Resistencia a la aspirina: prevalencia, mecanismos de accin y asociacin con eventos

tromboemblicos.
La aspirina o cido saliclico (AAS) es el tratamiento antiagregante plaquetario ms
utilizado para la profilaxis de eventos tromboemblicos, el efecto antiagregante del AAS
se consigue a travs de la inhibicin permanente de la enzima prostaglandina (PG)
sintetasa o ciclooxigenasa (COX). La enzima COX se presenta en 2 isoformas: la COX-1
y la COX-2, el AAS es 170 veces ms potente en inhibir la COX-1 que la enzima COX-2,
por lo que en dosis bajas (75-300mg) slo se inhibe la enzima COX-1 (efecto
antiagregante), puesto que la inhibicin reversible de la COX-1 bloquea la conversin del
cido araquidnico (AA) a PG, como la PGH2, precursora del tromboxano A2 (TXA2).Este
mediador, junto con a otros mediadores biolgicos como la adenosinadifosfato (ADP) o el
fibringeno, acta favoreciendo un estado protrombtico.
Sin embargo, se han observado casos en los que el tratamiento antiagregante es
subptimo, por lo que determinados pacientes experimentan eventos cardiovasculares a
pesar de la administracin correcta de AAS, lo que se denomina resistencia o falta de
respuesta al ASS. Desde el punto de vista clnico, la resistencia (o no respuesta) al AAS
se define como la aparicin de eventos cardiovasculares tromboemblicos a pesar del
tratamiento continuado con AAS en dosis teraputicas. Por otro lado, la definicin
bioqumica de resistencia, habla del fracaso del AAS, en dosis teraputicas, en prolongar
el tiempo de sangrado, que es una medida primaria de la funcin plaquetaria, o bien como
un fracaso en la reduccin de la produccin de TAX2.
Los mtodos ms empleados que se utilizan para medir el grado de inhibicin plaquetaria
son el test in vivo y el test in vitro.
Test in vivo:

Concentracin de tromboxano B2 urinario: el metabolito estable del TAX2, el 11dehidrotromboxano B2, es medido en la orina como marcador de la activacin
plaquetaria y, por tanto, de la respuesta a frmacos antitrombticos.
Tiempo de sangrado: se mide cunto dura la hemorragia a consecuencia de una
puncin practicada sobre la piel. Se trata de una tcnica muy poco utilizada porque
es escasamente reproducible.

Test in vitro: se han desarrollado mltiples tcnicas de laboratorio para medir la activacin
plaquetaria. Sin embargo, hoy en da ninguna es considerada de referencia, ya que no
valoran la agregacin plaquetaria en su conjunto, puesto que existen diversas vas de
activacin de las plaquetas. Sin embargo, son mtodos mucho ms empleados que los
test in vivo,

Agregometra ptica: tcnica espectrofotomtrica que mide la transmisin de la luz

a travs de una muestra de plasma rico en plaquetas.
Verify Now: turbidmetro que se basa en el mismo principio que el mtodo anterior
con la ventaja de ser ms rpido y de requerir un pequeo volumen de muestra.
PFA-100: las plaquetas interactan con la membrana y se ocluye la apertura. La
respuesta hemosttica se expresa como el tiempo necesario para obstruir el flujo
en el interior de un capilar, el cual ser menor a mayor agregacin plaquetaria.

En cuanto a los resultados de la revisin narrativa, se revis la prevalencia de resistencia

al AAS en pacientes en tratamiento antiagregante con diferentes situaciones clnicas en
los ensayos clnicos seleccionados. La gran mayora incluan un test in vitro para
determinar la agregacin plaquetaria.
La prevalencia hallada muestra un rango de variacin amplio, entre 0,4-57%. En un meta
anlisis dio como resultado una prevalencia media de resistencia al AAS del 24% (IC del
95%: 20-28), lo que indica que uno de cada cuatro pacientes es susceptible de ser
resistente al tratamiento.
La gran mayora de estos estudios hallan una correlacin significativa entre la resistencia
al AAS y un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares respecto a los
pacientes sensibles a su efecto. Se llevaron a cabo varios metaanlisis que incluyeron
tanto estudios prospectivos como retrospectivos, para demostrar dicha correlacin y,
todos confirmaron el incremento de riesgo de aparicin de nuevos eventos
cardiovasculares en los pacientes no respondedores al AAS. Se observa mayor
asociacin en los estudios no prospectivos que en los prospectivos.
Determinados factores pueden modificar la respuesta al AAS, y se pueden clasificar en
factores que provocan que se alcancen niveles insuficientes del AAS en sangre
(mecanismos farmacocinticos) y factores que inducen modificacin en las vas
metablicas o dianas farmacolgicas en las cuales el AAS ejerce su efecto antiagregante
(efectos farmacodinmicos).
El tipo de formulacin puede influir en la biodisponibilidad del AAS. Tambin las
interacciones medicamentosas son otro factor importante en la reduccin de la efectividad
del tratamiento. Se estableci que la toma de estatinas de forma concomitante con AAS
se considera un factor de riesgo, independiente para el desarrollo de resistencia al AAS.
Los AINE, compiten con el AAS y bloquean el acceso del AAS a su lugar de unin en la
enzima COX-1, disminuyendo as su accin antiagregante, interaccin demostrada con el
ibuprofeno y no, en cambio, con el diclofenaco y ciertos inhibidores selectivos de la
enzima COX-2, como refecoxib. Se han descrito ms mecanismos relacionados con el
fenmeno de resistencia al AAS, sin embargo, resulta difcil llegar a resultados
concluyentes,
Por otra parte, el manejo clnico de pacientes con resistencia al AAS est an en
investigacin; no obstante ante una sospecha de inefectividad al tratamiento con AAS, el
primer paso es descartar una falta de adherencia. Si se da el caso que el paciente cumple
con las dosis recomendadas y se descartan otros motivos de inefectividad del tratamiento
se podran contemplar las siguientes opciones:

Aumento de dosis del AAS

Adicin de otros frmacos antiagregantes.