Directiva Administrativa N OOS-201S-SIS/GREP

Directiva que Establece el Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones de Salud Financiadas por e
Seguro Integral de Salud - V.03
AAeXO 2. FORMA

ro fE CONTROL

PRESE'JICIAL POSTERIOR fE LAS PRESTACIOM:S

fE SALLO TARIFADAS

1. Fecha de evaluacin:

2. Hora de evaluacin

3. Norrbre de EESS ylo U1dad Ejecutora

4. Cdigo

5. N" de Forrmto lico de Atencin:

1116101-11121-10101

7. Tipo de preslacion

alica

(concepto pres taciona~:

I 1 1

de EESS:

6. N" I-istorill alica

11

8. Norrbres y Apellidos del asegurado:

de los datos del res pons abIe de la atencin entre la I-is toril! Clnica, el FUA y el SlA SIS as COITO la concordancia
y el FUA (incluye la verificacin de que la firrm y el sejo le correspondan).

de su firrm y selo entre la

18.5 Concordancia de la presentacin y de la cantidad prescrita de nnedcarrento e ins urros utilizados entre el FUA, el SlASIS y la I-istoria ainica, verificada en
Kardex de enfermera y/u obstetricia, reporte operatorio ti otro registro de la Hstoria Onica (incluye el registro segn denorrinacin comn internacional, va de
concentracin, pres entacin, dos is y duracin del tratamentc)

Iadrrn~~fracin,

118-6 Concordancia de !os exmenes de apoyo al diagnstico indicados (laboratorio, anatorria patolgica e mgenes) entre la Hstcria Clnica, el FUA y el SiA.SIS
(incluye la verificacin de la existencia de los resuhados ylo comentario de los nisrros en la Hstorla anica, debdarrente frrrados y sellados por el profesional
corrpetente) .
lB- 7 Concordancia de los procedinientos realizados (preventivos, diagns !icos y lo teraputicos) entre la I-is tona alica, el FUA y el SlASIS (inc luye la
verificacin de la existencia de los infomes y/o correntario de los nisrros en la Historia Cnica, debidarrente firmados y sellados por el profesional corrpetenle).

1C1 Prestacin brindada por personal de salud segn corresponda

tipo de prestacin y categora del EESS.

(rrdico especiajsta,

rredico general, otro profesional

o tcnico de la salud), de acuerdo al

1C2 Tratamento indicado (rredicamentos e insurros), de acuerdo a normes tcnicas o guas de prctica cllica del MlNSA, u otros docurrentos o guas
institucionales, nacionales o internacionales. Eh cas o de uso de rredicarrentos fuera del petitorio nacional aprobado s e debe conta r con el documento de
aprobacin del comt farmacoteraputico corres pondiente.
IC3 Exrrenes de apoyo al diagnstico solicitados (laboratorio, anatema patolgica e mgenes)
1v'iINSA, u otros docurrentos o guas institucionales, nacionales o internacionales.
1C4 Procedinientos remados (preventivos, diagnsticos y teraputicos)
docurrentos o guas institucionales, nacionales o internacionales.

FJrrT1II del Mdico Supervisor SIS

Ct.'P- ONI

de acuerdo a norrra s tcnicas o guas de prctica clinica del

de acuerdo a ncrrras tcnicas o guas de prctica crnica del MlNSA, u otros

FiIll'B del JefelEncargado

cp-a...

del EESS

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Directiva que Establece el Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones de Salud Financiadas por e
Seguro Integral de Salud - V.03

ANEXO 3. FORMATO DE CONTROL PRESENCIAL POSTEHOR DE LAS PREST AClOfeS

DESAlUO REfMBOlSAOA.S POR CONSUMO

4. Cdig"

6.

8. Norrbres

ylu obstetricia.

reporte

vla de adtrinistracin,

concentracin,

presentacin,

de

(in(:iJy,e laveriJicacin

Iprotesjonal

1116101-11121-10101111111

Kardex de enfermerla

de los exmenes

ISIII,SIS

En

conpetente).

al

de apoyo

ia existencia

los casos

aperal<>ri<>u otra registro de

diagnsico

dasis

indicados

de los resulados

que arreme,

duracin

del

(laboraloriG,

y/o correntario

al

se adj.mta

ia

listora

en

indicado

15-2

(medicamentos

e inSUlroS), de acuerdo

o internacionales.

farmacoteraputico

A'ocedirrientos

diagnsticos

institucionales,

nacionales

guas
y lo

caso de uso

de

Ohica

Apellidas

el registro segn denlllrinacin

corrn

los casas que amerite, se adjJnta al FUA

e Imgenes)

Hstoria

del asegurad,,:

Ohica,

entre la Hstoria

debidamente

Onica,

finrados

el estad<>

el FUA Y el

y selados

par

el

a normas tcnicas

medicamentos

Oilica,

el FUA

y sellados

o guias de prctica

el SLI\SIS

(incluye

cl1Ca

delloANSA, u otros
se debe contar

fuera del petitario nacional aprobado

de

la verificacin

por el proles ional corrpetente).

documentos

En

la

los casas

guas

con el documento

de

correspondiente.

Elcmenes de apayo al diagnstico

del MNSA, u otros documentos

En

la

(incluye

N" listara

FUA el estado de cuenta del consurre.

diagnsticos y lo teraputicos indicadas entre la !istria

y la correntario de los Iris mes en la I-istoria Oilica, debidamente fhmdos
al FUA el estado de cuenta del consurro,

nacionales

Iaproba.cirl del collit

En

anal<>me patolgica

de los rrsrros

de los procedifrentos

lins'titucion,lIes.

Ohica

trataniento).

los in! ormes

se adj ..mta

de EESS:

soicitados

(laboratorio,

institucionales,

teraputicos

anatome

nacionales

s oicitadllS

patolgica

e imigenes)

de acuerdo

a normas tcnicas

o gu las de prcica

clilica

o internacionales.

de acuerdo

a normas tcnicas

o gu las de prctic a clmea

del

MNSA, u otros documentos

o ilternaclonales.

Fnna del
finm

del Mdico Supervisor

OIP-DN

SIS

JefelEncargado

del EESS

CP-CN

"I)')

J._,