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SCHLANGER
CAMBIANDO
LO INCAMBIABLE
Herder
Ttulo original: Brie f The ra py with Int imi dati ng C ases. Changi ng the Une hange abl
Traduccin: Isabel Ferre r
Diseo de la cubierta: Aria nnc Fa be r
2002, Richard Fiscb, Kann Schlanker 2012, Herder Editorial, S. L., Barcelona
2'' edicin
ISBN: 978-84-254-3051-0
La re p ro d u cci n to ta l o pa rci a l de e sta o br a sin e l co n sen t im i e nt o ex p re so de i o s ti t ul a re s
de l Copyright e st p roh i b i da a l am pa ro d e la l e g i sla ci n vi g en t e .
Imprenta: Reinbook
Depsito legal: B-82-2012
Printed in Spam - Impreso en Espaa
Herder
www.herdercditorial.com
PRESENTACIN
MARCELO R. CEBERIO
Presentacin
NDICE
Presentacin ................................................................................................. 7
Prlogo ..................................................................................................... 13
Introduccin................................................................................................ 21
Ideas subyacentes
Depresin profunda..................................................................................... 29
Delirios y paranoia...................................................................................... 57
Anorexia...................................................................................................... 67
Alcoholismo................................................................................................ 99
Problemas incapacitantes...........................................................................125
Mltiples problemas .................................................................................135
No puedo parar de mutilarme ...................................................................163
Adonde vamos a partir de aqu?..............................................................181
Referencias y lecturas recomendadas .......................................................187
Indice analtico ..........................................................................................191
PRLOGO
bin nos desconcertaron, los giros inesperados y nicos de las tare as que
asignaba a la gente (por ejemplo, le pidi a un joven al que le daba miedo
entrar en un restaurante que eligiera el mejor lugar para desmayarse).
En 1966, se cre el Centro de Terapia Breve para investigar un
mtodo centrado en los problemas del paciente y para evaluar los
resultados por medio de entrevistas de seguimiento tres meses y un ao
despus de la ltima sesin. Este libro refleja nuestra labor con pacientes
aquejados de problemas a menudo intimidantes para los terapeutas,
algunos supuestamente graves, pero tambin en otros casos los pacientes
estaban tan afectados por sus problemas crnicos que parecan no tener
remedio. El tratamiento se vuelve ms difcil cuando los pacientes no
poseen los recursos adecuados para realizar una psicoterapia, ya sea
porque tienden a ser demasiado concretos y carecen de la capacidad de
introspeccin o bien porque tienen que luchar con los problemas
bsicos de la vida impuestos por la pobreza.
cia estaba casi siempre abierta y sus colegas podan consultar o con versar con l con toda libertad. Incluso en los ltimos aos de su vida,
cuando ya no poda ir a su oficina, reciba a sus amigos y colegas y sigui
atendiendo en su casa. No dej de escribir hasta que ya no pudo sostener
el lpiz, aunque sigui desarrollando ideas y dictndoselas a su secretaria.
Lo ms probable es que nunca llegue a apreciarse del todo el incomensurable legado que dej Weakland. No era lo que se dira un per sonaje carismtico; ms bien era modesto, quiz demasiado, y siempre
dedic toda su energa a su trabajo y a explorar ideas nuevas. Rehuy la
tentadora bsqueda de una imagen en un mundo orientado cada vez ms
hacia lo exterior en lugar de hacerlo hacia el contenido.
Este libro es un pequeo tributo a Weakland y a su tenacidad para
desafiar lo imposible. l se defina a s mismo como un hombre
curioso, y en sus concienzudos esfuerzos por encontrar una descrip cin
clara de los problemas exactos de la gente, desmitific esos pro blemas,
dando opciones que los dems nunca haban imaginado.
AGRADECIMIENTOS
Como ocurre con muchas obras, este libro no es slo fruto de nuestra
mente. Deseamos expresar nuestra gratitud a los innumerables
profesionales cuyo inters en nuestro trabajo dio pie a plantear su
retadora pregunta sobre su aplicacin en los casos intimidantes o serios.
Sobre todo, deseamos agradecer la tenaz colaboracin a nuestro
trabajo en el Centro de Terapia Breve de Barbara Anger-Diaz, que
tambin es una leal amiga; a Paul Watzlawick, que ha estado a nues tro
lado desde que se cre el Centro, tanto en los buenos como en nalos
ratos; a Lucy Gil, que ampli nuestros horizontes al enseamos el campo
de la organizacin administrativa (Gil, 1999). Tambin queremos dar las
gracias a Teresa Garca y Jean Jacques Witte-
INTRODUCCIN
Introduccin
John H. Weakland
y
Joyce Emanjomeh antigua
administradora de MRI
I
W
INTIMIDANTES
IDEAS SUBYACENTES
Partimos del supuesto de que una persona que persiste con una
actitud contraproducente no tiene nada de especial. Si intentamos ave riguar cules son las soluciones intentadas, en general, salvo raras
excepciones, vemos que suelen ser fruto de la lgica cotidiana o del
sentido comn; por ejemplo, si a una persona le da miedo realizar una
actividad habitual, por ejemplo, entrar en un edificio grande, la gente que
quiere ayudarla suele decirle: No hay nada que temer; todo el mundo lo
hace. Como parece que eso es lo nico razonable que se puede decir, la
familia o los amigos insisten y quiz intenten expresar lo mismo de
diversas maneras: Mira. Qu va a pasar? Nada!
Creemos que sera interesante realizar un estudio de la lgica comn.
Cmo es que la gente se queda atrapada en una sola opcin? A la gente
parece costarle cambiar su marco de referencia y pasar de preguntar
Qu es lo lgico? a Qu funciona?. De un modo concomitante, lo
ms frecuente es que no se den cuenta de que estn repitiendo lo mismo
una y otra vez y de que lo nico que vara es la forma.
Por ejemplo, una conocida nuestra haba sido contratada por una
familia para dar clases a su hijo de diez aos. Al principio, el nio se
mostr dispuesto a trabajar, pero poco a poco fue perdiendo inters y
buscando todo tipo de maneras para resistir o sabotear los esfuerzos de la
profesora. Slo mostraba inters cuando haca algn juego, pero no
cuando la profesora quera que se concentrara en el trabajo requerido. La
profesora se sinti cada vez ms frustrada y empez a aborrecer ir a esa
casa. Pens en dejarlo, pero necesitaba el dinero, (rea que lo haba
intentado todo y estaba a punto de rendirse. Haba probado poner un
lmite a los juegos con lecciones; le haba explicado que el juego
interfera en el trabajo y que no era bueno para l. Intent motivarlo
ofrecindole la actividad ldica como recompensa al final de las clases
ms formales. Ninguna de esas tcticas funcion.
Aunque crea que lo haba probado todo, en realidad slo estaba
haciendo una cosa, si bien de diferentes formas, todas ellas basadas en el
mensaje: Tienes que ponerte a trabajar en serio!. Nos cont que en una
ocasin, en medio de una clase, harta de intentar captar su atencin,
interrumpi la leccin y le dijo: Has tenido un da muy
LA INTERACCIN ES BSICA
Creemos que es inevitable que las personas que estn en contac to
continuo se influyan las unas a las otras. Esta creencia es un ele mento
bsico en el pensamiento interactivo, un pensamiento que es intrnseco a
nuestra visin de la persistencia de los problemas. As, mientras que una
persona puede considerar que la conducta indeseable de su hijo refleja un
fenmeno interno o intrapsquico, nosotros analizamos la interaccin
entre el padre o la madre y su hijo, sobre todo las interacciones que giran
en tomo a la queja manifestada.
r
ble que la maestra haga o diga algo previendo sus acciones pertur badoras
y que su conducta sea una respuesta a eso?
Asimismo, las etiquetas de diagnstico pueden conducir a la creencia
implcita de que es imposible cambiar y a cierta actitud pesi mista, tanto
por parte del paciente como del terapeuta. La etiqueta alcohlico
implica que el individuo debe realizar cambios funda mentales, mientras
que la frase Bebe ms de lo que debiera evita una expectativa tan
intimidatoria. En el primer caso, el paciente desea convertirse en otra
persona; en el segundo, necesita encontrar la manera de dejar de realizar
una accin no deseada.
Bsicamente, nuestro modelo evita poner una etiqueta a una con ducta
no deseada y, en cambio, pretende averiguar cmo y en qu contexto se
lleva a cabo la conducta no deseada. Los profesionales tienden a pasar
por alto esta ltima idea porque las tradiciones de los mtodos de
curacin occidentales han establecido los diagnsticos (o cajas) como una
condicin sine qua non para poder actuar.
***
En el captulo 2, ilustramos la aplicacin de estas ideas analizando un
tipo de problema que suele considerarse intimidante porque conlleva un
estado en el que la vida del paciente corre peligro y en el que pierde la
nocin de la realidad. Se trata de la depresin profunda.
DEPRESIN PROFUNDA
MIRIAM Y AL
Miriam acudi al centro preocupada por su marido Al, que, segn
ella, estaba profundamente deprimido. Al tena sesenta y cinco aos y
Miriam, sesenta y dos. Al se haba retirado de su negocio tras un infarto y
ambos se haban trasladado a esta zona porque su hija y su yerno vivan
aqu. Al haba tomado antidepresivos, pero no le ayu daron, y tras insinuar
que quera suicidarse, su psiquiatra decidi ingresarlo. Cuando se celebr
la primera entrevista con Miriam, haca una semana que estaba en el
hospital. Miriam cont que tena la depresin desde haca un ao, haba
estado ingresado seis semanas y en esa ocasin le haban administrado
electrochoques. Dos aos antes haba sufrido otra depresin y lo haban
ingresado entre tres y cuatro semanas, aunque esa vez no le administraron
electrochoques.
Miriam dijo que sus depresiones parecan coincidir con su preocupacin de que no les alcanzara el dinero para vivir; tema que los
desahuciaran del piso en que vivan y que acabaran en la calle junto con
todas sus pertenencias. Ante la tenacidad de esa creencia y la
omnipresencia de su preocupacin, Miriam estaba muy asustada.
Primera sesin
En la primera sesin, nos reunimos con Miriam y su hija, Sara. Fn
total, el tratamiento consisti en nueve sesiones, una semanal.
TERAPEUTA: (A Miriam) Cul es el problema?
MIRIAM : Bueno... empez despus del infarto. El tena su
propio negocio donde tena que hacer un trabajo fsico muy duro,
de modo que despus del infarto tuvo que dejarlo. En realidad se
alegr de dejarlo y de venir a California porque nuestra hija vive
aqu... Alquilamos un piso en San Francisco y, durante un
tiempo, pareca estar bien, hasta que empez a preocuparse por
el dinero. Ah -deca, nos hemos equivocado. Aqu todo es
muy caro. No nos alcanzar el dinero.
esta vez.
MIRIAM : El mircoles pasado fuimos de compras y compr
muy pocas cosas. l pareca muy enfadado por lo que haba
comprado. Y luego, cuando llegamos a casa, ni siquiera se quit
el abrigo. Despus, por la noche, quiso salir, y yo le pregunt:
Adonde vas? l me contest: No lo s. Slo quiero salir.
As que llam a mi hija y a mi yerno, y mientras habla ba con
l, mi hija cogi el telfono y llam al doctor M. que dijo que lo
llevramos al hospital. Despus Al me dijo que pens que si se
iba, quedara bastante dinero para m, y le pregunt: Y adonde
pensabas ir? Me contest que no lo saba.
TERAPEUTA: Y eso le preocup?
MIRIAM : S.
TERAPEUTA: As que deduzco que para l, el problema es la
falta de dinero y el futuro incierto. Veo que tiene sesen ta y cinco
aos.
SARA : Tiene muchos... si me permiten intervenir, tiene los
sntomas tpicos de una depresin... sentimientos de inutili-
iban de viaje a Monterey, y pens que le ira bien ir. Pero l dijo
que no nos lo podamos permitir, yo insist y al final fuimos. En
el viaje le coment lo hermoso que era el paisaje y l dijo que no
lo disfrutaba. Pens que le ira bien, pero l dijo que no le gust
nada.
TERAPEUTA: (A Sara) Y usted cmo intent ayudarlo?
SARA : Bueno, hemos intentado darle todo nuestro apoyo. Mi
marido habl con l de las cuestiones de dinero que le preocupan
con mucho cario y energa. Pap le respeta mucho porque es
muy hbil en los negocios y todo eso, siempre le pide consejos
para cuestiones relacionadas con el dinero, as que John intent
repasar su situacin econmica y mostrarle cmo era en realidad.
Al ver que segua igual, me dediqu a leer un poco, habl
con unos cuantos amigos psiclogos, para intentar informarme
un poco ms y no s... parece que casi todo lo que hemos hecho
es lo que se considera en general como lo ms til y teraputico.
A veces creo que nos equivocamos al intentar mostrarle la
realidad de su situacin cuando quiz eso era demasiado
estresante para l.
De un modo muy sucinto, la hija expres el dilema de muchas
personas. Es decir, hacen lo que suele considerarse correcto (lgi co,
realista, teraputico, adecuado), a pesar de que no es eficaz o de que
incluso empeora la situacin. Insisten en ello porque creen que es lo
correcto. Ese es su marco de referencia, su realidad. (Uno de los autores,
R.F., recuerda que, en el instituto, en una clase de biologa sobre los
instintos, el profesor dio un ejemplo de un tipo de avispa que segua
construyendo laboriosamente un nido a pesar de que la mitad inferior
estaba destruida. Cuando acababa de construir el nido, lo abandonaba.)
TERAPEUTA: Como qu tipo de realidades?
SARA : Bueno, conducir le causa una gran ansiedad... Hasta
A estas alturas, para el terapeuta ya era evidente que sus esfuer zos
bien intencionados para ayudar a Al no surtan efecto y que ali mentaban
su depresin. Tambin era obvio que esos esfuerzos bien intencionados se
basaban fundamentalmente en animarle a sentirse mejor y a rendir ms.
Aqu, el terapeuta intent volver a definir los esfuerzos como parte de
una interaccin repetitiva entre las dos mujeres y Al, en la que Al era un
participante tan activo como ellas.
Segunda sesin
La segunda sesin tambin se hizo con Miriam y Sara. Como era
evidente que su solucin intentada consista en asegurar a Al que no tena
que preocuparse por el dinero y que deba ser ms activo porque as se
sentira mejor, el terapeuta sent las bases para que cam biaran de tctica.
Defini las afirmaciones pesimistas de Al como metforas; como tales,
los razonamientos de Sara y Miriam no podan ser eficaces, El terapeuta
les recomend que desistieran de hacer esa clase de comentarios.
TERAPEUTA: Hemos trabajado mucho con familias en las que,
adems del plan de tratamiento que se le hubiera asig nado al
paciente, buscamos maneras en que las familias pudie ran usar
recursos que no se les haban ocurrido emplear... En general el
individuo que padece una depresin se siente mal
La hija haba aludido antes a los dems miedos del padre. Aun que
Al los expresaba mucho menos, haban sido un importante moti vo de
preocupacin para Sara y Miriam. Una cosa es hablar insistentemente de
la falta de dinero, pero se considera ominoso que una persona se ponga a
acusar a desconocidos de que la persiguen, actitud que suele tacharse de
delirante.
TERAPEUTA: AS que, en vez de decir, como haramos en una
pido no es fcil.
Tercera sesin
En la tercera sesin, el terapeuta se entrevist con Sara y su marido,
John. La semana anterior le haban dado el alta a Al en el hospital, que
atribuyeron a los efectos de un nuevo antidepresivo. El terapeuta insisti
en seguir con la tctica anterior, pidindoles que se desviaran de los
anteriores intentos de mostrarse optimistas y que en cambio se mostraran
pesimistas y cautos.
TERAPEUTA: Les habamos pedido que hicieran una cosa. Me
gustara saber cmo ha ido.
JOHN : L O intent y dijo lo de siempre, lo de sus sospechas y
tal. Siempre fue un poco as, y cuando estuvo ingresado cre y que
lo estaban poniendo a prueba para ver qu era real y qu no lo era
porque haba hablado de suicidarse. En cuanto al dinero y los
telfonos, no es que pretendieran hacerle dao, sino que queran
averiguar si de verdad estaba loco.
SARA : Casi fue como una muleta en tomo a la cual pudo girar
la conversacin. Me result muy til.
baja, deprimido, tienes derecho a estarlo. Como tipo de men saje, es el efecto teraputico de al sufrimiento le gusta estar
acompaado, es decir, no estoy solo.
Cuarta sesin
En la cuarta sesin, el terapeuta volvi a reunirse con Sara y John.
Aunque hasta entonces haban seguido sus consejos, tambin expre saron
su preocupacin por tener que adoptar una postura claramen te pesimista.
As, gran parte de esta sesin se dedic a enmarcar la dolencia del padre
y sus intentos anteriores de tranquilizarlo para que la tctica teraputica
les resultara ms aceptable.
La sesin concluy con ejemplos concretos de cmo podan ayu dar
dando la impresin de que queran convencer a Al de que no hiciera
determinadas actividades, en lugar de animarlo como lo hacan antes.
Tengan en cuenta que creimos que el dar nimos era el elemento
pernicioso en el medio interpersonal de Al y, por lo tanto, por muy raro
que parezca, la direccin diferente y obvia que haba que seguir consista
en desanimarlo.
TERAPEUTA: El hilo comn es que la postura teraputica que
hay que adoptar consiste en que cualquiera de ustedes dos se
interponga en su camino; es decir, tienen que contenerlo...
Debera hacer mi testamento? Es demasiado complicado. Yo
de ti no lo hara. Debera coger el autobs? No, creo que
no.
JOHN : {Re) De acuerdo.
TERAPEUTA: Y si voy a dar un paseo? Es un esfuerzo
demasiado grande, pap. Porque es que hay una parte dentro de
l que quiere estar bien, que quiere volver a la nor malidad, y que
necesita presin para ir acumulndose. Bsicamente lo que
ustedes tiene que hacer es construir un dique y crear esa presin,
y la primera seal importante de xito es cuando l se enfade
porque ustedes se interponen en su camino y les diga: Qu
narices! Pienso hacerlo!.
Quinta sesin
El equipo de tratamiento vio que a Miriam le costaba dejarse convencer y desviarse de su costumbre de tranquilizar a su marido y que
nuestros esfuerzos por crear un nuevo marco no haban sido eficaces. Por
lo tanto, en la quinta sesin nos centramos en un marco nuevo:
bsicamente que la dolencia del marido se deba a su inseguridad (con lo
que ella enseguida se mostr de acuerdo) y que poda ayudarlo
devolvindole esa seguridad (con lo que tambin estuvo de acuerdo); le
sugerimos que una manera de lograr ese objetivo era evitando corre gir
sus percepciones falsas y, en cambio, respondindole diciendo puede
que tengas razn, es decir, no discutindole. Tambin lo acept.
Cuando la persona que presenta la queja est asustada o angustiada,
nos resulta muy til dar ejemplos concretos de cmo debe proceder. Por
supuesto, lo hacemos slo despus de que la persona haya aceptado
seguir la tctica general que sugerimos. En este caso, le propusimos que
cuando su marido dijera, como sola hacer: No s si nos alcanzar el
dinero, ella le contestara: Yo tampoco. Con ello le demuestra que se
compadece de l y, lo ms importante, le permite desviarse de su
tendencia habitual a discutir al replicarle: Cla ro que s; no te
preocupes.
Sexta sesin
En la sexta sesin, volvimos a ver a Miriam a solas. Como seguimos
el principio de que la nica intervencin correcta es la que fun ciona,
solemos esperar a ver si la persona que presenta la queja ha acatado
nuestra anterior sugerencia y, si es as, qu ocurri.
Miriam explic que cada vez que Al expresaba sus preocupaciones,
ella coincida con l en lugar de discutir y que la tctica pareca
funcionar. Por ejemplo, unos amigos haban venido de Los ngeles y Al
se lo haba pasado muy bien con su visita.
Aunque Miriam dijo que su marido haba mejorado, segua pre
Sptima sesin
Decidimos concertar la siguiente cita para al cabo de dos sema nas y
que tambin vinieran Sara y John. Creimos que como ellos tam bin
haban intentado ayudar a Al, convena hablar con ellos; al mis mo
tiempo, su presencia en la terapia poda servir para que Miriam se sintiera
apoyada al tratar con su marido.
Los tres contaron que Al iba bastante bien a pesar de que el psi quiatra
quera seguir vindolo otros seis meses. Miriam le haba dicho a su
marido que deba seguir yendo al mdico, aunque por la razn que dimos
en la sexta sesin, y aadi que no pareca haber surtido efecto. Sin
embargo, coment que desde entonces l no haba vuelto a expresar su
deseo de dejar de ver al doctor M. (Eso es normal; es decir, algunas
personas esperan ver los resultados inmediatos de una intervencin y, si
no son obvios, creen que lo que hicieron no funcion. Cuando s se
produce un cambio, a veces lo atribuyen a otra influencia o incluso ni
siquiera lo ven, como ocurri en este caso.)
Aunque los miembros de la familia vean que Al iba mejorando de un
modo continuo, parecan creer que todava no haba salido del bache, lo
que dio pie a una discusin sobre cmo iban a saber que haba salido. El
terapeuta sugiri dos posibilidades: una, que una seal poda ser que el
propio Al manifestara que se le haban pasado las preocupaciones y el
retraimiento, y la otra era que si ellos adoptaban la misma posicin
conservadora que l -diciendo, por ejemplo, No s si ests en
condiciones para hacer cualquier actividad que ellos o l proponga, Al
tendra la oportunidad de decir si realmente lo estaba o no. Vemos aqu
otro paso para dejar de tranquilizarlo y para adoptar otra actitud que,
aunque a primera vista parezca desalentadora, no es obstructiva.
Octava sesin
En la octava sesin el terapeuta vio a Miriam sola y sta cont que
todo haba ido bastante bien salvo en lo relativo al coche. Pese n que su
marido haba mejorado bastante, ella segua dndole impor tancia al
hecho de que l no quisiera conducir y algo menos a su deseo de no
seguir con el psiquiatra. Gran parte de la sesin se dedic a las diversas
opciones relacionadas con el coche y la conduccin: Miriam poda
proponerle vender el coche, o decirle que haba decidido apren der a
conducir para que l no tuviera que hacerlo. Para la siguiente sesin le
dijimos que queramos verla con su marido.
Novena sesin
Fue el propio Al el que sac el tema del coche y, ms adelante en la
sesin, el de seguir viendo a su psiquiatra. En las dos cuestiones se
mostr bastante categrico: quera vender el coche e interrumpir el
tratamiento con el psiquiatra, pero aadi que le costaba hacerlo por que
Miriam se opona. Enmarcamos esas decisiones como importantes, unas
decisiones en las que l necesitaba sentirse firme.
Para ayudarle a tomar una decisin independiente y definitiva, nos
volvimos hacia Miriam y le preguntamos si se opondra, porque si daba
su aprobacin, l sentira que slo habra podido actuar con su apoyo y,
de ese modo, se sentira menos seguro en el momento de lomar una
decisin. (ste es un ejemplo en que el terapeuta parece apoyar una
accin que preferira ver eliminada, en este caso, que Miriam discuta la
preferencia de Al, pero al enmarcar su oposicin como un intento de
poner a prueba la resolucin de Al, el terapeuta anula su electo
contraproducente. En este caso el nuevo marco slo es para Al; as,
cuando Miriam exprese su habitual oposicin a sus deseos, l no lo
interpretar como su postura real sino como un intento mecni co de
poner a prueba su determinacin.) Al contest diciendo: As que soy yo
el que tiene que decidir si se lo digo al doctor M.!.
En nuestro proyecto de investigacin clnica, nuestros tratamientos
Seguimiento
Como en todos los casos que tratamos en el proyecto, siempre
hacemos evaluaciones de seguimiento tres meses y un ao despus de la
ltima cita. Como nuestro modelo se basa en la queja (a dife rencia de un
modelo normativo o basado en una enfermedad), juzgamos el resultado a
partir de lo ocurrido con la queja original.
As, en la sesin de seguimiento celebrada a los tres meses, pre guntamos a Miriam y Al si crean que Al haba salido del bache en cuanto
a la depresin. Los dos coincidieron en que Al estaba mucho mejor,
aunque todava no haba salido del todo del bache. Miriam cont que
estaba ms activo y que lea y vea la televisin. l estaba de acuerdo en
que no estaba ciento por ciento mejor, pero que iba haciendo cosas, como
salir a pasear y buscar trabajo de voluntario.
Segua sin conducir, pero dijo que no haba renunciado a la idea y
todava no haba vendido el coche. Iba a ver al doctor M. porque el
mdico pareca insistir en ello, al menos para controlar la medica cin.
Por ltimo, los dos dijeron que Al ya no se preocupaba por el dinero y
crea que tenan suficiente para vivir.
En la sesin de seguimiento celebrada al cabo de un ao, Al dijo que
segua viendo al doctor M. alrededor de una vez al mes para controlar la
medicacin, pero lo importante es que me siento bien. La situacin de
Al ilustra un problema habitual en la gente que se est medicando: es
fcil empezar pero es muy difcil saber cundo hay que parar. El paciente,
el psiquiatra, o ambos, temen que al interrumpir la medicacin vuelva el
trastorno anterior. Por desgracia, el hecho de continuar con la medicacin
es una manera de decirle al individuo y a su familia de un modo implcito
que sigue enfermo. Aunque Al y Miriam se sentan aliviados por la
mejora, es posible que creyeran
DELIRIOS Y PARANOIA
beante, hizo esfuerzos por buscar debajo de las sillas, sin dejar de mirar a
Jackson para ver qu haca. De vez en cuando, Jackson le pre guntaba:
Lo ha encontrado? y cuando el otro le contestaba que no, le deca:
De acuerdo, siga buscando. No vamos a seguir hasta que no la hayamos
encontrado, Al cabo de un rato, el paciente se sent, pero Jackson le
insisti en que siguiera buscando el micrfono.
Al final, el paciente dijo en tono cansado: Doctor Jackson, olv dese
del micrfono y del FBI. No es eso lo que me importa. Necesito hablarle
de mi matrimonio. Se est viniendo abajo. Al orlo, Jack son par de
buscar, se sent y pregunt: Muy bien, qu le pasa a su matrimonio?
Tanto esa sesin como las sesiones posteriores trans currieron de la
misma manera, sin que el hombre volviera a men cionar el FBI ni los
telfonos intervenidos.
Lo que nos llam la atencin de la intervencin del doctor Jack son
fue que evit la habitual solucin intentada de cuestionar el deli rio y, en
cambio, lo acept como vlido. Con ello, seal de un modo implcito la
incoherencia del paciente que se qued sentado sin hacer nada cuando se
dispona a tener una sesin privada con un psiquiatra que tena un
micrfono oculto en su oficina.
matrimonial. Jerry nunca volvi a mencionar el FBI. En ese caso con creto, seguir la corriente del delirio tuvo un efecto interesante: rpi damente se invirtieron nuestras posiciones originales. Al principio, Jerry
me pidi que lo convenciera de mi identidad, pero yo le di la vuelta a la
situacin de modo que l tuvo que convencerme a m de mi identidad.
*
ANOREXIA
ticas. Estaba muy delgada y se la vea frgil, y era increble que pudie ra
trabajar da tras da. Como muchos anorticos, se quejaba de su peso y
de que tena que hacer un esfuerzo constante para no engor dar e
hincharse. Ante semejantes afirmaciones, evidentemente, sus padres le
replicaban que en realidad estaba demasiado delgada, a lo cual ella
responda con toda naturalidad que bastaba con mirarse en el espejo para
saber cmo estaba. Entonces sus padres, frustrados, callaban y se
rendan.
Como este caso se trat en la consulta privada, el siguiente di logo
es una simulacin resumida del tratamiento en s ya que no se pudieron
grabar las sesiones ni transcribir el material.
La primera llamada la hizo Henry, el padre de la paciente. Quera
que la entrevista se celebrara con l, su mujer Silvia, su hija ano- rtica
Susan y las otras dos hijas ms pequeas. Las dos hermanas, explic,
estaban dispuestas a recorrer una larga distancia para poder asistir porque
estaban preocupadas por Susan. Aunque en general yo (R.F.) prefiero
celebrar las sesiones slo con los personajes prin cipales (en este caso,
habran sido los padres, dado que cuando hablamos por telfono me
enter de que Susan no presentaba una queja y que las dos hermanas
tenan un contacto muy espordico con ella), enseguida acept el
encuentro.
Primera sesin
Henry y Silvia estaban en la cincuentena, llevaban un pequeo y
prspero negocio desde haca varios aos y Susan ocupaba un car go de
responsabilidad en la empresa desde haca cinco. Tena veinti nueve aos,
estaba casada y no tena hijos. Su marido trabajaba en una empresa que
no estaba relacionada con el negocio familiar. En ese primer encuentro, se
hizo evidente que Susan era el centro de todas sus preocupaciones; sin
embargo, todos se esforzaron para no ponerle la etiqueta de paciente.
Los padres y las hermanas dijeron que estaban all para hacer una
El resto de la sesin sigui igual: los miembros de la familia inten taban convencer a Susan de que se estaba dejando morir de inanicin y de
que necesitaba ayuda y Susan responda que A m no me pasa nada;
sencillamente no quiero estar gorda.
Segunda sesin
Como las hermanas tenan que volver a sus casas y era evidente que
Susan no presentaba una queja, para la siguiente sesin ped ver slo a
los padres.
R.F.: En la otra sesin vi que todos intentabis convencer a
Susan de que estaba poniendo su vida en peligro porque no
coma, pero ella no pareca querer reconocerlo. Slo res ponda
que a ella no le pasaba nada. Para ahorrar tiempo,
Con esta pregunta, lo que pretenda era averiguar el marco de refe rencia de los padres para Susan y su problema; es decir, su postura.
HENRY: S que puede parecer una locura, pero Susan siempre
R.F.: Es posible que sa sea la razn por la que han fracasado al intentar convencerla de que coma? Que sin darse
cuenta ustedes la hayan motivado a actuar as como respuesta a
un desafo?
Cuando se pretende que una persona considere una premisa nueva y
desconocida, el hecho de preguntar si algo es posible resalta el esfuerzo,
porque las personas aceptarn que la mayora de las cosas s que son
posibles. A partir de ah se puede continuar como si la premisa fuera
probable.
HENRY: S, podra ser. Pero qu bamos a hacer? No pode mos quedamos all viendo cmo se deteriora sin hacer nada.
R.F.: No, claro que no. Pero tampoco se trata de seguir
realizando determinado esfuerzo que no funciona o bien de no
hacer nada. Lo que hay que hacer es aprender por medio de la
experiencia a actuar de una manera que s funcione. Una y otra
vez, han visto que intentar ayudarla a comer ms ha fracasado.
Eso les sugiere algo?
creo que tiene que ser algo que le d a entender que han cambiado de chip.
HENRY: Supongo que tendra que ser algo como desanimarla a
comer.
R.F.: S, eso creo... Serafactible? Cuando, por ejemplo, los
dos estn a punto de salir a comer, pregntenle si no le importara
quedarse a trabajar. No le ofrezcan traerle nada. Si lo pide, y slo
si lo pide, digan: Claro. Pero, al volver, se darn cuenta de que
lo han olvidado, se desharn en disculpas y le dirn: No puedes
esperar a la hora de cenar?
SILVIA : ES todo lo contrario de lo que hacemos! (Re)
HENRY: Y si se enfada porque nos olvidamos de llevar le la
comida?
R.F.: Alguna vez se ha enfadado porque no la obligan a
comer? (Los dos niegan con la cabeza) Entonces, si lo hace,
sabrn que estn siguiendo la tctica adecuada.
Miren, s que esto seguir parecindoles raro a pesar de las
experiencias que-han tenido con ella. No les pido que se
precipiten. Convendra que se lo pensaran bien antes de intentarlo. Y como no saben cmo reaccionar, sera convenien te que
se lo tomen como un experimento.
Preferimos cometer el error de ir demasiado despacio al de ir
demasiado rpido. En este caso les hice una sugerencia concreta, basada
en el marco de referencia de los padres y cuya direccin fue defi nida por
ellos. Sin embargo, en los casos graves, tenemos en cuenta que a las
personas que presentan la queja suele asustarles cambiar de ictitud por
su temor a cometer un error peligroso. Por lo tanto, pre ferimos decirles
que se lo tomen con calma.
Prosegu con lo que pareca un eco de esa idea pinsenlo con
calma, pero despus aad un calificador que implicaba que despus
de pensrselo, lo haran (le agradecemos este tipo de suge rencia a
Milton Erickson).
Por ltimo, para disipar ms su temor a intentar una tctica diferente,
les urg a que la probaran como si fuera un experimento. Un
Tercera sesin
La tercera sesin se celebr al cabo de dos semanas.
R.F.: La ltima vez que nos vimos les suger algo y les ped
que se lo pensaran, as que me interesa saber qu pensaron.
Ntese que no les pregunt si se lo haban pensado. De haberlo
hecho, y si ellos hubieran dicho que no, tanto ellos como yo nos ha bramos encontrado en una posicin incmoda. Pero al preguntarles lo
que haban pensado, les permit expresar su aceptacin o rechazo de la
idea y dar sus razones. As, al formularlo de este modo, me puse en una
posicin de aceptar lo que pensaron. Al final result que esta precaucin
no fue necesaria, pero, como hemos dicho antes, es mejor proceder
despacio que precipitarse.
HETMRY: Lo hemos hecho! La semana pasada, antes de salir
a comer, le preguntamos a Susan si no le importaba quedarse a
trabajar a la hora de comer para terminar un asunto pendiente.
Dijo que s, pero que le llevramos un emparedado o una
ensalada ligera, y nosotros le contestamos: Claro.
Cuando volvimos con las manos vacas, nos pregunt dnde
estaba su comida. Le dije: Ah, Dios mo. Lo siento mucho,
cario, se me pas por completo. No me ofrec a salir a buscrselo, aunque debo confesar que me sent tentado. Ella no
Nos llamaron Jack y Peggy, los padres de Janice, una mujer casa da
de treinta y un aos que al parecer tena anorexia. A diferencia de Susan
en el caso anterior, acababan de ingresarla. Slo los vimos a ellos, tanto
en la primera sesin como en el resto de la terapia. Nunca conocimos a
su hija, lo que puede sorprender a los lectores que se sienten ms a sus
anchas con la terapia de familia tradicional, cuyo modelo parte de que la
conducta sintomtica de cualquier miembro de la familia representa una
homeostasis disfncional subyacente a toda la familia.
De acuerdo con ese modelo, lo lgico sera pensar que, para aliviar la
conducta sintomtica, habra que analizar la manera de comunicarse de la
familia, lo que significa que todos los miembros debe-
I'rimera sesin
J.W. inici el caso con nuestra pregunta de siempre.
J.W.: Cul es el problema?
PEGGY: ES nuestra hija. Tiene treinta y un aos y no come. A
los doce aos ya tuvo un problema con la alimentacin, pero
enseguida se le pas. Despus lo volvi a tener cuando iba al
instituto. Se quejaba de que le dola el estmago. Aho ra est
casada... desde hace cinco aos... y tiene un hijo, de tres aos y
medio. Adems est sometida a mucha tensin en el trabajo.
J.W.: Sigue ingresada?
PEGGY: No, slo estuvo tres semanas, pero no queran dar le el alta si
no prometa que ira a la clnica dos o tres veces a la semana... Es muy
pequea, mide menos de metro cincuenta, y pesa unos treinta kilos...
Esperamos que usted nos ayude a hacer frente a esta situacin.
Mientras Peggy hablaba, Jack estaba muy tenso. Se hallaba sen- lado
con las manos dobladas como si rezara, la cabeza gacha y miran do hacia
abajo, como un oyente que espera con ansiedad que le lle gue el turno
para decir algo importante. Por el contrario, Peggy se mostraba mucho
ms serena y hablaba con claridad y coherencia. Se
notaba que no haba perdido la calma a pesar de que tambin ella cre a
que la situacin era desesperada.
PEGGY: (Sigue hablando) Dijeron que a lo mejor tena cndidas. En cuanto come algo tiene nuseas. Le da miedo vomi tar.
Dice que prefiere no comer a arriesgarse a vomitar. Yo le digo:
Qu tiene de malo vomitar?, pero igualmente le da miedo...
estamos destrozados y l [Jackj est muy disgustado. Es una
carga muy grande.
J.W.: Veo que lo que hace Janice no es eficaz. (Los dos
asienten.) Explquenme un poco ms eso de que es una car ga
muy grande.
PEGGY: A veces nos llama por telfono para decirnos lo mal que se
siente. Son unas llamadas terribles. Casi no quiero hablar con ella.
JACK : S, es muy duro orla hablar de su estado, de que le
duele el estmago, de que no come.
PEGGY: Y (refirindose a Jack) cuando salimos del hospital l
no para de decir: Qu vamos a hacer?
J.W. asign a los padres esta tarea para que se lo pensaran antes de la
siguiente sesin. Dicha tarea puede proporcionar informacin til (por
ejemplo, mostrar cmo una persona define un cambio), pero es, al mismo
tiempo, un tipo de intervencin. La pregunta incluye la premisa de que
las cosas pueden cambiar, de que pueden mejorar. Al formular la
pregunta, la persona acepta la premisa y as acta con la sensacin de que
puede hacer algo. Esto es tanto ms til cuando las personas que
presentan la queja, como en este caso, slo ven desesperanza. A su vez,
este optimismo teraputico puede ayudarles a relajarse y ceder un poco
en sus intentos desesperados de resolver el problema.
Segunda sesin
Peggy y Jack volvieron al cabo de una semana. Como el tera peuta
original, John Weakland, estaba fuera, yo (R.F.) me encargu de la sesin.
Dado que haba asistido como observador a la sesin anterior, mi
sustitucin no represent ningn problema. Se lo expli qu a Jack y Peggy
nada ms iniciar la sesin y los dos lo entendieron perfectamente.
Nos llam la atencin que en la primera sesin apenas se haba
hablado del marido de Janice: de cul era su papel, si tena alguno, en el
problema, as como de su postura. Como para nosotros es muy importante
establecer quines son las personas que presentan la queja de un
problema, lo mencion en esta sesin.
R:F.: Teniendo en cuenta que el que vive con ella es su
marido, qu pinta l en todo esto?
PEGGY: Segn l, Janice est bien. Eso no significa que no
se preocupa, s que se preocupa. Lo que pasa es que no es tan
sofisticado, no entiende lo grave que est. Para l es algo
pasajero.
R:F.: Quiere decir que no est alarmado...?
desayuno: tostadas con canela y huevos escalfados. Comi bastante bien. Empieza a comer un poco ms. Al final de la semana,
ya no necesitaba la bolsa de agua caliente. (Peggy haba
mencionado antes que Janice se quejaba de un dolor abdominal
despus de casi cada comida y que lo aliviaba con una bolsa de
agua caliente.) Pero todava se preocupa por lo que come y sigue
anotando la cantidad de caloras que ingiere.
R.F.: Bueno, eso no me extraa, porque est muy grave, es
una situacin muy seria. Por eso ni siquiera se me ocu
Aunque hay que usar el humor con cuidado, a veces es bueno para
ella que con ello la intensidad del problema pasa de lo patolgico a un
contexto humano familiar; es una ayuda porque normaliza un problema y,
de ese modo, sugiere una situacin menos misteriosa y ms cambiable. La
gente tiende a estar ms receptiva a las ideas nuevas cuando est relajada.
R.F.: (A Jack) Como se sinti ms relajado despus de la
sesin con Weakland, cuando fue a ver a Janice... lleg a...?
JACK : No fui a verla. As que ella no se sinti presionada por
m. (Seal a Peggy.) Me qued en casa.
R.F. De modo que la ayud pero no de una manera muy
halagadora?
A primera vista, se podra interpretar el comentario como una manera
de menospreciar el papel de Jack. Pero me interesaban ms las
implicaciones de que haba sido un apoyo: que lo que hizo fue
estratgicamente til para Janice pero que yo entendera que no le
atribuyeran el mrito que mereca. S l hubiese interpretado mi comen tario de otra manera, le habra aclarado mis intenciones, pero resul t que
110 le molest en absoluto. Jack dijo alegremente: Hoy cuan
do la vi, su rostro, su actitud eran totalmente distintos. Tena una vita lidad que no tena la semana pasada. Se rea.
El resto de la sesin, Peggy y Jack reiteraron lo valiosa que haba
sido la primera visita para ellos. Al hablar de la solucin intentada
siempre lo hacan en pasado: Antes, solamos... Sin embargo, como
vimos antes, hablaban de la mejora de Janice con salvedades, lo que
dejaba abierto el interrogante de si vean la necesidad de recibir ms
ayuda. Por un lado, no queremos proponer concluir el tratamiento si la
persona no se siente preparada; por el otro, tampoco deseamos prolongar
una terapia que la persona no cree necesaria. Esta ltima postura puede
tener una influencia negativa ya que, sin querer, puede dar a entender que
lo conseguido no es suficiente, que es insignificante. La descripcin de
Jack y Peggy del cambio en Janice era, para nosotros, una mejora
significativa y cualitativa. Pero nos interesa ms saber si la persona que
presenta la queja cree que el cambio ha sido significativo y, en caso de
que lo crea as, hasta qu punto. Se lo plante.
R.F.: Como los dos han dicho que se sienten ms tranquilos
despus de la sesin con Weakland, no s si han conseguido lo
que deseaban. Al fin y al cabo, slo han tenido una sesin. O
creen que todava no han salido del bache?
PEGGY: Janice podra recaer en cualquier momento, y todava
no ingiere suficientes caloras... lo cual la asusta. Tengo que
tranquilizarla. No engorda, pero est comiendo alimentos
slidos. Antes slo tomaba lquidos. sta es la tctica correcta,
aunque slo avancemos un poquito cada da.
R.F.: De modo que si les dijera que quiero verles otra vez,
no sentiran que sera una prdida de tiempo?
JACK : En estos momentos, no lo s. No quiero interrumpir algo que
le va bien.
PEGGY: Usted cree que es necesario hacer ms sesiones?
Tercera sesin
Al final, la tercera y ltima sesin se celebr tres semanas ms tarde,
de nuevo con John Weakland.
J.W.: Han pasado tres semanas desde que vieron al doc tor
Fisch y entonces las cosas haban mejorado tanto que, a decir
verdad, he estado un poco preocupado, as que me pre gunto qu
habr pasado en este tiempo.
J.W.: De modo que a menos que haya visto algo que le haga
cambiar de opinin, en general lo mejor sera seguir con la
misma tctica.
PEGGY: De momento sigo en su casa. La ayudo con la compra
y estoy all para apoyarla. Veo que poco a poco va haciendo ms
cosas.
J.W.: De acuerdo. No me refiero al ritmo en el que se alejan
y la dejan sola, porque eso no puedo juzgarlo de lejos. Slo
puedo opinar sobre la direccin general de su actitud.
JACK : sa ha sido la direccin general, y lo hemos hecho despacio en
lugar de echrselo todo encima y decirle: Aqu tienes. Es todo tuyo.
PEGGY: Y como se siente mejor, est diciendo cosas que me
parecen fantsticas. Si sigo sintindome as de bien, podr ir
sola en coche a ver al mdico. Empieza a pensar cosas as.
J.W.: Eso es alentador, pero una vez ms, es importante no
obligarla a ir demasiado rpido ni esperar demasiado. Creo que
lo mejor que pueden decirle en una situacin como sta es: Me
parece muy bien, pero no te fuerces. Puede que tar des un poco
ms de lo que crees. De lo contrario, si le da por tener
expectativas poco realistas o el ritmo de su mejora...
JACK : Me ha dicho que supone que tardar alrededor de un ao, y
slo han pasado dos o tres meses.
J.W.: Eso est bien. Lo que quiero decir es que deben seguir
igual en lugar de intentar hacer que las cosas vayan ms deprisa
de lo que deberan.
JACK : Bsicamente, la dejamos a ella que vaya marcando el
ritmo y nosotros la seguimos, sin dejar de animarla.
J.W.: Hum, eso es exactamente lo que quiero decir. No
Seguimiento
Como es habitual en el Centro de Terapia Breve, realizamos una
entrevista de seguimiento por telfono con Jack y Peggy, la primera seis
meses despus de la ltima sesin. Los dos dijeron que se sen tan menos
preocupados por Janice, que sta progresaba lenta pero gradualmente.
Como ejemplo, Peggy mencion que Janice haba empezado a vestirse en
lugar de estar todo el da en bata. Aadi que planeaba volver al trabajo
la semana siguiente.
Realizamos la segunda entrevista de seguimiento cerca de un ao
despus de la ltima sesin. En cuanto a su preocupacin por Janice, dijo
Jack, haba disminuido mucho. Cont que le haba empezado a crecer el
pelo otra vez, que trabajaba fuera de casa, conduca y coma con
regularidad. Los dolores de estmago eran menos frecuentes y Peggy ya
no senta tanta necesidad de ayudarla. Peggy repiti lo mis mo. Se vale
ms por s misma.
***
ALCOHOLISMO
ALGUNOS OBSTCULOS
QUE HAY QUE CAMBIAR
Una de las constantes en nuestro trabajo en el Centro de Terapia
Breve es el tema del cambio, lo que significa que somos sensibles a los
supuestos sobre las personas y sus problemas que impliquen la
imposibilidad de cambiar, la fijacin, el as son las cosas. Estos
supuestos pueden ser tan sencillos como decir que l es un..., en lugar
de decir l acta de tal manera.... Es ms difcil pensar en
cambiar el modo de ser de una persona que cambiar lo que esa per sona
hace. Para una serie de problemas humanos, a menudo se atri buye la
imposibilidad de cambiar a algn factor biolgico, como una
predisposicin gentica o alguna anomala inexplicable del metabo lismo.
La medicalizacin de los problemas humanos se ha ido poniendo cada
vez ms de moda. As, se tiende a relacionar problemas como el suicidio,
la depresin, los cambios drsticos de humor y, por supues- !o, la bebida
en exceso, con la familia de origen o el clan familiar del paciente. La
suposicin implcita en semejante actitud es que si cual quier de esos
factores estn presentes en la familia nuclear o extensa, entonces el
paciente tiene cierta predisposicin a tener esos problemas. Se da menos
importancia a los factores sociales, econmicos y culturales que a la
gentica.
Este enfoque tambin tiende a oscurecer el papel de las decisio nes y
la conducta personales. Al absolver a las personas de la influen cia que
ejercen sobre s mismas y sobre los dems, define al paciente como
vctima, con todo lo que eso conlleva: impotencia y limita ciones en la
capacidad del paciente para cambiar su situacin. Como este punto de
vista parece haberse impuesto como una verdad incuestionable, se
considera una hereja investigar la bebida en exceso desde cualquier otra
perspectiva. Los terapeutas que cuestionan la visin prevaleciente se
arriesgan a que los acusen de trvializar el dolor y el sufrimiento de los
miembros de la familia del bebedor.
El problema con la visin actual es que un tratamiento dura toda
una vida y asla al bebedor de la sociedad. Este no slo tiene un
problema, sino que l es un problema en el sentido de que su tras torno
constituye un componente importante en la definicin de quin es. El
coste de la solucin es que esa persona acepte que su identidad gira en
torno a su estigma. Lo que ha disuadido a muchos bebedores de pedir
ayuda ha sido la estricta observancia de la abstinencia y el consiguiente
compromiso que se les obliga a adquirir. Algunos tambin se sienten
alienados por el nfasis que pone Alcohlicos Annimos en la aceptacin
de un poder mayor como una necesidad de su programa (vase Shute,
1997).
Primera sesin
En la primera sesin, el terapeuta vio slo a Judy. En la prim parte,
Judy dijo que quera cambiar la manera de beber y aprender controlar el
alcohol en lugar de dejarlo por completo.
TERAPEUTA: Cul es el problema?
JUDY: La bebida.
TERAPEUTA: Puede explicarse un poco ms? Por qu,e un
problema?
JUDY: El problema es que... supongo que... Bueno, supon go
que siempre tuve una tendencia a ser... no una gran bebe- dora,
pero yo siempre quera salir y pasrmelo bien, y siem pre me ha
gustado ir de copas. Pero empez a ser un problema hace un par
de aos, cuando empec a beber sola o a sentir que tena que
tomar unas cuantas copas cada noche, y hace alrededor de un
ao llegu al punto en que me di cuenta de que necesitaba ayuda.
El mdico me dijo que la bebida empezaba a daarme el hgado.
TERAPEUTA: Le explic cmo?
JUDY: Slo me dijo que tena grasa en el hgado. Me hizo
anlisis de sangre y dijo: Usted no tolera el alcohol. No debe ra
volver a beber. Si tiene problemas para dejarlo, vaya a ver a un
terapeuta. Y adis muy buenas! Me hizo mucho dao y me
qued muy resentida, pero no dej de beber.
TERAPEUTA: Cuando dice bebo mucho, qu significa?
JUDY: Bueno, bebo cada noche. Alrededor de una botella o
ms de vino cada noche. En realidad, el problema no es la
cantidad, sino el hecho de que est afectando mi vida, la relacin
con mi marido. Desperdicio las noches. No soy
Segunda sesin
En lugar de esperar, creimos que era importante involucrar a Geor- ge
en la terapia antes de volver a ver a Judy y, como es habitual, en la
segunda sesin lo vimos a l solo. George defini el problema igual que
Judy y procedimos a preguntarle qu haba hecho para conseguir que su
mujer dejara de beber.
TERAPEUTA: Le agradecera me explicara cmo ve usted el
Tercera sesin
En la tercera sesin vimos a Judy y George juntos y les propu simos
una tarea para poner a prueba la capacidad de Judy de con trolar la
bebida. Les explicamos que el objetivo de la prueba era ver si de
verdad Judy poda hacerlo o, en caso de no conseguirlo, que se
comprometiera con la necesidad de resolver el problema a travs de la
abstinencia, en lugar de vacilar entre las dos posturas. Tal y como
esperbamos, este marco satisfizo a George. Como siguiente paso...
TERAPEUTA: (A George) Al margen de lo que usted piense, lo
mejor que puede hacer para tratar el problema es no facilitarle las
cosas. De lo contrario, no podramos estar segu ros de la validez
de lo que ella haga.
Como George y Judy aceptaron ese papel, les explicamos los deta lles
de la prueba. Judy tena que marcarse sus propios lmites, a diario, de lo
que significaba controlar la bebida. Sin embargo, como no deba
facilitarle las cosas, George tena que animarla a beber ms all del lmite
que ella se haba fijado; le dijimos que poda hacerlo de un modo
explcito (Veo que necesitas relajarte; no te apetece una copa?) o
implcito.
Cuarta sesin
En la cuarta sesin la pareja nos cont que no haban cumplido con el
programa porque haban confundido las seales y al final lo hab an
dejado. Atribuimos su confusin a que haban intentado actuar sin antes
prever las posibles desventajas que conllevara resolver el problema; en
lugar de culparlos por no haber cumplido con el programa, definimos su
error como una seal de alarma legtima sobre esas posi bles desventajas.
As, les pedimos que pensaran y discutieran entre ellos de qu modo les
afectara la solucin del problema, sobre todo si la solucin consista en
que Judy lograra controlar la bebida.
Plantear la pregunta acerca de las posibles desventajas de una
mejora tiene varias funciones. En primer lugar, los clientes tienden a
pensar que la solucin de sus problemas tendr sus pros y sus contras, y
eso les permite prever la posibilidad de que se produzcan acontecimientos
desagradables debidos al cambio, aun cuando el cambio sea deseado. No
creemos que un problema tenga una funcin necesaria para el individuo o
la familia, sino ms bien que cuando algo cambia, ese cambio puede
provocar otros en las vidas de las personas. (Por ejemplo, cuando la
conducta de un adolescente se vuelve ms aceptable para los dems, el
adolescente puede adquirir ms compromisos con otras personas ajenas a
la familia, de modo que disminuir su participacin en la vida familiar,
algo que los padres no haban previsto.)
Quinta sesin
El terapeuta volvi a ver a Judy y George juntos en la quinta sesin.
TERAPEUTA: Bueno, me interesa saber qu han pensado.
GEORGE: Yo lo anot. En lo primero que pensamos, y esto es
al principio no estar muy animada. Lo que no s es si el mal humor le durar veinticuatro horas, veinticuatro das o vein ticuatro meses. Pero hasta ahora ha sido as.
TERAPEUTA: (Contestando una llamada de la sala de
observacin) S, John Weakland deca que hay un problema
contrario, o que podra haber un problema... Si usted creye se que
ella no est abusando del alcohol, al discutir tendra que hacerle
ms caso que antes, y eso para usted podra ser un problema.
Ms adelante en la sesin, el terapeuta mencion una hiptesis del
equipo de que si ella resolva el problema controlando la bebida por la
va ms difcil, se alterara el equilibrio de la relacin de superioridad e
inferioridad que haban establecido a lo largo de los aos: que el hecho de
que ella bebiera era una especie de operacin de rescate de ese
equilibrio. (Con este comentario se podra pensar que defendemos la idea
de que un problema tiene una funcin necesaria. Sin embargo, se
coment esta posibilidad slo para confirmar la validez de la pregunta
por los problemas que podran surgir ante un cambio en la forma de beber
de Judy.)
JUDY: De hecho, siempre me ha parecido interesante que
usted quisiera vernos juntos, dado que es mi problema, no el de
George. Por qu tiene que dejar su trabajo y venir aqu? Creo
que usted ha expresado lo que he estado intentando decir desde
que empezamos con todo esto. La semana pasada yo estaba en un
bar y se pusieron a hablar de un programa para adelgazar. Una de
las premisas es que uno se pone en la posicin de decir <Ahora
estoy demasiado gordo, y eso acaba dominando la vida de esa
persona. Yo no paro de pensar en la bebida y en el peso.
por primera vez, pero las ltimas dos semanas no le ha ido tan
bien; es decir, controlaba mucho mejor cuando se mar caba un
objetivo cada da y lo mantena. Eso no significa que lo
consiguiera, al menos no todos los das. Esta semana, hubo una
noche en que estaba claramente bajo los efectos del alcohol.
Salvo esa noche, le ha ido bastante bien todo el mes de enero,
pero no tanto como hasta hace dos semanas... hasta entonces, se
controlaba bastante. No se emborrach ni una sola vez hasta esa
vez que fuimos a la fiesta de Navidad.
Seguimiento
Como solemos hacer con todos los casos, a los tres meses hicimos
una evaluacin de seguimiento. En lo que se refera a su preo cupacin
por la bebida, Judy dijo que se haba reducido y George aa di: El
problema parece haber disminuido bastante. George haba abandonado
su actitud de perro guardin y us el calificador de en gran medida.
Como ejemplo, dijo que antes contaba el nmero de copas que ella
tomaba y siempre vigilaba el mueble-bar, mientras que ahora casi nunca
lo haca. No surgieron problemas nuevos y ninguno de los dos quiso
reanudar la terapia.
Un ao despus realizamos otro seguimiento. Entonces la preo cupacin de Judy por la bebida haba disminuido todava ms y lo
atribuy al hijo recin nacido.
La versin de George fue un poco ms ambigua. Por un lado, expres
su preocupacin de que, a veces, ella se esconda para beber y
emborracharse, pero aclar que no lo haca tan a menudo ni de un modo
tan exagerado como antes. En general, crea que iba mucho mejor.
Cuando se le pregunt si haba dejado de vigilarla, contest que
bastante, pero no del todo, no tanto como debera, supongo. Crea que
alrededor del sesenta por ciento. No haban surgido pro blemas nuevos y
ninguno de los dos haba pedido proseguir con la terapia.
Como pareca que le costaba dejar de comportarse como un perro
guardin, le preguntamos a George si quera usar la ltima sesin que
haba quedado pendiente. Contest que no lo crea necesario. Es posi ble
que lo mejor habra sido pedirle directamente que viniera para que l y
nosotros pudiramos ver qu era lo que le haca tener esos deslices y
para establecer otra manera de abordar el problema.
con las drogas, haba estado en la crcel y su matrimonio haba fra casado; tras todos esos desastres, se haba convertido en una reclusa, sin
apenas salir de casa, se pasaba cuatro das a la semana durmien do y
reciba una ayuda econmica que le daba lo justo para sobrevivir. Segn
la nosologa tradicional, le habran diagnosticado una depre sin, fobia y
probablemente esquizofrenia, junto con un trastorno de la personalidad
subyacente. El ltimo caso trata de una joven que se desfiguraba de un
modo compulsivo, lo que amenaz seriamente su carrera as como sus
relaciones personales y su salud.
Aunque cada uno de estos casos es cualitativamente diferente de los
anteriores, son, de todos modos, ejemplos de problemas que pueden tener
un efecto catastrfico en la lenta degradacin de la capacidad del
individuo para sobrevivir. Esta clase de problemas tambin suelen
intimidar al psicoterapeuta. Por lo tanto, creimos que seran buenos
ejemplos de cmo se puede provocar un cambio duradero con una terapia
breve.
PROBLEMAS INCAPACITANTES
Conducta obsesiva compulsiva
KIRK
Kirk era un bilogo soltero de treinta y cinco aos que pidi ayu da
porque tena grandes dificultades para escribir.
Primera sesin
El terapeuta inici la sesin con la pregunta de siempre:
TERAPEUTA: Cul es el problema? Qu le ha trado aqu?
KIRK: He dejado mi empleo de profesor y estoy desempleado
a propsito porque quiero dedicarme a escribir artculos
cientficos para revistas especializadas y para eso tengo que
investigar en las bibliotecas por mi cuenta. Estos artculos
tambin van dirigidos al gran pblico. Quiero ser mi propio jefe
y escribir, pero siempre me distraen otras cosas. Me pongo a leer
el Boletn del club de la naturaleza en el peridico; me voy a
correr y tardo una hora y cuarto; a lo mejor hablo con alguien
por telfono o me pongo a leer el correo comercial, como las
revistas o algo que me permita decirme a m mismo que estoy
ocupado cuando en realidad slo estoy haciendo el ganso o
leyendo correo comercial. Parece que necesito hacer cosas que
tengan muy poco o nada que ver con mi objetivo. Me engao a
m mismo.
TERAPEUTA: Y su objetivo es investigar?
KIRK: S, y escribir. Escribir sobre lo que investigo. Pier do el
tiempo y al final ya ha pasado el da, y entonces juro que no
volver a hacerlo, pero al da siguiente vuelvo a las andadas.
Tengo una tendencia a perderme en los detalles. Soy un obsesivo
compulsivo. Cuando empiezo a leer, digo la palabra bien, y
entonces leo la primera palabra de la frase. Por ejemplo, si es
el, digo bien, el, bien, el. Lo hago varas veces antes de leer
la frase. O bien hago otras cosas por el estilo. Eso slo es un
ejemplo.
O hago cosas que creo necesarias para sentirme cmodo, y si
no las hago me siento mal.
TERAPEUTA: Como decir la palabra bien?
KIRK: ESO slo es algo que invent. Si cierro la puerta, la empujo tres
veces para asegurarme de que est bien cerrada, aunque ya sepa que lo
est. Me siento mal si no me ocu
ra que l quiera perder el tiempo con ella. Tengo otras cosas mejores
que hacer. Esta aclaracin aport ms opciones para dar con una
solucin que no fuera la de que el marido acabara con la aventura
Por ejemplo, poda llegar a un acuerdo con l para equilibrar
tiempo que pasaba con la otra mujer y en el trabajo: Y si le dedica
a ella los mircoles y los fines de semana?
Esta manera de definir el problema tambin refleja la diferencia entre
un modelo basado en la queja y uno normativo. Un diagnstico coincide
con los modelos que reflejan un concepto de lo que es normal y anormal,
por lo que esos modelos tienen el potencial ampliar los parmetros de la
terapia y, por lo tanto, de alargarla. Un modelo basado en la queja no
incorpora ese punto de vista, sino que basa la terapia en tomo a las
conductas no deseadas por el inviduo, sin juzgar si esa queja es legtima
o no. Por lo tanto, lo que en otra situacin se considerara anormal, para
nosotros es irrelevante, lo que constituye un elemento importante para
que la terapia pueda ser breve.
*
TERAPEUTA: Al definirse a s mismo como un obsesivo compulsivo,
cmo lo relaciona con su incapacidad de centrarse en las lecturas que
necesita hacer y en la escritura?
KIRK: En primer lugar, tardo mucho ms de lo que debera en
leer algo porque sigo unos rituales para leer, como el que le
expliqu, o bien vuelvo a leer un prrafo para asegu rarme de que
lo entend bien. Eso hace que trabaje muy despacio. Me gustara
resolverlo en este programa. Pero adems no es que me pierda en
los detalles, es que eso forma parte de mi compulsin obsesiva.
Siento una necesidad compulsiva de leer cosas que en realidad
no me hacen falta. Si es algo mnimamente interesante, si me lo
han enviado y lleva mi nombre escrito, siento la obligacin de
leerlo. O si encuentro algo relevante en el peridico, por poco
que sea, tengo que dedicarle mi tiempo. Y cuando salgo a correr,
no puedo correr slo cuarenta y cinco minutos; tiene que ser una
hora y cuarto.
ral (como en el caso del captulo cinco), les preguntamos qu han hecho
o sugerido los terapeutas para resolver el problema a fin de obtener una
imagen ms completa y clara de los intentos de dar con la solucin. Sin
embargo, en este caso, el terapeuta no lo pregunt.
TERAPEUTA: De modo que no hizo lo que hara una persona
tpica, que es hacer una lista muy larga de modo que le sera
imposible hacerlo todo?
KIRK: Slo un poco. Me ayud a centrarme ms. Pero incluso
as (Re), tenda a anteponer el correo comercial a la biologa. O
bien pona la biologa, pero al final nunca lo haca. Desde que
me licenci slo escrib un artculo, a pesar de que soy muy
creativo en lo que se refiere a las ideas, as que me siento muy
frustrado. Me siento como si una parte de m no quisiera hacerlo.
Hay una parte que quiere y otra que parece resistirse.
TERAPEUTA: AS que intent distintos tipos de terapias y hacer listas.
Qu ms?
KIRK: Creo que lo que me ayuda un poco, a veces, es pensar
buena comida y mirara la televisin, no de una manera com pulsiva; algo como un documental de ciencias o de la naturaleza.
Despus leera ms correo comercial, hablara con mi novia, me
cepillara los dientes y a lo mejor orinara, pero como no me
quedara satisfecho, esperara cinco minutos para asegurarme de
que habra acabado de orinar, olvidndome por completo de mi
objetivo. Despus, al final del da, me castigara, me recordara o
me jurara a m mismo que al da siguiente no lo volvera a hacer.
TERAPEUTA: Parece que si no se pone a investigar y escri bir es
por una combinacin de al menos dos factores: por las cosas que
se siente obligado a hacer, como leer el correo comercial, y luego
por las otras que disfruta y que prefiere a investigar.
El terapeuta dispona de suficiente informacin sobre la solucin
intentada; bsicamente, consista en ia orden Tengo que ponerme a
trabajar!. Aunque Kirk la expresaba de muchas maneras diferentes, eran
todas variantes del mismo tema: se marcaba plazos, se haca calendarios y
listas de tareas, buscaba la inspiracin en la meditacin y la hipnosis y se
prometa que maana sera distinto. Los amigos le haban ofrecido
variantes parecidas: Cuando ibas a la universidad, lo hacas. Cuando te
sientes obligado, trabajas!
Teniendo eso en cuenta, el terapeuta enmarc las actividades del
paciente como un conflicto entre emplear el tiempo en cosas que prefera
hacer en contraste con las que tena que hacer. En problemas como el de
Kirk, por muy necesaria que sea la tarea, a menudo tam bin es aburrida,
laboriosa y poco atractiva, de un modo parecido a otras tareas ms
comunes como pagar facturas, contestar cartas, hacer los deberes y
limpiar la casa, Segn nuestra experiencia, suele ser este aspecto poco
atractivo de las tareas lo que las convierte en una barrera para mucha
gente.
La manera en que Kirk intent solucionar el problema es bastante
comn. El paciente intenta vencer la barrera forzndose a s mismo y al
mismo tiempo espera que le venga la inspiracin para abordar
su trabajo, intentando conseguir que le apetezca hacerlo. (En una ocasin, uno de los autores, R.F., le pregunt a un amigo guionista de
televisin cmo haca para inspirarse y entregar buenos guiones sema na
tras semana. Su amigo contest: No tiene nada que ver con la ins piracin. Cada maana, me arrastro desde la mesa del desayuno hasta mi
mquina de escribir y me siento. sa es la parte ms dura. Despus de
sentarme, no tengo nada que hacer salvo ponerme a escribir. Si uno tiene
talento, le sale un buen guin, y si no lo tiene, lo que tiene que hacer es
dedicarse a otra cosa. Lo increble es que despus de un da de haber
escrito mucho y bien, de apenas haber tira do papel, al da siguiente me
cuesta lo mismo llegar a la mquina de escribir. Creo que eso es lo que
llaman el bloqueo del escritor, la incapacidad del escritor de derribar
ese muro inicial cuando se acerca a la mquina de escribir y se sienta.)
Seguimiento
En la sesin de seguimiento tres meses despus de la ltima, Kirk
dijo que ya no le preocupaba tanto su productividad. Segua dedi cando
media hora cada da a la investigacin.
En la segunda sesin de seguimiento, un ao despus de la lti ma,
Kirk mantena el cambio: escriba ms y le haban publicado un artculo.
MLTIPLES PROBLEMAS
JUNE
Este caso ilustra la utilidad de centrarse en el problema principal al
tiempo que se desmitifica la jerga pesimista tan habitual cuando se
emplean etiquetas psicolgicas. Decidimos presentar este caso por dos
razones. Primero, la paciente presentaba mltiples dolencias que la
haban mantenido en un estado crnico de aislamiento social y pobreza:
depresin, fobia y un historial de consumo de estupefacientes. Poco
antes, haba estado varios aos en la crcel. Para muchos tera peutas, se
trata de un cuadro desalentador. En segundo lugar, la terapeuta que llev
el caso no era uno de los autores, sino uno de los miembros ms recientes
del Centro de Terapia Breve. Este caso represent para ella, por decir
poco, un reto. (Como con todos los pacientes que se atienden en el
Centro, los dems colegas pueden telefonear y hacer comentarios o
preguntas al terapeuta; en los siguientes dilogos, las llamadas
telefnicas constan bajo la etiqueta de equipo CTB.)
Primera sesin
June era una mujer de cincuenta y tres aos que estaba en el paro y
separada desde haca varios aos. Viva con una hija de treinta aos en la
casa de sta. Sobreviva a duras penas vendiendo artesana, pero, como
vern, hasta eso se haba convertido en un problema para ella.
TERAPEUTA: Cul es la dificultad o el problema que la ha
trado aqu?
Como para nosotros es importante que el paciente describa el pro blema con claridad, sa fue la principal tarea en la primera sesin. Para
ello dedicamos toda la sesin porque la paciente tenda a expresarse con
metforas, ideas abstractas y con reparos. Esta conducta es muy comn,
sobre todo con pacientes que han hecho otras terapias. Aunque el
problema general pareca bastante claro -el temor a enfrentarse a las
tareas necesarias para conseguir un empleo, June segua contestando a
las preguntas de un modo disperso y vago cuando stas podan convertir
el problema en elementos tangibles y concretos, en contraste con sus
Ponerme en marcha, reunir la fuerza para salir all fuera. Segua
creyendo que el problema era el de no tener el espritu adecuado o
suficiente: Si soy bastante fuerte, puedo pasar de todo. As, la terapeuta
le asign una tarea antes de terminar la sesin con la esperanza de que
June pensara en trminos de dar pasos pequeos pero concretos.
Segunda sesin
Nada ms empezar, la terapeuta pregunt por la tarea que le haba
asignado a la paciente.
TERAPEUTA: La ltima vez hablamos de los obstculos que le
ridad, la edad, la confianza. Son cosas que estn all subya centes
y que tengo que trabajar o tratar de alguna manera.
TERAPEUTA: La seguridad, la edad y la confianza. Supongo
que estarn relacionados, de qu manera?
JUNE; Confo en mi juicio.
TERAPEUTA; Y la edad?
JUNE: Tengo muchos miedos que me frenan. Veo cosas que
me molestan y quiero aferrarme al pasado. El tiempo vue la, y
tambin veo lo que est pasando con la informtica. Ade ms, yo
no tengo familia, no tengo a nadie. Pero no quiero ponerme a
recordar porque entonces me deprimo. Me asusta envejecer. Pero
si pudiera resolver lo de la seguridad y la confianza en m
misma, lo de la edad no me importara.
TERAPEUTA: Significa eso que si tuviera que dar prioridades,
la cuestin de la seguridad sera lo primero porque, si resolviera
eso, podra resolver todo lo dems usted sola? No sera tan
amenazador.
JUNE: Exacto.
Aqu, como antes, la terapeuta hizo unas cuantas afirmaciones
aclaratorias. Haca casi todos sus comentarios en forma de pregun tas,
que, al mismo tiempo, definan y concretaban el problema. Es importante
ir verificando las cosas con el paciente, paso a paso, para evitar que el
paciente diga ms adelante en la terapia: Pero se no es el problema,
por lo que se perdera mucho tiempo.
TERAPEUTA: En lo que se refiere a la confianza y la seguridad,
eso cmo se manifiesta? Cuando no se siente segura.
JUNE: NO intento hacer cosas que podra hacer.
TERAPEUTA: Podra darme un ejemplo?
JUNE: ES difcil porque slo puedo pensar en ejemplos de
situaciones en las que me sentira segura. Pero estoy funcionando con cinco cilindros a pesar de tener un motor de seis. Ya
tengo un ejemplo. La semana pasada, cuando vena aqu, me
puse a buscar la calle. Cruc la calle que viene despus
JUNE: Ah, eso sera fcil. Antes de conducir, tena que llamar a todas
las agencias de empleo temporal, les preguntaba qu tenan, si tenan algo
en lo que yo encajara, que pudiera convenirme, a lo mejor concertaba una
cita, sala y los vea...
June pareca descartar la idea de que dar un primer paso poda ser ir
a una agencia de empleo temporal a pie o en coche Ah, eso sera
fcil!, pero entonces hizo una lista de todo lo que necesitara hacer
previamente. Sin embargo, la terapeuta persisti en sus esfuerzos de
convertir lo descomunal en un paso alcanzable.
TERAPEUTA: AS que el primer paso sera coger el listn y buscar los
nmeros de telfono.
JUNE: (Se echa a rer) Ya tengo los nmeros en mi escritorio.
Eso ya est.
TERAPEUTA: Entonces el siguiente paso sera coger el telfono y
marcar los nmeros?
JUNE: S, y aceptar que no me pasar nada. (Re)
TERAPEUTA: Bueno, basta con que no lo haga en medio de una
tormenta elctrica.
JUNE: Tendra que llamar a la gente a la que usara como referencias
cuando rellene las solicitudes. Es lo primero que tendra que hacer.
TERAPEUTA: Las agencias de empleo temporal piden referencias?
JUNE: Ah, s.
TERAPEUTA: O sea que el siguiente paso sera llamar a alguien que
conoce en lugar de llamar a un extrao de la esquina para pedirle que d
referencias.
JUNE: Exacto.
TERAPEUTA: De modo que el primer paso sera coger el telfono
para llamar a esa persona?
JUNE: S, eso es lo que he estado pensando esta semana, si antes no
tendra que enviar una carta a esa persona. Costara tanto como una
llamada a larga distancia, de modo que
mer paso, al tiempo que les facilitamos las cosas para que puedan
hacerlo. Como vimos en el dilogo anterior, para ello a veces tene mos
que conducir al paciente para que lo haga, pero enseguida ponemos un
lmite al esfuerzo: Sintese y escriba la carta pero no la enve. En esta
sesin, la terapeuta pudo ayudar a June a definir los obstculos en forma
de tareas pequeas y concretas y proponerle un paso concreto para
emprenderlas.
Tercera sesin
En general, cuando el terapeuta le asigna una tarea a un pacien te, lo
primero que hace en la siguiente sesin es preguntar si la ha hecho. Sin
embargo, de camino a la sala de terapias, June le dijo algo a la terapeuta
que seal un cambio en su problema. Como siempre damos prioridad a
los cambios en el problema, la terapeuta enseguida le pregunt por l.
TERAPEUTA: Cuando venamos hacia aqu, me dijo que se
hacerlo.
JUNE: Seguramente porque me compromet con ustedes. Soy
as: cumplo con los compromisos. Es una de las cosas que me
gustan de m. Sigo adelante y no dejo a la gente col gada. Cuando
vena hacia aqu me di cuenta de que me he rodeado de una capa
de proteccin por algo que ocurri en mi vida. Ahora tengo que
empezar a quitrmela. Lo primero era hacer algo propio de m:
sentarme a escribir una carta forma parte de lo que es propio de
m. Pero al principio me cost. As que puedo recuperar muchas
de las cosas positivas que
encontr con una amiga a la que no haba visto desde haca ocho
aos. Empezamos a hablar, y mencion la exposicin. As es
como suelen sucederme las cosas. Estoy por ah...
TERAPEUTA: Cmo es que sali y fue a una zona distinta?
media hora.
TERAPEUTA: Cundo? Esta tarde o esta noche?
JUNE: Hoy no, porque tengo que dedicar toda mi energa a
misma hora.
Este es otro ejemplo de la asignacin de una tarea a una pacien te al
tiempo que se le impone una limitacin. Es una manera de con seguir que
la paciente se desve de la prctica habitual de intentar forzarse pero por
miedo. De este modo, la paciente supera la barrera del miedo porque la
tarea se limita a un paso pequeo. Una vez que haya dado ese primer paso,
la paciente planea dar otro al da siguiente o a lo mejor desobedece al
terapeuta yendo ms all de la limitacin. En cualquiera de los dos casos,
el impulso hacia delante es obra de ella.
En general, cuando un paciente vuelve y cuenta que se ha producido
una mejora significativa, terminamos esa sesin empleando la restriccin
de una manera diferente. Adoptamos la postura de que la mejora fue
mayor de lo esperado y, por eso, definimos el cambio como una mejora
demasiado rpida. A lo mejor decimos: Ms vale ir demasiado despacio
que demasiado deprisa. De acuerdo con esa premisa, terminamos la
sesin insistindole al paciente que no haga nada para seguir mejorando
al menos hasta que nos volvamos a ver. En algunos casos podemos
aadir que nos sentiramos ms tranquilos si el paciente intenta provocar
una recada porque ha ido tan deprisa. A veces concertamos la siguiente
cita para al cabo de dos semanas en lugar del parntesis habitual de una
semana. Le explicamos que si nos vemos demasiado pronto, corremos el
riesgo de que mejore demasiado deprisa. De acuerdo con ese marco, no
asignamos una tarea que le muestre cmo puede seguir avanzando.
Cuarta sesin
Como ya hemos dicho, aunque a veces se hacen excepciones, cuando
el terapeuta le ha asignado una tarea al paciente en la sesin anterior,
siempre le pregunta por ella nada ms empezar la siguien te, sobre todo
para ver si el paciente la ha hecho, cmo la ha hecho y, en caso de que la
hubiera hecho, cul ha sido el resultado. En esta sesin, la terapeuta
empez con una pregunta demasiado general pero, por suerte, la paciente
la interpret como si le estuviera preguntando por la tarea.
ro. Cmo puedo ponerme en contacto con usted?. Eso slo fue
el principio, despus volv a salir el sbado y el domingo, que es
cuando suelo hacerlo. No cambi nada; fui a los mismos sitios a
los que habra ido el mes pasado o ste, pero la respuesta fue
diferente.
TERAPEUTA: De qu manera?
JUNE: Fue positiva.
TERAPEUTA: Qu le han dicho?
JUNE: Si quiero comprar grandes cantidades, puedo
ponerme en contacto con usted? Tiene una tarjeta? Pens...
dnde est la diferencia? Dnde est la diferencia? Y me fij en
que sonrea, con los ojos y con la boca. Cada vez que iba a una
tienda de comestibles, slo entraba y sala, era diferente. Como
dije, intent ver qu haba cambiado. Lo nico que se me ocurri
era que mis ojos sonrean, todo mi cuerpo sonrea, no slo mi
cara.
TERAPEUTA: Y cmo consigui que todo su cuerpo sonriera?
JUNE: Viniendo aqu. Pudiendo aclarar ciertas cosas; sintiendo
que estoy avanzando. El hecho de que el fin de sema na las cosas
fueran bien. Alguien vino a hablarme de un problema que tena,
de que estaba en el paro. Se ha enterado de una cosa, va a hacerla,
ver cmo le va y despus me lo explicar, me dir si hay alguna
posibilidad de que encaje con lo mo. Eso sera un trabajo. Eso, a
su vez... lleg solo. Era una persona con la que no haba hablado
desde haca aos, pero de repente...
TERAPEUTA: Y cmo es que habl con esa persona?
JUNE: Se acerc y se puso a conversar conmigo.
TERAPEUTA: Ah, o sea que no le haba hablado antes y esta vez lo
hizo?
JUNE: Slo me salud y de repente se lanz a explicar me su
vida.
TERAPEUTA: Vio qu era lo que usted haca de diferente?
JUNE: NO, slo que mis ojos sonrean. Crea que me com-
Quinta sesin
Como ya hemos dicho, lo primero que hacemos es preguntar por la
tarea asignada. Sin embargo, cuando la tarea tiene que ver con un posible
cambio en el problema, lo que pretendemos no es averiguar si la han
realizado, sino si se ha producido una mejora.
TERAPEUTA: En nuestra ltima sesin le ped que se abstuviera
poda, era incapaz. sa era una de las razones por las que vine. Y
gracias a estas sesiones, lo he recuperado un poco. Me he vuelto
ms extrovertida, que era una de las cosas que quera. Pas por
unas situaciones bastante tensas y pude arreglrmelas y eso, a su
vez, desencaden la mejora que necesitaba.
Sexta sesin
En la sexta sesin, June deca estar aun mejor: haba trabajado ms y
empezado a hacer ejercicio, un motivo de preocupacin para ella desde
haca cierto tiempo. La terapia se termin con esa sexta sesin; las otras
cuatro sesiones quedaron pendientes por si ella vea la necesidad de
volver.
Como la estrategia de ir despacio en el proceso de mejora no hizo
ningn dao y es probable que hubiera realzado o reforzado el cambio, la
terapeuta concluy advirtiendo a June que no progresara demasiado ni
demasiado deprisa. (Las dos frases son tan vagas que permiten que la
paciente las interprete como quiera.)
Seguimiento
En la evaluacin de seguimiento realizada diez meses despus de la
ltima cita, June dijo que haba conseguido unas cuantas cosas ms.
Estaba haciendo obras en su casa para una empresa de limpieza en seco,
pero segua con miedo a la gente y a salir.
Me ha ido bien. Estoy ganando dinero; tengo una tintorera, pero
segua con miedo a buscar trabajo. Quiso localizar a su ex mari do y volver
a asegurar su coche y lo consigui. Aadi que segua intentando
entenderse y que se vigilaba a s misma. Por ejemplo, se daba cuenta de
que cuando estaba ocupada no lloraba siquiera por el recuerdo de la
muerte de su hija y su madre. Por ltimo, aadi que no haba querido
hacer otra terapia.
Cuando evaluamos los resultados de una terapia, a menudo se
produce un conflicto entre el uso de las medidas empleadas en los
modelos ms tradicionales, en los que se consideran importantes los
factores normativos (es decir, una desviacin de la conducta normal), y
las empleadas en nuestro modelo, que no es normativo. Nuestro modelo se
basa en la queja y, como tal, no tiene en cuenta el concepto de lo normal o
anormal.
En este caso, June cont que segua con miedo a la gente y a salir.
I-
I
_J L
LAURA
Laura era una estudiante universitaria de veinticuatro aos muy
entregada a su carrera profesional. Estudiaba en una universidad de alto
nivel y adems trabajaba a tiempo parcial en una empresa relacionada con
sus estudios. El trabajo en s tambin le exiga mucho, y las dos
actividades juntas le generaban mucho estrs. Otro motivo de
tensin era que para la carrera que eligi y para la vida social a la que
aspiraba necesitaba tener buena presencia. La razn por la que pidi
ayuda fue por sus dificultades en esa cuestin.
Primera sesin
El terapeuta empez con la misma pregunta de siempre.
TERAPEUTA: Cul es el problema? Cul es la preocupacin que la
trajo aqui?
LAURA: En los ltimos aos he tenido un problema de piel
muy serio. Como mucha gente, tengo un acn residual de la
adolescencia. No es que sea grave, pero es que tengo la costumbre compulsiva de rascarme la piel, de toquetearla y herirla, y
cuando empieza a cicatrizar, me arranco las costras. Estoy
siempre con costras e infecciones de tanto tocarlas y mani pularlas. A veces me entretengo tanto y me cuesta tanto concentrarme que me paso horas, como cuando estoy en el bao, me
toqueteo la piel y me la dejo fatal. En ocasiones me sangra y se
me hncha la cara, y mi dermatlogo me rie y me dice que no lo
haga, pero es que no puedo evitarlo.
TERAPEUTA: Dice, lo siento pero necesito concretar, que se pasa
horas. Son realmente horas o slo unos minutos de vez en cuando?
LAURA: A veces son literalmente horas. No ms de dos. Y a
veces lo hago con interrupciones. Por ejemplo, me sien to a leer
unos cinco minutos...
TERAPEUTA: En casa? No en el trabajo?
LAURA: En casa. Es que me da un poco de vergenza social
hacerlo delante de la gente. Pero cuando estoy en casa y ten go
que estudiar y ando con mucho trabajo, no puedo pensar en nada
salvo en ir corriendo al bao cada dos por tres para comprobar si
me ha salido un grano y para ver cmo es. Est ms rojo y ms
hinchado que antes? Y entonces, cuando por
Segunda sesin
Como en casi todas las sesiones en que se hicieron sugerencias y se
asign una tarea en la sesin anterior, iniciamos sta preguntando a la
paciente qu haba hecho. En este caso, nos interesaba saber cmo
responda Laura a la insinuacin de que su problema tena solucin.
TERAPEUTA: Le hemos pedido que pensara en algo. Ha podido
hacerlo?
LAURA: S, aunque me cost mucho pensar en trminos de
algo pequeo. Para m es un problema ser puntual porque tardo
tanto en disimular las manchas y hacer todo lo que tengo que
hacer antes de salir. As que ojal pudiera seguir toda la rutina de
las maanas y levantarme y ser puntual, aunque tenga granos, me
gustara salir de casa a tiempo sin volver mil veces al lavabo para
ponerme ms potingues en la cara. Creo que entonces sentira que
quiero salir en lugar de intentar hacer ver que no tengo nada.
Ahora no puedo salir de casa. Me siento paralizada por el
problema de la piel.
Creo que no funciono igual de bien cuando me siento menos
presionada. Soy ms eficaz, ms rpida, cuando estoy some tida a
mucha presin. Es muy extrao, y no quiero vivir estre- sada.
Despus de toquetearme la cara, me siento tan mal y aver gonzada,
que no quiero salir, y creo que tengo una razn para no querer ver
a la gente. Si tengo granos y la cara hinchada,
Tercera sesin
que creo que nunca est de ms insistir en ello pues es algo que la
gente tiende a pasar por alto por su esperanza de pro gresar. En
cambio, si usted quiere algo lo suficientemente slido y no slo
una fachada para despus sufrir una decepcin, tiene que
controlarse y proceder despacio.
LAURA: De acuerdo.
La explicacin de Weakland a Laura sobre la necesidad de mejo rar
poco a poco era una reiteracin del comentario de la terapeuta, una
continuacin de la estrategia de Debes toquetearte la cara. Ese tipo de
intervencin tambin dio a entender a la paciente que lo que haba hecho
era poner en marcha una curacin que proseguira sola y que iba a
requerir su atencin constante para contenerla. Era una inversin de la
orden habitual de que el paciente debe luchar continuamente para superar
el problema, lo que es una idea ms pesimista.
LAURA: Creo que es lgico ir poco a poco porque he tenido
este problema desde hace aos. Es posible que me haya protegido
de otras cosas, pero ha llegado el momento de dejar lo. Uno de los
problemas que voy a tener que resolver es el de mi inseguridad,
que es algo que, en mi trabajo, tendr que dominar, Es importante,
sobre todo para una mujer.
TERAPEUTA: Despus de todo lo dicho, no queremos asignarle
otra tarea. Ni siquiera queremos que repita la ltima.
LAURA: (,Sorprendida) Ah! Bueno.
TERAPEUTA: Sin embargo, si cree que sera til y no excesivo, podra
repetirlo slo una vez.
LAURA: De todos modos, slo puedo hacerlo una vez a la semana,
no?
TERAPEUTA: Usted misma tendr que decidir si no ser ir
Cuarta sesin
TERAPEUTA: Le habamos dejado que decidiera por su cuenta
Seguimiento
Como siempre, hicimos un seguimiento tres meses despus de la
ltima sesin de Laura. En esa ocasin dijo que no se toqueteaba tan to la
cara, como mucho una o dos veces al mes y a veces incluso menos. Aadi
que haba adelgazado y, en general, senta que haba mejorado mucho. Se
haba mostrado ms firme con su familia, imponiendo reglas a su madre
que la hacan sentirse ms cmoda.
En un seguimiento realizado un ao despus de la ltima cita, Laura
cont que todava se toqueteaba un poco la cara pero no hasta el punto de
que tuviera problemas para salir de casa. Se pasaba varas semanas
seguidas sin tocarse en absoluto. Se senta ms segura de s misma y, como
prueba de ello, ya no evitaba a sus amistades. Crea que su relacin con su
madre haba mejorado bastante. Por ltimo, 110 haba sentido la necesidad
de hacer otra terapia.
***
Con Laura y muchos pacientes, no ha sido muy difcil motivar los a
cambiar. En general nos esforzamos mucho para ver el marco de referencia
del paciente e incorporar esa perspectiva en el marco que presentamos para
explicar por qu un alejamiento de lo que han estado haciendo es una
necesidad lgica y, por lo tanto, requiere abordar sus problemas de un
modo que, aunque no sea ortodoxo, tiene sentido.
Sin embargo, hay una serie de pacientes que han supuesto un reto
importante a este aspecto de nuestra terapia, el de conseguir que hagan
algo diferente de lo que han hccho para resolver el problema. Un porcentaje importante de fracasos se debe a nuestra incapacidad de convencer
al paciente de realizar dicho cambio.
El siguiente captulo trata de nuestra incapacidad de convencer a
algunos pacientes de seguir un camino distinto del que haban segui do en
sus esfuerzos intiles para resolver su problema.
CUL ES EL PROBLEMA?
Al principio, cuando empezamos a trabajar, nos costaba conseguir que
el paciente explicara con claridad su problema. Se dieron casos en el
Centro de Terapia Breve en que, por el diseo de la investigacin,
llegamos al final de las diez sesiones sin tener una idea cla ra de cul era el
problema del paciente... Por lo tanto, no conseguamos que el paciente
explicara cmo se enfrentaba a su problema ni intervenir en l.
Con el tiempo, aprendimos a sonsacar informacin precisa, y ese
factor se ha reducido de un modo considerable como razn del fra caso. La
mayora de las veces averiguamos el motivo de la queja en la primera
sesin.
ESCUCHA!
Haba y sigue habiendo otras razones por las que determinados casos
no se resuelven: a veces nos hemos precipitado y sugerido una accin a
los pacientes antes de enteramos bien de lo que ya haban hecho; tambin
no hemos reconocido o averiguado cul era la postura del paciente o su
marco de referencia en relacin con el problema. Estos factores se han
vuelto menos problemticos con el tiempo, sobre todo porque nos
recordamos continuamente que hay que escuchar al paciente.
CONSEGUIR LA CONFORMIDAD
Por ltimo, se dieron casos en que fracasamos no por los facto res
antes mencionados, sino porque no conseguimos que el paciente aceptara
cambiar la manera en que haba abordado el problema para intentar
resolverlo.
En trminos vulgares, no conseguimos vendemos al pacien te. En
los casos graves en que la terapia no funcion, se fue el tipo de fracaso
ms frecuente; tambin es la experiencia ms frustrante para nosotros.
Con la mayora de los dems tipos de casos, hemos obtenido una
informacin clara sobre el problema y la solucin inten tada del paciente;
hemos podido formular una sugerencia y despus encontrar una
explicacin creble para conseguir que el paciente se desviara de sus
intentos habituales y que emprendiera una accin alternativa adecuada.
Sin embargo, en lo que hemos llamado problemas graves o intimidatorios,
este ltimo paso es ms problemtico. Nuestra frustracin se debe a que
tenemos toda la informacin que creemos necesitar para hacer una
intervencin eficaz. Sabemos, de un modo bastante exacto, que si
consiguiramos que los pacientes realizaran el cambio, cul sera el
resultado de la mejora de sus problemas; sin embargo, por desgracia,
vemos que somos incapaces de conseguir que lo hagan.
Cambiando lo incambiable
EL PACIENTE INTIMIDADO
Al menos de momento, hemos decidido que un factor estratgico para
motivar a las personas que se enfrentan a problemas graves es que les
intimida la supuesta fragilidad del miembro de su familia (en gene ral un
hijo o un cnyuge). Para ellos, adherirse a sus intentos de solucionar el
problema es ms que lo nico razonable; es el tenue hilo que previene
las catstrofes. Aunque hemos logrado desviar a muchas personas, todava
tenemos que encontrar una manera ms sistemtica y segura de conseguir
ese cambio en todos los casos graves.
***
INDICE ANALTICO
106-109, 121
intimidantes de,
como
aspectos graves e
67, 96
queja
147
-
en,
184
la mejora a travs de lo
pequeo
68-69,
79-85, 96
69-74
74-75,
91-95
-
caso de,
76-78
traducida en factores
r
Automutilacin, mtodos tradicionales
para, 163
-
103,
pero
105-113, 121
significativo en, 170-172
104-111
168170
164171
117
segunda sesin en caso de,
171-
caso
172
-
111-113
113-114
de, 118-120
tercera sesin en caso de,
121
178
-
Bateson, G., 15
se
fijen, 86-90
-
signifi
103-
122
cativo, 170-172
-
nega
pacien
te, 103-105
129-130, 133
experimental, 74-75
85,
desventajas
de una mejora, 115-117
-
en caso de problemas
mltiples,
141-148
77-
158, 173-176
96
llevado
en, 103-122
-
pulsiva, 132
-
lle
vado en,163-179
llevado
-
53-54
-
93
83
Delirios, 57-67
57
32, 34
-
contexto de, 35
58
102
-
etiquetas
de
diagnstico,
34-35,
60, 64-65
100-101,
-
125-128
-
64
para,
32-33
de persecucin, 57-58
22-23,
127-128
-
reaccin en cadena de
en
caso
profunda, 45,
56
de
depresin
vencin drstica, 37
sobre, 22-23
161
-
44-46
descripciones de conductas
frente
184
--primera sesin en caso de, 39-44
128, 136
tercera sesin en caso de, 46-
49
101
54
cin, 34
Desorden obsesivo compulsivo (DOC),
-184 French, 14
El terapeuta empuja demasiado, pro-
Enfrentamiento, de la bebida en
exceso, 105-109 Erickson,
M., 73, 114, 177
Esquizofrenia, caso de, 183
Hipnosis, 93
SI
en problemas intimidantes,
184185
Malan, 14
Marcos de referencia, 73
de Investigacin Mental, 59
caso
de
depresin
profunda, 51,
Interactivos, mtodos, 15
55
derivacin
de
pacientes
deprimi
Jackson, D.D., 15, 59-60 June, caso
(problemas mltiples), 136-161
dos para, 37
-
promocin de la asistencia
gestio
nada de, 16 Medicin de
110-111
psicoterapia y, 29
Normalizacin, 137
123, 125-133
Perry, H.S., 15
Personas que presentan la queja:
121
-
en anorexia y casos de
anorexia,
67, 78, 85
-
88,
de, 132-133
-
en la
91-93
reconocer la de la persona
que pre
46,76-77,81,91,
92-
93, 158
en caso de depresin
profunda, 51,
55
-
81,
87-89, 91
-
incapacidad de reconocer,
182183
Pacientes con desventajas socioe-
incorporacin,
reconocimiento e
51,55,81,87-89,91, 113, 182- 183
para, 58
abordajes tradicionales
para, 57-
de la conducta obsesiva
en, 135-136
-mltiples, 135-161
en,
y, 29-35
patologa duradera
y, 21-23,
29,
100-101
141-148
-
para,
145-147
-
122-123, 183-184
describir
el
principal
problema del
parte
23,
de, 29-32
familia de multiproblemas,
135
tambin
mejora
en,
posicin
del
terapeu
ta frente a, 148-158
-
socioe
conmicas y con, 135
-
ix,
de,
153-158
-
135
modelos
socioe
136-143
-
y, 29
conmicas
y, 135
143-148
-
148-154
-
128
158
-
pacien
tes, 29, 137
160-
161
Problemas serios e intimidantes: de la
conveniencia de la terapia
mantenimiento de las
funciones
terapeuta
89
171-176
93-95
153-158, 174-176
111-122
Ruesch, J., 15
en automutilacin, 161
de caso de automutilacin,
179
de
107109, 128-129
en
exceso, 105-110, 111-113
pulsiva, 133
-
pro
121
-
caso
de
problemas
mltiples,
160-161
23
185
-
121
-
suposiciones subyacentes a,
29-
100-123
para la conducta obsesiva
com
pulsiva, 125-133
-
46
-
paranoia, 57-
64
-