Un sbado cualquiera a las 4:15

Te acabas de acostar, tras una guardia de esas de no

parar ni para ir al bao y recibes una llamada de la
E6
Oh No Esa no es la planta de Trauma? A ver qu
marrn nos toca ahora

Buenas noches. Le llamo de la E6 Es el internista de

guardia?
Le dira que no, que soy el fontanero, pero me temo que s,
soy uno de los internistas de guardia. Qu se le ofrece?
Ver, es que tengo un paciente que subi ayer de la UCI y
est tiritando y con muy mala pinta
Mala pinta? Y cmo est de constantes?
Espere que voy a tomrselas. Es que aqu los fines de
semana no hay costumbre de tomarlas salvo que nos lo
digan

Ese mismo sbado, 4:30 (como suele suceder en estos

casos, el paciente se encuentra en la habitacin ms
alejada del control de enfermera)
Pues ver, est con una T de 38,9C, la PA es de
80/50 mm Hg, la frecuencia de 120 l.p.m. y satura al
92% con oxgeno a 2 l.p.m.
Muy bien, seorita, acudo ipso facto

Te levantas de la cama y tras frotarte los ojos un par

de veces te diriges raudo y veloz a valorar al
enfermo
Efectivamente, tiene muy mala pinta, est con una
tiritona franca y lleva una va central que no te
gusta un pelo Estar an en garanta?

INFECCIONES RELACIONADAS CON

EL USO DE CATTERES VASCULARES

INTRODUCCIN
Las infecciones relacionadas con catteres vasculares
son un problema de especial relevancia por su:
Frecuencia: 15-30% de las bacteriemias nosocomiales
Morbimortalidad: Mortalidad en bacteriemia hasta 34%
Potencial evitabilidad: Programas de vigilancia 70%
incidencia de bacteriemia relacionada con catter

Con respecto a los catteres, cul de las siguientes

afirmaciones es falsa?
a) Hasta un 70% de los pacientes hospitalizados y gran
nmero de enfermos ambulatorios son portadores de un
catter
b) Alrededor del 75% de las bacteriemias se originan en
los catteres venosos centrales
c) El 90% de las bacteriemias por catter se producen en
pacientes con catter venoso no tunelizado
d) El catter femoral es el que tiene menor riesgo de
infeccin

Hasta un 70% de los pacientes hospitalizados y

gran nmero de enfermos ambulatorios son
portadores de un catter

Alrededor del 75% de las bacteriemias se

originan en los catteres venosos centrales

TIPOS DE CATTERES
Pueden ser perifricos o centrales, cuando su extremo
distal se sita en la vena cava superior o inferior,
justo antes de la entrada en aurcula derecha
Tambin se distingue entre arteriales y venosos:
Arteriales: Monitorizacin hemodinmica y
obtencin de muestras en enfermos crticos
Venosos: Administracin de frmacos, fluidos,
nutricin, transfusiones y hemodilisis

CATTERES PERIFRICOS

Venoso:
Insertado desde vena del antebrazo o mano
Riesgo de bacteriemia bajo
Arterial:
Monitorizacin hemodinmica y gasomtrica en UCI
Insertado habitualmente a travs de arteria braquial
Riesgo de bacteriemia similar a catter venoso
central (CVC)
Catter de lnea media antecubital (Venocath):
Insertado por va antecubital hasta segmento
proximal de vena baslica o ceflica
Riesgo de bacteriemia bajo

CATTERES CENTRALES

CVC no tunelizado:
CVC temporal ms utilizado (4-6 sem)
90% bacteriemias por catter
Una o varias luces
Insertado en venas centrales:
Femoral: Mayor riesgo de trombosis
venosa profunda e infeccin
Yugular: Mayor riesgo de infeccin
Subclavia: Ms complicaciones
mecnicas como neumotrax

CVC tunelizado (Tesio, Hickman, Broviac,

Groshong, Quinton) :

Tratamientos prolongados:
Quimioterapia
Terapias de infusin domiciliaria
Hemodilisis
Una o varias luces
Implantacin quirrgica en venas centrales
a travs de un tnel subcutneo
Riesgo de bacteriemia menor que no
tunelizado

CVC de insercin perifrica o

PICC (Drum, Cavafix):
Insertado a travs de una vena
perifrica hasta la cava superior
Mantenimiento ms fcil, menos
complicaciones mecnicas y
menor incidencia de bacteriemia
que no tunelizado

Dispositivos subcutneos de
implantacin total o reservorios
(Port-a-Cath):
Implantacin en fosa
infraclavicular derecha
El dispositivo se cubre por piel
intacta en su superficie
Se accede mediante una membrana
puncionable desde el exterior
Bajo riesgo de infeccin

Catter arterial central:

Insertado generalmente a travs
de la arteria femoral para:
Filtracin
Afresis
Monitorizacin hemodinmica
Riesgo elevado de infecciones

Catter arterial pulmonar

(Swan Ganz):
Insertado por va central
en la arteria pulmonar
Para monitorizacin
hemodinmica en UCI
durante pocos das
Riesgo bajo de infecciones

Con respecto a los catteres, cul de las siguientes

afirmaciones es falsa?
a) Hasta un 70% de los pacientes hospitalizados y gran
nmero de enfermos ambulatorios son portadores de un
catter
b) Alrededor del 75% de las bacteriemias se originan en
los catteres venosos centrales
c) El 90% de las bacteriemias por catter se producen en
pacientes con catter venoso no tunelizado
d) El catter femoral es el que tiene menor riesgo de
infeccin

EPIDEMIOLOGA
La bacteriemia relacionada con el
catter (BRC) depende de factores:
Ligados al paciente
Ligados al catter
Ligados al lugar de hospitalizacin

las UCI tienen las tasas ms elevadas de BRC,

especialmente las unidades de quemados
Segn el ENVIN-UCI de 2014, la tasa global de BRC
es de 3,26 episodios por 1.000 das de utilizacin

Debe asegurarse una asepsia rigurosa durante la

insercin y manipulacin del catter y se recomienda
emplear el menor nmero de luces posible

PATOGENIA
El acceso de microorganismos desde
la piel adyacente al lugar de
insercin del catter es el
mecanismo patognico ms
importante en catteres de duracin
< 7-14 das (va extraluminal)
La contaminacin del punto de
conexin es la causa ms comn en
los catteres de duracin > 14 das
(va intraluminal)

En relacin a la microbiologa de las infecciones por catter,

cul de las siguientes es falsa?
a) Predominan los grampositivos, especialmente los
Staphylococcus coagulasa negativa
b) Los pacientes en hemodilisis tienen mayor riesgo de
infeccin por Staphylococcus aureus, incluido el resistente a
meticilina
c) Los pacientes con ingreso prolongado en UCI,
tratamientos antimicrobianos prolongados, catter femoral o
nutricin parenteral tienen riesgo de Candida
d) En pacientes con catteres de larga duracin el
microorganismo ms frecuente es Enterococcus faecium

MICROBIOLOGA
Grampositivos: 65,3%
Estafilococos coagulasa negativa (SCN): 35,3%
Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM): 21,7%
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM): 5,5%
Enterococo: 3%
Gramnegativos: 29,1%
Klebsiella pneumoniae: 8,8%
Pseudomonas aeruginosa: 5,5%
Levaduras: 5,6%
Candida albicans: 3,4%

VINCat 2014

Catteres larga
permanencia

Staphylococcus
epidermidis
> 90%
23

Catteres
hemodilisis

Catteres
nutricin
parenteral total

S. aureus incluso
Riesgo de
ms frecuente
enterobacterias
que otros
como
estafilococos
K. pneumoniae y
levaduras como
Riesgo de SARM
Candida

CVC
permanentes
oncolgicos

Catteres
femorales

Riesgo de
gramnegativos
por
translocacin
intestinal por
alteracin
mucosas

Riesgo de
enterobacterias
y Candida

Factores de riesgo de infeccin

por SARM

Infeccin previapor SARM

Colonizacin previapor SARM
Terapia antibitica previa
Mayor de 65 aos
Diabetes mellitus
Lesiones crnicas de la piel
Consumo de drogas va parenteral
Hospitalizacin en ltimo ao
Hospitalizacin a domicilio
Ingreso en centro sociosanitario
Ingreso en UCI
Catter venoso central
Hemodilisis

Factores de riesgo de
infeccin por
gramnegativos

Factores de riesgo de infeccin

por Candida

Colonizacin multifocal por Candida

Terapia antibitica prolongada
Mayor de 65 aos
Ciruga abdominal con fallo de sutura
Terapia antibitica previa
Pancreatitis grave
Neutropenia
Grandes quemados
Catter femoral
Neoplasias hematolgicas/Neutropenia
Catter de larga duracin
Ingreso en UCI prolongado
Nutricin parenteral
Catter femoral
Hemodilisis
Transfusiones mltiples

Factores de riesgo de infeccin

por SARM

Infeccin previapor SARM

Colonizacin previapor SARM
Terapia antibitica previa
Mayor de 65 aos
Diabetes mellitus
Lesiones crnicas de la piel
Consumo de drogas va parenteral
Hospitalizacin en ltimo ao
Hospitalizacin a domicilio
Ingreso en centro sociosanitario
Ingreso en UCI
Catter venoso central
Hemodilisis

Factores de riesgo de
infeccin por
gramnegativos

Factores de riesgo de infeccin

por Candida

Colonizacin multifocal por Candida

Terapia antibitica prolongada
Mayor de 65 aos
Ciruga abdominal con fallo de sutura
Terapia antibitica previa
Pancreatitis grave
Neutropenia
Grandes quemados
Catter femoral
Neoplasias hematolgicas/Neutropenia
Catter de larga duracin
Ingreso en UCI prolongado
Nutricin parenteral
Catter femoral
Hemodilisis
Transfusiones mltiples

Factores de riesgo de infeccin

por SARM

Infeccin previapor SARM

Colonizacin previapor SARM
Terapia antibitica previa
Mayor de 65 aos
Diabetes mellitus
Lesiones crnicas de la piel
Consumo de drogas va parenteral
Hospitalizacin en ltimo ao
Hospitalizacin a domicilio
Ingreso en centro sociosanitario
Ingreso en UCI
Catter venoso central
Hemodilisis

Factores de riesgo de
infeccin por
gramnegativos

Factores de riesgo de infeccin

por Candida

Colonizacin multifocal por Candida

Terapia antibitica prolongada
Mayor de 65 aos
Ciruga abdominal con fallo de sutura
Terapia antibitica previa
Pancreatitis grave
Neutropenia
Grandes quemados
Catter femoral
Neoplasias hematolgicas/Neutropenia
Catter de larga duracin
Ingreso en UCI prolongado
Nutricin parenteral
Catter femoral
Hemodilisis
Transfusiones mltiples

En relacin a la microbiologa de las infecciones por catter,

cul de las siguientes es falsa?
a) Predominan los grampositivos, especialmente los
Staphylococcus coagulasa negativa
b) Los pacientes en hemodilisis tienen mayor riesgo de
infeccin por Staphylococcus aureus, incluido el resistente a
meticilina
c) Los pacientes con ingreso prolongado en UCI,
tratamientos antimicrobianos prolongados, catter femoral o
nutricin parenteral tienen riesgo de Candida
d) En pacientes con catteres de larga duracin el
microorganismo ms frecuente es Enterococcus faecium

TIPOS DE INFECCIN

Flebitis:
Signos inflamatorios alrededor del
punto del punto de insercin
Infeccin del punto de insercin:
Eritema o induracin hasta 2 cm
del punto de insercin
Tunelitis:
Inflamacin, eritema o induracin
a ms de 2 cm del punto de
insercin, siguiendo el trayecto
subcutneo del catter tunelizado

Infeccin de la bolsa:
Infeccin del lecho subcutneo
del reservorio, con frecuencia
asociado a inflamacin, eritema
o induracin

Catter colonizado:
Aislamiento significativo de un microorganismo en
la punta de catter tras su retirada
Hemocultivos de sangre perifrica (-)

Con respecto a la BRC, cul de las siguientes afirmaciones es

cierta?
a) La mayora de pacientes tienen fiebre elevada con
escalofros, taquipnea, taquicardia y leucocitosis que suelen
mejorar con la retirada del catter
b) La persistencia de la bacteriemia tras la retirada del
catter puede ser debida a complicaciones locales o
metastsicas
c) En el caso de los SCN, debe aislarse idntica especie y
antibiotipo en el cultivo de la punta del catter y en 2
hemocultivos de sangre perifrica
d) Todas son ciertas

La mayora de pacientes con BRC tienen fiebre

elevada con escalofros, taquipnea, taquicardia y
leucocitosis que suelen mejorar con la retirada
del catter

BRC:
Aislamiento del mismo microorganismo (especie y
antibiotipo) en:
Cultivo de la punta
1 de los hemocultivos de sangre perifrica o 2 si SCN
Exclusin de otro foco de bacteriemia alternativo
En ausencia de cultivo del catter se puede considerar
BRC probable cuando el cuadro clnico desaparece en
las 48 h siguientes a su retirada

La persistencia de la bacteriemia tras la retirada

del catter puede ser debida a complicaciones
locales o metastsicas

Complicaciones locales:
Tromboflebitis sptica:
Infeccin del trombo
alrededor del dispositivo
intravascular con extensin a
la vena canalizada
Complicaciones metastsicas:
Endocarditis
Embolismos spticos pulmonares
Osteomielitis
Endoftalmitis
Absceso esplnico

Con respecto a la BRC, cul de las siguientes afirmaciones es

cierta?
a) La mayora de pacientes tienen fiebre elevada con
escalofros, taquipnea, taquicardia y leucocitosis que suelen
mejorar con la retirada del catter
b) La persistencia de la bacteriemia tras la retirada del
catter puede ser debida a complicaciones locales o
metastsicas
c) En el caso de los SCN, debe aislarse idntica especie y
antibiotipo en el cultivo de la punta del catter y en 2
hemocultivos de sangre perifrica
d) Todas son ciertas

DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO

CON RETIRADA DEL CATTER

Estudio semicuantitativo de la punta de catter (Maki):
(+) 15 UFC por placa
Sensibilidad 85% y especificidad 83%
Mayor rendimiento en catteres < 7 das (se cultiva superficie externa)
6

Estudio cuantitativo de la punta de catter (Cleri, Brun-Buisson y sonicacin):

(+) > 1000 UFC/mL o 100 UFC/mL en sonicacin
Sensibilidad 83% y especificidad 89%
til en catteres > 7 das (analiza superficie interna y externa)
2

Tincin de Gram y con naranja de acridina de la punta de catter:

Rpidas, pueden complementar a las anteriores

16

SIN RETIRADA DEL CATTER

Anlisis cuantitativo simultneo de sangre de catter y sangre perifrica:
(+) si cociente UFC sangre central/UFC sangre perifrica o entre 2
luces del catter si imposibilidad de venopuncin perifrica es 3
Sensibilidad 47-100% y especificidad 89-100%
No de forma habitual (laborioso, alta incidencia de contaminacin)
Diferencia de tiempo de positividad:
(+) si hemocultivos del catter se (+) antes que perifricos (lmite 2 h)
Sensibilidad 67-96% y especificidad 43-100%
Identificarlos y avisar a Microbiologa para incubacin inmediata

Ambas
muestras
simultneas
y
con
mismo
volumen
de
sangre!!!

TRATAMIENTO

El tratamiento depende de:

Dispositivo y mtodo de insercin
Patgeno causante de la infeccin
Existencia de inmunodepresin,
comorbilidades y otros materiales protsicos
Posibilidad de accesos venosos alternativos
Previsin de la duracin de la
cateterizacin
Naturaleza y gravedad de la infeccin
40

En relacin al tratamiento de la BRC, cul de las siguientes

es falsa?
a) Los catteres no permanentes se han de retirar siempre
que se consideren el origen de una BRC o existan signos
locales de infeccin, an sin bacteriemia relacionada
b) Los CVC permanentes deben retirarse si existe una
bacteriemia por un microorganismo como S. aureus, P.
aeruginosa o Candida
c) En pacientes inestables, debe administrarse tratamiento
emprico precoz frente a los grampositivos y los
gramnegativos ms habituales en estas infecciones
d) Todas son falsas

Los catteres no permanentes, sean venosos o

arteriales perifricos, PICC o CVC no tunelizados,
se han de retirar SIEMPRE que se consideren el
origen de una BRC o existan signos locales de
infeccin, an sin bacteriemia relacionada

Los CVC permanentes, sean o no tunelizados, se han de retirar

en caso de BRC si:
Infeccin persistente del punto de insercin
Signos de infeccin del tnel subcutneo
Complicaciones spticas locales o metastsicas
Bacteriemia por:
S. aureus
Bacilos gramnegativos no fermentadores
Hongos filamentosos
Levaduras
Micobacterias
Bacteriemia o candidemia persistente tras 3 das de
tratamiento antimicrobiano adecuado

El riesgo fundamental de no retirar un catter

origen de una infeccin, an en casos de
respuesta inicial al tratamiento antimicrobiano,
radica en una mayor frecuencia de bacteriemia
recurrente y de posibles infecciones metastsicas

Las infecciones locales sin sntomas sistmicos en

pacientes sin inmunodepresin no precisan de
tratamiento antimicrobiano sistmico
En inmunodeprimidos, la terapia antimicrobiana de
las infecciones locales ha de ser similar a la de las
infecciones sistmicas

La antibioterapia depende del agente causal,

generalmente identificado por los hemocultivos, y de
las sensibilidades antimicrobianas
En pacientes inestables, administrar tratamiento
emprico precoz frente a los grampositivos y los
gramnegativos ms habituales en estas infecciones
Ajustar posteriomente segn resultados microbiolgicos

Mortalidad
atribuible
a BRC

En relacin al tratamiento de la BRC, cul de las siguientes

es falsa?
a) Los catteres no permanentes se han de retirar siempre
que se consideren el origen de una BRC o existan signos
locales de infeccin, an sin bacteriemia relacionada
b) Los CVC permanentes deben retirarse si existe una
bacteriemia por un microorganismo como S. aureus, P.
aeruginosa o Candida
c) En pacientes inestables, debe administrarse tratamiento
emprico precoz frente a los grampositivos y los
gramnegativos ms habituales en estas infecciones
d) Todas son falsas

ACTIVOS FRENTE A GRAMPOSITIVOS (INCLUIDO SARM)

ACTIVOS FRENTE A GRAMNEGATIVOS

Daptomicina: 6-10 mg/kg/da i.v.

Betalactmico antipseudomnico:
Bactericida y efectivo en biofilm
BRC, endocarditis, infeccin piel y partes blandas (IPPB) y protsica
No en neumona
Elevacin de CK y neumona eosinoflica se resuelven con retirada

Piperacilina-tazobactam 4,5 g/6 h i.v.

Cefepima: 1-2 g/8 h i.v.
Ceftazidima: 1-2 g/8 h i.v.
Aztreonam: 1-2 g/8 h i.v

Linezolid: 600 mg/12 h i.v.-v.o.

Aminoglucsido:
Bacteristtico y con efecto antitoxinas
IPPB, neumona, meningitis, endoftalmitis e infeccin de prtesis

Tobramicina: 5-7 mg/kg/da i.v.

No en BRC

Amikacina: 15-20 mg/kg/da i.v.

> 15 das o insuficiencia renal: Acidosis lctica, anemia, trombopenia

> 28 das: Neuropata perifrica, neuritis ptica

Vancomicina: 15-20 mg/kg/8-12 h i.v.

Carbapenmico en sospecha de
multirresistencia, colonizacin previa
o situacin grave:

De eleccin si:
La infeccin no cursa con formacin de biofilm

Imipenem: 0,5-1 g/6-8 h i.v.

CMI 1 g/mL e infeccin de gravedad leve o moderada

Meropenem: 1 g/6-8 h i.v.

FG > 50 mL/min y no recibe otros nefrotxicos

Se puede determinar la concentracin plasmtica para ajustar dosis

Dosis de mantenimiento en funcin renal estable

Durante la guardia recibes una llamada de la microbiloga, que te comunica que

a Filiburcio Gutirrez, que est en la F523 con un CVC femoral y nutricin
parenteral, le estn creciendo levaduras en el hemocultivo. Cul sera tu actitud
al respecto?:
a) El ailsamiento de levaduras en un hemocultivo puede ser una
contaminacin as que si no tiene fiebre y est estable, solicitara hemocultivos
de control y vigilara su evolucin de manera estrecha
b) La presencia de levaduras en un hemocultivo no es una contaminacin. Si
est estable, no ha tomado azoles recientemente ni tiene factores de riesgo
para especies de Candida resistentes a los mismos, comenzara tratamiento con
fluconazol
C) Retirara el CVC y solicitara hemocultivos de control, fondo de ojo y, si
persiste la candidemia, ecocardiografa transesofgica
d) b y c son correctas

Retirar el CVC
Realizar hemocultivos de control

Factores de riesgo de infeccin

por Candida

Infeccin leve, sin exposicin a azoles el ltimo

mes, ni colonizacin por C. krusei o glabrata:
Fluconazol: 800 mg (12 mg/kg) de carga.
Luego 400 mg/da (6 mg/kg/da)
En el resto una equinocandina:
Caspofungina: 70 mg carga. Luego 50 mg/da
Anidulafungina: 200 mg carga. Luego 100
mg/da
Micafungina: 100 mg/da

Colonizacin multifocal por Candida

Terapia antibitica prolongada
Mayor de 65 aos
Ciruga abdominal con fallo de sutura
Pancreatitis grave
Grandes quemados
Neoplasias hematolgicas/Neutropenia
Ingreso en UCI prolongado
Nutricin parenteral
Catter femoral
Hemodilisis
Transfusiones mltiples

Hemocultivos cada cunto?

Fondo de ojo y ecocardiografa a todos?

Endocarditis en candidemia: 3-8%

Mortalidad cercana al 50%

Durante la guardia recibes una llamada de la microbiloga, que te comunica que

a Filiburcio Gutirrez, que est en la F523 con un CVC femoral y nutricin
parenteral, le estn creciendo levaduras en el hemocultivo. Cul sera tu actitud
al respecto?:
a) El ailsamiento de levaduras en un hemocultivo puede ser una
contaminacin as que si no tiene fiebre y est estable, solicitara hemocultivos
de control y vigilara su evolucin de manera estrecha
b) La presencia de levaduras en un hemocultivo no es una contaminacin. Si
est estable, no ha tomado azoles recientemente ni tiene factores de riesgo
para especies de Candida resistentes a los mismos, comenzara tratamiento con
fluconazol
C) Retirara el CVC y solicitara hemocultivos de control, fondo de ojo y, si
persiste la candidemia, ecocardiografa transesofgica
d) b y c son correctas

Y si se trata de una bacteriemia por S. aureus?

Hemocultivos cada cunto?

Ecocardiografa a todos?

Endocarditis en bacteriemia estafiloccica: 26%

En bacteriemia persistente: 40-50%

Retirar el CVC
Realizar hemocultivos de control a las 48-72 h
Ecocardiografa a partir del 5 da, preferentemente
transesofgica, si:
Hemocultivos de control (+)
Valvulopata
Material protsico intravascular
Endocarditis previa

Y si se trata de una bacteriemia por Enterococo?

Endocarditis en bacteriemia enteroccica: 3-10%

Acrnimo NOVA:
Number of (+) blood cultures (N) (al menos 3/3): 5 puntos
Unknown origin of bacteremia (O): 4 puntos
Prior valve disease (V): 2 puntos
Auscultation of a heart murmur (A): 1 punto
4 puntos:
Ecocardiografa transesofgica
Detecta endocarditis en 72,3% vs 27,7% en transtorcica

Con respecto a la duracin del tratamiento de la BRC, cul

es falsa?
a) La producida por todos los SCN y los gramnegativos es
de 7 das tras retirada del catter
b) La producida por S. aureus, con hemocultivo de control
(-) y en ausencia de factores de riesgo de endocarditis, es
de 14 das tras retirada del catter
c) La producida por Candida es de 14 das tras un 1
hemocultivo (-) y habiendo retirado el catter
d) El tratamiento de la endocarditis estafiloccica oscila
entre 4 y 8 semanas, segn sea sobre vlvula natural o
protsica

DURACIN DEL TRATAMIENTO

DE LA BRC
SCN y gramnegativos: 7 das tras retirada del catter salvo S. lugdunensis, que se trata
como un S. aureus
S. aureus:
Tras retirada de catter, 14 das despus de 1 hemocultivo (-) si bacteriemia < 24 h
de evolucin, con defervescencia y hemocultivos (-) a las 48-72 h, en paciente sin
valvulopata, material protsico ni antecedente de endocarditis
4-8 semanas si endocarditis, segn sea sobre vlvula natural o protsica
Candida:
Tras retirada de catter, 14 das despus de 1 hemocultivo (-) y con resolucin de
la sintomatologa atribuible a la candidemia
4 semanas si endoftalmitis, endocarditis, artritis sptica u osteomielitis

Con respecto a la duracin del tratamiento de la BRC, cul

es falsa?
a) La producida por todos los SCN y los gramnegativos es
de 7 das tras retirada del catter
b) La producida por S. aureus, con hemocultivo de control
(-) y en ausencia de factores de riesgo de endocarditis, es
de 14 das tras retirada del catter
c) La producida por Candida es de 14 das tras un 1
hemocultivo (-) y habiendo retirado el catter
d) El tratamiento de la endocarditis estafiloccica oscila
entre 4 y 8 semanas, segn sea sobre vlvula natural o
protsica

SELLADO
Consiste en aadir antibiticos a la
solucin anticoagulante que se aplica
tras el uso del catter hasta su prxima
utilizacin
No excluye administrar terapia
sistmica si hay bacteriemia demostrada
Si tras 72 h persiten sntomas sistmicos,
valorar la retirada del catter

Contraindicaciones:
Infeccin con criterios de gravedad
Infecciones causadas por:
S. aureus
P. aeruginosa
Candida
Supuracin o signos inflamatorios en punto de
insercin o trayecto subcutneo de CVC tunelizado
Recidiva precoz despus de un primer tratamiento
conservador

ALGORITMOS
TERAPUTICOS

Sospecha de infeccin por catter

Temporal?

Catter venoso perifrico

Catter arterial perifrico
PICC
CVC no tunelizado

RETIRADA

Persistencia de bacteriemia?

Permanente?

1.
2.
3.
4.

Infeccin persistente del punto de insercin

Signos de infeccin del tnel subcutneo
Complicaciones spticas locales o metastsicas
Bacteriemia por:
1. S. aureus
2. Bacilos gramnegativos no fermentadores
3. Hongos filamentosos
4. Levaduras
5. Micobacterias
5. Bacteriemia o candidemia persistente tras 3
das de tratamiento antimicrobiano adecuado

Descartar complicacin local o metastsica

Tratamiento antimicrobiano emprico

de la BRC
(1 de las combinaciones)
Daptomicina: 10 mg/kg/da i.v.

Multirresistencia?

Colonizacin previa?

Piperacilina-tazobactam: 4,5 g/6 h i.v.

Situacin grave?:

Cefepima: 1-2 g/8 h i.v.

Ceftazidima: 1-2 g/8 h i.v.

Daptomicina: 10 mg/kg/da i.v.

Aztreonam: 1-2 g/8 h i.v.

+
Imipenem: 0,5-1 g/6-8 h i.v.

Dosis de mantenimiento en funcin

renal estable

Meropenem: 1 g/6-8 h i.v.

Tratamiento antimicrobiano dirigido de la BRC

S. aureus
Retirada de CVC
SARM: Daptomicina: 10 mg/kg/da
SASM: Cloxacilina: 2 g/4 h i.v.

Dosis de mantenimiento en funcin renal estable

i.v.

Hemocultivos a las 48-72 h:

(-): Mantener antibitico 2 sem

Endocarditis sobre vlvula nativa: 4-6 sem

SASM: Cloxacilina + daptomicina slo hasta hemocultivos (-)
SARM: Daptomicina (vancomicina slo en CMI 1 y FG > 50 mL/min)
+ fosfomicina, cloxacilina o ceftarolina

Ecocardiografa:

Endocarditis sobre vlvula protsica: 6-8 sem

Hemocultivos de control (+)

Valvulopata

SASM:

Material protsico
Endocarditis previa

SARM:

Cloxacilina + daptomicina + rifampicina

Daptomicina + rifampicina + fosfomicina, cloxacilina o ceftarolina

Tratamiento antimicrobiano dirigido de la BRC

Candida
Retirada de CVC
Leve, sin azoles previos, ni
colonizacin por especie
resistente
Resto de casos
Hemocultivos cada 24-48 h
o al menos al 3 y 5 da
Fondo de ojo
Valorar ecocardiografa

Fluconazol: Dosis de carga de 800 mg. Luego 400 mg/da

Caspofungina: Dosis de carga de 70 mg. Luego 50 mg/da

Anidulafungina: Dosis de carga de 200 mg. Luego 100 mg/da
Micafungina: 100 mg/da

Dosis de fluconazol de mantenimiento

en funcin renal estable.
Las candinas no se ajustan

PREVENCIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Higiene de manos
Uso de clorhexidina en la preparacin de la piel
Medidas de barrera total durante la insercin de CVC
Retirada de CVC innecesarios
Cuidado higinico de los catteres
Retirar los CVC canalizados en situaciones sin mxima asepsia

8. El tiempo de permanencia de CVC no es criterio para la retirada

9. Retirar catteres de vena femoral en las primeras 72 h
10. Perogrullada: El catter que no se infecta es el que no se pone!

CONCLUSIONES

El 90% de las BRC se producen en pacientes con catter venoso

no tunelizado
Predominan los grampositivos (65,3%), especialmente SCN, pero
tambin hay gramnegativos (29,1%)
En pacientes en hemodilisis hay riesgo de SARM
Los pacientes con ingreso prolongado en UCI, tratamientos
antimicrobianos prolongados, catter femoral, nutricin
parenteral o hematolgicos con neutropenia tienen riesgo de
Candida
Se considera BRC cuando se aisla el mismo microorganismo en
cultivo de la punta y 1 hemocultivo de sangre perifrica o 2 en
el caso de SCN

Los catteres no permanentes se han de retirar SIEMPRE que

se consideren el origen de una BRC o existan signos locales
de infeccin, an sin bacteriemia relacionada
La persistencia de la bacteriemia tras la retirada del catter
puede ser debida a complicaciones locales o metastsicas
En ausencia de retirada del catter, se considera BRC
cuando los hemocultivos del catter central se (+) antes que
los perifricos (lmite 2 h)
En pacientes inestables, debe administrarse tratamiento
emprico precoz frente a los grampositivos y los
gramnegativos ms habituales en estas infecciones y
considerar la necesidad de asociar tratamiento antifngico

La existencia de levaduras en un hemocultivo NO es

una contaminacin
En la candidemia, bacteriemia por S. aureus y por
Enterococcus, deben realizarse hemocultivos de
control y valorar ecocardiografa
En la candidemia debe realizarse tambin un fondo
de ojo

La duracin del tratamiento depende del

microorganismo y de la existencia o no de
complicaciones locales o a distancia
El empleo de sellado antibitico no excluye administrar
terapia sistmica si hay bacteriemia demostrada
Es fundamental la prevencin, asegurndose una
asepsia rigurosa durante la insercin y manipulacin
del catter y emplear el menor nmero de luces posible

BIBLIOGRAFA
(con hipervnculos)

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Candidaemia in the non-neutropenic patient: A critique of the guidelines. Int J Antimicrob Agents. 2013;42(4):294-300
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Sellado de catter:
Antibiotic lock therapy: Review of technique and logistical challenges. Infect Drug Resist. 2014;7:343-363

Puede que nos quiten el catter Pero jams nos

quitarn la libertad
William Wallace, con 39C de fiebre y su CVC no tunelizado

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN!