Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Artculo
15
Efectos de la crioterapia
en la espasticidad
Effects of cryotherapy
in spasticity
Unidad de Fisioterapia, Terapia
Ocupacional y Medicina
Fsica-Rehabilitacin.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad Rey Juan Carlos.
Correspondencia:
Ana Isabel Macas Jimnez
Avda. Alcalde de Mstoles,
9 B. A izda.
28932 Mstoles (Madrid)
E-mail: aimacias@hotmail.com
RESUMEN
ABSTRACT
00
Fisioterapia 2003;25(1):15-22
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
16
KEY WORDS
Cryotherapy; Spasticity.
PALABRAS CLAVE
Crioterapia; Espasticida.
INTRODUCCIN
La espasticidad se define como hiperreactividad del
arco reflejo miottico que produce un aumento del reflejo tnico de estiramiento que depende de la velocidad
de movimiento.
El uso de la crioterapia en el tratamiento de la espasticidad es muy antiguo; caben destacar los estudios realizados por Little en 1843 o los reveladores hallazgos de
Lance en 19801. Pero, aunque han transcurrido muchos
aos desde el inicio de su aplicacin, an hoy se discute
su eficacia.
Trataremos, por tanto, de evaluar los efectos de esta terapia en el tratamiento de la espasticidad, evaluando la
fisiopatologa de la misma, las bases fisiolgicas de la
aplicacin de fro teraputico y la relacin entre la crioterapia y la disminucin de la espasticidad.
BASES FISIOPATOLGICAS
DE LA ESPASTICIDAD
Durante mucho tiempo, la hiperreactividad del arco
reflejo miottico ha sido considerada como un fenmeno de liberacin provocado por una lesin del haz cortico-espinal. Sin embargo, experimentos en animales
han demostrado que una lesin especfica y limitada de
esta haz provoca Babinski y paresia, pero no aumento
del tono. Adems, se considera que, para que aparezca
espasticidad, junto a la lesin del haz piramidal tienen
que estar lesionadas otras estructuras, tales como el haz
vestibuloespinal o reticuloespinal, que actan sobre las
motoneuronas 2.
Recordamos que el msculo est inervado por motoneuronas. En la mdula espinal podemos encontrar dos
tipos de motoneuronas:
Motoneuronas anteriores: se localizan en el asta anterior de la sustancia gris medular. Dentro de stas podemos distinguir dos tipos:
Motoneuronas alfa: encargadas de inervar a las fibras extrafusales musculares.
Motoneuronas gamma: encargadas de inervar a las
fibras intrafusales musculares.
rgano de Golgi
Fibras musculares
intrafusales
Huso
neuromuscular
Fibras musculares
extrafusales
Motoneurona
Unidad motora
Motoneurona
Fisioterapia 2003;25(1):15-22
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
17
Msculo contrado
Msculo estirado
Huso
neuromuscular
Fibra
muscular
intrafusal
Fibra
sensitiva
primaria (Ia)
Fibra
muscular
extrafusal
Los sistemas que se consideran involucrados en la produccin de la espasticidad son los siguientes:
Alteracin de las propiedades mecnicas del msculo1.
Apareciendo una disminucin de la excitabilidad
muscular, un aumento de la viscosidad y elasticidad de
las fibras musculares (debido a cambios anatmicos y
bioqumicos), un aumento del contenido del msculo
en fibras lentas y una disminucin en fibras rpidas y un
acortamiento muscular.
Plasticidad neuronal y reorganizacin sinptica. Se forman nuevas conexiones neuronales, lo cual conlleva la
aparicin de reflejos primitivos1.
Liberacin de sistemas segmentarios1,3. Se considera que
en el origen de la exageracin del reflejo miottico pueden encontrarse dos procesos: a) Inhibicin presinptica: la fibra Ia se autoinhibe a travs de una interneurona inhibidora. Esta inhibicin est regulada por vas
descendentes y por la propia fibra Ia. Como consecuencia de la alteracin del haz piramidal, disminuye la inhibicin de los reflejos presinpticos, aumentando el
efecto de la fibra Ia sobre la motoneurona e incluso de
00
2
Huso
neuromuscular
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
18
Fisioterapia 2003;25(1):15-22
Tcnicas neuroquirrgicas
Radicotoma posterior
Brunnstrom
Tcnicas neuromotrices
Bobath
Kabat
Tcnicas sensitivomotrices
Perfetti
Rood
Biofeed-back
Otras
Electroterapia
Termoterapia
00
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
19
A
A (III)
Dolor agudo
Mecanorreceptores de alto
umbral de estimulacin
Termorreceptores
Moderadamente afectadas
A
Poco afectadas
La disminucin del metabolismo, as como la disminucin de la prdida calrica, conlleva una disminucin de la concentracin de sustancias vasoactivas, lo
que provoca una disminucin del edema y de la inflamacin7.
A nivel neuromuscular, cabe destacar la disminucin
de los reflejos tendinosos profundos y de la frecuencia
del clonus, as como una disminucin del dolor, por accin sobre las fibras y receptores del dolor as como por
la disminucin de la conduccin nerviosa y de su actividad sinptica, y de la descarga de las fibras aferentes.
Un enfriamiento intenso provoca una disminucin de la
conduccin de los nervios perifricos. No todas las fibras de los nervios perifricos se van a ver afectadas por
el enfriamiento en la misma intensidad. Las fibras ms
afectas son las A, A y A, mientras que las menos
afectadas son las fibras C y (tabla 2)6.
Otros efectos atribuibles a la crioterapia son:
Temperatura muscular
(a 4 cm. de profundidad)
30
25
Temperatura de los
tejidos subcutneos
20
15
10
5
0
0
En la figura 4 podemos observar los cambios de temperatura en el tejido muscular, tejido subcutneo y en
la piel, a nivel de la pantorrilla6.
00
15
30
45
60
75
90
Fisioterapia 2003;25(1):15-22
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
20
Enfriamiento muscular
Ottoson muestra que la sensibilidad al estiramiento
del huso neuromuscular disminuye cuando la temperatura del msculo pasa de 32 C a 3 C1.
Miglietta estudi los cambios de la temperatura en la
superficie y en la profundidad del trceps sural. Como
resultados obtuvo una disminucin del clonus muscular,
mantenindose invariable durante los 10 primeros minutos de aplicacin en el 80 % de los casos. El clonus
empezaba a decrecer cuando la temperatura del msculo comenzaba a disminuir. Lleg a la conclusin de que
la disminucin del clonus se deba a un efecto directo
sobre la excitabilidad del huso neuromuscular. A pesar
de que la duracin del clonus era la misma que sin aplicacin de fro, la frecuencia y la amplitud del mismo s
disminuan9,10.
Kuttson y Matsson observaron que la aplicacin de
fro local disminua la sensibilidad del huso muscular y
la actividad de las motoneuronas . Todo ello contribua
a la abolicin del clonus y a la disminucin del tono
muscular. Adems, en el 38 % de los individuos estudiados, la fuerza del agonista, liberado de la influencia hiperrefleja del antagonista aument en un 50 %. Como
contrapartida, inicialmente, apareca un aumento del
tono muscular de forma temporal en algunos pacientes.
Atribuyeron este aumento a un efecto sobre el nervio
perifrico y sobre el msculo, aumentando en un prinFisioterapia 2003;25(1):15-22
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
cha aplicacin, por lo cual, el efecto final ser un aumento del rango de movimiento en dicho paciente9
(fig. 5).
Los mtodos a travs de los cuales podemos aplicar
el fro para disminuir la espasticidad son diversos: geles refrigerantes, bolsas de hielo, inmersin en agua
fra a temperaturas de 28 a 11 C, crioestiramiento,
bolsas fras qumicas, cold-packs, toallas o compresas
fras, vaporizadores, entre otros. El tipo de aplicacin
depender del paciente, del miembro sobre el cual
queramos llevar acabo la aplicacin, de las posibilidades del lugar del tratamiento y de otros mltiples factores1,9,12.
La duracin de la aplicacin en el caso del paciente espstico debe ser de 15 a 30 minutos, teniendo en cuenta la sensibilidad del paciente al fro. Adems debe ser
una aplicacin vigilada y controlada para evitar lesiones
tisulares por el exceso de enfriamiento. La duracin del
efecto vara, segn los diferentes autores, entre 30 minutos y 2 horas1,6,13,14.
En lo que s coinciden la mayor parte de los autores
es que este tratamiento no debe ser visto como una panacea. Adems, hay que tener en cuenta que en algunos
estudios aparece un 25-35 % de individuos en que no
aparece ningn cambio, e incluso hay estudios, como algunos realizados por Knuttson donde se describe un
empeoramiento en un pequeo porcentaje de individuos espsticos9.
21
Aplicacin de fro
Disminucin sensorial
Anestesia
Disminucin
del espasmo muscular
Relajacin
prolongada
Mayor amplitud
de movimiento
BIBLIOGRAFA
1. Rmy-Nris O, Denys P, Azouvi P, Jouffroy A, Faivre S, Laurens
A, Bussel B. Spasticit. Encycl. Md. Chir. (Elservier, ParisFrance), Kinsitherapie- Mdecine physique- Radaptation.
26-011-a-10 1997; 8p.
2. Adams, Victor, Ropper. Parlisis Motora. En: Adams, Victor,
Ropper. Principios de Neurologa. 6. ed. Mxico: Mc Graw-Hill,
Interamericana, 1999; p. 49-50.
3. Steven R. Hinderer, Kelley Dixon. Physiologic and clinical monitoring of spastic hypertonia. Physical Medicine and
Rehabilitat Clinics of North America November
2001;12(4):733-46.
00
Fisioterapia 2003;25(1):15-22
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
22
Fisioterapia 2003;25(1):15-22
00