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Nombre y apellidos:
Fecha de la entrevista: 13 de Abril del 2015
Sexo: masculino
Edad: 82 aos
Lugar de nacimiento: Medelln
Ocupacin: cesante
Religin: Catlico
Raza: Blanca
Motivo de consulta:
No s; Paciente institucionalizado
Enfermedad actual:
Paciente masculino de 82 aos de edad ingresa al geritrico una sola
ternurita, por cuadro clnico de 1 ao de evolucin, caracterizado por
conductas agresivas hacia su esposa, refiriendo: le pegu porque me dio rabia
que no me dijera donde estaba la mercanca que faltaba adems de afirmar
que fue la primera y nica vez que le pego a su esposa, por este motivo fue
internado por su esposa en el geritrico. Paciente refiere que desde hace 6
meses, tiene ideas suicidas, de minusvala, desesperanza y desinters.
Historia personal:
- Embarazo: no refiere
- Parto: no refiere
- Lactancia y desarrollo psicomotor: no refiere
- Niez: no refiere.
- Adolescencia: sale de su casa en Medelln para viajar hacia Bogot para
conseguir un trabajo estable, comienza a trabajar en una fbrica de
aluminio, como pulidor; en Bogot se casa con la mujer que es hoy en
da su esposa.
- Adultez: asciende en la fbrica a platera, trabaja all hasta que la fbrica
cierra luego trabaja en la misma labor por su cuenta. Tiene con su
esposa tres hijos, la hija menor muere no sabe la causa, le es infiel a su
esposa en varias ocasiones. Luego compra un local donde ahora
funciona una bicicleteria que antes l manejaba, se retira en el momento
que entra al geritrico.
- Personalidad previa: no refiere
- Antecedentes legales: no refiere
Historia Familiar:
- Padre: fallecido. Sostena una buena relacin; cuando sale de Medelln
no se vuelve a contactar.
- Madre: fallecida. Sostena una buena relacin; cuando sale de Medelln
no se vuelve a contactar
- Hermanos: no mantiene contacto con sus hermanos.
- Esposa: trabaja en una lavandera y es ama de casa; se casaron hace
60 aos; tenan una buena relacin hasta que comienza sus conductas
agresivas, ahora llevan una relacin conflictiva, lo visita en el geritrico
cada 8 das una hora o menos, el paciente afirma que duda que lo
quiera su familia. Refiere no vale la pena pedir disculpas, a ella no le
importa
Hija mayor: trabaja con su madre en la lavandera. Tienen una relacin
conflictiva desde que golpea a su madre vive con la hija y conyug junto
a la casa de sus padres en un apartamento arrendado al padre (el
paciente)
Yerno: mantiene buena relacin con su yerno, en el momento el
administra la bicicleteria.
Nieta: mantiene una buena relacin. Es muy cariosa con el paciente
aunque lo visita poco tiempo pues no hay nada que hacer en el
geritrico.
Hijo mayor: mantiene buena relacin pues dice estar de parte del
paciente, pues tiene intenciones de sacarlo de la institucin.
Pensamiento:
Curso: se evidencia bradipsiquia.
Forma: pobreza de contenido del habla
Contenido: presenta ideas depresivas, con ideacin suicida.
Introspeccin: positiva.
Prospeccin: negativa.
Diagnstico multiaxial:
Farmacolgico:
Psicoterapia.
Perfil heptico.
Perfil lipdico: al inicio del tratamiento, cada ao por estar tratado con
antipsictico tpico.
Pronstico:
El pronstico del paciente es reservado pues tiende a persistir a pesar de estar
recibiendo tratamiento y tener prospeccin negativa. El consumo a tiempo de
sus medicamentos, la presencia de su red de apoyo y terapia ocupacional
pueden ayudarlo a tener una mejor calidad de vida.
Anlisis:
Paciente en cual se evidencian sntomas depresivos e ideas suicidas con un
estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica
el propio sujeto, disminucin acusada del inters, enlentecimiento
psicomotores, fatiga, sentimientos de inutilidad y disminucin de la capacidad
para pensar. Se encuentra una mala red de apoyo familiar, segn lo indica el
paciente. Se indica tratamiento con sertralina en mnima dosis, esperando
tener mejora de la sintomatologa en dos semanas.