CNCER DE PULMN

El cncer de pulmn va cambiando mucho, a medida que se cambia

las polticas de salud.
Hay ms o menos un milln y medio de casos nuevos de CA de
pulmn a nivel mundial (1.6 millones de casos dx nuevos) y 1.38 de
muertos por CA al ao. Es decir que casi todos los casos que se dx se
mueren y se mueren pronto, en el mismo ao.
Esta es una grfica que deben conocer de cmo ha variado las
malignidades en la que todas han tenido una incidencia ms o menos
estable en el tiempo, algunas incidencias ms altas que otras, pero
todas estables (una lnea recta). Sin embargo el CA de pulmn est
elevado, la principal causa de mortalidad por cncer en hombres y en
mujeres est elevado igual pero mama le sobrepasa un poco.
Una manera de clasificar el CA de pulmn es dividir el cncer de
pulmn en clulas pequeas y clulas no pequeas o CA de pulmn
microctico y CA de pulmn no microctico. El pronstico es malo en
los dos pero antes si tenas microctico el pronstico era casi
sentencia de muerte y casi siempre el tratamiento era paleativo
cuando lo comparabas de clulas no pequeas tenas un poquito ms
de alternativas. Esto hoy en da ha cambiado un poco y nos interesa
saber adems si es de clulas escamosas o no y lo veremos ms
adelante ya que hoy en da ya existe la terapia biolgica dirigida que
tiene como target el CA no escamoso.
Esto es bien importante, la incidencia de cncer de pulmn. La
dividimos por su origen histolgico: Ms o menos el 40% de todos los
cncer de pulmn son adenocarcinomas, el 20% son escamosos,
clulas pequeas 13%, clulas grandes 5% y otros como linfomas
primarios de pulmn o tumores neuroendrocrino como el carcinoide
van ocupando lugares mucho ms abajo. Esto ha cambiado durante
los aos por ejemplo porque el escamoso est mucho ms asociado a
tabaquismo que el adenocarcinoide, obviamente el consumo de
tabaco sigue siendo un factor de riesgo, pero ahora como la gente
fuma un poco menos el escamoso ha bajado.
Esto no se lo deben saber, pero cada una de las clases: adeno,
escamoso, clulas grandes y otros; cada una de esas tienen una
subclasificacin. No se lo deben saber. Lo que deben saber es que
adems de que hay varios grupos grandes, el adenocarcinoma se le
ha prestado gran atencin porque dependiendo de lo que se
encuentren en el patrn histopatolgico y los marcadores que se

encuentren puede haber un tratamiento distinto y un pronstico

destino. Este es el concepto que deben saber: En los grandes grupos,
prestar atencin al adenocarcinoma porque hay subgrupos dentro del
adenocarcinoma (que no interesa como se llaman) pero tienen
pronsticos distintos y pueden responder de manera distinta.
El principal factor de riesgo de CA de pulmn es el tabaquismo. El
90% de CA de pulmn est asociado al tabaquismo.
El ndice tabquico (NCigarrillos fumados al da x Aos fumados/20).
Arriba de 10 paquetes aos, tiene muchas ms probabilidades de
desarrollar Epoc y Cncer de pulmn y es estadsticamente
significativo. Por arriba de 40 paquetes aos eres 20 veces ms
probable de desarrollar CA de pulmn que aquel que nunca ha
fumado.
La principal estrategia para reducir el CA de pulmn es hacer que no
fumes. Existen estrategias para la abstinencia de tabaco y variso
mediamentos aprobados como la nicotina, pupopin, baredipina,
psicoterapia, grupo de apoyo, etc. Las estrategia ms costo efectiva
del mundo es dejar de fumar.
Otros factores de riesgo 90% de CA de pulmn es el tabaquismo, el
10% se puede producir por exposicin a radioterapia (las mujeres que
tienen un CA de mama, o linfoma y le dan radioterapia antes donde
no haba la tcnica donde se limitaba la zona solamente al tejido
canceroso e irradiaba cncer y lo que no tena cncer incluyendo
parnquimca pulmonar, estos pacientes tienen probabilidad de
padecer CA de pulmn).
Otros factores de riesgo es el tabaquismo pasivo, en menor grado que
el activo pero existe. Otros factores un poco raros son la exposicin
asbesto, radn, metales como arsnico, cromo, nickel, hidrocarburos
aromticos y pacientes que tienen fibrosis pulmonar, tienen ms o
menos 7 veces ms probabilidades de desarrollar cncer pulmn que
la poblacin en general. El VIH se piensa que tambin tiene algn rol
en el desarrollo de cncer de pulmn.
En la fisiopatologa el estrs oxidativo, los radicales libres estn muy
asociados al desarrollo de cncer. Entonces pueden pensar que si le
doy antioxidantes a estrs oxidativo puede que reduzca la
probabilidad de desarrollar cncer, entonces le doy betacaroteno,
vitamina E, fitoestrgenos. Sin embargo se vio todo lo contrario, los
pacientes con cncer de pulmn que toman antioxidantes,

betacaroteno, fitoestrgeno tienen riesgo a empeorar su pronstico y

desarrollar un cncer ms agresivo.

Los sntomas de un paciente con CA de pulmn llega con: Tos,

prdida de peso, disnea y con dolor torcico.
Menos frecuentes: Hemoptisis, dolor seo y disfona.

La disnea, no solamente se produce porque tienes una bola dentro del

pulmn que est evita que puedas hacer el intercambio gaseoso y
puedas respirar, sino que el paciente que fum no solo tiene cncer,
tiene probablemente epoc, probable que ha hecho un derrame
pericrdico, puede tener tromboembolismo pulmonar y todas esas
cosas me exacerban la disnea en un paciente con cncer. Es decir
que no tono paciente con CA de pulmn tiene disnea por tener
cncer, hay muchas otras cosas que pueden provocar la disnea y hay
que buscarlas.
Disfona: En el CA de pulmn, las personas que fuman se exponen al
humo del cigarrillo desde los labios hasta los alveolos. Entonces el
factor irritante de los alveolos no solo irrita y produce radicales de
oxgenos y malignidad en el pulmn; puede producir malignidad en la
lengua, cavidad oral, faringe, laringe, traquea, etc. Entonces se
produce el fenmeno de CA en Sembraro, se produce CA arriba,
abajo porque se produce el mismo estmulo nocivo y puedes tener
diferentes CA a la vez. Entonces adems del CA de pulmn, puede
tener un cncer larngeo, entonces en las cuerdas vocales tienes CA.
Entonces la otra cosa es que tengas un CA apical sobre todo del lado
derecho, que comprima el nervio larngeo recurrente y al comprimir
el nervio que inerva las cuerdas vocales, se va a producir disfona.
Entonces todo paciente que tenga disfona ms de tres semanas de
evolucin y antecedentes de tabaquismo, deben ser vigilados,
Han visto esta imagen? Cara roja, las venas dilatadas (el paciente no
hace ejercicio), obeso, este es otro signo de CA de pulmn, menos
frecuente pero se ha visto: sndrome de vena cava superior, se
produce por tumores centrales que bloquean el drenaje venoso de
miembro superior y cabeza. Entonces produce todo estos sntomas:
plenitud en la cabeza, disnea, tos, edema facial, apariencia
pletrica o cara roja, entonces en la RX de trax vez el mediastino
ensanchado porque hay una masa central o una masa ilear. Se
observa frecuentemente en los CA microcticos.
El tumor de Pancoast es otra manifestacin de CA de pulmn. En
cama 37 van a ver un paciente con cncer de pulmn secundario a un

sndrome de Pancoast. El sndrome de Pancoast es el que el paciente

generalmente tiene una masa apical grande, que produce dolor en el
hombro que se puede tambin presentarse en el antebrazo, en la
escpula y en los dedos y generalmente el sndrome de pancoast
puede desarrollar sndrome de Horner en el que por compresin del
simptico cervical se va producir alteraciones de la inervacin
simptica de la cara, y esto va a producir miosis, tosis y anhidrosis,
este es el sndrome de horner. El paciente de cama 37 vino as con
miosis, tosis y anhidrosis de hace mucho tiempo y en la placa tena la
masa, Dx cncer.
El CA de pulmn cuando hace sntomas, generalmente est muy
avanzado y probablemente ya tiene metstasis ya que se hace
metstasis temprana. Hace metstasis temprana en:
Hgado
Suprarrenales
Hueso
Cerebro
Entonces a este paciente para estadiarlo hay que hacerle por lo
menos un CAT que involucre trax, abdomen superior y si el paciente
tiene sntomas neurolgicos un CAT de cerebro.
La incidencia de metstasis heptica son mucho ms altas
entre ms avanzado est el CA. Se ven las enzimas hepticas
alteradas. Este es un CAT de abdomen, en el hgado se ven
lesiones hipodensas, esas son metstasis hepticas y son de
un paciente con CA de pulmn.
PET-CT (Pet-scan) es una tecnologa nueva que una CAT pero al
paciente le inyectan una sustancia alta en glucosa que pinta y todas
las partes del cuerpo que tengan un metabolismo aumentado, es
decir que las clulas se estn dividiendo de manera ms rpida que lo
normal, van a pintar. Es una manera de tener un tipo de contraste
funcional, si se mancha de verde o amarillo sabemos que es una zona
de alta actividad mittica.

Los pacientes que vienen con metstasis sea, generalmente

viene con dolor torcico, generalmente la metstasis se
produce a cuerpos vertebrales y no tanto a huesos largos.
Entonces toda metstasis sea, por lesiones osteolticas va a
producir elevacin de la fosfatasa alcalina e hipercalcemia
secundaria y eso es un paraneoplsico de CA de pulmn.

Esto es una resonancia de un paciente con CA de pulmn y ven

ah el cuerpo vertebral que no se pinta, se ve oscuro, una lesin
hipointensa es de un paciente que tiene metstasis a cuerpo
vertebrales.

Otro lugar donde hace metstasis es a las suprarrenales. El 25%

de pacientes que tenga ndulos en las suprarrenales son
metstasis, hay que biopsiarla.
El cerebro, generalmente el paciente viene con sntomas de
hipertensin endocraneana o focalizados. Con hipertensin
endocraneana se quiere decir cefalea, vmitos, prdida de la
agudeza visual y por focalizaciones se quiere decir
convulsiones, hemipleja, hemiparesia del lado contralateral a la
lesin.

El CA de pulmn produce alteraciones funcionales en el cuerpo y son

lo que conocemos como sndromes paranoplsicos:
Muy frecuente la hipercalcemia que puede ser por metstasis sea,
que al haber destruccin de calcio va haber libreacin de calcio al
torrente sanguneo y se produce la hipercalcemia. Esta es una
manera por la cual puede hacer hipercalcemia, pero la mayora de las
veces se produce por la secrecin de un pptido: PTH related peptide
(parathyroid hormonerelated peptide). El cncer de pulmn por lo
menos el microctico tienden a tener capacidades neuroendocrinas,
secretan hormonas y una de esas hormonas es muy similar a la PTH y
la PTH produce que se libere del hueso calcio. Produce que se eleve el
Ca en sangre y las consecuencias pueden ser mortales sobre todo a
nivel del SNC. Entre ms avanzado est el cncer, ms probabilidades
de que haya hipercalcemia y es un factor de mal pronstico.
Generalmente el paciente te viene deshidratado, confundido,
polidipsia, poliuria porque se produce una insuficiencia renal por
calcio. En estados ms tardos, confusin, coma, inconciente, le pides
unos electrolitos y ves el calcio en 13 o 14 por ejemplo. El tratamiento
es tratar la hipercalcemia con hidratacin intensa, diurticos de asas
y bifosfonatos parenterales (el cido zoledrnico).
El otro paraneoplsico es el SIADH (sndrome de secrecin
inadecuada de la hormona antidiurtica), la ADH acta sobre los
tbulos proximales, sobre los canales de acuaporina, estos
reabsorben agua. En el SIADH se secreta ms ADH de lo que debera
va haber ms reabsorcin de agua hacia el torrente sanguneo y se va
a producir hiponatremia que generalmente es euvolmica. Entonces
el paciente te va a venir con 125 de sodio pero normal, asintomtico
o 115 de sodio ya sintomtico, irritable convulsionando.

Entonces ya son dos desequilibrios electrolticos en CA de pulmn que

se deben saber: hipercalcemia e hiponatremia por SIADH.
Otros sndromes neurolgicos que se presentan en el CA de pulmn
es el LEMS (Sndrome miastnico de Eaton-Lambert). Es un sndrome
paraneoplsico que se produce por los neuroendocrinos, existen
tambin ataxia severa, encefalitis lmbica, encefalomielitis,
neuropata autonmica y retinopata. Generalmente estos pacientes
tienen una bolita pequea en el pulmn aislada pero viene por estos
sntomas. Los pacientes que tienen sndromes paraneoplsicos
neurolgicos tienen una enfermedad bastante contenida y no est
metastsica generalmente.
En el Hemograma el paciente casi siempre viene con anemia y con
leucocitosis, esa leucocitosis puede llegar a hacer una reaccin
leucemoide (o sea 50000 blancos y ningn foco infeccioso evidente)
hasta un 15%. Hay leucocitosis porque los cnceres, sobre todo
grandes, hay clulas que estn creciendo muy rpidamente y no
necesariamente los vasos sanguneos que irrigan esas clulas van a
crecer con la misma velocidad, entonces puede haber crecimiento
descontrolados de clulas pero no tanto de vasos sanguneos que la
irrigan. Entonces las clulas crecen y se quedan sin nutricin, se
mueren, producen necrosis y la necrosis produce libracin de
sustancias proinflamatorias del sistema sanguneas. Si se produce
gran cantidad de clulas y una respuesta inflamatoria por necrosis, es
la leucocitosis porque las clulas se estn muriendo porque no tienen
nutricin. Esto pasa en las masas grandes, que crecen rpidamente y
no le dan chance al cuerpo para producir los vasitos para que irriguen
esas clulas que estn creciendo de manera desordenada.
El paciente puede tener procoagulable, el CA de pulmn es uno de
los que ms tromboembolismo produce.
La osteopata hipertrfica, el paciente que viene con hipocratismo
digital, la proliferacin de periosteos en los fosos tubulares produce
los dedos caractersticos en palillo de tambor.
Otro sndrome paraneoplsico menos frecuente es la dermatomiositis
y poliomiocitis que generalmente estn asociadas a malignidades
abdominales pero puede producirse por CA de pulmn.
El sndrome de Cushing, en pacientes que tienen un sndrome
neuroendocrino de CA de pulmn. Cushing secundario a la produccin
de corticoide endgenos de un foco exgeno es decir fuera de la
glndula suprarrenal.

Qu le mando?
Si ya saben que el paciente puede tener SIADH y producir
hipercalcemia tienes que pedirle por lo menos dos electrolitos Na y
Ca.
Si quieren evaluar si hay metstasis sea le deben pedir un centelleo
seo y si estn trabajando en punta pacfica le pueden pedir un PETCT.
Si sabemos que hace metstasis heptica le pedimos transaminasas y
bilirrubinas porque sabemos que probablemente se vean alteradas.
Si sabemos que hace metstasis heptica y tambin sea, por las dos
cosas se va a producir una elevacin de la fosfatasa alcalina.
Si sabemos que
produce anemia le tenemos que pedir un
hemoglobina-hematocrito. Esa anemia generalmente es normoctica
con enfermedades crnicas.
Si sabemos que el paciente produce leucocitosis le tenemos que pedir
le tenemos que pedir no solo una hemoglobina-hematocrito sino un
hemograma completo.
Los marcadores tumorales sricos no tienen ningn rol en el Dx de CA
de pulmn y casi siempre no tiene ningn rol en el Dx de ningn
cncer pero antes se mandaba porque no haba muchas cosas que
mandar.
Hay que pedirle un CAT de trax contrastado y adems le piden un
poquito ms CAT de trax contrastado y abdomen superior para
incluir los lugares donde hace metstasis con ms frecuencia. (no
usg, ni resonancia).
Si tienes sntomas neurolgicos, le mandamos CAT cerebral simple.
TNM (escala de estadiaje de cncer) sirve para todos los cceres. TNM
(tumor-ndulo-metstasis).
La T de tumor va a estadiar o evaluar el tumor primario: cunto mide,
si tiene metstasis locales, qu tan rpido ha crecido.
N va a evaluar metstasis locales a ganglios linfticos sobre todo
intrapulmonares
mediastinales
ipsilaterales,
mediastinales
contralaterales.
M son las metstasis
suprarrenales.

distancias:

hgado,

cerebro,

seo

Para hacer estadiaje hay que tener las herramientas y casi siempre
son imagenolgicas que ya hablamos.
Pregunta para examen: Recuerden que si tienen un cncer de pulmn
y tienen lesiones hepticas que sugieren metstasis o tienen derrame
pleural y sospechan que tiene metstasis, en cncer de pulmn (y en
lamayora de los CA) no deben ir a bipsiar el primario porque si
biopsian el primario, existen falsos positivos en las metstasis, o sea
hay imgenes que parecen metstasis pero no lo son. Entonces si
ustedes van y biopsian el primario ya es adenocarcinoma pero igual
tienen que ir a bipsiar la metstasis para saber si es o no metstasis y
para estadiar al paciente. Sin embargo si el CA de pulmn es claro y
bipsian la metstasis y la metstasis sale positiva; en una sola bipsia
obtienen Dx y obtienen estadiaje porque ya saben que hay metstasis
a distancia. Porque si hay metstasis a distancia eso significa que
est en estadio 4 y eso significa que hay tratamiento solamente
paleativo y que no se puede salvar y hay que decirle que la
probabilidades de que fallezca en los prximos 6 a 8 meses son ms
del 70%. Entonces esto es pregunta de examen: cuando tienes cncer
y quieres pienses en metstasis tienes que biopsiar la metstasis. Se
debe buscar la biopsia de la lesin que buscar el estadiaje ms
avanzado.
Cmo hacemos la biopsia del primario? Cmo se obtiene las
muestras?
-Este es el mtodo no quirrgico poco invasivo (4):
En el hst tenemos la broncoscopa flexible, biopsia por aspirado
percutneo transtorcia por CAT de trax, por radiologa
intervencionista. Estas son las dos que existen en Panam.
Existen
otros
mtodos:
la
broncoscopa
por
navegacin
electromagntica, no hay en Panam, pero con el aparato vas
navegando y te dice donde puyar aunque no la veas y ah est el
cncer. La otra es ultrasonido endobronquial (EBUS).
-Existe el mtodo quirrgico (3):
Es a travs de toracoscopa. Es una biopsia transbronquial, usamos la
broncoscopa entramos al rbol bronquial, en el bronquio
intermediario y ah vemos la masa y ah la biopsiamos.
Estas son las biopsias quirrgicas que son
mediastinoscopa
cervical,
mediastinoscopa
toracoscopa.

bsicamente
anterior
y

las
la

Este es un ejemplo de mediastinoscopa: se hace una incisin por

arriba del esternn, se mete el mediastinoscopio y se observa el
mediastino por dentro y se observa los ganglios linfticos y se toma
biopsia de los linfticos que estn ah.
El TNM:
N: tienen que saber que eso involucra metstasis a ganglio linfticos
intrapulmonares, mediastinales, ipsilaterales y contralaterales.
Lo que s me interesan que sepan es la M (se la tienen que
aprender):

M0: No hay metstasis a distancia

M1: Hay metstasis a distancias. Y cules son las metstasis a
distancia?
o M1a: Metstasis a Pleura Parietal o que haya afeccin a
Pericardio Visceral.
o M1b: Metstasis a cerebro, hgado, suprarrenales, seo

La metstasis a distancia es lo que me transforma de un estadio uno

donde te opero y te curas a un estadio cuatro donde el tratamiento es
paliativo. La inmensa mayora de los pacientes llegan en estadio
cuatro debido a que el CA de pulmn da sntomas cuando ya est
muy avanzada. Todos los pacientes con M a excepcin de la M0 son
estadios 4 y no le vas a ofrecer mucho.
Se dividi en 1A, 1B, 2A, 2B, 3A 3B, 4, etc, porque todos tienen ese
comportamiento, el 1A el porcentaje de sobrevida a la evolucin del
tiempo; si lo diagnosticas y lo tratas a 10 aos todava hay de 45% a
50% de los pacientes vivos. Pero por ejemplo el 4 que es donde nos
llega la mayora de los pacientes a los 2 aos y medio solo hay como
el 10% de los pacientes vivos. Por eso lo dividimos porque sabemos
que todos se van a comportar de la misma manera.
Otra cosa que deben saber es que hay varias maneras de estadiar al
paciente:
Puedo hacerle un CAT al paciente y diagnostico el pulmn y veo
ndulos en el hgado y digo ese paciente tiene CA de pulmn y tiene
un M1B porque tiene metstasis heptica y radiolgicamente es un
estadio cuatro.
Pero tambin puede decir que tiene CA de pulmn, le tomo biopsia al
primario y le tomo biopsia de pulmn al hgado y las dos me sale
positivas y digo que ese paciente es un estadio 4 histopatolgico.
Esto es porque si le tomo biopsia al hgado y el hgado me sale

negativo, lo que era un estadio cuatro radiolgico que se vio una

masa inespecfica puede pasar a ser un estadio 1 quirrgico
patolgico porque me sali la biopsia negativa.
El estadio clnico diagnstico es el que hacemos con mucha
frecuencia porque tenemos mucho volumen de pacientes y no hay
suficientes insumos para biopsiar a todos los pacientes. El estadio
quirrgico patolgico es el ideal, el que se debe hacer porque ests
seguro de dnde tiene metstasis y dnde no tiene.
Tratamiento
El tratamiento de CA de pulmn va a depender de la histologa,
depende del estadio y de la condicin del paciente.

Al estadio 1a que es T1N0M0 se le hace ciruga, lo operas y el

paciente se cura.
T1b, T2a y T2b y estadio 2a y 2b lo operas y quimioterapia
adjuvante. Es decir, luego de la ciruga le das quimio. Este
paciente tiene peor pronstico que los 1a pero tienen
relativamente buen pronstico.

La ciruga puede ser en cua en el que le quitas solo un pedazo del

pulmn, puede hacerse una lobectoma en el que se le quita todo el
lbulo del pulmn y una neumonectoma en el que le quitas todo el
pulmn.
Todas las quimioterapias adjuvantes estndar para el CA de pulmn
son a base de cisplatino o carboplatino. Se da a partir del estadio
2a en adelanta, junto con otro que es paclitaxel

Estadio 3a y 3b, a este paciente le damos quimio

neoadjuvantes, es decir, antes de la ciruga le damos quimio y
luego de la ciruga le damos radioterapia. 3b le das quimio y
radioterapia y este paciente ya no es candidato para ciruga.
Estadio 4, no hay tratamiento para curar. A este paciente se le
da cuidados paliativos. Para prolongar la vida de manera digna,
hay ciertos medicamentos que sirven para prolongar la vida 10
meses o 12 meses. La terapia dirigida que le vamos a dar a este
paciente es cisplatino o carboplatino, paclitaxel y se leda
terapia dirigida. Exceptuando el escamoso que no tiene
receptores para terapia dirigida. Los marcadores que vamos a
pedir son VEF, ALK, EGFR y el KRAS todos esos receptores van a
tener terapia dirigida.

EGFR: Vemos que pueden ser positivos en todos los CA excepto en el

de clulas pequeas que se observan en el 0% de los pacientes. Los
medicamentos que se dan para pacientes con EGFR son Gefitinib.
Se demostr los pacientes con CA de pulmn no escamoso estadio 4,
le das terapia estndar y le agregas el gefitinib y mejora el porcentaje
de sobrevida.

ALK: es la otra mutacin y todos los que tienen ALK se le da

Crizotinib.

Conclusiones:
El CA de pulmn se dx en estadio 4 casi siempre y por lo tanto
desafortunadamente podemos solo prolongar la vida pero
ltimamente se ha hecho mucho nfasis en el screening (tamizaje)
para CA de pulmn en la poblacin asintomtica con riesgo de
desarrollar CA de pulmn hacerle CAT de trax de baja dosis. En
Panam no se hace de rutina.