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Nombre: R.P.T.
Sexo: Masculino
Edad: 31 aos
Estado Civil: Separado
Grado de instruccin: Licenciado en psicologa
Ocupacin: Contabilidad
Procedencia: La Paz
Fuente de la Historia
Paciente que merece relativa confianza y otros datos tomados de la historia clnica.
Motivo de consulta
Volvi a consumir Ketamina
Enfermedad actual
Paciente refiere cuadro clnico de inicio en la adolescencia. Inici a los 12 aos de
edad con el consumo experimental de marihuana por invitacin de unos amigos de
barrio, indica que le produjo sequedad de boca que fue desagradable por lo cual no
volvi a hacerlo hasta aos despus.
A los 13 aos inici consumo de bebidas alcohlicas en compaa de sus
compaeros de bsquet, refiere que lo hacan una vez por semana o cada dos luego
de los partidos, por lo general ron con refresco sin llegar a la embriaguez.
A los 14 aos se mud de casa y un vecino que se dedicaba a la venta de
marihuana lo indujo en el consumo, el cual era ocasional aproximadamente 2 pipas
a la semana solo como para decir yo lo hago sic, en ese entonces le produca una
sensacin placentera. El consumo fue aumentando en frecuencia y cantidad hasta
un patrn de 3 a 5 pipas diarias. Adems a los 15 aos en compaa de compaeros
del colegio inici el consumo de clorhidrato de cocana que esnifaba ocasionalmente
o mezclaba con marihuana en cada fumada Prefera los nevaditos sic. Refiere que
tambin consumi como pasta base de cocana por el lapso de 3 meses. A los 16
aos inici consumo de benzodiacepinas, comprimidos de flunitrazepam, pero luego
del primer consumo qued dormido. En el segundo intento No me dorm pero no
recuerdo que hice sic. Continu consumiendo las mismas hasta desarrollar
Antecedentes Personales
Infancia
Producto del 2do embarazo, naci en ambiente hospitalario de 9 meses de
gestacin, aparentemente sin complicaciones. Fue un embarazo deseado y
esperado. Refiere que era un nio tranquilo
Adolescencia
Era una persona tmida, tena pocos amigos pero de confianza con quienes inici el
consumo experimental de marihuana a los 12 aos. Refiere que aproximadamente a
los 14 aos se mud y fue ah que inici el consumo de sustancias, adems se uni
a una pandilla de barrio sic que en ocasiones se dedicaban a grafiar las paredes,
se desvincul de este grupo luego de los 15 aos.
Vida Escolar
Ingres a knder aproximadamente a los 5 aos de edad, tuvo un excelente
desempeo durante la primaria sacando diplomas todos los aos, tena adems una
buena relacin con maestros y compaeros, refiere que gustaba mucho del colegio
donde estudiaba, pero su padre decidi cambiarlo a un establecimiento de mayor
prestigio cuando ingres a intermedio, un colegio de puros hombres al cual el
paciente no pudo adaptarse con facilidad Era muy estricto y catlico, no me
gustaba te obligaban a rezar e incluso haba una materia que era misa, era que mi
pap no me cambie, ah fue que me enganche a las drogas haba mucha droga en
ese colegio sic. Indica que a pesar de su disconformidad segua teniendo un buen
rendimiento acadmico hasta poco antes de salir, en el ltimo ao a causa del
consumo de sustancias disminuy su rendimiento y constantemente reciba
llamadas de atencin por su conducta. Sali bachiller a los 17 aos.
Como no realiz servicio premilitar decidi ingresar al cuartel donde permaneci un
mes, y a causa de un accidente que sufri durante una guardia fue dado de baja.
Luego de esto, ingres a la carrera de ingeniera comercial en una universidad
privada donde estudi hasta el 4to semestre aproximadamente, para abandonarlo
por el consumo de sustancias. Tiempo despus retom la carrera en otra
universidad privada pero fue ah que se percat que no era lo mo sic. Decidi
continuar sus estudios en otra universidad privada donde ingres a la carrera de
psicologa, donde tuvo un buen rendimiento los primeros semestres, pero no fue as
en los ltimos ya que se perjudicaba por el consumo de sustancias, concluy su
carrera a los 26 aos aproximadamente e ingres a una pasanta para realizar su
tesis, en la cual tuvo varias dificultades consecuencia de su dependencia que lleg
a presentar dos aos despus, titularizndose a los 28 aos de edad.
que esto se deba al tipo de trabajo que realizaba porque sus turnos eran variables
de noche o de da. Refiere buen patrn de apetito.
Personalidad Premrbida
Era una persona tmida, tranquila, responsable. Muy estudioso.
Dinmica Familiar
Examen fsico
Paciente en buen estado general en facies se evidencian mltiples lesiones
escoriativas que van de 2 a 1 cm de dimetro. Orofaringe eritematosa inflamada, en
lado derecho con puntos de pus.
Examen Mental
Paciente al momento de su ingreso al pabelln con buen alio personal, buen aseo.
Colabora durante la entrevista. Su discurso es coherente relevante. Sin alteraciones
sensoperceptuales, ni ideas delirantes. Su afecto depresivo, modula tristeza.
Orientado en la tres esferas, con la conciencia clara. Juicio parcial de enfermedad,
con deseos de rehabilitarse.
Informes Psicolgicos
A cargo de la Lic. Elba Tamez
27 de Febrero de 2014
Trazado electroencefalogrfico
generalizada.
con
ligera
desorganizacin
cerebral
Laboratorios
30 de Enero de 2016
21 de Marzo de 2016
Tratamiento
Ingreso
Topiramato 50 mg
-0-
Eszopiclona 3 mg
0-0-1
Levomepromazina 25
mg
Actual
Topiramato 50 mg
1-0-1
Levomepromazina
0-0-1
25 mg
PRN
Evolucin
Paciente a un inicio de la internacin se queja de ansiedad de consumo y dificultad
para conciliar el sueo. Adems de molestias a nivel de orofaringe y congestin
nasal a pesar de que se inicia medicacin antiinflamatoria. Se realizaron mltiples
tratamientos antibiticos sin mejora. Se realiz un cultivo de secrecin farngea
ms antibiograma, pero an persisten las molestias. Durante las entrevistas le
cuesta verbalizar sus sentimientos, centrando la terapia en molestias somticas no
siendo posible tocar problemas psicodinmicos. No tiene la capacidad de analizar
sus relaciones interpersonales, indicando que no tiene ninguna dificultad con sus
familiares, hijo o ex pareja. Durante una sesin confrontativa respecto a sus
actitudes y constantes quejas somticas reacciona de manera defensiva, sensible a
la crtica, con pobre capacidad de hacer introspeccin, haciendo dificultosa la
psicoterapia. En pabelln el paciente no da problemas de manejo, acude a todas las
actividades, sin embargo se observ que en las ltimas semanas hizo alianza con
dos pacientes y entre ellos incumplieron algunas normas de convivencia, como
hacer reuniones en la habitacin de un paciente.