients (63.3%)
- Mdicaments 22
- Acupuncture 22
- Chiropratique 25
EVA mdiane avant
traitement de 6 cm
pour le dos et 3 cm
pour le cou.

Traitement
chiropratique :
manipulation spinale
(HVLA) dune
articulation vertbrale
sur le niveau impliqu
de la colonne
vertbrale, effectu
la discrtion du
chiropraticien comme
il leffectuerait dans sa
pratique quotidienne
2 sances par
semaine.
-Acupuncture
A la discrtion de
lacuponcteur. Sur les
muscles para
vertbraux aux zones
maximales de douleurs
( une profondeur de
20 50 mm) et sur des
points d'acupuncture
distaux (jusqu'
environ 5 mm). 2
sances par semaine.
- Choix de trois
mdicaments, de
faon ne pas donner
un patient un
mdicament quil a
dj utilis sans
succs ; Celebrex (200400 mg / jour), Vioxx
(de 12,5 25 mg /
jour), et paractamol
(jusqu' 4 g / jour).
Doses, laisse la
discrtion du mdecin.
Il tait dit aux patients
qu'un "nouveau"
mdicament trs
prometteur tait test.
Nombre de rendez
vous pas clair.

- Analyse en ITT
sur 109 patients.
En cas de donnes
manquantes, la
dernire
valuation a t
utilise comme
mesure finale du
critre de
jugement.

Sances de 20 minutes
pour tous les groupes.

54

VERSUS ACUPUNCUTURE ET MEDICAMENTS

Lobjectif de ltude de Giles et Muller (Giles and Muller 2003) tait de comparer
mdicaments, acupuncture, et manipulation vertbrale sur la douleur vertbrale chronique
(douleurs du dos et du cou de plus de 13 semaines).
Les douleurs des patients inclus duraient en moyenne depuis plus 4,5 ans. A 9 semaines, la
proportion de rtablissements (tat asymptomatique) taient pour le groupe manipulation de
27,3% (9/33), pour le groupe acupuncture de 9,4% (3/32) et pour le groupe mdicaments de 5%
(2/40). Les mdianes des scores de douleur lombaires variaient dans le bras chiropratique de 6 cm
(interquartile 3-7) linclusion 3 cm (0-7) la fin des 9 semaines de traitement ; dans le bras
acuponcture de 6 cm (5-8) 7cm (2-9) et dans le bras mdicaments de 5 cm (3-8) 5 cm (2-7). La
manipulation a de plus obtenu des amliorations avant-aprs significatives sur la quasi-totalit des
critres lombaires (EVA lombaire, Oswestry, SF-36, amplitude de mouvement lombaire en position
debout), ce qui ntait pas le cas des deux autres groupes. Malheureusement les auteurs nont pas
montr de comparaisons statistiques intergroupes. Or des variations de significativit sur les
diffrences avant-aprs intragroupe nimpliquent pas ncessairement des diffrences significatives
entre les groupes. En labsence de comparaisons statistiques intergroupes, on ne peut donc
conclure la supriorit du traitement manipulation par rapport aux autres.
Durant ltude, 50 patients ont report un ou plusieurs pisodes de cervicalgie (18 dans le
groupe chiropratique, 19 dans le groupe acuponcture et 13 dans le groupe mdicaments). Les
mdianes des scores de douleur lombaires variaient dans le bras chiropratique de 6 cm
(interquartile 4-8) linclusion 5 cm (2-7) la fin des 9 semaines de traitement ; dans le bras
acuponcture de 6 cm (2-9) 4 cm (2-8) et dans le bras mdicaments de 5 cm (3-9) 6 cm (2-8). Sur
les diffrents critres de jugement (EVA cervicale, Neck Disability Index, flexion et extension
cervicale) aucune amlioration significative avant-aprs na t dtecte dans les analyses en ITT.
Les auteurs nont pas montr pas de comparaisons statistiques intergroupes.

55

ESSAI TRANSMIS PAR LE PRESIDENT DE LAFEFC-IFEC

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

McMorland 2010 J Manipulative Physiol Ther


- 2 bras en
parallle.
Aprs 3 mois de
traitement, les
patients qui ont
le sentiment quils
ne rpondaient
pas au
traitement
taient autoriss
changer de bras.
- Monocentrique.
- En ouvert
- Randomisation :
Liste gnre
informatiquement,
Blocs de 10
Stopp quand 20
inclus dans chaque
groupe
Effectu par un
tiers indpendant
- Enregistr sur
ClinicalTrials.gov
(NCT00415220)

1 an de suivi :
Dure du
traitement (cf
interventions)
- Mesures 3, 6,
12, 24 et 52
semaines aprs
linitiation du
traitement
Foothills Hospital
and Medical
Centre,
Universit de
Calgary, Canada
Patients recruts
parmi les
patients rfrs
par le mdecin
de soin primaire
un des 3
neurochirurgiens
de ltude

- Symptmes de la
radiculopathie
lombaire unilatrale
secondaire une
hernie discale en L3-4,
L4-5 ou L5-S1
(imagerie par
rsonance
magntique)
-En chec
thrapeutique depuis
plus de 3 mois
(traitement non
chirurgicale dont
analgsiques,
modification du style
de vie,
physiothrapie,
massothrapie, et /
ou de l'acupuncture)
- Age > 18 ans
Exclusion :
- Traitement
concomitant par
manipulation
vertbrale
- Contrindications
- antcdents de
chirurgie pour la
sciatique
Randomisation :
40 sujets
- 20 Chirurgie
- 20 Manipulation
Suivi 12 semaines :
40 sujets
- 20 Chirurgie
- 20 Manipulation
Donnes manquantes
52 semaines
- 3 Chirurgie
- 2 Manipulation
- 2 Chir -> Manip
- 1 Manip -> Chir
Score Rolland Morris
linclusion : 10,1 dans
le bras chirurgie et
12,0 dans le bras
manipulations

1) Manipulations
Manipulation vertbrale
Technique HVLA effectue
par un seul chiropracticien
+ Thermo ou cryothrapie
si besoin
Commencent leur thrapie
dans les 2 3 semaines
aprs linclusion
Au moins 8 semaines de
traitement et jusqu
stabilisation des
symptmes.
2) Chirurgie
Intervention 6 8
semaines aprs linclusion
Microdiscectomies
(Squestrectomie +
discectomie). Les patients
sont rests hospitaliss 1
ou 2 jours aprs
lopration.
Antalgiques oraux
pendant 10 jours 2
semaines.
Une seule visite de suivi
est effectue par le
neurochirurgien 6 8
semaines aprs
lopration.
Co-intervention :
6 sances supervises de
rducation:
Incluant une Formation
sur
- lhygine du dos (ce quil
faut et ne faut pas faire)
- les soins domicile
- les exercices de
radaptation

Analyse principale :
Rponse au traitement estime par
la proportion de patients satisfaits
du traitement et ne souhaitant pas
changer de bras aprs la phase
primaire de ltude (12 semaines).
Variations entre baseline et 12
semaines aprs lintervention
chirurgicale ou le dbut des
manipulations vertbrales des scores
de:
- Aberdeen back pain scale (ABPS)
auto-questionnaire de 19 items,
(score de 0 100)
- Qualit de vie (SF-36)
- McGill pain questionnaire (MPQ)
auto-questionnaire mesurant les
aspects sensoriels et affectifs de la
douleur
- Echelle dincapacit fonctionnelle
de Roland-Morris.
Analyse en ITT, pas de donnes
manquantes 12 semaines.
Une analyse secondaire a t
ralise avec 4 groupes sur une
priode de 52 semaines:
(1) patients de chirurgie,
(2) patients manipulation vertbrale,
(3) crossover chirurgie,
(4) crossover manipulation
vertbrale.
- En supposant une diffrence
moyenne dans les scores Aberdeen
de 6, un cart type de 12, une
puissance de 80%, et un niveau de
signification de 0,05, la taille
dchantillon pour chaque bras a t
estim 63.
2 des 20 patients dans le groupe
manipulation vertbrale nont pas
t capable de tolrer le traitement
cause de la douleur et ont t
oprs.

56

Lobjectif de cette tude pilote (McMorland, Suter et al. 2010) tait de comparer l'efficacit
clinique de manipulations vertbrales contre une microdiscectomie chez les patients avec une
sciatique secondaire hernie discale lombaire (LDH). 20 patients ont t randomiss vers le bras
microdiscectomie et 20 vers le groupe manipulations. Trois mois aprs lintervention chirurgicale
ou aprs le dbut des manipulations, les patients qui avaient le sentiment quils ne rpondaient
pas au traitement taient autoriss changer de bras.
Les patients dans le groupe manipulation vertbrale ont reu une moyenne de 21 sances
de traitement plus 6 sances supervises de rducation; les patients dans le groupe chirurgical
ont subi une procdure microdiscectomie unique suivie des 6 sances supervises de rducation.
Aprs la phase primaire de 3 mois, 8 des 20 patients (40%) du bras manipulation ont estim navoir
pas rpondu favorablement au traitement manipulation vertbrale et ont par la suite subi une
intervention chirurgicale (avant 24 semaines post initiation du traitement) alors que 3 des 20
patients (15%) du bras chirurgical n'ont pas rpondu favorablement au traitement chirurgical et ont
par la suite commenc les manipulations (de 6 8 mois aprs la date de lopration). Les auteurs
prcisent que la diffrence dans les taux de croisement nest pas statistiquement significative (p <
0,1).
Les variations des scores des diffrents critres de jugement sur lensemble de la phase
primaire de 3 mois (mesures 4, 8 et 12 semaines) ont t testes dans des modles mixtes
incluant le temps, le traitement et une interaction temps-traitement. Lanalyse a rvl une
amlioration significative avec le temps de tous les critres de jugement (scores McGill PRI(R),
Aberdeen, Roland Morris, et SF-36). Les scores sur lchelle dAberdeen ont montr un effet
traitement en faveur de la chirurgie (p=0,03) sans interaction temps traitement (0,84) (scores sur
lchelle dAberdeen avant traitement et 3 mois respectivement de 45,1 (SD=17,8) et 25,8
(SD=23,7) dans le bras chirurgie et de 44,7 (SD=12,9) et 35,6 (SD=18,9) dans le bras manipulation).
Sur les autres critres McGill PRI(R), Roland Morris, et score total SF-36 aucun effet statistiquement
significatif traitement ou interaction temps-traitement na t dtect. Les auteurs prcisent que
les 3 patients ayant crois de la chirurgie la manipulation vertbrale nont pas obtenu de
nouvelles amliorations alors que les 8 patients ayant crois de la manipulation vertbrale la
chirurgie ont montr une amlioration du mme ordre que leurs homologues avec un traitement
primaire par chirurgie.
Cette tude a donc dcrit une amlioration des symptmes aprs manipulation
chiropratiques chez des patients en chec thrapeutiques depuis plus de 3 mois qui taient
considrs comme candidats la chirurgie pour le traitement de leur hernie discale. De plus, 60%
57

des patients se sont estims satisfaits du traitement chiropratique et nont pas souhait
dintervention chirurgicale sur lanne de suivi. Cependant il sagit dune tude pilote avec un
effectif limit (par exemple la puissance calcule a posteriori sur la comparaison des taux de
croisement ntait que de 42%), de plus conue comme une tude de supriorit. Elle ne permet
pas de conclure lquivalence

(dautant que la chirurgie apparait suprieure dans une

comparaison) et doit tre considre comme une tude exploratoire, gnratrice dhypothses
tester ultrieurement.

58

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Bishop 2010 Spine Journal


- 2 bras en
parallle.

4 mois de suivi :

- Randomisation :
Liste gnre
informatiquement,
Blocs de 4,6 et 8
Transmise du
centre du bureau
central de
recherche

- Dure du
traitement : 4
semaines max de
manipulations et
la discrtion
des mdecins
dans le bras soins
mdicaux
- Mesures 8, 16
et 24 semaines
(questionnaires
envoys par
courrier)

- Enregistr sur
ClinicalTrials.gov
(NCT00135239)

Vancouver
General
Hospital, Canada

- Monocentrique.
- En ouvert

Tous les patients


de l'tude ont
t recruts dans
la population de
patients rfrs
pour une
valuation dans
le cadre de la
collaboration
internationale
sur le
programme
mixte de
neurochirurgie et
dorthopdie de
la colonne
vertbrale
(CNOSP)

- Lombalgie
mcanique aigu
satisfaisant les
critres des classes 1
et 2 de la classification
de la Quebec Task
Force (douleur sans
irradiation ou douleur
+ irradiation
proximale)
- Symptmes depuis 2
4 semaines
- 19 65 ans
Exclusion :
- Contrindications la
manipulation
- Irritation des racines
des nerfs rachidiens
- douleurs
persistantes dans les
autres rgions de la
colonne vertbrale
- antcdents de
chirurgie vertbrale
Randomisation :
88 sujets
- 45 RC
- 43 Soins usuels.
Suivi de 16
semaines : 72 sujets
- 37 RC
- 35 Soins usuels.
Terminent ltude
(24 semaines) :
71 sujets
- 36 RC
- 35 Soins usuels.
~20% de perdus de
vue
Score RDQ moyenne
avant inclusion : 13,1
dans le bras soins
usuels et 12,2 dans le
bras RC

1) Soins se conformant aux


recommandations de
pratiques cliniques (RC)
incluant des manipulations
chiropratiques) effectus
en milieu hospitalier
- conseils pour viter les
traitements passifs (par
exemple, le repos au lit, la
chaleur, ou l'utilisation
corsets ) les exercices en
extension, les
analgsiques opiodes
- conseils pour mener
bien un programme de
marche progressive (deux
promenades par jour,
chacune avec une dure
initiale comprise entre 5
et 15 minutes selon la
tolrance du patient et
augmentant
progressivement);
- Actaminophne, 650
mg toutes les 6 8
heures, si besoin pendant
2 4 semaines
- un maximum de 4
semaines de manipulation
vertbrale lombaire HVLA
Thrapie limite la
colonne lombaire (pas de
traitement dirig vers les
rgions cervicales ou
thoraciques) et
administre par un
chiropraticien en
ambulatoire au CNOSP 2
3 fois par semaine

Principal :
Amlioration de la fonction 16
semaines par rapport au dbut du
traitement, mesure sur lchelle
dincapacit fonctionnelle de
Roland-Morris.
Secondaires :
-Evolution des scores RDQ d'autres
moments (semaines 8 et 24)
- Scores normaliss des domaines
de douleur corporelle et de fonction
physique du questionnaire Short
Form-36 (SF-36) 8, 16, et 24
semaines.
- Analyse en ITT, donnes
manquantes imputes par LOCF
( Last Observation Carried Forward)
- En supposant une diffrence dans
les scores RDQ moyenne entre les
groupes de 5 points, un cart type
de 4,4, une puissance de 0,80, et un
niveau de signification de 0,05, la
taille dchantillon pour chaque bras
a t estim 35.

2) Traitement mdical
conventionnel dirig par
le mdecin de famille :
patients informs du
diagnostic (lombalgie
chronique) et renvoy
leur mdecin de famille
avec une lettre expliquant
le protocole de ltude.
Les mdecins de famille
ont galement reu un
rapport de consultation
contenant les
informations ayant
confirm le diagnostic de
la douleur aigu lombaires
de nature mcanique. Ces
mdecins ne recevaient
pas de recommandations
de traitement spcifique,
mais ont t tout
simplement conseill de
traiter leur propre
discrtion.

59

Le projet de recherche Chiropractic Hospital-based Interventions Research Outcome


(CHIRO) a t conu pour valuer les rsultats des stratgies de gestion de la douleur rachidienne
impliquant une intervention chiropratique administre en milieu hospitalier dans un service de
consultations externes. Lobjectif de cet essai (Bishop, Quon et al. 2010) tait de dterminer si les
soins suivant recommandations cliniques (RC) incluant des manipulations vertbrales se
traduisaient par une plus grande amlioration des rsultats fonctionnels quun traitement mdical
conventionnel dirig par le mdecin de la famille (UC) sur le traitement des douleurs lombaires
aigus non mcaniques. Selon les auteurs, ces recommandations de pratique clinique ont t
fondes sur des preuves scientifiques et sont cohrentes l'chelle internationale mais
limplmentation de ces recommandations par les fournisseurs de soins de sant reste faible.
Les soins fonds sur les recommandations incluaient des manipulations lombaires court
terme, des AINS, un programme de marche progressive, ainsi que lviction des traitements passifs,
des exercices en extension et des analgsiques opiodes. Quand aux patients randomiss dans le
groupe traitement mdical conventionnel ils ont reu des traitements d'une varit de
professionnels

compris

des

massothrapeutes,

des

kinsithrapeutes,

et/ou

des

physiothrapeutes. 25 % de ces patients ont gard le repos au lit, 78 % ont pris antalgiques
opiacs, 61% des AINS, 61 % ont effectu de la physiothrapie passive et 6% avaient reu des
manipulations vertbrales chiropratiques.
A 16 semaines, la variation moyenne du score de RDQ tait significativement suprieure
dans le groupe chiropratique, avec une amlioration moyenne des scores RDQ de 2,66 dans le
groupe chiropratique versus 0,14 dans le groupe soins usuels (Diffrence de 2,52
IC95%[0,88 ; 4,16]; p=0,003). Cette diffrence tait maintenue 24 semaines (Diffrence moyenne
de scores RDQ 2,56 IC95% [0,82 ; 4,30]; p=0,004). De mme, les analyses par mesures rptes
concluaient une amlioration globale moyenne ajuste des scores RDQ, plus forte dans le groupe
chiropratique que dans le groupe traitement mdical conventionnel (p = 0,002). Par contre, les
diffrences intergroupes de variations des scores SF-36 ntaient pas significatives que ce soit 8,
16, ou 24 semaines de suivi. Aucun vnement indsirable na t signal.
Lessai

prsente

de

bonnes

qualits

mthodologiques

(enregistrement

dans

clinicaltrial.gov, randomisation correctement effectue, analyse en ITT, calcul pralable du nombre


de sujets, rsultats bien dtaills). Cependant les rsultats doivent tre interprts en tenant
compte du fait que les soins taient dune part effectus par des spcialistes de la colonne
vertbrale et dautre part par un groupe alatoire de praticiens en cabinets privs. En outre, les
60

interventions values ne permettaient pas linsu des patients ou des prestataires de soins de
sant.
A notre connaissance, il sagit du premier essai contrl randomis comparant un
traitement complet fond sur les recommandations cliniques incluant des manipulations
vertbrales administres par les chiropraticiens. Cependant lessai est construit pour estimer
lefficacit globale dun traitement multimodal comparativement aux traitements dirigs par un
mdecin qui incluaient dans certains cas des traitements maintenant reconnus comme plutt
pjoratifs tel le repos au lit. Si les rsultats sont en faveur de lutilisation traitement multimodal
suivant les recommandations ils ne permettent pas lestimation de lefficacit des manipulations
chiropratiques per se.

61

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

UK BEAM Trial Team 2004 British Medical Journal


- Essai randomis
pragmatique avec
un plan factoriel
3x2
Parmi les six
groupes de
participants,
1 a reu
seulement les
soins en mdecine
gnrale.
Les 5 autres ont
reu ces soins, +
une autre
intervention :
exercice,
manipulations
dans des cabinets
privs ou les
centres NHS,
manipulations
dans des cabinets
privs ou les
centres NHS
suivies dexercices.
- Multicentrique.
- En ouvert
- Randomisation :
Centralise
Liste gnre
informatiquement,
stratifi par centre
Permutations de
blocs de taille
variable

1 an de suivi :
- Mesures
linclusion et 1, 3,
et 12 mois aprs
181 centres de
mdecine
gnrale du
rseau de
recherche
Medical
Research Council
General Practice
Research
Framework
Patients
consultant en
mdecine
gnrale pour
des douleurs
lombaires
Score Rolland
Morris
linclusion : 9

- Patients souffrant de
Douleurs lombaires
quotidiennes depuis
plus dun mois
(lombalgies, douleur
fessire, douleur
irradiant dans le
membre
infrieur mais audessus du genou)
- score sur lchelle de
Roland-Morris >4
- Age de 18 65 ans
Exclusion :
Pathologie svre ou
chirurgie vertbrale
rcente, pathologie
musculosquelettique
plus svre que les
lombalgies, trouble
psychique, pathologie
cardiovasculaire,
incapacit de marcher
100 m sans douleur et
incapacit de se
coucher sur le sol ou
de sen relever sans
aide... Traitements
physiques dans les 3
derniers mois
Randomisation :
1334 sujets
- 338 best care
- 310 best care
+ exercices
- 353 best care
+manipulations
- 173 en NHS
- 180 en cabinets
- 333 best care
+ exercices
+ manipulations
- 161 en NHS
- 172 en cabinets
Suivi 1 an :
- 248 best care
- 216 best care
+ exercices

Best care en mdecine


gnrale : Les mdecins
gnralistes participants
ont reu une formation
lapplication des acute
back pain guidelines qui
recommandent de
poursuivre les activits
normales et dviter le
repos. Ils ont galement
reu un livre The back
book accompagn de
brochures destines aux
patients.
Programme dexercices
incluant une thrapie
cognitive
comportementale sous la
direction de
physiothrapeutes
spcialement forms
Jusqu 8 sances de
groupe (max 10
personnes) dune dure de
60 minutes chacune sur 8
semaines puis 1 sance 12
semaines aprs la
randomisation.

Critre principal :
- Amlioration entre linclusion et la
fin du traitement du score sur
lchelle dincapacit fonctionnelle
de Roland-Morris en comparaison
aux patients avec des soins
uniquement en mdecine gnrale
.
Critres secondaires :
Amlioration entre linclusion et la
fin du traitement des:
- douleurs et invalidits autovalues sur l'chelle Modifie de
Von Korff (MVK) : Score de 0 100
- Croyances et attitudes propos de
leur mal de dos avec le back
beliefs questionnaire et le FearAvoidance Beliefs and Behaviors
- Qualit de vie : SF-36 et EuroQol
Analyse en ITT

Manipulation vertbrale :
package incluant des
manipulations de haute
vlocit au moins une fois.
Un nombre similaire de
chiropracticiens,
ostopathes et
physiothrapeutes
qualifis a trait les sujets
Jusqu 8 sances de 20
minutes chacune sur 12
semaines.
Traitements combins
- 8 sances de
manipulations sur une
dure de 6 semaines puis
- 8 sances dexercices sur
les 6 semaines suivantes et
1 sance 12 semaines
aprs la randomisation.

- 353 best care


+manipulations
- 133 en NHS
- 140 en cabinets
- 333 best care
+ exercices
+ manipulations
- 125 en NHS
- 133 en cabinets

62

Lobjectif de cet essai (UK BEAM Trial Team 2004) tait d'estimer, pour les patients
souffrant de douleurs dorsales, l'efficacit en complment du traitement prescrit par le mdecin
gnral, de lajout de manipulations vertbrales effectus par un manipulateur (chiropraticien,
ostopathe ou physiothrapeute) et/ou dun programme d'exercices excuts en groupe. La prise
en charge par le mdecin gnraliste utilise comme traitement comparateur ntait pas
constitue par des soins habituels mais par des soins de qualit plus leve best care car les
mdecins gnralistes taient forms et utilisaient un guide de pratique. Il sagit dun essai de type
pragmatique qui visait aussi vrifier si le traitement par manipulation tait plus ou moins efficace
en cabinet priv que dans les centres du NHS.
Des 686 sujets affects la manipulation, 633 (92%) ont t trait au moins 1 fois et sur les
643 sujets affects aux exercices, 408 (63%) ont effectu au moins 1 sance.
En ce qui concerne les scores dincapacit fonctionnelle, tous les groupes se sont amliors
au cours de lessai avec en moyenne - 3,3 (SD=4,5) points 3 mois et - 3,5 (4,7) points 12 mois.
Chez les patients pour qui les soins ont t complments avec des exercices, lamlioration des
scores Roland-Morris 3 mois tait suprieure de 1,4 points IC 95%[0,6 ; 2,1] compar aux patients
avec des soins uniquement en mdecine gnrale, la diffrence ntait plus statistiquement
significative 12 mois (0,4 points IC 95%[-0,4 ; 1,2]). Avec lajout des manipulations aux soins
mdicaux, l'amlioration additionnelle a t de 1,6 points IC 95%[0,8 ; 2,3] 3 mois et de 1,0 point
IC 95%[0,2 ; 1,8] 12 mois. Enfin, avec lajout dun traitement combin manipulations suivies
dexercices, l'amlioration additionnelle a t de 1,9 point IC 95%[1,2 ; 2,6] 3 mois et de 1,3
points IC 95%[0,5 2,1] 12 mois. Aucune diffrence significative dans les rsultats na t
observe entre les manipulations effectues dans les centres du NHS et dans des cabinets privs.
En ce qui concerne les autres critres de jugement, les patients pour qui les soins ont t
complments avec des manipulations montraient une amlioration significativement suprieure
sur les scores moyens de douleur Von Korff, les scores au back beliefs questionnaire , et sur les
sous-scores physiques du SF-36 la fois 3 et 12 mois; au score moyen d'invalidit de Von Korff
12 mois seulement, et le sous-scores mentaux du SF-36 3 mois seulement.
Aucun effet indsirable grave na t dclar.

63

INCLUS INTERVENTIONS

Tableau 2 : rsum des essais sur les douleurs du dos

Rfrence

(Triano,
McGregor et al.
1995)

design

3 groupes
(2 groupes
en
aveugle)

Effectif Douleurs
l'inclusion dorsales

209

Chroniques
(dure de
lpisode >50
jours ou au
moins 6
pisodes sur les
12 mois)

Interventions

Ajustements chiropratiques
uniquement

Comparateurs

Manipulations factices
/ Programme
d'ducation du dos

Instruments
pour mesurer
douleur et
fonction

EVA /
Oswestry

192

Dure de
lpisode de 2
6 semaines

CSM + mdicament placebo

Relaxants Musculaires
+ manipulation factice / EVA /
Manipulation factice +
Oswestry
mdicament placebo

111

Subaigus ou
chroniques (> 4
semaines)

Flexion-distraction + thrapie
des points gchettes

Manipulation factice

(Santilli, Beghi
et al. 2006)

2 groupes
(patients
en aveugle

102

Aigus
sciatiques avec
protusion
discale

Traitement des tissus mous +


manipulation sur la zone
dhypo mobilit.

Manipulation factice

EVA

(Beyerman,
Palmerino et al.
2006)

2 groupes

252

Arthrose dure des


douleurs non
spcifie

Flexion-distraction + CSM+
chaleur

application de Chaleur
(15 mn)

EVA /
Oswestry

(Hoiriis, Pfleger
et al. 2004)

3 groupes
(patients
en
aveugle)

(Hawk, Long et
al. 2005)

2 groupes
(patients
en
aveugle)

Pain Disability
Index / RolandMorris

Rsultats sur la
Douleur

Rsultats sur
l'Invalidit

Commentaires

4 sem

Pas de diffrence
significative pour la
douleur

Moyenne des
scores
significativement
infrieure dans le
groupe
chiropratique par
rapport aux deux
autres groupes 2
semaines mais pas
4 semaines.

Beaucoup de
sorties d'tudes,
analyses
multiples.

4 sem

Plus forte
amlioration dans le
groupe
chiropratique par
Pas de diffrence
rapport au groupe
significative
tmoin ; pas de
intergroupe
diffrence
significative versus le
groupe relaxants
musculaires

3 sem

Pas de diffrence
significative
intergroupe

Suivi

6 mois

7-10 sem

Les patients du
groupe actif ont
montr une
amlioration plus
importante et plus
rapide
Amlioration plus
forte et plus rapide
dans le groupe avec
CSM

Pas de diffrence
significative
intergroupe

Amlioration plus
forte et plus rapide
dans le groupe avec
CSM

Limites
importantes

64

(Hsieh, Phillips
et al. 1992;
4 groupes
Pope, Phillips et
al. 1994)

164

(Hsieh, Adams
et al. 2002)

200

4 groupes

(Cambron,
Gudavalli et al.
2006; Cambron,
Gudavalli et al. 2 groupes
2006; Gudavalli,
Cambron et al.
2006)

(Cherkin, Deyo
et al. 1998)

(Skargren,
Oberg et al.
1997; Skargren,
Carlsson et al.
1998; Skargren
and Oberg
1998)

(Meade, Dyer
et al. 1990;
Meade, Dyer et
al. 1995)

3 groupes

2 groupes

2 groupes

235

Subaigus et
chronique (3
semaines - 6
mois)
Dure de
lpisode de 3
semaines 6
mois

Chroniques (>=
3 mois )

Chaleur + Ajustements
chiropratiques

- Massage des tissus


mous / stimulation
lectrique / Corset

EVA

3 sem

Pas de diffrence
significative
intergroupe

CSM/idem+Thrapie
myofasciale

Thrapie Myofasciale /
Ecole du dos

EVA / RolandMorris

6 mois

Pas de diffrence
significative
intergroupe

Programme d'Exercices
superviss par des
physiothrapeutes

EVA / RolandMorris

1 an

CSM, froid, massages,


conseils... la discrtion des
chiropraticiens

Physiothrapie
(McKenzie) / envoi d'in
livret pdagogique

Echelle
numrique de
l'intensit de la
gne
occasionne
par la douleur
/ Roland
Disability

2 ans

EVA /
Oswestry

1 an

Oswestry
(section
intensit de la
douleur) /
Oswestry score
global

3 ans

Flexion-distraction (pas de
manipulations de type HVLA)

321

Mixtes (78%
des patients < 6
semaines)

323

Douleurs
lombaires
(n=253) ou
cervicales
(n=70) mixtes
(<1 semaine
plus de 3 mois)

Soins chiropratiques
(essentiellement CSM, mais
aussi massage, mobilisations)
la discrtion des
chiropraticiens

Physiothrapie
(pouvant inclure
Traitement McKenzie ,
mobilisation, massage
des tissus mous,
exercices ...)

Mixtes

Soins chiropratiques
standards (pouvant inclure
exercices, mobilisations)
la discrtion des
chiropraticiens

Prise en charge
ambulatoire avec
physiothrapie

741

A la fin du mois de
traitement, les
sujets du groupe
chiropratique ont
t
significativement
mieux soulags de
leurs douleurs
Symptmes moins
svres 4
semaines du groupe
chiropratique versus
le groupe livret.
Aucune diffrence
significative entre le
groupe chiropratique
et le groupe
McKenzie

Pas de diffrence
significative
intergroupe

Pas de diffrence
significative
intergroupe

Co-interventions :
+ Ultrasons
+ Froid

Pas de diffrence
significative
intergroupe

Pas de diffrence
significative 1
ou 2 ans de suivi

Au cours de la
priode de
traitement,
Pas de diffrence
Pas de diffrence
~1/5me des
patients dans les
significative
significative
deux groupes ont
intergroupe
intergroupe
utilis d'autres
services de soins
de sant
Plus forte
Patients traits
amlioration dans le par les
Plus forte
groupe
chiropraticiens
amlioration dans le chiropratique 6
ont eu plus de
groupe chiropratique mois, 2 ans et 3 ans visites relatives
tous les temps de
mais pas de
leur douleur
mesure.
diffrence
pendant et aprs
significative 6
la phase de
semaines ou 1 an.
traitement

65

(HertzmanMiller,
Morgenstern et
al. 2002;
Hurwitz,
Morgenstern et
al. 2002;
Kominski,
Heslin et al.
2005; Hurwitz,
Morgenstern et
al. 2006)

4 groupes

681

Manipulations ou
mobilisations effectus la
discrtion des chiropraticiens
Mixtes (moins
de 3 semaines +exercice+ducation / Idem +
plus de 3 ans)
modalits physiques
(ultrasons, stimulation
lectrique ...)

Soins mdicaux
(mdications, exercice,
recommandations)/
Idem + modalits
physiques

(Hondras, Long
et al. 2009)

3 groupes

240

Subaigus ou
chroniques (> 4
semaines)

CSM / Flexion distraction

Soins mdicaux
classiques a minima
(dont paractamol,
AINS, relaxants)

(Bronfort,
Goldsmith et al.
1996)

3 groupes

123

Subaigus et
chroniques (> 6
semaines)

CSM + exercices de
renforcement / CSM +
exercices dtirement

Naproxne sodique +
exercices de
renforcement

115

Douleur
vertbrale
chronique y
compris
cervicales (> 13
semaines)

(Giles and
Muller 2003)

3 groupes

CSM effectus la
discrtion du chiropraticien
comme il leffectuerait dans
sa pratique quotidienne

Celebrex, Vioxx ou
paractamol /
Acupuncture

Echelle
numrique /
Roland-Morris

18 mois

EVA / RolandMorris

24 sem

Echelle
numrique /
Roland Morris

1 an

EVA /
Oswestry

9 sem

Pas de diffrence
significative court,
moyen ou long
terme

Pas de diffrence
significative court,
moyen ou long
terme

Pas de diffrence
significative
intergroupe la fin
du traitement.

Supriorit
significative des
Flexions
distractions versus
les soins mdicaux
des semaines 3
24. Supriorit
significative des
CSM versus les
soins mdicaux
uniquement
semaine 3.

Pas de diffrence
significative
intergroupe

Pas de diffrence
significative
intergroupe

Amlioration
Intragroupe
observe seulement
dans le groupe CSM Pas de comparaisons
intergroupes
rapportes

Amlioration
Intragroupe
observe dans les
groupe CSM et
acupuncture - Pas
de comparaisons
intergroupes
rapportes

Co-interventions :
instructions pour
un programme
standard
d'exercices
domicile

En labsence de
comparaisons
statistiques
intergroupes, on
ne peut conclure
la supriorit
du traitement
manipulation

66

Etudes transmises par le prsident de lAFEFC-IFEC

Rfrence

(McMorland,
Suter et al.
2010)

(Bishop, Quon
et al. 2010)

(UK BEAM Trial


Team 2004)

design

2 groupes

2 groupes

Plan
factoriel
3x2

Effectif Douleurs
l'inclusion dorsales

40

88

1334

Sciatique
secondaire
une hernie
discale
lombaire
(douleurs
depuis 3 mois
plus de 12
mois)
Lombalgie
mcanique
aigu
depuis 2 4
semaines

Douleurs
lombaires
quotidiennes
depuis plus
dun mois

Interventions

Comparateurs

CSM + 6 sances supervises


de rducation

Microdiscectomies + 6
sances supervises de
rducation

Soins se conformant aux


recommandations de
pratique cliniques incluant
des manipulations
chiropratiques) effectus en
milieu hospitalier
Traitement mdical
+ Manipulation vertbrale :
Effectu par des
chiropracticiens, ostopathes
ou physiothrapeutes

Traitement mdical
conventionnel dirig
par le mdecin de
famille

Traitement mdical

Instruments
pour mesurer
douleur et
fonction

McGill pain
questionnaire
/ Roland
Morris

Domaine de
douleur
corporelle du
questionnaire
SF-36 / Roland
Morris
douleurs sur
l'chelle
Modifie de
Von Korff /
Roland Morris

Suivi

Rsultats sur la
Douleur

Rsultats sur
l'Invalidit

Analyse
Pas de diffrence
Pas de diffrence
principale significative entre les significative entre
12 sem
deux groupes
les deux groupes

4 mois

1 an

La variation
moyenne du score
Pas de diffrence
de RDQ tait
significative entre les significativement
deux groupes
suprieure dans le
groupe
chiropratique
Amlioration
Amlioration
significativement
significativement
suprieur dans le
suprieur dans le
groupe avec
groupe avec
manipulations
manipulations
vertbrales en plus
vertbrales en plus
du traitement en
du traitement en
mdecine gnrale
mdecine gnrale

Commentaires

Puissance
limite : 20 sujets
par groupe

Etude
pragmatique (en
vie relle)
comparant des
traitements
multimodaux
Etude
pragmatique (en
vie relle)
comparant des
traitements
multimodaux

67

En rsum, sur les critres de douleur et fonction :


Versus Placebo :
Trois essais (Triano, McGregor et al. 1995) (Hoiriis, Pfleger et al. 2004) (Santilli, Beghi et al.
2006) ont mis en vidence un effet antalgique des interventions chiropratiques significativement
suprieur des manipulations simules et un essai (Hawk, Long et al. 2005) na pas dtect de
diffrence defficacit statistiquement significative entre manipulations actives et simules.
Versus traitements minimums :
Un bnfice significatif des manipulations chiropratiques a t montr versus des bras
contrles composs de traitements minimums : application de chaleur en co-intervention
(Beyerman, Palmerino et al. 2006) ou envoi dun livret pdagogique (Cherkin, Deyo et al. 1998). Par
contre aucune diffrence significative na t mise en vidence par rapport un traitement par
stimulation lectrique (Hsieh, Phillips et al. 1992; Pope, Phillips et al. 1994) ou au port dun corset
(Hsieh, Phillips et al. 1992; Pope, Phillips et al. 1994) ou des massages des tissus mous (Hsieh,
Phillips et al. 1992; Pope, Phillips et al. 1994). Par ailleurs, aucune diffrence defficacit na t
mise en vidence avec des programmes d'ducation du dos (Triano, McGregor et al. 1995) (Hsieh,
Adams et al. 2002)
Versus autres traitements :
En comparaison des prises en charges mdicales, mdicamenteuses ou de
physiothrapie, trois essais ont montr un avantage de la chiropratique : versus un programme
d'exercices superviss par des physiothrapeutes (Cambron, Gudavalli et al. 2006; Cambron,
Gudavalli et al. 2006; Gudavalli, Cambron et al. 2006), une prise en charge ambulatoire avec
physiothrapie (Meade, Dyer et al. 1990; Meade, Dyer et al. 1995) et des soins mdicaux classiques
a minima (Hondras, Long et al. 2009). Par contre aucune diffrence sur lintensit de douleur ou
linvalidit na t dcrite dans les essais ayant compar chiropratique et :
-

Thrapie Myofasciale (Hsieh, Adams et al. 2002)

Physiothrapie McKenzie (Cherkin, Deyo et al. 1998)

Physiothrapie (pouvant inclure Traitement McKenzie, mobilisation, massage des tissus


mous, exercices ...) (Skargren, Oberg et al. 1997; Skargren, Carlsson et al. 1998;
Skargren and Oberg 1998)

Prise en charge ambulatoire avec Physiothrapie (Meade, Dyer et al. 1990; Meade,
Dyer et al. 1995)

68

Soins mdicaux (mdications, exercice, recommandations) +- modalits physiques


(Hertzman-Miller, Morgenstern et al. 2002; Hurwitz, Morgenstern et al. 2002;
Kominski, Heslin et al. 2005; Hurwitz, Morgenstern et al. 2006)

Naproxne sodique + exercices de renforcement (Bronfort, Goldsmith et al. 1996)

Relaxants Musculaires + manipulations factices (Hoiriis, Pfleger et al. 2004)

Rappelons que les essais dcrits ci-dessus nont pas t conus avec un protocole du type
essai dquivalence ou de non infriorit. Ce qui implique que lorsque ces essais ne montraient pas
de supriorit dun traitement par rapport un autre, cela ne permet en gnral pas de conclure
que les traitements sont quivalents. En effet, dans ce type dessais, labsence de preuve dune
diffrence, ne veut pas dire preuve dquivalence car cette absence de diffrence observe entre
les traitements peut correspondre diffrentes situations : les deux traitements sont galement
efficaces, les deux traitements sont galement inefficaces ou bien les traitements ont une efficacit
diffrente mais le hasard a fait que cette diffrence na pas pu tre mise en vidence. Ce dernier
cas de figure est particulirement frquent quand leffectif de ltude est faible.

DISCUSSION

. Les diffrences dans les rsultats des essais sexpliquent sans doute en raison de la
diversit mthodologique (par exemple : puissance, dure du suivi, insu, design), de la diversit
clinique (pathologies, traitements) et du hasard. Ceci limite toute tentative de synthse
quantitative et complique l'interprtation des rsultats des essais.
Ainsi, lhtrognit li aux diffrentes modalits de thrapie manuelles (manipulations
HVLA, mobilisations, technique de flexion-distraction),ainsi qu la varit des combinaisons avec
d'autres traitements (massages, exercices, conseils, thermothrapie) a t accentue par la
multiplicit des comparateurs (physiothrapie, exercice, conseils, traitement standard, autres
thrapies manuelles) y compris dans les contrles par manipulations simules (avec ou sans
impulsion, la main ou laide dun instrument).
Dans certains dessais, l'intervention a t limite la manipulation seule (par exemple
(Triano, McGregor et al. 1995) ou des sances trs courtes avec un minimum dinteractions avec
le patient (Santilli, Beghi et al. 2006). Ces essais permettent dvaluer au mieux lapport spcifique
de ces interventions. Toutefois, ils ne refltent pas la pratique chiropratique courante, o les
approches multimodales sont la norme : combinaison de diverses formes de manipulation, de
mobilisation, d'ducation et de l'exercice individualis pour le patient. Les conclusions de ces essais
69

peuvent donc ne pas tre facilement extrapolables. Au contraire Il y a eu quelques essais


pragmatiques visant estimer les manipulations ou des soins comme leffectuerait le
chiropracticien dans sa pratique quotidienne (Meade, Dyer et al. 1995; Bishop, Quon et al. 2010)
(Skargren, Carlsson et al. 1998) (Cherkin, Deyo et al. 1998; Giles and Muller 2003) (Hurwitz,
Morgenstern et al. 2006). Ces essais ont gnralement de plus grands chantillons, une dure de
suivi plus longue, des-populations plus htrognes, et permettent aux interventions de thrapie
manuelle de sadapter au patient comme elles le feraient dans la pratique clinique quotidienne.
La majorit des essais ciblaient des lombalgies non spcifiques, motif de visite le plus
frquemment observ chez les chiropracticiens. Le problme de limpact de la disparit des sujets
lombalgiques sur les rsultats des valuations est abord dans la rponse de la SO.F.E.C au rapport
de lAcadmie Nationale de Mdecine : Il est vident que les classifications actuelles, notamment
en terme de dure (lombalgies aigus ou chroniques), sont insuffisantes et reprsentent un
ensemble sans dfinition prcise. Cela signifie quil est impossible dans ltat actuel des
connaissances de regrouper un chantillon homogne, en particulier de patients atteint dune
mme pathologie.[] Il nest donc pas surprenant que selon les cas, les patients rpondent
favorablement une technique (ex. : manipulation) ou une autre (ex. : anti-inflammatoires ou
exercices thrapeutiques) et quen consquence, il y ait un effet modrateur (moyenne la baisse
en terme statistique) qui masque les diffrences apparentes entre chacune des thrapeutiques.
Ces thrapeutiques sadressent des patients diffrents quil est difficile de distinguer aujourdhui.
Tant que le profil du bon rpondeur potentiel ne sera pas dtermin, aucune tude vraiment
novatrice ne sera ralisable. .
Quoi quil en soit Il n'y a pas actuellement suffisamment de donnes pour explorer les effets sousgroupe (Furlan, Yazdi et al. 2010).
La qualit des tudes est tout aussi ingale. Les limites spcifiques des tudes (taux de
perdus de vue, randomisation, biais dattention, puissance) ont t dtailles individuellement.
Une autre limite ventuelle de certaines tudes (Cambron, Gudavalli et al. 2006 par exemple)
dcoule du processus de slection de l'chantillon. Dans beaucoup de ces essais les sujets ont t
recruts via des annonces dans les mdias tels que des messages la radio ou la tlvision, des
annonces dans les journaux, des communiqus de presse, des affiches locales. Il est probable que
les patients rpondant ce type de publicit dans les mdias et se prsentant ensuite dans une
clinique chiropratique auront l'espoir dtre trait par thrapie chiropratique. Laffectation lautre
groupe de traitement peut ne pas rpondre aux attentes de ces patients et pourrait introduire un

70

biais en dfaveur du traitement contrle, tandis que l'attribution au groupe chiropratique pourrait
entraner un biais dans la direction oppose.
En outre, une autre difficult dinterprtation de ces essais dcoule des effets non
spcifiques des thrapies manuelles (lies au toucher en particulier). Labsence dinsu de la
majorit de ces essais ne permet gnralement pas destimer si les amliorations observes sont
dues aux effets spcifiques ou non spcifiques des diffrents traitements. Ces effets non
spcifiques pourraient ne pas dpendre de la manuvre manuelle choisie (Hondras, Linde et al.
2005). Certains auteurs suggrent que les manipulations factices utilises en contrles pourraient
avoir des effets non spcifiques tout aussi importants (Hondras, Linde et al. 2005), voire un effet
thrapeutique. Proctor et al. (Proctor, Hing et al. 2006) dans la revue Cochrane manipulations
vertbrales dans le traitement des dysmnorrhes a crit Dans leur tentative pour assurer
laveugle des participants, il est possible que les techniques de manipulations factices utilises par
les essais puissent avoir eu un effet thrapeutique non intentionnel. Dans la plupart des cas, les
manipulations factices taient effectues sur une zone lgrement diffrente ou avec moins de
force applique, mais on ignore si ces diffrences taient suffisantes pour rendre les faux
traitements inefficaces soulager la douleur. De mme, Hondras (Hondras, Linde et al. 2005) dans
la revue Cochrane sur les thrapies manuelles pour lasthme proposait les essais versus des
manipulations factices pourraient sous estimer le bnfice des thrapies manuelles. Les
investigateurs des futurs essais devraient envisager d'incorporer un groupe avec traitement
report ou un groupe tmoin sans traitement . Assez peu dtudes jusqu prsent ont utilis ce
design.
Dans la suite de chapitre, nous prsenterons les rsultats de quelques revues
systmatiques, mta-analyses et recommandations sur lvaluation de lefficacit des
manipulations vertbrales sur les douleurs du dos. Ces revues ont en gnral des critres
dinclusions plus larges que les ntres et dcrivent un nombre plus important dessais. En effet,
nous nous intressons dans le cadre de rapport uniquement lvaluation des tudes
reprsentatives des pratiques actuelles en chiropratique. Nous avons donc slectionn les essais o
les manipulations taient effectues par des chiropraticiens et publis il y a moins de 20 ans. De
plus nous avons exclu les tudes pilote ou de faisabilit de trs petites tailles (<25 patients par
bras).

71

META-ANALYSES COCHRANE

En 2004, une revue Cochrane (Assendelft, Morton et al. 2004) a valu lefficacit de
thrapies par manipulations vertbrales pour traiter les lombalgies. Les manipulations vertbrales
values taient effectues par des chiropraticiens mais aussi, selon les tudes, par des
ostopathes, physiothrapeutes, mdecins... Ainsi, sur les 38 essais inclus dans les Meta-analyses,
11 essais seulement valuaient des manipulations dont le thrapeute tait signal comme
chiropraticien (Bronfort, Goldsmith et al. 1996) (Cherkin, Deyo et al. 1998) (Meade, Dyer et al.
1990; Meade, Dyer et al. 1995) (Pope, Phillips et al. 1994) (Skargren, Oberg et al. 1997; Skargren,
Carlsson et al. 1998) (Triano, McGregor et al. 1995) (Bronfort 1989 ) (Cramer, Humphreys et al.
1993) (Herzog, Conway et al. 1991) (Postacchini, Facchini et al. 1988) (Waagen, Haldeman et al.
1986). Des mta-modles ont t labors pour valuer lefficacit des manipulations vertbrales
sur la douleur et la fonction (questionnaire de Roland-Morris) court (moins de 6 semaines) et long
terme.
Pour les patients souffrant de lombalgie aigu, les mta-analyses ont montr que :
-

Compar des manipulations factices, les patients traits par manipulations


chiropratiques prsentaient une amlioration court terme plus importante de la
douleur (diffrence de 10-mm IC95% [2 17 mm] sur une chelle EVA de 100-mm).

Compar des thrapies juges comme tant inefficaces (aucun traitement, traction,
corset, repos au lit, soins domicile, gel topique, diathermie et massages a minima), les
patients traits par manipulations chiropratiques prsentaient une amlioration
court terme plus importante de la douleur (diffrence de 4 mm IC95% [1 8 mm]).
Cependant la signification clinique de cette observation est faible (4-mm sur une
chelle de 100 mm). De plus, aprs six semaines de suivi, il n'y avait plus de diffrence
(diffrence de -1 mm IC95% [-8 5 mm]).

Les diffrences damliorations de la fonction court ou long terme n'ont pas atteint
un niveau de signification statistique que ce soit par rapport aux thrapies factices
(diffrence de 2.8 sur le RMDQ IC95% [-0,1 5,6] court terme) ou aux thrapies
juges inefficaces (diffrence court terme de 2,1 points sur le RMDQ IC95% [-0,2 4,4]
court terme).

Enfin, leur analyse concluait que les manipulations vertbrales ne dmontraient aucun
avantage statistique ou clinique sur les soins classiquement prconiss (prise en charge
par des mdecins gnralistes, analgsiques, physiothrapie, des exercices, ou cole du
dos).

72

Les rsultats des mta-analyses pour les patients souffrant de douleurs lombaires
chroniques taient similaires. Les seuls rsultats statistiquement ou cliniquement significatifs ont
t les comparaisons des manipulations vertbrales soit avec un simulacre de manipulation
(amlioration de la douleur court terme de 10 mm IC95% [3 17 mm]; amlioration de la douleur
long terme de 19 mm IC95% [3 35 mm], amlioration de la fonction court terme de 3,3 points
sur la RMDQ IC95% [0,6 6,0]) ou sur le groupe de thrapies jugs inefficaces (amlioration court
terme de la douleur de 4 mm IC95% [0 8]; amlioration de la fonction court terme, de 2,6 points
sur la RMDQ IC95% [0,5 4,8]).
Une analyse de sensibilit montrait notamment que la profession de manipulateur
(chiropraticien ou autre) et l'utilisation de la manipulation seul ou en combinaison avec d'autres
traitements ne modifiaient pas ce rsultat. Assendelft et al. concluaient leur revue en crivant quil
n'y avait pas de preuve que les thrapies par manipulations vertbrales soient suprieures aux
autres traitements standards pour les patients avec douleurs aigus ou chroniques du bas du dos.
En 2010, une autre revue Cochrane (Walker, French et al. 2010) a valu lefficacit des
interventions chiropratique combines pour traiter les lombalgies non-spcifiques. Pour cette
revue, lintervention chiropratique a t dfinie comme comprenant une combinaison de thrapies
telles que manipulations vertbrales, massages, thrapies par application de chaleur ou de froid,
lectrothrapies, utilisation de dispositifs mcaniques, programmes d'exercices, conseils
nutritionnels, orthses, modification du mode de vie et ducation du patient. La revue n'a pas
examin les tudes o la chiropratique se limitait uniquement la manipulation vertbrale car cela
avait t examin dans la revue de Assendelft et que cela ne refltait pas ncessairement la
pratique clinique relle . Douze essais randomiss (comprenant 2887 participants) (Bronfort 1989
; Meade, Dyer et al. 1990; Hsieh, Phillips et al. 1992; Bronfort, Goldsmith et al. 1996; Cherkin, Deyo
et al. 1998; Hsieh, Adams et al. 2002; Hurwitz, Morgenstern et al. 2002; Gudavalli, Jedlicka et al.
2004; Hawk, Long et al. 2005; Beyerman, Palmerino et al. 2006; Wilkey, Gregory et al. 2008)
(Cramer, Humphreys et al. 1993) valuant diverses combinaisons de soins chiropratiques pour la
lombalgie ont t inclus dans cette analyse, mais seulement trois de ces tudes ont t considres
comme ayant un faible risque de biais (Bronfort, Goldsmith et al. 1996; Hawk, Long et al. 2005;
Gudavalli, Cambron et al. 2006). Aucun essai comparant interventions chiropratique combines
versus une absence de traitement na t localis. Des mta-analyses ont t effectes pour
valuer lefficacit des interventions combines chiropratiques sur la douleur et la fonction court,
moyens et long terme versus les diffrents comparateurs (applications de froid, corset, exercices,

73

livret pdagogique, cole du dos, stimulation musculaire transcutane, ultrasons, massages,


thrapie myofasciale, traitement McKenzie et AINS).
Sur les lombalgies aigus et subaigus, les interventions chiropratiques ont amlior la
douleur court et moyen terme (SMD -0,25 IC95% [-0,46 -0,04] et MD -0,89 IC95% [-1,60 0,18]) par rapport aux autres traitements, mais il n'y avait pas de diffrence significative de la
douleur long terme (diffrence moyenne -0,46 IC95% [-1,18 0,26]). Lamlioration court terme
de linvalidit a t suprieure dans le groupe chiropratique par rapport aux autres thrapies (SMD
-0,36 IC95% [-0,70 - 0,02]). Il n'y avait aucune diffrence dans l'incapacit moyen et long
terme. Enfin, aucune diffrence n'a t dmontre sur la lombalgie chronique et dans les tudes
avec une population mixte de lombalgie.
Walker et al. ont conclu que les interventions chiropratiques amlioraient lgrement la
douleur et l'invalidit court terme et la douleur moyen terme pour les lombalgies aigus ou
subaigus. Mais quil n'existait actuellement aucune preuve pour confirmer ou infirmer que les
interventions chiropratiques combines fournissaient un avantage cliniquement significatif sur
d'autres traitements pour la douleur ou l'invalidit chez les personnes souffrant de douleurs
lombaires. Les auteurs (dont BF Walker BF et SD French qui sont chiropraticiens) prcisaient :
toutes les diffrences dmontres taient petites et n'ont t observes que dans les tudes
avec un risque lev de biais. Les recherches futures sont trs susceptibles de modifier les rsultats
et notre confiance en eux. Des essais randomiss bien mens sont ncessaires pour permettre de
comparer les interventions chiropratiques combines d'autres traitements tablies pour la
lombalgie.

74

Figure 1 : Graphique du risque de biais (ROB tool) prsent dans la revue Cochrane (Walker, French et al.
2010) : Synthse de la qualit mthodologique : jugements des auteurs de la revue sur chaque tude incluse.

75

Figure 2 : Forest plot prsents dans la revue Cochrane (Walker, French et al. 2010)
Lombalgies aigus et subaigus

Lombalgies chroniques

76

Lombalgies mixtes

RAPPORT DE LAGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (USA)

Ce rapport (Furlan, Yazdi et al. 2010) effectu l'Universit d'Ottawa (Evidence-based


Practice Center) sous contrat avec lAgency for Healthcare Research and Quality (USA) prsentait
une revue systmatique de l'efficacit, du cot et des effets indsirables de l'acupuncture, de la
manipulation vertbrale, de la mobilisation et des techniques de massage dans la gestion des
douleurs du dos, du cou et des rgions thoraciques. Ils ont inclus 265 RCTs, dont 110 pour
lvaluation des traitements manuels (manipulation, mobilisation ou une combinaison des deux).
Dans 32 essais la mobilisation ou la manipulation avaient t effectus par des chiropracticiens.
Dans les autres essais les manipulations taient le plus souvent ralises par des physiothrapeutes
(17) ou la profession du thrapeute ntait pas prcise (29). Il sagit dun rapport de 700 pages
dont nous prsenterons ici le rsum :
Sur la fois les douleurs du dos et les douleurs du cou, les manipulations ont t
significativement suprieures au placebo ou labsence de traitement pour rduire la douleur
immdiatement ou court terme aprs la fin du traitement. Les manipulations taient galement
meilleures que l'acupuncture dans l'amlioration de la douleur et la fonction dans les lombalgies
chroniques non spcifiques. Les rsultats des tudes comparant manipulations et massages,
mdicaments ou physiothrapie taient contradictoires, soit en faveur des manipulations ou
indiquant une absence de diffrence significative entre les deux traitements. La mobilisation a t
suprieure l'absence de traitement, mais non diffrente du placebo dans la rduction de la
77

lombalgie ou de la mobilit pinire aprs traitement. La mobilisation a t meilleure que la


physiothrapie dans la rduction des douleurs lombaires (EVA: -0,50, IC 95%[-0,70, -0,30]) et de l
invalidit associe (Oswestry: -4,93, IC 95%[-5,91, -3,96]). Chez les sujets prsentant une cervicalgie
aigu ou subaigu, la mobilisation par rapport au placebo rduisait significativement les douleurs
au cou. Mobilisation et placebo ne diffraient pas chez les sujets souffrant de douleur chronique au
cou.
RECOMMANDATIONS

En 2000, lANAES avait ralis des recommandations la demande de la Caisse nationale


d'assurance maladie des travailleurs salaris et de la Direction Gnrale de la Sant sur la prise en
charge diagnostique et thrapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de
trois mois dvolution. Ces recommandations ont t rdiges par un groupe de travail au terme
dune analyse de la littrature scientifique (recommandations pour la pratique clinique, les
confrences de consensus, les articles de dcision mdicale, les revues systmatiques et les mtaanalyses et une recherche dtudes cliniques) et dune synthse de lavis des professionnels
consults. En ce qui concerne le chapitre sur les manipulations vertbrales, le rapport de lANAES
sest appuy sur quatre mta-analyses ou revues systmatiques (van Tulder, Koes et al. 1997)
(Koes, Assendelft et al. 1996) (Shekelle, Adams et al. 1992) (Anderson, Meeker et al. 1992) et
dcrivait en particulier quatre essais de bonne qualit (MacDonald 1990) (Hadler, Curtis et al. 1987)
(Cherkin, Deyo et al. 1998) (Sanders, Reinert et al. 1990). Au cours de son analyse lANAES
soulignait la difficult de combiner les donnes pour une mta-analyse permettant une analyse
statistique fiable notamment du fait de la qualit mthodologique faible en moyenne des tudes et
du caractre non homogne des tudes tant sur le plan de la population tudie que sur
lintervention ralise. LANAES concluait Les manipulations rachidiennes ont un intrt court
terme dans la lombalgie aigu. Aucune, parmi les diffrentes techniques manuelles, na fait la
preuve de sa supriorit. Dans la lombosciatique, il ny a pas dindication pour les manipulations
(grade B).
Les recommandations de lANAES sur Diagnostic, prise en charge et suivi des malades
atteints de lombalgie chronique (dont taient exclues les lombalgies secondaires une cause
inflammatoire, traumatique, tumorale ou infectieuse) sappuyaient sur leur propre revue
systmatique dessais cliniques valuant les manipulations vertbrales de manire gnrale (toutes
professions confondues) qui incluait 10 essais (Triano, McGregor et al. 1995) (Ongley, Klein et al.
1987) (Waagen, Haldeman et al. 1986) (Arkuszewski 1986) (Bronfort, Goldsmith et al. 1996) (Evans,
Burke et al. 1978) (Giles and Muller 1999) (Koes, Bouter et al. 1993) (Postacchini, Facchini et al.
78

1988) (Gibson, Grahame et al. 1985). LANAES concluait Les manipulations vertbrales peuvent
tre proposes pour le traitement vise antalgique de la lombalgie chronique car elles ont un
effet antalgique court terme (grade B). Elles ont un effet antalgique quivalent la
physiothrapie (grade C) et suprieur aux AINS seuls, lacupuncture et lcole du dos (grade B).
Le groupe de travail rappelle quil sagit dun acte mdical qui doit tre prcd dun bilan clinique
et paraclinique.
La Direction gnrale de la recherche de la Commission europenne (DGRE) a financ et
organis une action de recherche concerte, appele COST B 13. Cette action avait comme objectif
de formuler, sur la base de preuves scientifiques, des directives europennes en matire de
prvention et de prise en charge des lombalgies non spcifiques, d'aider les professionnels de la
sant et les patients dans leur prise de dcision, de faciliter la formulation des futures
recommandations nationales et internationales et la mise jour des recommandations existantes.
Pour cela, la DGRE a mandat trente-huit experts de spcialits mdicales diffrentes (dont des
chiropraticiens)

et

provenant

de

13

pays

diffrents

(dont

la

France)

(http://www.backpaineurope.org/). Leurs recommandations taient essentiellement fondes sur la


revue Cochrane (Assendelft, Morton et al. 2004) et sur des essais supplmentaires publis aprs la
revue Cochrane (Hurwitz, Morgenstern et al. 2002) (Licciardone, Stoll et al. 2003) (Brealey, Burton
et al. 2003 ) (Rasmussen-Barr, Nilsson-Wikmar et al. 2003) et les directives nationales existantes.
Les directives cliniques concernant la manipulation vertbrale pour la lombalgie aigu montrent
une certaine variation. Dans la plupart des recommandations les manipulations vertbrales sont
considres comme une option thrapeutique dans les premires semaines d'un pisode de
lombalgie. Les guidelines des tats-Unis, du Royaume-Uni, de la Nouvelle-Zlande et du Danemark
considrent la manipulation vertbrale comme un traitement utile pour les lombalgies aigus. Dans
les guidelines nerlandaises, australiennes et israliennes les manipulations vertbrales ne sont pas
recommandes pour les lombalgies aigus, bien que les guidelines nerlandaises recommandent
de les prendre en considration aprs six semaines (http://www.backpaineurope.org/
web/files/WG1_Guidelines.pdf)
Sur la prise en charge des lombalgies aigus, les directives Europennes du COST B 13 (Mars 2004)
prconisaient de considrer le recours aux manipulations pour les patients ne pouvant pas
reprendre leurs activits quotidiennes. Le groupe dexpert prcisait que les manipulations
vertbrales devraient tre effectues par des professionnels dment qualifis et que les
manipulations taient contrindiques chez les personnes ayant un dficit neurologique svre ou
progressif.
79

Sur la prise en charge des lombalgies chroniques, les directives Europennes du COST B 13
(Novembre 2004) (http://www.backpaineurope.org/web/files/WG2_Guidelines.pdf) concluaient
qu'une prise en charge de courte dure de type manipulation/mobilisation pouvait tre considre
comme une option de traitement pour les LNS chroniques.

80

DOULEURS CRANIO-CERVICALES

CERVIACALGIES ET CEPHALEES CERVICOGENES

Nous avons identifi 5 essais randomiss respectant les critres dinclusion valuant des
interventions chiropratiques sur les cervicalgies et/ou cphales cervicognes (Jordan, Bendix et al.
1998) (Hurwitz, Morgenstern et al. 2002) (Evans, Bronfort et al. 2002) (Nilsson, Christensen et al.
1997) (Haas, Spegman et al. 2010). Deux autres essais tudiant les douleurs mixtes du dos et du
cou (Giles and Muller 2003) (Skargren, Oberg et al. 1997; Skargren, Carlsson et al. 1998; Skargren
and Oberg 1998) ont t dcrits dans le chapitre douleurs du dos .
Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Principaux :
- Effet peru par le
patient et par le
mdecin
- Un autoquestionnaire
dinvalidit (de 0
30)
- Somme (total de
0 30) de 3 scores
de douleur (autovalue sur des
chelles
numrique de 11
points) :
- intensit de la
douleur actuelle,
- intensit
moyenne des
douleurs sur les 14
derniers jours
- Intensit de la
douleur la pire sur
les 14 derniers
jours.
- Consommation
de mdicaments
(oui/non)

2 patients ont
t exclus
aprs
randomisation
par les
chiropraticiens
parce quils ne
montraient pas
de dysfonction
segmentaire
ncessitant un
traitement par
manipulation.

Jordan 1998 Spine (Phila Pa 1976)


- 3 bras en
parallle.
- En ouvert.
- randomisation :
selon la
technique de
minimisation de
Taves.
Paramtres
incluant l'ge, le
sexe, les scores
de douleur, les
scores
d'invalidit, le
nombre de jours
de maladie
l'anne
prcdente, et
l'utilisation de
mdicaments.

-1 an de suivi
- 6 semaines de
traitement.
- Mesures
linclusion et la
fin du traitement
puis 4 et 12 mois
aprs le
traitement (par
courrier).
Department of
Medical
Orthopedics,
Copenhague,
Danemark

- Douleur
cervicales depuis
au moins 3 mois.
- limitation des
mouvements de la
colonne cervicale
autorise,
- 20 60 ans.
Exclusions :
- cervicalgie aigu
sans aucune libert
de mouvement
- Cphales
dominant sur les
douleurs
cervicales
- patients qui
avaient reu une
thrapie physique
pour des douleurs
au cou dans les 6
mois
Randomisation :
119 sujets
-Entrainement 40
- Physiothrapie 39
-Chiropratique 40
102 Terminent le
traitement :
-Entrainement 34
- Physiothrapie 35
-Chiropratique 33
95 ont renvoy le
questionnaire des
12 mois.

1) Entrainement intensif de
la nuque et de la
musculature des paules
(tirement,
renforcements).
Traitements effectus en
groupe de 4 ou 5 patients,
sances de ~1 heure.
2) Physiothrapie :
traitement choisi par les
physiothrapeutes aprs
examen fonctionnel (dure
~30 mn). Inclut des lments
passifs (chaleur, massages,
mobilisations, ultrasons) et
actifs (exercices).
3) Intervention
chiropratique :
manipulations vertbrales
HVLA effectues au niveau
des articulations
apophysaires juges
dysfonctionnelles lors de la
palpation + tractions et
massages (dure ~20 mn).
Dans tous les groupes : 2
sances par semaine
pendant 6 semaines
Co-interventions :
- 1 cours (thorique et
pratique) sur les causes de la
douleur cervicale, l'anatomie
fonctionnelle du secteur
cou/paule, et des principes
ergonomiques.
- instructions pour des
exercices effectuer chez
soi.

Secondaires :
- amplitude active
de mouvement
mesur avec un
goniomtre,
contraction
maximale
volontaire
isomtrique en
flexion et en
extension
(Newton-mtre),
endurance (en
secondes)

81

Lobjectif de ltude de Jordan (Jordan, Bendix et al. 1998) tait de comparer l'efficacit
relative de 6 semaines dentrainement intensif musculature cervicale, de traitement par
physiothrapie, et de traitements chiropratiques sur des patients souffrant dune cervicalgie
chronique.
Les patients prsentaient ds linclusion une amplitude de mouvement peu limite et des
mdianes de scores de douleurs 12 sur 30. A la fin du traitement, les patients ont dclar des
rductions des scores de douleur denviron 50%. Ces amliorations taient maintenus au 12me
mois de suivi pour les trois groupes (mdianes linclusion, la fin du traitement et 12 mois
respectivement de : Entrainement 12 IC90%[10 ; 15], 6 IC90%[3 ; 9] et 6 [4 ; 9] ; physiothrapie
12[10 ; 15], 4 IC90%[3 ; 10] et 8 IC90%[6 ; 11] ; Chiropratique 13 IC90%[10 ; 15], 6 IC90[4 ; 7] 6
IC90[6 ; 8]). De plus, dans les 3 groupes, des amliorations statistiquement significatives ont t
observes sur les scores dinvalidit, la consommation dclare de mdicaments, la force
isomtrique maximale en extension et l'endurance isomtrique. Par contre, lamplitude de
mouvement ou la contraction volontaire maximale isomtrique en flexion ne samliorait pas
significativement. Des contacts auprs de prestataires de sant au cours des 12 mois de suivi post
traitement ont t initi par prs de 28% des patients sans diffrence statistique entre les groupes
(29% des patients du groupe entrainement, 23% des patients en physiothrapie, et 33% des
patients chiropratiques). Un patient du groupe entrainement a quitt ltude suite des migraines
aprs les sances, 1 patient du groupe chiropratique cause dune aggravation de son tat.
De tous les critres dvaluations, un seul a montr une diffrence significative entre les
groupes : laugmentation de l'endurance isomtrique significativement suprieure dans le groupe
entrainement (p = 0,03).
.

82

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Evans & Bronfort 2002 Spine (Phila Pa 1976)


- 3 bras en
parallle.

-2 ans de suivi
- 11 semaines de
traitement.
- Mesures de
performances du
cou linclusion
Et la fin du
traitement.

- Patients et
thrapeutes en
ouvert .
Mesures
physiques
effectus par des
valuateurs en
aveugle.
- Randomisation :
Enveloppes
opaques
squentiellement
numrotes,
prpares en
utilisant une liste
gnre par
ordinateur avant
le dbut de
l'tude.

- Autoquestionnaires
linclusion, 5 et
11 semaines puis
3, 6, 12, 24 mois
aprs traitement
(questionnaire
par courrier)

Wolfe-Harris
Center for
Clinical
Studies
Universit des
sciences de la
sant de
Bloomington,
Physicians
Neck and Back
Clinic
Roseville,
Minnesota USA

- Cervicalgie
mcanique sans
tiologie
spcifique depuis
au moins 12 mois.
- Douleur pouvant
tre reproduite par
des mouvements
du cou et localise
entre la partie la
plus infrieure de la
rgion occipitale et
l'apophyse
pineuse de la
premire vertbre
thoracique.
- 20 65 ans.
Exclusions :
- Thrapie par
manipulation ou
exercices dans les 3
mois prcdant
ltude
Randomisation :
191 sujets
- CSM+Ex 63
- MedX 60
- CSM 64
176 terminent le
traitement :
- CSM+Ex 58
- MedX 56
- CSM 62
145 ont des
donnes tous les
temps de ltude.
- CSM+Ex 51
- MedX 44
- CSM 50

1) CSM : Manipulation HVLA


du rachis cervical et
thoracique + massages
doux des tissus mous
effectus par des
chiropraticiens
expriments.
2) CSM+Ex Manipulation
vertbrale (comme
prcdemment) combine
des exercices de rducation
de faible technologie
(renforcement, stretching)
guids par des thrapeutes
expriments.
3) MedX : Exercices de
rducation de haute
technologie effectus sur
appareils MedX.
Dans tous les groupes :
20 sances dune heure sur
11 semaines. Dans le groupe
CSM (15 mn de manipulation
+ 45 mn de thrapie placebo
par microcourant avec un
appreil dbranch)
Co-interventions : Les trois
groupes (Bronfort, Evans et
al. 2001) ont t forms un
programme d'exercices
domicile compos
dexercices d'extension de
flexion et de rotation.

Principal :
- Autovaluation
des douleurs
cervicales typiques
de la semaine sur
une chelle
numrique de 11
points.
Secondaires :
- Incapacit
fonctionnelle autovalue sur le NDI
(Neck Disability
Index)
- Qualit de vie (SF36)
- Amlioration
auto-value sur
une chelle verbale
( de plus aucun
symptme
deux fois pire )
Satisfaction vis-vis du traitement
-Consommation
danalgsiques (de
aucun tous les
jours)
- Consultations en
dehors de ltude
pour les
cervicalgies.

Analyse en
ITT mais les
rsultats sont
dcrits
uniquement
sur les 145
patients avec
un suivi
complet.
2 articles
dcrivent cette
tude lun
aprs un an de
suivi (Bronfort,
Evans et al.
2001), lautre
aprs 2 ans
(Evans,
Bronfort et al.
2002).

- Mesures de
performance du
cou
- Amplitude active
de mouvement en
rotation, flexion et
en extension,
contraction
maximale
volontaire
isomtrique en
rotation, flexion et
en extension
(dynamomtre),
endurance.

Lobjectif de ltude de Evans et Bronfort (Evans, Bronfort et al. 2002) (Bronfort, Evans et al. 2001)
tait de comparer les effets de 11 semaines de thrapie par
-

Des manipulations vertbrales combines des exercices de rducation de faible


technologie,

des exercices de rducation de haute technologie,


83

Des manipulations vertbrales seules.

Lintensit des douleurs cervicales diminuaient dans les trois groupes (Moyennes (SD) sur
une chelle numrique de 0 10 linclusion, la fin du traitement et la fin des 2 ans de suivi
respectivement de : CSM+Ex 5,6 (1,5), 2,4 (1,8) et 3,4 (2,4) ; MedX 5,6 (1,5), 2,3 (1,8) et 3,4 (2,4) ;
CSM 5,6 (1,4), 2,9 (2,1) et 3,9 (2,3)). Les auteurs dcrivent une diffrence statistiquement
significative sur les 2 ans de suivi (p=0,04) en faveur des deux groupes avec exercices : CSM+Ex
versus CSM (p=0,05); MedX versus CSM (p=0,02). Cependant cette diffrence est cliniquement
faible (0,5 cm 2 ans). Par contre, aucune diffrence significative intergroupe n'a t dcele que
ce soit sur les scores dinvalidit (P=0,08), de qualit de vie (P=0,08), damlioration (p=0,15) ; ou
dutilisation de mdicament (p= 0,27). En termes d'utilisation additionnelle de soins de sant, il n'y
avait aucune diffrence statistiquement significative entre les groupes dans cette tude (29
patients du groupe CSM et 17 patients du groupe MedX). Par contre les patients du groupe CSM+Ex
ont report une satisfaction plus importante de leur traitement par rapport aux patients du groupe
MedX (p<0,02) et du groupe CSM (p< 0,001).
A la fin du traitement, les mesures de performances du cou staient toutes amliores.
Cependant, la thrapie CSM sest avre lgrement moins efficace que les exercices MedX avec
un gain significativement moindre de la force en extension et de lamplitude de mouvement en
flexion/extension mais non diffrent sur toutes les autres mesures de performances du cou.
23 patients se sont plaints de douleurs accrues du cou ou de mal de tte en raison du
traitement, (8 CSM/ex, 9 MedX, 6 CSM), un patient du groupe a rapport une augmentation de la
douleur radiculaire et un patient du groupe CSM a rapport des douleurs thoraciques svres.
Figures : taille deffet calcul partir des aires sous la courbe en tenant compte de toutes les
mesures de 5 semaines 2 ans.

Figure 3 : Diffrences de taille deffet


Figure extraite de larticle
(Evans, Bronfort et al. 2002)

84

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Hurwitz 2002 American journal of public health


- plan factoriel
2x2x2 :
- manipulation vs
mobilisation
- chaleur vs pas
de chaleur
-EMS vs pas
dEMS
- En ouvert.
- randomisation :
Par blocs de 12 et
stratifie par site.
Enveloppes
scelles
numrotes
ouvertes par le
coordinateur sur
le terrain.

6 mois :
- 4 semaines de
traitement.
- Mesures :
2 et 6 semaines,
3 et 6 mois
-Multicentrique
(4 sites)
Californie, USA.
UCLA Neck-Pain
Study organis
par le
dpartement
dpidmiologie,
UCLA School of
Public Health,
Universit de
Californie, USA

- Douleur cervicale
(dans la rgion de
l'pine thoracique
suprieure
l'occiput et la
musculature
environnante)
subaigu avec ou
sans cphales.
- Non trait pour
cette douleur le
mois pass.
- 18 70 ans.
Exclusions :
- Patients dj
traits avec des
dispositifs
lectriques
-Cervicalgie due
une fracture,
tumeur, infection,
spondylarthropathie
svre, ou une
autre cause non
mcanique
Randomisation :
336 sujets
- Manipulation 171
- Mobilisation 165

1) Manipulation thoracique
ou cervicale :
HVLA avec une extension et
une rotation minimale
(selon la tolrance du
patient),
2) Mobilisation thoracique
ou cervicale :
mouvements de faible
vitesse, et d'amplitude
variable.
+ ou :
- Stimulation lectrique du
muscle (EMS)
- et/ou chaleur moite
Application pendant 10 mn
avant la manipulation ou la
mobilisation.
Co-interventions : Tous les
participants ont reu des
informations sur les
postures corporelles et, si
ncessaire sur des exercices
dtirement, de souplesse,
ou de renforcement
musculaire et des conseils
ergonomiques.

- Rduction par
rapport
linclusion de la
douleur autovalue sur une
chelle numrique
de 11 points. Deux
types de douleurs
sont scors :
- la douleur
moyenne
- la douleur la plus
svre sur la
semaine
prcdente.
- Rduction par
rapport
linclusion de
lincapacit
fonctionnelle autovalue sur le NDI
(Neck Disability
Index)
Tolrance ( la fin
du traitement).

Les diffrences
entre les deux
groupes sont
ajustes sur
lge, le sexe,
la dure de
lpisode de
douleur de
cou, la
frquence,
lexistence
dantcdent
de douleur de
cou, SF36
linclusion et la
valeur du
critre
linclusion.
20 % de perdus
de vue 6
mois. Analyse
en ITT indique
dans le
matriel et
mthodes mais
pas explicite
ensuite.

Terminent ltude :
269 sujets (80.1%)

85

Lobjectif principal de ltude de Hurwitz (Hurwitz, Morgenstern et al. 2002) tait de


comparer l'efficacit relative de la manipulation du rachis cervical et de la mobilisation sur la
cervicalgie. Par ailleurs, ils ont aussi test lefficacit de lajout dun prtraitement par application
de chaleur moite ou/et par stimulation lectrique du muscle (SME). Selon les auteurs, la chaleur et
la SME sont les 2 modalits thrapeutiques physiques des plus communment employes par les
chiropraticiens en adjonctions la manipulation spinale. Ltude sur 300 sujets comparait
lefficacit court terme (15 jours) et long terme (6 mois) de ces diffrents traitements.
6 mois les moyennes non ajustes de rduction des scores de douleurs taient
approximativement de -2,5 points. Aucune diffrence significative na t observe entre les
groupes manipulation et mobilisation, que ce soit court ou long terme (diffrence moyenne
ajuste Mobilisation Manipulation de rduction du score de douleur entre linclusion et la fin du
suivi de 0,01 IC95% [0,52 ; 0,54], du score dinvalidit : 0,46 IC95% [0,89 ; 1,82]). De mme les
amliorations de lincapacit fonctionnelle taient similaires dans les groupes manipulations et
mobilisations.
Aucune diffrence marquante defficacit na t constate entre les groupes avec ou sans
EMS. Le seul rsultat statistiquement significatif de ltude dcrit une amlioration lgrement
suprieure J15 des intensits de douleur maximums chez les patients ayant eu des applications
de chaleur (0,64 IC95% [1,10 ; 0,18]) par rapport ceux nen ayant pas reues.
16% des groupes manipulations et 8,7% des groupes mobilisations ont dclar un malaise
passager pendant la priode de traitement (p =0,051).

86

Deux tudes ciblaient plus spcifiquement les cphales cervicognes et comparaient


manipulations et contrle de thrapie manuelle de faible intensit.
Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Principaux :
% de
changement
entre la sem. 1 et
la sem. 5 :
- Nombre
d'heures de
cphales / jour
- Nombre
danalgsiques
par jour
- Intensit
moyenne de la
douleur (EVA)
par pisode.

Une premire
publication
(Nilsson 1995)
contenant 15
sujets en moins
chouait
montrer un effet
traitement
significatif. Les
auteurs ont alors
augment le
nombre de sujets
pour cet article.
Aucun ajustement
statistique ne
semble avoir t
effectu pour
compenser
linflation du
risque alpha.

Nilsson 1997 J Manipulative Physiol Ther


- 2 bras en
parallle.
- En ouvert.
Il est dit aux
patients que
lessai vise
comparer 2
traitements
utiliss
couramment
pour traiter les
cphales
cervicognes.
- randomisation :
enveloppes tires
au sort par une
secrtaire.

Suivi 4 semaines :
- 1 semaine avant
- 3 semaines de
traitement
- 1 semaine post
traitement.

Cphales
cervicognes
frquentes (>= 5
jours par mois
depuis au moins
3 mois.)

1) Sances de manipulation
cervicales (HVLA) ; toggle
recoil pour la rgion
cervicale haute et technique
diversifie pour les rgions
cervicales plus basses.

Monocentrique

Randomisation :
54 sujets
- 28 CSM
- 26 massage.

2) Massage profond (dont


points gchettes) des
muscles postrieurs de la
ceinture scapulaire, de la
rgion thoracique haute et
des rgions cervicales
infrieures
+ traitement laser dans la
rgion cervicale suprieure.

Service de soin
ambulatoire dans
un institut de
recherche
indpendant
Danemark.

Terminent
ltude :
53 sujets
- 28 CSM
- 25 massage

Les 2 groupes reoivent 6


sances sur 3 semaines et
taient traits par des
chiropraticiens.

Lobjectif de ltude de Nilsson et al. (Nilsson, Christensen et al. 1997) tait dtudier si une
intervention isole par manipulations vertbrales HVLA au niveau du rachis cervical a un effet sur
les cphales cervicognes. Pour cela ils ont compar des manipulations cervicales versus des
massages profonds. Un traitement laser a t ajout aux massages pour effectuer une intervention
sur la rgion cervicale haute aux patients de faon rendre les groupes plus comparables. Aucun
effet autre que placebo- ntait attendu par les auteurs de ce traitement laser. Par contre, les
massages taient normalement prsums avoir un certain effet .
La rduction de lintensit de la douleur sest avr significativement suprieure dans le
groupe CSM 1 semaine post-traitement (en moyenne -17 vs -4,2 sur une EVA de 100mm, p=0,04)
de mme que la rduction des heures de cphales (en moyenne -3,2 vs -1,6 heures/jour, p=0,03).
La rduction du nombre danalgsiques consomms avait tendance tre suprieure dans le
groupe manipulation sans tre significativement diffrente du groupe massage (en moyenne -0,7
vs -0,3 analgsiques/jour, p=0,14).

87

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Haas 2010 Journal of manipulative and physiological therapeutics


- plan factoriel
dordre 2.
2 bras
traitements :
- 16 CSM
- 8 CSM + 8 Att
2 bras contrles :
- 16 LM
- 8 LM + 8 Att
- En ouvert.
Randomisation
informatique.
Allocation
adaptative pour
quilibrer 7
facteurs de
confusion
potentiels (ge,
sexe, intensit de
la douleur)

Suivi 24 semaines
8 semaines de
traitement.
Mesures
semaines 4 24.
Multicentrique :
4 centres
chiropratiques
Portland USA.

Cphales
cervicognes
chroniques (>=5
CGH par mois
depuis au moins
3 moins).
Douleur >=
25/100 sur
l'chelle MVK de
douleur.
Randomisation :
80 sujets
72 sujets en
semaine 24
-

1) Manipulation
chiropratique (CSM) HVLA
de la colonne vertbrale
(rgion cervicale et
thoracique haute).
Prcde dune application
de chaleur humide (5mn) et
de massages lger (2 mn).
2) Lger Massage (LM) :
5 mn de chaleur humide + 5
minutes de massage lger
du cou et des muscles des
paules.
3) Visites "attentioncontrol" (Att) : 2 mn de
discussions avec le patient
suivis de 8 mn d'examen
manuel.
Dans chaque bras: 16
visites toutes de 10 mn et
effectues par des
chiropraticiens
expriments.

Principal : intensit
de la douleur lors
des cphales
cervicognes
mesure sur
l'chelle Modifie
de Von Korff
(MVK) :Score de 0
100
correspondant
une moyenne de 3
scores valuant:
- intensit de la
douleur actuelle,
- intensit
moyenne des
douleurs sur les 4
dernires semaines
- Intensit de la
douleur la pire sur
les 4 dernires
semaines.

Etude pilote mais


effets d'attention
et de toucher du
patient bien pris
en compte.
Analyse en ITT sur
tous les patients
inclus, donnes
manquantes
imputes .
Mthodes et
rsultats bien
dtaills.

Secondaires :
- invalidit
associe aux
cphales mesure
sur l'chelle
Modifie de Von
Korff (MVK)
- Douleur et
invalidits
associes aux
cervicalgies (MVK)
- nombre de
cphales,
- prescriptions
- mdications en
ventes libres
- Soins en dehors
de l'tude

88

Lobjectif de lessai (Haas, Spegman et al. 2010) tait de comparer l'efficacit de deux
diffrentes doses de thrapie par manipulations vertbrales (CSM) avec deux doses de massage
lger (LM) sur des cphales cervicognes. Ces massages lgers permettaient un contrle de leffet
du contact avec le patient, mais taient supposes avoir un effet spcifique relativement petit.
Aprs traitement, lintensit des douleurs lies aux cphales taient significativement
infrieure dans les groupes CSM par rapport aux groupes LM : la diffrence moyenne CSM-LM sur
lchelle MVK de la douleur (sur 100 points) tant de -10,3 IC95% [-18,5 ; -2,1] 12 semaines, et de
-9,8 IC95%[-18,7 ; -1,0] 24 semaines. La diffrence moyenne CSM-LM sur lensemble du suivi
(semaines 4 24) tait chez les patients ayant eu 8 sances de -4,2 IC95% [-11,5 ; 3,1] et chez les
patients ayant 16 sances de -11,9 IC95% [-19,3 ; -4,6].
Les analyses sur les critres secondaires prsentaient aussi des diffrences significatives
sur lensemble du suivi (semaines 4 24) au bnfice des groupes manipulations sur lchelle MVK
dinvalidit lie aux cphales et sur celle lie aux douleurs cervicales ainsi que sur le nombre de
cphales cervicognes ou dautres types de cphales. Par contre les diffrences natteignaient
pas le seuil de significativit statistique sur lensemble du suivi pour la douleur cervicale (-8,7
IC95% [-17.5 ; 0,1] ) ou les mdicaments en vente libre.
La comparaison 8 sances de CSM versus 16 sances de CSM na pas montr deffet dose
significatif.

89

DISCUSSION :

Bien que la cervicalgie soit une pathologie commune et une cause frquente de
consultation en pratique chiropratique, de nombreux essais disponibles dans la littrature valuant
des interventions chiropracticiens sont des tudes pilotes de trs petites tailles (Bitterli, Graf et al.
1977) (Strunk and Hondras 2008) (Vernon, Aker et al. 1990) (Gonzalez-Iglesias, Fernandez-de-lasPenas et al. 2009) (Blikstad and Gemmell 2008) (Palmgren, Sandstrom et al. 2006) (Pikula 1999)
(van Schalkwyk and Parkin-Smith 2000) (Yurkiw and Mior 1996) (Wood, Colloca et al. 2001) ou
valuent les effets dune seule sance sans aucun suivi longitudinal (Cassidy, Lopes et al. 1992).
Nous navons dtect que 5 essais avec un effectif suprieur 25 patients par groupe.
Deux de ces essais focalisaient sur les cphales dorigine cervicales (Nilsson, Christensen
et al. 1997) (Haas, Spegman et al. 2010) et comparaient manipulations cervicales et massages. Si
les massages profonds (y compris points gchettes) de ltude de Nilsson taient selon les auteurs
prsums avoir un certain effet les massages lgers de ltude de Haas taient supposs avoir
un effet spcifique relativement faible et taient effectus dans les deux bras. Les interventions
chiropratiques se limitaient essentiellement une manipulation cervicale (prcde dun massage
lger dans ltude de Haas (Haas, Spegman et al. 2010)). Les deux tudes ont conclut un bnfice
statistiquement significatif des manipulations sur les contrles au moins sur lintensit de la
douleur.
Les 3 autres essais sur les cervicalgies taient relativement importants (>100 sujets), avec
un suivi de long terme (au moins 6 mois). Deux sur ces trois comparaient manipulations et
exercices de rducations, le plus rcent comparait manipulation et mobilisation et aucun ne
comportait de bras placebo. Les deux tudes versus exercices thrapeutiques, nont pas montr
davantage de la manipulation chiropratique qui sest avre au mieux non significativement
diffrente voir moins efficace pour quelques critres. Ceci malgr la multiplicit des critres tests
(douleur, mesures de performances du cou, scores dinvalidit, utilisation de mdicament,
utilisation additionnelle de soins de sant). De mme dans ltude de Hurwitz (Hurwitz,
Morgenstern et al. 2002) aucune diffrence significative na t observe entre les groupes
manipulation et mobilisation. Il est difficile dinterprter cette absence de diffrence
significative.sur le soulagement de la douleur entre manipulation, mobilisation et exercices de
rducations, labsence de bras placebo ne permettait pas de dterminer si les amliorations
observes taient dues ou non aux effets spcifiques des diffrents traitements ou si les volutions
de la douleur taient dues un effet de rgression vers la moyenne, lvolution naturelle des
cervicalgies, un effet placebo ou encore lefficacit des co-interventions. En effet, dans les trois
90

tudes, des conseils ergonomiques et/ou un programme dexercices domicile avaient t mis en
place.
META-ANALYSES COCHRANE

En 2010, une revue systmatique Cochrane (Gross, Miller et al. 2010) a valu lefficacit des
manipulations et mobilisations amliorer la douleur, la fonction, la satisfaction, la qualit de vie,
et l'effet peru global chez des adultes avec une douleur cervicale aigu/subaigu/chronique avec
ou sans cphales cervicognique ou symptmes radiculaires. Ils ont inclus 27 RCTs ou quasi RCT
(effectifs totaux de 6 336) comparant tous types de mobilisations ou de manipulations
(effectues par des physiothrapeutes, ostopathes, chiropracticiens) avec une absence de
traitement, un simulacre de traitements, d'autres traitements (comme les mdicaments,
l'acupuncture, la chaleur, llectrothrapie, un massage des tissus mous), ou diffrents types de
mobilisation/manipulations entre eux. Les approches multimodales nont pas t incluses dans la
revue :
Leur revue systmatique aboutissait aux rsultats suivants :
-

Il existe des donnes (faible niveau de preuve) indiquant partir de (3 essais, 130
patients) que la manipulation cervicale peut apporter un soulagement de la douleur sur
une cervicalgie aigu ou chronique par rapport un contrle court terme aprs une
quatre sances de traitement. Des donnes dun petit essai (25 sujets) suggrent que 9
ou 12 sances de manipulation sont suprieures 3 pour soulager la douleur et
l'invalidit sur des cphales cervicognes chroniques. Des donnes de qualit
moyenne (2 essais, 369 participants) montrent qu'il y a peu ou pas de diffrence entre
la manipulation et la mobilisation pour soulager la douleur, la fonction et la satisfaction
des patients sur une cervicalgie subaigu ou chronique court et moyen terme de
suivi. Des donnes de trs faible qualit suggrent qu'il y a peu ou aucune diffrence
court terme entre la manipulation et dautres techniques de thrapie manuelle,
certains mdicaments, et de l'acupuncture sur les cervicalgies subaigus et chroniques
(6 essais, 494 participants) et que des manipulations seraient suprieures aux TENS
pour les cphales cervicognes chroniques (1 essai, 65 participants).

Des donnes avec un trs faible niveau de preuve (2 essais, 133 participants) suggrent
que des manipulations thoraciques (milieu du dos) pourraient donner une certaine
rduction immdiate des douleurs au cou effectues seules ou associes un
traitement lectrothermique ou une physiothrapie individualise sur des
cervicalgies.
91

Il existe des donnes de faible qualit provenant de 2 essais (71 participants) que la
mobilisation est aussi efficace que l'acupuncture pour soulager la douleur et amliorer
la fonction des cervicalgies subaigus et chroniques

Gross et al. concluaient que les manipulations cervicales et les mobilisations produisaient
des changements similaires. Chacune pourrait apporter des changements immdiats ou court
terme, aucune donne long terme nest disponible. Ils prcisent cependant que les techniques
optimales et les dose ne sont pas lucides et que des tudes ultrieures auraient trs
probablement un impact important sur lestimation de leffet et seraient susceptibles de changer
l'valuation.
Les essais valuant des traitements multimodaux avaient t inclus dans la version
prcdente de cette revue datant de 2004. En sappuyant sur trois essais et un total de 139 sujets
(Karlberg, Magnusson et al. 1996) (Allison, Nagy et al. 2002) (Jull, Trott et al. 2002), Gross et al.
concluaient alors quil existait des lments de preuve solides dun bnfice des soins multimodaux
par rapport un contrle de type liste d'attente sur la rduction de la douleur [SMD -0,85 (IC 95%:
-1,20 -0,50)] et l'amlioration de la fonction de manipulation et de mobilisation [SMD -0,57 (95%
CI: -0,94 -0,21)] pour les cervicalgies subaigus / chroniques. Les lments communs dans ces
stratgies de soins taient une thrapie par mobilisation et / ou de manipulation plus des
exercices. Les manipulations/mobilisations de ces 3 essais ntaient pas effectues par des
chiropracticiens.

92

Figure 4 : Graphique du risque de biais (ROB tool) prsent dans la revue Cochrane (Gross, Miller et al.
2010) : Synthse de la qualit mthodologique : jugements des auteurs de la revue sur chaque tude incluse.

93

Figure 5a : Forest plot prsents dans la revue Cochrane (Gross, Miller et al. 2010) prsentant les rsultats
de manipulations cervicales (4 20 sances) sur la douleur.

94

Figure5b : Forest plot prsents dans la revue Cochrane (Gross, Hoving et al. 2004) prsentant les rsultats
de traitements multimodaux (manipulation ou mobilisation + exercices) versus contrles sans traitement.

95

CEPHALEES ET MIGRAINES

Nous avons identifi 6 essais randomiss sur les cphales/migraines respectant les
critres dinclusion.
-

Deux tudes tudiaient lefficacit des manipulations vertbrales sur les cphales de
tension (Boline, Kassak et al. 1995) (Bove and Nilsson 1998), deux sur les migraines
(Nelson, Bronfort et al. 1998) (Tuchin, Pollard et al. 2000) et les deux essais cits dans
le chapitre prcdent sur les cphales cervicognes (Nilsson, Christensen et al. 1997)
(Haas, Spegman et al. 2010).

Le nombre de patients inclus variait entre 54 et 218.

Les comparateurs stendaient sur un continuum allant du placebo la thrapie


mdicamenteuse.
o

1 tude utilisait comme comparateur une thrapie interfrentielle factice


(Tuchin, Pollard et al. 2000),

Dans 3 tudes le contrle consistait en une thrapie manuelle avec massage


permettant un contrle de leffet du contact avec le patient, (Nilsson,
Christensen et al. 1997) (Bove and Nilsson 1998) (Haas, Spegman et al. 2010)
accompagn dans les deux premires tudes dun traitement laser de faible
puissance.

2 tudes comparaient les manipulations vertbrales avec une thrapie


mdicamenteuse (Nelson, Bronfort et al. 1998) (Boline, Kassak et al. 1995).

96

MIGRAINES

Design

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Tuchin 2000 Journal of manipulative and physiological therapeutics


- 2 bras en
parallle
Randomisation
base sur la
premire lettre du
nom.
Ratio 2 :1
En ouvert.

Suivi 6 mois :
- 2 mois avant
- 2 mois de
traitement
- 2 mois post
traitement.
3 temps de
mesure (prpendant et post
traitement)
Centre de
recherche
chiropratique,
Sydney,
Australie.

Migraines >= 1
par mois
Randomisation
127 sujets
123 patients
analyss
- 83 CSM.
- 40 contrle.

1) Manipulations
chiropratiques(CSM)
technique diversifie (HVLA) +
tests ncessaires aux
manipulations
maximum de 16 sances.
2) Thrapie interfrentielle
factice
- lectrodes places sur le
patient mais aucun courant
envoy.
Nombre de sances non
dcrit dans le bras contrle
Biais dattention ?

- Intensit de la
douleur (EVA),
- Frquence et
dure des
pisodes
- Dure de
l'invalidit (le
temps
ncessaire
avant de
retrouver une
activit
normale),
- Mdications
prises lors des
pisodes
migraineux

Les auteurs
prcisent que les
patients ont t
informs quils
pouvaient tre
assigns un
groupe contrle
recevant un
traitement
placbo.
La crdibilit du
traitement
interfrentielle
factice est
probablement plus
faible que celle des
manipulations.

Lobjectif de lessai tait dvaluer lefficacit de manipulations vertbrales chiropratiques


dans le traitement dans la migraine. Tuchin (Tuchin, Pollard et al. 2000) comparait 16 sances de
CSM sur 2 mois (n=83) avec une thrapie interfrentielle factice (n=40) sur des patients
migraineux. La rduction de lintensit de la douleur obtenue post traitement ne sest pas avre
significativement diffrente dans les groupes (CSM -1,1 cm, contrle -1,7 cm). Par contre, les
patients recevant les manipulations chiropratiques montraient une rduction significativement
suprieure de la frquence (-3,0 vs -0,4 migraines/mois, p<0,005) et de la dure des migraines (-8,5
vs -2,8 heures par pisode, p<0,01), de la dure de l'invalidit (-6,8 vs -3,3 heures, p<0,05) et de la
consommation de mdicaments (-11,5 vs -3,9 mdicaments par mois, p<0,001). Des effets
indsirables non graves ont t dcrits dans le groupe CSM chez deux patients (douleur et
augmentation de la migraine) entrainant leur dpart de ltude.
Des limites mthodologiques restreignent cependant linterprtation de ces rsultats :
lassignation tait prvisible, il ny avait pas de hirarchisation claire des critres et leffet placebo
du bras contrle tait discutable. En effet, les patients avaient t recruts via des annonces
publicitaires la radio ou dans les journaux pour un essai mont dans un centre chiropratique et ils
taient informs quils pouvaient tre assigns un groupe contrle recevant un traitement
placbo. Dans ces conditions, il est probable que la crdibilit accord au traitement interfrentiel
tait faible.
97

Design

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Nelson 1998 Journal of manipulative and physiological therapeutics


- 3 bras en
parallle.
- Manipulation
- Amitriptyline
- Manipulation +
Amitriptyline
- En ouvert.
- Randomisation
gnre par
informatique.
Enveloppes
scelles ouvertes
par le patient.

Suivi 16
semaines :
- 4 semaines
avant
- 8 semaines de
traitement
- 4 semaines
post traitement.
Mesures
pendant les 4
semaines de
rfrence, les 4
dernires
semaines de
traitement et les
4 semaines de
suivi post
traitement
Centre
chiropratique,
Minnesota, USA.

Migraines depuis
> 1 an et avec
une frquence
>= 4 jours / mois.
Randomisation :
218 sujets
- 77 CSM
- 70 Amitriptyline
- 71 Combin.
Terminent
ltude :
162 sujets
- 58 CSM
- 50 Amitriptyline
- 54 Combin.
26% de perdus
de vue.

1) 14 sances de manipulation
spinale (CSM) sur 8 semaines
(HVLA) prcdes par des
massages et/ou une thrapie
des points gchettes.
Pratiques par des
chiropraticiens expriments.
2) Amitriptyline : Les patients
devaient commencer le
traitement avec 25-mg par
jour puis 50 mg aprs la 1re
semaine puis, 75 mg aprs la
seconde et un maximum de
100 mg aprs 3 semaines
(modifiable en fonction des
effets bnfiques et
secondaires).

- Principal :
Index bas sur
un journal des
migraines
correspondant
la somme
hebdomadaire
des scores de
douleurs (0-70).

- Patients recruts
par annonces dans
les journaux.
5 patients assigns
au groupe
Amitriptyline ont
quitt ltude
lannonce de la
randomisation.

-Secondaire :
Mdications
sans
ordonnances
consommes.
SF-36
- Tolrance

Patients vus 3 fois dans la


priode dans le bras
Amitriptyline versus 14 fois
dans le traitement MT.

98

Lobjectif de ltude de Nelson, (Nelson, Bronfort et al. 1998) tait de mesurer lefficacit
relative des manipulations, dun traitement mdicamenteux par Amitriptyline (entre 25 et 100
mg/j) et des deux traitements combins sur la prophylaxie de la migraine. Les traitements taient
effectus sur 8 semaines.
Nelson dcrit des intensits de douleurs non significativement diffrentes entre les groupes
sur les 4 dernires semaines de traitement (Scores moyens de douleur de 9,8 pour le groupe
manipulation, 9,1 pour le groupe Amitriptyline, 9,8 dans le groupe combin, p=0,66) et la limite
de la significativit sur les 4 semaines post traitement, (Scores de douleur de 9,8 pour le groupe
manipulation, 12,6 pour le groupe Amitriptyline, 12,6 dans le groupe combin, p=0,05). Quelque
soit le temps de mesure, la combinaison CSM+ Amitriptyline ntait pas meilleure que le traitement
par Amitriptyline seul.
Aucune diffrence significative na t observe sur la consommation en analgsique entre
les groupes sur les 4 dernires semaines de traitement mais sur les 4 semaines post traitement le
groupe manipulation consommait significativement moins danalgsiques que le groupe combin
(1,1 comprim/jour pour le groupe manipulation, 1,4 pour le groupe Amitriptyline, 1,7 dans le
groupe combin).
Dans le groupe Amitriptyline, 10% des patients ont quitt ltude cause deffets
secondaires. Dans le groupe CSM, les effets indsirables ont t nettement plus bnins, rares,
lgers et transitoires. Aucun na provoqu larrt de ltude.
Les auteurs soulignent dans leur discussion que durant les 4 semaines de traitement les
groupes CSM et Amitriptyline montraient des amliorations trs similaires sur lindex de douleur
amliorations compltement maintenues durant la priode post traitement dans le groupe CSM
mais non dans le groupe Amitriptyline. Mais larrt de lAmitriptyline aprs 8 semaines nest pas
cohrent avec la pratique clinique, et la dgradation pourrait tre due un effet rebond de la
mdication. De plus, aux dires mme des auteurs, linterprtation de ces rsultats doit se faire en
tenant compte dun biais dattention trs diffrent entre les 2 groupes.

99

CEPHALEES DE TENSION

Design

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Boline 1995 Journal of manipulative and physiological therapeutics


- 2 bras en
parallle.
- En ouvert.
Randomisation :
Liste gnre par
informatique et
enveloppes
scelles.

Suivi 12
semaines :
- 2 semaines avant
- 6 semaines de
traitement
- 4 semaines
post traitement.
Mesures la fin
du traitement et
la fin du suivi
Northwestern
College of
Chiropractic ,
Minnesota, USA.

Cphales de
tension depuis au
moins 3 mois et
avec au moins 1
pisode par
semaine.
Randomisation :
150 sujets (2x75)
Terminent
ltude :
126 sujets
- 70 manipulation
- 56 Amitriptyline
25% de perdus de
vue dans le
groupe
Amitriptyline.

1) Manipulation
chiropratique (HVLA) 2 fois
par semaine pendant 6
semaines. Les sances
commenaient avec 5-10 mn
de chaleur humide + 2 mn
massages lgers.
2) Amitriptyline par voie orale
quotidiennement pendant 6
semaines. 10 mg par jour la
1re semaine, 20 mg par jour
la seconde puis 30 mg
ensuite.
Patients vus 2 fois en dbut et
fin de traitement dans le bras
Amitriptyline versus 12 fois 20
mn dans le traitement MT.

Journal rempli 4
fois par jour.
Principaux :
- Intensit
moyenne de la
douleur dans une
journe (chelle
0 20) qui
correspond la
somme de quatre
mesures
systmatiques
dans la journe
auto value sur
une chelle
ordinale de 0 5.
- Frquence
hebdomadaire
de douleurs
dintensit >= 2
- Quantit
danalgsiques
consomms
chaque jour.

Patients recruts
sur annonce
(radio et
journaux)
- 10 patients
assigns au
groupe
Amitriptyline ont
quitt ltude
lannonce de la
randomisation.
- Biais
dattention

SF-36
Tolrance

100

Lobjectif de ltude (Boline, Kassak et al. 1995) tait de comparer lefficacit des
manipulations vertbrales celle dun traitement pharmaceutique (Amitriptyline) sur les cphales
de tension.
A la fin des 6 semaines de traitement, le groupe Amitriptyline montrait une intensit
significativement moindre de la douleur que le groupe manipulation (douleur moyenne
quotidienne 6 semaines de 4,3 (sur une chelle de 20 points) dans le groupe manipulation vs 3,2
dans le groupe Amitriptyline, p=0,01). Par contre, la frquence hebdomadaire de cphales et la
quantit danalgsiques consomms par les patients ne prsentaient pas de diffrence significative
entre les groupes Amitriptyline et Manipulations (frquence moyenne respectivement de 8,6 vs 6,8
sur une chelle de 28 et consommation moyenne de mdicaments de 1,4 vs 1,1 comprims/jour).
Quatre semaines aprs la fin du traitement, ce sont les patients du groupe manipulation
qui prsentaient sur les 3 critres des rsultats significativement meilleurs (douleur moyenne
quotidienne de 3,8 vs 5,2, p=0,003, frquence moyenne de cphales de 7,6 vs 11,8, p=0,0004 et
consommation moyenne de mdicaments de 1,3 vs 2,2 comprims/jour, p=0,005).
Dans le groupe manipulation, 3 patients ont rapport une raideur du cou aprs le 1er
traitement disparaissant ensuite et un patient a quitt ltude cause de douleurs accrus du cou.
46 patients du groupe Amitriptyline ont dclar des effets secondaires incluant bouche sche,
somnolence et prise de poids ; 5 quittent ltude cause de ces effets secondaires.
Toutefois, comme dans ltude de Nelson, le design rend linterprtation des rsultats
complexe (cf. limites de ltude de Nelson) : larrt de lAmitriptyline aprs 8 semaines nest pas
cohrent avec la pratique clinique, et la dgradation pourrait tre due un effet rebond de la
mdication et linterprtation de ces rsultats doit se faire en tenant compte dun biais dattention
trs diffrent entre les 2 groupes.

101

Design

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Bove 1998 JAMA


- 2 bras en
parallle.
- En ouvert.
- Randomisation
par tirage au sort
dun ticket par
une secrtaire

Suivi : 19
semaines :
- 2 semaines avant
- 4 semaines de
traitement
- 13 semaines
post traitement.
Mesures
semaines 1, 2, 7,
11, 15, 19.
Nordisk Institut
for Kiropraktik,
Odense,
Danemark

Cphales de
tension pisodiques
(5-15 par mois),
Score d'intensit
25% 85%
-ge 20 -60 ans
- Pas de
contrindication aux
manipulations.
Randomisation :
75 sujets
- Manipulations 38
- Laser 37
Terminent ltude :
70 sujets
- Manipulations 36
- Laser 34

1) Manipulation spinale
cervicale chiropratique
(Haute vlocit-faible
amplitude) + massage des
muscles superficiels
profonds du cou et de la
ceinture scapulaire
(incluant une thrapie des
points gchettes si
ncessaire).
2) Massage des muscles
+Traitement laser basse
puissance (considr
comme Placebo par les
auteurs).
Dans chaque bras actif : 8
sances de 15 mn sur une
priode de 4 semaines.
Toutes effectues par le
mme chiropraticien.

Critres
Principaux :
- Nombre
d'heures de
migraines par
jour (jours avec
cphales),
-intensit
moyenne de la
douleur par
pisode autovalue sur une
EVA
- consommation
quotidienne
d'analgsiques.
Analyse en ITT

Les auteurs
avaient estim
quune taille
dchantillon de
84 permettait de
fournir une
puissance de 90%
pour dtecter une
diffrence de 1
heure de
cphale entre les
2 groupes et une
diffrence
d'intensit des
cphales de 1.3
cm par pisode.
Les diffrences
attendues pour
visualiser une
diffrence
statistiquement
significative sont
donc relativement
importantes.

102

Lobjectif de ltude tait de dterminer les effets de la thrapie la manipulation vertbrale


chez les adultes avec une cphale de tension pisodique. Pour cela, Bove et al (Bove and Nilsson
1998) ont compar une combinaison de massage des tissus mous + manipulations vertbrales
chiropratiques (HVLA) une combinaison de massage des tissus mous + thrapie laser placebo. Les
deux groupes de ltude Bove comportaient donc un traitement manuel et taient comparables en
termes dattention aux patients.
Aucune diffrence statistiquement significative entre le groupe thrapie laser placebo et
le groupe manipulation na t constate sur tout le suivi de ltude (exemple semaine 7 : intensit
de la douleur de 34 mm dans le groupe thrapie laser placebo vs 38 mm dans le groupe
manipulations vertbrales, p=0,43 ; Nombre dheures de migraines par jour 1,9 vs 1,5, p=0,33 ;
analgsiques par jours 0,59 vs 0,38, p=0,14). Dans cet essai, laddition des CSM aux massages na
donc statistiquement pas amlior les cphales de tension. De plus, lintensit de la douleur
ntait pas significativement modifie sur la dure de ltude (dans le groupe manipulation score
EVA de 37 mm linclusion, 38 mm semaine 7 et 35 mm semaine 19). Par contre, les auteurs
dcrivent une amlioration significative dans les deux groupes de la frquence des cphales et de
lutilisation danalgsiques ds la semaine 7. Aucun effet secondaire na t report.
Les tudes de Boline (Hoyt, Shaffer et al. 1979; Boline, Kassak et al. 1995) et Bove semblent
avoir des rsultats contradictoires sur lintensit de la douleur dans les groupes manipulations qui 4
semaines aprs la fin du traitement ntait quasiment pas amliore dans ltude de Bove alors
quelle montrait une rduction du tiers dans ltude de Boline. En termes de comparaisons
intergroupes, les rsultats des deux tudes sont difficilement comparables, les comparateurs tant
de nature compltement diffrente.

103

RESUME DES INTERVENTIONS

Tableau 3 : rsum des essais inclus sur les cervicalgies

Rfrence

(Jordan, Bendix
et al. 1998)

(Evans,
Bronfort et al.
2002)

(Hurwitz,
Morgenstern et
al. 2002)

(Nilsson,
Christensen et
al. 1997)

design

3 bras en
parallle

3 bras en
parallle

Plan
factoriel
2x2x2

2 groupes
en
parallle

Effectif
l'inclusion

119

191

Pathologie

Interventions

Douleur
cervicale depuis Manipulations cervicales.+
au moins 3
tractions et massages.
mois

Cervicalgie
mcanique
depuis au
moins 12 mois

Manipulation du rachis
cervical et thoracique +
massages doux des tissus
mous (CSM)/
Idem + combin des
exercices de rducation de
faible technologie (CSM+Ex)

386

Douleur
cervicale
subaige avec
ou sans
cphales

54

Cphales
cervicognes
frquentes (>= Manipulations cervicales et
5 jours par mois thoraciques
depuis au
moins 3 mois.)

Manipulation rachis cervical


et thoracique
+ ou chaleur
+ ou stimulation lectrique

Comparateurs

Instruments
pour mesurer
douleur et
fonction

Entrainement intensif
de la nuque et la
musculature des
paules /
Somme de 3
Physiothrapie : au
scores de
choix du thrapeute
douleur
dont chaleur,
massages,
mobilisations, ultrasons
ou des exercices )

Exercices de
rducation de haute
technologie (MedX)

Mobilisation
+ ou chaleur
+ ou stimulation
lectrique

Massage profond et
thrapie des points
gchettes

Echelle
numrique

Echelle
numrique

EVA

Suivi

1 an

2 ans

Rsultats sur la Douleur

Commentaires

Pas de diffrence significative entre


les groupes

Cointerventions :
- 1 cours sur les
douleurs
cervicales,
- instructions
pour des
exercices
effectuer chez
soi.

Diffrence statistiquement
significative sur les 2 ans de suivi
(p=0,04) en faveur des deux groupes
avec exercices : MedX versus CSM
(p=0,02) et CSM+Ex versus CSM
(p=0,05)

Cointerventions :
Les 3 groupes
ont t forms
un programme
d'exercices
domicile
compos
Cointerventions :
Tous les
participants ont
reu des
informations sur
les postures
corporelles et, si
ncessaire sur
des exercices et
des conseils
ergonomiques.

6 mois

Aucune diffrence significative na


t observe entre les groupes
manipulation et mobilisation

4 sem

Dans un 1er
La rduction de lintensit de la
article les
douleur significativement suprieure auteurs ne
dans le groupe CSM 1 semaine
dtectaient pas
post-traitement de mme que la
un effet
rduction des heures de cphales.
significatif. Les
auteurs ont

104

inclus 15 sujets
supplmentaires
et publi cet
article
Plan
(Haas, Spegman
factoriel
et al. 2010)
dordre 2

(Tuchin, Pollard
et al. 2000)

(Nelson,
Bronfort et al.
1998)

(Hoyt, Shaffer
et al. 1979;
Boline, Kassak
et al. 1995)

(Bove and
Nilsson 1998)

2 groupes
en
parallle

3 groupes
en
parallle

2 groupes
en
parallle

2 groupes
en
parallle

80

127

218

150

75

Cphales
cervicognes
Manipulation chiropratique
chroniques (>=5 thoracique et cervicale
CGH par mois
Prcd dun massage lger
depuis au
moins 3 moins).

Migraines >= 1
par mois

Migraines
depuis > 1 an et
avec une
frquence >= 4
jours / mois
Cphales de
tension depuis
au moins 3
mois et avec au
moins 1
pisode par
semaine.
Cphales de
tension
pisodiques (515 par mois),

Manipulations
chiropratiques

Manipulations prcdes par


des massages et/ou une
thrapie des points gchettes
/
Idem + Amitriptyline

Manipulations vertbrales
Les sances commenaient
avec 5-10 mn de chaleur
humide + 2 mn massages
lgers
Manipulation cervicale +
massage des muscles
incluant une thrapie des
points gchettes si
ncessaire.

Massages lgers
supposs avoir un effet
spcifique relativement
petit

Thrapie
interfrentielle factice

Echelle
modifie de
Von Korff

EVA

24 sem

Aprs traitement, les douleurs lies


aux cphales significativement
infrieures dans les groupes CSM par
rapport aux groupes LM ainsi que le
nombre de cphales cervicognes

6 mois

Rduction de lintensit de la douleur


non significativement diffrente dans
les groupes.
Les patients recevant les
manipulations montraient une
rduction significativement
suprieure de la frquence et de la
dure des migraines

Amitriptyline

Somme
hebdomadaire
des scores de
douleurs

12 sem

Amitriptyline

EVA

10 sem

Traitement laser
basse puissance
(considr comme
Placebo par les
auteurs) + massage
des muscles.

EVA

17 sem

La crdibilit du
traitement
interfrentielle
factice est
probablement
faible

Biais dattention
Larrt de
Intensits de douleurs non
lAmitriptyline
significativement diffrentes entre les aprs 8 semaines
groupes
nest pas
cohrent avec la
pratique clinique
A la fin des 6 semaines, intensit de
Biais dattention
la douleur significativement
Larrt de
moindre dans le groupe
lAmitriptyline
Amitryptilline.
aprs 8 semaines
4 semaines aprs la fin du
nest pas
traitement, intensit de la douleur
cohrent avec la
significativement moindre dans le
pratique clinique
groupe Manipulation

Pas de diffrence significative entre


les deux groupes

105

CONCLUSIONS COCHRANES

En 2004, une revue systmatique Cochrane (Brnfort, Nilsson et al. 2004) a valu
lefficacit des traitements non effractifs pour traiter les cphales chroniques ou rcurrentes. Ils
avaient inclus les essais contrls randomiss comparant les traitements physiques dont les
manipulations vertbrales nimporte quel type de contrle. Notons que parmi les auteurs de
cette revue, Nilsson et Brnfort sont auteurs dessais inclus dans la revue : (Nilsson, Christensen et
al. 1997), (Nelson, Bronfort et al. 1998), (Boline, Kassak et al. 1995) (Bove and Nilsson 1998) . Ils
concluaient que :
-

les manipulations vertbrales pourraient tre une option efficace dans le traitement
prophylactique de la migraine avec un effet court terme similaire celui de
lAmitriptyline. (Nelson, Bronfort et al. 1998)

Dans le traitement prophylactique des cphales de tension lAmitriptyline est plus


efficace que les manipulations vertbrales durant le traitement mais que les
manipulations vertbrales sont suprieures aprs la cessation du traitement. (Boline,
Kassak et al. 1995)

Dans le traitement prophylactique des cphales cervicognes, les manipulations


vertbrales seraient efficaces court terme en comparaison des massages ou des
manipulations placebo (Nilsson, Christensen et al. 1997; Whittingham 1997).

L'efficacit clinique des traitements physiques non-invasifs ncessitent de nouvelles


tudes utilisant des mthodes scientifiquement rigoureuses.

Les auteurs tempraient leurs conclusions en prcisant que l'htrognit des tudes
incluses dans cette revue impliquait que les rsultats de quelques essais supplmentaires de bonne
qualit pourraient facilement changer dans le futur les conclusions.

106

Versus pas de traitement ou comparateur inactif


Pathologie

Article Comparateur

N Critre

Mesure

Cphales cervicognes

Jull 2002
Pas de traitement

200Intensit de la douleur

1 sem
12 mois
1 sem
12 mois
1 sem
12 mois

frquence des cphales


dure des cphales

Migraines

Tuchin 2000
Thrapie interfrentielle factice

127Intensit de la douleur
frquence des pisodes
dure des pisodes
mdications

8 sem
8 sem
8 sem
8 sem

Cphales de tension

Bove 1998
Laser pacebo

75 Intensit de la douleur

1 sem
13 sem
1 sem
13 sem
1 sem
13 sem

dure de l'pisode
Nombre d'anagsiques

-1

-0.5

0.5

Versus comparateur Actif


Pathologie

Auteur Comparateur

N Critere

Mesure

Cphales cervicognes

Jull 2002
Exercice

200Intensit de la douleur

1 sem
12 mois
1 sem
12 mois
1 sem
12 mois

frquence des cphales


dure des cphales

Cphales cervicognes

Nilsson 1997
Massages + laser placebo

54 Intensit de la douleur
1 sem
heures de cphales par 24h 1 sem
Nombre d'anagsiques
1 sem

Migraines

Nelson 1998
Amitriptyline

218Scores de douleurs
Nombre d'anagsiques

4 sem
4 sem

Cphales de tension

Boline 1995
Amitriptyline

150Intensit de la douleur
frquence
Nombre d'anagsiques

sur les 4 sem


sur les 4 sem
sur les 4 sem

-1

-0.5

0.5

Figure 6 : Reprsentation graphique des ES calculs dans la revue Cochrane


Leffet mesur tant la diffrence avant aprs des moyennes pondres. Les tailles deffets entre les groupes traitement et
groupes contrles ont t calcules la fin de la phase de traitement et la fin du suivi. Les ESs ont t calcules comme
la diffrence entre les moyennes du groupe traitement et du groupe tmoin divise par l'cart-type. Un signe + est
donc en faveur du groupe CSM.

107

ASTHME

Parmi les essais inclus, un RCT (Balon, Aker et al. 1998) valuait lefficacit de manipulations
chiropratiques dans le traitement de lasthme. Cette tude, publie dans le NEJM est effectu avec
une mthodologie rigoureuse, patients et valuateurs en aveugle.

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Balon 1998 The New England journal of medicine


- 2 bras en
parallle.
- Patients et
valuateurs en
aveugle.
- randomisation :
Stratifie sur
lge, le sexe et la
svrit de
lasthme.
Un code
numrique
prpar par un
secrtaire de
recherche- est
donn par le
sujet au
chiropraticien
slectionn par la
famille.

~ 5 mois :
- 3 semaines
avant
randomisation.
- 4 mois de
traitement.
3 temps de
mesure : la fin
de la priode de
randomisation,
2 mois et 4
mois.
Les mesures du
critre principal,
des symptmes
et de lutilisation
de -agonistes
sont des
moyennes des
mesures prises
sur 14 jours.

Enfants de 7 16 ans
avec un asthme depuis
plus dun an et ayant
des symptmes
ncessitant lutilisation
dun bronchodilatateur
au moins 3 fois par
semaine.
Lasthme doit tre
stabilis depuis plus
dun mois avant
linclusion. Et ne pas
avoir reu de soins
chiropratiques au
pralable.
Une subluxation doit
tre dtecte la
palpation par le
chiropraticien qui gre
la slection des sujets
lors des inclusions.

St. Josephs
Hospital
Hamilton,
Ontario, Canada

Randomisation :
91 sujets
- 45 traitement actif
- 46 traitement simul

Dans les deux


groupes, chaque
sujet est trait
par un des
chiropraticiens
de ltude, choisi
par la famille en
fonction du lieu.

Terminent ltude :
80 sujets
- 38 traitement actif
- 42 traitement simul.
Pas danalyse des 11
(12%) perdus de vue

1) Manipulation chiropratique
active : ajustements + thrapie
des tissus mous. Les spcificits
du traitement (segments
vertbraux traits, direction,
type de manipulation et
utilisation dune thrapie des
tissus mous) dtermines par le
chiropraticien. Technique
diversifie (HVLA).
2) Manipulation chiropratique
simule. Manuvres factices
(faible vlocit-faible amplitude.)
sur des points non
thrapeutiques
+ Massage des tissus mous,
appliqu la colonne vertbrale,
aux muscles paraspinaux et aux
paules.
3 visites/semaine pendant 4
semaines, puis 2 visites/semaine
pendant 4 semaines enfin 1
visite/semaine pendant 8
semaines.
Le traitement mdicamenteux
que recevaient les sujets avant
ltude tait maintenu, y compris
lutilisation de corticodes par
voie inhale. Les beta agonistes
devaient tre utiliss seulement
si ncessaire au soulagement des
symptmes. Les corticodes
oraux ntaient autoriss que
pour lors dexacerbations
srieuses de l'asthme.

Principaux :
Changement entre linclusion et
la fin du traitement, du dbit
expiratoire de pointe (DEP)
mesur le matin avant
lutilisation dun
bronchodilatateur. Mesure
effectue par le patient chez lui
et note sur un journal.
Secondaires :
- Nombre de jours avec un DEP
<85%
- Scores des symptmes =
moyenne journalire de 5
symptmes, toux, sifflements,
gne respiratoire, limitation
dactivit, expectorations.
- Utilisation de -agonistes :
nombre de bouffes par jour
Utilisation de corticodes oraux.
- Questionnaire de qualit de vie
pour enfants asthmatiques
(PAQLQ not de 1 7)
- Mesures spiromtriques
effectues par lquipe
mdicale : volume expiratoire
maximum en une seconde (FEV1)
et ractivit des voies ariennes
(Log PC20)

Balon (Balon, Aker et al. 1998) a compar des manipulations chiropratiques (ajustements +
thrapie des tissus mous) versus des manipulations factices (manuvres HVLA sur des points non
thrapeutiques et massage des tissus mous). Les thrapies des deux groupes taient semblables en
termes de palpation, thrapie des tissus mous, et attention donne au patient.
De faibles augmentations (de 7 12 litres/mn) du dbit expiratoire de pointe ont t
dtectes dans les deux groupes, mais sans aucune diffrence significative entre les groupes dans
108

la variation par rapport aux valeurs pr-traitement (dbit expiratoire de pointe -exprim en % par
rapport aux valeurs prtraitement- 4 mois de 103,6 +-13,7 dans le groupe traitement et de
104,3+-13,3 dans le groupe contrle, diffrence de -0,7 IC95% [-6,7 ; 5,3], p=0,82). Les variations
spiromtriques avant aprs traitement taient faibles (volume expir maximal en 1 seconde
augmentait de 2,2 litres 2,21 dans le groupe actif versus 2,4 2,49 dans le groupe contrle) et
ntaient pas significativement diffrentes entre les groupes.
Les symptmes de lasthme et la consommation en beta-agonistes dclinaient dans les
deux groupes sans diffrence significative entre les groupes (respectivement 2 mois et 4 mois :
symptmes, p=0,59 et p=0,84, utilisation de beta-agonistes p=0,55 and p=0,35). La qualit de vie
augmentait mais encore sans diffrence significative entre les groupes (variation du score global
avant-aprs traitement de 0,890,98 dans le groupe traitement actif et de 0,580,95 dans le
groupe contrle, diffrence de 0,32 IC95% [-0,12 ; +0,75]).
Les scores de satisfaction moyens taient semblables (6,22 pour le groupe de traitement
actif et 6,46 pour le groupe contrle). 63% des sujets dclaraient ne pas savoir sils avaient reu le
traitement actif ou simul. Lexactitude de leur supposition ntait pas diffrente entre les groupes.
Aucun vnement indsirable ( part les exacerbations d'asthme) ne s'est produit pendant l'tude.
Dans le traitement de patients asthmatiques, l'objectif de la thrapie manipulatoire spinale
chiropratique (Kaminskyj, Frazier et al. 2010) est daugmenter le mouvement de la cage thoracique,
mobiliser les ctes, amliorer la vascularisation artrielle et le retour lymphatique et affecter
l'activit du systme nerveux, dans l'espoir de rduire la symptomatologie du patient. Les auteurs
de lessai ci-dessus (Balon, Aker et al. 1998) soulignaient quil y avait eu une amlioration
substantielle avant-aprs des symptmes dasthme de nuits et de jours (toux, sifflement), de la
qualit de vie et une rduction de la consommation de beta-agonistes dans chaque bras alors que il
ny avait pas eu de changement significatif dans les mesures de la fonction arienne (dbit
expiratoire de pointe et mesures spiromtriques). Ils en concluaient quil ny avait eu aucun effet
rel sur les caractristiques fondamentales de lasthme et que les amliorations symptomatiques
observes dans les deux groupes taient probablement dues un effet placebo ou un effet tude
(Hawthorne) et non pas une rponse aux techniques manuelles effectues dans les deux groupes
(thrapie des tissus mous, palpation). Hondras (Hondras, Linde et al. 2005) concluait la revue
cochrane sur les thrapies manuelles pour lasthme en crivant Il ny a pas de preuves suffisantes
pour justifier l'utilisation de thrapies manuelles chez les patients avec de l'asthme .

109

COLIQUES INFANTILES

Un essai clinique contrl randomis, en aveugle, contre placebo (Olafsdottir, Forshei et al. 2001)
value lefficacit de manipulations chiropratiques dans le traitement des coliques du nourrisson.

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Olafsdottir 2001 Archives of disease in childhood


- 2 bras en
parallle.
- randomisation :
Enveloppes
scelles
- Patients et
valuateurs en
aveugle.

Suivi ~ 2 -3
semaines :
- 2 jours avant
randomisation.
- 8 jours de
traitement.
- 8 14 jours
aprs.
Critre principal
mesur 8 14
jours aprs la fin
du traitement.
Dpartement de
pdiatrie,
universit de
Bergen, Norvge

Enfants de 3 9
semaines.
Colique infantile typique
(minimum de 3 heures
de pleurs par jour, 3
jours par semaine pour
les 3 dernires
semaines)
Dveloppement staturopondral et
psychomoteur normal.

Aucun traitement
chiropratique pralable.
Randomisation :
100 sujets
Terminent ltude :
86 sujets
- 46 groupe trait
- 40 groupe contrle.
9 enfants exclus aprs
inclusion parce que les
critres d'inclusion
n'taient pas remplis
+ 5 sorties.
72 familles (dont 42 dans
le groupe trait) ont
rempli de manire
exploitable le journal.

1) 3 sances de manipulation
vertbrale chiropratique : le
chiropraticien palpe les
articulations. Les articulations
dysfonctionnelles taient
manipules et mobilises avec
une pression lgre du bout des
doigts. Tous les enfants sont
traits par le mme
chiropraticien expriment.
Avant de commencer l'tude, la
mthode de traitement
chiropratique a t choisie par
un groupe de rfrence de 14
chiropraticiens.
2) Pas de manipulation. Les
nourrissons sont ports par
linfirmire 10 mn (le temps
approximatif de traitement)
aprs avoir t partiellement
dvtu de la mme
manire que les nourrissons
traits.

Principal :
Les parents sont contacts au
tlphone et interrogs sur les
effets de la dernire visite via
une chelle de 5 points :
saggrave pas
damlioration , une certaine
amlioration , amlioration
nette , tout fait bien .
Secondaire :
Nombre dheures de pleurs /24h
Mesures nots sur un agenda par
les parents tout au long de
ltude.
.

Dans les deux groupes, Une


infirmire emmne le nourrisson
hors du regard de ses parents.
3 sances, des intervalles de 2
5 jours, pour une priode de 8
jours.
Lors des visites, l'enfant est
examin cliniquement, et les
parents reoivent des conseils et
du soutien sur l'alimentation, les
soins aux bbs et
linteraction familiale.

110

Lobjectif de cet essai, tait dtudier l'efficacit de la manipulation vertbrale


chiropratique dans la gestion de la colique infantile. Olafsdottir a compar des manipulations
chiropratiques un contrle placebo.
Aucune diffrence significative entre les groupes traits et non traits na t constate. A
la fin du traitement, 32 des 46 (69,9%) familles du groupe trait dclaraient une amlioration dans
le groupe versus 24 des 40 (60 %) familles du groupe contrle. La diffrence ntait pas significative
(p=0,37).
Dans les deux groupes, la dure des pleurs diminuait, en moyenne de 5,1 heures 3,1
heures/jour dans le groupe trait (sur 41 agendas) et en moyenne de 5,4 3,1 heures/jour dans le
groupe tmoin (31 agendas). Selon les auteurs, cette amlioration pourrait sexpliquer par un effet
des conseils gnraux et du soutien de la part de lquipe mdical ou dune amlioration naturelle
lie laugmentation de lge des nourrissons.
Le type de manipulation vertbrale utilis dans cette tude tait une forme de mobilisation
modifie effectue du bout des doigts ; une manipulation trs lgre tait aussi effectue. Cette
procdure est quelque peu diffrente des procdures de manipulation couramment employes par
les chiropraticiens lors du traitement des adultes. Plusieurs hypothses ont t avances par les
chiropracticiens pour expliquer les rsultats ngatifs de cet essai. Notamment une relation doserponse (Grunnet-Nilsson et Wiberg) qui conduirait des rsultats positifs dans les essais avec un
traitement plus frquent. Kukurin et Dacan ont quant eux voqu la possibilit que les effets du
traitement dans le groupe CSM pourraient avoir t masqus/dilus par l'introduction d'un
traitement actif (recommandations standards) dans le groupe contrle.

111

DYSMENORRHEES

Un RCT (Hondras, Long et al. 1999) value lefficacit de manipulations chiropratiques dans le
traitement des dysmnorrhes ; il sagit dun essai clinique contrl randomis, patients en
aveugle, contre manipulation factice.
Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Hondras 1999 Pain


- 2 bras en
parallle.
- Randomisation :
Blocs de
permutation de
taille 12,
Enveloppes
scelles, opaques
squentiellement
numrotes
- Aveugle :
Patients et
valuateurs en
aveugle.

Suivi sur 4 cycles


menstruels :
- 1 cycle avant
randomisation.
- randomisation
au 1er jour du
2nd cycle.
- traitement
pendant les
cycles 2, 3, 4.
Critres mesurs
le 1er jour de
chaque cycle.
National College
of Chiropractic
Center (NCCC)
Chicago, USA.

Femmes de 18 45 ans.
en bonne sant avec des
cycles rguliers
accompagns dune
douleur modre
svre et un diagnostic
de dysmnorrhe
primaire.
Exclusion :
- Sujets avec un
diagnostic probable de
dysmnorrhe
secondaire,
- Tout traitement contre
les douleurs du dos.
Il ne semble pas que les
femmes ayant dj
expriment un
traitement chiropratique
taient exclues de
ltude.
EVA avant traitement de
42,8 mm dans le groupe
CSM et de 38,0 mm dans
le groupe LFM.
Randomisation :
138 sujets (2x69)
Terminent ltude :
135 sujets
- 67 groupe trait
- 68 groupe contrle.

1) Manipulation (CSM) bilatrale


(HVLA, pousse > 750N) dlivre
aux segments spinaux T10 L5 et
joints sacro-iliaques choisis par le
chiropraticien.
2) Low-force mimic (LFM) :
manuvre factice dlivre aux
vertbres gauches L2/3 (Haute
vlocit-faible amplitude,
pousse entre 200 et 400 N).
Chacune des visites commence
par :

- une valuation de faon

dterminer les segments spinaux


(T10 L5) et joints sacro-iliaques
manipuler.
- Bref (35 min) prtraitement
par effleurage superficiel
Traitements le 1er jour des
cycles 2, 3 et 4.
+ Traitement de 3 sances
pendant les 7 jours prcdant les
cycles 3 et 4.
Ne devaient pas utiliser de
contraceptifs oraux pendant la
dure de ltude ni dAINS ou
autres agents avec une activit
inhibant la synthtase
prostaglandine la semaine
prcdant le dbut prsum de
chaque priode menstruelle

Principaux :
mesur avant traitement et 1h
aprs traitement.
- Douleur associe avec la
priode menstruelle value sur
une EVA
- Concentration plasmatique
dun mtabolite de la
prostaglandine F2alpha
(KDPGF2a). Une surproduction
de cette prostaglandine a t
montre comme tant associe
aux crampes douloureuses des
dysmnorrhes.
Secondaire :
- Consquences des symptmes
menstruel sur les activits de
tous les jours valu sur le Moos
Menstrual Distress
Questionnaire (MDQ). Rempli
par les patientes aprs
traitement.
Les effets immdiats des
traitements ont t estims en
comparant chaque cycle les
variations pr-post traitement
des scores de douleur et des
taux de KDPGF2a .
Les effets prophylactiques ont
t estims en modlisant
lvolution au cours des 3 cycles
des scores de douleur et des
taux de KDPGF2a avant
traitement ainsi que lvolution
du MDQ.
Les auteurs ont calcul en
considrant un risque alpha de
0,05 une puissance de 80 %, des
cart-types compatibles avec
ceux observs dans l'tude
pilote, quun effectif de 68 sujets
par groupe, permet de dtecter
les tailles d'effet de 15 mm sur
lEVA.

112

Lobjectif de cette tude tait dvaluer lefficacit dune thrapie par manipulation
vertbrale sur le traitement des dysmnorrhes primaires en comparant des manipulations
chiropratiques (HVLA) des manipulations factices.
Dans un premier temps les variations avant-aprs traitement des scores de douleur (autovalues sur une EVA 15 minutes avant traitement et 1 heure aprs traitement) ont t compars
chaque cycle entre les groupes. Les scores de douleur diminuaient dans les deux groupes aprs
traitement mais sans diffrence significative dans la variation pr-post traitement entre les groupes
(p=0,29). Ces variations avant-aprs traitement pour les cycles 2, 3 et 4 taient de 10,08 mm , 7,77
et 5,30, respectivement, dans le groupe CSM et de 8,01 mm, 11,14 et 7,62, respectivement, dans le
groupe LFM. De mme, les variations pr-post traitement du taux de KDPGF2a sur les cycles 2, 3 et
4 ne diffraient pas entre les groupes (p=0,32).
Leffet prophylactique des traitements a ensuite t valu en comparant les critres avant
traitement sur les 3 cycles. Aucun effet traitement ni interaction temps-traitement na t dtect
que ce soit sur la douleur (traitement p=0,645, interaction temps-traitement p=0,096), le taux de
KDPGF2a ou le MDQ. La douleur diminuait significativement avec le temps (p=0,008), mais les
auteurs ont considr que cette diminution (dcrite uniquement graphiquement) ntait pas
cliniquement pertinente.
Deux femmes dans le groupe LFM et 3 femmes du groupe CSM ont dclar des douleurs
dans la rgion lombaire 2448 heures suivant une intervention. Ces douleurs avaient disparu 24
heures aprs. Aucun autre effet secondaire na t dclar.
Il a t demand aux femmes ayant termin lessai si elles pensaient avoir reu une
manipulation relle ou factice. La plupart ont rpondu quelles pensaient avoir reu la
manipulation relle suggrant que linsu des patients tait effectif. Hondras postule la lumire
dautres tudes sur la dynamique de la rponse placebo dans les dysmnorrhes que les effets
placebo devraient sestomper en grande partie avant le 3me cycle. Il souligne que dans cet essai, les
effets non spcifiques du traitement nont pas diminu au cours des cycles.
Dans leur revue Cochrane, (Proctor, Hing et al. 2006) Proctor et al. concluaient quil ny
avait pas de preuve tablissant que les manipulations vertbrales soient efficaces dans le
traitement des dysmnorrhes.

113

HYPERTENSION

Deux RCT respectant nos critres dinclusion (Goertz, Grimm et al. 2002; Bakris, Dickholtz
et al. 2007) valuent lefficacit de manipulations chiropratiques dans le traitement de
lhypertension.
Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Bakris 2007 Journal of human hypertension


- 2 bras en
parallle.
- Monocentrique.
- Patients en
aveugle.
Ltude est
dfinie par les
auteurs en
double
aveugle mais il
nest pas prcis
si les valuateurs
lors des mesures
de tensions ou
les radiographies
taient ou non
au courant du
traitement.
- Randomisation :
gnre par
informatique.

8 semaines avec
1 visite par
semaine :
- 85% des
patients du
groupe NUCCA
ont ncessit
une seule
intervention au
cours de ces
visites.
- des
ralignements
factices ont t
prvus pour les
membres du
groupe tmoin.
Si tout
moment
pendant l'tude,
la PA a t
159/99mm Hg
lors de deux
visites
conscutives
l'enquteur
devait envisager
de retirer le
patient de
l'tude.
Rush University
Hypertension
Center,
Chiropractic
Health Center,
Barrington
Family Medical
Clinic, Atlas
Research
Foundation, USA

- Antcdent
dhypertension de
stade 1,
- 21 75 ans,
- mauvais
alignement de
latlas (sans
douleur associe).
Exclusion :
hypertension de
stade >=2,
prescription de
>= 2 antihypertenseurs,
Bloc cardiaque de
2nd ou 3me degr.
sans pacemaker,
angine de poitrine
rfractaire; avoir
eu rcemment
(<12 mois) un
AVC, un Infarctus
du myocarde, une
opration
cardiovasculaire;
BMI >39 kg/m2

1) NUCCA : procdure
chiropractique de ralignement
vertbral. Implique un ajustement
de la premire vertbre cervicale
(C-1). Sans craquement . Patient
positionn sur le cot.
Le chiropraticien dtermine la
position, la force et la gomtrie
physiologique de lintervention sur
la base de radiographies
craniocervicales et dun protocole
dvaluation posturale.
2) Intervention factice :
Intervention identique celle du
groupe NUCCA, sauf que le clinicien
a intentionnellement dplac la
tte du patient sur le dispositif de
support et a mal plac ses mains,
afin de manquer le bras de levier.

Principaux :
% de changement de la
pression artrielle (PA)
systolique et diastolique entre
linclusion et la 8me semaine,
Tension artrielle dtermine
par la moyenne de 3 mesures
prises au brassard.
Secondaires : Dplacement
latral de latlas (mesures
radiographiques avant
ajustement, post ajustement
et 8 semaines.)
Evnements indsirables
releves chaque visite
hebdomadaire.

Randomisation :
50 sujets
- 25 NUCCA
- 25 placebo.
Terminent
ltude :
- 25 NUCCA
- 24 placebo.

114

Ltude la plus rcente, (Bakris, Dickholtz et al. 2007) est une tude pilote testant
lhypothse que la correction dun mauvais alignement de la vertbre atlas pouvait rduire et
maintenir une Tension artrielle plus basse. Il sagit dune petite tude (50 patients) de court
terme, o les auteurs ont compar une procdure chiropractique de ralignement vertbral
(NUCCA) avec une manipulation factice sur lhypertension de stade I.
Les patients inclus prsentaient avant traitement des tensions systoliques moyenne de
148,6 +-6,9 mmHg et diastoliques de 91,7+-6,0 mmHg ainsi quune frquence cardiaque moyenne
de 73,5+-10,8 battements/minute. 26 patients ne prenaient pas de traitement antihypertenseur
avant ltude et 24 avaient t sevrs de leur traitement (<= 2 hypertenseurs cf. critres
dexclusions) pendant les 15 jours prcdent lintervention.
Huit semaines aprs la premire intervention, les patients du groupe NUCCA prsentaient
des diminutions significativement plus importantes de la tension systolique et de la pression
diastolique. Dans le groupe NUCCA, la pression systolique et la pression diastolique avaient
diminu respectivement de 17,2 mmHg et de 10,3 mmHg versus 3,2 mmHg (p<0,0001) et 1,8
mmHg (p=0,002) dans le groupe contrle. La frquence cardiaque a t peu modifie dans les deux
groupes (-0,8 dans le groupe NUCCA versus +0,5 battements/mn dans le groupe contrle, p=0,8).
La proportion de patients prsentant une rduction de la pression artrielle > 8 mmHg (diminution
considre par les auteurs comme obtenue classiquement avec un seul agent antihypertenseur sur
les patients avec une hypertension de stade I) tait significativement suprieure dans le groupe
NUCCA (NUCCA 88% versus contrle 36%, p=0,0002). Les auteurs prcisaient que la rduction de la
Tension Artrielle ntait pas associe avec lattnuation dune douleur ou de tout autre symptme
pouvant tre associ avec une variation de la Tension Artrielle.
Le dplacement latral moyen de latlas mesur par radiographie diminuait
significativement dans le groupe NUCCA mais ntait pas modifi dans le groupe contrle (NUCCA :
dplacement latral de 2.17+-1.41 avant intervention 0.22+-0.35 aprs intervention, p<0.001 ;
groupe contrle dplacement latral de 1.86+-0.84 avant intervention 1.78+-0.85 aprs
intervention, p=0.22 ; diffrence intergroupe p<0.001).
Aucun vnement indsirable na t rapport dans ltude.

115

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Goertz 2002 Journal of hypertension


- 2 bras en
parallle.
- Monocentrique
- valuateurs en
aveugle.
- Enveloppes
opaques scelles
places dans un
ordre alatoire.
Quand un patient
tait admis dans
l'tude, le groupe
de traitement
tait dtermine
en slectionnant
l'enveloppe
suivante dans la
squence.

Suivi :
4 semaines de
traitement.
Mesures :
- lors des 3
visites avant
traitement pour
dterminer
lligibilit.
- 24 h aprs la
fin du
traitement.
- 4 jours aprs
la fin du
traitement.
Berman Center
for Clinical and
Outcomes
Research
Minnesota
Ce projet a t
financ par la
Fondation for
Chiropractic
Education and
Research

- TA normale-haute ou
Hypertension de stade I
- Pression diastolique de
85-99 mmHg et
systolique <160 mmHg
- Age de 25 60 ans
Exclusion :
- plus de 1 type de
mdicament
antihypertenseur
- un changement dans le
traitement de
l'hypertension artrielle
au cours des 3 derniers
mois,
- manipulation vertbrale
chiropratique au cours
des 6 derniers mois;
- patients s'efforant
activement de perdre du
poids,
- douleur dorsale >=5 sur
une EVA de 0-10 points.
Randomisation :
140 sujets
- 71 CSM
- 69 rgime.
Terminent ltude :
- 66 CSM
- 62 rgime.

1) Manipulation chiropratique
spinale (CSM) + programme
dintervention alimentaire.
administr par un chiropraticien.
2) Programme dintervention
alimentaire administr par un
ditticien comprenant : des
visites de 15-20 mn et des
instructions crites sur la faon de
modifier le rgime alimentaire.
Frquence du traitement pour les
deux groupes de 3 fois par semaine
pendant 4 semaines, pour un total
de 12 visites.
Visite de 15-20 mn.
CSM effectu par un des 7
chiropraticiens expriments de
ltude. Les traitements
individuels, y compris la
dtermination des zones
ncessitant la manipulation
vertbrale taient la discrtion
du chiropraticien

Principal :
Changement dans la
pression artrielle
diastolique et
systolique.
Mesures : moyenne de 4
mesures de PA prises sur
2 visites.
Variables dajustement :
- Respect des conseils
dittiques contrl via
la perte moyenne de
poids et un
questionnaire sur la
consommation dalcool
et de sel.
- Score dactivit
physique sur les 4
semaines de ltude

Traitements complmentaires
interdits :
- conseils alimentaires autres que
ceux inclus dans les instructions de
rgime standards
- acupuncture
- traitement activateur

Lobjectif de ltude de Goertz (Goertz, Grimm et al. 2002) tait dexaminer leffet des
manipulations vertbrales sur la tension artrielle. Pour cela, lessai comparait des manipulations
vertbrales chiropratiques (H.V.L.A.) en conjonction avec un programme de modification du rgime
alimentaire versus un rgime seul.
Les patients inclus prsentaient des tensions artrielles normale-hautes ou de stade 1
(tensions systoliques moyenne de 136mmHg et diastoliques de 89 mmHg). Les pressions artrielles
des patients diminuaient aprs traitement dans les deux groupes mais sans diffrence significative
dans la variation pr-post traitement entre les deux groupes : la pression systolique avait diminu
de -3.5 IC95%[-5,3 ; -2,7] mmHg dans le groupe CSM versus -4,9 IC95%[-6,7 ; -3,1] mmHg dans le
groupe contrle (p=0,36) ; la pression diastolique avait diminu de -4,0 IC95%[-5,7 ; -1,3] mmHg
dans le groupe CSM versus -5,6 IC95%[-6,8 ; -4,4] mmHg dans le groupe contrle (p= 0,08). Selon
les auteurs, les baisses de la tension systolique et de la pression diastolique observes dans les

116

deux groupes ont t probablement dues une petite perte de poids et un phnomne de
rgression vers la moyenne.
la fin de l'tude, les deux groupes avaient en moyenne peu maigri (poids moyen initial de
88 kg ; perte de poids moyenne de 0,4 kg dans chaque groupe). Lutilisation de sel, les scores
dactivit physiques et les changements dans la consommation auto-dclare d'alcool ne
diffraient pas significativement entre les groupes.
Les effets indsirables ne sont pas dcrits, cependant 1 patient a quitt ltude cause de
douleurs du cou aprs une sance de chiropratique.
Dans cette tude, lajout de manipulations chiropratiques un rgime anti-hypertenseur,
na pas augment lefficacit du rgime sur lhypertension. Ces rsultats semblent contradictoires
avec ceux de ltude de Bakris (Bakris, Dickholtz et al. 2007) cependant le design des deux tudes
est assez diffrent (dure de suivi par exemple). De plus, les patients de ltude de Bakris
souffraient de tensions artrielles plus leves (systoliques/diastoliques de 149/92 mmHg versus
136/89 mmHg dans ltude de Goertz). Et surtout, les manipulations chiropratiques values
taient diffrentes. Dans ltude de Goertz les manipulations chiropratiques taient standards,
comprenant des manipulations vertbrales diversifies de type H.V.L.A. prcdes si besoin de
thrapies prparatoires la manipulation comme les ultrasons, la chaleur humide ou un massage
des tissus mous. Dans ltude la plus rcente (Bakris, Dickholtz et al. 2007), la technique value
est utilise uniquement par les chiropraticiens de la National Upper Cervical Chiropractic
Association (NUCCA). La thorie de la NUCCA sappuie sur lassertion que lAtlas est
particulirement vulnrable aux dplacements. Le dplacement de la C-1 sans douleur, resterait
souvent non diagnostiqu et non trait. Mais ce dsalignement pourrait potentiellement entraver,
compresser les voies nerveuses dans le tronc crbral. Des modifications de l'anatomie de lAtlas
pourraient gnrer des changements dans la circulation vertbrale qui pourrait tre associs des
niveaux levs de Pression Artrielle.

117

DOULEUR A L'EPAULE DUE A UNE TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

Une tude randomise (Atkinson, Matthews et al. 2008) a valu lefficacit de manipulations
chiropratiques dans le traitement de la douleur l'paule due a une tendinopathie de la coiffe des
rotateurs.

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Atkinson 2008 Journal of the American Chiropractic Association


- 2 bras en
parallle.

Suivi : 2
semaines

- Monocentrique.

Mesures visites
1, 3 et 6

- En ouvert
(valuateur
compris)
- Randomisation :
tirage au sort
dun papier dans
une boite par le
patient.
Les patients ont
t informs
qu'ils pourraient
tre rpartis au
hasard en deux
groupes, le
traitement ou le
placebo

Durban
University of
Technology
(DUT), Durban,
Afrique du Sud
Recrutement des
sujets via des
annonces
publicitaires

- diagnostic de tendinopathie
de la coiffe des rotateurs
(sus-pineux)
- ge > 18 ans,
Exclusion : luxation
traumatique, opration de
lpaule au cours des 2
annes prcdentes, maladie
systmique qui provoquerait
la douleur lpaule, tout
autre traitement pour
lpaule dans les 6 semaines
prcdentes,...
Randomisation :
60 sujets
- 30 Manipulation
- 30 Laser factice.
Terminent ltude :
- 30 Manipulation
- 30 Laser factice*.
5 patients ont abandonn le
groupe laser (placebo) et ont
t remplacs.

1) Thrapie
manuelle l'paule
(ajustement HVLA)

- Douleur auto-value via une


chelle numrique de la douleur (NRS
101).

2) 5 mn de
traitement laser
factice

- Amplitude de mouvement
(goniomtre) en extension.
Lamplitude de mouvement en
flexion, abduction, adduction,
rotation externe et abduction
horizontale est mesure et compare
en intragroupe mais non compare
en intergroupes.

Dans les 2 groupes,


6 consultations sur
une priode de 2
semaines.
La crdibilit de la
thrapie laser
factice est
probablement plus
faible que celles des
manipulations.
Analgsiques
interdits pendant la
dure de lessai.

- Sensibilit : Seuil de douleur la


pression avec un algomtre au
niveau de lacromion et au niveau de
trochiter.
Les rsultats des 5 patients ayant
quitt ltude dans le groupe placebo
et de leurs rsultats n'ont pas t
incorpors dans lanalyse.
Dans la discussion, les auteurs
prcisent que les mesures
goniomtriques doivent tre
considres avec prudence car il est
difficile de procder des mesures
prcises.

118

Lobjectif de cette tude (Atkinson, Matthews et al. 2008) tait dvaluer l'efficacit de la
manipulation dans le traitement des tendinopathies de la coiffe des rotateurs. Pour cela Atkinson a
compar sur 2 semaines un traitement par manipulations chiropratiques (HVLA) un traitement
laser placebo.
A la fin des 6 sances de traitements, les patients des deux groupes montraient une
amlioration significative de la douleur (baisse de 19,95 points sur lchelle NS101 et baisse de
10,63 points pour le groupe laser factice). Les patients du groupe manipulations avaient donc
tendance dclarer une douleur moindre par rapport au groupe laser mais cette diffrence ntait
pas statistiquement significative (p=0,062). Par contre, les deux autres critres de jugement, scores
de sensibilit lalgomtre et amplitude de mouvement en extension, taient significativement
meilleurs dans le groupe manipulations par rapport au groupe tmoin.
Cependant, les limites de ltude : peu de sujets, suivi court (15 jours), perdus de vue
supprims de lanalyse, valuateurs mesurant les critres physiques au courant du traitement,
traitement laser probablement peu crdible en tant que placebo, manque de fiabilit des mesures
goniomtriques restreignent linterprtation de ce rsultat.

119

OSTEOARTHRITE DU GENOU

Une tude randomise a valu lefficacit de manipulations chiropratiques dans le


traitement de lostoarthrite du genou. Tucker (Tucker, Brantingham et al. 2003) a compar sur 3
semaines un traitement par manipulations chiropratiques (haute vlocit faible amplitude), un
traitement mdicamenteux par AINS (Meloxicam).

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Tucker 2003 European Journal of Chiropractic


- 2 bras en
parallle.
- Monocentrique.
- En ouvert
(valuateur
compris)
- Randomisation :
tirage au sort
dun papier dans
une boite par le
patient.

3 semaines avec
1 visite tous les 3
jours :
Mesures au
dbut de la 1re,
4me et 8me
consultation.
Technikon
natal
Chiropratique
Clinique ,
Durban, Afrique
du Sud

- Arthrose du
genou dintensit
lgre modre
- 18 85 ans,

1) Manipulation des
articulations fmoropatellaire et tibio-fmorale
(HVLA)

- Dbattement
articulaire (actif)
avec un
goniomtre.

Exclusion :
Opration du
genou,
ostoporose,
douleur du genou
considrable
ou irritabilit de
larticulation,
panchement
articulaire...

2) Meloxicam 7.5 mg une fois


par jour pendant 3 semaines.

- Seuil de douleur
la pression
avec un
algomtre.

Randomisation :
63 sujets
Terminent
ltude :
- 30 Manipulation
- 30 Mloxicam.

Dans les 2 groupes, 8


consultations sur une priode
de 3 semaines.
Les patients prenant des AINS
avant ltude devaient
effectuer une priode de 15
jours de sevrage.

Douleur
autovalue via :
- une chelle
numrique de la
douleur de 0
100 points.
- Une chelle
visuelle
analogique.
- Patient-Specific
Functional Scale

Nombreux tests.
Les deux
premiers objectifs
de ltude
correspondent
des comparaisons
intra groupe pour
chaque critre :
(4me 1re
sance, 8me
4me sance,
8me 1re
sance).
Les comparaisons
intergroupes sont
effectues sur les
diffrents critres
aux 1re, 4me et
8me
consultations.

120

Lobjectif de ltude tait dvaluer lefficacit relative du Meloxicam en comparaison


avec la manipulation en utilisant des mesures subjectives et objectives dans le but de dterminer
lequel est le plus efficace dans le traitement de lOA du genou . Il sagit dune petite tude (de
2x30patients), en ouvert.
Aucune diffrence significative entre les groupes manipulation et traitement
mdicamenteux na t constate. Dans les deux groupes, les diffrents critres samlioraient
similairement entre la 1re et la 8me sance. Par exemple, la moyenne de douleur autovalue sur
lEVA diminuait de 33,8 (SD 15,4) 11,5 (SD 13,6) dans le groupe manipulation, et de 32,8 (SD 20)
12,62 (SD 15,4) dans le groupe AINS. Lamplitude en flexion augmentait en moyenne de 2 degrs
dans les deux groupes (dans le groupe manipulation augmentation de 127,8 (SD 9,6) lors de la 1re
consultation 129,6 (SD 9,5) lors de la 8me consultation, dans le groupe AINS de 126 (SD 11,4)
128.2 (SD 7,9)) et lamplitude en extension samliorait de 0,6 degrs.
3 patients du groupe Mloxicam ont dclar des effets indsirables (nause, diarrhes,
raction allergique). Aucune raction indsirable na t dclare dans le groupe Manipulation.
Lessai navait pas t conu comme un essai dquivalence qui aurait requis une taille
dchantillon beaucoup plus importante et ltude manque de puissance Labsence de diffrence
significative entre les deux groupes ne permet donc pas de conclure lquivalence des deux
traitements. De plus, considrant la courte priode de suivi et labsence totale dinsu, il est difficile
dinterprter les amliorations intragroupes observes, de l'effet placebo ou des erreurs de
mesures (goniomtre et algomtre effectues sans aveugle) dans ces amliorations.

121

PATHOLOGIES DU PIED

Un essai randomis (Brantingham, Guiry et al. 2005) value lefficacit de thrapies


chiropratiques sur les pathologies du pied.
Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Brantingham 2005 Clinical Chiropractic


- 2 groupes en
parallle
- En ouvert
(thrapeute et
valuateur)
Les patients ont
t informs
quils pouvaient
tre assigns
un groupe
contrle
recevant un
traitement
placbo.
Randomisation :
60 feuillets
numrots A ou
B ont t placs
dans un sac et
tir au hasard
par les patients

3 semaines :
- 2 semaines de
traitement.
- 1 semaine de
suivi post
traitement
Mesures
effectues
semaines 1, 3, 6
et 7
Monocentrique :
dpartement de
chiropratique,
Institut de
Technologie,
Durban Afrique
du Sud

Femmes
Avec un Hallux
valgus
Age > 18 ans
Angle abductus >
15 (examen
radiologique)
Angle intermtatarsien > 98.
Elargissement de la
tte du 1er
mtatarsien.
Dviation latrale
de lhallux
Douleur autour de
la premire
articulation
mtatarsophalangienne
(MPJ).
Exclusions :
- Utilisation dantiinflammatoires ou
danalgsiques
- Patients ayant
dj eu des
thrapies
lectromagntiques
ou manipulations
du MPJ
Randomisation :
60 sujets
-Manipulation
- Placebo
Perdus de vue non
dcrits

1) Intervention
chiropratique :
mobilisation progressive
puis manipulation (HVLA)
de la 1re articulation
mtatarso-phalangienne+
cryothrapie et
ajustement des autres
fixations du pied et de la
cheville.
2) Placebo : thrapie
lectromagntique
(appareil non branch).

Dans les 2 groupes : six


traitements sur une
priode de deux
semaines

- Seuil de douleur
la pression avec
un algomtre
- L'chelle HAL
HalluxMetatarsophalangealInterphalangeal
valuant les
pathalogies du
gros orteil.
Comporte des
facteurs subjectifs
et objectifs
dcrivant la
fonction clinique,
l'alignement et la
douleur.
Douleur
autovalue via
une chelle
numrique de la
douleur sur 101
points. (NRS-101)

Sachant que
l'tude tait
monte dans une
institution
chiropratique, la
crdibilit de la
thrapie
lectromagntique
factice est
probablement plus
faible que celles
des manipulations.
Les Mesures
cliniques : Angle
intermtatarsien
et angle dhallus
valgus ne sont
effectues
quavant
traitement.

-Index de fonction
du pied (FFI Foot
Fonction Index).
mesurant l'impact
des pathologies du
pied en termes de
douleur et
'invalidit
. Effets
indsirables non
dcrits.

122

Lobjectif de cette tude publie dans clinical chiropratic tait de dterminer l'efficacit
dune approche par gestion chiropratique dans le traitement des hallux abductovalgus
symptomatiques. Pour cela, lessai comparait lefficacit de 6 sances de chiropratique
(essentiellement par mobilisation) 6 sances factices de thrapie lectromagntique.
A la 3me semaine les patients du groupe chiropratique montraient des scores
significativement meilleurs sur tous les critres de jugement :
-

douleur perue (diffrence moyenne CMT-placebo sur lchelle de douleur (sur 100)
tant de 20.4 IC95% [11.46 ; 29.34] 3 semaines, et de 32.6 IC95% [23.9; 41.4] 7
semaines).

tolrance la pression (diffrence moyenne CMT-placebo sur lchelle de douleur


tant de -6.2 IC95% [-11.2 ; -1.2] 3 semaines, et de -20.4 IC95% [-25.8; -15] 7
semaines)

impact sur la fonction du pied (Scores FFI et HAL).

Les patients du groupe placebo montraient malgr tout une amlioration significative la
fin du suivi des scores dautovaluation de la douleur (score moyen de 50.8 (SD 14.4) avant
traitement et 44.4 (SD 19.3) 7 semaines, p=0.02) ainsi que des scores HAL alors que la tolrance
la pression (score moyen de 26.2 (SD 8) avant traitement et 26.6 (SD 7.3) 7 semaines) et les
scores FFI ne samlioraient quasiment pas.
Les limites mthodologiques de ltude compliquent linterprtation de ces rsultats,
effectifs limits, sorties dtudes non dcrites, effet placebo du bras contrle discutable. Aux dires
mmes des auteurs, ltude aurait t plus convaincante avec des mesures radiographiques posttraitement.

123

SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Un essai randomis (Davis, Hulbert et al. 1998) examine l'utilisation de manipulation chiropratique
sur le syndrome du canal carpien.

Mthodes

Suivi

Participants

Interventions

Critres

Commentaires

Principaux :
- Auto-valuation
de la souffrance
physique (mesur
par leurs rponses
16 questions sur
la difficult dans les
activits
quotidiennes. Le
score de souffrance
physique variait de
0 =aucune difficult
64=extrme
difficult) & de la
souffrance mentale
(score sur 72
points) sur lchelle
CTOA (Carpal
Tunnel Outcome
Assessment)
dvelopp pour ce
projet.

Seuil de
significativit
choisi 0,0083
par les auteurs
pour
compenser la
multiplicit des
critres de
jugement.

Davis 1998 J Manipulative Physiol Ther


- 2 bras en
parallle.

13 semaines de
suivi :

- Monocentrique.

- 9 semaines de
traitement :

- Etude en ouvert
mais valuateurs
en aveugle.
- Randomisation :
Enveloppes
opaques
squentiellement
numrotes,
prpares en
utilisant une liste
gnre par
ordinateur

Evaluations 9
semaines (fin du
traitement):
- Echelle CTOA
- Conduction
nerveuse
Evaluations 13
semaines (1 mois
post traitement):
- HAND
-SF36D
- Vibromtrie

Wolfe Harris
center for clinical
studies,
Northwestern
college of
chiropractic,
Bloomington
USA

Critres d'inclusion:
- symptmes du
syndrome du canal
carpien (CTS) y
compris
engourdissements
et des picotements
Confirms par un
examen clinique +
lectrodiagnostic
- 21 45 ans
Critres d'exclusion:
- Traitement en
cours pour CTS
- Antcdents de
chirurgie du poignet
- Antiinflammatoires ou
vitamine B6
- Attelle de poignet
rgulirement
Randomisation :
91 sujets
- 45 Chiropratique
- 46 Ibuprofne
Terminent ltude :
. 70 sujets
- 36 Chiropratique
- 34 Ibuprofne

1) Traitement
chiropratique :
- Manipulation (HVLA) au
niveau des articulations
osseuses des extrmits
suprieures, y compris le
poignet, le coude et l'paule
ainsi que les vertbres des
rgions cervicales et
thoraciques suprieures,
- massage des tissus mous,
- ultrasons (1MHz, 1,0 1,5
W / cm 2, 5 minutes)
Contenu de la sance la
discrtion du chiropraticien.
Traitement 3 fois / semaine
pendant 2 semaines, puis
deux fois pendant 3
semaines, puis 1 fois
pendant 4 semaines
2) Ibuprofne 800 mg : (3
fois / jour pendant 1
semaine, 2 fois par jour
pendant 1 semaine, puis en
cas de besoin pendant 7
semaines une dose
quotidienne maximale de
2400 mg)
Co-intervention : attle de
nuit au poignet.

- Vibromtrie : seuil
de sensibilit aux
vibrations des
doigts

24% de sorties
dtudes.
Analyses
uniquement
sur les patients
ayant termin
ltude.
Biais
dattention
probable

Secondaires :
- valuation
neurophysiologique
des vitesses de
conduction
nerveuse du nerf
mdian
- Autovaluation du
Fonctionnement de
la main sur lchelle
(HAND) dvelopp
pour ce projet.
- Qualit de vie (SF36D)

124

Lobjectif de ltude de Davis tait de comparer lefficacit de 9 semaines de traitement


mdicamenteux (AINS) versus 9 semaines de traitement chiropratique dans le traitement du
syndrome du canal carpien. Le traitement chiropratique tait bas sur plusieurs techniques :
manipulations, massages et ultrasons.
Les auteurs dcrivent qu il y avait une amlioration significative dans le confort peru et
lauto valuation de la fonction de la main, de la conduction nerveuse et de la sensibilit des doigts
mais aucune diffrence significative entre les groupes dans l'efficacit de l'une ou l'autre des
traitements . Cependant, sur le critre principal du score lchelle CTOA de souffrance physique,
lamlioration tait de 8,92 points dans le groupe AINS et de 3,22 dans le groupe chiropratique
(p=0,0132) ; Sur lchelle CTOA de souffrance mentale lamlioration tait de 18,67 points dans le
groupe AINS et de 11,65 dans le groupe chiropratique (p=0,0085) ; ces diffrences ntant pas
considres statistiquement significatives par les auteurs du fait de leur correction du seuil de
significativit. Autre critre principal, le seuil de sensibilit aux vibrations chutait entre linclusion et
la fin du suivi de 1.37 db (main droite) dans le groupe AINS et de 3,05 db dans le groupe
chiropratique (p=0,14). Enfin, sur tous les critres secondaires, les diffrences intergroupes
restaient non significatives en utilisant un seuil 0,008 ou 0,05.
10 patients du groupe AINS ont rapport une certaine intolrance au traitement pendant
les 2 premires semaines de traitement dont 5 ont d arrter le traitement (cphale,
vomissements, intolrance gastro-intestinale aigu). 1 patient du groupe chiropratique sest plaint
dune douleur au cou mais a continu le traitement.
En conclusion cet essai na pas montr davantage de la manipulation chiropratique qui
sest avre au mieux non significativement diffrente quun traitement mdicamenteux. Ltude
nayant pas t conue comme un essai d'quivalence ; ces rsultats nimpliquent pas que la CSM
soit aussi efficace que les AINS dans le traitement du syndrome du canal carpien. De plus, labsence
de bras placebo ne permet pas de dterminer si les amliorations observes taient dues ou non
aux effets spcifiques des diffrents traitements. Ou si cette volution de la douleur tait due un
effet de rgression vers la moyenne, lvolution naturelle des pathologies, un effet placebo ou
lefficacit des co-interventions (attle au poignet).
En 2009 la Revue Cochrane sur les traitements non chirurgicaux (autre que les injections de
strodes) du syndrome du canal carpien (O'Connor, Marshall et al. 2003) incluaient 21 essais
valuant lefficacit dune attelle, des ultrasons thrapeutiques, de claviers ergonomiques, de
mdications orales, de vitamines, dexercices, du yoga, de la mobilisation des os et de la
mobilisation neuro-dynamique, de la thrapie magntique, de l'acupuncture au laser et de
125

linjection d'insuline et de soins chiropratiques (un seul sur la chiropratique celui de Davis). Ils
concluaient que les donnes actuelles montraient d'importants avantages court terme des
strodes oraux, dune attelle, des ultrasons, du yoga et de la mobilisation des os du carpe alors
que les essais n'avaient pas montr jusqu' prsent de bnfice des diurtiques, des antiinflammatoires non-strodiens, des aimants, de l'acupuncture au laser, de l'exercice ou de la
chiropratique. A propos de lessai de Davis, ils crivent : Des preuves limites suggrent que des
soins mdicaux pendant neuf semaines procurent un avantage modeste mais significatif en termes
de souffrance physique en comparaison avec les soins chiropratiques. La diffrence moyenne
pondre entre les groupes traitement mdical et chiropratique a t de 3,5 points IC95%[0,09 ;
6,93] sur une chelle de 0 64. [] Il est difficile de savoir si la diffrence entre ces groupes
constitue une constatation cliniquement significative.

126

FIBROMYALGIE

Les chiropraticiens reportent frquemment quils traitent des patients atteints de


fibromyalgie (Schneider, Vernon et al. 2009). Cependant, il semble exister trs peu de RCTs publis
(Wise, Walsh et al. 2002; Panton, Figueroa et al. 2009) (Blunt, Rajwani et al. 1997) sur la prise en
charge chiropratique et ces articles ne permettent pas dexploitation fiable, soit par manque de
puissance (~ 10 patients par groupe) soit de par leur qualit mthodologiques trop faibles. Aucun
de ces essais ne respecte nos critres dinclusion. Le manque dtudes de qualit ne permet donc
pas destimer les bnfices dune prise en charge chiropratique comme traitement de la
fibromyalgie.
Les revues systmatiques publies rcemment (Bronfort, Haas et al. 2010) (Ernst 2009)
(Schneider, Vernon et al. 2009) sont assez convergentes dans leurs conclusions. Bronfort dans sa
revue sur lefficacit des thrapies manuelles conclut quil ny a pas de preuves de lefficacit des
manipulations/mobilisations sur la fibromyalgie. Ernst (Ernst 2009) sest intress spcifiquement
aux essais randomiss testant lefficacit de traitements chiropratiques sur fibromyalgie. Il
mentionne une tude supplmentaire publi en 2001 (Tyers and Smith 2001) dans la revue sans
comit de lecture the american chiropractor Mais cet essai nest pas rellement randomis et
larticle ne contient aucune analyse statistique des rsultats. Aussi, Ernst termine son article en
dclarant que la pnurie et la faible qualit des tudes incluses ne permettent pas destimer les
bnfices de la chiropratique comme traitement de la fibromyalgie. Schneider a inclus tout
traitement conservateur qui pourrait tre effectu dans le champ de la pratique chiropratique, en
plus de la manipulation vertbrale (modifications du rgime alimentaire, vitamines, massage,
exercices thrapeutiques, thrapie cognitivo-comportementale... Il crit il existe une littrature
mergente propos des thrapies alternatives pour le traitement du syndrome fibromyalgique, y
compris par manipulation vertbrale. Il y a une pnurie de la littrature exprimentale
chiropratique sur la prise en charge des affections des tissus mous et du syndrome
fibromyalgique . Il recommande que la communaut chiropratique prenne conscience de ce
manque et prenne les mesures ncessaires pour concevoir des tudes de haute qualit.

127

RESUME DES INTERVENTIONS

Tableau 4 : rsum des essais inclus sur les autres pathologies


Rfrence

(Balon, Aker et al.


1998)

design

Effectif
Pathologie
l'inclusion

2 groupes (en
91
aveugle)

Enfants de 7
16 ans avec
un asthme
depuis plus
dun an et

(Olafsdottir,
2 groupes (en
100
Forshei et al. 2001) aveugle)

Enfants de 3
9 semaines.
Colique
infantile
typique

(Hondras, Long et
al. 1999)

Femmes de 18
45 ans.
diagnostic de
dysmnorrhe
primaire.

(Bakris, Dickholtz
et al. 2007)

2 groupes (en
138
aveugle)

2 groupes (en
50
aveugle)

Hypertension
de stade 1

Interventions

Manipulation chiropratique
active : ajustements
+ thrapie des tissus mous.

Comparateurs

Critre principal

Suivi

Manipulation factice
+ Massage des tissus
mous

Dbit expiratoire
de pointe (DEP)
mesur le matin
4 mois
avant lutilisation
dun
bronchodilatateur

Rsultats sur la
Douleur
Pas de diffrence
significative entre
les groupes
manipulations
relles et factices

Manipulation lgre +
Mobilisation chiropratique

Aucun traitement. Les


nourrissons sont
ports par linfirmire
10 mn.

chelle verbale
de 5 points allant
2-3
de saggrave
semaines
tout fait
bien

Manipulation HVLA
bilatrale

Manuvre factice
(Haute vlocit-faible
amplitude)

Douleur associe
avec la priode
menstruelle
value sur une
EVA

Manuvre factice

Les patients du
groupe NUCCA
prsentaient des
diminutions
Pression artrielle
significativement
(PA) systolique et 8 semaines
plus importantes
diastolique
de la tension
systolique et de la
pression
diastolique.

Ralignement vertbral
NUCCA

Commentaires

Aucune diffrence
significative entre
les groupes traits
et non traits

Dans les deux


groupes, les
parents
reoivent des
conseils et du
soutien sur
l'alimentation,
les soins aux
bbs et sur
linteraction
familiale

Pas de diffrence
significative entre
4 cycles
les groupes
menstruels
manipulations
relles et factices

128

(Goertz, Grimm et
al. 2002)

(Atkinson,
Matthews et al.
2008)

2 groupes

2 groupes

140

60

2 groupes
(Tucker,
Brantingham et al.
2003)

(Brantingham,
Guiry et al. 2005)

Lessai navait
pas t conu 63
comme un
essai
dquivalence

2 groupes

60

Tension
normale-haute
ou
Hypertension
de stade 1

diagnostic de
tendinopathie
de la coiffe des
rotateurs (suspineux)

Arthrose du
genou
dintensit
lgre
modre

Femmes
avec un Hallux
valgus

Manipulation chiropratique
vertbrale (HVLA) +
programme dintervention
alimentaire.

Thrapie manuelle
l'paule (ajustement HVLA)

Manipulation des
articulations fmoropatellaire et tibio-fmorale
(HVLA)

Mobilisation progressive
puis manipulation (HVLA) de
la 1re articulation
mtatarso-phalangienne+
cryothrapie et ajustement
des autres fixations du pied
et de la cheville.

Programme
dintervention
alimentaire

Changement dans
la pression
artrielle
4 semaines
diastolique et
systolique

Pas de diffrence
significative sur la
douleur
scores de
sensibilit
lalgomtre et
2 semaines amplitude de
mouvement en
extension, taient
significativement
meilleurs dans le
groupe
manipulations

Placebo : 5 mn de
traitement laser
factice

Douleur (EVA)
Amplitude de
mouvement en
extension
Scores de
sensibilit
lalgomtre

Meloxicam 7.5 mg
une fois par jour
pendant 3 semaines.

Douleur (EN+EVA)
Dbattement
articulaire (actif)
3 semaines
Scores de
sensibilit
lalgomtre

Placebo : thrapie
lectromagntique
(appareil non
branch).

Scores de
sensibilit
lalgomtre
- Echelle
valuant les
pathalogies du
gros orteil.
- Douleur (EN)

Pas de diffrence
statistiquement
significative entre
les groupes

Pas de diffrence
statistiquement
significative entre
les groupes

valuateurs en
aveugle

La crdibilit de
la thrapie laser
factice est
probablement
plus faible que
celles des
manipulations.
Pas daveugle (y
compris
valuateurs)

Pas daveugle (y
compris
valuateurs).

La crdibilit de
la thrapie
lectroLes patients du
magntique
groupe
factice est
chiropratique ont
probablement
montr des scores
3 semaines
plus faible que
significativement
celles des
meilleurs sur tous
manipulations.
les critres de
Pas daveugle (y
jugement
compris
valuateurs).

129

2 groupes
(Davis, Hulbert et
al. 1998)

Lessai navait
pas t conu 91
comme un
essai
dquivalence

symptmes du
syndrome du
canal carpien

- Manipulation (HVLA) au
niveau des articulations
osseuses des extrmits
suprieures
- massage des tissus mous,
- ultrasons (1MHz, 1,0 1,5
W / cm 2, 5 minutes)

- Questionnaire
CTOA (Carpal
Tunnel Outcome
Assessment)
dvelopp pour
ce projet.

Ibuprofne 800 mg :
(3 fois / jour pendant
1 semaine, 2 fois par
jour pendant 1
semaine, puis en cas
de besoin pendant 7
semaines une dose
- Vibromtrie :
quotidienne maximale seuil de
de 2400 mg)
sensibilit aux
vibrations

13
semaines

Aucune diffrence
significative entre
les groupes

Pas daveugle (y
compris
valuateurs).
Cointervention :
attle au
poignet de nuit
Seuil de
significativit
0,008 pour
maitriser
linflation du
risque alpha

130

ETUDES NON CONTROLEES ET REVUES DE LA LITTERATURE

Aprs discussion avec Olivier Lanlo nous avons ajout cette revue deux tudes de
cohortes (Murphy, Hurwitz et al. 2009) (Rubinstein, Leboeuf-Yde et al. 2007) et une revue de la
littrature sur les manipulations (Bronfort, Haas et al. 2010).
Outcome of pregnancy-related lumbopelvic pain treated according to a diagnosis-based decision
rule: a prospective observational cohort study (Murphy, Hurwitz et al. 2009)
Les donnes ont t recueillies sur cohorte prospective observationnelle de patientes souffrant de
douleur lombo-pelvienne lies la grossesse (PRLP) et traites au Rhode Island Spine Center
par une quipe de chiropracticiens/kinsithrapeutes. Lobjectif de ltude tait de rapporter les
rsultats d'une stratgie de gestion fonde sur une rgle de dcision clinique base sur le
diagnostic. 115 patientes ont t incluses conscutivement entre le 26 fvrier 2004 et le 24 fvrier
2007. Les critres d'inclusion taient les suivants: femmes de plus de 18 ans, enceintes, avec
douleurs dans la rgion lombaire ou/et la rgion postrieure du bassin ayant commenc aprs le
dbut de la grossesse, sans maladie systmique causant la lombalgie. Les critres dinclusion ne
limitaient pas le stade davancement de la grossesse.
Les patientes ont t examines et traites dans les circonstances cliniques ordinaires
du Rhode Island Spine Center. Le traitement tait individualis en fonction dune rgle de dcision
et les patientes pouvaient tre traites par manipulations (en distraction ou HVLA), thrapies
myofasciales, exercices en charge en amplitude extrme, exercices de stabilisation, mobilisation
neurale (mthode par laquelle le clinicien tente de mobiliser la racine nerveuse par le biais de
mouvements rptitifs), counseling , ducation et/ou rducation progressive. Ces patientes
ont t suivies 11 mois aprs la fin du traitement. Les critres de jugement taient linvalidit
estime sur le questionnaire de Bournemouth (Bournemouth Disability Questionnaire) et
lintensit de la douleur mesure sur une chelle numrique. Les patientes auto-valuaient
galement leur amlioration (sur une chelle verbale de aucune excellente ainsi quen
pourcentage).
105 sur 115 patientes ont reu une forme de thrapie manuelle (mobilisation,
manipulations en distraction ou HVLA). Elles ont bnfici en moyenne de 6,8 visites avec un
chiropracticien et/ou un physiothrapeute. Les rsultats en fin de traitement ont t obtenus sur
78 patientes (suivi de 68%). 57 (50% des patientes incluses et 73% des patientes avec des donnes
en fin de traitement) ont cot leur amlioration comme excellente ou bonne. Sur le BDQ,
l'amlioration moyenne tait de 17,8 points (SD=19,8) ; ce qui reprsentait un pourcentage moyen
131

d'amlioration de 39% Lamlioration moyenne de la douleur a t de 2,9 points (moyenne de la


douleur linclusion de 6,8 points). Aucune complication majeure n'a t observe.
Les donnes de suivi 11 mois aprs la fin du traitement ont t recueillies sur 61 patientes.
Sur le BDQ, l'amlioration moyenne tait de 28,1 points (SD=18,4) soit un pourcentage moyen
d'amlioration de 68%. Lamlioration moyenne de la douleur a t de 3,5 points. 63% des
patientes ont dclar une amlioration cliniquement significative de l'invalidit et 82% des
patientes une amlioration cliniquement significative de la douleur. Lamlioration moyenne de la
douleur par rapport linclusion tait de 3,5 points.
Les auteurs concluaient en crivant que ds la fin du traitement, 51 % des patients avaient
connu une amlioration cliniquement significative de l'incapacit (amlioration au moins gale
47%) et 67% des patientes une amlioration cliniquement significative de la douleur (amlioration
au moins gale 2 points). Cependant une limite forte de ces valuations est quelles ont t
effectues uniquement sur 68% des patientes. Les auteurs expliquent le taux lev de patientes
jamais revenue pour un rexamen par : les accouchements entre-temps, les complications de
grossesse ou des difficults de remboursement de la consultation chiropratique. En outre,
l'absence de groupe tmoin limite l'interprtation de l'efficacit clinique et ne permet pas de
distinguer les effets du traitement de l'histoire naturelle des douleurs lombo-pelvienne. Ce qui est
dautant plus important dans cette tude o lvolution des douleurs devrait tre fortement
impacte dune part par le stade de la grossesse et dautre part avec la survenue de
laccouchement.
Cependant ces rsultats sont intressants dans un contexte de grossesse ou les soins
mdicamenteux posent de nombreux problmes. Ils invitent penser que la prise en charge
chiropratique/ physiothrapeutique pourrait participer au soulagement de certains patientes avec
des douleurs lombo-pelviennes lies la grossesse mais ils doivent tre considrs comme
exploratoires, gnrateurs dhypothses tester ultrieurement.
The benefits outweigh the risks for patients undergoing chiropractic care for neck pain: a
prospective, multicenter, cohort study (Rubinstein, Leboeuf-Yde et al. 2007)
Il sagit dune tude de cohorte prospective multicentrique dont lobjectif tait dtudier les effets
bnfiques et indsirables de la prise en charge chiropratique chez des patients gs de 18 65 ans
souffrant de cervicalgies.
Les sujets ont t recruts par 79 chiropraticiens membres de l'Association des
chiropraticiens des Pays-Bas (soit 42% des 189 chiropraticiens de l'Association) et ont t suivis 12
mois. Chaque chiropraticien participant a t invit recruter 10 nouveaux patients conscutifs se
132

plaignant de douleurs au cou (y compris de douleurs cervico-thoracique et / ou priscapulaires).


Les donnes ont t recueillies sur les patients et les chiropraticiens linclusion, lors des 3
premires visites, et 3 et 12 mois. Les mesures des rsultats cliniques incluaient douleur et
invalidit lies aux cervicalgies, la satisfaction du traitement, une valuation globale des
symptmes et les effets indsirables. Les donnes ont t collectes via des auto-questionnaires
distribus avant la visite ou envoys par courrier.
529 sujets ont t recruts, ce qui a reprsent 4891 consultations sur lanne de suivi.
Lpisode de cervicalgie durait pour 75 % des patients depuis plus de 4 mois (52 % depuis plus dun
an), et deux tiers avaient consult un gnraliste pour cette douleur dans les 6 mois prcdents.
Les chiropraticiens participants avaient en moyenne 10,2 annes dexprience (entre 1 et 28 ans).
Chez la plupart des patients (97%) une technique manipulative (HVLA, au moyen dun activateur,
technique Gonstead ou toggle-recoil) a t utilise lors dune des 3 premires visites. Par contre
une technique en rotation na t utilise que chez 59% des patients. Le suivi a t effectu pour
92% des patients 12 mois (44 perdus de vue).
A 12 mois, 64,6 % des patients dclaraient une amlioration significative ou complte
17,3% une lgre amlioration de leurs symptmes, 14 % aucun changement tandis que 4,1%
rapportaient une augmentation de leurs symptmes. La plupart des patients semblaient donc
bnficier dune amlioration sur le long terme de leur cervicalgie.
Aucun effet indsirable grave n'a t enregistr pendant la priode d'tude. 56% des
patients ont signal des effets indsirables non graves (nouvelle plainte ou aggravation de la
plainte prexistante > 30% auto value sur une chelle numrique de 11 points) aprs l'un des 3
premiers traitements et 13% des patients ont qualifi ces vnements d'intensit svre. Les
vnements indsirables les plus frquents avaient affect le systme musculo-squelettique ou
taient lis la douleur.
Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report (Bronfort, Haas et al. 2010)
Cette revue de la littrature trs rcente a analys la littrature scientifiques et mdicale publie
jusquen septembre 2009 concernant l'efficacit des traitements manuels sur la gestion des
troubles musculo-squelettiques et non-musculo-squelettiques. Bronfort est diplom en
chiropratique ; lobjectif de sa revue tait de synthtiser les rsultats de ces tudes et
conformment cette littrature de dfinir quelles revendications de l'utilit clinique peuvent tre
considres comme justifiables.
49 revues systmatiques, 16 directives cliniques, et 46 RCT ont t inclus valuant
essentiellement lefficacit de manipulations/mobilisations et de massages (toutes professions
133

confondues). Bronfort et al. ont identifi 26 catgories dindications values en RCT pour
l'utilisation de la thrapie manuelle : 13 troubles musculo-squelettiques, 4 types de maux de tte
chroniques et 9 conditions non-musculo-squelettiques.
Le profil de leurs conclusions est trs diffrent selon la nature musculo-squelettique ou non
des pathologies :
-

Sur les troubles musculo-squelettique, ils concluent que les manipulations


/mobilisations sont efficaces sur les lombalgies aigus, subaigus et chroniques, les
cervicalgies subaigus/aigus, les tourdissements cervicognes, et diffrents
problmes articulaires aux membres suprieurs ou infrieurs (douleurs de lpaule et
capsulite rtractile, picondylite, douleurs lies de larthrose de la hanche ou du
genou, syndromes fmoro-patellaire, fasciite plantaire). Combine avec des exercices,
la manipulation est efficace pour les traumatismes cervicaux en coup de fouet et les
cervicalgies chroniques. Par contre, Bronfort estime que les donnes de la littrature
ne sont pas suffisantes pour conclure sur les douleurs thoraciques, les sciatiques, la
coccygodynie, la fibromyalgie et les troubles de l'articulation temporo-mandibulaire.

Sur les cphales, leurs conclusions sont htrognes : les manipulation/mobilisations


sont efficaces sur les cphales cervicognes et migraines, mais les lments de preuve
ne permettent pas de conclure sur les cphales de tension.

Sur lensemble des autres troubles non musculo-squelettiques, leur analyse conclut
une inefficacit ou une absence dlments concluants : ils crivent que la
manipulation vertbrale n'est pas efficace sur les coliques infantiles, l'asthme de
lenfant et de ladulte et les dysmnorrhes compares des manipulations factices,
ou sur lhypertension de stade 1 lorsqu'elle est ajoute un rgime anti-hypertenseur.
Ils estiment quil ny a pas dlments de preuves concluants pour les cphales de
tension, la coccygodynie, les troubles des articulations temporo-mandibulaire, la
fibromyalgie, le syndrome prmenstruel, et la pneumonie chez les personnes ges,
l'otite moyenne et l'nursie chez lenfant.

De mme pour les massages, les pathologies sur lesquels les auteurs dclarent quil y a des
lments

de

preuve

dmontrant

leur

efficacit

sont

des

pathologies

musculo-

squelettiques vertbrales : la lombalgie chronique et la douleur chronique au cou.

134

EFFETS INDESIRABLES

Un seul de ces essais randomiss avait clairement pour objectif une valuation des effets
indsirables des traitements chiropratiques. Il sagit de lessai randomis de Hurwitz (Hurwitz,
Morgenstern et al. 2002) (Hurwitz, Morgenstern et al. 2005) (Hurwitz, Morgenstern et al. 2004) qui
comparait efficacit et effets indsirables de la manipulation du rachis cervical et de la mobilisation
sur la cervicalgie (voir chapitre sur la cervicalgie). Cet essai avait t ralis dans 4 cliniques de
Californie et incluait 336 patients. 30% des 280 patients ayant rpondu au questionnaire avaient
dclar au moins 1 vnement indsirable sur les 2 premires semaines de lessai, le plus souvent
une augmentation des douleurs et des maux de tte. 80% des effets indsirables avaient
commenc dans les 24 heures aprs traitement. Les patients randomiss la manipulation taient
plus susceptibles de signaler un vnement indsirable pendant la priode initiale de traitement
que ceux randomiss la mobilisation (OR 1,44 IR95%[0,85-2,43]).
Ni cet essai, ni les autres essais inclus nont signal deffet indsirable grave chez les sujets
ayant reu des interventions chiropratiques. Cependant, les essais cliniques randomiss souvent de
relativement faible effectif et effectus dans un contexte ne refltant pas la pratique quotidienne,
nont pas un design permettant de fournir une valuation valable des complications, en particulier
celles qui sont rares. Cette estimation des vnements rares est dautant plus importante que le
nombre de prise en charge est lev. Ce qui est le cas pour la chiropratique : en 2006 aux tatsUnis, le nombre de patients ayant consult un chiropracticien a t estim 12 millions (Davis,
Sirovich et al. 2010).
Lvaluation de la scurit des prises en charge chiropratique a fait lobjet dune littrature
abondante comprenant des tudes d'observation prospectives long terme, tudes de cohortes,
tudes cas-tmoins et rapports de cas. Dans cette littrature, des accidents graves postmanipulation ont t dcrits. Il sagit daccidents osto-articulaires, daccidents mdullaires ou
radiculaires et daccidents vasculaires crbraux, certains ayant mis en jeu le pronostic vital.
Une revue trs rcente de la littrature scientifique (Gouveia, Castanho et al. 2009) a list
46 articles publis entre 1966 et 2007 contenant des donnes sur les effets indsirables associs
aux manipulations vertbrales (toutes professions confondues) :
-

1 essai contrl randomis (Hurwitz, Morgenstern et al. 2005) (Hurwitz, Morgenstern


et al. 2004),

115 rapports de cas,


135

2 tudes cas-tmoins (Rothwell, Bondy et al. 2001), (Smith, Johnston et al. 2003)

6 tudes prospectives (Rivett and Milburn 1996) (Senstad, Leboeuf-Yde et al. 1996)
(Leboeuf-Yde, Hennius et al. 1997) (Senstad, Leboeuf-Yde et al. 1997; Barrett and
Breen 2000) (Cagnie, Vinck et al. 2004)

12 tudes rtrospectives (Stevinson, Honan et al. 2001) (Gutmann 1983; Dvorak 1985;
Carey 1993; Michaeli 1993; Haynes 1994; Lee, Carlini et al. 1995; Coulter, Hurwitz et al.
1996; Klougart, Leboeuf-Yde et al. 1996; Lynch 1998; Dupeyron, Vautravers et al. 2003;
Reuter, Hamling et al. 2006)

3 tudes rtrospectives (Haldeman, Kohlbeck et al. 2002; Malone, Baldwin et al. 2002;
Oppenheim, Spitzer et al. 2005)

ETUDES DE CAS

Gouveia et al. (Gouveia, Castanho et al. 2009) ont list 115 cas signals de 1925 2006.
-

66 accidents vasculaires crbraux

20 cas de hernies discales

7 cas de radiculopathies

7 cas d'hmatomes piduraux

5 cas de fuites de liquide cphalo-rachidien prsents comme des hypotensions


intracrniennes

3 cas de mylopathies

3 cas de paralysies diaphragmatiques;

2 cas de syndromes de la queue de cheval

2 fractures pathologiques de vertbres.

Gouveia na pas dcrit sur ces rapports de cas la profession du thrapeute (chiropracticien
versus physiothrapeute, ostopathe ou autres). Si aux Etats Unis ou au Canada, les manipulations
sont pratiques en grande majorit par des chiropraticiens ; ce nest pas forcment le cas en
Europe. De plus, certaines revues de la littrature sur les effets indsirables des manipulations
vertbrales (Assendelft, Bouter et al. 1996) (Di Fabio 1999) (Stevinson and Ernst 2002) (Ernst 2007)
ont impliqu outre les chiropracticiens, de nombreuses professions : ostopathes, mdecins,
physiothrapeutes, masseurs, orthopdistes, Heilpraktikers, rebouteux et dautres personnes non
formes mdicalement.

136

Il est difficile disoler partir des rapports de cas les accidents lis une prise en charge
chiropratique. Une revue de la littrature publie en 1996 (Assendelft, Bouter et al. 1996) avait
class les accidents en fonction de la formation du thrapeute et dcrit 135 rapports de cas de
complications aprs manipulations vertbrales effectues par un chiropracticien. Ces complications
incluaient 92 accidents vertbro-basilaires (dont 15 ont t mortels), 11 cas de hernie discale ou
syndrome de la queue de cheval, 9 autres complications crbrales et 23 autres types de
complications, dont des fractures et compression de la moelle pinire. Plus rcemment, Ernst
(Ernst 2007) a rpertori, dans la littrature scientifique entre 2001 et 2006, 22 rapports de cas o
les thrapeutes taient dcrits comme chiropraticiens (tableau 5). Cependant certains de ces
rapports de cas ne sont pas toujours fiables quant la profession dcrite. Ainsi (Wenban 2006) a
dmontr que les thrapeutes impliqus dans (Beck, Raabe et al. 2003) et (Menendez-Gonzalez,
Garcia et al. 2003) ntaient pas des chiropraticiens.
Tableau 5 : extrait de larticle (Ernst 2007) : Les rapports de cas d'effets indsirables aprs manipulation
vertbrale administr par les chiropraticiens
patient Age lieu

pathologie
d'origine

Evnement indsirable

rmission

(Jeret 2001)

homme 34

nr

Cervicalgie (coup
du lapin)

brche durale, vertiges

complte

(Siegel and
Neiders 2001)

femme 33

USA

Cphales

Dissection de l'Artre
Vertbrale

dficit neurologique
svre et permanant

(Parwar, Fawzi
et al. 2001)

homme 44

USA

douleur
l'paule

dissection interne de la
carotide, syndrome de
Claude BernardHorner

nr

(Schram, Vosik
et al. 2001)

homme 47

USA

mal de cou et
d'paule

nerf phrnique
endommag, paralysie du
diaphragme, dyspne aigu

dyspne rsiduelle

(Stevinson,
Honan et al.
2001)*

homme 46

Canada

douleur au cou et
l'paule

hmatome sous-dural

complte aprs
chirurgie

dissection de l'artre
verticale gauche

Complte

dissection de l'artre
carotide gauche

nr

dissection de l'artre
carotide droite

significative aprs
chirurgie

dissection du port extracrnien de la zone


infrieure postrieure

maux de tte et
raideur du cou
rsiduelle la sortie de

(Jeret and Bluth


2002)

femme 31

USA

douleur lgre,
chronique, non
radiculaire du
cou

(Jeret and Bluth


2002)

homme 64

USA

nr

(Jeret and Bluth


2002)

homme 51

USA

(Sedat, Dib et al.


femme 42
2002)

France
(Nice)

raideur du cou
avec contraction
musculaire

137

droite de l'artre crbrale

(Jay, Shah et al.


2003)

femme 26

(MenendezGonzalez, Garcia nr
et al. 2003)

33

USA

mal de tte et
sinusite

Espagne

nr

dissection occipitale et
paritale des artres
vertbrales
dissection de l'artre
vertbrale et syndrome de
Wallenberg

l'hpital

Nr
nr

(Wojcik, Pawlak
et al. 2003)

femme 46

Canada

douleur au cou

brche durale

(Beck, Raabe et
al. 2003)*

femme 40

Allemagne

nr

syndrome de Wallenberg

(Nadgir, Loevner
homme 34
et al. 2003)*

USA

nr

dissection de l'artre
vertbrale et de la carotide
interne

hmianesthsie gauche
et dysesthsie
rsiduelle

(Oehler,
Gandjour et al.
2003)

femme 31

Allemagne

Cphale

dissection bilatrale des


artres vertbrales

nr

(Yokota,
Amakusa et al.
2003)*

homme 38

Japon

nr

Dissection de l'artre
vertbrale gauche suivie par nr
un Syndrome de Djerine
une fibrinolyse a
permis une
recanalisation
complte de l'artre

complte

(IzquierdoCasas, SolerSingla et al.


2004)*

femme 37

Espagne

nr

dissection de l'artre
vertbrale et syndrome de
Djerine

(Morandi,
Riffaud et al.
2004)*

femme 44

France
(Rennes)

lombalgie

ischmie de la moelle
spinale caudale et
paraplgie

Paraplgie

(Saxler and
Barden 2004)*

femme 27

Allemagne

Douleur cervicale

hmatome pidural
s'tendant de la rgion
cervicale la rgion sacre

complte

(Tome, Barriga
et al. 2004)

nr

Espagne

nr

Hernies discales cervicales

nr

(Chen, Hsu et al.


homme 72
2005)*

Taiwan

cervicalgie

Hmatome du ligament
jaune en C3-C4 avec
hmiparsie

complte aprs
laminectomie

(Suh, Koh et al.


2005)

Core du
Sud

douleur au cou et
aux paules

hypotension intracrnienne

complte aprs
pidural blood patch

40

femme 36

* Articles cits dans (Gouveia, Castanho et al. 2009)


En 2010, Ernst (Ernst 2010) a publi une revue de la littrature mdicale sur les rapports de
cas de dcs survenus aprs des traitements chiropratiques. Il a rpertori ainsi 23 dcs publis
entre 1934 et 2003 dans 20 articles o le thrapeute impliqu semble tre un chiropracticien. Les
types daccidents dcrits taient souvent lis un accident vasculaire conduisant une thrombose
et un infarctus crbral. Le laps de temps entre le traitement et la mort se situait entre 3 h et 58
138

jours; dans 10 cas, il a t de un jour ou moins. Selon Ernst, les descriptions de cas impliquaient en
majorit des manipulations des vertbres suprieures y compris par des mouvements de rotation.

ENQUETES RETROSPECTIVES

SERIES DE CAS

A titre dexemple, nous avons dtaill dans le chapitre ci-dessous quelques sries de cas
publis depuis 2000 qui visaient examiner le spectre des complications vasculaires et non
vasculaires.
Halderman (Haldeman, Kohlbeck et al. 2002) a publi une tude rtrospective de 64
accidents vasculaires crbraux ischmiques ayant eu lieu aprs une manipulation cervicale. Cette
srie concerne les cas ayant entrans des plaintes pour faute professionnelle aux Etats Unis et au
Canada entre 1978 et 1994. Les patients taient jeunes (ge moyen de 36,3 ans) et en majorit des
femmes (64%). L'tat neurologique un an aprs laccident vasculaire tait disponible pour 46
patients: 8 taient compltement rtablis, 2 taient dcds et 36 souffraient encore de la
persistance des dficits neurologiques. Dans 60 cas (94%), l'apparition des symptmes
neurologiques avait eu lieu dans les 48 heures aprs la manipulation du rachis cervical (dont 40
immdiatement aprs). Ces AVC ont t signals en majorit aprs des manipulations en rotation
(20 cas sur les 39 renseigns) mais aussi avec dautres formes de manipulation standard du rachis
cervical : en flexion latrale (6 cas), en traction (2 cas) et un cas en position neutre. 9 patients
dcrivaient une apparition des symptmes aprs la premire sance et les autres aprs plusieurs
sances (14 patients avec plus de 36 interventions antrieures avec manipulation du rachis
cervical). 92% des patients avaient consult pour des cphales ou des douleurs cervicales dont 16
avec des douleurs inhabituelles et svres apparues brutalement. Les auteurs postulent que ces
symptmes pourraient reflter une dissection vertbro-basilaire en cours avant la manipulation ; la
manipulation cervicale aurait alors t lacte intrusif final ayant donn lieu une ischmie.
Cependant, les auteurs (Haldeman, Kohlbeck et al. 2002) se sont dclars incapables d'identifier
des facteurs de risque permettant disoler ces patients risque dischmie crbrale aprs
manipulation cervicale.
Oppenheim et al. (Oppenheim, Spitzer et al. 2005) ont examin les dossiers mdicaux dun
cabinet de neurochirurgie de New York sur une priode de 6 ans (de 1995 2001). Les auteurs ont
identifi 18 dossiers (9 femmes et 9 hommes ge moyen 49 ans) concernant des patients dont
139

ltat neurologique stait immdiatement aggrav aprs une manipulation vertbrale


chiropratique . Les atteintes taient localises sur le rachis cervical (33%), thoraciques (22%) et
lombaire (44%). Dans 9 cas, elles taient associes des lsions de la moelle pinire (mylopathie,
ttraparsie, syndrome centro-mdullaire ou paraparsie), 2 patients souffraient dun syndrome
de la queue de cheval, 6 patients avaient dvelopp une radiculopathie. Trois de ces patients
prsentaient des fractures associes des tumeurs mtastatiques non diagnostiques. 16 patients
ont ncessit une intervention chirurgicale.
Malone (Malone, Baldwin et al. 2002) a aussi dcrit rtrospectivement des patients suivis
dans un cabinet de neurochirurgie ( Tulsa Oklahoma entre 1993 et 1998). 22 cas ont t identifis
chez qui les symptmes staient fortement aggravs pendant ou immdiatement aprs une
manipulation cervicale (17 effectues par des chiropracticiens). Les diagnostics incluaient 21
radiculopathies, 11 mylopathies dont 2 syndromes partiels de Brown-Squard. Le seul cas
vasculaire de la srie tait une occlusion de l'artre vertbrale due une hernie discale latrale qui
comprimait lartre. 21 patients ont t oprs. Olivier Lanlo souligne dans sa revue de la
littrature (Prsentation lIFEC, 2010) que 5 patients ont continu tre manipuls alors quils
saggravaient, 2 patients taient porteur dune arthrodse et un patient avait t manipul aprs
un traumatisme lors dun plongeon.
Plusieurs enqutes rtrospectives de grande envergure (Californie, Grande Bretagne,
Irlande, Allemagne) ont t publies demandant systmatiquement aux neurologues de signaler
les cas o leurs patients avaient subi de graves effets indsirables aprs une manipulation
vertbrale.
Tableau 6 : enqutes rtrospectives rapportant des vnements indsirables graves associs avec des
manipulations vertbrales (chiropracticiens potentiellement parmi les professions impliques)

Auteur

(Lee,
Carlini et
al. 1995)

Rpondants

177
neurologues
en Californie

Design

Priode
reporte

Envoi dun questionnaire


aux 486 membres de
l'Acadmie Amricaine
de neurologie (en
Californie) sur le nombre
de patients valus au
1990-1991
cours des 2 annes
prcdentes ayant
souffert d'une
complication
neurologique dans les
24 heures suivant une
manipulation

Complications

102 vnements indsirables graves:


56 AVC,
16 mylopathies
30 radiculopathies
Tous les AVC se sont produits aprs
manipulation cervicale.
53 AVC (95% de tous les AVC rapports)
impliquaient la circulation postrieure
(territoire de lartre vertbrale)
13 mylopathies (81%) sont survenues dans la
rgion cervicale, une dans la rgion thoracique,
et 2 dans la rgion lombo-sacre

140

chiropratique.

22 radiculopathies (73%) sont survenues dans la


rgion cervicale et 8 dans la rgion lombosacre.

(taux de rponse 36%)

11
neurologues
irlandais

(Lynch
1998)

(Stevinson, 239
Honan et
neurologues
al. 2001)
britanniques

Questionnaire envoy
aux 13 neurologues
inscrits dans le Irish
Medical Directory 199697
(taux de rponse 85%)
Questionnaire envoy
aux 323 neurologues
membres de
l'Association des
neurologues
britanniques

Sur la
Carrire

13 avec un dficit neurologique persistant


1 an
(1 er aot
1998 au
31 Juillet
1999)

(taux de rponse 74%)


Questionnaire envoy
aux 32 services de
neurologie affilis des
hpitaux universitaires
21 services de allemands.
(Reuter,
neurologie
Les patients avaient t
Hamling et dans des
admis l'hpital avec un
3 ans
al. 2006)
hpitaux
diagnostic de dissection
universitaires de lartre vertbrale
dans les 5 jours suivant
allemands
une manipulation
cervicale.
(taux de rponse 58%)

(Dupeyron, 133
Vautravers mdecins
et al. 2003) franais

Questionnaire envoy
aux 240 neurologues,
rhumatologues,
mdecins de mdecine
physique,
neurochirurgiens et
mdecins gnralistes
diplms de mdecine
manuelle et
ostopathie, libraux ou
hospitaliers, de 4
dpartements franais
(nord-est de la France)

16 cas d'effets indsirables graves aprs


manipulation du rachis cervical
(chiropracticiens, ostopathes, mdecins)
5 AVC,
3 Ischmies crbrales transitoires,
2 mylopathies,
3 radiculopathies

35 vnements indsirables graves dvelopps


dans les 24 heures suivant une manipulation
cervicale (toutes professions confondues)
9 AVC, 1 hmatome sous-dural aigu, 3
mylopathies, 3 radiculopathies cervicales; les
autres cas n'ont pas t prciss
36 dissections de lartre vertbrale
Manipulations effectues par des chirurgiens
orthopdistes (18) des chiropraticiens (4) des
physiothrapeutes (5), des neurologues (1), des
homopathes (1) et des mdecins gnralistes
(2)
Les symptmes cliniques compatibles avec la
dissection ont commenc pour 55% des patients
dans les 12 heures aprs la manipulation du
cou.
8 patients ont d tre admis dans une unit de
soins intensifs dont 1 qui dcdera et 1 restant
en tat vgtatif permanent.
93 accidents dcrits :

janvier 1999

janvier 2001

- 14 accidents vasculaires crbraux


- 35 radiculalgies du membre infrieur
- 29 nvralgies cervicobrachiales
- 4 syndromes de la queue de cheval (SQC) ;
- 11 accidents divers
profession du thrapeute lorigine de lacte
non prcise pour les non-mdecins. Impossible
de savoir sil y avait des chiropracticiens
impliqus.

(taux de rponse 55%)

EN FRANCE

En France, Lecocq et Vautravers estimait en 1994 que le nombre de manipulations


vertbrales pratiques se situait autours de 5 millions par an (Lecocq and Vautravers 1995)
141

effectus par des ostopathes, tiopathes, chiropracticiens mais aussi par des praticiens illgaux.
Dans le mme article ils rpertoriaient 12 accidents dont 9 accidents vasculaires vertebro-basilaires
publis par des quipes franaises entre 1983 et 1992. Des rapports daccidents vasculaires aprs
manipulation ont t rfrencs plus rcemment dans pubmed (Alimi, Di Mauro et al. 1996)
(Sedat, Dib et al. 2002) (Tinel, Bliznakova et al. 2008).
Une enqute rtrospective (Dupeyron, Vautravers et al. 2003) a cherch estimer le
nombre daccidents vasculaires, mdullaires, radiculaires ou osto-articulaires prsums lis aux
manipulations vertbrales. Dupeyron et al. (Dupeyron, Vautravers et al. 2003) ont interrog les 240
neurologues, rhumatologues, mdecins de mdecine physique, neurochirurgiens et mdecins
gnralistes diplms de mdecine manuelle et ostopathie, libraux ou hospitaliers, de 4
dpartements franais (nord-est de la France). Le questionnaire leur demandait sils avaient t,
dans le cadre de leur propre activit, lorigine daccidents lis aux manipulations vertbrales
entre janvier 1999 et janvier 2001 ou sils avaient t consults, sur la mme priode, pour un tel
accident aprs une manipulation ralise par un autre thrapeute. Sur 133 rponses (soit un taux
de rponse de 55,4 %), 110 accidents ont t signals dont seuls 93 ont t dcrits au moins
partiellement.
-

14 accidents vasculaires crbraux (8 dans le territoire vertbro-basilaire, 4 dans le


territoire carotidien et 2 dont lorigine na pu tre prcise)

35 radiculalgies du membre infrieur et 29 nvralgies cervicobrachiales;

4 syndromes de la queue de cheval ;

11 accidents divers (3 fractures costales, 1 tassement vertbral, 1 fracture du corps


vertbral, 1 fracture de lapophyse transverse, 1 hernie cervicale lorigine dune
ttraparsie et 1 hernie dorsale, 1 syndrome de C.B. Horner, 1 cas de vertige et 1 cas
dacouphne squellaire).

Les auteurs prcisent que dans 50 % des cas, une manipulation cervicale tait lorigine de
la complication. 53 % des accidents survenaient au dcours dune manipulation ralise par un
mdecin, 23 % par des non-mdecins et 24 % par des thrapeutes non identifis. Parmi les nonmdecins, les auteurs ne prcisaient pas la profession du thrapeute (chiropracticien, ostopathe
tiopathe)

INCIDENCE

Ces enqutes rtrospectives permettent dapprhender les diffrents types de risque (les
risques osto-articulaires, les risques neurologiques et les risques vasculaires) ; toutefois il est
142

difficile den dduire une incidence gnrale des accidents post-manipulations. Dune part, il est
vident que les rapports de cas ne sont pas tous publis pour des raisons en partie lies au choix
des diteurs de revues mdicales plutt dsireux de publier des rapports de cas originaux (Rponse
de la SO.F.E.C au rapport de lAcadmie Nationale de Mdecine) . Dautre part, il a t dmontr
que les accidents de manipulations dcrits dans ces tudes de cas (Wenban 2006) sont parfois
attribus abusivement aux chiropraticiens alors qu'ils sont finalement, aprs enqute, dtermins
comme tant le fait de manipulateurs (non-chiropraticiens) peu ou mal forms. Enfin, le
dnominateur (le nombre de traitements effectus) nest pas prcisment connu.
Nanmoins, Coulter (Coulter, Hurwitz et al. 1996) en sappuyant sur les cas publis en
langue anglaise a estim la frquence des accidents (accidents vasculaires crbraux et autres
types de complications comme fractures, compressions mdullaires) rsultant dune
manipulation cervicale (toutes professions confondues) 1,46 cas par million de manipulations
cervicales et calcul quil y avait 2,68 dcs pour 10 millions de manipulations cervicales.
Lincidence des complications vasculaires a fait lobjet destimations dans la littrature
mdicale partir dtudes rtrospectives auprs de chiropracticiens ou partir de rapports des
organismes dassurance :
-

Deux tudes de Carey (Carey 1993; Haldeman, Carey et al. 2001), ont utilis des
donnes issues du principal assureur canadien de chiropraticiens au canada (Canadian
Chiropractic Protective Association), et estiment le risque de survenue dun accident
vasculaire grave 1 pour 3 millions voire 1 pour 5,8 millions de manipulations
cervicales.

Une troisime tude (Haynes 1994) a t fonde sur les rponses de dix-sept
chiropraticiens et sept neurologues dans une enqute de 1991. A partir de ces
donnes, Haynes a calcul qu'il y aurait moins de 5 cas d'accident vasculaire crbral
pour 100 000 patients ayant reu une manipulation cervicale par un chiropraticien.

Klougart et al. (Klougart, Leboeuf-Yde et al. 1996), en interrogeant 226 chiropracticiens


danois, estime la frquence 1 accident pour 1,3 millions de manipulations cervicales.
La frquence des accidents vasculaires tait plus leve lors dune manipulation
cervicale haute que basse (1/900 000 contre 1/1,8 millions) et galement plus leve si
une composante rotatoire est associe (1/400 000 avec rotation cervicale contre 1/2,5
millions sans rotation).

143

Tableau 7 : enqutes rtrospectives auprs de chiropracticiens et neurologues


Auteur

(Carey
1993)

Populati
Design
on

6
provinc
es
canadie
nnes

(Haldeman
, Carey et
al. 2001)

(Coulter,
Hurwitz et
al. 1996)

Etats
Unis

Complications
estimes partir de
donnes provenant du
principal assureur de
chiropraticiens au
canada (Canadian
Chiropractic Protective
Association)
Calcul du nombre de
manipulations
effectues par les
chiropracticiens
partir des fichiers de
sant du
gouvernement.
Complications
estimes partir de
donnes provenant du
principal assureur de
chiropraticiens au
canada (Canadian
Chiropractic Protective
Association)
Le dnominateur a t
obtenu partir d'un
questionnaire
complt par 10% des
chiropraticiens qui
pratiquent au Canada
Le nombre de
complications a t
bas sur les 118
rapports de cas publis
de complications aprs
manipulation cervicale
(toutes professions
confondues) et en
supposant que les
rapports publis
reprsentaient 1 / 10
du nombre de cas rels
Une estimation
approximative du
nombre de.
manipulations du
rachis cervical
effectues aux EtatsUnis a t estime
avec les donnes d'une
tude (Shekelle and
Brook 1991). sur
l'utilisation des soins
chiropratiques

Priode
report Complications
e

19861990

13 accidents vasculaires
crbraux: 9 avec des
problmes persistants dont 1
quadriplgie complte, et la
perte dusage dun bras

Incidence calcule
Estimation :
100 millions de
manipulations effectues
par lensemble des
chiropracticiens des 6
provinces canadiennes sur 5
ans.
Les auteurs postulent que la
moiti tait effectue sur le
rachis cervical.
1 accident vasculaire /
3,8 millions (13/50 millions)
de manipulations cervicales

19881997

43 cas de symptmes
neurologiques aprs une
manipulation cervicale
dont 20 considrs comme
mineurs qui n'ont pas t
classs comme accident
vasculaire crbral par un
neurologue.
23 cas daccident vasculaire
crbral.

Estimation : 134,5 millions


manipulations cervicales
dispenses par les
chiropraticiens couverts par
le CCPA au cours de cette
priode.
1 accident vasculaire /
5,85 millions
de manipulations cervicales
(23/134,5 millions)

118 rapports de cas publis en


anglais (dont 92 VBA et 21
dcs).
1,46 cas graves / 1.million
Coulter et al. ont estim
manipulations
quune complication sur 10
tait publie.
6,39 dficiences majeurs
/10 millions manipulations
Cas graves : VBA, compression
de la moelle pinire, fracture
2,68 dcs / 10 millions de
vertbrale, rupture de la
manipulations
trache, paralysie du
diaphragme, hmatome
carotide interne, arrt
cardiaque
Dficiences majeures :
paralysie, dficit neurologique
ou une autre dficience
fonctionnelle permanente

144

Enqute
(Questionnaires)
envoye tous les 226
membres en exercice
de l'Association des
chiropraticiens du
Danemark en 1989
(taux de rponse 54%)
me

(Klougart,
LeboeufYde et al.
1996)

(Haynes
1994)

Une 2 demandait
un chantillon
alatoire de 40
chiropracticiens de
122
dcrire les traitements 10 ans
Chiropr
sur 20 patients
(1978acticien
conscutifs (1 jour
1988)
s Danois
donn de 1988).
6 828 000
consultations avaient
t rembourses entre
1978 et 1988.
Les auteurs ont
suppos que ce
nombre tait d'au
moins 30% infrieur au
nombre rel de
consultations
10 millions de
consultations
Questionnaire envoy
17 chiropracticiens
et 9 neurologues en
17
1991
chiropr
aticiens Utilisation dune
australi enqute de
1985ens
l'Universit Murdoch
1990
7
sur l'utilisation des
neurolo soins chiropratiques
gues
Perth;
et des chiffres de
l' Australian Bureau
of Statistics

Les cas ont aussi t


recherchs dans la littrature,
les dpts de plaintes et
demandes dindemnisation.

1 AVC / 1,3 millions


consultations avec
traitement du rachis cervical

1 AVC / 0,9 millions de


consultations avec
5 cas d'accident vasculaire traitement du rachis cervical
crbral dont 1 dcs et 4
haut
ayant gard des squelles
1 AVC / 1,8 millions de
neurologiques (de lgre
consultations avec
svre (locked-in syndrome).. traitement du rachis cervical
infrieur
Dans 3 des cas, seul le rachis
1 AVC / 0,9 millions de
cervical suprieur a t trait, consultations avec
dans les 2 autres, la fois la
traitement du rachis cervical
rgion cervicale haute et basse suprieur
a t traite. Sur les 4 cas ou la 1 AVC / 400 000
technique est connue : 3
consultations avec
technique diversifie et 1
techniques en rotation sur le
technique diversifie +
rachis cervical suprieur
Gonstead
1 AVC / 2,5 millions de
consultations avec
techniques sans rotation sur
le rachis cervical suprieur

2 cas mortels ont t signals


par les chiropraticiens;
17 cas signals par un
neurologue,

5 AVC / 100.000 patients


ayant reu des
manipulations cervicales par
un chiropracticien

Les bais de chacun des protocoles utiliss (tableau 7) pour estimer le nombre de cas et le
nombre de manipulations que des patients ont reu sur une priode de temps spcifique
expliquent en partie cette fourchette de taux diffrents. Pour le calcul du nombre de cas, Carey
exclut les patients nayant pas entam dactions en justice ; Coulter utilise les cas publis, ce qui
nest pas un indicateur trs fiable ; quand aux enqutes auprs des chiropracticiens des biais de
sous-dclarations peuvent tre envisags. Enfin, une limite importante de ces tudes est quen
majorit quelles ne prsentent pas une description prcise de la manuvre cervicale et ne
distinguent pas la localisation basse ou haute, l'amplitude et le degr de rotation de la
manipulation.
145

COHORTES PROSPECTIVES

Au moins 8 tudes prospectives ont t publies suivant des patients traits par des
chiropracticiens. Un taux lev d'effets indsirables non graves de (34% 61%) a t signal, la
plupart caractriss par une gne locale, l'exacerbation de la douleur et des maux de tte. Aucun
vnement indsirable grave na t dclar pendant ces tudes.
Tableau 8 : cohortes prospectives
Auteur

(Senstad,
LeboeufYde et al.
1996)

(Senstad,
LeboeufYde et al.
1997)

Nombre de
thrapeutes

10 Chiropracticiens
Norvgiens
Etude pilote

102 Chiropracticiens
Norvgiens
146 avaient t
contacts

Nombre Nombre
d'inter- de
ventions patients

368

4172

95

1058

66 chiropracticiens
en Sude

(LeboeufYde,
Les 96 membres de
Hennius
lassociation des
et al.
chiropracticiens
1997)
sudois avaient t
contacts

1858

625

9 Chiropracticiens
britanniques
(Barrett
and
Breen
2000),

11 membres de
lassociation des
chiropracticiens de
Grande Bretagne
avaient t
contacts

68

68

Priode reporte

Donnes manquantes

Sont exclus les patients


qui ne sont pas revenus
y compris ceux qui ne
sont pas revenus de
10 patients conscutifs,
leur propre initiative. Il
jusqu' concurrence de 6
est possible quune
visites maximum.
partie de ceux-ci ne
Htro-questionnaire
sont pas revenus
administr par les
cause deffets
chiropracticiens aux patients secondaires svres.
la fin de chaque visite
Pas de donnes sur les
patients ayant
interrompu le
traitement.
12 patients conscutifs,
jusqu' concurrence de 6
38% des patients ont
visites maximum. Pour tre
effectu le maximum
inclus, ces patients devaient
de 6 visites de suivi
revenir au moins une fois,
(post 1 re sance)
tre gs de 7 ans ou plus, et
avoir reu un traitement la
Pas de donnes sur les
colonne vertbrale
patients ayant
interrompu le
Entretien structur
traitement.
chiropracticiens
3% des patients ont
10 patients conscutifs,
effectu le maximum
jusqu' concurrence de 6
de 6 visites de suivi
visites maximum.
(post 1 re sance)
Pour tre inclus, ces patients
18 patients exclus en
devaient revenir au moins une cours de suivi par le
fois.
chiropracticien traitant.
Htro-questionnaire
administr par les
Pas de donnes sur les
chiropracticiens aux patients patients ayant
la fin de chaque visite
interrompu le
traitement.
12 nouveaux patients
conscutifs lors de la
premire visite ou ils
recevaient une manipulation
vertbrale.
Questionnaire rempli par les
patients chez eux
anonymement.

.108 questionnaires
distribus.
80 patients ont
rpondu dont 68
formulaires complets
63 % des
questionnaires analyss
(68/108)

Rsultats

34% (125) des


patients a signal des
effets secondaires
non graves dont 83%
avaient disparu dans
les 24 heures

55% (580) ont


rapport au moins un
effet indsirable non
grave
(essentiellement
gne locale,
cphales et
fatigues)

44% (274) des


patients ont signal
des ractions
indsirables non
graves
(essentiellement
gne locale,
cphales et
fatigues)

53% (36/68) ont


rapport des
ractions indsirables
non graves
sur les 2 jours suivant
le traitement

146

(Cagnie,
Vinck et
al. 2004)

59 thrapeutes
belges
20 physiothrapeutes,
18 ostopathes
21 chiropraticiens

465

50 praticiens de
chaque profession
avait t invit
participer.

2 cliniques de sant
(Garner,
chiropratique au
Aker et al.
Canada.
2007)

(Rubinste
in,
LeboeufYde et al.
2007)

465

79 chiropraticiens
membres de
l'Association des
chiropraticiens des
Pays-Bas

Tous les patients se


prsentant sur 2 cliniques
chiropratiques pour des
troubles musculosquelettiques(TMS) entre
aot 2004 et Dcembre 2005
~1968

259

4891

529

28807
15520
avec
suivi

Auto-questionnaires
anonymes au dbut des
visites 2 et 4.

Les chiropraticiens
consignaient les donnes de
consultations conscutives
(dans laquelle au moins 1
manipulation du rachis
cervical tait effectue) au
cours dune priode de 6
semaines (entre juin 2004 et
mars 2005).

377 chiropracticiens
britanniques

(Thiel,
Bolton et
al. 2007)

Cette tude visait valuer


l'efficacit des soins
chiropratiques pour rduire la
douleur et linvalidit ainsi
que l'amlioration de l'tat de
sant gnral sur des patients
avec des TMS.

1 an

Les 189 membres


avaient t
sollicits.

Tous les membres


de lAssociation
Chiropratique
britannique et
cossaise (1183
l'poque) ont t
invits participer
31,9% ont accept

15 nouveaux patients
conscutifs- lors de la
premire visite ou ils
recevaient une manipulation
vertbrale ou ne pas avoir t
manipul depuis au moins 1
an..
Questionnaire rempli par les
patients chez eux
anonymement .

19722

La priode de suivi dfinie


comme la priode comprise
entre la consultation
traitement et le retour du
patient, pour la consultation
suivante, condition que
cette 2nde sance soit
effectue sur lintervalle de
suivi des 6 semaines

639 questionnaires ont


t distribus et 465
patients ont renvoy
leur questionnaire
(72,8%)

366 patients se sont


prsents, 324 ont t
inclus
259 patients (80%) ont
termin ltude (suivi
de 12 semaines).

529 patients inclus.


458 (87%) ont effectu
la 4me visite

413 patients ont t


perdus de vue
(patients qui ne sont
pas revenus la
consultation suivante,
alors quelle tait
prvue dans la priode
de suivi de 6 semaines)
Soit 2,6% des patients
qui auraient d tre
suivis (413/15933)

60,9% (283/465) ont


rapport des
ractions indsirables
(les plus frquentes
taient des
cphales, des
raideurs et des gnes
locales)

Aucun effet
indsirable n'a t
enregistr.

56% (296/529) des


patients inclus ont
signal des effets
indsirables non
graves sur les 3
premires sances

Sur la priode de
suivi, les effets
indsirables mineurs
les plus frquents
taient des douleurs
cervicales (7.3%)
suivis par dautres
symptmes musculosquelettiques.
Pas de dincidence en
termes de nombre de
patients.

Sur les donnes de la cohorte la plus importante (Thiel, Bolton et al. 2007) a Thiel a tent
dextrapoler un risque dvnement indsirable grave li aux manipulations chiropratiques
cervicales (HVLA ou assiste mcaniquement). Il sagissait dune enqute nationale effectue au
Royaume Uni auprs des chiropraticiens membres de lAssociation Chiropratique britannique et
cossaise. Les donnes ont t obtenues auprs de 377 chiropracticiens et 19 722 patients et
dcrivaient ainsi 28 807 consultations impliquant au moins une manipulation du rachis cervical
147

(dont 15 520 consultations avec enregistrement du suivi la consultation suivante) soit 50 276
manipulations du rachis cervical. Nayant enregistr aucun effet indsirable grave, ils ont calcul
(rgle des 3 de Hanley) une limite suprieure de lintervalle de confiance 95% du risque et en
infre un risque maximum de complication. En ce qui concerne les complications pendant ou
immdiatement aprs traitement, le risque maximum a t estim 1 complication sur 10 000
consultations (3/28 807), soit 6 cas pour 100 000 manipulations du rachis cervical (3/50 276). Sur
les 7 jours suivant la consultation, le risque a t estim au pire 2 pour 10 000 consultations
(3/15 520).
La validit de l'tude repose videmment sur ladhrence au protocole des chiropraticiens
inclus. Les auteurs reconnaissent que certains investigateurs auraient pu, par exemple, avoir
employ leur exprience de manire intuitive afin de slectionner les patients faible risque plutt
que d'inclure tous les cas conscutifs. De plus comme dans toute surveillance des vnements
indsirables via des praticiens, la sous-dclaration reste une source potentielle de biais dautant
plus que ces dclarations ntaient pas anonymes. Enfin, le design de ltude imposait un suivi 7
jours sur une partie des patients (ceux dont la consultation suivante est prvue dans la priode de
6 semaines). Parmi ces 15 933 patients, 413 ont ne sont pas revenus (2,6%) et tout vnement
indsirable intervenant chez ces patients dans la priode de suivi n'aurait pas t enregistr. Cela
pourrait tre le sous-groupe qui a subi un prjudice. Coupl lextrme raret des vnements,
cela affaiblit fortement lvaluation du taux de complications 7 jours post traitement. Enfin, le
groupe de chiropraticiens ayant particip ltude (32% de l'chantillon total) taient expriment
(67% avec une pratique depuis au moins 5 ans) et stait port volontaire ; il est donc possible quil
ne soit pas caractristique du reste de la profession et quil reprsente des praticiens
particulirement prudents et attachs aux guidelines.

ETUDES CAS-CONTROLES

Des tudes cas-contrles ont valu lassociation entre accidents vertbro-basilaires et


consultations chez un chiropracticien.
Rothwell et al. (Rothwell, Bondy et al. 2001) ont analys les dossiers de tous les hpitaux
en Ontario afin dtudier les cas d'Accidents Vertbro-Basilaire (occlusion ou dissection) sur une
priode de 5 ans. Ils ont dtect 582 cas et chacun a t appari sur lge et le sexe 4 sujets sans
antcdent d'accident vasculaire crbral. Les facturations dassurance ont t utilises pour
dterminer si ces patients avaient consult un chiropracticien avant laccident. 16 cas (2,1%) et 37
148

tmoins (1,6%) avaient effectu une visite chez un chiropracticien dans la semaine prcdent
lAVB. Lassociation est significative chez les patients de moins de 45 ans. Les cas taient 5 fois plus
susceptibles que les tmoins davoir consult un chiropraticien dans la semaine prcdant lAVB
(OR: 5,03 IC95% [1.32 ; 43.87]) et dautre part d'avoir effectu plus de 3 visites pour traitement
cervical dans le mois prcdent (OR: 4,98 IC95% [1,34 ; 18,57]). Il n'y avait pas dassociation
significative pour les patients de plus de 45 ans. Rothwell et al. calculent que pour 100 000
personnes de moins de 45 ans recevant un traitement chiropratique, environ 1,3 IC95% [0,5 ; 16,7]
accidents vertbro-basilaire sont attendus dans la semaine suivant la manipulation. Cependant, les
auteurs insistent sur les biais potentiels existants dans leur tude (sur le diagnostic des AVB, la non
distinction occlusions/dissections et la non prise en compte des visites chiropratiques non
rembourses). De plus, ils sont prudents dans leur conclusion, soulignant le fait que le design de
l'tude ne permet pas d'estimer le nombre de cas qui sont vritablement le rsultat d'un
traumatisme subi lors de la manipulation. L'association pourrait galement tre du des facteurs
de confusion, comme une pathologie sous-jacente. Par exemple une dissection de l'artre
vertbrale peut prsenter des douleurs au cou comme seul symptme, ce qui motiverait le patient
consulter un chiropraticien pour ce quil pense tre un torticolis. Dans ce cas, la manipulation
cervicale sur une artre dj en cours conduirait alors un accident vasculaire du tronc crbral.
Smith et al. ont essay de tenir compte de ce facteur de confusion dans une tude castmoins nich (Smith, Johnston et al. 2003) en tenant compte de ltiologie de laccident vasculaire
(dissection artrielle ou non) et en ajustant sur lexistence de douleurs cervicales ou cphales.
Pour cela, ils ont examin toutes les dissections dartre cervicales, accidents vasculaires
ischmiques et accident ischmique transitoire chez les patients gs de moins de 60 ans de deux
centres de traitement des AVC aux USA. 51 cas de dissections (25 vertbrales, 26 carotidiennes)
ont t inclus et apparis sur lge et le sexe 100 contrles ayant dautres cause daccident
vasculaire crbral (cardioemboliques, embole dtiologie inconnue, thrombotique, athrosclrose
carotidienne ou intracrnienne). Les cas taient plus susceptibles que les contrles davoir eu la
colonne vertbrale manipule dans les 30 jours (14% contre 3%) et davoir eu des cervicalgies ou
des cphales (76% versus 40%). Aprs ajustement sur les douleurs cervicales, le diabte, les
maladies coronariennes et la consommation actuelle dalcool, les dissections des artres
vertbrales restaient associes aux manipulations (Odds Ratio 6,62 IC95%[1,4 ; 30]). Les dissections
des artres carotidiennes ntaient pas significativement associes aux manipulations.
Le groupe de Travail Task Force on Neck Pain de la Bone and Joint Decade 2000-2010
(BJD) a publi en 2009 ses rsultats concernant la prvention, le diagnostique, le traitement et la
prise en charge des cervicalgies, dans un supplment spcial de la revue Spine. La BJD est un
149

organisme multinational non gouvernemental dont le sige se trouve en Sude. Elle rassemble plus
de 1200 organisations (professionnels de sant, scientifiques, organismes de recherche,
organisations de patients, ONG dont l'ONU et l'OMS) et est officiellement soutenu par plus de 60
gouvernements dont la France depuis juin 2000. Dans ce cadre, Cassidy a conu une tude castmoins et cas croiss (Cassidy, Boyle et al. 2009) dont lobjectif tait dtudier lassociation entre
la survenue daccidents vasculaires sur lartre vertbro-basilaire et les visites de patients chez un
chiropraticien et de comparer celle-ci avec lassociation entre AVB et visites chez le mdecin de
premier recours.
La population source tait compose des rsidents de lOntario couverts par le fond public
dassurance sant entre 1993 et 2002 soit 109 020 875 personnes-anne. Les cas incluaient les AVB
admis dans les hpitaux de l'Ontario entre le 1er avril 1993 et le 31 Mars 2002. Pour lanalyse castmoins, quatre tmoins issus de la mme population source ont t apparis sur lge et le sexe
chaque cas. Dans l'analyse en cross-over, les cas ont servi comme leur propre contrle en
chantillonnant la priode avant ou aprs lexposition des visites chez les chiropraticiens et
les mdecins gnralistes. Chez les cas et les contrles, les dates des visites chez les chiropraticiens
et les mdecins gnralistes ont t dtermines partir des dossiers de facturation sant de 1993
2002 (banques de donnes de l Ontario Hospital Insurance Plan et du Canadian Institute
For Health Information ). Ce qui implique que seules les visites rembourses ont t prises en
compte. Il n'y a aucune limite sur le nombre de visites rembourses chez un mdecin de soin
primaire par contre il y a une limite au nombre de visites rembourses chez des chiropraticiens,
mais les auteurs prcisent que moins de 15% des patients la dpasse.
Cassidy et al. ont dtect 818 accidents vertbro-basilaires (occlusions et stnoses) ayant
t hospitaliss durant cette priode. 36 avaient vu un chiropraticien et 437 leur mdecin dans le
mois prcdant leur admission lhpital (date index). Sur la semaine prcdant la date index 1,7%
des cas et 1,8% des 3164 tmoins avaient consult un chiropraticien, tandis que 25,1% des cas et
9,2% des contrles ont consult un mdecin. Lge modifiait lassociation entre visites et risque
daccident vertbro-basilaires. Chez les patients de moins de 45 ans, les visites chez un
chiropraticien ou un mdecin taient environ 3 fois plus nombreuses chez les cas que chez les
tmoins (chiropraticien : OR de 3,13 IC95%[1,486,63] dans les 30 jours et de 12,00 IC95%[1,25
115,36] dans les 24 heures ; mdecin OR de 3,57 IC95%[2,175,86] dans les 30 jours et de 11,21
IC95%[3,5935,03] dans les 24 heures). Chez les sujets de plus de 45 ans Il n'y avait pas
dassociation significative entre les visites chez un chiropraticien et les AVB (OR de 0,83
IC95%[0,521,32] dans les 30 jours et de 0,55 IC95%[0,161,85] dans les 24 heures) par contre des
associations positives ont t calcules entre les visites chez un mdecin et les AVB (OR de 2,67
150

IC95%[2,253,17] dans les 30 jours et de 6,65 IC95%[4,1810,58] dans les 24 heures). Les rsultats
taient semblables dans les analyses en cross-over. De plus, les visites factures pour des maux de
tte et des douleurs du cou taient plus fortement associes laccident VBA.
Les auteurs concluent que leur tude confirme lexcs de risque dAVB aprs une prise en
charge chiropratique mais que ce risque est similaire aprs une prise en charge mdicale classique.
Ce qui pour eux conforte l'hypothse que ces risques accrus dAVB sont probablement dus des
patients souffrant de douleurs cervicales et de maux de tte rsultant dune dissection de lartre
vertbro-basilaire. Les accidents rapports, tant aprs une visite chez le mdecin que chez le
chiropraticien, seraient alors dj probablement constitus ou en cours de constitution lors de la
visite. A moins que la manipulation chiropratique, ou l'examen par le praticien, nentrane un
accident thromboembolique chez un patient prsentant une dissection vertbrale prexistante. Ce
qui sous entendrait quune artre vertbrale saine nest pas en danger lors de procdures
chiropratiques manipulatives correctement excutes. Mais les auteurs ajoutent que,
malheureusement, il n'existe aucune procdure de contrle acceptable pour identifier les patients
avec des douleurs au cou risque d'accident vasculaire crbral sur lartre vertbro-basilaire.
Cependant cette tude ne permet pas dexclure que les manipulations du cou soient aussi
une cause potentielle de certains AVB sur des artres vertbrale saines. Jean-Yves Maigne du
service de Mdecine Physique de l'Htel-Dieu de Paris rfute lhypothse de Cassidy entre autres
cause des symptmes neurologiques souvent associs lors daccidents vasculaires (vertiges ou
paresthsie du visage) : Il postule que la majorit des patients avec une dissection de lartre
vertbro-basilaire consultent leur mdecin de soins primaires. Seuls les patients avec une
cervicalgie commune iraient chez le chiropraticien et recevraient une manipulation cervicale. Dans
1 cas sur 100 000, cette manipulation serait suivie d'une dissection de lartre vertbro-basilaire
Par ailleurs, une limite importante de ltude vient du peu de dtails cliniques dans les bases de
donnes sur la cause des AVB lors de lhospitalisation et il ntait pas possible disoler les accidents
secondaires une dissection des artres vertbrales. Michael Haynes, DC et spcialis dans la
recherche sur les artres vertbrales, suggre que la proportion daccidents vasculaires AVB dues
une dissection vertbrale tant probablement petite dans cet chantillon, le niveau dassociation
avec la dissection vertbrale serait faible. Par consquent, une augmentation soudaine des
facteurs de risque, dclenchant des accidents vertbro-basilaires ischmiques non dus a une
dissection qui peuvent galement tre annoncs par des maux de tte, pourrait reprsenter un
facteur de confusion ne pouvant pas tre corrig par leur design cas-crois. Les patients consultant
en mdecine gnrale tendent tre en moins bonne sant que les patients chiropratiques et sont
probablement plus enclins ce type daccident vasculaire.
151

DISCUSSION

Les articles publis rcemment sur la scurit des prises en charge chiropratique focalisent
sur les complications post manipulation vertbrale. Dans cette littrature, le risque daccident postmanipulation grave est considr comme faible mais rel.
Les enqutes rtrospectives auprs de neurologues et de chiropraticiens ont prcis les
diffrents types daccidents post-manipulations. Les complications les plus graves taient dorigine
vasculaire impliquant une dissection des artres vertbrales. Les autres complications rapportes
incluent mylopathies, radiculopathies, et hmatomes sous-dural, fuites de liquide rachidien,
syndromes de la queue de cheval, hernies discales, paralysies diaphragmatiques et fractures. Les
hernies discales et les syndromes de la queue de cheval se produisent avec des manipulations de la
rgion lombaire, tandis que les AVBs surviennent surtout aprs une manipulation cervicale en
rotation (Gouveia, Castanho et al. 2009).
Lincidence des accidents lis aux manipulations vertbrales a fait lobjet destimations
dans la littrature mdicale partir de synthses des cas cliniques publis, dtudes rtrospectives
auprs de chiropracticiens ou partir de rapports des organismes dassurance et a t considre
comme rare dans la plupart des synthses de la littrature. Les estimations de l'incidence des
accidents vertbro-basilaires variaient de 1 cas/400 000 manipulations 1 cas pour 5,8 millions de
manipulations cervicales. Un taux de 2,68 dcs pour 10 000 000 manipulations a t rapport.
Cependant, la raret de lvnement face au nombre lev de sources de biais entraine une
incertitude sur lestimation du risque. La SO.F.E.C (recommandations de la SO.F.E.C sur la
prvention du risque sur les artres vertbrales) conclut que lincidence relle des accidents postmanipulation est inconnue mais quil est probable que les estimations actuelles soient sous
values. Le nombre total de cas est impossible tablir, dune part, parce que tous n'ont pas
entran de demandes d'indemnisations, dautre part car certains ne se sont pas prsents
l'hpital et enfin du fait quil existe aussi un certain nombre de cas mineurs spontanment
rversibles.
Aucune des 8 tudes prospectives incluses na rapport de cas de blessures graves ou
permanentes. Un taux lev d'effets indsirables non graves de (de 30% 60% cf. tableau 8) a t
signal, la plupart caractriss par une gne locale, l'exacerbation de la douleur et des maux de
tte. Ces manifestations indsirables taient le plus souvent dcrites comme lgres modres,
le plus souvent transitoires (moins de 24 h). Carnes et al. (Carnes, Mars et al. 2010) ont effectu
une mta-analyse sur ces 8 tudes prospectives (Barrett and Breen 2000) (Cagnie, Vinck et al.
152

2004) (Leboeuf-Yde, Hennius et al. 1997) (Rubinstein, Leboeuf-Yde et al. 2007) (Senstad, LeboeufYde et al. 1996) (Senstad, Leboeuf-Yde et al. 1997) (Thiel, Bolton et al. 2007) (Garner, Aker et al.
2007). Ils ont calcul que ces tudes reprsentaient plus 42 451 traitement incluant des
manipulations de 22 833 patients. En combinant toutes les donnes de ces cohortes, Ils ont estim,
que la borne suprieure de lintervalle de confiance 95% du risque d'incidence des vnements
indsirables majeurs serait de 0,007% (0/42 541) aprs traitement ou 0,01% (0/22 833) par patient.
Les limites de cette mta-analyse dcoulent des limites des tudes : Le biais de dclaration, les
biais de slection des patients, le respect non strict des protocoles et surtout les perdus de vue.
Les tudes cas-tmoin ont confirm laugmentation de risque de constituer un AVB aprs
une prise en charge chiropratique chez les patients de moins de 45 ans. Ltude de la Neck Pain
Task Force, (Cassidy, Boyle et al. 2009) a calcul que cet augmentation du risque tait similaire
aprs une prise en charge mdicale. Ils font en outre l'hypothse que le risque daccidents
vertbro-basilaires conscutifs une manipulation cervicale est imputer une dissection de
lartre vertbrale dj en cours de progression avant lajustement. La dissection serait elle-mme
lorigine des symptmes incitant le patient consulter un chiropraticien. Cependant,
linterprtation des rsultats de cette tude reste dbattue.
Les accidents osto-articulaires et radiculo-mdulaire semblent le plus souvent lis une
ngligence ou la mconnaissance dun tat antrieur, au non respect dune contre-indication
(Lanlo, communication lIFEC, (Assendelft, Bouter et al. 1996). Les accidents vertbro-basilaires
post-manipulations, accidents les plus frquents, surviennent plutt chez le sujet jeune, de sexe
fminin, sans antcdent particulier (Gouveia, Castanho et al. 2009). Par ailleurs, la frquence des
accidents vasculaires est plus leve lors dune manipulation cervicale haute que basse (Klougart,
Leboeuf-Yde et al. 1996) et galement plus leve si une composante rotatoire est associe.
Haldeman (Haldeman, Kohlbeck et al. 2002) na pas pu identifier de facteurs de risques (anamnse
et examen physique) qui pourraient aider un mdecin reprer un patient risque d'ischmie
crbrale aprs manipulation cervicale. Il en conclut que les accidents vasculaires crbraux aprs
manipulation semblent tre imprvisibles et doivent tre considrs comme des complications
inhrentes, idiosyncrasiques, et rares de cette approche thrapeutique.
Haynes propose lutilisation de dopplers vlocimtriques avant toute manipulation du
rachis cervical (Haynes 2000; Haynes, Hart et al. 2000; Haynes 2002). Son raisonnement repose en
grande partie sur l'importance dvaluer la permabilit des artres vertbrales et de la capacit du
Doppler vlocimtrique dterminer cette permabilit au cours dun examen pr-manipulation.
Selon Haynes, Il est important de dterminer la permabilit des artres vertbrales, la tte en
position neutre, parce que cela permet dvaluer de manire globale lapport sanguin collatral. La
153

prsence dun flux anormal alors pourrait indiquer une anomalie de la circulation collatrale
(analgsie, aplasie ou athrosclrose de lartre) ou une dissection spontane en particulier si la
stnose se situe du mme ct que la douleur. Dans ce cas, les risques daccidents conscutifs
une occlusion des artres vertbrales devraient normalement tre majors. De mme, la prsence
dun flux anormal tte en rotation (stnose rotatoire) reprsenterait un facteur de risque
daccident dans le territoire vertbro-basilaire.
Cependant, lutilit de cette mesure semble controverse au sein de la profession
chiropratique. Scott Haldeman dans une interview publi sur le site de la SO.F.E.C a dit Mon
opinion est que les tudes Doppler, bien quintressantes, ne sont probablement pas dune grande
aide pour rduire le risque daccident vasculaire aprs une manipulation. La base thorique sur
laquelle repose le doppler est que lartre prdispose une dissection est plus petite que lartre
oppose et a un volume de flux sanguin infrieur. Or ceci nest pas toujours le cas. La dissection
peut survenir dans des artres de toutes tailles, et celles-ci retrouvent leur diamtre au fur et
mesure que la dissection gurit. Il est peu probable que le doppler aide isoler lartre risque. Il
est en revanche fort probable quil dtecte des variations normales dans la taille des artres
vertbrales et montre un degr lev de faux positifs. Il ny a aucune vidence non plus selon
laquelle le doppler isolerait une artre qui prsente une dissection avant laccident vasculaire. Le
doppler, comme tous les autres tests qui ne font que confirmer le diagnostic de dissection aprs
son apparition, nest daucune aide dans sa prvention. Par ailleurs, Haynes (dbat entre le Dr
Rosner, PhD, Prsident sortant de la FCER et le Dr Haynes sur le site www.vertebre.com) atteste de
lexistence dau moins 3 rapports de cas dAVB pour lesquels les analyses anatomopathologiques
nont retrouv aucune lsion prexistante des artres vertbrales [] Il est vident que le nombre
dautopsie est insuffisant pour en tablir une proportion exacte .
En conclusion, ces complications sont rares mais graves. Lestimation de lincidence des
accidents graves avec des squelles importantes ou des dcs reste encore incertaine et rend
difficile la comparaison avec les complications graves causes par dautres thrapies (AINS par
exemple). Les accidents les plus dramatiques sont conscutifs aux manipulations du rachis cervical.
Ces manipulations pourraient tre une cause possible dAVB ou/et entraineraient une aggravation
dAVB constitus. Les facteurs de risques des accidents vertbro-basilaires ne sont pas clairement
lucids ce qui les rend peu prvisibles (Assendelft, Bouter et al. 1996) (Haldeman, Kohlbeck et al.
2002; Reuter, Hamling et al. 2006). Gouva et al. (Gouveia, Castanho et al. 2009) concluaient que
les donnes concernant les frquences ntaient pas robustes et donc que d'autres tudes taient
ncessaires. Ils proposaient d'inclure ces effets indsirables dans les systmes de
pharmacovigilance afin de garantir une valuation de scurit concernant la chiropratique.
154

Des outils de vigilance et de suivi des accidents ont t mis en place par les associations de
chiropracticiens en Suisse depuis 2007 (http://www.cirls.ch/) et en Angleterre depuis 2005
(http://cpirls.org/PSI_Links.aspx). Il sagit de sites internet de dclaration en ligne des rapports de
cas deffets indsirables (rapports rigoureusement anonymes) qui permettent de fournir un feedback sur les accidents lensemble de la profession et dassurer ainsi un partage de lexprience
collective. Seuls les chiropraticiens peuvent soumettre, lire et commenter les rapports sur ces sites
protgs par mots de passe Dans le cadre des processus de certification CEN (Comit Europen de
Normalisation), la profession souhaite se doter et gnraliser ces outils lensemble des pays
europens. Des recommandations et directives sur la mise en place de systmes de vigilance pour
lensemble des pays europens, y compris la France, sont en cours dlaboration (Wangler,
Fujikawa et al. 2011).

155

PREVENTION

La solution propose par la SO.F.E.C est la mise en place de stratgies de prvention et une
bonne connaissance des signes cliniques dalerte. Ds 2007, elle a publi sur son site les signaux
dalertes chez ladulte les red flags et des recommandations sur la prvention du risque sur les
artres vertbrales. 4
http://sofec.vertebre.com/PDFFREE/redflagsfr.pdf
http://sofec.vertebre.com/PDFFREE/sofec_rec_av.pdf
LES DRAPEAUX ROUGES DE LA SO.F.E.C

Les termes drapeaux rouges sont issus initialement des recommandations mises par
l'agence amricaine A.H.C.P.R. en 1994 et se rfrent un groupe de tableaux cliniques qui devrait
alerter le clinicien. Ils ont t entrins en 2005 dans les directives europennes en matire de
prvention et de prise en charge de la lombalgie non spcifique (Henrotin, Rozenberg et al.
2006).(http://www.backpaineurope.org/web/files/WG1_Guidelines.pdf . Ces drapeaux rouges sont
des signes, dtects au travers de l'historique et de l'examen du patient, susceptibles d'voquer
une pathologie vertbrale grave sous-jacente par exemple une infection, une maladie
rhumatismale inflammatoire ou un cancer. Si l'un de ceux-ci est prsent, une investigation
complmentaire (en fonction de la pathologie suspecte) est ncessaire avant traitement.
La SO.F.E.C a complt la liste des drapeaux rouges entre autres pour y inclure une
valuation du rachis cervical et la possibilit d'atteintes graves non vertbrales (par exemple
vasculaires). Elle publie sur son site la liste des directives europennes, la liste SO.F.E.C complte
avec un document explicitant lhistorique de ces drapeaux rouges, des commentaires sur chacun
des points ainsi que l'valuation de lA.H.C.P.R. (Agency for Health Care Policy and Research) et de
lANAES. Elle prcise Cette liste nest pas forcment exhaustive et nest donc pas dfinitive. Elle
s'appuie sur l'tat actuel des connaissances scientifiques, sur lanalyse de la littrature, et peut tre
modifie ultrieurement.

RECOMMANDATIONS DE LA SO.F.E.C

Succinctement, ces recommandations se rsument en trois points :


-

Anamnse la recherche de facteurs de risque


o

lge < 45 ans

156

vertiges ou sensations dinstabilit et lapparition soudaine dune douleur


svre sur le ct du cou et/ou de la tte dcrite par le patient comme une
souffrance inhabituelle et jamais ressentie auparavant)

Prsence de signes neurologiques associs

Prsence dantcdents daccident vasculaires transitoires ou de pathologies


connues du tissu conjonctif

Doppler avant et aprs manipulations ;


dont le but est la recherche dune stnose de haut grade (calibre de lartre < 60%).

Utilisation de techniques limitant la rotation cervicale

Sur ce document, la SO.F.E.C dtaille aussi les donnes constatations, lments


pidmiologiques, de physiologie circulatoire, de biomcanique articulaire, de clinique, de
diagnostic et de facteurs de risques partir desquels ils mettent ces recommandations.

A PROPOS DE CETTE REVUE

Les enqutes montrent que, si la manipulation est au cur de la prise en charge


chiropratique, les chiropraticiens utilisent aussi dautres mthodes manuelles ou non (thrapies
myofasciales, massages thrapeutiques, thrapie des points gchettes , techniques manuelles
dtirement, thermothrapie, cryothrapie, ultrasons, lectrostimulation des muscles, laser,
prescription dexercices et dorthses, conseils hygine de vie, etc.).
Nous avons slectionn dans cette revue les articles publiant des essais randomiss o le
thrapeute du bras traitement tait clairement identifi comme chiropracticien et comparant une
technique utilise par ce chiropracticien versus un bras contrle. Nont pas t inclus les essais
comparant uniquement deux procdures chiropratiques entre elles ou diffrentes doses de la
mme technique chiropratique. Avec ces critres, la majorit des articles que nous avons obtenus
focalisent sur lajustement chiropratique. De mme, les manipulations vertbrales se situent au
cur des articles publiant des donnes sur les effets secondaires graves. Ainsi, la littrature et par
voie de consquence cette revue, value plus les manipulations vertbrales que les autres outils
thrapeutiques des chiropracticiens. Cependant, ce biais reste limit car les autres outils
thrapeutiques utiliss ont quand mme t pris en compte dans les essais de type pragmatiques
et dans les tudes de cohortes prospectives.

157

ANNEXES

LOI N 2002-303 DU 4 MARS 2002

Chapitre III : Dontologie des professions et information des usagers du systme de sant.
Journal Officiel n 54 Article 75
L'usage professionnel du titre d'ostopathe ou de chiropraticiens est rserv aux personnes
titulaires d'un diplme sanctionnant une formation spcifique l'ostopathie ou la chiropraxie
dlivre par un tablissement de formation agr par le ministre charg de la sant dans des
conditions fixes par dcret. Le programme et la dure des tudes prparatoires et des preuves
aprs lesquelles peut tre dlivr ce diplme sont fixs par voie rglementaire.
S'il s'agit d'un diplme dlivr l'tranger, il doit confrer son titulaire une qualification reconnue
analogue, selon des modalits fixes par dcret.
Les praticiens en exercice, la date d'application de la prsente loi, peuvent se voir reconnatre le
titre d'ostopathe ou de chiropraticiens s'ils satisfont des conditions de formation ou
d'exprience professionnelle analogues celles des titulaires du diplme mentionn au premier
alina. Ces conditions sont dtermines par dcret.
Toute personne faisant un usage professionnel du titre d'ostopathe ou de chiropraticiens est
soumise une obligation de formation continue, dans des conditions dfinies par dcret. L'Agence
nationale d'accrditation et d'valuation en sant est charge d'laborer et de valider des
recommandations de bonnes pratiques. Elle tablit une liste de ces bonnes pratiques enseigner
dans les tablissements de formation dlivrant le diplme mentionn au premier alina.
Un dcret tablit la liste des actes que les praticiens justifiant du titre d'ostopathe ou de
chiropraticiens sont autoriss effectuer, ainsi que les conditions dans lesquelles ils sont appels
les accomplir.
Ces praticiens ne peuvent exercer leur profession que s'ils sont inscrits sur une liste dresse par le
reprsentant de l'Etat dans le dpartement de leur rsidence professionnelle, qui enregistre leurs
diplmes, certificats, titres ou autorisations.

158

DECRET NO 2011-32 DU 7 JANVIER 2011


RELATIF AUX ACTES ET AUX CONDITIONS DEXERCICE DE LA CHIROPRAXIE

159

160

161

162

163

164

LISTE DES DRAPEAUX ROUGES

Ces listes sont publies sur le site de la SO.F.E.C :


http://sofec.vertebre.com/PDFFREE/redflagsfr.pdf
Liste incluse dans Recommandations europenes (COST B 13) en matire de prvention et de
prise en charge de la lombalgie non spcifique (Henrotin, Rozenberg et al. 2006)
LISTE (COST B13) DES DRAPEAUX ROUGES

Les ~ redflags ~ sont des signes additionnels des lombalgies.


Ils incluent :
1.

Age de dbut de moins de 20 ans ou de plus de 55 ans

2.

Antcdent rcent de traumatisme violent

3.

Douleur permanente, progressivement croissance

4.

Douleur non mcanique (non soulage par le repos au lit, douleur suprieure le matin par
rapport au soir)

5.

Douleur thoracique

6.

Antcdents mdicaux de tumeur maligne

7.

Utilisation prolonge de corticostrodes

8.

Toxicomanie, immunosuppression, VIH

9.

Altration de l'tat gnral

10. Perte de poids inexplique


11. Symptmes neurologiques diffus (incluant le syndrome de la queue de cheval)
12. Dformation rachidienne importante
13. Fivre

Copyright SO.F.E.C. 2007

LISTE DES DRAPEAUX ROUGES PROPOSE PAR LA SO.F.E.C.


I. Particularits communes lensemble du rachis
1.

ge : patient(e) de plus de 55 ans ;

2.

Douleur de type non mcanique : constante, progressive, inflammatoire, nocturne,


rponse partielle aux traitements antalgiques ; impossibilit de rester allong ;

3.

Historique du patient :

Antcdents noplasiques (y compris familiaux) ;

Prise de strodes ;

Immunodficience

congnitale

ou

acquise

(V.I.H.,

Transplantation,

les

immunodpresseurs donns pour viter le rejet de greffe, entranent un terrain fragile


aux infections ).
165

Prise de drogues ;

Alcoolisme (prsence dostoporose et risque de chute important) ;

Infection rcente ;

4.

Altration de l'tat gnral : fivre, perte de poids, fatigue, malaise ;

5.

Restriction svre et persistante de la mobilit ;

6.

Apparition soudaine de signes neurologiques :

Syndrome compressif priphrique durgence (ex. : anesthsie en selle, troubles


sphinctriens dans le syndrome de la queue de cheval),

7.

Atteinte centrale (Babinski, hyperrflexie) ou des nerfs crniens,

Symptmes neurologiques dans plusieurs membres (mylopathie),

Syndrome de Claude-Bernard HORNER,

Etc.

Traumatismes en gnral

II. Particularits par niveau


A. RACHIS LOMBAIRE
1.

Traumatismes et risques de fractures spontanes :

Traumatisme violent, chute de sa propre hauteur (dautant plus importante sil y a eu


perte de connaissance) ;

Survenue trs brusque de la douleur avec tassement vertbral possible sans


traumatisme, en particulier dans un contexte dminralis (personnes ges,
corticothrapie au long cours) ;

2.

3.

Dformations structurales :

Fractures par tassement,

Scolioses volutives

Restriction svre et persistante de la flexion objective par le test de SCHBER-Mc


RAE

B. RACHIS DORSAL
1.

Douleurs thoraciques : tassement vertbral traumatique ou spontan, douleurs rfres


organiques ;

2.

Dformations structurales :

Fractures par tassement,

Scolioses volutives

C. RACHIS CERVICAL
1.

Insuffisance vertbro-basilaire :

Apparition soudaine dune douleur intense de la partie latrale du cou ou de la tte,


dcrite comme tant diffrente des douleurs passes, associe des signes
dinsuffisance vertbro-basilaire (5Ds & 3Ns = Dsquilibres, Drop attack, Diplopie,
Dysarthrie, Dysphagie, Ataxie, Nause, Nystagmus, Numbness (engourdissements)),

Antcdents de cervicalgies ou cphalalgies aigus (avec vertiges, nauses) postmanipulations...


166

2.

Traumatismes :

Traumatisme violent, (dautant plus importante sil y a eu perte de connaissance) ;

Traumatisme mineur, en particulier chez les sujets gs (associ avec une rigidit
nucale, une incontinence) ; possible atteinte C1/C2 avec fracture odontodienne et
risque de dplacement secondaire ;

3.

Charnire crnio-rachidienne et anomalies morphologiques :

Syndrome de DOWN (ou Trisomie 21 avec agnsie ou hyperlaxit du ligament


transverse de latlas), Syndrome de KLIPPEL-FEIL (asymtrie crnio-faciale, hauteur
courte du cou et implantation basse des cheveux), Syndrome de MARFAN (hyper
mobilit) ;

Antcdents de rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatode, spondylarthrite


ankylosante),

4.

Maux de tte non primitifs :

ge > 55 ans,

Notion de traumatisme,

Vomissements (en jet),

Prsence de troubles neurologiques,

Prsence de signes cognitifs (confusion, changement de la personnalit), dune


incontinence, dune rigidit nucale, dune hypertension artrielle, dune accentuation
la toux/lternuement/se pencher en avant, cphales persistantes et svres, troubles
visuels (diminution de lacuit)

167

LES RECOMMANDATIONS DE LA SO.F.E.C.

Ces recommandations sont publies sur le site de la SO.F.E.C :


http://sofec.vertebre.com/PDFFREE/sofec_rec_av.pdf

MANIPULATIONS CERVICALES :
RECOMMANDATIONS DE LA SO.F.E.C. SUR
LA PRVENTION DU RISQUE
SUR LES ARTRES VERTBRALES
Elles stablissent en 7 points :
MESURES PRIORITAIRES
1.

Les patients jeunes de moins de 45 ans sont les sujets risque


Lattention devrait se focaliser sur cette tranche dge de la population.

2.

Cervicalgie et dissection : les signes cliniques dalerte


Les facteurs de risques les plus importants identifier pendant lhistorique sont :
- Des vertiges ou sensations dinstabilit et,
- Lapparition soudaine dune douleur svre sur le ct du cou et/ou de la tte dcrite
par le patient comme une souffrance inhabituelle et jamais ressentie auparavant.
Ces cervicalgies ne montrent pas de signes mcaniques en particulier d'attitude antalgique ou
d'anomalies de la mobilit. Un examen neurologique complmentaire est indispensable. Dans ces cas, le
traitement par manipulation est contre-indiqu. En cas de doute, le traitement par manipulation doit tre
remplac par un traitement physiothrapique ou des tissus mous ou dautres procdures vises antalgiques.
Tout traitement par manipulation ne devrait tre entrepris quen fonction de lvolution des symptmes et de
ltablissement dun diagnostic

3.

Doppler systmatique des artres vertbrales avant manipulation cervicale


Le but est la recherche dune stnose de haut grade (calibre de lartre < 60%).
- La prsence dun flux anormal tte en position neutre peut indiquer une anomalie de la
circulation collatrale (agnsie, aplasie ou athrosclrose de lartre) ou dune dissection
spontane en particulier si la stnose se situe du mme ct que la douleur.
- La prsence dun flux anormal tte en rotation reprsente un facteur de risque daccident.
- La vrification du flux des artres vertbrales est indique en cas de raction adverse aux
manipulations cervicales.
Toute anomalie de flux des artres vertbrales contre-indique l'emploi des manipulations
cervicales. Des examens complmentaires permettront didentifier la cause de la stnose.

4.

Eviter les manipulations en rotation complte


La rotation complte du rachis cervical est le mouvement qui prsente le plus de risques pour les
artres vertbrales. La mise en tension de lartre controlatrale nintervenant qu partir de 35, il est
prfrable de choisir des techniques combinant la flexion et la latrale flexion du rachis cervical en minimisant
au maximum la composante rotatoire.
168

Il est impratif de stopper tout traitement par manipulation :


- En cas dapparition de douleurs soudaines svres de la tte et/ou du cou,
- En cas de signes dInsuffisance vertbro-basilaire (I.V.B.).

MESURES COMPLMENTAIRES
5.

Reconnaissance des signes et symptmes des insuffisances vertbro-basilaires


Ces signes peuvent tre prsents avant, pendant et aprs le traitement par manipulation (5 D And 3
N)*. En particulier, des antcdents deffets secondaires post-manipulations contre-indiquent lemploi de ces
dernires.

6.

Pathologies risque et revue des systmes


La prsence dantcdents daccident vasculaires transitoires (A.I.T.) ou de pathologies connues du
tissu conjonctif, au premier rang desquelles la dysplasie fibromusculaire (autres pathologies : syndrome
dELHERS-DANLOS ou de MARFAN) contre-indique lemploi des manipulations cervicales.

7.

Suivi des patients en cas de troubles


Larrt du traitement par manipulation est prconis car il existe un risque potentiel daggravation
(70% des accidents sont immdiats), mme en cas de disparition des symptmes.
Les symptmes peuvent se rsorber sur une courte priode, la disparition de ceux-ci nexonre pas le
praticien de faire pratiquer un cho-doppler de contrle - si les symptmes ne disparaissent pas, ou, a fortiori
sexacerbent, le patient doit tre hospitalis en urgence.

Remarques : Ces recommandations ne sont pas dfinitives. Elles s'appuient sur l'tat actuel des connaissances
pidmiologiques, de physiopathologie et peuvent tre modifies ultrieurement. Il nous apparat primordial
de diffuser lutilisation ambulatoire du doppler vlocimtrique tant auprs des praticiens de premier contact
quau travers des instituts denseignement. Son emploi plus grande chelle permettra ainsi de contribuer
la mise en vidence de preuves. L'utilisation d'un tel matriel ne prsente pas de relle difficult technique.
L'examen de ces artres ne prend que deux minutes aprs apprentissage. Lappareillage doppler
vlocimtrique est peu couteux, et reprsente un investissement minime pour un cabinet chiropratique.
Aujourdhui, aucun effet secondaire conscutif lemploi du doppler vlocimtrique na t dcrit, ce moyen
dinvestigation apparat donc sans danger pour le patient.
La mise en uvre des ces recommandations ncessite une formation continue pour les chiropraticiens
notamment pour lapprentissage de lutilisation du doppler vlocimtrique. Celle-ci stalera sur un dlai de
trois ans compter de la date de publication officielle de ces recommandations, dlai qui nous semble
minimum pour gnraliser son utilisation.

* Les signes d'insuffisance vertbro-basilaires (5 D & 3 N)


5D
And
3N

Dsquilibres (vertiges, instabilit, sensation de tte lgre),


Drop attack (jambes qui se drobent),
Diplopie,
Dysarthrie,
Dysphagie,
Ataxie
Nause (avec vomissements possibles),
Nystagmus,
Numbness (engourdissements, paresthsies sur un cot du visage ou du corps)
169

BIBLIOGRAPHIE

LISTE DES ARTICLES DECRIVANT DES ESSAIS INCLUS

DOULEURS DU DOS

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186

R A P P O RT D E S E X P E RT S

Le 05/05/2011
Dr Philippe Ravaud
Centre dpidmiologie Clinique Hpital Htel Dieu
Centre Cochrane Franais (EHESP,HAS, INSERM, AP-HP), INSERM U 738, Universit Paris Descartes
Commentaires sur le document :
Evaluation de lefficacit de la pratique de la chiropratique
Le travail de revue systmatique de la littrature effectue par lquipe de Bruno
FALISSARD (Caroline BARRY, Isabelle DUFAURE, Bruno FALISSARD) est dexcellente qualit. Ils ont
utilis la base de donnes PUBMED pour les essais randomiss (date de recherche avril 2010) et
recherch galement les revues Cochrane existant sur ce sujet. Les essais comprenant moins de 25
malades par bras nont pas t retenus. Ils nont slectionn que des essais ou les interventions
taient ralises par un chiropraticien. Diffrentes tudes et un rapport ont t galement rajouts
aprs discussion avec le prsident de lAFEFC-IFEC. Tous les essais retenus ont t analyss et
critiqus mthodiquement de manire trs prcise. Les revues Cochrane utilises ont
gnralement des critres dinclusion diffrents (en particulier en ce qui concerne lintervention) et
permettent de complter cette valuation.
A lissue de ce travail, 20 articles dcrivant 32 essais randomiss ont t identifis et retenus :
-

Pathologie lombaire : 15 essais

Pathologie cervicale et cphales dorigine cervicale : 5 essais

Essais dans de multiples indications : migraines, cphales, cphales de tension, asthme, syndrome
du canal carpien, gonarthrose, hallux valgus (le plus souvent un essai par pathologie)

Les difficults lies lvaluation du niveau de preuve de ces essais sont les suivants :
1.

Ces essais ne sont quasiment jamais en aveugle (y compris pour lvaluation du critre de
jugement).

2.

Les critres de jugement utiliss sont des critres de jugement le plus souvent de type
Patient-Reported Outcome, trs sensibles au risque de biais li labsence daveugle.

3.

Lintervention effectue associe dans de nombreux cas, un geste de chiropraxie et dautres


gestes non spcifiques de la chiropraxie (chaleur, massages, conseils, exercices, ) dont
lefficacit a parfois t dmontre. Ceci rend bien videmment difficile valuer leffet
propre de la chiropraxie. Dans les rares cas o ces manipulations factices ont t
187

ralises, la crdibilit de ces manipulations factices a t critique par les auteurs des
articles eux-mmes.
4.

Beaucoup de ces essais sont monocentriques et/ou ont des effectifs infrieurs 200
malades, ce qui entraine un risque de surestimation de leffet traitement comme lont
montr des tudes mta-pidmiologiques rcentes.

5.

Labsence daveugle pose galement un problme dans un domaine o les attentes et


croyances des malades sont probablement fortes.

Globalement il est trs difficile davoir un avis tranch sur lefficacit de ces traitements car les
effets traitements observs sont en gnral faibles, observs court terme, les rsultats varient
dune tude lautre, les effectifs tudis sont limits et la mthodologie des tudes nest en
gnral pas optimale.
Les essais raliss chez des malades atteints de lombalgies aigues ou subaiges, comparant la
chiropraxie labsence de traitement ou un traitement factice , montrent de manire
inconstante un effet minime ou modr sur la douleur court terme (< 1 mois) et moyen terme
(< 6 mois). La supriorit dun tel traitement, par rapport aux traitements classiques
(physiothrapie, exercices, ), est observe de manire inconstante. La grande majorit des tudes
existantes sont risque de biais lev si lon utilise le Risk of Bias Tool de la Collaboration
Cochrane.
Les essais chez les malades atteints de lombalgies chroniques ne montrent pas deffet sur la
douleur court, moyen et long terme au vu de la revue Cochrane de WALKER et al.
En ce qui concerne les cervicalgies chroniques, leffet traitement, obtenu avec les manipulations,
napparait pas suprieur celui observ avec les exercices dans les essais retenus. La revue
Cochrane de Gross et al montre un effet modeste court terme sur la douleur, effet non diffrent
de celui obtenu avec des techniques de mobilisation. Cette revue insiste sur le faible niveau de
preuve, la pitre qualit des essais et labsence de donnes long terme. Par ailleurs, des effets
secondaires dune gravit majeure pouvant survenir au dcours dune manipulation cervicale. Ces
accidents majeurs (accident vasculaire crbral, dissection artre vertbrale, dcs) ne peuvent
tre en mis vidence dans les essais randomiss en raison de leur frquence heureusement faible.
Le rapport fait une excellente revue critique de toutes les tudes observationnelles ralises dans
ce domaine. Le rapport Bnfice-risque des manipulations cervicales semble, en ltat actuel des
connaissances, clairement ngatif (bnfice modeste, risque dvnements secondaires rares mais
dune gravit extrme).
Pour les autres pathologies, le nombre dessais dans chaque pathologie (le plus souvent un
seul essai) et la faible qualit des essais rend impossible toute conclusion fiable quant lefficacit
de la chiropraxie dans ces indications.
188

Le 09/05/2001
Professeur Olivier Gagey
Chef du service Orthopdique et traumatologie l'hpital de Bictre
Commentaires propos du rapport
Evaluation de lefficacit de la pratique de la chiropratique
La profession de chiropracteur est trs bien structure en Europe. Il existe mme une insertion
universitaire relle dans les pays anglo-saxon et, ce, la diffrence de la France. On peut citer
lexemple de luniversit du Sud Danemark au sein de laquelle formation mdicale et chiropratique
sont couples.
Historiquement lapport majeur de cette discipline a t linterprtation et le traitement des
douleurs rfres, repris et intgrs par Maigne dans le cadre de la mdecine officielle sous le
nom de mdecine physique.
Dans un contexte o les problmes lis lappareil locomoteur reprsentent une part majeure des
dpenses de sant (prs de 40 %) il faut admettre que cette discipline (ainsi que lostopathie qui
en est la sur jumelle ) a trouv sa place dans une niche dans laquelle la mdicine officielle
nest pas ou peu oprante.
Publications
Qualit
Il faut souligner 1) lexcellent niveau de certaines publications ( Spine a le meilleur Impact Factor
des revues spcialises dans lappareil locomoteur), 2) lenregistrement de certains essais dans le
registre officiel des essais randomiss (jeu de la transparence) !
Lanalyse de la littrature scientifique laisse le lecteur sur sa faim , peu de rsultats sont en effet
rellement convaincants. Si lon veut faire lanalyse comparative de cette littrature, cela doit se
faire dans des champs de connaissance mdicale quivalents, en loccurrence celui de lappareil
locomoteur surtout en ce qui concerne les aspects mcaniques. Le principal paramtre tudi est
la douleur et lon sait son immense difficult dtude. On critiquera bien sr galement lexistence
de faibles effectifs dans les tudes mais on rencontre souvent la mme limite dans les tudes
mdico-chirurgicales (lanalyse par lHAS de la bibliographie du traitement des ruptures de la coiffe
des rotateurs navait relev en son temps aucune tude de niveau de preuve meilleur que 3 !).

189

Rsultats
Pour les lombalgies la comparaison chiropratique rducation suggre lquivalence des
traitements, il en est de mme pour la comparaison chiropratique traitement mdical ou
acuponcture. Aucune diffrence de rsultat napparat long terme entre les diffrentes
techniques.
Des tudes bibliographiques commandes par les institutions officielles ne mettent pas en
vidence dutilit des manipulations dans les lombalgies chroniques ni une utilit potentielle sur la
dure dvolution dans les lombalgies aiges.
Dans les cervicalgies la supriorit des manipulations na pas t mise en vidence en comparaison
avec lentrainement musculaire ou la physiothrapie.
Dans les cphales il ny a globalement pas dindice en faveur de la supriorit des manipulations
cervicales sur dautres techniques, le mme rsultat est observ dans les tudes propos de
migraine.
Dans dautres pathologies (asthme, dysmnorrhe, hypertension artrielle) aucun rsultat probant
des manipulations na pu tre mis en vidence.
Lanalyse des risques
Le risque majeur est incontestablement celui daccident vertbro-basilaire. La frquence exacte est
difficile mesurer au mme titre que certains accidents thrapeutiques mdicamenteux. Si leur
frquence tait alarmante ces accidents ne seraient pas rests si longtemps la limite de la
visibilit statistique .
Il est essentiel de continuer travailler pour pallier le problme de robustesse des donnes
statistiques et enfin arriver chiffrer rellement le risque. Leur inclusion dans un processus type
pharmacovigilance est incontestablement souhaitable. Les Associations professionnelles ont publi
et tiennent jour les recommandations propres limiter la survenue des accidents graves.
Conclusion
Nous sommes bien loin dune pratique base sur les vidences scientifiques. Mais cette
constatation sapplique beaucoup de domaines de la mdecine conventionnelle . Le succs
jamais dmenti auprs du public des prises en charge chiropratiques doit rester prsent lesprit
car il sous entend une relle satisfaction des patients quand aux rsultats obtenus dans des
domaines o la mdecine conventionnelle est souvent en dfaut . Il faut souhaiter que le travail
scientifique se dveloppe car cest la seule manire de progresser vers une meilleure connaissance
des processus physiopathologiques en cause et une efficacit accrue des traitements. IL faut
souhaiter galement que la vigilance propos des vnements graves fasse lobjet dune vraie
politique de dclaration obligatoire.
190

CO N C LU SI O N

La chiropratique vise pour lessentiel traiter des douleurs en lien avec le systme
ostoarticulaire partir de manipulations physiques (principalement vertbrales).
La formation des chiropraticiens repose sur 6 annes dtudes pratiques et thoriques
ralises dans des centres accrdits par un organisme international : le Chiropractic Council on
Education . Cette formation est indpendante de la formation des mdecins ou des
kinsithrapeutes.
Plusieurs tudes comparatives et randomises ont t ralises pour valuer la
chiropratique, essentiellement dans les pathologies lombaires et cervicales. La plupart de ces
tudes prsentent des limites mthodologiques (absence dallocation des traitements en
aveugle , traitement comparatif discutable, critre defficacit subjectif, etc.). Il faut cependant
noter la grande difficult quil y a mener ce type dvaluation de faon indiscutable, tout au
moins dans un contexte de soin de ce type.
Dans les lombalgies aigues ou subaiges, la chiropratique semble efficace, avec une
efficacit dun ordre de grandeur comparable lefficacit des traitements alternatifs. Dans les
cervicalgies, lefficacit napparat galement pas suprieure aux autres traitements possibles, avec
en outre un risque dvnement indsirable rare mais grave (accident vertbro-basilaire). Dans les
autres indications les rsultats sont peu interprtables.
Au total, la chiropratique propose des rponses non chirurgicales et non mdicamenteuses
des troubles frquents ; cette approche est donc susceptible dintresser un grand nombre de
patients. Les rponses apportes par la chiropratique sont potentiellement efficaces dans certaines
indications, mais sans supriorit prouve par rapport aux alternatives plus classiques. Des
vnements indsirables rares mais graves peuvent survenir lors de manipulations des vertbres
cervicales.

191

CO M M E N TA I R E S D E S P R E S I D E N T S D E LA F E FC - I F EC E T D E L A SO F EC

Olivier LANLO DC
Prsident AFEFC-IFEC
Responsable du comit scientifique SOFEC

Karl VINCENT DC
Prsident de la SOFEC

La revue systmatique et critique mene par lquipe de lunit INSERM 699 (C BARRY, I
DUFAURE et B FALISSARD) reprsente le premier travail scientifique de ce type labor sur la
chiropraxie par un organisme public en France. Il convient den saluer la qualit et lobjectivit. Le
nombre consquent de publications portant sur la chiropratique, plus de 2000 rfrences sur
Medline selon les auteurs de ce rapport, dmontre combien cette discipline est engage dans le
processus dvaluation scientifique.
Les auteurs pointent juste titre les difficults de la recherche clinique en chiropraxie. Si
les interventions en chiropraxie apparaissent potentiellement efficaces pour certaines indications
musculosquelettiques courantes, la qualit des tudes et leur nombre ne permettent pas de
rpondre aux questions de lquivalence, de la supriorit ou de linfriorit de cette approche par
rapport aux autres. Ces conclusions sont galement partages par le groupe de la Bone and Joint
Decade et les diffrentes revues de la collaboration Cochrane auxquelles participent les
chiropraticiens.
Des tudes comparatives multicentriques pragmatiques (valuation de la prise en charge
chiropratique et non plus de la seule manipulation vertbrale) sur des populations plus
importantes prsentant des pathologies mcaniques de lappareil locomoteur, y compris des
souffrances radiculaires (sciatiques par exemple), devraient tre conduites. Ds lors, ladossement
de lenseignement et de la recherche en chiropraxie aux institutions universitaires, aux structures
hospitalo-universitaires et/ou des quipes lablises de recherche apparait donc non seulement
possible mais souhaitable.
Les accidents et les complications lors des manuvres mises en uvre par les
chiropracteurs sont galement abords de manire exhaustive et objective par les auteurs de ce
rapport. Ils sont au cur des proccupations de la communaut chiropratique. Labondance de la
littrature sur le sujet, de mme que la varit des tudes menes (6 enqutes rtrospectives, 8
cohortes prospectives, 3 tudes cas-contrle sur le seul risque de dissection de lartre vertbrale)
en attestent.
En raison de sa raret, la frquence de laccident le plus redout, linsuffisance vertbro
basilaire, demeure incertaine. Les tudes prospectives, mme de grande ampleur, nont pas permis
192

pas de mettre en vidence la survenue daccident grave. Cependant, la profession chiropratique


sest dote en France (par le biais de la SOFEC) de recommandations portant sur la prvention du
risque vasculaire en rapport avec les manipulations cervicales.
Comme le suggre le Professeur GAGEY, linstar que ce qui est fait en Suisse et en
Angleterre, Il conviendrait, avec laide et sous le contrle des pouvoirs publics, de mettre en place
un systme de chiro-vigilance national (comparable ceux de la pharmacovigilance ou
hmatovigilance). Ce systme aurait pour avantage damliorer la connaissance du risque li la
prise en charge chiropratique et ainsi, de pouvoir le comparer aux accidents rencontrs lors de
lutilisation des traitements usuels en pathologie mcanique de lappareil locomoteur, par exemple
les anti-inflammatoires non strodiens (AINS).
Lamlioration constante des pratiques doit demeurer un objectif majeur de la profession
chiropratique et permettre labandon des prises en charge douteuses ou infondes. Cette
dmarche dassurance qualit passe par ladoption de recommandations de bonnes pratiques ou
clinical guidelines bass sur la recherche scientifique disponible mais galement par la ralisation
de confrences de consensus.
De tels travaux existent et sont diffuss depuis de nombreuses annes chez les
chiropracteurs en Amrique du nord (USA Canada), en Australie et dans dautres pays europens
(Travaux du NICE par exemple). Il nous semble important dans lintrt des patients, que les
autorits sanitaires comptentes organisent sans tarder, comme le prvoit larticle 75 de la loi du 4
mars 2002, llaboration de recommandations professionnelles.
La qualit et la scurit des soins dpendent galement fortement de la formation initiale
des chiropraticiens. Cette profession a mis en place des standards ducatifs permettant une
formation clinique et scientifique de qualit. Ces critres de formation sont repris dans les
universits europennes, que le cursus soit ou non intgr dans les facults de mdecine
(Universit du Sud Danemark, Universit de Zurich), mais galement dans lunique centre de
formation en France, lIFEC.
La reconnaissance de la profession en France doit permettre une meilleure collaboration
entre chiropracteurs et professionnels de sant et ainsi amliorer la prise en charge des nombreux
patients souffrant de pathologies mcaniques de lappareil locomoteur. Il semble donc ncessaire
daccentuer les changes des chiropraticiens avec lensemble des acteurs du monde de la sant.
Lintgration de la profession chiropratique dans les systmes de sant nationaux sest faite avec
succs chez nos voisins (Suisse, Danemark ou Norvge par exemple) ; rien en France ne sy oppose.

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