RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10

P05.9

Atencin materna por dficit del crecimiento fetal

O36.5

II. DEFINICION:

TERMINOLOGA: PRECISIONES CONCEPTUALES

20
15

Retardo del crecimiento fetal, no especificado

su

III. EPIDEMIOLOGA

rq

IN
M

La Restriccin del Crecimiento Intrauterino es conceptualmente un crecimiento anormal de origen

multifactorial que complica el embarazo y se asocia a morbilidad a corto, mediano y largo plazo aumentando
el riesgo de muerte en 2 a 4 veces a pesos < P5 y ms an si se agrega prematuridad y anormalidad
hemodinmica severa1-3. Su comprensin sigue evolucionado y su manejo sigue siendo un reto.
El trmino Pequeo para la Edad Gestacional (PEG) se usa errneamente como sinnimo de
RCIU4-6 y en algunas guas es reservado exclusivamente para el neonato1. Muchos2-12 usan este trmino en el
ante parto o en el pos parto y permiten inferir que representa un grupo definido operacionalmente por un corte
estadstico (peso estimado fetal o peso al nacer por debajo del percentil 10) que exige un proceso diagnstico
para determinar si es una incapacidad para alcanzar el potencial de crecimiento genticamente determinado13 (Restriccin del Crecimiento Intrauterino-RCIU) o slo un crecimiento concordante con las caractersticas
maternas/paternas y su potencial gentico y sin factores clnicos ni causantes de crecimiento anormal1-6
(Pequeo Sano o constitucionalmente normal -PCN). Esta diferenciacin es un gran reto, en especial en
el tercer trimestre; y a pesar que las guas del ACOG, RCOG, Medicina Fetal Barcelona, Irlanda y Canad
concuerdan con estos conceptos, sus definiciones operacionales an son algo discrepantes4- 7.
Menos difcil es la pequeez asociada a anormalidad estructural cromosmica, gentica o infecciosa
llamado PEG/RCIU anmalo.
Catalogar a todo PEG como RCIU aumenta la sensibilidad diagnstica pero tambin la intervencin
innecesaria a los PCN. Catalogar errneamente a un verdadero RCIU como PCN no detecta el riesgo de
morbimortalidad. Adems, usar rgidamente slo el P10 o una curva de referencia de peso inadecuada pierde
un porcentaje de verdaderos RCIU con peso > P10 cuyo potencial de crecimiento sea mayor al de esta
poblacin3-11.

al
ca

Hay reportes que slo un 10 a 36 % de los PEG al nacer son identificados ante parto12. Lo mismo se
extrapola para RCIU y PCN, aunque no hay datos exactos con terminologas uniformes. En INMP Garca y
col13 hallaron en el INMP el ao 1998 una frecuencia de RCIU (<P10) de 6.8% y para el ao 2012, los PEG
representaron el 13.8 % de los egresos hospitalarios en neonatologa del INMP 14. Castillo15 hall en una
muestra seleccionada que slo un 18% de RCIU fueron diagnosticados ante parto. Ticona y col16 hallaron una
incidencia nacional de RCIU (definido slo como PEG) de 10.1%. La incidencia de 6.4 % para el INMP en ese
estudio se explica por el sub diagnstico referido que al ser centro de referencia podra ser de un 15%.
La proporcin de PCN explica segn reportes el 50-70% de los PEG en una poblacin pero la
proporcin de RCIU anmalos (5-10%) y no anmalos (10-15%) variar con la salud de la poblacin pudiendo
ser tericamente cero en gestantes saludables y sin comorbilidad con fetos genticamente normales 2,6. Tras
la deteccin de los RCIU tardos, la proporcin histrica de PCN debera ser menor.

IV. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO:

Es multifactorial (Tabla 1)1-5. El crecimiento fetal est relacionado a la disponibilidad materna de nutrientes y a
la capacidad de la placenta para transportarlos. El trastorno de placentacin (remodelacin defectuosa de
arterias espirales con vasoconstriccin crnica de vellosidades) no es la nica causa de RCIU: No esperar
siempre resistencia aumentada de uterinas, madurez placentaria precoz ni preeclampsia; no catalogar como
PCN si hay factores causantes de dficit de crecimiento fetal ya que sin ser severos pueden actuar
sinrgicamente y tornar el anlisis fisiopatolgico incongruente.

TABLA 1: FACTORES CAUSALES DE RCIU Y GRADO DE ASOCIACIN

FETALES
Aneuploidas ( trisoma 18, 13 y 21; triploidas, disomas unipaternas para cromosomas 6, 14 y 16)
Malformaciones no cromosmicas (Gastrosquisis, Onfalocele, Cardiopatas, etc.)
Sndromes genticos (Cornelia de Lange, Brachman-de Lange, Russell-Silver, Fanconi, Roberts,
etc.)

20
15

Infecciones (Citomegalovirus, Sfilis, Malaria, Rubeola, Toxoplasma, TBC, HIV, etc.)

MATERNO Y ENTORNO GESTACIONAL: MAYORES OR > 2
Edad materna > 40 a
Tabaquismo > 11/da
Usuaria de Cocana
Ejercicio vigoroso diario
PEG-RCF-bito anterior
PEG-RCF materno
Hipertensin Crnica

Diabetes y Enfermedad vascular

Sndrome Antifosfolipdico
PEG-RCF paterno
Amenaza de aborto

IN
M

Enfermedad Renal

Pre eclampsia o Hipertensin gestacional severa actual

Baja ganancia ponderal

MATERNO Y ENTORNO GESTACIONAL : MENORES OR < 2
Edad materna > 35 a
Nuliparidad

rq

Anemia materna moderada a severa

ndice de Masa Corporal < 20 o > 25

su

Tabaquismo 1 a 10/da

Embarazo tras Fertilizacin in vitro

Baja ingesta de frutas pre gestacional

Pre eclampsia previa

al
ca

Intervalo gestacional < 6m y > 60 m

Hipertensin gestacional leve
Consumo de alcohol

Comorbilidades como cardiopata, enfermedad pulmonar, gastrointestinal, etc.

Consumo de cafena > 300 mg/da en el 3er trimestre
PLACENTARIAS

Placenta Previa

Tumores placentarios (Corioangiomas, hemangiomas, insercin velamentosa, etc.)

Mosaicismo placentario aislado
Hemorragia anteparto inexplicada
Arteria umbilical nica aislada

V. CUADRO CLNICO Y CLASIFICACIN

20
15

La tipificacin en simtrico y asimtrico no tiene correlacin ni con la causa ni con el manejo y se reemplaza
por RCIU Temprano (< 34 semanas) y Tardo (> 34 semanas) que tiene mayor utilidad clnica en el
diagnstico y manejo17-19. Aunque Savchev et al20 halla que 32 semanas maximiza las diferencias entre
temprano y tardo, an algunas caractersticas estn presentes en ambos tipos. El RCIU temprano (20-30%),
es fcilmente identificado por su tpica anormalidad en el Doppler de la Arteria Umbilical (DoAU) y otros vasos
arteriales (Arteria Cerebral Media-ACM, Istmo artico) y venosos (Ductus Venoso y Vena Umbilical). El RCIU
tardo (70-80%), errneamente confundido con el PCN, tiene tpicamente el DoAU normal pero alta
proporcin de anormalidad de ACM/ratio cerebroplacentario y escasamente del Istmo artico; adicionalmente,
el peso <P3, uterinas >P95 y otros parmetros15, 21-25 permiten diferenciarlo del PCN.
Debe eliminarse el concepto que el DoAU anormal es requisito para la catalogacin de RCIU y criterio estricto
para que el resto de parmetros hemodinmicos puedan alterarse. Esto cataloga falsamente el dficit de
crecimiento anormal como Pequeo Sano o Constitucional y pone en riesgo el pronstico perinatal. La Tabla
2 presenta las caractersticas clnicas diferenciales referidas 5.

Causas

RCIU TEMPRANO

IN
M

CARACTERISTICAS

Tabla 2. Tipos de presentacin RCIU menor y mayor de 34 semanas segn caractersticas. Las
proporciones son en general (algunos reportan variacin entre nacidos vivos vs. bitos)
RCIU TARDO

Generalmente por trastorno de placentacin moderado

El trastorno de placentacin es leve a

a severo

moderado y/o mltiples, sinrgicas

81-100 %

49.0%

36 - 71 %

2.0%

NST no reactivo
PBF anormal
Incidencia

Baja (<0.5%)

Tolerancia

Mejor Tolerancia a la hipoxia: Deterioro progresivo

Menor tolerancia a hipoxia, deterioro

antes de muerte

relativamente sbito.

Deteccin

rq

Fcil:

Tpicamente

tienen

alteracin

Doppler

en

mltiples vasos. Secuencia constante en general.

materna:

w
Doppler

inconstante. Mejora con algoritmo.

RCIU en 25.8% de PE tarda. Ms

puede presentarse PE posterior al diagnstico.

frecuentes las comorbilidades maternas

Preeclampsia
Seguimiento

Difcil: <50%, signos sutiles y secuencia

RCIU en 62.2% de PE temprana. Si hay slo RCIU

al
ca

Comorbilidad

su

Diagnstico

Alta (>5%)

como Anemia, Desnutricin, TBC, etc.

Ms fcil: Secuencia permite predecir muerte, excepto

Difcil: Sin signos de deterioro vascular

si PE asociada que complica o aparece.

evidentes , usar evaluacin integrada

Anormalidad

DoAU

(31-89%),

ACM/RCP

(55%),

Anormalidad DoAU en un 5%, ACM/Ratio

Ductus venoso (19-30%) y Uterinas (94%). Otros

cerebroplacentario

ndices Doppler estratifican el riesgo, pero no necesario

(26%) y Ductus venoso (0-0.5%).

para el Diagnstico

(70%),

Uterinas

Mortalidad

Alta mortalidad y morbilidad perinatal acrecentada por

Menor

mortalidad

morbilidad;

la prematuridad.

contribuyen a mortalidad total por ser ms

frecuente.

La severidad del compromiso arterial y venoso

Doppler

cerebral

una

evaluacin

permiten programar el momento y la va del parto

integrada ayudan al momento y va del

20
15

Momento del Parto

parto.

Manejo

Difcil:

Evaluar

riesgo

de

morbimortalidad

prematuridad versus muerte intrauterina

por

Fcil: Terminar gestacin, por mayor

sobrevida por edad gestacional. Mayor

impacto de la deteccin y manejo.

DIAGNSTICO: PRECISIONES OPERACIONALES

V.

IN
M

PREDICCIN y SCREENING:

su

rq

El screening integrado o multiparmetros2, 11,21-25 combinando la historia clnica, antecedentes maternos,

Doppler de Arterias Uterinas (DoAUt) y factores angiognicos o bioqumicos permiten tener la mayor
prediccin y sensibilidad diagnstica. Un modelo integrado en el primer trimestre21 incluyendo Proteina
plasmtica asociada al embarazo, beta hCG libre, Presin arterial media y Doppler de uterinas hall, con
un 15% de falsos positivos (FP), una tasa de deteccin de 73% para PEG temprano (90% con
Preeclampsia y 40% sin preeclampsia). Para el PEG tardo, con 15% y 50% de FP, las tasas de deteccin
fueron de 32% y 70%, respectivamente; sin diferencia significativa entre los casos con y sin preeclampsia.
La nueva pirmide de control prenatal22 debe ser la nueva forma de evaluacin en gestantes, enfatizando
la evaluacin del primer (11 a 13+6 s) y segundo trimestre (22 a 24 s). El screening combinado a las 32
semanas23 detect 90% de los PEG < P5 que nacieron pretrmino, pero a < 60% de los que nacieron a
trmino; la deteccin aument a 70 % con el screening a las 36 semanas 24.
DIAGNSTICO:

Detectar un PEG no es un diagnstico5, 10, 11, 26; ya que es un grupo que incluye al PCN y a la mayora de
RCIU1-3, 11,25.

al
ca

Al ser una patologa con diversas manifestaciones y causas, un parmetro aislado como el peso fetal no
es suficiente para el diagnstico; esto explica porque la evaluacin ecogrfica rutinaria en el 3er trimestre
sin una estrategia de bsqueda ni uso de un algoritmo diagnstico no ha demostrado mejorar su
deteccin15, 27, 28. Adems, basarse slo en indicadores de trastorno de placentacin (resistencia en
Arterias Uterinas y Umbilicales) no detecta una significativa cantidad de RCIU de origen no placentario o
placentario leve. Analticamente adems, en gestantes de bajo riesgo un peso < P3 aislado con seguridad
es un RCIU pero en alto riesgo puede ser suficiente un peso fetal < P10 para pensar en un RCIU y no en
un PCN. El siguiente algoritmo permiti identificar 86.4 % de casos de RCIU a diferencia del 18% sin el
uso de ste y adems, identificar RCIU de cualquier edad gestacional o tipo de presentacin y de
mltiples causas y ha demostrado utilidad e impacto15, 37 -39. Su Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN, CP
+ y CP global fue de 86.4 %, 95.9 %, 86.4 %, 95.9 %, 21.3 y 0.14, respectivamente.

ALGORITMO DIAGNSTICO MULTIPARMETRO15

Paso 1: Determinacin de Edad Gestacional por FUR y/o ecografa precoz confiable o parmetros de
madurez actuales (Dimetro transverso del cerebelo o longitud renal o ncleos de osificacin).
Paso 2: Clculo del Peso Fetal: Frmula de Hadlock 4 es la recomendada: Ms porcentaje de aciertos

20
15

Paso 3: Determinacin del Percentil de Peso para la edad: La curva de peso ms adecuada para nuestra
poblacin es la neonatal de Ticona40 .La curva fetal de Hadlock es sensible pero menos especfica ya que su
biometra (CC, CA y LF) mayor a la nacional produjo percentiles con pesos ms altos. Dado que ninguna es
perfecta hay otras que pueden ser de ayuda en casos determinados (Tabla 3). Las curvas neonatales de
Williams e INPROMI generan sub diagnstico, no determinan el percentil 5 ni 3 y no deberan usarse ya.
Paso 4: Bsqueda de Factores maternos e Indicadores asociados a RCIU

4.1Factores Maternos que afectan la transferencia de nutrientes:

-Enfermedad autoinmune actual: Lupus Eritematoso Sistmico o Sndrome Antifosfolipdico

-Diabetes Gestacional actual

IN
M

-Trastorno Hipertensivo actual: Hipertensin Crnica, Hipertensin Gestacional o Pre Eclampsia

-Desnutricin materna: ndice de Masa Corporal (IMC) pre gestacional < 18

( )

-Abuso de sustancias: alcohol, drogas o tabaco durante el embarazo

()

-Anemia severa durante el embarazo: Hemoglobina < 7 g/dl

-Antecedente de trastorno hipertensivo o RCIU en embarazo previo

rq

4.2 Indicador de Trastorno de la Placentacin:

( )

-Presencia de Notch o Hendidura protodiastlica bilateral

-Madurez placentaria precoz < 36 semanas

su

-Resistencia aumentada en Uterinas (IP medio >P95) segn Gmez41

4.3 Indicador de Compromiso Hemodinmico Fetal

-Doppler de Arteria Umbilical con IP >P95 segn FMF-Parra42 o distole ausente o reversa.

al
ca

-Doppler de Arteria Cerebral Media con vasodilatacin (IP <P5), segn

-ndice Cerebro placentario anormal: IP ACM / IP AU <P5, segn

FMF-Parra42.

Baschat 43

-Ductus venoso anormal: IP DV >P95 segn FMF-Parra42 u onda a ausente o reversa

4.4 Indicador de Bienestar Fetal Anormal

-Perfil Biofsico Fetal <4/10 o <6/10 con oligoamnios (ILA < 5), Manning

( )

-Cardiotocografa anormal < 7 ptos. (Variabilidad <5 y no reactividad

en ausencia de sedacin; o patrn desacelerativo)

- Oligoamnios Severo (ILA < 2) sin PBF ni Cardiotocografa ni prdida de lquido

Paso 5: CLASIFIQUE COMO UN RCIU CUALQUIERA DE LAS 3 DEFINICIONES OPERACIONALES

20
15

1. Peso < Percentil 3 aislado.

2. Peso > P3 a < Percentil 10 + alguno de los siguientes:
-Compromiso Hemodinmico Fetal: Doppler anormal de Arteria Umbilical, ACM, Ratio
Cerebroplacentario, Istmo artico o Ductus venoso.
- Bienestar Fetal Anormal: Perfil Biofsico o Cardiotocografa anormal
- Factor Materno que afecte la transferencia de nutrientes segn Algoritmo.
- Indicador de Trastorno de la Placentacin: Resistencia aumentada o Notch bilateral en A.
Uterinas o Madurez placentaria precoz.

3. Peso > P10 a < P25 + Indicador de Compromiso Hemodinmico Fetal o Bienestar fetal anormal.
Optimizan el diagnstico y permiten calificar como RCIU: CA < P10, detencin o disminucin del
crecimiento y una curva de peso personalizada.
Paso 6. Clasifique como un Pequeo Constitucional Normal o Pequeo Sano lo siguiente:

IN
M

Peso Estimado Fetal > P 5 a < P10 sin Factores maternos ni Indicadores asociados a RCIU. A diferencia
de propuestas internacionales, creemos muy improbable que un PEF < P5 aislado o con Doppler
umbilical, ACM y uterinas normal pudiera ser un Pequeo Sano. El criterio de entrada lgico es que
ambos padres sean constitucionalmente pequeos. Es un diagnstico de descarte.
Paso 7. Clasifique como Riesgo, Tendencia o Progresin a RCIU lo siguiente:

su

rq

Peso Estimado Fetal >P10 a <P25 con CA > P10 asociado a Factor Materno que afecte la transferencia de
nutrientes o Indicador de Trastorno de la Placentacin. Sin presencia de Indicador de compromiso
hemodinmico ni de bienestar fetal anormal. Realice reevaluacin en 2 a 3 semanas dependiendo de la edad
gestacional.

Al momento de construir la presente gua, a nivel nivel mundial, existe variabilidad en los rangos de
referencia usados para el Doppler fetal (tabla 4). La referencia en Arduini43 para Arteria Cerebral Media

al
ca

ya no es usada por la Fetal Medicine Foundation (FMF), Fetal Medicine Barcelona y ACOG. La
referencia en Arduini para DoAU es an usada en Espaa y Mxico y ya no por FMF. Los percentiles

de Arduini son significativamente ms altos que la de Parra y otros autores y ha generado la prdida de
verdaderos RCIU por haber sido catalogados como Doppler Umbilical normal. Para IP de Ductus
Venoso la FMF usa los rangos de Parra y Barcelona los de Hecher45. Tambin se usan los rangos de

pulsatilidad de AU y ACM segn Baschat en algunos pases. Aunque, existe impacto en el diagnstico,

seguimiento, manejo y asociacin pronstica segn los rangos de referencia usados 46 lo cual dificulta la

comparabilidad de los estudios, la mayor asociacin a pronstico adverso se encuentra con la distole
ausente o reversa de la AU frente a la pulsatilidad aumentada con distole presente.

IN
M

20
15

TABLA 3. CURVAS DE PESO Y PERCENTILES POR EDAD GESTACIONAL

su

rq

VI.
COMPLICACIONES Y SECUELAS1-10
Muerte intrauterina y perinatal
Asfixia y Encefalopata neonatal.
Parlisis cerebral (asociada o no a retardo mental): Cuadriplejia espstica o parlisis cerebral
discintica.
Desarrollo neurolgico infantil anormal
Morbilidad neonatal
Sindrome metablico en el adulto.
VII. EXMENES AUXILIARES:

Monitoreo Electrnico Fetal: Sensibilidad del 85-93% y Especificidad del 40-50% para acidemia
fetal29. Dado su hipoxia crnica preexistente30, usualmente32,37,38 revelan CTG anteparto o
intraparto sin reactividad, con variabilidad disminuida, o tipo II y en mucha menor frecuencia
desaceleraciones tardas o patrones tipo III. Y los RCIU tardos evidencian progresin a acidemia
y muerte, rpida y no totalmente predecible.
Ecografa:
Doppler: Es la prueba primaria. La evaluacin multivaso2, 9, 20, 31-33 es la ms usada por ser
ms predictiva de evento adverso, aunque no todos concuerdan1.
Perfil Biofsico Fetal: El RCOG2 y Barcelona9 alertan de tasa de 15-50% de resultados
falsos positivos y de un 11 a 23 % de Falsos negativos con el PBF en RCIU temprano
severo y no lo recomiendan a diferencia de otros1,3,32. Sugerencias recientes afirman que
esos hallazgos pueden ser muy distantes al evento adverso (> a 1 semana) y con errores
tcnicos y es prudente acortar el intervalo de evaluacin a 2 veces/semana32 ; as un PBF
patolgico (< 4/10 sin oligoamnios o 6/10 con oligoamnios) debe ser una indicacin
absoluta de terminacin del embarazo independiente del Doppler en > 26 semanas33, y
hay que considerarlo7 ante un resultado equvoco (< 6/10 con lquido normal u < 8/10 con
oligoamnios), en especial en RCIU tardo.

al
ca

Complementarios: Descartar comorbilidad materna15 que agregue riesgo y por tanto permita
decidir el mejor momento y va del parto o un manejo particular.
Hemoglobina, hematocrito.
- Otros a descartar comorbilidad materna
Grupo sanguneo, Rh.
- Glucosa, urea, creatinina.

al
ca

su

rq

IN
M

TABLA 4. VALORES DE REFERENCIA DOPPLER USADOS

20
15

VIII.
MANEJO Y VIGILANCIA
Depende de la edad de presentacin, el grado de severidad, compromiso hemodinmico, biofsico o
cardiotocogrfico y las complicaciones maternas asociadas. El RCOG menciona que el PBF y la CTG no
deben ser usados como las nicas formas de vigilancia. A pesar de estas controversias y hallazgos no
consistentes4, muchos consideran que una evaluacin integrada (Doppler multivaso, PBF y CTG) ofrecera la
mayor posibilidad predictiva de dao o de seguridad de bienestar 3,7,31-33 y su implementacin estara limitada
solo por cuestiones tcnicas o de recursos.
Enfatizamos que la bsqueda, identificacin y mejor manejo del RCIU impactar en la disminucin de la
mortalidad perinatal en un 20% y que un porcentaje significativo de muertes perinatales con RCIU no tuvieron
evaluacin integrada37 ni evaluacin a travs de un algoritmo o flujograma como los propuestos38.

Criterios absolutos para terminacin del embarazo a cualquier edad gestacional 3,11,32,33: a) PBF anormal
< 4/10 puntos. b) Comorbilidad materna severa que amerite terminacin.

20
15

Si no hay los criterios previos, la tabla 4 presenta el manejo segn estados o alteraciones Doppler segn
Medicina Fetal Barcelona9, 20, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 3 y el Colegio Americano de
Ginecologa y Obstetricia1 y es una base no rgida, sobre la cual debe individualizarse las modalidades e
intervalos de vigilancia.

rq

IN
M

TABLA 4. CLASIFICACIN Y MANEJO DE RCIU SEGN ANORMALIDAD DEL DOPPLER

al
ca

su

Factores asociados a fracaso de parto vaginal33-37, 47: Peso menor P3, Oligoamnios, PBF < 8/10 sin
oligoamnios, TST pre induccin < 7 (Fisher), nulpara, Bishop < 2, induccin con prostaglandinas, ACM
vasodilatada, istmo artico reverso, cesrea previa y comorbilidad materna.
Necesidad de Hospitalizacin: Todo RCIU detectado a la admisin (prioritariamente > 26 semanas) debe
recibir una evaluacin integrada (Doppler, PBF y CTG). Control ambulatorio si sta es normal, no hay
necesidad de terminar la gestacin, no posibilidad de progresin ni prdida del bienestar a corto plazo (menos
de 3 a 4 das) y ausencia de comorbilidad materna que pueda descompensarse. Internamiento si no hay
necesidad de cesrea de emergencia, amerita una reevaluacin o evaluacin complementaria, inicia
induccin de trabajo de parto, para programar cesrea desde internamiento o presenta una comorbilidad que
amerite mayor vigilancia.
Otras consideraciones:
En RCIU con Preeclampsia la progresin Doppler es impredecible y aunque el manejo sugerido depende de
la evolucin de cada uno de ellos, se ha encontrado pronstico adverso comparable entre PE severa sin
RCIU vs PE severa por RCIU48 y podra no ser tan prudente considerar la presencia de RCIU en
Preeclampsia como leve. En RCIU < 32 semanas los trastornos hipertensivos aparecen de novo o progresan
y complican siendo una de las causas de terminacin del embarazo y/o muerte materna fetal 49. Considerar
para la vigilancia y manejo la presencia de comorbilidades que aumentan aisladamente la mortalidad intra
tero como la Obesidad, Diabetes Gestacional, etc.
En < 32 semanas debe considerarse sulfato de magnesio para neuroproteccin y corticoides para maduracin
pulmonar hasta las 34 semanas1.

20
15

La supervivencia del RCIU <26 semanas es <del 50% y con una tasa de 80% para complicaciones
mayores32. En > 26 semanas se han reportado mejoras cuando se realiza una vigilancia estricta y
protocolizada con muertes perinatales de slo un 8% y sobrevida libre de morbilidad neonatal severa 49 de un
70%.
La induccin del parto es generalmente realizada con oxitocina y catter de Foley. Algunos32 no aconsejan
usar prostaglandinas; aunque otros11 si las sugieren. Reporte reciente hall que Misoprostol 25 ug cada 6
horas por 2 dosis en pacientes seleccionadas podra disminuir la tasa de cesreas con menores
complicaciones y disconfort que el catter Foley50.
En pacientes con trabajo de parto a la admisin y sin criterios para fracaso de parto vaginal o de necesidad
de cesrea de emergencia debe realizarse monitoreo continuo de la FCF y en instituciones que cuenten con
disponibilidad inmediata de sala de operaciones.

al
ca

su

rq

IN
M

IX.
REFERENCIA, CONTRAREFERENCIA Y RECOMENDACIONES
Establecimientos de salud de nivel I deben realizar y fomentar el control prenatal con inversin de la
Pirmide que enfatice el 1er y 2do trimestre y permita determinar la edad gestacional e identificar
riesgo para RCIU y comorbilidades como Preeclampsia.
Doppler de Arterias Uterinas en el 1er y 2do trimestre, prioritariamente en grupos de riesgo. En el
tercer trimestre, tambin permite el diagnstico de RCIU. No estar alterado en RCIU de causa no
placentaria o placentaria leve.
Bsqueda e Identificacin de RCIU a travs del algoritmo y flujograma propuestos para permitir un
diagnstico y manejo ms uniforme. La consignacin de la edad gestacional real y la determinacin
del percentil de peso fetal deben ser parte obligatoria de toda evaluacin ecogrfica.
Detectar un PEG obliga a realizar el diagnstico especfico (RCIU vs. Pequeo Constitucional Sano)
y/o referir a establecimientos de mayor complejidad.
El diagnstico de RCIU debera ser un indicador auditable y sujeto a vigilancia pues repercute
significativamente sobre la mortalidad perinatal.
La medicin rutinaria de la altura uterina no es ms sensible que la ecografa para detectar RCIU.
En pacientes de bajo riesgo incluso, la evaluacin ecogrfica rutinaria con un algoritmo de bsqueda
alrededor de las 36 semanas frente a las 32 detecta ms casos de RCIU.
Toda gestante cuyo feto presente peso menor al percentil 10 y cercano a este debe ser referida
inmediatamente para evaluacin Doppler.
La evaluacin ecogrfica slo biomtrica y el Doppler umbilical no son suficientes para el diagnstico
y manejo del RCIU. La normalidad del Doppler no es sinnimo de Pequeo Sano o Constitucional.
Realice una evaluacin integrada (Doppler primariamente, y secundariamente Biofsica y
Cardiotocogrfica) en especial en aquellos que tienen posibilidad de ser sometidos a parto vaginal o
alta para una reevaluacin posterior. Referir si no se dispone de estas pruebas.
En un porcentaje alto de muertes perinatales no se realiz el diagnstico de RCIU, prueba primaria ni
una evaluacin integrada.
Como estrategia que permita la investigacin, seguimiento y vigilancia de RCIU se sugiere
considerarlo en los diagnsticos neonatales.
Como tpico sugerido: investigar la aplicabilidad e impacto de las recomendaciones de la presente
gua a nivel nacional.

X.

FLUJOGRAMA BSQUEDA Y DETECCIN DE RESTRICCIN

DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO INMP 39
Si PEF >P10 a < P25, considere RCIU
si CA < P10. Un porcentaje es RCIU
sin ser PEG. Si CA > P10 considere
Riesgo de RCIU y reevale en 2-4
semanas segn EG.

20
15

Ecografa > 22 semanas

Use Algoritmo diagnstico Multiparmetros
(Especialmente en sospecha de RCIU)

Haga el Diagnstico: Es un RCIU o es

un Pequeo Constitucional.
PEG debera representar slo un
punto de corte estadstico ponderal
mas no un diagnstico final.

Si es PEG (Pequeo para la Edad

Gestacional): PEF < PERCENTIL 10

RCIU anmalo

Solicite Cariotipo, TORCHS,

etc.

Si

IN
M

No

Malformacin
Infeccin
Cromosomopata

RCIU temprano (< 34 s)

Anormal

Considere evaluacin integrada

(Doppler multivaso, PBF y CTG)

su

Normal

rq

Doppler de Arteria
Umbilical*

Anormal
Presentes

RCIU tardo (> 34 s)

Considere evaluacin integrada

(Doppler multivaso, PBF y CTG)

Normal

al
ca

Ratio ACM/AU, ACM,

Arterias Uterinas, PEF <
P3, Factores o indicadores
asociados a RCIU segn
Algoritmo

Pequeo Constitucional
Normal (PCN)

Alcanza su potencial de crecimiento, PEF >P5

a <P10, con Doppler, PBF y CTG normal.
Criterio de entrada: Padres constitucionalmente
pequeos. Aunque no est mundialmente
establecido, creemos que un PEF < P5 no
representa un PCN.

ABREVIATURAS: PEF: Peso Estimado Fetal; EG: Edad Gestacional; PBF: Perfil Biofsico Fetal; CTG: Cardiotocografa; ACM: Arteria
Cerebral Media; CA: Circunferencia Abdominal. *Un porcentaje de RCIU temprano y tardo presentarn al diagnstico el Doppler de la
Arteria Umbilical normal y anormal, respectivamente.

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