Patologa General

CAPTULO i
LA PRSTATA
1.1 Anatoma
La prstata es una glndula localizada en la cavidad plvica del hombre, detrs
del pubis, delante del recto y debajo de la vejiga. Envuelve y rodea el primer
segmento de la uretra justo por debajo del cuello vesical Es un rgano de
naturaleza fibromuscular y glandular. Tiene forma de pirmide invertida. Aunque el
tamao de la prstata vara con la edad, en hombres jvenes y sanos, la glndula
normal tiene el tamao de una nuez. Su peso en la edad adulta es de 20 g, lo
que suele mantenerse estable hasta los 40 aos, edad en la que se produce una
serie de cambios histolgicos, la glndula crece y bloquea la uretra o la vejiga,
causando dificultad al orinar e interferencia en las funciones sexuales que con el
tiempo pueden dar lugar a hiperplasia benigna de prstata (HBP) .
Esta glndula est cubierta por una fina envoltura conocida como cpsula
prosttica que define su lmite. La prstata constituye parte del sistema urinario y

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reproductor, relacionndose anatmicamente con otras estructuras como los
conductos deferentes y las vesculas seminales.
El tejido glandular de la prstata est distribuido en tres zonas histolgicamente
definidas, inmersas en varias capas musculares, con escasa presencia de tejido
conectivo y que conforman tres lbulos: dos laterales y uno medio que facilitan un
mejor conocimiento de las enfermedades de esta glndula. Las zonas ms
importantes son la zona central y la perifrica, los tipos de lesiones proliferativas
varan en cada regin: por ejemplo, la mayora de las hiperplasias surgen en la
zona transicional, mientras que la mayora de los carcinomas se originan en la
zona perifrica.
El modelo anatmico que actualmente se acepta, distingue cuatro zonas en la
prstata:
zona anterior o estroma fibromuscular : una lmina gruesa de tejido conectivo y
muscular compacto cubre toda la superficie anterior de la prstata, rodeando la
uretra proximal a nivel de cuello vesical, donde se une con el esfnter interno y el
msculo detrusor en el cual se origina. Ocupa casi un tercio del volumen total de la
prstata, no contiene glndulas y no participa en ninguna patologa de la prstata
Zona perifrica de origen endodrmico: es la regin anatmica ms grande de
la prstata glandular, contiene el 75 % de dicho tejido y casi todos los carcinomas
de prstata se originan en esta zona.
Zona central: es la ms pequea de las regiones de la prstata glandular,
representa entre el 20-25% de su masa y es atravesada por los conductos
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eyaculadores. Resulta afectada por un 10 % de los adenocarcinomas. Ambas
zonas glandulares presentan diferencias en anatoma y estructura citolgica.
Zona transicional y periuretral: tiene origen mesodrmico, formada por un grupo
pequeo de conductos ntimamente relacionados con la uretra proximal. Estos
conductos representan el 5% de la masa prosttica glandular. A pesar de su
tamao y su irrelevante importancia funcional, la zona transicional y las glndulas
periuretrales constituyen el sitio especfico de origen de las HBP y que es el ms
afectado por adenocarcinomas. Estas caractersticas anatmicas propician que
todos los cambios y procesos patolgicos tanto benignos como malignos que se
produzcan en esta glndula provoquen alteraciones ms o menos notables en la
miccin. En la prstata pueden identificarse principalmente tres tipos de clulas:
Clulas epiteliales secretoras: son cilndricas altas, bien diferenciadas y
conectadas entre s por molculas de adhesin celular y con su base fija a la
membrana basal a travs de receptores de integrinas. Participan en la extrusin
mecnica del lquido eyaculado bajo estimulacin nerviosa.
Clulas basales: ms pequeas que las anteriores, menos abundantes,
diferenciadas y se fijan sobre la membrana basal. Se cree que dan origen a las
clulas epiteliales secretoras.
clulas neuroendocrinas: se ubican entre el epitelio secretor y en los conductos
de todas las porciones de la glndula, as como en la mucosa uretral prosttica.

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1.2 Regulacin del Crecimiento Prosttico
Existe un nmero considerable de hormonas y factores que influyen en el
crecimiento prosttico. Entre estos podemos mencionar los factores
endocrinos (andrgenos, estrgenos, prolactina, insulina, etc.); seales
neuroendocrinas (serotonina, norepinefrina); factores paracrinos (factor de
crecimiento de fibroblastos (FGF) y factor de crecimiento epidrmico (EGF),
autocrinos (factor de motilidad autocrino) e intracrinos, as como factores de
la matriz extracelular, los que establecen contacto directo con la membrana
basal a travs de integrinas y molculas de adhesin como los
glicosaminoglicanos . Tambin estn involucrados en la regulacin del
crecimiento glandular las interacciones clula-clula.
Se ha descrito que los estrgenos, sinrgicamente con los andrgenos,
estimulan el estroma prosttico, ya que aumentan el nmero de receptores
de andrgenos y favorecen la produccin de dihidrotestosterona (DHT) y
colgeno, a la vez que favorecen la apoptosis. En varios modelos
experimentales se ha demostrado que la insulina influye en el crecimiento
glandular y ejerce efecto permisivo sobre la accin andrognica en este
tejido. A su vez se ha sealado la presencia de factores de crecimiento
similares a la insulina ("insulin-like growth factors", IGF) en sus dos
isoformas: IGF-I e IGF-II. Otro factor no esteroideo que regula el
crecimiento, desarrollo y diferenciacin de la prstata es la prolactina (PRL),
la cual ejerce su efecto de manera independiente a los andrgenos . En los
hombres los niveles sricos de PRL aumentan con la edad, indicando que
el papel de la PRL en el desarrollo de la HBP incrementa su importancia
con el aumento de la edad. Se ha demostrado que las acciones
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proliferativas de la PRL se miden por un mecanismo de transduccin de
seales a travs de los receptores de PRL . Tambin otros investigadores
sugieren que la PRL promueve el crecimiento y la proliferacin de las
clulas prostticas en sinergismo con los andrgenos.
1.3 Funciones
Tiene como funcin ayudar al control urinario mediante la presin directa
contra la parte de la uretra que rodea. Produce una secrecin lquida
(lquido prosttico) que forma parte del semen. Esta secrecin prosttica
contiene sustancias que proporcionan junto con el semen, nutrientes y un
medio adecuado para la supervivencia de los espermatozoides. Esta
glndula produce y se afecta por mltiples hormonas, como la testosterona
y la dihidrotestosterona. La mayora de los cnceres de prstata (CP) tienen
lugar en la periferia de la prstata, mientras que en la HPB la zona de
transicin es comnmente la ms afectada. Aunque se ha reportado cncer
de prstata (CP) en un 15% en la zona de transicin y en un 5% en la
porcin central.

CAPTULO iI
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patologas prostticas
Solo se conocen tres procesos patolgicos que afectan a la prstata: la
inflamacin, el aumento de tamao nodular benigno y los tumores. De ellos, el
aumento de tamao nodular benigno es, con mucho, el ms frecuente y aparece
con tanta frecuencia en varones de edad avanzada que prcticamente se
considera un proceso de envejecimiento normal. El carcinoma de prstata
tambin es una lesin muy frecuente.

Patologa Benignas
Prostatitis
Hiperplasia Benigna de Prstata

Patologa Maligna
Cncer de Prstata

2.1 Prostatitis
2.1.1 Definicin
El trmino prostatitis se utiliza para definir aquellos procesos de naturaleza
inflamatoria o infecciosa que afectan a la glndula prosttica. Son procesos

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benignos y su padecimiento no tiene relacin directa con la probabilidad de
padecer hiperplasia benigna de prstata o cncer de prstata. La prostatitis es un
trastorno de salud muy comn en los hombres, y la padecen alrededor de un 25%
de los hombres jvenes y en edad media que necesita atencin mdica por
cuestiones relacionadas con los sistemas genital y urinario.
2.1.2. Clasificacin

Categora I: Prostatitis Bacteriana Aguda

Categora II: Prostatitis Bacteriana Crnica
Categora III: Prostatitis no bacterianas inflamatorios y no inflamatorios.
Categora IV: Prostatitis Inflamatoria Asintomtica
2.1.2.1 Prostatitis Bacteriana Aguda
Es consecuencia de la accin de una bacteria similar a la que causa las
infecciones de vas urinarias. En consecuencia, la mayora de los casos se
deben a cepas de E. coli, otros bacilos gramnegativos, enterococos y
estafilococos. Los microorganismos se implantan en la prstata por el reflujo
intraprosttico de la orina desde la uretra posterior o desde la vejiga de la
orina, pero en ocasiones se diseminan por la prstata desde vas
linfohematgenas procedentes de focos de infeccin a distancia. En
ocasiones la prostatitis aparece tras la manipulacin quirrgica de la uretra o
de la propia prstata, como en sondajes, cistoscopia, dilatacin uretral o
reseccin prosttica, tambin algunas enfermedades de transmisin sexual
(ETS) pueden producir prostatitis aguda, entre ests estn gonorrea,
clamidia y las trichomonas.

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Clnicamente la prostatitis bacteriana aguda se asocia a fiebre, escalofros
polaquiuria, urgencia miccional; dolor lumbosacro, perineal, en el pene y
rectal; fiebre, artralgias y mialgias en general y disuria. En el tacto rectal, la
prstata es enormemente sensible al tacto y de calidad pastosa. El
diagnostico se puede establecermediante el cultivo de orina y el cuadro
clnico.
2.1.2.2 Prostatitis Bacteriana Crnica
Se caracteriza por ser una infeccin de la prstata que se repite una y otra
vez. Los sntomas son muy similares a los de la prostatitis aguda, aunque
generalmente no hay fiebre y no resultan tan severos como en la prostatitis
aguda pero si pueden permanecer largo tiempo. Los grmenes implicados
son los mismos que en la prostatitis aguda, aunque algunos estudios han
revelado que infecciones con Chlamydia trachomatis tambin pueden causar
prostatitis crnica.
La sintomatologa es muy similar a la de la prostatitis aguda pero sin
sntomas de infeccin aguda, aunque si con sntomas irritativos de infeccin
urinaria. En muchas ocasiones los pacientes pueden estar asintomticos.
Este tipo de prostatitis es difcil de tratar. Aunque el tratamiento utilizado
generalmente se basa en la administracin de antibiticos, no siempre se
encuentra una causa infecciosa como responsable del proceso, tambin se
emplean

antinflamatorios, -bloqueadores e inyecciones locales de

antimicrobianos.

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2.1.2.3 Prostatitis Abacteriana Crnica
Es la forma mas frecuente de prostatitis que se ve en la actualidad.
Clnicamente, es indistinguible de la prostatitis bacteriana crnica, si bien no
existen antecedentes de infeccin repetida de las vas urinarias. Las
secreciones prostticas contienen ms de 10 leucocitos por campo de gran
aumento, pero los cultivos bacterianos son uniformes negativos.
Con frecuencia en la prostatitis no bacteriana aparecen estos sntomas:
-

Dolor en perin, encima del pubis, en el escroto, en la espalda, en la uretra,

en el pene

Ganas de orinar frecuentemente

Miccin dolorosa

Sangre en la orina

Sangre en el semen

Disminucin del flujo urinario

Dolor con la eyaculacin

Dolor con las deposiciones

Empricamente se hace un tratamiento con antibiticos durante varias
semanas para intentar limpiar de bacterias la prstata aunque no se hayan

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aislado

las

mismas.

Se

usan

sulfamidas,

quinolonas,

etc.

Para mejorar el flujo de orina y la sensacin de presin plvica/dolor se

usan la doxazosina, terazosina y tamsulosina, asociados o no con otros
antinflamatorios inespecficos como el ibuprofeno.
La ciruga transureteral es el ltimo remedio si no ceden los sntomas.
La evolucin en bastantes casos es hacia la cronificacin.
2.1.2.4 Prostatitis Granulomatosa
Dentro de las formas atpicas de la prostatitis, la prostatitis granulomatosa
merece una atencin especial. Su etiopatogenia no est claramente
establecida. Se han implicado microorganismos como Micobacterium
tuberculosis, hongos (blastomicosis, coccidioidomicosis, cryptococcosis,
histoplasmosis). Hay que resaltar que el tacto rectal es muy sospechoso y
se confunde con un carcinoma de prstata que slo la biopsia diferenciar.
Tambin merece inters porque una gran parte de pacientes con tumores
uroteliales vesicoprostticos son tratados con inmunoterapia BCG (Bacilo de
Calmette y Guerin) en instilaciones endovesicales que en la prstata
originan una respuesta tipo granulomatoso.

2.1.3. Patogenia
En la prostatitis aguda existe una verdadera infeccin parenquimatosa aguda de la
glndula prosttica, generalmente por uropatgenos habituales, que si se deja
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evolucionar sin tratamiento pude provocar una diseminacin bacteriana, e incluso
una sepsis de origen urinario o un absceso prosttico que pongan en peligro la
vida del paciente.
En cambio en la prostatitis crnica, se han barajado diferentes hiptesis acerca de
su etiopatogenia:

Teora Obstructiva: el origen del dolor y los sntomas irritativos u obstructivos

estara en una disfuncin miccional por estenosis uretral, disinergia esfinteriana

u obstruccin del cuello vesical.

Teora del Reflujo Intraductal: una miccin turbulenta de alta presin
producira un reflujo de orina al interior de la glndula prosttica. Esta orina al
alcanzar por reflujo los conductos y las glndulas prostticas, inducira una

respuesta inflamatoria y, con ello, una prostatitis abacteriana

Teora Infecciosa: la abundante flora uretral normal, rica en microorganismos
grampositivos

(Staphylococcus

epidermidis,

Corynebacterium

spp,

Streptococcus grupo D, etc), bacterias gramnegativas ( bsicamente

Enterobacteriaceae),

Mycoplasma

hominis,

Ureaplasma

urealyticum,

Chlamydia trachomatis y hongos, origina problemas a la hora de discernir su

autnticos papel patgeno cuando son aislados en los medios de cultivo. Por
otro lado la anatoma de la prstata y el asiento en ella de la infeccin es otro

factor particular a la hora de enjuiciar las posibilidades diagnosticas.

Teora autoinmune: los estmulos antignicos, ya sea microbianos o por
presencia de reflejos, determinaran una respuesta del sistema inmunolgico
humoral y celular as como el aumento de citosinas de respuesta inflamatoria
como la interleucina 1 b y el factor de necrosis tumora alfa.

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Teora de la disfuncin neuromuscular: el sndrome de dolor pelviano

crnico tambin se ha relacionado con el estrs y con diversas alteraciones
psicolgicas, especialmente ansiedad y tensin emocional. Sera una forma de
enfermedad

psicosomtica

que

provocara

una

alteracin

funcional

neuromuscular plvica., con el consiguiente incremento de la presin uretral

que, adems, facilitara el reflujo de orina hacia las glndulas prostticas.

Teora Venosa: relacionara las prostatitis crnicas con la llamada enfermedad
plvica venosa, que englobara las hemorroides y el varicocele y en donde la
disfuncin del retorno venoso del plexo pelviano sera la responsable de las
manifestaciones en el rea prosttica.

2.2 Hiperplasia Prosttica Benigna

2.2.1 Definicin
Se caracteriza por un aumento del tamao de la glndula que ocasiona grados
variables de obstruccin en la evacuacin de la vejiga. Es una de las
enfermedades que con mayor frecuencia se presentan en hombres adultos de
avanzada edad. Constituye la segunda causa de ingreso para intervencin
quirrgica y la primera causa de consulta en los servicios de urologa. El desarrollo
de la HBP comienza alrededor de la cuarta dcada de la vida con un fenmeno
focal de origen estromal . A partir de la quinta dcada se produce un incremento
global y rpido del volumen debido a un aumento de las clulas del tejido
fibromuscular y glandular, tanto en la zona periuretral como transicional. En HBP
se evidencia un aumento del estroma, aunque existen diferencias morfolgicas de
un individuo a otro. A medida que progresa la HBP y van creciendo los ndulos, se

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desplaza el tejido prosttico normal, que queda reducido a una fina lmina. Este
fenmeno ocurre en fases: primero se produce un aumento en el nmero de
ndulos, inicialmente de naturaleza estromal y despus glandular (a partir de los
40 aos). Posteriormente se produce un gran crecimiento de estos ndulos (a
partir de los 60 aos). La presencia de obstruccin debida al crecimiento en la
zona de transicin genera una serie de alteraciones funcionales y anatmicas a
nivel vesical.
2.2.2 Etiologa
Diferentes grupos de trabajo han propuesto diversas hiptesis para explicar el
crecimiento patolgico de la prstata. Este aumento del volumen prosttico es
causado por hiperplasia celular y apoptsis reducida. Se ha demostrado la
expresin de pptidos regulatorios del crecimiento prosttico. La accin paracrina
o autocrina de los factores de crecimiento, que est modulada por hormonas
sexuales, tambin est involucrada en el desarrollo de la HBP . Adems, han sido
identificados algunos sistemas de sealizacin intraprostticos importantes en la
regulacin de la proliferacin celular y la produccin de la matriz extracelular en el
estroma prosttico. Un fino balance entre los factores promotores de crecimiento y
los inhibidores del mismo, mantienen el crecimiento normal de la glndula durante
el desarrollo y la quiescencia en la adultez. Cuando este balance es alterado, se
manifiesta la patologa. En su origen se encuentran implicados diferentes factores
que pueden ser causantes de HBP, pero que aisladamente no tienen la suficiente
entidad para generar la patologa. En la gnesis de la HBP se han descrito
diversos factores que en algunas ocasiones no se puede demostrar su

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participacin activa pero s se puede afirmar que son necesarios para su
desarrollo. Muchos autores sugieren que una edad superior a 50 aos y la
presencia de hormonas andrognicas producidas por los testculos juegan un
papel importante en la gnesis de HBP, as como la existencia en la clula
prosttica de 5--reductasa, enzima que transforma la testosterona en
dihidrotestosterona (DHT), metabolito activo . La DHT es imprescindible para el
desarrollo de la prstata. Durante el perodo embrionario, sin DHT no se desarrolla
la glndula, aunque los niveles de testosterona estn dentro de la normalidad y
exista un desarrollo conservado de las caractersticas masculinas y de la
espermatognesis, como ocurre en el seudohermafroditismo primario, en el que
existe una ausencia de 5--reductasa y los individuos presentan una prstata
vestigial, conservando el resto de las caractersticas masculinas y no afectndose
la reproduccin.
Igualmente, en personas anorquictomizados, antes de la edad adulta se observa
una involucin en su prstata, con ausencia de patologa a este nivel. La
estimulacin andrognica es vital en la generacin de hiperplasia del tejido
glandular y estromal de la prstata. Existen evidencias de que no se desarrolla
HBP en individuos castrados antes de la pubertad y es raro que se desarrolle en
aquellos castrados despus de la pubertad. En el tejido prosttico se lleva a cabo
la conversin de la testosterona sintetizada en las gnadas a dihidrotestosterona,
mediante la accin de la 5-- reductasa, enzima responsable en buena medida del
crecimiento fisiolgico y patolgico de la glndula. Sin embargo, ha podido
establecerse la influencia de otros compuestos, tales como factores de crecimiento

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y hormonas sexuales. La teora de la clula primordial explica la HBP como una
alteracin del balance del crecimiento de las clulas nuevas y la maduracin y
muerte de las ms viejas. Aunque la HBP histolgicamente puede aparecer en
varones de 40 aos, clnicamente se suele manifestar a partir de los 60 aos. Por
esto algunos autores consideran la edad como un factor importante en la gnesis
de la enfermedad. Con el envejecimiento se produce una serie de cambios
morfolgicos a nivel de la zona cervical de la vejiga en su unin con la uretra y la
prstata, pudiendo comprimir sta a partir del lbulo medio, elevando la zona
cervical, variando su eje y favoreciendo la obstruccin.
Actualmente se conoce que con los aos, vara el ndice estrgenos/testosterona,
aumentado los primeros y descendiendo la segunda, lo que predispone a estos
cambios. Adems, con la edad se produce una elevacin en el nivel de estrgenos
circulantes, disminuyendo los niveles plasmticos de testosterona, aunque a nivel
prosttico se mantienen estables y se conserven los receptores andrognicos.
Con la edad, el nivel de produccin de testosterona por las clulas de Leydig
disminuye, al bajar la respuesta ante el estmulo de la LH hipofisiaria, y aumenta
ligeramente el nivel de estrgenos. Se produce una alteracin en el equilibrio de
estrgenos y testosterona, favorable a los primeros. Con la edad, tambin en el
varn se produce un aumento de estrgenos por accin de la enzima "aromatasa",
que transforma la androstendiona producida por las clulas suprarrenales y la
testosterona producida en los testculos, en estrona y estradiol. A nivel de la
prstata,

la

clulas

del

estroma

presentan

receptores

estrognicos

andrognicos, mientras que las clulas epiteliales slo presentan receptores

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andrognicos (la zona de transicin y la periuretral son ricas en estroma y ah se
produce una alta conversin de testosterona en estrgeno por va de la
aromatasa). Los estrgenos inhiben la muerte celular prosttica en presencia de
andrgenos y se cree que a su vez estimularan los receptores andrognicos del
epitelio glandular. De hecho, una va demostrada de tratamiento de la HBP en
animales y humanos es la de los inhibidores de la aromatasa. Adems de los
factores hormonales y la edad, en la gnesis de HBP se han descrito otros
factores relacionados con su etiologa:
Genticos. La HBP aparece con ms frecuencia en familiares de primer orden. Lo
que se evidencia sobre todo en prstatas de gran tamao que requieren un
tratamiento quirrgico y que aparecen en edades relativamente jvenes (antes de
los 60 aos).
Dietticos. El consumo de vegetales ricos en carotenos y fitoestrgenos podra
tener una accin protectora, como ocurre en los pases asiticos cuya prevalencia
sintomtica es menor sin diferencia en la histolgica. Tambin se sugiere que
podra estar implicado el bajo nivel socioeconmico
Raza. La HBP se observa ms en negros americanos que en blancos
americanos. Igualmente, es ms prevalente en judos y menos en los pueblos
orientales.
Hiperinsulinismo. Diferentes autores han relacionado la HBP con la obesidad,
hipertensin arterial y diabetes, por separado. El investigador sueco Hammarsten
propuso que en situaciones metablicas asociadas al hiperinsulinismo se

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evidencia mayor agrandamiento de la glndula prosttica, no slo en la zona de
transicin, sino que existe un crecimiento significativo en toda la glndula.
Pacientes

afectados

con

sndrome

metablico

(obesidad,

hiperglicemia,

hipertrigliceridemia, hiperuricemia, hipertensin arterial), presentan una mayor

estimulacin del simptico, lo que produce un aumento en la produccin de los
receptores adrenrgicos de la prstata, aumentando su crecimiento. Esta teora
puede tener una cierta explicacin si se analiza la accin de los inhibidores alfa
adrenrgicos en el tratamiento de la HBP y su accin beneficiosa en pacientes
diabticos, ya que disminuyen la resistencia a la insulina y mejoran su perfil
lipdico. La insulina produce un efecto estimulador del hipotlamo a nivel del
ncleo ventromedial que regula el sistema nervioso simptico, aumentando las
catecolaminas, las cuales se sugiere pueden ejercer un efecto trfico retardando el
proceso apopttico. Por ello, se sugiere como estrategia el control de estos
factores de riesgo y medidas encaminadas a disminuir la hiperinsulinemia.

2.2.3 Manifestaciones Clnicas

Las manifestaciones clnicas de la HBP estn estrechamente relacionadas con el
tamao prosttico, los sntomas resultantes de la obstruccin uretral y la alteracin
de ciertos parmetros detectables en la circulacin perifrica. Aunque el concepto
de HBP engloba el agrandamiento de la prstata y la obstruccin del flujo
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miccional, no siempre hay relacin directa entre el volumen de la hiperplasia y la
intensidad de los sntomas. La severidad de la sintomatologa prevalece a edades
avanzadas y cuando se observa un mayor volumen prosttico, lo que impacta en
la calidad de vida. Los sntomas se han divido arbitrariamente en sntomas
obstructivos y sntomas irritativos. Los primeros son los que ocurren en la fase de
vaciamiento e incluyen: miccin urinaria dbil, esfuerzo abdominal, dificultad para
iniciar la miccin, miccin intermitente, evacuacin vesical incompleta y goteo
post-miccional. Estos sntomas pueden ser caractersticos de obstruccin del
tracto de salida o bien indicar una alteracin de la contractilidad del msculo
detrusor. Los sntomas irritativos son los que ocurren en la fase de llenado de la
vejiga e incluyen: polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, incontinencia por
urgencia miccional y disuria. En la HBP son ms frecuentes los sntomas irritativos
(principalmente nicturia) que los sntomas obstructivos. Aunque no siempre es fcil
diferenciar una situacin de otra es importante para individualizar los tratamientos
eligiendo frmacos adecuados entre alfabloqueadores o inhibidores de la 5-reductasa.

2.2.4 Diagnstico
La definicin de cualquier enfermedad es importante en el reconocimiento y
diagnstico de la misma. En el caso de la HBP existen profundas discrepancias
entre los autores sobre qu combinacin de sntomas, obstruccin de flujo urinario
y tamao prosttico pueden establecer una definicin precisa de esta patologa

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con un amplio consenso sobre la necesidad de testculos funcionales y cierta edad
para el desarrollo de la misma. La mayora de los pacientes que solicitan
tratamiento, lo hacen en relacin a las molestias que afectan su calidad de vida.
Por esto es de gran importancia contar con herramientas de diagnstico tiles y
estandarizadas que permitan valorar cuantitativamente los sntomas, la gravedad
de los mismos y la afectacin de la calidad de vida resultante, con el fin de
comprobar la eventual progresin de la enfermedad y llevar a cabo el tratamiento
idneo. Ciertas entidades internacionales han desarrollado una serie de pautas o
recomendaciones para poder diagnosticar HBP. Dentro de stas se incluye un
mnimo de estudios clnicos que proveen la informacin necesaria:

El ndice Internacional Prostate Symptoms Score (IPSS): es a menudo el

ms recomendado y consiste en ocho preguntas, siete de las cuales exploran

los sntomas urinarios y una de ellas investiga la calidad de vida.

El examen rectal digital, es otra evaluacin fuertemente recomendada para

el diagnstico de HBP.
La determinacin de antgeno prosttico especfico (PSA) se recomienda
en la mayora de las pautas internacionales, si bien es opcional con el objetivo

de inferir el volumen prosttico y excluir el CP.

La determinacin de creatinina urinaria es otro estudio recomendado
debido a que la existencia de una obstruccin urinaria durante un perodo

prolongado de tiempo puede conducir a una insuficiencia renal.

Se recomienda incluir en el diagnstico la flujometra y la medida del volumen
residual de vaciamiento urinario.

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Diagnstico diferencial. No toda la sintomatologa del tracto urinario inferior
es debida a HBP. Una correcta historia clnica con antecedentes personales y
familiares delimitar el diagnstico con mayor precisin.
- Exploracin. Se debe realizar al menos una exploracin abdominal para
descartar la existencia de globo vesical as como anomalas peneanas
(fimosis, estenosis del meato) y un tacto rectal, el cual es imprescindible y
est dirigido a descartar la presencia de lesiones sospechosas de
malignidad. El tacto rectal debe incluir la valoracin de la sensibilidad, el
-

tamao, la consistencia, los lmites y la movilidad de la prstata

. Exploraciones instrumentales. Si el paciente presenta una clnica leve o
moderada, el tacto rectal no es sospechoso y los niveles de PSA y de
creatinina se encuentran en los lmites de la normalidad no es necesario
realizar

la

ecografa.

La

urografa,

la

uretografa

retrgrada,

la

ureterocitoscopa y el estudio urodinmico son tcnicas que el especialita

aplicar en casos definidos con criterios especficos (hematuria, infecciones
urinarias repetidas, insuficiencia renal, litiasis vesical). Si no se dan estas
condiciones, no se recomiendan estudios de imagen porque el 75% de los
mismos es normal
Diagnstico analtico. Adems de una analtica general, se requiere
creatinina srica (valorar posible insuficiencia renal secundaria a obstruccin y
sedimento urinario con cultivo (valorar existencia de piuria, cristaluria y
hematuria). La determinacin del PSA est sujeta a variaciones pero, en
general, se admite que en HBP rara vez se eleva por encima de 4 ng/mL. La
determinacin del PSA es til en el control y seguimiento de pacientes con

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HBP pero no es lo suficientemente especfico como para distinguir la
hiperplasia del carcinoma .
2.2.5 Tratamiento
El tratamiento activo (farmacolgico o quirrgico) de HBP est reservado para
aquellos hombres con signos y sntomas bien definidos. Esta decisin depender
de la intensidad de los sntomas y la calidad de vida del paciente.

Tratamiento farmacolgico. Se basa en diversos agentes clasificados como

fitoterpicos, alfabloqueadores y hormonoterpicos

Fitoterapia. Emplea extractos de plantas que contienen fitoesteroles y
citoesteroles. Se sugiere que actan por diversos mecanismos como la
interferencia con la sntesis y metabolismo de prostaglandinas (efecto
antinflamatorio),

accin

antiestrognica

(disminucin

de

la

globulina

transportadora de testosterona) e incluso una inhibicin de los factores de

crecimiento, pero no existe unanimidad en cuanto a sus acciones y efectos

beneficiosos
Bloqueadores de receptores alfa, bloquean los receptores adrenrgicos alfa,
abundantes en las fibras musculares del cuello vesical y en el estroma de la
hiperplasia de prstata, reduciendo la resistencia a la salida de la orina. Actan
sobre el componente dinmico de la obstruccin vesical mediante relajacin
del msculo liso prosttico y reduccin de la resistencia uretral intraprosttica .
Se consideran ms eficaces frente a sntomas irritativos, no son curativos pero
minimizan los sntomas en pacientes no candidatos a ciruga. En general, son
frmacos bien tolerados que no modifican las cifras de PSA. Pueden ser :

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No selectivos alfa1 -alfa2 (fenoxibenzamina, fentolamina).

alfa1 selectivos de vida media corta (nicergolina, prazosina, alfuzosina).
alfa1 selectivos de accin prolongada (terazosina, doxazosina).
alfa1A supraselectivos (tamsulosina).
Hormonoterapia, incluye tambin los homlogos de la LH-RH, los
antiandrgenos, los estrgenos y los inhibidores de la aromatasa. Se
emplea Finasteride, el que acta inhibiendo selectivamente la enzima 5alfa-reductasa a nivel prosttico impidiendo la conversin de testosterona
en DHT, necesaria para el crecimiento prosttico, de manera que acta
sobre el componente esttico de la obstruccin vesical. Se considera ms
eficaz sobre prstatas grandes con predominio de sntomas obstructivos.
Su accin tarda ms en apreciarse que la de los alfabloqueadores pero, a
su vez, persiste ms tras su supresin. Es el nico frmaco que ha
demostrado mejora tras siete aos de tratamiento y una posible alteracin
de la enfermedad reduciendo el tamao prosttico en un 30% y el riesgo de
padecer retencin urinaria en un 57%, as como en un 52% el de ser
sometido a tratamiento quirrgico.
Tratamiento quirrgico. La indicacin del mismo y la tcnica ms
apropiada ser determinada por el especialista dependiendo del tamao y
morfologa prosttica. Existen tres tipos de cirugas: eliminacin transuretral
de la prstata que es la ms comnmente empleada; la incisin transuretral
de prstata, que se lleva a cabo cuando la prstata no es demasiado
grande y, por ltimo, la ciruga abierta cuando la prstata es demasiado
grande. El paciente intervenido no est totalmente protegido de padecer
CP, ya que en HBP se extirpa el adenoma y no la cpsula, siendo sta el
origen de la mayora de los carcinomas. El tratamiento quirrgico de HBP y
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concretamente el tratamiento endoscpico transuretral, es considerado el
tratamiento estndar definitivo y el patrn con que se comparan los dems

tratamientos mdicos y quirrgicos

Otras tcnicas. Incluyen la cervicotoma endoscpica, uretrocervicotoma,
prostatotoma, miocapsulotoma o incisin transuretral de la prstata. stas
consisten en realizar una incisin con cuchilla elctrica desde la proximidad
del meato uretral hasta la hendidura prosttica lateral al veromontanum con
el objetivo de seccionar la zona fibroestromal del cuello vesical. El lser
(Ligh Amplification by Stimulated Emision of Radiation), consiste en la
transformacin de la energa lumnica en energa trmica en los tejidos,
produciendo cambios histolgicos. La transurethral ultrasound-guided laser
induced prostatectomy (TULIP) es una tcnica de haz de lser mvil que
tiene un efecto de coagulacin uniforme del tejido prosttico. Tambin se
aplican la termoterapia transuretral de la prstata; la hipertermia de la
prstata y los ultrasonidos

2.3 Cncer de Prstata

2.3.1 Definicin
Se denomina cncer de prstata al que se desarrolla en uno de los rganos
glandulares del sistema reproductor masculino llamado prstata. El cncer se
produce cuando algunas clulas prostticas mutan y comienzan a multiplicarse
descontroladamente. stas tambin podran propagarse desde la prstata a
otras partes del cuerpo, especialmente los huesos y los ganglios linfticos

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originando una metstasis. Esta afeccin puede causar dolor, miccin
dificultosa, disfuncin erctil, entre otros sntomas.
2.3.2 Incidencia
El cncer de prstata es una enfermedad tpica de varones mayores de 50
aos de edad, No obstante, en los varones que tienen un aumento del riesgo,
se recomienda que la deteccin selectiva del cncer de prstata comience a
los 40 aos. Tambin debe plantearse la deteccin selectiva a los varones de
40 aos y de nuevo a los 45 aos para detectar los casos infrecuentes de
cncer de prstata en varones jvenes.
La incidencia de cncer de prstata en autopsias es bastante alta, aumentando
desde el 20% en los 50 aos, 70% entre los varones de 70 y 80 aos. Existen
unas diferencias notables y extraas entre pases y razas en la incidencia de
esta enfermedad. El cncer de prstata es infrecuente en los asiticos y ms
frecuente en la raza negra. Adems de los factores hereditarios, los factores
ambientales son importantes como se demuestra por el aumento de la
incidencia de la enfermedad en inmigrantes hacia EEUU, si bien sin llegar al
nivel apreciado de los americanos nacidos en ese pas.
2.3.3 Etiologa y Patogenia
Los andrgenos tienen un importante papel en el desarrollo de cncer de
prstata. Al igual que en sus homlogas normales, el crecimiento

supervivencia de las clulas cancerosas prostticas depende de los

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andrgenos, que se unen a los receptores andrognicos ( RA) e inducen la
expresin de los genes inductores del crecimiento y la supervivencia.
La importancia de los andrgenos en el mantenimiento del crecimiento y
supervivencia de las clulas del cncer de prstata se comprueba con el efecto
teraputico de la castracin o del tratamiento con antiandrgenos, que
normalmente induce la regresin de la enfermedad. Por desgracia, la mayora
de tumores se volvern en ltimo trmino resistentes al bloqueo

con

andrgenos.
Existe un gran inters sobre el papel de otros polimorfos hereditarios en el
desarrollo del cncer de prstata. Comparado con los varones que no tienen
antecedentes familiares, los varones con un familiar de primer grado con
cncer de prstata tiene un alto riesgo de desarrollar cncer de prstata doble.
2.3.4 Morfologa
Cuando se usan los trminos cncer de prstata o adenocarcinoma de prstata
sin otras calificaciones se refiere a la variante comn o acinar del cncer de
prstata.
En el 70% de los casos, el carcinoma de prstata surge en la zona perifrica de la
glndula, clsicamente en una localizacin posterior, donde se puede palpar el
tracto rectal. Tpicamente, al corte macroscpico de la prstata el tejido es
arenoso y firme, pero puede ser difcil de ver cuando esta inmerso dentro de una
sustancia prosttica, y es ms evidente a la palpacin.

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Histolgicamente, la mayora de las lesiones son adenocarcinomas que producen
patrones glandulares bien definidos y fcilmente demostrables. Las glndulas son
normalmente ms pequeas que las glndulas benignas y estn revestidas por
una sola capa uniforme de epitelio cbico o cilndrico bajo. Al contrario de lo que
suceden en las glndulas benignas, las glndulas del cncer estn mas apiladas y
carecen de las ramificaciones y los repliegues papilares interiores. Las capa
externa de clulas basales, tpica de las glndulas benignas, esta ausente. El
citoplasma de las clulas tumorales vara, de un color plido claro que se ve en las
glndulas benignas, a otro aspecto anffilo caracterstico. Los ncleos son
grandes y a menudo contienen uno o ms nuclolos prominentes. Existen algunas
variaciones en tamao y la forma del ncleo pero, en general, el pleomorfismo no
es importante.
2.3.5 Diagnstico
2.3.5.1 Pruebas preliminares
Adems de un examen fsico, se pueden usar las siguientes pruebas para
diagnosticar el cncer de prstata:

Anlisis del PSA. el PSA es un tipo de protena liberada por el tejido

prosttico que se encuentra en niveles ms altos en la sangre de un
hombre. Los niveles pueden aumentarse cuando hay actividad anormal
en la prstata, lo que incluye cncer de prstata, BPH o inflamacin de
la prstata. Los mdicos pueden examinar caractersticas del valor de
PSA, como el nivel absoluto, el cambio con el transcurso del tiempo y el

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nivel en relacin con el tamao de la prstata, para decidir si es
necesario realizar una biopsia. Adems, una versin del anlisis del PSA
permite que el mdico mida un componente especfico, denominado el
PSA libre, que, en ocasiones, puede ayudar a determinar si un tumor
es no canceroso o canceroso.

DRE. Un mdico usa la prueba de DRE para encontrar partes

anormales de la prstata palpando el rea con un dedo. No es muy
precisa; por lo tanto, la mayora de los hombres con cncer de prstata
en etapa inicial tienen un resultado normal de la prueba del DRE.
Consulte la seccin Deteccin para obtener ms informacin.

2.3.5.2 Confirmacin del diagnstico

Si los resultados del anlisis del PSA o de la prueba del DRE son anormales, las
siguientes pruebas pueden ayudar a confirmar el diagnstico de cncer:

Anlisis del PCA3. El anlisis del gen 3 del cncer de prstata (prostate
cancer gene 3, PCA3) es una prueba basada en los genes que se realiza
con un anlisis de orina. A diferencia del PSA, el PCA3 solamente se
encuentra en clulas del cncer de prstata. Mediante el uso de un anlisis
de orina, un mdico puede detectar si este gen est presente en el cuerpo.
Este anlisis no reemplaza el de PSA. Se usa junto con un anlisis del PSA

para ayudar a decidir si se necesita una biopsia de la prstata.

Ecografa transrectal (Transrectal ultrasound, TRUS) Un mdico inserta
una sonda en el recto para tomar una fotografa de la prstata usando las

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ondas sonoras que rebotan contra la prstata. La TRUS se realiza

generalmente al mismo tiempo que la biopsia.

Biopsia. Una biopsia (en ingls) es la extirpacin de una cantidad pequea
de tejido para examinarla a travs de un microscopio. Otras pruebas
pueden indicar la presencia de cncer, pero solo una biopsia permite
formular un diagnstico definitivo. A fin de obtener una muestra de tejido,
con ms frecuencia, el cirujano usa la TRUS y un instrumento para biopsias
para extraer fragmentos muy pequeos de tejido prosttico. Luego un
patlogo analiza la(s) muestra(s). Un patlogo es un mdico que se
especializa en interpretar anlisis de laboratorio y evaluar clulas, tejidos y
rganos para diagnosticar enfermedades. Generalmente, un paciente
puede realizarse este procedimiento en el hospital o en el consultorio del
mdico sin necesidad de pasar all la noche. Se administra al paciente
anestesia local con anticipacin para entumecer el rea, y este,
generalmente, recibe antibiticos antes del procedimiento, a fin de prevenir

infecciones.
Biopsia con fusin de imgenes por resonancia magntica (Magnetic
resonance imaging, MRI). Una biopsia con fusin de MRI combina un
examen de MRI con una TRUS. El paciente, en primer lugar, se somete a
un examen de MRI para identificar las reas sospechosas de la prstata
que requieren de evaluacin adicional. Posteriormente, el paciente se
somete a una ecografa de la prstata. Un software informtico combina
estas imgenes para producir una imagen tridimensional (3D) que ayuda a
determinar el rea precisa para realizar la biopsia. Si bien posiblemente no

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elimine la necesidad de repetir la biopsia, una biopsia con fusin de MRI
puede identificar mejor las reas que tienen ms probabilidades de ser
cancerosas en comparacin con otros mtodos
2.3.5.3 Determinacin de si el cncer se ha diseminado
Para determinar si el cncer se disemin fuera de la prstata, los mdicos pueden
realizar las pruebas por imgenes que se indican a continuacin. Los mdicos son
capaces de estimar el riesgo de metstasis sobre la base de los niveles de PSA, el
grado del tumor y otros factores. Obtenga ms informacin acerca del momento
en que se recomiendan estas pruebas para averiguar si el cncer se ha
diseminado.

Gammagrafa sea. La gammagrafa sea usa un trazador radiactivo para

examinar el interior de los huesos. El trazador se inyecta en una vena del
paciente. Se acumula en zonas del hueso y se detecta mediante una
cmara especial. Ante la cmara, los huesos sanos aparecen de color gris,
y las reas de lesin, como las provocadas por el cncer, aparecen de color

oscuro.
Tomografa computarizada (Computed tomography, CT). Una CT (en
ingls) crea una imagen tridimensional del interior del cuerpo con un equipo
para radiografas. Luego, una computadora combina estas imgenes en
una vista detallada de cortes transversales que muestra anomalas o
tumores. Una exploracin por CT tambin se puede utilizar para medir el
tamao del tumor. En ocasiones, se administra un tinte especial,
denominado medio de contraste, antes de la exploracin, a fin de obtener

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mejores detalles en la imagen. Este tinte se puede inyectar en una vena del

paciente o puede administrarse en forma de lquido para tragar.

Imgenes por resonancia magntica (MRI). Una MRI (en ingls) usa
campos magnticos, en lugar de rayos X, para producir imgenes
detalladas del cuerpo. Tambin se pueden usar las MRI para medir el
tamao del tumor. Se administra un tinte especial denominado medio de
contraste antes de la exploracin, a fin de crear una imagen ms clara

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