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La parte anterior de la caja torcica est cubierta por los pectorales mayor y
menor, el extremo inferior del pectoral mayor forma el pliegue axilar anterior,
en la axila nicamente el origen del msculo serrato anterior cubre al trax a
este nivel, el pliegue axilar posterior esta dado por la convergencia del dorsal
ancho y el redondo mayor, el dorsal ancho, el trapecio, el romboides, junto a
otros msculos de la cintura torcica forman una capa muscular gruesa que
recubre la cara posterior de el trax.
Anterolateral,
posterolateral
Esternotomia media
Ahorradoras de musculo
Mediastinotoma anterior
Incisin en puerta de trampa
Esternotoma transversal
Ventana torcica.
TORACOTOMA
POSTEROLATERAL
Ventajas:
1. Buena exposicin de casi toda la cavidad torcica
2. Es la mas usada
Desventajas:
1. Mala exposicin de los tumores del mediastino anterior
mediolateral,
PASOS
1. Se extiende desde el borde external hasta la lnea axilar anterior siguiendo
el pliegue submamario.
2. Se eleve un colgajo supraaponeurotico e direccin superior hasta el quinto
espacio intercostal se seccionan nos msculos pectorales e intercostales y se
ingresa en el espacio pleural.
3. Si es necesario una exposicin adicional se secciona el cartlago de la costilla
superio0r en su extremo medial.
ESTERNOTOMA MEDIA
Indicaciones:
1. Exposicin de la aorta y grandes vasos
2. Neoplasias del mediastino anterior
3. Ciruga cardiaca y de la traquea
4. Procedimientos bilaterales sobre los pulmones
Abordaje quirrgico estndar para la mayora de los procedimientos cardiacos
a cielo abierto.
Las ventajas son:
1. Menor dolor postoperatorio.
2. No interfiere con los msculos de la cintura escapular.
3. Permite el acceso simultaneo a ambos espacios pleurales.
Las desventajas son:
1. Mala exposicin de las partes posterior de los pulmones.
2. Mala visualizacin de los nervios frenicos y vagos.
3. Infeccin de esternotomia en las operaciones contaminadas
Permite una muy buena exposicin de las lesiones anteriores del mediastino,
adems es la principal en ciruga de corazn. La incisin cutnea se extiende
desde un punto situado justo por debajo del ngulo de Louis hasta otro que se
localiza varios centmetros en sentido caudal a la apfisis xifoides Se utiliza un
retractor mecnico para la incisin, aunque las hojas del mismo pueden
fracturar las mitades esternales cuando se aplica presin en exceso. En unos
cuantos casos, ocurre lesin de las fibras del plexo braquial provenientes de
C8-T1, esto por separacin excesiva de las mitades esternales y colocacin alta
de las hojas del retractor. En algunos sujetos, se observa fractura posterior de
la primera costilla con radiografas especiales. En el postoperatorio, los
pacientes sometidos a esternotoma tienen menos dolor y mejor
funcionamiento pulmonar que otros en que se practica la toracotoma lateral.
Sus desventajas incluyen el mayor riesgo de infeccin en caso de que se
precise traqueostoma en los primeros das del postoperatorio y la recuperacin
prolongada cuando surge infeccin en los fragmentos esternales. En unos
cuantos pacientes con infeccin aguda de la incisin, tambin surge
mediastinitis grave relacionada con dehiscencia de la incisin del esternn. La
mortalidad de esta complicacin es alta, aunque ha disminuido con la
evolucin de medidas teraputicas ms eficaces.
Pasos de la esternotomia:
1. Posicin supina con los brazos a los lados.
2. La incisin se realiza desde la horquilla esternal hasta el apndice xifoides.
3. Se profundiza a lo largo de la decusacion del msculo pectoral mayor.
4. El ligamento nter clavicular se secciona con electro cauterio.
5. El esternon se secciona con una sierra esternal de arriba hacia abajo, otras
alternativas son el uso de una sierra de Gigle o del esternotomo.
6. Se elevan los bordes del esternon y se realiza hemostasia son cera
hemosttica o electro cauterio.
7. Al terminar la operacin los bordes del esternon se unen con sutura de
alambre que se pasan a travs del esternon en los pacientes mas pequeos o
alrededor del mismo en pacientes de mas edad , otras alternativas incluyen
placas ancladas o bandas que lo circunden, la aponeurosis y la piel se cierran
en planos separados.
ESTERNOTOMA TRANSVERSAL
Trasplante de pulmn doble
Operaciones pulmonares bilaterales
Tumores mediastinicos bilaterales
Cncer de pulmn que involucran el mediastino
Esta incisin es muy usada para el trasplante de pulmn doble.
Las ventajas son:
Taponamiento pericrdico
Lesin traqueobronquial
Lesiones esofgicas
Todo paciente con lesin en lnea media (arma blanco o de fuego) tienen que pensar en una
lesin artica y esofgica
- Empiema tuberculoso.
PREPARACIN
No se requiere preparacin especial antes del examen. Se tomar una
radiografa del trax antes y despus del procedimiento.
No toser, ni respirar profundamente ni moverse durante el examen para evitar
lesiones
al
pulmn.
TCNICA
1. Revisar la radiografa simple de trax.
2. Utilizar mascarilla y guantes estriles.
3. Preparar y colocar el campo.
4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o lquido.
5. Introducir la aguja de toracocentesis.
6. Aspirar la muestra.
7. Retirar la aguja y aplicar apsito estril.
8. Enviar la muestra para estudio.
9. Hacer radiografa de trax.
DEFINICION
La toracostoma, es un procedimiento de invasin mnima en el que un tubo
fino de plstico es insertado dentro del espacio pleural el rea entre la pared
del trax y los pulmones y puede estar adosado a un aparato de succin para
remover el exceso de fluido o aire. El tubo torcico tambin puede ser usado
para
administrar
medicamentos
dentro
del
espacio
pleural.
Tcnicas de generacin de imgenes tales como la tomografa computada
(TAC) y el ultrasonido (US) pueden ser usadas para ayudar a guiar los
instrumentos
del
radilogo
de
intervencin.
Dos membranas finas revisten el espacio pleural una contornea los pulmones y
la otra reviste la pared interna del trax. El espacio entre estas dos membranas
esta usualmente lleno con una cantidad pequea de fluido lubricante que
ayuda a los pulmones a moverse dentro de la cavidad torxica durante la
respiracin.
PROCEDIMIENTO
Es posible que le administren medicacin para ayudar a evitar nauseas y
dolores as como tambin antibiticos que ayudan a evitar infecciones. Se
ubicar sobre una mesa de examen. Durante el procedimiento, podra estar
conectado a unos monitores que controlan el latido cardaco, la presin arterial
y el pulso. Una enfermera o un tecnlogocoloca una lnea intravenosa (IV) en
una vena de la mano o el brazo para administrar la medicacin sedante en
forma intravenosa. Se podra usar sedacin moderada.
Como
alternativa,
es
posible
que
le
den
anestesia
El mdico dejar insensible la zona con un anestsico local.
general.
Indicaciones.
La toracoscopa est indicada en el diagnstico y o tratamiento de:
1. Enfermedades pleurales.
2. Enfermedades pulmonares
3. Lesiones mediastnicas.
4. Lesiones pericrdicas.
5. Traumatismo torcico.
1. Enfermedades pleurales
1.1 Derrames pleurales. Evaluacin y drenaje. En caso de malignidad
utilizacin de substancias esclerosantes.
1.2 Neumotrax espontneo. Correccin de la fuga de aire, reseccin de
pequeas bulas. (fig. 9).
2. Enfermedades pulmonares.
2.1 EPID. (Enfermedad pulmonar intersticial difusa). Para la realizacin de
biopsia abierta o reseccin en cua.
2.2 Ndulo solitario del pulmn. Biopsia, reseccin en cua o extirpacin. Solo
en caso de malignidad se recurre a toracotoma, para resecciones extensas.
2.3 Enfisema buloso. La indicacin quirrgica esta aceptada solo para el caso
de complicaciones, rotura, hemorragia, sobredistensin que genera
compresin.
2.4 Neumonectoma, lobectoma o segmentectoma. En la actualidad las
resecciones mayores aun se realizan por ciruga abierta.
3. Lesiones mediastnicas.
3.1 Lesiones qusticas. Extirpacin de quistes simples, higromas, quistes del
pericardio, quistes broncgenos, linfangiomas, etc.
3.2 Tumores del mediastino. Biopsia para los tumores malignos y extirpacin
para los benignos tales como neurofibromas, hiperplasias del timo, etc. (fig.
10).
4. Lesiones pericrdicas.
4.1 Derrames pericrdicos. Biopsia del pericardio, permite adems establecer
un sistema de drenaje permanente con ventana pleuro-pericrdica.
4.2 Pericarditis. Para la realizacin de pericardiectomas. (fig. 11).
5. Traumatismo torcico.
La toracoscopa ha demostrado grandemente su utilidad en los casos de
exploracin de la cavidad pleural, hemorragia persistente, escapes persistentes
de aire, lesiones del diafragma y drenaje de hemotrax coagulado.
La Vdeotoracoscopa tambin est indicada en intervenciones sobre las vas
digestivas tales como la operacin de Heller (esofagomiotoma),
esofagectoma, y esofagogastrectoma.
Existen actualmente numerosas aplicaciones de este procedimiento para
intervenciones sobre la columna vertebral especialmente sobre discos y
fusiones espinales.
Se ha demostrado tambin su utilidad en: la simpatectoma torcica, (fig.12), el
bloqueo de los nervios intercostales, la colocacin de marcapasos en el
diafragma o en el miocardio y la extraccin de cuerpos extraos.
Contraindicaciones.
La videotoracoscopa no se puede realizar en aquellos pacientes con una
reserva funcional respiratoria limitada, que no toleren la ventilacin con un solo
pulmn, tampoco en aquellos en los que existan adherencias extensas y firmes
entre las dos hojas pleurales, que no permitan la liberacin del pulmn.
Hay limitacin en los pacientes que padecen coagulopatas y en las lesiones
que rodeen los vasos del hilio pulmonar, ya que con esta tcnica no es fcil de
controlar la hemorragia a ese nivel.
Complicaciones.
Las complicaciones son las mismas que pueden presentarse con la ciruga
abierta, al momento la tasa de conversin de ciruga toracoscpica a ciruga
abierta puede llegar hasta un 15%, pero estamos convencidos que con el
decurso del tiempo y la mejora en los aparatos y el perfeccionamiento de las
tcnicas quirrgicas este porcentaje disminuir. Entre las causas para convertir
la ciruga toracoscpica estn las lesiones vasculares, especialmente las que se
producen en las lobectomas, tambin la presencia de adherencias muy firmes,
la imposibilidad de encontrar un ndulo pequeo o cuando este es un
carcinoma, entre otras.
La frecuencia de complicaciones puede llegar al 10%, siendo la tasa de
mortalidad de un 0.5% lo que se explica mas bien por la enfermedad de base
que por el procedimiento en s.
PUNTOS PERICOSTALES
Deben ser colocados en el espesor de los msculos intercostales.
Deben ser en numero de tres o cuatro, de material no absorbible y anudados
si tensin excesiva
El dolor post toracotoma por neuritis intercostal siempre esta presente en las
toracotomias en mayor o menor grado estando en dependencia del tipo de
toracotoma, la tensin en los puntos pericostales y la reseccin o no de
segmentos costales que acenta su permanencia y complejiza su
solucin. En los pacientes que sea imprescindible una mayor exposicin la
seccin de los arcos costales posteriores ayudara a este objetivo con menor
repercusin dolorosa en el postoperatorio
En el cierre de la pared el primer aspecto a analizar son los puntos
pericostales que deben ser entre tres y cuatro puntos como mximo,
debindose utilizar con materiales como el Dexon y el Vicryl u otro
material no absorbible sin aumentar exageradamente su tensin solo
afrontar las estructuras para evitar su efecto en el dolor postoracotomia.
Deben ser colocados de manera que no atrapen los nervios intercostales,
colocando los puntos en el espesor de los msculos intercostales.
Muchos cirujanos en la actualidad no utilizan puntos pericostales.
Lavado Peritoneal:
Insisto, el lavado peritoneal esta en desuso pero se realiza en el HULR
porque no tenemos un Tomgrafo las 24 horas. Esta en desuso por:
1. Puedes perforar una viscera haciendo el lavado.
2. Se puede lesionar un Vaso obteniendo falsos positivos.