Quinteros, D

Clase N 31

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD

GENERALIDADES:
El sangrado genital es un motivo de consulta frecuente durante el embarazo.
Este signo se puede presentar en cualquier periodo de la gestacin con etiologa y riesgos
materno- perinatales diferentes y conducta obsttrica distinta segn la edad gestacional.
Las metrorragias de la 2 mitad se presentan en un 2-5% de los embarazos. Es una complicacin
obsttrica de mayor riesgo materno y perinatal.

ETIOLOGA:
Segn su etiologa, las hemorragias durante el embarazo se pueden clasificar en dos grandes
grupos:
1) DE ORIGEN GINECOLGICO: son aquellas que se pueden presentar independientemente de la
gestacin. En general revisten una gravedad menor y estn confinadas al cuello uterino y a la
mucosa vaginal. Entre ellas se destacan las Cervicorragias debidas a inflamacin, plipos y
erosiones; excepcionalmente se deben a neoplasias malignas. Las causas Vulvo-vaginales
incluyen los desgarros post-coitales por otro tipo de traumatismo como tambin ruptura de
vrices, condilomatosis y vaginitis hemorrgicas. El diagnstico se realiza fcilmente con una
adecuada anamnesis y especuloscopa cuidadosa.
2) DE ORIGEN OBSTTRICO: tienen como causa alguna anomala que depende exclusivamente de la
gestacin. Estas causas estn limitadas a la placenta y al cuerpo uterino. Constituyen un
factor de alto riesgo materno perinatal y una de las mayores emergencias obsttricas. Ellas
son:
A) PLACENTA PREVIA (PP)
B) DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)
C) ROTURA DE VASA PREVIA
D) ROTURA DEL SENO MARGINAL
E) ROTURA UTERINA

MANEJO GENERAL:
Cuando una embarazada consulta por una metrorragia de la 2 mitad del embarazo se debe
implementar una serie de acciones simultneas destinadas a la evaluacin del estado
hemodinmico de la madre y de la condicin fetal:
EVALUACIN DE LA CONDICIN MATERNA:
- Inspeccin de facies materna y de lechos ungueales J La palidez facial, un llenado capilar
disminuido y ciantico revelan un deterioro severo de la condicin hemodinmica.
- Controlar la FC y TA J la presencia de taquicardia e hipotensin arterial indica urgente
necesidad de una o ms vas de buen calibre para reponer volemia.
- Evaluar del estado de conciencia, amplitud y FR J El deterioro de estas funciones vitales
estar sealando un compromiso hemodinmica grave con hipoxia cerebral. En ocasiones el
deterioro es concordante con una ginecorragia importante (PP); en otras, el sangrado puede
ser menor e incluso estar ausente (DPPNI).
EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL:
- Auscultacin de LCF (evaluando la FCF basal y sus alteraciones) y control de Dinmica
uterina (si sta est presente).
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- Si no hay latidos detectables se debe hacer ecografa, en caso que se cuente con este
recurso.
- La evidencia de SFA prcticamente obliga a la interrupcin de la gestacin.
- La normalidad de la FCF y la estabilidad hemodinmica materna, permitir realizar
procedimientos diagnsticos para precisar el origen de la hemorragia.

I) PLACENTA PREVIA (PP):

Se conoce como placenta previa al proceso caracterizado, anatmicamente por la insercin de la
placenta en el segmento inferior del tero (antecediendo a la presentacin fetal) y clnicamente
por hemorragias de intensidad variable.
La frecuencia vara segn los distintos autores,; en general se dice que se presentan en una
proporcin de 1/200-300 embarazos.
CLASIFICACIN:
Hay 4 tipos o grados segn la proximidad entre la placenta y el OCI:
1) PP Oclusiva Total (PPOT): el OCI est totalmente cubierto por la placenta, ya sea por un
borde por la totalidad de la masa placentaria (23-31%)
2) PP Oclusiva Parcial (PPOP): el OCI est parcialmente cubierto por un borde placentario (2033%)
3) PP Marginal: el borde placentario alcanza el margen del OCI
4) Placenta de Insercin Baja: est inserta en el segmento inferior sin alcanzar el margen del
OCI (esta y la anterior: 37-55%)
FACTORES DE RIESGO:
Existe una serie de condiciones que se asocian a mayor riesgo:
Paridad: alrededor del 90% se presenta en multparas
Edad: las madres > 35 aos presentan un riesgo de 3,5 veces mayor que las < 25 aos
independientemente de su paridad.
Cicatriz: las cicatrices de cirugas reparadoras uterinas y las histerorrafias aumentan el
riesgo 4 veces, aumentando tambin el riesgo de acretismo placentario
Antecedentes de PP: aumenta el riesgo 12 veces.
Miscelneas: se ha observado otros factores pero con baja frecuencia como ser: el
embarazo mltiple, la miomatosis uterina, el intervalo intergensico breve y los legrados
uterinos reiterados.
ETIOPATOGENIA:
La insercin viciosa de la placenta podra deberse a:
A) Tarda aparicin de la capacidad de fijacin del trofoblasto: si sta es muy precoz el
huevo podra insertarse en la trompa y dar origen a un embarazo ectpico; si es normal se
fijar en las zonas altas del tero, pero si es tarda la anidacin se realizar en las zonas
bajas.
B) Capacidad de fijacin del endometrio disminuida: por algn proceso de endometritis en las
zonas superiores del mismo. En este caso la placenta se extender hacia el segmento
inferior del tero en busca de mejores zonas para la implantacin
C) Alteraciones endometriales: si el endometrio es sano el huevo se fija en el fondo, pero si
el endometrio presenta algn proceso patolgico, las vellosidades destinadas a atrofiarse
no lo hacen, constituyndose la placenta en la caduca refleja (placenta refleja).
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El segmento inferior, asiento de la placenta presenta un considerable desarrollo de los vasos

sanguneos; las vellosidades invaden en ocasiones el msculo, lo cual torna posible la evolucin
hacia un acretismo placentario. El aspecto morfolgico de la placenta muestra rasgos distintos
de la placenta normal: por lo general es de mayor tamao, ms delgada y ms irregular, con
variaciones de su forma habitual y con algunos cotiledones atrficos entre el resto de
carcter normal. Las membranas son gruesas, frgiles y rugosas. Las mismas, despus del
parto, se hallan desgarradas sobre el reborde placentario en las placentas marginales o
presentan entre el desgarro de la abertura natural o artificial y la insercin en el reborde
placentario un colgajo < 10 cm. El cordn con frecuencia se inserta excntricamente.
CLNICA:
Se caracteriza por presentar la llamada metrorragia silenciosa por no acompaarse de dolor;
cuando ste est presente corresponde al de las contracciones fisiolgicas de trabajo de
parto.
La metrorragia es externa, roja rutilante, intermitente, insidiosa y cesa espontneamente. Es
de escasa cuanta en los primeros episodios y progresivamente mayor en los posteriores. La
metrorragia est presente en el 89-90% de las pacientes; el resto corresponde a diagnstico
ecogrfico.
En 1/3 de las pacientes el primer episodio se manifiesta antes de las 31 semanas, otro 1/3
entre las 32-36 semanas y el resto posteriormente.
El compromiso hemodinmico materno es directamente proporcional a la magnitud de la
hemorragia. El SFA es infrecuente y est asociado a hipotensin arterial shock materno.
Signos de anemia se presentan en relacin con la magnitud y repeticin del sangrado.
Por la interposicin de la placenta entre la presentacin y el canal es frecuente encontrar una
mayor proporcin de distocias de presentacin (tronco o podlica).
No presenta alteraciones cuantitativas cualitativas de la contraccin ni del tono. Cuando la
metrorragia est asociada a dinmica uterina, sta corresponde a la fisiolgica del trabajo de
parto a las de Braxton-Hicks.
Las hemorragias se pueden clasificar de acuerdo a su gravedad en:
1) Hemorragia leve: prdida < 15% del volumen intravascular:
9 Sin cambio en las constantes vitales
9 No hay hipotensin postural
9 No hay signos perifricos de disminucin del volumen circulatorio
9 No se reduce la eliminacin de orina
2) Hemorragia moderada: prdida entre 15-30% del volumen total de sangre
9 Variaciones posturales del pulso (aumento entre 10-20 ppm) cuando la paciente pasa del
decbito supino a la posicin erguida) y en la PAD (descenso de 10 mm Hg ms).
9 Signos de disminucin del volumen circulatorio: disnea, ansiedad, palidez, taquicardia,
frialdad y humedad en piel de las extremidades, apata o agitacin
3) Hemorragia grave: prdida entre 30-40% del volumen total de sangre:
9 Shock con TA baja o imposible de medir
9 Hemorragia vaginal persistente de sangre fresca
9 Feto muerto o con signos de sufrimiento fetal
9 Oliguria o anuria.
DIAGNSTICO: se realiza en base a:
1) Anamnesis: anlisis de los factores de riesgo y caractersticas del cuadro clnico
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2) Examen fsico
3) Especuloscopa: para descartar causas ginecolgicas de sangrado.
4) Tacto vaginal: en la actualidad, el diagnstico y tipo de PP NO debe realizarse por tacto
vaginal. Es ms, ante sospecha, ste est contraindicado. Si no se dispone de mtodos
complementarios y se debe tomar conducta, se debe realizar un tacto vaginal en el
momento oportuno.
5) Ecografa: hace el diagnstico (transabdominal: S: 93%, transvaginal S: 98%).

*El hallazgo de una PP antes de las 30 SEG no significa que necesariamente sta permanecer as
hasta el trmino de la gestacin. Con alguna frecuencia se observa el fenmeno llamado migracin
placentaria que corresponde al alejamiento de la placenta del OCI determinado por el crecimiento
progresivo del segmento inferior. Slo el 20% de las PPOT diagnosticadas antes de las 20 SEG
llegan al trmino del embarazo como tales, un 35% se modifica a PP de insercin baja y un 45%
termina como placenta normoinserta.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Lo ms importante es el diagnstico diferencial con DPPNI:

Forma de comienzo

Examen fsico

Examen Obsttrico

Compromiso fetal

Evolucin clnica

Ecografa

PP
Habitualmente Insidioso; la
ginecorragia es el nico signo de
alarma. Sin dolor uterino
Estado general conservado.
Anemia proporcional a la cuanta
de hemorragia visible

DPPNI
Sbito, dolor uterino y ginecorragia,
siendo el primero ms llamativo para
la madre
Tendencia la shock hipovolmico no
siempre en proporcin a la
hemorragia externa
tero doloroso. Hipertona.
tero indoloro. Tono normal.
Puede haber K progresivo de AU
Presentacin distcica
(hemorragia retroplacentaria)
Inaparente o ausente. Puede
SF rpidamente progresivo. Alto
aparecer en caso de shock
riesgo de muerte fetal o severa
materno (raro)
asfixia perinatal
La extensin del desprendimiento y
Hemorragia por lo general
la agravacin del cuadro clnico son
autolimitada. Tendencia a repetirse
imprevisibles. Tendencia a
con intensidad en intervalos
desencadenar trabajo de parto de
variables
evolucin rpida
Comprueba la ubicacin anmala
Placenta NI. Se puede identificar el
de la placenta
hematoma retroplacentario.

RIESGO MATERNO-PERINATAL:
El riesgo materno est determinado por la metrorragia y los procedimientos destinados para
su control. Es una de las causas frecuentes de mortalidad materna por shock hipovolmico o
las consecuencias de ste, especialmente la insuficiencia renal por necrosis cortical y tubular
por la hipoperfusin del rgano.
Tanto la incidencia de cesreas como de histerectoma estn aumentadas, como tambin la
necesidad de transfusiones.
El riesgo perinatal est aumentado significativamente y es dependiente de la prematurez
(30%). El mayor riesgo est dado por la asfixia del recin nacido, determinada por la
hipovolemia materna.
TRATAMIENTO:
Internacin: frente a un diagnstico de PP sintomtica, la madre debe permanecer
internada hasta la finalizacin de la gestacin. Constituye un error dar de alta a una
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paciente con PP sintomtica aun cuando haya cesado la metrorragia, ya que los posteriores
sangrados son cada vez ms intensos.
Ambulatorias: Cuando se realiza un diagnstico ecogrfica de PP asintomtica se debe
indicar a la madre: reposo absoluto, abstinencia sexual, regularizacin de la evacuacin
intestinal e indicacin de consultar ante la aparicin de metrorragia.
En el manejo de la PP se debe considerar en conjunto la magnitud de la hemorragia, tipo de
PP y la edad gestacional.
1) Metrorragia severa: con inestabilidad hemodinmica, hipotensin arterial o shock, obliga
a medidas de soporte vital (reposicin de volemia, transfusiones, control de la funcin
renal y hemodinmica) y la interrupcin del embarazo independientemente de la EG y
condicin fetal. Lo ideal es la cesrea.
2) Metrorragia moderada: la conducta depende de la EG y madurez pulmonar
EG 36 SEG o el feto est pulmonarmente maduro Interrumpir
EG < 36 SEG o el feto est pulmonarmente inmaduro conducta expectante. La
madre permanecer internada hasta la resolucin del embarazo para corregir la
anemia o inducir maduracin pulmonar
3) Metrorragias leves: sin compromiso hemodinmico conducta expectante. Paciente
internada hasta la resolucin.
VAS DEL PARTO:
9 En caso de PP de insercin baja, marginal o PPOP se puede hacer parto vaginal.
9 En caso de PPOT se debe realizar cesrea, al igual que si existe compromiso hemodinmico
severo, distocias de presentacin u otra causa obsttrica que desaconseje va vaginal.
9 En los casos que se pueda intentar va vaginal, se recomienda rotura artificial de
membranas precozmente para que el polo ceflico descienda en la pelvis y comprima la
lengeta placentaria disminuyendo o evitando el sangrado (maniobra de Puzos). Si, a pesar
de esto se inicia o agrava el sangrado, se aconseja la cesrea.
9 La PP tambin puede actuar como tumor previo dificultando el encajamiento y descenso de
la presentacin; en estos casos se aconseja cesrea.
ALUMBRAMIENTO:
Por la frecuente insercin penetrante de la placenta, son ms comunes los alumbramientos
manuales. En caso de cesrea, el alumbramiento habitualmente es espontneo y no ofrece
dificultades, posterior colocacin de altas dosis de ocitocina; si se percibe cierto grado de
adherencia anormal se recomienda DEJAR LA PLACENTA IN SITU Y PROCEDER A LA HISTERECTOMA.
II) DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI):
Tambin llamada Abruptio placentae Accidente de Baudelocque.
Es la separacin parcial o total de la placenta de su sitio normal de implantacin, despus de las
20 SEG y antes de la expulsin completa del feto.
Se presenta con una frecuencia entre 0,5 y 1,9%. Es una urgencia obsttrica con alta
morbimortalidad materna y perinatal.
El 20% corresponde a la forma con hemorragia oculta o interna. Esta forma es ms grave ya que
frecuentemente el diagnstico y tratamiento son tardos. Suele cursar con desprendimiento
completo y bito fetal y las complicaciones maternas como la coagulopata de consumo son ms
severas.

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El 80% de los casos corresponde a la forma de hemorragia externa a travs de los genitales. El
desprendimiento habitualmente es parcial, las complicaciones maternas son menos frecuentes y
severas, siendo la prematurez el principal riesgo perinatal.
La incidencia aumenta con la edad gestacional, siendo despus de las 26 SEG el momento de
presentacin ms frecuente del 1 episodio hemorrgico. El 50% ocurre en el inicio del trabajo
de parto y el 10-15% de los casos son diagnosticados despus del expulsivo al examinar la
placenta.
ETIOLOGA:
1) Sndrome hipertensivo del embarazo: en un alto porcentaje de los casos la HIE se asocia
con este accidente hasta tal punto que debe pensarse siempre en ella cuando se sospeche
desprendimiento. En los desprendimientos que producen bito fetal, alrededor del 50% se
asocia a HIE/HTA.
2) Traumatismos externos: directos sobre el abdomen o indirectos como un contragolpe por
cada de nalgas.
3) Traumatismos internos: espontneos o provocados durante maniobras de versin externa o
tracciones de feto con cordn breve.
4) Falta de paralelismo en la retraccin de la pared uterina: en los casos de sobredistensin
uterina (gemelar o polihidramnios) la descompresin uterina provocada por la rotura
artificial de membranas puede causar desprendimiento por reduccin brusca de la
superficie de insercin de la placenta.
PATOGENIA:
El DPPNI se inicia con un sangrado en la decidua basal por dilaceracin de los vasos. La
decidua se escinde dejando una delgada capa adherida al miometrio. El compromiso de una o
varias arterias espiraladas agrava el cuadro formando un hematoma retroplacentario a
tensin.
Habitualmente, la sangre alcanza los mrgenes de la placenta, diseca las membranas ovulares
hasta el OCI y se exterioriza.
La sangre puede llegar a la cavidad uterina a travs de las membranas o la placenta. La
conexin que se forma entre la cavidad uterina y los vasos sanguneos maternos permite,
segn la diferencia de presiones, el sangrado materno hacia la cavidad el paso del lquido
amnitico a la circulacin materna producindose una embolia amnitica una coagulopata de

consumo.

El hematoma a tensin y la infiltracin de la sangre entre las clulas miometriales estimulan la

actividad uterina exagerada que se manifiesta por irritabilidad, polisistolia, hipertona y
tetania uterina.
La Escuela Uruguaya postula que la hipertona uterina es la causa del desprendimiento y que
constituye el fenmeno primitivo.
La hipertona, inicialmente comprime los vasos que transcurren a travs del miometrio
colapsando solamente las venas. La sangre arterial que sigue llegando al tero tendra
dificultado su retorno elevando la presin venosa en los capilares y senos venosos. Esto
producira rotura vascular con formacin del hematoma retroplacentario (lvarez, CaldeyroBarcia). A ello contribuira tambin la anoxia y el hecho de que la presin sangunea
intrauterina es siempre superior a la presin del lquido amnitico, lo que facilitara aun ms el
estallido de los vasos.

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La infiltracin sangunea del msculo uterino puede condicionar en el post-parto una severa
hemorragia secundaria a la inercia uterina (apopleja tero-placentaria de Couvelier).
La acumulacin de sangre detrs de la placenta desencadena un rpido consumo de los
factores de coagulacin y CID con ditesis hemorrgica secundaria.
La hipertona y la extensin del desprendimiento condicionan la hipoxia fetal y muerte, al igual
que el shock hipovolmico (disminuye la perfusin tero-placentaria)
Las patologas que producen dao vascular a travs de hipoxia-isquemia por vasoconstriccin
y/o dao estructural de los vasos (preeclampsia, HTA crnica, nefropatas o DBT mellitus)
producen rotura de los vasos sanguneos por isquemia de la decidua basal.
CLASIFICACIN:
1) Clasificacin de Sher: segn la gravedad del cuadro clnico, el grado de compromiso del
sistema de coagulacin y la funcin miometrio en grados:
I

< 150 ml

II
Variable (externa o
interna)
150-500 ml

Estado materno

Bueno

Aceptable

Estado fetal

Bueno

Sufrimiento fetal

Resultado materno

Bueno

Variable

Resultado perinatal

Bueno

Variable

Hemorragia
Hematoma RP

Escasa o ausente

III
Similar a II
> 500 ml
Shock hipovolmico.
Coagulopata
Feto muerto
Alta tasa de
mortalidad
Malo

2) Clasificacin de Page: es similar a la anterior, agregndose el concepto de la formacin y

lisis del coagulo como orientacin del compromiso del sistema de coagulacin. Se considera
como anormal si no se forma cogulo a los 6 minutos de observacin; si no se forma hasta
los 30 minutos (fibringeno < 100 mg/dl) o si se lisa antes de 1 hora (hiperfibrinolisis):
Grado 0: ausencia de sintomatologa clnica
Grado 1: ginecorragia mnima o ausente. Irritabilidad uterina sin hipertona. Feto vivo.
Hemodinmica materna no comprometida. Formacin de cogulos sin lisis de los mismos
Grado 2: ginecorragia mnima o moderada, a veces ausente. Hipertona uterina moderada.
Compromiso hemodinmico materno inicial. Ocasionalmente muerte fetal. Formacin de
cogulos ms o menos firmes pero con lisis parcial en una hora.
Grado 3: ginecorragia moderada o importante. Tetania uterina. Shock materno. Muerte
fetal. Ausencia de formacin de cogulos o lisis despus de media hora.
3) Clasificacin de Cobo: considera la funcin miometrial en el DPPNI:
Tipo I: tono uterino normal o hipertona leve a moderada, menor a 30 mmHg. Actividad
uterina normal baja y respuesta normal a la ocitocina exgena.
Tipo II: hipertona severa, mayor 30 mmHg que puede llevar a la contractura del tero.
La actividad uterina es muy alta y sin respuesta a la administracin de ocitocina.
DIAGNSTICO:
Clnica: el diagnstico es fundamentalmente clnico. Los sntomas y signos, como tambin la
magnitud de ellos y el compromiso fetal dependen de la magnitud y tipo de
desprendimiento.

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- Dolor abdominal: es el sntoma habitual de consulta materna (ms intenso en el sitio de

desprendimiento) con sin metrorragia.
- Metrorragia: el 78% se presenta con metrorragia de cuanta variable, un tanto tarda ya
que la sangre proveniente del hematoma debe labrase camino despegando las membranas
de la pared uterina; es de color negruzca, acompaada de cogulos y de carcter
intermitente (el resto suelen ser oligosintomticos),;no est habitualmente en directa
relacin con el compromiso hemodinmico materno, incluso se puede observar colapso
hemodinmico con mnimo o ningn sangrado (hemorragia oculta).
- Aumento del Tono y/ la Dinmica Uterina: la palpacin revela frecuentemente aumento
del tono uterino y/o contractilidad uterina de alta frecuencia que no llega a la relajacin
completa.
- Otras: el tero crece debido a la acumulacin de sangre y su pared va adquiriendo el
carcter clsico de tero leoso con imposibilidad de palpar partes fetales. En estas
circunstancias, la auscultacin de los LCF revela alteraciones sugestivas de sufrimiento
fetal agudo (50%) o estn ausentes (15%).
- Examen Ginecolgico: puede no revelar la salida de sangre. Al tacto vaginal se aprecian
cambios en el cuello modificaciones correspondientes a la fase activa del trabajo de
parto. Se puede apreciar tambin las membranas muy tensas y que abomban durante
cada contraccin (a veces el tacto vaginal es el nico signo que revela actividad uterina
encubierta por una hipertona que hace imposible la palpacin abdominal).
Ecografa: se reserva en casos de que no exista evidencia de sufrimiento fetal ni
compromiso hemodinmico materno. En estos casos permite hacer diagnstico diferencial
con PP y evaluar vitalidad fetal. Tambin es til para confirmar bito fetal. La observacin
de cogulo retroplacentario es casi imposible en las placentas posteriores. En las
localizaciones anteriores se presenta como un engrosamiento placentario heterogneo
cuando hay cogulos como zonas anecoicas cuando la sangre es fluida.
COMPLICACIONES:
La morbimortalidad materna deriva de la intensidad de la hemorragia y de sus
complicaciones:
1) Insuficiencia renal aguda: se presenta en DPPNI severos, sobre todo cuando se demora en
la reposicin de la volemia, con una incidencia del 1,2-3,9%. El 75% de los casos de debe a
una insuficiencia prerrenal como tambin a una necrosis tubular o cortical aguda.
2) Necrosis isqumica de hipfisis (Sndrome de Sheehan): como consecuencia de la
hipotensin arterial prolongada, por la trombosis por los espasmos de la circulacin
portal hipofisaria como tambin por la CID.
3) Coagulopatas: la CID se presenta en un 13% de las pacientes, casi siempre relacionada
con desprendimientos > 50% y con feto muerto. Los mecanismos principales son la
induccin de la coagulacin por paso de sustancias tromboplastnicas a la circulacin y el
consumo de fibringeno y otros factores de coagulacin en el cogulo retroplacentario.
Una consecuencia importante de la CID es la activacin de sistema de fibrinolisis,
elevndose significativamente los PDF. Inicialmente, la ditesis hemorrgica se debe a la
baja concentracin de factores de la coagulacin y posteriormente a la hiperfibrinolisis
secundaria.
4) Metrorragia del post-parto: es 2 veces ms frecuente en DPPNI; si se agrega la
coagulopata su incidencia aumenta a 7 veces. La causa es el agotamiento del miometrio
por la polisistolia y la tetania uterina o bien por la infiltracin extensa de sangre en las
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fibras la que puede alcanzar la serosa, proporcionndole al tero un aspecto violceo y

equimtico. Cuando esto se acompaa de inercia uterina se llama tero de Couvelier y es
motivo frecuente de histerectomas.
5) Muerte materna: oscila entre 0,5-5%, la principal causa es la insuficiencia renal aguda.
6) Riesgo fetal: la mortalidad fetal oscila entre el 50-80%. La asfixia fetal puede ocurrir
por hipotensin arterial, por reduccin de la superficie de intercambio placentaria en ms
de un 50%, por hemorragia fetal o por la hipertona. La morbimortalidad se debe
principalmente a la prematurez.
TRATAMIENTO:
Constituye siempre una urgencia obsttrica. El diagnstico de la vitalidad fetal es
fundamental para la toma de decisiones ya que la presencia de bito fetal otorga un ndice
de severidad al cuadro en cuanto a la magnitud del cogulo retroplacentario y al mayor riesgo
de coagulopata.
1) DPPNI con feto muerto: las acciones estn orientadas a la interrupcin del embarazo a fin
de disminuir la morbimortalidad materna: En estas circunstancias, el volumen del
hematoma puede ser > 2000 ml y requerir un agresivo aporte de volumen para evitar el
colapso hemodinmico. Se debe colocar una buena va para pasar soluciones cristaloides o
coloides, posteriormente se administrar por lo menos 2 unidades de GR sedimentados. Es
recomendable transfundir 1 unidad de plasma fresco por cada 4 unidades de GR. La
transfusin de plaquetas se efectuar si el recuento es 40.000/mm3, si existen
manifestaciones hemorragparas (petequias, sangrado en los sitios de puncin, etc.) con
recuento < 20.000/mm3 independientemente de las manifestaciones clnicas de alteracin
de la coagulacin. Las transfusiones de crioprecipitados se efectan para corregir la
coagulopata de consumo de fibringeno (fibringeno < 100 mg/dl).
La mantencin de un Hto > 30% y un volumen urinario 30 ml/h permitir adecuada
perfusin tisular y evitar la necrosis tubular aguda
Estabilizada la paciente se inician las acciones para interrumpir el embarazo que es el
tratamiento definitivo. Evacuado el tero, la normalizacin de los factores de coagulacin
se logra a las 24 Hs. y de las plaquetas en 48-72 Hs.
2) DPPNI con feto vivo: las acciones estn orientadas hacia la preservacin de la salud
materna y fetal. Se deben establecer rpidamente signos de SFA y de alteraciones de la
dinmica uterina. Ante la presencia de hiperdinamia, el desprendimiento es > 50% con una
probabilidad de SFA del 90%. Si el feto es viable se debe hacer cesrea de urgencia.

*Si el tero est relajado, no hay alteraciones de la FCF y hay fuertes sospechas de DPPNI la
conducta a seguir depende de la edad gestacional. Si esta es 36 SEG lo indicado es
interrumpir. Entre las 32-36 SEG se realiza interrupcin previa comprobacin de madurez fetal
o previa induccin de ella con corticoides. Con edad gestacional < 32 sem lo recomendable es
conducta expectante con toclisis si es necesario y maduracin pulmonar.

En caso de presentarse durante el trabajo de parto, en las formas leves se practicar

amniotoma, se valorar la progresin de la dilatacin, la altura de la presentacin y la
FCF.
III) ROTURA DE VASA PREVIA:
En la insercin velamentosa del cordn, los vasos sanguneos umbilicales transcurren por las
membranas ovulares hasta ingresar en la placenta. En ocasiones, esta situacin se da por delante
de la presentacin fetal constituyendo la vasa previa. En el momento de rotura espontnea o
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artificial de las membranas, los vasos se desgarran produciendo hemorragia con signos de SFA.
Esta hemorragia puede exteriorizarse por los genitales externos en cuanta variable.
Se debe sospechar ante la presencia de hemorragia concomitante a la rotura de membranas y
signos de SF. La presencia de sangre fetal en la ginecorragia materna se logra detectar con la
prueba de Apt (resistencia de la HbF a la desnaturalizacin con lcalis) y la de Kleihauer-Betke

(tincin de los GR fetales)

Frente a signos de SFA se debe interrumpir inmediatamente la gestacin.

IV) ROTURA DEL SENO MARGINAL:

La presencia de ginecorragia de la segunda mitad, con especuloscopa negativa para causa
ginecolgica, sin evidencias de DPPNI y con PP descartada, permite formular el diagnstico de
ROTURA DEL SENO MARGINAL.
El sangrado es autolimitado (sangre roja rutilante, de escasa cuanta, generalmente un solo
episodio).
El diagnstico de certeza durante el embarazo por ecografa es excepcional (diseccin
retromembranosa un cogulo en el borde placentario). En ocasiones es posible observar durante
el alumbramiento un cogulo antiguo adherido al borde placentario.
El manejo de estas pacientes requiere internacin para hacer diagnstico diferencial con las
otras causas de hemorragia de la segunda mitad. Descartadas stas, el manejo es ambulatorio
con reposo absoluto y controles prenatales frecuentes.
V) ROTURA UTERINA:
Con alguna frecuencia se manifiesta con metrorragias; si bien la mayora de las veces el sangrado
es hacia la cavidad peritoneal o el ligamento ancho.
Es una grave complicacin materna que condiciona una mortalidad materna entre el 5-12% y
perinatal del 24-50%.

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