BARATA, R. B.: 'Causalidade e epidemiologia'.

Histria, Cincias, SadeManguinhos, IV

(l):31-49 mar.-jun. 1997

Causalidade e
epidemiologia*

Causality and
epidemiology
*Conferncia apresentada no IV Congresso
Argentino de Epidemiologia e Ateno Sade,
Buenos Aires, 1996

Rita Barradas Barata

Profa. adjunta do Departamento de
Medicina Social Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo
Rua Cesrio Motta Jr., 61, 5 andar
01221-020 So Paulo SP Brasil
Fax: (55) ( 1 1 ) 222-0432

Este texto trata da questo da causalidade em

epidemiologia. Comea com um breve
retrospecto histrico para recuperar os
diversos sentidos dados ao conceito pelos
principais filsofos ocidentais. Em seguida,
considera as razes histricas da epidemiologia
enquanto disciplina cientfica, e as
transformaes que o conceito de causa
sofreu em seu mbito. Estabelecidas essas
premissas, analisa-se o desenvolvimento da
epidemiologia no sculo XX e a crise de
paradigma que enfrenta na atualidade. Como
sadas para a crise, no que se refere questo
da causalidade, examina trs alternativas: a
epidemiologia social, a crtica popperiana e os
aportes da biologia molecular. Finalmente,
comenta a necessidade de uma nova teoria
epidemiolgica construda a partir da teoria
da complexidade.
PALAVRAS-CHAVE: histria da epidemiologia,
conceito de causa, causalidade em
epidemiologia.

BARATA, R. B.: 'Causality and epidemiology'.

Histria, Cincias, SadeManguinhos, IV
(l):31-49, Mar.-jun. 1997.
In examining the issue of causality within
epidemiology, the text begins with a brief
historical overview that reclaims the different
meanings which the West's main philosophers
have lent to this concept. It next delves into the
historical roots of epidemiology as a scientific
discipline and the transformations the concept
of cause has undergone within this realm. With
these presuppositions in place, the text goes on
to analyze the 20th century development of
epidemiology and the crisis it currently faces in
terms of paradigm. Three alternatives are
explored as ways out of this crisis: social
epidemiology, Popperian criticism, and the
contributions of molecular biology. Lastly, the
text discusses the need for a new
epidemiological theory grounded on the theory
of complexity.
KEYWORDS: history of epidemiology, cause,
causality in epidemiology.

esde a origem dos tempos, os homens estiveram interessados na pesquisa das causas, isto , em compreender aquilo
que faz com que uma coisa exista, aquilo que determina um
acontecimento, a origem, o vnculo que correlaciona fenmenos
e faz com que um ou vrios deles apaream como condio da
existncia de outro. O estudo da causalidade, portanto, diz respeito
s relaes de causa e efeito entre fenmenos.
A causalidade um dos tipos de determinismo observados no
estudo dos fatos naturais. Por determinismo entende-se a relao
entre fenmenos, pela qual estes se acham ligados de modo to
rigoroso que, a um dado momento, o todo est completamente
condicionado pelos fenmenos que o precedem e acompanham,
e condicionam, com o mesmo rigor, os que lhes sucedem.
Denomina-se determinante a qualidade ou atributo que serve
determinao.
Antes de abordar a questo da causalidade e seus desdobramentos no mbito da epidemiologia, vale considerar, brevemente,
o desenvolvimento desse conceito na filosofia ocidental.

Breve reviso do conceito de causalidade

na filosofia da cincia
O estudo da causalidade tem em Aristteles (sculo IV a. C.)
um de seus marcos. Para o referido filsofo (1984), a determinao
causai desdobra-se em quatro vertentes: a causa formal (o que o
ser , a essncia); a causa material (do que o ser feito, a
aparncia); a causa final (para onde o ser se dirige, finalidade); e
a causa eficiente (a passagem da potncia ao ato, isto , aquilo
que determina a expresso da essncia na aparncia). No mundo
lunar, a causa eficiente representada pelos movimentos celestes
no ter, enquanto no mundo sublunar Aristteles identifica trs
conjuntos de causas eficientes: os movimentos vitais da psique,
os movimentos naturais (por exemplo, a atrao que o fogo tem
por elevar-se) e no naturais (por exemplo, o arremesso de uma
pedra) promovidos por foras. Aqui, portanto, j esto presentes
as premissas da separao entre material/imaterial e corpo/alma
que marcaro, definitivamente, a compreenso ocidental dos
fenmenos vitais. O conhecimento das causas obtido atravs
da observao, formulao de premissas verdadeiras baseadas
nessa observao, e raciocnio dedutivo baseado na lgica formal
(silogismo).
Essa concepo de causalidade, que foi dominante na
Antigidade greco-romana, permanecer atuante na Idade Mdia,
atravessando o perodo que vai dos sculos IV ao XIV d. C., nas
formulaes tericas da escolstica sobre a natureza. A principal
modificao operada no pensamento ocidental durante esse perodo

1
Expresso utilizada
na filosofia para
indicar um
movimento retroativo
incessante, em
direo origem ou
causa primeira.

de predomnio da Igreja Catlica a identificao de Deus como

o "primeiro motor", ou seja, a "causa primeira". Geralmente, a
investigao causai parte da observao da causa imediata e, em
um percurso recursive,1 acaba identificando em Deus a origem e
finalidade de todos os fenmenos naturais.
O pensamento causai sofre nova inflexo com Galileu Galilei,
no sculo XVI, no momento em que a cincia comea a se
desgarrar da filosofia e da religio, como forma de explicao do
mundo. O filsofo italiano substitui a deduo lgica pela deduo
matemtica, propugnando a observao dos fatos e a quantificao
dos elementos, seguida da verificao atravs de 'experimentos'
imaginrios, isto , situaes idealizadas em que as leis
matemticas da natureza pudessem se expressar com inteira
clareza. A causa de todos os fenmenos naturais comea a ser
atribuda ao movimento dos tomos (considerado, ento, a menor
partcula de matria). A essncia das coisas no pode ser conhecida
atravs da sua expresso material; portanto, seu conhecimento
deixa de fazer parte da chamada histria natural (Galilei, 1984;
Burtt, 1983).
O desenvolvimento do artesanato e a crescente explorao
dos segredos da natureza graas s ferramentas que a geometria
coloca disposio do pensamento; o progressivo distanciamento
entre as explicaes dos fatos fsicos e os grandes sistemas cosmognicos; a abertura do mundo fechado para o universo infinito
resultaro, nos sculos seguintes, em avanos do conhecimento
cientfico que caracterizaro o surgimento da Idade Moderna.
A filosofia ocidental do sculo XVII fortemente marcada
pelo mecanicismo, reflexo no plano do conhecimento dos avanos
obtidos pelo homem na construo de mquinas para melhor se
apropriar da natureza na produo de sua vida material. No que
diz respeito causalidade, o mecanicismo preserva as idias
aristotlicas de causa eficiente e causa final, dando-lhes novos
sentidos. As causas eficientes so os movimentos mecnicos,
enquanto as causas finais so os desgnios divinos, estando,
portanto, fora do mbito da cincia, no campo da metafsica. As
relaes de causa e efeito s podem se dar entre entes ou seres
da mesma natureza (Burtt, 1983; Alqui, 1987).
Para Spinoza, h uma nica substncia que se desdobra em
diferentes fenmenos. Para Leibniz, mltiplas substncias as
mnadas constituem as totalidades de que a natureza se
compe. Para Descartes e Newton, h trs tipos de substncias
no universo: a extenso (caracterstica dos corpos materiais), o
pensamento e Deus. Atravs da razo possvel unir essncia e
existncia, e a causalidade justamente esse nexo lgico
estabelecido por ela. Ao contrrio de Aristteles, os filsofos do
sculo XVII no acreditam mais na objetividade dos sentidos,

necessitando de uma observao metdica para evitar os enganos

da percepo (Descartes, 1984; Spinoza, 1984; Leibniz, 1984).
O iluminismo do sculo XVIII abriga um conjunto de teorias
sobre a causalidade que refletem diversas combinaes entre
empirismo e racionalismo, de um lado, e materialismo e idealismo,
de outro. Berkeley (1984) afirma que a relao causai a associao de sensaes, e que as causas no tm existncia real.
Deus produz as regularidades na natureza, que permitem aos
homens a percepo de cadeias de fenmenos. As percepes
nunca so incorretas: os erros esto nas inferncias inadequadas
de uma situao para outra. Tal concepo mistura idealismo e
empirismo: concede importncia s percepes e sensaes
provenientes da observao emprica, mas retira materialidade a
essa mesma observao.
Levando ao extremo o empirismo materialista, Hume (1984)
declara que a noo de conexo causai entre os fenmenos
baseada no na observao de uma conexo necessria entre
eventos, mas na observao da contigidade entre eles:
...o supremo esforo da razo humana reduzir os princpios
causadores dos fenmenos naturais a uma concepo mais simples,
e reportar os numerosos efeitos particulares a umas poucas causas
gerais por meio de raciocnios baseados na analogia, experincia e
observao. Mas, quanto causa dessas causas, seria em vo que
tentaramos descobri-las; e tampouco encontraremos uma explicao
delas que nos convena plenamente. Essas origens e princpios
primeiros so completamente fechados curiosidade e investigao
humana.

O esforo de superao de racionalismo e empirismo, feito

por Kant (1984), reflete-se na sua concepo de causalidade:
uma forma de pensamento a priori, uma das categorias do esquema
transcendental, cujo uso correto se d no interior da experincia,
ou seja, aplicando-se ao material proveniente da sensao.
Portanto, ela no se restringe observao dos fatos empricos,
nem tida como pura elaborao da razo.
Em Hegel, a causalidade substituda pela determinao da
totalidade, segundo a lei universal da contradio. A oposio
entre o ser e suas potencialidades representa um estado de
limitao (negatividade) que precisa ser superado atravs de outra
negao (negao da negao inicial), o que resulta em uma
afirmao, movimentando-se, assim, a espiral contnua formada
por tese-anttese-sntese. Para Hegel (1984), todo ser um vir-aser, o real racional e o racional, real. A compreenso da gnese
dos fenmenos exige o conhecimento desse processo de vir-aser, isto , tanto das regras de constituio da totalidade como de

seus processos de mudana. Hegel realiza, assim, plenamente,

os princpios da lgica dialtica, rompendo as limitaes do
kantismo, que se mantm no mbito da lgica formal.
No sculo XIX, h um novo alinhamento do pensamento
ocidental em torno de duas grandes correntes: o positivismo de
Augusto Comte e o materialismo dialtico de Karl Marx. Para
Comte (1980), o esprito humano, reconhecendo a impossibilidade
de obter noes absolutas, renuncia procura da origem e do
destino do universo, ao conhecimento das causas ntimas dos
fenmenos, para se preocupar com a descoberta de suas leis
efetivas: as relaes invariveis de sucesso e similitude. A
explicao dos fatos se resume ligao estabelecida entre os
diversos fenmenos e alguns fatos gerais. A natureza composta
por fenmenos ordenados de forma imutvel e inexorvel, e
cincia compete desvendar essas leis. Por outro lado, John Stuart
Mill (1984) v a causa como soma de condies positivas e
negativas, o todo de contingncias de cada descrio, s quais,
quando realizadas, seguem-se invariavelmente as conseqncias.
Para os positivistas, a causalidade o estudo das leis encontradas
pela observao, a constatao de que um fato natural invariavelmente
sucede a algum outro que o precedeu, independentemente de
qualquer considerao a respeito do modo ntimo de produo
dos fenmenos e da natureza da 'coisa em si'. O materialismo
dialtico marxista, por sua vez, considera que o estudo de um
fenmeno demanda compreender sua insero na realidade
concreta de que parte, e no a sua abstrao, como se fosse
independente dela. Dessa perspectiva, no a ao isolada de
variveis que determina o fenmeno. Tampouco o somatrio de
variveis quaisquer, como se de um lado existisse um fato e, de
outro, um conjunto de foras que, uma a uma, se imprimissem
nele e, por seu somatrio, o determinassem. Os fenmenos se
constituem e transformam a partir de mltiplas determinaes
que lhes so essenciais. Elas fazem parte dele, e so tambm
determinadas por e constituintes de outras relaes, de tal forma
que qualquer fenmeno parte de uma totalidade que o contm
e determina (Marx, 1980).
V-se, assim, que, nos diferentes momentos da histria, os
conceitos de causalidade e determinao ganharam significados
diversos, porm sempre foram objeto de preocupao dos homens,
e parte integrante das relaes que estabeleceram com a natureza
para construir sua vida material e imaterial.
O conceito de causa e as origens da epidemiologia
A epidemiologia constitui-se como cincia apenas no sculo
XIX. Entretanto, desde o sculo XVII, possvel identificar um

conjunto de saberes ou para utilizar a expresso de Michel

Foucault (1987) uma positividade discursiva aplicada ao
processo sade-doena na dimenso coletiva.
John Graunt {apud Rosen, 1980) utiliza listas de mortalidade
para detectar diferenas entre campo e cidade, entre sexos, bem
como alteraes das causas ao longo do tempo, visando identificar
situaes de risco distintas que remetessem, por conseqncia, a
distintas 'causas'. Ainda no sculo XVII, Halley (_apud Rosen,
1980) constri as primeiras tbuas de vida, aplicando os conhecimentos matemticos em particular, o clculo de probabilidades
aos eventos vitais.
No sculo seguinte, aprofundam-se os estudos dos fatos vitais
e das doenas, lanando-se mo da quantificao, classificao e
descrio detalhada de sintomas, procurando-se estabelecer
vnculos causais como aqueles encontrados por James Lind no
estudo do escorbuto em marinheiros britnicos.
No sculo XIX, quatro acontecimentos influenciam fortemente
a constituio da epidemiologia como disciplina cientfica: o
nascimento da clnica; o desenvolvimento da bioestatstica; a
filosofia positivista; e a medicina social.
A clnica aparece como cincia positiva que tem na anatomia
patolgica o fundamento objetivo, real, indubitvel para a descrio
das doenas. As classificaes caractersticas da medicina das
espcies, com sua rede entrecruzada de sintomas, cedem lugar
identificao de quadros clnicos especficos relacionando sinais
e sintomas s leses anatomopatolgicas, que so capazes de
explic-los, no interior dos corpos. A definio mais precisa das
doenas certamente favorece o desenvolvimento de estudos
epidemiolgicos, uma vez que tm, agora, o ponto de partida, um
problema de sade caracterizado como singular (Foucault, 1977).
A aplicao desses conceitos, e da teoria das probabilidades,
medio das doenas nas populaes impulsiona o conhecimento
epidemiolgico, permitindo o clculo de riscos diferenciados para
populaes expostas a diferentes situaes. Assim, Chadwick
{apud Rosen, 1980) estabelece a medida da mortalidade
proporcional de acordo com a residncia da populao em reas
com e sem drenagem. Ele demonstra que nas primeiras a taxa cie
mortalidade sofre reduo constante entre 1811 e 1840, mas
permanece inalterada nas reas no drenadas.
No estudo sobre a maneira de transmisso do clera em
Londres, John Snow (1980) formula, em oposio teoria
miasmtica, uma teoria do contgio, na qual a ao do agente
parece ser de carter eminentemente qumico. Para ele, "o agente
mrbido causador da clera deve ser introduzido no canal alimentar,
ou melhor, ser engolido acidentalmente. razovel supor que o
veneno da clera ... aja sobre a superfcie do estmago e intestino

como um irritante." Para contestar a teoria miasmtica, ele utiliza

taxas de mortalidade calculadas para as mesmas reas geogrficas,
distinguindo, porm, domiclios que recebiam gua captada por
diferentes companhias em pontos do rio Tmisa com maior ou
menor grau de poluio. Busca, assim, estabelecer um vnculo
causai entre a gua contaminada pelo Veneno' eliminado pelas
fezes dos doentes e o aparecimento de novos casos de clera.
O mesmo mtodo de estudo, ainda que incipiente, e o clculo
de taxas enquanto medidas de risco so utilizados em meados do
sculo passado por Ignaz Semmelweis, para esclarecer a etiologia
da febre puerperal na maternidade de Viena, e por Louis Villerm,
para investigar as condies fsicas e morais dos trabalhadores
empregados nas manufaturas de algodo, l e seda.
A viso positivista abandona a considerao das causas dos
fatos e se torna pesquisa de leis, isto , relaes constantes entre
fenmenos observveis (sucesso e similitude). Positivo aquilo
que real, til, certo, preciso... e o contrrio de negativo. A
imaginao deve subordinar-se observao para permitir o
estabelecimento das leis sem qualquer interferncia de
especulaes metafsicas. John Stuart Mill (1984) fornecer as
bases lgicas para o conhecimento epidemiolgico em sua origem.
Segundo o filsofo ingls, toda inferncia, toda prova e toda
descoberta de verdades no intuitivas consiste em indues. Seja
por experimentao ou raciocnio, todo passo na sucesso de
inferncias indutivo, passando do conhecido para o desconhecido.
A regularidade observada na natureza a garantia desse procedimento, pois, se no houvesse tal regularidade, seria impossvel
basear qualquer certeza universal apenas na observao de casos
singulares. A causalidade a observao da invariabilidade de
sucesso de um fato natural a outro que o precedeu, sem que se
conhea necessariamente o mecanismo gentico ou produtor do fato.
A determinao causai stricto sensu, isto , aquela relao
mecnica, unidirecional, linear, d lugar, progressivamente, idia
de determinao probabilstica, definida nesse momento como
ocorrncia de coincidncias com tal freqncia que o acaso no
explica. Os cnones de Mill (idem) embasam a formulao de
hipteses nos estudos epidemiolgicos e, at recentemente, eram
mencionados (s vezes sem a devida referncia ao autor) nos
principais textos da disciplina. Esses cnones do sistema de lgica
milliano so os mtodos da concordncia, diferena, resduo e
variao concomitante.
O mtodo da concordncia afirma que, se dois ou mais casos
de um fenmeno tm apenas uma circunstncia em comum, ela
a causa do fenmeno. O mtodo da diferena postula que, se
um caso em que o fenmeno ocorre difere de um caso em que
no ocorre por apenas uma circunstncia, ento ela a causa

desse fenmeno. O mtodo do resduo supe que, subtraindo-se

de um fenmeno a parte que sabemos ser o efeito de um
antecedente, ento o restante o resduo que permanece sem
explicao. Segundo o mtodo da variao concomitante, um
fenmeno que varia simultaneamente com outro a causa desse
fenmeno. Todas essas maneiras de estabelecer conexes entre
fatos observveis fazem parte do acervo lgico da epidemiologia,
e podem ser identificadas em muitas das anlises da chamada
epidemiologia descritiva.
O movimento da medicina social surge na Europa em conseqncia dos rpidos processos de industrializao e urbanizao
que se fazem acompanhar por considervel deteriorao das condies de vida das classes trabalhadoras. O movimento apia-se
em alguns princpios: a sade do povo objeto de responsabilidade social; as condies econmicas e sociais tm efeitos
importantes sobre a sade e a doena, e estas relaes merecem
ser investigadas cientificamente; deve-se promover a sade e
combater as doenas tanto por meio de medidas sociais quanto
por medidas mdicas. Sade e doena so vistas como elementos
da estrutura social. Os melhores exemplos da influncia desses
princpios nas investigaes epidemiolgicas so os estudos de
epidemias conduzidos por Virchow, na Alemanha, os estudos
sobre operrios franceses realizados por Villerm e o clssico
estudo de Engels sobre a situao da classe trabalhadora inglesa
(Rosen, 1980).
A epidemiologia constitui-se sob a influncia do conjunto dessas
contribuies. A definio de caso fornecida pela clnica, o
instrumental tcnico de anlise da bioestatstica, o sistema de
lgica do positivismo deram-lhe as bases necessrias para se
caracterizar como disciplina cientfica, ao passo que o movimento
da medicina social conferiu-lhe sua motivao tica: a superao
das desigualdades entre os grupos humanos.
A cincia epidemiolgica no sculo XX

Do ponto de vista da causalidade, observa-se um novo

momento de inflexo no final do sculo XIX. As descobertas da
bacteriologia abrem a possibilidade de identificao de causas
nicas, necessrias e suficientes para muitas doenas qui
para todas, supem os contemporneos. A existncia de microrganismos associados produo das doenas reaviva a concepo
mecanicista de causalidade. Os agentes etiolgicos, entretanto,
apesar de serem causas necessrias no so suficientes, no sentido
de que dependem de outros fatores para produzir alteraes
morfolgicas funcionais e doena. Desde as primeiras descobertas
de Pasteur, evidencia-se a importncia da resposta imune do

homem na produo dessas alteraes. Novamente a epidemiologia tem de lanar mo da idia de multicausalidade para melhor
apreender os fenmenos no mbito populacional. Novamente a
determinao probabilstica se ajusta aos fatos melhor do que a
explicao causai mecnica.
A euforia dos primeiros descobrimentos exige algum nvel de
formalizao para que seja estabelecido o nexo causai entre
doenas e microrganismos, o que resulta na elaborao dos
postulados de Koch. As regras propostas pelo bacteriologista
alemo tentam eliminar das consideraes causais a possibilidade
de simples coincidncias. Exigem que o microrganismo suspeito
seja isolado em todos os casos conhecidos da doena, no seja
encontrado em pacientes com outras doenas, seja capaz de
infectar animais de laboratrio e reproduzir neles os mesmos
processos patolgicos e possa, finalmente, ser recuperado nos
tecidos e secrees desses animais. Hoje sabemos que poucos
agentes etiolgicos resistiriam a essa prova. Alguns so de difcil
isolamento, outros provocam uma srie de doenas e no apenas
um quadro clnico, e para outros, ainda, inexistem modelos animais
satisfatrios. De todo modo, os postulados de Koch cumpriram o
papel de colocar ordem em uma rea onde as descobertas se
sucediam, misturando achados de interesse mdico e a identificao
de saprfitas sem qualquer relevncia (Topley e Wilson, 1936).
Os vnculos entre epidemiologia, bacteriologia, parasitologia,
virologia e imunologia se estreitam bastante durante a ltima
dcada do sculo XIX e as trs primeiras dcadas do sculo XX,
produzindo inmeros avanos no conhecimento e controle das
doenas transmissveis. Este acmulo permitiu o desenvolvimento
da metodologia de anlise da chamada epidemiologia descritiva,
e embasou os inquritos epidemiolgicos e as investigaes de
surtos e epidemias. A abordagem causai caracteriza-se, nessa
fase, pela procura de mltiplos fatores e o estabelecimento de
relaes funcionais entre eles e o comportamento das doenas.
Em meados do sculo XX, as transformaes ocorridas no
perfil epidemiolgico das populaes, decorrentes das mudanas
na estrutura social e das polticas de controle de doenas,
deslocaram o interesse dos epidemiologistas das transmissveis
para as crnico-degenerativas. O mesmo modelo de multicausalidade
foi ajustado a esse conjunto de problemas, visto que faltavam,
aqui, os agentes etiolgicos especficos, havendo, em compensao,
um conjunto relativamente amplo de fatores comportamentais,
ambientais e de herana familiar envolvidos.
As caractersticas do novo perfil epidemiolgico e a ampliao
progressiva do escopo da epidemiologia acabam por determinar
o desenvolvimento de uma srie de estratgias de investigao e
tcnicas de anlise de dados para se obter a compreenso das

relaes entre esses inmeros fatores. A causalidade e a veracidade

dos vnculos causais tornam-se, mais uma vez, questes centrais.
Os estudos epidemiolgicos necessitam de uma srie de regras
lgicas para estabelecer nexos causais, por serem de cunho
essencialmente observacional.
A famosa investigao conduzida por Doll e Hill (1988) a
respeito do hbito de fumar e da incidncia de cncer de pulmo
entre os mdicos britnicos ensejou a formalizao de diversos
postulados lgicos, que devem ser atendidos para que uma
associao seja considerada de tipo causai: significncia estatstica,
isto , a eliminao do acaso; fora dessa associao medida
atravs do risco relativo, risco atribuvel ou medida equivalente;
seqncia temporal, determinada pelo desenho da investigao,
na qual a causa deve obrigatoriamente preceder os efeitos; relao
de dose-efeito, ou seja, funo matemtica que demonstra maior
freqncia e intensidade dos efeitos associada maior freqncia
e intensidade de exposio; coerncia ou plausibilidade biolgica
baseada no conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos atravs
dos quais a exposio pode desencadear a doena; consistncia
dos resultados quando comparados aos obtidos em investigaes
semelhantes; especificidade do nexo causai, isto , para cada causa
um nico efeito, e para cada efeito, uma nica causa (Hill, 1986).
A metodologia epidemiolgica vem sofrendo inmeros aperfeioamentos e sendo empregada sob diferentes vieses, de modo a
fortalecer as evidncias oriundas de estudos observacionais. Todas
as etapas das pesquisas so exaustivamente examinadas, buscandose aprimorar os recursos tcnicos que permitam controlar as fontes
de erro e dar confiabilidade, validade interna e validade externa aos
resultados. Para dar conta da complexidade dos fenmenos estudados,
inmeras tcnicas de modelagem matemtica tm sido propostas
como recursos analticos e de controle dos possveis erros.
Todo esse desenvolvimento tcnico e metodolgico no tem
evitado certa perplexidade com os resultados das investigaes
epidemiolgicas no seio da comunidade cientfica e do pblico
em geral. Ela advm do carter extremamente fragmentado do
conhecimento que gerado. As listas de fatores de risco para
cada doena so cada vez mais longas, e muitas vezes contm
elementos contraditrios. Traar estratgias de interveno com
base nessas informaes mostra-se tarefa difcil, de impacto
geralmente discutvel. A incapacidade que tm demonstrado os
epidemiologistas para construir modelos de explicao causai
convincentes coloca a disciplina em situao incmoda no apenas
no interior da prpria comunidade cientfica, mas principalmente
na arena poltica da sociedade (Taubes, 1995).
Buscam-se respostas para essa crise em diferentes direes,
atravs de recursos tericos, metodolgicos e tcnicos. Destaco

o movimento da epidemiologia social, a reviso inspirada em

Popper dos pressupostos lgicos na construo de proposies
verdadeiras e o aprofundamento das relaes com as cincias
biolgicas atravs da biologia molecular.
A epidemiologia social e os modelos
de causalidade e determinao

O movimento da epidemiologia social representa uma tentativa

de superar pelo menos quatro componentes da produo
epidemiolgica: o positivismo, o reducionismo, o indutivismo e
o empirismo. A incorporao do materialismo dialtico como marco
terico para explicar o processo sade-doena tenta romper com
a viso positivista, ultrapassando-se o simples registro das
correlaes observveis entre os fatos para se buscar a origem
dos processos que determinam o padro desigual de distribuio
da sade e da doena nos grupos humanos. Do mesmo modo,
quer-se superar o reducionismo e a fragmentao do real, presentes
na abordagem dos mltiplos fatores de risco que, aps serem
identificados, no so reintegrados em um modelo explicativo
coerente (Breilh, 1992; 1990).
A lgica dialtica pressupe a realizao do ciclo induodeduo para se obter qualquer conhecimento, negando, assim,
a possibilidade de se restringir o pensamento aos princpios da
induo ou deduo. O pensamento dialtico construdo em
um processo permanente de atualizaes em que o concreto
observado transformado em concreto pensado. O conhecimento
visto como resultado de uma interao entre conscincia ou
razo e mundo, e no apenas como o reflexo fiel da realidade
trazido conscincia pelos sentidos. No h lugar, aqui, para a
pretensa neutralidade do investigador (Pinto, 1979).
A epidemiologia social reconhece, como ponto de partida, que
"h necessidade de se buscar uma nova formulao do problema
da causalidade ou da determinao do processo sade-doena"
(Laurell, 1983). A reformulao do pensamento epidemiolgico
sob essa tica passa por trs fases. A primeira a de denncia e
desmistificao das explicaes naturalistas e naturalizadas das
desigualdades sociais. Uma srie de estudos so feitos com o objetivo
principal de demonstrar a desigualdade e seus fundamentos na
prpria organizao social. A segunda fase a da construo
metodolgica, e a terceira, da maturao da investigao. A questo
da causalidade colocada na fase de construo metodolgica.
No modelo multicausal, a realidade fragmentada em um
conjunto de fatores, reduzindo-se o social e o biolgico a fatores
de risco' em uma rede destituda de hierarquia. A abordagem
epidemiolgica tradicional isola os fatores, transforma os aspectos

da vida social em fatos observveis para permitir seu manejo emprico

(reificao), e os reduz condio de variveis que podem assumir
o estatuto de causas, enquanto as relaes probabilsticas que vinculam essas 'causas' doena assumem o estatuto de leis cientficas.
A epidemiologia tem que ultrapassar o plano dos fenmenos
empricos e ampliar a explicao de modo a situar as causas no
movimento global da vida em sociedade. O padro de desgaste
e reproduo a reinante determina os limites dentro dos quais a
doena gerada. Ele no se expressa em entidades patolgicas
especficas, mas sim num perfil patolgico que inclui ampla gama
de padecimentos. Segundo Laurell (1989; 1983), "por processo
sade-doena da coletividade entendemos o modo especfico
pelo qual ocorre no grupo o processo biolgico de desgaste e
reproduo, destacando como momentos particulares a presena
de um funcionamento biolgico diferente com conseqncia para
o desenvolvimento regular das atividades cotidianas, isto , o
surgimento da doena".
Desse modo, a epidemiologia social substitui o conceito de
causalidade pelo conceito de determinao social do processo
sade-doena, buscando compreender a relao dialtica entre
os determinantes que atuam no plano geral de constituio da
sociedade e os que atuam na dimenso singular dos perfis
patolgicos dos grupos humanos. Afirma a necessidade de se
conhecer as leis histricas de produo e reproduo da
organizao social para se compreender os perfis de sade-doena
dos grupos sociais, bem como a necessidade de se conhecer
como os processos biolgicos originam fatos epidemiolgicos
desde a dimenso singular dos indivduos (idem, 1983).
O processo de investigao comea por desorganizar a estrutura
significativa anterior, ao isolar os dados da experincia imediata,
e caminha para a reestruturao de um novo significado. A
passagem do concreto descritivo para o concreto racional implica
a delimitao de uma regio do real, a anlise de propriedades e
relaes entre os elementos que compem essa regio, a
identificao das propriedades essenciais dessas relaes e o
estabelecimento de princpios e leis.
Ao encarar as formas de adoecer e morrer como manifestaes
da produo e reproduo social, a epidemiologia social toma
como conceitos analticos bsicos: processo de produo, com
seu duplo aspecto de trabalho e valorizao do capital; processo
de trabalho com seus constituintes; desgaste entendido como perda
da capacidade potencial e/ou efetiva, corporal e psquica, ocorrida
na adaptao ao processo de trabalho; reproduo social com os
momentos produtivo, distributivo e de consumo; formao social;
estrutura de classes; perfil de reproduo das classes sociais e
perfil epidemiolgico de classe.

O movimento da epidemiologia social conseguiu superar, em

parte, a escassez de teorizao vigente na disciplina. Atualizou o
seu compromisso tico e a temtica da desigualdade social, mas
enfrenta uma srie de desafios de carter metodolgico que
exigem tratamento mais adequado de problemas caracterizados
pela complexidade, em uma perspectiva dialtica. Esses desafios
comeam a ser enfrentados por vrios grupos de pesquisadores
latino-americanos, no plano terico, metodolgico e tcnico.
A alternativa popperiana e sua refutao
Uma das sadas para a crise de paradigma vivida pela
epidemiologia contempornea consistiu na adoo dos princpios
do racionalismo lgico popperiano. Alguns autores enxergaram
o principal problema lgico da disciplina na velha questo de
Hume: a impossibilidade de construir verdades universais a partir
de procedimentos indutivos.
Para Popper, todo conhecimento cientfico obtido por
deduo. O pesquisador elabora hipteses tericas com base em
elementos intuitivos e as submete deduo lgica. O procedimento
dedutivo pressupe a anlise da coerncia interna das proposies,
o confronto com outras teorias e a sustentao das hipteses face
aos dados empricos. Segundo Popper (1989), s proposies
com contedo emprico so passveis de verificao cientfica, e
por verificao entende a manuteno provisria de hipteses
at que novos fatos venham a falsific-las, isto , a demonstrar
que se tornaram insustentveis.
As teorias, em si, no podem ser verificadas empiricamente,
no sentido proposto pelo mtodo da induo. A experincia
emprica s capaz de refutar teorias, nunca de comprov-las,
visto que sempre podero surgir fatos novos para os quais as
explicaes anteriormente aceitas deixam de ser vlidas.
Conhecimento cientfico aquele que foi submetido prova de
falsificao e validado intersubjetivamente pelos membros da
comunidade cientfica.
Segundo alguns epidemiologistas, o pensamento de Popper
pode representar a soluo para a escassez de hipteses numa
disciplina que tem dado prioridade aos aspectos metodolgicos
nas pesquisas, ao estimular a elaborao de generalizaes e
teorias que ultrapassem o plano emprico. As novas hipteses,
propostas em substituio s anteriormente aceitas, devem ser
capazes de predies mais precisas, amplas e detalhadas; devem
sobreviver aos testes que falsificaram as hipteses superadas;
devem sugerir mais situaes de falseamento e unificar fenmenos
at ento desconexos. S assim estaria justificada a substituio
de uma teoria por outra.

As pesquisas epidemiolgicas com orientao popperiana

devem formular nmero razovel de hipteses ricas em contedo
emprico, vale dizer, passveis de confronto com os fatos da
realidade, como etapa anterior coleta dos dados. Aquelas que
sobreviverem aos esforos de falsificao nos estudos observacionais
sero objeto de estudos experimentais. Os epidemiologistas que
aderem a essa orientao esperam se ver livres das limitaes
decorrentes da abordagem tradicional mais fragmentada e
reducionista, indutivista e empiricista, sem perder as vantagens do
positivismo e da lgica formal. A necessidade de as hipteses serem
formuladas a priori garantiria maior teorizao e, ainda, argumentao
mais consistente para refutar as teorias anteriores (Buck, 1975).
Essa proposta recebeu inmeras crticas de diferentes ordens.
A mais contundente recorre observao de como se processa,
realmente, a produo do conhecimento cientfico para afirmar
que os cientistas trabalham mesmo com a verificao de
hipteses, e no com a refutao das mesmas. Os do campo da
epidemiologia no procederiam de modo diferente. Outros autores
afirmam que a viso popperiana idealiza o trabalho do cientista e
o apresentam como empreendimento neutro, desligado da prtica
cotidiana, esquecendo-se dos aspectos histricos, sociais e polticos
que caracterizam a sociedade onde a cincia produzida. Outros,
ainda, consideram que a elaborao de hipteses criativas para
orientar a investigao no privilgio da abordagem popperiana,
e sim condio necessria a qualquer pesquisa cientfica. Finalmente,
as crticas mais dirigidas ao aspecto lgico central da questo afirmam
que o elemento dedutivo na formulao das hipteses no torna a
induo irrelevante, e que a inferncia in-dutiva no nega a importncia
de dedues anteriores (formulao das hipteses) e posteriores (teorias).
Passados cerca de dez anos de publicao de artigos relativos ao
tema na literatura cientfica da rea, observa-se que o debate se manteve
no campo da retrica, sem influenciar de maneira significativa a
investigao epidemiolgica. Alm disso, a simples substituio dos
procedimentos indutivos pelos dedutivos no capaz de eliminar os
problemas relativos causalidade, visto que a epidemiologia de orientao popperiana continua a trabalhar com fatores de risco isolados.
A influncia da biologia molecular

O desenvolvimento das tcnicas de biologia molecular, no

incio da dcada de 1970, trouxe a esperana de que o estudo
das variapes genticas, ao nvel do DNA, tornaria mais
compreensvel a etiologia e patogenia das doenas. No incio,
dificuldades operacionais no permitiram a aplicao dessas
tcnicas em muitas amostras de material biolgico, o que restringiu
sua utilizao, inclusive do ponto de vista clnico (Khoury, 1990).

2
Na gentica, o
termo significa a
capacidade de medir
quanto do defeito ou
alterao presente
nos genes tem
expresso observvel
no organismo.

Com o refinamento dos ensaios e o desenvolvimento de

tcnicas automatizadas tornaram-se possveis os estudos em larga
escala, com a colaborao de epidemiologistas, clnicos e bilogos
moleculares convertendo em realidade as expectativas mencionadas (Taylor, 1989).
No campo da epidemiologia, a aplicao dessa tecnologia est
apenas comeando. Ao contrrio do que muitos pesquisadores
pensaram inicialmente, as descobertas da biologia molecular no
anularam a 'caixa-preta'; ao invs disso introduziram nela mais
elementos, tornando ainda mais complexos os modelos de
causalidade. H muito a ser esclarecido em relao ao papel dos
fatores genticos e suas interaes com fatores ambientais na
etiologia e fisiopatologia das doenas (Khoury, 1990).
A presena de gentipos suscetveis ou predispostos ao
desenvolvimento de doenas encontra diferentes formas de
expresso. Em um extremo do espectro esto aquelas cuja gerao
est ligada a defeitos em um nico gene, com penetrncia 2
completa. A simples presena do gene alterado causa necessria
e suficiente para o aparecimento das alteraes clnicas. No outro
extremo, esto aquelas doenas cuja ocorrncia depende da
interao de fatores biolgicos, genticos e ambientais. Um mesmo
conjunto de causas pode, aqui, originar resultados clnicos similares,
e nem todas precisam, necessariamente, estar presentes. A
presena de genes que indicam suscetibilidade no nem
necessria, nem suficiente para a ocorrncia da doena. Entre
essas situaes polares h, ainda, teoricamente, duas situaes
intermedirias: doenas para as quais o gene alterado representa
causa necessria porm insuficiente, em decorrncia de
penetrncia incompleta; e doenas que prescindem da alterao
gentica, mas em que ela pode ser causa suficiente (idem,
ibidem).
O mesmo tipo de dificuldade na determinao do real papel
etiolgico se observa em estudos de outros marcadores biolgicos
utilizados como indicadores indiretos da presena de alteraes
genticas, ou melhor, de polimorfismo. As associaes entre
marcadores e ocorrncia de doenas precisam ser analisadas com
cautela. Sempre que a expresso fenomnica da alterao gentica
depender da interao com fatores ambientais, o reconhecimento
de associaes potencialmente causais ser diretamente influenciado
pela freqncia de exposio a tais fatores na populao estudada.
Se imaginarmos a interao de mltiplos fatores, veremos que a
biologia molecular, ao invs de simplificar os modelos de
causalidade, reaproximando-os das determinaes mecnicas,
submeteu-os a desafios ainda mais complexos.
O estudo dos oncogenes pode ser tomado como exemplo do
desenvolvimento que a disciplina trouxe epidemiologia. A presena

dos oncogenes serve a estudos de suscetibilidade atravs da

identificao de proto-oncogenes; a estudos de etiologia tumoral
atravs da identificao de exposies especficas e seus efeitos
mutagnicos; a estudos diagnsticos desde que haja especificidade
entre determinados oncogenes e tecidos tumorais; e a estudos
prognsticos quando for possvel associar a presena de certas
mutaes gravidade dos casos (Taylor, 1989).
J comeam a ser desenhadas investigaes que procuram se
ajustar s caractersticas do novo objeto. Os estudos caso-caso
comparam a presena de oncogenes em pacientes com
determinados tipos de tumores, expostos e no expostos a
determinados fatores suspeitos de serem carcinognicos. Tal
desenho pode ser considerado um hbrido de estudos caso-controle
e de coorte, visto que os grupos selecionados so constitudos
por casos de determinada doena expostos a determinado fator
de risco, e casos da mesma doena no expostos ao fator de
risco analisado, buscando-se como varivel efeito ou resultado a
freqncia de oncogenes em cada grupo (idem, ibidem).
Assim, embora as contribuies da biologia molecular possam
refinar o diagnstico e permitir a identificao de associaes
que, com os critrios anteriores, se mostrariam fracas, por si s
no solucionam os problemas relativos causalidade.
Por uma nova cincia epidemiolgica

A teoria da complexidade deve ser a base para a construo

de um novo paradigma na epidemiologia, como prope Almeida
Filho (1996). Ele define complexidade como "o equivalente da
pluralidade de nveis ou a diversidade das relaes entre os
comportamentos de um objeto modelo determinado. Em segundo
lugar, a complexidade de um modelo pode ser entendida como
sua natureza no finalista." Alm dessas duas caractersticas
pluralidade e natureza no finalista , acrescentamos uma terceira:
o papel central da categoria totalidade na elaborao da teoria da
complexidade. As caractersticas mencionadas nos levam a situar
a teoria da complexidade no mbito da lgica dialtica.
Os elementos tericos e metodolgicos do novo paradigma
parecem combinar o rechao doutrina da causalidade, em sua
verso mecanicista, com a adoo de outras formas de determinao
no-lineares; a idia de ruptura ou descontinuidade da realidade
concreta, isto , a possibilidade de emergncia de algo radicalmente
novo a partir do ora existente; a idia de processo desvinculada
das noes de evoluo e progresso, esvaziada, portanto, de
contedos finalsticos ou teleolgicos; a noo de permanncia
de certas propriedades nos diferentes nveis e dimenses da
totalidade, imagem dos fractais. Incorpora, finalmente, a teoria

dos "conjuntos imprecisos ou borrados", que critica as noes de

limite e preciso acolhendo as diversas classes de incerteza: a
contradio, a confuso e a ambigidade (idem, ibidem).
Pessoalmente, considero que a perspectiva aberta pela
epidemiologia social associada aos avanos tericos proporcionados
pela abordagem crtica poder levar construo desse novo
paradigma, no qual a velha questo da causalidade ceder lugar
a novas formas de determinao elaboradas e compreendidas a
partir do conceito de totalidade, e no interior de um novo sistema
de lgica, aquele da lgica dialtica, reelaborada por diferentes
correntes filosficas do sculo XX, tais como as hermenuticas
fenomenolgicas e os diversos marxismos.
Podemos concluir com Goldman (1978), dizendo que "o homem
se define antes de mais nada por duas dimenses: o real e o
possvel. O homem o que , mas tambm o ser que faz a
histria, que tende a realizar os seus projetos, que se empenha
no possvel e supera aquilo que hoje."

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