I- Gastroenterocolite Aguda

Definies
Gastroenterite aguda: doena diarrica de incio abrupto, acompanhada ou no de outros
sintomas como nuseas, vmitos, dor abdominal e febre.
Diarria: Aumento da freqncia ou diminuio da consistncia das fezes (>3 evacuaes
aguosas em 24horas). Aguda =< 14 dias, Persistente > 14 dias ,Crnica > 3 semanas.
Desinteria: diarria associada com tenesmo ou dor, com presena de muco ou leuccitos nas
fezes
Diarrias secretoras ou no-inflamatrias (90% dos casos)
Os eletrlitos (NA+ e CL-) so secretados ativamente para a luz intestinal e, por osmose, tambm
a gua. Dentre as causas infecciosas os Vrus so responsveis por 60% dos casos, seguidos
por bactrias que produzem toxinas como, E.Coli enterotoxignica, Bacillus cereus.
O quadro clnico se caracteriza por dores abdominais peri-umbilicais e evacuaes aquosas
volumosas. Geralmente so auto-limitadas; as complicaes decorrem do grau de desidratao.
Diarrias Invasivas ou inflamatriass (10%dos casos)
Ocorrem por leso direta do microorganismo mucosa intestinal, provocando exudao de
sangue muco, perda de protenas. Os agentes mais freqentes so: Shigella sp, Salmonella spp
Campylobacter spp,Yersnia spp, E.coli enteroinvasora.
O quadro clnico se caracteriza por vrias evacuaes de pequeno volume com a presena de
sangue e muco, associada febre, dor abdominal e tenesmo. A pesquisa de leuccitos nas fezes
positiva, assim como a de sangue visvel ou oculto.
Etiologia
E.coli causa 25% das diarrias em pases em desenvolvimento, Campylobacter spp
responsvel por 5-10% das diarrias em crianas; Salmonella spp; Shigella spp;Yersinia
enterocoltica;Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile,Bacillus cereus
No-inflamatrias
Vrus: Rotavirus, Adenovirus intestinais, vrus Norwalk, Calicivirus, Parvovirus,
Astrovirus).Em crianas menores de 5 anos, 70-80% das diarreias so virais. Em adultos
so menos freqentes e causam, em geral doena leve, exceto em pacientes com HIV.
E.coli enterotoxignica: causa de diarria no inflamatria comum em crianas e em
viajantes.
Quando no quadro clnico predominar os sintomas de nuseas, vmitos, ou estes
forem mais importantes que a prpria diarria, deve-se pensar em etiologia viral ou
intoxicao alimentar por S.aureus, Bacillus cereus, C botulinum, que causam doena
pela presena toxinas pr-formadas nos alimentos. Os sintomas se iniciam em < 6 horas
aps a ingesta do alimento.
Vibrio cholerae causa diarria secretora potencialmente grave e fatal, associada
produo de toxina. A perda lquida pode chegar a 15 a 20litros/dia
Inflamatrias
Campylobacter jejuni e fetus uma das causas mais freqentes de diarria inflamatria,
com presena de sangue em 60% a 90% dos pacientes.
Shigella spp: a diarria normalmente inicia-se com fezes aquosas esverdeadas, que
pode ou no progredir para forma desintrica, com ou sem manifestaes sistmicas.
Samonela spp: quadro de nuseas, vmitos, febre e dor abdominal em clica, diarria
aquosa, s vezes, com muco e sangue.
Yersinia enterocolitica causa rara de diarria inflamatria. Atinge leo terminal podendo
mimetizar apendicite aguda e associar-se com linfadenite mesentrica.
E.coli enterohemorrgica (O157:H7): causa comum de diarria hemorrgica . O quadro
se deve a produo da toxina verotoxina que causa leso vascular. A diarria aquosa
e se torna sanguinolenta. No h leuccitos nas fezes, pois no h invaso da mucosa,

como na shigelose. Associada com a sndrome hemoltica urmica (25%) na criana e a

prpura trombocitopnicas (3%) no adulto.
Vibrio parahaemolyticus causa diarria inflamatria, associada ingesta de crustceo e
frutos do mar
Clostridium difficile causa comum de diarria entre pacientes hospitalizados ou com
uso recente de antibiticos. A aquisio do C.difficile pode ser assintomtica. A
manifestao da doena pode ocorrer at quatro semanas aps a descontinuidade do
antibitico. A diarria pode ser aquosa ou sanguinolenta. Pesquisa de toxina positiva
em at 90% dos casos.
Diagnstico
1- Coprocultura e Protoparasitologic
Solicitar nos casos que necessitam de internao; nos casos de diarria prolongada ou com
histria de viagens recentes ou em crianas que freqentam creches (girdia
criptosproridium),
2- Pesquisa de leuccitos nas fezes ou teste da lactoferrina fecal pode ser positiva: colites
invasivas ( Shigella, Salmonella, Campylobacter,)
Tratamento
Hidratao via oral / parenteral
Antibitico por 5-7 dias S est indicado se
a. Imunocomprometido
b. > 7 evacuaes no dia
c. Diarria com sangue ou muco
d. Diarria por Shigella, E.coli enterotoxignica, V cholerae, Ameba e girdia
e. Salmonelose em <1 ano e > 50 anos ou se portador de prtese articular
Ciprofloxacina 500mg vo 12/12 horas (ou 400mg ev 12/12) ou
Ceftriaxone 2g ev 1x/dia por
Sulfametoxazol-Trimetoprim 800/160 vo 12/12

Na suspeita de diarria por Clostridium difficile: metronidazol 250- 500mg vo ou ev 8/8hs

Diarria por E.coli enterohemorrgica No deve ser tratada com antibitico, pois aumenta
o risco de S.hemoltica-urmica
3- Antidiarreicos: No devem ser utilizados
4- Inibidores do peristaltismo (loperamida): no utilizar na presena de febre ou
diarrias com sangue
5-Adsorventes: adsorvem a gua j eliminada, efeito apenas cosmtico.

Etiologia
Rotavirus
Norwalk
Astrovirus
Shigella
S.Sonnei,S.Flexneri,
S.dysenteriae, S.boydii

Epidemiologia
Crianas

Quadro Clnico
Diarria secretora/osmtica
febre e vmitos

Antibitico
No indicado

Observaes

Principal causa de
diarria
sanguinolenta

Indicado

Possibilidade de sintomas
extra-intestinais, megacolon
txico

Samonela no-typi
(S.enteretidis)

Leite e derivados
Ovos crus, maionese
caseira
Carne de frango

Doena leve ou com febre,

dor abdominal. Diarria
aguosa posteriormente com
sangue em 50% dos casos
Aquosa com febre e vmitos,
as vezes com sangue.
Formas bactermicas e extraintestinais

causa de diarria
prolongada. Existe portador
assintomtico.

Campylobacter jejjuni

Leite no
pasteurizado
carne de frango
Leite no
pasteurizado, carne
mal cozida
Diarria do viajante

Em alguns
pacientes.
Pode prolongar
eliminao
intestinal
Se doena grave

Yersnia

E.coli Enterotoxignica
E.coli Enteroinvasora
E.coli enterohemorrgica
O157:H7

Mais comum em
crianas < 5 anos

Dor abdominal persistente e

febre, diarria com sangue.
Dor abdominal, febre,
Diarria com sangue em 25%
dos casos
Diarria aguosa sem febre
Diarria com muco e sangue
Colite hemorrgica afebril
(60% dos casos).
A maioria

Se doena grave
Sim
Sim
Contra-indicado

E.coli enteropatognica

Lactentes

Diarria aguosa com febre

No

Vibrio Cholerae

Area endmicas

Diarria leve a fulminate

aspecto gua d earroz

Sim

Associada com S.Guillain

Barre, artrite reacional e
eritema nodoso
Associada com ileite,
linfadenite mesentrica,
artrite reacional
Associada com S. hemoltica
urmica na criana
e Prpura trombocitopnica
trombtica no adulto

II- Peritonites
Infeco da cavidade peritonial. Classifica-se em primria secundria ou terciria

Peritonite Bacteriana Primria ou espontnea (PBE)

Definio: no se relaciona diretamente a uma alterao abdominal. No existe uma fonte
especfica de infeco, presumidamente h implantao via hematognica, linfognica ou
translocao bacteriana via parede intestinal intacta.
Ocorre em 2% das crianas com sndrome nefrtica e 10% a 30 % dos adultos
com ascite de vrias etiologias ( cirrose alclica, ps-necrtica, hepatite crnica
ativa, ICC, neoplasica, lpica, linfendema)
Risco maior em pacientes com sangramento gastro-intestinal, peritonite prvia, ou
com baixa concentrao protica no lquido asctico.
Etiologia
Em crianas o S.pneumoniae era o mais relatado, mas vem sendo substitudo por
gram negativos e S.aureus.
Em adultos 69% das bactris isoladas so gram negativos. E.coli o agente
mais citado; menos frequentemente Klebsiela pneumonia, Streptococo e
enterococo; raramente S.aureus e anerbios.
Outras etiologias em infeces disseminadas por :Mycobacterium tuberculosis,
Neisseriae gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis
Quadro Clinico :
Incio abrupto ou insidioso.
Febre: 50% a 80% dos pacientes
Dor abdominal, nuseas vmitos, diarria
Diminuio de rudos hidro- areos e dor a palpao abdominal
Pacientes com cirrose podem ter quadro atpico levando a descompensao da
insuficincia heptica e a sndrome hpato-renal
Diagnstico
PBE clssica: contagem de polimorfonucleares > 250 cl/mm3 e cultura positiva
monobacteriana;
PBE com cultura negativa: contagem de polimorfonucleares > 250 cl/mm3 e cultura
negativa;
Bacterascite: contagem de polimorfonucleares < 250 cl/mm3 e cultura positiva.

Lquido peritonial: > 250 clulas

Protena no bom parmetro, pois pode ser baixa devido hipoalbuminemia em
pacientes com cirrose.
pH<7,3 ou lactado <25mg/dl til
Cultura positiva em apenas 60% dos casos
Na peritonite Tuberculosa a protena geralmente > 3,9g/dl, mas em cirrticos
pode estar baixa. Se h predomnio de linfcitos auxilia na hiptese diagnstica.

Peritonite complicada:
Encefalopatia grau II-IV
Choque
Hemoragia digestiva alta
Insuficincia renal
leo paraltico
Tratamento:
Durao: 7 dias (10-14 dias em casos Graves/ hemocultura positiva)
Amoxacilina+ clavulanato vo ou ciprofloxacina vo
Complicada

Ceftriaxone 2g ev 1x/dia
Ampicilina-Sulbactam 3g ev 6/6 hs
Considerar suplementao com Albumina : diminui risco de insuficincia
renal:1,5g/kg no 1 dia e 1,g/kg no 3 dia.
Resposta teraputica: em 48-72horas declnio >= 25% no nmero de clulas, ou celularidade
<250 , sugere boa evoluo e tratamento de curta durao

Profilaxia

Sulfametoxazol-trimetoprim 2 cp vo 5 dias / semana ou

Norfloxacina 400mg vo 5dias/semana
Ciprofloxacina 750mg 1x/semana

Peritonite Secundria.

Desenvolve devido a contaminao da cavidade peritonial por microorganismos secundria

perfurao gstrica, intestina delgado, grosso, tero, bexiga. Isto normalmente ocorre no
contexto de lcera pptica perfurada, apendicite, isquemia mesentrica, leses traumtica,
colecistite perfurativa, pancreatite, endometrite, salpingite complicada, complicao ps-cirrgica
ou procedimentos invasivos abdominais.
Etiologia:
Os microorganismos habituais so aqueles provenientes da flora endgena da vscera
perfurada. As bactrias facultativas gram negativas e anaerbios esto presente em
todo trato gastro intestinal, sendo que os anaerbios aumentam em direo aos clons.
A participao do Enterococo nestas infeces controversa.
Tratamento
Abordagem cirrgica deve ser concomitante ao uso do antibitico
Metronidazol 500mg ev 6/6h +Gentamicina 3-5mg/kg cada 24h OU
Metronidazol 500mg ev 6/6hs + Ciprofloxacina 400mg ev 12/12horas
Associar ampicilina 2g ev 6/6horas se h desenvolvimento de coleo OU bacteremia por
gram positivo ou diverticulite que no responde ao tratamento
Casos internados em UTI , com uso prvio de antibitico, ps cirrgia :
o Metronidazol 500mg ev 6/6hs + cefepime 1-2g ev 8/8h
o ou Imipenem 0,5g ev 6/6

III- Colangite
Definio
Infeco das vias biliares na presena de obstruo.
Causas da obstruo: clculo (50%), atresia, neoplasia biliar ou pancretica, colangite
esclerosante, parasitria ou iatrognica (ps colangiopacreatografiaretrograda).
S obstruo das vias biliares no suficiente para causar colangite.
Etiologia
Enterobactias 68%, principalmente E.coli; Enterococo ~14%, bacterides ~ 10%.
A importncia do Enterococo na patognese da colangite no bem definida. Por isto a
cobertura antibitica para este agentes no obrigatria em todos os casos.
Infeces ps procedimentos cirrgicos/invasivos podem ser causados por bactrias
resistentes
Quadro clnico
Febre, ictercia calafrios-Trade de Charcot- (50-70%). Dor referida em hipocndrio direito e a
palpao (60%). Leucocitose, Hiperbilirrubinemia (90%), aumento de fosfatase alcalina e GGT e
AST/ALT
Diagnstico
Ultrasom til se a suspeita for de clculo; TC melhor na suspeita de neoplasia.

Tratamento
A descompresso cirrgica ou percutnea necessria em 15-30% dos pacientes.
Antibioticoterapia por 10 dias
Leve ou moderada ou adquirida na comunidade
Ciprofloxacina 400mg ev 12/12 h + metronidazol 500mg ev 8/8h ou
Gentamicina 5mg/kg ev + metronidazol 500mg ev 8/8h ou
Ampicilina/sulbactam 3g ev 6/6h
Grave ou associada a procedimentos cirrgicos /invasivos
Para pacientes graves o tratamento antibitico deve ser considerado complementar a
drenagem cirrgica.
Cefepime 1g ev 8/8h + metronidazol+ ampicilina 2g ev 6/6h
Se choque sptico: Imipenem 0,5g ev 6/6h
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