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Toracotoma = Seccin quirrgica de la pared torcica

Es la ciruga aplicada a la cavidad torcica. Su misin es la reparacin


quirrgica de los rganos situados en la cavidad torcica, bien sea; el corazn,
los pulmones, la trquea, la pleura, el mediastino, la pared torcica, el esfago
y el diafragma.
El trax est formado por el esternn, 12 vrtebras torcicas, 10 pares de
costillas verdaderas y dos pares de costillas flotantes, los cartlagos de las
primeras 6 costillas tienen cada uno su articulacin con el esternn, no as los
cartlagos de las costillas 7 a 10 que primero se fusionan formando el borde
costal antes de su insercin en el extremo inferior del esternn

La parte anterior de la caja torcica est cubierta por los pectorales mayor y
menor, el extremo inferior del pectoral mayor forma el pliegue axilar anterior,
en la axila nicamente el origen del msculo serrato anterior cubre al trax a
este nivel, el pliegue axilar posterior esta dado por la convergencia del dorsal
ancho y el redondo mayor, el dorsal ancho, el trapecio, el romboides, junto a
otros msculos de la cintura torcica forman una capa muscular gruesa que
recubre la cara posterior de el trax.

El ngulo de Louis permite la identificacin rpida de la segunda costilla por su


articulacin con el esternn en dicho punto. Un plano paralelo a la horizontal
atraviesa dicho ngulo y la cuarta o quinta vrtebras torcicas. La bifurcacin
traqueal se sita en este mismo plano, mientras que el vrtice del arco de la
aorta est un poco ms arriba. En virtud de la radiolucidez de los cartlagos, en
las radiografas torcicas AP habituales no se observan lesiones de la pared
torcica incluso cuando un traumatismo no penetrante grave ha desarticulado
y fracturado cartlagos costales mltiples.
La pleura. Capa delgada de tejido conectivo en que se distribuye la red
vascular y linftica. La parte que recubre a los pulmones se denomina pleura
visceral que tiene continuidad en el hilio pulmonar. La pleura parietal, reviste la
cara interna de la pared torcica y la superior del diafragma. Esta membrana
fisiolgicamente activa contribuye a la resistencia general del espacio pleural a
las infecciones y a la capacidad notable de los pulmones para tolerar los
traumatismos quirrgicos o accidentales con una frecuencia muy baja de
problemas de fugas de aire persistente. La cavidad pleural se oblitera por
completo con expansin pulmonar normal, del modo que se convierte en un
espacio potencial., la lnea del repliegue pleural se extiende un poco ms all
del borde pulmonar en cada direccin. A la inversa, las disminuciones agudas
del volumen pulmonar, como las que ocurren con la atelectasia lobular, limitan
el ajuste de la pleura y pueden hacer que pase lquido a la cavidad pleural y
sustituya en parte el volumen pulmonar perdido, la pleura parietal posee
inervacin abundante de fibras nociceptivas, mientras la pleura visceral es
insensible. El dolor surge solo cuando la enfermedad pulmonar abarca la pleura
parietal o pared torcica.

Hay tres capas de msculos intercostales en gran parte de la pared torcica, la


costilla se eleva gracias a la contraccin sincrnica de los msculos
intercostales con la respiracin normal. Dado que las costillas de cada lado se
mueven como unidad en la respiracin, una lesin dolorosa localizada puede
eliminar la eficacia de esta funcin en todo un hemitrax. Sin embargo,
durante la respiracin normal el movimiento del diafragma origina casi 75% de
la ventilacin pulmonar, por lo que la prdida transitoria de la funcin unilateral
de los msculos intercostales no pone en riesgo la ventilacin. Los msculos de
extremidades superiores y cuello que se insertan en la pared torcica
participan en la elevacin y expansin del trax durante la respiracin forzada.
La vena, arteria y nervio de cada espacio intercostal estan en plano profundo a
los msculos intercostales internos y externos y se sitan justo detrs del
borde inferior de la costilla inmediata superior. Adems, en muchos de estos
espacios hay una arteria colateral de menor calibre con trayecto en el borde
superior de la costilla inmediata inferior. Es considerable el traslape de la
distribucin de nervios adyacentes, de modo que por lo general no ocurre la
anestesia completa de un espacio intercostal a menos que se aplique tambin
a los espacios inmediatos superior e inferior correspondientes. A fin de
minimizar el riesgo de lacerar la arteria intercostal, cuando se necesite realizar
una toracentesis, se deber introducir el catter o la aguja en sentido caudal a
la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado.
El diafragma. Como su propio nombre lo indica es el diafragma entre el trax
y el abdomen formando el techo del abdomen y el piso del trax. Las porciones
musculares perifricas de aquel nacen de las seis costillas y cartlagos costales
inferiores, vrtebras lumbares y arcos lumbocostales. Otras fibras tienen origen
en el apndice xifoides, y todos los elementos musculares convergen en el
tendn central. La parte central de este ltimo es caudal al pericardio,
mientras las porciones derecha e izquierda se extienden en sentido posterior.
Se cree que algunos de los nervios intercostales participan en la inervacin
sensorial del diafragma, mientras la inervacin motora depende del nervio
frnico en ambos lados, de los tres orificios principales del diafragma, el hiato
artico es el ms posterior y lo atraviesan la aorta, vena cigos mayor y
conducto torcico. El esfago y el vago cruzan el hiato esofgico, y slo la vena
cava inferior pasa a travs del agujero que lleva su nombre.
1. Proporcionar la va mas directa de acceso al
rgano afecto.
2. Longitud suficiente para permitir buen campo
operatorio.
3. Evitar la lesin de rganos

4. Seccionar tejidos capaces de ser reparados.


5. Tratar de lograr buenos resultados cosmticos.
INCISIONES TORACICAS
Clasicas o convencionales
T. lateral

Anterolateral,
posterolateral

Esternotomia media
Ahorradoras de musculo
Mediastinotoma anterior
Incisin en puerta de trampa
Esternotoma transversal
Ventana torcica.

Tipos de toracotoma: amplia, mnima, cerrada.


T. circunscrita
T. de resucitacin o paro cardiaco
T. mnima convencional o ampliada
Toracostoma
Toracocentesis
Videotoracoscopia

TORACOTOMA
POSTEROLATERAL
Ventajas:
1. Buena exposicin de casi toda la cavidad torcica
2. Es la mas usada
Desventajas:
1. Mala exposicin de los tumores del mediastino anterior

mediolateral,

2. En condiciones inestables es mal tolerada


3. Mayor sangramiento y diseccin muscular
Es la incisin habitual para la mayora de las operaciones de la cavidad
torcica, la prolongacin posterior es til para mejorar el acceso a mediastino y
a la cisura superior. Es mal tolerada en paciente con baja reserva
cardiorrespiratoria y con mayor frecuencia que otras incisiones se acompaa
de dolor postoracotoma prolongado.
La toracotoma posterolateral se emplea en muchas resecciones
pulmonares. Cuando se pretende entrar en la cavidad pleural a la altura del
quinto espacio intercostal, que es el sitio mayormente seleccionado, la incisin
cutnea comienza en la lnea axilar anterior justo en plano caudal al pezn en
personas de ambos sexos. Despus, se extiende en sentido posterior de
manera caudal a la punta de la escpula y asciende entre el borde vertebral de
sta y las apfisis espinosas. A fin de exponer la caja torcica, es necesario
dividir una parte del serrato anterior, dorsal ancho, trapecio y romboides
mayor. Se puede penetrar la cavidad pleural al seccionar los msculos
intercostales del espacio que corresponda o al resecar los dos tercios
posteriores de la costilla respectiva. La transeccin de la costilla en plano
posterior antes de colocar el retractor costal mecnico sirve para prevenir la
fractura accidental de una o ms costillas, o la separacin costocondral, con
dicho instrumento. Las lesiones de costillas o sus cartlagos pueden intensificar
el dolor de la incisin en el postoperatorio y prolongar la restriccin de los
movimientos de la caja torcica
1. La incisin se ubica 2 centmetros por debajo del ngulo de la escapula
desde el ngulo de las costillas por detrs hasta el borde anterior de msculo
dorsal ancho paralela a los espacios intercostales, el cuerpo del dorsal ancho
se secciona en el lecho e la incisin.
2. Se secciona la aponeurosis y se localiza el espacio auscultatorio y se eleva el
serrato mayor, se localiza el espacio intercostal adecuado identificando la
segunda costilla que es la mas prominente.
3. La incisin del espacio intercostal se realiza sobre el borde superior de la
costilla por la orientacin de los msculos intercostales la seccin de los
mismos debe ser de la zona posterior a la anterior.
4. El ingreso a a la pleura debe ser de forma roma.
5. En pacientes de la tercera edad debe seccionarse una costilla por encimay
otra por debajo en el borde de los msculos espinosos para evitar las fractura
de las costillas al separar la herida.

6. En algunos pacientes con adherencias del pulmn al trax es recomendable


la seccin subperiostica de la costilla inferior.
La toracotoma anterolateral permite la entrada rpida en el trax con el
paciente en semidecbito dorsal en la mesa de operaciones. Esta posicin es
ms tolerable que el decbito lateral, adems que permite al anestesilogo
mayor control sobre el sistema cardiorespiratorio. Se emplea en operaciones
del mediastino, algunas de corazn y resecciones pulmonares en cua de los
lbulos medio y superior. Es preferible que la incisin cutnea submamaria
comience en el borde esternal del cuarto espacio intercostal y se extienda
hasta la lnea axilar media. El pectoral mayor y parte del menor se seccionan
en dicho espacio o el quinto, despus de lo cual la incisin se contina hasta el
serrato anterior. Al ampliar la incisin muscular en el espacio intercostal
seleccionado en sentido posterior, a lo largo del borde superior de la costilla
inmediata inferior, es posible lograr exposicin del trax ms amplia que la
indicada por la longitud de la incisin cutnea. Asimismo, se obtiene exposicin
todava mayor con la transeccin esternal.
La introduccin reciente y generalizada del tubo endotraqueal de doble luz ha
permitido realizar una toracotoma mediolateral menos destructiva, al igual
que muchos otros adelantos de la ciruga torcica que han servido para
mejorar las tcnicas de sostn ventilatorio
TORACOTOMA ANTERIOR
Indicaciones :
1. Lesin cardiaca con taponamiento
2. Para realizar biopsia pulmonar
3. Masaje cardiaco abierto.
4. Operaciones seleccionadas de lbulo inferior y medio
Adems de las indicaciones antes mencionadas esta incisin es adecuada en el
trauma cuando se supone la necesidad de una laparotoma y la lesin en el
trax es posible abordarla por esta incisin
Ventajas y Desventajas
1. Exposicin limitada del corazn
2. Exposicin insuficiente del vrtice de pulmn y mediastino superior
3. No se visualiza el mediastino posterior
4. Ejecucin rpida sin instrumentos especiales

PASOS
1. Se extiende desde el borde external hasta la lnea axilar anterior siguiendo
el pliegue submamario.
2. Se eleve un colgajo supraaponeurotico e direccin superior hasta el quinto
espacio intercostal se seccionan nos msculos pectorales e intercostales y se
ingresa en el espacio pleural.
3. Si es necesario una exposicin adicional se secciona el cartlago de la costilla
superio0r en su extremo medial.
ESTERNOTOMA MEDIA
Indicaciones:
1. Exposicin de la aorta y grandes vasos
2. Neoplasias del mediastino anterior
3. Ciruga cardiaca y de la traquea
4. Procedimientos bilaterales sobre los pulmones
Abordaje quirrgico estndar para la mayora de los procedimientos cardiacos
a cielo abierto.
Las ventajas son:
1. Menor dolor postoperatorio.
2. No interfiere con los msculos de la cintura escapular.
3. Permite el acceso simultaneo a ambos espacios pleurales.
Las desventajas son:
1. Mala exposicin de las partes posterior de los pulmones.
2. Mala visualizacin de los nervios frenicos y vagos.
3. Infeccin de esternotomia en las operaciones contaminadas
Permite una muy buena exposicin de las lesiones anteriores del mediastino,
adems es la principal en ciruga de corazn. La incisin cutnea se extiende
desde un punto situado justo por debajo del ngulo de Louis hasta otro que se
localiza varios centmetros en sentido caudal a la apfisis xifoides Se utiliza un
retractor mecnico para la incisin, aunque las hojas del mismo pueden
fracturar las mitades esternales cuando se aplica presin en exceso. En unos
cuantos casos, ocurre lesin de las fibras del plexo braquial provenientes de

C8-T1, esto por separacin excesiva de las mitades esternales y colocacin alta
de las hojas del retractor. En algunos sujetos, se observa fractura posterior de
la primera costilla con radiografas especiales. En el postoperatorio, los
pacientes sometidos a esternotoma tienen menos dolor y mejor
funcionamiento pulmonar que otros en que se practica la toracotoma lateral.
Sus desventajas incluyen el mayor riesgo de infeccin en caso de que se
precise traqueostoma en los primeros das del postoperatorio y la recuperacin
prolongada cuando surge infeccin en los fragmentos esternales. En unos
cuantos pacientes con infeccin aguda de la incisin, tambin surge
mediastinitis grave relacionada con dehiscencia de la incisin del esternn. La
mortalidad de esta complicacin es alta, aunque ha disminuido con la
evolucin de medidas teraputicas ms eficaces.
Pasos de la esternotomia:
1. Posicin supina con los brazos a los lados.
2. La incisin se realiza desde la horquilla esternal hasta el apndice xifoides.
3. Se profundiza a lo largo de la decusacion del msculo pectoral mayor.
4. El ligamento nter clavicular se secciona con electro cauterio.
5. El esternon se secciona con una sierra esternal de arriba hacia abajo, otras
alternativas son el uso de una sierra de Gigle o del esternotomo.
6. Se elevan los bordes del esternon y se realiza hemostasia son cera
hemosttica o electro cauterio.
7. Al terminar la operacin los bordes del esternon se unen con sutura de
alambre que se pasan a travs del esternon en los pacientes mas pequeos o
alrededor del mismo en pacientes de mas edad , otras alternativas incluyen
placas ancladas o bandas que lo circunden, la aponeurosis y la piel se cierran
en planos separados.
ESTERNOTOMA TRANSVERSAL
Trasplante de pulmn doble
Operaciones pulmonares bilaterales
Tumores mediastinicos bilaterales
Cncer de pulmn que involucran el mediastino
Esta incisin es muy usada para el trasplante de pulmn doble.
Las ventajas son:

1. Lesiona menos los nervios intercostales.


2. Mejora los resultados estticos.
3. Mejora la exposicin e los nervios frnicos, vagos y larngeo recurrente.
Las desventajas son :
1. Difcil acceso al mediastino superior
2. Cierre menos estable.
Pasos de la tcnica:
Incisin curvilnea desde la lnea axilar anterior siguiendo el pliegue mamario
y el esternon.
Se secciona los msculos pectorales mayores se aborda la cavidad pleural y
se ligan las mamarias interna.
Se secciona el esternn

Toracotoma resucitadora: esto se hace en quirfano; cuando el paciente lo estn


subiendo y entra en paro; y se abre el trax. La incisin de trauma para el trax es
una incisin anterolateral no posterior. Y eso me da a mi cabida por lo menos a las
estructuras de mayor importancia. Hacemos un masaje cardiaco directo. Dnde
ms hacemos este tipo de toracotoma? En hemorragias masivas, en shock
hipovolmico, se realiza de emergencia, para aliviar el taponamiento cardiaco o para
pinzar la aorta. Esto es lo que se conoce ahorita como Ciruga Control de
Daoses una ciruga abreviada; porque el paciente est entrando en lo que se
llama la triada mortal. Entonces no da tiempo de hacerle la intervencin quirrgica;
sencillamente lo que se hace es drenar y pinzar; control de la hemorragia y control
de las secreciones; se manda el paciente a terapia abierto, pinzado; esperamos que el
paciente recupere sus signos vitales y se vuelve a intervenir; y se le hace la segunda
fase de la intervencin; que es la reparacin de los daos que tuvo.
Indicaciones de la toracotoma de urgencia:

Drenaje por tubo de trax mayor que 1000 cc o ms

Taponamiento pericrdico

Lesin traqueobronquial

Heridas de corazn o grandes vasos

Lesiones esofgicas
Todo paciente con lesin en lnea media (arma blanco o de fuego) tienen que pensar en una
lesin artica y esofgica

La toracocentesis es la puncin quirrgica de la pared torcica para evacuar


por aspiracin el lquido acumulado en la cavidad pleural.Es una tcnica que
aporta ventajas teraputicas (permite eliminar el lquido de la cavidad pleural)
y
diagnsticas
(posteriormente
se
analiza
dicho
lquido).
Se realiza mediante una cnula, o aguja hueca, introducida cuidadosamente en
el trax a travs de la piel, generalmente despus de la administracin de
anestesia local. Cuando el estado cardiopulmonar se ve comprometido (es
decir, cuando el lquido o el aire tienen repercusin en la funcin del corazn y
los pulmones), debido al aire (neumotrax significativo), lquido (derrame
pleural) o sangre (hemotrax) fuera del pulmn, a continuacin, este
procedimiento suele ser reemplazado con tubo de toracotoma (la colocacin
de un tubo ms grande en el espacio pleural para facilitar el drenaje).
INDICACIONES
La toracocentesis se realiza para:
Aliviar presin en los pulmones.
Tratar a sntomas tales como dificultad en respirar y dolor.
Determinar la causa del fluido excesivo en el espacio pleural.
CONTRAINDICACIONES
La aspiracin de lquido pleural no debe exceder de un litro, ya que existe un
riesgo de desarrollo de edema pulmonar.
Contraindicaciones absolutas: Paciente que no coopera, o con alteracin de la
coagulacin que no se pueda corregir.
Contraindicaciones relativas:
- Enfisema en la zona de puncin
- Ventilacin mecnica a presiones elevadas.
- Cantidad mnima de derrame o neumotrax sin repercusin respiratoria.
- Ditesis hemorrgica.
- Sangrado.
- Insuficiencia cardaca conocida.
- Enfermedad cutnea en el punto de puncin.

- Empiema tuberculoso.
PREPARACIN
No se requiere preparacin especial antes del examen. Se tomar una
radiografa del trax antes y despus del procedimiento.
No toser, ni respirar profundamente ni moverse durante el examen para evitar
lesiones
al
pulmn.
TCNICA
1. Revisar la radiografa simple de trax.
2. Utilizar mascarilla y guantes estriles.
3. Preparar y colocar el campo.
4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o lquido.
5. Introducir la aguja de toracocentesis.
6. Aspirar la muestra.
7. Retirar la aguja y aplicar apsito estril.
8. Enviar la muestra para estudio.
9. Hacer radiografa de trax.

DEFINICION
La toracostoma, es un procedimiento de invasin mnima en el que un tubo
fino de plstico es insertado dentro del espacio pleural el rea entre la pared
del trax y los pulmones y puede estar adosado a un aparato de succin para
remover el exceso de fluido o aire. El tubo torcico tambin puede ser usado
para
administrar
medicamentos
dentro
del
espacio
pleural.
Tcnicas de generacin de imgenes tales como la tomografa computada
(TAC) y el ultrasonido (US) pueden ser usadas para ayudar a guiar los
instrumentos
del
radilogo
de
intervencin.
Dos membranas finas revisten el espacio pleural una contornea los pulmones y
la otra reviste la pared interna del trax. El espacio entre estas dos membranas
esta usualmente lleno con una cantidad pequea de fluido lubricante que
ayuda a los pulmones a moverse dentro de la cavidad torxica durante la
respiracin.

Algunas condiciones y enfermedades pueden causar el acumulamiento de aire


en exceso, sangre o fluido extra en el espacio pleural. Esto puede comprimir o
colapsar
el
pulmn,
dificultando
la
respiracin.
INDICACION
Los mdicos realizan toracotomas para tratar condiciones que incluyen:
-Neumotrax, un acumulamiento de aire en el espacio pleural que causa el
colapso del pulmn. El neumotrax espontneo ocurre en ausencia de
enfermedad o lesin. El neumotrax complicado puede ocurrir durante la
ciruga de corazn o pulmn o como resultado de una lesin traumtica (tales
como una herida por disparo o una pualada) en el pecho. La condicin puede
desarrollarse como resultado de enfermedades pulmonares, tales como:
Trauma/lesin del trax
Fibrosis qustica
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Cncer de pulmn
Asma
-Empiema, un absceso, o infeccin, dentro del espacio pleural.
-Hemotrax, exceso de sangre en el espacio pleural causado por una lesin en
el trax, tumor u otros problemas de sangrado
-Efusin pleural, exceso de fluido en la cavidad pleural, causada por:
Insuficiencia cardaca
-Neumona, tuberculosis o infeccin viral tal como el VIH
-Tumorpulmonar
PREPARACION
Debe informarle a su mdico sobre cualquier medicacin que est ingiriendo,
incluyendo suplementos herbales, y sobre el padecimiento de alergias, en
especial a anestsicos locales, anestesia general o a material de contraste con
iodo (a veces denominados "tintes" o "tintes de rayos X"). Su mdico le podra
aconsejar dejar de tomar aspirinas, medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (NSAID, por sus siglas en ingls) o anticoagulantes durante un
perodo de tiempo especfico antes del procedimiento.
Asimismo, informe a su mdico acerca de enfermedades recientes u otros
problemas
de
salud.

Recibir instrucciones especficas sobre la forma en que debe prepararse,


incluso cualquier cambio que deba hacerse en el cronograma de su medicacin
habitual.
Se le proporciona una bata para usar durante el procedimiento. Las mujeres
siempre deben informar a su mdico y al tecnlogo de rayos X si existe la
posibilidad de embarazo. Muchos exmenes por imgenes no se realizan
durante el embarazo ya que la radiacin puede ser peligrosa para el feto. En
caso de que sea necesario el examen de rayos X, se tomarn precauciones
para minimizar la exposicin del beb a la radiacin.

PROCEDIMIENTO
Es posible que le administren medicacin para ayudar a evitar nauseas y
dolores as como tambin antibiticos que ayudan a evitar infecciones. Se
ubicar sobre una mesa de examen. Durante el procedimiento, podra estar
conectado a unos monitores que controlan el latido cardaco, la presin arterial
y el pulso. Una enfermera o un tecnlogocoloca una lnea intravenosa (IV) en
una vena de la mano o el brazo para administrar la medicacin sedante en
forma intravenosa. Se podra usar sedacin moderada.
Como
alternativa,
es
posible
que
le
den
anestesia
El mdico dejar insensible la zona con un anestsico local.

general.

Se rasurar, esterilizar y cubrir con un pao quirrgico la zona del cuerpo en


donde se colocar el catter.
Se hace en la piel un pequeo corte en la zona.
Por medio de gua por imagen, un catter (un tubo de plstico largo, delgado y
hueco) se inserta por la piel y adentro del vaso sanguneo y luego se maniobra
hasta
llegar
al
sitio
de
tratamiento.
Se tomar un rayo X para verificar la ubicacin del tubo. El tubo torcico se
mantiene en su lugar con una sutura o cinta adhesiva. Puede que se adjunte un
sistema de drenaje. El tubo se mantiene en su lugar hasta que los rayos X
muestren que el exceso de fluido o aire ha sido drenado del trax y el pulmn
est completamente expandido.
Mientras el fluido o aire es removido, se le pedir que respire profundo para
ayudar a expandir sus pulmones. Su capacidad pulmonar tambin podra ser
analizada usando un espirmetro, un aparato que mide cuanto y cual rpido
usted
respira
aire
hacia
adentro
y
hacia
afuera.
Usted puede permanecer en el hospital hasta que el tubo torcico sea
removido o puede volver a su hogar con un sistema de drenaje porttil y el
tubo torcico en su lugar.

Cuando el tubo torcico ya no es necesario, su mdico aflojar la sutura o


cinta, usted respirar profundo y el tubo ser removido. El rea podra ser
suturada y un vendaje especial podra ser aplicado.
Se tomar otro rayo X. Este procedimiento se completa usualmente dentro de
los
30
minutos.
BENEFICIOS Y RIESGOS
Beneficios
No se necesita incisin quirrgica: slo un pequeo corte en la piel que no
necesita
suturas
para
cerrarse.
No queda radiacin en el cuerpo de un paciente luego de realizar el examen de
rayos
X.
Los rayos X por lo general no tienen efectos secundarios en el rango de
diagnstico tpico para este examen.
El equipo de rayos X es relativamente econmico y se encuentra ampliamente
disponible en las salas de emergencia, los consultorios mdicos, los centros de
atencin mdica ambulatoria, asilos y otras instituciones, lo que lo hace
conveniente tanto para los pacientes como para los mdicos.
Teniendo en cuenta la rapidez y facilidad que brindan las imgenes de rayos X,
es de especial utilidad en los casos de diagnstico y tratamiento de
emergencia.
RIESGOS
Cualquier procedimiento en el cual se penetra la piel conlleva un riesgo de
infeccin. La posibilidad de necesitar un tratamiento con antibiticos ocurre en
menos
de
uno
de
cada
1.000
pacientes.
Siempre existe una leve probabilidad de tener cncer como consecuencia de la
exposicin a la radiacin. Sin embargo, el beneficio de un diagnstico exacto es
ampliamente
mayor
que
el
riesgo.
Las mujeres siempre debern informar a su mdico o al tecnlogo de rayos X si
existe la posibilidad de embarazo.
-Las complicaciones que pueden resultar de una toracotoma incluyen:
Neumotrax
Lesin accidental de la pared del trax, arterias, venas o parnquima pulmonar
Cogulos sanguneos, dislocacin del tubo.
Tcnica Quirrgica videotoracoscopia
El equipo de ciruga toracoscpica esta formado por: el equipo de vdeo, los
endoscopios, y los instrumentos como pinzas pulmonares, separadores, pinzas

para diseccin, sujetadoras, disectores, tijeras, porta agujas, engrapadoras,


suturadoras, electrocoaguladores, etc.
Los miembros del equipo quirrgico se ubican en la misma forma que en la
ciruga abierta, el cirujano a la espalda del paciente, el primer ayudante frente
al cirujano y el camargrafo al lado del cirujano.
Bsicamente se realizan tres incisiones pequeas de 2 cms de longitud segn
la direccin de las costillas, la primera se localiza en la lnea axilar anterior en
el cuarto espacio intercostal destinada a la cmara, se colapsa el pulmn se
revisa la cavidad pleural, se localiza la lesin y se decide la ubicacin de las
incisiones restantes, por lo general se realiza una de ellas a nivel del sptimo
espacio intercostal en la lnea axilar media puede cambiarse la lente de vdeo a
este nivel ya que aqu se obtiene una vista superior muy completa de toda la
cavidad pleural, la tercera se ubica lo mas cerca posible al punto donde se
localizo la lesin para facilitar en esta forma su palpacin y acceso a ella.
Al terminar la ciruga se infiltran los nervios intercostales del 2do al 8vo
espacio, se revisa la hemostasia, la sutura del pulmn, se aspiran los lquidos,
se retiran los instrumentos, se coloca un tubo de drenaje en el orificio inferior,
y se suturan e infiltran con anestsico los orificios restantes. Se toma una Rx
de control en el P-O, el drenaje suele retirarse al siguiente da.

Indicaciones.
La toracoscopa est indicada en el diagnstico y o tratamiento de:
1. Enfermedades pleurales.
2. Enfermedades pulmonares
3. Lesiones mediastnicas.
4. Lesiones pericrdicas.
5. Traumatismo torcico.

1. Enfermedades pleurales
1.1 Derrames pleurales. Evaluacin y drenaje. En caso de malignidad
utilizacin de substancias esclerosantes.
1.2 Neumotrax espontneo. Correccin de la fuga de aire, reseccin de
pequeas bulas. (fig. 9).

1.3 Empiema. Drenaje con limpieza de la cavidad, reseccin de las bridas y


evacuacin de las placas de fibrina.
1.4 Hemotrax. Drenaje, identificacin de los sitios de sangrado persistente y
control por electrocauterio, suturas o grapas.

2. Enfermedades pulmonares.
2.1 EPID. (Enfermedad pulmonar intersticial difusa). Para la realizacin de
biopsia abierta o reseccin en cua.
2.2 Ndulo solitario del pulmn. Biopsia, reseccin en cua o extirpacin. Solo
en caso de malignidad se recurre a toracotoma, para resecciones extensas.

2.3 Enfisema buloso. La indicacin quirrgica esta aceptada solo para el caso
de complicaciones, rotura, hemorragia, sobredistensin que genera
compresin.
2.4 Neumonectoma, lobectoma o segmentectoma. En la actualidad las
resecciones mayores aun se realizan por ciruga abierta.

3. Lesiones mediastnicas.
3.1 Lesiones qusticas. Extirpacin de quistes simples, higromas, quistes del
pericardio, quistes broncgenos, linfangiomas, etc.
3.2 Tumores del mediastino. Biopsia para los tumores malignos y extirpacin
para los benignos tales como neurofibromas, hiperplasias del timo, etc. (fig.
10).

3.3 Ganglios del mediastino. De manera especial las cadenas periarticas,


aortopulmonares, mamarias y periesofgicas.

4. Lesiones pericrdicas.
4.1 Derrames pericrdicos. Biopsia del pericardio, permite adems establecer
un sistema de drenaje permanente con ventana pleuro-pericrdica.
4.2 Pericarditis. Para la realizacin de pericardiectomas. (fig. 11).

5. Traumatismo torcico.
La toracoscopa ha demostrado grandemente su utilidad en los casos de
exploracin de la cavidad pleural, hemorragia persistente, escapes persistentes
de aire, lesiones del diafragma y drenaje de hemotrax coagulado.
La Vdeotoracoscopa tambin est indicada en intervenciones sobre las vas
digestivas tales como la operacin de Heller (esofagomiotoma),
esofagectoma, y esofagogastrectoma.
Existen actualmente numerosas aplicaciones de este procedimiento para
intervenciones sobre la columna vertebral especialmente sobre discos y
fusiones espinales.
Se ha demostrado tambin su utilidad en: la simpatectoma torcica, (fig.12), el
bloqueo de los nervios intercostales, la colocacin de marcapasos en el
diafragma o en el miocardio y la extraccin de cuerpos extraos.

Contraindicaciones.
La videotoracoscopa no se puede realizar en aquellos pacientes con una
reserva funcional respiratoria limitada, que no toleren la ventilacin con un solo
pulmn, tampoco en aquellos en los que existan adherencias extensas y firmes
entre las dos hojas pleurales, que no permitan la liberacin del pulmn.
Hay limitacin en los pacientes que padecen coagulopatas y en las lesiones
que rodeen los vasos del hilio pulmonar, ya que con esta tcnica no es fcil de
controlar la hemorragia a ese nivel.

Complicaciones.

Las complicaciones son las mismas que pueden presentarse con la ciruga
abierta, al momento la tasa de conversin de ciruga toracoscpica a ciruga
abierta puede llegar hasta un 15%, pero estamos convencidos que con el
decurso del tiempo y la mejora en los aparatos y el perfeccionamiento de las
tcnicas quirrgicas este porcentaje disminuir. Entre las causas para convertir
la ciruga toracoscpica estn las lesiones vasculares, especialmente las que se
producen en las lobectomas, tambin la presencia de adherencias muy firmes,
la imposibilidad de encontrar un ndulo pequeo o cuando este es un
carcinoma, entre otras.
La frecuencia de complicaciones puede llegar al 10%, siendo la tasa de
mortalidad de un 0.5% lo que se explica mas bien por la enfermedad de base
que por el procedimiento en s.
PUNTOS PERICOSTALES
Deben ser colocados en el espesor de los msculos intercostales.
Deben ser en numero de tres o cuatro, de material no absorbible y anudados
si tensin excesiva
El dolor post toracotoma por neuritis intercostal siempre esta presente en las
toracotomias en mayor o menor grado estando en dependencia del tipo de
toracotoma, la tensin en los puntos pericostales y la reseccin o no de
segmentos costales que acenta su permanencia y complejiza su
solucin. En los pacientes que sea imprescindible una mayor exposicin la
seccin de los arcos costales posteriores ayudara a este objetivo con menor
repercusin dolorosa en el postoperatorio
En el cierre de la pared el primer aspecto a analizar son los puntos
pericostales que deben ser entre tres y cuatro puntos como mximo,
debindose utilizar con materiales como el Dexon y el Vicryl u otro
material no absorbible sin aumentar exageradamente su tensin solo
afrontar las estructuras para evitar su efecto en el dolor postoracotomia.
Deben ser colocados de manera que no atrapen los nervios intercostales,
colocando los puntos en el espesor de los msculos intercostales.
Muchos cirujanos en la actualidad no utilizan puntos pericostales.
Lavado Peritoneal:
Insisto, el lavado peritoneal esta en desuso pero se realiza en el HULR
porque no tenemos un Tomgrafo las 24 horas. Esta en desuso por:
1. Puedes perforar una viscera haciendo el lavado.
2. Se puede lesionar un Vaso obteniendo falsos positivos.

La Tomografa tiene 100% de sensibilidad y especificidad y el lavado


peritoneal no, ya que si se abre y sale sangre no sabes de donde proviene en
cambio la tomografa te indica el sitio de hemorragia.
Existen dos tcnicas fundamentales para el lavado peritoneal: una abierta y
una cerrada.
1. Cerrada: La tcnica cerrada es la misma que se utiliza para las vas
centrales y se llama Seldinger: metes una aguja a ciegas y por ah pasas
el catter, por eso el peligro de perforar una viscera.
2. Abierta: Se hace una incisin infraumbilical ya que anatmicamente los
msculos estn ms separados y la lnea es ms delgada y no hay
estructuras vasculares importantes, se hace una incisin de 3 a 5 cm en dos
planos. Recuerden que los planos del abdomen son: piel, tejido subcutneo,
aponeurosis. La aponeurosis es lo que se lesiona, se produce la hernia y la
eventracin. Se toma el peritoneo y se incide.
OJO: existen criterios macroscpicos y microscpicos de especificidad de
lavado peritoneal. Los criterios macroscpicos es si yo abro y me salen 100cc
de sangre roja rutilante, contenido intestinal, contenido alimentario, bilis o
heces es POSITIVO (entonces no hay porque colocar los 1000cc de solucin
fisiolgica en el abdomen) y va para Quirfano. Si los criterios macroscpicos
estn negativos o dudosos paso a la segunda fase: se colocan 1000cc de
solucin fisiolgica (lavado peritoneal) y se hace un microscpico de eso y esos
son los criterios de positividad, negatividad e intermedio.

Las indicaciones para el lavado peritoneal son:


a. Politraumatismo con hipotensin persistente no explicada por hemorragia
externa, intratorcica o esqueltica
b. Politraumatismo con lesin craneoenceflica y alteraciones de conciencia
c. Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesin grave a nivel
de la pared abdominal
d. Estado comatoso, de embriaguez o bajo accin de drogas de efecto
neurolgico y con huellas de traumatismo mltiple
e. Politraumatismo con lesin de medula espinal y alteraciones de la
sensibilidad secundarias al traumatismo
f. Lesin grave de la regin inferior del trax
g. Heridas penetrante de un hemitrax por debajo del quinto espacio
intercostal, con sospecha de lesin diafragmtica o visceral
h. Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos
extremidades, una superior y una inferior.
Las contraindicaciones son:
a. Necesidad de realizar laparotoma inmediata
b. Historia de mltiples operaciones abdominales previas
Son contraindicaciones relativas:
a. Obesidad extrema
b. Embarazo
c. Cirrosis avanzada
d. Coagulopata preexistente
Las principales ventajas del lavado peritoneal son:

a. Simplicidad en su ejecucin; puede ser practicado por personal jnior y en


la misma camilla del paciente
b. Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotoma
c. Certeza y precisin diagnsticas
d. Mnima morbilidad
e. Bajo costo
Se utiliza primordialmente en pacientes con trauma abdominal cerrado, pero
tambin puede tener indicacin en el manejo de ciertas heridas cortopunzantes en
pacientes asintomticos o con muy leve sintomatologa. En general tales heridas
son exploradas bajo anestesia local, y muchos pacientes son dados de alta sin
haber sido sometidos a lavado peritoneal ni a laparotoma. Por supuesto, en tal
circunstancia la interpretacin del recuento de glbulos rojos es motivo de
debate.
Las desventajas del lavado peritoneal son:
a. Baja especificidad, aunque muy alta sensibilidad ("supersensiblidad" que
puede llevar a algunas laparotomas innecesarias: la sensibilidad para
sangrado intraperitoneal es del orden de >98%)
b. Falla en cuanto a detectar lesiones retroperitoneales y del diafragma
La TAC, un mtodo de mucha importancia en la evaluacin del trauma
abdominal, es de compleja ejecucin, por cuanto requiere tiempo, tanto para la
administracin del medio de contraste como para la realizacin del estudio.
Adems, es necesario transportar al paciente (lo cual puede ser difcil en personas
en estado crtico), es operador-dependiente en cuanto a la interpretacin de las
imgenes y es de elevado costo.
TECNICA
La tcnica de escogencia para realizar un lavado peritoneal es la abierta, por ser
de mayor seguridad, pero la puncin percutnea por el mtodo de Seldinger es
una alternativa.
LA TECNICA ABIERTA
a. Se introduce sonda vesical y se conecta a drenaje

b. Se introduce sonda nasogstrica y se aspira el estmago


c. Se prepara la pared anterior del abdomen, ampliamente, como para una
laparotoma, y se colocan campos estriles
d. En un punto situado en la lnea media, 2-3 cm por debajo del ombligo (o
paramediano, 1 cm lateral al ombligo), se infiltra anestesia local; se
prefiere lidocana al 1% con epinefrina y se hace la incisin
e. Mediante separadores adecuados y haciendo meticulosa hemostasia, se
avanza a traves del tejido subcutneo y se separan los haces musculares
f. Se toma la fascia con "clamps", se incide la fascia y se atraviesa, con gran
cuidado, la grasa preperitoneal para exponer el peritoneo, el cual es
tomado con pinzas y se procede a incidirlo
g. Se introduce suavemente un catter de dilisis peritoneal tratando de
llevarlo hacia la pelvis,
h. Se conecta a una jeringa y se aspira. Si se obtiene sangre, bilis, lquido
intestinal, orina o materia fecal, es considerado positivo y se procede con
la laparotoma.
Si la aspiracin es negativa se contina con los pasos siguientes:
a. Se coloca una sutura para asegurar que no haya escape de lquido
alrededor del catter, y se instilan lactato de Ringer o de solucin salina
tibia en un lapso de 10-15 minutos
b. Una vez que el lquido se encuentre en el abdomen, se balancea.
c. Luego de 5-10 minutos se procede a drenar el lquido a un recipiente
colocado en el piso, el drenaje es por sifonaje y gravedad, por lo cual el
recipiente debe tener escape de airea.
d. Se examina el lquido, tomando por lo menos cuatro muestras: una para
recuento de eritrocitos y leucocitos, una para amilasa, una para bilis y una
para coloracin con Gram
e. Se sutura la fascia con material sinttico absorbible, se cierra la piel y se
coloca una venda. Se considera positivo el lavado cuando est presente por
lo menos uno de los siguientes"criterios estndar":

i. el recuento es de >100.000 hemates/ml


ii. el recuento es de > 500 glbulos blancos/ml
iii. la amilasa es >100 U/ml
iv. hay bilis, bacterias o partculas alimenticias
v. el lquido del lavado egresa por el catter vesical o por un
tubo de trax
A travs del tiempo se han cuestionado los "criterios estndar" para
designar positivo un lavado peritoneal, especialmente los 100.000
hemates/ml, y varios autores han recomendado disminuir el estndar a
50.000/ml. Por el contrario, otros han sealado que se puede caer en
laparotomas innecesarias cuando el recuento de glbulos rojos es bajo o
limtrofe. En algunos de estos casos estara indicada la laparoscopia para
identificar la lesin y tomar alguna decisin en cuanto a la necesidad de
someter el paciente a laparotoma. Hallazgos negativos no excluyen una
lesin abdominal severa, especialmente del pncreas y/o el duodeno, que
son rganos retroperitoneales, o del diafragma. En estos casos se debe
proceder, si la situacin clnica lo amerita, con TAC y otros mtodos
diagnsticos.
LA TECNICA CERRADA
La tcnica, descrita por Lazarus y Nelson en 1979, es la preferida en varios
centros. La secuencia es la siguiente:
a. Se introducen sondas vesical y nasogstrica
b. Se prepara la piel del abdomen
c. Se colocan campos estriles y se infiltra la piel con lidocana al 1%
con epinefrina
d. Se hace una pequea incisin en la piel, apenas lo suficiente para
dar paso a la aguja calibre y luego al catter de lavado
e. Se introduce una aguja calibre 18 hasta la cavidad peritoneal y se
pasa una gua flexible a travs de la aguja

f. Se retira la aguja y se pasa el catter de lavado, con un movimiento


como "atornillando", y se retira la gua
g. Se aspira la cavidad peritoneal instilando 10-20 ml de solucin
salina o de lactato de Ringer. Si se obtiene sangre libre (>5 ml) el
lavado es considerado positivo y se da por terminado el
procedimiento. Si se obtienen <5 ml, se procede con el lavado con 1
litro de lactato de Ringer en el adulto y 15 ml/kg en nios
El LPD se caracteriza por un alto ndice de certeza, >98%, con muy bajas
tasas de resultados falsos negativos.
Las complicaciones son muy poco frecuentes, e incluyen:
1. Sangrado en la incisin o puncin, lo cual puede ocasionar un
resultado falso positivo
2. Perforacin intestinal por el catter y peritonitis secundaria
3. Laceracin de la vejiga (cuando no ha sido debidamente evacuada)
4. Lesin de vasos mayores o de otros rganos abdominales
5. Infeccin de la herida
El lavado peritoneal es un mtodo sencillo, seguro, libre de
complicaciones y de bajo costo, que puede ser practicado de inmediato y
al lado de la cama del enfermo, y que no requiere la movilizacin del
paciente a otra unidad, como ocurre con la TAC. Debe ser considerado
como un mtodo coadyuvante y, por ningn motivo, como excluyente o
sustitutivo de otros. Ciertamente es el mejor en aquellas instituciones que
no posean facilidades para TAC y otras tecnologas diagnsticas; y en las
que las poseen, sigue siendo uno de importancia primaria que ahorra
costos y hace expedita la toma de decisiones.