Libro. Cirugía Ortopédica y Traumatología

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Equalms 5, S. L.
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28027 Madrid
e-mail: luzan@luzan.es
http://www.luzan5.es
Ttulo original: Libro de Casos Clnicos de Residentes en Ciruga Ortopdica y Traumatologa.

Coordinadores de la edicin: Francisco Forriol Campos y Daniel Hernndez Vaquero
2008. Por el diseo y la maquetacin EQUALMAS 5, S.L.
2008. Los autores
ISSN: 1696-1056
ISBN: 978-84-96989-81-8
Depsito legal:
Imprime: Egraf, S. A. Madrid.
Editado y coordinado por: Luzn 5, S. A. de Ediciones.
Esta obra refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamente los de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas; se presenta como un servicio
a la profesin mdica. Cualquier producto mencionado en esta publicacin deber ser utilizado de acuerdo con la Ficha Tcnica vigente del fabricante.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.
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Prlogo
brimos la octava edicin del Libro de Casos Clnicos de Residentes en Ciruga

Ortopdica y Traumatologa. De nuevo, este ao, los casos recibidos avalan el xito y el
inters suscitado por esta publicacin, superando en nmero a las convocatorias anteriores. Un concurso cientfico que ha ido ganando en calidad con el paso de los aos.
Actualmente se reciben unos 350 casos, y desgraciadamente no pueden ser publicados todos, ya
que los presupuestos y las dimensiones de la publicacin lo impiden. No es fcil evaluar tantos
casos clnicos de temticas tan diferentes. Para ello nos fijamos en primer lugar en el cumplimiento de las normas, y luego en su originalidad, iconografa, que hayan terminado su evolucin y que, en suma, aporten datos de inters cientfico. Todos los trabajos seleccionados se presentan en la pgina web de la SECOT, y tambin se pueden encontrar en la pgina de MSD, que
cuenta con un link directo a la pgina de la SECOT donde estn colgados.
Queremos aprovechar este prlogo para felicitar a todos los residentes y servicios que han
aportado sus casos. Consideramos que esta publicacin es el primer paso para que los especialistas en formacin se inicien en la escritura cientfica y se despierte su inters por las
experiencias vividas en la prctica clnica a travs de un trabajo que contribuye a la colaboracin en equipo. Por ello, la actual Junta Directiva de la SECOT ha estimulado la continuidad
de esta publicacin, ha querido potenciar sus premios y, sobre todo, que se difundan los resultados. Gracias a MSD, como patrocinador, y a Luzn 5 S.A. como editor, se ha conseguido llevar este proyecto adelante anualmente.
Desde aqu quisiramos animar a los tutores de los residentes y a todos los especialistas en formacin para que empiecen a preparar los casos clnicos del prximo ao.
FRANCISCO FORRIOL CAMPOS

Director de Publicaciones SECOT
DANIEL HERNNDEZ VAQUERO

Vocal de Docencia SECOT
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COMIT EDITORIAL DE LA SECOT
DIRECTOR:
Francisco Forriol Campos
VOCALES:
Andrs Carranza Bencano
Francisco Gomar Sancho
Daniel Hernndez Vaquero
Francisco Macul Beneyto
Fernando Marco Martnez
Carlos E. Rodrguez Merchn
Carlos Villas Tom
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ndice
general
SECCIN I - HOMBRO Y CODO
Lesin articular traumtica compleja del codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Incapacidad funcional del hombro en un paciente con hemiartroplastia

en el hmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Dolor de codo 23 aos despus de una cupulectoma radial . . . . . . . . . . . . .
20
Deformidad postraumtica del codo de larga evolucin . . . . . . . . . . . . . . . .
24
Omalgia derecha en el contexto de poliartralgias de 15 aos de evolucin
27
Artritis acromioclavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Herida transfixiante en el antebrazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
Herida inciso-contusa e impotencia funcional en el brazo izquierdo . . . . . .
38
SECCIN II - MANO Y MUECA
Paciente con dolor, deformidad y parestesias en el territorio

del nervio mediano de la mueca despus de un traumatismo . . . . . . . . . . . .
45
Dolor postraumtico en la mueca por disociacin escafolunar . . . . . . . . .
48
Bloqueo de la mueca tras cargar peso en supinacin . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
Afectacin nerviosa por compresin vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
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ndice general
Impotencia funcional por enfermedad de Kienbck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
Dolor radiocubital distal tras artrodesis de mueca y osteotoma

de Darrach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
Pseudoartrosis del escafoides carpiano tras traumatismo leve de mueca .
64
Dolor persistente en la eminencia tenar tras una cada . . . . . . . . . . . . . . . .
68
Deformidad inveterada postraumtica del tercer dedo de la mano . . . . . . . .
71
Dolor, tumefaccin e impotencia funcional en el tercer dedo

de la mano derecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74
Tratamiento urgente de un traumatismo de alta energa en el carpo . . . . . .
77
Luxacin recidivante perilunar con inestabilidad crnica de la mueca . . . .
80
Lesin del ligamento lunopiramidal del carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
84
SECCIN III - CADERA Y MUSLO
Complicacin en una artroplastia de revisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
Tumoracin dolorosa en la cara externa del muslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
94
Deformidad e impotencia funcional en la cadera tras un accidente

de trfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
98
Dolor y deformidad en el muslo tras una doble osteotoma correctora . . . 102

Osteoplastia femoral en una paciente de 25 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Coxalgia y bloqueo rotacional progresivo en una paciente joven
con enfermedad exostosante mltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Tumoracin en la cara interna del muslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Sndrome febril y coxalgia en un paciente joven inmunocompetente . . . . . . . 118
Fracaso recurrente del material protsico tras una artroplastia total
de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Fractura-luxacin central de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Dolor inguinal bilateral atraumtico en un paciente joven . . . . . . . . . . . . . 130
Coxalgia bilateral en un paciente con nefropata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Coxalgia de una semana de evolucin en una paciente con DHS . . . . . . . . . . 136
Protrusin acetabular intraplvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Coxalgia tras dos semanas en tratamiento antibitico por una infeccin
urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
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ndice general
Dolor en el muslo tras una osteosntesis del fmur proximal . . . . . . . . . . . 147

Dolor inguinal tras torsin accidental en una mujer portadora
de artroplastia de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
SECCIN IV - RODILLA
Gonalgia crnica en un paciente con deformidad extraarticular

de la tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Inestabilidad e impotencia funcional tras la implantacin de una prtesis
total de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Gonalgia severa a los dos meses de la implantacin de una prtesis
unicompartimental de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Pie cado y sin pulsos tras un traumatismo en la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . 167
Artritis sptica sobre artroplastia de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Artropata neuroptica de rodilla en un paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . 174
SECCIN V - TOBILLO Y PIE
Dolor en el pie tras un accidente de motocicleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Consolidacin viciosa de una fractura de piln tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Talalgia atraumtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Luxacin bilateral de los tendones peroneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Traumatismo de alta energa en el pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Dolor en el tobillo tras una mosaicoplastia astragalina . . . . . . . . . . . . . . . 198
Dolor en el pie izquierdo con la deambulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
SECCIN VI - PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL
Coleccin retroperitoneal secundaria a ciruga de la columna vertebral

lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Lumbalgia sin antecedente traumtico en una paciente
con neurofibromatosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Paraparesia atraumtica en una mujer de 64 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
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ndice general
Dolor lumbar crnico inespecfico agudizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Paraparesia progresiva, hipoestesia perineal y de miembros inferiores
e impotencia de un mes de evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Fractura de estrs de la rama isquiopubiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Atornillado transarticular C1-C2 en inestabilidades atloaxoideas . . . . . . . 229
Hipercifosis suprainstrumentacin en un paciente intervenido
por escoliosis grave idioptica infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Fractura compleja de la pelvis en un paciente politraumatizado . . . . . . . . . 236
Cervicobraquialgia refractaria al tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Cervicalgia de larga evolucin tras un traumatismo de baja energa . . . . . . 244
Trastorno de la sedestacin en una paciente psiquitrica . . . . . . . . . . . . . . 248
Dolor, cojera y dispareunia en una paciente joven tras una fractura
de pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Lumbalgia crnica con flexo de cadera por discitis L2-L3 y absceso
en el psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Cervicalgia persistente tras un absceso coxofemoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Cervicobraquialgia crnica en un varn de 17 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Dolor lumbosacro por mecanismo de alta energa por fractura
del sacro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Dolor y empastamiento en la nalga tras un traumatismo . . . . . . . . . . . . . . . . 268
SECCIN VII - OSTEOPOROSIS
Dolor agudo de rodilla en una paciente embarazada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

Dolor y edema en la pierna derecha en una paciente con artroplastia
total de rodilla, sin traumatismo previo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Dolor en la cadera derecha en un deportista sin traumatismo . . . . . . . . . . . 281
SECCIN VIII - TUMORES
Fracturas patolgicas mltiples en el fmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

Lesin tumoral poco frecuente en el primer dedo del pie . . . . . . . . . . . . . . . 290
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ndice general
Adolescente con dolor en la nalga por quiste seo

aneurismtico sacro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Dolor en la difisis tibial de un ao de evolucin en un paciente
de 18 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Gonalgia insidiosa en un varn de 28 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Tumoracin inguinal de dos aos de evolucin con aumento de tamao
rpido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Dolor y deformidad de la rodilla derecha en un varn deportista
tras un traumatismo de baja energa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Tumoracin retromaleolar medial con signo de Tinnel positivo . . . . . . . . . . 313
Tumoracin sobre la pala ilaca de larga evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Lumbociatalgia en una mujer de mediana edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Dolor y tumefaccin en la pierna sin traumatismo previo: diagnstico
diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Tumoracin en el antebrazo con paresia radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Dolor insidioso de codo sin antecedente traumtico en un paciente
joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Dolor atraumtico en la mueca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
SECCIN IX - ORTOPEDIA INFANTIL
Imposibilidad para la marcha en un nio de 20 meses por pseudoartrosis

congnita de tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Dolor glteo tras un esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Epifisilisis de la cpula radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Deformidad progresiva de la mueca de tres aos de evolucin
tras un traumatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Coxalgia y limitacin funcional en un adolescente por luxacin
de la cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
Dolor intermitente en el tobillo de larga evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Varn recin nacido con un defecto infraumbilical y profusin
de mucosa rosada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Flexo severo bilateral de caderas y rodillas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Dolor y claudicacin en la pierna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
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ndice general
SECCIN X - MISCELNEA
Balance articular disminuido en los miembros superiores en un varn

adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Dolor en el muslo con repercusin general en un paciente joven . . . . . . . . 378
Tumoracin en la articulacin esternoclavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Una rodilla negra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Mujer joven con una malformacin congnita familiar en miembros
y pielonefritis de repeticin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Fresado de las fracturas diafisarias en una paciente politraumatizada . . . . 391
Denudamiento del miembro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Genu varo bilateral en una paciente con raquitismo congnito . . . . . . . . . . 398

Dolor en el tobillo de meses de evolucin en una paciente
con trasplante renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Lesin ltica dolorosa en el radio proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Cada desde 14 metros de altura contra un objeto penetrante . . . . . . . . . . 409
Tumefaccin rotuliana persistente en una mujer anciana . . . . . . . . . . . . . . . 412
Complicacin tras una intoxicacin por metanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Fractura de fmur de origen incierto en un varn de 51 aos . . . . . . . . . . . 418
Masa indolente de crecimiento silente en la cadera por hidatidosis
muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
SUPERVISORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
HOSPITALES
10
Y CENTROS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
SECCION01-SECOT08.QXD
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Seccin I
Hombro y codo
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Lesin articular traumtica

compleja del codo
F. Bravo Corzo, C. Corchuelo Mallo,
. Eraso Lara, R. Goi Robledo
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Hospital de Navarra. Pamplona
SUPERVISIN
A. Garbayo Marturet
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Pruebas complementarias
Anamnesis
En la radiologa simple con proyeccin

anteroposterior y lateral oblicua se apreci una luxacin posterior y lateral del
codo (fig. 1B).
Mujer, de 48 aos de edad, conducida al

Servicio de Urgencias por una herida en
el codo izquierdo secundaria a un traumatismo en la extremidad superior izquierda
al caer desde su altura.
Exploracin fsica
En la inspeccin presentaba una herida
transversa de bordes irregulares en la flexura anterior del codo izquierdo con
equimosis perilesional, exposicin de
tejido celular subcutneo, as como del
cndilo y la trclea humerales (fig. 1A).
El examen revelaba impotencia funcional
del codo, pulsos radial y cubital distales
fuertes, y funcin neurolgica sin alteraciones en los nervios radial y cubital. El
nervio mediano mostraba afectacin sensitiva en su territorio, consistente en
parestesias en la superficie palmar del
primer al cuarto dedo de la mano; sin
embargo, su funcin motora estaba conservada.
Diagnstico
Luxacin posteroexterna abierta del codo
izquierdo y lesin sensitiva del nervio
mediano izquierdo.
Tratamiento
Transcurrida una hora desde el traumatismo, fue llevada a quirfano y bajo anestesia general se realiz un lavado exhaustivo de la herida. Se inici la exploracin
vascular e identificamos la arteria humeral localizada posterior e interna al cndilo humeral, en continuidad y sin lesiones
externas, corroborando los pulsos cubital
y radial sin alteraciones hallados al ingreso. El nervio mediano se encontraba posterior e interno en relacin con la paleta
humeral y su aspecto macroscpico no
impresionaba de lesiones, exceptuando la
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LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
Fig. 1A. Exposicin del

cndilo y la trclea
humerales sin lesin de la
superficie articular a travs
de una herida en la cara
anterior del codo.
1B. Radiografa lateral
oblicua del codo y el
antebrazo que evidencia la
luxacin posterior de la
articulacin del codo sin
lesin sea.
contusin propia del traumatismo. Despus de la inspeccin, fue reubicado a su

localizacin anatmica.
Se redujo la articulacin mediante traccin progresiva y flexin. Se procedi a
suturar la cpsula articular anterior con
material reabsorbible, incluyendo puntos
intrasustancia para el ligamento colateral
interno del codo, as como msculos epitrocleares parcialmente desinsertados. La
estabilidad del codo no estaba afectada
por la reproduccin pasiva de los rangos
de movilidad, alcanzando una flexin de
11 grados y una extensin de 10.
Dado que la protrusin del hmero distal
desgarr las fibras proximales a la insercin distal del msculo braquial anterior,
fue preciso suturar este ltimo con material reabsorbible.
14
Evolucin
La recuperacin postoperatoria fue satisfactoria; se mantuvo el codo inmovilizado
durante tres semanas, al cabo de las cuales
se inici rehabilitacin con movimientos
pasivos-activos de flexin-extensin y
pronacin-supinacin de la articulacin.
En la exploracin fsica, realizada dos
meses despus de ocurrida la lesin, se
apreci movilidad completa del codo, con
flexin de 125, extensin a 0 y estabilidad en valgo en semiextensin. La radiografa simple realizada en ese momento
mostraba congruencia articular y relaciones anatmicas sin alteraciones (fig. 2). El
nervio mediano presentaba parestesias en
su territorio sensitivo, pero sus funciones
tctil y discriminativa fueron recuperadas.
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SECCIN I. HOMBRO Y CODO
Fig. 2. Proyecciones
radiolgicas lateral
y anteroposterior del codo
tomadas despus de dos
meses de ocurrida la lesin.
Ntese la congruencia
articular.
A los seis meses la funcin articular era

completa, con amplia movilidad, estabilidad y fuerza. La funcin sensitiva del
nervio mediano se recuper totalmente.
DISCUSIN
La luxacin articular del codo representa
una de las lesiones ms frecuentes de
este tipo, con una incidencia anual de
6/100.000 personas y siendo la direccin
posteroexterna la ms comn. Las observaciones clnicas y los estudios biomecnicos relacionan la luxacin posteroexterna del codo con una lesin progresiva
de lateral a interna para las estructuras
estabilizadoras de la articulacin, tras un
traumatismo indirecto en extensin.
Como estadio final, la lesin del complejo ligamentario colateral interno puede
ser parcial o total, en este ltimo caso
suele condicionar la aparicin de inestabilidad tarda en valgo1. Sin embargo, su
reparacin quirrgica no est indicada en

el caso de luxaciones cerradas, ya que
este procedimiento no muestra ventajas
sobre el tratamiento conservador asociado a movilizacin precoz en rango gradual2,3.
Adems de algunos informes de casos y
publicaciones anecdticas, en la literatura
mdica de la especialidad de Ciruga
Ortopdica y Traumatologa no existe
una serie representativa para luxaciones
abiertas del codo. Por tanto, se desconoce
si la adicin de anclajes seos a la sutura
empleada en la reconstruccin ligamentaria modifica los resultados.
Particularmente en este caso, la sutura de
las estructuras estabilizadoras anterointernas de la articulacin tras la reduccin
quirrgica pudo evitar el desarrollo de
inestabilidad en valgo.
15
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BIBLIOGRAFA
1. Eydengaal D, Verdegaal SHM, Obermann WR, Van Vugt AB, Pll RG, Rozing PM.
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Acad Orthop Surg 1998; 6: 15-23.
16
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Incapacidad funcional del hombro

en un paciente
con hemiartroplastia en el hmero
S. Lpez Alameda, A. Alonso Benavente,
A. Lpez Ruiz de Salazar, R. Casal Grau
Servicio de Traumatologa
Hospital General. Segovia
SUPERVISIN
R. Cermeo Pedrosa
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis y exploracin fsica
Paciente varn de 57 aos de edad, que
acude al Servicio de Urgencias tras una
cada casual con traumatismo sobre el
miembro superior izquierdo. Como antecedentes personales presenta una paraparesia espstica desde hace diez aos con
deambulacin y capacidad para las actividades de la vida diaria mantenida, trastorno adaptativo con alteracin de las emociones en tratamiento psiquitrico y
ciruga por fractura del hmero izquierdo
en cuatro fragmentos de Neer dos aos
antes, que requiri la colocacin de una
hemiartroplastia.
En la exploracin fsica, el paciente presenta dolor, tumefaccin e impotencia
funcional del hombro izquierdo con una
exploracin neurovascular distal conservada.
Radiografa: fractura periprotsica espiroidea con tercer fragmento, correspondiente al tipo II de la clasificacin de la
Universidad de Texas Health Science

Center de San Antonio (fracturas de la
porcin proximal del hmero con extensin distal ms all del extremo de la
prtesis).
Diagnstico
Fractura periprotsica del hmero izquierdo de tipo II (fig. 1).
Tratamiento
Tras los estudios preoperatorios oportunos
y la instauracin de profilaxis antibitica,
el paciente es intervenido quirrgicamente
bajo anestesia general y colocacin en
posicin de silla de playa. Se realiza un
abordaje deltopectoral ampliado distalmente en direccin anterolateral, exponiendo todo el foco de fractura. Se localizan y protegen el nervio radial y sus
ramas. Se procede a la reduccin de la
fractura previa extraccin del cemento
diafisario. Se sintetiza con placa y tornillos bloqueados a la misma, as como cerclajes en la zona media y proximal dada
la imposibilidad de colocar tornillos en
dicha localizacin. Se inmoviliza el brazo
en cabestrillo.
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Fig. 1. Fractura periprotsica

hombro izquierdo.
Evolucin
En el postoperatorio inmediato se evidencia clnicamente una parlisis radial del
miembro afectado. Se realiza un electromiograma (EMG) que se informa como
lesin parcial del nervio radial izquierdo,
por debajo de la rama del msculo trceps,
de intensidad severa, pero con continuidad del nervio en todo su recorrido. La
evolucin de la herida quirrgica es satisfactoria, as como el control radiogrfico,
por lo que es dado de alta hospitalaria.
Tras tres semanas de inmovilizacin, se
autoriza el comienzo de la rehabilitacin.
El estado funcional que ha alcanzado el
paciente tras la prtesis de hombro es
bastante aceptable, teniendo en cuenta
sus antecedentes personales y psiquitricos. Los movimientos pasivos son los
siguientes: flexin, 110; abduccin,
110; rotacin externa casi nula y rotacin interna disminuida un 50%. El
balance articular activo es: flexin, 70; y
abduccin, 70. Finalmente, en los movimientos combinados alcanza la nuca y la
articulacin sacroilaca contralateral.
Al ser dado de alta del Servicio de Rehabilitacin tras esta segunda ciruga pre-
18
senta el siguiente balance articular pasivo: flexin, 150; abduccin, 120 y rotacin externa, 80, siendo el balance activo de flexin y abduccin de 90.
La parlisis radial persiste con muy mal
pronstico y un ltimo EMG, cuatro
meses despus de la ciruga, informa de
axonotmesis aparentemente completa de
la rama motora profunda del nervio radial
izquierdo, con signos de denervacin
total en su musculatura subsidiaria y nervio motor inexcitable. Ante esta situacin, y dados los antecedentes del paciente, se descarta cualquier tratamiento del
dficit radial que no sea el rehabilitador.
Los controles radiolgicos posteriores han
sido satisfactorios (fig. 2) y el paciente no
refiere dolor, por lo que es dado de alta.
DISCUSIN
La prevalencia de las fracturas periprotsicas de hombro se encuentra entre un
0,6% y un 3%, y representa el 20% de las
complicaciones de la artroplastia total de
hmero proximal. Estas frecturas son
ms frecuentes intraoperatoriamente que
tras traumatismos postoperatorios y, en
ese caso, la incidencia en las prtesis
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Fig. 2. Control
postoperatorio.
totales de hmero aumenta ms que en la

hemiartroplastia, a causa de la dificultad
de acceso a la glenoides, pues normalmente la fractura se sita a nivel diafisario, por los movimientos de torsin
durante la ciruga. Cuando la prtesis est
aflojada o el trazo de fractura afecta a la
mayora de la longitud de la prtesis, se
acepta el recambio por prtesis de vstago ms largo. Cuando el trazo de fractura
sobrepasa la punta del vstago y se
extiende distalmente, se recomienda la
RAFI. Si el trazo de fractura es distal a
la punta del vstago y se encuentra bien
alineado se puede intentar un tratamiento
conservador con rtesis.
En el presente caso, dado el complejo trazo de fractura se haca necesaria una
reduccin abierta con fijacin interna.

Aunque en la exposicin se localiz el
nervio radial, el difcil manejo de la fractura o la posible inclusin del nervio en el
callo seo ocasionaron una lesin de muy
mal pronstico. El primer EMG se realiz slo un mes despus de la ciruga y dio
un diagnstico en parte falso, puesto que
el nervio an no haba completado su
degeneracin walleriana, cosa que s ocurri en el segundo EMG.
En la literatura mdica se han descrito
poco ms de 100 fracturas periprotsicas
de hombro, cuyo tratamiento difiere desde
la opcin conservadora, con buenos resultados, hasta la opcin quirrgica con complicaciones en un rango del 0% al 20%.
BIBLIOGRAFA
1. Kim DH, Clevert P, Warner JJ. Displaced periprosthetic humeral fracture treated with
functional bracing: a report of two cases. J Shoulder Elbow Surg 2005: 14: 221-3.
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3. Steinmann SP, Chevry EV. Treatment of periprosthetic humerus fractures associated
with shoulder arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2008: 16: 199-207.
19
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Dolor de codo 23 aos

despus de una cupulectoma radial
P. Martnez de Albornoz Torrente, R. Snchez Hidalgo,
P. Snchez del Cura Snchez
Hospital Fremap. Centro de Prevencin y Rehabilitacin.
Majadahonda (Madrid)
SUPERVISIN
P. J. Delgado Serrano
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 39 aos de edad, encargado de
una sala de curado de embutidos, que consulta por una contusin leve en el codo
derecho. Como antecedente, cabe destacar
una fractura de la cabeza del radio a los
ocho aos, que fue tratada mediante artroplastia de reseccin cuando tena 16 aos
de edad, y que se haba mantenido asintomtica hasta el momento del accidente.
Exploracin fsica
Presenta un arco de flexoextensin completa y rotaciones del antebrazo normales, con dolor a la palpacin de la articulacin radiohumeral y radiocubital distal
(RCD) de dos meses de evolucin. No se
objetivan signos inflamatorios locales ni
deformidad. Refiere parestesias en el
territorio radial e interseo posterior.
En el estudio radiolgico convencional
se objetiva un ascenso del radio y calcificaciones periarticulares en el codo,
con un afilamiento del mun proximal
20
que impacta en el cndilo humeral,

donde deja impronta con signos degenerativos locales. La apfisis coronoides se aprecia adelgazada y con signos
leves degenerativos (fig. 1A).
La articulacin RCD se muestra displsica, con subluxacin dorsal del cbito
y un cbito plus de +10 mm, con signos
de impactacin crnica cubitocarpianos
(fig. 1B). El estudio por resonancia
magntica (RM) muestra una rotura
crnica del complejo fibrocartlago
triangular. En el carpo no se aprecian
lesiones seas agudas, sin signos degenerativos y altura normal.
El electromiograma de los nervios interseo posterior y radial superficial no
seala ninguna alteracin.
Diagnstico
Ascenso proximal del radio tras una
artroplastia de reseccin con inestabilidad radiocubital distal secundaria.
Tratamiento
Se le realiza tratamiento conservador
durante un ao. Tras este periodo, los sn-
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Fig. 1. Aspecto radiolgico

de la articulacin
radiohumeral (A) y
radiocubital distal (B) tras
una reseccin de la cpula
radial 23 aos antes.
tomas empeoran y se decide su intervencin quirrgica, llevando a cabo una

reseccin de exostosis del radio proximal
sin artroplastia de sustitucin ni espaciador (fig. 2).
Evolucin
Inmovilizacin con frula braquiopalmar
durante dos semanas seguida de tratamiento rehabilitador del codo y la mue-
ca. A los diez meses de la intervencin se

observa deformidad del carpo con prominencia de la estiloides cubital. En ambas
articulaciones el balance articular pasivo
es completo e indoloro. Sin embargo, el
balance articular activo (BAA) se
encuentra reducido. BAA del codo: flexoextensin 0-120, pronacin 80 y
supinacin 45. BAA de la mueca: flexoextensin 50, desviacin radial 10 y
desviacin cubital 20. Estos rangos de
Fig. 2. Control radiolgico

tras la remodelacin del
mun proximal del radio.
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movilidad son funcionales (tanto en el

codo como en el mueca) e indoloros. No
ha precisado nuevas intervenciones, ni
presenta signos de inestabilidad rotacional ni axial del radio.
DISCUSIN
Las fracturas de la cabeza del radio son
las ms frecuentes del codo entre los 20 y
los 60 aos de edad. La cabeza del radio
es un importante estabilizador en valgo
del codo en los casos de lesiones seas y
ligamentosas asociadas.
Sobre la articulacin radiohumeral recae
hasta el 60% de la transferencia de fuerza
del codo, y durante una actividad fsica
vigorosa hasta tres veces el peso corporal.
La reseccin de la cabeza radial aumenta
la tensin sobre el ligamento colateral
medial y concentra sobre la cara lateral de
la coronoides una fuerza que puede llegar
a ser hasta nueve veces el peso corporal1.
En ausencia de los estabilizadores primarios o en caso de lesin de los mismos,
especialmente el fascculo anterior del
ligamento colateral medial, es el principal
elemento de estabilizacin secundaria2,3.
22
El tratamiento clsico de las fracturas de

cabeza del radio conminutas desplazadas
era la reseccin de la cpula radial. Hoy
en da esta opcin est contraindicada en
casos con desgarro concomitante del ligamento colateral medial, del ligamento
interseo o asociados con una luxacin
del codo, en los cuales la opcin ms adecuada es la artroplastia de sustitucin4.
Durante la ciruga se debe corroborar la
funcionalidad de estos ligamentos
mediante proyecciones de estrs en varo y
valgo forzados, y en estrs axial para
detectar desgarros del ligamento interseo, evaluando los cambios de varianza
cubital distal.
La incidencia, la magnitud y los sntomas
del desplazamiento proximal varan considerablemente de una serie a otra. La
reconstruccin tarda de la inestabilidad
axial del antebrazo sigue siendo un problema quirrgico difcil sin solucin definitiva. Algunos autores proponen la
reconstruccin tarda de forma escalonada mediante artroplastia de la cabeza del
radio en un primer tiempo y, una osteotoma de acortamiento cubital pasados seis
meses5.
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BIBLIOGRAFA
1. King GJW. Radial head fractures. En: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe
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J Hand Surg (Am) 1989; 14: 256-61.
23
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Deformidad postraumtica
del codo de larga evolucin
C. Bermell Gonzlez, M. A. Fontestad Utrillas,
A. Revert Suay
Hospital de La Ribera. Alzira (Valencia)
SUPERVISIN
L. Aguilella Fernndez
CASO CLNICO
Anamnesis
Radiografa simple anteroposterior

(AP) y lateral: confirm que la deformidad del codo era la secuela de una
fractura desplazada del epicndilo en la
infancia (fig. 1B).
Paciente varn de 40 aos que acudi a

consultas externas por presentar deformidad acusada del codo izquierdo de larga evolucin, con prdida asociada de
fuerza en la mano izquierda. Refera
antecedentes de una fractura de dicho
codo en la infancia. Aunque se plante su
correccin en la adolescencia, nicamente se le efectu una transposicin submuscular del nervio cubital a los 20 aos.
En el momento de la consulta le preocupaba el aspecto cosmtico y los movimientos anmalos que deba efectuar
para utilizar la mano.
Exploracin fsica
Se apreciaba una deformidad en valgo del
codo izquierdo de 35 (fig. 1A), con atrofia distal de toda la musculatura dependiente del nervio. Presentaba una movilidad del codo de 110 de flexin y 20 de
extensin. La pronosupinacin era normal. Tena una prdida de fuerza acusada
de la musculatura intrnseca de la mano e
hipoestesia en el territorio cubital.
24
Diagnstico
Deformidad en valgo del codo izquierdo
como secuela de un fractura sufrida en la
infancia. Parlisis cubital tarda.
Tratamiento
Se le plante la realizacin de una osteotoma correctora para mejorar el aspecto
cosmtico, la funcionalidad del codo y
evitar el deterioro del nervio cubital.
Se realiz una va de abordaje longitudinal posterior al codo izquierdo. Se liber
el nervio cubital de su transposicin submuscular, y se comprob que se presentaba una severa estenosis en su trayecto
transpuesto. Se accedi a la paleta humeral desde ambos lados, sin despegar el
tendn del trceps. Se efectu la osteotoma previamente diseada, que consista
en la realizacin de un tringulo de 35
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Fig. 1A. Aspecto clnico

preoperatorio de la
deformidad en valgo del
codo izquierdo.
1B. Radiografa en
proyeccin AP, sobre la que
se efectu la planificacin
preoperatoria de la
osteotoma correctora.
en sus extremos, con 20 de extensin.

Tras la osteotoma, el extremo distal del
hmero se someti a una translocacin
para encajar en su nueva posicin de
correccin. La fijacin se realiz mediante dos placas de reconstruccin moldeadas, combinando tornillos de compresin
y de bloqueo. Se obtuvo una fijacin estable, comprobando la ausencia de interferencia con el movimiento articular. El
nervio cubital se dej en posicin subcutnea. El paciente permaneci inmovilizado con una frula posterior durante dos
semanas.
Evolucin
El paciente inici la rehabilitacin precozmente, con una adecuada progresin en la
recuperacin de la movilidad del codo.
A los cuatro meses de la ciruga el aspecto clnico era satisfactorio (fig. 2A), la
consolidacin sea era completa (fig. 2B)

y la movilidad obtenida era de 120 de
flexin y 10 de extensin. Subjetivamente haba experimentado mejora para
la realizacin de movimientos de manipulacin con la mano, aunque la recuperacin del nervio cubital no era objetivable.
DISCUSIN
Las deformidades en cbito varo y cbito
valgo en el adulto son complicaciones de
las fracturas de codo infantiles que, junto
con la deformidad esttica, asocian una
serie de limitaciones funcionales y, en
muchos casos, parlisis tarda del nervio
cubital.
Existen mltiples osteotomas descritas
para la correccin del cbito varo y del
cbito valgo: osteotomas de cierre lateral, ya descritas por Siris1; de escaln
Fig. 2A. Aspecto clnico tras

cuatro meses de evolucin.
2B. Control radiolgico
a los cuatro meses que
muestra la consolidacin
de la osteotoma.
25
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lateral; en cpula, que nos permiten

corregir el componente rotacional; o bien
tcnicas, como la tcnica de Chung2, que
permite una correccin tridimensional de
la deformidad. Estas tcnicas presentan
unos resultados limitados, y no siempre
resuelven las limitaciones funcionales
que presenta el paciente.
A partir de la osteotoma clsica de escaln lateral, Kim3 desarrolla una osteotoma triangular que permite el desplaza-
miento del fragmento distal tanto medial

como lateralmente y, en caso necesario,
puede asociar una angulacin posterior
para mejorar la extensin. Este tipo de
osteotoma permite una correccin ms
precisa de la deformidad, una fijacin
ms estable, y puede aumentar la extensin del codo. En el caso presentado se ha
utilizado esta tcnica con resultado satisfactorio, recomendndose su utilizacin
para resolver este tipo deformidad.
BIBLIOGRAFA
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adults. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: 472-5.
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(Am) 2005; 87: 771-80.
26
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Omalgia derecha en el contexto

de poliartralgias de 15 aos
de evolucin
J. Castro Ruiz, . Izquierdo Corres,
G. Figueras Coll, P. Aparicio Garca
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
(Barcelona)
SUPERVISIN
J. Roca Burniol
Jefe de Servicio
CASO CLNICO
minuyen las molestias, aunque no las

hacen desaparecer.
Anamnesis
Exploracin fsica
Mujer de 58 aos que consulta por omalgia derecha. No fumadora. Independiente
para las actividades bsicas de la vida
diaria.
Dolor a la movilizacin activa y pasiva

del hombro. Balance articular limitado a
unos 80 de antepulsin y abduccin.
Antecedentes personales
Sin alergias medicamentosas conocidas.

Apendicectoma en la infancia. Poliartralgias de unos 15 aos de evolucin.
Hipertensin arterial en tratamiento con
captopril. Ptosis palpebral izquierda
secundaria a una fractura craneal sufrida
tras un traumatismo craneoenceflico
hace 12 aos. Episodios de dolor centrotorcico ocasional desde hace ocho aos,
catalogados de angor estable.
Radiografa simple: fractura antigua

del acromion en pseudoartrosis, con
calcificaciones periarticulares y signos
degenerativos en la articulacin glenohumeral.
Diagnstico
Pseudoartrosis del acromion.
Artropata degenerativa glenohumeral.
Enfermedad actual
Tratamiento
La paciente consulta por omalgia derecha de meses de evolucin. Hace siete
meses tuvo una cada y desde entonces la
movilidad del hombro ha ido empeorando progresivamente. En todo este tiempo
ha realizado tratamiento con diversos
antiinflamatorios no esteroideos, que dis-
Se decide realizar tratamiento quirrgico

con acromionectoma y artroplastia de
sustitucin total escapulohumeral con prtesis tipo delta invertida (fig. 1). Durante
el acto quirrgico se observa la sinovial
hipertrfica y destruccin articular, por lo
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Fig. 1. Radiografa simple

previa a la ciruga y a los
dos aos de la artroplastia
total invertida.
que se envan muestras para Anatoma

Patolgica.
Evolucin
La evolucin postoperatoria inmediata es
correcta y se inicia la pauta de rehabilitacin.
El estudio de las muestras por parte de
Anatoma Patolgica informa de sinovitis
hipertrfica agudizada y destruccin articular con cambios osteoartrsicos
secundarios, con presencia de pannus
fibroso. Orientan hacia una patologa
autoinmune o neuroartroptica y recomiendan estudios para filiar el cuadro.
Se realizan consultas a los Servicios de
Reumatologa y Neurologa. Se practican
estudios clnicos y radiolgicos que descartan patologas de carcter autoinmune.
Se objetiva hiperreflexia en las cuatro
extremidades con disminucin de la sensibilidad sin un patrn radicular claro en
las extremidades superiores y atrofia
muscular distal en ambas manos. Se sospecha una lesin intramedular y se diagnostica de siringomielia por resonancia
magntica (RM).
El seguimiento a medio plazo en consultas externas es satisfactorio. La paciente
no tiene dolor en el hombro y el balance
articular es de 90 de abduccin, 80 de
28
antepulsin, 40 de rotacin externa y 60

de rotacin interna al ao de la ciruga. La
evolucin durante los siguientes cuatro
aos es correcta, con una pequea prdida
progresiva del balance articular, pero con
controles radiolgicos correctos, hasta
que en un control anual la paciente refiere
empeoramiento tanto por dolor como por
limitacin de la movilidad del hombro. En
la radiografa se observa desprendimiento
del componente glenoideo.
Se decide efectuar otra intervencin quirrgica y se retira el componente glenoideo y se sustituye la superficie articular
del componente humeral por una cabeza
metlica, convirtiendo as la artroplastia
total en una hemiartroplastia (fig. 2). El
seguimiento desde esta ciruga es de diez
aos, y la paciente contina con controles
anuales que hasta el da de hoy son satisfactorios. En estos momentos la paciente
tiene 73 aos, no sufre dolores y no est
condicionada en su vida diaria, a pesar
del balance articular limitado.
DISCUSIN
Se han propuesto dos mecanismos etiopatognicos para explicar las neuroartropatas: la teora neuroptica, que defiende
que se debe a repetidos microtraumatismos en una articulacin insensible, y la
teora neurovascular, que argumenta que
existe un mayor aporte sanguneo y, en
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Fig. 2. Radiologa simple del

fracaso de la artroplastia
total invertida y a los ocho
aos del rescate tras la
conversin a
hemiartroplastia.
consecuencia, de osteoclastos debido a

una disfuncion del sistema simptico.
La neuroartropata glenohumeral asociada a siringomielia es una patologa descrita clsicamente, pero no son muchos
casos los que se han publicado en la literatura mdica y prcticamente siempre
como casos aislados.
A menudo se ha descrito la artropata glenohumeral como primera manifestacin
del cuadro clnico1, lo que hace que el diagnstico se retrase con frecuencia. La clnica se basa en el dolor, la inflamacin y,
posteriomente, la limitacin funcional del
hombro con rpida destruccin articular.
Parece aceptado que el mejor tratamiento

de las neuroartropatas es conservador,
tratando de mantener la funcin mediante
tratamiento rehabilitador. En cuanto a las
opciones quirrgicas, tanto las tcnicas
de artrodesis como las de artroplastia han
sido poco utilizadas por sus malos resultados iniciales, salvo en casos y localizaciones especficos. Por ejemplo, la artroplastia es una opcin vlida en casos
seleccionados de neuroartropatas en
otras localizaciones, como en la rodilla2,
pero es muy poca la informacin disponible en la literatura mdica acerca del tratamiento mediante artroplastia en la afectacin glenohumeral3,4.
29
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BIBLIOGRAFA
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30
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Artritis acromioclavicular
J. M. Pealver Matamoros, R. Fuentes Lpez,
N. Gimeno Calavia, V. Ros Mun
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
Hospital de Sabadell. Corporaci Sanitria Parc Taul. Sabadell
(Barcelona)
SUPERVISIN
C. Puente Alonso
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Analtica general: leucocitos 29,73 3

109, neutrfilos 22,59 3 109, neutrfilos 76%, velocidad de sedimentacin
globular 66 mm la primera hora, protena C reactiva 12,59 mg/dl, fosfatasa
alcalina 242 U/l, gammaglutamiltranspeptidasa 646 U/l.
Varn de 43 aos de edad, ex adicto a

drogas por va parenteral, con antecedentes de hepatopata por virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC) de 25 aos de
evolucin y enolismo moderado, sin tratamiento farmacolgico ni controles
mdicos habituales.
Consulta por omalgia derecha de caractersticas inflamatorias e impotencia funcional progresiva y sndrome febril de
diez das de evolucin. Explica antecedente traumtico casual en la mano
izquierda hace 20 das, resuelto de forma
espontnea.
Exploracin fsica
Paciente afebril, sin afectacin del estado
general, con dolor e impotencia funcional
a la movilidad activa y pasiva del hombro
derecho. Destaca una masa flogtica que
ocupa la fosa supraclavicular y la cara
anterolateral del hombro. En la auscultacin cardiaca se detecta un soplo sistlico
2/6 mitroartico.
Radiografa simple del hombro derecho: ostelisis de la articulacin acromioclavicular con aumento de las partes blandas y enfisema subcutneo.
Radiografa simple torcica: dentro de
la normalidad.
Ecografa y tomografa computarizada
(TC) del hombro derecho (fig. 1A):
absceso polilobulado de 16 cm de longitud mxima, localizado en la regin
alta del hombro derecho y que se
extiende a la cara anterior del brazo
derecho, con pequeas burbujas de aire
en su interior y afectacin de la articulacin acromioclavicular, con derrame
y erosiones subcondrales sugestivas de
artritis sptica. Articulacin glenohumeral conservada.
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Serologas: VHC y VHB positivas,

virus de la inmunodeficiencia humana
negativa, sfilis y Chlamydia trachomatis negativas.
Diagnstico
Artritis sptica acromioclavicular.
Tratamiento
Ecografa abdominal: hepatomegalia y

esplenomegalia. Resto del estudio dentro de la normalidad.
Ecocardiografa transesofgica: sin
vegetaciones. Estudio morfolgico dentro de la normalidad.
Hemocultivos seriados: crecimiento de
Staphilococcus aureus sensible a meticilina.
Ante la orientacin diagnstica de artritis

sptica acromioclavicular, se realiza un
desbridamiento quirrgico urgente con
toma de muestras para estudio microbiolgico, lavado pulstil y reseccin de
esfacelos, y cierre de la cavidad bajo drenajes aspirativos. Se instaura un tratamiento antibitico emprico con 2 g de
cloxacilina iv cada cuatro horas.
Fig. 1A. Imagen de TC

que muestra la ostelisis
de la articulacin
acromioclavicular
y el absceso periarticular
con burbujas de aire
en su interior. 1B. Defecto
supraclavicular resultante
tras el segundo
desbridamiento quirrgico
previo a la ciruga
reconstructiva.
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Evolucin
Durante el postoperatorio inmediato no
se detectan complicaciones sistmicas
remarcables, siendo los cultivos positivos
a Staphilococcus aureus sensibles a meticilina; se contina tratamiento antibitico
con 2 g de cloxacilina iv cada cuatro
horas y 600 mg de rifampicina vo cada
24 horas.
La evolucin local del absceso es mala. A
las 48 horas del desbridamiento inicial se
produce la dehiscencia de la herida quirrgica, con supuracin de la cavidad y
necrosis cutnea extensa, lo cual obliga a
practicar un nuevo desbridamiento con
cleidectoma de la mitad externa y acromioidectoma parcial. A continuacin se
efectan curas hmedas hasta el secado
completo de la cavidad residual resultante, que ocupa casi la totalidad de la fosa
supraclavicular.
A las tres semanas de iniciarse el proceso
el paciente se halla estable, con una cavidad en la regin supraclavicular de 15 3
15 cm sin exposicin de estructuras
nobles (fig. 1B). Tras valorar las posibilidades reconstructivas, se opt por la realizacin de un colgajo pediculado del
msculo pectoral mayor (fig. 2A) con
posterior injerto mallado tomado del brazo contralateral.
Sin complicaciones postoperatorias posteriores, el paciente fue dado de alta a la

semana y sigui curas ambulatorias,
autorehabilitacin y antibioterapia oral
con cloxacilina y rifampicina, hasta completar dos meses de tratamiento. Se constat la incorporacin completa del injerto
cutneo y la atrofia progresiva del colgajo muscular, un resultado estticamente
aceptable y un balance articular del hombro afecto completo y sin dolor, a los tres
meses de iniciarse el cuadro (fig. 2B).
DISCUSIN
La artritis sptica acromioclavicular es
una entidad infrecuente dentro de la patologa sptica osteoarticular, con pocos
casos publicados en la literatura, y que
habitualmente afecta a pacientes inmunocomprometidos1.
El diagnstico diferencial debe establecerse con otros procesos inflamatorios del
hombro, como las artritis microcristalinas
y las artropatas inflamatorias, as como la
artritis sptica escapulohumeral2. El diagnstico, basado en los sntomas y signos
clnicos y analticos, puede complementarse con la radiografa simple, la ecografa, la
TC y/o la resonancia magntica nuclear1,3,
y se confirma con el estudio microbiolgico del germen implicado, mayoritariamente el Staphylococcus aureus1.
Fig 2A. Colgajo muscular

pediculado de pectoral
mayor y rea de cobertura
supraclavicular. 2B.
Incorporacin completa
del colgajo muscular
y del injerto cutneo.
Resultados esttico y
funcional aceptables.
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El tratamiento estandarizado de la artritis

sptica acromioclavicular consiste en el
adecuado drenaje de la articulacin y la
administracin de antibiticos, siendo
necesarios en muchas ocasiones el desbridamiento quirrgico y la reseccin distal de la clavcula1.
En este caso, se observa una evolucin
local agresiva que ha precisado dos desbridamientos quirrgicos a cual ms
radical, dejando una cavidad residual de
difcil manejo, una vez solucionado el
cuadro sptico. Para el tratamiento de
este tipo de defectos tisulares, la aplicacin de un colgajo muscular local junto
con la terapia antimicrobiana ha demos-
trado ser un procedimiento til4. Gracias

a la estrecha colaboracin de la Unidad
de Microciruga con el Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial, se opt por la
utilizacin de un colgajo muscular local
del pectoral mayor, que ha sido ampliamente utilizado para la cobertura de
defectos en la regin laterocervical y
mandibular, y tambin ha sido descrito
para la cobertura de defectos en la regin
clavicular5. Se reserv la utilizacin de
otros colgajos musculares de cobertura
locales (latissimus dorsi) o libres (latissimus dorsi, gracillis o miocutneos) ms
complejos en caso de que la opcin escogida como ms factible y menos agresiva
fracasara.
BIBLIOGRAFA
1. Chiang AS, Ropiak CR, Bosco JA, Egol KA. Septic arthritis of the acromioclavicular
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Herida transfixiante
en el antebrazo
E. M. Lpez Pliego, R. Moreno Domnguez,
J. Jimnez Baquero, S. Chacn Cartaya
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
SUPERVISIN
P. Garca Parra
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 17 aos de edad que
ingres en el Servicio de Urgencias tras
sufrir un empalamiento del antebrazo
izquierdo con una valla al intentar saltarla y resbalar de forma accidental.
Como antecedente personal de inters
destaca que padeca obesidad mrbida.
Exploracin fsica
El paciente apareca bajo los efectos de la
sedacin administrada por los Servicios
de Emergencias, y portando tres de los
barrotes de la valla con la que haba sufrido el accidente: el causante del empalamiento y los dos inmediatamente laterales (fig. 1A). Se observaba el orificio de
entrada en la cara volar del tercio medio
del antebrazo izquierdo y el de salida
entre el tercer y el cuarto dedo de dicha
mano. La barra tena un dimetro aproximado de 2 cm y la longitud insertada era
de unos 30 cm. Con el cortafro se procedi a aislar la barra causante del empalamiento, separndola del resto de la valla.
No se evidenciaron signos sugestivos de

dao vascular, con pulsos tanto radial
como cubital presentes, y sin sangrado
activo. La movilidad y la sensibilidad no
eran explorables por el estado de bajo
nivel de conciencia inducido por la medicacin.
Radiografa del antebrazo realizada de
urgencia: se descart la existencia
de lesin de cbito y radio y de las articulaciones de la mueca y el codo
(fig. 1B).
Diagnstico
Empalamiento del antebrazo izquierdo
con una valla.
Tratamiento
Bajo anestesia general, se procedi, de
urgencia, en primer lugar al lavado externo de la herida, tras el cual se extrajo el
trozo de valla desde el punto de entrada.
Nos aseguramos de la ausencia de fracturas mediante un estudio intraoperatorio por escopia. A continuacin se realiz una limpieza minuciosa con agua
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Fig. 1A. Llegada a

Urgencias: valla estabilizada
mediante un vendaje. 1B.
Imagen radiogrfica
realizada de urgencia.
oxigenada, retirada de la isquemia y

hemostasia de los puntos sangrantes. Se
explor e identific una contusin del
nervio mediano, sin rotura, as como
una laceracin parcial de la musculatura
flexora superficial correspondiente al
quinto dedo, que se desbrid. Se realiz
una fasciotoma proximal del antebrazo,
al no ser necesaria la distal, ya que sta
se haba producido de forma espontnea
por el empalamiento. Finalmente, lavamos con sistema pulstil, realizamos
una intervencin de Friederich en la
herida, colocamos un drenaje y cerramos en dos planos: subcutneo y cut-
neo (fig. 2A). Tras la retirada, se pudieron comprobar las dimensiones de la

barra (fig. 2B).
Evolucin
El paciente permaneci hospitalizado
durante cinco das. Las primeras 24 horas
refera la existencia de parestesias en
todos los dedos de la mano izquierda,
pero con sensibilidad y movilidad conservadas en todos ellos a la exploracin.
Adems, se observ la aparicin de
necrosis en los bordes de la herida, pero
con buen lecho de granulacin.
Fig. 2A. Resultado

postquirrgico. 2B.
Comparativa del tamao
del trozo de valla causante
del empalamiento.
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Tras el alta hospitalaria, es seguido en la

sala de curas del hospital y en consultas
externas, con una evolucin favorable.
Al mes del accidente se observa la cicatrizacin adecuada de la herida sin necesidad de cobertura quirrgica, con movilidad y sensibilidad normales, y fuerza
recuperada.
DISCUSIN
Llamamos herida por empalamiento a
aquella causada por un objeto inciso-punzante de tamao y aspecto variable, de
forma que el elemento vulnerante queda
clavado en el cuerpo del sujeto1. La etiologa es variada, siendo la causa ms frecuente los accidentes, tanto de trfico
como laborales, seguida por las prcticas
sexuales y las agresiones1.
El mecanismo lesional es el de un agente
penetrante que produce laceracin de tejidos y rganos. Al concentrar la accin
lesiva en la punta, acta como una cua,
disociando y rechazando los elementos
anatmicos, junto a un grado de desgarro
variable, directamente proporcional al
grosor del objeto, por lo que no produce

necesariamente grandes daos2.
La principal complicacin es la infeccin,
de ah la importancia de iniciar la antibioterapia lo antes posible y de lavar de forma exhaustiva la herida. Las localizaciones ms frecuentes son los miembros y el
abdomen3 y, mientras que en el primer
caso las complicaciones se restringen al
miembro afecto, en las heridas toracoabdominales afectan a rganos vitales y tienen peor pronstico.
Este tipo de lesiones supone un problema
quirrgico emergente y complejo. El
cuerpo extrao debe extraerse bajo visin
directa, y nunca hacerlo en el mbito
prehospitalario4. Lo que s debe hacerse
es garantizar la estabilidad del objeto
durante el traslado, para evitar agravar las
lesiones y asegurar el buen estado hemodinmico del paciente1. En cualquier
caso, requieren una exploracin y un
lavado minuciosos y, si afectan a los
miembros, realizar siempre una fasciotoma para evitar el temido sndrome compartimental.
BIBLIOGRAFA
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catstrofes 2000; 1: 168-73.
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Herida inciso-contusa e impotencia

funcional en el brazo izquierdo
M. Gonzlez Salvador, C. Simn Prez,
C. Prez Pastor, F. del Canto Iglesias
Hospital Clnico Universitario. Valladolid
SUPERVISIN
M. . Martn Ferrero
Jefe de Seccin
CASO CLNICO
Diagnstico
Anamnesis
Ante estas pruebas, se emite el diagnstico de fractura abierta de grado IIIB de la

difisis humeral con lesin del nervio
cubital izquierdo, y fractura sin desplazar
del cbito izquierdo.
Varn de 23 aos sin antecedentes personales de inters que, tras sufrir un accidente de trfico, acude al Servicio de
Urgencias por presentar deformidad e
impotencia funcional en la extremidad
superior izquierda.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica, el paciente presenta deformidad, impotencia funcional y
herida inciso-contusa con prdida de sustancia y defecto cutneo de unos 10 3 5
cm en la cara posterointerna distal del
brazo izquierdo con exposicin sea. Se
evidencia la parlisis del nervio cubital
izquierdo. Los pulsos distales estn conservados.
Radiografa simple: muestra una fractura oblicua corta en el tercio mediodistal de la difisis del hmero, y una
fractura sin desplazar de la difisis del
cbito izquierdo.
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Tratamiento
Es intervenido de urgencia, realizando
limpieza y desbridamiento de la herida;
se observa la seccin del nervio cubital
con una prdida de sustancia de 4 cm a
nivel del canal epitrcleo-olecraniano, y
se fijan los extremos nerviosos al tejido
adyacente.
Se realiza tratamiento provisional mediante la reduccin y osteosntesis de la
fractura con un fijador externo (fig. 1A).
A continuacin se deriva al paciente al
Servicio de Ciruga Plstica para cobertura cutnea donde, adems, a las tres
semanas se realiza la reparacin del nervio cubital con injerto de nervio safeno
izquierdo.
Al mes y medio, una vez resuelta la cobertura cutnea, se decide retirar el fijador,
manteniendo al paciente con un yeso bra-
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quioantebraquial y antibioterapia durante

dos semanas, pues la fractura no se ha
consolidado. Posteriormente, se realiza
una osteosntesis definitiva mediante
enclavado endomedular tras la reduccin
abierta del foco con aporte de injertos seos corticoesponjosos (fig. 1B).
Evolucin
En el postoperatorio inmediato se observa la existencia de una parlisis radial
iatrognica (M0 S0).
En un principio se considera una neurapraxia consecuencia de la reduccin y
osteosntesis, que se trata mediante una
frula en extensin especfica de parlisis
radial. Al observarse que no existe mejora, y tras efectuar un electromiograma
con resultados de afectacin del nervio
radial de tipo axonal e intensidad severa
en estado de denervacin aguda y sin signos de reinervacin, es derivado a la Unidad de Mano para el tratamiento de la
lesin nerviosa con la fractura ya consolidada.
En dicha unidad se propone realizar una

revisin quirrgica del nervio radial,
durante la cual se observa una doble
lesin del nervio radial: una en el callo de
fractura sin solucin de continuidad de
unos 4 cm (fig. 2A), y la otra consistente
en un atrapamiento proximal a 2 cm de la
arcada de Frhse. Se realiza neuroestimulacin elctrica durante el acto quirrgico
y se comprueba la ausencia de conduccin nerviosa.
La ciruga consiste en una reparacin nerviosa con un injerto autlogo interfascicular con seis puentes de 6 cm del nervio
safeno derecho colocado en sentido antidrmico (fig. 2B). Tambin se realiza una
neurlisis como tratamiento de la lesin
de atrapamiento. Se inmoviliza con frula de yeso durante tres semanas y luego se
inicia el tratamiento rehabilitador.
Al ao se ha conseguido la recuperacin
completa del nervio radial y persiste la
ausencia de recuperacin del nervio cubital, por lo que se proponen cirugas paliativas del mismo.
Fig. 1A. Radiografa

anteroposterior: fractura
de la difisis del hmero
inmovilizada con un fijador
externo. 1B. Radiografa
anteroposterior: osteosntesis
con enclavado intramedular.
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Fig. 2A. Neuroma del nervio

radial. 2B. Sutura en sentido
antidrmico del injerto del
nervio safeno.
DISCUSIN
La parlisis del nervio radial es una de las
complicaciones ms preocupantes del tratamiento quirrgico de las fracturas diafisarias de hmero1. Su frecuencia vara
entre el 10% y el 18% segn las series, y
es ms frecuente en las fracturas del tercio medio-distal de la difisis humeral a
la salida del canal de torsin (fractura de
Holstein-Lewis)2. La afectacin del nervio cubital y mediano es excepcional, salvo en el caso de fracturas abiertas con
gran afectacin de partes blandas.
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sistencia de la clnica, es necesaria una

revisin quirrgica para determinar la
lesin nerviosa y su posterior reparacin4.
El tipo de reparacin nerviosa viene
determinado por la lesin, su localizacin
y la duracin de la misma3.
Puede ser primaria, debida al desplazamiento de la fractura, o secundaria, consecuencia de la manipulacin de los fragmentos y del englobamiento del nervio en
el callo de fractura, o yatrognicas (10%20%)1,3. Esta clasificacin resulta til
para determinar el pronstico3.
El tratamiento se basa en la neurlisis y

reconstruccin nerviosa por medio de una
sutura directa fascicular o una sutura
tubulizada (si el defecto nervioso es
menor de 1 cm) o reparacin con injertos
nerviosos (en lesin mayor de dos centmetros)3,4. En este caso se emplean injertos autlogos interfasciculares a travs de
los cuales se produce la migracin de los
axones desde el extremo proximal hasta
el mun distal. Esta tcnica se basa en
una sutura microquirrgica en sentido
antidrmico, sin tensin y fascculo a fascculo. Los nervios ms usados son el
safeno y el cutneo antebraquial-medial.
El diagnstico es clnico y electromiogrfico1. En caso de fracturas abiertas con

gran afectacin de partes blandas o lesiones secundarias yatrognicas y con per-
Algunos autores concluyen que los resultados de esta reparacin nerviosa con
injertos son comparables a la reparacin
primaria3.
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BIBLIOGRAFA
1. Coudane H, Hardy Ph, Huttin P, Benot J. Fractures de la diaphyse humrale. Encycl
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41
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Seccin II
Mano y mueca
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Paciente con dolor, deformidad

y parestesias en el territorio
del nervio mediano de la mueca
despus de un traumatismo
R. C. Gmez Snchez, J. Garrido Gmez,
S. Aznar Zafra
Hospital Universitario Clnico San Cecilio. Granada
SUPERVISIN
P. Hernndez Cortes
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Exploracin fsica
Paciente que acude a Urgencias con

dolor, deformidad y parestesias en el
territorio del nervio mediano de la mueca derecha despus de un traumatismo.
La paciente se encuentra consciente y

orientada, con Glasgow 15/15. Constantes vitales mantenidas. Ausencia de focalidad neurolgica. No refiere dolor torcico ni raqudeo. El abdomen es blando,
depresible, sin peritonismo. Auscultacin
cardiopulmonar normal. Moviliza las
cuatro extremidades. Deformidad en dorso de tenedor de la mueca derecha (fig.
1A), con gran edema e imposibilidad para
la flexoextensin activa y pasiva. Dificultad para la movilizacin activa y pasiva
de los dedos. Parestesias en los pulpejos
de los tres primeros dedos de la mano
derecha. Derrame articular a tensin en la
rodilla izquierda. Se practica una artrocentesis que confirma un hemartros. La
Anamnesis
Mujer de 23 aos de edad, sin antecedentes mdicos de inters, que ingresa a travs de Urgencias tras ser atropellada por
un autobs. Presenta un traumatismo craneoenceflico (TCE) leve y refiere traumatismo con dolor y deformacin de la
mueca derecha y la rodilla izquierda.
Comenta tener adormecimiento en la
punta de los tres primeros dedos de la mano derecha.
Fig. 1A. Deformidad

manifiesta de la mueca en
dorso de tenedor. Fig. 1B.
Rx lateral de mueca en la
que se evidencia la perdida
de paralelismo de Extremo
distal de radio, semilunar y
hueso grande (tres ces
de Gilula).
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prueba de Lachman sugiere inestabilidad

anterior de la rodilla.
Radiografas de crneo y de columna
cervical: normales.
Radiografa de mueca derecha (fig. 1B):
pone de manifiesto una desalineacin
carpiana (alteracin del paralelismo de
las tres ces de Gilula, sin fractura del
escafoides carpiano) sin fractura en las
epfisis radial ni cubital, ni luxacin
radiocubital distal.
Radiografa de la rodilla izquierda: sin
anormalidades seas.
lizar sutura de los ligamentos escafosemilunar y semilunopiramidal (siendo necesaria utilizacin de dispositivos de anclaje seo) (fig. 2B). Inmovilizacin con
frula de yeso durante siete semanas y
rehabilitacin posterior.
Evolucin
La evolucin es satisfactoria: la paciente
se encuentra en seguimiento y presenta
un rango de movilidad de 75 de flexin,
60 de extensin, 20 de desviacin
radial y 25 de desviacin cubital. Fuerza
en relacin con la mano sana del
115,22% y un Mayo Score de 100. Se ha
reincorporado a su trabajo.
Diagnstico
Presenta TCE leve, luxacin perilunar
dorsal del carpo derecho en estadio III de
Mayfield y hemartros en la rodilla
izquierda sugerente de rotura aguda del
ligamento cruzado anterior (LCA).
Tratamiento
Se realiza un tratamiento quirrgico
mediante abordaje dorsal del carpo, realizando una incisin en Z, apertura de
retinculo extensor, capsulotoma mediante incisin de Berger y Bishop, reduccin
de la luxacin y fijacin con agujas de
Kirschner (fig. 2A), para finalmente rea-
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DISCUSIN
El tratamiento inicial de la fractura-luxacin perilunar del carpo debe llevar una
suave reduccin cerrada. Esta reduccin
debe efectuarse tras la administracin de
sedacin y analgesia intravenosa. En caso
de fractura-luxacin perilunar dorsal, se
recomienda una suave presin en el hueso grande, con una ligera flexin de la
mueca1. La incapacidad para conseguir
la reduccin cerrada y las parestesias progresivas en la distribucin del nervio
mediano son indicaciones de reduccin
abierta y tratamiento quirrgico urgente.
Fig. 2A. Radiografa

anteroposterior de la
inmovilizacin de los huesos
del carpo con agujas de
Kirschner tras la reduccin.
2B. Reparacin de los
ligamentos escafolunar y
semilunopiramidal, tras
reduccin abierta.
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SECCIN II. MANO Y MUECA
Los tratamientos quirrgicos de este problema incluyen la reduccin cerrada y la

fijacin con agujas de Kirschner frente a
la reduccin abierta y la fijacin interna y
visualizacin directa de los ligamentos
desgarrados. Recientemente se han publicado algunos artculos de fijacin con
agujas de Kirschner y apoyo artroscpico. A pesar de resultados radiogrficos
excelentes, los pacientes pueden sufrir
una prdida significativa de la movilidad
y la fuerza de prensin2. Para que la fijacin percutnea sea exitosa, la reduccin
cerrada debe ser perfecta. Una ligera
mala alineacin del carpo es inaceptable,
porque esto puede conducir a una inestabilidad crnica de la mueca y a una

mueca SLAC. La reduccin abierta, la
fijacin interna y la reparacin anatmica
ligamentosa han llegado a ser el pilar del
tratamiento de todas las lesiones perilunares3.
El abordaje palmar slo es imprescindible para la reduccin del semilunar. El
cierre del espacio de Poirier contribuye a
la rigidez mediocarpiana postoperatoria,
por lo que resulta cuestionable la necesidad de practicar el abordaje palmar de
manera sistemtica4.
BIBLIOGRAFA
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Dolor postraumtico en la mueca

por disociacin escafolunar
L. Corominas Francs, A. Laso Carbajal,
S. Antn Garca, D. Alonso lvarez
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
SUPERVISIN
D. Nez Batalla
CASO CLNICO
Anamnesis
Se practicaron en Urgencias estudios

radiolgicos craneal, cervical, torcico y
abdominal. En la radiografa de mueca
derecha anteroposterior, en un principio
slo se objetiv una fractura por arrancamiento de la apfisis estiloides radial. No
obstante, ante el importante dolor que refera el paciente, se practicaron nuevos estudios radiolgicos de la mueca en desviacin cubital de la misma, entre ellos una
radiografa de la mueca derecha que evidenci una disociacin escafolunar (fig. 1).
Paciente varn de 23 aos de edad, sin

antecedentes previos de inters. Ingresa
en el Servicio de Urgencias del hospital
tras sufrir un accidente de moto, con traumatismo en la regin cervical y la mueca derecha. Refiere dolor e impotencia
funcional en dicha extremidad. No refiere prdida de conciencia.
Exploracin fsica
Sistmica: consciente, orientado y
colaborador. Buen estado general.
Glasgow 15. Eupneico. Normocoloreado. Abdomen anodino. Exploracin
cardiopulmonar normal.
Locomotor: movilidad cervical conservada pero dolorosa. Hematoma paracervical derecho. Respiracin conservada. Fuerza, sensibilidad y reflejos
conservados en los miembros superiores. Mueca derecha tumefacta, con
dolor a la palpacin y la movilizacin.
sin deformidades. Exploracin vasculonerviosa distal normal.
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Diagnstico
Disociacin escafolunar asociada a un
pequeo arracamiento de la apfisis estiloides radial derecha.
Tratamiento
Se intervino al paciente a las 24 horas:
bajo anestesia general, se reinsert el ligamento escafolunar (que estaba desinsertado del escafoides) mediante dos arpones
de anclaje en el escafoides. Se realiz
tambin osteosntesis con dos agujas de
Kirschner de escafoides a semilunar y
de escafoides a hueso grande (fig. 2).
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Fig. 1. Disociacin
escafolunar.
Se coloc una inmovilizacin antebraquial que inclua el pulgar durante seis

semanas, la cual fue retirada a los diez
das para la retirada de las suturas y la
realizacin de radiografas.
leve dficit de la mueca a la flexin, sin

puntos dolorosos, conservando casi el
80% de la fuerza de agarre, lo cual le ha
permitido reincorporarse a su actividad
laboral. El paciente est satisfecho con la
evolucin de su caso.
Evolucin
DISCUSIN
Se retir la inmovilizacin y las agujas
percutneas a las cuatro semanas. El
paciente comenz con terapia rehabilitadora aproximadamente a las seis semanas
de la lesin. Actualmente presenta un
La disociacin escafolunar es probablemente el tipo de inestabilidad carpiana

disociativa ms frecuente y aparece de
forma aislada o asociada con otras lesio-
Fig. 2. Sntesis con agujas de

Kirschner y sutura
escafolunar.
49
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nes, como pueden ser las fracturas de

radio distal.
Se producen como consecuencia de un
mecanismo indirecto de lesin sobre la
mueca hiperextendida, en desviacin
cubital y con supinacin del carpo medio.
Con frecuencia, la disociacin escafolunar
puede no diagnosticarse en el momento de
su presentacin, especialmente cuando la
lesin es aislada (predinmica o dinmica)
o viene enmascarada por lesiones ms
aparentes. Pero un antecedente de cada
con la mano en hiperextensin debera
alertar sobre la posibilidad de esta lesin.
La clnica no es del todo concluyente:
dolor, edema, cierta limitacin de la movilidad y debilidad de prensin. La prueba
de imagen que nos dar la clave ser la
radiografa; siempre hay que pensar en una

disociacin escafolunar ante la presencia
de un aumento del espacio escafolunar
mayor de 5 mm, como se observa en la
figura 1, signo del anillo escafoideo, y en
la radiologa lateral cuando aparece el signo de la V de Taleisnik o hay un aumento
del ngulo escafolunar mayor de 60.
El tratamiento es quirrgico: hay que
realizar una reduccin abierta, estabilizacin interna y reparacin del ligamento
escafolunar dorsal. El mtodo de reduccin mediante la utilizacin de agujas de
Kirschner a modo de mandos, traccionando de la aguja insertada en el escafoides proximal y cubitalmente, mientras la
aguja del semilunar se desplaza distal y
radialmente, la articulacin es as reducida de forma anatmica.
BIBLIOGRAFA
1. Baulot E, Prez A. Scaphoid and lunate palmar divergent dislocation. Apropos of a case.
Rev Chir Orthop 1997; 83: 265-9.
2. Green D. Greens Ciruga de la mano; Madrid: Marbn; 2007: 535-605.
50
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Bloqueo de la mueca
tras cargar peso en supinacin
J. M. Lamo de Espinosa Vzquez de Sola,
J. Duart Clemente, L. M. Romero Muoz,
. Crespo Cullel
Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona
SUPERVISIN
S. Amillo Garayoa
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Radiografa anteroposterior y lateral de

la mueca (fig. 1): se observ una desviacin a palmar del radio y una dismorfia de la cabeza del cbito, con incongruencia de la radiocubital distal (RCD).
Paciente de 35 aos que acude a Urgencias por presentar bloqueo de la pronosupinacin y la flexoextensin de la mueca con deformidad en la cara dorsal de la
porcin cubital. Refiere que esa tarde
cuando intent levantar a su hija (20 kg),
con el codo en flexin, el antebrazo en
pronacin y la mueca en flexin dorsal,
sufri dolor y bloqueo del movimiento de
la mueca.
La paciente no refiere antecedentes de
inters.
Exploracin fsica
Se observa una tumoracin de consistencia slida en el dorso de la mueca, en la
regin cubital, no dolorosa a la palpacin.
No se observa aumento de volumen, ni
derrame articular.
El examen fsico revela bloqueo elstico
de la mueca en posicin de 70 de pronacin.
Diagnstico
Luxacin anterior (volar) del cbito con
inestabilidad de la RCD.
Tratamiento evolucin
Se realiz una reduccin cerrada, mediante presin sobre cabeza cubital y se
instaur tratamiento ortopdico con frula braquiopalmar durante tres semanas y
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
En la revisin refera molestias en cara
cubital de la mueca derecha a la movilizacin y al coger peso. En la exploracin
fsica, se observ inestabilidad mediante
el test de ballottement o balanceo de
la RCD. Se realiz una infiltracin de la
RCD y cubitocarpiana derecha, recomendndole la realizacin de ejercicios de
potenciacin de la musculatura extrnseca
y el uso de frula palmar en caso de
esfuerzos.
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Fig. 1.
Tras tres meses de tratamiento conservador la paciente no experiment mejora

del dolor a la palpacin distal del cbito y
persista la luxacin palmar con supinacin forzada. La movilidad estaba conservada, pero presentaba sensacin de inestabilidad con las actividades de la vida
diaria. Se indic tratamiento quirrgico,
con el objetivo de aumentar la congruencia articular y estabilizar la articulacin
Se realiz, bajo anestesia general, una

hemiartroplastia de reseccin (tcnica
modificada de Bowers1), una estabilizacin radiocubital distal mediante reconstruccin del ligamento dorsal con el cubital posterior y una plicatura capsular
dorsal (fig. 2).
Un mes despus de la ciruga, la paciente presentaba rigidez articular y leve
dolor a la movilizacin (EVA 3/10). Fle-
Fig. 2.
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xin palmar con diferencia de 30 con

respecto al lado contralateral. Pronosupinacin de 150.
La paciente fue remitida para realizar tratamiento rehabilitador enfocado a la elastificacin de la articulacin, elastificacin
capsular y facilitacin en el recorrido articular y medidas de elastificacin cicatricial.
rsea y la musculatura extrnseca (cubital

posterior y pronador cuadrado)2.
La inestabilidad de la RCD puede ser
dorsal, palmar o multidirecional, se asocia con cambios seos o de tejidos blandos, y puede aparecer en relacin con
impactacin, inflamacin crnica o incongruencia3.
DISCUSIN
El tratamiento agudo debe ser la reduccin

y colocacin de inmovilizacin. La estabilizacin definitiva se puede realizar mediante la reparacin del fibrocartlago
triangular, la reconstruccin extrnseca y la
reconstruccin del ligamento radiocubital4.
La RCD es inherentemente inestable, la

congruencia completa de las dos superficies articulares no es posible. La estabilidad est proporcionada por la superficie
articular, la capsula articular, el ligamento radiocubital palmar, la membrana inte-
Antes de la estabilizacin quirrgica,

debemos tener en cuenta la morfologa
sea3, ya que en ocasiones debemos realizar hemiartroplastias1 para conferir una
morfologa adecuada y evitar la artrosis
secundaria.
A los cuatro meses de la intervencin, la

paciente mejora en su movilidad, no presentado limitacin para realizar actividades de vida diaria.
BIBLIOGRAFA
1. Bowers WH. Distal radioulnar joint arthroplasty: the hemiresection- interposition technique. J Hand Surg (Am) 1985; 10: 169-78.
2. Kihara H, Short WH, Werner FW, Fortino MD, Palmer AK. The stabilizing mechanism
of the distal radioulnar joint during pronation and supination. J Hand Surg (Am) 1995; 20
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3. Szabo RM. Distal radioulnar joint instability. Instr Course Lect 2007; 56: 79-89.
4. Bowers WH.Distal radioulnar joint arthroplasty. Current concepts. Clin Orthop Relat
Res 1992: 104-9.
53
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Afectacin nerviosa
por compresin vascular
S. Chacn Cartaya, J. A. Snchez Gmez,
A. Lin Padilla, M. del Ro Arteaga
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica
SUPERVISIN
P. Pradilla Gordillo
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Radiografas: son normales, descartndose una patologa sea.
Varn de 48 aos de edad, que acude a

consulta por dolor y parestesias en el
codo de un ao de evolucin.
Como antecedentes personales presenta
una historia de accidente de trfico dos
aos antes, que le caus una fractura
occipital y hemorragia subaracnoidea, a
raz de lo cual precis varios das de
estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). No refiere alergias medicamentosas conocidas.
Resonancia magntica (RM) de la extremidad superior con contraste (fig. 1):

informa de una tumoracin localizada
en la grasa subcutnea de la regin
supracondlea interna del codo en contacto con el trayecto del nervio mediano
y, por tanto, compatible en primer lugar
con una tumoracin de origen neural
(probablemente un neurofibroma del
nervio mediano). Se encuentra tambin
una infiltracin edematosa de la grasa
subcutnea de la regin medial del codo.
Exploracin fsica
Diagnstico
El paciente presenta dolor y parestesias1
que comienzan en la cara interna-proximal del brazo y se irradian por el borde
cubital del antebrazo derecho. Se palpa
una pequea tumoracin dolorosa, semiblanda (Tinel +) unos 4 cm por encima de
la epitrclea que le provoca un dolor muy
semejante al que sufre de manera espontnea.
No hay alteraciones de la funcin motora
de la mano.
54
Con el diagnstico de tumoracin que

engloba una rama cutnea del nervio
mediano se programa la ciruga.
El neurofibroma es el tumor neural ms
frecuente del miembro superior y el tratamiento quirrgico es ampliamente satisfactorio en la mayora de los casos. Sin
embargo, no se pudo descartar que se tratase de un Schawanoma (segundo tumor
neural ms frecuente).
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Fig. 1. RM con contraste

del miembro superior.
Tratamiento
En quirfano observamos que el nervio
antebraquial cutneo interno (rama directa del plexo braquial) est comprimido
por una tumoracin dura de tejido fibroso
que se corresponde con el trayecto trombosado de la vena baslica (fig. 2); resultando, por tanto, el diagnstico errneo
de la RM previa.
La trombosis venosa secundaria depende
de varios factores etiolgicos, entre los
que se incluyen dao de la ntima venosa,
lesiones traumticas2 y catteres3-5. Siendo la ms frecuente la implantacin de
catteres venosos.
Ante el antecedente de accidente de trfico que haba padecido el paciente, cabe
pensar en la posibilidad de que la trombosis venosa sea secundaria a algn catter

venoso. El paciente no lograba recordar
en qu miembro le fueron canalizadas las
vas.
Bajo esta situacin, se procedi a resecar
el segmento trombosado y a ligar ambos
cabos venosos. La evolucin postquirrgica ha sido extraordinariamente favorable, habiendo desaparecido la clnica neurolgica tras la ciruga.
DISCUSIN
A pesar de un primer diagnstico mediante RM de un tumor compatible con un
neurofibroma, en quirfano se objetiv lo
errneo de dicho diagnstico, al observarse una trombosis venosa de un segmento
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Fig. 2. Trombosis de la vena

baslica que comprime una
tumoracin localizada en la
regin supracondlea del
nervio antebraquial cutneo
interno del codo derecho.
de la vena baslica, responsable de la clnica neurolgica del paciente a causa de la

compresin extrnseca. El drenaje venoso
del miembro superior no se vea comprometido a causa del desarrollo de una nueva circulacin venosa colateral.
La clnica neurolgica por compresin en
los miembros superiores a causa de accidentes vasculares crnicos, como la trombosis, son casos extremadamente poco
frecuentes, mientras que resulta mucho
ms frecuente la compresin por tumoraciones benignas como los neurofibromas
o schwanomas. Sin embargo, ante la existencia de antecedentes de uso de catteres
vasculares, se debe tener en cuenta la
56
posibilidad de una trombosis secundaria,

ya que sta, frecuentemente, no presenta
clnica aguda de isquemia por falta de riego, debido al desarrollo de una nueva circulacin venosa colateral, pudiendo quedar el proceso silente y, como en este
caso, provocar una clnica secundaria
neurolgica por compresin extrnseca.
El tratamiento es quirrgico y puede consistir en una trombectoma percutnea
mediante radiologa intervencionista, en
la ligadura del vaso trombosado, siempre
que exista una red vascular supletoria, en
la reseccin del segmento trombosado, o
bien en una anastomosis trmino-terminal mientras sea posible.
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BIBLIOGRAFA
1. San Martn S, Bueno C, Montes C, Daz-Calavia E, Teijeira J M, Lpez-Roneo R. Parmetros ms significativos para el diagnstico de la neuropata focal del nervio cubital en
el codo. Rev Neurol 2000; 31: 720-3.
2. Creighton RA, Cole BJ. Upper extremity deep venous thrombosis after shoulder
arthroscopy: A case report. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16: e20-2.
3. Grove JR, Pevec WC. Venous thrombosis related to peripherally inserted central catheters. J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 837-40.
4. Allen A, Megargell J, Brown D, et al. Venous thrombosis associated with the placement
of peripherally inserted central catheters. J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 1309-14.
5. Joffe HV, Goldhaber SZ. Upper-extremity deep vein thrombosis. Circulation 2002; 106:
1874-80.
57
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Impotencia funcional
por enfermedad de Kienbck
R. Santana Surez, J. P. Rodrguez lvarez,
R. Navarro Navarro, F. Martn Garca
Hospital Universitario Insular. Gran Canaria
SUPERVISIN
A. Marcos Garca
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 30 aos de edad que acude a
consultas externas por un cuadro de dolor,
impotencia funcional leve a moderada y
tumefaccin en el dorso de la mueca
izquierda de tres semanas de evolucin.
El paciente no refiere antecedente franco
de traumatismo.
El paciente es trabajador manual y diestro. No refiere antecedentes patolgicos
de inters.
Exploracin fsica
El paciente refiere palpacin dolorosa en
el dorso del carpo izquierdo, as como
impotencia funcional. Presenta 20 de
flexin y 0 de extensin en la mueca
izquierda.
Tanto la supinacin como la pronacin
estn preservadas y no se objetivan signos de compromiso neurovascular.
(RM) que objetivaron la fragmentacin

del semilunar y la ausencia de colapso del
carpo. La necrosis avascular del semilunar se gui por la clasificacin de Lichtman: en el estadio I no hay cambios, en el
II hay esclerosis, en el III A hay fragmentacin, en el III B se asocia colapso del
carpo y, por ltimo, en el IV hay ms
cambios generativos1. Adems presentaba un cubitus minus (fig. 1).
Diagnstico definitivo
Enfermedad de Kienbck en estadio III A
de Lichtman.
Tratamiento
Se toma una va dorsal de la mueca. Se
realiza una diseccin y un implante
vascular de la rama dorsal de la arteria
intersea anterior 2 en el hueso semilunar,
previamente detectado el foco de necrosis
avascular.
Posteriormente se realiza una osteotoma
de radio que se fija con una placa.
Evolucin
Se realiz una radiografa simple de la
mueca izquierda en proyeccin anteroposterior y una resonancia magntica
58
El paciente tuvo un postoperatorio favorable y fue seguido en consultas externas.
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Fig.1A. RM que muestra

fragmentacin semilunar.
1B. Insercin del implante
vascular en el semilunar
de la rama dorsal de la
arteria intersea anterior.
Actualmente, presenta un arco de movilidad de 85 de flexoextensin y 45 de flexin y una pronosupinacin completa sin
dolor (fig. 2).
DISCUSIN
En la literatura mdica al respecto se
emplean tcnicas de revascularizacin en
el estadio III A3 y de acortamiento del
radio en estadio II principalmente4,5.
En este caso, aparte de emplear el
implante vascular que neoirriga el semilunar, se asoci el acortamiento porque
proporciona al semilunar unas condiciones biomecnicas idneas para su curacin.
De esta manera, se asociaron dos tcnicas
quirrgicas que siguen distintas teoras.
Por un lado, la tcnica de implante vascular muestra las teoras biolgicas de aporte sanguneo con su posterior llegada de
factores de crecimiento que lucharn contra la necrosis y, por el otro, la tcnica del
acortamiento que concuerda con las teoras biomecnicas de descompresin del
semilunar y bloqueo de las fuerzas sobre
el hueso.
Adems, se asocia la osteotoma de acortamiento porque el tiempo empleado en
ella no prolonga en exceso la ciruga.
Se trata de una decisin quirrgica que
debe tenerse en cuenta a la hora del abordaje de la enfermedad de Kienbck, ya
que confiere una movilidad aceptable
para las actividades bsicas de la vida
diaria sin dolor.
Fig. 2A. Flexin de la

mueca izquierda a 45.
2B. Extensin de la mueca
izquierda a 85.
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BIBLIOGRAFA
1. Goldfarb CA, Hsu J, Gelberman RH, Boyer MI. The Lichtman classification for
Kienbks disease: an assessment of reliability. J Hand Surg 2003; 28A: 74-80.
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3. Hori Y, Tamai S, Okuda H, Sakamoto H, Takita T, Masuhara K. Blood vessel transplantation to bone. J Hand Surg 1979; 4A: 23-33.
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5. Werner FW, Palmer AK. Biomechanical evaluation of operative procedures to treat
Kienbocks disease. Hand Clin 1993, 9: 431-3.
60
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Dolor radiocubital distal

tras artrodesis de mueca
y osteotoma de Darrach
A. Juregui Garasa, G. Busto Avs,
L. Montes Medina, J. M. Subies Flamarique
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Unidad de mano
Hospital Donostia. San Sebastin
SUPERVISIN
I. Torre Hernndez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 42 aos de edad, que realiza su
primera consulta en la seccin de mano
del Servicio de Ciruga Ortopdica y
Traumatologa del Hospital Donostia por
dolor crnico de la mueca derecha de 32
aos de evolucin, tras haber sufrido
fractura de dicha mueca a la edad de
diez aos y posteriormente mltiples
intervenciones quirrgicas, las ltimas de
las cuales fueron artrodesis de mueca y
osteotoma de Darrach.
Consulta por dolor generalizado de la
mueca, localizando el punto de mximo
dolor en el mun de reseccin distal del
cbito.
Exploracin fsica
La paciente presenta dolor a la palpacin
de la mueca y el antebrazo de forma
generalizada en diversos puntos, provocado principalmente por la palpacin
cutnea (hiperalgia); especficamente, el
dolor ms intenso es a nivel del mun
distal del cbito (osteotoma de Darrach),
y se comprueba inestabilidad del cbito
distal al realizar la maniobra de cajn

anterior y posterior, as como dolor selectivo a lo que parece rozamiento entre el
mun distal y el radio. La mueca se
encuentra anquilosada y los movimientos
de los dedos estn respetados. La pronosupinacin es dolorosa pero est conservada.
Radiografa simple: artrodesis de mueca y osteotoma del cbito distal
(fig. 1A).
Radiografa dinmica (anteroposterior
de la mueca en carga de 2,5 kg con
rayo horizontal): se objetiva, comparativamente a la misma radiografa simple sin carga, el roce radiocubital distal
(fig. 1B).
Gammagrafa: aumento de captacin
selectivo en el punto de rozamiento.
Diagnstico
Sndrome de rozamiento radiocubital distal tras una osteotoma de reseccin del
cbito distal.
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B
Fig. 1A. Radiografa simple
de artrodesis de la mueca
y de osteotoma del cbito
distal. 1B. Radiografa
dinmica que evidencia
el roce radiocubital distal
en la misma mueca.
Tratamiento
En primera instancia se puso a la paciente en manos de la Unidad de Dolor, para
intentar mejorar su dolor crnico, causado por un sndrome regional complejo
asociado. Se constata una mejora de la
situacin de la paciente, aunque el dolor
se mantiene a causa del rozamiento del
cbito distal.
Se practica ciruga reconstructiva de la
articulacin radiocubital distal mediante
una artroplastia de sustitucin completa
(fig. 2A). Dicha artroplastia evita el rozamiento radiocubital distal y al mismo
tiempo respeta la pronosupinacin de la
mueca, mediante un vstago cubital
capaz de rotar y realizar movimientos de
vaivn en el interior de una esfera de
polietileno unida al radio por una placa
especial que la engloba (fig. 2B).
Evolucin
A las tres semanas de evolucin postoperatoria se retira la frula de escayola y la
paciente comienza con ejercicios de pronosupinacin activa.
A los tres meses, el dolor especfico de la
articulacin radiocubital distal ha cedido
completamente, aunque la paciente sigue
presentado dolor crnico por el sndrome
regional complejo que padece, para el
62
que se pauta tratamiento con fentanilo

transdrmico y amitriptilina oral.
DISCUSIN
La principal funcin de la articulacin
radiocubital distal1 es la de transmitir el
peso mantenido por la mano en posicin
de pronosupinacin neutra al msculo
bceps braquial, principal flexor del codo
para esta funcin, que habitualmente es
la ms requerida en el uso diario de la
mano.
Una incorrecta transmisin de fuerzas en
la radiocubital distal2 ocasionada por
mltiples causas (dolor osteoartrtico,
ausencia de cbito distal: Darrach,
Bowers, Sauv-Kapandji, etc.) provoca
una severa discapacidad para mantener
pesos en dicha posicin.
Dentro de las distintas etiologas, en este
caso se describe el sndrome de rozamiento dinmico de la articulacin radiocubital distal, enfatizando su diagnstico
mediante la radiologa dinmica descrita.
Entre las soluciones quirrgicas que se
han buscado para mejorar el dolor de
estos pacientes, destacan, en primer
lugar, la osteotoma y el acortamiento del
cbito, buscando una variacin en la
superficie de carga del cbito a nivel de la
fosa sigmoidea del radio, tcnica espe-
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Fig. 2A. Radiografa

postoperatoria de la prtesis
2B. Componentes de la
prtesis radiocubital distal.
cialmente indicada en los casos de gammagrafa con tecnecio aumentada a nivel

radiocubital distal y test de rozamiento
positivo a dicho nivel. Y, en segundo
lugar, en los casos en que fracase la primera tcnica, se pueden utilizar las
siguientes tcnicas: Sauv-Kapandji,
Darrach, Bowers o Watson. Estas tcnicas crean con relativa frecuencia un nuevo dolor radiocubital distal ms proximal
que el anterior sin solucionar el problema

original del paciente.
Existen diversas prtesis en el mercado
dirigidas a solucionar el dolor de este sndrome dinmico de rozamiento radiocubital distal. La mostrada en este caso clnico3
vase (fig. 2) lleva a cabo una reconstruccin completa de la transmisin de fuerzas
desde la mano al bceps braquial.
BIBLIOGRAFA
1. Green DP. Inestabilidad de la articulacin radiocubital distal. En: Greens Operative
Hand Surgery, 5. ed. New York: Elselvier; 2005: 605-45.
2. Acosta R, Hnat W, Scheker LR. Distal radio-ulnar ligament motion during supination
and pronation. J Hand Surg 1993; 18B: 502-05.
3. Scheker LR, Babb BA, Killian PE. Distal ulnar prosthetic replacement. Orthopedic Clinics of North America 2001; 32: 365-76.
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Pseudoartrosis del escafoides

carpiano tras traumatismo
leve de mueca
G. Busto Avs, A. Juregui Garasa, I. Corcuera Elsegui
Hospital Donostia. San Sebastin
SUPERVISIN
I. Torre Hernndez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 28 aos de edad, diestro, ingeniero de profesin, practicante habitual
de deportes como tenis y padel, sin antecedentes de inters, que acude a la consulta de Ciruga de la Mano remitido desde otro centro por presentar dolor crnico
incapacitante progresivo en la mueca
derecha de dos aos de evolucin que le
impide desempear las actividades de la
vida diaria.
Dos aos antes haba sido visto en Urgencias Generales tras un traumatismo con
mecanismo de hiperextensin sobre la
mueca derecha, catalogado en dicho instante de artritis de mueca derecha e
inmovilizdose durante tres semanas con
una frula antebraquial dorsal.
Exploracin fsica
No presenta signos inflamatorios externos en la mueca derecha. Leve tumefaccin y dolor selectivo a la palpacin en la
regin dorsal de la mueca derecha.
Dolor selectivo a la palpacin del polo
proximal del escafoides en la regin volar
de la mueca.
64
La flexin dorsal de la mueca es dolorosa

a partir de los 30; flexin volar sin alteraciones. Se objetiva una limitacin dolorosa
de la supinacin activa a 45 y presenta una
disminucin de fuerza significativa con
respecto al miembro contralateral de la presa ndice-pulgar y presa puo.
Radiografa simple: con varias realizadas
en el tiempo, al inicio no se objetivan
imgenes significativas, aunque posteriormente aparece una imagen qustica
en el tercio proximal del escafoides derecho. Ante estos escasos hallazgos se realiza una peticin de resonancia magntica (RM) y gammagrafa sea.
RM: se observa una fractura del tercio
proximal del escafoides con cambios
qusticos a dicho nivel, lo cual indica
pseudoartrosis. Tras un contraste con
gadolinio no presenta captacin del
fragmento proximal, lo cual es indicativo de necrosis del mismo (fig. 1).
Gammagrafa sea con 99Tc: captacin
patolgica en la regin radioescafoidea
de la mueca derecha. Leve captacin
en el carpo y la articulacin radiocarpiana.
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Fig. 1. RM con contraste:

se aprecia la nula
vascularizacin del polo
proximal del escafoides, pues
no capta el gadolinio, lo cual
es indicativo de su necrosis.
Diagnstico
Pseudoartrosis de polo proximal del escafoides derecho con necrosis del polo
proximal del mismo secundaria a una
fractura trasversa tipo 4-5 (segn las clasificacin de Mayo) del polo proximal del
escafoides que inicialmente pas desapercibida. Asocia una lesin SNAC tipo 1
(scaphoid nonunion advanced collapse).
Tratamiento
Inicialmente se realiza, bajo anestesia
regional intravenosa, un abordaje dorsal
entre la tercera y la cuarta correderas dorsales; se curetea el foco de fractura, se
efectan miniperforaciones del polo proximal y se fija la pseudoartrosis con un
tornillo antergrado de compresin.
Tras un fracaso inicial con movilizacin
del fragmento proximal y del material de
osteosntesis, a los cuatro meses se realizan, bajo fleboanestesia, una incisin
dorsal centrada en el tubrculo de Lister,
una diseccin por planos entre la tercera
y la cuarta correderas de extensores, con
apertura capsular y extirpacin del polo
proximal del escafoides, colocando un

implante de interposicin de carbono
piroltico de tipo mediano. Cierre capsular. Inmovilizacin con frula dorsal durante tres semanas.
Evolucin
Tras retirar la frula, se inicia la movilidad
activa controlada recuperando fuerza y
movilidad completas a los tres meses. A los
seis meses presenta este balance articular:
Derecha
Izquierda
Flexin dorsal
55
70
Flexin volar
70
70
Tras tres aos de seguimiento, el resultado es muy bueno. No presenta dficit de

fuerza en la mueca ni en el pulgar. Tiene un dficit de unos 10 de flexin dorsal con respecto a la contralateral. Realiza cualquier tipo de actividad deportiva y
se incorpor a su trabajo habitual a partir
del tercer mes postoperatorio. No existe
ninguna reaccin a cuerpo extrao al implante ni sinovitis asociadas.
65
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Fig 2. Radiografa de la
mueca dos aos despus
de la ciruga. Obsrvense
el espaciador de carbono
piroltico que impide
el colapso carpiano
y la no desviacin al DISI.
Radiolgicamente, no existe colapso articular carpiano, y el ndice de Youm1

(cociente entre longitud del carpo y longitud del tercer metacarpiano, rangos normales 0,51-0,57) es de 0,54 tras la ciruga, y de 0,53 a los tres aos. Tampoco
hay posicin anmala del semilunar.
nicamente se aprecia un pequeo osteofito con leve afilamiento de la estiloides radial (fig. 2).
DISCUSIN
Ante la sospecha clnica de fractura del
polo proximal del escafoides con radiografas aparentemente normales, muchos
autores recomiendan como pruebas diagnsticas, adems de la tomografa computarizada multiplanar, la gammagrafa
sea y la RM, la primera por su gran sensibilidad y la segunda por ser muy especfica para valorar el grado de irrigacin
del polo proximal2.
Las fracturas de polo proximal presentan
un alto ndice de necrosis avascular, adems de pseudoartrosis, con evolucin
66
espontnea a colapso carpiano tipo

SNAC (scaphoid nonunion advanced
collapse)3.
Existen mltiples opciones teraputicas
para la pseudoartrosis de polo proximal,
desde la osteosntesis con tornillo hasta la
utilizacin de un injerto vascularizado
pediculado tipo Zaidemberg4. Pero si asociamos un colapso carpiano deberemos
utilizar tcnicas de reseccin y artrodesis
parciales (cuatro esquinas, reseccin de la
primera fila del carpo, etc.).
Una de esas tcnicas consiste en extirpar
el fragmento proximal y sustituirlo por
implantes de silicona, denostados por la
gran sinovitis reactiva y el mal resultado.
La tcnica utilizada en este caso, preconizada por Mathoulin et al., utilizando
implantes de carbono piroltico, inocuos,
ha demostrado ser fcilmente reproducible, con excelentes resultados, frenando el
colapso tipo SNAC y, a pesar de la reseccin polo proximal, no tienden a la inestabilidad dorsal del semilunar tipo DISI.
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BIBLIOGRAFA
1. Youm Y, McMurtry RY, Flatt AE, Gillespie TE. Kinematics of the wrist I. An experimental study of radio-lunar deviation and flexion-extension. J Bone Joint Surg (Am) 1978;
60: 423-31.
2. Trumble TE. Avascular necrosis after scaphoid fracture: A correlation of magnetic resonance imaging and histology. J Hand Surg (Am) 1990; 15: 557-64.
3. Mack GR. The natural history of scaphois non-union. J Bone Joint Surg (Am) 1984; 66:
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4. Zaidemberg C, Siebert JW, Angriniani C. A new vascularized bone graft of escaphoid
non-union. J Hand Surg (Am) 1991; 16: 474-8.
67
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Dolor persistente en la eminencia

tenar tras una cada
J. Garca Garca, A. Rodrguez Garzn,
G. Azuara Dapa, M. de Santiago Moraga
Hospital Universitario. Guadalajara
SUPERVISIN
F.J. Ferreira Villanova

Mdico Adjunto
CASO CLNICO
tiva una fractura de la cresta del trapecio

tipo II no desplazada (fig. 1).
Anamnesis
Diagnstico
Varn de 60 aos de edad, cirujano ortopdico de profesin, sin antecedentes personales de inters, que sufre una cada
sobre la mano izquierda con la mueca en
extensin, tras la cual presenta dolor en la
eminencia tenar.
Exploracin fsica
En la exploracin no se aprecia tumefaccin ni equimosis, presenta dolor a la palpacin sobre la eminencia tenar, la movilidad est conservada y la fuerza disminuida
por el dolor.
El estudio mediante radiografa simple
realizado en Urgencias (proyecciones anteroposterior, lateral, oblicua y del escafoides) no objetiva lesin sea.
Tras una semana de evolucin con persistencia de dolor al realizar maniobras de
prensin, se decide realizar una tomografa computarizada (TC) en la que se obje-
68
Fractura de la cresta del trapecio tipo II

no desplazada.
Tratamiento
Se opta por la abstencin teraputica,
manteniendo una actividad manual compatible con la ausencia de dolor.
Evolucin
A las siete semanas se realiza una radiografa en proyeccin del tnel del carpo
en la que no se aprecia desplazamiento
del fragmento. Un ao despus de la fractura, el paciente se encuentra asintomtico, obteniendo una puntuacin de discapacidad Quick DASH del 0% (fig. 2).
DISCUSIN
Las fracturas aisladas de trapecio representan del 3% al 5% de todas las fracturas del carpo. Existen tres tipos principales de fracturas de trapecio: fracturas del
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Fig. 1. TC tras una semana

de evolucin.
cuerpo, del margen trapeciometacarpiano

y de la cresta.
Las fracturas de la cresta son las fracturas
aisladas del trapecio ms frecuentes; se
clasifican en tipo I (fractura de la base
de la cresta) y tipo II (fractura de la punta de la cresta), y pueden ser secundarias
a un traumatismo directo o producirse de
forma indirecta por avulsin del retinculo flexor.
Los sntomas ms frecuentes que acompaan a una fractura de la cresta del trapecio son dolor y tumefaccin localizados en la base de la eminencia tenar,
inmediatamente distal al tubrculo del
escafoides, tras producirse el apoyo de la
mano en el suelo, con la mueca en hiperextensin, en una cada1,2. Estudios
recientes demuestran que un alto porcentaje de especialistas realiza una exploracin incompleta e insuficiente de la
Fig. 2. Radiografa
en proyeccin de tnel
del carpo tras siete semanas
de evolucin.
69
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mueca traumtica aguda. sta es una de

las razones por las cuales las fracturas
de los huesos del carpo pasan frecuentemente desapercibidas3. Cuando se sospecha una fractura de la cresta del trapecio
debe realizarse una proyeccin radiogrfica del tnel del carpo. Esta proyeccin
puede ser difcil de realizar en el momento agudo a causa del dolor, por lo que la
sospecha clnica y la TC son fundamentales para el diagnstico. Las fracturas de

tipo I suelen consolidar sin inmovilizacin. Las fracturas de tipo II no inmovilizadas pueden originar una pseudoartrosis
y desencadenar una tendinitis del flexor
carpi radialis que, en ocasiones, puede
requerir la extirpacin quirrgica del
fragmento no consolidado4,5.
BIBLIOGRAFA
1. Palmer AK. Trapezial ridge fractures. J Hand Surg Am 1981; 6: 561-4.
2. Botte MJ, Von Schroeder HP, Gellman H, Cohen MS. Fracture of the trapezial ridge.
Clin Orthop Relat Res 1992; 276: 202-5.
3. Jayasekera N, Akhtar N, Compson JP. Physical examination of the carpal bones by orthopaedic and accident and emergency surgeons. J Hand Surg Br 2005; 30: 204-6.
4. Soejima O, Iida H, Naito M. Flexor carpi radialis tendinitis caused by malunited trapezial ridge fracture in a professional baseball player. J Orthop Sci 2002; 7: 151-3.
5. De Smet L, Degreef I. Symptomatic pseudoarthrosis of a trapezial ridge fracture. Acta
Chir Belg 2007; 107: 86-7.
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Pgina 71
Deformidad inveterada postraumtica

del tercer dedo de la mano
M. A. Fontestad Utrillas, C. Bermell Gonzlez,
E. Salcedo Maiques
Hospital de La Ribera. Alzira (Valencia)
SUPERVISIN
L. Aguilella Fernndez
CASO CLNICO
Anamnesis
Se realiza una radiografa simple AP y

lateral. En la proyeccin lateral, se comprueba la existencia de una subluxacin
dorsal de la IFP con remodelacin de la
articulacin en esta posicin (fig. 1A).

consultas externas por presentar deformidad en el tercer dedo de la mano derecha.
Como antecedente, refiere un episodio de
luxacin de la articulacin interfalngica
proximal (IFP) del tercer dedo, sufrida
seis meses antes. Revisando su historial
clnico, se constata que en la valoracin
inicial de Urgencias se haban realizado
nicamente radiografas en proyecciones
anteroposterior (AP) y oblicua, por lo que
haba pasado desapercibida una fracturaluxacin de la IFP. Tras la reduccin, se
haba indicado tratamiento ortopdico
consistente en reduccin e inmovilizacin
durante dos semanas, seguidas de tratamiento rehabilitador.
Exploracin fisica
Se aprecia una deformidad de la IFP del
tercer dedo con flexin limitada a 80,
siendo la extensin completa.
Diagnstico
Secuelas de fractura-luxacin de la IFP
del tercer dedo de la mano derecha con
subluxacin dorsal.
Tratamiento
Dado el previsible deterioro articular a
medio plazo, se propone al paciente la
reconstruccin articular mediante un
injerto osteocondral autlogo del hueso
ganchoso del carpo ipsilateral.
Mediante una va de abordaje volar y
exposicin de la zona afecta en can de
escopeta, se observa una afectacin del
70% de la superficie articular de la base
de la segunda falange (fig. 1B). Se prepara el lecho para adaptar el injerto tallado
del hueso ganchoso, que es fijado con tres
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Fig. 1A. Aspecto radiolgico

a los seis meses de la lesin.
1B. Imagen intraoperatoria
del dao (flecha) de la
superficie articular.
minitornillos (fig. 2A), consiguiendo una

congruencia articular satisfactoria con estabilidad intrnseca. Se reinserta la placa
volar y se inmoviliza con una frula en
mnima flexin durante dos semanas.
Evolucin
El paciente inicia la rehabilitacin precozmente, con una adecuada progresin
en la recuperacin de la movilidad de
la IFP. En la ltima revisin, efectuada a
los seis meses, presenta extensin completa de la IFP, flexin activa de 80 y
pasiva de 90, con correccin de la deformidad previa. Radiolgicamente, se consigue una congruencia articular satisfactoria (fig. 2B).
72
DISCUSIN
En ocasiones, la gravedad de la fracturaluxacin de la IFP pasa desapercibida inicialmente por no efectuarse una radiografa lateral correcta en Urgencias. Si el
tratamiento de este tipo de lesin ya presenta dificultades en la fase aguda, las
opciones teraputicas son ms limitadas
en la fase de secuelas.
Una de las tcnicas propuestas para
reconstruir el defecto articular tras una
fractura-luxacin de la IFP es la denominada plastia de Eaton1, que utiliza el
avance de la placa volar con este propsito. Los resultados que ofrece esta tcnica
suelen ser limitados.
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Fig. 2A. Imagen

intraoperatoria de la
osteosntesis del injerto.
postoperatorio.
Basndose en la similitud de la superficie

articular carpometacarpiana del hueso
ganchoso con la base de la segunda falange, Hastings2 ha introducido recientemente el uso del injerto osteocondral del hueso ganchoso para reconstruir este tipo de
lesiones. Se trata de una tcnica que puede ser utilizada tanto en el contexto de la
lesin aguda como en la fase de secuelas.
Este tipo de injerto restablece de forma

anatmica la superficie articular y proporciona estabilidad intrnseca, lo que
facilita el inicio rpido de la movilizacin
de la articulacin. Los resultados que
ofrecen las escasas series comunicadas
hasta la actualidad son satisfactorios3.
BIBLIOGRAFA
1. Eaton RG, Malerich MM. Volar plate arthroplasty of the proximal interphalangeal joint:
a review of ten yearsexperience. J Hand Surg 1980; 5: 260-8.
2. Hastings H, et al. 54.th Annual Meeting of the American Society for Surgery of the
Hand. Boston, September 1999.
3. Williams R, Kiefhaber T, Sommerkamp T, Stern P. Treatment of unstable dorsal proximal interphalangeal fracture/dislocation using a hemi-hamate autograft. J Hand Surg 2003;
28A: 856-65.
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Dolor, tumefaccin e impotencia

funcional en el tercer dedo
de la mano derecha
M. S. del Cura Varas, I. J. Cebreiro Martnez-Val,
D. Jimnez Garca, P. Herrera Mera
Hospital Unversitario Ramn y Cajal. Madrid
SUPERVISIN
J. Daz Heredia
Jefe de Seccin
CASO CLNICO
cin de la articulacin interfalngica proximal en direccin dorsal (fig. 1).
Anamnesis
Diagnstico
Varn de 19 aos de edad, diestro, estudiante, sin antecedentes de inters, que
acude al Servicio de Urgencias por un
traumatismo directo en el tercer dedo
de la mano izquierda, con mecanismo de
hiperextensin forzado.
Exploracin fsica
El paciente presenta tumefaccin difusa
en la articulacin interfalngica proximal
del tercer dedo, con gran dolor a la palpacin a dicho nivel e impotencia funcional
e inestabilidad de dicha articulacin. No
refiere dolor ni deformidad a la palpacin
de otras estructuras osteoligamentosas
del carpo o de la mueca. Estado neurovascular distal conservado.
Se solicitan dos proyecciones radiogrficas del tercer dedo de la mano izquierda
(anteroposterior y lateral) en las que se
observa una fractura de base de la segunda falange en su cara palmar, con luxa-
74
Fractura-luxacin dorsal de la articulacin interfalngica proximal del tercer

dedo de la mano izquierda.
Tratamiento
Se decide colocar una fijacin externa
dinmica mediante la tcnica de Suzuki,
obtenindose una adecuada reduccin de
la fractura (fig. 2).
Evolucin
Tras cinco semanas se decide retirar el
fijador externo, tras lo cual se inicia la
rehabilitacin mediante ejercicios activosasistidos y crioterapia. Tras dos meses de
seguimiento, todava se objetiva un leve
engrosamiento articular de la articulacin
interfalngica proximal del tercer dedo de
la mano izquierda y, en cuanto a la movilidad articular, se presenta una extensin de
10 y una flexin de 100. El paciente
slo tiene leves molestias al forzar los ltimos grados del arco de movimiento.
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Fig. 1. Proyecciones
anteroposterior (A) y lateral
(B) en las que se observa la
fractura-luxacin de la
articulacin interfalngica
proximal del tercer dedo de
la mano izquierda.
Fig. 2A. Proyeccin

intraoperatoria de la
reduccin obtenida mediante
la traccin. 2B. Imagen del
dispositivo externo que
posibilita la traccin
y reduccin de los
fragmentos.
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DISCUSIN
La mayora de las luxaciones de la articulacin interfalngica proximal se producen por mecanismos de hiperextensin
con algn grado de compresin longitudinal, pudiendo actuar una fuerza lo bastante fuerte para romper la placa volar de
la falange media o impactar en ella causando una fractura-luxacin (lesin de
tipo III). Se consideran inestables aquellas lesiones con una fractura de ms del
40% del segmento articular volar con
muy poco o nada de ligamento colateral
unido a la falange, lo cual dificulta tanto
su reduccin como su mantenimiento1.
Este tipo de lesiones deben evaluarse cuidadosamente, ya que en la peor de las
circunstancias pueden conducir a complicaciones y disfunciones permanentes e
insatisfaccin. Ninguna de las tcnicas

actuales consigue resultados del todo
satisfactorios, por lo que se puede optar
por el tratamiento con traccin esqueltica dinmica, frula de bloqueo de extensin, fijacin de bloqueo de extensin,
reduccin abierta con fijacin interna o
artroplastia de la placa volar1,4.
Las tcnicas de traccin esqueltica dinmica son tiles en casos especficos,
especialmente si hay conminucin y fracturas no desplazadas extendidas dorsalmente por la base de la falange media. La
tcnica de Suzuki2,3 se basa en la traccin
y limitacin de desviacin dorsal mediante andamiaje con agujas y dispositivos
elsticos. Los mejores resultados se
obtienen en las fracturas con menor afectacin intraarticular y tratadas intensivamente2-4.
BIBLIOGRAFA
1. Glickel SZ, Barron OA, Catalano III LW. Luxaciones y lesiones de ligamentos en los
dedos. Ciruga de la mano. Greens 5. ed. Madrid: Marbn; 2007: 343-88.
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58: 484-8.
3. De Smet L, Boone P. Treatment of fracture-dislocation of the proximal interfalangeal
joint using de Suzuki external fixation. J Orthop Trauma 2002; 16: 668-71.
4. Ruland RT, Hogan CJ, Cannon DL, Slade JF. Use a dinamic distraction external fixation for unstable fracture-dislocations of the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg
(Am) 2008; 33: 19-25.
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Tratamiento urgente
de un traumatismo de alta energa
en el carpo
L. Olmos Molpeceres, A. Len Andrino,
M. Gonzlez Salvador, F. del Canto Iglesias
SUPERVISIN
M. . Martn Ferrero
Jefe de Seccin
CASO CLNICO
Anamnesis
En las radiografas anteroposterior, lateral (fig. 1) y oblicua se aprecia la existencia de una fractura-luxacin perilunar de
ambos carpos, as como fractura de la
base del cuarto y del quinto metacarpos
(MTC) derechos y fractura-estallido de la
rtula derecha.
Varn de 22 aos de edad sin antecedentes personales de inters, politraumatizado por precipitacin desde 6 m de altura,
que presenta traumatismo craneoenceflico, as como traumatismos en ambos carpos y en la rodilla derecha, refiriendo
dolor e impotencia funcional de dichas
articulaciones.
Exploracin fsica
Se observa una gran deformidad de
ambas muecas, con herida puntiforme
volar en la derecha, dolorosas a la palpacin y movilizacin.
El paciente presenta una gran impotencia
funcional, con fuerza disminuida y sensibilidad y pulsos conservados.
La rodilla derecha presenta derrame,
con herida inciso-contusa menor de 1 cm,
dolor y dficit del aparato extensor.
La exploracin neurovascular distal es
normal.
Diagnstico
El paciente es diagnosticado de fracturaluxacin transescafoperilunar izquierda
de tipo II de Mayfield4, fractura-luxacin
abierta de grado I transestilo, transescafoperilunar derecha, con luxacin volar del
polo proximal del escafoides y del semilunar, fracturados ambos en tres fragmentos, fractura de la base del cuarto y del
quinto MTC derechos no desplazada, y
fractura-estallido de rtula derecha abierta de grado I.
Asimismo, presentaba otras lesiones asociadas: hematoma epidural frontal, con
fractura del hueso frontal y del techo de la
rbita, y exoftalmos izquierdos.
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Fig. 1A. Radiografas

(B).
Tratamiento
Se realiza una reduccin urgente cerrada
del carpo izquierdo y estabilizacin con
dos agujas radioescafogrande y escafosemilunar.
Se planea la reduccin del carpo derecho
en quirfano programado. Para ello se realiza un doble abordaje volar y dorsal,
dejando abierto el tnel carpiano (fig. 2A),
encontrando los siguientes hallazgos: rotura transversal de la cpsula volar en la
parte media, desinsercin-desguantamiento de toda la cpsula dorsal en el
radio, luxacin anterior de la mitad proximal del escafoides y del semilunar, fracturados en tres fragmentos. Con dificultad se reducen los huesos luxados y se
intentan mantener en posicin anatmica
con agujas de Kirschner: radio-lunarA
grande, escafo-lunar y pirmido-grande

(fig. 2B). La cpsula dorsal se reinserta
en el radio y la cpsula volar se sutura.
Las muecas se inmovilizan con una
frula de yeso que se mantendr ocho
semanas, y se estudia radiogrficamente
y mediante tomografa computarizada
(TC) la evolucin del escafoides para
valorar la necesidad de una osteosntesis
ms estable en dicho hueso.
Las fracturas de las bases del cuarto y el
quinto MTC se tratan de manera ortopdica.
La rtula se reduce y estabiliza con obenque y marco de descarga, y se inmoviliza
con yeso.
Se pauta antibioterapia intravenosa (penicilina y gentamicina).
B
Fig. 2A. Doble abordaje

volar y dorsal. 2B. Posicin
anatmica con agujas
de Kirschner.
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DISCUSIN
Las luxaciones y las fracturas-luxaciones
perilunares del carpo son infrecuentes,
pues supone en torno al 5% de las lesiones postraumticas de la mueca. Las
luxaciones palmares constituyen menos
del 3% de todas las fracturas-luxaciones
del perilunar. Las lesiones abiertas son
igualmente poco frecuentes2.
Suelen presentarse tras traumatismos de
alta energa, por lo que deben descartarse
otras lesiones asociadas, las ms frecuentes de las cuales son las que presentan los
pacientes politraumatizados y las fracturas de la misma extremidad.
Existen sndromes irritativos del mediano
hasta en un tercio de los pacientes. Tras la
reduccin del semilunar, el tnel carpiano
se deja abierto, por lo que no suele plantear problemas.
Estas fracturas pueden pasar desapercibidas hasta en un 25% de los casos, e iniciar el tratamiento a partir de las cuatro
semanas es un factor de mal pronstico.
El diagnstico debe ser lo ms inmediato

posible, por lo que siempre se deben sospechar en los traumatismos de mueca,
para permitir una reduccin y estabilizacin precoces e intentar disminuir futuras
complicaciones y secuelas.
En la fase aguda, la reduccin cerrada es
factible, pero algunos tipos de fracturasluxaciones perilunares precisan reduccin a cielo abierto, con abordaje volar,
dorsal o por doble va, que es la que nosotros defendemos3.
Debemos perseguir una reduccin lo ms
anatmica posible para obtener un buen
resultado, si bien sta no lo garantiza en
todos los casos por los problemas de rigidez articular1.
La inmovilizacin postquirrgica es
necesaria para la cicatrizacin de las
partes blandas, y debe ser prolongada
(entre 8-12 semanas), pues existen fracturas y lesiones ligamentosas graves
asociadas5.
BIBLIOGRAFA
1. Garca-Elas M, Geissler WB. Inestabilidad del carpo. En: Green DP, Hotchkiss RN,
Pederson WC, Wolfe SW (eds.). Ciruga de la Mano. Tomo I. Madrid: Marban; 2007: 535604.
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3. Martn Ferrero MA, Hernndez Garca C, Pascual Matilla M, Lozano Martn C, Marcos
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y pronstico. Rev Ortop Traumatol 1994; 38-IB (Suppl. II): 26-32.
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5. OBrien ET. Acute fractures and dislocation of the carpus. Orthop Clin North (Am)
1984; 15A: 237-58.
79
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Luxacin recidivante perilunar con

inestabilidad crnica de la mueca
A. Roche Albero, D. A. Iglesias Aparicio,
J. Ripalda Marn, I. Carbonel Bueno
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
SUPERVISIN
G. Martnez Villn
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de un hombre de 23 aos de
edad, con mano izquierda dominante,
estudiante y sin antecedentes patolgicos de inters, que fue trasladado a
Urgencias del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (COT) despus
de haber sufrido una cada mientras
esquiaba. En el momento del ingreso
presentaba una luxacin perilunar del
carpo izquierdo, que fue reducida e
inmovilizada ortopdicamente mediante
escayola antebraquiopalmar durante un
mes. Transcurrido ese tiempo, se retir
la escayola, comprobndose con una
radiografa de control la correcta reduccin de la lesin. Dos semanas ms tarde, el paciente acudi a revisin ambulatoria, donde se apreci una recidiva de la
luxacin. Por este motivo fue remitido al
COT, donde se le vio dos meses despus
del traumatismo.
Exploracin fsica
Carpo doloroso, con gran limitacin funcional, manteniendo un rango de movilidad de 45 a 50 de flexin palmar y de
80
unos 10 a 15 de dorsiflexin. Sin alteraciones neurovasculares. La movilidad de

los dedos era completa.
Un estudio radiolgico dorsoplamar en
proyeccin neutra y lateral para la mueca puso de relieve una acusada distasis
escafolunar (SL), con pronunciado fenmeno de rotacin y bscula del escafoides, que se encontraba horizontalizado y
con signo del anillo muy positivo. El hueso grande apareca luxado hacia el dorsal
(fig. 1).
Diagnstico
Luxacin recidivante perilunar del carpo
con inestabilidad crnica por rotura del
ligamento SL.
Tratamiento
Ante esta situacin se propuso tratamiento quirrgico para reducir la luxacin y
estabilizar el ligamento SL mediante una
ligamentoplastia segn la tcnica de Brunelli, modificada por Van der Abbeele
et al. en 19983.
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Fig. 1. Radiografas simples

posteroanterior y lateral:
hueso grande y escafoides
luxados a dorsal (escafoides
horizontalizado). Semilunar
acoplado a su cavidad en el
radio.
Por va de abordaje dorsal y tras la apertura del retinculo extensor por el tercer
compartimento, se abri la cpsula dorsal
despegando un rectngulo con su extremo
libre en la vertiente cubital del carpo, y su
charnela en la radial. En esta maniobra se
conserv el ligamento radiopiramidal.
Expuesto el carpo y comprobada la ausencia de lesin condral, se redujo la luxacin. A continuacin se perfor un tnel
en el eje del escafoides con una broca
canulada de 3,2 mm, guiada por aguja de
Kirschner. Para la reconstruccin del ligamento SL se extrajo una bandeleta del flexor carpi radialis (FCR), que atraves el
tnel transescafoideo desde el tubrculo
hasta emerger por el polo proximal. Acto
seguido se decortic una franja de 3 mm
aproximadamente en el dorso del semilunar, sobre la que se tendi el segmento
tendinoso del FCR, que fue anclado en
dicho lecho ms tarde con un Mini Mitek
de 1,8. A continuacin se tall un ojal en
el ligamento radiopramidal dorsal, por el
que se pas el segmento sobrante del FCR
para su retensado y sutura sobre s mismo.
Obtenida de esta forma la reduccin del
espacio SL, se coloc una aguja de
Kirschner entre el escafoides y el semilunar, y otra oblicua hacia el distal, entre el
escafoides y el hueso grande.
Evolucin
La mueca fue inmovilizada con una frula de yeso volar en posicin neutra durante 15 das. Posteriormente se coloc un
resinado antebraquio-palmar durante seis
semanas, dejando libre la columna del pulgar. Transcurrido este tiempo, se sustituy
por una frula de neopreno, que permita
su retirada para las sesiones de rehabilitacin. Finalmente, a las ocho semanas, se
retiraron las agujas de Kirschner. No se
permiti la prctica deportiva hasta seis
meses despus de la intervencin.
En la revisin ambulatoria efectuada
a los 11 meses exista una dorsiflexin
de mueca de 85, con flexin palmar de
68. La inclinacin radiocubital y la pronosupinacin eran normales. Se realiz
un control radiogrfico que mostr la
correcata reduccin del carpo (fig. 2).
La fuerza para la presa estimada con
dinammetro de Jamar era de 44 kg en la
mano derecha y 39 kg en la intervenida.
La fuerza para la pinza era de 9,5 kg en la
mano derecha y 8,5 en la izquierda. El
paciente no se quejaba de dolor, pues ste
era ocasional, con determinados esfuerzos (escala visual analgica 2 a 3).
81
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Fig. 2. Control radiogrfico

a los 11 meses
de la intervencin: ngulo
escafolunar recuperado
y posicin correcta
de los huesos del carpo.
Se observa el tnel
transescafoideo para el
flexor carpi radialis.
DISCUSIN
La luxacin perilunar del carpo se debe a
lesiones de alta energa por mecanismo
de hiperextensin. Los casos ms evolucionados desde una perspectiva biomecnica asocian lesin ligamentaria carpiana
compleja y mltiple, por lo que suelen ser
inestables y precisan casi sistemticamente tratamiento quirrgico1.
Un error diagnstico relativamente frecuente aparece en las luxaciones perilunares puras reducidas espontneamente1.
Los signos radiolgicos marcados por la
horizontalizacin del escafoides, la distasis del espacio SL y la posicin en DISI
82
o VISI del semilunar orientan hacia un

diagnstico preciso2.
En el presente caso, es posible que una
intervencin quirrgica de urgencia hubiera evitado la recidiva y contribuido a
la cicatrizacin del ligamento SL. El
hecho de tener que abordar el problema
en un tiempo diferido demasiado largo
puede conducir a un estado de rigidez
carpiana que haga inviable la reconstruccin ligamentaria. Para esta reconstruccin se han descrito numerosas tcnicas, en muchas ocasiones con resultados
aleatorios. La tcnica de Van der Abbeelle3,4 ha proporcionado buenos resultados
a medio y largo plazo.
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BIBLIOGRAFA
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3LT. Indicaciones, tcnica quirrgica y resultados. Rev Iberam Cir Mano 2005; 33 (67):
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Lesin del ligamento lunopiramidal

del carpo
F. Polo Simn1, I. Astobiza Bretones2, S. Moros Marco3
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumtologa
1Hospital Virgen de la Salud. Toledo;
2Hospital de Galdakao-Usansolo. Vizcaya;
3Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
SUPERVISIN
C. Selas Gonzlez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Radiografa simple de mueca: no

demuestra alteraciones, por lo que se
decide inmovilizar la mueca mediante
frula de termoplstico y solicitar una
resonancia magntica (RM).
Paciente varn de 39 aos de edad, sin

antecedentes personales de inters, que
acude a consulta por dolor continuo y
persistente en la mueca derecha que se
irradia al antebrazo y al codo, de cuatro
das de evolucin, tras sufrir una pronosupinacin brusca al atascarse el motor
de broca con el que trabajaba.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica presenta dolor en
el borde cubital del carpo sin deformidad,
tumefaccin ni otros signos inflamatorios.
El dolor a la palpacin es ms acusado en
la cara dorsal de la articulacin lunopiramidal y se incrementa de forma difusa en
todo el borde cubital de la mueca con la
desviacin cubital y la supinacin. Se
aprecia una limitacin de los arcos de
movilidad de la mueca, tanto pasivos
como activos. La exploracin del antebrazo y el codo es rigurosamente normal.
84
RM: no se observan imgenes sugestivas de roturas del fibrocartlago triangular ni de los ligamentos intrnsecos
del carpo (fig. 1A).
Con este resultado, a los 15 das del inicio del cuadro clnico se realiza una nueva exploracin fsica de la que se extrae
informacin ms precisa: dolor lunopiramidal con las maniobras de bamboleo
carpiano y de torsin lunopiramidal, sin
apreciar inestabilidad, mientras que el
resto de las estructuras osteoligamentosas
de la mueca no muestran sntomas ante
distintas pruebas de estrs.
A pesar de las imgenes obtenidas mediante RM, la sospecha clnica insta a solicitar
una artrografa, ya que la RM rara vez permite el reconocimiento claro de una lesin
ligamentosa sutil del carpo1,2.
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Fig. 1A. Imgenes de RM

y artrografa. 1B. RM: sin
hallazgos significativos.
Artrografa: fuga a travs
del ligamento lunopiramidal
hacia el espacio
mediocarpiano.
Artrografa: se observa una fuga a travs del ligamento lunopiramidal hacia

el espacio mediocarpiano (fig. 1B).
Examen compatible con solucin de continuidad en el ligamento lunopiramidal.
Diagnstico
Sobre la base de las pruebas de imagen, la
sintomatologa del paciente y, finalmente,
el resultado de la artrografa, se emite el
diagnstico de lesin del ligamento lunopiramidal sin inestabilidad lunopiramidal
de la mueca derecha.
Tratamiento
Inicialmente se establece tratamiento conservador mediante inmovilizacin con yeso
braquiopalmar3.
Pasadas seis semanas se retira la inmovilizacin y se indica la movilizacin progresiva de la mueca, evitando esfuerzos.
de que se aprecia una leve inestabilidad

lunopiramidal. Con estos nuevos hallazgos se decide la realizacin de una artroscopia diagnstica.
La artroscopia desempea un importante
papel en el diagnstico y tratamiento de
las lesiones del lado cubital del carpo4,5,
pues permite realizar una visualizacin
directa de los ligamentos interseos,
entre otras estructuras, lo cual la convierten la prueba ms sensible y especfica,
en la actualidad, para el diagnstico de
las inestabilidades del carpo2,5.
En la artroscopia se objetiva una rotura
parcial del ligamento lunopiramidal de la
mueca derecha sin inestabilidad franca y
con integridad del resto de las estructuras
(disociacin de grado II de la clasificacin artroscpica de disociaciones lunopiramidales, en la que la prueba pasa a
travs del defecto ligamentoso entre los
huesos semilunar y piramidal, pero no
puede girarse) (fig. 2A).
Evolucin
Tres semanas tras la retirada del yeso, el
paciente refiere persistencia del dolor, y
la exploracin de la mueca se asemeja
a la del inicio del cuadro, con la salvedad
Finalmente, ante estos hallazgos se realiza un desbridamiento artroscpico y un

retensado trmico del ligamento (fig. 2B)
y se inmoviliza con agujas de Kirschner y
frula de yeso durante seis semanas.
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Fig. 2A. Disociacin

lunopiramidal de grado II:
la prueba estndar cabe
entre los huesos semilunar
(L) y piramidal (P), sin
poder girarse.
2B. Regulacin y retensado
trmico del ligamento
lunopiramidal.
Las revisiones clnicas tras este procedimiento y despus del tratamiento rehabilitador postinmovilizacin demuestran
una resolucin completa de la sintomatologa del paciente y la recuperacin funcional ntegra de todos los arcos de movilidad de la mueca.
DISCUSIN
La lesin del ligamento lunopiramidal es
una causa infrecuente de dolor cubital de la
mueca. Generalmente, se produce por un
traumatismo sobre la mano en extensin
con la mueca posicionada en desviacin
radial y pronacin de la mediocarpiana2.
Su diagnstico es difcil y clsicamente se
ha basado en la sospecha clnica, en la exploracin fsica y en pruebas de imagen
como la artrografa y la RM. Actualmente,
la artroscopia es la prueba ms sensible y
especfica para el diagnstico de la inestabilidad, pues permite la visualizacin directa
de los ligamentos intrnsecos del carpo1,5.
86
Las opciones teraputicas de las lesiones

que afectan al ligamento lunopiramidal
abarcan un amplio espectro que oscila
entre el tratamiento conservador y la
artrodesis, en funcin del grado de lesin
y el tiempo de evolucin.
En el presente caso se consider que la
artroscopia era el mtodo ideal para
valorar la presencia de inestabilidad
lunopiramidal, pues adems permite tratar la lesin del ligamento. El desbridamiento artroscpico o el retensado trmico son opciones teraputicas que han
demostrado buenos resultados en diferentes series tanto en la disminucin del
dolor como en la funcionalidad global
posterior5.
En caso de manifestarse inestabilidad
lunopiramidal establecida, creemos que
se superan los lmites de estos tratamientos, por lo que debern efectuarse tcnicas de reconstruccin o artrodesis.
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BIBLIOGRAFA
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Seccin III
Cadera y muslo
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Complicacin en una artroplastia

de revisin
A. Laso Carbajal, S. Antn Garca,
D. Alonso lvarez, L. Corominas Francs
SUPERVISIN
C. Rodrguez de la Ra Fernndez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Exploracin fsica
Anamnesis
Consciente, orientada y colaboradora, con

buen estado general. En la exploracin de
la cadera derecha presenta una cicatriz
quirrgica en buen estado, deformidad en
la regin trocantrea con palpacin muy
dolorosa y limitacin dolorosa de la
movilidad. Miembro acortado y en rotacin externa. La exploracin neurovascular distal es normal.
Mujer de 78 aos de edad, sin antecedentes de inters, que acude al Servicio de

Urgencias por un cuadro clnico de dolor
intenso y repentino, con limitacin funcional de la cadera derecha, tras retropulsin forzada de la misma.
Como antecedentes de inters, destaca
que el ao anterior ingres en nuestro
hospital para ciruga programada de
coxartrosis derecha, en la que se le realiz una artroplastia total. Unos meses despus, la paciente ingres por un episodio
de luxacin de la prtesis total de cadera
(PTC) derecha tras una cada casual. Se
redujo de urgencia y se paut tratamiento
conservador con buen resultado. Al mes
siguiente la paciente ingres de nuevo
por un segundo episodio de luxacin. Se
decidi realizar un recambio del componente acetabular, colocndose un ctilo
constreido.
La paciente es dada de alta, sin incidencias, y tolera bien la deambulacin.
Radiografa plvica: luxacin de la
PTC derecha y rotura del anillo metlico de bloqueo del componente acetabular constreido (fig. 1).
Diagnstico
Luxacin de la PTC derecha y rotura del
material protsico acetabular.
Tratamiento
Durante este ingreso, se vuelve a intervenir a la paciente y se aprecia una rotura
del polietileno y del anillo metlico de
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Fig. 1. PTC con componente

acetabular constreido que
ha sufrido una luxacin con
rotura de polietileno y anillo
metlico de bloqueo.
bloqueo. Se le coloca un nuevo componente acetabular constreido (fig. 2).

El postoperatorio inmediato transcurre
sin incidencias, por lo que se le da de alta
a los pocos das, una vez iniciada la
deambulacin.
Evolucin
Tras la ltima ciruga la paciente no ha
vuelto a presentar otro episodio de inestabilidad, con controles radiolgicos peridicos satisfactorios, deambula sin apoyos
externos y sin dolor.
DISCUSIN
Ante una artroplastia total de cadera inestable, la colocacin de un ctilo constreido es una de las mejores opciones para
evitar las luxaciones recidivantes1. Las
indicaciones tpicas para el uso de ctilos
constreidos son: inestabilidad de implantes previos, inestabilidad idioptica, insuficiencia de partes blandas, y pacientes
con desrdenes del sistema nervioso. Su
utilizacin profilctica ya sea en artroplastia primaria o de revisin, resulta
controvertida, ya que no se dispone de
informacin de calidad sobre estos com-
Fig. 2. Resultado final de la

PTC con polietileno
constreido.
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SECCIN III. CADERA Y MUSLO
ponentes. El paciente ideal es mayor, con

poca demanda funcional y luxacin recidivante con componentes bien fijos y
orientados. Por lo general, estas luxaciones se deben a una insuficiencia de partes
blandas (cpsula y musculatura) alrededor de la cabeza protsica2.
Los fracasos de estos componentes pueden deberse a un defecto de fijacin a la
pelvis, a una disociacin entre la lnea de

constriccin y el componente metlico, a
un fracaso del material, a una luxacin de
la cabeza protsica (0,1%) o a un impacto con rotura (0,1%)3,4.
En el caso de esta paciente, la retropulsin forzada de la cadera habra generado
un pinzamiento del componente acetabular y la consiguiente rotura del mismo.
BIBLIOGRAFA
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arthroplasty examining the successes and failures. J Arthroplasty 2005; 20 (7 Suppl. 3):
93-102.
93
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Tumoracin dolorosa
en la cara externa del muslo
B. Vallejo Argeso, N. Belahsen,
. Barrancos Ruiz, P. Lpez Unceta
Hospital Virgen de la Concha. Zamora
SUPERVISIN
J. J. Blanco Sanchn
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Exploracin fsica
Anamnesis
Se observa un edema extenso y signos flogticos en el tercio superior y medio del

muslo derecho. En la palpacin se aprecia
una lesin tumoral subaponeurtica dolorosa y adherida a los planos profundos en
la cara anteroexterna del muslo derecho,
de contenido lquido y consistencia semiblanda. Sin limitacin funcional de la
cadera y la rodilla. Vasculonervioso distal
conservado.
Varn de 66 aos de edad, con antecedentes personales de esquizofrenia paranoide

y deficiencia mental leve, as como sndrome de Menire con hipoacusia, necrosis avascular de la cabeza femoral (en
1991), obesidad e hiperplasia benigna de
prstata.
Acude a consulta de Traumatologa manifestando un cuadro de dolor fundamentalmente de carcter mecnico localizado en
la cara externa del muslo derecho, pero
que en las ltimas semanas tambin persiste en reposo y no cede con medicacin
analgsica habitual. Ha sido valorado
previamente por Dermatologa en relacin con una lesin cutnea necrtica en
el muslo, motivo por el que consulta en
primera instancia. No refiere antecedente
traumtico ni esfuerzo o actividad anmala. La incapacidad para la marcha y la
esttica ha empeorado de tal modo que
resulta imposible. La evolucin del cuadro desde el inicio de la sintomatologa es
de 6-7 meses y el paciente refiere una
tumoracin que ha ido aumentado de
tamao.
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Analtica: hemograma: 9.900 leucocitos/mm3, 192.000 plaquetas/mm3, velocidad de sedimentacin globular 25
mm/horas; bioqumica general: leve
aumento de urea, 79 mg/dl y cido rico, 9,5 mg/dl; GOT, GPT, LDH y fase
acelerada, as como antgeno prosttico
especfico, normales.
Radiografa simple: se aprecia afectacin sea trocantrica. Lesin rarefacta
en sacabocados con borde escleroso
medial que incluye la vertiente superoexterna del macizo trocantrico mayor.
No se evidencian signos de implicacin
de la articulacin coxofemoral (fig. 1).
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Fig. 1.
Resonancia magntica (RM) de las

caderas y la extremidad inferior derecha: muestra una masa hipointensa en
T1 e hiperintensa en T2 y secuencia de
supresin de grasa-STIR con inclusiones hipointensas con bordes netos, que
se extiende desde la regin gltea hasta el muslo derecho desplazando los
grupos musculares, y erosin en el trocnter mayor. El tamao de la lesin es
de 34 cm (craneocaudal), 11,6 cm
(lateral) y 8,2 cm (anteroposterior). Sin
alteracin de la articulacin coxofemoral ni derrame articular. La cadera
izquierda es normal. Trocanteritis
izquierda (fig. 2).
Diagnstico de sospecha
Bursitis trocantrica extensa.
Tratamiento
El paciente es intervenido quirrgicamente. Tras la incisin se aprecia subfascialmente una gran cavidad llena de contenido lquido que se extiende a la pala ilaca
y distalmente en la proximidad de la articulacin de la rodilla. Se procede a evacuacin, limpieza de esfacelos y curetaje
de la zona trocantrica, dejando dos drenajes. Se envan muestras para estudio por
Microbiologa y Anatoma Patolgica.
Fig. 2.
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Anatomia Patolgica
Diagnstico
Informe anatomopatolgico: tejido fibroso con inflamacin-necrosis y tejido

de granulacin.
Trocanteritis tuberculosa por Mycobacterium tuberculosis.

DISCUSIN
Informe de Microbiologa: tincin

auramina positiva. En el cultivo se
observan 1-2 BAAR/300 campos. Se
asla Mycobacterium tuberculosis.
Evolucin
La evolucin posquirrgica inmediata es
favorable, el paciente est afebril y la
herida quirrgica muestra buen aspecto
motivo de alta hospitalaria a las 48 horas.
A los diez das del alta hospitalaria, el
paciente acude al Servicio de Urgencias
presentando el muslo muy tumefacto y
doloroso, con impotencia funcional para
la deambulacin. Se realiza una tomografa computarizada (TC) abdominal y de la
extremidad de urgencia, que informa de
reproduccin de la coleccin. Se realiza
un nuevo drenaje quirrgico con muestras para cultivo y estudio anatomopatolgico.
No se detecta sobreinfeccin por otros
grmenes. No se encuentran otros focos
de infeccin especfica.
96
La prevalencia de tuberculosis extrapulmonar se sita entre el 8% y el 20%

segn las series, dependiendo del rea
geogrfica estudiada, y la tuberculosis
osteoarticular constituye entre el 1% y el
3% de los casos. Existen dos formas de
afeccin extraaxial: la sea (16%) y la
articular (84%)1,2.
La trocanteritis tuberculosa representa
menos del 2% de los casos de tuberculosis musculoesqueltica. El diagnstico
puede ser difcil si el absceso y la fstula
se mezclan. En lo que se refiere a la patogenia de la bursitis, sta es contradictoria,
abogando por ser primitiva cuando las
lesiones se inician en la regin superoexterna del trocnter3,4.
Como en este caso, la afectacin musculoesqueltica puede ser la nica manifestacin de la enfermedad, y en un 50% de
los casos se presenta de forma concomitante con afeccin pulmonar2.
El paciente es dado de alta con tratamiento antituberculoso: etambutol, pirazinamida, rifampicina e isoniacida, durante
seis meses.
La sintomatologa y los estudios analticos

sitemticos hacen que el diagnstico en las
primeras fases resulte difcil, pudindose
retrasar en el tiempo hasta en aos, nuestro
paciente present sintomatologa larvada
de 6-7 meses y finalmente explosin
tumoral con un absceso gigantesco3.
En el curso evolutivo del proceso el

paciente presenta una fstula que cierra
expontneamente. Situacin satisfactoria
del paciente a los 13 meses de evolucin,
estando asintomtico.
Las pruebas de imagen, como la radiografa convencional, muestran patrones

radiolgicos a nivel de macizo trocantrico de osteoporosis o bien ostetis trocantrica, distinguindose la forma central
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(pseudoqustica) y la perifrica (erosin

de la cortical externa). Esta segunda forma estara ms prxima al presente caso4.
El diagnstico diferencial se har preferentemente con otras trocanteritis-bursitis
inflamatorias mecnicas.
La RM informa de la extensin de la
lesin, tanto intra- como extrasea, y del
grado de afectacin de la cortical. Referente a la bursitis hiperseal en T2 y realce del contorno con gadolinio5.
El diagnstico se realizar demostrando

el germen por puncin-aspiracin del
material y realizando otras bsquedas en
esputo, orina, etc. El estudio anatomopatolgico podr confirmar los granulomas
con necrosis caseosa3.
El tratamiento incluye el local del absceso y la lesiones seas, as como el especfico durante al menos seis meses. Siempre hay que tener presentes las posibles
recidivas3.
BIBLIOGRAFA
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Deformidad e impotencia funcional

en la cadera
tras un accidente de trfico
S. Bartolom Garca, F. Jez Moral,
A. Martn-Vivaldi Jimnez, M. Zurrn Lobato
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
SUPERVISIN
A. Moreno Velasco
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 50 aos de edad, sin antecedentes
personales de inters, que acude trasladado
al Servicio de Urgencias por el SUMMA
112 tras un choque frontal con su vehculo
en un accidente de alta energa.
Exploracin fsica
Paciente intubado. Glasgow 8. Tensin
Arterial 50/25 mmHg. Frecuencia cardiaca 120 lpm. Saturacin de oxgeno 100%.
Auscultacin cardiaca rtmica y sin
soplos. Auscultacin pulmonar con murmullo vesicular conservado. Abdomen en
tabla. Miembro inferior derecho: acortamiento de 4-5 cm, con actitud de rotacin
interna. Hematoma en el tercio proximal
y la cara externa del muslo. Pelvis estable
a la compresin y distraccin.
Analtica inicial: hemoglobina 5,5 g/dl;
hematocrito 16,8%.
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Ecografa abdominal: importante acmulo de lquido libre compatible con sangrado activo en la cavidad abdominal.
Ante la situacin hemodinmica del
paciente, se decide realizar una laparotoma exploradora urgente por el Servicio de Ciruga General, objetivndose
una perforacin intestinal en el leon
terminal y en el hemiperitoneo, por lo
que se practica una reseccin ileoclica
de 1,5 m de intestino delgado y colon
derecho, y una ileostoma terminal
transrectal. Durante la ciruga, el
paciente requiere la transfusin de cuatro concentrados de hemates y seis unidades de plasma fresco congelado.
Tomografa computarizada (TC) craneocervical: sin hallazgos.
TC toracoabdominoplvica (con contraste intravenoso y sin l): fracturas de
las apfisis transversas izquierdas L2L3-L4. Fractura transversal del sacro.
Luxacin posterior de la cadera derecha con fractura capital y fragmentos
mltiples intraacetabulares desplaza-
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dos. Hematoma glteo derecho. Neumoperitoneo y lquido libre en paciente

intervenido.
Diagnstico
Politraumatismo:
Shock hemorrgico.
Traumatismo abdominal con perforacin intestinal en el leon terminal.
Luxacin posterior de la cadera derecha con fractura de la cabeza femoral
distal a fosita de ligamento redondo
(Pipkin tipo I).
Fractura de las apfisis transversas L2L3-L4.
Fractura del sacro.
Tratamiento
Tras la ciruga abdominal, el paciente
ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para estabilizacin hemodinmica y se procede, por parte del Servicio de Traumatologa, a colocar una
traccin transcondlea en el miembro
inferior derecho con 6 kg, a la espera de
una buena evolucin del paciente.
Al da siguiente, se reexplora al paciente,

objetivndose dolor difuso en la pelvis,
ms acentuado en la articulacin coxofemoral derecha. Flexin dorsal del tobillo
y el primer dedo de pie derecho conservada, sensibilidad distal conservada y
pulsos poplteo, pedio y tibial posterior
presentes. Ante la buena evolucin
hemodinmica del paciente (hemoglobina 12,3 g/dl; hematocrito 40,8% tras
administrar un total de 12 concentrados
de hemates), se decide por parte de
Traumatologa realizar una intervencin
quirrgica de la luxacin posterior de
cadera derecha con fractura de la cabeza
femoral Pipkin tipo I.
Bajo anestesia general, en posicin de
decbito supino y previa administracin
de profilaxis antibitica con 2 g de cefazolina intravenosa, se realiza una va
anterolateral transgltea directa. Se
observa defecto medial infrafoveal en la
cabeza femoral derecha, con presencia
de dos fragmentos seos de 3 x 2,5 cm y
1 x 0,4 cm. Tras un abundante lavado y
limpieza de restos de hematoma de fractura, se consigue la reduccin de los fragmentos de la cabeza femoral osteosintetizando los mismos con el remanente de
cabeza femoral mediante tornillos autocompresivos interfragmentarios de 2,7
mm. Se objetiva una lesin osteocondral a
nivel del ctilo, por lo que antes del cierre
Fig. 1A. TC inicial:

luxacin posterior de la
cadera derecha con fractura
de la cabeza femoral distal a
la fosita del ligamento
redondo (Pipkin tipo I).
1B. Imagen intraoperatoria:
reduccin de fragmentos y
osteosntesis inicial con
agujas Kirschner.
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se administra una inyeccin intraarticular

de cido hialurnico (fig. 1).
Evolucin
Se prohibi el apoyo durante los dos primeros meses, realizando vida cama-cama
las primeras seis semanas. A partir del
tercer da se iniciaron movimientos pasivos de flexin de la cadera limitados hasta 60 las primeras tres semanas, quedando prohibidas del mismo modo durante
los primeros dos meses la abduccin y la
rotacin interna de la cadera derecha.
A los 12 meses de la ciruga el paciente se
encontraba asintomtico y desarrolla su
actividad laboral previa con normalidad.
Tras un seguimiento de tres aos no se
objetivan signos de osteonecrosis (fig. 2).
DISCUSIN
La mayora de las fracturas de la cabeza
femoral son secundarias a accidentes de
trfico por transmisin axial de fuerzas, y
se asocian con luxaciones de cadera. De
hecho, la fractura complica el 10% de las
luxaciones posteriores. Es necesario realizar una evaluacin traumatolgica
completa por la frecuente asociacin con
lesiones en otras localizaciones, como
fracturas acetabulares, lesiones de los ligamentos de la rodilla, fracturas de rtula y

fracturas de la difisis femoral. Asimismo,
es esencial realizar una exploracin neurovascular cuidadosa, prestando especial
atencin al nervio citico. En cuanto al tratamiento, debe intentarse una reduccin
cerrada de emergencia de las fracturasluxaciones de la cabeza femoral. Si nos
encontramos ante una fractura-luxacin
irreductible o ante una fractura de cuello
femoral asociada, se hace necesaria una
reduccin abierta de emergencia. Tras la
reduccin est indicado realizar una TC
para comprobar la congruencia articular y
guiar el tratamiento definitivo. Una fractura tipo I de Pipkin puede tratarse de forma
conservadora, tras la reduccin cerrada de
la luxacin, y tras constatar mediante TC
que los fragmentos no estn desplazados.
Habitualmente puede realizarse una escisin simple en el caso de un fragmento de
pequeo tamao, puesto que se localiza
por debajo de la cpula de la cabeza femoral que soporta el peso. En caso de grandes
fragmentos, se hace necesaria una reduccin abierta y una fijacin quirrgica.
Las luxaciones posteriores de cadera asociadas con una fractura de la cabeza
femoral tienen un riesgo elevado de desarrollar osteonecrosis, que est en relacin
Fig. 2A. TC de control

a los 24 meses de la ciruga.
2B. Radiografa
anteroposterior de control
a los 24 meses de la ciruga.
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directa con el tiempo de demora hasta la

reduccin. Otras complicaciones frecuentes en este tipo de lesiones son la artrosis
postraumtica precoz (8%-75%) y las

osificaciones heterotpicas (6%-64%).
BIBLIOGRAFA
1. Droll KP, Broekhuyse H, OBrien P. Fracturas de cabeza femoral. J Am Acad Orthop
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fracture-dislocation of the hip: A long-term follow-up study. J Trauma 2003; 54: 520-9.
101
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Dolor y deformidad en el muslo tras

una doble osteotoma correctora
E. Navarro Garca, A. Lobo Escolar,
S. Hamam Alcober, I. Garrido Santamara
SUPERVISIN
E. Joven Aliaga
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 55 aos de edad, que ingresa en
el Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (COT) de forma urgente por
presentar dolor y deformidad en el muslo
derecho sin antecedente traumtico
importante. A su vez, refiere estar intervenida de una osteotoma correctora del
fmur derecho hace cinco aos y reintervenida hace uno.
Como antecedentes personales de inters
para el caso, la paciente refiere que a los
nueve aos de edad sufri una cada
casual con resultado de fractura diafisaria
femoral derecha que fue tratada mediante
enyesado cruropdico. Un ao despus
sufri otra cada, con resultado de refractura femoral, y nueve meses despus tras
un traumatismo de baja intensidad, una
segunda refractura; ambas fueron tratadas
ortopdicamente con vendaje enyesado.
Sin embargo, la enferma afirma que desde entonces el hueso no qued bien unido y origin una deformidad y un acortamiento de la extremidad cuantificados
102
radiolgicamente en un antecurvatum
femoral de 61 y una angulacin en varo
de 14 con una rotacin mnima, as
como una dismetra de 4,5 cm que sin
alza compensadora en el calzado provoca
una bscula plvica con angulacin en el
plano anteroposterior de 14 y genu valgo compensador.
En 2002 fue intervenida por primera vez de
esta deformidad mediante una doble osteotoma femoral diafisaria a 11 y 19 cm del
trocnter menor y una osteosntesis realizada con un enclavado endomedular fresado
con doble cerrojo, proximal y distal. En
cada foco de osteotoma se colocaron dos
piezas de aloinjerto seo de banco de 1 x 8
cm, sujetas con cerclaje de alambre.
A los cuatro aos de esta operacin present una primera rotura del material de
osteosntesis que oblig a una nueva
intervencin, en la que se realiz la
extraccin del enclavado endomedular
roto (la cual slo se consigue un su fragmento proximal), as como una osteosntesis con placa Dall-Miles en la cara lateral del fmur atornillada a los fragmentos
seos proximal y distal, con decorticacin de los focos de pseudoartrosis pero
sin nuevo aporte seo.
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Exploracin fsica
Dolor y deformidad en el tercio medio
del muslo derecho con signos locales evidentes de proceso en fase aguda y buena
neurovascularizacin distal.
Impotencia funcional absoluta para la
deambulacin.
Radiografa simple: rotura del material
de osteosntesis. Ausencia de consolidacin de la doble osteotoma femoral.
Diagnstico
Rotura del material de osteosntesis por
fatiga. Pseudoartrosis del fmur (fig. 1).
Tratamiento
Se interviene quirrgicamente a la paciente, consiguindose la retirada del resto del clavo endomedular, as como de la
placa Dall-Miles rota y los cerclajes.
Se observa una doble pseudoartrosis con un
fragmento intermedio mal vascularizado.
A su vez se realiza la reconstruccin femoral mediante aloinjerto estructural semitubular de 25 cm de longitud obtenido de
tibia de banco en la cara medial femoral
osteosintetizado con una placa Dall-Miles
de 11 orificios colocada en la cara lateral
del fmur (con seis tornillos fijados al
injerto). No se realiz ningn cerclaje con
alambre, pero s un aporte seo adicional
con aloinjerto triturado y 20 cc de matriz
sea desmineralizada.
Evolucin
La paciente permaneci ingresada en el
Servicio de COT durante un periodo de
20 das, durante los cuales no present
ninguna complicacin digna de resear y
consigui una deambulacin asistida con
bastones ingleses y descarga de la extremidad afecta.
Al tercer mes de evolucin, la paciente
deambulaba slo con un bastn y refera
leves molestias ocasionales en el tercio
proximal del muslo y radiogrficamente
se observaban signos claros de consolidacin sea.
Fig. 1. Segunda rotura del

material de osteosntesis.
Pseudoartrosis en el foco de
osteotoma.
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A los seis meses de evolucin la paciente

caminaba an asistida por un bastn y las
molestias en el muslo haban desaparecido. Presentaba una extensin completa de
la rodilla con una fuerza en el cudriceps
de 4/5 y un balance articular completo en
la cadera derecha, con una fuerza en psoas de 4/5. Asimismo, en la radiografa
simple de control presentaba una buena
integracin del injerto seo estructural
con una ptima consolidacin de la pseudoartrosis (fig. 2).
DISCUSIN
Los problemas derivados de los defectos
seos en los casos de retardos de consolidacin por osteotomas correctoras o
fracturas constituyen un reto de difcil
solucin para el cirujano ortopdico y
traumatlogo1.
Actualmente, los autoinjertos seos reresentan el patrn de oro del tratamiento
pero acarrean morbilidad en el lugar

donante, as como un limitado stock seo
para aportar. Otros tratamientos posibles
comprenden el empleo de aloinjertos seos, cermicas, matrices seas desmineralizadas (DBM) y factores de crecimiento
recombinantes2.
El beneficio clnico de los sustitutos de
injerto seo (DBM, derivados de fosfato
clcico, etc.) es disminuir, o incluso eliminar, la necesidad de autoinjerto y las
complicaciones y los problemas potenciales3,4.
La DBM es un sustituto seo para el hueso esponjoso. Se obtiene a partir de hueso cortical humano, vehiculizada por un
excipiente que origina la prdida de la
sustancia mineral conservando la matriz
colgena y favoreciendo as la osteoconduccin, y las protenas morfogenticas
seas (BMP) que aceleran la osteoinduccin5.
Fig. 2. Aspecto radiolgico a

los seis meses del aporte
seo estructural y de la
matriz sea desmineralizada.
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BIBLIOGRAFA
1. Chapman MW. Operative Orthopaedics. Philadelphia: JB Lippincott; 1988.
2. Dahners LE, Jacobs RR. Long bone defects treated with demineralized bone. Southern
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Osteoplastia femoral
en una paciente de 25 aos
S. Martnez Martos, J. Miquel Noguera,
A. Monegal vila, . Rey Urdiain
Institut Universitari Dexeus-ICATME. Barcelona
SUPERVISIN
M. Ribas Fernndez
Jefe de Unidad
CASO CLNICO
de Merle dAubigne: 13 puntos (marcha:

4, movilidad: 4, dolor: 5).
Anamnesis
Mujer de 25 aos de edad, que consulta en
nuestro centro en septiembre de 2007 por
coxalgia derecha y alteracin de la marcha. Como antecedentes refiere cada en
abduccin de ambas extremidades inferiores en enero de 2007, siendo diagnosticada
en otro centro de fractura-luxacin (Pipkin
tipo I) de la cadera derecha. Se realiz la
reduccin de la luxacin, y traccin esqueltica durante cinco semanas, y posteriormente descarga durante ocho semanas y
rehabilitacin funcional. Acude a nuestro
centro ocho meses despus del traumatismo por persistencia de la coxalgia derecha
y alteracin en la marcha.
Exploracin fsica
Coxalgia derecha con hipotrofia del glteo medio. Marcha en Trendelemburg con
abduccin de 20 y rotacin externa de
15. Balance articular de la cadera: flexin 80, hiperextensin 10, rotacin
interna 10, rotacin externa 30, abduccin 30, adduccin 10. Test de impingement: positivo. Test de Thomas: positivo
a 10. Test de aprehensin: positivo. Test
106
Radiografa: retroversin acetabular

con hiperlordodsis, pistol grip. ngulo
alfa de 55.
Artrorresonancia magntica con gadolinio: se observa integridad labral y fragmento fructuario osteocondral en media
luna inferoposterior. sin alteracin en la
vascularizacin de la cabeza femoral.
Diagnstico
Secuelas de fractura-luxacin Pipkin tipo 1 con fragmento que corresponde al
25%-30% de la circunferencia de la cabeza femoral con desplazamiento rotacional
y consolidacin viciosa ubicado en la
regin inferoposterior (fig. 1). Choque
femoroacetabular tipo C (con efecto
CAM) en estadio Tnnis 0 secundario a
impingement de consolidacin viciosa.
Tratamiento
Mediante abordaje mnimamente invasivo
anterolateral, se realiza una osteoplastia
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Fig. 1. Evolucin radiolgica

de la fractura.
femoral de la giba ms exresis del fragmento posteroinferior y osteoplastia del

callo de consolidacin y reinsercin del
fragmento osteocondral. Al realizar la
luxacin anterior de cadera mediante
la tcnica Hardinge modificada se preserva la circulacin del paquete vascular
retinacular y de las arterias metafisarias
inferiores. Se observa la cabeza femoral
deformada y con distasis (fig. 2), con
callo de interposicin entre los fragmentos de la fractura de Pipkin en su cuadrante ms posteroinferior, entre las tres y las
ocho horas. Se identifica la giba femoral
en la interfase cabeza-cuello que produce
el efecto CAM. Se revisa el labrum con
luz fra y palpadores elevadores del
labrum, que aparece completamente firme en su insercin acetabular, y no adherida a la cpsula. Mediante esfermetros
de Ganz se mide el dimetro femoral, que
es de 42 mm, y se realiza la osteoplastia
femoral de la giba hasta normalizar el offset. Con escoplos de Cottle para osteoplastia se extrae el callo seo de la interposicin manteniendo a unos 5 mm del
fragmento del hueso subcondral. Se reduce progresivamente el fragmento osteocondral hasta conseguir un paso homogneo con el esfermetro de Ganz a 42 mm.
Se fija el fragmento con cuatro anclajes
reabsorbibles de 1,5 cm enterrados en el
hueso subcondral (fig. 2). Se reduce.
Balance articular intraoperatorio: flexin
a ms de 130, aduccin de 50 y rotacin
interna de 50.
Evolucin
A los 15 das del postoperatorio presenta
una buena evolucin general, con el
siguiente balance articular: flexin 130,
extensin 20, rotacin interna 40, rotacin externa 40, abduccin 50, aduccin 50. Test de impingement negativo.
Test de Thomas negativo. No presenta
dismetras.
Dos meses tras la intervencin presenta
una evolucin favorable. La marcha en
Trendelemburg ha desaparecido. Persiste
la hipotrofia gltea y cuadricipital derecha.
Fig. 2. Reduccin y
osteosntesis con cuatro
anclajes reabsorbibles.
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La radiologa no presenta signos de atrapamiento, presentando una bscula plvica de 3 mm.

Cuatro meses despus persiste la marcha
sin Trendelemburg. Test de impingement
negativo. Refiere molestias en el aductor
derecho, donde en la exploracin fsica se
observa escasa retraccin del aductor
derecho. A nivel de la musculatura gltea
y cuadridipital se observa un buen tono,
habiendo desaparecido la hipotrofia. En
la radiologa se observan signos de consolidacin del injerto (vase fig. 1).
Durante su evolucin se ha observado
una mejora en el cuestionario de
WOMAC, que antes de la ciruga era del
46,5%, y a los cuatro meses de la intervencin era hasta del 86,4%.
DISCUSIN
Cuando la paciente llega al centro, se
orienta como secuelas de fractura-luxacin con impingement femoroacetabular
por fragmento fructuario y se plantea un
tratamiento sustitutivo mediante prtesis
de superficie de cadera, o bien tratamiento reconstructivo con osteoplastia femo-
roacetabular por miniabordaje anterior

(Ribas et al.), por va artroscpica, o por
tcnica de luxacin segura de cadera
(Ganz et al.). En la decisin del tratamiento se tuvo en cuenta la edad de la
paciente, 25 aos, por lo que resultaba
importante la conservacin del cartlago
articular debido a su juventud, la presencia de consolidacin viciosa del fragmento posteroinferior, la luxacin previa que
se produjo durante el traumatismo.
Teniendo en cuenta que la luxacin segura no aumenta el riesgo de necrosis avascular, nos decidimos por la osteoplastia
femoroacetabular por la tcnica de luxacin segura, debido a su antecedente traumtico anterior, y que esta tcnica no
aumenta el riesgo de necrosis avascular.
Considerando que la osteoplastia femoroacetabular no era suficiente, realizamos
una osteoplastia del callo de consolidacin y reinsercin del fragmento osteocondral fijndolos con cuatro anclajes
reabsorbibles de 1,5 cm enterrados en el
hueso subcondral. Actualmente se observa una osteosntesis consolidada radiolgicamente; la paciente se encuentra muy
satisfecha con los resultados y presenta
un balance articular muy satisfactorio.
BIBLIOGRAFA
1. Kassarjian A, Belzile E. Femoroacetabular impingement: presentation, diagnosis, and
management. Semin Musculoskelet Radiol 2008; 12: 136-45.
2. Kidwai AS, Patel A, Wilson C, Gladden P, Griffiths HJ. Radiologic case study. Pipkin
type II fracture of the right femoral head. Orthopedics 2004; 27: 880: 1005-8.
3. Schnetzler KA, Hoernschemeyer D. Fracture of the femoral head. J Am Acad Orthop
Surr 2007; 15: 716-27.
4. Trueta J, Harrisson MH. The normal vascular anatomy of the femoral head in adult man.
J Bone Joint Surg (Br) 1953; 35-B: 442-61.
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Coxalgia y bloqueo rotacional

progresivo en una paciente joven con
enfermedad exostosante mltiple
. Rey Urdiain, A Monegal vila,
J. Miquel Noguera, S. Martnez Martos
Institut Universitari Dexeus-ICATME. Barcelona
SUPERVISIN
M. Tey Pons
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 31 aos de edad, afecta de enfermedad exostosante mltiple, sin otros antecedentes de inters que cirugas de reseccin de exstosis previas.
La paciente es una mujer activa, deportista aficionada, y refiere sintomatologa
progresiva de coxalgia y prdida del
balance articular, sobre todo rotacional,
de su cadera izquierda, que actualmente
le limita en su vida diaria.
Como marcador evolutivo, se utiliz la
medicin del test de WOMAC preoperatorio, que era de 52,233.
con el paquete neurovascular, levemente

dolorosa a la palpacin. El resto de la
exploracin es normal.
Hemograma y recuento celular normales. Estudio bioqumico normal. Determinacin de HLA B-27 negativa.
Estudio radiolgico completo con radiografas anteroposterior plvica a 1,20 m
de distancia focal, perfil y axial de
Dunn de la cadera afecta: exstosis
exfoliante en forma de coliflor con base
en el trocnter menor de unos 10 x 5 cm
tamao. Otras lesiones de menor tamao
en zonas fisarias en la pala ilaca y en la
porcin proximal del fmur contralateral. Coxartrosis de grado III de Tnnis.
Exploracion fsica
En la inspeccin, la paciente presenta integridad cutnea. El balance articular coxofemoral es doloroso, y con los siguientes
valores: flexin 90, extensin 10 y bloqueo rotacional doloroso. El trofismo neurovascular est conservado.
Angio-tomografa computarizada (Angio-TC) de la zona plvica con reconstruccin en tres dimensiones (3D) (fig.
1), donde se observa la exstosis en
ntimo contacto con el paquete neurovascular, sin englobarlo.
Diagnstico
En la palpacin se evidencia una tumoracin de gran tamao y consistencia sea

en la zona inguinal, en ntimo contacto
Coxartrosis izquierda secundaria a un

deseje mecnico producido por una exs-
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Fig. 1. Angio-TC con

reconstruccin 3D.
tosis exfoliante con base en el trocnter

menor, en el contexto de una enfermedad
exostosante mltiple.
Tratamiento
Se decide la exresis en bloque de la exstosis y la sustitucin articular por artroplastia de recubrimiento coxofemoral, que
se realiza en un solo tiempo quirrgico.
Tcnica quirrgica
Con la paciente en decbito lateral sobre
la cadera no afecta, en la posicin habitual
para la colocacin de una prtesis total de
cadera (PTC), se realiza un abordaje posterior para la articulacin coxofemoral. Al
inicio se procede a la exresis en bloque
de la exstosis (fig. 2), con la presencia
fsica del cirujano vascular, separando
la raz del trocnter menor. Se enva la
muestra en bloque a Anatoma Patolgica.
Posteriormente, se aprovecha el mismo
abordaje para la sustitucin articular convencional por una prtesis de superficie.
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Evolucin
La evolucin postoperatoria es satisfactoria, con desaparicin completa del dolor
mecnico previo y del bloqueo rotacional
doloroso.
En los controles radiolgicos postoperatorios se encuentra una buena implantacin de la prtesis de superficie, as como
la recuperacin del eje anatmico coxofemoral.
El resultado de Anatoma Patolgica confirma el diagnstico de exstosis.
El control del test de WOMAC postoperatorio es de 74,457 a los tres meses.
DISCUSIN
La enfermedad exostosante mltiple,
tambin llamada discondroplasia hereditaria o aclasia metafisaria, es una patologa sistmica de base hereditaria que se
engloba dentro de las condrodisplasias y
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Fig. 2. Pieza quirrgica.
suele afectar a varios miembros de una

misma familia. Se caracteriza por la formacin de exstosis, hiperstosis y condromas con localizacin especialmente
en las metfisis de huesos largos, aunque
tambin aparece en otras localizaciones.
La evolucin natural de esta enfermedad
se encamina hacia la detencin de la aparicin y el crecimiento de estas exstosis
en el paso a la edad adulta, al alcanzar la
madurez esqueltica. En ocasiones, el
crecimiento de estas lesiones es muy exagerado y puede suponer el desarrollo de
complicaciones, como un sndrome de
cadera en resorte1, o deseje articular por
efecto masa con patologa secundaria
mecnica en las articulaciones vecinas2.
El diagnstico de esta patologa se basa
en la sintomatologa y las pruebas de
imagen. A veces es necesaria la realizacin de otros estudios, como la angio-TC
o la angiorresonancia magntica, para

descartar otras patologas asociadas,
como una posible afectacin neurovascular concomitante.
El tratamiento consiste en la extirpacin
quirrgica de las lesiones3. Se recomienda la extirpacin en bloque de la exstosis, para as poder descartar la transformacin maligna a osteosarcoma, cifrada
entre el 3% y 7% de los casos.
El factor pronstico fundamental en las
articulaciones afectas por el deseje
mecnico secundario es el estado del cartlago articular. Cuando el grado de degeneracin articular es muy avanzado
(Tnnis 3), la sustitucin articular protsica se hace necesaria. En la cadera es
posible optar por una PTC o por una prtesis de superficie en pacientes jvenes
con buena calidad sea.
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BIBLIOGRAFA
1. Inoue S, Noguchi Y, Mae T, Bikimaru S, Hotokezaka S. An external snapping hip caused by osteochondroma of the proximal femur. Mod Rheumatol 2005; 15: 432-4.
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Joint Surg (Br) 2001; 83-B: 988-95.
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Tumoracin en la cara interna

del muslo
P. Snchez Gmez, F. Lajara Marco,
F. M. Navarro Gonzlvez, L. Izquierdo Plazas
Hospital Vega Baja. San Bartolom-Orihuela (Alicante)
SUPERVISIN
J. E. Salinas Gilabert
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 39 aos de edad, trabajador de la
industria metalrgica, remitido a consultas
externas por presentar tumoracin en la
regin interna del tercio distal del muslo
izquierdo de tres meses de evolucin.
El paciente presenta como nico antecedente de inters ser alrgico a la penicilina, sin presentar otras patologas sistmicas destacables.
Refiere una herida inferior a 1 cm que se
infligi mientras cortaba una barra de
hierro, al recibir el impacto de un fragmento metlico, por la que consult en el
Servicio de Urgencias, a causa del abundante sangrado.
En Urgencias se valor al paciente sin
apreciar alteraciones vasculonerviosas
distales y controlando el sangrado con
compresin local, tras lo cual se paut
tratamiento con 500 mg de ciprofloxacino va oral cada 12 horas, analgsicos y
profilaxis antitetnica. Durante los tres
meses siguientes acudi en dos ocasiones
al Servicio de Urgencias por dolor y leve
tumefaccin en la zona, sin aumento termometrado de la temperatura corporal,

por lo que se le remiti para valoracin a
las consultas externas de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (COT).
Exploracin fsica
En la exploracin fsica (fig. 1A) se
observ una tumoracin dura adherida a
planos profundos, de 8 cm de dimetro
longitudinal y 8 cm de dimetro transversal, en la cara interna del tercio distal del
muslo izquierdo. La masa no presentaba
circulacin colateral superficial, no haba
signos inflamatorios (calor, rubor...) y no
era dolorosa a la palpacin. Presentaba en
su centro una cicatriz hiperpigmentada de
tamao inferior a 2 cm. La tumoracin
haba crecido rpidamente en dos meses,
sin sufrir cambios relevantes en el ltimo
mes. La exploracin sistemtica de los
grupos ganglionares de la raz del miembro no mostr adenopatas. De forma asociada se evidenci un flexo de rodilla
izquierda de 20.
La temperatura sistmica era de 36,5 C y
no presentaba sndrome constitucional
acompaante. Los pulsos poplteo, tibial
posterior y pedio estaban presentes.
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El resto de la exploracin del paciente fue

normal.
Estudio analtico completo: no se mostraron alteraciones significativas.
Serie radiolgica anteroposterior y lateral de rodilla y tercio medio-distal del
fmur izquierdo (fig. 1B): se apreci un
cuerpo extrao radioopaco de 1 cm
aproximadamente en la regin posterointerna a la altura de metfisis distal
del fmur, con imgenes de gas y masa
de partes blandas asociada.
Ecografa de la extremidad inferior
izquierda: se observ una coleccin
lquida de 4 cm en el tercio inferior del
muslo izquierdo compatible con un
hematoma y una posible abscesificacin por cuerpo extrao (metlico) de
5 mm de dimetro.
Resonancia magntica (RM): determin la presencia de una tumoracin con
contenido lquido cuya etiologa no

pudo determinarse, y que se encontraba
altamente artefactada por la presencia
de cuerpos metlicos de distinto tamao en su interior.
Tomografa computarizada (TC): se
practicaron cortes axiales del extremo
distal del muslo izquierdo con contraste endovenoso y sin l, determinando
un fragmento metlico de aproximadamente 9 mm entre los msculos semimembranoso y vasto medial, y otros
fragmentos rodeando la coleccin en el
vasto medial que, tras la administracin
de contraste, delimita una imagen realzante compatible con un pseudoaneurisma en su interior de 3,6 cm de dimetro aproximadamente. La longitud
total de la coleccin es de 8,4 cm aproximadamente y seccin transversal de
8,2 cm (fig. 2A).
Eco-Doppler: estableci la existencia
de una imagen qustica compleja con
flujo arterial turbulento y curva de baja
resistencia, compatible con un pseudo-
Fig. 1A. Imagen clnica del

paciente que muestra la
tumoracin de la cara
posterinterna del tercio
distal del muslo izquierdo
con la cicatriz causada tras
la penetracin del cuerpo
extrao en el centro de la
masa. 1B. Radiografa
simple de la rodilla izquierda
y del tercio medio-distal del
fmur donde puede
identificarse un cuerpo
extrao radioopaco posterior
al hueso y levemente interno
con respecto a la lnea
media, de aproximadamente
1 cm.
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aneurisma de un tamao aproximado

de 3 cm con un gran hematoma a su
alrededor que haca las veces de pseudocpsula. Distalmente, la arteria popltea mostraba flujo con curva trifsica.
Las venas popltea y femorales superficial y comn eran permeables sin imagen de trombo en su interior.
Arteriografa: revel un pseudoaneurisma de la arteria femoropopltea altamente vascularizado y con mltiples
ramas afluyentes (fig. 2B).
Diagnstico
Tras las pruebas complementarias, se
estableci el diagnstico de pseudoaneurisma de la arteria femoropopltea, por lo
que se remiti al paciente a la Unidad de
Ciruga Vascular de referencia para su
valoracin y tratamiento.
Tratamiento
El paciente fue tratado mediante arteriografa: se le implantaron tres stent recubiertos de 6 mm de dimetro por 5 cm de
longitud cubriendo el cuello del pseudoaneurisma y los principales vasos afluentes. La arteriografa de control confirm
la persistencia de una coleccin algo
mayor de 1 cm que fue solucionada con
aplicacin directa de trombina y fibrinlisis por puncin guiada por Eco-Doppler. Se comprob la permeabilidad de la
arteria popltea a nivel distal.
Evolucin
La evolucin del paciente ha sido satisfactoria, con desaparicin completa de la
masa en el postoperatorio inmediato. El
seguimiento de los stents recubiertos se
ha realizado con Eco-Doppler e ndice
tobillo-brazo, y ha permanecido permeable en la ltima revisin en consultas
externas.
DISCUSIN
Los pseudoaneurismas de la arteria femoropopltea son relativamente infrecuentes1. Una de sus principales causas son
los traumatismos penetrantes, originados
por fragmentos metlicos de alta veloci-
Fig. 2A. TC con

administracin de contraste
endovenoso en la que puede
observarse una coleccin
lquida hipercaptante con
pseudocpsula gruesa
entre los msculos
semimembranoso y vasto
medial. 2B. Arteriografa
donde se aprecia el
pseudoaneurisma
dependiente de la arteria
popltea.
115
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dad (balas, esquirlas, etc.), por arma blanca, iatrognicos (quirrgicos, prtesis,
catteres, etc.)1. Pueden reconocerse por
una masa pulstil en el sector de la fosa
popltea; sin embargo, en muchas ocasiones cursan con una clnica menos evidente, y se diagnostican cuando se realiza
una exploracin con Doppler porque el
paciente presenta dolor, edema o hematoma persistentes. La presentacin tarda de
los pseudoaneurismas es comn y hasta
en un 40% de los casos se diagnostican
entre uno y cuatro meses despus del
traumatismo que los ha producido1.
El abordaje teraputico tradicional consiste en la reparacin quirrgica mediante by-pass con vena1-5. Se han utilizado
otros mtodos menos invasivos para el
tratamiento de pseudoaneurismas femoropoplteos y de vasos tibiales, como la
compresin guiada por Eco-Doppler o
la inyeccin de trombina guiada por EcoDoppler, todos ellos con el objetivo de
conseguir su trombosis1-5. Los resultados
obtenidos en cuanto a xito tcnico y clnico han sido buenos, especialmente en
los pseudoaneurismas femorales postpuncin1-5. Los stents recubiertos se han utilizado desde hace algunos aos para la
reparacin de lesiones vasculares1-5. En
nuestro caso la utilizacin de stents recubiertos permiti el sellado del pseudoaneurisma evitando la morbilidad asociada
con la ciruga. Los resultados a corto y
medio plazo en este caso y en otros publicados son satisfactorios2-5.
En conclusin, hay que recordar que aproximadamente un 10% de las injurias vasculares mayores pueden tener pulsos distales
116
presentes y casi normales, especialmente

en los traumatismos penetrantes1-5:
Pacientes con traumatismo penetrante
en un sitio vecino a vasos grandes sin
signos primarios o secundarios de injuria vascular: la incidencia de lesiones
vasculares detectadas por la angiografa es variable, entre un 22% y un 54%.
La ecografa Doppler en color nos permite diferir la angiografa, o no efectuarla, si el equipamiento es el apropiado y el operador est entrenado, en
aquellos traumatismos localizados en
sitios accesibles a un examen con ultrasonido fiable (ingle, hueco poplteo,
etc.)1-5.
Pacientes con fracturas o traumatismos
penetrantes vecinos a vasos medianos
sin signos primarios o secundarios de
injuria vascular: si el paciente va a ser
observado estrechamente, podemos no
usar la angiografa, o posponerla. Pero
si el paciente no va a ser observado
estrechamente, deberamos efectuar
una angiografa, ya que hay un 1% de
posibilidades de descubrir una injuria
vascular mayor.
En la actualidad, la mejora de los equipos, del instrumental y de los medios de
contraste mantiene la angiografa como
un mtodo diagnstico de primera eleccin y, adems, el desarrollo de nuevas
tcnicas de cateterismo ha alejado el mtodo de su papel exclusivamente diagnstico y lo ha insertado dentro de las
mltiples opciones teraputicas, como el
tratamiento endovascular del trauma
vascular1-5.
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BIBLIOGRAFA
1. Megalopoulos A, Siminas S, Trelopoulos G. Traumatic pseudoaneurysm of the popliteal artery after blunt trauma: case report and a review of the literature. Vasc Endovas Surg
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117
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Sndrome febril y coxalgia en un

paciente joven inmunocompetente
M. C. Prez Rivars, P. Iftimie,
M. P. Rovira Mart, A. Gordillo Santesteban
Hospital Joan XXIII. Tarragona
SUPERVISIN
G. Jord i Fernndez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 26 aos de edad, que present
un cuadro de astenia, sensacin distrmica y dolor inguinal y glteo de un mes de
evolucin que ceda parcialmente con
analgsicos, en relacin poco clara con
un posible traumatismo. Tambin refera
irradiacin ocasional por la cara posterior
de muslo y la pierna derecha. Como nico antecedente destacaba la aparicin de
siete abscesos cutneos en los ltimos
seis aos (con localizacin en manos,
facies y zona trocantrica), que precisaron drenaje quirrgico. El paciente negaba episodio de uretritis previa.
Exploracin fsica
En la exploracin destacaba una contractura en flexin-abduccin-rotacin externa con una limitacin de la flexin y de
las rotaciones de la cadera.
No presentaba adenopatas inguinales ni
exudado a nivel uretral.
118
No se objetivaban signos flogticos locales, ni aumento significativo del volumen

de la extremidad o de la circulacin colateral apreciables mediante exploracin
clnica.
Analtica sangunea: mostr una elevacin de los parmetros inflamatorios
(velocidad de sedimentacin globular
55 mm, protena C reactiva 28 mg/dl)
sin leucocitosis ni alteracin de la frmula leucocitaria (leucocitos 11,30 3
109/l). No se demostr la existencia de
ningn tipo de inmunodeficiencia primaria ni adquirida (sin dficit de inmunoglobulinas ni complemento y serologas virales negativas [incluido el virus
de la inmunodeficiencia humana]).
Hemocultivos: no se obtuvo crecimiento bacteriano en ninguno de los dos
hemocultivos extrados durante un pico
febril de 38,5 C.
Radiografa simple: no mostraba alteraciones significativas, a excepcin de un
aumento del volumen de las partes
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blandas en el muslo derecho, sin signos

de distensin capsular.
Tomografa computarizada (TC) con
contraste (fig. 1): objetiv un aumento
difuso y asimtrico (miositis) de la
musculatura aductora, obturador interno y pectneo, con reas focales de baja
atenuacin (abscesificacin) a nivel del
obturador interno, y la presencia de un
refuerzo perifrico despus de la inyeccin de contraste.
Resonancia magntica (RM) (fig. 2):
evidenci la presencia de una coleccin
lquida polilobulada y septada intramuscular, en contacto directo con el
nervio citico con el consecuente efecto irritativo sobre ste. Tambin mostr
una hiperseal difusa en la musculatura
afecta (miositis), interfascial y del tejido celular subcutneo (celulitis). Se
objetiv un cierto componente de
derrame articular y edema seo del
techo acetabular de etiologa probablemente reactiva.

Diagnstico
Se emiti el diagnstico de piomiositis
del obturador sensible a meticilina en el
contexto de un paciente inmunocompetente, con efecto irritativo sobre el nervio
citico por contigidad.
Tratamiento
Se instaur tratamiento antibitico emprico endovenoso mediante amoxicilinacido clavulnico.
Bajo anestesia raqudea se procedi a una
puncin articular previa al desbridamiento quirrgico, sin obtenerse muestra del
lquido sinovial. En un mismo tiempo
quirrgico realiz un desbridamiento por
va posterior (de Moore), por el que se
obtuvo una abundante cantidad de pus
franco de localizacin extraarticular y se
Fig. 1. TC con contraste:

coleccin lquida
en el obturador interno
y la musculatura aductora.
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Fig. 2. RM: afectacin del

nervio citico por
contigidad.
remitieron muestras para cultivo bacteriolgico.
Actualmente, el paciente no presenta

dolor ni limitacin funcional de la cadera.
El cultivo de la muestra quirrgica confirm el diagnstico de infeccin por Staphylococcus aureus sensible a amoxicilinacido clavulnico.
DISCUSIN
Se instaur tratamiento con amoxicilinacido clavulnico endovenoso durante

dos semanas y, posteriormente, por va
oral durante dos semanas ms.
Evolucin
A los tres das del desbridamiento desapareci la fiebre, la limitacin del balance articular y la contractura en flexin fue
cediendo paulatinamente.
Los parmetros analticos se normalizaron progresivamente. A las dos semanas
la velocidad de sedimentacin globular se
mantena elevada (44 mm) y la protena
C reactiva haba disminuido a 7 mg/dl.
A los dos meses, se normalizaron completamente.
120
El diagnstico de la piomiositis del obturador es difcil, puesto que se trata de una

patologa de presentacin subaguda poco
frecuente en medios no tropicales1. Cabe
sospecharla en pacientes varones jvenes2 que presentan dolor y limitacin funcional de la cadera.
El diagnstico inicial de sospecha suele
ser el de artritis sptica de cadera, pero la
artrocentesis resulta negativa en el caso
de las piomiositis3.
La radiografa simple es la prueba complementaria inicial indicada, aunque a
menudo no se encuentran signos sugestivos de inflamacin muscular o de abscesificacin4.
La TC y la RM son esenciales para el
diagnstico de confirmacin, y con frecuencia muestran la afectacin de otros
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msculos adyacentes (11%-43% segn

las series)5.
La edad tpica de presentacin se encuentra entre los 3-17 aos. Fuera de este rango de edad cabe sospechar la existencia
de una posible inmunosupresin2.
El germen aislado con ms frecuencia es

Staphylococcus aureus (75%-90%)1 motivo por el cual est indicado iniciar tratamiento antibitico emprico con penicilinas resistentes a penicilasas hasta el
obtener resultado del cultivo del material
drenado quirrgicamente.
BIBLIOGRAFA
1. Bickels J., Ben-Sira L, Kessler A, Wientroub S. Primary pyomyositis. J Bone Joint Surg
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121
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Fracaso recurrente del material

protsico tras una artroplastia
total de cadera
E. Cebrin Rodrguez, V. lvarez Garca,
N. Snchez Hernndez, F. Tavares Snchez-Monge
Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid
SUPERVISIN
M. F. Garca Alonso
Jefe de Servicio y Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 69 aos de edad, con antecedentes personales de obesidad y alergia a Anisakis, que acude al Servicio de Urgencias
por presentar, tras una cada accidental, un
traumatismo sobre la extremidad inferior
derecha con dolor intenso, impotencia funcional e imposibilidad para la deambulacin. Entre sus antecedentes quirrgicos
destaca una intervencin hace diez aos
debida a una coxartrosis primaria derecha
en la que se realiz una artroplastia total de
dicha cadera con prtesis de recubrimiento
poroso no cementada modelo Poropalcar1.
Exploracin fsica
En el momento del ingreso se objetivan
tumefaccin, deformidad y dolor intenso
a la palpacin en la regin inguinal y trocantrica derecha, con movilidad activa
abolida. Presenta un acortamiento global
de dicho miembro afecto y actitud del
mismo en rotacin externa. La exploracin vasculonerviosa distal es normal.
Estudio preoperatorio completo: electrocardiograma, radiografa torcica y
122
analtica general con hemograma, bioqumica y coagulacin, siendo todo

ello normal.
Estudios de imagen: radiografas anteroposterior y axial de cadera y anteroposterior y lateral de fmur completo,
que muestran la rotura del vstago protsico en artroplastia total de cadera
modelo Poropalcar (fig. 1A).
Tratamiento
Se decide efectuar tratamiento quirrgico
por va anterolateral de Watson-Jones
para retirar el vstago protsico roto, realizar un nuevo fresado de la cavidad
medular femoral y reproteizar con un
vstago femoral de revisin modelo Furlong con apoyo diafisario, mantenindose
el componente acetabular y sustituyndose la cabeza femoral previa y el inserto de
polietileno, comprobndose la adecuada
estabilidad (fig. 1B).
Evolucin
El postoperatorio cursa sin incidencias y
la evolucin clnica y radiolgica en los
meses siguientes fue favorable, manteniendo a la paciente en descarga durante
ocho semanas, tras las cuales se autoriz
la carga parcial con bastones ingleses.
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B
Fig. 1. Primer episodio de
fracaso de material
protsico. 1A. Imagen de la
rotura del vstago protsico
en la artroplastia total
Poropalcar tras una cada
accidental.
1B. Reintervencin y
recambio por un vstago
protsico de revisin Furlong
de apoyo diafisario.
Cinco meses tras la intervencin quirrgica, la paciente vuelve a ingresar de urgencia por un segundo episodio de dolor
severo e impotencia funcional en la extremidad intervenida, con severo acortamiento de la misma y deformidad y tumefaccin en el tercio proximal del muslo
derecho, sin presentar antecedente traumtico alguno.
El estudio radiolgico puso de manifiesto
un nuevo episodio de rotura del vstago
protsico en la artroplastia total de cadera, modelo Furlong asociado a una nueva
fractura medio-proximal del fmur derecho que corresponda a una fractura periprotsica tipo B3 de la clasificacin de
Vancouver (fig. 2A).
cin por va anterolateral sobre la cicatriz

quirrgica previa y se procede a la retirada del vstago protsico fracturado y a la
reproteizacin con vstago femoral
modular Helios de revisin. Durante la
intervencin se reinserta el trocnter
mayor mediante puntos transseos con
material de sutura metlico; se recambia
la cabeza femoral previa y el inserto de
polietileno, con lo que se consigue una
buena estabilidad de la prtesis (fig. 2B).
Se mantuvo a la paciente sin apoyar
durante tres meses, con carga parcial y
progresiva despus de este periodo, confirmndose la buena evolucin clnica y
radiolgica en los controles posteriores.
DISCUSIN
Diagnstico
Fractura periprotsica del fmur derecho tipo B3 segn la clasificacin de

Vancouver.
A pesar de que existen varias clasificaciones de fracturas periprotsicas de fmur,

la ms comn es la de Vancouver1. En
este caso se trataba de una fractura B3,
pues sucedi alrededor del tallo y exista
un desplazamiento con rotura del componente que arrastraba consigo una cantidad
importante del hueso2.
Tratamiento y evolucin. Se decide someter a la paciente a una nueva interven-
La prtesis Poropalcar3 es un implante no

cementado constituido por un vstago con
Rotura recurrente del vstago protsico

tras una artroplastia total de cadera
derecha.
123
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Fig. 2A. Imagen de la rotura

recurrente del vstago
protsico en la artroplastia
total de Furlong atraumtica
y cinco meses despus,
asociada con una fractura
periprotsica B3 de
Vancouver. 2B. Recambio
protsico por un vstago
modular Helios con buena
estabililidad y control
radiolgico satisfactorio.
recubrimiento metafisario de poropros e

hidroxiapatita que, por tanto, reduce la
resistencia a la fatiga del vstago metlico
y puede conducir a fracturas por fatiga4.
Aunque existen algunos casos documentados en la literatura mdica, la rotura del
vstago protsico es una complicacin
poco frecuente en prtesis no cementadas
y depende en gran medida de la generacin de partculas de desgaste, siendo la
respuesta a cargas cclicas de fatiga, por lo
que suele ocurrir varios aos despus de
la ciruga, como sucedi tras el primer
episodio de rotura en la paciente del caso
clnico, a lo cual contribuy el traumatismo sobre la misma. En nuestra bsqueda
124
bibliogrfica no hemos encontrado casos

de rotura recurrente de vstago protsico
con tan escaso tiempo de evolucin desde
su implantacin y, pese a que el estudio
de la mayora de los implantes que han
fracasado sugiere que el fallo suele ser
resultado de problemas mecnicos y/o
tcnicos5, el fracaso del vstago plantea
siempre la duda de si se debe a defectos
del diseo o del metal. Ante la recurrencia de la rotura del componente planteamos que, por el poco tiempo de evolucin
transcurrido desde la intervencin quirrgica previa y encontrndose la paciente en
carga parcial, probablemente se deba a un
fallo del material.
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BIBLIOGRAFA
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125
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Fractura-luxacin central de cadera

J. J. Quintana Cruz, S. Sedeo Garca,
J. M. Beltrn Caro
Hospital Infanta Elena. Huelva
SUPERVISIN
J. Gmez Vzquez
Jefe de Servicio
CASO CLNICO
Tratamiento y evolucin
Anamnesis
Se procede a la colocacin de traccin

transcondlea de urgencia, y se comprueba en diversas radiografas en traccin
la existencia de subluxacin central de la
cadera, por lo que se decide colocar un
tornillo de Putti para conseguir la traccin mantenida de la cadera; comenzndose con 4 kg distal y 3 kg lateral, y
aumentando 2 kg lateral a los siete das
por presentar una mnima protusin de la
cabeza femoral dentro del ctilo en el
control radiolgico. En un nuevo control
radiolgico se comprueba que contina la
protusin de la cabeza femoral en el ctilo (fig. 1B).
Varn de 81 aos de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial, que acude al Servicio de
Urgencias tras sufrir una cada desde su
altura en su domicilio, con traumatismo
en la cadera y el muslo izquierdos. El
paciente refiere dolor e impotencia funcional de cadera izquierda. No refiere
traumatismo craneoenceflico, ni prdida
de conciencia.
Exploracin fsica
El paciente es atendido en camilla, con
mucho dolor en la cadera izquierda, el
miembro inferior izquierdo est acortado
y en rotacin interna. La movilizacin de
la cadera resulta imposible. La exploracin neurovascular distal es normal.
A partir del octavo da postintervencin,

el paciente presenta picos febriles de hasta 39 C, sin focalidad aparente, por lo
que se decide extraer el material y limpiar
el recorrido intraseo del tornillo. Se
toman muestras para su estudio microbiolgico.
Radiografa convencional: se aprecia
una luxacin central de la cadera
izquierda, con fractura del ctilo y de la
pala ilaca ipsolaterales (fig. 1A).
126
El paciente permanece ingresado en planta, con tratamiento antibitico (cultivo

positivo para Escherichia coli, en tratamiento con ofloxacino 400 mg intravenoso/12 horas).
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Fig 1A. Radiografa:

fractura-luxacin central de
la cadera. 1B. Radiografa:
tornillo de Putti. Obsrvese
la subluxacin de la cadera.
En el control radiolgico realizado tras la

extraccin del material se comprueba la
permanencia de la luxacin central de
la cadera, por lo que se realiza una tomografa computarizada (TC) de la zona, que
evidencia fractura conminuta del techo y
el fondo del acetbulo, con separacin del
fragmento a nivel del fondo, con desplazamiento y fractura del pilar anterior y del
ala ilaca; profusin de la cabeza femoral,
con muescas en ngulo agudo a nivel
anterior y superior, que se adosa ntimamente al pilar anterior; fractura de la rama
isquiopubiana; y secuelas de la retirada de
material en el cuello femoral (fig. 2A).
A los 27 das de retirarse el material, y

habiendo cumplido los plazos de tratamiento antibitico y en ausencia clnica
infecciosa, se procede a realizar la artroplastia total de la cadera, durante la cual
surgen dificultades para extraer la cabeza,
pues la zona de unin cabeza-cuello est
enganchada en la fractura del ctilo. Se
realiza la reconstruccin del fondo del
ctilo con un autoinjerto seo, y se procede a la implantacin de una prtesis total
de cadera (PTC) tipo Basic del nmero 12,
ctilo But-cup de 52 mm, polietileno displsico del nmero 28 y cabeza de cermica con cuello medio.
Una vez obtenido el resultado de la TC, se

decide instaurar tratamiento definitivo
mediante artroplastia total de la cadera
cuando el cuadro infeccioso sea controlado.
Se toman muestras intraoperatorias para

Microbiologa, que resultan positivas para
Escherichia coli con betalactamasa de
espectro extendido (Escherichia coli
Fig 2A. TC: se observa la

impactacin de la cabeza
femoral en la ceja superior
del ctilo, que impeda la
reduccin de la luxacin.
2B. Radiografa: artroplastia
total de la cadera.
127
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BLEE), por lo que el Servicio de Infeccioso indica tratamiento con amoxicilina-cido clavulnico, 1 g intravenosa/8 horas, al
haber ausencia clnica de infeccin (Escherichia coli BLEE sensible a amoxicilinaclavulnico si el inculo es pequeo).
El control radiolgico postintervencin
es satisfactorio (fig. 2B).
El paciente permanece ingresado hasta el
noveno da de la intervencin con el tratamiento antibitico indicado y siendo
tratado por el Servicio de Rehabilitacin.
Tras el alta, se indica continuar con tratamiento antibitico oral hasta completar
un mes de antibioterapia, y rehabilitador,
que realiza durante un ao y dos meses.
Actualmente, pasados tres aos y dos
meses desde la artroplastia, el paciente se
encuentra bien, camina sin bastones, no
refiere dolor ni sntomas o signos de
infeccin, y tiene buena movilidad de la
cadera (flexin 100, extensin 0,
abduccin 45, aduccin 20; rotacin
externa 25, rotacin interna 10).
Radiolgicamente, la prtesis no presenta signos de aflojamiento ni de desgaste
del polietileno.
DISCUSIN
La fractura-luxacin central de cadera o
fractura-luxacin central de acetbulo es
128
una lesin infrecuente, normalmente secundaria a traumatismos de alta energa y

asociada a lesiones en otras localizaciones.
El objetivo del tratamiento es conseguir
una cadera que se mantenga reducida,
sea estable, permita la marcha y sea
indolora.
El tratamiento de eleccin es la reduccin
abierta y la fijacin interna, pero en
pacientes ancianos, con mala calidad
sea, con coxartrosis asociada, o en aquellos pacientes que por su estado de salud
no vayan a tolerar una intervencin
importante, est indicada la traccin mantenida mediante un dispositivo trocantrico (en este caso un tornillo de Putti).
Cuando no se consigue una reduccin
adecuada de la fractura-luxacin con la
traccin mantenida, cuando existe un
defecto seo del ctilo que impide su
reconstruccin y osteosntesis, en pacientes donde interese una movilidad y carga
precoz, o en aquellos casos donde aparezca alguna complicacin de la ciruga previa como infeccin, luxacin irreductible
por interposicin sea, o presencia de
algn fragmento seo intraarticular,
podramos recurrir a la artroplastia total
de cadera, con aporte de injerto seo o sin
l, preferentemente con cementacin del
ctilo, como tratamiento definitivo
del problema.
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BIBLIOGRAFA
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Dolor inguinal bilateral

atraumtico en un paciente joven
P. Morales Muoz, C. Olaya Gonzlez,
R. Garca Rodrguez, F. B. Gutirrez Narvarte
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
SUPERVISIN
D. Garca Fernndez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
de 5 bilateral; rotacin externa de 10 e

interna de 5 en ambas articulaciones.
Anamnesis
Paciente varn de 42 aos de edad, obeso
y consumidor habitual de alcohol, que
presenta dolor inguinal bilateral atraumtico de 24 meses de evolucin en la cadera derecha, y desde hace siete meses tambin en la cadera izquierda. El paciente
presenta dolor de reposo que le impide
realizar su actividad laboral y para la
deambulacin requiere el uso de dos bastones. Necesita tratamiento analgsico
diario e incluso, de manera ocasional, tratamiento con derivados opioides.
Exploracin fsica
El paciente presenta importante dolor
inguinal bilateral a la palpacin que
aumenta con la movilizacin articular activa y la deambulacin. No se aprecia asimetra de los miembros inferiores ni actitud en flexin de las caderas. Ligera
atrofia de la musculatura cuadricipital
derecha.
Arco articular: flexin de 90 en ambas
caderas; abduccin de 20 en la cadera
derecha y de 25 en la izquierda; aduccin
130
Exploracin neurovascular distal de

ambos miembros inferiores dentro de la
normalidad, sin dolor en otras zonas de
los mismos.
Estudios de laboratorio: no muestran
alteraciones significativas.
Radiografa simple de pelvis anteroposterior y axial de ambas caderas: se
observa una disminucin del espacio
articular con prdida de la esfericidad de ambas cabezas femorales. Signos de fractura subcondral en la cabeza femoral derecha. Imgenes compatibles con un cuadro de necrosis
avascular bilateral de ambas cabezas
femorales (fig. 1A).
Ganmagrafa con 99Tc: se aprecia captacin de material radiactivo en articulacin coxofemoral derecha.
Resonancia magntica (RM): muestra
una importante afectacin de ambas
articulaciones coxofemorales con sig-
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Fig. 1. Imgenes de ambas

articulaciones
coxofemorales.
1A. Radiografa simple.
1B. RM.
nos de necrosis avascular ms avanzados en el lado derecho (fig. 1B).
Tratamiento
avanzado de afectacin articular del proceso, se decide la implantacin de una

prtesis de resuperficializacin en ambas
caderas. Primero se interviene la cadera
derecha y a los 12 meses se repite el proceso en la izquierda. Las prtesis elegidas
son prtesis totales con par de friccin
metal-metal; el componente femoral es
cementado y el ctilo se coloca mediante
tcnica press-fit (fig. 2).
Tra valorar el cuadro clnico de intenso

dolor y limitacin funcional del paciente,
as como la edad del mismo y el grado
Tras una semana de descarga se permite

el apoyo parcial con dos bastones. La carga completa se inicia al mes de la inter-
Diagnstico
Necrosis avascular de ambas cabezas
femorales ms evolucionada en el lado
derecho.
Fig. 2. Prtesis de
resuperficialiacin en ambas
caderas.
131
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vencin. Tras ao y medio de evolucin

en la cadera derecha y seis meses en la
cadera izquierda, el paciente no presenta
dolor y ha podido reincorporarse a su
actividad laboral previa.
DISCUSIN
Ante un cuadro de necrosis avascular de
la cabeza femoral se presentan distintas
posibilidades terapeticas. Sin embargo,
cuando el grado de destruccin de la
superficie articular es importante hay que
plantearse la realizacin de una artroplastia de sustitucin, ya sea con las prtesis
totales de cadera convencionales o
mediante la implantacin de una prtesis
de resuperficializacin1.
Los diseos actuales aparecieron en la
dcada de 1990 con el objetivo de conseguir un sistema protsico que mantuviera
el mayor stock seo posible y aportara un

alto rango de movilidad en pacientes
jvenes y activos2,3.
Los estudios que existen hoy en da de
estos diseos ms modernos presentan
seguimientos a corto plazo en torno a los
tres o cuatro aos4. La supervivencia se
encuentra en torno al 97%-99% apareciendo como complicaciones ms frecuentes las fracturas de cuello femoral
(05-12%)2 y las osificaciones heterotpicas (28%-60%)3. Por otro lado, hay que
resaltar la importancia a la hora de la
seleccin de los pacientes candidatos a
este tipo de prtesis excluyendo a pacientes con gran destruccin articular
(quistes seos mayores de 1 cm) o a
aqullos con insuficiencia renal por la
liberacin de iones asociada con el desgaste del material4,5.
BIBLIOGRAFA
1. Jones LC, Hungerford DS. Osteonecrosis: etiology, diagnosis and treatment. Cur Opin
Rheumatol 2004; 12: 443-9.
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132
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Coxalgia bilateral en un paciente

con nefropata
A. Lin Padilla, M. Anaya Rojas,
J. Jimnez Baquero, J. A. Snchez Gmez
SUPERVISIN
M. . Girldez Snchez
Facultativo Especialista de rea
CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 29 aos de edad, que
presenta como antecedente mdico de
inters el sndrome de Toni-Debr-Fanconi (caracterizado por insuficiencia
renal crnica moderada, retraso ponderoestatural y raquitismo hipofosfatmico).
Acude a consultas externas de nuestro
centro aquejado de coxalgia bilateral de
seis meses de evolucin, ms intensa en
la cadera izquierda, sin traumatismo previo, que le limita la deambulacin normal. No existe sndrome constitucional
asociado.
No se objetiva aumento de la temperatura local, tumefaccin ni otros signos

locales inflamatorios. No se palpan masas locales.
Pruebas de laboratorio: creatinina de
1,8 mg/dl, urea de 20 mg/dl y potasio
de 3,7 mEq/l.
Estudio radiolgico simple: se objetivan mnimos cambios radiogrficos
con prdida del patrn normal trabecular, esclerosis difusa y conservacin del
contorno de la cabeza femoral bilateral
con ostefito superoexterno en la cadera derecha.
Exploracin fsica
En la inspeccin se objetiva un marcado
retraso ponderoestatural con genu varo
bilateral, dinmica de la marcha en Trendelemburg.
Presenta un balance articular completo de
la cadera derecha con limitacin antilgica de 5 de la rotacin interna. La cadera
izquierda presenta un arco de movilidad
completo, salvo en la rotacin interna,
donde existe un dficit de 10.
Resonancia magntica (RM): se solicita ante la sospecha de osteonecrosis

femoral, y confirma el diagnstico. Los
cortes coronales potenciados en T1
muestran una lnea hipointensa de concavidad superior rodeada por una zona
hiperintensa en ambas cabezas femorales. Las secuencias ponderadas en T2
muestran en la cabeza femoral derecha
una zona hiperintensa difusa que
corresponde a edema seo con una
lnea hipointensa (signo de la doble
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lnea) que refleja la zona de curacin

sea por aposicin de hueso trabecular.
En la cadera izquierda se aprecia un
aumento de la seal en T2 de manera
anloga a la cadera contralateral, aunque de menor extensin (fig. 1).
Diagnstico
Necrosis isqumica bilateral de la cabeza
femoral en un paciente afecto de sndrome de Toni-Debr-Fanconi.
Tratamiento
Tras interconsulta con el Servicio de
Nefrologa, dada la funcin renal del
paciente, se decide efectuar una intervencin quirrgica.
Se realiza una descompresin bilateral
por foraje con extraccin del hueso
necrtico, se rellena el defecto con matriz
sea desmineralizada y se introduce un
nodo de electroestimulacin con colocacin de una pila a nivel subcutneo prximo (fig. 2).
Evolucin
Inicialmente se decide mantener ambas
caderas en descarga, permitindose la
sedestacin. La cuarta semana despus de
la ciruga se autoriza la carga progresiva.
La duodcima semana, el paciente se
encuentra asintomtico y deambula sin
ayuda de bastones. Seis meses ms tarde
el paciente se encuentra de alta laboral; se
realiza una nueva RM en la que no se
objetiva progresin de la osteonecrosis.
DISCUSIN
La osteonecrosis de la cabeza femoral es
una enfermedad de etiologa multifactorial en la que se cree que podran intervenir factores genticos, exposicin a factores ambientales (corticoides, alcohol, etc.)
o padecimiento de enfermedades crnicas
(postrasplantados, discrasias hematolgicas, enfermedades renales, etc.)1.
El sndrome de Toni-Debr-Fanconi es
una enfermedad rara que se engloba dentro de las tubulopatas proximales y se
caracteriza fisiopatolgicamente por una
Fig. 1. RM potenciada en T2:

en la cabeza femoral derecha
se aprecia el signo de la
doble lnea, debido a la
alternancia entre la zona
hiperintensa (edema seo)
y la hipointensa (zona de
curacin).
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Fig. 2. Radiografa simple de

la pelvis en la que se
aprecian los nodos de
electroestimulacin de ambos
tneles femorales.
prdida renal de fsforo, bicarbonato,

sodio, potasio, aminocidos y glucosa2.
Ello se traduce en un cuadro clnico que
incluye poliuria, acidosis hiperclormica,
deshidratacin, hipopotasemia, glucosuria, raquitismo resistente a vitamina D y
fallo del medro. La prdida crnica de
fsforo a nivel renal provoca una alteracin en la mineralizacin de la matriz
osteoide que da lugar a un hueso menos
resistente, con una mayor predisposicin

a las fracturas3. Son muy pocos los casos
de esta enfermedad asociados con osteonecrosis de la cabeza femoral y aunque la
bibliografa es escasa, se cree que esta
debilidad sea caracterstica podra provocar una mayor predisposicin a las
microfracturas trabeculares, las cuales
podran ser el origen de la osteonecrosis
de la cabeza femoral4.
BIBLIOGRAFA
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135
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Coxalgia de una semana de evolucin

en una paciente con DHS
G. Casellas Garca, A. Atilio Covaro,
V. Melero Tercero, J. Abarca Vegas
Servicio de Cirurga Ortopdica y Traumatologa
(Barcelona)
SUPERVISIN
F. Aliaga Ordua
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
aumento las ltimas horas, con irradiacin del dolor a la fosa ilaca izquierda.
Paciente de 78 aos de edad, obesa mrbida e hipertensa, con antecedentes de

fractura persubtrocantrea izquierda nueve mesesantes, que requiri intervencin
quirrgica y colocacin de un Dinamic
Hip Screw (DHS) de 135 y placa de seis
orificios. La evolucin posterior fue
correcta, con realizacin de una tomografa computarizada (TC) unos meses ms
tarde, que evidenciaba una evolucin
favorable del proceso de consolidacin.
Exploracin fsica
Acude a Urgencias por coxalgia de una

semana de evolucin que ha ido en
Radiografa: se observa una migracin

intraplvica del tornillo ceflico (fig. 1).
Destaca la presencia de dolor y reaccin

de defensa en la fosa ilaca izquierda de
carcter progresivo a la palpacin superficial y profunda.
La valoracin de la movilidad de la cadera se ve limitada por el dolor.
Fig. 1. Radiografa en la que

se observa la migracin
intraplvica del tornillo
ceflico.
136
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TC: muestra la localizacin retroperitoneal del tornillo ceflico y la presencia

de un gran hematoma regional.
Angiografa digital intravenosa de sustraccin (DIVAS): no se observa sangrado arterial activo (fig. 2).
Diagnstico
Migracin intraplvica del tornillo ceflico del DHS.
Evolucin
La paciente sigue un curso postoperatorio
correcto, hemodinmicamente estable y
con resolucin del hematoma retroperitoneal.
Se objetiva drenaje del serohematoma de la regin quirrgica durante tres
semanas.
Actualmente se encuentra en silla de ruedas, sin otras complicaciones aadidas.
Tratamiento
DISCUSIN
Tras ser valorada por los Servicios de
Ciruga Vascular y Ciruga Digestiva se
decide no realizar un abordaje inmediato
por va abdominal para retirar el tornillo.
A los 15 das se procede a la retirada de la
placa y el tornillo a travs del abordaje lateral de cadera, y se realiza una artroplastia de
reseccin tipo Girdlestone, sin apreciarse
sangrado activo durante el procedimiento.
En la literatura mdica se encuentran

innumerables aportaciones en cuanto a la
migracin de material de osteosntesis,
aunque relativamente pocos casos de
migracin del tornillo ceflico del DHS.
La mayora de las migraciones del tornillo ceflico se describen en relacin a la
manipulacin de ste, ya sea en su inten-
Fig. 2. DIVAS donde se

observa la ubicacin
retroperitoneal del tornillo
y la presencia de un gran
hematoma.
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to de extraccin1 o de colocacin, por una

mala reduccin de la fractura o un dficit
de compresin y por mala colocacin del
tornillo ceflico. En todos los casos de la

literatura mdica se describe como una
rara complicacin de ste2.
BIBLIOGRAFA
1. Anwar R, Boorgula V, Nicholl JE. Intrapelvic penetration of dynamic Hip Screw During
Removal: Lesson LearntAlways use a Compling Screw. J Trauma 2007; 63: E105-6.
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Protrusin acetabular intraplvica

N. Fernndez Noguera, S. Rodrguez Paz,
A. Vao Pujol
Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona
SUPERVISIN
P. Vicente Guilln
Jefe de Servicio
CASO CLNICO
Pulsos distales conservados. Exploracin

sensitiva y motora correcta.
Anamnesis
Mujer de 78 aos de edad, con varios
antecedentes patolgicos de inters entre
los que destacan hipertensin arterial, dislipemia, diabetes mellitus insulinodependiente, insuficiencia renal crnica, anemia
normoctica normocrmica secundaria a
la insuficiencia renal, accidente vascular
cerebral e histerectoma por metrorragias
debidas a una patologa benigna. Como
antecedente traumatolgico importante, la
paciente sufri una fractura subcapital del
fmur derecho siete aos antes por la que
se le coloc una prtesis total de cadera
derecha en otro centro.
La paciente acudi a nuestro centro por
dolor en la cadera derecha a la deambulacin.
Exploracin fsica
La paciente presentaba dolor y molestias
al caminar de meses de evolucin. Limitacin del rango de movilidad de la cadera sin signos inflamatorios. Herida quirrgica con buen aspecto, sin calor ni
rubor. Sin sndrome febril.
Radiografa plvica y de la cadera: se

aprecia la artroplastia total cadera derecha con vstago y acetbulo cementado
(Taperlock-R) con protusin acetabular
central, posiblemente por una fractura
del fondo acetabular (fig. 1).
Analtica preoperatoria: eritrocitos 2,82
M/l, hemoglobina 9 g/dl, hematocrito
27%, plaquetas 326 K/l, leucocitos
8,7 K/l, tiempo de protombina 100%,
cociente internacional normalizado 1,
tiempo de cefalina 27,8 segundos, creatinina 3,49 mg/dl y urea 199 mg/dl.
Diagnstico
La paciente fue diagnosticada de protusin acetabular intraplvica de la artroplastia total de cadera, posiblemente por
una fractura del fondo acetabular.
Tratamiento
Debido a los importantes factores de riesgo quirrgico de insuficiencia renal
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Fig. 1A. Radiografa plvica

en vista anteroposterior:
profusin intraplvica de la
cpula acetabular y del
cemento de la artroplastia
total cadera derecha. Cuello
femoral largo.
1B. Radiografa de la cadera
derecha en vista axial:
profusin intraplvica de la
cpula acetabular.
crnica, anemia, diabetes, etc., se le propuso a la paciente una ciruga lo menos

agresiva posible y no intentar sacar el
acetbulo intraplvico.
Se le transfundieron dos concentrados de
hemates antes de la ciruga para mejorar
el nivel de hematocrito prequirrgico.
La ciruga se realiz con un abordaje de
Hardinge con la paciente en decbito lateral izquierdo y se encontr la protusin del
acetbulo (polietileno y cemento) con un
defecto cavitario central y bordes acetabulares en buen estado. El centro de rotacin
de la cabeza femoral estaba elevado. No se
observaron signos de infeccin.
140
como profilaxis de fracturas periprotsicas (fig. 2).

En el postoperatorio inmediato, la
paciente precis la transfusin de cuatro
concentrados de hemates y un estrecho
seguimiento por parte del Servicio de
Nefrologa para controlar la insuficiencia
renal crnica de la paciente.
Neurovascular distal conservado.
Muestras introperatorias analizadas por
Micorbiologa y Anatoma Patolgica
negativas.
Evolucin
Se procedi a la limpieza del fondo acetabular de tejido fibrtico, respetando el

componente acetabular protuido. Se
introdujo gran cantidad de injerto seo
homlogo en el fondo del ctilo y posteriormente se coloc una cpula acetabular de tantalio del n. 46 con tres tornillos
(dos de 25 mm y uno de 35 mm) con un
polietileno del n.46 y una cabeza femoral de 28 mm con un cuello ms corto
(pasando de +3 a 4).
La paciente inici sedestacin cinco das

despus de mejorar la insuficiencia renal
y la anemia postquirrgica. Se le coloc
una frula antiluxante postquirrgica,
procedimiento habitual en nuestro servicio en la ciruga de revisin. Inici rehabilitacin y deambulacin con carga parcial a los ocho das, y a las seis semanas
deambulaba con carga total y sin dolor.
No se recambi el componente femoral,

pero se colocaron cerclajes profilcticos
Afortunadamente, la protusin acetabular intraplvica es una complicacin
DISCUSIN
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Fig. 2. Radiografa plvica

postquirrgica en vista
anteroposterior: cpula
acetabular cimentada
intraplvica. Nuevo
componente acetabular de
tantalio fijado con tres
tornillos. Injerto seo en el
fondo acetabular. Cuello
femoral roto.
poco frecuente de las artroplastia totales

de cadera. Puede llegar a lesionar estructuras intraplvicas, ya sea la vejiga, los
intestinos, los vasos ilacos, el nervio
citico, etc., dependiendo de su ubicacin, por lo que puede ser necesario el
estudio prequirrgico con pruebas de
imagen para ver la relacin entre los
componentes protsicos y las estructuras
intraplvicas.
Las opciones teraputicas habituales
contemplan la exresis del implante acetabular. Ya sea utilizando un doble abordaje intraabdominal y otro propio de la
ciruga de cadera, o utilizando un nico
abordaje de cadera.
En el presente caso, la paciente no tena

clnica de compromiso de visceras ni
estructuras vasculonerviosas. Dada la
insuficiencia renal crnica de la paciente
no se realizaron estudios prequirrgicos
de imagen con contraste yodado para
valorar la relacin de la prtesis y las
estructuras vasculares.
En este caso se opt por la opcin quirrgica menos agresiva a causa del alto riesgo quirrgico de la paciente, sin retirar el
componente acetabular intraplvico, colocando un nuevo componente acetabular
y mejorando el centro de rotacin de la
cadera, lo cual permiti mejorar la calidad de vida de la paciente.
141
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BIBLIOGRAFA
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142
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Coxalgia tras dos semanas

en tratamiento antibitico
por una infeccin urinaria
E. Muoz Mahamud, L. Casanova Mora,
L. Font Vizcarra, N. Pons Diviu
Hospital Clnic i Universitari. Barcelona
SUPERVISIN
G. Bori Tuneu
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 57 aos de edad, que consult
por coxalgia derecha que le impeda la
deambulacin, acompaada de sndrome
febril de 48 horas de evolucin.
Como antecedentes personales destacaban un exoftalmos secundario a hipertiroidismo tratado durante dos meses con
dosis altas de corticoides y una infeccin
del tracto urinario tratada con norfloxacino haca dos semanas.
El paciente refera que el dolor en la
cadera haba empezado de forma progresiva haca dos meses aproximadamente,
y que se haba producido un aumento de
su intensidad en los ltimos dos das,
acompaado de una sensacin distrmica.
Exploracin fsica
En el examen fsico destacaba impotencia
funcional de la cadera derecha, as como
severo dolor a la movilizacin activa y
pasiva de la misma. El dolor era irradiado
y no se acompaaba de eritema o de ele-
vado calor local. La movilidad coxofemoral mostraba una mnima limitacin.

La temperatura axilar era de 37,9 C. El
resto de la exploracin fsica se hallaba
dentro de la normalidad y el paciente no
refera ninguna otra sintomatologa.
Analtica: leucocitosis (18.660/mm3) y
elevacin de los niveles de la protena C
reactiva (PCR) 11,4 mg/l y de la velocidad de sedimentacin globular (VSG)
96 mm/hora.
Radiografa simple anteroposterior de
ambas caderas: se observa ruptura de la
lnea de Shenton, incongruencia articular, ascenso de la cabeza femoral, severo pinzamiento de la interlnea articular
y signos de osteoporosis (fig.1A).
Resonancia magntica (RM): aplanamiento de la cabeza femoral derecha
con deformacin de la superficie articular e irregularidad subcondral compatible con osteonecrosis de la cabeza
femoral derecha. Hiperintensidad en la
musculatura adyacente y coleccin lquida en bursa del lio-psoas (fig.1B).
143
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Fig. 1A. Radiografa anteroposterior de la pelvis que muestra un severo pinzamiento de la

interlnea articular, con desestructuracin de la superficie articular de la cabeza del fmur y
ascenso de la misma mostrando una ruptura de la lnea de Shenton y un acortamiento
aproximado de 2 cm de la extremidad inferior derecha. 1B. Resonancia magntica que
evidencia signos de osteonecrosis en la cabeza femoral derecha.
Evolucin
El paciente present fiebre (38,2 C) y
hematuria el segundo da de ingreso. Se
curs un urocultivo, se inici tratamiento
con ciprofloxacino en dosis de 300 mg/12
horas endovenoso, y se realiz una artrocentesis de la cadera derecha. Tanto el
urocultivo como el cultivo del lquido
articular mostraron crecimiento de Salmonella enteritidis.
Diagnstico
Artritis sptica de cadera por Salmonella,
en paciente con necrosis avascular de la
cabeza femoral secundaria al tratamiento
con corticoides en dosis altas.
z una ecocardiografa transesofgica, que

evidenci un granuloma en la vlvula artica compatible con endocarditis.
La PCR y la VSG presentaron una progresiva disminucin, encontrndose en
niveles de normalidad a las dos semanas.
La ecocardiografa de control mostr
una imagen cicatricial en la vlvula artica. Sin embargo, en la RM de control
de la cadera se evidenci un aumento del
derrame articular y de la afectacin
del ctilo.
Se continu la antibioterapia sistmica y
se realiz el desbridamiento quirrgico
de la cadera. En los cultivos de las muestras tomadas se aisl Salmonella enteritidis con mutacin de la ADN-girasa.
Tratamiento
Sobre la base del antibiograma se modific el tratamiento antibitico, indicndose
ciprofloxacino en dosis de 400 mg/12
horas y cefotaxima 2 g/8 horas endovenosa. Tras diez das de tratamiento, el mismo microorganismo creci en el cultivo de
la punta del catter, y ante la aparicin de
insuficiencia cardiaca izquierda se le reali-
144
El paciente recuper la movilidad de la

cadera, pero dolor intenso persista, motivo
por el cual se realiz un nuevo desbridamiento quirrgico. Durante la intervencin, se visualiz una completa denudacin del cartlago de la cabeza femoral y
del acetbulo, as como un colapso de la
cabeza del fmur. Se procedi a la reseccin de la misma y a la implantacin de
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un espaciador con cemento de gentamicina (fig. 2A). El anlisis anatomopatolgico confirm la presencia de necrosis
avascular del tejido seo subcondral y de
los espacios medulares. El estudio microbiolgico no revel la presencia de microorganismos en las muestras obtenidas
intraoperatoriamente. A los tres meses sin
evidencia de infeccin, se retir el espaciador y se realiz una artroplastia total
de cadera (fig. 2B). Los cultivos intraoperatorios resultaron de nuevo todos ellos
negativos. A los seis meses, el paciente se
encontraba sin dolor, deambulaba sin
ayuda de muletas, y presentaba el siguiente balance articular: flexin/extensin: 100/10, abduccin/adduccin:
30/30 y rotacin externa/interna: 20/20.
A los 12 meses el paciente mantena el
resultado clnico y realizaba actividades
deportivas de baja solicitacin. A los 26
meses de evolucin, el paciente presentaba un balance articular normal en ausencia de dolor, y era capaz de realizar su
actividad habitual.
DISCUSIN
La artritis sptica hematgena de la
cadera del adulto es una entidad infrecuente. Se debe considerar el diagnsti-
co ante todo paciente que presente coxalgia y/o dolor inguinal, fiebre, leucocitosis y aumento de los reactantes de fase
aguda1. Como antecedentes predisponentes se han descrito artritis reumatoide, diabetes mellitus, alcoholismo, malnutricin, adiccin a drogas por va
parenteral e inmunosupresin. El tratamiento con corticoides, a pesar de producir una terica supresin del sistema
inmunitario, es cuestionado como factor
de riesgo de la artritis sptica2. En el
caso presentado el nico antecedente
posiblemente relacionado era el tratamiento con corticoides.
Se debe confirmar el diagnstico microbiolgico mediante el estudio del lquido
articular obtenido mediante artrocentesis.
Sin embargo, no siempre se obtendrn
cultivos positivos a partir del lquido articular3. De forma caracterstica, la artritis
sptica por Salmonella acostumbra a ser
monoarticular y la articulacin ms frecuentemente afectada suele ser la cadera4.
El tratamiento de la artritis sptica incluye antibioticoterapia sistmica, desbridamiento quirrgico de la articulacin y
descarga de la misma5. En ocasiones,
como en este caso, la infeccin puede
progresar hasta el punto de destruir la
Fig. 2A. Radiografa de control que manifiesta la presencia del espaciador de cemento con
gentamicina y una recuperacin de la longitud de la extremidad inferior derecha.
2B. Radiografa de control al ao de seguimiento tras la artroplastia total de cadera derecha
no cementada, en la que no se aprecian signos de aflojamiento.
145
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articulacin. En estos casos consideramos que un tratamiento en dos tiempos es

recomendable, implantndose inicialmente un espaciador y posteriormente
una prtesis total de cadera. En el presente caso, dicho tratamiento proporcion un

resultado satisfactorio para el paciente,
con un seguimiento de un ao.
BIBLIOGRAFA
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Dolor en el muslo tras una

osteosntesis del fmur proximal
N. Pons Diviu, J. Cu Sala,
E. Muoz Mahamud, I. Robert Calvet
Hospital Clnic i Universitari. Barcelona
SUPERVISIN
J. . Fernndez-Valencia Laborde
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 63 aos de edad, remitido a consultas externas de Traumatologa por
dolor mecnico en la pierna izquierda de
tiempo de evolucin sin otra sintomatologa asociada. Constaba como antecedente
a destacar una fractura basicervical del
fmur izquierdo el ao anterior sintetizada mediante un clavo endomedular tipo
Gamma en otro centro.
Como otros antecedentes patolgicos de
inters presentaba una hipertensin arterial, dislipemia y diabetes mellitus insulinodependiente de larga evolucin con
retinopata diabtica.
cin interna 20. Presentaba un buen trofismo neurovascular distal. Realizaba la

deambulacin con ayuda de una muleta.
El resto de la exploracin era anodina.
Pruebas complentarias
Radiografa simple de la cadera izquierda: mostraba una imagen compatible con una dudosa consolidacin de
una fractura de trazo basicervical asociada a una probable pseudoartrosis de
la fractura del trocnter mayor y signos
de ostelisis alrededor de la cabeza del
tornillo distal asociado con una imagen
compatible con la ruptura del tornillo
de encerrojado (fig. 1).
Se decide ampliar el estudio para descartar la infeccin crnica:
Exploracin fsica
El paciente se encontraba afebril, con
buen estado general. La zona de las cicatrices quirrgicas de la cadera izquierda
no presentaba signos de infeccin. Refera dolor en el tercio medio del muslo de
caractersticas mecnicas, con el siguiente rango de movilidad de la cadera: flexin 130, extensin 0, abduccin 20,
aduccin 20, rotacin externa 20 y rota-
Analtica de sangre: protena C reactiva

de 1,1 mg/dl, velocidad de sedimentacin globular de 13 mm/hora, con valores normales en el hemograma. Resto
sin inters.
Tomografa computarizada (TC): mostraba mltiples artefactos y en la difisis femoral se apreciaba un fractura
lineal distal al extremo del clavo endo-
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Fig. 1. Radiografias simples

axial (A) y anteroposterior
(B) en las que se aprecia
una imagen compatible
con la falta de consolidacin
de una antigua fractura.
medular en la difisis femoral, que se

extenda aproximadamente 4 cm por la
cortical interna, con reaccin peristica
en la regin anterior, aunque los resultados fueron poco concluyentes.
Gammagrafa sea y gammagrafa con
leucocitos marcados: mostraban una
hipercaptacin del trazador en la cara
externa del trocnter mayor izquierdo y
captacin del tercio medio de la difisis
femoral sugestivo de movilidad. No se
observaban depsitos patolgicos de
leucocitos marcados en la regin pertrocantrea del fmur izquierdo, ni a lo largo de la difisis femoral, sugestivos de
infeccin del material de osteosntesis.
Diagnstico
Sospecha de pseudoartrosis de fractura
basicervical y del trocnter mayor del
fmur izquierdo con ruptura del tornillo
distal del clavo endomedular.
Tratamiento
Se procedi a la retirada del material.
Durante el acto quirrgico se evidenci la
ruptura del clavo endomedular a nivel del
tornillo ceflico y se confirm la ruptura
del tornillo distal. Se extrajo la porcin
148
externa del tornillo distal, el tornillo ceflico y la porcin proximal del clavo, y se
decidi mantener el resto por dificultades
tcnicas (fig. 2A). Los controles radiolgicos durante la intervencin orientaban al
diagnstico de fractura basicervical consolidada. Se inici la deambulacin con carga parcial progresiva a las 48 horas y, dada
la buena tolerancia, el paciente fue dado de
alta con control en consultas externas.
Evolucin
Durante el seguimiento se evidenci la
persistencia de las molestias en la pierna
izquierda, con una marcha en Trendelemburg y claudicacin por dolor. Se realiz
una nueva gammagrafa sea, sin cambios con respecto a la previa.
En la TC de control exista una solucin
de continuidad en la base cervical izquierda con fragmentacin adyacente
junto con signos de calcificaciones heterotpicas. Tambin se objetiv el resto
del clavo endomedular en la difisis
femoral izquierda, cuyos mrgenes eran
irregulares, con reas radiolucentes que
adoptaban un aspecto infiltrativo a nivel
distal cortical anterior. En dicho tercio
distal apareca, adems, un engrosamiento cortical hipertrfico reparativo.
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Dada la mala evolucin, se propuso al

paciente la reintervencin quirrgica con
retirada de resto del material y la implantacin de una prtesis total de cadera.
Durante el acto quirrgico se constat
una pseudoartrosis de la fractura basicervical. Se procedi a la retirada del resto
del clavo mediante osteotoma ampliada
del trocnter mayor, implantacin de una
prtesis total de cadera no cementada
modelo Lima de revisin modular y fijacin de la osteotoma con el sistema
de cables de Dall-Milles y un tornillo de
esponjosa (fig. 2B). Durante la intervencin se tomaron muestras para su estudio
microbiolgico y se inici tratamiento
antibitico endovenoso emprico a la
espera de resultados.
El paciente present un postoperatorio
favorable, aunque precis la transfusin de
dos concentrados de hemates por anemia
aguda. La herida quirrgica present una
buena evolucin, sin signos de infeccin.
Todos los cultivos intraoperatorios fueron
negativos, por lo que se suspendi el tratamiento antibitico profilctico. Se mantuvo al paciente en reposo durante dos semanas y a los 15 das inici la deambulacin
con carga progresiva, con buena tolerancia. A los seis meses de la ciruga, el
paciente se encontraba asintomtico,
deambulaba sin ayuda de muletas y presentaba el siguiente balance articular: flexin de 90, extensin de 0, abduccin de
40, aduccin de 30, rotacin externa
de 20 y rotacin interna de 30.
DISCUSIN
El presente caso ilustra una posible aunque
infrecuente complicacin del tratamiento
de las fracturas del fmur proximal mediante enclavado endomedular. En estas
circunstancias, la pseudoartrosis ocurre en
menos de un 2% de los pacientes1,2.
En primer lugar, la indicacin se realiz
para el tratamiento de una fractura basicervical, pudiendo cuestionarse el control
rotacional de dicho implante para el tratamiento de este tipo de fracturas. Por otro
lado, cabra cuestionarse si el tornillo prisionero permita una compresin de la
fractura o por el contrario se encontraba
bloqueado impidiendo la dinamizacin.
Asimismo, el punto de entrada a nivel trocantreo podra haber sido el responsable
de la creacin de una fractura asociada en
Fig. 2A. Radiografia en la

que se aprecia la rotura del
implante despus de la
primera ciruga.
2B. Radiografa del resultado
final tras la implantacin de
la prtesis total de cadera
Lima.
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el trocnter mayor. En nuestra opinin, la

fractura podra haber sido tratada con un
sistema tornillo-placa deslizante asociado
con un tornillo canulado en disposicin
paralela al tornillo ceflico, lo cual hubiera evitado estas complicaciones.
La presencia de dolor persistente en el
muslo tras una osteosntesis con clavo
endomedular puede indicar tanto la ruptura del implante como la pseudoartrosis
de la fractura, fenmenos asociados frecuentemente. En el caso del clavo Gamma, se ha descrito la ruptura del implante
en menos de un 1% de los casos, y ocurre
ms frecuentemente en la regin entre el
clavo y el tornillo ceflico3,4.
Los datos iniciales que predisponen a un
mayor riesgo de evolucin hacia la pseudoartrosis son: 1) fracturas inestables por
la prdida del soporte posteromedial, y 2)
presencia de defecto seo por ausencia de
compresin del sistema. Dado que el
paciente proceda de otro centro no se
pudo disponer de imgenes iniciales para
evaluar estos aspectos1,2. El diagnstico
de la pseudoartrosis se fundamenta en el
estudio gammagrfico y en el estudio
mediante TC. Sin embargo, la TC presenta limitaciones, dada la frecuente asociacin de artefactos que limitan la interpretacin de las imgenes. En cualquier
caso, siempre se debe descartar la presencia de infeccin.
En conclusin, se debe sospechar la presencia de pseudoartrosis y/o ruptura del
implante en aquellos pacientes con
molestias persistentes. La radiografa no
siempre es concluyente, al igual que la
TC. En la mayora de los casos es suficiente cruentar la fractura y cambiar el
sistema de osteosntesis, pero en pacientes de edad avanzada es preferible la conversin hacia una prtesis de cadera1,2.
En el presente caso, la osteotoma
ampliada del trocnter mayor facilit la
extraccin del resto del implante (salvo
por un fragmento medial del tornillo distal, que permaneci in situ), y la implantacin de una prtesis total de cadera no
cementada, que proporcion un resultado
satisfactorio.
BIBLIOGRAFA
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Dolor inguinal tras torsin

accidental en una mujer portadora
de artroplastia de cadera
A. Torres Campos, R. Estella Nonay,
M. Ranera Garca, S. Val Mansour
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
SUPERVISIN
B. Seral Garca
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 72 aos con antecedentes
mdico-quirrgicos de obesidad (ndice
de masa corporal 33 kg/m2), insuficiencia
coronaria, varicectoma, artroplastia total
de la cadera derecha con vstago de Lord
por coxartrosis de 22 aos de evolucin y
seguimiento, y artroplastia de la rodilla
izquierda tipo Natural Knee II dos aos
antes.
cin externa de la extremidad afecta e

intenso dolor a la movilizacin. No se
encuentran dficits vasculonerviosos distales.
Diagnstico
Tras el estudio radiolgico en proyecciones habituales (anteroposterior y axial de
la cadera afecta) se diagnostica fractura
periprotsica transversa subtrocantrea
tipo Vancouver B1 con rotura asociada
del vstago femoral (fig. 1).
Motivo de consulta
Tratamiento
La paciente acude al Servicio de Urgencias tras una rotacin forzada de la cadera derecha, presentando dolor severo de
aparicin brusca e impotencia funcional
de la misma que desde entonces le ha
impedido caminar. Previamente realizaba
una deambulacin con apoyo de un bastn.
Una vez estabilizada de su patologa previa, se interviene a la paciente realizando

una extraccin del componente femoral
de Lord y se coloca una placa Zimmer
impactada en el trocnter mayor atornillada distalmente, y cinco cerclajes almbricos ms un aloinjerto estructural en
la cara medial para la osteosntesis de la
fractura. La extraccin resulta muy compleja debido a la osteointegracin del
vstago a pesar de la osteotoma amplia
(fig. 2). Asimismo, se retir el componente acetabular completando una artroplastia de reseccin tipo Gilderstone.
Exploracin fsica
Clnicamente se observan tumefaccin y
hematoma en el tercio proximal del
fmur derecho, deformidad y leve rota-
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Fig. 1A. Artroplastia tras

19 aos de evolucin.
1B. Fractura periprotsica
transversa tipo Vancouver B1
con rotura del vstago
femoral.
Evolucin
La paciente requiri transfusin de concentrados de hemates por anemia aguda

postoperatoria, recuperndose sin complicaciones. Es dada de alta hospitalaria
con descarga a las dos semanas de la
intervencin. En controles posteriores la
paciente inicia la deambulacin en carga
parcial a las 12/15 semanas de la intervencin con ayuda de andador y zapato
ortopdico. En la actualidad se halla en
proceso de rehabilitacin, la escala de
DAubign y Postel es de 8/9 puntos con
un ndice de Barthel del 70%.
Se realiza un estudio postoperatorio del

vstago extrado mediante microscopa
electrnica, en el que pudo identificarse
una fractura del metal con aparicin de
las beach marks y las polished surfaces especficas de la rotura de materiales metlicos que se origina como consecuencia de un nmero elevado de ciclos
de fatiga. En este caso, probablemente se
haya debido a estrs del componente
femoral por la masa de la paciente, que lo
portaba asociada a la progresiva ostelisis proximal con vstago fijo que se haba
observado en los ltimos controles.
Fig. 2. Lnea de fractura del

vstago de Lord extrado.
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DISCUSIN
Las fracturas del vstago femoral pueden
deberse a estrs del componente por
aumento del peso del paciente, nivel de
actividad elevado o una colocacin intraoperatoria relativamente baja. Aunque
con menos frecuencia, tambin se han
descrito roturas de este implante cuando
existe un pobre soporte proximal (con
ausencia de calcar), si la orientacin es
excesivamente en varo, incluso pueden
implicarse defectos en el proceso de
fabricacin o diseo de los implantes1.
Los vstagos con superficie madreprica favorecen la integracin2 del mismo
en el seno del fmur. Desde el punto de
vista biomecnico, se vuelven muy estables por ese motivo; sin embargo, se ha
descrito en la literatura la existencia de

una ostelisis proximal que puede generar fracturas en esta zona en seguimientos
a largo plazo.
Estudios experimentales3 demuestran que
las reas de mximo estrs de los vstagos femorales se sitan en la zona lateral
del tercio medio del vstago y las roturas
suelen originarse por fuerzas de tensin
repetidas en esa zona durante la deambulacin4, que aumentan al sentarse y al
subir escaleras. En pacientes jvenes con
requerimientos funcionales medios o elevados hay que incidir en la colocacin de
implantes cuyo material y diseo sean
cuidadosamente seleccionados para evitar las complicaciones asociadas que suelen generarse a medio y largo plazo.
BIBLIOGRAFA
1. Yates PJ, Quraishi NA, Kop A, et al. Fractures of modern high nitrogen stainless steel
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Seccin IV
Rodilla
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Gonalgia crnica en un paciente con

deformidad extraarticular de la tibia
I. Moracia Ochagava, M. Valencia Mora,
C. Prez Fernndez
Hospital Universitario La Paz. Madrid
SUPERVISIN
S. Bello Prats
Jefe de Unidad
CASO CLNICO
Anamnesis
Para estudiar la deformidad tibial se

solicitan radiografas anteroposterior y
lateral, y una telerradiografa en carga,
donde se aprecia una gonartrosis derecha en varo (12) con una deformidad
tibial extraarticular consistente en un
recurvatum con ngulo anterior de 135
(fig. 1B), as como sinostosis tibioperonea proximal.

consulta por gonalgia derecha crnica.
hipertensin arterial en tratamiento y
refiere haber sufrido una fractura abierta
de tibia derecha en la infancia, aunque no
aporta informes al respecto.
Exploracin fsica
El paciente presenta dolor en la articulacin femorotibial medial y en la articulacin femororrotuliana, as como inestabilidad fija en varo. El balance articular de
la rodilla derecha estaba limitado, con
una flexin/extensin de 95/15, con una
contractura en flexo de 15 y un ngulo
femorotibial clnico de 12. En la regin
medial de la tibia se poda observar una
cicatriz adherida a planos profundos de
unos 10 cm de longitud. Clnicamente, la
tibia derecha presentaba una deformidad
extraarticular en varo y en recurvatum
(fig. 1A).
Al haber sufrido una fractura abierta en

la infancia y de cara a un posible tratamiento quirrgico de su gonalgia, se
decide descartar la presencia de una
osteomielitis crnica, por lo que se solicitaron una analtica completa en la que
los parmetros, incluidas la velocidad
de sedimentacin globular y la protena
C reactiva, son normales, y una gammagrafa que muestra una leve captacin en la rodilla derecha compatible
con inflamacin crnica.
Arteriografa del miembro inferior
derecho: normal.
Tomografa computarizada (TC) para
evaluar la calidad sea de la tibia, as
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Fig. 1A. Radiografa

anterioposterior:
disminucin de la interlnea
articular femorotibial con
esclerosis subcondral y
osteofitosis. Gonartrosis
derecha en varo. Secuela de
fractura abierta en la tibia
proximal y sinostosis
tibioperonea proximal.
1B. Radiografa lateral:
deformidad extraarticular
en la tibia proximal en
recurvatum con ngulo
anterior de 135.
Gonartrosis derecha secundaria a una

deformidad extraarticular tibial en varo y
recurvatum con compromiso de partes
blandas.
Se plantea hacer una osteotoma correctora y una artroplastia tricompartimental

semiconstreida de la rodilla derecha en
un solo tiempo. Mediante abordaje lateral, se libera la sinostosis tibioperonea
proximal y se practica una osteotoma
tibial con adicin de autoinjerto para la
correccin del recurvatum. A continuacin se realizan los cortes tibial y femoral
con la plantilla de la prtesis que se va a
implantar, que corrigen el genu varo. El
hueso obtenido con los cortes se utiliza
como autoinjerto en la osteotoma. Finalmente, se implantan los componentes
tibial y femoral definitivos no cementados pero con vstago largo para aportar
estabilidad ligamentosa, mantener la alineacin femorotibial y fijar la correccin
de la deformidad tibial.
Tratamiento
Evolucin
A pesar de la edad avanzada, se decide

realizar tratamiento quirrgico, ante la
insistencia del paciente y la importante
incapacidad por el dolor y la deformidad.
El paciente comenz con flexoextensin

de la rodilla y deambulacin asistida por
el fisioterapeuta 48 horas despus de la
intervencin.
como el estado del canal medular: a

pesar de la fractura antigua es permeable, aunque de dimetro ms pequeo.
Debido a la presencia de una cicatriz en
la zona medial de la tibia es evaluado
por el Servicio de Ciruga Plstica, que
llega a la conclusin de que la piel se
encuentra adherida a planos profundos
y que se debe evitar el acceso quirrgico en esa zona ante el riesgo de una posterior necrosis cutnea postquirrgica.
Diagnstico
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SECCIN IV. RODILLA
En las radiografas postoperatorias (fig. 2)

se observa una correcta colocacin de los
componentes protsicos, habindose
corregido la deformidad tibial.
Al alta hospitalaria el balance articular es
de 90/0 y el dolor postquirrgico ha ido
disminuyendo progresivamente. No presenta signos de trombosis venosa profunda ni de necrosis cutnea.
DISCUSIN
La deformidad extraarticular tibial es
poco frecuente1. Puede aparecer en relacin con una consolidacin viciosa de
fracturas, osteomielitis y enfermedades
metablicas. A largo plazo dicha deformidad puede determinar la aparicin de una
gonartrosis secundaria, como ocurre en
nuestro caso.
Ante esta situacin, el objetivo es corregir la alineacin, centrando la prtesis en
el eje mecnico del miembro inferior y

restableciendo la orientacin de la interlnea articular. Wolff et al.2 recomiendan
realizar una correccin en dos tiempos,
mediante una osteotoma correctora y,
una vez consolidada sta, una artroplastia
segn la tcnica habitual. La ventaja radica en que los cortes tibial y femoral son
ms parecidos a los de una prtesis de
rodilla convencional y existe menor complejidad en la liberacin de las partes
blandas de la rodilla. La desventaja et
constituida por problemas en la consolidacin de la osteotoma que complicaran
el segundo tiempo3.
Otra posibilidad es realizar la artroplastia
de rodilla asumiendo la deformidad
tibial4, sobre todo cuando existen deformidades severas tanto en el plano coronal
como en el sagital, teniendo siempre previsto el uso de cuas e injertos. La desventaja de esta tcnica reside en el exceso de reseccin sea, que conlleva, como
Fig. 2A. Radiografa

anterioposterior realizada en
el postoperatorio inmediato:
osteotoma en la tibia
proximal y prtesis
semiconstreida con
vstagos tibial y femoral
largo. Liberacin de la
sinostosis tibioperonea.
Correccin de la deformidad
en varo. 2B. Radiografa
lateral: correccin del
recurvatum tibial. Se observa
como hallazgo
postquirrgico una fractura
de la cortical posterior en la
punta del vstago tibial, sin
repercusiones clnicas en la
actualidad.
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ocurra en el presente caso, a un compromiso de la insercin de los ligamentos

colaterales y a una inestabilidad significativa por la oblicuidad del corte.
En conclusin, la realizacin de una osteotoma tibial de adicin y una artroplastia
con prtesis total de rodilla semiconstreida en un solo tiempo fue la mejor

opcin, al considerar las caractersticas
de la deformidad y la edad avanzada de
un paciente que demandaba una solucin
ante su gran incapacidad.
BIBLIOGRAFA
1. Mann JW, Scuderi GR, Insall JN. Total knee replacement with associated extra-articular angular deformity of the tibia. En: Scuderi GR, Tria AJ Jr. (eds.). Surgical techniques
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Inestabilidad e impotencia funcional

tras la implantacin de una prtesis
total de rodilla
R. J. Escribano Rey, S. Cruz Morand,
J. M. Lamo de Espinosa Vzquez de Sola,
. Crespo Cullel
Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona
SUPERVISIN
J. R. Valent Nin
Director de Departamento
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 68 aos de edad, con antecedentes de enfermedad de Parkinson en tratamiento farmacolgico, obesidad e historia
de gonartrosis izquierda intervenida primariamente en otro centro mediante artroplastia con prtesis estabilizada posterior
(LIMA Lto. Multigen Plus). La paciente
refiere que a los diez das del alta hospitalaria siente fallo de la rodilla al caminar,
por lo que acude a Urgencias de su hospital, donde se le diagnostica una luxacin
de la prtesis; se realiza una reduccin
cerrada y se inmoviliza durante tres semanas, tras las cuales es reintervenida para
realizar el recambio del polietileno por
otro de mayor tamao. La paciente refiere
haber continuado con sensacin de inestabilidad de la rodilla e imposibilidad para
la marcha durante cuatro meses, cuando
sufre una nueva luxacin, la cual es reducida de forma cerrada en el quirfano.
Posteriormente, contina en rehabilitacin, pero refiere no lograr la marcha
autnoma hasta no poder mantenerse de
pie a causa de la sensacin de inestabilidad de la rodilla intervenida.
La paciente acude a nuestra consulta en

silla de ruedas nueve meses despus de la
primera intervencin.
Exploracin fsica
Paciente obesa mrbida, con la rodilla
izquierda globulosa, con desviacin en
varo y cicatriz de abordaje anterior de
rodilla. Derrame escaso. Presenta extensin de 10 y flexin hasta 90.
Rodilla inestable anteroposterior y lateralmente.
En la radiografas anteroposterior y
lateral de rodilla izquierda realizadas se
aprecia una luxacin de la prtesis total
de la rodilla izquierda asociada a una
fractura del polo superior de la rtula
(fig. 1).
Evolucin
La paciente es intervenida quirrgicamente, realizando el recambio de la prtesis de rodilla en un solo tiempo. Para
un mejor abordaje, se realiza una osteotoma de la tuberosidad anterior de la
tibia, durante la cual se encuentra gran
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Fig. 1.
cantidad de tejido fibroso intraarticular,

se retira prtesis total de rodilla (PTR)
antigua y se coloca una PTR Nexgen
Rotating Hinge Knee con vstagos largos
tanto femoral como tibial cementada con
gentamicina (fig. 2). Los cultivos intraoperatorios y las muestras enviadas a
biopsia fueron negativos y slo mostraron fibrosis.
Actualmente la paciente deambula con
un bastn y se encuentra realizando
fisioterapia para fortalecer los cudriceps.
DISCUSIN
La constriccin se define como el efecto
que se obtiene con el diseo de los
implantes en la artroplastia total de rodilla (ATR), para proporcionar la estabilidad suficiente y necesaria. La finalidad
de la constriccin es contrarrestar las
fuerzas que inestabilizan la rodilla en
relacin con la situacin de las partes
blandas1. Comprender las caractersticas
y posibilidades de los distintos modelos
de implantes disponibles (retencin de
cruzado posterior, prtesis estabilizada
Fig. 2.
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SECCIN IV. RODILLA
posterior, estabilizacin varo/valgo, bisagra rotatoria) es indispensable para

garantizar un ptimo resultado a largo
plazo2. Los pacientes neurolgicos, por
sus especiales caractersticas y la posibilidad de un empeoramiento de su enfermedad, requieren implantes con una
constriccin que permita una buena funcionalidad segn su patologa y las
expectativas de progresin neurolgica,
para evitar complicaciones como las de

este caso. En general, en pacientes con
Parkinson las PTR tienen buenos resultados a largo plazo3. La luxacin de una
prtesis de recubrimiento fracasada es
una situacin que exige una constriccin
mayor, requiriendo incluso implantes de
bisagra rotatoria a causa del disbalance
ligamentoso2.
BIBLIOGRAFA
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J Arthroplasty 1996; 11: 899-904.
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Gonalgia severa a los dos meses

de la implantacin de una prtesis
unicompartimental de rodilla
M. P. Rovira Mart, P. Iftimie,
C. Gmez Roig, A. Gordillo Santesteban
Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona
SUPERVISIN
I. Garca Forcada
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Anamnesis
Se le realizan diversas radiografas de

rodilla en las que se aprecia una fractura de platillo tibial interno con migracin distal del mismo.
Mujer de 68 aos de edad, que presentaba

una gonalgia crnica de aos de evolucin. La paciente deambulaba sin muletas
ni bastn, y en la exploracin presentaba
un balance articular de 0 a 110, con dolor
en el compartimento interno. En el estudio
radiogrfico se apreciaba un varo de 4 y
un pinzamiento del compartimento lateral
interno (Alhbck I). La paciente se trat
con una prtesis unicompartimental. Inici
la sedestacin a las 24 horas, la deambulacin a las 48 horas y fue dada de alta a los
seis das postoperatorios. Al mes de la
intervencin presentaba un balance articular de 0 a 135 y deambulaba sin dolor.
A los dos meses acudi a Urgencias por
presentar dolor sbito en la rodilla operada sin haber presentado traumatismo
previo.
Exploracin fsica
La paciente presentaba dolor en la cara
interna de la rodilla, tena dificultad para
la deambulacin y un balance articular
disminuido.
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Diagnstico
Se orienta el caso como una fractura de
estrs del platillo tibial interno en una
prtesis unicompartimental de rodilla
(fig. 1).
Tratamiento
Se realiza un tratamiento quirrgico de la
fractura con la colocacin de una prtesis
total con vstago. Para la reconstruccin
del platillo se utiliz un injerto seo autlogo que se fij utilizando dos tornillos
(fig. 2).
Evolucin
A los ocho meses, la paciente no presentaba dolor, tena un balance articular de 0 a 120, sin presentar inestabilidad, y caminaba sin ayuda de bastn o
muletas.
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SECCIN IV. RODILLA
Fig. 1. Proyeccin
anteroposterior de la rodilla
a los dos meses.
DISCUSIN
La prtesis unicompartimental de rodilla
es una de las soluciones para la artrosis
del compartimento medial. Las fracturas
de platillo tibial son una complicacin

muy infrecuente de las mismas (primer
caso descrito en 1997) cuya incidencia es
del 0,1%-0,5%.
Fig. 2. Radiografas
(B) postoperatorias.
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Este tipo de fracturas suelen estar asociadas con la osteoporosis, el sobrepeso y la

curva de aprendizaje. Para evitarlas intentaremos no cortar demasiado hueso
(sobre todo en pacientes osteopnicos), ni
romper la cortical posterior. Haremos una
preparacin cuidadosa de la zona de colocacin de la quilla tibial, y evitaremos
realizar una fuerza excesiva en la colocacin del implante. Tambin es importante
la colocacin adecuada de los pines como
guas de corte (lejos del crtex y los

menos posibles).
Su tratamiento depender de los sntomas,
del momento del diagnstico, del grado de
desplazamiento, del grado de aflojamiento
del implante y de la deformidad en varo
(mximo 5). Podr ser necesario realizar
una sntesis, tratamiento ortopdico o,
como en nuestro caso, la colocacin de
una prtesis total con vstago e injerto.
BIBLIOGRAFA
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Pie cado y sin pulsos tras

un traumatismo en la rodilla
R. Estella Nonay, A. Torres Campos,
M. Ranera Garca, S. Val Mansour
SUPERVISIN
J. Albareda Albareda
Jefe de Seccin y Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 20 aos de edad, sin antecedentes de inters que, tras sufrir una cada
con su motocicleta a escasa velocidad, es
trasladado al Servicio de Urgencias con
dolor e impotencia funcional en la rodilla
izquierda.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica, el paciente presenta deformidad y hematoma importante
en la regin posterolateral de la rodilla
izquierda con pulso poplteo perceptible.
El pie izquierdo destaca por su actitud en
equino y la incapacidad para la flexin
dorsal de pie y el tobillo.
La exploracin capsuloligamentosa, difcil de realizar por la intensa tumefaccin
de la rodilla, sugiere una inestabilidad
posterolateral de la misma.
El pie izquierdo est ms fro que el contralateral y no se palpan los pulsos distales pedio ni tibial posterior; por lo que se
requiere inmediatamente la colaboracin
del Servicio de Ciruga Vascular, que
confirma la ausencia de vascularizacin

distal, por lo que se indica ciruga de revisin de urgencia.
Radiografa simple: muestra un aumento de las partes blandas de la rodilla sin
lesin sea evidente (fig. 1).
Eco-Doppler: demuestra la ausencia de
flujos arteriales distales en el pie
izquierdo.
Diagnstico
Inestabilidad capsuloligamentosa de la
rodilla izquierda, con sospecha de episodio de luxacin durante el traumatismo y
lesin vasculonerviosa asociada. Precisa
ciruga urgente para revascularizar la
extremidad.
Tratamiento
El paciente es intervenido de urgencia; se
le realiza una arteriografa intraoperatoria
que identifica una lesin en la tercera
porcin de la arteria popltea, que precisa
una reconstruccin con by-pass poplteopoplteo con la vena safena interna.
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lateral de la rodilla sin
alteraciones seas evidentes.
1B. RM que demostr la
contusion sea y la lesin del
complejo ligamentoso
externo.
Durante la revisin quirrgica se identifica una elongacin y disrupcin completa

del nervio citico poplteo externo (CPE).
(LCP) y una lesin del complejo ligamentoso externo que ser estabilizada en
un segundo tiempo (fig. 2).
Se desestima la reparacin de la inestabilidad ligamentosa de urgencia, prefiriendo su reconstruccin posterior.
El by-pass funciona adecuadamente con

buenos pulsos distales y una perfusin
distal adecuada.
Evolucin
Inicialmente, el electroneurograma (ENG)

muestra ausencia de potenciales motores
en el nervio CPE y de baja amplitud en el
nervio citico poplteo interno (CPI), as
como potenciales sensitivos del nervio
peroneal superficial de baja amplitud. Seis
meses despus, se observa una mejora de
Durante el postoperatorio inmediato se

realiza resonancia magntica (RM) en la
que se observan una rotura completa del
ligamento cruzado anterior (LCA), parcial del ligamento cruzado posterior
Fig. 2. RM que muestra un

hematoma en la regin
posterior de la rodilla y la
ruptura completa del LCA y
parcial del LCP.
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SECCIN IV. RODILLA
la actividad elctrica de nervio CPI y del

nervio peroneal superficial, con ausencia
de actividad voluntaria en el nervio CPE.
vencin abierta urgente est indicada ante

lesiones vasculares, sndrome compartimental y lesin abierta o irreductible1.
Antes de la reconstruccin ligamentosa,

el paciente precisa una rodillera estabilizadora y un dispositivo antiequino. Diez
meses despus del tratamiento rehabilitador, el paciente es capaz de caminar con
la rtesis sin ayuda de bastones y posee
sensibilidad en el dorso del pie.
Se estima que la lesin de la arteria popltea ocurre en un 32%-45% de las luxaciones y su manifestacin tarda no es rara,
por lo que ante toda luxacin de rodilla se
recomienda la arteriografa de la extremidad2.
DISCUSIN
La luxacin de la rodilla es una urgencia
traumatolgica rara (menos del 0,02% de
todas las lesiones), aunque en muchos
casos se presenta ya reducida. Lo habitual
es una luxacin anterior de la tibia sobre
el fmur y la ruptura de ambos ligamentos cruzados. La gravedad de la situacin
viene marcada por el compromiso neurovascular de la regin. As, en el paciente
politraumatizado el diagnstico de sospecha, aun con radiografas aparentemente
normales, resulta fundamental para evitar
la amputacin de la extremidad. La inter-
La lesin del nervio CPE es ms frecuente en las luxaciones posteroexternas, y

puede variar desde la neuroapraxia hasta
la neurotmesis, con dficit residuales frecuentes.3
Existe controversia acerca del momento
en que se debe reparar la inestabilidad
ligamentosa; cuando se asocia lesin
vascular se aconseja una actitud expectante ante la viabilidad de la extremidad
y una reconstruccin en un segundo
tiempo cuando se haya efectuado una
adecuada planificacin quirrgica y se
haya recuperado un rango de movilidad
adecuado4.
BIBLIOGRAFA
1. Robertson A, Nutton RW, Keating JF. Dislocation of the knee. J Bone Joint Surg (Br)
2006; 88-B: 706-11.
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management. J Am Acad Orthop Surg 2004; 12: 334-46.
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Artritis sptica sobre artroplastia

de rodilla
D. Martnez Vellosillo, X. Bert Mart,
J. Balaguer Andrs
Consorcio Hospital Universitario. Valencia
SUPERVISIN
R. Colomina Rodrguez
Jefe de Unidad
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 75 aos de edad, que acude al
Servicio de Urgencias por tumefaccin
en la rodilla izquierda.
En cuanto a los antecedentes mdicos,
cabe destacar que la paciente era hipertensa conocida, y como antecedentes quirrgicos refera haber sido intervenida
por litiasis renal con nefrectoma izquier-
da, colecistectomizada por coledocolitiasis, y se le haba implantado una prtesis

total en la rodilla izquierda.
El ao anterior la paciente haba sido
operada de la rodilla derecha, de la que se
le realiz una artroplastia total. Durante
la intervencin se produjo una fractura
periprotsica supracondlea que hubo de
intervenirse en el postoperatorio inmediato recambiando el componente femoral
por otro con un vstago endomedular de
155 mm (fig. 1).
Fig. 1A. Fractura

periprotsica supracondlea
en el postoperatorio
inmediato. 1B. Reduccin
y estabilizacin de la
fractura mediante un
componente femoral con
vstago endomedular
de 155 mm.
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SECCIN IV. RODILLA
Los meses previos haba seguido un tratamiento antibitico discontinuo con ciprofloxacino (500 mg/12 horas) por edematizacin en la rodilla sin que se hallaran
grmenes causales en las punciones realizadas.
Exploracin fsica
En el momento de la exploracin, la
paciente presentaba una rodilla eritematosa, con una masa pararrotuliana externa
y aumento de la temperatura local, pero
sin derrame, fiebre o mal estado general
asociados. Aquejaba un dolor moderado
y restriccin de la movilidad, con un
balance articular de 15 a 95.
Ecografa: mostr una lesin abscesificada en la vertiente externa de la rodilla.
Analticas de urgencia: mostraron un
hemograma con una cifra de leucocitos
de 9,9 x 103/l [4,3-10,8], con neutrofilia del 77,4% [50-70] y un 11% de linfocitos [50-70]. Adems, mostraba una
protena C reactiva y una velocidad de
sedimentacin globular elevadas: 10,81
mg/dl [0-1] y 111 mm/hora [1-20], respectivamente.
Durante la ciruga se tomaron cultivos

con hisopo de la articulacin y de los
canales medulares femoral y tibial, que
resultaron positivos para Staphylococcus
epidermidis. El antibiograma demostr
que la cepa era sensible a clindamicina,
cotrimoxazol, gentamicina, rifampicina y
vancomicina. Se instaur tratamiento por
va oral por parte del Servicio de Enfermedades Infecciosas con rifampicina 600
mg/da y cotrimoxazol 800 mg/12 horas.
El tratamiento antibitico se mantuvo
durante seis semanas y se extrajeron nuevas analticas que demostraron la normalizacin de los marcadores de inflamacin.
Dos semanas despus de la retirada del
tratamiento antibitico se extrajo el espaciador de cemento y se coloc una prtesis modular con vstago femoral de 14 x
155 mm, vstago tibial de 13 x 155 mm y
platillo tibial mvil. El defecto seo resultante se solvent mediante el uso de un
aloinjerto estructural liofilizado de cadver del cndilo femoral de 10 cm de longitud (fig. 2).
Evolucin
La paciente comenz la movilizacin
activa de la rodilla el tercer da del postoperatorio y a partir de la segunda semana
empez la carga parcial asistida con tutores externos.
Diagnstico
Artritis sptica sobre una artroplastia
total de la rodilla derecha.
Tratamiento
Se extrajeron los componentes protsicos
y se coloc un espaciador conformado
impregnado en gentamicina.
En el seguimiento ambulatorio la paciente obtuvo un rango motor flexoextensor

de 85-20, necesitaba una muleta para la
deambulacin y refera dolor de tipo
moderado en reposo y al caminar. Obtuvo
una puntuacin de 63 puntos segn la
escala de la Knee Society1. En los controles radiolgicos, se observ una integracin progresiva del aloinjerto.
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Fig. 2A. Fractura no

consolidada con espaciador
de cemento prefabricado
impregnado de cemento con
gentamicina. 2B. Aloinjerto
estructural de donante
cadver estabilizado
mediante un vstago femoral
largo.
Actualmente, la paciente presenta dolor

moderado (4 puntos en la escala visual
analgica) y defecto en la extensin activa a causa de la rotura de la insercin
cuadricipital en la rtula, objetivada
mediante ecografa. La rodilla se ha estabilizado mediante una rtesis bloqueada
en extensin y est pendiente de artrodesis mediante un clavo endomedular.
DISCUSIN
La artroplastia de rodilla es una intervencin que ha conseguido mejorar la
funcin y aliviar el dolor derivados de
la artrosis con una morbilidad aceptable2.
Sin embargo, la aparicin de complica-
172
ciones locales y generales puede resultar

devastadora. Frente a stas existen tratamientos mdicos para prevenir la infeccin y el tromboembolismo, disminuir el
dolor, etc. Sin embargo, en un intento de
preservar la funcin articular, en ocasiones es necesaria una nueva ciruga, que
suele precisar el uso de componentes
modulares asociados a cuas y diversos
tipos de injertos, cuyas tasas de aflojamiento, infeccin o inestabilidad suelen
ser mayores3. Si a pesar de todos estos
recursos no se consigue solucionar el problema, slo quedan mtodos drsticos
que eliminan la movilidad de la articulacin; incluso podra ser necesaria la
amputacin del miembro.
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SECCIN IV. RODILLA
BIBLIOGRAFA
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Artropata neuroptica de rodilla

en un paciente joven
A. B. Fernndez Cortias, S. Villardefrancos Gil,
M. Mndez lvarez, A. D. Izquierdo Santos
Complexo Hospitalario. Ourense
SUPERVISIN
J. Blanco Novoa
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
La rodilla contralateral no resulta patolgica a la exploracin.
Anamnesis
consultas externas por dolor y sensacin
de inestabilidad en la rodilla izquierda. El
dolor es de comienzo insidioso y de poca
intensidad. No refiere antecedente traumtico.
Exploracin fsica
El paciente presenta cojera con la deambulacin y precisa asistencia de la marcha. En la exploracin la rodilla est fra,
con tumefaccin local y derrame articular. Presenta inestabilidad medial de la
rodilla izquierda muy acusada y dolor
asociado a dicha inestabilidad, con limitacin de la movilidad en flexin en los
ltimos 20. Crepitacin femoropatelar.
Pulsos perifricos presentes y simtricos.
Reflejo aquleo y reflejos osteotendinosos perezosos.
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Radiografa simple (fig. 1A): evidencia

lesin con prdida sea en el platillo
tibial interno y, menos importante, en el
cndilo femoral interno.
Analtica y cultivo del lquido sinovial
de la rodilla (artrocentesis): sin alteraciones de inters y cultivo del lquido
estril.
Biopsia sinovial artroscpica: informada como sinovitis crnica vellosa con
focos de calcificacin distrfica.
Resonancia magntica de la rodilla
izquierda (fig. 1B): se aprecian grandes
defectos osteocondrales que afectan a
ambos cndilos y a la meseta tibial
interna, los cuales, en ausencia de antecedente traumtico y sin signos de
malignidad, se podran deber a una
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SECCIN IV. RODILLA
Fig. 1A. Radiografa simple:

lesin con prdida sea
en el platillo tibial interno
y en el cndilo femoral
interno. 1B. RM: grandes
defectos osteocondrales que
afectan a ambos cndilos y a
la meseta tibial interna.
infeccin crnica tipo tuberculosis,

segn el informe radiolgico.
Mantoux: negativo.
Analtica: protena C reactiva (PCR) y
velocidad de sedimentcin globular
(VSG) elevadas, con glucemia y resto
de los parmetros dentro de la normalidad.
Serologa: les: pruebas de laboratorio

para enfermedades venreas (VDRL):
positivo; absorcin de anticuerpos
treponmicos fluorescentes (FTAABS): positivo. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): negativo;
virus de la hepatitis B: (VHB): negativo. Borrelia: negativo; y anticuerpos
antibrucella: negativo.
Pruebas reumticas: anticuerpos antinucleares (ANA): negativos; y factor

reumatoide (FR): negativo.
Diagnstico
Electromiograma (EMG): signos de

denervacin crnica en territorios L3L4 y L4-L5 izquierdos.
Resonancia magntica (RM) de la

columna: se descartan procesos de mielopata y siringomielia.
Ganmagrafa GA/TC: monoartritis
infecciosa de la rodilla izquierda con
mayor actividad en el compartimento
medial.
Se realizan de nuevo cultivos de lquido
sinovial, que vuelven a ser negativos.
Artropata neuroptica de rodilla.
Ante una artropata neuroptica, dado que

no llegamos a demostrar la naturaleza
infecciosa del proceso y con la sospecha,
por conductas de riesgo y analtica, de que
se trataba de una posible artropata de
Charcot, se realiza una artrodesis con clavo encerrojado y aporte de injerto, tras
una amplia sinovectoma y desbridamiento de hueso no viable.
A los seis meses acude a consulta por presentar de nuevo gran inestabilidad medial
sin antecedente traumtico. En el estudio
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Fig. 2A. Radiografa simple:

artrodesis con clavo
encerrojado. Se evidencia la
rotura del vstago tibial.
2B. Radiografa simple:
reartrodesis con clavo
cementado.
radiogrfico simple se evidencia la rotura

del vstago tibial, por lo que se decide
efectuar una reartrodesis con clavo
cementado e injerto seo congelado.
Transcurridos seis meses de la ltima
intervencin, el paciente deambula con
bastn y es autnomo para las actividades
de la vida diaria.
DISCUSIN
La artropata neuroptica es una forma
grave de artrosis que se asocia a la prdida de la sensibilidad al dolor, de la sensibilidad propioceptiva o de ambas.
Adems, los reflejos musculares que
modulan el movimiento articular estn
disminuidos. Sin estos mecanismos protectores, las articulaciones estn sometidas a traumatismos repetidos que causan
una lesin progresiva del cartlago.
La distribucin de la afectacin articular
depende del trastorno neurolgico sub-
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yacente. En la tabes dorsal se afectan con

ms frecuencia las rodillas, las caderas y
los tobillos; en la siringomielia, la articulacin glenohumeral, los codos y las muecas, y en la diabetes mellitus las articulaciones del tarso y del metatarso.
Tambin se produce artropata neuroptica en pacientes con amiloidosis, lepra o
tras la administracin repetida y frecuente de inyecciones intraarticulares de glucocorticoides.
Actualmente, la rodilla de Charcot es
una patologa rara que suele deberse a
diabetes.
El presente caso se asemeja ms a la descripcin original de la segunda mitad del
siglo XIX, en la que la tabes dorsal era la
etiologa fundamental de artritis neuroptica.
A la hora de enfocar el tratamiento, en
caso de no ser posible la opcin conservadora, ha de recomendarse una artrodesis.
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SECCIN IV. RODILLA
La artroplastia de rodilla se halla relativamente contraindicada, aunque puede realizarse con moderadas posibilidades de
xito si se tiene un buen equilibrio liga-
mentoso, lo cual no ocurra en el caso presentado. Si se decide realizar una artrodesis debe llevarse a cabo de manera rgida y
estable, como finalmente se realiz.
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Seccin V
Tobillo y pie
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Dolor en el pie tras un accidente

de motocicleta
S. Ramos Garca, J. Herrero Cabeza,
V. Folgueras Henriksen, E. Gmez San Martn
SUPERVISIN
J. Paz Aparicio
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Diagnstico
Anamnesis
Fractura desplazada de los cinco metatarsianos del pie derecho.
Mujer de 18 aos de edad, sin antecedentes mdicos de inters, que acude a Urgencias tras sufrir un accidente de motocicleta, segn refiere. Presenta mltiples
contusiones, pero seala especialmente un
dolor muy intenso en el pie derecho.
Exploracin fsica
En la exploracin, la paciente presenta un
dolor muy intenso en el pie derecho e
impotencia funcional. Se evidencian claros signos inamatorios en el miembro
inferior izquierdo desde el tobillo hasta la
punta de los dedos. El empastamiento es
muy intenso en el antepi. La palpacin
sobre la regin contundida evidencia crepitacin con dolor intenso. Los pulsos distales y la sensibilidad estn conservados.
Radiografa del pie derecho: fractura de
cuello del primer al quinto metatarsianos (g. 1A).
Tratamiento
El da de su ingreso se la interviene quirrgicamente de urgencia: se realiza una
osteosntesis de las fracturas con agujas de
Kirschner y se implanta una placa atornillada en el primer metatarsiano (g. 1B).
Evolucin
A las cuatro semanas de la ciruga se retiran las agujas y se contina el tratamiento; la extremidad permanece inmovilizada con una frula de yeso durante un
periodo de cuatro semanas ms. No se
permite el apoyo de la extremidad hasta
ocho semanas despus.
Transcurrido un ao desde el traumatismo, en el control radiogrco (g. 2) se
observa la consolidacin de las fracturas
y la paciente deambula sin dicultad,
aunque reere dolor cuando no utiliza
calzado deportivo.
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Fig. 1A. Radiografa del pie

derecho realizada en el
momento del ingreso.
1B. Radiografa tras la
intervencin.
DISCUSIN
La lesin ms frecuente del pie es la fractura de los metatarsianos, y el quinto es el
que lo hace con ms ms frecuencia1. La
causa ms comn es el traumatismo
directo sobre la zona, aunque en muchas
ocasiones se produce por avulsin o
sobrecarga. La mayora de los casos no
requieren tratamiento quirrgico, pues se
trata de fracturas aisladas o poco desplazadas; en el caso de las fracturas abiertas
se han descrito buenos resultados con los

minijadores externos2.
En el caso que presentamos, al tratarse de
mltiples fracturas desplazadas, se opta
por el tratamiento quirrgico. Se debe intentar que las cabezas metatarsianas desviadas recuperen su posicin normal en
relacin con las otras, con el objeto de evitar una mala distribucin de las cargas que
derive en una metatarsalgia3.
Fig. 2. Radiografa realizada

un ao despus la
intervencin.
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SECCIN V. TOBILLO Y PIE
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consolidacin viciosa de una fractura

de piln tibial
V. Corbacho Snchez, A. Prez Snchez,
J. Herrero Lpez, M. Ramos Prez
Hospital General. Jerez de la Frontera (Cdiz)
SUPERVISIN
M. P. Uceda Carrascosa
Tutora de Residentes
CASO CLNICO
Ananmesis
Se realiz un estudio de radiologa simple en proyecciones anteroposterior y

lateral del tobillo izquierdo, en el que
se comprob una consolidacin viciosa
del mismo y un fracaso del material de
osteosntesis (g. 1B).
Varn de 65 aos de edad, con antecedentes personales de hipertensin arterial,

que sufri un accidente de moto varios
meses atrs. El paciente present una
fractura del piln tibial de tipo C segn la
clasicacin de la Asociacin de Osteosntesis (AO), acompaada de una fractura suprasindesmal del peron. La fractura
fue tratada mediante una osteosntesis
placa-tornillos. Veinte das despus del
alta se revis de nuevo al paciente, y se
comprob que no haba realizado la descarga del miembro inferior afecto.
En sucesivas consultas el paciente continu sin seguir las recomendaciones.
Tratamiento
Se decidi aplicar tratamiento quirrgico
mediante una nueva osteosntesis placatornillos.
Diagnstico
Consolidacin viciosa de fractura del
piln tibial izquierdo, de tipo C de la AO.
Evolucin
Exploracin fsica
En la exploracin el paciente presentaba
una importarte deformidad en antecurvatum y varo de su tobillo izquierdo (fig.
1A), con importante dolor y limitacin
funcional.
184
Tras la segunda intervencin, y con un

control radiogrco satisfactorio, el paciente decidi seguir las indicaciones
mdicas, por lo que se consigui una evolucin clnica, funcional y radiolgica
favorable (g. 2).
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Fig. 1A. Se identica la

notable deformidad en varo
y antecurvatum.
1B. Se observa la gran
afectacin sea en las
imgenes radiogrcas
previas a la segunda
intervencin.
DISCUSIN
Las fracturas de piln tibial son lesiones
graves, difciles de tratar y con un alto
ndice de complicaciones. Las metas de
dicho tratamiento deben incluir principalmente la reconstruccin anatmica de la

supercie articular y la alineacin adecuada del eje mecnico con la longitud y
la rotacin correctas.
Fig. 2. Se puede observar el

resultado de la intervencin,
con una gran mejora
funcional, y la alineacin del
miembro inferior izquierdo.
Se visualizan unas imgenes
radiogrcas con una
importante correccin.
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En estas fracturas, una reduccin anatmica, la ausencia de complicaciones de

partes blandas y una movilizacin precoz deben ser los principales objetivos
del cirujano. No obstante, el periodo de
descarga e inmovilizacin de la fractura

debe ser cumplido de forma estricta, ya
que de lo contrario pueden aparecer
complicaciones, como la descrita anteriormente.
BIBLIOGRAFA
1. Rapariz JM, Ocete G, Gonzlez-Herranz P, Lpez-Mondejar JA, Domenech J, Burgos
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186
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Talalgia atraumtica
A. Garca Glvez, M. L. Aguilar Martnez,
F. M. Navarro Gonzlvez, L. Izquierdo Plazas
Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante)
SUPERVISIN
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 43 aos de edad, que acude a la
consulta de Ciruga Ortopdica y Traumatologa por dolor en la cara externa del
tobillo sin traumatismo previo, de tres
semanas de evolucin. El dolor es de
caractersticas mecnicas y mejora con el
reposo, aunque no cede totalmente. En
cuanto a sus antecedentes personales, no
tiene alergias medicamentosas conocidas,
no reere enfermedades sistmicas de
inters ni intervenciones quirrgicas previas.
aumenta con la carga y con la compresin

lateral. En el podoscopio se evidencia la
existencia de un retropi varo-neutro.
Radiografas anteroposterior y lateral
del tobillo izquierdo en carga: se observa una lnea de esclerosis a nivel posteroinferior del calcneo izquierdo (g. 1).
Exploracin fsica
Tomografa computarizada (TC) con

reconstruccin sagital y coronal de
ambos pies: se aprecia una lnea esclerosa horizontal en la zona posteroinferior del calcneo izquierdo, que puede
corresponder a una fractura trabecular
sin afectacin cortical.
La paciente presenta un edema inframaleolar externo y en la regin externa de

taln, con cojera leve. No muestra equimosis o eritema, ni aumento de la temperatura con respecto al pie contralateral. El
dolor es selectivo en el borde externo del
taln, de caractersticas mecnicas, y
Resonancia magntica (RM) del pie

izquierdo: aumento de la intensidad de
la seal del calcneo secundaria a la
lnea de fractura horizontal que no
afecta a la cortical, sobre una zona de
baja seal referente al edema medular
asociado (g. 2).
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Fig. 1A. Radiografa axial del

calcneo izquierdo: calcneo
varo. 1B. Radiografa lateral
del tobillo izquierdo: imagen
lineal osteocondensante en la
tuberosidad posterior que
corresponde a la fractura de
estrs.
Diagnstico
Fractura de estrs de la tuberosidad posterior del calcneo izquierdo.
Tratamiento
Se propone instaurar tratamiento ortopdico y plantillas correctoras. Ante la clnica de la paciente se indica carga parcial
con bastones ingleses mientras persistan
los sntomas.
Evolucin
La evolucin con el tratamiento conservador fue satisfactoria, pues la sintomato-
loga desapareci en dos meses y los signos radiogrcos se normalizaron a los

cuatro meses. No obstante, persiste la
desviacin del eje del calcneo en varo,
por lo que la paciente contina usando las
plantillas correctoras.
DISCUSIN
Las fracturas de estrs del calcneo son
las ms frecuentes del tarso y se localizan
sobre todo en la tuberosidad posterior.
Suelen presentarse en militares, pacientes
reumticos, enfermedades neurolgicas,
tras un largo periodo de inmovilizacin o
ante anomalas estructurales del pie1.
Fig. 2A. TC del pie izquierdo: lnea de esclerosis por fractura trabecular. 2B. RM del pie izquierdo en secuencia STIR-SAG: disminucin de la intensidad de la seal que corresponde a la lnea
de fractura sin afectacin cortical y asociando un edema medular importante.
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En este caso la paciente presenta un calcneo varo como factor predisponente.

La gammagrafa y la RM son los mtodos
diagnsticos de referencia. Se anticipan a
la radiologa convencional para la conrmacin diagnstica, ya que sta no muestra signos hasta la segunda o tercera semana. En relacin con la RM, la secuencia T2
es la que objetiva mejor la fractura, pues
muestra las zonas de edema2,3.
te de Garr, el sarcoma osteognico y la

necrosis avascular. El papel de la RM
para establecer el diagnstico denitivo
es fundamental4.
El tratamiento habitual consiste en mantener al paciente en descarga durante dos
meses5. En el presente caso se mantuvo al
paciente en carga para corregir la causa
de la fractura, con lo que se obtuvo un
buen resultado nal.
El diagnstico diferencial incluye el osteoma osteoide, la osteomielitis esclerosan-
BIBLIOGRAFA
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Luxacin bilateral
de los tendones peroneos
S. J. Snchez Gutirrez, J. A. Rubio Torres,
E. Villarrubia Garca, A. Gmez Rice
Servicio Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Hospital Universitario. Getafe (Madrid)
SUPERVISIN
M. Medina Santos
CASO CLNICO
Anamnesis
Resonancia magntica (RM) del tobillo

derecho: rotura longitudinal del tendn
peroneo corto con subluxacin anterolateral de parte del mismo con lquido
en la vaina sinovial. Lesin de grado I
del retinculo peroneo superior.
Mujer de 29 aos de edad, sin antecedentes de inters, que acude a consulta por
dolor en ambos tobillos de larga evolucin, ms intenso en el tobillo derecho,
tras un esguince de dicho tobillo hace
ocho aos, que se trat de forma conservadora. Sigue tratamiento exclusivamente analgsico en funcin del dolor.
Exploracin fsica
La paciente presenta un chasquido palpable en la cara lateral de ambos tobillos,
doloroso y reproducible por ella misma,
ms evidente en el tobillo derecho. Se
aprecia una inflamacin retromaleolar
bilateral, mayor en el tobillo derecho.
No se evidencian alteraciones clnicas ni
deformidades del antepi ni del retropi.
Talones normoaxados. Tobillos estables
(g. 1).
190
Diagnstico
En funcin de todo lo anterior, se emiti
el diagnstico de luxacin bilateral de los
tendones peroneos, de grado I de Eckert.
Tratamiento
Se decide efectuar una intervencin quirrgica del tobillo derecho por ser el ms
sintomtico, empleando la tcnica Platzgummer, descrita en 1967 .
Mediante un abordaje directo y sobre el
malolo externo se exponen el peron y,
posteriormente, la vaina de los tendones
peroneos. Se abre la misma y se repara
la rotura del tendn peroneo corto.
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Fig. 1.
Asimismo, se expone inmediatamente

distal al malolo peroneo la insercin
del ligamento peroneo-calcneo. Se desinserta ste de su insercin en el peron
distal, y se realiza una transposicin de
los tendones peroneos justo bajo dicho
ligamento.
Finalmente, se reposiciona el ligamento
peroneo-calcneo en su lugar original
mediante dos arpones metlicos anclados en el malolo externo. Se coloca una
frula posterior durante tres semanas y
posteriormente se permite la carga con
un botn de yeso durante dos semanas
ms.
La evolucin de la paciente es satisfactoria, pues el nmero de episodios de luxaciones disminuye, as como el dolor que
le producan. Actualmente, la paciente no
demanda tratamiento quirrgico del tobillo izquierdo.
DISCUSIN
La patologa de los tendones peroneos es
relativamente infrecuente y muchas
veces difcil de diagnosticar. Se agrupa
en tres grupos principales: roturas tendinosas, tenosinovitis e inestabilidad de
los tendones.
La luxacin de los tendones peroneos fue

descrita en 1803, y hoy da es una lesin
poco frecuente que se observa en pacientes que presentan una insuciencia constitucional de los retinculos, con el surco
retromaleolar poco profundizado, a lo
que se aade un movimiento brusco de
inversin forzada del tobillo en dorsiexin, generalmente en relacin con alguna actividad deportiva1.
En este desencadenante inicial de inversin forzada con el tobillo en dorsiexin, si el tobillo est en menos de 15 de
dorsiexin, se suele producir luxacin o
subluxacin de los tendones peroneos; si
est entre 15 y 25, es ms frecuente la
rotura parcial del tendn, y si es mayor de
25 suele ser una zona de relativa seguridad para los tendones peroneos.
Este mecanismo suele asociar, a la luxacin de los tendones peroneos, la rotura
del tendn peroneo corto y la inestabilidad del tobillo.
Una vez producida la lesin, el paciente
puede provocar la luxacin tendinosa
mediante movimientos de dorsiexin
con el tobillo evertido.
En un pequeo porcentaje de los casos,
alrededor del 20%, no existe antecedente
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traumtico, por lo que son denominados

idiopticos. La tasa de bilateralidad es
muy baja (alrededor del 5%)2. En stos,
el tratamiento es similar al de las formas
unilaterales.
Segn Eckert (1976), se distinguen tres
grados en la luxacin de los tendones
peroneos:
Refuerzo del retinculo con transferencias locales de partes blandas (tendn

de Aquiles).
1. Avulsin del retinculo y el periostio.
Redireccionar los tendones bajo el ligamento peroneo-calcneo, tcnica realizada en este caso clnico.
2. Avulsin del retinculo, el periostio y

el anillo broso.
Tcnicas de profundizacin del surco

retromaleolar4.
3. Avulsin del fragmento seo del

peron.
Ninguna de estas tcnicas ha demostrado

ser mejor que el resto (los resultados se
muestran en grados IV y V de evidencia
cientca), y la eleccin de la tcnica
dependera de las preferencias del cirujano y de los hallazgos en cada caso.
En la luxacin aguda se puede optar por

un tratamiento conservador (yeso con el
tobillo neutro y ligera inversin), con
mayor tasa de recidivas, o por un tratamiento quirrgico, que se suele reservar
para aquellos pacientes con altas demandas funcionales (deportistas)3.
En las lesiones crnicas existe mayor
consenso, y la indicacin quirrgica
constituye la norma. Se puede optar por
diferentes tcnicas quirrgicas:
Reparacin anatmica directa del retinculo, recomendada en las formas
agudas.
192
Procedimientos seos: desplazamiento

posterior del tope seo del malolo
externo (Bone-block).
En aquellos pacientes que presentan una

deformidad del retropi en varo tambin
se puede asociar una luxacin de los tendones peroneos. En este grupo, como tratamiento opcional se puede realizar una
osteotoma valguizante del calcneo,
pues mejora la mecnica y la carga del
tobillo, as como la clnica proveniente de
los tendones peroneos.
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Pgina 193
BIBLIOGRAFA
1. Heckman DS, Reddy S, Pedowitz D, Wagner KL. Operative treatment for peroneal tendon disorders. J Bone Joint Surg (Am) 2008; 90: 404-18.
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p. 237-40.
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Traumatismo de alta energa

en el pie
C. Prez Pastor, D. Morcillo Barrenechea,
L. Olmos Molpeceres, M. Gonzlez Salvador
SUPERVISIN
C. Simn Prez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
lateral en rfaga del primer al quinto

metatarsianos.
Anamnesis
Mujer de 77 aos de edad, sin antecedentes personales de inters, que acude al
Servicio de Urgencias tras sufrir una cada
de una escalera, golpendole sta en el
pie derecho al caer al suelo.
La paciente reere dolor e impotencia
funcional tras el traumatismo.
Exploracin fsica
Importante inamacin en todo el antepi
que diculta la palpacin de los relieves
seos, con hematoma incipiente y dolor
en la base de los metatarsianos. Neurovascularmente, la exploracin es normal.
del pie (g. 1) y el tobillo: se aprecia
una fractura de la base del segundo
metatarsiano con luxacin dorsal y
194
Tomografa computarizada (TC): luxacin tarsometatarsal de Lisfranc del

primer a quinto metatarsiano dorsolateral con fractura de la base del segundo,
avulsin de un pequeo fragmento en
la base del primero y fractura de la
segunda cua.
Diagnstico
Fractura-luxacin de Lisfranc en rfaga
lateral.
Tratamiento
Tras los estudios realizados y una inmovilizacin inicial antilgica, se procede a
la reduccin urgente, en menos de tres
horas desde el traumatismo, que se realiza en quirfano y bajo anestesia raqudea,
comprobndose estable bajo escopia y
mantenindola con dos agujas de Kirschner; una desde el primer metatarsiano
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Evolucin
Tras el periodo de inmovilizacin, se retiran las agujas para comenzar con un apoyo gradual de la extremidad afecta a partir de las ocho semanas, permitiendo el
apoyo completo a los dos meses del traumatismo.
La evolucin clnica al ao y medio era
satisfactoria, sin dolor a la deambulacin,
con una limitacin leve de la movilidad
en comparacin con el tobillo y el pie
contralaterales, que no se correlacionaba con la evolucin radiolgica de la
paciente hacia una artrosis mediotarsiana
y subastragalina severa.
Fig. 1. Radiografas anteroposterior y lateral
del pie: fractura-luxacin de Lisfrank.
hasta la primera y la segunda cuas, y la

segunda del quinto metatarsiano al cuboides (g. 2).
Posteriormente se inmoviliza con una
frula de yeso durante un periodo de seis
semanas.
DISCUSIN
La luxacin tarsometatarsal de Lisfranc
es una entidad infrecuente que normalmente se asocia con una fractura de la
base del segundo metatarsiano, pudiendo
a veces pasar desapercibida por una mala
calidad de las radiografas de Urgencias;
por ello, es importante sospechar esta
lesin cuando la clnica de inamacin y
deformidad importantes no concuerde
Fig. 2. Radiografa de
control tras la ciruga:
jacin tras reduccin con
dos agujas de Kirschner.
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con una simple fractura de la base de un

metatarsiano.
La sintomatologa clnica no es muy signicativa, slo se observa una gran deformacin del pie, rpidamente edematizado, y dolor.
Es imprescindible hacer un examen
radiolgico; en muchas ocasiones, no
bastar con las placas de rutina, por lo
que siempre que un antepi presente una
equimosis en la interlnea, y cuando en
las radiografas comunes no se vean ntidamente las supercies articulares, deber hacerse una exploracin ms completa, con:
Radiografas en aduccin forzada y en
exin forzada plantar o dorsal.
TC, que puede explicar el mecanismo
de produccin de las lesiones segn las
fracturas asociadas, y claricar la existencia de luxacin que pase desapercibida en las radiografas.
Exmenes radiogrcos distales, porque las lesiones de la articulacin tarsometatarsiana obedecen a un mecanismo
complejo, de manera que hay que buscar con mucho cuidado las lesiones que
podran coexistir a distancia de la interlnea.
Existen diversas clasicaciones, la ms
sencilla y til de las cuales es la de Ouen
y Kuss:
196
Homolateral: los cinco metatarsianos

estn desplazados en la misma direccin.
Aislado: uno o dos metatarsianos estn
desplazados del resto.
Divergente: desplazamiento de los
metatarsianos en los planos sagital y
coronal.
El tratamiento quirrgico debe considerarse cuando el desplazamiento tarsometatarsal es mayor de 2 mm. Puede consistir en una reduccin cerrada, aunque a
veces debe ser abierta por demora en la
reduccin o por interposicin del tibial
anterior o fragmentos seos, con posterior fijacin con clavos o agujas de
Kirschner.
La clave para la reduccin es la correccin de la fractura-luxacin del segundo
metatarsiano. Los resultados clnicos
indican que la precisin y el mantenimiento de la reduccin son de extrema
importancia y se correlacionan directamente con el resultado global.
Las microlesiones cartilaginosas que
siempre se asocian con estos traumatismos suelen comprometer muy rpidamente el juego sutil del complejo articular, aunque las radiografas comunes no
las muestren con claridad. Slo mediante
un tratamiento precoz y adecuado podr
obtenerse un resultado funcional satisfactorio.
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BIBLIOGRAFA
1. Delagoutte JP, Mainard D, Bronner J. Fractures du tarse antrieur, des mtatarsiens et
des orteils. Luxations du pied. Encycl Md Chir: Appareil locomoteur, 14-099-A-10.
Pars: Elsevier; 1997. p. 8.
2. Koval KJ, Zuckerman JD. Fracturas y luxaciones. Madrid: Marbn: 2003: 309-16.
197
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Dolor en el tobillo tras una

mosaicoplastia astragalina
R. M. Llorente Pascual, Y. Contreras Citores,
L. Gutirrez Snchez, C. de Propios Sez
Clnica MC Mutual. Barcelona
SUPERVISIN
P. Marcello
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 46 aos de edad, operario en una
fbrica de pals de madera, sin antecedentes personales de inters, que acude a consulta de Traumatologa en su mutua laboral por dolor en el tobillo derecho de diez
meses de evolucin, sin signos inamatorios ni inestabilidad. Tres aos antes haba
sufrido un esguince del ligamento calcneo-astragalino por atrapamiento del que
se recuper sin secuelas. En la radiografa
convencional no se apreciaron alteraciones seas. Se trat de forma conservadora
con vendaje elstico, tobillera y antiinamatorios no esteroideos (AINE), pero las
molestias persistan, por lo que se solicit
otro estudio de imagen (una resonancia
magntica [RM]) en la que se objetiv la
existencia de mltiples lesiones qusticas
en la cpula del astrgalo.
Se decide intervenir mediante abordaje
anterior del tobillo y realizar la exresis
de un fragmento osteocondral y una mosaicoplastia con injertos de la rodilla
homolateral; se rellena el quiste ms medial y se deja el ms externo y profundo.
198
Con este gesto quirrgico, el paciente

mejora parcialmente, por lo que se le da
el alta y se incorpora a su trabajo cuatro
meses despus. Pero seis meses tras el
alta, a los diez de la intervencin, vuelve
a necesitar la baja laboral por dolor persistente en la articulacin tibioperoneoastragalina, a pesar de la mejora radiolgica, por lo que se le realiza una nueva RM.
Exploracin fsica
La herida quirrgica presenta buen aspecto, sin signos inamatorios en el tobillo.
El paciente reere dolor en los peroneos
y en el ligamento deltoideo, as como
receso anteroexterno de la articulacin
tibioperoneoastragalina. El balance articular completo evidencia molestias a la
inversin. La exploracin neurovascular
distal es normal.
RM de tobillo preoperatoria (g. 1A):
mltiples lesiones qusticas con un halo
escleroso en la cpula astragalina y en la
supercie articular inferior y posterior
del astrgalo, que podran deberse a
fenmenos de osteonecrosis avanzada.
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Fig. 1A. Primera RM: se

aprecian mltiples lesiones
qusticas en la cpula
astragalina. 1B. Segunda
RM, realizada tras la
mosaicoplastia: parece
existir integracin de los
injertos, aunque permanece
un quiste en el cuerpo del
astrgalo y adelgazamiento
del cartlago articular.
Radiografa postmosaicoplastia: interlnea articular conservada y cpula

astragalina sin hundimiento.
RM del tobillo postmosaicoplastia (g.
1B): cambios seos en el astrgalo,
asociados a remodelamiento quirrgico
con referencia de mosaicoplastia por
lesin osteocondral previa; en este
momento se observa irregularidad y
adelgazamiento del cartlago en el borde interno de la cpula astragalina, con
defectos seos subcondrales de carcter
esclertico y cavidad qustica residual.
Radiografa dos meses despus de la

artrodesis (g. 2): signos radiolgicos
de consolidacin de la articulacin del
tobillo.
Diagnstico
Artrosis tibioperoneoastragalina incipiente.
Tratamiento
Se decide inltrar la articulacin con cido hialurnico, pero no se produce mejora alguna, por lo que se interviene de
Fig. 2. Radiografa a los dos

meses de la intervencin en
la que se objetivan signos
radiolgicos de
consolidacin sea.
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nuevo, realizndose una artroscopia de

tobillo, durante la cual se objetiva la existencia de brocartlago en los defectos
condrales previos, y se practica una artrodesis artroscpica. Mientras se reseca la
sinovial, el cartlago y el hueso subcondral de las carillas articulares tibial, peronea y astragalina con sinoviotomo y fresa, otro cirujano extrae el injerto de cresta
ilaca con el mismo material con el que se
obtiene el injerto osteocondral para las
mosaicoplastias (OATS); de manera que
puede aplicarse a la articulacin a atrodesar a travs de los portales artroscpicos
sin necesidad de hacer ms incisiones; y
posteriormente, sin irrigacin, se introduce el autoinjerto en cilindros para rellenar
los quistes subcondrales existentes en la
cpula astragalina. A continuacin se realiza la jacin interna con dos tornillos
canulados de 7 mm tibioastragalinos a
compresin bajo escopia.
Evolucin
Se mantiene inmovilizado con yeso dos
semanas en descarga, y tras la retirada de
los puntos se coloca una rtesis tipo Walker y se recomienda la carga parcial con
bastones ingleses. Se realizan controles
radiolgicos seriados.
En la ltima revisin, dos meses despus
de la ciruga, el paciente lleva un mes cargando, con buena sensacin aunque leves
molestias; presenta buen aspecto clnico
del tobillo artrodesado.
200
En la ltima radiografa realizada se

observan signos radiolgicos de consolidacin, por lo que se permite al paciente
iniciar sus actividades cotidianas, manteniendo controles peridicos.
DISCUSIN
La artrodesis de tobillo sigue siendo el
gold standard del tratamiento de la artrosis del tobillo a pesar de que la artroplastia de tobillo presenta cada vez mejores
resultados, por lo que representa una
alternativa a la jacin1. La artrodesis
artroscpica de tobillo es un procedimiento poco invasivo, que tiene una tasa
de consolidacin sea comparable a las
realizadas con tcnicas convencionales, y
baja incidencia de complicaciones2.
La artrodesis artroscpica ofrece ventajas
en cuanto a velocidad de consolidacin,
permitiendo la carga temprana y la movilizacin del resto de las articulaciones del
pie, as como menos complicaciones de
las heridas3. Aunque los casos con deformidad en valgo-varo severos no son susceptibles de ella4.
Con respecto al injerto utilizado, todava
es pronto para determinar las ventajas
objetivas de este procedimiento con respecto a otros, dada la escasa casustica
disponible por el momento, pero nos
parece un gesto quirrgico sencillo de
realizar y que se debe tener en cuenta a la
hora de practicar este tipo de artrodesis.
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BIBLIOGRAFA
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201
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Dolor en el pie izquierdo

con la deambulacin
F. Rivas Tobo, D. Blanco Mella,
. Bujn de Gonzalo, J. Santiez Mosquera
Complejo Hospitalario. Pontevedra
SUPERVISIN
J. I. Serantes Gonzlez
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 21 aos de edad, sin alergias
medicamentosas conocidas y sin antecedentes personales de inters, que acude al
Servicio de Urgencias por dolor en el pie
izquierdo con la deambulacin, sobre
todo en los dos primeros dedos, de un
mes de evolucin, que cede con el reposo, sin traumatismo previo.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica se observa una
ligera inamacin con edema en el dorso
del antepi izquierdo, con dolor a la palpacin, sin otros hallazgos de inters a
ese nivel. El paciente se encuentra afebril.
Estudio radiolgico del pie izquierdo:
se observan mltiples lesiones destructivas, lticas, con interrupcin de la cortical a varios niveles y alteracin de la
textura sea que afecta principalmente
a las falanges distal y proximal y a la
202
cabeza del metatarsiano del primer

dedo, as como a las tres falanges y el
metatarsiano del segundo dedo. Se
observan tambin zonas de adelgazamiento de la cortical y una pequea
reaccin peristica localizada en la
regin diasometasaria externa del
segundo metatarsiano (g. 1A).
Radiografas del pie contralateral, en el
que no se detectan lesiones, y de ambas
manos, aprecindose una sindactilia
bilateral del cuarto y el quinto dedos.
Radiografa torcica: sin evidencia de
enfermedad parenquimatosa pulmonar
o pleural aguda, ni evidencia de adenopatas hiliomediastnicas.
Dada la clnica y la edad del paciente, la
primera posibilidad diagnstica es sarcoidosis y el diagnstico diferencial incluye
otras enfermedades granulomatosas, fundamentalmente tuberculosis, infeccin
por hongos, xantomatosis, y menos probablemente displasia brosa, angiomatosis, etc.
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Fig. 1A. Radiografa inicial

del pie izquierdo.
1B. Control tras seis meses
en tratamiento antibitico.
Otras pruebas complementarias

No se aprecian lesiones cutneas en
relacin con sarcoidosis.
Hematologa, bioqumica y hemostasia: dentro de los parmetros normales;
en la analtica no se observa leucocitosis, la velocidad de sedimentacin globular es de 3 mm/segundo y la protena
C reactiva de 0,1 mg/dl. El estudio se
completa con marcadores de enfermedades granulomatosas como antiestreptolisina O de 248 UI/ml y enzima convertidora de la angiotensina (ECA) de
68 UI/l.
Resonancia magntica (RM) del antepi izquierdo: conrma la existencia de
una importante alteracin morfolgica
y de seal que afecta a la porcin distal
del primero y el segundo dedos, sobre
todo a las falanges intermedias, as
como de forma parcial a la cabeza del
segundo metatarsiano. Dichas lesiones

muestran una trabeculacin gruesa,
aunque no se objetiva claramente masa
de partes blandas de forma signicativa
(g. 2A).
Por tanto, las lesiones del primero y el
segundo dedos del pie izquierdo, unidas a
las alteraciones morfolgicas en la radiologa convencional, podran justicarse
como sarcoidosis, dado el tipo de trabeculacin sea visualizado, siendo menos
probables otras posibilidades diagnsticas, por lo cual se decide completar el
estudio con una gammagrafa y una biopsia. El paciente rechaza la realizacin de la
biopsia y al cabo de tres meses del inicio
del cuadro clnico aparece una secrecin
purulenta en borde ungueal del primer
dedo del pie izquierdo, por lo que se extrae
una muestra para cultivo y se comienza
tratamiento antibitico emprico con clindamicina 600 mg cada 12 horas, levooxacino 500 mg cada 12 horas durante diez
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Fig. 2A. RM del pie

izquierdo. 2B. Gammagrafa
sea del pie izquierdo.
das pasando despus a una toma diaria, y

utrimazol al 1% en crema tres veces al
da tras lavado con agua jabonosa.
Gammagrafa sea con 99m-Tc y 67Ga: se observa una patologa en el pie
izquierdo que afecta al primero y al
segundo dedos, altamente hipervascularizada, de elevada actividad osteognica, que compromete las falanges del
primer y el segundo dedos y la cabeza
del metatarsiano del segundo dedo del
pie izquierdo. Asimismo, se observa un
leve refuerzo osteognico difuso, de
menor actividad, en los componentes
seos del pie izquierdo. Los hallazgos
gammagrcos sugieren como primera
posibilidad una patologa infecciosaosteomieltica en el primer y el segundo dedo del pie izquierdo (g. 2B).
ungueal en el primer dedo del pie izquierdo. En la radiografa de control ha

aumentado la densidad sea de los huesos
afectados del pie izquierdo en relacin
con la buena evolucin de la osteomielitis (g. 1B).
Diagnstico
Osteomielitis subaguda de las falanges
distal y proximal y la cabeza del metatarsiano del primer dedo, as como de las
tres falanges y el metatarsiano del segundo dedo.
Evolucin
Actualmente, el paciente se encuentra
asintomtico.
DISCUSIN
Cultivo aerobio: se asla Staphylococcus aureus resistente a la penicilina,

por lo que se le retira la clindamicina y
se contina con el resto del tratamiento.
A los seis meses de la aparicin de la sintomatologa inicial se aprecia una clara
mejora clnica con mnima secrecin
204
La osteomielitis subaguda es una infeccin de la cortical y medular del hueso,

cuya incidencia ha aumentado con respecto a otras formas de infeccin osteoarticular1. Generalmente es de origen bacteriano (el Staphyloccocus aureus ocasiona
el 90% de los casos), pero pueden estar
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implicados otros microorganismos (generalmente por una infeccin sistmica)2.

La clnica se caracteriza por el buen estado general del paciente, as como por una
historia de dolor de leve a moderado de
larga evolucin con un comienzo insidioso, lo que condiciona que el diagnstico
se retrase3. Existe muy poca discapacidad
funcional, y la ebre y el malestar general son mnimos o inexistentes. Las pruebas de laboratorio suelen ser normales.
En el 60% de los casos no existe leucocitosis en el momento del diagnstico, lo
cual no lo excluye en absoluto. En el
momento en que se solicita el estudio
radiolgico ya ha pasado el tiempo suciente para que revele datos positivos1,2.
En este caso, dadas la edad del paciente,
la clnica y las imgenes radiolgicas, la
primera posibilidad diagnstica fue sarcoidosis, enfermedad inflamatoria que
afecta a mltiples rganos del cuerpo y
generalmente aparece entre los 20 y los
40 aos. En algunas personas los snto-
mas pueden aparecer lenta y sutilmente.

A nivel seo puede aparecer dolor de
manos, pies y otras reas seas en un 5%10% de los pacientes, aprecindose en las
radiografas lesiones seas qusticas mltiples de tamao variable, sobre todo en
las falanges, que respetan las articulaciones. En el 50%-80% de los pacientes se
detecta un aumento de la ECA, que indica un estadio activo4,5.
Una vez realizado el diagnstico de osteomielitis, se instaurar tratamiento antibitico emprico, cuya duracin para las formas no complicadas oscilar de seis
semanas a ms de tres meses. El objetivo
de emplear planes de antibiticos asociados es reducir rpidamente la poblacin
bacteriana y evitar el surgimiento de cepas
resistentes durante el tratamiento. Una vez
conocido el germen y su sensibilidad debe
adecuarse el plan teraputico, pudiendo
continuarse con monoterapia si el germen
es sensible al antibitico principal1. El pronstico es bueno y no suele quedar alteracin sea de carcter residual.
BIBLIOGRAFA
1. Shih HN, Shih LY, Wong YC. Diagnosis and treatment of subacute osteomyelitis. J
Trauma 2005; 58: 83-7.
2. Calhoun MJT. Osteomielitis. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica, 4. ed.
Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1998: 1158-72.
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5. Koyama T, Ueda H, Togashi K, Umeoka S, Kataoka M, Nagai S. Radiologic manifestations of sarcoidosis en various organs. Radiographics 2004; 24: 87-104.
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Seccin VI
Pelvis
y columna vertebral
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Coleccin retroperitoneal
secundaria a ciruga de la columna
vertebral lumbar
S. Alonso Zamora, J. Gmez Haccart
Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca
SUPERVISIN
J. M. Femenias Rossell
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 56 aos de edad, con antecedentes patolgicos de diabetes mellitus tipo 2
y artritis reumatoide, que intervenido
hace varios aos en otro centro hospitalario por una artrodesis lumbar de L2-L5.
Acude a Urgencias de otro centro hospitalario por presentar un cuadro febril
acompaado de dolor lumbar y abdominal. Se realiza estudio con radiografa y
tomografa computarizada (TC) abdominal, donde se observa psoas derecho
aumentado de tamao por una coleccin
que se punciona guiada por TC. Las
muestras se envan a Microbiologa, donde se determin que eran negativas.
Ante la persistencia de la clnica, el
paciente decide acudir de nuevo a Urgencias, esta vez de nuestro centro.
Resonancia magntica (RM): magma a
nivel de la instrumentacin dicil de
valorar, que es informado como cambios postquirrgicos.
TC: psoas derecho aumentado de tamao por una coleccin de 3 cm de dimetro axial con lesiones puntiformes
hiperdensas en su interior (g. 1).
Radiografa de la columna lumbar: se
observa que uno de los tornillos pediculares de la instrumentacin no estaba
incluido en la barra.
Resto de pruebas: normales.
Ante la sospecha de un absceso del psoas,
se interviene al paciente en el Servicio de
Ciruga General, realizando una lumbotoma y un drenaje de la coleccin. Se
envian muestras a Anatoma Patolgica,
que informa de la presencia de material
no biolgico, probablemente material de
la instrumentacin desplazado desde la
columna vertebral.
Ante la recurrencia de la coleccin a
pesar del tratamiento quirrgico, se
comenta el caso clnico con el Servicio de
Ciruga Ortopdica y Traumatologa, y se
decide la retirada del material de instrumentacin de la columna.
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B
Fig. 1. TC abdominal.
A. Corte transversal con
psoas aumentado de tamao
por una coleccin que
stuliza hacia la parte
anterior del abdomen
llegando a la fosa ilaca
derecha. B. Corte coronal
con aumento del tamao del
psoas derecho.
En la ciruga se observa que la instrumentacin est movilizada por ostelisis y se

aprecia una gran cantidad de material de
aspecto gris-negruzco compatible con
una importante metalosis.
na siendo una preocupacin, en su

mayor parte tras las artroplastias y tras la
jacin interna de fracturas, siendo infrecuente en la instrumentacin de la columna vertebral.
Se procedi a retirar la instrumentacin

vertebral, se tomaron muestras para Anatoma Patolgica y Microbiologa, y se
realiz una exresis y limpieza exhaustiva de la zona de metalosis. El paciente
evolucion favorablemente y las TC de
control no mostraron recidiva.
Se ha observado que en los pacientes en

los que existe un movimiento2 entre los
componentes de la instrumentacin, se
produce ms roce y una mayor concentracin de la metalosis.
Anatoma Patolgica
Material negruzco con partculas metlicas de diferentes tamaos en el estroma
(g. 2).
DISCUSIN
La metalosis1 es una complicacin causada por implantes ortopdicos que conti-
En el caso de nuestro paciente, creemos

que el hecho de que la barra no estuviese
ja en uno de los tornillos podra haber
facilitado la movilizacin, contribuyendo
as a la produccin de la abundante metalosis. Se ha demostrado que los pacientes con
pseudoartrosis presentan una mayor concentracin de metalosis en comparacin
con los pacientes que presentan una fusin
slida, los cuales muestran una mnima
reaccin3 tisular al implante.
B
Fig. 2A. Imagen
intraoperatoria en la que se
aprecia la metalosis.
2B. Preparacin histolgica
que muestra las partculas
metlicas.
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SECCIN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL
La metalosis vertebral puede ser causa de

sintomatologa neurolgica tarda1 tras la
ciruga de columna al causar compresin,
y tambin parece ser la causa de dolor
meses despus de realizar la jacin vertebral.
La ltracin y la stulizacin de la metalosis, en este caso a travs de la parte

anterior del cuerpo vertebral hacia el
psoas ilaco, es una complicacin inslita de la que no hemos hallado publicaciones en la literatura mdica.
BIBLIOGRAFA
1. Takahashi S, Delcrin J, Passuti N. Intraspinal metallosis causing delayed neurologic
symptoms after spinal instrumentation surgery. Spine. 2001; 26 (13): 1495-8.
2. Senaran H, Atilla P, Kaymaz F, Acaroglu E, Surat A. Ultrastructural analysis of metallic
debris and tissue reaction around spinal implant patients with late operative site pain. Spine 2004; 29: 1618-23.
3. Hallab NJ, Cunningham BW, Jacobs JJ. Spinal implant debris-induced osteolysis. Spine 2003; 28: 125-38.
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Lumbalgia sin antecedente

traumtico en una paciente
con neurofi
fib
bromatosis
E. Ferrer Santacreu
SUPERVISIN
N. Fernndez-Bahillo Gallego de la Sacristana

Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Exploracin fsica
Anamnesis
Destaca una discreta prominencia escapular. Signo de Lasgue positivo en la

pierna izquierda a 40. Clonus que se
agota en la pierna derecha a la dorsiexin del tobillo. Hipoestesia en la regin
peroneal derecha. Disminucin simtrica
de los reejos rotulianos. El resto de la
exploracin es normal.
Motivo de consulta
Mujer de 32 aos de edad, que consulta
por un cuadro clnico de lumbalgia de dos
aos de evolucin.
Neurobromatosis de tipo I; virus de la
hepatitis C positivo, sin alergias conocidas. Intervenciones quirrgicas: extirpacin de un broma de cuello y artrodesis
por va posterior de la columna lumbar.
Enfermedad actual
Los ltimos meses ha sufrido un empeoramiento que se alivia con el decbito y
caminando. El dolor se irradia a la regin
anterior del muslo izquierdo y ocasionalmente llega al tobillo izquierdo. No reere alteraciones de esfnteres, aunque s
cierta sensacin de prdida de control de
los mismos con el decbito lateral
izquierdo.
212
Radiografa simple: se aprecia cifosis
toracolumbar segmentaria secundaria a
luxacin de L1.
Tomografa computarizada (TC) multicorte (g. 1A) y resonancia magntica
(RM) (g. 1B): se conrman los hallazgos referidos, aprecindose adems un
importante cierre del canal raqudeo,
desaparicin de los pedculos de L1,
unilateral de L2 y un gran adelgazamiento de los pedculos de T12,
T11,T10 y T9 como consecuencia de la
ectasia dural que origina un festoneado
en toda la columna toracolumbar.
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Fig. 1A. Reconstruccin 3D

de la TC multicorte en la que
se aprecia la subluxacin de
L1 y la ausencia de
pedculos. 1B. RM en la que
se aprecia la ectasia dural y
el scalloping producido por
la misma.
Diagnstico
Cifosis toracolumbar secundaria a una
subluxacin de L1.
MOSS con autoinjerto local en estas dos

ltimas vrtebras. No se producen complicaciones intraoperatrorias.
Evolucin
Tratamiento
Tras el estudio preoperatorio se procede
al abordaje posterior con instrumentacin
desde T9 hasta L4 y, dado que resulta
imposible colocar tornillos pediculares en
la columna torcica, nalmente se instrumenta con ganchos. Se realiza aporte de
injerto de banco. El postoperatorio cursa
sin complicaciones, salvo una sensacin
de dolor e hipoestesia en los genitales y el
glteo durante la sedestacin, que mejora
en decbito. Nueve das despus se realiza un abordaje anterior mediante toracofrenolaparotoma retroperitoneal, con
identicacin de niveles, corporectoma
de L1, labrado de trinchera en T12 y
L2 (g. 2A), instrumentacin anterior
de T11 a L3 e implantacin de malla de
Durante el postoperatorio es necesario

colocar un segundo tubo torcico a causa
de un defecto de drenaje por el colocado
intraoperatoriamente. La evolucin clnica, radiolgica (g. 2B) y analtica es
favorable, por lo que la paciente es dada
de alta 15 das despus de la ltima intervencin. Actualmente se encuentra en
seguimiento en las consultas externas y
no han surgido complicaciones.
DISCUSIN
La neurobromatosis de tipo I es una
enfermedad poco frecuente y de afectacin multiorgnica, cuyas afecciones
esquelticas ya fueron descritas por
Gould en 1918 y por Brooks y Lehman
en 19241. Las implicaciones en la colum-
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Fig. 2A. Imagen

intraoperatoria del segundo
tiempo quirrgico en la que
se aprecia la trinchera
labrada en la cara
anterolateral de los cuerpos
vertebrales. 2B. Imagen del
control postoperatorio.
na vertebral han sido poco estudiadas,

prueba de ello es que la mayor parte de la
literatura mdica consiste en series de
muy pocos casos o de uno solo2-4. La
columna se ve afectada en un 10%-50%
de los casos, y los trastornos se clasican
en dos tipos: diastrcos o no diastrcos. Los trastornos diastrcos incluyen
estrechamiento y alargamiento de las costillas, apsis transversas fusiformes, festoneado vertebral, rotacin apical de las
vrtebras, aumento foraminal y brosis
de tejidos blandos adyacentes (ectasia

dural). Las deformidades no diastrcas
son similares a las que aparecen en la
escoliosis idioptica mientras que las
diastrcas son de aparicin ms temprana, progresin ms rpida y pueden llevar
a dcit neurolgicos5. La recomendacin general para la correccin de una
curva diastrca como la de esta paciente es un doble abordaje y una fusin de
los niveles implicados mediante aporte
de injerto5.
BIBLIOGRAFA
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spontaneous dislocation of the upper part of the thoracic spine in neurobromatosis. A case
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310-6.
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Paraparesia atraumtica
en una mujer de 64 aos
R. Tamburri Bariain, G. Ceballos Rodrguez,
F. J. Carreres Coln
Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid
SUPERVISIN
M. . Castrillo Amores
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
que fue ingresada para estudio y tratamiento.
Anamnesis
Exploracin fsica
Mujer de 64 aos de edad, diagnosticada
de hidatidosis vertebral primaria en el
cuerpo vertebral de L1 en 1991. Intervenida por va anterior y posterior ese mismo ao para reseccin de un quiste hidatdico y artrodesis vertebral. Intervenida
posteriormente en 1997 y en los aos
siguientes por recidivas en T12-L1-L2,
sin secuelas neurolgicas.
Tras la primera aparicin de la enfermedad en 1991, que fue tratada satisfactoriamente con reseccin quirrgica y tratamiento con Eskazole oral, sufri
recidivas que requirieron intervencin
quirrgica en tres ocasiones ms, sin
secuelas neurolgicas.
En noviembre de 2007 present una prdida de fuerza progresiva en los miembros inferiores que reri de forma asimtrica, con imposibilidad para la
deambulacin desde diciembre de 2007.
Asimismo, padeca retenciones urinarias
desde un mes antes, acompaadas de
estreimiento, calambres, rigidez e hipoestesia en los miembros inferiores. Por lo
Exploracin general: paciente consciente, orientada y colaboradora; bien

hidratada y prefundida.
Aparato respiratorio: sin soporte ventilatorio. Murmullo vesicular conservado.
Exploracin urolgica: portadora de
sonda vesical permanente.
Exploracin abdominal: abdomen algo
distendido, algo timpnico, blando,
depresible y no doloroso a la palpacin.
Ruidos hidroareos positivos a la auscultacin. Ampolla rectal con heces
abundantes.
Exploracin neurolgica: funciones
superiores intactas. Pares craneales sin
alteraciones.
Exploracin sensitiva: sensibilidad al
tacto leve y al pinchazo: nivel sensitivo
D11 derecho, D12 izquierdo, con hipoestesia caudal. Sin zonas de hipereste-
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Fig. 1. Corte axilar en RM

en ventana T1 con masa
extrasea que invade el
retroperitoneo, junto con la
propia invasin medular.
sia o anestesia. Sensibilidad sacra hipoestsica.

Exploracin motora: sin deambulacin. Miembros superiores sin alteraciones. Miembros inferiores: balance
muscular: psoas 1/5 bilateral, cudriceps 1/5 derecho, 0/5 izquierdo; tibial
anterior 2/5 bilateral; extensor largo
comn de los dedos 2/5 bilateral, gastrognemios 3/5 bilateral, sin contraccin voluntaria esfnter anal.
Reejos osteotendinosos: aquleo derecho positivo, izquierdo negativo; rotulianos bilaterales positivos; reflejos
anal y bulbocavernoso presentes pero
dbiles. Reejo cutaneoplantar bilateral positivo.
Tono muscular: hipotona generalizada
en los miembros inferiores. Sin clonus.
En los estudios practicados con radiologa convencional, resonancia magn-
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tica (RM), mielografa y mielo-tomografa computarizada (mielo-TC) se

apreciaron cambios postquirrgicos y
artrodesis lumbar en la charnela dorsolumbar con prtesis transpedicular de
titanio. Asimismo, se observaron imgenes compatibles con una recidiva de
la hidatidosis vertebral con afectacin
de los territorios torcicos T11-T12, y
lumbares L1-L2 (g. 1). Finalmente, se
apreci afectacin extrasea con invasin del canal medular con estenosis en
los niveles citados (g. 2).
Diagnstico
Hidatidosis vertebral primaria e invasin
extrasea de canal medular con lesin
medular aguda transversa.
Tratamiento
Se someti a la paciente a una quinta
intervencin por la citada invasin extrasea del canal medular y la lesin medular aguda transversa. En nuestro centro
hospitalario, y bajo anestesia general, se
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Fig. 2. Corte sagital en

ventana T1/T2 que muestra
hidatidosis a nivel de L1 que
invade el canal medular.
realiz una incisin en D4-L3 con abordaje posterior de la columna lumbar.

Mediante abordaje de arco posterior vertebral sobre la zona de artrodesis previa
toracolumbar se realiz una laminectoma descompresiva de los cuerpos vertebrales T10-L3, aprecindose compresin
medular T11-T12-L1 con componente
posterior y anterior; esta compresin se
liber extrayendo abundantes quistes
compatibles con hidatidosis. Tras la
reseccin profusa, se procedi al lavado
con suero abundante y a la colocacin del
drenaje.
Evolucin
Durante el postoperatorio, la paciente present exin plantar bilateral 3/5. El resto
de los arcos de movimiento de los miembros era inferior a 0-1/5. Hipoestesia ms
llamativa en las regiones distales. Reejos
aquleos abolidos y rotulianos disminuidos. Sensibilidad perianal disminuida con

escaso control del esfnter. Retencin urinaria intermitente que precis sondaje
vesical. El control radiogrco realizado
fue satisfactorio. Se intent retirar la sonda con retencin urinaria posterior. No
sufri complicaciones respiratorias, espasticidad o dolor neuroptico. Ha recibido
tratamiento mdico rehabilitador con plano inclinado, movilizaciones en la cama y
CNT en el gimnasio.
El tratamiento al alta incluy la anticoagulacin con enoxaparina 40 mg cada 24
horas y tratamiento antiparasitario va
oral con mebendazol.
Clasicacin nal al alta hospitalaria:
sndrome de lesin medular transversa
D11 ASIA C.
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En la actualidad no deambula ni realiza

transferencias ni automovilizaciones,
siendo dependiente para el aseo y el vestido. Se encuentra en proceso de rehabilitacin en un hospital especializado.
DISCUSIN
La hidatidosis vertebral es una causa
poco frecuente de compresin de la
mdula espinal en pases endmicos1.
Incluso la invasin del espacio epidural
desde el tejido seo es an menos frecuente2. El diagnstico precoz y la descompresin quirrgica con reseccin
total de la lesin qustica, cuando es posible, acompaado de tratamiento mdico
posterior, suele considerarse el tratamiento estndar de eleccin.
La hidatidosis ocurre en la raza humana

como resultado de contaminacin fecaloral, y la echinococcosis espinal es rara
incluso en reas endmicas3. La afectacin
sea constituye slo el 0,5%-2% de todos
los casos, y de ellos la mitad ocurre en la
columna vertebral. La columna torcica es
la localizacin espinal ms frecuente, siendo muy rara la afectacin lumbar y sacra.
Braitwate y Lees establecieron una clasicacin segn la localizacin qustica:
intraespinal/extraespinal; intradural/extradural; vertebral/paravertebral4,5. La localizacin intraespinal de los quistes tiene una
tendencia espontnea a la rotura. Por esta
razn, la alta tasa de recurrencia (40%) es
todava el mayor problema en el manejo
de la enfermedad.
BIBLIOGRAFA
1. Awasthy N, Chand K. Primary hydatid disease of the spine: an unusual case. Br J Neurosurg 2005; 19: 425-7.
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its neurological complications. Scand J Infect Dis 2003; 35: 394-6.
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153-60.
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Dolor lumbar crnico inespecfi

fic
co
agudizado
A. J. Bravo Prez, J. T. Lpez Salinas,
M. L. Galad Fernndez
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
SUPERVISIN
C. Arjona Gimnez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 67 aos de edad, que acude al
servicio de Urgencias reriendo lumbalgia intensa de cuatro das de evolucin
con vaga irradiacin por la cara anterior
de ambos muslos.
presenta dolor lumbar crnico inespecco
de 5-6 aos de evolucin y de caractersticas mecnicas con crisis agudizadas intermitentes, hipertensin arterial que controla con medicacin, catarata senil, fumador
de un paquete de tabaco diario y bebedor
social moderado-grave. No presenta alergias medicamentosas conocidas.
Acude a consulta remitido desde Urgencias por un dolor lumbar de aparicin
subaguda y caractersticas mixtas mecnico-inamatorias localizado en el eje axial
y con irradiacin difusa por la cara anterolateral de ambos muslos hasta la rodilla,
remedando la dermatoma L3 y que no responde al tratamiento mdico (antiinamatorios no esteroideos [AINE], opiaceos y
miorrelajantes) ni al reposo; parte del
dolor se alivia en posicin de sedestacin
(tal y como haca antes). Dicultad para

conciliar el sueo. No reere prdida de
fuerza subjetiva, alteracin del control
de esfnteres ni sndrome constitucional.
Exploracin fsica
Buen estado general, sin signos subjetivos de enfermedad grave con constantes
hemodinmicas mantenidas (tensin arterial 150/110 mmHg, frecuencia cardiaca
90 lpm y apirtico) en sedestacin. Talla
de 172 cm de altura y 88 kg de peso.
Acude a la consulta caminando por su
propio pie y llama la atencin la disminucin de la movilidad a nivel lumbosacro,
relacionada con el dolor (contractura
antilgica), por lo que se explora de manera exhaustiva la columna lumbosacra:
Perl sagital en actitud lordtica lumbar con balance articular dorsolumbar
limitado y doloroso en movimientos
nales en todo el rango de recorrido.
No presenta dolor selectivo a la digitopresin y la lateralizacin de las apsis espinosas dorsolumbares, pero s
una contractura muscular paravertebral
asociada.
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Fuerza 5/5 para la musculatura proximal y distal con una leve hiporreexia
bilateral del reejo rotuliano y aquleo
3/5 bilateral normal.
No hay alteraciones sensitivas reseables a estmulos termoalgsicos ni a
tacto protoptico y epicrtico. Lassegue-Bragard bilateral negativo. Marcha
de talones y puntillas normal. Pulsos
perifricos normales y simtricos.
Analtica general: hemograma con
frmula leucocitaria, bioqumica y coagulacin normales.
Radiografas simples anteroposterior y
lateral lumbosacra: se aprecia un proceso degenerativo osteoarticular avanzado con discartrosis lumbar mltiple,
pinzamiento posterior L3-L4 y L4-L5 y
osteotosis anterior en puentes.
RM lumbosacra (g. 1): se observan

imgenes compatibles con un voluminoso aneurisma de la aorta abdominal
infrarrenal de 13,5 cm de dimetro longitudinal y 8,5 cm de dimetro transverso, en el que coexiste un trombo
mural laminado de disposicin en
capas concntricas con luz de 6 cm. Se
asocian cambios de seal en la medular
sea anterior de los cuerpos L3 y L4,
coincidentes con reas de contacto con
el aneurisma y que pueden corresponder a erosin sea y ligamentaria con
edema vertebral secundario a pulsatilidad arterial (scalloping). Signos de
espondilosis con protrusin moderada
del margen posterior de los discos L4L5 y L5-S1 que indenta ligeramente el
saco tecal sin evidencia de hernia del
ncleo pulposo o compresin radicular.
Se diagnostica al paciente de lumbalgia

mecnica crnica y se decide instaurar
tratamiento conservador con la medicacin que tena prescrita, adems de una
faja lumbar de sostn con uso discontinuo
segn el dolor. Se le cita para revisin de
la clnica en tres semanas.
Angio-tomografa computarizada (angio-TC) toracoabdominal (g. 2): ateromatosis de la aorta torcica y abdominal, as como de las arterias
coronarias e ilacas. Aneurisma fusiforme infrarrenal que se extiende caudalmente hasta la bifurcacin. Su calibre
mayor presenta un trombo mural que
no recubre toda la pared, existiendo una
zona anterior y craneal en la que est en
contacto con la pared artica.
Evolucin
Diagnstico denitivo
A las tres semanas de este tratamiento

reere un alivio parcial-moderado de la
sintomatologa pero an no puede realizar
un descanso nocturno correcto a pesar de
la medicacin. Debido a la persistencia de
este componente inamatorio se ampla el
estudio con la peticin de una resonancia
magntica (RM) lumbosacra sin contraste.
Estenosis del canal vertebral por aneurisma de la aorta abdominal.
Diagnstico
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Tratamiento
La lumbalgia se resuelve hasta hacerse
tolerante para la vida diaria del paciente
prolongando el tratamiento conservador
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Fig. 1. RM lumbar anterior a

la bifurcacin renal en la que
se aprecia el aneurisma en
contacto con el cuerpo
vertebral.
durante tres semanas; no se presentan

cambios en la clnica del paciente.
Para resolver el origen del cuadro se
remite al paciente al Servicio de Ciruga
Vascular, que le propone la reparacin del
aneurisma, estando actualmente el paciente en rehabilitacin respiratoria previa a la ciruga.
DISCUSIN
Como su propio nombre indica, la estenosis del canal vertebral es un concepto
puramente anatmico que hace referencia
a un canal estrecho diagnosticado por
imagen. Ahora bien, el sndrome clnico
de estenosis del canal se relaciona una
imagen compatible con ello y un cuadro
clnico caracterstico que consiste en
dolor lumbar (signo ms caracterstico),
ya sea agudo o crnico, dolor radicular y
claudicacin neurgena (dolor, parestesias o sntomas motores relacionados con
la marcha o la bipedestacin y que produ-
cen una incapacidad absoluta de la marcha). En la etiologa existen multitud de

factores que pueden producir compresin
del canal vertebral. Pruebas de imagen
con TC y fundamentalmente RM ayudan
en el diagnstico. El tratamiento se inicia
con una serie de medidas generales (perder peso, higiene postural y ejercicio aerbico) junto con tratamiento conservador
como reposo, AINE, miorrelajantes, sioterapia, etc. El tratamiento quirrgico se
realiza cuando no responde al tratamiento
conservador y a las medidas generales.
Lo peculiar del caso que presentamos es
la causa poco frecuente que ha producido
el cuadro clnico, como es el aneurisma
de la aorta abdominal. Un signo muy
caracterstico que ha producido este cuadro en la vertebra y que podra haber ayudado al diagnstico precoz del cuadro es
el llamado scalloping. Este signo consiste en la erosin sea que se produce en la
vertebra como consecuencia de la pulsatilidad arterial de la arteria aorta.
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Fig. 2. Angio-TC en la
bifurcacin renal que
muestra la dilatacin
y calcicacin del anillo con
osteotosis anterior.
Por tanto y como conclusin, siempre que

estemos ante un cuadro clnico caracterstico de estenosis de canal debemos tener
presente que existen otros cuadros aparte

de los degenerativos que pueden producir
dicha estenosis.
BIBLIOGRAFA
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Paraparesia progresiva, hipoestesia

perineal y de miembros inferiores
e impotencia de un mes de evolucin
F. M. Navarro Gonzlvez, F. Lajara Marco,
M. L. Aguilar Martnez, A. Garca Glvez
SUPERVISIN
V. Mira Viudes
Jefe Clnico
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 57 aos de edad, sin antecedentes de inters, que reere prdida de fuerza y sensibilidad en ambos miembros
inferiores, principalmente en el izquierdo, y en la regin perineal, e impotencia
progresiva de un mes de evolucin.
Exploracin fsica
A su llegada al Servicio de Urgencias, el
paciente presenta hipoestesia en el territorio distal al dermatomo L1 con reejos
osteotendionosos presentes y simtricos, y
reejo cutaneoplantar exor bilateral. Realiza contraccin anal voluntaria y el balance muscular es de 4/5 para psoas, cudriceps y tibial anterior. No presenta dolor
lumbar ni ciatalgia. Tras la exploracin se
indica estudio radiolgico y de resonancia.

columna lumbar: informa de estenosis
de canal L4-L5, con seal de cono
medular normal. No justica la clnica,
por lo que se solicita una RM de la
columna completa.
RM de la columna completa: informa de
imgenes serpiginosas hipointensas en
T1 y T2 (g. 1), desde D6 hasta D12 a
nivel dorsal, en la vertiente posterior del
cordn medular, sugestivas de malformacin arteriovenosa. Discreto aumento
de seal en T2 y adelgazamiento del cordn medular a ese nivel.
Arteriografa: en las series realizadas
desde las arterias intercostales izquierdas de los niveles D6 y D7 se observa
un ovillo vascular anmalo que sugiere
una fstula arteriovenosa dural espinal
con marcado estasis venoso perimedular que se extiende a lo largo de todo el
canal espinal.
Diagnstico
Radiografa de la columna dorsal y
lumbar: normal. Descarta aplastamientos vertebrales que compriman la
mdula.
Mielopata isqumica progresiva secundaria a estasis venosa por fstula arteriovenosa dural espinal.
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Fig. 1. Imgenes
serpiginosas hipointensas en
T1 y T2 en la vertiente
posterior del cordn medular
a nivel dorsal desde D6
hasta D12. Adems, en T2
apreciamos un aumento de la
intensidad y un
adelgazamiento del cordn
medular a ese nivel.
Tratamiento
DISCUSIN
El paciente es intervenido por el Servicio de Radiologa Intervencionista Vascular de nuestro hospital de referencia,
donde se le realiza una embolizacin
selectiva de los aportes producidos por
los pedculos de D6 y D7 que consigue
disminuir el ujo al territorio venoso de
forma importante (g. 2).
Ante un cuadro de paraparesia progresiva

y trastornos sensitivo-motores en la
regin perineal hemos de pensar en una
mielopata transversa o en un sndrome
de cola de caballo, segn el nivel en el
que se produzca la lesin.
Evolucin
Actualmente, tras un ao de seguimiento,
el paciente ha evolucionado favorablemente, pero presenta paraparesia de
ambos miembros inferiores que le obliga
a la deambulacin con andador. Sigue
controles por los Servicios de Neurologa
y Rehabilitacin. En el ltimo control
angiogrco siguen sin observarse signos
de recidiva de la lesin.
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Lo primero que hemos de realizar es un

estudio de imagen que descarte o conrme la etiologa compresiva de la lesin,
preferentemente una RM. Si la causa no
es compresiva, hemos de considerar otras
causas de lesin medular, tales como
infeccin, trastorno autoinmune, esclerosis mltiple o isquemia medular1.
Las malformaciones vasculares espinales
representan entre el 3% y el 11% de los
tumores espinales2. Su etiologa no est
clara, y hay quienes sugieren una patoge-
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Fig. 2A. Imagen angiogrca

preembolizacin selectiva del
aporte producido por el
pedculo de D7. 2B. Imagen
angiogrca
postembolizacin selectiva
del aporte producido por el
pedculo de D7.
nia traumtica. Se produce trombosis de

una vena que penetra en la duramadre, los
neovasos originados restablecen el ujo
de forma retrgrada alcanzando el plexo
venoso perimedular, enlenteciendo el
drenaje venoso y produciendo isquemia
medular3,4.
El diagnstico y el tratamiento precoces

de esta patologa son fundamentales
para salvar a estos pacientes de la paraplejia.
BIBLIOGRAFA
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Fractura de estrs de la rama

isquiopubiana
M. L. Aguilar Martnez, P. Snchez Gmez,
A. Garca Glvez, L. Izquierdo Plazas
SUPERVISIN
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 30 aos de edad, sin antecedentes de inters, que ha incrementado su
nivel de entrenamiento en atletismo. Sin
referir traumatismo previo presenta dolor
inguinal izquierdo de seis meses de evolucin que provoca cojera de ese miembro.
Exploracin fsica
La paciente presenta una movilidad de la
cadera dolorosa y dolor a la palpacin en
la regin inguinal y pbica izquierda. No
se observan otros hallazgos.
Radiografa simple: objetiva una lesin
en la rama isquiopubiana izquierda y
una lesin supraacetabular izquierda
osteoltica de caractersticas benignas
(g. 1A).
Gammagrafa y la tomografa computarizada por emisin de fotn simple
(SPECT) sea: se observa una hipercaptacin en snsis y rama, diagnosti-
226
cndose mediante tomografa computarizada (TC) una fractura de la rama

isquiopbica izquierda (g. 2) y un
encondroma supraacetabular.
Resonancia magntica (RM): conrm
la benignidad de la lesin acetabular y
la fractura de rama.
Diagnstico
Fractura de estrs de la rama isquiopbica izquierda asociada con un encondroma
supraacetabular izquierdo.
Tratamiento
Se decide realizar tratamiento ortopdico
de la fractura, y se recomienda reposo
deportivo.
Evolucin
Se realiz el seguimiento de la paciente
en consulta mediante radiografas y TC
seriadas para controlar la evolucin de la
fractura. A su vez, se realiz el control del
encondroma supraacetabular, cuyo tamao, morfologa y caractersticas no han
variado. Al ao, la paciente se encuentra
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Fig. 1A. Radiografa simple anteroposterior de la pelvis en la que se observa la fractura de la

rama isquiopbica izquierda y el encondroma supraacetabular izquierdo. 1B. Radiografa simple anteroposterior de la pelvis al ao del inicio de la clnica, en la que se observa la consolidacin de la fractura de la rama.
asintomtica y en la radiografa se evidencia la completa consolidacin de la

fractura (g. 1B).
DISCUSIN
Las mujeres que realizan un alto nivel de
entrenamiento, como es el caso de las atletas o de las reclutas, presentan una mayor
incidencia de fracturas de estrs que los
hombres1,2. Estas fracturas se producen
habitualmente en mujeres con una baja
densidad mineral sea, relacionada con
una serie de factores como el peso de la
paciente y la presencia de posibles trastornos alimentarios y/o menstruales3,4. Otro
factor que parece asociarse a una densidad
mineral sea disminuida, con el consecuente incremento del riesgo de fracturas
de estrs, es el tipo de actividad fsica realizada3,5, aunque falta determinar si este
aumento del riesgo es por la propia actividad fsica o por la asociacin de determinados deportes a los dems factores de
riesgo ya conocidos. As, determinadas
deportistas, como las nadadoras o las
corredoras, presentan una baja densidad
sea, que en el caso de las corredoras
se une a los microtraumatismos repetidos
sobre los miembro inferiores, lo cual determina la alta frecuencia de aparicin
de fracturas de estrs en estas atletas3.

Aunque las fracturas de estrs en corredoras o reclutas son principalmente en el pie
y la tibia, las fracturas de ramas o sacras
son relativamente frecuentes5, por lo que
deben estar presentes en el diagnstico
diferencial de dolor en la regin inguinal
en este tipo de pacientes.
Fig. 2. Cortes de TC en los que se observa

la fractura de la rama isquiopbica
izquierda.
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BIBLIOGRAFA
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Atornillado transarticular C1-C2

en inestabilidades atloaxoideas
R. Ros Martn, I. Noble Snchez,
J. M. Vilches Fernndez, Y. Bureddan
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz
SUPERVISIN
J. Rodrguez de la Ra Fernndez
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 37 aos de edad, derivado desde otro hospital para ser valorado por la
Unidad de Columna debido a una cifosis
dorsolumbar.
Asimismo, reere dolor en la columna
dorsolumbar y tres episodios de tetraparesia transitoria de unos cinco minutos de
duracin.
presenta ocronosis e intervencin quirrgica por criptorquidia.
Exploracin fsica
Tronco inclinado hacia delante, gran rigidez de la columna dorsolumbar, limitacin de la extensin cervical.
Marcha punta-taln sin alteraciones.
Hoffman negativo. Clonus no agotable
aquleo izquierdo. Babinsky positivo

bilateral ms marcado en el lado izquierdo. Reejos osteotendinosos exaltados.
Radiografas cervicales funcionales:
importante inestabilidad C1-C2, secundaria a os odontoideo (g. 1).
Resonancia magntica (RM) de la columna cervical: cambios degenerativos
en C1-C2 con tendencia a la subluxacin
posterior del diente del axis, puediendo
existir un os odontoideo que se aconseja
valorar mediante tomografa computarizada (TC). No se aprecia compresin
sobre el cordn medular a dicho nivel.
TC cervical con contraste: se aprecia os
odontoideo que se encuentra discretamente lateralizado hacia la izquierda,
con un margen de seguridad con respecto de las estructuras vasculares (arteria
vertebral, cartida interna, etc.).
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Fig. 1. Radiografas
funcionales en las que se
observa inestabilidad
atloaxoidea.
Diagnstico
Mielopata cervical de Nurick tipo II

debida a inestabilidad C1-C2 por os
odontoideo.
Debido a los tres episodios de tetraparesia

transitoria y a la gran inestabilidad atloaxoidea se indica intervencin quirrgica.
Fig. 2. Radiografa
postoperatoria. Tornillos
transarticulares C1-C2.
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Se realiza una osteosntesis transarticular

C1-C2 con tornillos asociados a una pinza bilateral mediante la tcnica de Magerl
y una artrodesis con injertos obtenidos de
la cresta ilaca posterior (g. 2).
La evolucin del paciente es favorable.
tabilidad C1-C2, existe indicacin de

ciruga.
En cuanto a la tcnica quirrgica, actualmente se est optando por el atornillado
transarticular C1-C2, ya que ha demostrado una jacin ms estable que las clsicas artrodesis (Gallie).
DISCUSIN
Las anomalas congnitas de la apsis
odontoides son lesiones poco comunes y
suelen descubrirse de forma accidental.
Existen tres tipos de anomalas del proceso odontoideo: aplasia (ausencia completa del proceso odontoideo), hipoplasia
(ausencia parcial) y os odontoideo (osculo libre del proceso odontoideo), que es el
ms comn de estos tres tipos.
El origen del os odontoideo ha sido debatido ampliamente en la literatura mdica, y
en la actualidad existen dos teoras que se
contraponen: una a favor de un proceso
adquirido y otra a favor de un mecanismo
congnito. Otros autores proponen su origen congnito por su asociacin a diversas
etiologas como los sndromes de Down,
Klippel-Feil, displasia mltiple de epsis
o por estudios post mortem que revelan
cambios seos o ligamentosos compatibles con malformaciones congnitas.
Nosotros pensamos que ambas posibilidades son vlidas.
Cuando aparece clnica neurolgica recurrente o progresiva, y/o hay gran ines-
Sin embargo, esta tcnica descrita por

Magerl no est exenta de riesgos, sobre
todo para las estructuras vasculares cercanas (arteria vertebral y arteria cartida interna) con lesiones descritas de
la arteria vertebral en un porcentaje del
1,3%1.
Por ello resulta fundamental tener referencias anatmicas prequirrgicas, para
lo cual consideramos indispensable la TC
con contraste.
En un estudio reciente se describe el riesgo de dao vascular en relacin con la
distancia existente entre la cartida interna y la masa articular de C12.
Como conclusin, es necesario destacar
la importancia de la exploracin clnica
neurolgica en todo paciente con patologa raqudea, ya que este caso fue derivado por dorsalgia, y al explorarlo se descubri la clnica neurolgica; para ello
tambin fue importante el estudio
mediante TC con contraste para afrontar
la intervencin quirrgica con garantas
en cuanto a las estructuras vasculares cercanas.
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BIBLIOGRAFA
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Hipercifosis suprainstrumentacin
en un paciente intervenido por
escoliosis grave idioptica infantil
A. Gmez Rice, A. Mardomingo Alonso,
P. Aragons Maza, A. Touza Fernndez
SUPERVISIN
J. Pizones Arce
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 12 aos de edad, con escoliosis
idioptica infantil doble mayor (Lente
3CN), intervenido en otro centro mediante artrodesis posterior instrumentada T4L4. Es remitido a nuestro Servicio por
hipercifosis suprainstrumentacin secundaria a una suelta de ganchos proximal,
desequilibrio sagital y dolor.
Paciente nacido en India que presenta
como antecedentes personales un retraso
psicomotor secundario a sufrimiento fetal
agudo por circular de cordn en el parto y
es portador de rasgo talasmico. Fue
diagnosticado en su pas de origen a los
dos aos de escoliosis idioptica infantil
con criterios de progresin, que no fue
tratada en su momento por falta de
medios econmicos.
A su llegada a Espaa, el paciente tena
diez aos, presentaba una curva torcica con un Cobb de 75 y una curva lumbar con un Cobb de 90. El paciente fue
intervenido en otro centro, donde se le
realiz una artrodesis por va posterior
con instrumentacin hbrida T4-L4, que
se complic a los tres meses por un desanclaje de los ganchos proximales. Para solventar la complicacin fue reoperado,
reanclando las garras proximales y colocando un Minerva cervical. En el seguimiento volvi a sufrir una nueva suelta de
los ganchos ceflicos. En esta situacin es
remitido a nuestro centro.
Exploracin fsica
Desarrollo puberal normal para su edad.
Atroa muscular generalizada sin signos
de hipotona. Cifoescolisis con giba marcada dorsal derecha y protrusin palpable
apical del material de instrumentacin sin
ulceracin cutnea. Reejos osteotendinosos positivos y simtricos.
Puebas complementarias
Telerradiografa de columna anteroposterior (g. 1A): curva torcica derecha
de 62, curva lumbar izquierda de 50.
Desequilibrio frontal de 4 cm.
Radiografa lateral de la columna (g.
1B): desanclaje de los ganchos superiores. Hipercifosis suprainstrumentacin.
Desequilibrio sagital de 6 cm.
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Fig. 1. Radiografas lateral

(A) y anteroposterior (B)
de columna tras las dos
cirugas: se aprecia una
hipercifosis con desanclaje
craneal de la
instrumentacin.
Diagnstico
Tratamiento
Nos encontramos ante un paciente con

escoliosis infantil progresiva, operado en
dos ocasiones, que presenta una artrodesis posterior instrumentada con una buena masa de fusin torcica, pero con una
instrumentacin corta (que no llega a la
zona ms proximal de la deformidad),
y que aade un desequilibrio en dos planos (frontal y sagital) y una hipercifosis
suprainstrumentacin cervicodorsal por
una suelta de las garras proximales.
Se plantea la estrategia de atacar la deformidad, retirar el material, volver a corregir y reinstrumentar. Para ello se decide
comenzar por una va posterior, extraer
todo el instrumental y realizar osteotomas de la masa de fusin. Una vez liberado, se detorsiona la curva mediante un
halo craneal con el 40% de su peso mantenido durante tres meses.
A continuacin se emprende una segunda

ciruga por va anterior1,2, que permite
B
Fig. 2A. Tomografa
computarizada 3D en la que
se aprecia integracin del
injerto anterior de la cuarta
costilla vascularizada y
peron homlogo.
2B. Telerradiografa lateral
en la que se aprecia la
correccin de la cifosis.
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liberar los discos de T1 a T9 dando un

soporte estructural anterior en la concavidad con injerto autlogo de la cuarta costilla vascularizada (por un colgajo de
rotacin) y la interposicin de peron
homlogo (g. 2A).
Finalmente se realiza una artrodesis denitiva por va posterior con instrumentacin hbrida de C6 a L4.
Evolucin
Como complicacin, el paciente present
una insuciencia respiratoria que requiri
traqueostoma (mantenida 21 das) tras la
va anterior y una estancia en la Unidad
de Cuidados Intensivos de 33 das. El
resultado postoperatorio muestra un
Cobb torcico de 60 y lumbar de 42. La
cifosis T2-T12 es de 61, consiguiendo
un equilibrio sagital de 2,5 cm y frontal
de 1,5 cm.
Tras cuatro aos de seguimiento (g. 2B)
el paciente presenta una curva torcica de
62, una curva lumbar de 50, una estti-
ca aceptable y una buena calidad de vida,

sin pseudoartrosis posterior y con una
excelente fusin del injerto anterior.
DISCUSIN
Existen varias posibilidades de tratamiento en curvas severas y artrodesadas, que
van desde un doble abordaje a un abordaje nico posterior3, aadiendo o no un
periodo adicional de traccin con halo4.
En este caso se opt por un primer tiempo de retirada del material de sntesis y
liberacin de la masa artrodesada posterior para exibilizar la columna. Durante
el postoperatorio se mantuvo una fuerza
continua de desrotacin mediante el halo
craneal. El segundo tiempo quirrgico
aport un soporte anterior seo estable
para evitar el colapso de la curva torcica
y la progresin de la deformidad. El tercer tiempo cre una banda de tensin
posterior mediante artrodesis hbrida instrumentada. Durante el seguimiento el
paciente no ha vuelto a presentar dolor, y
mantiene una columna equilibrada y con
escasa prdida de correccin.
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Fractura compleja de la pelvis

en un paciente politraumatizado
J. Balaguer Andrs, X. Bert Mart,
D. Martnez Vellosillo
Consorcio Hospital Universitario. Valencia
SUPERVISIN
L. Hernndez Ferrando
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Abdomen blando y depresible, sin palpacin de masas ni megalias.
Anamnesis
Varn de 57 aos de edad, sin antecedentes
de inters, que sufre un politraumatismo
tras una cada desde una altura de cuatro
pisos. Es trasladado desde otro centro para
realizar el tratamiento denitivo.
Previamente haba sido intervenido de
una fractura de ambas muecas, y de una
fractura de codo derecho, pero la fractura
de pelvis an estaba pendiente de estabilizacin.
Exploracin fsica
A su llegada se encuentra consciente y
orientado, con una puntuacin de 15 en la
escala del coma de Glasgow. Necesita
atencin en el box de crticos para estabilizacin hemodinmica, aunque en este
momento no es necesaria la transfusin
sangunea; presenta taquicardia de 93
lpm y una saturacin de oxgeno del 93%.
En la auscultacin cardiopulmonar no se
detectan soplos, el tono es rtmico y taquicrdico, con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
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En la exploracin de la pelvis, hay signos

de balanceo en la palpacin bicrestal, con
gran dolor y hematoma perineal, sin alteraciones neurovasculares distales ni urinarias. En las extremidades presenta las
fracturas de ambas muecas y el codo
derecho, ya tratadas.
Analticas de urgencia: hemograma:
hemates 2,89 3 1012, hemoglobina 9,4
g/dl, hematocrito 27,1%. Posteriormente se realizan hemogramas seriados
para determinar las prdidas sanguneas. Bioqumica sangunea y urinaria
dentro de la normalidad.
Ecografa rutinaria (por tratarse de un
politraumatizado): no se encontraron
alteraciones en las vsceras slidas
abdominales; esteatosis heptica difusa-moderada, riones y vas urinarias
sin alteraciones ecogrcas, y sin lquido libre.
Body-tomografa computarizada (TC)
(para la valoracin craneal, toracoab-
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dominoplvica): fractura de la pelvis

C3.
Radiografa torcica: sin hallazgos
patolgicos.
Radiografa anteroposterior plvica: se
observa una fractura de pelvis tipo C3 de
Tile. Inestabilidad vertical por la alteracin de las ramas isquiopbicas junto
con alteracin de las sacroilacas posteriores. Fractura acetabular con afectacin de la pared posterior y anterior.
Diagnstico
Fractura de la mueca derecha, 23C1,
intervenida con un jador externo y
unas agujas de Kirschner. Pendiente de
reintervencin para correccin quirrgica.
Fractura de la mueca izquierda, 23A2,
reducida con dos agujas Kirschner.
Fractura de la cabeza del radio izquierdo, 21B2, que haba sido tratada en su
centro de referencia con una reduccin
abierta y una jacin interna con dos
tornillos mini.
Fractura de la pelvis C3: fractura compleja del ctilo izquierdo ms inestabilidad de la hemipelvis izquierda con
rotacin externa de la sacroilaca

izquierda y apertura de la snsis pbica (g. 1).
Tratamiento
El sexto da del ingreso se intervino la
fractura de la pelvis utilizando doble va
de abordaje. En un primer tiempo se realiz una va ileoinguinal izquierda de
Judet-Letournel con el paciente en decbito supino para proceder a la reduccin
de la fractura de la snsis pbica, de la
pala ilaca izquierda y la articulacin
sacroilaca izquierda, utilizando las tres
ventanas de la va. Se colocaron un total
de cuatro placas: tres en la ventana superior y una placa larga de 17 oricios desde la rama ileopubiana derecha hasta el
ala ilaca izquierda.
En el segundo tiempo, con el paciente en
decbito lateral, a travs de una va posterolateral de Kocher-Langenbeck se realiz la reduccin de la columna posterior
y pared posterior colocndose una placa
de siete oricios (g. 2).
El sexto da tras la intervencin de la
fractura de pelvis se reinterviene la fractura del radio distal derecho, realizndose
una extraccin del jador externo y colocndose una placa volar en T.
Fig. 1.
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Fig. 2.
Evolucin
Durante el postoperatorio, el paciente
evolucion satisfactoriamente. Present
un seroma sobre la cicatriz posterolateral,
en el que se aisl Staphylococcus haemolyticus resistente a meticeln, por lo
que fue tratado con antibiticos intravenosos especcos, resolvindose el caso.
Actualmente es seguido en consultas
externas, y reere un dolor ligero de tipo
mecnico con leve claudicacin funcional.
DISCUSIN
Las fracturas del anillo plvico constituyen una situacin excepcional, pues comprometen la funcionalidad del paciente y
ponen en riesgo severo su supervivencia.
Hasta hace aproximadamente 20 aos
exista un conocimiento limitado de estas
lesiones debido a los distintos mtodos de
clasicacin, de diagnstico y tratamiento, seguimiento y comparacin.
Actualmente hay una mejor comprensin
de los patrones de lesin y un mayor consenso al clasicar y tratar este tipo de
fracturas.
Las fracturas del anillo plvico se deben
a traumatismos de elevada energa. Debe-
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mos realizar una evaluacin del paciente

empezando con la informacin de la
escena del traumatismo y el examen de
la estabilidad hemodinmica.
El mecanismo de la fractura es la clave en
la clasicacin y el tratamiento de las
fracturas plvicas. En la exploracin fsica deben identicarse las posibles lesiones asociadas de tegumentos internos,
neurolgicas, urolgicas y esquelticas.
Es necesaria una valoracin minuciosa
del perin, y las exploraciones vaginales
y rectales son obligadas.
El tratamiento de este tipo de fracturas
debe ser multidisciplinar e individualizado, y ha de diferenciar entre el tratamiento de urgencia y el denitivo. El tratamiento urgente est encaminado al
control de la hemorragia y dispone de
varios medios de estabilizacin, como el
binding plvico, la traccin, el jador
externo, la angiografa-embolizacin, el
paquing y la jacin interna.
Una vez estabilizada la fractura, si ha
sido necesario, est indicado realizar una
jacin interna como tratamiento denitivo para obtener y mantener la reduccin
anatmica, conseguir una jacin biomecnicamente estable, facilitar una tempra-
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na movilizacin y acortar las estancias

hospitalarias.
Si el paciente est hemodinmicamente
estable, debe evitarse la jacin externa.
Las indicaciones para la jacin externa

inmediata de la pelvis se basan en la inestabilidad hemodinmica o en un esperado
sangrado prolongado.
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Cervicobraquialgia refractaria
al tratamiento
N. Snchez Hernndez, V. lvarez Garca,
E. Cebrin Rodrguez, F. Tavares Snchez-Monge
Servicio de Traumatologa y Ortopedia
SUPERVISIN
M. F. Garca Alonso
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 50 aos de edad, con antecedentes personales de hipertensin arterial,
intolerancia a los hidratos de carbono y
ex fumador desde hace ocho aos.
Acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor en la regin cervical que se
irradia hacia el miembro superior izquierdo, hasta el codo, acompaado de parestesias de un mes de evolucin que no ha
mejorado clnicamente con la combinacin de antiinamatorios, analgsicos en
dosis elevadas, relajantes musculares y
varios ciclos de sioterapia.
No reere antecedente traumtico previo
ni ningn otro desencadenante. No reere prdida de fuerza ni de sensibilidad.
Exploracin fsica
Dolor a la palpacin de las ltimas apsis espinosas cervicales, que aumenta con
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la movilizacin pasiva del cuello y se

acompaa de una marcada contractura de
ambos trapecios. Dolor nocturno.
Dolor e impotencia funcional de la extremidad superior izquierda, con dicultad
para la abduccin del hombro.
Fuerza, sensibilidad y reejos osteotendinosos conservados.
de la columna vertebral cervical: se
observa una fractura-aplastamiento del
cuerpo vertebral de C5, con una imagen
ltica (g. 1A).
Tomografa computarizada (TC) de
urgencia: evidencia una fractura patolgica en el cuerpo de C5, con rotura de
la cortical posterior e invasin del espacio epidural que disminuye el dimetro
del canal al 50%; tambin se afecta el
el agujero vertebral y la masa lateral
izquierda de C5.
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Fig. 1. Fractura del cuerpo

vertebral de C5.
El paciente ingresa en el Servicio de

Traumatologa y Ortopedia para estudio y tratamiento.
columna cervical (g. 1B) que informa
de fractura patolgica del cuerpo vertebral de C5 asociada con espondilodiscitis C4-C5, con moderada estenosis lateral bilateral (ms signicativa en el
lado izquierdo) y coleccin retrofarngea que se extiende distalmente desde
la articulacin atloaxoidea.
Analtica y proteinograma: dentro de
los parmetros de la normalidad.
Se realiza una corpectoma de C5 y una

artrodesis de C4-C6 con placa cervical y
aporte de injerto tricortical autolgo de la
cresta ilaca derecha (g. 2).
A la espera del resultado microbiolgico
definitivo, se instaura tratamiento antibitico emprico por va parenteral con
cefazolina en dosis de 1 g cada seis
horas y 240 mg de gentamicina cada 24
horas.
El resultado denitivo del cultivo microbiolgico es positivo para Propionibacterium acnes.
Tratamiento
Se pauta tratamiento intravenoso especco de acuerdo con el antibiograma: linezolid, 600 mg/12 horas, y gentamicina,
240 mg/12 horas.
Mediante un abordaje anterolateral de la

columna cervical, se toman muestras para
su estudio intraoperatorio urgente anatomopatolgico y microbiolgico.
El estudio anatomopatolgico denitivo

conrma una osteomielitis granulomatosa compatible con la bacteria aislada por
el Servicio de Microbiologa.
La tincin de Gram informa de la presencia de leucocitos, sin bacterias; y la Anatoma Patolgica descarta la presencia de
clulas tumorales, y describe la presencia
de tejido inamatorio muy abundante.
Diagnstico
Serologa: negativa para micobacteria

tuberculosa y atpicas.
Fractura patolgica C5 con invasin de

canal medular secundaria a osteomielitis
cervical por Propionibacterium acnes.
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Fig. 2. Control
postquirrgico.
Evolucin
Una semana despus de la ciruga el
paciente recibe el alta hospitalaria manteniendo el tratamiento antibitico con 600
mg de linezolid cada 12 horas por va oral
durante seis semanas, hasta la normalizacin de los parmetros de protena C
reactiva y velocidad de sedimentacin
globular.
Seis meses despus, el estudio electromiogrco informa de una evolucin favorable, en avanzada fase de reinervacin de la
lesin radicular de C5 izquierda.
lumbar y la dorsal. El Staphylococcus

aureus sigue siendo el patgeno ms frecuentemente responsable de los cuadros
de osteomielitis pigena.
El Propionibacterium acnes es un bacilo
Gram positivo, anaerobio, saprto de
piel, glndulas sebceas y folculos pilosos. Puede ser causa de osteomielitis en
pacientes inmunocomprometidos, tras
traumatismos cutneos o en presencia de
cuerpos extraos en el hueso (material
de osteosntesis, prtesis). En la literatura
mdica hay pocos casos de osteomielitis
espontnea en pacientes inmunocompetentes, como en este caso.
DISCUSIN
Se distinguen tres mecanismos patogenticos en la osteomielitis: la inoculacin
directa, la diseminacin por contigidad
y la hematgena. La localizacin cervical
es la tercera en frecuencia despus de la
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Las tcnicas de imagen son vitales para

la localizacin, la determinacin de la
extensin del proceso y la evaluacin de
la respuesta teraputica, y la RM constituye la tcnica de eleccin. Los objetivos
del tratamiento son el establecimiento del
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diagnstico, la identicacin del microorganismo responsable, la eliminacin de

la infeccin y el mantenimiento de la
estabilidad de la columna. La ciruga est
indicada para obtener un diagnstico de
certeza a travs de la biopsia tisular, as

como para tratar el dcit neurolgico
secundario a la compresin medular y a
la inestabilidad de la columna en caso
necesario.
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Cervicalgia de larga evolucin

tras un traumatismo de baja energa
S. Hamam Alcober, I. Garrido Santamara,
E. Navarro Garca, A. Lobo Escolar
SUPERVISIN
E. Suen Snchez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Exploracin fsica
Anamnesis
Dolor cervical en C2-C3, que aumenta con

la palpacin, sin irradiacin. Contractura
reeja de la musculatura paravertebral,
que limita la movilidad en la lateralidad y
en las rotaciones. No se demostraron
parestesias, paresias ni hipoestesias. Los
reejos osteotendinosos eran normales.
Mujer de 84 aos de edad, que acude a

consultas externas de Traumatologa por
una cervicalgia de cuatro meses de evolucin.
Reere no sufrir alergias medicamentosas. Como antecedentes personales destacan hipertensin arterial, diabetes mellitus insulinodependiente, intervencin
quirrgica de una fractura del radio distal
y facotoma.
Cuatro meses antes, la paciente haba
sufrido una cada casual de espaldas, con
apoyo sobre el brazo en extensin y contusin craneal. Se le diagnostic una fractura del radio distal derecho, que precis
reduccin y osteosntesis percutnea con
agujas de Kirschner. Presentaba cervicalgia postraumtica, por lo que se realiz
un estudio radiolgico cervical simple,
que no evidenci lesin sea aguda.
Desde el episodio, aqueja dolor cervical
alto constante, sin irradiacin, de gran
intensidad, que la despierta por la noche.
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Radiografa simple: negativa.
Resonancia magntica (RM) (solicitada
de forma preferente): en los cortes sagitales se aprecia una imagen compatible
con una fractura de la base de la apsis odontoides, con discreto desplazamiento de la cortical posterior, de 7 mm
aproximadamente, que condiciona una
reduccin moderada de los dimetros
anteroposteriores del canal en la charnela occipitocervical, ajustados aunque
sucientes para el paso del cordn
medular. No se descartan fracturas asociadas en los elementos posteriores o
en las masas laterales del axis, dada la
existencia de escoliosis, lo cual sugiere
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Fig. 1. TC de la odontoides.
valoracin na de los elementos seos

mediante tomografa axial computarizada (TC). No se constataron alteraciones medulares. Se coloca un collarn
cervical tipo Minerva a la paciente.
produce un estrechamiento moderado

del canal raqudeo, y artrosis postraumtica severa de las articulaciones atloaxoideas.
Diagnstico
TC cervical, mediante cortes coronales

y sagitales: conrma la fractura de
odontoides tipo II, con desplazamiento
anterior de unos 8 mm, inestable, sin
signos de formacin de callo seo, con
disminucin del canal raqudeo signicativa, ms fractura de la masa lateral
derecha de C2, con formacin de callo
(g. 1).
TC helicoidal con reconstruccin tridimensional: para su realizacin la
paciente es derivada a la Unidad de
Columna del hospital. El resultado
reeja una fractura antigua de la apsis odontoides de masa lateral derecha
de C2, sin consolidar, con una corticalizacin de los fragmentos compatible
con pseudoartrosis, desplazamiento de
los fragmentos con subluxacin anterior del atlas y de la odontoides, que
Fractura de la apfisis odontoides de tipo II desplazada; fractura de la masa

lateral derecha de la segunda vrtebra
cervical; pseudoartrosis de la odontoides; artrosis postraumtica severa atloaxoidea.
Tratamiento
Debido a la inestabilidad de la fractura, se
opta por el tratamiento quirrgico, realizando artrodesis cervical C2-C3-C4,
aportando un injerto autlogo de la cresta
ilaca, y fijacin occipitocervical tipo
Vertex, utilizando tornillos poliaxiales
pediculares de 3,5 mm, placas preformadas, tornillos occipitales de 3,5, barra y
clamps (g. 2). El control radiolgico y la
evolucin clnica fueron satisfactorios,
por lo que se procedi al alta mdica tras
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Fig. 2. Control
postquirrgico.
seis das de estancia, prescribiendo collarn Minerva siempre que la paciente

estuviese levantada, y collarn blando
durante las comidas y en la cama.
A los seis meses, la paciente no aqueja
dolor cervical alguno, nicamente molestias leves en la zona de extraccin del
injerto. Se retira progresivamente el
collarete. Cuatro meses ms tarde se
encuentra totalmente asintomtica, por lo
que recibe el alta mdica denitiva.
DISCUSIN
Las fracturas que afectan a la columna
cervical superior, lo hacen de forma predominante en la poblacin mayor de 65
aos. De todas stas, las facturas de la
odontoides son las de mayor incidencia,
en torno al 33%, y continan siendo una
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fuente considerable de morbimortalidad1.

Las lesiones inadvertidas y la no consolidacin representan las causas ms comunes de complicaciones. En concreto, la
pseudoartrosis de la odontoides, denida
como ausencia de puente seo tras cuatro
meses de tratamiento, constituye la primera causa de deterioro neurolgico
secundario2. La fractura tipo II causa con
una elevada tasa de no unin. Sin inmovilizacin, alcanza porcentajes cercanos al
100%; con collarn o traccin, las cifras
oscilan entre un 15% y un 85% de pseudoartrosis. Usando jacin con placas y
tornillos el porcentaje desciende por
debajo del 6%3. Algunos factores de riesgo de esta complicacin son el desplazamiento mayor del 20%, o de 5 mm, la
edad por encima de 60 aos, la angulacin de ms de 9, y el retraso en el tratamiento quirrgico4.
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BIBLIOGRAFA
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Surg (Am) 1980; 62A: 482-6.
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Trastorno de la sedestacin
en una paciente psiquitrica
. A. Lzaro Gonzlvez, M. del Ro Arteaga,
J. A. Snchez Gmez, M. Anaya Rojas
SUPERVISIN
M. . Girldez Snchez
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 29 aos de edad, remitida a consultas externas por dolor sacroilaco y
desequilibrio durante la sedestacin.
Segn comenta, durante la sedestacin
slo apoya uno de los lados de la pelvis y
si intenta un apoyo equilibrado tiende a
caerse hacia la hemipelvis contralateral,
lo cual la obliga a cambiar de posicin
continuamente al sentarse o a colocar una
mano bajo la hemipelvis que no puede
apoyar. Como antecedente personal destaca que padece un sndrome depresivo
crnico con intento autoltico (precipitacin) hace dos aos, con fracturas que no
sabe determinar pero que fueron abordadas con tratamiento conservador.
Exploracin fsica
La paciente refiere dolor sacroilaco
izquierdo que se acenta con la palpacin
y con maniobras de apertura plvica.
Existe limitacin funcional signicativa
de dicha extremidad con cojera. En la inspeccin se aprecian asimetra de la espinas ilacas anterosuperiores y dismetra
de 4 cm del miembro inferior izquierdo.
La paciente es incapaz de mantener la
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sedestacin durante ms de cinco minutos. Se aprecia un disbalance plvico a la

sedestacin (sitting imbalance) debido a
una asimetra estructural plvica que
genera un defecto esttico con pala ilaca
protusa.
Estudio radiolgico en proyecciones
anteroposterior, in-let y out-let: se
aprecia un ascenso llamativo de la
hemipelvis izquierda como secuela de
una fractura de pelvis inestable en el
plano vertical con pseudoartrosis de las
ramas ilioisquiopubianas ipsolaterales
(g. 1A).
observan mejor los focos de pseudoartosis en el ala sacra izquierda y el marco anterior (rama iliopubiana izquierda), con un defecto rotacional asociado
(hemipelvis izquierda en rotacin interna) (g. 1B).
Diagnstico
Desequilibrio plvico en sedestacin (sitting imblance), como secuela de una fractura de pelvis con inestabilidad vertical.
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Fig. 1. Radiografa (A) y TC (B) plvicas en las que se observa un ascenso importante de la
hemipelvis izquierda secundario a una fractura mal consolidada, pseudoartrosis de la ramas
ilioisquiopubianas y fractura por impactacin de sacro Denis tipo II consolidada en rotacin
interna.
Tratamiento
En un primer tiempo se procedi a la liberacin de la hemipelvis afecta a travs de
un doble abordaje: ventana superior de la
va ilioinguinal y realizacin de una osteotoma a nivel del foco de fractura del ala
sacra. Abordaje de Pfannenstiel con liberacin del callo broso a nivel de la snsis
pbica. Maniobras de derrotacin y descenso de la hemipelvis izquierda, y colocacin de traccin transcondlea femoral.
Se procedi a un aumento progresivo del

peso en los das siguientes. A las dos
semanas y en decbito prono se realiz
un abordaje posterior de la articulacin
sacroilaca izquierda para liberar el complejo sacroilaco posterior. Se moviliz la
osteotoma previa y se redujo en rotacin
externa a nivel posterior con una barra
transilaca. Se realiz una exresis de las
apsis espinosas sacras para reducir el
resalte seo posterior y evitar lceras
sacras por decbito. En un tercer tiempo
Fig. 2. Resultado nal

postquirrgico tras
osteotoma circular en
sacroilaca, derrotacin y
sntesis con barra transilaca
a nivel posterior y placas en
snsis y sacroilaca anterior.
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se abord la articulacin sacroilaca anterior a travs de la ventana anterior de la

va ilioinguinal realizando una jacin
con placa de cuatro oricios junto con
relleno el defecto seo con injerto autlogo de hueso esponjoso y, mediante la
apertura del abordaje de Pfannenstiel, se
realiz una artrodesis de la snsis pbica
con doble placa (g. 2).
Evolucin
En el postoperatorio inmediato se observ la infeccin de la herida quirrgica
que fue resuelta con limpiezas quirrgicas seriadas y antibioterapia endovenosa.
La paciente mejor clnicamente, reducindose el dolor y sus requerimientos de
analgsicos. Se mantuvo en descarga
durante dos meses, autorizndose posteriormente la carga parcial con bastones.
A los tres meses presentaba una buena
movilidad de la cadera izquierda, y a los
cuatro meses comenz a deambular en
carga total sin apoyos. Mantiene una dismetra de 1,5 cm que se ha corregido con
alza, ha dejado de padecer desequilibrios
a la sedestacin y soporta largos periodos
en dicha posicin sin dolor asociado; los
dolores de la articulacin sacroilaca han
cedido.
DISCUSIN
En ocasiones, las deformidades plvicas
son bien toleradas por una deformidad
250
compensadora de la columna lumbosacra

y las caderas. Slo los pacientes que presentan clnica signicativa solicitan una
ciruga correctora de las secuelas1. El sntoma ms frecuente es el dolor plvico,
principalmente a nivel del anillo plvico
posterior. Este dolor puede deberse a la
inestabilidad de la hemipelvis lesionada
durante la carga o bien por la aparicin de
artrosis a nivel de la articulacin sacroilaca. La inestabilidad plvica es otro sntoma frecuente. El desplazamiento craneal
de la hemipelvis provoca dismetras de
los miembros inferiores y problemas en
sedestacin (sitting imbalance) por asimetra de las tuberosidades isquiticas y
en bipedestacin (standing imbalance)1.
Al sentarse, el paciente suele cargar slo
un lado, y si intenta un apoyo equilibrado
tiende a caerse hacia la hemipelvis acortada. La deformidad plvica puede provocar
defectos estticos importantes como son
la prominencia del sacro o cccix debida
al desplazamiento craneal de la hemipelvis lesionada. La deformidad sacra puede
ser particularmente severa en pacientes
con desplazamiento bilateral de ambas
hemipelvis. Es de especial importancia en
pacientes delgados y en mujeres. La
mayor parte de los sntomas derivados de
la deformidad plvica como el acortamiento, el sitting imbalance, la dispareunia y los defectos cosmticos pueden subsanarse en gran medida, aunque el
paciente debe tener presente la dicultad
de conseguir una correccin anatmica2,3.
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BIBLIOGRAFA
1. Oranski M, Tortora M. Nonunions and malunions after pelvic fractures: Why they
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Dolor, cojera y dispareunia

en una paciente joven tras
una fractura de pelvis
S. Rincn Cardoso, M. del Ro Arteaga,
M. Andrs Martnez, J. Jimnez Baquero
Hospital de Rehabilitacin y Traumatologa
SUPERVISIN
F. J. Serrano Escalante
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 27 aos de edad, que acude a la
consulta por un cuadro de dolor en la snfisis pbica y articulacin sacroilaca
izquierda, cojera con limitacin de la
marcha. Tambin reere dispareunia y
sensacin de inestabilidad plvica. Como
antecedentes personales reere un accidente de trco hace cuatro aos con
fractura de la pelvis.
Exploracin fsica
La paciente reere dolor espontneo y a
la palpacin a nivel plvico anterior (snfisis pbica) y posterior (articulacin
sacroilaca izquierda). Se observa un
defecto esttico con asimetra de las espinas ilacas anterosuperiores, y dismetra
con acortamiento del miembro inferior
izquierdo de 1,5 cm. No se aprecia dcit
neurolgico, motor ni sensitivo en los
miembros inferiores. En el tacto vaginal
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se aprecia un reborde seo en la parte

lateral e inferior del muro vaginal
izquierdo.
Radiografas anteroposterior de pelvis
(g. 1A), in-let y out-let de la pelvis: se
aprecia ascenso de la hemipelvis izquierda de 4 cm, con pseudoartrosis de
la fractura de la rama iliopubiana
izquierda y del ala sacra izquierda.
Hemipelvis izquierda en rotacin interna con articulacin sacroilaca izquierda abierta.
Tomografa computarizada (TC) tradicional y tridimensional (g. 1B): se
aprecian las alteraciones estructurales
antes descritas, observndose el importante componente rotatorio de la hemipelvis afecta junto con el desplazamiento craneal de la misma. Su estudio
permiti la elaboracin de un planning
preoperatorio de las lesiones.
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Diagnstico
Secuela de fractura plvica tipo C de Tile.
Tratamiento
Se realiza una ciruga secuencial de las
secuelas de la fractura de la pelvis en tres
tiempos.
En un primer tiempo, se procede a la liberacin completa de la hemipelvis izquierda mediante un triple abordaje. A travs de
un abordaje posterior de la escotadura citica izquierda se realiza la liberacin de los
ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos. A travs de la ventana superior del
abordaje ilioinguinal se procede a la liberacin y apertura de la articulacin sacroilaca anterior izquierda. Mediante un abordaje de Pfannenstiel se libera la snsis
pbica comprobndose la inestabilidad
crnica de la pelvis a expensas de elementos posteriores (g. 2A). Durante la liberacin plvica se produjo una lesin vascular iatrognica de la arteria gltea superior
que requiri la colocacin de un packing
plvico y embolizacin de la arteria. Tras
contener el sangrado la paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos,
donde se mantiene hemodinmicamente
estable. A las 48 horas se procedi a la retirada del packing plvico.
A continuacin se coloca un sistema de

traccin transesqueltica continua y progresiva hasta 9 kg, para conseguir el descenso de la hemipelvis afecta. En el postoperatorio precoz se observa la infeccin
de la herida quirrgica con dehiscencia de
la misma y cultivos positivos para Escherichia Colli, por lo que se inicia tratamiento antibitico endovenoso especco
y se realiza la limpieza quirrgica de la
herida hasta erradicar la infeccin.
Dos semanas despus se procede a la
ciruga denitiva de jacin mediante
osteosntesis de la sacroilaca izquierda y
snsis pbica con doble placa de reconstruccin a ambos niveles (g. 2B).
Evolucin
La paciente ha evolucionado favorablemente. Actualmente se encuentra sin dolor plvico, se ha corregido la dismetra y
el defecto esttico relacionado con la asimetra plvica ha mejorado. La marcha es
normal e indolora. Tolera la sedestacin
prolongada y presenta un balance articular normal de la cadera izquierda. Radiolgicamente se ha conseguido la consolidacin de los focos de pseudoartrosis y
una reduccin prxima a la anatoma plvica normal.
B
Fig 1. Secuela de la fractura
de pelvis tipo C de Tile con
ascenso de la hemipelvis con
alteraciones estructurales
provocadas por el ascenso y
la rotacin interna de la
hemipelvis izquierda.
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Fig. 2. Liberacin y descenso

de la hemipelvis izquierda
y jacin interna anterior y
posterior con doble placa de
reconstruccin.
DISCUSIN
Las secuelas derivadas de un traumatismo plvico suelen producirse tras una
fractura inestable que no recibe tratamiento quirrgico, o bien por ser tratada
de manera inadecuada. La restauracin
anatmica del anillo plvico se ha asociado con mejores resultados clnicos, recomendndose la reduccin abierta y la jacin interna de las fracturas inestables de
pelvis para evitar la aparicin de pseudoartrosis o deformidades estructurales posteriores1,2.
La manifestacin clnica ms frecuente
en pacientes con secuelas de fracturas es
el dolor en el anillo plvico anterior y
ms frecuentemente posterior, aunque
tambin asocian sntomas derivados de la

deformidad plvica, como son la dismetra de los miembros inferiores, defectos
estticos por prominencias seas, problemas posturales, dispareunia y alteraciones urolgicas3,4.
El tratamiento quirrgico de estas secuelas supone un reto para el cirujano ortopeda a causa de la dicultad tcnica y el
alto riesgo que conlleva. Es necesaria una
evaluacin prequirrgica exhaustiva, con
un estudio radiolgico completo, y el
diseo del plan quirrgico que se va a
desarrollar. Se debe informar al paciente
de los riesgos quirrgicos y de la posibilidad de que los resultados obtenidos no
sean satisfactorios.
BIBLIOGRAFA
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Lumbalgia crnica con fl

fle
exo
de cadera por discitis L2-L3
y absceso en el psoas
J. Abarca Vegas, V. Melero Tercero,
J. Castro Ruiz, P. Aparicio Garca
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona
(Barcelona)
SUPERVISIN
M. Iborra Gonzlez
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Anamnesis
Hemograma: 15.400 (87% neutrfilos/cuatro bandas), hematocrito 32%.
Varn de 62 aos de edad, ex fumador de

20 cigarrillos/da, antiguo enolismo severo de 23 g alcohol/da, diagnosticado de
diabetes mellitus tipo 2 sin tratamiento.
Reere dolor lumbar de cuatro meses de
evolucin, y ha acudido en diversas ocasiones a diferentes Servicios de Urgencias.
Acude a Urgencias con un cuadro clnico
de dolor lumbar irradiado a la ingle y a la
cara anterior de muslo izquierdo que se
acompaa de dolor abdominal, prdida
de peso y febre.
Exploracin fsica
Paciente febril (38,5 C), con abdomen
blando y depresible sin dolor a la palpacin profunda. Dolor a la palpacin profunda de la regin inguinal izquierda,
destacando un exo de la cadera izquierda no reductible por dolo, y dcit motor
proximal en la extremidad inferior derecha (psoas y cudriceps).
Tomografa computarizada (TC) abdominal urgente: informa de una coleccin lquida en el psoas izquierdo con
una imagen a nivel de afectacin de
cuerpos vertebrales de L2 y L3 sugestiva de infeccin vertebral.
Resonancia magntica (RM): para
valorar la extensin del absceso en partes blandas (g. 1).
Se realiza puncin-aspiracin guiada por
TC, se deja un drenaje y se obtienen
muestras para cultivo, en las que se asla
Streptococcus anginosus. Se inicia tratamiento con penicilina G endovenosa
segn antibiograma.
Se obtiene una respuesta clnica insuciente, pues persiste el exo de cadera,
as como el dolor a la movilitzacin.
Un mes ms tarde es intervenido mediante doble va de abordaje: desbridamiento
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Fig. 1. RM coronal-sagital en
T1 con gadolinio que muestra
hiperintensidad en cuerpos
L2-L3, as como zonas
abcesicadas en la parte
inferior del psoas izquierdo.
del absceso en el psoas, discectoma L2L3 con curetaje de cuerpos vertebrales y

colocacin de injerto autlogo de la cresta ilaca ms estabilitzacin posterior con
instrumentacin L1-L4.
Despus de seis meses de seguimiento el
paciente ha recuperado el dcit motor
existente y la TC muestra la incorporacin
del injerto sin deformidad y con mantenimiento de la lordosis lumbar (g. 2).
Actualmente es completamente autnomo y no precisa analgesia.
ciente vinculada al incremento de tcnicas invasivas, hemodilisis, terapias

inmunosupresoras y abuso de drogas.
Su diagnstico es difcil por la clnica de
dolor dorsolumbar inespecco, sin leucocitosis en el 40%-50% de los casos y la
velocidad de segdimentacin globular
(VSG) como nico parmetro alterado en
muchos casos.
Entre las pruebas de imagen tan slo la
RM es sensible y especca en estadios
precoces.
Diagnstico
Espondilodicitis L2-L3 por Streptococcus anginossus con absceso en el psoas
izquierdo.
DISCUSIN
256
El Streptococcus anginosus/milleri es una

bacteria que pertenece al grupo viridans
que habita las mucosas gastrointestinal y
nasofarngea, y el tracto genital femenino;
raramente colonizan otras localizaciones y
tienen predisposicin a producir infecciones supurativas invasoras.
La espondilodiscitis es una enfermedad

infrecuente y de diagnstico tardo en el
contexto de dolor vertebral en la columna
torcica o lumbar, pues representa tan
slo un 0,01% de los casos.
El dolor lumbar inespecco, junto con la

sociopata que envuelve al paciente,
hicieron infravalorar la sintomatologa y
retardar su diagnstico.
Constituye el 2%-7% de los casos de

infeccin sea, con una incidencia cre-
El Streptoccocus anginosus tiene una

incidencia excepcional en las series de
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Fig. 2. TC que muestra

signos de fusin sea
intersomtica.
infeccin vertebral publicadas, describindose en la mayoria de los casos como

espondilodiscitis cervical por absceso en
contigidad en la nasofaringe1-4.
Es una enfermedad con una respuesta

excelente al tratamiento quirrgico cuando el tratamiento mdico aislado es insuciente.
BIBLIOGRAFA
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Cervicalgia persistente tras

un absceso coxofemoral
M. Matas Pareja, L. Garca Nuo,
G. Casellas Garca, A. Atilio Covaro
Hospital Universitario Germans Tras i Pujol. Badalona
(Barcelona)
SUPERVISIN
M. Iborra Gonzlez
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 72 aos de edad, con alergia a
las pirazolonas y antecedentes patolgicos de hipertensin arterial en tratamiento farmacolgico y colecistectoma simple intervenida quirrgicamente hace un
ao aproximadamente.
Tras una cada casual el mes siguiente de
la colecistectoma es ingresada en otro
centro hospitalario para recibir tratamiento quirrgico de una fractura pertrocantrica del fmur izquierdo. Durante su
estancia postoperatoria se realiza un frotis del exudado umbilical de la herida
laparoscpica que resulta positivo para
Staphylococcus aureus. Seis das despus
de la intervencin quirrgica por fractura
pertrocantrica del fmur izquierdo
(DHS), la paciente presenta un cuadro
confusional, sin signos menngeos, y con
analtica general que muestra leucocitosis
de 40.520/mm3 (87% neutrfilos, 8%
bandas, 1% mielocito) y empeoramiento
de la funcin renal. Ante la sospecha de
infeccin nosocomial se inicia tratamiento antibitico con ciprooxacino y aztreonam. La radiografa torcica muestra un
258
dudoso aumento de la densidad de la base

pulmonar izquierda y la tomografa computarizada (TC) craneal no muestra
hallazgos radiolgicos signicativos. Los
hemocultivos previos a la antibioticoterapia prolctica, resultaron positivos para
Staphylococcus aureus sensible a cloxacilina. Se cambia el antibitico por vancomicina y rifampicina, pero el cuadro
sptico de la paciente empeora, por lo que
se decide trasladarla a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro centro.
Al ingreso en la UCI (15 das despus de
la intervencin con DHS), la paciente se
encuentra hemodinmicamente estable,
con anemia microctica, leucocitosis
(21.700 leucocitos/mm3) con desviacin
a la izquierda y funcin renal conservada.
Se realizan una puncin lumbar y cultivos posteriores del lquido cefalorraqudeo, que resultan negativos.
Se decide realizar una TC abdominal, que
evidencia una coleccin hipodensa de 40
36 cm en el msculo ilaco izquierdo,
as como mltiples colecciones a nivel
coxofemoral izquierdo. Se realiza un desbridamiento quirrgico y el cultivo del
material purulento resulta positivo para
Staphylococcus aureus sensible a cloxaci-
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lina, por lo que se reduce la cobertura antibitica a cloxacilina. La paciente reere

cervicalgia los ltimos das y, ante la persistencia sintomtica, se realiza una radiografa y una TC cervicales (g. 1A) que
evidencian una espondiloartropata degenerativa, sin mostrar fracturas ni luxaciones de C1 a C7.
aspecto, sin exudacin mucopurulenta.

La exploracin neurolgica es normal,
sin focalidades neurolgicas ni signos de
meningismo, y con funcin sensitivomotora de las extremidades superiores e
inferiores conservada.
Al no presentar mejora clnica, 15 das

tras el ingreso en la UCI, se le realiza una
nueva TC abdominal, en la que se observa una coleccin purulenta en el msculo
ilaco y coxofemoral. En esta ocasin se
realiza desbridamiento quirrgico amplio
con la participacin del Servicio de Ciruga General. Despus de la intervencin,
la paciente presenta una buena evolucin
y se mantiene estable y afebril, por lo que
se decide trasladarla al Servicio de Medicina Interna para el control evolutivo, tras
un mes de ingreso en la UCI.
Hemograma: 21.700 leucocitos/mm3

(89% neutrlos, 5% bandas), hematocrito 20,6%
La paciente reere de nuevo sintomatologa cervical.
Resonancia magntica (RM) cervical:

subluxacin atloaxoidea secundaria a
un absceso.
Radiografa cervical: subluxacin atloodontoidea de 1 cm.

TC cervical: luxacin atloaxoidea de 11
mm, impresin basilar incipiente, erosiones seas en la apsis odontoides y
posiblemente en el arco anterior del
atlas. Estenosis de canal con discreta
deformidad del cordn medular (gs.
1B y 2A)
Exploracin fsica
Diagnstico
La paciente se encuentra afebril, con una
exploracin cardioneumolgica normal,
con abdomen blando y depresible, globuloso y sin dolor a la palpacin profunda.
Las heridas quirrgicas presentan buen
Tras las pruebas complementarias y la

exploracin fsica, la paciente es diagnosticada de osteomielitis no tuberculosa de
la apsis odontoides.
Fig. 1A. TC realizada durante el primer cuadro clnico de cervicalgia. 1B. TC de la misma
paciente un mes despus, donde se aprecia la luxacin atloaxoidea. Obsrvense las erosiones
seas en la apsis odontoides.
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Fig. 2A. Imagen sagital de

TC en la que se observa una
luxacin atloaxoidea de
11 mm. 2B. Imagen
postoperatoria de la paciente
donde se aprecia la
reduccin de la luxacin
gracias a la instrumentacin
de C1-C2.
Evolucin
Se decide la inmovilizacin con collarn
rgido y la intervencin quirrgica, realizndose una artrodesis C1-C2 instrumentada por va posterior. En el periodo postoperatorio se asocia un collarn blando
de proteccin. Se realiza un control radiolgico que muestra la reduccin de la
subluxacin atloaxoidea y una correcta
relacin articular C1-C2 (g. 2B). La
paciente presenta mejora clnica, sin
nueva aparacin de molestias cervicales,
y desde entonces se ha mantenido clnicamente estable.
DISCUSIN
La etiopatogenia de la osteomielitis cervical es desconocida, aunque la diseminacin hematgena a travs del sistema anastomtico venoso faringovertebral, en
conexin con el sistema venolinftico y el
plexo venoso periodontoideo, parece ser la
causa ms probable en los casos dnde no
ha habido procedimientos cruentos previos. Cuando se consigue aislar el microorganismo implicado, el ms frecuente es
el Staphylococcus aureus1,2.
260
Es una entidad con elevada morbimortalidad y de diagnstico difcil, con intervalo diagnstico que oscila entre cuatro
semanas y dos aos segn los diferentes
casos publicados.
La causas del retraso diagnstico pueden
ser la clnica variable e insidiosa, aunque
la manifestacin clnica ms frecuente es
el dolor cervical. Parece haber cierta asociacin con diabetes, adiccin a drogas
por va parenteral o pacientes con endocarditis3.
En el diagnstico diferencial de esta entidad, hay que tener en cuenta patologa
tumoral y espondiloartropata inamatoria o degenerativa.
Una vez diagnosticada la osteomielitis
cervical, se inicia tratamiento con un antibitico endovenoso especco en dosis
altas, asociado con la inmovilizacin con
ortesis semirrgida. El tratamiento quirrgico (artrodesis y/o desbridamiento) est
indicado cuando hay clnica neurolgica,
gran inestabilidad, fractura patolgica de
la apsis odontoides o abscesos epidurales4,5.
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BIBLIOGRAFA
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Odontoid Process: single stage decompression and fusion. Spine 2003; 28: E239-44.
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Cervicobraquialgia crnica
en un varn de 17 aos
A. Atilio Covaro, G. Casellas Garca,
V. Melero Tercero, J. Abarca Vegas
Hospital Universitario Germans Tras i Pujol.
Badalona (Barcelona)
SUPERVISIN
J. Roca Burniol
Jefe de Servicio
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 17 aos de edad, de origen latinoamericano y sin antecedentes mdicos
de inters, que consulta por cervicalgia,
parestesias y debilidad en el brazo
izquierdo de nueve meses de evolucin.
Reere dolor nocturno atribuido a dormir
en una mala postura. Haba sido tratado en varias ocasiones con antiinamatorios no esteroideos (AINE) y relajantes
musculares, con mejora episdica.
Exploracin fsica
Afebril, sin signos focales ni menngeos.
Franca contractura de la musculatura paravertebral y de los trapecios, con actitud
antilgica de exin e inclinacin lateral
de la cabeza hacia la derecha. Debilidad
motora del deltoides de 4/5, disestesias e
hipoestesia en la cara lateral de brazo. Pulsos carotideos iguales y simtricos.
observa una lesin ltica rodeada de
262
esclerosis en el pedculo de C5 que

ocupa el 20 % del foramen transverso
(g. 1A).
Resonancia magntica (RM) en T2:
edema del cuerpo vertebral (g. 1B).
Gammagrafa: captacin focal en el
pedculo izquierdo de C5.
Diagnstico y tratamiento
Se sospecha un osteoma osteiode, por lo
que se le interviene por va posterior, realizando una laminectoma y un curetaje
del pedculo de C5 (g. 2A), con asistencia del equipo de Ciruga Vascular por
proximidad de la lesin a la arteria vertebral izquierda; la raz C5 es liberada, y
presenta signos leves de congestin por
compresin. La estabilidad de la columna
posterior no se ve afectada, por lo que no
se realiza instrumentacin (g. 2B).
El Servicio de Anatoma Patolgica conrma la existencia de una lesin uniforme
y densa, compacta de cortical madura
tipo lamelar compatible con un osteoma
osteiode.
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Fig. 1A. TC: lesin ltica en

pedculo de C5 que invade el
foramen transverso.
1B. RM sagital T2: edema
difuso en cuerpo vertebral.
Evolucin
El paciente experimenta una mejora sintomtica, con la recuperacin de los dcits motores y sensitivos a los pocos
meses.
bar. Su localizacin cervical es extraordinaria. El curso es tpicamente benigno y

se suelen resolver espontneamente bajo
tratamiento sintomtico con AINE. Sin
embargo, cuando el tratamiento conservador fracasa requieren intervencin quirrgica.
DISCUSIN
El osteoma osteoide representa el 11% de
las lesiones benignas del hueso. Slo el
10% de stos se alojan en el raquis, con
preferencia por el segmento toracolum-
Su localizacin cervical es un desafo

para el cirujano, a causa de las estructuras
vitales vasculonerviosas adyacentes. La
exresis en bloque o curetaje es curativa
y ofrece un excelente alivio del dolor.
B
Fig 2A. Tcnica de abordaje
posterior con rechazo de raz
y curetaje.
2B. TC postquirrgica: se
observa laminectoma y
reseccin sea de pedculo.
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BIBLIOGRAFA
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Dolor lumbosacro por mecanismo

de alta energa por fractura
del sacro
D. Noriego Muoz, J. Couceiro Otero,
N. Fernndez Noguera, S. Rodrguez Paz
Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Gerona
SUPERVISIN
L. Marull Serra
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 27 aos de edad, sin antecedentes patolgicos conocidos que, tras sufrir
un accidente de alta energa con un trineo, es trada a nuestro hospital para
valoracin y tratamiento.
Exploracin
A su llegada se mantiene consciente,
orientada y hemodinmicamente estable;
reere dolor con predominio en la extremidades y la zona sacra, que se acompaa de deformidad en el antebrazo y la
rodilla izquierda. La exploracin motora
y sensitiva es normal.
Radiografas de control: se aprecian
fracturas del radio diasaria y del cbito bifocal ipsolateral, adems de una
fractura compleja del tercio proximal
de la tibia izquierda.
Body-tomografa computarizada (TC):

se aprecia una fractura transversa del
sacro a nivel de S1-S2, de tipo II de la
clasicacin de Roy-Camille, con morfologa en U (g. 1).
Tratamiento
En un primer momento se estabilizaron
las fracturas de la tibia proximal mediante una jacin externa en la extremidad
inferior izquierda y yeso braquial en la
extremidad superior izquierda. Posteriomente, se realiz una osteosntesis con
placa de estabilidad angular en las fracturas de las extremidades y tratamiento quirrgico de la fractura del sacro mediante
jacin lumboplvica con cuatro tornillos
pediculares en L5 y S1 y dos tornillos en
el hueso ilaco unidos mediante barras
conectoras a la que se aadi un injerto
de banco (g. 2).
Evolucin
Tres meses despus, la paciente presenta
dolor no incapacitante de su actividad
diaria, sin dcit neurolgicos. Se le ha
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Fig. 1. Imgenes de TC
out-let/in-let.
permitido la carga sobre la extremidad

inferior derecha.
DISCUSIN
Las fracturas del sacro suponen un 45%
del total de las fracturas de pelvis, y slo
un 4,5%1 de ellas son fracturas transversas. Frecuentemente se deben a mecanismos de alta energa y se acompaan de
lesiones graves asociadas. Puesto que en
muchos casos pasan desapercibidas1,3 se
recomiendan las proyecciones de la pelvis anteroposterior, out-let, in-let y lateral
del sacro, aunque la prueba diagnstica de referencia y de ms utilidad para el
diagnstico es la TC3. Las fracturas transversas del sacro se sitan dentro del grupo 3 de la clasicacin de Denis y se subdividen en cuatro tipos segn RoyCamille2,4. Se opta por el tratamiento qui-
rrgico cuando existe inestabilidad mecnica, afectacin severa de partes blandas

o politraumatismos, o bien cuando hay
que practicar una descompresin neural1,3. Entre las diferentes opciones de tratamiento nosotros utilizamos la jacin
lumboplvica, ya que biomecnicamente
permite restablecer la transmisin de cargas axiales sobre la pelvis y las extremidades inferiores. La bibliografa es escasa, de series cortas o casos aislados, y no
existen estndares de tratamiento. Los
porcentajes de infeccin oscilan desde un
5% hasta un 50%1 mientras que la afectacin neurolgica yatrognica es cercana
al 2%-3%1. La consolidacin es muy elevada, cercana al 95%1, y aproximadamente uno de cada cuatro pacientes presenta dolor residual en su evolucin
posterior.
Fig. 2. Radiografas
(B) tras la intervencin
quirrgica.
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BIBLIOGRAFA
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Dolor y empastamiento en la nalga

tras un traumatismo
A. Lobo Escolar, E. Navarro Garca,
I. Garrido Santamara, S. Hamam Alcober
SUPERVISIN
M. Malillos Torn
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Exploracin fsica
Anamnesis
Se observ un edema masivo a tensin en

la nalga derecha, con empastamiento y
equimosis, sin dcit motor ni sensitivo.
Se palpaban los pulsos poplteo, pedio y
tibial posterior con normalidad. El relleno capilar de la extremidad era normal.
Varn de 38 aos sin ms antecedentes

que tabaquismo (20 cigarrillos/da), el
cual acudi al Servicio de Urgencias por
presentar una contusin en la regin
coxolumbar derecha tras caerse por las
escaleras de una discoteca a causa de una
ingesta enlica moderada.
Tras la cada, el paciente comenz a sentir mucho dolor en la nalga derecha y, tras
unos minutos, ese dolor se hizo insoportable, sin ceder con ninguna postura; en
consecuencia, decidi acudir a Urgencias. Refera impotencia funcional en la
extremidad inferior derecha por dolor en
la nalga y la ingle, aunque era capaz de
apoyarla y el dolor no aumentaba en
bipedestacin. En Urgencias, y tras la
administracin de diversos analgsicos
intravenosos (incluidos mrficos), se
apreci la mala evolucin del cuadro, con
aumento del dolor y aparicin de parestesias de rpida evolucin en la nalga y la
cara posterior de muslo derechos, por lo
que se tom la decisin de tratar quirrgicamente el cuadro de forma urgente.
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Al intentar movilizar la extremidad inferior derecha aumentaba el dolor, principalmente al realizar la exin de la
cadera.
El paciente solicitaba mantener la postura de decbito lateral izquierdo porque en
decbito supino refera mucho dolor.
Radiografa de raquis lumbosacro, la
pelvis, y anteroposterior y axial de la
cadera derecha: sin signos de lesin
sea aguda.
Analtica: creatinfosfoquinasa (CPK)
de 11.980 UI/l (valores normales 150190).
Resto de parmetros sin alteraciones signicativas.
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Diagnstico
Sndrome compartimental del glteo
derecho.
Para llevar a cabo la intervencin quirrgica urgente se realiz un abordaje sobre
el tercio medio del glteo de 15 cm de
longitud aproximadamente, oblicua,
siguiendo las bras del glteo mayor, a
travs del cual se logr la liberacin del
compartimento. Se seccion la fascia
supercial del glteo mayor, que se herni en la herida (g. 1), y se disec en
sentido de las bras hasta la fascia profunda, exponindose las bras de los glteos medio y menor, y encontrndose un
gran hematoma que fue drenado. Durante
la ciruga se observ un msculo viable,
sangrante y contrctil sin signos de necrosis, por lo que no se consider necesario el desbridamiento. Se dej que las
heridas abiertas cerraran por segunda
intencin, cubrindolas para evitar infecciones.
En el postoperatorio, el paciente experiment una remisin completa del dolor.

Se observaba sangrado por la fasciotoma,
que cedi el segundo da. No hubo dcit
motor ni sensitivo. Se realizaron controles
seriados de la CPK y de la funcin renal,
que evolucionaron hacia los valores normales. A los nueve das se realiz el cierre
cutneo diferido. No se presentaron infeccin, fallo renal (creatinina 1,1 mg/dl) ni
parlisis del nervio citico.
El undcimo da tras la intervencin descompresiva, el paciente comenz la
deambulacin con descarga parcial de
la extremidad inferior derecha con ayuda
de dos bastones y fue dado de alta hospitalaria el duodcimo da. Veinticinco das
despus de la intervencin se encontraba
deambulando sin ayuda y totalmente
asintomtico.
DISCUSIN
La localizacin del sndrome compartimental en el glteo es extremadamente
rara.
Fig. 1. Herniacin
del msculo glteo mayor
a travs de su fascia
supercial, empujado
por la hiperpresin
del compartimento
inmediatamente ventral
donde realmente se
localizaba el hematoma: el
de los gteos medio y menor.
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Hay que saber que en la regin gltea

existen tres compartimentos osteofasciales no distensibles que tratar: el del glteo
mayor, el correspondiente a los glteos
medio y menor, y el del tensor de la fascia lata1. Las estructuras en peligro son:
la arteria gltea inferior, el nervio glteo,
el nervio citico, el nervio cutneo femoral posterior, el nervio pudendo y el nervio para los msculos obturador interno y
gemelo superior. Esta localizacin predispone a la compresin y prdida de funcin de estas estructuras, especialmente
del nervio citico, cuando se presenta un

sndrome compartimental.
Como ya se sabe, los hallazgos clnicos
justican por s mismos la descompresin
quirrgica urgente, dado que los resultados
de las fasciectomas, incluso realizadas
adecuadamente, no han sido satisfactorios de forma constante2, y tambin porque
las complicaciones de un sndrome compartimental infradiagnosticado son devastadoras, yendo desde la parlisis nerviosa3
hasta insuciencia renal, sepsis y muerte4.
BIBLIOGRAFA
1. Brumback RJ. Traumatic rupture of the superior gluteal artery, without fracure of the
pelvis, causing compartment syndrome of the buttock. J Bone Joint Surg (Am) 1990; 72A:
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Seccin VII
Osteoporosis
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Dolor agudo de rodilla

en una paciente embarazada
R. J. Garca Renedo, J. A. Snchez Gmez,
J. Hernndez Enrquez, M. Anaya Rojas
SUPERVISIN
M. . Girldez Snchez
CASO CLNICO
Exploracin fsica
Anamnesis
Tumefaccin de la rodilla derecha, dolor

a la palpacin de ambos cndilos femorales y en la interlnea articular interna,
movilidad de exoextensin limitada por
el dolor, discreto choque rotuliano, sin
inestabilidades ligamentosas. La exploracin neurovascular distal es normal.
Mujer de 32 aos de edad, sin antecedentes personales de inters ni hbitos txicos, que en el ltimo mes de gestacin
consulta por dolor de inicio sbito y sensacin de fallo en la rodilla derecha sin
factores desencadenantes. No refiere
antecedente traumtico alguno. El dolor
se irradia hacia la pierna y se incrementa
con la deambulacin y la bipedestacin
prolongada.
Anteriormente, la paciente haba acudido
a Urgencias en dos ocasiones reriendo
los mismos sntomas, y fue tratada de forma conservadora con analgesia, antiinamatorios y reposo relativo, tras rechazar
el estudio radiogrco por su estado de
gestacin.
Dado que la sintomatologa no ha cedido,
tres das despus del parto acude de nuevo a Urgencias desde donde se la remite a
su traumatlogo.
Estudio radiolgico inicial: muestra
una radiolucencia difusa de la metsis
y la epsis femorales distales sin lneas de fractura (g. 1A).
Resonancia magntica (RM): muestra un
extenso edema seo a nivel de la epsis
femoral distal, ms marcado en el cndilo externo, con disminucin de la seal
en T1 y aumento en T2, y un pequeo
derrame articular difuso (g. 1B).
Horas despus de realizarse estas pruebas la paciente sufri una cada fortuita, reriendo de forma inmediata dolor
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Fig. 1A. Radiolucencia difusa

en la metsis y la epsis
femorales distales sin signos
de fractura. 1B. RM en T2:
extenso edema seo a nivel de
la epsis femoral distal, sin
alteraciones de la arquitectura
sea.
intenso e impotencia funcional en la

rodilla derecha.
Estudio radiolgico urgente tras la cada:
muestra una fractura patolgica supracondlea del fmur derecho (g. 2A).
Diagnstico
Fractura patolgica del fmur distal en
una paciente con osteoporosis transitoria
(sndrome de edema de mdula sea)
durante el embarazo.
Tratamiento
Cuarenta y ocho horas despus se estabiliza quirrgicamente la fractura mediante
reduccin y osteosntesis percutnea con
placa LISS de fmur distal de cinco oricios con una tcnica mnimamente invasiva (MIPO) (g. 2B) y se toman dos
muestras de biopsia con trcar para su
estudio anatomopatolgico, el cual conrma el diagnstico de sndrome de edema de mdula sea sin reas de necrosis
trabecular.
En el ltimo control clnico-radiolgico

(14 semanas despus de la intervencin)
la enferma se encuentra asintomtica y
realiza carga total, con un balance articular 5-110; el control radiolgico conrma la consolidacin de la fractura, as
como la remineralizacin de la matriz
sea.
DISCUSIN
La osteoporosis transitoria (OT) fue descrita por primera vez por Curtiss y Kincaid en 1959, quienes presentaron tres
casos de mujeres con afectacin de la
cadera en el tercer trimestre de gestacin1.
En los casos asociados al embarazo, su
forma de presentacin y evolucin suele
seguir un patrn caracterstico: debuta
el tercer trimestre de gestacin o en el
postparto inmediato, cursa con dolor e
incapacidad funcional y la sintomatologa se autolimita, con recuperacin de
la mineralizacin sea en un periodo
de tiempo menor que en el caso de los
varones2.
Evolucin
El postoperatorio cursa sin incidencias, y
la paciente es dada de alta a los cinco das
de la intervencin.
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Como datos complementarios de inters,

destaca que el estudio analtico no es
diferente del de otras gestantes asintomticas, por lo que la gammagrafa y la RM
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SECCIN VII. OSTEOPOROSIS
Fig. 2A. Fractura patolgica

supracondlea del fmur
derecho, en la que se aprecia
una intensa radiolucencia
femoropatelar y tibial, sin
alteraciones signicativas en
las partes blandas.
2B. Control radiogrco
postquirrgico tras reduccin
y osteosntesis percutnea
con placa LISS de fmur
distal.
son las pruebas de eleccin de esta entidad. El diagnstico siempre se realiza por
exclusin, debiendo descartarse una
necrosis establecida enmascarada por el
edema medular, infeccin (osteomielitis,
artritis sptica), fracturas trabeculares y
procesos neoplsicos (metstasis, mieloma, linfoma o tumor seo primario).
Afortunadamente, las fracturas patolgicas son una complicacin poco frecuente
de esta enfermedad, siendo la fractura
subcapital de cadera la ms frecuentemente descrita en la literatura mdica3.
En el presente caso se realiz tratamiento
quirrgico de la fractura mediante reduccin y osteosntesis percutnea con placa
de fmur distal con tornillos de estabilidad angular (bloqueados a la placa),
habida cuenta de la mala calidad sea de
la metsis femoral. En cuanto al tratamiento mdico, se han descrito diversas
opciones que van desde el reposo, la descarga, los antiinamatorios no esteroideos (AINE) y la sioterapia, hasta la
administracin de frmacos como la calcitonina, calcio y vitamina D, que proporcionan una reduccin de las fracturas,
as como un signicativo aumento de la
densidad mineral sea (DMO) y una
reduccin en el recambio seo4,5.
Para concluir, es preciso insistir en la
necesidad de prevenir la aparicin de
fracturas patolgicas en mujeres embarazadas con sndrome de edema de mdula
sea mediante su diagnstico precoz,
basado en la realizacin de una radiografa simple y una RM de la articulacin
dolorosa. Estas tcnicas de imagen pueden considerarse seguras en el embarazo
y podran aplicarse en aquellas mujeres
gestantes con dolor persistente (de moderado a severo) en la espalda, la regin
inguinal, la cadera o la rodilla.
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BIBLIOGRAFA
1. Curtiss PH Jr, Kincaid WE. Transitory demineralization of the hip in pregnancy: a report
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Dolor y edema en la pierna derecha

en una paciente con artroplastia
total de rodilla,
sin traumatismo previo
F. Lajara Marco, P. Snchez Gmez,
M. L. Aguilar Martnez, A. Garca Glvez
SUPERVISIN
M. E. Fays de la Asuncin
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
neurovascular distal resulta difcil de

valorar a causa del edema.
Anamnesis
Mujer de 72 aos de edad, con vida activa y antecedentes de ciruga en los miembros inferiores por insuciencia venosa
perifrica, seguida en nuestras consultas
tras la implantacin de una artroplastia
total de la rodilla derecha, por gonartrosis
severa en genu valgo grado III, con buena evolucin desde hace dos aos.
La paciente acude por dolor y edema en
la pierna ipsolateral a la prtesis de una
semana de evolucin, sin antecedente
traumtico.
Radiografas: el estudio radiolgico del

pie y el tobillo no evidencia hallazgos
patolgicos, salvo una intensa osteoporosis. En el estudio anteroposterior y
lateral de la rodilla derecha se objetiva
un ligero varo, sin signos radiolgicos
de movilidad de los componentes de la
artroplastia (g. 1).
Analtica: leucocitos y reactantes de
fase aguda (protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular) normales.
Exploracin fsica
En la inspeccin se observa claudicacin
evidente de la extremidad afecta por
dolor en bipedestacin y con la marcha,
sin dolor en reposo. A la palpacin se
objetiva un aumento de la temperatura y
tumefaccin en la regin posterior de la
pierna, sin hematoma. No hay derrame
articular en la rodilla o el tobillo. La
movilidad articular est conservada, aunque es dolorosa en la rodilla. El estado
Eco-Doppler del miembro inferior

derecho: informa de edema de partes
blandas y descarta trombosis venosa
profunda.
Diagnstico
En el examen radiogrco realizado un
mes ms tarde se objetiva la reaccin
peristica que caracteriza a una fractura
de estrs en la unin metasodiasaria
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Fig. 1. Estudio radiograco

(B) de la rodilla al inicio de
la clnica, sin signos
radiolgicos de aojamiento
de los componentes o
fractura.
proximal de la tibia (g. 2), y un aumento de la desviacin en varo, con respecto

al estudio radiolgico inicial.
Tratamiento
Se decide no inmovilizar la extremidad
para evitar la aparicin de rigideces articulares, por lo que se pauta reposo relativo, deambulacin en carga parcial con
andador y analgsicos.
Evolucin
Actualmente, tras un ao de seguimiento,
la paciente ha evolucionado favorablemente y recibe tratamiento para su osteoporosis
con calcio, vitamina D y bisfosfonato. Los
controles radiolgicos conrman la consolidacin de la fractura y la paciente carga y
hace uso de la extremidad afecta sin
molestias. Se ha producido un discreto
aumento del eje de carga en varo, que
mejora clnicamente con una cua lateral
en el zapato.
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DISCUSIN
Las fracturas de estrs de la metsis tibial
por insuciencia, aunque raras, se han descrito relacionadas con prtesis unicompartimentales1, osteotomas, enclavado y
osteosntesis tibial2. Dentro de las fracturas a este nivel, en pacientes con prtesis
total de rodilla, se asocian con desalineaciones en varo del eje de carga3. En otras
localizaciones, como el cuello del fmur,
se han relacionado con el aumento del
nivel de actividad derivado del recambio
articular4.
En esta paciente se objetiv la desviacin
en varo del eje de carga, aunque hay que
tener en cuenta que se parta de una gran
desviacin en valgo, por lo que la correccin del eje en la ciruga fue muy importante, el incremento de la actividad despus de la artroplastia total de rodilla y
la intensa osteoporosis podran ser los desencadenantes de la fractura.
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Fig. 2. Radiografas
(B) un mes ms tarde, en las
que se aprecia por primera
vez el trazo de fractura y la
nebulosa peristica que lo
delimita, caracterstica de las
fracturas de estrs.
En los casos en que la fractura afecta a la

estabilidad de la prtesis, est indicada
la revisin de los componentes, aunque el
momento de la ciruga de revisin no
parece relevante1,3. En el presente caso,
teniendo en cuenta que la prtesis es estable y la paciente se encuentra asintomtica no se considera indicada la revisin de
la artroplastia.
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BIBLIOGRAFA
1. Brumby SA, Carrington R, Zayontz S, Reish T, Scott RD. Tibial plateau stress fracture: a complication of unicompartmental knee arthroplasty using 4 guide pinholes. J Arthroplasty 2003; 18: 809-12.
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Dolor en la cadera derecha

en un deportista sin traumatismo
B. Picazo Gabaldn, R. Lax Prez
Hospital General. Castelln
SUPERVISIN
A. Calvente Nomdedeu
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 40 aos, deportista, que presenta dolor agudo en la cadera derecha,
sin referir traumatismo previo. El dolor
es de ritmo inflamatorio, de aparicin
espontnea, y aumenta con la movilizacin y al apoyar la extremidad. Inicialmente se le diagnostica una trocanteritis
y se le realiza una infiltracin con corticoides, pero la clnica slo mejora
durante una semana.
Exploracin fsica
El paciente presenta dolor con la movilidad activa de la cadera, sobre todo en los
ltimos grados de flexoextensin y con
las rotaciones. La palpacin del trocnter mayor es dolorosa, pero no se evidencian alteraciones vasculonerviosas
en ese miembro, ni tampoco atrofias
musculares.
Radiografa simple de la cadera: se evidencia osteopenia difusa en la cabeza y
el cuello femoral derechos.
Resonancia magntica: se observa un

patrn de edema medular seo en la
zona de carga de la cabeza y el cuello
femoral derechos, sin alteraciones morfolgicas de la cabeza del fmur (g. 1).
Diagnstico
Osteoporosis transitoria de la cadera
derecha.
Tratamiento
Se inicia tratamiento para el dolor con
antiinflamatorios, con indicacin de
mantener reposo deportivo, y se inicia
tratamiento con bisfosfonato. A los dos
meses de evolucin, el paciente presenta una importante mejora clnica, as
como una disminucin de la osteopenia
en la radiografa simple y del edema
medular seo en la resonancia magntica (fig. 2).
DISCUSIN
La osteoporosis transitoria de cadera es
una enfermedad infrecuente, de causa
desconocida y de curso autolimitado1. Se
presenta con ms frecuencia en mujeres
en el tercer trimestre del embarazo, y
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Fig. 1A. Resonancia

magntica en corte coronal
del fmur donde se observa
un patrn de edema medular
seo en la zona de carga de
la cabeza y el cuello femoral,
sin alteraciones morfolgicas
de la cabeza del fmur.
1B. Resonancia magntica en
corte axial donde se aprecia
el edema seo en la cabeza
femoral.
afecta especialmente a la cadera (76%)2.

El diagnstico se establece mediante
pruebas de imagen, radiografa y reso-
nancia magntica3. Se caracteriza por

tener un curso clnico autolimitado
(mxima duracin entre 6 y 12 meses),
Fig. 2. Resonancia
magntica en corte coronal
del fmur a los dos meses del
inicio del tratamiento con
bisfosfonato, en la que se
observa la disminucin del
edema seo.
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que puede acortarse utilizando bisfosfonatos.

Es preciso realizar un diagnstico diferencial con otras entidades como osteonecrosis, fractura de estrs, edema seo
reactivo (postraumtico, inflamatorio,

tumoral) y distroa simptico-reeja4. Es
importante efectuar un seguimiento adecuado, por la posibilidad de que se trate
de una forma inicial o reversible de osteonecrosis.
BIBLIOGRAFA
1. Niimi R, et al. Changes in bone mineral density in transient osteoporosis of the hip.
JBJS (Br) 2006; 88-B: 1438-40.
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Seccin VIII
Tumores
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Fracturas patolgicas mltiples

en el fmur
J. L. Romero Ballarn
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica
Hospital de Cabuees. Gijn
SUPERVISIN
R. Iglesias Colao
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
presentar dolor intenso e incapacidad

funcional en ambas piernas y en el brazo
derecho, tras haber sido movilizada a una
silla de ruedas.
Antedentes personales
Exploracin fsica
Paciente de 79 aos diagnosticada de carcinoma lobulillar infiltrante de mama
hace sies aos y tratada mediante ciruga,
radioterapia y quimioterapia. Como otros
antecedentes de inters cabe mencionar
diabetes mellitus, clicos nefrticos de
repeticin, sndrome metastsico seo,
tromboembolismo pulmonar agudo, trombosis de la vena popltea derecha y metstasis hepticas, adems de anemia de
trastornos crnicos. En cuanto a las intervenciones quirrgicas, destaca una mastectoma radical izquierda, consecuencia
de su neoplasia de mama.
La paciente est afebril. La auscultacin

cardiaca y pulmonar es normal, y el abdomen blando, depresible y sin signos de
defensa ni peritonismo. Presenta un
intenso dolor en las caderas y el hmero
derecho, con limitacin importante tanto
en el balance articular como en el muscular en la articulacin coxofemoral bilateral, as como acortamiento del miembro
inferior izquierdo. Exploracin neurovascular distal conservada.
Actualmente sigue tratamiento con enoxaparina 60 mg/da; fentanilo transdrmico, 75 g/hora; glimepridina, 2 mg; metformina, 850 mg; y acetato de megestrol.
Radiografa plvica anteroposterior: mltiples lesiones lticas en todo el esqueleto

visualizado, con fracturas pertrocantrea
derecha y transcervical izquierda.
Enfermedad actual
Radiografa del hmero derecho:

patrn permeativo con mltiples reas
lticas y fractura de la difisis humeral
sin desplazamiento (fig. 1).
La paciente acude al Servicio de Urgencias de Traumatologa del hospital por
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Fig. 1. Patrn con reas

blsticas y lticas en el
esquleto visualizado.
Fractura pertrocantrea
femoral derecha y
transcervical del fmur
izquierdo. Fractura de la
difisis humeral.
Diagnstico
Fractura pertrocantrea femoral derecha, fractural transcervical femoral izquierda, fractura de la difisis humeral
derecha y metstasis seas.
Tratamiento
Se decide iniciar tratamiento quirrgico
de la fractura bilateral de cadera1 mediante osteosntesis estable de la fractura pertrocantrea derecha con la colocacin de un clavo Gamma 3 largo; y una
prtesis Centrax con grapa de DallMiles en el lado izquierdo2 (fig. 2).

DISCUSIN
El cncer de mama es la causa ms
importante de metstasis sea, y es responsable de la mayora de stas. El riesgo de fractura patolgica aumenta con el
tiempo de evolucin de la enfermedad.
Dado que el carcinoma de mama tiene
una supervivencia larga, las fracturas
patolgicas son relativamente frecuentes. Hasta el 50% de las fracturas patol-
Fig. 2. Clavo Gamma 3 largo

y prtesis bipolar con clip de
Dall-Milles en el trocnter
mayor.
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SECCIN VIII. TUMORES
gicas tienen su origen en un cncer de

mama.
Las metstasis lticas del cncer de mama
son ms propensas a la fractura que las
metstasis blsticas o mixtas. No obstante, las lesiones blsticas que se producen

en reas de alto riesgo, como el fmur
proximal, tienen una proporcin alta de
fractura.
BIBLIOGRAFA
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the hip. Clin Orthop Relat Res 1982; 169: 62-9.
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Lesin tumoral poco frecuente

en el primer dedo del pie
M. J. Morales Prez, E. Valera Costa,
M. Alsina Pujol, A. Chiquillo Llaurad
Hospital Universitario Sant Joan. Reus (Tarragona)
SUPERVISIN
F. Prez Moreno
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Radiografa simple en proyecciones

anteroposterior y oblicua: no se observa la existencia de afectacin de la
falange distal del primer dedo del pie
derecho.
Mujer de 90 aos de edad, sin alergias

medicamentosas conocidas y con antecedentes patolgicos de hipertensin
arterial, hipercolesterolemia, hernia de
hiato, hernia umbilical, glaucoma, neumotrax teraputico hace 20 aos, intervencin quirrgica de cataratas y tumoracin en una mama, que consulta por
presentar una gran tumoracin en el primer dedo del pie derecho, de ms de
diez aos de evolucin, que le ocasiona
molestias, as como imposibilidad para
el uso de calzado y para la deambulacin, a causa del gran volumen de la
misma.
Exploracin fsica
Durante la exploracin se objetiva una
gran lesin tumoral con pedculo en el
pulpejo del hallux del pie derecho, de
morfologa esfrica de 6 3 6 cm de dimetro, con vascularizacin superficial,
indolora y de consistencia dura (fig. 1).
No presenta malestar general ni sndrome
constitucional.
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Resonancia magntica del pie derecho:

informa de una tumoracin de 5,2 3
5,5 cm en el pulpejo del pulgar, de probable origen cutneo, que no contiene
grasa ni sangre, y con un severo edema
seo de la falange distal, compatible
con un fibrohistiocitoma (fig. 2).
Estudio analtico: todos los parmetros
dentro de la normalidad.
Una vez completado el estudio, y ante la
sospecha de fibrohistiocitoma, se decide
realizar una exresis del tumor y su posterior estudio anatomopatolgico.
Anatoma Patolgica
La Anatoma Patolgica muestra una
tumoracin de 60 3 55 mm de mrgenes
macroscpicamente bien definidos. Al corte es blanquecina, de aspecto arremolinado
y no muestra reas necrohemorrgicas, por
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Fig. 1. Gran lesin tumoral

con pedculo en el pulpejo
del hallux del pie derecho de
la paciente.
todo lo cual resulta compatible con un

fibromixoma acral superficial (estudio
inmunohistoqumico positivo para CD34,
CD99 y negativo para EMA, actina de
msculo liso, desmina y proteina S-100).
Diagnstico
Fibromixoma acral superficial en el primer dedo del pie derecho.
Evolucin
La paciente ha seguido un curso postoperatorio sin complicaciones asociadas, por
lo que es dada de alta el da despus de la
ciruga, comenzando de forma temprana
la deambulacin.
Actualmente, tras cuatro meses de seguimiento, la paciente se encuentra asintomtica, y se ha incorporado plenamente a
su actividad diaria.
DISCUSIN
El fibromixoma acral superficial es un
raro tumor de partes blandas que se suele
localizar en la regin ungueal de los
dedos de las manos y de los pies de adultos de mediana edad1.
Clnicamente, predomina en el sexo
masculino y el primer dedo del pie es el
que se afecta con mayor frecuencia. Las
recidivas son raras y no metastatiza1,2.
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Fig. 2. Resonancia
magntica del pie derecho.
Fue descrito por primera vez en 2001 por

Festch et al., y desde entonces se han
publicado pocos casos1. Presenta una
entidad distinta en el espectro de tumores
cutneos mixoides3.
El diagnstico diferencial que debe realizarse ante una lesin tumoral de este tipo
292
incluye varias neoplasias mixoides y

tumores, con predileccin por la parte
distal de las extremidades1-3.
Aunque es rara, debe tenerse en cuenta
esta entidad, su presentacin y su curso
clnicamente benigno1-4.
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293
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Adolescente con dolor en la nalga

por quiste seo aneurismtico sacro
M. Valencia Mora, I. Moracia Ochagava
SUPERVISIN
N. Fernndez Bahillo Gallego de la Sacristana

Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 17 aos que presenta desde
hace un ao dolor en la regin gltea
derecha que se irradia por el miembro
inferior ipsilateral hasta alcanzar el tobillo. No presenta otra sintomatologa ni
antecedentes personales de inters. Es
valorada por el traumatlogo de zona y
en la radiografa simple realizada entonces se observa una probable lesin osteoltica en el ala sacra derecha, por lo que se
decide referirla a una Unidad Multidisciplinar de Tumores.
Exploracin fsica
La paciente presenta buen estado general,
dolor generalizado en la regin gltea y
muy selectivo a la palpacin en el hemisacro derecho. La exploracin neurolgica es normal, sin alteracin de sensibilidad, fuerza ni reflejos. La exploracin de
la marcha tambin es normal.
Radiografa simple: demmuestra una
lesin osteoltica con mrgenes geogr-
294
ficos que se localiza en el ala sacra

derecha. No se aprecia claramente si
existe o no rotura de la cortical, ni masa
de partes blandas, por lo que se decide
continuar el estudio con pruebas de
imagen complementarias.
Tomografa computarizada (TC) plvica: se identifica una lesin osteoltica,
de 6 3 5 cm, expansiva, con adelgazamiento de la cortical anterior y lateralmente, en el ala sacra derecha, que
adopta una morfologa en cscara de
huevo y presenta septos en su interior.
Esta lesin compromete los recesos
laterales de S1-S2 y S2-S3.
Resonancia magntica (RM): se confirma la existencia de dicha lesin osteoltica, con niveles lquido-lquido en
toda la extensin del ala sacra.
Diagnstico
Tras la realizacin de los estudios complementarios y la valoracin de la edad,
la localizacin y las manifestaciones de la
enfermedad, se establece una primera
sospecha diagnstica de quiste seo
aneurismtico (QOA) en el ala sacra
derecha, entre otros. Esta sospecha fue
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confirmada mediante la realizacin de

una biopsia percutnea guiada por TC
(fig. 1A).
Tratamiento
El caso fue presentado en sesin clnica
de la Unidad de Ciruga Oncolgica y se
decidi realizar una reseccin intralesional ampliada con embolizacin arterial
selectiva previa a la intervencin quirrgica, con el fin de disminuir el sangrado
durante la misma. sta se realiz dos das
antes de la intervencin, y se consigui
embolizar el 70% de la lesin.
Bajo anestesia general, en decbito prono, se realiz una reseccin intralesional
ampliada del tumor. Para ello se llev a
cabo una exteriorizacin de la lesin en el
ala sacra derecha con una ventana sea
extensa de la pared posterior del quiste
(fig. 1B), una reseccin intralesional
(curetaje) de la cavidad y fresado
mediante fresa de alta velocidad. Durante
este proceso, y a medida que se iban identificando, las races nerviosas sacras fueron protegidas mediante una venda plstica termorresistente. Como adyuvante
quirrgico a la reseccin intralesional, y
para transformar sta en una reseccin
ampliada, se opt por la crioterapia con
nitrgeno lquido. ste se difundi por
toda la cavidad, evitando el contacto
directo con las estructuras nerviosas

adyacentes (fig. 2A). Tras la misma, se
llev a cabo una reconstruccin con
aloinjerto en forma de chips de esponjosa. No fue necesaria la instrumentacin
de la columna debido a la ausencia de
inestabilidad.
Evolucin
La evolucin ha sido satisfactoria, sin
presentar ninguna complicacin vascular
ni neurolgica. Seis meses despus la
paciente fue sometida a un ciclo de radioterapia, con una dosis total de 30 Gy
(2Gy/da) mediante acelerador lineal
multilminas, como recomendacin especfica del Servicio de Oncologa. Antes
de la realizacin de la misma, y para disminuir el riesgo de la radiacin en los
ovarios, se procedi a una ovariopexia
mediante laparoscopia.
Se han realizado controles con radiografa simple de pelvis y RM a los 3, 6, 9, 12,
18 y 24 meses tras la intervencin sin
hallazgos que puedan sugerir la presencia
de recidiva local del tumor (fig. 2B).
Como nico hallazgo en la exploracin
fsica, la paciente presenta un leve dolor
en la regin de la articulacin sacroilaca
derecha, sin que exista alteracin de la
marcha y con una exploracin neurolgica normal.
Fig. 1A. Biopsia guiada por

TC del quiste seo
aneurismtico. 1B. Imagen
intraoperatoria de ventana
sea en la pared posterior
sacro para abordaje del
quiste seo aneurismtico.
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Fig. 2A. Imagen de

crioterapia con nitrgeno
lquido en el lecho cavitario.
Fig. 2B. Radiografa
anteroposterior de la pelvis
dos aos despus de la
ciruga, en la que se aprecia
la osteointegracin
satisfactoria del aloinjerto.
DISCUSIN
Los tumores primarios en el sacro son
raros, pues representan tan slo entre el
1% y el 3,5% de todos los tumores seos primarios. De ellos, ms del 70% son
tumores de clulas gigantes1. El QOA es
una lesin benigna, reactiva y expansiva, que se caracteriza por su gran vascularizacin y cuyo origen an es desconocido2.
La regin sacra es una regin anatmica
con peculiaridades que condicionan el
planteamiento quirrgico al abordar los
tumores localizados en ella. En primer
lugar, por las estrechas relaciones vasculares y nerviosas; y en segundo lugar, por
ser determinante para la funcin de los
esfnteres, as como para las funciones
sexual, motora y sensitiva de los miembros inferiores3.
Son numerosas las opciones terapeticas
descritas en funcin de la localizacin y
la agresividad del tumor: la reseccin
sea amplia se asocia a una gran morbilidad; y la utilizacin de radioterapia ms
embolizacin se considera nicamente
como tratamiento paliativo por su alta
tasa de recidiva y el riesgo de desarrollar
sarcomas secundarios1,3.
La mayora de los autores recomiendan
una escisin intralesional con exterioriza-
296
cin de la lesin y eliminacin de la cortical suprayacente, tal y como se realiz

en el caso que nos ocupa. El curetaje de la
cavidad mediante fresa de alta velocidad
permite eliminar clulas tumorales de la
zona reactiva1,4.
El objetivo de las tcnicas adyuvantes es
disminuir la recidiva local. Son mltiples
los procedimientos empleados con este
fin: reconstruccin con aloinjerto o
autoinjerto, cementacin, etc. La cauterizacin qumica con fenol es til en el
QOA pero no podra haberse utilizado en
este caso, ya que habra lesionado las
estructuras nerviosas. Las tcnicas de
crioterapia no estn exentas de complicaciones; sin embargo, la utilizacin de
nitrgeno lquido en los tumores del
sacro ha demostrado una tasa de curacin
mayor del 92% sin inducir dao visceral
ni neurolgico. Su mecanismo de accin
es una lesin directa de la membrana
celular y de la microcirculacin3. ste fue
el procedimiento realizado en el caso que
presentamos, con un excelente resultado
clnico y funcional, libre de recidiva local
en el seguimiento a los dos aos de finalizar el tratamiento. La tasa de recurrencia tras adyuvancia con crioterapia es tan
slo del 7%-9%, en comparacin con una
tasa superior al 25% con cualquiera de
los otros procedimientos mencionados,
siendo slo superada por la escisin en
bloque4.
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BIBLIOGRAFA
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Dolor en la difisis tibial de un ao

de evolucin en un paciente
de 18 aos
D. Herrero Mediavilla, I. Morales Vargas,
J. C. Fallone Lapi
Unidad de Tumores. Servicio de Traumatologa
Hospital Universitario la Fe. Valencia
SUPERVISIN
F. Baixauli Garca
Jefe de Unidad
CASO CLNICO
aos, sin otros antecedentes de inters ni

hbitos txicos.
Anamnesis
Exploracin fsica
acude a consultas externas del hospital
remitido desde otro centro por presentar
dolor en la pierna derecha de un ao de
evolucin sin recordar antecedente traumtico alguno. Fue estudiado y tratado
inicialmente en su centro de procedencia
con la sospecha diagnstica de fractura
de estrs en la difisis tibial derecha. Se
trataba de un dolor sordo, no incapacitante, que no calmaba con analgsicos
habituales, y que se intensificaba por la
noche.
Durante los cinco meses anteriores a su
llegada a nuestro servicio, se asoci la
aparicin de una sensacin de ocupacin
en la cara anterior de la pierna derecha,
que aumentaba de forma progresiva.
No asociaba sndrome constitucional ni
fiebre.
Sin reacciones adversas a medicamentos,
hernia inguinal intervenida a los cuatro
298
Se aprecia importante tumefaccin, rubefaccin y tumoracin en el tercio medio

de la tibia derecha, dolorosa a la palpacin.
No presenta fiebre, ni otra sintomatologa
general.
Radiografa de la tibia: engrosamiento
de la cortical diafisaria, con reaccin
peristica inespecfica.
Resonancia magntica (RM): alteracin
de la intensidad de seal en la mdula
sea parcheada de la tibia derecha con
hiperintensidad en STIR con una longitud craneocaudal de 17 cm aproximadamente; se asocia a engrosamiento-reaccin peristico. Tras la administracin
de contraste hay una captacin difusa
del mismo, parcheada mnimamente en
el rea de la mdula sea afecta, sin
captacin significativa en las partes
blandas adyacentes (fig. 1B).
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postoperatoria en la que se
observa el resultado
obtenido.1B. Imagen de RM
donde se aprecia
hiperintensidad en T2 STIR
de la zona tumoral.
Tomografa computarizada (TC) abdominoplvica: sin hallazgos.

Gammagrafa sea: hipercaptacin
importante en la difisis tibial derecha.
Sin hallazgos de inters en el resto del
esqueleto.
Tomografa por emisin de positrones
(PET): lesin pulmonar nica hipercaptante sugestiva de metstasis nica.
Puncin apiracin con aguja fina (PAAF)
para biopsia: osteosarcoma subtipo de
clulas pequeas.
Diagnstico
Osteosarcoma diafisario tibial, subtipo de
clulas pequeas, estadio III de Enneking.
Tratamiento
Se inicia quimioterapia neoadyuvante
con nuestro esquema asistencial con
metotrexato en dosis altas, alternando
con ifosfamida-epirrubicina, previamente
a una ciruga en dos tiempos (lesin primaria sea y lesin pulmonar nica), y
seguida por seis ciclos de quimioterapia
adyuvante basada en CDDP-ifosfamidaepirrubicina1,3,5.
La evaluacin de la enfermedad tras el

tratamiento neoadyuvante muestra una
respuesta parcial de la tumoracin tibial y
la desaparicin de la lesin pulmonar nica, por lo que el Servicio de Ciruga Torcica desestima la intervencin quirrgica,
dada la respuesta tumoral completa.
Bajo anestesia general se realiza una
reseccin marginal diafisaria de la tibia
derecha con amplios mrgenes quirrgicos con respecto a la localizacin del
tumor original, fijando los fragmentos
metafisarios proximal y distal con fijador
externo (pieza quirrgica de 17 cm). Asimismo, se reseca una isla cutnea de
8 3 14 cm sobre el periostio tibial, incluyendo el trayecto de la PAAF-biopsia2,4
(fig. 1A).
Con la colaboracin del Servicio de Ciruga Plstica, se procede a la reconstruccin
del defecto creado mediante un colgajo
libre vascularizado del peron de la pierna
contralateral de 22 cm de longitud que
incorpora una isla cutnea del mismo
tamao que el defecto creado y que se
levanta mediante visin directa de perforante cutnea septal de la arteria peronea.
El colgajo dependiente de esta ltima arteria se anastomosa a la pierna receptora a
los vasos tibiales posteriores (anastomosis
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trmino-terminal). El injerto de peron se

encastra en el fragmento tibial proximal
intramedularmente, y a nivel distal se realiza una trinchera en la metfisis tibial y se
encastra el injerto, fijndolo con un tornillo que atraviesa tres corticales (fig. 2).
A las cuatro semanas de la intervencin
se inicia la administracin de los seis
ciclos de quimioterapia adyuvante con la
combinacin de CDDP (80 mg/m2 el da
1), ifosfamida (3 g/m2 el da 1) y epirrubicina (80 mg/m2/da), de acuerdo con
nuestro protocolo de tratamiento de los
osteosarcomas localizados1,3,5.
gica muestra una excelente respuesta al

tratamiento quimioterpico neoadyuvante, con un elevado porcentaje de
necrosis y bordes de reseccin libres. La
TC tracoabdominoplvica de evaluacin no muestra signos de enfermedad
activa.
A los cuatro meses de haberse finalizado el tratamiento quimioterpico adyuvante el estado general del paciente es
excelente, se le ha retirado el fijador
externo y est deambulando con ortesis
tipo polaina.
DISCUSIN
Evolucin
El estudio de la pieza quirrgica por
parte del Servicio de Anatoma Patol-
El osteosarcoma se caracteriza por formar directamente hueso o sustancia osteoide y abarca una gran variedad de
Fig. 2. Imagen
intraoperatoria del injerto de
peron, donde se aprecia la
rama perforante de la arteria
peronea.
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lesiones, que difieren en cuanto a presentacin clnica y radiolgica, aspecto

microscpico y evolucin. Segn su localizacin en el hueso, los osteosarcomas se
clasifican en superficiales, intracorticales
e intramedulares o centrales, siendo stos
los ms frecuentes. Entre los intramedulares, pueden clasificarse clsicamente en
telangiectsico y variante de clulas
pequeas.
Esta neoplasia afecta principalmente a
jvenes entre los 10 y los 20 aos, y se
detecta por tumefaccin y dolor. Su localizacin selectiva es la metfisis de los huesos largos, de ah que destaque el caso que
presentamos por su localizacin diafisaria.
Radiolgicamente, el tumor ocupa la
cavidad medular, erosiona y destruye
la cortical e invade los tejidos blandos,
por lo que resulta necesario efectuar una
RM para su estudio de extensin.
La supervivencia ha aumentado de forma

espectar gracias a la poliquimioterapia con
distintos frmacos, entre los que destacan
el metotrexato en dosis altas, la ifosfamida,
la doxorrubicina y el cisplatino1,3,5.
La reduccin tumoral inducida por la
poliquimioterapia hace posible la preservacin del miembro mediante tcnicas de
ciruga conservadora, las cuales garantizan una reseccin satisfactoria desde el
punto de vista oncolgico. El anlisis de
la pieza debe confirmar la exresis completa de la neoplasia y evaluar la respuesta a la quimioterapia mediante el
recuento de las clulas tumorales viables,
importante factor pronstico que permite
ajustar la quimioterapia adyuvante5.
Este tratamiento permite supervivencias a
los cinco aos cercanas al 70%, preservando la funcin de la extremidad afectada,
as como la calidad de vida del paciente.
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Gonalgia insidiosa en un varn

de 28 aos
N. Franco Ferrando, D. Herrero Mediavilla,
P. Marcos de la Torre, I. Morales Vargas
Hospital Universitario La Fe. Valencia
SUPERVISIN
F. Baixauli Garca
Jefe de Seccin y Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 28 aos de edad que acudi a la
consulta por presentar gonalgia izquierda
subaguda insidiosa de diez meses de evolucin, sin antecedente traumtico conocido.
El dolor se agravaba con la actividad,
fundamentalmente al subir y bajar escaleras. El paciente no presentaba dolor en
reposo ni de predominio nocturno.
Exploracin fsica
En la exploracin no se evidenciaban
tumoraciones ni alteraciones cutneas en
la rodilla.
Presentaba un dolor a la palpacin selectiva infrapatelar medial de la rodilla
izquierda.
302
Resonancia magntica de la rodilla

izquierda (fig. 1): se evidenci una
tumoracin qustica multiseptada lobulada de 5 3 5 cm localizada en la grasa de Hoffa. Se trataba de una tumoracin de elevada intensidad en las
imgenes potenciadas en T2 y de seal
intermedia-baja en las imgenes potenciadas en T1.
Estudio ecogrfico: defini una tumoracin de ecoestructura heterognea a
nivel infrapatelar.
Estudio de extensin mediante tomografa axial computarizada toracoabdominoplvica: negativo.
Gammagrafa sea: se observ una
mayor captacin a nivel de la rodilla
izquierda con ausencia de captacin en
el resto del esqueleto.
El rango de movilidad era completo e

indoloro, la rodilla era estable y las
maniobras meniscales eran negativas. No
presentaba peloteo rotuliano.
Biopsia guiada por ecografa: tras el

estudio anatomopatolgico fue informado de neoplasia epitelial y mesenquimal con morfologa e inmunofenotipo compatibles con sarcoma sinovial
bifsico.
Diagnstico
Radiografa simple de la rodilla: no se

evidenciaban alteraciones patolgicas.
El paciente fue diagnosticado de sarcoma sinovial bifsico localizado en la
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Fig. 1. Resonancia
magntica: tumoracin
en la grasa de Hoffa.
grasa de Hoffa, con estudio de extensin

negativo.
Tratamiento
Tras el estudio completo del caso, y una
vez comentado en el comit de tumores,
se decidi la extirpacin en bloque de la
masa con mrgenes amplios, incluyendo
el aparato extensor (tendn cuadricipital,
rtula y tendn rotuliano), la mitad anterior de ambos meniscos y el ligamento
cruzado anterior (fig. 2A). Para la reconstruccin se utiliz un aloinjerto del aparato extensor criopreservado que se fij
mediante un tornillo con arandela en la
tuberosidad anterior de la tibia y con
sutura no reabsorbible del n. 5 en el tendn cuadricipital (fig. 2B).
Anatoma patolgica
llento con bordes perifricos netos y

redondeados, de carcter expansivo, aparentemente bien delimitados. Tras su seccin se evidenciaban en su interior tres
reas nodulares redondeadas.
Al microscopio, se trataba de un sarcoma
sinovial bifsico en el que se observaba un
doble componente epitelial y de clulas
fusiformes, con predominio de las reas de
diferenciacin epitelial (2:1). Existan
varias cavidades qusticas en el interior de
la lesin tumoral ocupadas por una secrecin eosinfila. Se trataba de un tumor
bien diferenciado, las mitosis eran escasas,
as como las reas de necrosis tumoral.
Presentaba unos contornos redondeados
con patrn de crecimiento expansivo pero
acompaados en algunos puntos de
pequeos ndulos satlites situados en la
grasa peritumoral.
El estudio anatomopatolgico de la pieza

quirrgica confirm el diagnstico de sarcoma sinovial bifsico de 3 3 4 3 2,5 cm
situado en la grasa de Hoffa e inform de
la presencia de bordes quirrgicos libres.
Mediante RT-PCR se confirm el diagnstico a travs de la expresin del trascriptor SYT/SSX1, que es la traslocacin
especfica del sarcoma sinovial, t (X, 18).
Macroscpicamente, se trataba de una

tumoracin de color blanquecino-amari-
A las seis semanas de la ciruga se inici

la quimioterapia coadyuvante con cuatro
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Fig. 2A. Imagen

intraoperatoria tras la
reseccin quirrgica de la
tumoracin. 2B. Imagen
intraoperatoria tras la
reconstruccin con aloinjerto
criopreservado de aparato
extensor.
ciclos de ifosfamida y adriamicina. En la

actualidad el paciente contina en tratamiento fisioterpico.
Evolucin
Tras nueve meses de evolucin el paciente se encuentra satisfecho, deambula con
ayuda de una muleta cuando recorre largas distancias y no precisa la utilizacin
de rodillera estabilizadora (retirada a los
siete meses). Presenta un rango de movilidad aceptable no doloroso (10-100).
En las pruebas de imagen (radiografa
simple, resonancia magntica) se evidencia la integracin del aloinjerto del aparato extensor.
Hasta la fecha no se han detectado recidivas de la enfermedad ni metstasis a distancia en los controles rutinarios.
DISCUSIN
El sarcoma sinovial representa el 8%10% de los sarcomas de partes blandas.
Afecta preferentemente a adolescentes y
adultos jvenes (15-35 aos) y se locali-
304
za con frecuencia en la vecindad de las

articulaciones, especialmente en la rodilla y el pie. Se presenta en vainas tendinosas, bolsas serosas y cpsulas articulares,
y su origen intraarticular resulta infrecuente (< 10%)1.
Debemos recordar que en los tumores de
partes blandas la presencia de una masa
relativamente esttica o de crecimiento
lento no excluye su malignidad. El sarcoma sinovial tiene un crecimiento lento
con curso indolente2 que retrasa con frecuencia su diagnstico y tratamiento.
Puede recurrir localmente o metastatizar
a distancia (pulmn, ganglios linfticos).
Su tratamiento consiste en la reseccin
tumoral con mrgenes amplios asociada a
radioterapia y/o quimioterapia. Tras esta
amplia reseccin son necesarias complejas tcnicas reconstructivas que requieren
en ocasiones la utilizacin de aloinjertos.
La utilizacin de aloinjertos se ha extendido en este tipo de cirugas y se han
obtenido resultados satisfactorios3,4, pese
a las dificultades de su osteointegracin
causadas por los tratamientos coadyuvantes (quimio-/radioterapia)5.
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Tumoracin inguinal de dos aos

de evolucin con aumento de tamao
rpido
J. L. Sopesen Veramendi, M. Fernndez-Gayol Prez,
F. J. Carreres Coln, G. Ceballos Rodrguez
SUPERVISIN
F. J. Areta Jimnez
CASO CLNICO
Anamnesis
Radiografa convencional: se objetiva

una tumoracin exoftica, en forma de
calcificacin de aspecto grumoso, polilobulada, que se proyecta sobre la rama
isquiopubiana derecha, con calcificaciones ms dispersas de aspecto lineal,
asociada a masa de partes blandas que
se localizan sobre la rama isquiopubiana. El hueso subyacente se encuentra
aparentemente ntegro.
Paciente que presentaba un bultoma en

la regin inguinal derecha desde haca
dos aos y que acudi a consulta remitida por su centro, tras observar un crecimiento llamativo del mismo en los dos
ltimos meses, y realizarle pruebas diagnsticas.
Antecedentes familiares y personales
No presentaba antecedentes familiares de
inters. En cuanto a los personales, refera alergia a sulfamidas y rinoplastia; no
presentaba otras patologas de inters.
Exploracin fsica
La paciente mostraba una tumoracin
dura y dolorosa en la regin inguinal
derecha. Presentaba un balance articular
completo de la cadera y un balance
muscular completo 5/5 en la extremidad
inferior derecha. No refera afectacin
clnica en relacin con estructuras digestivas ni urogenitales, as como tampoco
afectacin clnica sistmica.
306
Tomografa computarizada (TC):

tumoracin de 6 3 6 3 4 cm (dimetros transverso, craneocaudal y anteroposterior), adyacente al tercio anterior
de la rama iliopubiana derecha, que
presenta en su interior numerosas calcificaciones de aspecto grumoso y abundantes en su interior, y lineales y puntiformes en la periferia. En la porcin
anterosuperior de la rama iliopubiana
derecha existe una excrecencia sea
que presenta una medular en continuidad con el hueso. No hay evidencia de
reaccin peristica agresiva ni destruccin sea. Probable osteocondroma con
importante masa de partes blandas con
calcificaciones condroides perifricas
sin poder descartar malignizacin.
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Resonancia magntica (RM): excrecencia sea en continuidad con el rea

anterosuperior de la rama iliopubiana
derecha, de 2 cm aproximadamente,
con masa de partes blandas asociada en
su porcin anterior e inferior de 6 3 6
3 4 cm (mismos dimetros que en la
TC) lobulada y bien delimitada, con
mltiples reas puntiformes muy
intensas en su interior (corresponden
con las calcificaciones descritas en la
radiografa y la TC). El hueso subyacente conserva una morfologa y una
seal normales, al igual que la musculatura adyacente, que se encuentra desplazada (la lesin contacta con el obturador externo y especialmente con el
msculo pectneo), sin alteraciones en
la seal de los mismos. Tras la inyeccin de gadolinio se aprecia un realce
fundamentalmente perifrico. Tumoracin de estirpe probablemente cartilaginosa en la rama iliopubiana derecha
compatible con osteocondroma con
signos de sospecha, por lo que no se
descarta degeneracin sarcomatosa
(fig. 1).
Gammagrafa sea: lesin nica con
discreto aumento de la vascularizacin
e incremento de la actividad osteognica en la rama iliopubiana derecha.

Ante el conjunto de estudios realizados y
la exploracin ya objetivada, se planifica
la finalizacin del estudio diagnstico y
de la intervencin quirrgica segn la
estirpe obtenida en la Anatoma Patolgica, solicitndose estudio preoperatorio
completo y programacin para:
Biopsia con trcar y realizacin de
estudio anatomopatolgico: determina
un condrosarcoma bien diferenciado.
Angiografa: tumoracin avascular con
caractersticas angiogrficas de benignidad.
Eritrofresis.
Diagnstico
El diagnstico final de la lesin queda
determinado por el resultado de la biopsia
con trcar que se realiz sobre la lesin,
determinndose un condrosarcoma bien
diferenciado.
Segn la estirpe tumoral obtenida y su
localizacin, se decide la realizacin de
ciruga de exresis de la tumoracin,
amplia (en bloque), como propuesta de
tratamiento curativo de la enfermedad.
Fig. 1A. Imagen radiolgica

preoperatoria, en la que se
objetiva una imagen nodular
en la rama iliopubiana. 1B.
RM que objetiva una masa
lobulada exofittica en la
rama isquiopubiana con
calcificaciones.
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Tratamiento
Bajo anestesia general se realiza un abordaje ilioinguinal ampliado, aprecindose
un condrosarcoma yuxtacortical en la
rama iliopubiana derecha. Se procede a
la realizacin de una hemipelvectoma de
zona III de la pelvis, y reconstruccin
de suelo pelviano y la pared abdominal
con doble malla, dejando drenajes aspirativos, y paso de la paciente a la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) (fig. 2).
Evolucin
La paciente pasa a planta a las 48 horas,
con buena evolucin postoperatoria y
estabilidad hemodinmica.
Muestra buena evolucin postoperatoria
en planta, presentando edema bulbar e
infeccin ginecolgica secundaria a la
ciruga, por lo que es valorada por el Servicio de Ginecologa y responde positivamente al tratamiento pautado.
Se objetiva un buen control radiolgico
postoperatorio y se realiza una TC de
extensin toracoabdominal que resulta
negativa. La paciente es dada de alta 17
das despus de la intervencin, deambulando con la ayuda de una muleta. En la
actualidad, seis meses despus de la ope-
racin, y tras la rehabilitacin principal

sobre los grupos musculares del sartorio
y el glteo mayor, la paciente se ha reincorporado plenamente a su vida habitual
y no precisa bastones ingleses para la
deambulacin.
DISCUSIN
Los condrosarcomas bien diferenciados
requieren una identificacin precoz y un
rpido estadiaje, a fin de poder realizar
una intervencin en bloque con un elevado porcentaje de curacin.
La clnica inicial puede inducirnos a
error1 si no tenemos en mente esta entidad; adems, una lesin tumoral en la
pelvis es secundaria con ms frecuencia
que primaria, y muchas veces la localizacin primaria puede permanecer asintomtica, haciendo ms difcil su sospecha
clnica.
Por todo ello, se debe realizar un protocolo de estudio iconogrfico a raz de esas
imgenes radiolgicas simples iniciales
que son poco sensibles pero s especficas, y que conminan a la realizacin de
estudios con TC, RM y gammagrafa para
determinar la localizacin y la infiltracin del tumor. En nuestro caso, por las
distintas pruebas, se impone un diagns-
Fig. 2A. Imagen de pieza

quirrgica postoperatoria.
postopertorio.
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tico diferencial con el osteosarcoma2, que

es la entidad con la que se ha de establecer esa diferencia de forma casi protocolaria en este tipo de tumor.
Este tipo de tumores precisa la realizacin de un preciso diagnstico diferencial
que pasa indudablemente por la realizacin de una toma de muestra que, en la
mayora de las ocasiones, se ha de realizar en forma de puncin o, si fuese posible, un biopsia excisional con extirpacin
de la pieza completa, cuyo resultado
determina la tcnica o el tratamiento que

se debe realizar, ciruga, o ciruga ms
tcnicas adyuvantes.
El tratamiento propuesto, la exresis
completa con mrgenes amplios, en zona
III de la pelvis derecha5, es el indicado
para esta estirpe tumoral cuando es primaria, y la realizacin de una primera
intervencin exitosa (amplia y bordes
libres) es de suma importancia, puesto
que las siguientes conllevan una disminucin del porcentaje de curacin3,4.
BIBLIOGRAFA
1. Wurtz LD, Peabody TD, Simon MA. Delay in the diagnosis and treatment of primary
bone sarcoma of the pelvis. J Bone Joint Surg (Am) 1999; 81A: 317-25.
2. Bertoni F, Boriani S, Laus N, Campanacci M. Periostealchondrosarcoma and periosteal
osteosarcoma: two distinctentities. J Bone Joint Surg (Br) 1982; 64B: 370-6.
3. Mochizuki M, Yamaguchi H, Umeda T. Management of pelvis chondrosarcoma in
Japan. Int Orthop (SICOT) 2000; 24: 65-70.
4. Pring M, Weber K, Unni K, Sim F. Chondrosarcoma of the pelvis. A review of sixtyfour cases. J Bone Joint Surg (Am) 2001; 83A: 1630-42.
5. Malawer M, Bickles J. Pelvic resections (internal hemipelvectomies). En: Malawer M
(ed.). Musculoskeletal Cancer Surgery, 1. ed. Kluwer Academic Publishers; 2001: 403-12.
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Dolor y deformidad de la rodilla

derecha en un varn deportista
tras un traumatismo de baja energa
J. J. Gonzlez Surez, R. Goberna Pesudo,
J. F. Domnguez Bermdez, S. Rodrguez Urea
Hospital Universitario. Puerto Real (Cdiz)
SUPERVISIN
J. J. Ballester Alfaro
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Anamnesis
Radiografas simples de rodilla derecha anteroposterior (fig.1A) y lateral:

se observaba una fractura patolgica
sobre una lesin ltica metafisodiafisaria en el fmur distal. Daba la impresin de que era una imagen multiloculada con tabiques en el interior. Se
trataba de una lesin central con afectacin cortical, agresividad radiolgica y patrn aparentemente geogrfico.
Paciente de 21 aos que acude a Urgencias por presentar dolor, deformidad e

impotencia funcional en la rodilla derecha tras sufrir un traumatismo de baja
energa mientras jugaba al ftbol.
En cuanto a sus antecedentes personales,
el paciente haba sido intervenido de una
fractura bimaleolar del tobillo derecho
unos tres aos antes, habindole retirado
el material de osteosntesis al ao. El
paciente haba manifestado dolor en la
rodilla derecha, por lo que tras explorarlo, y ante la sospecha de una posible
meniscopata, se haba solicitado una
resonancia magntica nuclear (RM) de
dicha articulacin.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica se observaron
dolor, deformidad e impotencia funcional
en la rodilla derecha. Existe buena coloracin, as como sensibilidad y respuesta
motora distales.
310
RM (fig.1B): se describa una importante lesin ltica, neoplsica, infiltrativa y predominantemente multiqustica
pero con reas slidas. Adelgazamiento y destruccin corticales con patrn
permeativo y posible infiltracin de
partes blandas. Conclua considerando
el probable diagnstico de osteosarcoma telangiectsico u otro tipo de sarcoma.
Gammagrafa sea: se apreciaba un
aumento irregular en la fijacin del trazador que deformaba los bordes seos
del extremo distal del fmur derecho.
Conclua que estos hallazgos eran compatibles con una lesin tumoral sea.
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Fig 1A. Fractura patolgica

sobre una imagen ltica en el
fmur distal. 1B. RM del
fmur distal que muestra una
infiltracin cortical de la
lesin.
Diagnstico
Tras realizar una puncin-biopsia de la
lesin en el centro de referencia, el resultado inform de una muestra no diagnstica pero compatible con un quiste seo.
Posteriormente, tras la ciruga en nuestro
centro, se enviaron nuevas muestras al
Servicio de Anatoma Patolgica, donde
se concluy, tras consultar con dos anatomopatlogos externos y despus de un
encendido debate en cuanto al grado de
malignidad, que se trataba de un sarcoma
fusocelular de bajo grado de malignidad
no formador de hueso sin afectacin de
partes blandas, con agresividad local pero
sin capacidad de metstasis.
Tratamiento
Ante los resultados de la biopsia inicial, se
realiz tratamiento quirrgico mediante
curetaje y relleno con injerto liofilizado y
material osteoconductor de la gran lesin
osteoltica agresiva que destruy la cortical
externa y posterior del fmur distal derecho. Se tomaron mltiples muestras de
tejido tumoral, partes blandas y tejido seo
adyacente para su estudio por parte del
Servicio de Anatoma Patolgica. Finalmente, se realiz una reduccin cruenta y

una osteosntesis con placa periarticular de
la fractura de fmur distal derecho (fig. 2).
En el seguimiento a los ocho meses se
objetiv un puente seo posterior. La flexin de la rodilla era de 105.
DISCUSIN
El sarcoma fusocelular primario del hueso es un tumor raro. Predomina en varones y suele localizarse en zonas metafisarias del fmur distal y de la tibia proximal
en forma de lesiones puramente lticas.
En este tumor predominan las clulas
fusiformes1.
Para su diagnstico es necesaria una
exhaustiva revisin de la historia clnica
que excluya otra lesin primaria de partes
blandas y se deben revisar cuidadosamente todas las piezas quirrgicas2.
En la clnica se manifiesta mediante dolor
de intensidad y duracin variables, ocasionalmente acompaado de masa de partes blandas.
En los estudios de imagen se presenta como un patrn geogrfico de destruccin,
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Fig 2. Control radiolgico

anteroposterior y lateral tras
la ciruga.
mostrando una imagen ltica. En otros casos puede presentarse como lesin
permeativa agresiva. Suele haber correlacin entre la imagen radiolgica de los
mrgenes de la lesin con el grado histolgico del tumor. Puede presentar reaccin peristica3.
Este tipo de sarcoma afecta al hueso con
nula o mnima afectacin de partes blandas.
Desde el punto de vista radiolgico, el

diagnstico diferencial se realiza con
el fibrosarcoma o con el histiocitoma
fibroso maligno por su patrn agresivo de
destruccin sea.
En cuanto al tratamiento, variar en funcin del grado histolgico de la lesin,
siendo la reseccin quirrgica una buena
opcin en casos de bajo grado histolgico4.
BIBLIOGRAFA
1. Antonescu CR, Erlandson RA, Huvos AG. Primary leiomyosarcoma of bone: A Clinicopathologic, Immunohistochemical, and Ultrastructural Study of 33 Patients and a Literature Review. Am J Surg Pathol 1997; 21: 1281-94.
2. Cruz J, Navarro S, Guerra M, Garca R, Lima M, Molina P, Llombart-Bosch A. Value
of immunohistochemistry in the typification of soft tissue sarcomas and the discordance
with the conventional histopathologic diagnosis: A study of cases from INO (Cuba). Rev
Esp Patol 2005; 38: 149-56.
3. Shen SH, Steinbach LS, Wang SF, et al. Primary leiomyosarcoma of bone. Skeletal
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Tumoracin retromaleolar medial

con signo de Tinnel positivo
M. Prez Montoya, A. Escol Bennet, R. Franco Gmez
Hospital Sant Rafael. Barcelona
SUPERVISIN
F. lvarez Goenaga
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Diagnstico
Anamnesis
Se plantea el diagnstico diferencial entre

tumoracin de partes blandas, hematoma
y quiste sinovial. El diagnstico definitivo lo dar Anatoma Patolgica.
Mujer de 28 aos sin antecedentes patolgicos de inters. Deportista habitual

que practica ciclismo. No refiere ningn
antecedente traumtico. Presenta dolor y
tumoracin en la zona medial del tercio
distal de la pierna izquierda de un ao de
evolucin. La tumoracin ha ido crecido
lentamente.
Exploracin fsica
Tumoracin dolorosa en la zona medial
del tercio distal de la pierna izquierda,
mvil y sin dficits neurovasculares distales.
Resonancia magntica (RM) con gadolinio: se observa una tumoracin ovoide en la zona posterior de la tibia (nervio tibial) de 20 mm de ancho y 50 mm
de longitud que se introduce en el canal
tarsiano; distal al canal, en el trayecto
del nervio plantar medial, se encuentra
otra tumoracin de 15 mm de ancho y
30 mm de longitud (fig. 1).
Tratamiento
Se decide realizar tratamiento quirrgico
de escisin del tumor, que se efecta
mediante un abordaje amplio, donde se
puede observar el nervio tibial, proximal
y distal a la lesin. El tumor est encapsulado, con una vaina que contiene una
vascularizacin tortuosa que facilita
la diseccin al crear un plano de diseccin diferenciado. Despus de realizar la
diseccin cuidadosa, quedan ntegros los
fascculos del nervio, que quedan arrugados al disminuir la tensin a la que estaban sometidos. El material extirpado lo
analiza el Servicio de Anatoma Patolgica con el resultado de schwannoma
(fig. 2).
Evolucin
La paciente presenta una evolucin satisfactoria. En el postoperatorio inmediato
presentaba parestesias y signo de Tinnel
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Fig. 1. RM: schwannoma

en el nervio tibial.
positivo. Ha mejorado la clnica, y un ao

despus est completamente recuperada,
sin secuelas.
DISCUSIN
El schwannoma es el tumor primario del
sistema nervioso perifrico ms frecuen-
te. Se trata de un tumor benigno1 que

representa el 10% de los tumores de partes blandas2. Cuando el tumor se encuentra en las extremidades, el diagnstico de
sospecha se realiza a travs de la clnica y
las pruebas complementarias. Se puede
encontrar una tumoracin, dolorosa o no,
en el trayecto de un nervio mvil lateral-
Fig. 2: Diseccin del

schwannoma en el nervio
tibial.
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mente. Puede tener parestesias en la zona

de innervacin del nervio afectado, y el
signo de Tinnel es la forma ms frecuente de presentacin. En este caso la clnica
nos puede orientar, pero son muy importantes las pruebas complementarias, donde veremos que la tumoracin sigue el
trayecto de un nervio, en este caso el nervio tibial y el nervio plantar medial.
Segn el estudio de Koga et al.2, el signo
target se define con la RM, donde se pueden distinguir dos patrones en el schwannoma (central y periferico) que se corresponden con la histologa del tumor.
Tambin es de gran ayuda el diagnstico
por ultrasonidos3. En el acto quirrgico,
el aspecto macroscpico del tumor nos
ayudar en el diagnstico. El tratamiento
ser la escisin quirrgica, que es posible
realizar sin lesionar los fascculos nerviosos. El schwannoma se origina de un nico grupo axonal, por lo que existe un plano de diseccin y su extirpacin no deja
secuelas. Es importante tener en cuenta
que nunca tendremos el diagnstico definitivo hasta que Anatoma Patolgica no
lo confirme. Es una entidad en la que hay
que pensar, aunque es poco frecuente. Es
importante tener en cuenta que existe el
schwannoma maligno, hecho por el cual
ser Anatoma Patolgica quien confirmar la benignidad del tumor. En algunos
casos el diagnstico se puede retrasar,
como en el caso que presentan Nawabi et
al.4, en el cual un schwannoma del nervio
tibial con clnica de dolor neurtico se
confundi con una radiculopata con atrapamiento lumbosacro.
BIBLIOGRAFA
1. Ordi i Maj J, Cardesa i Garcia A, et al. Anatomia Patolgica General. Departament
de Biologia Cellular i Anatomia Patolgica. Facultat de Medicina. Edicions Universitat de
Barcelona. 1998.
2. Koga H, Matsumoto S, Manabe J, Tanizawa T, Kawaguchi N. Definition of the Target
Sign and its use for the diagnosis of Schwannomas. Clin Orthop Relat Res 2007; 464:
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3. Bombaci H, Kilicoglu G, Gorgec M. Intramuscular Neurilemoma of the Lower limb.
J Clin Neuromuscul Dis 2007; 8: 167-9.
4. Nawabi DH, Sinisi M. Schwannoma of the posterior tibial nerve: The problem of delay
in diagnosis. J Bone Joint Surg (Br) 2007; 89-B: 814-6.
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Tumoracin sobre la pala ilaca

de larga evolucin
V. lvarez Garca, E. Cebrin Rodrguez,
N. Snchez Hernndez, F. Tavares Snchez-Monge
SUPERVISIN
M. F. Garca Alonso
Jefe de Servicio
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 33 aos, con antecedente de
osteocondromatosis mltiple, que acude
a consulta referido desde Atencin Primaria por presentar lumbocitica derecha
de cuatro meses de evolucin. En la
exploracin se observa una tumoracin
indolora sobre la pala ilaca izquierda,
que refiere tener desde hace ms de un
ao. El paciente seala que su padre y su
abuelo tienen masas similares, y que hace
aproximadamente un ao se hizo una
resonancia magntica nuclear (RM) en la
que se objetiv una masa de 10 cm con
formaciones clcicas en su interior de
probable origen sinovial, pero no realiz
ningn tratamiento.
Exploracin fsica
En la exploracin destaca una tumoracin voluminosa sobre la pala ilaca
izquierda, adherida a planos profundos,
sin dolor a la palpacin. El paciente presenta diversas exostosis en las rodillas y
los tobillos, de menor tamao e indoloras. La exploracin vasculonerviosa distal es normal, y en la actualidad no hay
316
signos de compresin radicular, que era

el motivo de consulta del paciente. No
presenta adenopatas y su estado general
es bueno.
Radiografa plvica: en la cara lateral
del ilaco izquierdo se observa una gran
masa tumoral de aspecto cartilaginoso
y base ancha, con calcificaciones en su
interior.
Tomografa computarizada (TC): lesin
sea expansiva de la pala ilaca izquierda, de 10 3 10 3 7 cm; presenta septos
y calcificaciones en su interior, sin realce tras el contraste intravenoso. Queda
pendiente descartar osteocondroma o
condrosarcoma (fig. 1A).
RM: lesin sea de gran tamao adyacente al borde anterolateral de la cadera izquierda, dependiente del ilaco y
con calcificaciones en su interior. Presenta una base de implantacin en continuidad con la mdula sea de
2 cm. Abombamiento de los planos
musculares sin invasin de los mismos.
Se inform como osteocondroma gigante (fig. 1B).
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Fig. 1A y 1B: masa tumoral

de aspecto cartilaginoso, con
calcificaciones en su interior.
Alteracin morfolgica de
los cuellos femorales,
afectados con frecuencia
en la exostosis mltiple
hereditaria.
Diagnstico
Se realiza una biopsia excisional. El diagnstico anatomopatolgico es de condrosarcoma de grado 1.
Condrosarcoma secundario a osteocondroma.

DISCUSIN
Descripcin: fragmento irregular de

13 3 10 cm, con una superficie de consistencia sea (base de implantacin), y
resto de aspecto lobulado, condroide.
Parece bien delimitado con respecto a los
tejidos adyacentes, aunque no encapsulado. En la superficie el plano de diseccin
est bien marcado y no hay invasin, pero
en la base de implantacin del hueso no
se puede concluir que el borde no est
afectado (fig. 2A).
Se realiza una nueva ciruga para ampliar
los mrgenes, resecando la tabla externa
de la pala ilaca (fig. 2B).
La evolucin posterior fue satisfactoria,
aunque precis rehabilitacin por presentar insuficiencia del glteo medio con
leve Trendelemburg, y disestesias en la
cara lateral del muslo.
La osteocondromatosis mltiple es un
trastorno hereditario, con una prevalencia
estimada de 1/50.000. La mayora de las
lesiones son asintomticas y se asientan
en los huesos largos. Pueden causar dolor,
problemas funcionales y deformidades, lo
cual puede justificar su reseccin quirrgica, pero la complicacin ms importante es la transformacin maligna a condrosarcoma1. sta debe sospecharse en
pacientes cuya lesin se hace sintomtica,
comienza a doler y crece rpidamente.
Las localizaciones ms frecuentes de esta
transformacin maligna son la pelvis, la
cadera y la cintura escapular.
Los hallazgos fundamentales de la transformacin en las pruebas de imagen son
el incremento del grosor de la cubierta
cartilaginosa ms de 1 cm, el adelgaza-
Fig. 2A. Pieza de biopsia.

2B. Imagen radiolgica al
ao de la ciruga.
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miento, la expansin o la ruptura de la

cortical y la extensin a las partes blandas2. Los islotes cartilaginosos, producidos por el crecimiento irregular, explican
las calcificaciones intralesionales y no
deben interpretarse como una invasin
sarcomatosa.
La biopsia por aspiracin con aguja fina
puede facilitar el diagnstico, pero cuando el diagnstico clnico entre un tumor
cartilaginoso benigno y un condrosarco-
ma secundario no esta claro, Springfield

recomienda la biopsia excisional, que
evita el riesgo de fallos diagnsticos. Se
debe resecar la lesin completa y rodearla de un margen de seguridad.
Los condrosarcomas secundarios originados de una exostosis cartilaginosa tienen
mejor pronstico que los dems condrosarcomas, y raramente metastatizan tras
una reseccin adecuada3, por lo que pueden considerarse curados4.
BIBLIOGRAFA
1. Bove JV. Multiple osteochondromas. Orphanet J Rare Dis 2008; 3: 3.
2. Springfield DS, Gebhardt MC, McGuire M. Chondrosarcoma: a rewiew. J Bone Joint
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Lumbociatalgia en una mujer

de mediana edad
P. Barrio Sanz, O. Faour Martn,
L. Olmos Molpeceres, V. Garca Virto
SUPERVISIN
J. J. Daz y Daz
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 55 aos que acude a consultas
externas de Traumatologa por lumbociatalgia izquierda de cuatro meses de evolucin. Sin antecedentes de inters.
Exploracin fsica
En la exploracin se evidencia una lumbalgia irradiada al glteo y a la extremidad inferior izquierdos, con signo de Lassgue positivo a 35-40 y signo de
Bragard negativo.
Fuerza 5/5 y sensibilidad conservada, con
parestesias ocasionales en los dedos.
Reflejos osteotendinosos conservados y
simtricos.
Conserva la capacidad para ponerse de
puntillas y talones.
Radiografa lumbosacra: se aprecia
nicamente una vrtebra transicional.
Tomografa computarizada (TC) lumbar: se pide ante la persistencia de los

sntomas a pesar del tratamiento mdico. En ella se observa una leve discopata L4/L5 izquierda, as como una masa
a nivel del sacro, aunque clnicamente
la masa no se comprueba a la palpacin
abdominal ni al tacto rectal.
Resonancia magntica nuclear (RM) y
TC abdominoplvica con contraste: se
observa una masa dependiente del hueso sacro, de 6 3 5 3 4,5 cm (dimensiones craneocaudal, anteroposterior y
transversal, respectivamente), que destruye los cuerpos de S2 y S3, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que invade el canal raqudeo y se acompaa de
una masa presacra de tejidos blandos,
por lo cual se propone el diagnstico
diferencial con metstasis, mieloma,
cordoma, etc. (fig. 1).
MieloTC: muestra un gran ensanchamiento irregular del fondo saco lumbosacro con desviacin a la izquierda por
desplazamiento de una masa que ocupa
todo el espacio.
Marcadores tumorales: normales, salvo
por una elevacin de la enolasa neuroespecfica (18, normal hasta 15).
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Fig. 1. Imgenes de RM
y TA.
Gammagrafa: no muestra alteraciones,

excepto algunos signos degenerativos
en L4/L5.
Diagnstico
Ante las pruebas realizadas, y teniendo en
cuenta los posibles diagnsticos diferenciales, se establece como diagnstico
preoperatorio el de cordoma sacro.
Tratamiento
Conjuntamente con un cirujano general
se lleva a cabo una laparotoma media
infraumbilical, evacuando las vsceras
pelvianas y aislando la tumoracin sacra.
Sin embargo, el tumor es inabordable por
esta va, por lo que se procede a una incisin media posterior lumbosacra, realizndose una laminectoma L5-S4 y la
exresis de una tumoracin en reloj de
arena, que naca del final del saco dural
(S2) hasta S4-S5, rompiendo la cortical
interna y prolapsando hacia la regin presacra (fig. 2A). Se asla la raz S1 y se
sutura el fondo de saco dural, colocndose dos lminas de Duragen sobre el lecho
quirrgico. Se encuentra un plano de
separacin del tumor, sin dejar restos
macroscpicos del mismo.
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Evolucin
La biopsia de la pieza quirrgica revela
un tumor de clulas de la vaina nerviosa,
concretamente un schwannoma, positivo
para CD68 en algunas clulas y fuerte
positividad para protena S-100 en todas
las clulas.
El postoperatorio curs sin complicaciones y, en la actualidad, la paciente est
bien y asintomtica, pendiente de RM de
control.
DISCUSIN
El cordoma es un tumor disembrioplsico
desarrollado a partir de restos de la notocorda. Se trata de un tumor maligno, de
localizacin mayoritariamente sacrococcgea (50%), supone un 3%-7% de los
tumores malignos primarios del esqueleto, aparece entre los 40 y los 70 aos y es
ms frecuente en mujeres.
Es localmente agresivo y puede generar
metstasis a distancia. Por todo ello, el
tratamiento puede precisar radioterapia
paliativa como complemento de la ciruga, a pesar de lo cual, puede recidivar.
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El schwannoma, neurinoma o neurilemoma es un tumor benigno constituido por

clulas de Schwann, tpico de la edad
adulta. Son los tumores nerviosos perifricos solitarios ms frecuentes y son raros
en nervios centrales.
Suelen ser espordicos (solitarios), pero
tambin pueden ser mltiples en el marco de una schwannomatosis o de una
neurofibromatosis tipo II (NF-2 o neurofibromatosis acstica bilateral). En los
dos primeros casos, los tumores predominan en las extremidades superiores,
sobre todo en los nervios mediano, cubital y radial. En la NF-2 no existe un predominio claro, pero en cualquier caso
son tumores de localizacin perifrica.
Se trata de tumores excntricos con respecto al trayecto del nervio, por lo que
pueden despegarse fcilmente del resto
del nervio.
Producen sndromes compresivos y dficit neurolgico si estn prximos a un

desfiladero anatmico.
Su aspecto macroscpico es redondeado u
ovalado, brillante, grisceo-amarillento y
bien delimitado por el epineuro (fig. 2B).
Microscpicamente, existen dos tipos:
Tipo A, de Antoni o hipercelular: clulas entrecruzadas y en disposicin compacta; dispuestos circularmente, los
ncleos forman los ndulos de Verocay.
Tipo B, de Antoni o hipocelular: estructura laxa; degeneracin mixoide con
clulas estrelladas.
Lo ms frecuente es que ambos tipos se
asocien en formas mixtas.
Fig. 2A. Abordaje posterior

lumbosacro (vista
intraoperatoria). 2B. Pieza
macroscpica de biopsia.
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BIBLIOGRAFA
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Dolor y tumefaccin en la pierna

sin traumatismo previo: diagnstico
diferencial
L. boli Martnez, L. Gutirrez Snchez
Hospital General Yage. Burgos
SUPERVISIN
A. Blanco Pozo
CASO CLNICO
La exploracin neurovascular distal es

normal.
Anamnesis
Varn de 74 aos que acude al Servicio
de Urgencias remitido desde su centro de
salud debido a un dolor en la pierna
izquierda de dos meses de evolucin, sin
alivio con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Paciente ex fumador sin alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes
mdicos destacan que padece enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y
aneurisma poplteo. Ha sido intervenido
quirrgicamente de ulcus gstrico y
enfermedad de Dupuytren.
Exploracin fsica
Se evidencian dolor e impotencia funcional en la extremidad inferior izquierda,
as como empastamiento de dicha pierna
con aumento de su dimetro, sobre todo
a nivel de la celda tibial anterior, y masa
gemelar dolorosa a la palpacin. No
existe clnica de claudicacin intermitente. Los pulsos son positivos a todos los
niveles, con pulsos poplteos ectsicos.
El Servicio de Ciruga Vascular descarta

la existencia de trombosis venosa profunda.
Radiografa de la pierna izquierda: destruccin cortical diafisaria de la tibia y
el peron (fig. 1).
Ecografa de partes blandas: masa de
partes blandas sin vasos, de contenido
lquido y heterogneo. Morfologa
multilocular que afecta al msculo
sleo y a los huesos de la pierna. Compatible con una neoplasia maligna tipo
linfoma o sarcoma.
Tomografa computarizada (TC) de la
pierna izquierda: masa slida hipervascular con neovascularizacin, muy
agresiva, que invade la tibia y el peron, con fractura patolgica de este ltimo. Parece una neoformacin primaria
de partes blandas y el primer diagnstico de sospecha es el de histiocitoma
fibroso maligno o sarcoma de partes
blandas.
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Fig. 1. Radiografa: lesin

osteoltica excntrica
diafisaria de bordes mal
definidos que destruyen
la cortical sin reaccin
peristica.
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Resonancia magntica (RM) de la pierna izquierda: gran masa de 20 3 12 cm

de dimetro que infiltra la musculatura, y la cortical y la mdula sea de la
tibia y el peron, sugerente de sarcoma
agresivo (fig. 2).
pierna izquierda con afectacin de partes blandas y estructuras seas (tibia y

peron). Lesiones seas en D9 y en la
regin trocantrea femoral izquierda,
posiblemente debidas a un proceso
metastsico.
Analtica: hemoglobina: 9,2 g/dl; creatinina: 1,28 mg/dl; fosfatasa alcalina:

131 mU/ml; hierro: 26mg/dl; marcadores tumorales: antgeno carcinoembrionario: 0,9; antgeno prosttico especfico: 4,4.
TC toracoabdominoplvica: ndulo
slido pulmonar de 13 mm de dimetro
compatible con metstasis. Adenopatas en la ventana aortopulmonar.
Gammagrafa sea: evidencia una masa

tumoral vascularizada maligna en la
Sarcoma en la cara anterior de la pierna

izquierda.
Diagnstico
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Fig. 2. RM: gran masa de

20 3 12 cm de dimetro que
infiltra la musculatura, as
como las difisis de la tibia
y el peron, con rotura de la
cortical de la tibia y fractura
patolgica del peron, con
infiltracin de la mdula
sea de ambos.
Tratamiento
DISCUSIN
Dada la severidad de los sntomas se

decide efectuar la amputacin supracondlea de la extremidad inferior izquierda.
Los sarcomas de partes blandas son tumores heterogneos, poco frecuentes y

de etiologa desconocida. El ms frecuente es el fibrohistiocitoma maligno
(FHM), constituido por una proliferacin mesenquimal de clulas histiocitarias y de fibroblastos, con varios patrones de crecimiento; ocurre entre los 50 y
los 70 aos y es ms frecuente en el sexo
masculino. Es de gran agresividad, pronstico infausto y supervivencias cortas.
Se localiza fundamentalmente en las
extremidades, aunque las ubicaciones
retroperitoneal y pulmonar no son infrecuentes1,2. Las metstasis a distancia
pueden ocurrir en el 50% de los pacientes aproximadamente, especialmente en
los pulmones, y constituyen la mayor
causa de muerte. Las recidivas son prcticamente la norma3. El tiempo desde el
inicio de los sntomas hasta la admisin
hospitalaria oscila entre cuatro y seis
meses. A menudo se presenta como una
masa asintomtica, dado que las lesiones
suelen encontrarse en tejidos blandos y
alejados de las estructuras vitales. Para
Evolucin
Se enva la pieza quirrgica de amputacin de la pierna izquierda para su estudio anatomopatolgico, que informa de
un fibrohistiocitoma maligno, extensamente necrosado, de 18 3 9 cm, que
infiltra la tibia y el peron.
En el postoperatorio inmediato el paciente evoluciona favorablemente, con remisin del dolor, por lo que es trasladado al
Servicio de Oncologa, donde se le clasifica de pT2b cN0 M1 (pulmn, seas),
desestimando tratamiento citosttico.
Se remite al paciente a un centro de cuidados mnimos para seguir un tratamiento rehabilitador y paliativo, tras lo cual
sufre un empeoramiento de su estado
general, falleciendo tres meses despus.
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el diagnstico definitivo es necesario el

estudio histolgico de material procedente de una biopsia quirrgica. En
cuanto al tratamiento, debe realizarse de
forma multidisciplinaria; por el momento, la ciruga constituye la nica forma

de curar un sarcoma de partes blandas
del adulto4.
BIBLIOGRAFA
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Tumoracin en el antebrazo
con paresia radial
G. Ceballos Rodrguez, J. L. Sopesen Veramendi,
F. J. Carreres Coln, R. Tamburri Bariain
Servicio de Traumatologa
SUPERVISIN
F. J. Areta Jimnez
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 50 aos de edad atendido en la
consulta de Ciruga Ortopdica y Traumatologa por presentar una tumoracin
en el dorso del antebrazo derecho, de
ocho a diez meses de evolucin segn
refiere, y que es doloroso desde hace cinco meses. El paciente consulta tambin
por la aparicin de un cuadro de paresia
con la dorsiflexin de los dedos y de la
mueca.
Paciente con hiperplasia benigna de prstata. Alrgico al polen y sin alergias medicamentosas conocidas. Intervenido quirrgicamente para la extraccin de cordales.
musculatura intrnseca de la mano preservada. No se aprecia dficit sensitivo. Funcin vascular distal conservada.
Resonancia magntica nuclear: informa
de una tumoracin grasa bien delimitada en el espesor de las fibras del supinador corto (fig. 1).
Puncin-aspiracin: el material obtenido es estudiado por el Servicio de Anatoma Patolgica, que informa de un
tejido adiposo maduro que no presenta
signos citolgicos sugerentes de malignidad y que sugiere el diagnstico de
lipoma.
Electromiografa: se informa como
lesin desmielinizante y axonal de grado severo en el nervio radial derecho.
Exploracin fsica
Se aprecia una masa palpable y dolorosa en
la regin posterolateral del tercio medio del
antebrazo derecho. Paresia para la extensin de los dedos de la mano derecha (2-3
sobre 5 para el tercer y el cuarto dedos, y
3 sobre 5 para el primero, segundo y quinto dedos). Dudosa paresia para la extensin
del carpo (5 sobre 5). Movilizacin de la
Tomografa axial computarizada toracoabdominal: resulta normal; no se

hallan lesiones que sugieran extensin
tumoral.
Anatoma Patolgica
Una vez establecido el diagnstico de
presuncin de lipoma intramuscular, se
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Fig. 1. Resonancia
magntica preoperatoria.
programa el tratamiento quirrgico. El

material obtenido tras la exresis de la
masa es nuevamente enviado a analizar al
Servicio de Anatoma Patolgica. Se describe macroscpicamente la muestra
como formacin tisular nodular de 6 cm
de dimetro, con aspecto lobulado y
constituida por tejido adiposo adulto. El
anlisis microscpico demuestra una proliferacin de adipocitos adultos, de
patrn lobulado por la interposicin
de finos tractos conectivos ocupados por
aislados capilares permeables. Perifricamente se delimita una estructura capsular
continua de naturaleza fibroconectiva.
No se encuentran elementos sospechosos
de malignidad histolgica en los cortes
estudiados.
el nervio radial y su bifurcacin sensitivo-motora; y el segundo posterolateral al

tercio proximal del antebrazo. Se diseca
el nervio radial proximal al codo hasta la
arcada de Frhse y el nervio interseo
posterior hasta su situacin distal al supinador corto, comprobndose que el mismo se encuentra incluido y rechazado en
la pseudocpsula del tumor (fig. 2).
Finalmente se diseca y extirpa el lipoma
intramuscular del supinador corto.
Diagnstico
Evolucin
A partir de los resultados de las pruebas

complementarias, se establece el diagnstico de lipoma intramuscular a nivel del
supinador corto del antebrazo derecho,
con neuropata radial por compresin.
A los 17 das de la intervencin se realiza

una nueva exploracin, muy similar a la
preoperatoria, con la aparicin de hipoestesia en la regin dorsal del primer espacio intermetacarpiano, borde radial del
primer dedo y borde radial del tercio distal del antebrazo. Se practica un nuevo
electromiograma que muestra la persistencia de la lesin mixta, con un discreto
deterioro de las amplitudes de los potenciales evocados, tanto sensitivo como
Tratamiento
Se procede a la biopsia excisional mediante un doble abordaje: el primero anterior a la flexura del codo para identificar
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Se realiza una comprobacin neurofisiolgica intraoperatoria de la funcin distal

del nervio interseo posterior.
Despus de la ciruga el paciente inicia
tratamiento rehabilitador.
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Fig. 2. Nervio interseo

posterior integrado en el
lipoma.
motor, en relacin con el estudio prequirrgico. El Servicio de Electrofisiologa

informa de que se espera una lenta recuperacin funcional debido al carcter
axonotmsico de la lesin previa.
A los cuatro meses de evolucin la extensin del carpo presenta una fuerza de 5
sobre 5, y la extensin de los dedos es de
4 sobre 5 para el primero, el segundo y el
cuarto dedos, de 2 sobre 5 para el tercer
dedo, y de 5 sobre 5 para el quinto, apareciendo una zona de hipoestesia en el
borde radial del antebrazo derecho. El
estudio electromiogrfico concluye la
persistencia de una lesin mixta axonal y
desmielinizante del nervio radial, habiendo aumentado las amplitudes de ambos
nervios sensitivo y motor, con acortamiento de las latencias distales. Se aprecian signos de reinervacin y franca
mejora con respecto al estudio previo.
A los diez meses se aprecia una recuperacin casi total de la fuerza de extensin
del carpo y de los dedos. Persiste cierto
grado de hipoestesia en el borde radial del
antebrazo derecho y en la regin dorsal

del primer espacio intermetacarpiano. El
electromiograma demuestra la persistencia de la lesin axonal moderada con
latencia del potencial sensitivo y amplitud
dentro de los lmites normales, aunque
ms pequea que el contralateral. En el
componente motor se normalizan las
velocidades de conduccin y la latencia
distal, persistiendo una baja amplitud aunque con franca mejora con respecto al
estudio previo. No aparecen signos de
denervacin activa y se concluye que
existe franca mejora y que se puede esperar una recuperacin funcional mayor.
En este momento de la evolucin se realiza una nueva resonancia magntica
nuclear que es informada como normal,
con la nica presencia de una imagen en
la cara anterior de la cabeza radial que es
interpretada como un ganglin.
DISCUSIN
El lipoma es uno de los tumores de partes
blandas ms comunes de la patologa qui-
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rrgica. Sin embargo, el lipoma infiltrante o intramuscular, caracterizado por su

naturaleza infiltrante del msculo y
su localizacin profunda, es una patologa rara en el adulto, con predominio
entre los 30 y los 60 aos, y extremadamente rara en nios. Estos lipomas tienden a estar circunscritos pero no encapsulados, y pueden recurrir si no se extirpan
de forma adecuada. No metastatizan ni se
malignizan. Son ms frecuentes en hombres y suelen ser indoloros, aunque pueden doler con la contraccin del msculo
afectado1.
La resonancia magntica es la prueba de
imagen de eleccin para definir la anatoma de los tumores de partes blandas, y
en el caso del lipoma, entre otros, permite un diagnstico preciso2. En las imgenes se aprecia una infiltracin difusa
de tejido graso en un msculo o grupo
muscular, que parece involutivo. Sus
haces son reemplazados y rodeados por
grasa, que se comporta iconogrficamen-
te igual que la grasa subcutnea. El estudio histolgico muestra reemplazo gradual del tejido muscular por una proliferacin de clulas adiposas entre las fibras
musculares3. La confirmacin diagnstica se establece mediante puncin con
aguja fina, biopsia incisional o biopsia
excisional2.
Los lipomas intramusculares pueden causar lesiones nerviosas2-4. En esta circunstancia reside el inters del presente caso,
ya que por su localizacin dentro de la
estructura del supinador corto caus
la compresin del nervio interseo posterior, la rama motora del radial, causante
de la sintomatologa del paciente. La exresis del tumor, con una cuidadosa diseccin de los trayectos nerviosos, ha tenido
un buen resultado funcional despus de
diez meses de evolucin, presentando
una recuperacin funcional casi completa
y en ausencia de signos radiolgicos de
recidiva.
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Dolor insidioso de codo

sin antecedente traumtico
en un paciente joven
V. Melero Tercero, M. Matas Pareja,
J. Castro Ruiz, G. Figueras Coll
(Barcelona)
SUPERVISIN
J. Roca Burniol
Jefe de Servicio
CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 20 aos, con dolor en el codo
izquierdo de nueve meses de evolucin,
sin antecedente traumtico. El dolor es de
predominio nocturno y en reposo. El
paciente lleg a nuestro centro sin un diagnstico claro y tras haber realizado varios
intentos de tratamiento con antiinflamatorios por va oral, con los cuales la clnica
mejoraba nicamente de forma temporal.
Exploracin fsica
El paciente refera dolor en el codo
izquierdo desde haca nueve meses, sin
traumatismo previo. Dolor en el olcranon izquierdo de predominio nocturno y
en reposo. El dolor no aumentaba con la
movilizacin del codo y no se acompaaba de ninguna otra sintomatologa.
El balance articular del codo izquierdo
estaba conservado. No se apreciaron
dficits motores ni sensitivos en la extremidad superior izquierda.
codo izquierdo realizadas durante el

periodo de presentacin de la clnica,
informadas como normales, sin alteraciones seas significativas.
Debido a la persistencia de la clnica, a
pesar de las radiografas negativas se
realiz una gammagrafa sea (99mTCMDP), con resultado positivo de hipercaptacin a nivel del olcranon, severa
bursitis olecraniana con importante
reaccin osteognica y marcado componente inflamatorio (fig. 1A).
A continuacin, se solicit una tomografa computarizada (TC) y una resonancia magntica computarizada (RM)
para confirmar el diagnstico pero, sorprendentemente, el resultado de ambas
pruebas fue orientado como normal.
Dada la sospecha clnica, se repiti la
TC en cortes finos de 1 mm aproximadamente, observndose una lesin
nodular osteoltica parcialmente calcificada en su interior de 5 mm de dimetro aproximadamente, situada en el olcranon (fig. 1B).
Diagnstico
Cuando lleg al centro, el paciente
aport varias radiografas simples del
Osteoma osteoide del olcranon izquierdo.
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Fig. 1. Pruebas
complementarias de
diagnstico del osteoma
osteoide. 1A. Gammagrafa
sea. 1B. TC.
Tratamiento
Evolucin
Se realiz termocoagulacin percutnea

con radiofrecuencia, bajo anestesia regional, aplicando 90 C de temperatura
durante seis minutos en el interior de la
lesin. Tanto la localizacin de la lesin
como la colocacin de la aguja de hueso
y la colocacin de la punta de la aguja de
radiofrecuencia en el interior del nidus
fueron guiadas por TC en todo momento
(fig. 2). El procedimiento transcurri sin
incidencias destacables y el paciente
sigui un curso correcto tras el mismo.
La evolucin clnica ha sido satisfactoria

y el dolor ha desaparecido. Tras un periodo de cinco meses el paciente se encuentra asintomtico.
DISCUSIN
El osteoma osteoide es una lesin sea
benigna, formada por un nidus de tejido
celular, o zona radiolucente envuelta por
una zona reactiva de hueso escleroso.
Representa el 10% de todos los tumores
Fig. 2. Imgenes
del procedimiento de
termocoagulacin
percutnea por
radiofrecuencia guiada
con TC.
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seos benignos. Afecta ms frecuentemente a varones (2:1) jvenes (1122 aos). La etiologa es desconocida, y
se discute si puede tratarse de una infeccin o de un tumor de crecimiento lento.
Aunque las localizaciones habituales de
aparicin son los huesos largos como el
fmur y la tibia, especialmente la zona
intertrocantrica del fmur, nos encontramos ante una localizacin muy atpica en el
olcranon. Se han publicado pocos casos de
osteoma osteoide en el codo, y menos tratados con radiofrecuencia guiada por TC.
A pesar de tratarse de un paciente tpico, la
localizacin poco frecuente y el pequeo
tamao retrasaron el diagnstico, como

suele ocurrir en estos casos.
Clsicamente, el tratamiento ha sido la
reseccin quirrgica en bloque. En este
momento, la termocoagulacin por radiofrecuencia guiada por TC puede constituir una alternativa mejor. Se trata de un
mtodo seguro y efectivo, incluso en
casos de recidiva. A pesar de que algunos
trabajos cuestionan esta tcnica en lugares donde estructuras neurovasculares
importantes pueden estar muy cerca del
electrodo de radiofrecuencia, como el
raquis o la mano, diferentes estudios han
probado que las corticales protegen las
estructuras adyacentes.
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Dolor atraumtico en la mueca

A. Bau Gonzlez, S. J. Snchez Gutirrez,
J. A. Rubio Torres, E. Villarrubia Garca
SUPERVISIN
F. J. Ortega Gonzlez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Sin reacciones alrgicas medicamentosas
conocidas. El resto de sus antecedentes
carece de inters, al igual que los antecedentes familiares.
Situacin funcional
Se trata de un sujeto laboralmente activo
que desempea un trabajo manual que
requiere gran precisin.
Enfermedad actual
Varn de 66 aos de edad que acude a consulta remitido desde Atencin Primaria
por dolor en la mueca izquierda de meses
de evolucin sin ningn antecedente traumtico. El dolor es de claras caractersticas
mecnicas y empeora con la actividad,
especialmente con la carga de peso. Ocasionalmente presenta dolor nocturno.
Exploracin fsica
El paciente presenta dolor difuso radiocarpiano. No se aprecia deformidad algu-
334
na. El balance articular est notablemente disminuido: flexin dorsal de 40, flexin palmar de 45, pronosupinacin
completa. Existe prdida franca de la
fuerza prensil.
Radiografa convencional: muestra
cambios artrsicos radiocarpianos severos, as como un aumento importante de
la distancia escafosemilunar, yodo ello
sugerente de un colapso escafolunar
avanzado (mueca SLAC). En el radio
distal se aprecia una gran lesin qustica de 1,5 cm de dimetro, contigua a la
articulacin radiocubital distal.
Tomografa computarizada (TC) (fig. 1):
se aprecia una lesin qustica en el radio
distal que adelgaza las corticales hasta
romperlas en varios puntos y que induce
una importante reaccin peristica. El
Servicio de Radiologa sugiere como
primer diagnstico un tumor de clulas
gigantes intraseo, sin que puedan descartarse otras lesiones de malignidad
mayor por la importante reaccin
peristica. Recomiendan la realizacin
de una resonancia magntica (RM).
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Fig. 1. TC preoperatoria
que muestra una lesin tipo
SLAC y una lesin qustica
en el radio distal.
RM: descarta la afectacin extrasea.

No aporta ms sospechas diagnsticas.
cin metastsica pulmonar del tumor de

clulas gigantes intraseo, el cual resulta
negativo.
Tumor de clulas gigantes intraseo en la
mueca con colapso escafolunar avanzado.
Tratamiento
Se realiza un estudio de extensin para
descartar la remota, pero posible, afecta-
Se plantea la necesidad de una reseccin

en bloque con un margen de seguridad.
Dicha intervencin se realiza abordando
la lesin por una va palmar de Henry. Se
extirpa el segmento distal-volar-cubital
del radio distal, englobando la totalidad de
la lesin qustica con un margen de 1 cm.
Dicha reseccin obliga a sacrificar la ar-
Fig. 2. Radiografa
postoperatoria en la que se
aprecia la artrodesis
radioescafosemilunar.
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ticulacin radiocubital distal, por lo que se

extirpa la epfisis distal del cbito (procedimiento de Darrach). El defecto creado
se rellena con un injerto estructural (tricortical) de cresta ilaca del propio
paciente (injerto autlogo) y se procede a
realizar una artrodesis radioescafosemilunar con dos placas de osteosntesis de 2
mm (fig. 2).
Evolucin
La evolucin postoperatoria curs sin complicaciones. En el postoperatorio inmediato la herida evolucion favorablemente y
la exploracin vasculonerviosa distal fue
siempre normal. El paciente recibi el alta
hospitalaria a las 24 horas de la intervencin. Se inmoviliz al paciente con una
frula durante ocho semanas, tras lo cual
se le envi a rehabilitacin. Cuatro meses
despus, el paciente presenta gran satisfaccin con el resultado de la ciruga, pues
ha experimentado un gran alivio del dolor
sin que la movilidad se haya disminuido
en exceso. Presenta flexin dorsal y palmar de 30, pronacin completa y supinacin de 45.
El diagnstico anatomopatolgico final
fue ganglin intraseo.
336
DISCUSIN
El tumor de clulas gigantes u osteoclastoma recibe este nombre porque est formado por clulas multinucleadas de gran
tamao en un estroma de innumerables
clulas mononucleares1. Representa el
5% de las neoplasias seas y es maligno
en menos del 5% de los casos. La localizacin ms frecuente es el fmur distal,
seguida de la tibia proximal y del radio
distal2.
La artrodesis parcial de la mueca es un
mtodo frecuentemente utilizado para el
tratamiento de las inestabilidades rotatorias del escafoides. Existen numerosas
artrodesis parciales descritas (triescafoidea, escafoides-hueso grande, escafoidesgrande-semilunar...). La artrodesis radioescafosemilunar es una de las tcnicas
ms utilizadas para los casos con artrosis
radiocarpiana3. Su indicacin se ha ampliado tambin a las secuelas de fracturas
de mueca en pacientes jvenes. Las ventajas de la artrodesis parcial de mueca
sobre la artrodesis total residen en que al
conservarse la fila proximal del carpo sin
artrodesar, la prdida de movimiento es
menor. No obstante, los riesgos de pseudoartrosis, degeneracin artrsica intercarpiana precoz, e incluso, fractura de
escafoides, no son desdeables4.
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Seccin IX
Ortopedia infantil
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Imposibilidad para la marcha

en un nio de 20 meses por
pseudoartrosis congnita de tibia
V. Folgueras Henriksen, E. Gmez San Martn,
S. Ramos Garca, J. Herrero Cabeza
SUPERVISIN
J. C. Lpez-Fanjul Menndez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 20 meses de vida que es remitido por su pediatra a la consulta de Traumatologa por dificultad para la deambulacin, asociada a deformidad en el
miembro inferior izquierdo sin antecedente traumtico previo.
un ingreso hospitalario por escabiosis a
los dos meses de vida, tratado con permetrina al 5%. Dos meses despus precis un
nuevo ingreso, en este caso en la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI) Peditrica
por sepsis debida a St. aureus, resuelta
correctamente con tratamiento antibitico.
curvatum de la tibia izquierda. En la palpacin no aparecen localizaciones dolorosas, pero s movilidad patolgica en la
unin de los tercios proximal y medio. La
exploracin de las caderas, las rodillas y
los tobillos es normal.
El nio gatea correctamente pero presenta incapacidad absoluta para adoptar la
bipedestacin sin apoyarse en la mesa del
despacho. Correcto desarrollo ponderal.
Hemograma, bioqumica y coagulacin: sin alteraciones.
Protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular: dentro de los rangos de normalidad.
La situacin familiar del paciente es complicada, por lo que resulta difcil conocer
la evolucin temporal de la claudicacin.
Refieren retraso en el inicio de la marcha
y torpeza en la deambulacin, pues necesita asirse a objetos para permanecer en
bipedestacin.
Radiografia de la tibia izquierda: pseudoartrosis en la unin de los tercios proximal y medio de la misma (fig. 1A).
Exploracin fsica
Tratamiento
El paciente muestra un buen estado general. Se aprecia deformidad en varo y ante-
Se interviene quirrgicamente al paciente

a los dos aos de edad, realizndose lim-
Diagnstico
Pseudoartrosis congnita de tibia.
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pieza del foco y aporte de injerto esponjoso alognico y matriz sea desmineralizada. Se realizan cultivos de las muestras
obtenidas, todos los cuales resultan negativos (fig. 1B).
La evolucin clnica y radiogrfica es
insatisfactoria, observndose la no unin
del foco mediante tomografa computarizada (TC) a los cuatro meses.
Se le interviene quirrgicamente de nuevo seis meses despus de la primera
intervencin, realizndose limpieza del
foco, injerto seo autlogo procedente
del fragmento proximal de la tibia y
aporte de matriz sea desmineralizada,
aportndose estabilidad con una fijacin
con placa a compresin y tornillos. Se
inmoviliza el miembro inferior izquierdo
con un vendaje enyesado inguinopdico
(fig. 2A).
Evolucin
Tras la segunda ciruga se mantiene la
inmovilizacin durante diez semanas, sin
complicaciones en el periodo postquirrgico. El paciente presenta una marcha
autnoma con cojera evidente y atrofia de
la musculatura de la pierna. No refiere
dolor a la palpacin ni con la deambulacin. Los controles radiogrficos seriados
muestran buena evolucin. Cuatro meses
despus, se aprecia la consolidacin del
defecto previo e isometra de los miembros inferiores (fig. 2B).
DISCUSIN
La pseudoartrosis congnita de tibia
constituye uno de los problemas ms
desafiantes en el campo de la ortopedia
infantil, por la dificultad de conseguir y
mantener la consolidacin sea y una
correcta alineacin de los fragmentos.
Fig 1A. Imagen de la

pseudoartrosis congnita
de tibia en el momento de la
consulta. 1B. Radiografa
obtenida tras la primera
ciruga, limpieza y aporte de
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SECCIN IX. ORTOPEDIA INFANTIL
Fig 2A. Radiografa obtenida

tras el aporte de injerto
autlogo de tibia y
osteosntesis con placa
de compresin
interfragmentaria. 2B.
Radiografa a los cuatro
meses tras la ciruga,
consolidacin y relleno
del defecto seo.
Para algunos autores, el trmino correcto

para definir esta entidad sera el de displasia congnita de tibia, como una entidad ya presente en el nacimiento y que
dar lugar a fracturas que finalizarn en
pseudoartrosis (no congnita)1.
Lo ms frecuente es realizar el diagnstico al nacimiento, por las alteraciones
angulares, el acortamiento y la movilidad
patolgica que condiciona. Por el contrario, si no aparece esta deformidad, el
diagnstico puede ser ms tardo, cuando
aparece cojera por una fractura o demora
en el inicio de la marcha2.
Como se ha dicho, el pronstico es desfavorable hasta que no se demuestre lo contrario, con una baja tendencia a la conso-
lidacin espontnea, especialmente en las

fracturas acontecidas antes del inicio de
la marcha. Habitualmente, la calidad de
la consolidacin es mala, y la ulterior
funcin del miembro es siempre incierta.
Se han propuesto mltiples mtodos de
tratamiento: fijacin intramedular con
injerto autlogo3, injerto de peron vascularizado4, uso de BMP5, fijacin externa,
fijacin con placas y tornillos, etc. La
edad ideal de intervencin contina siendo foco de debate.
En nuestro caso, tras una primera intervencin fallida, se opt por la fijacin
interna con placa a compresin y tornillos
asociada al aporte de injerto autlogo,
tomado del fragmento tibial proximal. La
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evolucin ha resultado satisfactoria clnica y radiogrficamente. Sin embargo, no

se debe perder de vista el importante
riesgo de refractura en esta entidad y la
posibilidad de crecimiento asimtrico

fibulotibial, que deber controlarse de
forma peridica.
BIBLIOGRAFA
1. Roach JW, Shindell R, Green NE. Late-onset pseudoarthrosis of the dysplasic tibia. J
2. Tuncay IC, Johnston CE, Birch JG. Spontaneous resolution of congenital anterolateral
bowing of the tibia. J Pediatr Orthop 1994; 14: 599-602.
3. OhnishiI, Sato W, Matsuyama J, et al. Treatment of congenital pseudartrosis of the tibia:
A multicenter study in Japan. J Pediatr Orthop 2005; 25: 219-24.
4. Morrissy RT, Riseborough EJ, Hall JE. Congenital pseudarthrosis of the tibia. J Bone
Joint Surg (Br) 1981; 63-B: 367-75.
5. Termaat MF, Den Boer FC, Bakker FC, et al. Bone morphogenetic proteins. Development and clinical efficacy in the treatment of fractures and bone defects. J Bone Joint Surg
(Am) 2005; 87: 1367-78.
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Dolor glteo tras un esfuerzo

D. Alonso lvarez, L. Corominas Francs,
A. Laso Carbajal, S. Antn Garca
SUPERVISIN
I. Fernndez Bances
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
tencia funcional. Exploracin neurovascular distal normal.
Anamnesis
de Urgencias por dolor en el glteo derecho tras la torsin del miembro inferior
derecho mientras jugaba al ftbol. El
paciente presenta dolor en la cadera derecha e impotencia funcional.
Sin antecedentes mdicos ni quirrgicos
de inters.
Exploracin fsica
El paciente se encuentra consciente,
orientado y colaborador. Exploracin sistmica sin hallazgos de inters. Sin dismetras de miembros inferiores. Dolor a
la presin sobre la regin isquitica derecha. Dolor a la movilizacin de la cadera
derecha, especialmente con la flexin, la
rotacin externa y la abduccin. Dolor
con la flexoextensin de la rodilla. Impo-
Radiografa axial anteroposterior de

la cadera derecha: fractura-arrancamiento de la tuberosidad isquitica (fig. 1).
Tomografa computarizada (TC) plvica:
fractura por arrancamiento de la tuberosidad isquitica derecha de 30 mm, asociada a un hematoma regional (fig. 2).
Diagnstico
Fractura-avulsin de la tuberosidad
isquitica derecha.
Evolucin y tratamiento
Traumatologa para confirmar la sospecha radiolgica. Se opta por un tratamiento conservador, reposo y analgesia. Es
dado de alta a los cinco das, tolerando
bien la deambulacin con ayuda de bastones ingleses. En controles posteriores el
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Fig. 1. Radiografa
anteroposterior de la pelvis:
fractura-avulsin de la
tuberosidad isquitica
derecha.
paciente se encuentra asintomtico, y en

ulteriores controles radiogrficos se objetiva un callo seo.
DISCUSIN
Las lesiones por avulsin en la pelvis se
producen durante la adolescencia o en
adultos jvenes, durante la prctica deportiva1. El 38% ocurre en la tuberosidad
isquitica, por contraccin brusca de la
musculatura isquiotibial. Segn la clasificacin de Tile, se engloban dentro del tipo
A1 (fracturas estables: lesiones por avul-
sin). Se presentan con dolor moderadosevero, tumefaccin y limitacin de la

movilidad. En avulsiones crnicas por
traumatismos repetidos, la clnica aparecer de forma progresiva. El dolor se puede provocar flexionando la cadera y extendiendo la rodilla. En esta posicin, si la
cadera se desplaza en abduccin, aumenta
el dolor. La radiografa simple anteroposterior de la pelvis suele ser suficiente para
el diagnstico, pudiendo precisarse la realizacin de una TC para confirmarlo. Para
su tratamiento, se recomienda reposo simple e inicio de carga parcial en 2-3 sema-
Fig. 2. TC plvica:
reconstruccin
tridimensional en la que
se observa el arrancamiento
de la tuberosidad isquitica
menor de 2 cm.
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nas, segn la tolerancia1,2. En los casos en

los que el desplazamiento sea mayor de
2 cm, hay autores que recomiendan reduccin abierta y osteosntesis con agujas de
Kirschner o tornillos de traccin2,3. Una
formacin excesiva de callo tras la consolidacin puede provocar la persistencia del

dolor y limitar las actividades deportivas,
que pueden llegar al 50% y al 75%, respectivamente4.
BIBLIOGRAFA
1. Cervera P. Traumatismos del anillo plvico. En: de Pablos J, Gonzlez-Herranz P (eds.).
Fracturas infantiles. Conceptos y principios, 2. ed. Madrid: MBA; 2001: 299-312.
2. Canale ST, Beaty JH. Fractures of the pelvis. En: Beaty JH, Kasser TR, Rockwood CA
(eds.). Rockwood and Wilkins fractures in children. 5. ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers; 2001: 498-512.
3. Lynch SA, Renstrm PAFH. Groin injuries in sport: treatment strategies. Sport Med
1999; 28: 131-7.
4. Sundar M, Carty H. Avulsion fractures of the pelvis in children: a report of 32 fractures
and their outcome. Skeletal Radiol 1994; 23: 85-90.
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Epifisilisis de la cpula radial

M. Fernndez Villn, J. R. Varela Egocheaga,
V. Gonzlez Sastre, A. I. Torres Prez
SUPERVISIN
M. Riera Campillo
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 11 aos que acude a Urgencias por dolor e impotencia funcional en
el codo izquierdo tras una cada casual
con traumatismo a ese nivel.
Como antecedentes personales se recogieron epilepsia parcial criptognica,
escoliosis ligera, acrocianosis intermitente y que ha sido intervenida de exotropia
bilateral. Entre sus antecedentes familiares cabe destacar la betatalasemia. En la
actualidad se halla en tratamiento con
antiepilpticos.
Exploracin fsica
A su llegada a Urgencias la paciente presenta dolor a la inmovilizacin con impotencia funcional. La exploracin neurovascular realizada en el momento del
ingreso es normal.
Radiografas simples del codo izquierdo: se objetiva una imagen compatible
con fractura de la cabeza radial, sin
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definir con claridad el trazo de la misma ni su situacin exacta con respecto

a la fisis.
Tras la inmovilizacin con frula de
yeso se procede al ingreso y al da
siguiente se realiza una tomografa axial
computarizada (fig. 1), que revela una
fractura del ncleo epifisario de la
cpula radial que afecta a la mitad de su
superficie, con desplazamiento del fragmento posterior y medial, que afecta
tambin a un fragmento milimtrico de
la metfisis.
Diagnstico
Epifisilisis de grado IV de la cpula
radial izquierda con luxacin en sentido
posterior.
Tratamiento
Con los estudios preoperatorios en orden,
a las 24 horas del traumatismo se realiza
una reduccin abierta de la fractura y fijacin con una aguja de Kirschner bajo
anestesia general (fig. 2). Se inmoviliza
con un yeso cerrado durante tres semanas, siendo satisfactorios los controles
clnicos y radiogrficos semanales.
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Fig. 1. Imagen preoperatoria

de la tomografa axial
computarizada,
reconstruccin
tridimensional.
Transcurrido ese tiempo se procede a la

extraccin de la aguja, comenzando
entonces con la movilizacin y la rehabilitacin de la articulacin, momento del
tratamiento en el que se encuentra la
paciente en la actualidad.
DISCUSIN
En los nios, la epfisis radial proximal es
cartilaginosa y resistente, por ello la fractura de la superficie articular del radio es
una lesin muy infrecuente, producindose sta en la fisis. La clasificacin se lleva a cabo segn la localizacin de la
lesin y el mecanismo de produccin.
As, tendremos fracturas fisarias tipo II o
tipo I en el nio de corta edad, segn la
clasificacin de Salter y Harris, si se produce una fractura en la fisis con un fragmento metafisario, fracturas de cuello, o
fracturas en valgo (fractura fisaria de tipo
IV de Salter y Harris)1. En nuestro caso se
trata de una fractura de tipo IV, con una
Fig. 2. Imagen
postoperatoria inmediata
con yeso.
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lnea que cursa en sentido vertical por la

metfisis, la fisis y la epfisis dentro de la
articulacin del codo. Segn la clasificacin de Wilkins pertenece a la categora
de lesiones en valgo, y dentro de ellas al
subtipo B. Por otro lado, el desplazamiento de la cabeza radial era notable (entre
31 y 90), segn OBrien. En estas fracturas muy desplazadas la literatura mdica consultada recomienda un intento de
reduccin muy suave bajo anestesia general y, si fracasa la reduccin abierta,
Tachdjian recomienda la fijacin de la
reduccin con un clavo de Kirschner liso2.
BIBLIOGRAFA
1. Wenger DR, Pring ME. Rangs children fracture. Ed Lippincott Williams & Wilkins;
2005; 9: 123-7.
2. Tachdjian MO. Ortopedia Peditrica. Ed Interamericana; 1994: 3372-9.
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Deformidad progresiva de la mueca

de tres aos de evolucin tras un
traumatismo
S. Moros Marco, I. J. Cebreiro Martnez-Val,
M. S. del Cura Varas, P. Herrera Mera
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
SUPERVISIN
J. A. Lpez Mondjar
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 14 aos que a los 11 sufre una
cada fortuita que le produce una fractura
metafisaria distal del radio izquierdo de
la que fue diagnosticado y tratado varios
das despus cuando acudi a su hospital
de referencia.
Tres aos despus, el paciente acude
remitido a las consultas de Ortopedia
Infantil de nuestro centro por desviacin
radial de la mano y protrusin de la extremidad distal del cbito, afirmando los
padres que la evolucin ha sido progresiva en los ltimos aos.
Exploracin fsica
El paciente presenta una evidente desviacin radial de la mano similar a la encontrada en una mano zamba radial, que le
provoca la disminucin del balance articular de la mueca, ms acentuado para
la dorsiflexin, que le impide realizar las
actividades de la vida diaria. Tambin
presenta limitacin casi completa para
desviacin cubital.
No presenta dolor espontneo, aunque s

molestias con la desviacin cubital y con
la pronacin y la supinacin.
Estudio radiolgico: demuestra una epifisiodesis distal del radio y una varianza
cubital positiva de 1,8 cm con fisis cubital en un estadio evolutivo correspondiente a la edad del paciente (fig. 1A).
Resonancia magntica (RM): confirma
la epifisiodesis central y volar del radio
(fig. 1B).
Diagnstico
Epifisiodesis distal del radio postraumtica.
Tratamiento
Se realiza la tcnica de callotasis u osteognesis con alargamiento por distraccin
del radio en un tiempo quirrgico siguiendo las bases establecidas por Ilizarov1 y
cruentacin de la fisis distal del cbito.
El tiempo quirrgico consisti en el
implante de pines de osteotaxo e incisin
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Fig. 1A. Radiografa

anteroposterior de la mueca
que demuestra epifisiodesis
distal del radio con
acortamiento del mismo,
varianza cubital positiva de
1,8 cm y desviacin radial
de la mano. 1B. RM que
demuestra la epifisiodesis
distal del radio con puentes
seos centrales, y el
acortamiento del radio.
local en el lugar de la divisin prevista

del hueso. Con posterioridad se realiz
una seccin y elevacin cuidadosa del
periostio evitando daarlo, y una osteotoma controlada (en este caso, una osteotoma de apertura dorsal sobre el puente
seo de la epifisiodesis del radio). Tras
esto se repar el periostio, se cerr la
herida quirrgica y se mont el osteotaxo
definitivo sobre los pines previamente
fijados, dos distales, perpendiculares al

eje longitudinal del radio, y dos proximales, paralelos al eje ya citado (fig. 2A).
Posteriormente, los padres del paciente
han realizado la distraccin de forma progresiva a razn de 2/3 de mm al da repartidos cada 12 horas hasta conseguir la
correccin del acortamiento y la desviacin radial (fig. 2B).
Fig. 2A. Radiografa lateral

de la mueca que muestra la
disposicin del ostotaxo y
la zona de distraccin con
signos incipientes de
consolidacin. 2B.
Radiografa lateral de la
mueca que muestra la
consolidacin casi completa
de la zona de distraccin y
correccin de la prdida
de longitud del radio con
respecto al cbito.
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Evolucin
La distraccin se realiza a lo largo de
30 das y el osteotaxo se retira al observar
la consolidacin sea de la zona de la
osteotoma a las siete semanas de cesar
la distraccin.
Durante el tratamiento, el paciente no ha
referido dolor, salvo en el periodo inmediatamente postquirrgico, lo cual es seal
de la buena adaptacin de las estructuras
blandas adyacentes y del correcto ritmo de
distraccin sea2. Tampoco se ha identificado infeccin del trayecto de los pines del
osteotaxo ni de la herida quirrgica.
Tras la retirada del osteotaxo no se aprecian rigidez, subluxacin articular ni dficit de movimiento de tendones flexores y
extensores, y al final del tratamiento se ha
conseguido, adems de la correccin de
la longitud y la angulacin, una gran
mejora del balance articular.
DISCUSIN
Las epifisiodesis pueden aparecer de forma prematura tras un traumatismo que
lesione la fisis, produciendo as un acor-
tamiento del hueso lesionado y la deformidad consecuente en el miembro afecto,

que requiere reparacin quirrgica.
La tcnica de callotasis u osteognesis
con alargamiento por distraccin en un
tiempo es sumamente vlida para el tratamiento de esta infrecuente patologa2-4.
Se han demostrando excelentes resultados en diversas publicaciones frente a
tcnicas de alargamiento por distraccin
en dos tiempos gracias en parte a que la
distraccin lenta y progresiva provoca
menos dolor y mejor adaptacin de las
estructuras circundantes2 que una gran
distraccin conseguida en la mesa quirrgica, que adems precisa una segunda
intervencin para interponer un injerto
seo.
La familia y el paciente deben ser advertidos tanto de la duracin prolongada del
tratamiento como de las posibles complicaciones, y han de ser estrictos en los plazos y la longitud de la distraccin, por lo
que a pesar de su gran potencial, esta tcnica est contraindicada en pacientes no
colaboradores y gran parte del xito depende de la buena seleccin de casos.
BIBLIOGRAFA
1. Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening. Clin
Orthop Relat Res 1990; 250: 8-26.
2. Seitz WH Jr, Froimson AI. Callotasis lengthening in the upper extremity.Indications,
techniques and pitfalls. J Hand Surg (Am) 1991; 16: 932-9.
3. Abe M, Shirai H, Okamoto M, Onomura T. Lengthening of hte forearm by callus distraction. J Hand Surg (Br) 1996; 21: 151-63.
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183-91.
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Coxalgia y limitacin funcional

en un adolescente por luxacin
de la cadera
I. J. Cebreiro Martnez-Val, S. Moros Marco,
M. Bravo Prez, D. Jimnez Garca
Servicio de Ortopedia Infantil. Departamento de Ciruga
Ortopdica y Traumatologa
SUPERVISIN
J. A. Lpez Mondjar
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 13 aos de edad que es trado al
Servicio de Urgencias de nuestro hospital
por los Servicios de Emergencias tras
haber sufrido una cada en mala posicin
mientras practicaba un nuevo deporte
urbano llamado parkour, en su variante
street stunts, consistente en saltar obstculos urbanos realizando toda suerte de
acrobacias y piruetas, segn explica el
paciente, que refiere haber realizado un
salto mortal habiendo cado en posicin
incorrecta con las piernas abiertas e inclinado hacia delante.
El paciente refiere dolor intenso en la
cadera derecha y en la ingle, con incapacidad para la deambulacin y para movilizar el miembro inferior derecho, aunque
es capaz de movilizar el pie y el tobillo
sin dolor. Refiere que dicho miembro est
bloqueado en abduccin y tiene correcta
sensibilidad. Comenta que el traumatismo ha ocurrido 25 minutos antes de llegar al hospital.
Como antecedentes personales el paciente slo refiere haber sufrido una fractura
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del tubrculo del escafoides izquierdo

hace cuatro meses ya resuelta, ocasionada en otro salto urbano.
Exploracin fsica
El paciente presenta la cadera derecha en
abduccin de 90 y marcada rotacin
externa e imposibilidad para la movilizacin activa o pasiva de la misma por
intenso dolor. La movilidad del pie y el
tobillo est conservada. Sensibilidad conservada en todo el miembro. Pulsos
conservados.
Radiografa anteroposterior de la cadera: se objetiva la luxacin anteroinferior (obturatriz) de la cadera derecha
(fig. 1).
Preoperatorio completo (bioqumica,
hemograma, hemostasia, placa de trax
y electrocardiograma): no se observan
hallazgos patolgicos.
Diagnstico
Luxacin traumtica anteroinferior u
obturatriz de la cadera derecha.
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Fig. 1. Radiografa
en la que se observa la
luxacin obturatriz de la
cadera derecha con el fmur
abducido y en rotacin
externa.
Tratamiento
Transcurrida una hora desde el traumatismo se procede a la reduccin cerrada de
la luxacin bajo anestesia y relajacin
muscular en quirfano. La reduccin se
realiza mediante la maniobra de Bigelow invertida1: se realiza traccin sobre
el fmur junto con una contratraccin en
la pelvis y una presin lateral sobre la
cara interna del muslo. Mientras tanto,
se van realizando la rotacin interna y
la aduccin del miembro en proceso de
reduccin.
Evolucin
En el postoperatorio inmediato se le coloca al paciente una traccin blanda en el
miembro reducido. Se solicitan proyecciones postoperatorias de la cadera1 derecha para identificar una posible mala congruencia articular que denote partes
blandas interpuestas dentro de la articulacin o pequeos fragmentos osteocondrales asociados a alguna fractura de difcil
identificacin. Las proyecciones pedidas
son anteroposterior plvica (la axial no se
pide para no forzar el mecanismo etiol-
gico de la luxacin), de entrada y de salida plvicas (fig. 2), y proyecciones alar y

obturatriz a 45.
Durante el ingreso tambin se realiza una
resonancia magntica nuclear1 para valorar las partes blandas y signos incipientes
de sufrimiento en la vascularizacin articular. No se encontraron hallazgos patolgicos destacables.
Se retira la traccin una semana despus y
se le mantiene en descarga con muletas y
ortesis antiabduccin durante tres semanas ms. A continuacin se le autoriza la
deambulacin con la frula con carga
parcial durante dos semanas antes de la
retirada completa de suplementos para
caminar.
DISCUSIN
Las etiologas clsicas de las luxaciones
de cadera1,2 son los traumatismos de alta
energa, principalmente por accidentes de
trfico (tanto en automviles y motocicletas como en atropellos), cadas desde
altura, accidentes laborales y lesiones
deportivas1,3. Entre estas ltimas la biblio-
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Fig. 2. Radiografas de
salida y de entrada plvicas
en vistas a comprobar
correcta reduccin, ausencia
de fracturas y correcta
esferidad y concentricidad de
la cabeza femoral dentro
de la cavidad acetabular.
grafa mdica norteamericana describe el

ftbol americano y el atletismo como las
principales.
La aparicin de nuevas actividades deportivas y ldicas, exhibidas en Internet, que
se desarrollan en nuestros espacios urbanos, son un nuevo foco etiolgico de traumatismos que todava no ha sido reflejado
en la literatura mdica. Quiz en los prximos aos adquieran relevancia.
Las luxaciones anteriores de cadera constituyen una rara minora (9/1) con respecto a la mayora de las luxaciones poste-
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riores1,4. La presentacin en abduccin y

rotacin externa es clsica. No hubiera
sido extraa la presentacin de una lesin
en el paquete femoral que, afortunadamente, no aconteci en este caso. Se prefiere la resonancia magntica a la tomografa para valorar la lesin con detalle en
vistas a un ahorro de radiacin sobre tejidos en crecimiento y la valoracin de partes blandas. El corto periodo prerreduccin, la localizacin anterior y la edad del
paciente5 hacen que las complicaciones
esperables a medio y largo plazo (necrosis avascular, artritis, etc.) sean mucho
menores que en otros casos.
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BIBLIOGRAFA
1. Blasier RD, Hugues LO. Fracturas y luxaciones traumticas de la cadera. Fracturas en
el nio. Rockwood and Wilkins, 5. ed. Madrid: Marbn; 2007: 930-40.
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Orthopedics 1989; 12: 375-8.
5. Goddard NJ. Classification of traumatic hip dislocation. Clin Orthop Relat Res 2000;
377: 11-4.
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Dolor intermitente en el tobillo

de larga evolucin
C. Puig Romero, D. Blanco Mella,
. Bujn de Gonzalo, F. Rivas Tobo
Complexo Hospitalario. Pontevedra
SUPERVISIN
E. Marescot Rodrguez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 55 aos de edad, sin signos de
deficiencia mental, con antecedentes personales de hipertrigliceridemia e hipoacusia bilateral. No presenta alergias
medicamentosas conocidas, ni sigue tratamiento crnico alguno. Antecedentes
familiares sin inters.
El paciente presenta molestias en el tobillo derecho y la columna vertebral. Es un
dolor discontinuo, relacionado con la realizacin de esfuerzos, que no interfiere de
manera importante con su vida cotidiana,
aunque s le ha hecho cambiar de puesto
de trabajo. Es un dolor de aos de evolucin.
Exploracin fsica
orientado, colaborador, normohidratado,
normoperfundido y normocoloreado.
Presenta un acortamiento de 9 cm en el
miembro inferior derecho, con respecto al
izquierdo, con pie derecho en posicin
equinovalgo + aducto y presencia sola-
358
mente de cuatro dedos, con prdida aparente de un radio lateral, posiblemente el

cuarto, y sindactilia entre los dedos
segundo y tercero (fig. 1). Malolo interno del tobillo derecho prominente. No se
observa malolo lateral. El resto de las
extremidades parecen normales a la inspeccin.
Ligera limitacin a la rotacin externa de
la articulacin coxofemoral del miembro
inferior derecho. Flexoextensin de la
rodilla derecha conservada, de 0 a 90,
con inestabilidad anteroposterior mediante la positividad del test de Lachmann.
Rigidez del retropi derecho y limitacin
de la movilidad de la articulacin astrgalo tibial, con una flexin plantar de 50
(posicin de reposo) y una flexin dorsal
de 30. El resto de las extremidades no
presenta alteraciones en la exploracin
funcional.
Radiografa de los miembros inferiores: coxartrosis incipiente bilateral,
algo ms marcada en el lado derecho.
Hipoplasia de la rtula derecha, principalmente caudocraneal, que mide 3
4,5 2,5 cm por los 5 5 2,5 de la
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B
Fig. 1A. Dismetra del
miembro inferior derecho
y disposicin en
equinovalgo y aducto del
pie derecho. 1B. Ausencia
completa de un radio
lateral del pie derecho y
sindactilia entre los dedos
segundo y tercero.
rtula contralateral. Hipoplasia del

peron derecho, con prdida de 8 cm a
nivel proximal y de 2 cm a nivel distal,
desapareciendo ambas articulaciones
tibioperoneas y con una longitud total
de 17 cm, frente a 27 cm del peron
contralateral, lo que implica una prdida del 40% del hueso. Incurvacin de
la tibia derecha en antecurvatum con
una angulacin de 14,2, y en valgo
con una angulacin de 18,1. Alteracin morfolgica de la articulacin
tibioastragalina derecha en enartrosis,
al adquirir forma esfrica. Coalicin de
la articulacin astragalocalcnea derecha. Prdida completa de un radio lateral del pie derecho. Hipoplasia de
falanges medias en los dos dedos ms
laterales del pie derecho y ausencia de
sta en el segundo dedo del mismo pie
(fig. 2). El resto de las extremidades
no presenta alteraciones radiolgicas y
tampoco el trax.
Radiografa de la columna vertebral: se
observa escoliosis de grado moderado,
en probable relacin con la dismetra
de los miembros inferiores.
B
Fig. 2A. Hipoplasia de
las falanges medias del pie
derecho con ausencia de
la del segundo dedo,
ausencia completa de un
radio lateral del pie derecho
y fusin de la articulacin
astragalocalcrea del mismo
pie. Tambin se observa la
morfologa esfrica de
la articulacin
tibioastragalina. 2B.
Hipoplasia de la rtula
derecha, hipoplasia
del peron derecho, tanto
proximal como distal,
e incurvacin de la tibia
derecha en antecurvatum.
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Diagnstico
Hemimelia peronea, ausencia congnita
del peron, deficiencia congnita del
peron, hemimelia peronea paraxial,
aplasia o hipoplasia del peron.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es igualar la
longitud de ambos miembros inferiores y
conseguir un pie funcional para la bipedestacin.
En el tratamiento de la hipoplasia o
ausencia parcial del peron conviene asumir una actitud conservadora. Si la diferencia de la longitud de los miembros
plvicos excede 2 cm y hay descompensacin de la columna, se usa un zapato con
elevacin en el miembro afectado. Dado
que el porcentaje de acortamiento se mantiene estable a lo largo del crecimiento,
para predecir la discrepancia final de longitud se debe medir el porcentaje de acortamiento de la tibia y el fmur del miembro
afecto con respecto al sano, y mediante las
tablas de Anderson, Green y Messner de
maduracin esqueltica, para conocer
el acortamiento final del miembro. Entonces se esperar al momento adecuado
del crecimiento del paciente para detener
el crecimiento del miembro contralateral
mediante epifisiodesis. En el caso de
deformidad progresiva del tarso en valgo
se puede realizar un alargamiento diafisario del peron (tcnica de Wagner) o una
osteotoma de la tibia en varo supramaleolar (tcnica de Wiltse).
En el caso de ausencia completa del peron, si la desigualdad calculada de los
miembros en la fecha de madurez esqueltica es menor a 12,5 cm y el pie es funcional y plantgrado, o es posible refor-
360
mar el pie en esa forma por medio de

medidas quirrgicas apropiadas, se conserva el pie y se alargan el fmur y la tibia
mediante las tcnicas de Illizarov, DeBastiani o Wagner. En casos de pie rgido,
con muy grave deformidad y una desigualdad de longitud de miembros inferiores superior a 12,5 cm, est indicada la
amputacin de Syme, que debe ser cuanto ms precoz mejor.
Parece que el grado de acuamiento de la
epfisis distal de la tibia est en relacin
directa con el grado de deformidad y el
retardo del crecimiento del miembro tras
la realizacin del alargamiento tibial.
Evolucin
La evolucin es favorable, debido a la
baja demanda funcional del paciente. Al
principio rechaza la utilizacin de zapatos con alza a causa de la incomodidad
que le produce, as como la correccin
quirrgica. En los periodos de dolor, que
suelen coincidir con algn sobreesfuerzo
de la articulacin afectada, realiza reposo
y toma analgsicos, gracias a lo cual el
dolor cede completamente en un breve
periodo de tiempo.
DISCUSIN
La hemimelia peronea paraxial es una
disostosis intrnseca del peron, asociada
habitualmente a otras patologas seas:
incurvacin tibial acompaante, pie equinovalgo, ausencia de 1-2 radios laterales
del pie, aplasia o fusin tarsiana, acortamiento de fmur ipsilateral, etc.
Se trata de una enfermedad rara, ms frecuente en el lado derecho y en nios varones. A pesar de ello, es la deficiencia de
huesos largos ms frecuente y la etiologa
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podra estar relacionada con una isquemia relativa que afecta al desarrollo del
mesnquima. No parece estar relacionada
con mecanismos genticos. La radiacin,
la inyeccin de insulina o la deficiencia
alimentaria podran incluirse dentro de
los mecanismos causales.
Achterman y Kalamchi elaboraron una
clasificacin de esta patologa: tipo IA,
tercio proximal de peron inferior, tercio
proximal tibial y epfisis distal de peron proximal a cpula del astrgalo; prdida total del 30% al 50% del hueso y
ausencia de soporte distal para articulacin del tobillo; y tipo II, ausencia congnita del peron.
En el diagnstico diferencial deben
incluirse anormalidades cromosmicas,
ausencia congnita de la tibia, pseudoartrosis congnita de la tibia, acortamiento
del miembro inferior con ausencia del
peron, angulacin posterointerna congnita de la tibia, displasia campomilica,
La Chapelle, displasia y sndrome de Seckel, entre otros.
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Varn recin nacido con un defecto

infraumbilical y profusin
de mucosa rosada
M. Natividad Pedreo, R. Alcntara Buenda,
P. Fernndez Bisbal, S. J. Reyes Snchez
Hospital Universitario Neurotraumatolgico. Complejo
Hospitalario. Jan
SUPERVISIN
D. Farrington Rueda
Jefe de Unidad
CASO CLNICO
Anamnesis
Urografa: se informa como normal.
Varn recin nacido derivado desde otro

centro al encontrarse al nacimiento un
defecto infraumbilical de lnea media no
conocido previamente y profusin de
mucosa rosada y epispadia.
Radiografa plvica (fig. 1): se observa

una distasis de la snfisis del pubis
mayor de 2 cm1.
Se trata del primer embarazo de una

mujer de 28 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de inters. El paciente ha
nacido por cesrea, a trmino con peso de
3,420 g y talla de 48 cm.
Extrofia vesical con distasis de la snfisis del pubis.
Exploracin fsica
Al ingreso se procede a realizar una
exploracin por parte del Servicio de
Urologa y Ortopedia Infantil, objetivando exposicin abierta de la vejiga, distasis pbica con separacin de la musculatura abdominal y del diafragma
urogenital y epispadia.
La exploracin de las caderas es normal:
sin dismetra, Galeazzi negativo, Ortolani
y Barlow negativos. No se objetivan alteraciones en los pies ni en otras localizaciones.
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Diagnstico
Tratamiento
A los 15 das se procede a su intervencin
quirrgica (Servicio de Urologa Peditrica), realizndose una osteotoma ilaca
posterior bilateral y reparacin de la
extrofia vesical. Se coloca un fijador externo de pelvis para estabilizar las osteotomas.
El cuarto da postintervencin se objetivan lesiones por decbito e infeccin de
la herida quirrgica, que se curan en quirfano, pero ante la mala situacin de las
lesiones se decide retirar el fijador (el
sexto da postintervencin) y colocar un
yeso de aproximacin durante tres semanas, con curas locales y antibioterapia
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Fig. 1. Diastasis plvica

en extrofia vesical.
intravenosa. Tras esto, se retira el yeso y

se mantiene al paciente en traccin a 90
durante un mes y medio.
Se procede al alta hospitalaria con seguimiento en consultas externas de Urologa, donde se objetiva una reextrofia vesical debida a la dehiscencia de la sutura.
Se plantea una nueva intervencin quirrgica de manera multidisciplinar con el
Servicio de Ortopedia Infantil.
A los ocho meses de la primera intervencin se procede a realizar una osteotoma
ilaca anterior (osteotoma bilateral de la
pala ilaca con trazo horizontal desde la

escotadura citica hasta EIAI y trazo vertical paralelo a la articulacin sacroilaca)
y se coloca un fijador externo de pelvis
con doble marco. Se retira el marco para
la reconstruccin vesical primaria (Servicio de Urologa); tras esto se vuelve a
colocar, y bajo control radiogrfico se
observa el cierre adecuado de la snfisis
(fig. 2A).
A los dos meses se procede a retirar el
fijador tras comprobar la adecuada estabilidad de la pelvis sin apertura de la snfisis del pubis (fig. 2B).
Fig. 2A. Control postosteotoma. 2B. Control tras

la retirada del fijador
externo.
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Evolucin
Pasa a seguimiento en consultas externas,
donde se detecta DDC izquierda (IA: 38),
que se trata con una rtesis de abduccin
nocturna y seguimiento. El tratamiento es
satisfactorio, corrigindose la displasia en
el desarrollo de la cadera.
En la ltima revisin realizada (seis
meses despus de la retirada del fijador)
el paciente est haciendo vida normal y
sin ningn tipo de limitacin. Tiene un
aumento de las rotaciones externas de 70
y una limitacin de las rotaciones internas que se sitan en torno a 20.
DISCUSIN
La extrofia vesical es una malformacin
congnita rara y representa un gran desafo en cuanto a tratamiento quirrgico se
refiere, por su complejidad anatmica y
de las estructuras implicadas.
Los objetivos que se pretenden alcanzar
son el cierre del anillo plvico seo y la
reconstruccin de los rganos deformados. En el recin nacido este cierre se
alcanza en las primeras 48 horas de vida,
debido a la elasticidad sea, por su gran

contenido de elastina, sin necesidad de
osteotoma; sin embargo, en los neonatos
o pacientes preescolares y mayores este
cierre es imposible y requiere obligatoriamente la osteotoma para realizar la reconstruccin anatmica total.
La osteotoma anterior o innominada
ofrece varias ventajas2,3: se realiza en
posicin supina mediante abordaje iliofemoral anterior, sin cambiar de posicin al
paciente, lo cual disminuye el tiempo
anestsico y quirrgico, produce una
amplia movilidad de los huesos ilacos
que permite el cierre completo de la snfisis pbica, alcanzando mayor ndice de
continencia urinaria, y facilita la reconstruccin anatmica de la pared muscular
abdominal y del diafragma urogenital, as
como de los genitales deformados.
De todas maneras, independientemente
de la tcnica4, se debe tener claro que el
manejo de estos complicados pacientes
debe efectuarse de manera multidisciplinaria a travs de los Servicios de Ciruga
Peditrica, Urologa Peditrica, Ortopedia Peditrica y Cuidados Intensivos
Peditricos.
BIBLIOGRAFA
1. Castagnetti M, Gigante C, Perrone G, Rigamonti W. Comparison of musculoskeletal
and urological functional outcomes in patients with bladder exstrophy undergoing repair
with and without osteotomy. Pediatr Surg Int 2008; 24: 689-93.
2. Satsuma S, Kobayashi D, Yoshiya S, Kurosaka M. Comparison of posterior and anterior pelvic osteotomy for bladder exstrophy complex. J Pediatr Orthop B 2006; 15: 141-6.
3. Jones D, Parkinson S, Hosalkar HS. Oblique pelvic osteotomy in the exstrophy/epispadias complex. J Bone Joint Surg (Br) 2006; 88: 799-806.
4. Mathews R, Gearhart JP, Bhatnagar R, Sponseller P. Staged pelvic closure of extreme
pubic diastasis in the exstrophy-epispadias complex. J Urol 2006; 176: 2196-8.
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Flexo severo bilateral de caderas

y rodillas
. Izquierdo Corres, G. Figueras Coll,
P. Aparicio Garca, J. Castro Ruiz
(Barcelona)
SUPERVISIN
G. Albert Fit
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de de 12 aos de nacionalidad china con antecedentes de parto prematuro y
sin otros datos de inters, que consulta
por flexo bilateral de caderas y rodillas de
varios meses de evolucin.
Exploracin fsica
Paciente que presenta actitud en flexo
bilateral de caderas y rodillas irreductible.
El flexo de caderas era de 65 y 55, y el
flexo de rodillas de 40 y 30, presentando hipertona en el grupo flexor de rodillas y caderas (fig. 1).
La exploracin de los tobillos y la columna vertebral result anodina.
El paciente no es capaz de realizar marcha autnoma, y slo consigue una bipedestacin inestable con ayuda de una tercera persona.
infantil se le deriva al Servicio de Neurologa para su estudio, siendo el nico hallazgo destacable la presencia de una imagen
hiperintensa periventricular sugestiva de
leucomalacia periventricular. El cariotipo
y el estudio gentico son normales.
Tratamiento
El tratamiento consisti en la realizacin
de tenotomas del recto anterior y del
psoas a nivel de la cadera izquierda junto
con la tenotoma y transposicin de la
musculatura isquiotibial izquierda (tcnica de Eggers). Tras ocho semanas de
postoperatorio se procedi con las mismas tcnicas a la ciruga sobre la extremidad inferior derecha.
El postoperatorio consisti en una rehabilitacin mediante estiramientos progresivos sobre la musculatura implicada en las
articulaciones flexionadas, bipedestacin
y marcha con ortesis de forma progresiva
(fig. 2).
Evolucin
Bajo la sospecha clnica de hipertona
muscular secundaria a parlisis cerebral
Doce meses despus de la ciruga el

paciente presenta un flexo bilateral de 15
sobre las rodillas y las caderas, habiendo
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Fig. 1. Imgenes
preoperatorias del paciente
en las que se aprecia el flexo
bilateral de caderas y
rodillas.
conseguido la extensin completa de las

cuatro articulaciones de forma pasiva.
En la actualidad el paciente es capaz de
realizar de forma autnoma la bipedestacin y ha iniciado la marcha en paralelas
con uso de ortesis de extensin pasiva.
Durante el curso postoperatorio, la familia reconoci que al dar a luz al segundo
hijo, hermano menor del paciente, l
haba permanecido durante largos periodos atado a una silla y escondido en una
366
habitacin en su pas natal, con el fin de

ahorrarse el impuesto que en este pas
deben pagar las familias con ms de un
hijo.
DISCUSIN
La realizacin de tenotomas para resolver las retracciones musculotendinosas
que afectan a diferentes articulaciones
de ambas extremidades inferiores requiere una planificacin cuidadosa. Las
posibilidades1,2 se pueden agrupar en
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Fig. 2. Resultado quirrgico

obtenido a los 12 meses de
seguimiento.
dos opciones: a) tenotomas en un solo

tiempo: tenotomas de la misma articulacin realizadas en las dos extremidades
y, despus de un lapso prudencial, realizar de igual manera las tenotomas al
resto de las articulaciones afectadas; y b)
tenotomas en dos tiempos: realizar las
tenotomas sobre las articulaciones ipsilaterales y, en un segundo tiempo, sobre
las articulaciones a la extremidad contralateral.
En el presente caso se decidi intervenir

las articulaciones de una extremidad y
despus de ocho semanas realizar las
mismas tenotomas en la otra extremidad.
Con esta planificacin se consigui iniciar
una rehabilitacin global y precoz de la
extremidad ya intervenida, adems de evitar el disconfort que hubiera supuesto la
gran deformidad temporal de las rodillas
una vez intervenidas las caderas.
BIBLIOGRAFA
1. Adolfsen DA. Kinematic and kinetic outcomes after identical multilevel soft tissue surgery in children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2007; 27: 658-67.
2. Nene AV. Simultaneous multiple operations for spastic diplegia. J Bone Joint Sur (Br)
1993; 75-B: 488-94.
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Dolor y claudicacin
en la pierna
I. Morales Vargas, R. Flores Resta,
D. Herrero Mediavilla, J. C. Fallone Lapi
Servicio de Traumatologa y Ortopedia (Pabelln
de Rehabilitacin)
SUPERVISIN
A. Pina Medina
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de diez aos afecto de dolor en el
tobillo derecho de un mes de evolucin
sin traumatismo previo desencadenante.
El dolor es constante, fluctuante a lo largo del da, y aumenta con la deambulacin y la carga de peso.
El paciente est correctamente vacunado,
y sus parmetros antropomtricos se
hallan dentro de la normalidad; es jugador habitual de ftbol. Fue explorado por
primera vez en la enfermera del centro
deportivo que frecuenta. Tras ser estudiado por el pediatra, se le realiza una radiografa que evidencia una lesin en la
metfisis tibial derecha, por lo que se le
remite a la Unidad de Ortopedia Infantil
de nuestro hospital para su estudio y tratamiento.
tumefaccin en la cara anteromedial de

la tibia derecha con derrame articular
tibioastragalino de pequeo volumen. No
presenta deformidad o inestabilidad, ni
limitacin del rango de movilidad, aunque
s dolor leve (2/5 en la escala virtual analgica [EVA]) con la movilizacin activa.
Hemograma: leucocitos: 8.100 elementos/mm3 (frmula normal: sin linfocitosis ni neutrofilia); plaquetas: 283.000
elementos/mm3.
Bioqumica: velocidad de sedimentacin globular (VSG): 22 mm la primera hora; protena C reactiva (PCR): 7,4
mg/l; anticuerpos antiestreptolisina O:
987 UI/ml.
Radiografa simple anteroposterior y
lateral del tobillo derecho: imagen osteoltica en la metfisis tibial, con halo
de esclerosis y extensin transfisaria
hasta la articulacin.
Exploracin fsica
Dolor muy evidente a la presin de la cara
anteromedial de la tibia derecha, as como
de la fisis tibial distal. Ligero eritema y
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Resonancia magntica (RM) contrastada

con gadolinio y sin l (fig. 1): espacio
avascular en la zona metafisaria anteromedial; edema medular perilesional;
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Fig. 1. RM contrastada con

gadolinio y sin l.
derrame articular y signos de sinovitis en

la articulacin tibioastragalina; focos de
osteopenia mal definidos (sospecha y
diagnstico diferencial de algodistrofia o
focos spticos).
del tobillo. Existen dudas sobre si se trata de una artritis reactiva por vecindad o
si es una artritis sptica por contigidad.
Microbiologa: se realiza una puncinaspiracin articular, con la que se extrae

abundante lquido de aspecto turbioseroso y caractersticas inflamatorias.
durante los das siguientes se toman
hemocultivos cuando la temperatura
termometrada supera los 38 C: lquido
articular: Staphylococcus coagulasa
(); tras tratamiento antibitico: negativo; cultivos lentos: negativos; hemocultivos: negativos.
En un principio se mantiene una actitud

conservadora, pautndose antibioterapia
intravenosa con ceftriaxona, 1 g/12 horas,
y rifampicina, 600 mg/24 horas.
Antibiograma: revela que el germen es

resistente a la eritromicina, al cido
fucsdico, a la oxacilina, a la penicilina
y al cotrimoxazol.
Serologa: Sin IgM positivas; IgG positivas para virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y M. pneumoniae.
Diagnstico
Absceso de Brodie metafisoepifisario en
la tibia distal derecha, junto con sinovitis
Tratamiento
Tres das despus empeoran progresivamente la clnica (aumento del dolor,

mayor derrame articular, eritema y tumefaccin del tobillo), la analtica (PCR de
74 mg/l, VSG de 46 mm la primera hora;
sin alteracin del hemograma) y aparece
fiebre (38,5 C). Se decide entonces realizar artrotoma y limpieza: se retiran esfacelos y abundante lquido purulento; se
observa una boca de fstula en la carilla
articular tibial rellena de material mucoide-inflamatorio. Se abre una ventana sea
en la cara anteromedial de la tibia sobre la
lesin, se drena, se extrae secuestro y se
legran las paredes del abceso, as como el
trayecto fistuloso, el cual atraviesa la
fisis. Se lava profusamente con suero
fisiolgico. Redn y cierre con grapas. Se
realiza control radiogrfico (fig. 2).
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Fig. 2A. Ventana sea

en la cara anteromedial
de la tibia. 2B. Control
radiogrfico.
Evolucin
Se retira el redn a las 48 horas y se realizan curas, con buena evolucin. El
dolor disminuye, y tambin los signos
inflamatorios locales.
A pesar del tratamiento quirrgico y antibitico parenteral, el paciente contina
con picos febriles cuatro das despus de
la ciruga, aunque los hemocultivos resultan negativos. Se aade teicoplanina al
tratamiento.
Finalmente, la clnica local y articular se
resuelven, con descenso de la PCR a los
13 das de la ciruga, pero el paciente contina con fiebre. Se retiran la ceftriaxona
y la teicoplanina, y se cubre con ciprofluoxacino 500 mg/12 horas vo. Se procede al
alta hospitalaria a los 20 das de la ciruga.
En los controles sucesivos a las dos y a
las cuatro semanas, la herida cicatriza
bien (se retiran las grapas), no hay recidiva del derrame articular y la clnica dolorosa ha cedido. La analtica ha normaliza-
370
do sus parmetros y no se han producido

nuevos picos febriles.
DISCUSIN
El foco inicial de osteomielitis hematgena en el nio es la metfisis, mientras que
en la epfisis resulta muy infrecuente1. La
placa fisaria acta como una barrera frente a la diseminacin de la infeccin, pero
en ocasiones puede ser sobrepasada y llegar a la epfisis, lo cual da lugar a una
artritis reactiva. Si fistuliza a travs del
cartlago articular, da lugar a una artritis
sptica. De las formas de presentacin de
la osteomielitis, la subaguda es especialmente difcil de diagnosticar por su dolor
leve o moderado, la escasa impotencia
funcional y la ausencia de reaccin sistmica caracteristica (no suele existir fiebre, la VSG y la PCR se encuentran dentro de la normalidad y los hemocultivos
suelen ser negativos1). La clnica y la
radiologa simple (imagen de lesin osteoltica mal delimitada, con halo reactivo) obligan a realizar un diagnstico diferencial con diversas noxas benignas y
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malignas: granuloma eosinfilo, osteoma

osteoide, fibroma condromixoide, osteosarcoma, sarcoma de Ewin, etc. Los patgenos se aslan con dificultad (< 60% de
los casos, < 50% en los abscesos de Brodie), y los ms frecuentes son el estafilococo dorado y los coagulasa negativos.
La RM contrastada con gadolinio se
ha revelado inestimable para localizar y
estudiar la verdadera extensin de la
lesin, para orientar el diagnstico diferencial e incluso para decidir el tratamiento de la misma1,2,4. Algunos autores no
han encontrado diferencias entre el tratamiento conservador y el quirrgico en
lesiones de aspecto benigno (de ah que
en este caso se demorase la ciruga)3,
mientras que otros abogan por una ciruga
agresiva para acortar los tiempos de antibioterapia y los porcentajes de recidiva4.
BIBLIOGRAFA
1. Hempfing A, Placzek R, Gttsche T, Meiss AL. Primary subacute epiphyseal and metaepiphyseal osteomyelitis in children. diagnosis and treatment guided by MRI. J Bone
Joint Surg (Br) 2003; 85: 559-64.
2. Demeulenaere A, Antoun H, Perret C, Fadel Y, Deschamps B, Leblanc A, Busy F. Quiz?
Subacute osteomyelitis with articular involvement. J Radiol 2002; 83: 1781-2.
3. Hamdy RC, Lawton L, Carey T. Subacute hematogenous osteomyelitis: Are biopsy and
surgery always indicated? J Pediatr Orthop 1996; 16: 220.
4. Shih HN, Shih LY, Wong YC. Diagnosis and treatment of subacute osteomyelitis.
J Trauma 2005; 58: 83-7.
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Seccin IX
Ortopedia infantil
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Imposibilidad para la marcha

en un nio de 20 meses por
pseudoartrosis congnita de tibia
V. Folgueras Henriksen, E. Gmez San Martn,
S. Ramos Garca, J. Herrero Cabeza
SUPERVISIN
J. C. Lpez-Fanjul Menndez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 20 meses de vida que es remitido por su pediatra a la consulta de Traumatologa por dificultad para la deambulacin, asociada a deformidad en el
miembro inferior izquierdo sin antecedente traumtico previo.
un ingreso hospitalario por escabiosis a
los dos meses de vida, tratado con permetrina al 5%. Dos meses despus precis un
nuevo ingreso, en este caso en la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI) Peditrica
por sepsis debida a St. aureus, resuelta
correctamente con tratamiento antibitico.
curvatum de la tibia izquierda. En la palpacin no aparecen localizaciones dolorosas, pero s movilidad patolgica en la
unin de los tercios proximal y medio. La
exploracin de las caderas, las rodillas y
los tobillos es normal.
El nio gatea correctamente pero presenta incapacidad absoluta para adoptar la
bipedestacin sin apoyarse en la mesa del
despacho. Correcto desarrollo ponderal.
Hemograma, bioqumica y coagulacin: sin alteraciones.
Protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular: dentro de los rangos de normalidad.
La situacin familiar del paciente es complicada, por lo que resulta difcil conocer
la evolucin temporal de la claudicacin.
Refieren retraso en el inicio de la marcha
y torpeza en la deambulacin, pues necesita asirse a objetos para permanecer en
bipedestacin.
Radiografia de la tibia izquierda: pseudoartrosis en la unin de los tercios proximal y medio de la misma (fig. 1A).
Exploracin fsica
Tratamiento
El paciente muestra un buen estado general. Se aprecia deformidad en varo y ante-
Se interviene quirrgicamente al paciente

a los dos aos de edad, realizndose lim-
Diagnstico
Pseudoartrosis congnita de tibia.
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pieza del foco y aporte de injerto esponjoso alognico y matriz sea desmineralizada. Se realizan cultivos de las muestras
obtenidas, todos los cuales resultan negativos (fig. 1B).
La evolucin clnica y radiogrfica es
insatisfactoria, observndose la no unin
del foco mediante tomografa computarizada (TC) a los cuatro meses.
Se le interviene quirrgicamente de nuevo seis meses despus de la primera
intervencin, realizndose limpieza del
foco, injerto seo autlogo procedente
del fragmento proximal de la tibia y
aporte de matriz sea desmineralizada,
aportndose estabilidad con una fijacin
con placa a compresin y tornillos. Se
inmoviliza el miembro inferior izquierdo
con un vendaje enyesado inguinopdico
(fig. 2A).
Evolucin
Tras la segunda ciruga se mantiene la
inmovilizacin durante diez semanas, sin
complicaciones en el periodo postquirrgico. El paciente presenta una marcha
autnoma con cojera evidente y atrofia de
la musculatura de la pierna. No refiere
dolor a la palpacin ni con la deambulacin. Los controles radiogrficos seriados
muestran buena evolucin. Cuatro meses
despus, se aprecia la consolidacin del
defecto previo e isometra de los miembros inferiores (fig. 2B).
DISCUSIN
La pseudoartrosis congnita de tibia
constituye uno de los problemas ms
desafiantes en el campo de la ortopedia
infantil, por la dificultad de conseguir y
mantener la consolidacin sea y una
correcta alineacin de los fragmentos.
Fig 1A. Imagen de la

pseudoartrosis congnita
de tibia en el momento de la
consulta. 1B. Radiografa
obtenida tras la primera
ciruga, limpieza y aporte de
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Fig 2A. Radiografa obtenida

tras el aporte de injerto
autlogo de tibia y
osteosntesis con placa
de compresin
interfragmentaria. 2B.
Radiografa a los cuatro
meses tras la ciruga,
consolidacin y relleno
del defecto seo.
Para algunos autores, el trmino correcto

para definir esta entidad sera el de displasia congnita de tibia, como una entidad ya presente en el nacimiento y que
dar lugar a fracturas que finalizarn en
pseudoartrosis (no congnita)1.
Lo ms frecuente es realizar el diagnstico al nacimiento, por las alteraciones
angulares, el acortamiento y la movilidad
patolgica que condiciona. Por el contrario, si no aparece esta deformidad, el
diagnstico puede ser ms tardo, cuando
aparece cojera por una fractura o demora
en el inicio de la marcha2.
Como se ha dicho, el pronstico es desfavorable hasta que no se demuestre lo contrario, con una baja tendencia a la conso-
lidacin espontnea, especialmente en las

fracturas acontecidas antes del inicio de
la marcha. Habitualmente, la calidad de
la consolidacin es mala, y la ulterior
funcin del miembro es siempre incierta.
Se han propuesto mltiples mtodos de
tratamiento: fijacin intramedular con
injerto autlogo3, injerto de peron vascularizado4, uso de BMP5, fijacin externa,
fijacin con placas y tornillos, etc. La
edad ideal de intervencin contina siendo foco de debate.
En nuestro caso, tras una primera intervencin fallida, se opt por la fijacin
interna con placa a compresin y tornillos
asociada al aporte de injerto autlogo,
tomado del fragmento tibial proximal. La
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evolucin ha resultado satisfactoria clnica y radiogrficamente. Sin embargo, no

se debe perder de vista el importante
riesgo de refractura en esta entidad y la
posibilidad de crecimiento asimtrico

fibulotibial, que deber controlarse de
forma peridica.
BIBLIOGRAFA
1. Roach JW, Shindell R, Green NE. Late-onset pseudoarthrosis of the dysplasic tibia. J
2. Tuncay IC, Johnston CE, Birch JG. Spontaneous resolution of congenital anterolateral
bowing of the tibia. J Pediatr Orthop 1994; 14: 599-602.
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A multicenter study in Japan. J Pediatr Orthop 2005; 25: 219-24.
4. Morrissy RT, Riseborough EJ, Hall JE. Congenital pseudarthrosis of the tibia. J Bone
Joint Surg (Br) 1981; 63-B: 367-75.
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(Am) 2005; 87: 1367-78.
344
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Dolor glteo tras un esfuerzo

D. Alonso lvarez, L. Corominas Francs,
A. Laso Carbajal, S. Antn Garca
SUPERVISIN
I. Fernndez Bances
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
tencia funcional. Exploracin neurovascular distal normal.
Anamnesis
de Urgencias por dolor en el glteo derecho tras la torsin del miembro inferior
derecho mientras jugaba al ftbol. El
paciente presenta dolor en la cadera derecha e impotencia funcional.
Sin antecedentes mdicos ni quirrgicos
de inters.
Exploracin fsica
orientado y colaborador. Exploracin sistmica sin hallazgos de inters. Sin dismetras de miembros inferiores. Dolor a
la presin sobre la regin isquitica derecha. Dolor a la movilizacin de la cadera
derecha, especialmente con la flexin, la
rotacin externa y la abduccin. Dolor
con la flexoextensin de la rodilla. Impo-
Radiografa axial anteroposterior de

la cadera derecha: fractura-arrancamiento de la tuberosidad isquitica (fig. 1).
Tomografa computarizada (TC) plvica:
fractura por arrancamiento de la tuberosidad isquitica derecha de 30 mm, asociada a un hematoma regional (fig. 2).
Diagnstico
Fractura-avulsin de la tuberosidad
isquitica derecha.
Evolucin y tratamiento
Traumatologa para confirmar la sospecha radiolgica. Se opta por un tratamiento conservador, reposo y analgesia. Es
dado de alta a los cinco das, tolerando
bien la deambulacin con ayuda de bastones ingleses. En controles posteriores el
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Fig. 1. Radiografa
anteroposterior de la pelvis:
fractura-avulsin de la
tuberosidad isquitica
derecha.
paciente se encuentra asintomtico, y en

ulteriores controles radiogrficos se objetiva un callo seo.
DISCUSIN
Las lesiones por avulsin en la pelvis se
producen durante la adolescencia o en
adultos jvenes, durante la prctica deportiva1. El 38% ocurre en la tuberosidad
isquitica, por contraccin brusca de la
musculatura isquiotibial. Segn la clasificacin de Tile, se engloban dentro del tipo
A1 (fracturas estables: lesiones por avul-
sin). Se presentan con dolor moderadosevero, tumefaccin y limitacin de la

movilidad. En avulsiones crnicas por
traumatismos repetidos, la clnica aparecer de forma progresiva. El dolor se puede provocar flexionando la cadera y extendiendo la rodilla. En esta posicin, si la
cadera se desplaza en abduccin, aumenta
el dolor. La radiografa simple anteroposterior de la pelvis suele ser suficiente para
el diagnstico, pudiendo precisarse la realizacin de una TC para confirmarlo. Para
su tratamiento, se recomienda reposo simple e inicio de carga parcial en 2-3 sema-
Fig. 2. TC plvica:
reconstruccin
tridimensional en la que
se observa el arrancamiento
de la tuberosidad isquitica
menor de 2 cm.
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nas, segn la tolerancia1,2. En los casos en

los que el desplazamiento sea mayor de
2 cm, hay autores que recomiendan reduccin abierta y osteosntesis con agujas de
Kirschner o tornillos de traccin2,3. Una
formacin excesiva de callo tras la consolidacin puede provocar la persistencia del

dolor y limitar las actividades deportivas,
que pueden llegar al 50% y al 75%, respectivamente4.
BIBLIOGRAFA
1. Cervera P. Traumatismos del anillo plvico. En: de Pablos J, Gonzlez-Herranz P (eds.).
Fracturas infantiles. Conceptos y principios, 2. ed. Madrid: MBA; 2001: 299-312.
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Williams & Wilkins Publishers; 2001: 498-512.
3. Lynch SA, Renstrm PAFH. Groin injuries in sport: treatment strategies. Sport Med
1999; 28: 131-7.
4. Sundar M, Carty H. Avulsion fractures of the pelvis in children: a report of 32 fractures
and their outcome. Skeletal Radiol 1994; 23: 85-90.
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Epifisilisis de la cpula radial

M. Fernndez Villn, J. R. Varela Egocheaga,
V. Gonzlez Sastre, A. I. Torres Prez
SUPERVISIN
M. Riera Campillo
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 11 aos que acude a Urgencias por dolor e impotencia funcional en
el codo izquierdo tras una cada casual
con traumatismo a ese nivel.
Como antecedentes personales se recogieron epilepsia parcial criptognica,
escoliosis ligera, acrocianosis intermitente y que ha sido intervenida de exotropia
bilateral. Entre sus antecedentes familiares cabe destacar la betatalasemia. En la
actualidad se halla en tratamiento con
antiepilpticos.
Exploracin fsica
A su llegada a Urgencias la paciente presenta dolor a la inmovilizacin con impotencia funcional. La exploracin neurovascular realizada en el momento del
ingreso es normal.
Radiografas simples del codo izquierdo: se objetiva una imagen compatible
con fractura de la cabeza radial, sin
348
definir con claridad el trazo de la misma ni su situacin exacta con respecto

a la fisis.
Tras la inmovilizacin con frula de
yeso se procede al ingreso y al da
siguiente se realiza una tomografa axial
computarizada (fig. 1), que revela una
fractura del ncleo epifisario de la
cpula radial que afecta a la mitad de su
superficie, con desplazamiento del fragmento posterior y medial, que afecta
tambin a un fragmento milimtrico de
la metfisis.
Diagnstico
Epifisilisis de grado IV de la cpula
radial izquierda con luxacin en sentido
posterior.
Tratamiento
Con los estudios preoperatorios en orden,
a las 24 horas del traumatismo se realiza
una reduccin abierta de la fractura y fijacin con una aguja de Kirschner bajo
anestesia general (fig. 2). Se inmoviliza
con un yeso cerrado durante tres semanas, siendo satisfactorios los controles
clnicos y radiogrficos semanales.
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Fig. 1. Imagen preoperatoria

de la tomografa axial
computarizada,
reconstruccin
tridimensional.
Transcurrido ese tiempo se procede a la

extraccin de la aguja, comenzando
entonces con la movilizacin y la rehabilitacin de la articulacin, momento del
tratamiento en el que se encuentra la
paciente en la actualidad.
DISCUSIN
En los nios, la epfisis radial proximal es
cartilaginosa y resistente, por ello la fractura de la superficie articular del radio es
una lesin muy infrecuente, producindose sta en la fisis. La clasificacin se lleva a cabo segn la localizacin de la
lesin y el mecanismo de produccin.
As, tendremos fracturas fisarias tipo II o
tipo I en el nio de corta edad, segn la
clasificacin de Salter y Harris, si se produce una fractura en la fisis con un fragmento metafisario, fracturas de cuello, o
fracturas en valgo (fractura fisaria de tipo
IV de Salter y Harris)1. En nuestro caso se
trata de una fractura de tipo IV, con una
Fig. 2. Imagen
postoperatoria inmediata
con yeso.
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lnea que cursa en sentido vertical por la

metfisis, la fisis y la epfisis dentro de la
articulacin del codo. Segn la clasificacin de Wilkins pertenece a la categora
de lesiones en valgo, y dentro de ellas al
subtipo B. Por otro lado, el desplazamiento de la cabeza radial era notable (entre
31 y 90), segn OBrien. En estas fracturas muy desplazadas la literatura mdica consultada recomienda un intento de
reduccin muy suave bajo anestesia general y, si fracasa la reduccin abierta,
Tachdjian recomienda la fijacin de la
reduccin con un clavo de Kirschner liso2.
BIBLIOGRAFA
1. Wenger DR, Pring ME. Rangs children fracture. Ed Lippincott Williams & Wilkins;
2005; 9: 123-7.
2. Tachdjian MO. Ortopedia Peditrica. Ed Interamericana; 1994: 3372-9.
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Deformidad progresiva de la mueca

de tres aos de evolucin tras un
traumatismo
S. Moros Marco, I. J. Cebreiro Martnez-Val,
M. S. del Cura Varas, P. Herrera Mera
SUPERVISIN
J. A. Lpez Mondjar
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 14 aos que a los 11 sufre una
cada fortuita que le produce una fractura
metafisaria distal del radio izquierdo de
la que fue diagnosticado y tratado varios
das despus cuando acudi a su hospital
de referencia.
Tres aos despus, el paciente acude
remitido a las consultas de Ortopedia
Infantil de nuestro centro por desviacin
radial de la mano y protrusin de la extremidad distal del cbito, afirmando los
padres que la evolucin ha sido progresiva en los ltimos aos.
Exploracin fsica
El paciente presenta una evidente desviacin radial de la mano similar a la encontrada en una mano zamba radial, que le
provoca la disminucin del balance articular de la mueca, ms acentuado para
la dorsiflexin, que le impide realizar las
actividades de la vida diaria. Tambin
presenta limitacin casi completa para
desviacin cubital.
No presenta dolor espontneo, aunque s

molestias con la desviacin cubital y con
la pronacin y la supinacin.
Estudio radiolgico: demuestra una epifisiodesis distal del radio y una varianza
cubital positiva de 1,8 cm con fisis cubital en un estadio evolutivo correspondiente a la edad del paciente (fig. 1A).
Resonancia magntica (RM): confirma
la epifisiodesis central y volar del radio
(fig. 1B).
Diagnstico
Epifisiodesis distal del radio postraumtica.
Tratamiento
Se realiza la tcnica de callotasis u osteognesis con alargamiento por distraccin
del radio en un tiempo quirrgico siguiendo las bases establecidas por Ilizarov1 y
cruentacin de la fisis distal del cbito.
El tiempo quirrgico consisti en el
implante de pines de osteotaxo e incisin
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Fig. 1A. Radiografa

anteroposterior de la mueca
que demuestra epifisiodesis
distal del radio con
acortamiento del mismo,
varianza cubital positiva de
1,8 cm y desviacin radial
de la mano. 1B. RM que
demuestra la epifisiodesis
distal del radio con puentes
seos centrales, y el
acortamiento del radio.
local en el lugar de la divisin prevista

del hueso. Con posterioridad se realiz
una seccin y elevacin cuidadosa del
periostio evitando daarlo, y una osteotoma controlada (en este caso, una osteotoma de apertura dorsal sobre el puente
seo de la epifisiodesis del radio). Tras
esto se repar el periostio, se cerr la
herida quirrgica y se mont el osteotaxo
definitivo sobre los pines previamente
fijados, dos distales, perpendiculares al

eje longitudinal del radio, y dos proximales, paralelos al eje ya citado (fig. 2A).
Posteriormente, los padres del paciente
han realizado la distraccin de forma progresiva a razn de 2/3 de mm al da repartidos cada 12 horas hasta conseguir la
correccin del acortamiento y la desviacin radial (fig. 2B).

de la mueca que muestra la
disposicin del ostotaxo y
la zona de distraccin con
signos incipientes de
consolidacin. 2B.
Radiografa lateral de la
mueca que muestra la
consolidacin casi completa
de la zona de distraccin y
correccin de la prdida
de longitud del radio con
respecto al cbito.
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Evolucin
La distraccin se realiza a lo largo de
30 das y el osteotaxo se retira al observar
la consolidacin sea de la zona de la
osteotoma a las siete semanas de cesar
la distraccin.
Durante el tratamiento, el paciente no ha
referido dolor, salvo en el periodo inmediatamente postquirrgico, lo cual es seal
de la buena adaptacin de las estructuras
blandas adyacentes y del correcto ritmo de
distraccin sea2. Tampoco se ha identificado infeccin del trayecto de los pines del
osteotaxo ni de la herida quirrgica.
Tras la retirada del osteotaxo no se aprecian rigidez, subluxacin articular ni dficit de movimiento de tendones flexores y
extensores, y al final del tratamiento se ha
conseguido, adems de la correccin de
la longitud y la angulacin, una gran
mejora del balance articular.
DISCUSIN
Las epifisiodesis pueden aparecer de forma prematura tras un traumatismo que
lesione la fisis, produciendo as un acor-
tamiento del hueso lesionado y la deformidad consecuente en el miembro afecto,

que requiere reparacin quirrgica.
La tcnica de callotasis u osteognesis
con alargamiento por distraccin en un
tiempo es sumamente vlida para el tratamiento de esta infrecuente patologa2-4.
Se han demostrando excelentes resultados en diversas publicaciones frente a
tcnicas de alargamiento por distraccin
en dos tiempos gracias en parte a que la
distraccin lenta y progresiva provoca
menos dolor y mejor adaptacin de las
estructuras circundantes2 que una gran
distraccin conseguida en la mesa quirrgica, que adems precisa una segunda
intervencin para interponer un injerto
seo.
La familia y el paciente deben ser advertidos tanto de la duracin prolongada del
tratamiento como de las posibles complicaciones, y han de ser estrictos en los plazos y la longitud de la distraccin, por lo
que a pesar de su gran potencial, esta tcnica est contraindicada en pacientes no
colaboradores y gran parte del xito depende de la buena seleccin de casos.
BIBLIOGRAFA
1. Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening. Clin
Orthop Relat Res 1990; 250: 8-26.
2. Seitz WH Jr, Froimson AI. Callotasis lengthening in the upper extremity.Indications,
techniques and pitfalls. J Hand Surg (Am) 1991; 16: 932-9.
3. Abe M, Shirai H, Okamoto M, Onomura T. Lengthening of hte forearm by callus distraction. J Hand Surg (Br) 1996; 21: 151-63.
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183-91.
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Coxalgia y limitacin funcional

en un adolescente por luxacin
de la cadera
I. J. Cebreiro Martnez-Val, S. Moros Marco,
M. Bravo Prez, D. Jimnez Garca
Servicio de Ortopedia Infantil. Departamento de Ciruga
Ortopdica y Traumatologa
SUPERVISIN
J. A. Lpez Mondjar
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 13 aos de edad que es trado al
Servicio de Urgencias de nuestro hospital
por los Servicios de Emergencias tras
haber sufrido una cada en mala posicin
mientras practicaba un nuevo deporte
urbano llamado parkour, en su variante
street stunts, consistente en saltar obstculos urbanos realizando toda suerte de
acrobacias y piruetas, segn explica el
paciente, que refiere haber realizado un
salto mortal habiendo cado en posicin
incorrecta con las piernas abiertas e inclinado hacia delante.
El paciente refiere dolor intenso en la
cadera derecha y en la ingle, con incapacidad para la deambulacin y para movilizar el miembro inferior derecho, aunque
es capaz de movilizar el pie y el tobillo
sin dolor. Refiere que dicho miembro est
bloqueado en abduccin y tiene correcta
sensibilidad. Comenta que el traumatismo ha ocurrido 25 minutos antes de llegar al hospital.
Como antecedentes personales el paciente slo refiere haber sufrido una fractura
354
del tubrculo del escafoides izquierdo

hace cuatro meses ya resuelta, ocasionada en otro salto urbano.
Exploracin fsica
El paciente presenta la cadera derecha en
abduccin de 90 y marcada rotacin
externa e imposibilidad para la movilizacin activa o pasiva de la misma por
intenso dolor. La movilidad del pie y el
tobillo est conservada. Sensibilidad conservada en todo el miembro. Pulsos
conservados.
Radiografa anteroposterior de la cadera: se objetiva la luxacin anteroinferior (obturatriz) de la cadera derecha
(fig. 1).
Preoperatorio completo (bioqumica,
hemograma, hemostasia, placa de trax
y electrocardiograma): no se observan
hallazgos patolgicos.
Diagnstico
Luxacin traumtica anteroinferior u
obturatriz de la cadera derecha.
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Fig. 1. Radiografa
luxacin obturatriz de la
cadera derecha con el fmur
abducido y en rotacin
externa.
Tratamiento
Transcurrida una hora desde el traumatismo se procede a la reduccin cerrada de
la luxacin bajo anestesia y relajacin
muscular en quirfano. La reduccin se
realiza mediante la maniobra de Bigelow invertida1: se realiza traccin sobre
el fmur junto con una contratraccin en
la pelvis y una presin lateral sobre la
cara interna del muslo. Mientras tanto,
se van realizando la rotacin interna y
la aduccin del miembro en proceso de
reduccin.
Evolucin
En el postoperatorio inmediato se le coloca al paciente una traccin blanda en el
miembro reducido. Se solicitan proyecciones postoperatorias de la cadera1 derecha para identificar una posible mala congruencia articular que denote partes
blandas interpuestas dentro de la articulacin o pequeos fragmentos osteocondrales asociados a alguna fractura de difcil
identificacin. Las proyecciones pedidas
son anteroposterior plvica (la axial no se
pide para no forzar el mecanismo etiol-
gico de la luxacin), de entrada y de salida plvicas (fig. 2), y proyecciones alar y

obturatriz a 45.
Durante el ingreso tambin se realiza una
resonancia magntica nuclear1 para valorar las partes blandas y signos incipientes
de sufrimiento en la vascularizacin articular. No se encontraron hallazgos patolgicos destacables.
Se retira la traccin una semana despus y
se le mantiene en descarga con muletas y
ortesis antiabduccin durante tres semanas ms. A continuacin se le autoriza la
deambulacin con la frula con carga
parcial durante dos semanas antes de la
retirada completa de suplementos para
caminar.
DISCUSIN
Las etiologas clsicas de las luxaciones
de cadera1,2 son los traumatismos de alta
energa, principalmente por accidentes de
trfico (tanto en automviles y motocicletas como en atropellos), cadas desde
altura, accidentes laborales y lesiones
deportivas1,3. Entre estas ltimas la biblio-
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salida y de entrada plvicas
en vistas a comprobar
correcta reduccin, ausencia
de fracturas y correcta
esferidad y concentricidad de
la cabeza femoral dentro
de la cavidad acetabular.
grafa mdica norteamericana describe el

ftbol americano y el atletismo como las
principales.
La aparicin de nuevas actividades deportivas y ldicas, exhibidas en Internet, que
se desarrollan en nuestros espacios urbanos, son un nuevo foco etiolgico de traumatismos que todava no ha sido reflejado
en la literatura mdica. Quiz en los prximos aos adquieran relevancia.
Las luxaciones anteriores de cadera constituyen una rara minora (9/1) con respecto a la mayora de las luxaciones poste-
356
riores1,4. La presentacin en abduccin y

rotacin externa es clsica. No hubiera
sido extraa la presentacin de una lesin
en el paquete femoral que, afortunadamente, no aconteci en este caso. Se prefiere la resonancia magntica a la tomografa para valorar la lesin con detalle en
vistas a un ahorro de radiacin sobre tejidos en crecimiento y la valoracin de partes blandas. El corto periodo prerreduccin, la localizacin anterior y la edad del
paciente5 hacen que las complicaciones
esperables a medio y largo plazo (necrosis avascular, artritis, etc.) sean mucho
menores que en otros casos.
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BIBLIOGRAFA
1. Blasier RD, Hugues LO. Fracturas y luxaciones traumticas de la cadera. Fracturas en
el nio. Rockwood and Wilkins, 5. ed. Madrid: Marbn; 2007: 930-40.
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5. Goddard NJ. Classification of traumatic hip dislocation. Clin Orthop Relat Res 2000;
377: 11-4.
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Dolor intermitente en el tobillo

de larga evolucin
C. Puig Romero, D. Blanco Mella,
. Bujn de Gonzalo, F. Rivas Tobo
Complexo Hospitalario. Pontevedra
SUPERVISIN
E. Marescot Rodrguez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 55 aos de edad, sin signos de
deficiencia mental, con antecedentes personales de hipertrigliceridemia e hipoacusia bilateral. No presenta alergias
medicamentosas conocidas, ni sigue tratamiento crnico alguno. Antecedentes
familiares sin inters.
El paciente presenta molestias en el tobillo derecho y la columna vertebral. Es un
dolor discontinuo, relacionado con la realizacin de esfuerzos, que no interfiere de
manera importante con su vida cotidiana,
aunque s le ha hecho cambiar de puesto
de trabajo. Es un dolor de aos de evolucin.
Exploracin fsica
orientado, colaborador, normohidratado,
normoperfundido y normocoloreado.
Presenta un acortamiento de 9 cm en el
miembro inferior derecho, con respecto al
izquierdo, con pie derecho en posicin
equinovalgo + aducto y presencia sola-
358
mente de cuatro dedos, con prdida aparente de un radio lateral, posiblemente el

cuarto, y sindactilia entre los dedos
segundo y tercero (fig. 1). Malolo interno del tobillo derecho prominente. No se
observa malolo lateral. El resto de las
extremidades parecen normales a la inspeccin.
Ligera limitacin a la rotacin externa de
la articulacin coxofemoral del miembro
inferior derecho. Flexoextensin de la
rodilla derecha conservada, de 0 a 90,
con inestabilidad anteroposterior mediante la positividad del test de Lachmann.
Rigidez del retropi derecho y limitacin
de la movilidad de la articulacin astrgalo tibial, con una flexin plantar de 50
(posicin de reposo) y una flexin dorsal
de 30. El resto de las extremidades no
presenta alteraciones en la exploracin
funcional.
Radiografa de los miembros inferiores: coxartrosis incipiente bilateral,
algo ms marcada en el lado derecho.
Hipoplasia de la rtula derecha, principalmente caudocraneal, que mide 3
4,5 2,5 cm por los 5 5 2,5 de la
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B
Fig. 1A. Dismetra del
miembro inferior derecho
y disposicin en
equinovalgo y aducto del
pie derecho. 1B. Ausencia
completa de un radio
lateral del pie derecho y
sindactilia entre los dedos
segundo y tercero.
rtula contralateral. Hipoplasia del

peron derecho, con prdida de 8 cm a
nivel proximal y de 2 cm a nivel distal,
desapareciendo ambas articulaciones
tibioperoneas y con una longitud total
de 17 cm, frente a 27 cm del peron
contralateral, lo que implica una prdida del 40% del hueso. Incurvacin de
la tibia derecha en antecurvatum con
una angulacin de 14,2, y en valgo
con una angulacin de 18,1. Alteracin morfolgica de la articulacin
tibioastragalina derecha en enartrosis,
al adquirir forma esfrica. Coalicin de
la articulacin astragalocalcnea derecha. Prdida completa de un radio lateral del pie derecho. Hipoplasia de
falanges medias en los dos dedos ms
laterales del pie derecho y ausencia de
sta en el segundo dedo del mismo pie
(fig. 2). El resto de las extremidades
no presenta alteraciones radiolgicas y
tampoco el trax.
Radiografa de la columna vertebral: se
observa escoliosis de grado moderado,
en probable relacin con la dismetra
de los miembros inferiores.
B
Fig. 2A. Hipoplasia de
las falanges medias del pie
derecho con ausencia de
la del segundo dedo,
ausencia completa de un
radio lateral del pie derecho
y fusin de la articulacin
astragalocalcrea del mismo
pie. Tambin se observa la
morfologa esfrica de
la articulacin
tibioastragalina. 2B.
Hipoplasia de la rtula
derecha, hipoplasia
del peron derecho, tanto
proximal como distal,
e incurvacin de la tibia
derecha en antecurvatum.
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Diagnstico
Hemimelia peronea, ausencia congnita
del peron, deficiencia congnita del
peron, hemimelia peronea paraxial,
aplasia o hipoplasia del peron.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es igualar la
longitud de ambos miembros inferiores y
conseguir un pie funcional para la bipedestacin.
En el tratamiento de la hipoplasia o
ausencia parcial del peron conviene asumir una actitud conservadora. Si la diferencia de la longitud de los miembros
plvicos excede 2 cm y hay descompensacin de la columna, se usa un zapato con
elevacin en el miembro afectado. Dado
que el porcentaje de acortamiento se mantiene estable a lo largo del crecimiento,
para predecir la discrepancia final de longitud se debe medir el porcentaje de acortamiento de la tibia y el fmur del miembro
afecto con respecto al sano, y mediante las
tablas de Anderson, Green y Messner de
maduracin esqueltica, para conocer
el acortamiento final del miembro. Entonces se esperar al momento adecuado
del crecimiento del paciente para detener
el crecimiento del miembro contralateral
mediante epifisiodesis. En el caso de
deformidad progresiva del tarso en valgo
se puede realizar un alargamiento diafisario del peron (tcnica de Wagner) o una
osteotoma de la tibia en varo supramaleolar (tcnica de Wiltse).
En el caso de ausencia completa del peron, si la desigualdad calculada de los
miembros en la fecha de madurez esqueltica es menor a 12,5 cm y el pie es funcional y plantgrado, o es posible refor-
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mar el pie en esa forma por medio de

medidas quirrgicas apropiadas, se conserva el pie y se alargan el fmur y la tibia
mediante las tcnicas de Illizarov, DeBastiani o Wagner. En casos de pie rgido,
con muy grave deformidad y una desigualdad de longitud de miembros inferiores superior a 12,5 cm, est indicada la
amputacin de Syme, que debe ser cuanto ms precoz mejor.
Parece que el grado de acuamiento de la
epfisis distal de la tibia est en relacin
directa con el grado de deformidad y el
retardo del crecimiento del miembro tras
la realizacin del alargamiento tibial.
Evolucin
La evolucin es favorable, debido a la
baja demanda funcional del paciente. Al
principio rechaza la utilizacin de zapatos con alza a causa de la incomodidad
que le produce, as como la correccin
quirrgica. En los periodos de dolor, que
suelen coincidir con algn sobreesfuerzo
de la articulacin afectada, realiza reposo
y toma analgsicos, gracias a lo cual el
dolor cede completamente en un breve
periodo de tiempo.
DISCUSIN
La hemimelia peronea paraxial es una
disostosis intrnseca del peron, asociada
habitualmente a otras patologas seas:
incurvacin tibial acompaante, pie equinovalgo, ausencia de 1-2 radios laterales
del pie, aplasia o fusin tarsiana, acortamiento de fmur ipsilateral, etc.
Se trata de una enfermedad rara, ms frecuente en el lado derecho y en nios varones. A pesar de ello, es la deficiencia de
huesos largos ms frecuente y la etiologa
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podra estar relacionada con una isquemia relativa que afecta al desarrollo del
mesnquima. No parece estar relacionada
con mecanismos genticos. La radiacin,
la inyeccin de insulina o la deficiencia
alimentaria podran incluirse dentro de
los mecanismos causales.
Achterman y Kalamchi elaboraron una
clasificacin de esta patologa: tipo IA,
tercio proximal de peron inferior, tercio
proximal tibial y epfisis distal de peron proximal a cpula del astrgalo; prdida total del 30% al 50% del hueso y
ausencia de soporte distal para articulacin del tobillo; y tipo II, ausencia congnita del peron.
En el diagnstico diferencial deben
incluirse anormalidades cromosmicas,
ausencia congnita de la tibia, pseudoartrosis congnita de la tibia, acortamiento
del miembro inferior con ausencia del
peron, angulacin posterointerna congnita de la tibia, displasia campomilica,
La Chapelle, displasia y sndrome de Seckel, entre otros.
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Varn recin nacido con un defecto

infraumbilical y profusin
de mucosa rosada
M. Natividad Pedreo, R. Alcntara Buenda,
P. Fernndez Bisbal, S. J. Reyes Snchez
Hospital Universitario Neurotraumatolgico. Complejo
Hospitalario. Jan
SUPERVISIN
D. Farrington Rueda
Jefe de Unidad
CASO CLNICO
Anamnesis
Urografa: se informa como normal.
Varn recin nacido derivado desde otro

centro al encontrarse al nacimiento un
defecto infraumbilical de lnea media no
conocido previamente y profusin de
mucosa rosada y epispadia.
Radiografa plvica (fig. 1): se observa

una distasis de la snfisis del pubis
mayor de 2 cm1.
Se trata del primer embarazo de una

mujer de 28 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de inters. El paciente ha
nacido por cesrea, a trmino con peso de
3,420 g y talla de 48 cm.
Extrofia vesical con distasis de la snfisis del pubis.
Exploracin fsica
Al ingreso se procede a realizar una
exploracin por parte del Servicio de
Urologa y Ortopedia Infantil, objetivando exposicin abierta de la vejiga, distasis pbica con separacin de la musculatura abdominal y del diafragma
urogenital y epispadia.
La exploracin de las caderas es normal:
sin dismetra, Galeazzi negativo, Ortolani
y Barlow negativos. No se objetivan alteraciones en los pies ni en otras localizaciones.
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Diagnstico
Tratamiento
A los 15 das se procede a su intervencin
quirrgica (Servicio de Urologa Peditrica), realizndose una osteotoma ilaca
posterior bilateral y reparacin de la
extrofia vesical. Se coloca un fijador externo de pelvis para estabilizar las osteotomas.
El cuarto da postintervencin se objetivan lesiones por decbito e infeccin de
la herida quirrgica, que se curan en quirfano, pero ante la mala situacin de las
lesiones se decide retirar el fijador (el
sexto da postintervencin) y colocar un
yeso de aproximacin durante tres semanas, con curas locales y antibioterapia
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Fig. 1. Diastasis plvica

en extrofia vesical.
intravenosa. Tras esto, se retira el yeso y

se mantiene al paciente en traccin a 90
durante un mes y medio.
Se procede al alta hospitalaria con seguimiento en consultas externas de Urologa, donde se objetiva una reextrofia vesical debida a la dehiscencia de la sutura.
Se plantea una nueva intervencin quirrgica de manera multidisciplinar con el
Servicio de Ortopedia Infantil.
A los ocho meses de la primera intervencin se procede a realizar una osteotoma
ilaca anterior (osteotoma bilateral de la
pala ilaca con trazo horizontal desde la

escotadura citica hasta EIAI y trazo vertical paralelo a la articulacin sacroilaca)
y se coloca un fijador externo de pelvis
con doble marco. Se retira el marco para
la reconstruccin vesical primaria (Servicio de Urologa); tras esto se vuelve a
colocar, y bajo control radiogrfico se
observa el cierre adecuado de la snfisis
(fig. 2A).
A los dos meses se procede a retirar el
fijador tras comprobar la adecuada estabilidad de la pelvis sin apertura de la snfisis del pubis (fig. 2B).
Fig. 2A. Control postosteotoma. 2B. Control tras

la retirada del fijador
externo.
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Evolucin
Pasa a seguimiento en consultas externas,
donde se detecta DDC izquierda (IA: 38),
que se trata con una rtesis de abduccin
nocturna y seguimiento. El tratamiento es
satisfactorio, corrigindose la displasia en
el desarrollo de la cadera.
En la ltima revisin realizada (seis
meses despus de la retirada del fijador)
el paciente est haciendo vida normal y
sin ningn tipo de limitacin. Tiene un
aumento de las rotaciones externas de 70
y una limitacin de las rotaciones internas que se sitan en torno a 20.
DISCUSIN
La extrofia vesical es una malformacin
congnita rara y representa un gran desafo en cuanto a tratamiento quirrgico se
refiere, por su complejidad anatmica y
de las estructuras implicadas.
Los objetivos que se pretenden alcanzar
son el cierre del anillo plvico seo y la
reconstruccin de los rganos deformados. En el recin nacido este cierre se
alcanza en las primeras 48 horas de vida,
debido a la elasticidad sea, por su gran

contenido de elastina, sin necesidad de
osteotoma; sin embargo, en los neonatos
o pacientes preescolares y mayores este
cierre es imposible y requiere obligatoriamente la osteotoma para realizar la reconstruccin anatmica total.
La osteotoma anterior o innominada
ofrece varias ventajas2,3: se realiza en
posicin supina mediante abordaje iliofemoral anterior, sin cambiar de posicin al
paciente, lo cual disminuye el tiempo
anestsico y quirrgico, produce una
amplia movilidad de los huesos ilacos
que permite el cierre completo de la snfisis pbica, alcanzando mayor ndice de
continencia urinaria, y facilita la reconstruccin anatmica de la pared muscular
abdominal y del diafragma urogenital, as
como de los genitales deformados.
De todas maneras, independientemente
de la tcnica4, se debe tener claro que el
manejo de estos complicados pacientes
debe efectuarse de manera multidisciplinaria a travs de los Servicios de Ciruga
Peditrica, Urologa Peditrica, Ortopedia Peditrica y Cuidados Intensivos
Peditricos.
BIBLIOGRAFA
1. Castagnetti M, Gigante C, Perrone G, Rigamonti W. Comparison of musculoskeletal
and urological functional outcomes in patients with bladder exstrophy undergoing repair
with and without osteotomy. Pediatr Surg Int 2008; 24: 689-93.
2. Satsuma S, Kobayashi D, Yoshiya S, Kurosaka M. Comparison of posterior and anterior pelvic osteotomy for bladder exstrophy complex. J Pediatr Orthop B 2006; 15: 141-6.
3. Jones D, Parkinson S, Hosalkar HS. Oblique pelvic osteotomy in the exstrophy/epispadias complex. J Bone Joint Surg (Br) 2006; 88: 799-806.
4. Mathews R, Gearhart JP, Bhatnagar R, Sponseller P. Staged pelvic closure of extreme
pubic diastasis in the exstrophy-epispadias complex. J Urol 2006; 176: 2196-8.
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Flexo severo bilateral de caderas

y rodillas
. Izquierdo Corres, G. Figueras Coll,
P. Aparicio Garca, J. Castro Ruiz
(Barcelona)
SUPERVISIN
G. Albert Fit
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de de 12 aos de nacionalidad china con antecedentes de parto prematuro y
sin otros datos de inters, que consulta
por flexo bilateral de caderas y rodillas de
varios meses de evolucin.
Exploracin fsica
Paciente que presenta actitud en flexo
bilateral de caderas y rodillas irreductible.
El flexo de caderas era de 65 y 55, y el
flexo de rodillas de 40 y 30, presentando hipertona en el grupo flexor de rodillas y caderas (fig. 1).
La exploracin de los tobillos y la columna vertebral result anodina.
El paciente no es capaz de realizar marcha autnoma, y slo consigue una bipedestacin inestable con ayuda de una tercera persona.
infantil se le deriva al Servicio de Neurologa para su estudio, siendo el nico hallazgo destacable la presencia de una imagen
hiperintensa periventricular sugestiva de
leucomalacia periventricular. El cariotipo
y el estudio gentico son normales.
Tratamiento
El tratamiento consisti en la realizacin
de tenotomas del recto anterior y del
psoas a nivel de la cadera izquierda junto
con la tenotoma y transposicin de la
musculatura isquiotibial izquierda (tcnica de Eggers). Tras ocho semanas de
postoperatorio se procedi con las mismas tcnicas a la ciruga sobre la extremidad inferior derecha.
El postoperatorio consisti en una rehabilitacin mediante estiramientos progresivos sobre la musculatura implicada en las
articulaciones flexionadas, bipedestacin
y marcha con ortesis de forma progresiva
(fig. 2).
Evolucin
Bajo la sospecha clnica de hipertona
muscular secundaria a parlisis cerebral
Doce meses despus de la ciruga el

paciente presenta un flexo bilateral de 15
sobre las rodillas y las caderas, habiendo
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Fig. 1. Imgenes
preoperatorias del paciente
en las que se aprecia el flexo
bilateral de caderas y
rodillas.
conseguido la extensin completa de las

cuatro articulaciones de forma pasiva.
En la actualidad el paciente es capaz de
realizar de forma autnoma la bipedestacin y ha iniciado la marcha en paralelas
con uso de ortesis de extensin pasiva.
Durante el curso postoperatorio, la familia reconoci que al dar a luz al segundo
hijo, hermano menor del paciente, l
haba permanecido durante largos periodos atado a una silla y escondido en una
366
habitacin en su pas natal, con el fin de

ahorrarse el impuesto que en este pas
deben pagar las familias con ms de un
hijo.
DISCUSIN
La realizacin de tenotomas para resolver las retracciones musculotendinosas
que afectan a diferentes articulaciones
de ambas extremidades inferiores requiere una planificacin cuidadosa. Las
posibilidades1,2 se pueden agrupar en
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Fig. 2. Resultado quirrgico

obtenido a los 12 meses de
seguimiento.
dos opciones: a) tenotomas en un solo

tiempo: tenotomas de la misma articulacin realizadas en las dos extremidades
y, despus de un lapso prudencial, realizar de igual manera las tenotomas al
resto de las articulaciones afectadas; y b)
tenotomas en dos tiempos: realizar las
tenotomas sobre las articulaciones ipsilaterales y, en un segundo tiempo, sobre
las articulaciones a la extremidad contralateral.
En el presente caso se decidi intervenir

las articulaciones de una extremidad y
despus de ocho semanas realizar las
mismas tenotomas en la otra extremidad.
Con esta planificacin se consigui iniciar
una rehabilitacin global y precoz de la
extremidad ya intervenida, adems de evitar el disconfort que hubiera supuesto la
gran deformidad temporal de las rodillas
una vez intervenidas las caderas.
BIBLIOGRAFA
1. Adolfsen DA. Kinematic and kinetic outcomes after identical multilevel soft tissue surgery in children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2007; 27: 658-67.
2. Nene AV. Simultaneous multiple operations for spastic diplegia. J Bone Joint Sur (Br)
1993; 75-B: 488-94.
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Dolor y claudicacin
en la pierna
I. Morales Vargas, R. Flores Resta,
D. Herrero Mediavilla, J. C. Fallone Lapi
Servicio de Traumatologa y Ortopedia (Pabelln
de Rehabilitacin)
SUPERVISIN
A. Pina Medina
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de diez aos afecto de dolor en el
tobillo derecho de un mes de evolucin
sin traumatismo previo desencadenante.
El dolor es constante, fluctuante a lo largo del da, y aumenta con la deambulacin y la carga de peso.
El paciente est correctamente vacunado,
y sus parmetros antropomtricos se
hallan dentro de la normalidad; es jugador habitual de ftbol. Fue explorado por
primera vez en la enfermera del centro
deportivo que frecuenta. Tras ser estudiado por el pediatra, se le realiza una radiografa que evidencia una lesin en la
metfisis tibial derecha, por lo que se le
remite a la Unidad de Ortopedia Infantil
de nuestro hospital para su estudio y tratamiento.
tumefaccin en la cara anteromedial de

la tibia derecha con derrame articular
tibioastragalino de pequeo volumen. No
presenta deformidad o inestabilidad, ni
limitacin del rango de movilidad, aunque
s dolor leve (2/5 en la escala virtual analgica [EVA]) con la movilizacin activa.
Hemograma: leucocitos: 8.100 elementos/mm3 (frmula normal: sin linfocitosis ni neutrofilia); plaquetas: 283.000
elementos/mm3.
Bioqumica: velocidad de sedimentacin globular (VSG): 22 mm la primera hora; protena C reactiva (PCR): 7,4
mg/l; anticuerpos antiestreptolisina O:
987 UI/ml.
Radiografa simple anteroposterior y
lateral del tobillo derecho: imagen osteoltica en la metfisis tibial, con halo
de esclerosis y extensin transfisaria
hasta la articulacin.
Exploracin fsica
Dolor muy evidente a la presin de la cara
anteromedial de la tibia derecha, as como
de la fisis tibial distal. Ligero eritema y
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Resonancia magntica (RM) contrastada

con gadolinio y sin l (fig. 1): espacio
avascular en la zona metafisaria anteromedial; edema medular perilesional;
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Fig. 1. RM contrastada con

gadolinio y sin l.
derrame articular y signos de sinovitis en

la articulacin tibioastragalina; focos de
osteopenia mal definidos (sospecha y
diagnstico diferencial de algodistrofia o
focos spticos).
del tobillo. Existen dudas sobre si se trata de una artritis reactiva por vecindad o
si es una artritis sptica por contigidad.
Microbiologa: se realiza una puncinaspiracin articular, con la que se extrae

abundante lquido de aspecto turbioseroso y caractersticas inflamatorias.
durante los das siguientes se toman
hemocultivos cuando la temperatura
termometrada supera los 38 C: lquido
articular: Staphylococcus coagulasa
(); tras tratamiento antibitico: negativo; cultivos lentos: negativos; hemocultivos: negativos.
En un principio se mantiene una actitud

conservadora, pautndose antibioterapia
intravenosa con ceftriaxona, 1 g/12 horas,
y rifampicina, 600 mg/24 horas.
Antibiograma: revela que el germen es

resistente a la eritromicina, al cido
fucsdico, a la oxacilina, a la penicilina
y al cotrimoxazol.
Serologa: Sin IgM positivas; IgG positivas para virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y M. pneumoniae.
Diagnstico
Absceso de Brodie metafisoepifisario en
la tibia distal derecha, junto con sinovitis
Tratamiento
Tres das despus empeoran progresivamente la clnica (aumento del dolor,

mayor derrame articular, eritema y tumefaccin del tobillo), la analtica (PCR de
74 mg/l, VSG de 46 mm la primera hora;
sin alteracin del hemograma) y aparece
fiebre (38,5 C). Se decide entonces realizar artrotoma y limpieza: se retiran esfacelos y abundante lquido purulento; se
observa una boca de fstula en la carilla
articular tibial rellena de material mucoide-inflamatorio. Se abre una ventana sea
en la cara anteromedial de la tibia sobre la
lesin, se drena, se extrae secuestro y se
legran las paredes del abceso, as como el
trayecto fistuloso, el cual atraviesa la
fisis. Se lava profusamente con suero
fisiolgico. Redn y cierre con grapas. Se
realiza control radiogrfico (fig. 2).
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Fig. 2A. Ventana sea

en la cara anteromedial
de la tibia. 2B. Control
radiogrfico.
Evolucin
Se retira el redn a las 48 horas y se realizan curas, con buena evolucin. El
dolor disminuye, y tambin los signos
inflamatorios locales.
A pesar del tratamiento quirrgico y antibitico parenteral, el paciente contina
con picos febriles cuatro das despus de
la ciruga, aunque los hemocultivos resultan negativos. Se aade teicoplanina al
tratamiento.
Finalmente, la clnica local y articular se
resuelven, con descenso de la PCR a los
13 das de la ciruga, pero el paciente contina con fiebre. Se retiran la ceftriaxona
y la teicoplanina, y se cubre con ciprofluoxacino 500 mg/12 horas vo. Se procede al
alta hospitalaria a los 20 das de la ciruga.
En los controles sucesivos a las dos y a
las cuatro semanas, la herida cicatriza
bien (se retiran las grapas), no hay recidiva del derrame articular y la clnica dolorosa ha cedido. La analtica ha normaliza-
370
do sus parmetros y no se han producido

nuevos picos febriles.
DISCUSIN
El foco inicial de osteomielitis hematgena en el nio es la metfisis, mientras que
en la epfisis resulta muy infrecuente1. La
placa fisaria acta como una barrera frente a la diseminacin de la infeccin, pero
en ocasiones puede ser sobrepasada y llegar a la epfisis, lo cual da lugar a una
artritis reactiva. Si fistuliza a travs del
cartlago articular, da lugar a una artritis
sptica. De las formas de presentacin de
la osteomielitis, la subaguda es especialmente difcil de diagnosticar por su dolor
leve o moderado, la escasa impotencia
funcional y la ausencia de reaccin sistmica caracteristica (no suele existir fiebre, la VSG y la PCR se encuentran dentro de la normalidad y los hemocultivos
suelen ser negativos1). La clnica y la
radiologa simple (imagen de lesin osteoltica mal delimitada, con halo reactivo) obligan a realizar un diagnstico diferencial con diversas noxas benignas y
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malignas: granuloma eosinfilo, osteoma

osteoide, fibroma condromixoide, osteosarcoma, sarcoma de Ewin, etc. Los patgenos se aslan con dificultad (< 60% de
los casos, < 50% en los abscesos de Brodie), y los ms frecuentes son el estafilococo dorado y los coagulasa negativos.
La RM contrastada con gadolinio se
ha revelado inestimable para localizar y
estudiar la verdadera extensin de la
lesin, para orientar el diagnstico diferencial e incluso para decidir el tratamiento de la misma1,2,4. Algunos autores no
han encontrado diferencias entre el tratamiento conservador y el quirrgico en
lesiones de aspecto benigno (de ah que
en este caso se demorase la ciruga)3,
mientras que otros abogan por una ciruga
agresiva para acortar los tiempos de antibioterapia y los porcentajes de recidiva4.
BIBLIOGRAFA
1. Hempfing A, Placzek R, Gttsche T, Meiss AL. Primary subacute epiphyseal and metaepiphyseal osteomyelitis in children. diagnosis and treatment guided by MRI. J Bone
Joint Surg (Br) 2003; 85: 559-64.
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Subacute osteomyelitis with articular involvement. J Radiol 2002; 83: 1781-2.
3. Hamdy RC, Lawton L, Carey T. Subacute hematogenous osteomyelitis: Are biopsy and
surgery always indicated? J Pediatr Orthop 1996; 16: 220.
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J Trauma 2005; 58: 83-7.
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Seccin X
Miscelnea
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Balance articular disminuido

en los miembros superiores
en un varn adolescente
R. Cano Gea, . Escmez Prez,
J. R. Fernndez Snchez, J. P. Garca Paos
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar (Murcia)
SUPERVISIN
M. . Molt Precioso
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 15 aos, original de Bolivia, que
acude a la consulta porque desde la niez
no es capaz de flexionar los codos ms de
90, sin otros sntomas relacionados.
El paciente y sus padres no refieren ningn
antecedente traumtico en la infancia, y el
nico antecedente mdico-quirrgico es
una intervencin sobre pie equino varo
congnito bilateral cuando tena un ao,
con buen resultado funcional y esttico al
final del desarrollo (pies zambos).
El paciente no tiene dolor ni dficit funcional, y no considera un problema la disminucin del balance articular.
Exploracin fsica
El paciente presenta un morfotipo leptosmico, con hombros estrechos y poco
desarrollo muscular de trapecios, deltoides, bceps y trceps (fig. 1). Asimismo,
existe ausencia de pliegues de flexin en
codos y muecas.
Posee una limitacin de balances articulares bilaterales simtricos:
Hombro: compensa el dficit de flexin

y abduccin con la articulacin escapulotorcica. Existe limitacin en la rotacin.
Codo: 0/90 (fig. 2).
Muecas: limitacin global, sobre todo
a la pronosupinacin.
Manos normales, aunque con un ligero
dficit en el pulgar.
Los miembros inferiores no presentan
alteracin a la inspeccin, y su rango de
movilidad es normal.
Estudio radiolgico simple completo
de ambos miembros superiores: no hay
ningn hallazgo que explique el cuadro
clnico. Las radiografas simples del
miembro inferior reflejan la correccin
del equino varo de ambos pies.
Ante la escasa sintomatologa y trascendencia funcional de la misma, se decide
no realizar ms pruebas complementarias, con un diagnstico de presuncin
basado en la clnica.
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Fig. 1. Morfotipo
leptosmico. Atrofia de la
musculatura torcica y de la
regin cervical y del hombro.
Diagnstico
Artrogriposis. Forma clsica menor que
afecta a los pies (zambos) y a los miembros superiores (sobre todo a los codos y
a las muecas)1.
por el tratamiento expectante y el consejo tranquilizador a l y a sus padres, pues

ningn gesto quirrgico o mtodo de
ortesis puede mejorar su ya notable calidad de vida.
DISCUSIN
Tratamiento
Dado que el paciente no presenta ninguna
merma en su actividad diaria, y puesto
que cuenta con total autonoma, se opta
En el trmino artrogriposis se engloba un

grupo de sndromes (> 200) que cursan
con rigideces articulares congnitas no
progresivas. Las causas son mltiples, y
Fig. 2. Flexin mxima del

codo. Atrofia del bceps y
ausencia de pliegues de
flexin.
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SECCIN X. MISCELNEA
entre ellas destacan la acinesia fetal y las

de origen congnito3. Al nacer se presenta una musculatura y unas articulaciones
anatmicamente normales, pero con rigideces y retracciones periarticulares. Las
deformidades, como la anquilosis, son
secundarias.
El diagnstico debe ser lo ms precoz

posible, buscando rigideces y cuadros
asociados en la ecografa prenatal. La
radiografa simple mostrar posibles
luxaciones, fracturas secundarias y escoliosis. El estudio gentico dictamina el
diagnstico seguro.
La artrogriposis clsica, congnita no

hereditaria, afecta a dos o ms extremidades y no cursa con retraso mental. La
exploracin sensitiva es normal y los
reflejos osteotendinosos estn disminuidos. Presenta una gran variabilidad lesional que marca el pronstico2.
El tratamiento debe ser asumido por un

equipo multidisciplinar1. Las movilizaciones pasivas y las frulas progresivas
pueden ser tiles durante el desarrollo.
Como tcnicas quirrgicas destacan las
capsulotomas y tenotomas y las transposiciones musculares.
BIBLIOGRAFA
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3. Hall G. Genetic aspects of Arthrogryposis. Clin Orthop Relat Res 1985; 194: 44-53.
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Dolor en el muslo con repercusin

general en un paciente joven
J. Herrero Cabeza, V. Folgueras Henriksen,
E. Gmez San Martn, S. Ramos Garca
SUPERVISIN
I. Fernndez Bances
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
cin crnica y no presenta ningn antecedente mdico-quirrgico.
Anamnesis
Exploracin fsica
acude al rea de Urgencias de nuestro
centro hospitalario remitido por su mdico de Atencin Primaria. Presenta un cuadro clnico iniciado seis das antes de su
ingreso en forma de lumbalgia con irradiacin al miembro inferior izquierdo
asociada a cierto malestar general; el
paciente lo atribuye a un cuadro gripal
concomitante con episodio de lumbociatalgia, los cuales padece con cierta frecuencia por presentar discopata lumbar.
Inicia tratamiento pautado por su mdico
consistente en dexametasona parenteral,
metamizol y diazepam. A pesar de la
medicacin, se produce un empeoramiento de la situacin del paciente en forma de
incremento del dolor, ya asociado a signos inflamatorios en el muslo izquierdo,
fiebre y deterioro del estado general, lo
cual motiva su traslado al centro hospitalario.
Se trata de un paciente previamente sano,
a excepcin de su discopata lumbar ya
mencionada; no toma ninguna medica-
378
En la exploracin, el paciente se encuentra taquipneico, sudoroso y estuporoso.

Presenta fiebre de 38,6 C, taquicardia y
cifras de tensin arterial en los lmites
bajos de la normalidad. Se evidencian
claros signos inflamatorios en el miembro inferior izquierdo, desde la raz del
muslo hasta ms all del hueco poplteo,
interesando a la regin posterior y posteroexterna. El empastamiento es muy
intenso en el tercio distal del muslo, con
epidermlisis, pequeas flictenas y exudacin serosa. No existe crepitacin. Los
pulsos distales estn conservados. Se palpan adenopatas inguinales izquierdas.
Presenta signos de infeccin periungueal
en el tercer dedo de la mano izquierda.
Estudio de laboratorio: protena C reactiva de 49,7 mg/dl, leucopenia de 4.100
3 103/l, creatinina de 2,1 mg/dl, creatincinasa de 2.734 UI/l, sodio de 129
mEq/l, potasio de 4,4 mEq/l.
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SECCIN X. MISCELNEA
Eco-Doppler del miembro inferior

izquierdo: evidencia de permeabilidad
del sistema venoso profundo, as como
adenopatas inguinales mltiples y un
aumento muy importante del tejido
celular subcutneo, con infiltracin del
mismo.
Tomografa computarizada (TC) abdominoplvica y de los miembros inferiores (fig. 1): se observa un claro aumento del permetro del miembro inferior
izquierdo, con alteracin de la densidad
del tejido celular subcutneo, asociado
a edema de partes blandas, que afecta a
prcticamente todos los compartimentos musculares y se extiende desde la
regin gltea incluyendo el msculo
iliopsoas izquierdo hasta la pierna.
Alcanza tambin la pared lateral del
hemiabdomen y el hemitrax izquierdos con afectacin de los msculos
oblcuos del abdomen.
Diagnstico
Con el diagnstico de fracaso renal agudo prerenal y shock sptico secundario a
fascitis necrotizante del miembro inferior
izquierdo, el paciente es ingresado en la
Unidad de Cuidados Intensivos.
Tratamiento
Adems de las medidas de soporte vital, el
paciente recibe antibioterapia parenteral
emprica con penicilina y clindamicina.
El da de su ingreso, se realiza de urgencia un primer desbridamiento quirrgico
extenso del muslo izquierdo mediante un
abordaje combinado de los compartimentos anterior y posterior. Se evidencia una
extensa necrosis del tejido celular subcutneo, as como aponeurosis y masas
musculares, adems de abundante material purulento (fig. 2).
En los estudios microbiolgicos obtenidos del material quirrgico se asla S.
pyogenes (grupo A), germen que tambin
crece en los hemocultivos del paciente.
Evolucin
El paciente se mantiene en ventilacin
mecnica y con necesidad de soporte
hemodinmico durante 17 das, en los
cuales se realizan hasta tres nuevos desbridamientos quirrgicos tanto en el
miembro inferior izquierdo como en la
cara lateral del hemiabdomen y el hemitrax izquierdos. Tras este tiempo se con-
Fig. 1. TC en la que
se observa la extensa
infiltracin del tejido celular
subcutneo y de las masas
musculares.
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Fig. 2. Imagen quirrgica

del extenso desbridamiento
del muslo.
trola el proceso infeccioso tanto a nivel

local como en su repercusin visceral,
siendo finalmente extubado y mantenindose desde entonces sin problemas hemodinmicos ni respiratorios. Finalmente, el
Servicio de Ciruga Plstica trata los problemas de cobertura cutnea resultantes
de las agresivas cirugas de desbridamiento mediante injertos libres de piel.
En la actualidad el paciente se encuentra
en tratamiento rehabilitador ambulatorio.
Lleva a cabo una deambulacin asistida
por bastones ingleses y no presenta dolor,
aunque s limitacin funcional como
secuela de las cirugas altamente mutilantes a las que ha sido sometido.
DISCUSIN
La fascitis necrotizante es una infeccin
poco comn, y a menudo de difcil diagnstico en estadio temprano, que se asocia a toxicidad sistmica y que tiene un
curso fulminante y una alta tasa de mortalidad, de alrededor del 33%-60%1. Su
pronstico depende de su reconocimiento
380
precoz y de un rgimen de soporte vital,

nutricional y antibitico de amplio espectro, as como de un agresivo desbridamiento con reexploraciones obligadas,
las cuales son cruciales en el tratamiento
de los pacientes2. En casos extremos, la
amputacin puede ser una alternativa.
Se trata de una infeccin caracterizada
por la necrosis de la piel, el tejido subcutneo, la fascia, el msculo o varias
estructuras a la vez. Su etiologa suele ser
polimicrobiana, una mezcla de bacterias
aerbicas y anaerbicas; nicamente el
estreptococo betahemoltico del grupo A
puede ser patgeno por s solo, especialmente en pacientes jvenes previamente
sanos, como en el caso que nos ocupa,
con presentacin clnica de sndrome de
shock txico3. Esta infeccin es particularmente comn en pacientes con diabetes, lcera por decbito, drogadictos,
alcohlicos, inmunocomprometidos o
infeccin de heridas2.
El retraso en el tiempo entre la admisin
y el primer desbridamiento afecta de for-
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SECCIN X. MISCELNEA
ma significativa al resultado final, as

como un inadecuado drenaje y una incisin limitada. Deben realizarse desbrida-
mientos de todo el tejido necrtico completos y repetidos cada 24-48 horas, hasta que la infeccin est controlada4.
BIBLIOGRAFA
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Tumoracin en la articulacin
esternoclavicular
S. Antn Garca, D. Alonso lvarez,
L. Corominas Francs, A. Laso Carbajal
SUPERVISIN
D. Nez Batalla
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
lacin esternoclavicular derecha. No presentaba limitacin funcional.
Anamnesis
Mujer de 78 aos de edad con antecedentes de hipertensin arterial y prtesis
mitral por insuficiencia mitral severa.
Acudi al Servicio de Urgencias debido a
una tumoracin dolorosa de cinco semanas de evolucin en el tercio proximal
de la clavcula derecha y la articulacin
esternoclavicular derecha, sin antecedente traumtico. No refiri fiebre pero s un
sndrome general con astenia.
Radiologa simple: no se evidenciaron

lesiones seas.
Tomografa computarizada (TC) esternoclavicular derecha: alteracin de la
cortical de la clavcula derecha en su
tercio medial en relacin con un proceso infeccioso (fig. 1).
Exploracin fsica
Gammagrafa sea con galio: aumento

de la captacin del radioistopo sobre la
articulacin esternoclavicular derecha.
Tumoracin de 5 3 4 cm caliente,
dolorosa y tumefacta, sobre el tercio proximal de la clavcula derecha y la articu-
Cuadro hemtico: leucocitosis y neutrofilia, protena C reactiva y velocidad

de sedimentacin globular elevadas.
Fig. 1. TC esternoclavicular
derecha: alteracin de la
cortical en el tercio medial
de la clavcula derecha.
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SECCIN X. MISCELNEA
Diagnstico y tratamiento
De urgencia, bajo sedacin, se procedi
al drenaje y la limpieza del absceso; se
extrajeron lquido purulento y esfacelos y
se inici tratamiento con amoxicilina-clavulmico. El cultivo del pus del absceso
fue negativo para bacterias, pero se
encontraron bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR), con cultivo positivo para
Mycobacterium tuberculosis complex. No
se evidenciaron BAAR en sangre ni esputo.
El diagnstico final fue de tuberculosis
esternoclavicular derecha. Se inici un
tratamiento triconjugado con rifampicina,
pirazinamida e isoniazida, con buena
evolucin hasta el momento.
DISCUSIN
Se considera que ms de un tercio de la
poblacin mundial est infectada por el
bacilo de la tuberculosis. En Espaa, la
prevalencia se sita entre un 26% y un
27%, aunque est en aumento debido a la
llegada de inmigrantes procedentes de
zonas de elevada prevalencia.
La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crnica producida por
el Mycobacterium tuberculoso. A partir de
un foco primario tuberculoso activo pulmonar, el bacilo tuberculoso pasa a la va
sangunea y desde all se localiza en el
esqueleto.
El 80% es pulmonar, y el resto extrapulmonar; la tuberculosis sea supone el

10% de los casos de tuberculosis extrapulmonar. La columna vertebral, la cadera y la rodilla constituyen las localizaciones ms frecuentes, aproximadamente el
80% del total. La articulacin esternoclavicular representa slo el 1%-2% de
todos los casos de tuberculosis osteoarticular, y es infectada por organismos pigenos ms a menudo que por el bacilo
tuberculoso. El diagnstico debe ser considerado en todos los pacientes con artritis de la articulacin esternoclavicular o
dolores inexplicables en el hombro. Las
posibles complicaciones incluyen compresin o erosin de los grandes vasos
sanguneos en la base del cuello y la
migracin de la enfermedad al mediastino en forma de abscesos. La tuberculosis
del esqueleto puede presentarse tambin
como una osteomielitis, aunque esto es
poco frecuente.
El estudio radiogrfico de la articulacin
es muy importante, pues muestra imgenes muy caractersticas, aunque en las
etapas iniciales de la tuberculosis
osteoarticular los signos son bastante
inespecficos y el diagnstico, por lo tanto, muy difcil.
Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompaan de lesin tuberculosa pulmonar radiolgicamente demostrable y el resto tiene una
radiografa torcica normal.
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BIBLIOGRAFA
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Una rodilla negra

X. Bert Mart, D. Martnez Vellosillo,
J. Balaguer Andrs
Consorcio. Hospital General Universitario. Valencia
SUPERVISIN
L. Hernndez Ferrando
Tutor de Residentes
res, junto con un brillo metlico del cartlago y la cpsula articular afectos (fig. 1).
CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 66 aos que acude a consultas externas por dolor e incapacidad funcional de la rodilla, donde se le diagnostica una gonartrosis tricompartimental y
se le propone tratamiento quirrgico
(colocacin de una prtesis articular).
Como antecedentes mdicos, destaca que
la paciente es hipertensa en tratamiento
farmacolgico y moderadamente obesa,
sin otra patologa concomitante diagnosticada hasta la fecha.
Una vez terminada la ciruga, y por lo sorpresivo de la tincin hallada, se realiza un

estudio ms detallado de la paciente.
Exploracin fsica
En la exploracin fsica se evidencia una
coloracin gris azulada de los cartlagos y
el pabelln auriculares, as como de las
esclerticas, y se comprueba que tres
familiares de la paciente tambin presentan estos hallazgos (fig. 2).
Durante el abordaje articular quirrgico

llama la atencin una intensa coloracin
oscura de ambos componentes articula-
Orina: oscurecimiento progresivo al

contacto con el aire.
B
Fig. 1A. Visualizacin
de los depsitos de cido
homogentsico durante
el abordaje articular. 1B.
Aspecto de la meseta tibial
tras la exresis durante
la ciruga.
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Fig. 2. Depsitos de material

en la esclera de la paciente
y en el cartlago auricular.
Determinacin de cido homogentsico

en orina: confirma el diagnstico de
presuncin.
Diagnstico
Ocronosis alcaptonrica.
Evolucin
Una vez terminado el estudio y con el
diagnstico definitivo, la paciente y los
familiares son informados de la enfermedad que padecen. Su sorpresa es evidente, dado que hasta la fecha nadie haba
sospechado la dolencia.
La paciente es dada de alta tras recuperarse de la intervencin, y la evolucin del
implante es satisfactoria.
En la actualidad esta asintomtica y en
seguimiento en consultas de Traumatologa y de Reumatologa, sin necesidad de
seguir ningn tratamiento especfico.
DISCUSIN
La alcaptonuria es una enfermedad metablica hereditaria originada por una deficiencia heptica y renal de la enzima
homogentisato 1,2-dioxigenasa, que se
transmite de forma autosmica recesiva
(cromosoma 3).
386
Debido al defecto enzimtico en el metabolismo de la fenilalanina, la tirosina y

los aminocidos aromticos, el cido
homogentsico (AHG) no se transforma
en cido maleilacetoactico, eliminndose en grandes cantidades en la orina
(alcaptonuria) y depositndose en el tejido conectivo (conjuntiva, pabelln auricular, pericardio) causando una pigmentacin negruzca (ocronosis).
La incidencia de la enfermedad es de
1:1.000.000 de individuos, y progresa desde simple una alcaptonuria a ocronosis
alcaptonrica para finalizar en artropata alcaptonrica (black hip).
El diagnstico de presuncin se establece
demostrando el cambio de coloracin de
una muestra de orina. La adicin de agentes oxidantes como nitrato de plata, cloruro frrico, reactivo de Benedict o combinacin con oxgeno ambiental oscurecer
la orina en menos de 48 horas.
La confirmacin del diagnstico se realiza con cuantificacin del AHG en orina
de 24 horas (normal < 10 mg/24 horas).
La acumulacin de cido homogentsico
en el cartlago articular modifica su consistencia y lo hace friable, lo cual acelera
su degeneracin y conduce a la artrosis.
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SECCIN X. MISCELNEA
Consideramos importante comunicar el

caso descrito por dos razones: en primer
lugar, por la clnica tan llamativa y caracterstica que presenta esta patologa y, en
segundo lugar, por la poca probabilidad
que existe de volver a enfrentarnos, como
cirujanos ortopedas en formacin, a un
caso similar.
Sin embargo, es conveniente tener en

cuenta que cuando se detecten manchas
oscuras en la piel o esclerticas de un
enfermo con artrosis en alguna articulacin de carga, podra tratarse de un caso
de ocronosis.
BIBLIOGRAFA
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Mujer joven con una malformacin

congnita familiar en miembros
y pielonefritis de repeticin
W. beda Erviti, I. Martn Flor,
R. Aus Prez, M. Enguix Gadea
Hospital Comarcal Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)
SUPERVISIN
J. M. Pardo Collantes
Medico Adjunto
CASO CLNICO
Exploracin fsica
Anamnesis
La paciente presenta una pie corto con

hallux varus de insercin ms dorsal y
proximal de lo habitual en ambos pies, de
manera que realiza la fase de impulso
de la marcha con el segundo dedo. Se
observan uas ms pequeas; tambin
presenta una hipoplasia de eminencia
tenar y dificultad para la flexin y la oposicin del primer y el quinto dedos, con
clinodacitilia en el quinto (fig. 1).
Mujer de 28 aos que acude por una

deformidad congnita en los pies que le
impide el calzado y le dificulta la deambulacin.
Antecedentes familiares
Su padre, su abuelo paterno, un hijo
varn y un sobrino varn presentan la
misma deformidad, con variabilidad en
su expresin; asimismo, todos ellos, y
tambin una hija, presentan problemas
urolgicos como pielonefritis de repeticin. Se les realiz un estudio gentico
convencional tras un aborto polimalformativo, que result negativo.
Radiografas de las manos y los pies:
muestran un primer metatarsiano rudimentario y alteraciones en la forma de
las falanges del hallux. En las manos se
observa un acortamiento, aunque no tan
evidente como en los pies, del primer
Fig. 1. Aspecto clnico

de los pies y las manos
de la paciente.
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SECCIN X. MISCELNEA
metacarpiano y clinodactilia de los meiques por afectacin de la falange media,

tambin presente en el tercero y el cuarto, sin repercusin clnica (fig. 2).
Diagnstico
La hipoplasia del pulgar es frecuente en
diversas enfermedades, pero la asociacin de las deformidades anteriormente
descritas con problemas urolgicos y el
tipo de afectacin familiar (herencia
autosmica dominante con penetrancia
variable1) corresponden al sndrome
mano-pie-genitales (HFGS), cuyo diagnstico es fundamentalmente clnico
(ortopdico y ginecourolgico) y radiolgico, aunque se debe realizar el test gentico para su confirmacin, conocindose
nicamente el gen HOXA-13 del cromosoma 7 en relacin con el HFGS2,4;
nuestra paciente est a la espera de los
resultados, ya que el test para su diagnstico no se encuentra en el estudio gentico convencional.
En nuestro caso la paciente desea la posibilidad de un calzado y un apoyo correctos, aunque ello implique la amputacin
del hallux ante el fracaso de otras medidas quirrgicas (alargamiento con distractor) debido a la mala calidad sea y
vascular del primer metatarsiano; ninguna de estas cirugas se ha podido realizar

en la actualidad debido a complicaciones
vasculares sufridas por la paciente (trombosis venosa profunda de repeticin en el
miembro inferior izquierdo).
DISCUSIN
El HFGS est caracterizado por malformaciones en los miembros y defectos
urogenitales. La deformidad ms frecuente es el acortamiento de los pulgares
y el hallux a costa de la falange distal y/o
del primer metatarsiano/metacarpiano, lo
cual conlleva dificultad en la aposicin
del pulgar en el caso de la mano y dificultad para el calzado y la deambulacin por
cambio del apoyo normal del pie, siendo
la presencia de hallux varus y del primer
metatarsiano corto claves para su diagnstico3. Las anomalas urogenitales
comprenden desde pequeos defectos de
urteres y uretra a fusin incompleta
Mlleriana en mujeres (deformidades
uterinas) e hipospadias en hombres. Son
frecuentes las infecciones del tracto urinario (ITU) recurrentes, el reflujo vesicoureteral y la pielonefritis crnica; sin
embargo, la fertilidad es normal. Otra
alteracin presente, tambin diagnstica
en presencia de las otras, es la alteracin
de los dermatoglifos de las manos5. El
tratamiento depende de la gravedad de la
las manos y los pies
de la paciente.
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afectacin; se realiza ciruga para el reimplante de los urteres, ya que las complicaciones urolgicas son las ms frecuen-
tes, relevando la ciruga ginecolgica y

ortopdica para los casos ms extremos,
como el aqu presentado.
BIBLIOGRAFA
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Fresado de las fracturas diafisarias

en una paciente politraumatizada
Y. Contreras Citores, N. Lambn Mascaray,
R. M. Llorente Pascual, L. Gutirrez Snchez
Hospital General Yage. Burgos
SUPERVISIN
J. Arteche Llano
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 70 aos que ingresa en el Servicio de Traumatologa trasladada desde un
hospital comarcal donde ingres tras
sufrir un accidente de trfico para recibir
tratamiento de sus fracturas. Entre sus
antecedentes personales destacan alergia
al contraste yodado y al Nolotil, policitemia vera y que ha sido intervenida de
artroscopia de rodilla.
Exploracin fsica
La paciente est consciente y orientada.
No refiere prdida de consciencia ni
amnesia. La exploracin neurolgica es
normal. No presenta dolor torcico ni disnea. La auscultacin pulmonar se encuentra dentro de la normalidad. El abdomen
es blando y depresible, sin signos de irritacin peritoneal.
La extremidad superior derecha aparece
inmovilizada con una frula posterior
braquipalmar, con imposibilidad para la
extensin de los dedos. Sensibilidad conservada. Pulso distal positivo.
La extremidad inferior derecha est

inmovilizada con una frula posterior
inguinopdica. N.V. distal conservado.
La extremidad inferior izquierda presenta
traccin transesqueltica tibial. N.V. distal conservado.
Radiografas: fractura espiroidea corta
del tercio medio diafisario del hmero
derecho (fig. 1A). Fractura conminuta
supraintercondlea del fmur derecho.
Fractura transcervical ms fractura
oblicua del tercio medio-distal diafisario del fmur izquierdo (fig. 1B). Fractura de ramas isquiopubianas bilaterales. Fractura del primer metatarsiano
con luxacin de Lisfranc del pie derecho. Fractura subcapital del quinto
metatarsiano del pie izquierdo.
Tomografa computarizada craneal:
estudio sin contraste, no hay evidencias
de hemorragias, fracturas ni otros
hallazgos.
Ecografa: derrame pleural bilateral,
ms importante en el lado izquierdo.
Hematoma subcapsular en el bazo.
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Fig. 1A. Rafiografa en

la que se aprecia fractura en
el hmero derecho.
1B. Radiografa que muestra
fractura en el fmur
izquierdo.
Electromiograma: neuroaxomotmesis
severa del nervio radial derecho, proximal al msculo trceps. Prdida axonal
en territorio del nervio mediano, posiblemente por una afectacin radicular
C8-D1 de intensidad moderada.
Paciente politraumatizada: fractura diafisaria del tercio medio del hmero derecho con parlisis del nervio radial, fractura supraintercondlea del fmur derecho,
fractura bifocal del fmur izquierdo, fractura de las ramas plvicas, fractura del
primer metatarsiano con luxacin de Lisfranc del pie derecho, fractura del quinto
metatarsiano izquierdo y contusin pulmonar.
derecho con un clavo Seidel asegurado

con dos tornillos proximalmente (fig. 2A);
reduccin abierta y sntesis de fractura
supraintercondlea de fmur derecho con
placa de cinco agujeros asegurada con
cuatro tornillos epifisarios y cinco tornillos diafisarios, y se rellena el defecto seo
con clips de esponjosa y Actifuse; reduccin y sntesis de la fractura transcervical
del fmur izquierdo con dos tornillos cervicoceflicos con arandela; reduccin y
sntesis de la fractura diafisaria del tercio
medio-distal de la difisis del fmur
izquierdo con un clavo retrgrado asegurado proximalmente con dos tornillos y
distalmente con tres (fig. 2B); reduccin
de la luxacin de Lisfranc del pie derecho
y sntesis de las fracturas de base del primer metatarsiano con agujas de Kirschner.
Tratamiento
Evolucin
La paciente es intervenida de forma programada, una vez estabilizada hemodinmicamente, procedindose a la reduccin
y osteosntesis de la fractura del hmero
Durante el ingreso es valorada por los

Servicios de Ciruga General, Ciruga
Plstica, Medicina Interna, Psiquiatra,
Endocrinologa y Rehabilitacin.
Diagnstico
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SECCIN X. MISCELNEA
Fig. 2A. Radiografa del

hmero derecho una vez
realizado la intervencin.
2B. Radiografa del fmur
izquierdo post-quirrgica.
La evolucin clnica de la paciente es

satisfactoria, por lo que tras retirar los
puntos se la deriva en silla de ruedas a un
centro de cuidados mnimos.
Se realizan revisiones en consultas externas con controles radiolgicos seriados,
con buena consolidacin de las fracturas,
aunque presenta una pseudoartrosis
hipertrfica en la fractura diafisaria del
hmero derecho pendiente de nueva
intervencin.
DISCUSIN
Las indicaciones para la fijacin de las
fracturas de los huesos largos en un
paciente politraumatizado parecen estar
claras; en el caso de las fracturas del
fmur la mejor opcin es el enclavado
endomedular, mientras que el enclavado
retrgrado es la indicacin en este tipo de
pacientes. Sin embargo, se trata de un tratamiento agresivo en una paciente con

mltiples fracturas, donde se ha demostrado que aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares como el sndrome de
distrs respiratorio agudo o el dao pulmonar agudo; tambin se incrementa la
respuesta inflamatoria sistmica y el riesgo de sepsis, y se alarga la estancia en la
Unidad de Cuidados Intensivos; por tanto, las recomendaciones son la seleccin
de los pacientes y la valoracin riesgobeneficio, optando por la fijacin externa
si la situacin del paciente es inestable.
En cuanto a la osteosntesis de la fractura
diafisaria del hmero, depende de los
estudios, pero el enclavado intramedular
tiene un periodo de unin ms corto comparado con la placa y registra menos tasas
de complicaciones, como la infeccin.
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Queda claro que en este caso la eleccin

del fresado para el enclavado endomedular una vez estabilizada la paciente es la
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tcnica de eleccin para las fracturas diafisarias que presentaba, siendo los resultados satisfactorios.
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Denudamiento del miembro inferior

I. Noble Snchez, J. M. Vilches Fernndez,
J. Romero Fernndez, Y. Bureddan
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz
SUPERVISIN
M. Casas Ruiz
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 32 aos, sin antecedentes mdico-quirrgicos de inters, que es
trasladada al Servicio de Urgencias por el
061 tras ser atropellada por un autobs.
Exploracin fsica
A su llegada al Servicio de Urgencias, la
paciente se encuentra consciente, orientada y colaboradora, con una puntuacin en
la escala del coma de Glasgow de 15/15.
Ventilacin espontnea de ambos hemit-
rax. Abdomen no doloroso a la palpacin, blando, depresible y sin hallazgos

patolgicos. Estable desde el punto de
vista hemodinmico. Se aprecia un denudamiento del miembro inferior izquierdo
desde la cara lateral del muslo hasta el calcneo, tambin incluido; aparentemente
conserva toda la piel (fig. 1). No se observan deformidades en dicho miembro. Los
pulsos de las extremidades sanas estn
conservados, la exploracin del miembro
afecto resulta complicada, por lo que se
contacta con el Servicio de Ciruga Vascular. Por otro lado, ante la magnitud de las
lesiones, se alerta al Servicio de Ciruga
Plstica para valorar el miembro.
Fig. 1. Degloving del

miembro inferior izquierdo
en el momento de la llegada
a Urgencias de la paciente.
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En el Servicio de Urgencias se realizan
las siguientes pruebas:
Radiografa torcica: sin hallazgos.
Radiografas de la columna: sin fracturas ni luxaciones.
Estudio radiogrfico exhaustivo del
miembro inferior izquierdo: sin lesiones seas asociadas en dicho miembro.
Valoracin por Ciruga Vascular, que
mediante exploracin y eco-Doppler
descarta afectacin vascular del miembro afecto.
Analtica: sin hallazgos de inters.
Diagnstico
Tras la valoracin clnica y a travs de las
pruebas complementarias, se establece el
diagnstico de degloving o denudamiento
del miembro inferior izquierdo sin lesiones aadidas.
Tratamiento
A su llegada al Servicio de Urgencias se
procede de inmediato a la toma de una va
para iniciar la profilaxis antibitica con

cefuroxima ms gentamicina intravenosa,
as como a la administracin de gammaglobulina antitetnica. Con posteroridad
pasa al quirfano de Urgencias para la limpieza exhaustiva de la herida mediante
Friederich de la misma. En ese momento
se comprueba que conserva, aunque denudada, toda la piel del miembro inferior
izquierdo sin afectacin del plano muscular, y se procede, junto con el cirujano
plstico de Urgencias, al cierre de la herida a travs de puntos sueltos y grapas.
Evolucin
Inicialmente, la paciente presenta una buena evolucin; en las primeras curas el apsito aparece levemente manchado, con
escaso exudado serosanguinolento. El
taln presenta un buen aspecto, al igual
que el muslo; sin embargo, en el hueco
poplteo comienza a delimitarse una zona
de necrosis (fig. 2). Por otro lado, a los
pocos das de la ciruga comienzan a producirse picos febriles de origen desconocido de 38,5 C; se descarta como causante
el miembro afecto, dado el buen aspecto
de las lesiones, pero aun as se aade vancomicina al tratamiento antibitico, para
aumentar el espectro antimicrobiano. Tras
Fig. 2. Cura en planta tres

das despus de la ciruga.
Destaca la zona de necrosis
en el hueco poplteo,
que se extendi por la cara
inferolateral de la pierna.
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SECCIN X. MISCELNEA
la remisin de la fiebre, se aprecia una

zona de necrosis bien delimitada en la
cara inferolateral de la pierna que requiri
su escisin y, tras curas en quirfano, se
colocaron injertos libres con buena evolucin de las lesiones.
La paciente precis tratamiento psiquitrico, al ponerse de manifiesto un trastorno adaptativo con rasgos precoces de un
trastorno por estrs postraumtico.
vascular son la ausencia de palidez cutnea tras la presin, con recuperacin al

dejar de presionar o, si existen heridas, la
ausencia de hemorragia en sus bordes. De
esta forma, el cirujano debe explorar la
superficie cutnea afectada para distinguir la viable, y por tanto salvable, de la
inviable, que debe ser resecada; tras el
desbridamiento oportuno, el defecto resultante ha de ser cubierto por un injerto
de piel parcial, repitindose el proceso
tantas veces como sea necesario.
DISCUSIN
A menudo, las prdidas extensas de piel de
una extremidad son el resultado de un
traumatismo por compresin o rodamiento, lo cual provoca una avulsin. La causa
ms habitual es que la extremidad sea atropellada por un neumtico, como en este
caso; en ocasiones puede asociarse a lesiones seas o articulares. Dependiendo del
mecanismo de lesin, tambin puede existir una quemadura por friccin en toda la
piel avulsionada, o en parte de sta, lo cual
indica que la extremidad ha sido empujada
y arrastrada a lo largo del pavimento.
Al principio debe realizarse un examen
minucioso para valorar la gravedad y la
extensin de la lesin vascular y cutnea.
Los signos clnicos que indican lesin
Es frecuente que al menos una parte de la

piel arrancada est relativamente intacta,
la cual ser aplicada como un injerto de
piel total a la superficie desbridada. El
resultado final en este tipo de injerto es
netamente superior al de un injerto de
piel de grosor parcial obtenido de otra
parte.
En los casos en los que no se ha podido
reconocer la zona de lesin, es preciso
esperar hasta que se forme la escara y, tan
pronto se delimite, debe escindirse e
injertarse el rea. Si esperamos ms tiempo favorece la infeccin, las complicaciones y el retraso en la separacin de la
escara, lo que dificulta la aplicacin del
injerto.
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Genu varo bilateral en una paciente

con raquitismo congnito
J. Ruiz Sanz, J. A. del Fresno Molina,
R. Quevedo Reinoso, C. Rodrguez Echegaray
Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba
SUPERVISIN
A. Cuevas Prez
CASO CLNICO
Anamnesis
Radiografa simple: se aprecia deformidad femoral bilateral en varo de 40 en

el lado derecho y de 21 en el izquierdo. Asimismo, existe genu varo bilateral de 26 en el lado derecho y de 18 en
el izquierdo (fig. 1).
Paciente de 30 aos de edad con antecedentes personales de raquitismo congnito, fractura supracondlea espontnea del
fmur izquierdo hace 11 aos y osteocondritis del cndilo interno de la rodilla derecha.
Acude a consulta derivado desde Atencin Primaria a causa de una deformidad
en varo de ambos miembros inferiores.
Exploracin fsica
La paciente refiere dolor seo difuso
en la zona plvica, en el raquis lumbar
y en ambos miembros inferiores, as
como debilidad muscular predominantemente en la musculatura de la cintura
pelviana.
En la exploracin presenta alteracin
de la deambulacin, con marcha de
pato y marcado genu varo bilateral, con
genu recurvatum en el lado izquierdo.
Se aprecia cierta laxitud en la rodilla
izquierda con la maniobra de valgo forzado.
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En un primer tiempo quirrgico se realizan una osteotoma valguizante de 30 del
tercio medio del fmur derecho, una osteotoma valguizante de 10 a nivel supracondleo del fmur derecho y una osteotoma de sustraccin externa y adicin
interna a nivel supratuberositario tibial.
Dos aos ms tarde, en un segundo tiempo quirrgico se procede a la retirada del
material de osteosntesis de la fractura
femoral previa ms osteotoma valguizante de 30 del tercio medio del fmur
izquierdo, sintetizada mediante doble
placa anterior y lateral.
A los cuatro aos de la primera intervencin se realiza una osteotoma valguizante de adicin anterior en la tibia izquierda empleando un injerto autlogo de la
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SECCIN X. MISCELNEA
Fig. 1. Estudio radiolgico

preoperatorio.
cresta ilaca, junto con retensado del

ligamento lateral interno de la rodilla
izquierda.
El postoperatorio de todas las intervenciones transcurre con normalidad, sin
complicaciones, observndose la consolidacin sea en todas las osteotomas. Se
consigue reducir la deformidad en varo
del fmur derecho hasta los 10, y la del
fmur izquierdo hasta los 8. La deformidad tibial disminuye hasta los 13 y los 9
de varo en los lados derecho e izquierdo,
respectivamente (fig. 2A).
Nueve aos despus de la primera intervencin (y ocho de la segunda), se proce-
de a la retirada del material de osteosntesis (fig. 2B).

La paciente experiment una gran mejora subjetiva del dolor en ambos miembros inferiores, as como una mayor facilidad para la deambulacin.
DISCUSIN
La osteomalacia es una enfermedad del
metabolismo seo que se caracteriza por
un defecto de la mineralizacin. Cuando
este trastorno ocurre en la infancia se
denomina raquitismo, y se alteran tanto el
hueso recin formado como el cartlago
de crecimiento.
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Fig. 2A. Imagen radiolgica

tras la realizacin de las
osteotomas correctoras.
2B. Imagen radiolgica
obtenida a los 14 aos de la
primera intervencin, con el
material de osteosntesis
retirado.
Las dos principales causas son el dficit de

vitamina D (ya sea por aporte extrnseco
insuficiente o por alteraciones de su circuito metablico) y la hipofosfatemia crnica
(por dficit del aporte o por la prdida
tubular de fosfato a nivel renal)1. Existen
dos trastornos autonmicos recesivos muy
poco frecuentes: el raquitismo por pseudodficit de vitamina D y el raquitismo hereditario resistente a vitamina D2,3.
Las manifestaciones clsicas incluyen
debilidad de la musculatura de las cinturas escapular y pelviana, y dolor seo
difuso que aumenta con la actividad fsica. En el raquitismo se producen deformidades diafisarias y una disminucin de la
longitud y la resistencia de los huesos largos, por lo que el peso corporal tiende a
deformarlos en arco4.
400
Radiogrficamente, es caracterstica la
presencia de las zonas de Looser o pseudofracturas, que son lneas radiotransparentes perpendiculares a la cortical sea,
que en algunas ocasiones pueden evolucionar a autnticas fracturas5.
El tratamiento depende de la etiologa
(en caso de dficit de vitamina D, dieta
rica en calcio ms vitamina D2 o D3 en
dosis de 800-4.000 UI/da). Las deformidades de las extremidades inferiores
generalmente remiten con el tratamiento
mdico de forma espontnea en pocos
meses, durante la infancia. En caso de
persistencia de las deformidades, pueden
indicarse las osteotomas correctoras una
vez terminado el crecimiento, para tratar
de corregir el eje de la extremidad.
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SECCIN X. MISCELNEA
BIBLIOGRAFA
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Dolor en el tobillo de meses

de evolucin en una paciente
con trasplante renal
M. L. Dez Berrio, T. Vivanco Jdar,
J. Bowakim Anta, S. Calvo Calvo
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
SUPERVISIN
M. T. Menndez Crespo
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 31 aos de edad con antecedentes personales de lupus eritematoso sistmico, sometida a un trasplante renal un
ao antes por nefropata lpica, con rechazo agudo que respondi parcialmente al
tratamiento. En la actualidad presenta
insuficiencia renal leve y sigue tratamiento inmunosupresor. Adems, presenta un
hiperparatiroidismo secundario en seguimiento por parte del Servicio de Endocrinologa. Acude a consultas de traumatologa debido a un dolor en el tobillo
derecho de tres meses de evolucin sin
antecedente traumtico. El dolor en el
tobillo es continuo, con exacerbaciones
mecnicas.
Exploracin
Discreta palidez cutaneomucosa. Facies
cushingoide. Hipertricosis en cara, brazos
y dedos de las manos. Giba de bfalo y
acmulos supraclaviculares. Se palpan
sendas masas blandas en la cara anterior
del cuello. Auscultacin cardiopulmonar
normal. Abdomen blando y depresible, en
el que no se palpan masas ni megalias y
402
en el que se observa una cicatriz quirrgica. No se observa tumefaccin ni deformidad del tobillo. Dolor a la palpacin en
la cara medial del tobillo y el dorso del
pie. La movilidad articular es completa
aunque dolorosa. La exploracin del resto de las extremidades es normal.
Radiografa anteroposterior y lateral del
tobillo y tomografa computarizada
(TC): imagen de lesin osteoltica en el
astrgalo, en su mitad interna, ligeramente insuflante, con reas de marcado
adelgazamiento cortical. Compatible
con tumoracin sea: condroblastoma,
osteoblastoma o quiste seo aneurismtico. No se acompaa de masa de partes
blandas ni de reaccin peristica (fig. 1).
Gammagrafa con sestamibi-Tc 99m:
aumento patolgico del material
radiactivo en la articulacin tibioperoneoastragalina y en el tarso del pie
derecho.
Serie sea: imagen osteoltica en el
astrgalo. Grapas metlicas de ciruga
previa en la pelvis. En el resto no se
observan hallazgos significativos.
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SECCIN X. MISCELNEA

de tobillo: se observa una
imagen osteoltica en el
astrgalo. 1B. Corte de TC
que evidencia dicha lesin.
Puncin-aspiracin con aguja fina

(PAAF) guiada por TC: bajo control de
escner se realiza la PAAF de una
lesin ltica de borde escleroso situada
en el astrgalo derecho. El material
obtenido se remite al Servicio de Anatoma Patolgica para su estudio, aunque
la muestra no resulta valorable (fig. 2).
Ecografa cervical: tiroides homogneo,
sin alteracin interna, cuyo lbulo derecho mide 4,7 3 1,6 3 1,4 cm, y el
izquierdo 3,3 3 1,5 3 1 cm. El istmo es
de unos 5 mm de grosor y homogneo.
No hay lesiones perifricas valorables.
Hemograma: hemates, 3.710.000, hemoglobina 11,6 g/dl, hematocrito 34,3%,
leucocitos 8.810 (neutrfilos 76,1%, linfocitos 17,4%), plaquetas 197.000.
Bioqumica: glucosa 71 mg/dl, creatinina 2,77 mg/dl, cido rico 7,2 mg/dl,
sodio 140 mg/dl, potasio 4,92 mg/dl, fsforo 3,3 mg/dl, calcio 9,9 mg/dl, protenas totales 6 g/dl, albmina 4,18 g/dl,
LDH 75 U/l, GOT 13 U/l, GPT 12 U/l,
GGT 18 U/l, fosfatasa alcalina 305 U/l
(fosfatasa alcalina sea 31,1 U/l), bilirrubina total 0,58 mg/dl, colesterol 236
mg/dl, triglicridos 128 mg/dl.
Hormona paratiroidea: 390 pg/ml, osteocalcina 46,1 pg/dl, 25-OH-D 6,4 ng/dl.
Orina: creatinina 42,15 mg/dl, cido
rico 17,39 mg/dl, fsforo 19,41 mg/dl,
calcio 4,03 mg/dl, diuresis 2.600 ml.
Hormona tiroestimulante: hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos normales.
Fig. 2A. Imagen de la zona

de PAAF guiada por TC. 2B.
Radiografa de control tres
meses despus de la ciruga
integracin del injerto.
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Densitometra sea: BMD 0,693 g/cm2,

T-score 3,2, Z-score 3,2.
Tratamiento
Dos meses despus, y tras completar el
estudio preoperatorio, se realiz el curetaje de la lesin osteoltica y el relleno
seo con hueso procedente de un banco
de hueso. Se remiti la lesin a Microbiologa y Anatoma Patolgica
Anatoma Patolgica
Lesin compatible con tumor pardo del
hiperparatiroidismo.
Diagnstico
Tumor pardo por hiperparatiroidismo
secundario refractario por insuficiencia
renal crnica en una paciente con trasplante renal, con rechazo agudo intersticial e insuficiencia renal leve.
Evolucin
En el periodo postoperatorio la paciente
present atrofia de los gemelos y los msculos dorsiflexores, que precis tratamiento rehabilitador. En las radiografas de
control realizadas se observ la organizacin del injerto seo. En la actualidad, la
paciente se encuentra asintomtica desde
el punto de vista traumatolgico, si bien ha
presentado un deterioro progresivo de la
funcin renal, por lo que est siendo seguida por el Servicio de Nefrologa.
404
DISCUSIN
El hiperparatiroidismo consiste en una
alteracin endocrinolgica que conlleva
un aumento de la hormona paratiroidea.
Podemos diferenciar entre dos tipos de
hiperparatiroidismo: primario, como
consecuencia de una hipersecrecin de
hormona cuya causa principal se encuentra en las glndulas paratiroideas; y un
hiperparatiroidismo secundario, en el
que la hipersecrecin de hormona se
debe a la hipocalcemia, situacin frecuente en enfermos con insuficiencia
renal crnica1.
Si la enfermedad se encuentra en sus
fases iniciales, la afectacin sea suele
consistir en una desmineralizacin difusa. En fases avanzadas, puede dar lugar a
la llamada osteitis fibrosa qustica, ms
frecuente en los casos debidos a hiperparatiroidismo primario o en al asociado a
insuficiencia renal crnica. En ocasiones
se producen lesiones osteolticas focales
que producen el llamado tumor pardo,
cuya frecuencia es baja2,3.
En general, el tratamiento de los tumores
pardos es el de su causa, aunque pueden
requerir tratamiento quirrgico, como la
toma de biopsias o el tratamiento de sus
complicaciones si las hubiese. Recientes
estudios sugieren que las lesiones osteolticas del hiperparatiroidismo secundario
podran responder al tratamiento con
vitamina D4,5.
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SECCIN X. MISCELNEA
BIBLIOGRAFA
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Lesin ltica dolorosa en el radio

proximal
L. Malo Finestra, L. Castn Bellido,
S. Val Mansour, M. Ranera Garca
SUPERVISIN
F. Garca-lvarez Garca
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
protena C reactiva (PCR) dentro de la

normalidad.
Anamnesis
Mujer de 18 aos sin antecedentes mdico-quirrgicos de inters. Es atendida en
nuestras consultas por dolor en el antebrazo izquierdo de 15 das de evolucin, sin
antecedente traumtico. Refiere un dolor
intenso que no cede con antiinflamatorios,
y que incluso la despierta por las noches.
Exploracin fsica
La paciente presenta dolor a la palpacin
en el tercio proximal del radio izquierdo,
no se aprecian signos inflamatorios locales y se encuentra afebril. La flexoextensin y la pronosupinacin del codo y la
mueca no estn afectadas.
Radiografa simple: se observa una
lesin ltica, redondeada, de 1 cm de
dimetro aproximadamente en la zona
metafisodiafisaria del tercio proximal
del radio (fig. 1A).
Analtica: leve elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG):
26 mm/hora, hemograma, bioqumica y
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Gammagrafa sea con Tc-99: revela

un incremento de la captacin del
radiotrazador en la zona dolorosa.
Gammagrafa con leucocitos marcados:
muestra una migracin patolgica de
los leucocitos compatible con la presencia de un proceso infeccioso.
Resonancia magntica nuclear (RM):
evidencia una lesin en la cavidad medular del radio que afecta a la cortical, con
criterios de agresividad local y un aumento de seal en las secuencias T2 (fig. 2).
Radiografa convencional un mes despus del comienzo del estudio: muestra
una importante progresin de la lesin
ltica (fig. 1B).
Biopsia guiada por tomografa computarizada (TC) en colaboracin con el
Servicio de Radiologa Intervencionista, sin resultados concluyentes.
Diagnstico diferencial
Patologa infecciosa frente a patologa
tumoral.
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Fig. 1. Imagen ltica.

Progresin en un mes.
Tratamiento
Ante la sospecha diagnstica de una osteomielitis subaguda, se instaur tratamiento con rifampicina y levofloxacino
por va oral durante una semana. Dada la
ausencia de mejora, se realiz un curetaje de la lesin, obteniendo tejido intralesional para su estudio microbiolgico e
histolgico. Se instaur un tratamiento
antibitico intravenoso con cefuroxima
en espera de los anlisis de las muestras
obtenidas del desbridamiento.
Evolucin
Tras el curetaje, la paciente ha presentado
una mejora clnica inmediata, hasta la
desaparicin completa del dolor a los
pocos das de la intervencin. Ha perma-
necido afebril en todo momento y sin signos de afectacin sistmica.

El resultado del estudio anatomopatolgico informa de un tejido seo con trabculas necrticas en el espesor del tejido
fibroconectivo e infiltrado inflamatorio
crnico, lo cual apoya el diagnstico inicial de absceso de Brodie y descarta el
origen tumoral de la lesin. El anlisis
microbiolgico es negativo.
Dada la buena evolucin, se da de alta
hospitalaria a la paciente, continuando el
tratamiento con cefuroxima oral hasta
completar las seis semanas. Tras cinco
meses de evolucin, la paciente permanece asintomtica, y se han realizado diversas radiografas de control en las que no
aparecen signos de recidiva.
Fig. 2. Imgenes de RM.
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Absceso de Brodie en el tercio proximal
del radio izquierdo.
DISCUSIN
El absceso de Brodie es una forma subaguda de osteomielitis, una cavidad necrtica rodeada de un tejido denso de granulacin. Se localiza con ms frecuencia en
las metfisis de los huesos largos, especialmente en la tibia. Se caracteriza por
un curso insidioso cuyo sntoma principal
es el dolor en ausencia de manifestaciones sistmicas. Parmetros de infeccin
como la cifra de leucocitos, el porcentaje
de neutrfilos y la PCR no suelen estar
alterados. Segn distintas series, entre el
30% y el 60% de los pacientes presentan
elevacin de la VSG1.
Radiolgicamente se presenta como un
rea de radiolucencia con mrgenes
esclerosos, redondeados y bien definidos.

Se plantea un diagnstico diferencial con
lesiones tumorales como el quiste seo
esencial, el osteoma osteoide, el encondroma, el osteosarcoma, el tumor de
Ewing, metstasis, etc.2. Estudios de imagen como TC, RM o gammagrafa pueden ser de gran utilidad diagnstica, especialmente la gammagrafa sea con
leucocitos marcados, que indicar el origen infeccioso de la patologa. En la
mayora de los casos es preciso el estudio
microbiolgico e histolgico para obtener
un diagnstico definitivo3,4.
El principal agente causal es el Staphilococcus aureus, aunque en el 40%-50%
de los casos los cultivos de la muestra de
puncin o de biopsia son negativos5.
El tratamiento de eleccin es el desbridamiento quirrgico y una terapia antibitica
durante seis semanas, obteniendo mnimas
tasas de complicaciones y recidivas1,3,4.
BIBLIOGRAFA
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Arch Orthop Trauma Surg 2002; 122: 311-4.
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Cada desde 14 metros de altura

contra un objeto penetrante
M. Ranera Garca, S. Val Mansour,
C. Garca Gutirrez, C. Velzquez Acn
SUPERVISIN
J. M. Zamora Rodrguez
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 28 aos sin antecedentes de
inters. Mientras se encontraba trabajando en una obra sufre una cada desde 14
metros de altura. Al final de la misma
sufre un impacto directo sobre una barra
de hierro de encofrado situada en posicin vertical, producindose una herida
con orificio de entrada en la cadera
izquierda y salida en el hemitrax derecho. El paciente es atendido en el lugar
del accidente por el Servicio de Urgencias y es trasladado a nuestro hospital tras
el corte de la barra monitorizado, permaneciendo en todo momento consciente.
Exploracin fsica
El equipo mdico-quirrgico es avisado
por el equipo de traslado para evitar cualquier demora en el tratamiento del
paciente. Una vez recibido ste, se realiza una evaluacin rpida inicial del
paciente, que se encuentra consciente y
estable hemodinmicamente. No se objetivan dficits vasculonerviosos. Se realiza un estudio preoperatorio urgente y se
inicia tratamiento antibitico intraveno-
so. Dada la gravedad de la lesin, se decide la revisin inmediata de la lesin en

quirfano.
Diagnstico
Empalamiento plvico-abdominotorcico
tras un accidente laboral.
Tratamiento
Antes de iniciar el acto quirrgico se evalan las posibles lesiones seas bajo el
intensificador de imgenes (fig. 1). Se
objetivan fracturas de la pala ilaca y de la
regin trocantrica producidas por el
impacto de la barra metlica. Se procede
a una intervencin quirrgica inmediata
en colaboracin con el Servicio de Ciruga General, sin realizar previamente ningn intento de movilizacin del objeto.
La laparotoma revela que, asombrosamente, el objeto ha atravesado la cavidad
abdominal sin realizar ninguna perforacin de vscera hueca a travs del mesocolon y rozando la vescula biliar y el
hgado, y ha quedado alojado en el tejido
subcutneo atravesando la musculatura
intercostal del hemitrax contralateral,
sin daar ningn rgano vital. Se procede
a la extraccin desde el orificio proximal
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Fig. 1. Trayectoria
de la barra e imagen
de intensificador de
imgenes que pone de
manifiesto una fractura
en el hueso ilaco
y en el trocnter mayor
del fmur derecho.
controlando en todo momento el trayecto

del objeto (fig. 2). Se decide instaurar tratamiento conservador de las fracturas y se
traslada al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para control evolutivo.
Evolucin
Durante el postoperatorio inmediato en la
UCI se pone de manifiesto la existencia
de una fractura de la cola del astrgalo
izquierdo, por lo que se coloca una inmovilizacin con frula suropdica de yeso.
Cuarenta y ocho horas despus de recuperarse de sus heridas, se traslada al
paciente a planta, y se le da de alta hospitalaria a los nueve das del postoperatorio, con descarga de la extremidad inferior izquierda. A las cuatro semanas inicia
la carga parcial y es dado de alta definitiva a los tres meses, asintomtico.
DISCUSIN
El empalamiento es un tipo de herida
raro y espectacular. Se define como una
herida producida por objetos fijos y alargados, que penetran en el cuerpo humano y permanecen en l1. Generalmente,
las heridas por empalamiento se dividen
en tres categoras2: 1) las producidas por
accidentes de trfico por colisin contra
algn obstculo, 2) empalamientos del
rea anal y genital, muchas veces producidos de forma deliberada por determinadas prcticas sexuales, y 3) las
producidas tras cadas desde altura en
relacin con accidentes laborales. La
atencin hospitalaria de lesiones graves
por empalamiento es rara, ya que en la
mayora de los casos el sujeto fallece en
el lugar del accidente. En el manejo de
las heridas por empalamiento la coordinacin de diferentes especialidades
Fig. 2. Detalle
de la laparotoma
en el que se aprecia
el trayecto abdominal,
y control radiolgico
realizado en el
postoperatorio inmediato.
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SECCIN X. MISCELNEA
resulta crucial, as como una meticulosa

actuacin durante el traslado y las
maniobras de resucitacin de los pacientes. Tambin es fundamental no movilizar el objeto para evitar una hemorragia
masiva y proceder a su extraccin en un
centro especializado y siguiendo una
estricto protocolo de control de daos.
Queda recogido en la bibliografa mdica que a pesar de lesiones espectaculares

como la presentada, no se producen
lesiones vitales3. Con un estructurado,
exquisito y coordinado manejo, las
lesiones por empalamiento pueden ser
tratadas de forma satisfactoria.
BIBLIOGRAFA
1. Kelly IP, Attwood SEA, Quilan W, Fox MJ. The Management of Impalement Injury.
Injury 1995; 26: 191-3.
2. Missliwetz J. Fatal impalement injuries after falls at construction sites. Am J Forensic
Pathol 1995; 16: 81-3.
3. Duff A. Impalement without serious injury. Brit J Surg 1967; 54: 240-1.
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Tumefaccin rotuliana persistente

en una mujer anciana
C. Hernndez Pascual, R. Prez Maanes,
V. Lpez Soto, M. Torres Torres
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
SUPERVISIN
R. Casteleiro Gonzlez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 82 aos de edad con antecedentes
personales de intervencin por una fractura
de cadera en 1984, en la que se le coloc
una artroplastia parcial de cadera MillerIQL cementada izquierda en otro centro.
(prerrotuliana) sin otros signos claramente inflamatorios. No hay derrame intraarticular significativo y la rodilla es estable. No se observan complicaciones en
relacin con la prtesis de la cadera
izquierda. No hay deterioro del estado
general de la paciente, as como tampoco
prdida de peso ni fiebre.
Fue remitida a nuestro hospital por una

posible infeccin protsica, que se confirm clnica y analticamente, y fue rescatada en dos tiempos con prtesis total de
la cadera izquierda del vstago largo tipo
Wagner (1995).
Las subsiguientes revisiones fueron satisfactorias, sin pruebas clnicas ni radiolgicas de complicacin o infeccin, hasta
completar diez aos.
Diez aos despus de la ciruga de revisin, la enferma aqueja dolor de caractersticas inflamatorias y aumento de temperatura local en la rtula izquierda sin
otros signos claramente inflamatorios.
Exploracin fsica
Se constata tumefaccin y leve eritema
en la cara anterior de la rodilla izquierda
412
Analtica completa (hemograma, bioqumica y coagulacin), incluyendo

velocidad de sedimentacin globular
(VSG), protena C reactiva (PCR),
niveles sricos de Ca2+ y P3, vitamina D y fosfatasa alcalina (FA): todo
dentro de los valores normales, excepto
la FA, que es de 335 U/ml (valores normales: 100-280 U/ml).
de la rodilla izquierda y axial de la
rtula izquierda: alteracin de la estructura sea, as como aumento del tamao de la rtula, compatible con afectacin pagtica (fig. 1).
Estudio gammagrfico seo: objetiva
un intenso depsito patolgico del trazador bien delimitado y que mantiene
la estructura anatmica rotuliana, muy
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SECCIN X. MISCELNEA
Fig. 1. Radiografas
anteroposterior y lateral
de la rodilla izquierda:
se observa una alteracin
de la estructura sea, as
como un aumento del tamao
de la rtula, compatible con
afectacin pagtica (flechas).
indicativo de probable enfermedad de

Paget monosttica rotuliana izquierda.
La gammagrafa con leucocitos marcados con HMPAO-Tc99m resulta anodina (fig. 2).
Tratamiento
Se pauta bisfosfonato durante dos meses,
junto con ingesta de calcio (1.000-1.500
mg/da) y vitamina D (800-1.000 UI/da),
con revisiones cada seis meses.
Diagnstico
Las pruebas complementarias confirman
enfermedad de Paget monosttica rotuliana.
Tras tres aos de seguimiento, la sintomatologa de la rtula izquierda ha remitido. La escala visual analgica (EVA) es
de 1. nicamente persiste un dolor mec-
Fig. 2. Estudio
gammagrfico seo (cuerpo
completo): objetiva un
intenso depsito patolgico
del trazador bien delimitado
y que manteniene la
estructura anatmica
rotuliana, muy sugerente
de probable enfermedad
de Paget monosttica de
la rtula izquierda.
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nico secundario a la gonartrosis concomitante. La FA permanece normal desde la

primera revisin.
DISCUSIN
La enfermedad de Paget es un trastorno
en la remodelacin del hueso. De etiologa desconocida, es ms frecuente en los
hombres (3:2), con una edad media de
aparicin hacia los 50 aos, y su prevalencia vara de forma considerable.
El sntoma ms frecuente es el dolor seo,
inflamatorio. Puede ir acompaado de
aumento de temperatura local y no es raro
que se asocie a deformidad y fracturas
patolgicas en los huesos largos o artropata. A veces el hueso pagetoide puede
ocasionar atrapamientos nerviosos1. Su
distribucin es variable. Slo existen 22
artculos en Pubmed que muestren afectacin rotuliana, y menos an aislada2.
El diagnstico es radiolgico: engrosamiento y expansin cortical, reas de

transparencia y esclerosis, y se distinguen
tres fases. Lo apoya el aumento de marcadores. La biopsia puede obviarse y est
contraindicada ante riesgo fracturario3.
El tratamiento mdico persigue la disminucin de la actividad osteoclstica. Los
medicamentos aprobados, bisfosfonatos
y calcitonina, estn indicados en lesiones dolorosas, as como en aquellas que
pueden causar complicaciones, pese a
que es dudoso que permitan prevenir las
mismas4.
La ciruga se utiliza ante fracturas patolgicas, artrosis avanzada e incapacitante y
deformidades mayores. Es importante
llevar a cabo una cuidadosa planificacin
preoperatoria, dadas las complicaciones
(prdida sangunea, calcificaciones heterotpicas, etc.), y siempre es aconsejable pretratar mdicamente a todos los candidatos5.
BIBLIOGRAFA
1. Carnesale PG. Tumores de los Tejidos Blandos y Trastornos no Neoplsicos que simulan Tumores seos. En Campbell WC (ed.). Ciruga Ortopdica. Vol.I. Cap. 23. Madrid:
Elsevier Espaa, 2004: 859-81.
2. Weinert CR, Wiss CA. Pagets Disease of the Patella. Clin Orthop Relat Res 1979:
139-40.
3. Greenspan A. Radiologa de Huesos y Articulaciones. Trastornos Metablicos y Endocrinolgicos. Sec. VI. Enfermedad de Paget. Cap. 29. Madrid: Marbn Libros; 2006:
843-58.
4. Murray MA. Metabolismo seo y Enfermedad sea Metablica. En: Vaccaro AR (ed.).
OKU. Ciencia Bsica, Conceptos Generales y Trastornos Sistmicos. Cap. 10. Barcelona:
AAOS, Medical Trends; 2005. p. 101-10.
5. Klein GR, Parvizi J. Manifestaciones Quirrgicas de la Enfermedad de Paget. JAAOS
(Ed Esp) 2006; 5: 526-35.
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Complicacin tras una

intoxicacin por metanol
G. Figueras Coll
(Barcelona)
SUPERVISIN
G. Albert Fit
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
conclusin: acidosis metablica con

hiatos aninico y osmolar elevados.
Anamnesis
Diagnstico
Varn de 49 aos de edad con antecedentes de enolismo moderado y ex adicto a
drogas por va parenteral en tratamiento
con metadona, que es llevado a Urgencias
debido a una disminucin del nivel de
consciencia de un da de evolucin.
Exploracin fsica
A su llegada a Urgencias destacan taquicardia, hipotermia, desorientacin, rigidez generalizada y dolor en las extremidades inferiores (con pulsos presentes).
Con el paso de las horas fue incrementndose el dolor en muslos y pantorrillas,
que fueron tomando una consistencia
ptrea a la palpacin. En la ltima exploracin no haba pulsos distales presentes.
Analtica general: creatinina 2,7 mg/dl,
potasio 7,6 mmol/l, sodio 139 mmol/l,
creatincinasa 66.000 UI, pH 7,23, etanolemia 0,8 g/l, metanolemia 0,6 g/l. En
Ante la sospecha de un sndrome compartimental bilateral con afectacin de

muslos y piernas, se determin la presin
del compartimento anterolateral de la
pierna izquierda (145 mm Hg) y del muslo izquierdo (70 mm Hg) con un catter
de PVC.
Tratamiento
Se procede de forma urgente a realizar
fasciotomas de liberacin de todos los
compartimentos de ambas piernas y fasciotoma anterior de ambos muslos
mediante abordaje lateral (fig. 1).
El paciente requiri ocho sesiones de
hemofiltracin seguidas de nueve sesiones de hemodilisis para superar la insuficiencia renal aguda que presentaba.
Evolucin
Tras la intervencin quirrgica el paciente
recuper los pulsos distales. Durante el
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Fig. 1. Fasciotomas
de liberacin del muslo
y la pierna izquierdos.
ingreso el paciente present infeccin (Ps.

aeruginosa sensible a piperacilina-tazobactam y Enterococcus faecalis sensible a
ampicilina) con necrosis de la musculatura
anterior de la pierna izquierda.
A los 30 das, cuando las incisiones presentaban un buen aspecto con excelente
granulacin, se realiz un cubrimiento de
las zonas cruentas con autoinjertos cutneos mallados tomados de ambos brazos
(fig. 2).
Seis meses despus de seguir un tratamiento rehabilitador, el paciente deambula de forma autnoma sin dficit neurolgico residual.
DISCUSIN
La intoxicacin por metanol es rara a
pesar de su accesibilidad. Se consideran
txicas dosis superiores a 0,2 g/l. El
metanol por s mismo no resulta txico;
la accin txica depende de sus metabolitos, de los cuales el cido frmico es el
ms importante1. La acidosis metablica
es caracterstica. La evolucin del cuadro
se correlaciona ms con la gravedad de la
acidosis que con la concentracin srica
de metanol1. Cuando la rabdomilisis que
se produce es muy intensa puede ser causa de insuficiencia renal aguda (30%),
como le ocurri a este paciente2.
Fig. 2. Cobertura de las

heridas con autoinjertos
cutneos mallados.
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SECCIN X. MISCELNEA
En el diagnstico del sndrome compartimental se puede realizar una eco-Doppler

en la que se observar destruccin fibrilar, o bien una determinacin de la presin del compartimento intramuscular
con un catter de PVC2. En trminos
generales, se acepta que un compartimento con una presin superior a 30 mm Hg
es tributario de una fasciotoma de liberacin3.
El sndrome compartimental bilateral tiene una incidencia baja, descrita en casos
de intoxicacin por etanol, opiceos, cannabis, y en el postoperatorio de ciruga
urolgica de larga duracin en posicin
de litotoma.
El tratamiento de estos enfermos debe
empezar ante la sospecha clnica y ha de
ser agresivo, encaminado a prevenir el

fallo renal agudo provocado por la mioglobinuria.
Tambin se ha descrito como medida
adjunta de tratamiento del sndrome compartimental la terapia con cmara de oxgeno hiperbrico4.
A modo de conclusin, sealaremos que
en un enfermo con intoxicacin por metanol o etanol que refiere dolor y tumefaccin en las extremidades tras un periodo
prolongado de inconsciencia, hay que
descartar la posibilidad de un sndrome
compartimental, pues la incidencia de
este cuadro est aumentada en estos
enfermos y el rpido y correcto tratamiento puede prevenir la insuficiencia
renal aguda.
BIBLIOGRAFA
1. Varona M, Sanz JC, Garca M, et al. Mortal methanol intoxication. Emergencias 1999;
11: 315-9.
2. Blanco S, Martnez J, Snchez JA, et al. Rhabdomyolysis and compartment syndrome
associated with drug abuse. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999; 46: 46-7.
3. Sofat N, Bell S, Turner J, et al. A case of acute renal failure and compartment syndrome after an alcoholic binge. J Accid Emerg Med 1999; 16: 296-8.
4. Abdullah MS, Al-Waili NS, Butler G, et al. Hyperbaric oxygen as an adjunctive therapy
for bilateral compartment syndrome, rhabdomyolysis and acute renal failure after heroin
intake. Arch Med Res 2006; 37: 559-62.
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Fractura de fmur de origen

incierto en un varn de 51 aos
L. Casanova Mora, L. Font Vizcarra,
J. Cu Sala, V. Lpez Prez
Instituto Clnico de Especialidades Mdicas y Quirrgicas
(ICEMEQ). Hospital Clnic i Universitari. Barcelona
SUPERVISIN
A. Zumbado Djeres
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Radiografa simple: mostr una fractura de fmur proximal derecho (AO: 31A3). Se evidenciaban signos lticos en
el foco con dficits seos en los mrgenes de la fractura pero no en otras localizaciones seas (fmur, pelvis, crneo
y columna).
Varn de 51 aos de origen paquistan,

remitido desde otro centro a nuestro
Servicio de Urgencias por dolor e impotencia funcional en la cadera derecha de
dos meses de evolucin. Refera un traumatismo mnimo tras el cual present un
dolor progresivo e invalidante en dicha
cadera, que le mantuvo en cama durante
las ltimas ocho semanas. Entre los antecedentes mdicos del paciente destacaban: infeccin por el virus de la hepatitis
C (VHC), hipertensin arterial y un posible tumor vesical pendiente de estudio
diagnstico en otro centro.
Exploracin fsica
El paciente presentaba un estado general
deteriorado, con dolor espontneo y a la
movilizacin de la cadera derecha,
aumento del dimetro del muslo derecho
y empastamiento local de partes blandas.
Acortamiento y rotacin externa de la
extremidad inferior derecha. La exploracin neurolgica y vascular de la extremidad fue normal.
418
Radiografa torcica: normal. Se objetiv la presencia de un patrn osteopnico generalizado (fig.1).

Se consider una fractura patolgica y se
procedi al ingreso para realizar un estudio etiolgico y tratamiento quirrgico.
Antes de decidir el tipo de tratamiento, y
ante la sospecha de fractura secundaria a
metstasis seas, se solicitaron estudios
de imagen, analticos y gammagrficos.
Resonancia magntica (RM) urgente:
evidenci un gran hematoma perifracturario, una zona hipercaptante en la
difisis proximal del fmur y adenopatas inguinales bilaterales.
Marcadores tumorales: negativos.
Proteinograma: normal.
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SECCIN X. MISCELNEA
Fig. 1. Secuencia
radiolgica, de izquierda
a derecha: fractura
pertrocantrea del fmur
derecho a la llegada a
Urgencias, enclavado
endomedular con TFN,
rotura del sistema con
prdida de la reduccin
y protrusin de la espira, y
rescate con prtesis total
tumoral de cadera.
Gammagrafa sea con Tc99m: mostr

hipercaptacin en el foco de la fractura, en ambos pies, en la parrilla costal
y levemente en la columna lumbar
(L3). Estas imgenes se interpretaron
como compatibles con fracturas metatarsales de estrs en ambos pies y en la
parrilla costal derecha en patrn tpicamente fractuario poco sospechoso de
metstasis.
Estos resultados no eran concluyentes
para descartar ni afirmar la presencia de
metstasis seas en dichas localizaciones.
cando un clavo endomedular trocantrico

tipo TFN (235 11 130) de Synthes. Durante la insercin del clavo endomedular se produjo una nueva fractura
periimplante en la regin subtrocantrea.
Las caractersticas de la fractura y de las
partes blandas circundantes condicionaron la colocacin de la espira en la regin
ceflica anterosuperior.
En el postoperatorio inmediato no se presentaron incidencias destacables. A las
48 horas el paciente deambulaba con bastones y carga mnima en la extremidad
afecta.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial que se presentaba era: a) fractura de dos meses de evolucin con reabsorcin del foco de fractura o
b) fractura patolgica sobre metstasis
sea de origen urinario o sobre patologa
sea primaria.
Tratamiento
Se decidi realizar una reduccin quirrgica y una sntesis de la fractura con biopsia sea intraoperatoria. A los diez das
del ingreso, y con un estudio preoperatorio correcto, se intervino al paciente colo-
Durante el ingreso se complet el estudio

diagnstico. Se realiz una uretro-cistoscopia que descart la neoplasia vesical
que se sospechaba. Se efectu un estudio
hormonal de los ejes tiroideo y gonadal,
que fueron normales. Se excluy la presencia de un cuadro infeccioso crnico.
Lo ms importante y destacable fue el
estudio del metabolismo fosfoclcico, que
mostr un severo dficit de 25(OH) D
(vitamina D) en sangre con unas hipocalcemia e hipofosfatemia discretas acompaantes y una clara elevacin de los par-
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metros analticos de osteoformacin: elevacin de la fosfatasa alcalina y del propptido N colgeno I (PINP). Todo ello
compatible con la osteomalacia.
que supuso la rotura del sistema de osteosntesis, con prdida de reduccin y la

protrusin de la espira ceflica en el acetbulo.
El estudio anatomopatolgico de la biopsia descart presencia de clulas tumorales y confirm la presencia de un aumento de bandas de osteoide sin calcificar,
patrn seo caracterstico de la osteomalacia (fig. 2).
Debido a la grave lesin articular, y al

tener en cuenta las caractersticas seas
del paciente, la complicacin se rescat
con una prtesis total de cadera modular
tipo tumoral (Stryker). El paciente evolucion bien de la nueva ciruga y fue dado
de alta a los 14 das.
Valorado por el Servicio de Reumatologa
del hospital, se diagnostic de una fractura
patolgica pertrocantrea de fmur derecho por fragilidad sea y osteomalacia
secundaria a dficit de vitamina D, por
escasa ingesta y muy baja exposicin solar,
por lo que se instaur tratamiento con hidrocalciferol en dosis altas y calcio oral.
Evolucin
A los 15 das el paciente fue dado de alta
a un centro de convalecencia.
A las cuatro semanas, el paciente sufri
una nueva cada sobre la cadera afecta,
En la actualidad el paciente mantiene

controles ambulatorios en consultas de
Ciruga Ortopdica y Traumatologa,
adems de Reumatologa, para resolver
lo antes posible la carencia de vitamina D
y sus repercusiones en el metabolismo
seo.
DISCUSIN
La osteomalacia es una enfermedad que
se produce por la disminucin de la mineralizacin de la matriz sea u osteoide, en
el hueso del adulto, causada por una disminucin local de iones de calcio y fsforo. Esto implica una notable disminucin
de la resistencia mecnica del hueso1,2.
Fig. 2A. RM de la fractura de fmur de ocho semanas de

evolucin. Se aprecia un hematoma perifracturario (1) y
reabsorcin sea de los bordes de la fractura (2). 2B. Detalle
al microscopio de tejido seo osteomalcico: trabculas seas
calcificadas (3) rodeadas de amplias bandas de osteoide sin
calcificar (4).
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SECCIN X. MISCELNEA
Las causas que pueden llevar a este desarreglo en el metabolismo seo son variadas y se resumen en dos grandes grupos:
a) carencia de vitamina D: dficit de
ingesta, malabsorcin, escasa exposicin
solar, hepatopatas o fallo renal; y b) hipofosfatemia: malabsortiva, oncognica,
asociada a anticidos o tubulopatas renales. El diagnstico se basa en gran medida
en la clnica y en la analtica caracterstica
de cada cuadro, pero en todos ellos la
biopsia sea es definitiva2-5.
En el presente caso, la clnica subaguda
de una fractura de dos meses evolucin
ante un traumatismo banal, en un adulto
de 51 aos, pone sobreaviso de una patologa sea subyacente. Dentro del diagnstico diferencial de las fracturas patolgicas se deben estudiar la neoplasia,
primaria y metastsica, la infeccin local

y las enfermedades del metabolismo
seo. Son necesarios estudios de imagen
y analticos pero, sin duda, la biopsia
sea es el arma diagnstica fundamental
para clasificar y tratar de forma correcta
este tipo de fracturas.
En este paciente, la debilidad sea no
slo supuso la presencia de varias fracturas patolgicas concomitantes, sino
que facilit el posterior fallo del sistema
de osteosntesis ante un traumatismo
mnimo, favorecido, sin duda, por una
colocacin muy proximal de la espira
ceflica. Es posible que en estos casos la
biopsia sea previa al tratamiento quirrgico ayude a tomar una mejor decisin acerca del tratamiento y a evitar
complicaciones.
BIBLIOGRAFA
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Masa indolente de crecimiento

silente en la cadera
por hidatidosis muscular
R. Luque Prez, A. Puente Lozano, R. Muia Rulln
Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid
SUPERVISIN
J. L. Cebrin Parra
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Con este diagnstico de presuncin se

realizaron las siguientes pruebas:
Anamnesis
Mujer de 56 aos remitida a la Unidad de
Oncologa Musculoesquletica del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa del Hospital Clnico Universitario
San Carlos de Madrid desde el Hospital
Nuestra Seora del Prado de Talavera de
la Reina (Toledo). Como antecedentes
personales, refiere padecer esteatosis
heptica y no tener alergias medicamentosas conocidas.
Exploracin fsica
La paciente presenta una tumoracin en
la cadera izquierda de tres aos de evolucin con crecimiento progresivo, dolor
moderado, sin traumatismo ni signos
inflamatorios.
Ecografa de partes blandas: se objetiv
una tumoracin bien circunscrita, ovoidea, de 8,8 3 5 3 7,1 cm con buena
transmisin acstica posterior y varios
quistes redondeados en su interior, que
sugera quiste hidatdico intramuscular.
422
Ecografa abdominal (para identificar

lesiones hepticas): que nicamente
objetiva la ya conocida esteatosis heptica, sin lesiones focales.
Resonancia magntica nuclear de la
cadera izquierda: se describe una tumoracin en la regin anteroexterna del
muslo izquierdo, entre el tensor de la
fascia lata y el glteo menor, extendindose entre el glteo mediano y el
menor. Con unas dimensiones de 11 3
8 3 5 cm. Se identificaba una cpsula
externa y contenido lquido. Se observan diversas imgenes vesiculares y
realce perifrico tras contraste (fig. 1).
Radiografa simple torcica: sin lesiones sugerentes de patologa.
Serologa para hidatidosis: positiva
(IgG 819, IgA 215, IgM 49, IgE 13,
IgG anticuerpos hidatidosis 2,47, IgE
Equinococcus 0,15).
Con el diagnstico de hidatidosis muscular primaria se decide planificar una ex-
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SECCIN X. MISCELNEA
Fig. 1. Tumoracin
que progresa entre la
musculatura gltea
de la cadera.
resis en bloque de la tumoracin tras

comenzar tratamiento mdico con albendazol (fig. 2).
la paciente realiza sus actividades diarias

sin limitacin.
DISCUSIN
La intervencin se realiz con xito,

mediante un abordaje anterior de cadera.
Se efectu una exresis en bloque de los
glteos mayor, mediano y menor. Se realiz una ciruga amplia con bordes libres
sin que se visualizara en ningn momento
la tumoracin, evitando as la diseminacin de las hidtides por el campo quirrgico. La paciente continu tras la ciruga
con un nuevo ciclo con albendazol.
Como dficit funcional presenta un Trendelenburg positivo. En el momento actual
La hidatidosis muscular es una localizacin muy poco frecuente (1%-4%); se

trata de una enfermedad de carcter endmico en pases con abundante ganado
lanar (rea mediterrnea). El ser humano
es un receptor intermedio en el ciclo vital
del equinococo.
La presentacin habitual en nuestro
medio es la heptica y la pulmonar. Es
por esto que ante una masa silente con
imgenes compatibles con hidatidosis lo
Fig. 2. Masa compuesta por

mltiples vesculas.
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indicado es completar el estudio en busca

de lesiones en el hgado y los pulmones.
Sin embargo, segn la bibliografa mdica consultada, la mayora de los pacientes
con hidatidosis muscular no presenta
lesin en otros rganos. Tampoco es frecuente que el paciente haya sido intervenido previamente por hidatidosis.
La prueba de imagen indicada es la RM,
aunque tambin se puede utilizar la tomografa computarizada para visualizar la
lesin. La masa suele estar formada por
varias vesculas, lo cual aumenta el riesgo de diseminacin durante la ciruga,
por contaminacin del campo quirrgico.
Hay que realizar el diagnstico diferencial con tuberculosis y, sobre todo, con
patologa oncolgica.
En algunas ocasiones se utiliza la puncin como mtodo diagnstico, cuando
424
las pruebas complementarias no son

concluyentes. En la mayora de las ocasiones la serologa no es suficiente para
asegurar el diagnstico. Es relativamente habitual la presencia de sobreinfeccin de las vesculas, lo cual aumenta la
morbilidad de la enfermedad no slo por
lesin local (absceso, osteomielitis) sino
tambin por lesin sistmica (bacteriemia y sepsis).
Adems de la ciruga radical de la lesin,
con una amplia diseccin de los tejidos
sanos tratando en todo momento de no
llegar a ver las hidtides, la terapia antiparasitaria con albendazol o mebendazol
forma parte fundamental del tratamiento.
Dicho tratamiento es largo (2-3 meses) y
con posible toxicidad heptica y medular.
Si se cumplen todas estas premisas, la
hidatidosis muscular primaria puede
resolverse sin posibilidad de recidiva.
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Autores
Abarca Vegas, J. 255, 262
Belahsen, N. 94
boli Martnez, L. 323
Beltrn Caro, J.M. 126
Aguilar Martnez, M.L. 187, 223, 226, 277
Bermell Gonzlez, C. 24, 71
Alcntara Buenda, R. 362
Bert Mart, X. 170, 236, 385
Alonso lvarez, D. 48, 91, 345, 382
Blanco Mella, D. 202, 358
Alonso Benavente, A. 17
Bowakim Anta, J. 402
Alonso Zamora, S. 209
Bravo Corzo, F. 13
Alsina Pujol, M. 290
Bravo Prez, A.J. 219
lvarez Garca, V. 122, 240, 316
Bravo Prez, M. 354
Anaya Rojas, M. 133, 248, 273
Bujn de Gonzalo, . 202, 358
Andrs Martnez, M. 252
Bureddan, Y. 229, 395
Antn Garca, S. 48, 91, 345, 382
Busto Avs, G. 61, 64
Aparicio Garca, P. 27, 255, 365
Calvo Calvo, S. 402
Aragons Maza, P. 233
Cano Gea, R. 375
Astobiza Bretones, I. 84
Carbonel Bueno, I. 80
Atilio Covaro, A. 136, 258, 262
Carreres Coln, F.J. 215, 306, 327
Aus Prez, R. 388
Casal Grau, R. 17
Aznar Zafra, S. 45
Casanova Mora, L. 143, 418
Azuara Dapa, G. 68
Casellas Garca, G. 136, 258, 262
Balaguer Andrs, J. 170, 236, 385
Castn Bellido, L. 406
Barrancos Ruiz, . 94
Castro Ruiz, J. 27, 255, 331, 365
Barrio Sanz, P. 319
Ceballos Rodrguez, G. 215, 306, 327
Bartolom Garca, S. 98
Cebreiro Martnez-Val, I.J. 74, 351, 354
Bau Gonzlez, A. 334
Cebrin Rodrguez, E. 122, 240, 316
425
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Pgina 426
Autores
Chacn Cartaya, S. 35, 54
Fernndez Noguera, N. 139, 265
Chiquillo Llaurad, A. 290
Fernndez Snchez, J.R. 375
Contreras Citores, Y. 198, 391
Fernndez Villn, M. 348
Corbacho Snchez, V. 184
Fernndez-Gayol Prez, M. 306
Corchuelo Mallo, C. 13
Ferrer Santacreu, E. 212
Corcuera Elsegui, I. 64
Figueras Coll, G. 27, 331, 365, 415
Corominas Francs, L. 48, 91, 345, 382
Flores Resta, R. 368
Couceiro Otero, J. 265
Folgueras Henriksen, V. 181, 341, 378
Crespo Cullel, . 51, 161
Font Vizcarra, L. 143, 418
Cruz Morand, S. 161
Fontestad Utrillas, M.A. 24, 71
Cu Sala, J. 147, 418
Franco Ferrando, N. 302
De Propios Sez, C. 198
Franco Gmez, R. 313
De Santiago Moraga, M. 68
Fuentes Lpez, R. 31
Del Canto Iglesias, F. 38, 77
Galad Fernndez, M.L. 219
Del Cura Varas, M.S. 74, 351
Garca Glvez, A. 187, 223, 226, 277
Del Fresno Molina, J.A. 398
Garca Garca, J. 68
Del Ro Arteaga, M. 54, 248, 252
Garca Gutirrez, C. 409
Dez Berrio, M.L. 402
Garca Nuo, L. 258
Domnguez Bermdez, J.F. 310
Garca Paos, J.P. 375
Duart Clemente, J. 51
Enguix Gadea, M. 388
Eraso Lara, . 13
Escmez Prez, A. 375
Escol Bennet, A. 313
Garca Renedo, R.J. 273

Garca Rodrguez, R. 130
Garca Virto, V. 319
Garrido Gmez, J. 45
Garrido Santamara, I. 102, 244, 268
Escribano Rey, R.J. 161
Gimeno Calavia, N. 31
Estella Nonay, R. 151, 167
Goberna Pesudo, R. 310
Fallone Lapi, J.C. 298, 368
Gmez Haccart, J. 209
Faour Martn, O. 319
Gmez Rice, A. 190, 233
Fernndez Bisbal, P. 362
Gmez Roig, G. 164
Fernndez Cortias, A.B. 174
Gmez San Martn, E. 181, 341, 378
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Pgina 427
Autores
Gmez Snchez, R.C. 45
Lzaro Gonzlvez, .A. 248
Goi Robledo, R. 13
Len Andrino, A. 77
Gonzlez Salvador, M. 38, 77, 194
Lin Padilla, A. 54, 133
Gonzlez Sastre, V. 348
Llorente Pascual, R.M. 198, 391
Gonzlez Surez, J.J. 310

Gordillo Santesteban, A. 118, 164
Gutirrez Narvarte, F.B. 130
Lobo Escolar, A. 102, 244, 268

Lpez Alameda, S. 17
Lpez Prez, V. 418
Lpez Pliego, E.M. 35
Gutirrez Snchez, L. 198, 323, 391

Lpez Ruiz de Salazar, A. 17
Hamam Alcober, S. 102, 244, 268
Hernndez Enrquez, J. 273
Hernndez Pascual, C. 412
Lpez Salinas, J.T. 219

Lpez Soto, V. 412
Lpez Unceta, P. 94
Herrera Mera, P. 74, 351
Luque Prez, R. 422
Herrero Cabeza, J. 181, 341, 378
Malo Finestra, L. 406
Herrero Lpez, J. 184
Marcos de la Torre, P. 302
Herrero Mediavilla, D. 298, 302, 368
Mardomingo Alonso, A. 233
Iftimie, P. 118, 164
Martn Flor, I. 388
Iglesias Aparicio, D.A. 80
Martn Garca, F. 58
Izquierdo Corres, . 27, 365

Izquierdo Plazas, L. 113, 187, 226
Izquierdo Santos, A.D. 174
Jez Moral, F. 98
Martn-Vivaldi Jimnez, A. 98
Martnez de Albornoz Torrente, P. 20
Martnez Martos, S. 106, 109
Martnez Vellosillo, D. 170, 236, 385
Juregui Garasa, A. 61, 64
Matas Pareja, M. 258, 331
Jimnez Baquero, J. 35, 133, 252
Melero Tercero, V. 136, 255, 262, 331
Jimnez Garca, D. 74, 354
Mndez lvarez, M. 174
Lajara Marco, F. 113, 223, 277
Miquel Noguera, J. 106, 109
Lambn Mascaray, N. 391
Monegal vila, A. 106, 109
Lamo de Espinosa Vzquez de Sola, J.M. 51, 161
Montes Medina, L. 61
Laso Carbajal, A. 48, 91, 345, 382
Moracia Ochagava, I. 157, 294
Lax Prez, R. 281
Morales Muoz, P. 130
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Autores
Morales Prez, M.J. 290
Ramos Prez, M. 184
Morales Vargas, I. 298, 302, 368
Ranera Garca, M. 151, 167, 406, 409
Morcillo Barrenechea, D. 194
Revert Suay, A. 24
Moreno Domnguez, R. 35
Rey Urdiain, . 106, 109
Moros Marco, S. 84, 351, 354
Reyes Snchez, S.J. 362
Muia Rulln, R. 422
Rincn Cardoso, S. 252
Muoz Mahamud, E. 143, 147
Ros Martn, R. 229
Natividad Pedreo, M. 362
Ripalda Marn, J. 80
Navarro Garca, E. 102, 244, 268
Rivas Tobo, F. 202, 358
Navarro Gonzlvez, F.M. 113, 187, 223

Navarro Navarro, R. 58
Noble Snchez, I. 229, 395
Noriego Muoz, D. 265
Olaya Gonzlez, C. 130
Olmos Molpeceres, L. 77, 194, 319
Pealver Matamoros, J.M. 31
Prez Fernndez, C. 157
Prez Maanes, R. 412
Prez Montoya, M. 313
Prez Pastor, C. 38, 194
Robert Calvet, I. 147

Roche Albero, A. 80
Rodrguez lvarez, J.P. 58
Rodrguez Echegaray, CH. 398
Rodrguez Garzn, A. 68
Rodrguez Paz, S. 139, 265
Rodrguez Urea, S. 310
Romero Ballarn, J.L. 287
Romero Fernndez, J. 395
Romero Muoz, L.M. 51
Ros Mun, V. 31
Prez Rivars, M.C. 118
Rovira Mart, M.P. 118, 164
Prez Snchez, A. 184
Rubio Torres, J.A. 190, 334
Picazo Gabaldn, B. 281
Ruiz Sanz, J. 398
Polo Simn, F. 84
Salcedo Maiques, E. 71
Pons Diviu, N. 143, 147
Snchez del Cura Snchez, P. 20
Puente Lozano, A. 422
Snchez Gmez, J.A. 54, 133, 248, 273
Puig Romero, C. 358
Snchez Gmez, P. 113, 226, 277
Quevedo Reinoso, R. 398
Snchez Gutirrez, S.J. 190, 334
Quintana Cruz, J.J. 126
Snchez Hernndez, N. 122, 240, 316
Ramos Garca, S. 181, 341, 378
Snchez Hidalgo, R. 20
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Pgina 429
Autores
Santana Surez, R. 58
Val Mansour, S. 151, 167, 406, 409
Santiez Mosquera, J. 202
Valencia Mora, M. 157, 294
Sedeo Garca, S. 126
Valera Costa, E. 290
Simn Prez, C. 38
Vallejo Argeso, B. 94
Sopesen Veramendi, J.L. 306, 327
Vao Pujol, A. 139
Tamburri Bariain, R. 215, 327
Varela Egocheaga, J.R. 348
Tavares Snchez-Monge, F. 122, 240, 316
Velzquez Acn, C. 409
Torres Campos, A. 151, 167
Vilches Fernndez, J.M. 229, 395
Torres Prez, A.I. 348
Villardefrancos Gil, S. 174
Torres Torres, M. 412
Villarrubia Garca, E. 190, 334
Touza Fernndez, A. 233
Vivanco Jdar, T. 402
beda Erviti, W. 388
Zurrn Lobato, M. 98
429
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Pgina 430
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Pgina 431
Supervisores
Aguilella Fernndez, L. 24, 71
Cuevas Prez, A. 398
Albareda Albareda, J. 167
Delgado Serrano, P.J. 20
Albert Fit, G. 365, 415
Daz Heredia, P. 74
Aliaga Ordua, F. 136
Daz y Daz, J.J. 319
lvarez Goenaga, F. 313
Farrington Rueda, D. 362
Amillo Garayoa, S. 51
Fays de la Asuncin, M.E. 277
Areta Jimnez, J. 306, 327
Femenias Rossell, J.M. 209
Arjona Gimnez, F.C. 219
Fernndez Bances, I. 345, 378
Arteche Llano, J. 391
Fernndez-Bahillo Gallego de la Sacristana,

N. 212, 294
Baixauli Garca, F. 298, 302

Fernndez-Valencia Laborde, J.,147
Ballester Alfaro, J.J. 310
Bello Prats, S. 157
Blanco Novoa, J. 174
Blanco Pozo, A. 323
Blanco Sanchn, J.J. 94
Bori Tuneu, G. 143
Ferreira Villanova, F.J. 68

Garbayo Marturet, A. 13
Garca Alonso, M.F. 122, 240, 316
Garca Fernndez, D. 130
Garca Forcada, I. 164
Garca Parra, P. 35
Calvente Nomdedeu, A. 281
Garca-lvarez Garca, F. 406
Casas Ruiz, M. 395
Girldez Snchez, M.. 133, 248, 273
Casteleiro Gonzlez, R. 412
Gmez Vzquez, J. 126
Castrillo Amores, M.. 215
Hernndez Cortes, P. 45
Cebrin Parra, J.L. 422
Hernndez Ferrando, L. 236, 385
Cermeo Pedrosa, R. 17
Iborra Gonzlez, M. 255, 258
Colomina Rodrguez, R. 170
Iglesias Colao, R. 287
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Pgina 432
Supervisores
Jord i Fernndez, G. 118
Pizones Arce, J. 233
Joven Aliaga, E. 102
Pradilla Gordillo, P. 54
Lpez Mondjar, J.A. 351, 354
Puente Alonso, C. 31
Lpez-Fanjul Menndez, J.C. 341
Ribas Fernndez, M. 106
Malillos Torn, M. 268
Riera Campillo, M. 348
Marcello, P. 198
Roca Burniol, J. 27, 262, 331
Marcos Garca, A. 58
Rodrguez de la Ra Fernndez, C. 91, 229
Marescot Rodrguez, E. 358
Salinas Gilabert, J.E. 113, 187, 226
Martn Ferrero, M.. 38, 77
Selas Gonzlez, C. 84
Martnez Villn, G. 80
Seral Garca, B. 151
Marull Serra, L. 265
Serantes Gonzlez, J.I. 202
Medina Santos, M. 190
Serrano Escalante, F.J. 252
Menndez Crespo, M.T. 402
Simn Prez, C. 194
Mira Viudes, V. 223
Suen Snchez, E. 244
Molt Precioso, M.. 375
Tey Pons, M. 109
Moreno Velasco, A. 98
Torre Hernndez, I. 61, 64
Nez Batalla, D. 48, 382
Uceda Carrascosa, M.P. 184
Ortega Gonzlez, F.J. 334
Valent Nin, J.R. 161
Pardo Collantes, J.M. 388
Vicente Guilln, P. 139
Paz Aparicio, J. 181
Zamora Rodrguez, J.M. 409
Prez Moreno, F. 290
Zumbado Djeres, A. 418
Pina Medina, A. 368
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Hospitales
y centros
ANDALUCA
Complejo Hospitalario de Puerto Real. Puerto Real. Cdiz. 310
Hospital General de Jerez de la Frontera. Jerez de la Frontera. Cdiz. 184
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. 229, 395
Hospital Universitario Reina Sofia. Crdoba. 398
Hospital San Cecilio. Granada. 45
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 219
Hospital Infanta Elena. Huelva. 126
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. 35, 54, 133, 248, 252, 273, 362
ARAGN
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. 151, 167, 406, 409
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 80, 102, 244, 268
BALEARES
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Baleares. 209
CANARIAS
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. 58
CASTILLA - LA MANCHA
Hospital General y Universitario de Guadalajara. Guadalajara. 68
Hospital Virgen de la Salud. Toledo. 84
CASTILLA Y LEN
Hospital General Yage. Burgos. 323, 391
Hospital General de Segovia. Segovia. 17
Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Valladolid. 38, 77, 194, 319
Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid. 122, 240, 316
Hospital Virgen de la Concha. Zamora. 94
CATALUA
Clnica MC Mutual. Barcelona. Barcelona. 198,
Consorci Hospitalari de Parc Tauli. Sabadell. Barcelona. 31
Hospital de Sant Rafael. Barcelona. 313
Hospital Clinic i Universitari de Barcelona. Barcelona. 143, 147, 418
Hospital Universitari Germans Tras i Pujol. Badalona. 27, 136, 255, 258, 262, 331, 365, 415
433
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Pgina 434
Hospitales y centros
Institut Universitari Dexeus. Barcelona. 106, 109

Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. 139, 265
Hospital Universitario Sant Joan de Reus. Reus. Tarragona. 290
Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. Tarragona. 118, 164
COMUNIDAD VALENCIANA
Hospital Comarcal Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante. 388
Hospital Vega Baja. Orihuela. Alicante. 113, 187, 223, 226, 277
Hospital General de Castelln. Castelln. 281
Hospital Clnico Universitario. Valencia. 170, 236, 385
Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia. 24, 71
Hospital Universitario La F. Valencia. 298, 302, 368
GALICIA
Complejo Hospitalario de Orense. Orense. 174.
Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. 202, 358
MADRID
Clinica Puerta de Hierro. Madrid. 98
Hospital Ramn y Cajal. Madrid. 74, 351, 354
Hospital 12 de Octubre. Madrid. 130, 402
Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid. 215, 306, 327
Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. 422
Hospital FREMAP. Majadahonda. Madrid. 20
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. 412
Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. 190, 233, 334
Hospital Universitario La Paz. Madrid. 157, 212, 294
MURCIA
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. 375
NAVARRA
Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra. 51, 161
Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra. 13
PAS VASCO
Hospital Donostia. San Sebastin. Guipzcoa. 61, 64
PRINCIPADO DE ASTURIAS
Hospital de Cabuees. Gijn. Asturias. 287, 348
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. 48, 91, 181, 341, 345, 378, 382
434

Libro. Cirugía Ortopédica y Traumatología

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00-preliminares2008.

Ttulo original: Libro de Casos Clnicos de Residentes en Ciruga Ortopdica y Traumatologa.

brimos la octava edicin del Libro de Casos Clnicos de Residentes en Ciruga

FRANCISCO FORRIOL CAMPOS

DANIEL HERNNDEZ VAQUERO

COMIT EDITORIAL DE LA SECOT

SECCIN I - HOMBRO Y CODO

Lesin articular traumtica compleja del codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Incapacidad funcional del hombro en un paciente con hemiartroplastia

Dolor de codo 23 aos despus de una cupulectoma radial . . . . . . . . . . . . .

Deformidad postraumtica del codo de larga evolucin . . . . . . . . . . . . . . . .

Omalgia derecha en el contexto de poliartralgias de 15 aos de evolucin

Herida transfixiante en el antebrazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Herida inciso-contusa e impotencia funcional en el brazo izquierdo . . . . . .

SECCIN II - MANO Y MUECA

Paciente con dolor, deformidad y parestesias en el territorio

Dolor postraumtico en la mueca por disociacin escafolunar . . . . . . . . .

Bloqueo de la mueca tras cargar peso en supinacin . . . . . . . . . . . . . . . . .

Afectacin nerviosa por compresin vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Impotencia funcional por enfermedad de Kienbck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dolor radiocubital distal tras artrodesis de mueca y osteotoma

Pseudoartrosis del escafoides carpiano tras traumatismo leve de mueca .

Dolor persistente en la eminencia tenar tras una cada . . . . . . . . . . . . . . . .

Deformidad inveterada postraumtica del tercer dedo de la mano . . . . . . . .

Dolor, tumefaccin e impotencia funcional en el tercer dedo

Tratamiento urgente de un traumatismo de alta energa en el carpo . . . . . .

Luxacin recidivante perilunar con inestabilidad crnica de la mueca . . . .

Lesin del ligamento lunopiramidal del carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SECCIN III - CADERA Y MUSLO

Complicacin en una artroplastia de revisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tumoracin dolorosa en la cara externa del muslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Deformidad e impotencia funcional en la cadera tras un accidente

Dolor y deformidad en el muslo tras una doble osteotoma correctora . . . 102

Dolor en el muslo tras una osteosntesis del fmur proximal . . . . . . . . . . . 147

Gonalgia crnica en un paciente con deformidad extraarticular

SECCIN V - TOBILLO Y PIE

Dolor en el pie tras un accidente de motocicleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

SECCIN VI - PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

Coleccin retroperitoneal secundaria a ciruga de la columna vertebral

Dolor lumbar crnico inespecfico agudizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

SECCIN VII - OSTEOPOROSIS

Dolor agudo de rodilla en una paciente embarazada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

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