Unidad de aprendizaje 1.2.

Prctica
profesional
reflexiva
Roger Ruiz Moral
Escuela de Medicina.
Universidad Francisco de Vitoria.

1. Introduccin
La enseanza en los contextos reales de la prctica clnica es el desafo ms importante que tiene
un mdico con responsabilidades docentes sobre residentes y estudiantes. El desarrollar y
promover que estos ltimos (responsables finales de su propio aprendizaje) aprendan de manera
reflexiva, es decir incorporen hbitos de aprendizaje que les capaciten para seguir aprendiendo
por s mismos y resolver los problemas clnicos que se les presenten a lo largo de su carrera
profesional cuando ya no dispongan de supervisin directa, es un reto adicional que requiere por
parte del tutor el conocer y aplicar mtodos de enseanza concretos.
A pesar de su importancia, el aprendizaje reflexivo no es practicado con frecuencia en los
contextos clnicos. La excusa habitual es que no hay tiempo para ello. Sin embargo este tipo de
enseanza puede llevar muy poco tiempo. Un inconveniente importante para su desarrollo es que
los tutores clnicos no tienen habilidades para facilitar la reflexin. Tambin ellos como sus
residentes o estudiantes no se encuentran en una posicin mental reflexiva mientras ensean y
aprenden al pasar consulta o planta. Otra importante barrera suele ser la incomodidad personal
que les supone el trabajar con las emociones de los aprendices, dado que la mayora de ellos
tampoco estn entrenados para pensar en ello y abordarlas. La falta de reflexin ha sido sealada
como uno de los dficits ms importantes que tiene la educacin mdica1. Los tutores clnicos
para poder promoverla necesitan primero comprender su importancia en el marco de la educacin
profesional de los mdicos y despus dominar las habilidades prcticas que facilitan este tipo de
aprendizaje y que incluye tambin el reconocer y manejar las emociones de sus aprendices de
forma adecuada, generalmente esto requiere cierta formacin especfica2

2. Objetivos de aprendizaje

Conocer los fundamentos del aprendizaje reflexivo.

Describir las principales teoras sobre la reflexin y resaltar sus elementos comunes as
como sus implicaciones para la prctica de la enseanza

Ofrecer al clnico con responsabilidades docentes una descripcin fundamentada de las

habilidades que debe de aplicar para promover en sus residentes un aprendizaje reflexivo
en los contextos clnicos

Describir los elementos ms relevantes a tener en cuenta a la hora de poner en prctica

las habilidades y estrategias propuestas en algunos de los ms habituales entornos de
enseanza clnica

3. Contenidos de la Unidad
En esta Unidad se ofrece una visin sobre lo que se considera reflexin (R) y aprendizaje reflexivo
(AR), considerando a este el modelo de aprendizaje idneo para los contextos clnicos, aunque sin
duda no slo para estos contextos. En esta visin general sobre R y AR se describirn los
elementos principales y comunes coincidentes en las distintas teoras que van a ser la base
de los elementos prcticos que las estrategias de enseanza deberan de incorporar para
fomentar un AR. A continuacin se destacarn una serie de condicionantes generales o
prerrequisitos que cualquier tutor debera de considerar a la hora de ensear a residentes y
estudiantes en el contexto del trabajo diario y que son indispensables para que cualquier
estrategia de enseanza sea eficiente. Estos elementos tienen que ver con cualidades genricas
que el tutor debe tener en cuenta y cultivar: sentido de la eficiencia (materializado en un uso
adecuado del tiempo y en un aprovechamiento de las oportunidades docentes que puedan ir
surgiendo); asuncin y ejercicio de su rol de modelo y capacidad para relacionarse y comunicarse
de forma eficiente con sus alumnos/residentes. Despus se proceder a definir una serie de
elementos genricos que promueven la reflexin: las preguntas, el feedback y el trabajar en
grupo. Estos elementos se pueden utilizar de manera aislada (por si mismos) o como parte de
estrategias o herramientas docentes definidas y bien reconocidas. Finalmente se describirn
cuatro estrategias docentes prcticas para el AR las cuales incluyen algunos de los elementos
antes descritos y representan herramientas docentes de uso habitual para una enseanza
reflexiva en contextos clnicos concretos.
El cuadro 1 resume los apartados que conforman esta Unidad.

4. Qu es la Reflexin y el Aprendizaje Reflexivo (AR)

Se dice que la diferencia entre un profesional y un tcnico es que el primero conoce el contexto de
su trabajo de manera ms amplia y utiliza este conocimiento para ir aprendiendo a lo largo de su
vida, sin embargo el tcnico tiene un conocimiento que se limita a la realizacin de una
determinada tarea3. El aprendizaje continuado (a lo largo de la vida profesional) se considera algo
consustancial a la prctica del profesional y en el meollo de este se encuentra la capacidad del
profesional para reflexionar sobre sus propias acciones, revisando continuamente el proceso y los
resultados de sus diagnsticos y tratamientos, identificando nuevos objetivos de aprendizaje
personal y planificando la forma de llevar a cabo nuevas intervenciones que mejoren a las
anteriores4-7. Adems la reflexin supone el desarrollo del sujeto (psicolgico, emocional y
cognitivo)7. Por esto la capacidad para reflexionar es algo esencial en un profesional sanitario y se
debe de ensear para que ste la utilice y promueva8,9. De esta forma la capacidad para
reflexionar debe de ser un objetivo prioritario de los programas de residencia y los tutores clnicos
de los residentes deberan de estar preparados para promover este tipo de pensamiento
reflexivo, que no es tanto un rasgo de la personalidad estable si no algo que puede
desarrollarse6,10,11.
La Reflexin es una tcnica de pensamiento que nos permite profundizar en este, mirar a
nuestro interior para planificar acontecimientos que ya han sucedido y analizarlos extrayendo de
ellos el mximo aprendizaje. Es un tipo de re-evaluacin de la experiencia12. La reflexin nos
ayuda a desarrollar un nivel de conciencia extra, una especie de tercer ojo, que nos permite ser
ms conscientes de nosotros mismos en situaciones concretas. Las denominadas Habilidades
Reflexivas son para muchos autores la forma ms importante que tenemos los adultos de
aprender de nuestras experiencias. Reflexionar de forma honesta sobre como aprendemos algo o
sobre como un acontecimiento concreto ha tenido lugar es una manera de de-construir las
experiencias para aprender de ellas.
Algunas teoras sobre la reflexin y el AR
A pesar de la importancia que parece tener este tipo de aprendizaje, no existe suficiente seguridad
sobre cul es la mejor manera de ayudar a las personas a reflexionar11. Distintas teoras
ampliamente aceptadas definen la reflexin de diferentes maneras a la vez que consideran
importantes diferentes aspectos y definen distintas dimensiones por las que la reflexin podra
evaluarse11. As, Boenink et al10 describen la reflexin en trminos del nmero de diferentes
perspectivas que una persona utiliza para analizar una situacin. Aukes et al13 enfatizan los
componentes emocionales y comunicacionales cuando conceptualizan la reflexin personal como
una combinacin de auto-reflexin, reflexin emptica, y comunicacin reflexiva. Sobral14 destaca

la reflexin desde la perspectiva del aprendizaje. Si esas tres perspectivas ejemplifican la

inconsistencia en este campo, la obra de Dewey, Boud, Schn, Kolb, Moon, y Mezirow ejemplifica
los aspectos compartidos en las teoras sobre la reflexin y los trminos usados. Dewey es
generalmente considerado como el fundador del concepto de reflexin en el contexto educativo.
Describi el pensamiento reflexivo como "la activa, persistente y cuidadosa consideracin de
cualquier creencia o supuesta forma de conocimiento en base a los motivos que la apoyan, y a las
nuevas conclusiones a las que lleva"15. Este autor vio el pensamiento reflexivo en la educacin
de los individuos como una palanca para el desarrollo de una sociedad ms libre y democrtica.
En lnea con su trabajo, Boud et al enfatizaron la reflexin como una herramienta para aprender
de la experiencia en el contexto del denominado aprendizaje experiencial13. Identificaron la
reflexin como un proceso que mira hacia atrs en la experiencia para obtener nuevas
perspectivas e informar el comportamiento futuro. Una caracterstica especial de su descripcin de
la reflexin en tres etapas (1. Reconsiderando la experiencia; 2. Atendiendo los sentimientos; y 3.
Re-evaluando la experiencia) fue el nfasis que ponen en el papel de las emociones. Moon
describe la reflexin como el resultado de las entradas y salidas en un proceso16. Este autor
identific la reflexin como una funcin mental que transforma el conocimiento sobre hechos o
teoras, sea de tipo verbal o no verbal, y los componentes emocionales que ste genera, en un
resultado de reflexin (por ejemplo, aprendizaje, revisin crtica o auto-desarrollo). El famoso
concepto de Schn del profesional reflexivo identifica la reflexin como una herramienta para
hacer frente a situaciones profesionales complejas3. La reflexin en una situacin (reflexin-enaccin) est vinculada al comportamiento inmediato del protagonista. La reflexin despus del
evento (reflexin-sobre-accin) ofrece ideas que pueden mejorar la prctica futura. Esos dos tipos
de reflexin unidos forman el continuum necesario para mejorar la prctica.
El trmino "aprendizaje reflexivo" describe la reflexin en el contexto del aprendizaje
experiencial. El ampliamente aceptado ciclo de aprendizaje experiencial de Kolb describe cuatro
etapas de aprendizaje:
1. Tener una experiencia (experiencia concreta).
2. La observacin reflexiva (reflexionar sobre esta experiencia).
3. Conceptualizacin abstracta (aprender de la experiencia).
4. Experimentacin activa (ensayar lo que se ha aprendido)17.

Estas cuatro etapas son conceptualizadas como una espiral, en la que cada una de sus vueltas es
un paso en el aprendizaje experiencial de una persona.
El aprendizaje continuo (lifelong learning) es considerado hoy en da como esencial para
mantener un nivel de excelencia en la prctica mdica. La teora del aprendizaje transformador de
Mezirow describe el aprendizaje continuo en trminos de transformacin de los marcos de
referencia de los alumnos, en los que la reflexin sera la fuerza motriz18.
Un modelo eclctico de elementos comunes sobre el AR: componentes prcticos para la
reflexin
Aunque los modelos de reflexin contemporneos se basan en esas teoras, la diversidad entre
ellos es una de las causas de la incertidumbre existente al respecto. Lo que hacemos a
continuacin es presentar un modelo integral sencillo que se fundamenta en los elementos
comunes de esas teoras19,20. Estos elementos comunes identifican a la reflexin como:
1. Una conciencia de los sentimientos y pensamientos incmodos (como consecuencia de
una revisin de la experiencia), que llevan a:
2. Un "anlisis de los sentimientos y el conocimiento" (anlisis crtico), para finalmente
conducir a:
3. Nuevas perspectivas (resultado reflexivo).
La Reflexin, de acuerdo con este modelo, es un proceso cclico que se origina a partir de la
experiencia e informa el comportamiento futuro. Cada una de estas fases tiene dos elementos
que, para que sea posible poner el modelo en prctica describen elementos concretos de accin.
La Revisin de la Experiencia supone: la descripcin de la experiencia en su conjunto", y "la
conciencia de aspectos esenciales basados en la consideracin de pensamientos y sentimientos
personales y factores contextuales importantes.
El Anlisis Crtico comienza con la

'investigacin reflexiva"- buscando preguntas sobre una

experiencia- y avanza hacia la bsqueda de respuestas", mientras se es consciente del marco

de referencia dentro del que se est llevando a cabo la investigacin.
El Resultado Reflexivo comprende las "nuevas perspectivas que resulten de la fase dos, y la
traduccin de esas perspectivas en un comportamiento que ya debe de estar informado por la
reflexin. Este comportamiento genera nuevas experiencias y as comienza un nuevo ciclo de
reflexin.

5. Condicionantes previos para el AR

Se considera que hay tres aspectos genricos muy importantes para el uso exitoso de la reflexin
en la enseanza clnica:
1. El tutor debe de ser un buen modelo a seguir y debe ganarse la confianza de los
residentes.
2. Tiene que tener habilidades para facilitar la reflexin y entre ellas las de ser un buen
comunicador es la fundamental.
3. Finalmente debe de ser consciente del entorno y del contexto en el que se produce la
discusin.
En la prctica clnica la mayora de las oportunidades para la reflexin son bastante breves, unos
pocos minutos, unos pocas frases, en los pasillos despus de ver a un paciente, en el caf o en
pequeos grupos en una sesin. El tutor debe de saber aprovechar esos momentos significativos
que surgen en la prctica diaria.
Ejercer de modelo
Un modelo, es una persona cuya conducta, estilo personal y atributos especficos son emulados
por otros. En el campo de la docencia clnica el tutor debe ser un modelo, lo que implica
principalmente el ser un supervisor experimentado y confiable, tener inters personal y directo en
el desarrollo y/o educacin del residente y demostrar esto ejerciendo una enseanza
personalizada, con una orientacin destinada a mejorar su rendimiento o capacidad mediante una
asistencia sostenida sin prejuicios y no evaluativa21.
El fracaso de un tutor como modelo radica generalmente en: no ser lo suficientemente
flexible en su abordaje (no saberse adaptar).
No relacionarse bien con el alumno, no ofrecerle un apoyo autntico, no ser emptico ante
las situaciones difciles que este pueda vivir.
No estar realmente interesado en la enseanza.
Priorizar el resaltar las deficiencias del alumno en lugar de sus puntos fuertes y ser incapaz
de transmitir entusiasmo y motivacin22.
La Unidad 1.3 se dedica por entero al rol profesional.

Uso eficiente del tiempo

Cualquiera que sea la estrategia docente que se haya seleccionado, la clave de ofrecer una
enseanza de calidad adaptada a las necesidades del aprendiz tiene que ver con un uso del
tiempo eficiente, tanto cuando se trabaja con los pacientes como sin ellos. Para esto la habilidad
fundamental del tutor est en saber reconocer y dimensionar cuando surge la oportunidad de
ensear/ aprender, lo que se denominan los momentos docentes. La reflexin se produce cuando
estos momentos son aprovechados de manera eficiente. Un momento especialmente adecuado
para la enseanza es aquel que tiene lugar cuando el tutor se percata que el residente est
viviendo una situacin incmoda o de tensin como consecuencia de una actuacin concreta de
este23.
Aplicar habilidades comunicativas
Las tcnicas de facilitacin son en gran medida habilidades comunicativas. Hay que estar atentos
y escuchar a los residentes, para darse cuenta de cuando surge un momento docente
significativo y recoger los signos (pistas) que nos revelan sus pensamientos o sentimientos 25. En
el ejemplo del caso 2 el tutor es alertado por estos signos sutiles, en este caso no verbales
principalmente (discurso dubitativo, uso de adaptadores), que sin embargo son captados por l/la.
Tras esto el tutor puede continuar con una simple pregunta abierta como Qu quieres decir con
eso? o explcame un poco ms sobre eso qu pretendes encontrar con esa prueba?, qu
piensas puede tener este paciente?.
El tutor-facilitador tambin debe seguir al residente individualmente o en grupo, por ejemplo,
mediante el reconocimiento de sus emociones o las de alguien en el grupo que no participe en la
conversacin, o proporcionando la oportunidad a un alumno que parece ansioso por aadir algo a
la discusin. Es una buena regla general de facilitacin el fomentar la discusin que se elabora
sobre un tema, empujndolo a una ms profunda o un nivel ms complejo. Bien sea en los
momentos en los que se trabaja con pacientes como en el resto, el que un tutor sepa construir y
desarrollar una conversacin profesional con el residente representa el elemento de enmarque
de la prctica reflexiva, en el sentido definido por Schn de permitir tanto la reflexin-en-accin
como la reflexin sobre la accin26.
Lo fundamental de este modelo es la idea de que mediante el fomento de la charla, el relato y la
conversacin de una manera estructurada, el docente puede trabajar con el alumno para ayudarle
a identificar los elementos importantes, los puntos de aprendizaje y las reas en las que debera
reflexionar ms o dirigir su atencin. La idea de un "dilogo capacitador" es muy comn en las
actividades educativas, tales como revisin por pares o la observacin, donde los colegas con

experiencia participan en un debate en torno al desarrollo profesional. Las sesiones de tutora son
quizs el ejemplo que ms inters puede tener para su aplicacin en la docencia a estudiantes y
residentes27. Es importante, sin embargo, que este tipo de conversaciones no se conviertan en
una charla entre amigos, en un debate paternalista o en oportunidades para la crtica infundada.
Para esto es esencial el establecer previamente los aspectos que se quieren tratar o los posibles
resultados que se pretenden, la estructura que se seguir deber de incorporar los ingredientes
necesarios para promover la reflexin, las preguntas que pueden hacerse, la forma de corregir
errores o ideas equivocadas (que se tratarn a continuacin) y los lmites de tiempo ayudan a
establecer el entorno de la conversacin reflexiva28. Finalmente, existen formas tiles de
estructurar este tipo de conversacin profesional entre ellas abordaremos aqu la que se hace en
torno a lo que se llama un incidente crtico de inters.

10

6. Elementos Genricos que fomentan la reflexin

Preguntar
La investigacin ha demostrado que la potencialidad del aprendizaje que se basa en interrogarse
es ms efectiva que la que usa otros procedimientos: por regla general, los estudiantes que
aprenden de esta manera reflexionan y comprenden mejor el material que estudian29. La
educacin clnica centra mucho su atencin en preguntas que apuntan hacia objetivos educativos
especficos: los casos clnicos producen preguntas que obligan a interpretar crticamente la
informacin y tratar a pacientes supone siempre hacerse multitud de preguntas que deben de ser
comprobadas y compartidas. Todos los tutores utilizan las preguntas cuando ensean a
residentes y estudiantes. A veces la forma en la que lo hacen parece funcionar bien, otras veces
sin embargo parece como si el preguntarles les intimidara, en algunas ocasiones no se est
seguro de si con lo que se le ha preguntado han captado lo que se pretenda que captasen y por
tanto no se sabe si realmente aprendieron algo. El tipo y la forma en la que se hacen las
preguntas para hacer ms eficiente el aprendizaje de los alumnos es una habilidad docente de
gran transcendencia y es la base del aprendizaje reflexivo.
La teora educativa apoya el hecho de que los estudiantes y residentes aprenden mejor cuando se
involucran en su aprendizaje y una forma eficaz de hacerlos participar es hacindoles preguntas
que consigan:
Estimular e involucrar a los estudiantes/residentes.
Conocer sus necesidades de aprendizaje y el nivel de conocimiento, de modo que lo que
se les ensee sea relevante y tenga el nivel apropiado.
Promover un pensamiento de orden superior (el razonamiento clnico participa de este tipo
de pensamiento).
Monitorizar su progresin.
Fomentar la reflexin.
El arte de hacer buenas preguntas tambin depende de dominar una serie de habilidades
comunicativas generales: el uso de un tono adecuado, la correcta diccin y secuencia y el mezclar
preguntas de tipo breve con otras para la discusin.

11

Tipos de preguntas
Cuando se utilizan preguntas para saber los conocimientos, debemos reconocer el concepto de la
jerarqua de conocimiento. Modelos tiles para esto son el modelo de taxonomas de Bloom30 o la
pirmide de Miller31. El modelo de Bloom va del nivel bajo (los hechos) al nivel alto (sntesis y
anlisis). Las preguntas pueden ser cerradas (es decir, que requieren una sola respuesta correcta)
o abiertas (que requieren que el estudiante

combine piezas de informacin y formular una

respuesta) provocando discusin en diferentes niveles (Figura 1). Las preguntas utilizadas deben
de ser adecuadas al nivel de conocimientos del alumno. Sin embargo, se debe intentar promover
el pensamiento en todos ellos, desde el estudiante de medicina al residente32.

Figura 1: Jerarqua de conocimiento y ejemplos de preguntas para saber el conocimiento del alumno

Promocin de un pensamiento y razonamiento superior

Cuando se ensea, los mdicos suelen hacer preguntas encaminadas a esclarecer los
conocimientos de nivel bajo. En 1933, John Dewey, uno de los pensadores ms influyentes en la
educacin en el siglo XX y como al principio sealamos, padre del pensamiento reflexivo, propuso
que el pensamiento y la resolucin de problemas, no se produce al responder a una pregunta
planteada por un maestro, sino cuando el alumno trata de resolver un problema importante para
l/la33. Aprendemos ms de lo que "no sabemos" que de lo que "sabemos". As que pasar de

12

preguntar Cul es la causa de la...? a De que no ests seguro sobre...? supone el pasar de
una simple promocin de recuerdos sobre hechos a promover la reflexin. En la siguiente seccin
se describe una estrategia para introducir este enfoque: la tcnica de la microleccin o
microhabilidades.
Las preguntas que se planteen deberan de ser menos genricas, por ejemplo: Y ahora qu
podemos hacer?, Bueno y ahora qu se os ocurre? y ms especficas: Qu debera de
suceder en las prximas horas?, qu es importante para darle o no el alta a este paciente?,
Dame tres razones que apoyen el diagnstico que dices, Cul es la ms poderosa? Despus de
lo que me dices qu esperas encontrar en el anlisis que le has pedido? Imagnate que la
analtica viene toda normal qu haras?. Estas preguntas hacen especfico lo que la primera tan
solo generalizaba y como tales permiten mejor la evaluacin, algo que una pregunta tan
inespecfica y abierta como la primera no permite34,35.
Otras preguntas muy genricas que hacen tambin los tutores son del tipo: Por qu crees eso?
o Qu ms me puedes contar sobre esto? o Cules han sido los resultados de este paciente?.
Las respuesta a ellas suponen que el alumno ofrezca una lista de datos e informacin. Para
promover un aprendizaje ms significativo, lo que sigue debera de ser no tanto la lista sino lo que
significan los datos: Cul es el resultado ms significativo? o hay algo especialmente que te
llame la atencin de los resultados de este paciente? Cmo interpretas ese resultado? Qu
significado tiene la evolucin de esos resultados en este paciente? cada una de estas preguntas
promueve la construccin de significados, forzando el que el alumno piense sobre el paciente y no
solo sobre el dato32.
Las preguntas aumentan su potencia en la medida en la que son ms intencionales34,36,37. Una
pregunta intencional es aquella que se le hace a un alumno sobre una situacin especfica. La
pregunta intencional dignifica la relacin entre el tutor y el residente/alumno y entre este y lo que
est aprendiendo, cambiando la naturaleza de la mayora de los contextos educativos.
Dar feedback
El proceso de feedback ha sido tratado en la Unidad 1.1 por lo que remitimos al lector a dicha
Unidad. Tan solo decir aqu que el carcter promotor de la reflexin que tiene el feedback
descansa en el hecho de que darlo forma parte del aprendizaje reflexivo en el contexto del
aprendizaje experiencial. El ciclo de este aprendizaje es similar al ciclo planifica - haz - reflexiona
acta que se utiliza a menudo en las evaluaciones. Hill38 identific el importante papel que los
comentarios del facilitador juegan para que los alumnos se muevan en el ciclo. Por ejemplo, el
feedback apoya el proceso de reflexin y la consideracin de nuevas o diferentes visiones. A

13

travs de un proceso de negociacin, los comentarios tambin pueden ayudar al alumno a

prepararse para la prxima experiencia de aprendizaje. Si tenemos en cuenta que uno de los
objetivos de los comentarios que se hacen cuando se da feedback es el de ayudar al alumno a
alcanzar sus metas de aprendizaje podemos entender que un tutor deba conocer aspectos como:
en qu estadio de su aprendizaje se encuentra el alumno, el nivel que ha alcanzado, su grado de
experiencia, cules son los objetivos de aprendizaje en trminos de conocimientos, habilidades
tcnicas y actitudes. Durante la observacin, la tarea del tutor para dar un feedback eficaz
consistir en identificar dnde y hasta qu punto el alumno ha progresado hacia los objetivos de
aprendizaje que tiene, as como donde ha podido fallar y que puede estar necesitando38.
Trabajar en grupo
La reflexin se beneficia y potencia en contextos grupales. Estos contextos pueden ser
organizados ad hoc (p. e., sesiones grupales para abordar casos clnicos) o en el contexto clnico
habitual (pasando consulta o planta), para lo que se han propuesto modelos especficos (p.e. el
Modelo de Cox para pasar planta y promover un aprendizaje reflexivo con un grupo de
estudiantes/residentes que abordaremos despus). El mantener una conversacin reflexiva en el
grupo, y evitar perderse en digresiones improductivas es el principal desafo aqu. Para ello el
tutor-facilitador debe de trabajar con el grupo de manera similar a como lo puede hacer con un
residente solo: escuchando y recogiendo pistas que revelen pensamientos y situaciones de
disonancia pero atendiendo a todos los miembros del grupo para darles entrada en los momentos
oportunos o protegerlos adecuadamente. En los grupos pequeos la reflexin se consigue
mediante la interaccin39, por lo que el tutor debe de priorizar el que los residentes/estudiantes
dispongan de oportunidades para interactuar unos con otros y con l/la mismo/a y as puedan
escuchar las opiniones y puntos de vista de los dems, comparndolos con los suyos para luego
reformular su propia comprensin personal de las cosas.
Preguntar y no responder es una de las ms verstiles estrategias de enseanza reflexiva para
ser utilizadas en estos contextos por el tutor/facilitador para lo cual debe de utilizar las preguntas
adecuadas y lanzarlas al grupo (a alguien en concreto) sin responderlas. En estos casos suele ser
til: esperar entre 3-5 segundos tras la pregunta para dar tiempo; antes de dirigir la pregunta a
alguien en concreto. As se asegura uno que todo el mundo empieza a reflexionar sobre ella;
redirigir la pregunta a otro miembro en lugar de contestarla el monitor; hacer rotar la pregunta
sobre varios miembros de manera azarosa, en orden o pedir voluntarios para responderla34.
Otros aspectos importantes cuando se trabaja con grupos tienen que ver con el manejo de la
dinmica de grupos, sin embargo esto se encuentra fuera del objetivo de la presente Unidad.

14

7. Algunas estrategias docentes concretas para el AR

A continuacin se presenta formas de llevar a cabo el examen estructurado y deliberado de los
acontecimientos significativos de la prctica clnica que incorporan los elementos claves para
fomentar la reflexin. Una de ellas, la microleccin, puede ser utilizada de una forma ms
apresurada mientras se est visitando pacientes o inmediatamente despus. El anlisis formal de
incidentes crticos suele usarse en sesiones ad hoc con residentes y estudiantes. Se presenta
tambin un modelo para promover el aprendizaje reflexivo mientras se pasa planta con un grupo
de residentes/estudiantes. Finalmente se destaca la importancia de promocionar la reflexin sobre
las experiencias de forma escrita en documentos del tipo portafolio o libro del residente.
La enseanza en un minuto o la microleccin
La microleccin es un modelo estructurado que incorpora las preguntas y el feedback sobre lo que
ha podido ir bien y menos bien de muchas de las actividades clnicas que realizan tutor y
residente. Se ha sugerido que esta estrategia promueve el desarrollo de un conjunto de 5 microhabilidades, un proceso en cinco pasos que originalmente se describi como la estrategia de
enseanza en un minuto41,42. La utilidad de este tipo de tcnica de enseanza es que se puede
aplicar durante la consulta o inmediatamente tras ella. El uso de esta tcnica es especialmente
interesante con residentes que suelen tener un papel protagonista en el encuentro con el paciente
ya sea solos o en presencia del tutor. Las interacciones docentes que utilizan esta tcnica en
todas sus fases pueden durar alrededor de 10 minutos. De este tiempo la mayora se lo lleva la
presentacin del caso por el alumno.

15

Las limitaciones de tiempo y la sobrecarga de informacin recomiendan evitar las lecciones y

concentrarse en uno o dos puntos relevantes y al mismo tiempo relacionado con el paciente que
se ha atendido.
Lo que se puede conseguir con la tcnica microhabilidades

Diagnosticar al paciente haciendo preguntas.

Conocer al residente mediante los acuerdos y al comprobar las evidencias.

Ensear/Aprender a travs de preguntar, ofrecer reglas generales y dar feedback

(reflexionando).

Las primeras dos microhabilidades de la microleccin (Problema y Anlisis) analizan el conocimiento

y el razonamiento mediante la bsqueda del acuerdo y echando mano de la evidencia que lo apoye.
Las tres ltimas (Amabilidad, Errores y Ensear) ofrecen una enseanza individualizada, en funcin
de las necesidades del aprendiz.

El anlisis formal de incidentes crticos

Este mtodo ha sido ampliamente utilizado en la educacin mdica y el desarrollo profesional
como forma de ayudar a los estudiantes/residentes a dar sentido y significado a acontecimientos
que por la causa que fuera provocan una reaccin emocional, les llevan a meditar sobre lo que
han hecho, les revelan la existencia de una brecha en la comprensin o en sus capacidades, o les
hacen pensar de manera diferente acerca de algo43. Se presenta aqu porque el mismo ejemplifica
bien como estructurar una sesin con contenido clnico prctico que promueve la reflexin.
El acontecimiento no tiene por qu causarle siempre ansiedad o angustia al residente, y puede ser
positivo. El anlisis de este tipo de incidentes es una herramienta til para identificar necesidades
de aprendizaje, o reflexionar ms profundamente sobre un tema o situacin. Una forma habitual
de desarrollar una sesin sobre un incidente crtico puede ser la siguiente:
Pedir a los alumnos que piensen en algo de antemano y que puedan describirlo al tutor o a
un grupo reducido de compaeros
Cada alumno describe su caso sin interrupciones (qu ocurri?)
El tutor les pide que identifiquen cuales fueron sus ideas iniciales y los sentimientos al
respecto (cmo te sentiste al respecto?)

16

 Luego se pasa a analizarlo o a evaluarlo (por qu crees que sucedi de esta manera o
que crees que estaba pasando?)
Finalmente se sacan conclusiones y las posibles implicaciones para el aprendizaje y el
desarrollo (qu te llevas de todo esto? Qu te parece que has aprendido de todo esto?).
Debido a que estos eventos son generalmente considerados negativos por los alumnos, la sesin
debe ser manejada con cuidado y sensibilidad.
Como resultado de su investigacin docente, Henderson et al44 ofrecen un conjunto de consejos
para que estudiantes/residentes y tutores desarrollen sesiones de anlisis de eventos
significativos:
1.

Dedicar tiempo para introducir el proceso y las reglas a los alumnos. Que sea algo
relevante para el trabajo habitual aprovechando las experiencias de los alumnos.

2.

Explicar el uso de anlisis de eventos significativos y su importancia como herramienta de

aprendizaje.

3.

Proporcionar un marco para pensar sobre eventos importantes y discutir posibles conflictos
emocionales que puedan surgir.

4.

Explicar el lenguaje y el proceso utilizado, ya que pueden ser desconocidos para los
alumnos.

5.

Reconocer que los sentimientos pueden ser evocados y que esto es parte del proceso de
aprendizaje.

6.

Explicar que no hay respuestas correctas o incorrectas.

7.

Asegurarse de que se asume todo este proceso.

8.

Garantizar que los tutores estn debidamente informados y capacitados.

9.

Una condicin previa para su puesta en prctica es que los tutores tienen que fomentar
una relacin de confianza y abierta con los alumnos.

10. Los tutores que traen sus propios eventos

crticos a sesiones con

estudiantes

proporcionan un modelo positivo.

11. Asegurarse de que los alumnos tienen la oportunidad de discutirlos acontecimientos en un
grupo homogneo.

17

12. Ayudar a los alumnos a que vean el anlisis de incidentes significativos como una forma de
fomentar su capacidad para hacer frente a situaciones difciles o exigentes y promover as
su desarrollo personal.
Un modelo para hacer la visita mdica reflexiva
Se presenta este modelo45 como ejemplo de una forma de organizar y desarrollar una enseanza
reflexiva en el contexto de una actividad clnica como es pasar planta con un grupo de aprendices.
Aunque ms dirigido al trabajo con estudiantes puede tambin ser utilizado con residentes en sus
niveles iniciales. Este modelo divide las actividades en tres fases: antes de la visita, durante y
despus de la visita. Aunque se puede aadir un estadio adicional o extra previo a los anteriores:
antes de la sesin docente que tiene como objetivo preparar al paciente y al mismo tutor.
Antes de la sesin docente: comentar con el/los paciente/s: sobre el hecho de que a la
vez que se pase la planta se estar enseando a estudiantes, conocer su opinin al
respecto, sus miedos y temores, explicarles que pueden sugerir diagnsticos improbables,
que si se sintiese molesto puede decirlo,
Detenerse sobre ciertos aspectos: Revisando las historias previamente, las pruebas que
han llegado, quienes son los estudiantes y que objetivos tienen, cuales son su
experiencias previas, si han visto ya a estos pacientes o no,
Antes de la visita
Conocer cul es la base/conocimiento que tienen estos estudiantes.
Charlas con los estudiantes/residentes sobre:
Reglas a tener en cuenta al pasar planta (qu discutir o no delante de los pacientes, como
tendran que ir vestidos,; cmo se deberan de colocar para observar o intervenir mejor)
Qu esperan de la sesin de hoy (que objetivos tienen)
Pueden comentar si el paciente tiene o no determinados rasgos o sntomas
Durante la visita
Modelaje: relacin mdico-paciente
Involucrar a todos los estudiantes (que no quede ninguno excluido)
Focalizarse en la experiencia clnica (delante del paciente no discutir aspectos de
patologa, ciencia bsica o manejo)

18

Despus de la visita
Hacer preguntas y ofrecer feedback constructivo a los estudiantes que hayan participado.
Comentar con los estudiantes sobre:
Lo que han apuntado los observadores
Qu fue lo que les pareci, que encontraron?
Detectaron todos los signos/sntomas claves?
Qu aspectos les quedan dudosos?
Explicar los hallazgos:
Qu es lo que estos significan?
Cules nos ayudan a discriminar sobre posibles diagnsticos diferenciales?
En qu medida se correlacionan con el diagnstico/patologa?
Trabajar conocimientos:
Que deben de hacer de forma diferente la prxima vez?
Con un escenario similar qu debera hacerles pensar la prxima vez?
Como se ve, este modelo ejemplifica dos ciclos: uno experiencial y otro reflexivoexplicativo. El primero maximiza el valor del tiempo que se emplea con el paciente, el segundo
comienza invitando a la reflexin sobre la interaccin clnica que estos han tenido a la luz de sus
experiencias previas, lo que se hace articulando como estas experiencias son entendidas segn el
nivel de cada uno para finalmente trabajar conocimientos que sintetizan la experiencia.
Fomentar la reflexin escrita mediante los portafolios
En los ltimos aos los libros de registro y los portafolios se han popularizado como mtodos de
aprendizaje y en menor medida de evaluacin46. Los portafolios representan una Unidad propia de
este curso y all sern tratados con detalle (Unidad 2.4). Aqu slo se destacar su papel como
potencial herramienta de reflexin. En el mbito de la residencia el denominado libro del
residente representa ya no un simple cuaderno de ruta donde ste registra las actividades que
realiza y justifica la planificacin de otras nuevas contempladas o no en su programa docente
general durante su periodo formativo, sino que se ha convertido en un autntico documento tipo
portafolio donde el residente tiene la oportunidad tambin de reflexionar sobre situaciones y

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experiencias prcticas nucleares47. El tutor clnico debe de revisarlos peridicamente y as en

futuras sesiones aconsejar y acordar de manera ms adecuada. Un simple comentario reflexivo
justificando las evidencias y los registros all vertidos puede ser a veces suficiente. Generalmente
estos comentarios deberan responder a preguntas del tipo: Qu he realmente aprendido de mi
rotatorio por este servicio que pueda aplicar en el contexto de mi especialidad? En qu medida el
caso clnico de la sesin del da X ha podido cambiar mi prctica? Cmo puedo saber si
efectivamente lo que he aprendido en esta rotacin concreta ha cambiado mi manera de actuar
ante este tipo de pacientes? Por qu me han sorprendido los resultados del paciente de la
habitacin Y? Qu hice de novedoso en relacin a este paciente que antes no me haba
planteado y por qu? Cmo sabr si lo que he acordado entre mi tutor clnico y yo para los
prximos rotatorios en el hospital lo he cumplido y en qu medida? As se pueden incluir ejemplos
en cada una de las secciones del libro, pero tambin comentarios reflexivos sobre cosas que no
van bien. Los comentarios generales reflexivos sobre lo aprendido y sobre la experiencia son de
gran utilidad ya que ayudan al residente a pensar sobre lo realizado de una forma estructurada y a
planificar as el propio plan de formacin futura48. La estructura de esta reflexin escrita sigue en
gran medida el ciclo reflexivo y podra contener las siguientes fases:

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8. Algunas estrategias docentes concretas para el AR

Esta Unidad ofrece una visin sobre lo que se considera reflexin (R) y aprendizaje reflexivo (AR),
considerando a este el modelo de aprendizaje idneo en los contextos clnicos. Para ello se
describen los elementos principales y comunes coincidentes en las distintas teoras que son
el fundamento de las estrategias de enseanza que fomentan el AR. Posteriormente se describen
y ejemplifican de forma prctica los elementos que cualquier tutor clnico debera de considerar a
la hora de ensear a residentes y estudiantes en el contexto del trabajo diario distinguiendo entre
ellos unos condicionantes generales o prerrequisitos (detectar y aprovechar las oportunidades
docentes, ejercer de modelo y comunicar eficientemente) y definiendo una serie de elementos
genricos que promueven la reflexin (las preguntas, el feedback y el trabajo en grupos).
Finalmente se ofrecen cuatro estrategias docentes para fomentar un AR en la prctica clnica
las cuales incluyen algunos de los elementos antes descritos (la microleccin o enseanza en un
minuto, el anlisis formal de incidentes crticos, un modelo para hacer la visita mdica reflexiva, y
la reflexin escrita mediante el uso de portafolios).

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