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FECHA:
Hubo afectado
Si ( ) No ( )
Hubo dao al afectado? Si ( ) No ( )
Iniciales del afectado:
Dx:..Edad..
Sexo
Caracterisiticas del dao del afectado :
Lesin reversible ( ) Lesin irreversible ( ) Muerte ( )
Otros (especificar) ..
II. DATOS DEL DISPOSITIVO MEDICO
/
Tipo de afectado ( ) Paciente ( ) Operador
Otros
Causa Probable:
Error de fabricacin ( ) Error de diseo ( )
Error de operacin ( ) Deterioro del dispositivo ( )
Mala calidad ( )
Falta de mantenimiento ( ) Otros (especificar).
Consecuencia :
Muerte ( )
Peligro para la vida ( )
Lesin Temporal ( )
Lesin Permanente ( )
Requiere intervencin quirrgica y/o mdica para prevenir lesiones temporales y/o permanentes ( )
No tuvo consecuencias ( )
Otras (especificar)..
Descripcin de la sospecha de incidente adverso
.
.
..
.
..
IV. DATOS DEL NOTIFICADOR
Nombres y Apellidos:
Direccin: Ciudad
Profesin/ocupacin ...
Telfono.. E-mail :
Pertenece a : Marca con X
( ) Institucin prestadora de Servicios de Salud
( ) Paciente o poblacin en general
Otros( especificar)..
Datos de la Institucin
Nombre: .. Direccin
N RUC .N de telfono: E-mail: