Caso Clnico.

Sesin 4 de Diciembre 2015

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N 65.
RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR.
lamos No. 1200, esq. Alheles, Col. Las Flores, Santa Luca del camino, Oaxaca CP 68050. Mxico.
!

Responsables:
Dra. Brena Hernandez Leticia. R3 MF
Dra. Nez Alonso Hannet. R2 MF
Dra. Pineda Garca Cecilia. R1MF

Caso Clnico Medicina Familiar.

Nombre: H.E.M.
Genero: masculino.
Edad: 6 meses.
Fecha de nacimiento: 12/05/2015.
Fecha de consulta: 26/11/2015.
Interrogatorio indirecto.
Motivo de consulta: tos productiva.
AHF: abuela paterna con hipertensin arterial sistmica, asma bronquial y alergia
ambiental, madre de 21 aos, padre de 29 aos, ambos sanos, sin alergias, primos paternos con alergia ambiental.
APNP: originario y residente de la ciudad de Oaxaca de Jurez, habita en casa
propia, cuenta con los servicios bsicos de urbanizacin, con hacinamiento, promiscuidad con un perro, en la casa habita con padres, abuelos, ta y primos paternos,
tipologa familiar: conformacin: extensa, desarrollo: tradicional, integracin: integrada,
ocupacin: obrera, ubicacin: urbana. Actualmente en ciclo vital de a cuerdo a Duvall
(1977): II etapa, de acuerdo a Geyman (1980): fase de expansin, segn Barragn
(1980): etapa 3, segn la OMS modificado por la Revilla (1994): etapa IIA.
APN: producto de la gesta 1, obtenido por cesrea, sin trabajo de parto activo,
peso 3 700 g, talla 57 cm, apgar 8/9, capurro 42 sdg, egresa con la madre, alimentacin
lactancia materna y formula, esquema de vacunacin: BCG, hepatitis B (1 y 2 dosis),
pentavalente (1 y 2 dosis), rotavirus (1 y 2 dosis), neumococcica (1 y 2 dosis),
crecimiento y desarrollo psicomotor de acuerdo a edad, cuidado en guardera a partir
del 5 mes de edad, inicio de ablactacin con papilla de verduras y frutas a los 5 meses.
APP: alergias, quirrgicos, transfusionales negados.

Caso Clnico. Sesin 4 de Diciembre 2015

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N 65.
RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR.
lamos No. 1200, esq. Alheles, Col. Las Flores, Santa Luca del camino, Oaxaca CP 68050. Mxico.

PA: inicia 1 mes previo, con tos irritativa, de predominio nocturno, afebril, rinorrea
hialina; 1 semana posterior tos con expectoracin hialina, en UMF inician tratamiento
con paracetamol y ambroxol, con mejora parcial, fue revalorado 15 das posterior en
segundo nivel, y es tratado con nebulizaciones de solucin salina 0.9%, paracetamol y
ambroxol, en su domicilio continuaron con nebulizaciones por las noches cuando se exacervaban los accesos de tos, sin embargo continua con la tos y una noche previa la
mama percibe silbidos provenientes del pecho del lactante, motivo por el cual acude al
instituto.
SV: FC 140 x min, FR 45 x min, T 37.5, Peso 7 500g, Talla 66 cm.
EF: a su ingreso, se encuentra lactante en brazos de la madre, activo, reactivo,
tranquilo, cooperador, actitud libremente escogida, hidratado, cabello bien implantado,
ojos simtricos, narinas permeables, sin aleteo nasal, con rinorrea hialina, cavidad oral
con faringe hiperemica, hipertrofia de amgdalas grado 1, sin exudados, cuello corto con
adenomegalias cervicales, trax con tiraje intercostal bajo, sin otro dato de dificultad
respiratoria, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, con estertores
sibilantes espiratorios bibasales, precordio con ruidos cardiacos rtmicos de adecuada
intensidad, sin patolgicos agregados, abdomen semigloboso, blando depresible, peristalsis 4/minuto, sin datos de irritacin peritoneal, extremidades integras, eutrficas, con
llenado capilar 2 segundos.
1. Cales son sus impresiones diagnsticas?
2. Cal es su conducta diagnstica y terapetica a seguir?