TEMA MONOGRFICO

DIARREA CRNICA

Pruebas diagnsticas tiles en el estudio

del paciente con diarrea crnica
M.P. Prez Unanua, M.I. Garca Lzaro y J.C. Roiz Fernndez
Centro de Salud Ciudad de los Periodistas I. Madrid.

ara establecer la etiologa de una diarrea crnica suele ser necesario realizar varias pruebas de entre las mltiples disponibles, seleccionadas de acuerdo con la sospecha diagnstica establecida gracias a una historia clnica detallada y a una exploracin fsica rigurosa (vase Aproximacin diagnstica del adulto con
diarrea crnica en esta monografa). Aisladamente, ninguna prueba es suficientemente sensible como para excluir la organicidad
del proceso1-4.
Es importante recordar siempre que: a) los cambios introducidos por el paciente para controlar su diarrea pueden modificar el
resultado de algunas pruebas (p. ej., la reduccin de la ingestin de
grasa disminuye el grado de esteatorrea) y que cualquier diarrea
crnica puede provocar esteatorrea secundaria de hasta 14 g/da, y
b) los estudios baritados limitan la utilidad de otras pruebas, como
el peso de las heces, el examen microscpico para huevos y parsitos, los cultivos bacterianos, la tincin de Sudn y sigmoidoscopia
que, de no realizarse antes, deben demorarse hasta 4 semanas.
PRUEBAS EN SANGRE
Exmenes bsicos
En todos los pacientes debemos practicar una analtica con hemograma, velocidad de sedimentacin globular (VSG) y bioqumica
completa (incluidos calcemia, proteinograma, protrombina e iones) para evaluar su estado general, la repercusin del proceso en
el equilibrio hidroelectroltico y la posible presencia de malabsorcin o dficit nutricionales especficos.
Estudios hormonales
Segn la sospecha diagnstica puede ser til el estudio tiroideo.
Los tumores neuroendocrinos secretores de hormonas peptdicas
son procesos muy raros que provocan cuadros de diarrea secretora, en general, graves. En caso de sospecha clnica fundada, determinaremos especficamente la hormona supuestamente implicada
(VIP en caso de diarreas secretoras muy graves, con volmenes superiores a 1 l/da e hipopotasemia y tras descartar causas orgnicas,
laxantes o diurticos; calcitonina ante la sospecha de carcinoma
medular de tiroides; gastrina ante la sospecha de enfermedad de
Zollinger-Ellison; glucagn ante la sospecha de glucagonoma).
Pruebas serolgicas
Se realizan slo ante sospecha diagnstica especfica. Varios anticuerpos son tiles para el diagnstico y el seguimiento de la enfermedad celaca. La IgA antigliadina es ms especfica pero menos
sensible para el diagnstico (un 67-100% y un 69-100%, respectivamente) que la fraccin IgG (especificidad: 47-70%; sensibilidad:
89-100%) y tambin predice mejor la ingestin reciente de gliadina (los valores de IgA disminuyen tras 1-3 meses de dieta y llegan

a desaparecer a los 6-12 meses, mientras que los de IgG tardan

ms en disminuir y nunca desaparecen por completo)4. Los anticuerpos antiendomisio son los ms especficos para diagnstico de
celiaqua (casi un 100%). Su sensibilidad llega hasta un 74-100%,
pero puede descender en los casos menos graves5.
En pacientes seleccionados puede ser til la titulacin de anticuerpos frente al VIH o frente a Entomoeba histolytica.
PRUEBAS EN HECES
Siempre se debe incluir el examen macroscpico de las mismas.
Examen de una muestra de heces

Proporciona informacin muy valiosa cara al diagnstico. En todos

los casos descartaremos la presencia de productos patolgicos
(sangre, moco y leucocitos), grasa y microorganismos. En casos seleccionados, puede ser til cuantificar el pH, la osmolalidad, los
minerales y alfa1-antitripsina, y detectar la presencia de laxantes,
con la misma utilidad que cuando usamos recogida completa de
heces durante 72 h (vase ms adelante).
Sangre oculta en heces
De las pruebas disponibles para ello unas se basan en la peroxidacin del guayaco (Hemocult II, Hemocult SENSA), otras detectan
hemoderivados porfirnicos (HemoQuant) y otras utilizan anticuerpos para detectar hemoglobina humana (Hemeselect, nica
sin falsos positivos con la carne roja). Ninguna se modifica por la
ingestin oral de hierro. Su positividad indica lesin mucosa intestinal, que debe identificarse mediante tcnicas de imagen y biopsia. No se dispone de estudios adecuados que hayan evaluado la
sensibilidad y especificidad de estas pruebas para detectar enfermedad orgnica en pacientes con diarrea crnica6.
Leucocitos en heces
Su presencia indica inflamacin mucosa (enfermedad inflamatoria
intestinal, colitis por invasin bacteriana o por amebas). La prueba
clsica es la tincin de Wright o azul de metileno, pero sus resultados cualitativos varan ampliamente con la pericia del examinador
y no se conoce el valor predictivo de los resultados dbiles positivos. Un test rpido de aglutinacin con ltex para detectar lactoferrina de neutrfilos en heces ha sido altamente sensible y especfico para detectar inflamacin en las diarreas infecciosas y en la colitis seudomembranosa7.
Grasa en heces
La tincin con Sudn III y el estudio microscpico cualitativo
identifica los triglicridos y cidos grasos presentes en las heces. Su
utilidad depende de la pericia del analista pero, realizada adecua-

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damente, guarda buena correlacin con la determinacin cuantitativa de grasa fecal, segn mtodo de Van de Kamer (sensibilidad
para detectar esteatorrea del 90% con excrecin grasa fecal de ms
de 10 g/da) por lo que resulta muy til como prueba de cribado8.
El esteatocrito es un test semicuantitativo ms reciente que, en nios, guarda buena correlacin con el test de Van de Kamer9.
Coprocultivo
Aunque las infecciones bacterianas no suelen causar diarrea crnica en adultos inmunocompetentes (Campylobacter y Salmonella a
veces provocan diarrea persistente), se recomienda realizar un coprocultivo en algn momento del estudio. Varios coprocultivos son
mandatorios en la evaluacin inicial de los pacientes inmunocomprometidos. La sospecha de Aeromonas o Pleisiomonas debe especificarse (consumo de agua no tratada, baos en estanques o arroyos) pues su cultivo requiere medios especiales.
Las levaduras y los hongos, sobre todo Candida albicans, pueden causar diarrea crnica en pacientes inmunocomprometidos y
en inmunocompetentes tras tratamientos antibiticos de amplio
espectro.
Las infecciones por Giardia deben descartarse siempre en
nuestro medio. El clsico examen citolgico sobre 3 muestras de
heces es poco sensible (60-85%) y, aunque en algunos centros se
puede detectar la presencia de sus antgenos en heces (sensibilidad
del 92% y especificidad del 98%), en ocasiones slo se llega al
diagnstico tras cultivo de aspirado duodenal o biopsia de mucosa
intestinal10. Cryptosporidium y Microsporidium, que requieren
tcnicas de cultivo especiales, son causa frecuente de diarrea crnica en caso de infeccin por el VIH y otras inmunodeficiencias, y
rara en adultos inmunocompetentes.
Examen cuantitativo de heces completas

La recogida de todas las heces emitidas durante 48-72 h es til para confirmar o establecer el mecanismo fisiopatolgico y para decidir la mejor estrategia diagnstica. Estas pruebas no son necesarias
en todos los casos pero pueden ser de utilidad cuando la historia y
los exmenes iniciales no nos hayan permitido establecer una hiptesis diagnstica. Un anlisis completo de heces incluye la determinacin del peso, contenido en grasa, osmolalidad, concentracin
de electrlitos, clculo de la brecha osmolar, pH, quimotripsina,
elastasa y cribado de laxantes. La recogida de heces puede hacerse
en el domicilio del paciente usando un recipiente adecuado, sin
mezclarlas con orina y guardndolas refrigeradas. Durante los das
previos, y mientras dure la recogida de heces, el paciente debe seguir una dieta que aporte suficiente grasa (60-100 g/da en adultos,
40-60 g/da en nios), evitar todos los frmacos no esenciales, especialmente los antidiarreicos, y no realizar simultneamente otras
pruebas diagnsticas que modifiquen la dieta o puedan artefactar
los resultados (p. ej., estudios baritados).
Medida del peso de las heces
Ayuda a localizar la regin del intestino probablemente responsable de la diarrea y orienta hacia la naturaleza del proceso. As, el
sndrome del intestino irritable rara vez provoca deposiciones de
ms de 500 g/da; un peso de ms de 1.000 g/da va en contra de
un sndrome de clera pancretico y de menos de 200 g/da sugiere un problema de incontinencia fecal ms que diarrea. Cuando el volumen de la diarrea es extraordinariamente elevado o
cuando la diarrea tiene caractersticas mixtas (malabsorcin y secretora), es til determinar su comportamiento durante 48 h de
ayuno: si la diarrea cesa, estaremos ante un proceso dependiente
de la ingesta (diarrea osmtica por sustrato no absorbible, maldigestin de grasas o abuso de laxantes, o diarrea secretora por ma-

labsorcin de sales biliares). Si la diarrea persiste durante el ayuno nos encontraremos ante una diarrea secretora (salvo la ya
mencionada).
Osmolalidad
Su medida resulta til en pacientes con diarrea crnica inexplicada
y debe aproximarse a la del plasma (290 mOsm/kg). Cifras menores aparecen por contaminacin con agua u orina diluida o en presencia de fstulas gastroclicas o enterovesicales. Osmolalidades
muy altas pueden deberse al consumo de hidratos de carbono por
las bacterias fecales durante el almacenamiento de las heces, malabsorcin de hidratos de carbono o ingestin de fibra diettica, y
contaminacin de las heces con orina concentrada.
Clculo de la brecha (gap) osmolar
Permite distinguir las diarreas secretoras de las osmticas. En stas, la presencia en heces de solutos no absorbibles y con capacidad osmolar justifica la presencia de una brecha o diferencia entre
la osmolalidad medida (y que se considera similar a la del plasma =
290 mOsm/kg) y la calculada segn la concentracin de electrlitos
en heces responsables normalmente de ella ( 2 ( [Na+] + [K+] ).
Diferencias superiores a 125 mOsm/kg indican diarrea osmtica e
inferiores a 50 mOsm/kg, diarrea secretora pura. Cifras intermedias son propias de diarreas de mecanismo mixto11.
pH
Un pH cido, inferior a 5,3 es caracterstico de malabsorcin aislada de hidratos de carbono, mientras que el pH superior a 5,6 impide que sta sea la nica causa de la diarrea. En los cuadros de malabsorcin generalizada, el pH fecal suele ser ms alto (> 6-7,5).
En los nios con lactancia materna el pH fecal normal es de 4,6-6
y en el caso de lactancia artificial de 5,5-8.
Grasa en heces (Van de Kamer)
Mide el contenido fecal de cidos grasos tras hidrlisis de los lpidos fecales. En adultos, cifras de grasa fecal superiores a 6 g/da
son diagnsticas de esteatorrea, pero valores de entre 7 y 14 g/da
son poco especficos y pueden aparecer en sujetos con diarrea,
aunque los mecanismos de digestin y absorcin de grasas permanezcan intactos12. Valores de ms de 2,5 g/da son patolgicos en
lactantes y de ms de 3,5 g/da lo son en nios mayores. En caso de
ingesta reducida de grasa o vmitos, se considera normal una excrecin inferior al 9% de la grasa ingerida.
La concentracin fecal de grasa (gramos de grasa excretada por
cada 100 gramos de heces) nos indica bastante especficamente
(80-92%, segn estudios) la localizacin de la esteatorrea: excreciones de menos del 9,5% suelen deberse a problemas malabsortivos
de la mucosa intestinal, mientras que las superiores son ms frecuentes en caso de maldigestin por problemas biliares o pancreticos13.
Laxantes
El diagnstico de diarrea facticia por uso subrepticio de laxantes
requiere un alto ndice de sospecha y los anlisis disponibles deberan realizarse de forma temprana al estudiar una diarrea de origen
desconocido. El frecuente consumo intermitente justifica la repeticin de los mismos. Esta prctica es ms frecuente en pacientes
con problemas psiquitricos, rentistas y simuladores. Podemos
identificar la presencia de fenolftalena (heces y orina), ipecacuana
(emetina en heces), bisacodilo (heces) y antraquinona (orina)14. La
presencia de brecha osmolar puede deberse al consumo de laxantes magnesiados y se confirma por la elevada concentracin de este ion en heces15.

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Alfa1-antitripsina
Debemos sospechar enteropata pierdeprotenas en los casos de
diarrea crnica con hipoalbuminemia, en ausencia de sndrome
nefrtico o disfuncin heptica. Se confirma mediante el aclaramiento de alfa1-antitripsina, segn su concentracin en plasma y
heces16.

Se HCAT, y del 14C glicocolato), y c) midiendo la concentracin

srica de productos intermedios en la sntesis de cidos biliares19.
La complejidad de estos tests unida a la falta de amplia disponibilidad y adecuada estandarizacin justifica que muchos clnicos prefieran el ensayo con colestiramina como prueba de diagnstico indirecto, aunque el significado del resultado puede ser incierto (vase Tratamiento en esta monografa).

EXAMEN DE ORINA

Evaluacin del pncreas exocrino20

Adems de permitir evaluar la funcin renal, se puede determinar

la presencia de laxantes (fenolftalena, antraquinonas), serotonina
(sndrome carcinoide), catecolaminas y cido vanilmandlico (feocromocitoma) e histamina (mastocitosis sistmica y carcinoides extraintestinales).
PRUEBAS FUNCIONALES
Sospecha de maldigestin por dficit de disacaridasas (lactasa
y fructasa)
La deficiencia de estas disacaridasas provoca maldigestin de lactosa y fructosa en intestino delgado y permite su fermentacin por
las bacterias colnicas, con el consiguiente aumento en la produccin y excrecin de hidrgeno en el aire espirado. Se administran
en ayunas 50 g de lactosa y se toman muestras del aire exhalado
cada 30 min durante las siguientes 4 h (la administracin de dosis
ms pequeas, 12,5-25 g, aumenta la especificidad de la prueba,
pero reduce su sensibilidad). Incrementos superiores a 20 partes
por milln se consideran patolgicos17. Hasta un 10% de individuos no poseen flora colnica capaz de producir hidrgeno (falso
negativo). El sobrecrecimiento bacteriano, por contra, favorece los
falsos positivos18. Esta prueba resulta til para el estudio de pacientes con diarrea crnica, flatulencia o dolor abdominal.
Evaluacin de la absorcin por la mucosa intestinal. Test
de la D-xilosa
Clsicamente utilizado en caso de esteatorrea para valorar su dependencia de malabsorcin mucosa (frente a maldigestin biliar o
pancretica). Se considera normal si tras ingerir 25 g de D-xilosa
recuperamos suficiente cantidad del monosacrido en orina (> 5 g
en 5 h) o en plasma (> 20 mg/dl en adultos). Aunque algunos clnicos lo siguen utilizando para diagnstico o para seguimiento y control del tratamiento (celiaqua, enfermedad inflamatoria intestinal),
la amplia disponibilidad y mayor rentabilidad de las biopsias endoscpicas de mucosa intestinal van desplazando esta prueba.
Evaluacin del leon distal. Test de Schilling II
La funcin del leon se determina midiendo la excrecin urinaria
(24 h) de vitamina B12 marcada, administrada por va oral junto con
factor intrnseco y que se absorbe en este segmento intestinal. La
complejidad de la prueba, los posibles falsos positivos (p. ej., sobrecrecimiento bacteriano, con normalizacin de resultados tras
antibitico de amplio espectro, insuficiencia pancretica exocrina)
y la disponibilidad de tcnicas de imagen que permiten una mejor
evaluacin del leon (trnsito de intestino delgado, enema opaco,
colonoscopia) han ido desplazando esta prueba.
Evaluacin de malabsorcin de cidos biliares
Puede realizarse: a) cuantificando la excrecin de cidos biliares
endgenos en heces recogidas durante 48-72 horas; b) cuantificando el recambio en el circuito enteroheptico, de cidos biliares
exgenos marcados (pruebas del cido selenahemotauroclico,

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Se dispone de varias pruebas: a) la prueba considerada patrn

oro es la medida de bicarbonato y enzimas pancreticos en lquido duodenal distal obtenido por aspirado tras estmulo con secretina y/o colescistocinina por va intravenosa, pero no suele usarse dada su complejidad e incomodidad; b) la ms simple, segura y ampliamente utilizada es la medida de la quimotripsina en heces
(sensibilidad del 80%; especificidad del 90%); c) mejores resultados parecen obtenerse midiendo la concentracin de elastasa en
heces (ELISA); d) menos especfica es la determinacin de 14CO2
en aire espirado tras hidrlisis, gracias a la lipasa pancretica, de
14
C-trioleina administrada por va oral, y e) cuando el diagnstico
resulta obvio por la historia clnica, puede utilizarse un ensayo teraputico con lipasa pancretica para confirmarlo (vese Tratamiento en esta monografa).
Evaluacin de sobrecrecimiento bacteriano en intestino
delgado17
La importancia real de este problema como causa de diarrea crnica es desconocida, pero se acepta que desempea un papel
cuando coexisten alteraciones de la motilidad. La prueba considerada patrn oro para su diagnstico es el cultivo en aspirado yeyunal > 106 microorganismos/ml, sobre todo si se obtiene respuesta clnica positiva tras tratamiento antibitico, aunque los mtodos
de recogida no estn bien estandarizados; la prueba es molesta y
cultivos superiores pueden obtenerse sin que coexista diarrea crnica, por lo que se han propuesto pruebas no invasivas basadas en
la medida en aire espirado de productos derivados del excesivo
metabolismo bacteriano tras la ingestin de diferentes sustancias
(hidrgeno tras ingestin de glucosa o lactulosa, 14CO2 tras ingestin de 14C-glicocolato o 14C-xilosa). Tambin puede usarse como
marcador de sobrecrecimiento bacteriano la normalizacin del test
de Schilling tras antibiticos orales (Schilling III, vase el apartado
previo: Evaluacin de leon distal). La dificultad de todas estas
pruebas puede justificar, ante sospecha clnica fundamentada, los
ensayos teraputicos con antibiticos de amplio espectro (vase
Tratamiento en esta monografa).
Evaluacin de la alergia a alimentos
Los antgenos alimentarios pueden causar diarrea crnica en algunos pacientes, pero su documentacin ha sido difcil. La deteccin
de anticuerpos especficos en heces o secreciones de intestino delgado necesita validacin en grandes grupos. Las pruebas cutneas
y plasmticas no han resultado tiles.
PRUEBAS DE IMAGEN
Sigmoidoscopia y colonoscopia
La visualizacin de la mucosa del colon y recto en pacientes con
diarrea crnica resulta de gran ayuda. El sigmoidoscopio flexible,
de ms fcil manejo y preparacin, menor riesgo y menor coste
que la colonoscopia, permite explorar hasta 60 cm y la toma de
biopsias de colon descendente, sigma y recto (cuatro biopsias cada
tramo de 10-20 cm) proporcionando el diagnstico en la mayora

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Figura 1 a-d a) Enfermedad de Crohn, fstula; b) enfermedad de Crohn, signo de la cuerda; c) cncer de colon, estenosis en servilletero y d) diverticulosis colnica.

de los pacientes con padecimientos colnicos, por lo que es el procedimiento inicial de eleccin. Si la historia o el resultado de otras
pruebas nos obligan a explorar todo el colon y el leon distal (p. ej.,
sospecha clnica de enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis,
historia familiar de cncer de colon o sangre oculta en heces positiva) o si los resultados de las biopsias de colon distal son equvocos,
realizaremos colonoscopia21.

ra el estudio de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal por detectar mejor algunas de sus complicaciones, como estenosis y fstulas (fig. 1). Es tambin muy til para conocer la anatoma intestinal tras reseccin quirrgica, en el caso del sndrome de
intestino corto, asa ciega y diverticulosis. Es importante recordar
que el bario limita la utilidad de otras pruebas importantes para el
estudio de una diarrea crnica.

Endoscopia alta

Ecografa abdominal, tomografa axial computarizada

y colangiopancreatografa retrgrada

Es el mtodo utilizado para tomar biopsias de intestino delgado

(duodeno y yeyuno proximal), til para establecer la causa de los
sndromes de malabsorcin que sospechemos causados por alteracin en las vellosidades intestinales22. El procedimiento permite
tambin la aspiracin del lquido intraluminal para cultivo bacteriano y examen de parsitos. La presencia de esteatorrea o de sangre oculta en heces positiva aumenta las probabilidades de que esta prueba resulte diagnstica.
Radiografa simple de abdomen
La presencia de calcificaciones en el rea pancretica es altamente
indicativa de pancreatitis crnica. Puede ser til en algunos pacientes con malabsorcin y para el diagnstico de algunas complicaciones en caso de enfermedad inflamatoria intestinal.
Trnsito intestinal con bario y enema opaco
Permiten detectar anomalas estructurales del intestino delgado
que, en su mayora, incluyendo el leon terminal, resultan inaccesibles a la endoscopia y/o colonoscopia, a los que complementan pa-

Resultan de utilidad ante la sospecha de enfermedad biliar o pancretica. La tomografa axial computarizada (TAC) tambin es til
para el diagnstico de enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones crnicas, como tuberculosis, linfoma intestinal, carcinoide y
otros tumores neuroendocrinos.
Angiografa mesentrica
Se utiliza en el diagnstico de isquemia intestinal que constituye
una causa rara de diarrea crnica.
ENSAYOS TERAPUTICOS
Vase el apartado Tratamiento emprico, en el artculo Tratamiento en esta monografa. 
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