Pediatric Emergency Medicine

Tema: Emergencias quirrgicas no traumticas

Melissa Lpiz

Apendicitis. Capitulo 73
Puntos clave
Los bebs y los nios pequeos frecuentemente presentan caractersticas clnicas atpicas (p.
ej., vmito que precede al dolor, la diarrea, el aparato genitourinario, y sensibilidad). Los
mdicos no deben confiar exclusivamente en los parmetros sricos normales (p. ej., recuento
de glbulos blancos, protena C-reactiva) para descartar apendicitis. La tomografa
computarizada (TC) puede ser una prueba precisa si se utilizan tcnicas adecuadas (TC
helicoidal, colimacin fina (thin collimation: segn la definicin es una tcnica de rayos X),
imgenes reconstruidas, contraste rectal con o sin contraste intravenoso). Los resultados del
examen rectal para provocar sensibilidad no agregan informacin til para la evaluacin clnica
de los nios con posible apendicitis.
Introduccin y antecedentes
La apendicitis aguda es la enfermedad abdominal quirrgica ms comn en nios entre las
edades de 2 aos o ms. Mientras que el dolor abdominal es un sntoma comn en los nios que
acuden al servicio de urgencias, slo de un 1% a un 8% con esta consulta, tiene apendicitis. Hay
sntomas de apendicitis (p. ej., fiebre, vmitos) que con frecuencia se superponen con los de
enfermedades ms comunes (p. ej., gastroenteritis viral), la identificacin de este trastorno
puede ser difcil. Esta superposicin de caractersticas clnicas, en parte, son razones de un
diagnstico errneo de casi el 70% a 100% en los bebs (infants), hasta un 57% para los nios
(tooldlers), el 12% a 28% de los nios en edad escolar, y casi el 15% de los adolescentes.
Reconocimiento y enfoque
Para poder diagnosticar la apendicitis, los mdicos deben estar conscientes de las variaciones en
la anatoma y el desarrollo que se presentan con la edad y que afectan la presentacin de los
sntomas (Tabla 73- 1). En los neonatos y lactantes, el apndice es forma de embudo y no se
obstruye fcilmente. Esto representa una muy baja tasa de apendicitis aguda en la infancia. La
delgada pared de apndice es propensa a la perforacin, y el ciego es menos capaz de
distenderse y descomprimir el apndice cuando se expande. Con la edad, el tejido linftico
aumenta en el tracto gastrointestinal, lo cual aumenta la probabilidad de obstruccin luminal
apendicular y el desarrollo de una apendicitis. Por la proliferacin del tejido linftico en el final de
la adolescencia, esta es la edad en la que apendicitis es ms comn. Los apndices de los bebs
y los nios pequeos tienen una mayor movilidad y es menos probable que se fije al mesenterio
en comparacin con los nios de ms edad. Por otra parte, el epipln poco desarrollado a
menudo no puede contener material purulento despus de la perforacin. Estas caractersticas
representan una tasa ms baja de los abscesos y una mayor tasa de peritonitis difusa en los
lactantes y los nios 5 aos de edad en comparacin con los nios de ms edad. Las
habilidades de comunicacin juegan un papel importante en la descripcin inicio, de la calidad y
caractersticas del dolor. En nios menores de 2 aos de edad no se puede describir el dolor, el
tiempo promedio desde el inicio de los sntomas hasta el diagnstico es de 3 a 4 das. En la
mayora de los casos estn perforadas en el momento del diagnstico, y la mayora son
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evaluados por un mdico general y se de da un digostico incorrecto antes de que la apendicitis

sea detectada. Los nios de edad preescolar por lo general, no puede describir sus sntomas, y la
clsica secuencia de dolor abdominal seguido de vmitos muchas veces no se aprecia. De hecho,
el vmito es a menudo el primer sntoma observado por los padres, mientras que el dolor no se
suele notar hasta despus de la aparicin de vmitos. Por otra parte, el diagnstico
generalmente se produce tras la perforacin, con sntomas de dolor, fiebre y vmitos,
predominantemente. En los nios en edad escolar y en adolescentes, la historia clnica y el
examen fsico son generalmente ms fiables. Los nios de mayor edad, transmiten con mayor
precisin la descripcin del dolor incluyendo la aparicin de una ubicacin cntrica de dolor que
migra hacia al cuadrante inferior derecho, la calidad del dolor y las caractersticas que agravar el
dolor. La apendicitis avanzada (p. ej., perforacin gangrenosa, apndice) es ms comn en los
grupos de edades ms jvenes. Este estado avanzado de la enfermedad se refleja en los
exmenes radiolgicos. En comparacin con los adultos, la obstruccin intestinal, leo paraltico
son ms comunes con perforacin, mientras que el ultrasonido puede ser menos capaz de
visualizar un dimetro de pared a pared aumentado tras la perforacin apendicular. La
disminucin de la grasa mesentrica y la grasa intra-abdominal tienen el potencial de ocultar
hallazgos tpicos de tomografa computarizada (TC) como la inflamacin en la apendicitis sin
complicaciones, mientras que la formacin de abscesos intra-abdominal es ms comn en los
nios ms pequeos (especialmente los <10 aos).

Presentacin clnica. Caractersticas de presentacin

Presentar las caractersticas clnicas de la apendicitis difieren dependiendo de la edad del nio
(vase el Cuadro 73- 1).
Los neonatos
Los casos de apendicitis neonatal son raros, ocurren principalmente en los prematuros, y se debe
a obstruccin colnica distal (p. ej., enfermedad de Hirschsprung), embolia cardaca, hernias
encarcelados, o una forma localizada de la enterocolitis necrotizante y lumen apendicular no
obstruido. Debido a la dificultad con el diagnstico y a la rareza de este trastorno en los
neonatos, la mortalidad es superior al 80% y la mayora de los casos son diagnosticados en la
autopsia. La distensin abdominal y los vmitos son los sntomas ms comunes presentes en la
mayora de los casos. Otras caractersticas incluyen irritabilidad o letargo, una masa palpable,
celulitis de la pared abdominal, hipotensin, hipotermia y dificultad respiratoria.
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Los bebs y nios pequeos

La apendicitis aguda es una enfermedad rara en los nios menores de 2 aos, con diagnstico
inicial de casi el 100 %. La duracin tpica de los sntomas antes del diagnstico es superior a 3
das, con tasas de perforacin que se acercan al 100 %. Los sntomas ms comunes son:
vmitos, dolor abdominal, fiebre y diarrea (vase el Cuadro 73- 1). Otros sntomas de
presentacin no especfica incluyen irritabilidad en un tercio de los casos, dificultad respiratoria
en 8% a 23 %, sntomas de infeccin de las vas respiratorias superiores en el 40 %, y dolor en la
cadera derecha/rigidez en un 3% a 23 %. El dolor abdominal difuso est presente en la mayora
de los casos, mientras que la sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho se observa
en algunos casos. Otras caractersticas incluyen letargo debido a la sepsis, rigidez abdominal o
distensin abdominal, y una masa abdominal o rectal provocado por la formacin de abscesos.

Los nios preescolares

El diagnstico de la apendicitis aguda en nios de edad preescolar es difcil. Ms nios en edad
preescolar tienen sntomas durante 2 o ms das antes de la presentacin, y casi la mitad son al
inicio. El dolor abdominal, vmitos, y la denuncia de la fiebre estn presentes en la mayora de
los casos. A menudo, los padres informan que hay vmitos antes de la aparicin de dolor atpico.
Esta secuencia de eventos puede ser debido al hecho de que los padres slo pueden percibir que
su nio est enfermo despus de vomitar. La anorexia, un sntoma comn a los nios mayores y
los adultos, puede ser difcil de obtener en los nios ms pequeos. Abdominl Guarding o
Defensa abdominal (este trmino se refiere a la tensin de los msculos de la pared abdominal
para proteger rganos inflamados dentro del abdomen del dolor de la presin sobre ellos),
sensibilidad de rebote, as como documentar una temperatura por encima de 37,5 C (99.5 F)
es variable. Contrariamente a los bebs ms pequeos, la sensibilidad del cuadrante inferior
derecho es ms comn que la sensibilidad difusa como resultado de un epipln mejor formado
con peritonitis localizada despus de la perforacin.
Los nios en edad escolar
La incidencia de apendicitis aumenta y la evaluacin clnica se vuelve ms fiable en nios de
edad escolar. Casi una tercera parte de los nios a esta edad dice que su dolor comenz con una
ubicacin cntrica y ms tarde emigr al cuadrante inferior derecho. Sin esta secuencia, el dolor
generalmente comienza y permanece en el cuadrante inferior derecho o comienza y sigue siendo
difuso. El dolor se describe como constante y empeora con el movimiento, en la mayora de los
casos, es descrito como clico en el 11% al 35 %. El dolor al saltar o con la tos est presente en
el 93 %. Los vmitos estn presentes en el 68% al 95% de los casos y puede preceder o
comenzar simultneamente con el dolor en el 18 % de los casos. La anorexia se presenta en
47% a 75 %, la diarrea en 9% a 16 %, el estreimiento en el 5% al 28 %, y la disuria en el 4% a
20% de los nios en edad escolar con apendicitis. En los episodios previos de dolor similar se
encuentran hasta en un tercio de los casos. La historia familiar es a menudo pasada por alto
cuando se considera el diagnstico de apendicitis aguda. Sin embargo, tras un primer grado que
ha tenido apendicitis (especialmente los menores de 11) aumenta el riesgo de un nio de
padecer apendicitis 3 a 10 veces. Hallazgos del examen fsico varan dependiendo del momento
y la etapa de presentacin. Si los sntomas han estado presentes durante menos de 24 horas, el
4% de los pacientes tendr una temperatura 38 C (100,4 F). Si los sntomas han estado
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presentes durante un perodo de 24 a 48 horas, el 64% de los pacientes tendr una elevacin de
la temperatura, incluso hay ms fiebre si los sntomas han estado presentes durante 48 horas o
ms. La sensibilidad del cuadrante inferior derecho est presente en casi todos los nios en edad
escolar con apendicitis. Sin embargo, la sensibilidad puede extenderse a toda la parte inferior del
abdomen en un 15% sin perforacin y en hasta un 83% con perforacin. Los sonidos son
normales o hiperactivos en el 93% de los nios con apendicitis puede que no sea hipoactivo o
ausente a menos que la peritonitis difusa o obstruccin intestinal est presente. Defensa
abdominal est presente en el 51% de los casos, y de rebote en el 41% sin perforacin, si bien
estas caractersticas estn presentes en el 91% y el 85% de los casos con perforacin,
respectivamente. Es importante saber que la evaluacin de signos de peritonitis es ms difcil en
los nios que en los adultos. La sensibilidad de rebote no debe ser despertado en los nios,
muchos de ellos sin apendicitis tendrn algn grado de sensibilidad con esta maniobra. En su
lugar, la percusin a la sensibilidad es considerada uno de los medios ms fiables de evaluacin
de las peritonitis. Por ltimo, el rendimiento de un examen rectal para provocar sensibilidad no
agregar informacin til para la evaluacin clnica de los nios con posible apendicitis.
Los adolescentes
El pico de incidencia de apendicitis es durante la adolescencia y la adultez temprana. Mientras
que la historia clnica y el examen fsico son ms fiables, la patologa plvica se vuelve ms
comn en las mujeres, lo cual puede oscurecer el diagnstico. El dolor anexial, el movimiento y
sensibilidad cervical con frecuencia estn presentes en estos casos. De hecho, un tercio de las
mujeres entre las edades de 15 y ms aos con apendicitis son inicialmente confundido con
trastornos plvicos, gastroenteritis, o las infecciones urinarias.
Estudios complementarios
La nica prueba obligatoria para los nios con posible apendicitis es un suero o en la orina gonadotropina corinica humana (es decir, una prueba de embarazo) en el caso de las
adolescentes (vase el captulo 90, embarazo ectpico). Otras pruebas, como marcadores
sricos, de orina, ycomplementos de imageneologa, tienen variable utilidad para excluir o
diagnosticar apendicitis. Conocer la utilidad y las limitaciones de cada uno de estos estudios es
de utilidad para mdicos de urgencias. Si bien muchos autores han recomendado un WBC (White
blood cells) conteo de glbulos blancos en los nios con sospecha de apendicitis, esta prueba
slo tiene utilidad limitada para el diagnstico de este trastorno. La sensibilidad de la
leucocitosis ( >10 a 12 109 clulas por litro) oscila entre 51% a 91 %. La sensibilidad
disminuye an ms (18% en un estudio) si los sntomas han estado presentes al menos 24
horas. Por el contrario, un elevado porcentaje de neutrfilos (es decir, una desviacin izquierda)
est presente en la mayora de los casos, en la primera 24 horas despus del inicio de los
sntomas, o bien el recuento de leucocitos neutrfilos o porcentaje es elevado en la mayora de
los nios con apendicitis que han tenido sntomas por ms de 24 horas. Estas pruebas tambin
son elevadas en casi la mitad de todos los pacientes con gastroenteritis, adenitis mesentrica,
enfermedad plvica inflamatoria y muchos otros trastornos infecciosos que deben diferenciarse
de apendicitis. El recuento de leucocitos no puede diferenciar entre los casos de apendicitis
perforada y no perforado. Por otra parte, no es claro si la siguiente serie de recuentos de
leucocitos en sospecha de apendicitis es til. Estudios conflictivos (limitado principalmente a
pacientes adultos) han encontrado una serie de recuentos de leucocitos, con aumento o que
permanecen invariable en los casos de apendicitis aguda. Otro mediador inflamatorio la protena
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C reactiva (PCR), se ha utilizado ampliamente para estratificar el riesgo de apendicitis. Una PCR
elevada es del 43% a 92% sensible y 33% a 95% especficos para diagnosticar apendicitis en los
nios, son una amplia gama debido a las variadas umbrales superiores utilizados para definir una
PCR anormal (0.9 a 5.0 mg/dl). Los niveles de PCR han demostrado ser superior a la WBC, en la
deteccin de perforacin apendicular y la formacin de abscesos (trastornos que son ms
comunes en apendicitis en pediatra). En un estudio que incluy pacientes adultos, uno de los
autores ha encontrado los niveles de PCR secuenciales tiles en el diagnstico de la apendicitis.
La PCR inicial fue de 60% de sensibilidad, con sensibilidad de 86% a las 4 horas, el 95% por 8
horas y el 100% en 12 horas despus de la admisin. Siete por ciento a 14% de los nios con
apendicitis tienen ms de 5 WBC por campo o mayor de 5 clulas por campo microscpico de
orina. Estas conclusiones pueden llevar a un diagnstico errneo de una infeccin urinaria o
litiasis renal. De hecho, el 17% de los nios con apendicitis tienen bacteriuria, un hallazgo que
llega a ser an ms comn en los estados avanzados de la enfermedad (e. g., perforacin,
formacin de abscesos). Los mecanismos propuestos para estas anomalas incluyen propagacin
directa de las bacterias del apndice inflamada al aparato urinario y producen un cambio debido
a la inflamacin del apndice.
Sistemas de puntuacin
Sistemas de calificacin numrica que combinan caractersticas clnicas y los marcadores
sricos puede estratificar el riesgo de que un nio tienga apendicitis. Uno de las puntuaciones
clnicas ms sencillas y ms ampliamente estudiadiadas en la apendicitis es el MANTRELS score
o puntaje de Alvarado. Esta puntuacin asigna puntos de aspectos clnicos y WBC srico
(recuento de leucocitos) y porcentaje de neutrfilos (Tabla 73- 2). La MANTRELS puntuacin es
utilizada originalmente en los adultos, pero se ha demostrado utilidad en estratificar riesgo de
apendicitis en los adolescentes, aunque la dependencia exclusivamente de este test para
realizar el diagnstico de la apendicitis aguda tiene sus limitaciones. Los estudios han
demostrado una puntuacin 7 para ser 86% a 90% sensible y 72% a 86% especficos para
diagnosticar apendicitis en los nios, mientras que una puntuacin 5 es 93% a 100%
sensible. Otros autores han modificado el MANTRELS score en los nios por la cada de los
neutrfilos y han encontrado una puntuacin modificada
7 al 76% y el 90% de sensibilidad para detectar apendicitis.
Un estudio prospectivo MANTRELS modific el puntaje, por
medio de la sustitucin de la sensibilidad de rebote con una
prueba alternativa de las peritonitis (dolor con tos, el dolor
con saltar o percusin sensible) y asignar 2 puntos a esta
funcin
y
se
quita
1
punto del
recuento
de
leucocitos (vase el Cuadro 73- 2).
Los autores
encontraron que esta puntuacin peditrica de apendicitis
tuvo una sensibilidad de 100% y especificidad 92% para el
diagnstico de apendicitis, si se utiliz un punto de corte de
6 para diagnosticarla. Sin embargo, la prevalencia de la
apendicitis aguda fue alta (>60% de los casos), los nios
pueden haber sido vistos tarde en el curso de la
enfermedad, y no se sabe si la puntuacin de apendicitis
peditrica sea lo ms precisa si se aplica a un servicio de
urgencias menos enfermos poblacin.
5

Los estudios de imgenes

En general, la radiografa simple de abdomen no es til para diagnosticar apendicitis no
complicada en nios. Suelen citar resultados de escoliosis, cambios en el tejido blando, leo
paraltico, y "lquido peritoneal libre" los cuales se presentan en nios con y sin apendicitis. Las
radiografas en nios con perforacin apendicular puede mostrar obstruccin intestinal, una
masa en el cuadrante inferior derecho, o de un apendicolito calcificado. De estos hallazgos
radiogrficos, un apendicolito calcificado es el ms especfico para apendicitis, presente en el
10% y 20% de los nios con apendicitis perforada, en menos del 10% con apendicitis no
complicada, y slo en el 1% y el 2% de los nios sin apendicitis. Sin embargo, las radiografas
son normales o inespecficas en ms de tres cuartas partes de los nios con apendicitis, y esta
modalidad, en general, no debera utilizarse para excluir o diagnosticar este trastorno. La
ecografa ha sido extensamente estudiada en nios con sospecha de apendicitis. Centros
experimentados han encontrado que el ultrasonido tiene casi el 90% de sensibilidad y ms del
95% especficidad para diagnosticar apendicitis, mientras que en otros se informa una
sensibilidad tan baja como 44% a 48 %. Hallazgos ecogrficos de diagnstico de apendicitis no
perforada incluyen un dimetro apendicular mayor de 6 mm, un "target sign" con cinco capas
concntricas, distensin o la obstruccin del lumen apendicular y grosor de la pared muscular
mayor de 2 mm. La precisin ecogrfica est disminuida en los casos de perforacin porque el
apndice ya no se puede agrandar y en situaciones inespecficas de ausencia de peristaltismo o
una masa perivesical pericecal, pueden ser los nicos hallazgos. Una de las principales ventajas
del ultrasonido es que no es invasivo, la falta de exposicin a la radiacin, y su alta especificidad.
Estudios retrospectivos han encontrado que su uso est asociado con un aumento de los costos,
mayor tiempo de la ciruga, y la mayor duracin de la hospitalizacin sin alterar las tasas de
complicaciones. Debido a la limitada experiencia y poca sensibilidad se inform, que muchos
centros no realicen ultrasonido en nios con sospecha de apendicitis. Para los sitios que realizan
la ecografa, un examen negativo no debe ser utilizado para excluir la apendicitis debido a su
sensibilidad limitada. La TAC es una prueba para diagnosticar apendicitis y tiene mayor
sensibilidad que la ecografa. Por otra parte, los radilogos tienen ms confianza en su
interpretacin de la tomografa computarizada (TC o TAC) de apendicitis aguda, en comparacin
con el ultrasonido. Los estudios ms precisos de TAC estandarizados han empleado la tcnica
helicoidal, centrado en la colimacin estrecha (narrow collimation) (de 3 a 5 mm) y tambin
imgenes estrechas reconstruidas (narrow reconstructed) (cada 1 a 3 mm) a partir de la parte
superior de L3 o la cresta ilaca y la extensin distal a la parte superior del acetbulo o la snfisis
pbica. Utilizando estas tcnicas, se han logrado en los nios sensibilidades 95%. Algunos
expertos recomiendan contraste rectal para una mejor visualizacin del ciego y de estructuras
pericecales, y para opacar el lumen de la apndice desininflamada y no obstruida. La
administracin de contraste rectal requiere de la cooperacin del paciente quien puede retener
material (p. ej., edad > 3 a 4 aos, sin discapacidad mental, diarrea y ausente). Otros
recomiendan contraste intravenoso para mejorar la visualizacin de la pared intestinal. Un
estudio de TAC no amplificada, ha encontrado ser preciso en los nios.
La sensibilidad de la tomografa computarizada (TC) es considerablemente menor (53% a 84%)
cuando se utilizan tcnicas no estandarizadas, TAC no helicoida, o colimacin estrecha e
imgenes estechas reducidas no se emplean. Falsos negativos de TAC tambin podran estar
relacionados con grasa pericecal disminuido en nios de menos de 10 aos de edad, el uso de
6

criterios diagnsticos para adultos (p. ej., 6-mm de pared a pared de dimetro apendicular),
radiolgicos y la falta de experiencia. Las anomalas ms frecuentes de TAC, se encuentran en
ms del 90% de los casos, las cuales son son un dimetro apendicular de pared a pared superior
a 6 mm y estancamiento de la grasa periapendicular. Otros hallazgos menos comunes incluyen
el engrosamiento focal cecal de la pared adyacente al apndice inflamada, un absceso, una
adenopata, cuadrante inferior derecho o fluidos plvicos. Un apendicolito se identifica en TAC en
el 65% de los nios con apendicitis y en el 14% de apndices que no estn enfermas.
Diagnsticos alternativos en nios sin apendicitis se encuentran en 30% a 34% de los casos (p.
ej., la litiasis renal, pielonefritis, quiste de ovario o en masa, torsin ovrica, enfermedad
intestinal inflamatoria, divertculo de Meckel) .La principal preocupacin con la exploracin por
TAC es la radiacin.

Caractersticas
consideraciones

clnicas

importantes

Una razn importante por la cual es difcil de

diagnosticar una apendicitis a una edad ms
temprana, es la multitud de trastornos no quirrgico
que son comunes y que pueden causar sntomas
similares
a
una
apendicitis.
De
hecho,
la
gastroenteritis y las infecciones del tracto respiratorio
superior son los ms comunes en los bebs recin
nacidos y nios recientemente diagnosticados con
apendicitis (Tabla 73- 3).

Manejo
Durante el proceso de evaluacin, es conveniente controlar el dolor con analgsicos intravenosos
de accin corta. Proporcionar analgsicos para los nios con dolor abdominal agudo no afecta a
la precisin del diagnstico o altera el resultado clnico de estos nios, los cirujanos peditricos
son significativamente menos propensos a proporcionar analgesia antes del diagnstico
definitivo en comparacin con los mdicos de emergencia.Para responder a sus inquietudes,
puede que sea apropiado elaborar una poltica en la cual los cirujanos tengan una breve
oportunidad para evaluar al paciente. Despus de su evaluacin o si son incapaces de ver al
paciente en forma expedita, se administran analgsicos. Un medicamento inicial razonable es
sulfato de morfina intravenoso de 0,05 mg/kg. El Reemplazo de volumen intravenoso debe
administrarse a todos los nios con sospecha de apendicitis y pruebas de deshidratacin o
sepsis. Los fluidos de mantenimiento estn indicados en nios con sospecha de apendicitis que
deben mantenerse NVO.Los nios con sepsis o evidencia de perforacin (p. ej., temperatura >
100.4 F, peritonitis difusa, aspecto de malestar, sntomas duracin > 36 a 48 horas) requerir
un amplio espectro de antibiticos por va intravenosa. Un estudio encontr que el uso de
ticarcilina/cido clavulnico y gentamicina se asocia con mayor rapidez en la disminucin de la
fiebre y menos complicaciones infecciosas en comparacin con terapia tradicional de ampicilina
y gentamicina y clindamicina. Pequeos estudios han mostrado que la monoterapia con
cefoxitina, piperacilina/tazobactam, imipenem/cilastina o ampicilina/sulbactam es equivalente al
7

tradicional terapia de drogas mltiples en la prevencin de las complicaciones infecciosas de la

apendicitis perforada. Un meta-anlisis tambin sugiere que los antibiticos son eficaces para
prevenir las complicaciones postoperatorias en nios con apendicitis no complicada. Sin
embargo, los antibiticos son eficaces si se les da en los peridos pre o postoperatorio en
apendicitis no complicada. Por esta razn, las decisiones de dar antibiticos en apendicitis no
complicada puede no ser compartida por el cirujano. La terapia definitiva de la apendicitis aguda
es la apendicectoma antes de la perforacin. Por desgracia, un gran nmero de los nios
predispone a desarrollar perforacin antes del diagnstico. Para estos pacientes, se requiere de
reanimacin inmediata con fluidos y terapia antibitica. Un subconjunto de los nios con
apendicitis perforada y un absceso apendicular puede sufrir retraso de 4 a 8 semanas en la
apendicectoma despus de dar un curso inicial de antibiticos por va intravenosa, dependiendo
de la presentacin clnica y la respuesta inicial de antibiticos intravenosos.
Resumen
La mayora de los nios que reciben tratamiento adecuado para la apendicitis les hace bien.
Mientras que una auditora retrospectiva de pacientes adultos con apendicitis que recibieron
transporte interhospitalario se concluyo que no hubo ningn dao en pacientes de bajo riesgo;
de esto no se han realizado estudios en nios. Los nios con apendicitis sufren ms morbilidad
que los adultos, y la transferencia por razones econmicas por s sola es inapropiada. Los nios
con apendicitis complicada tienen un mejor pronstico cuando son atendidos por cirujanos
pediatras. Con esto en mente, puede ser apropiado transferir un subconjunto de casos
complicados que no requieren ciruga inmediata, adems de los casos en los que el cirujano
general es inexperto con nios y es incapaz de proporcionar la atencin adecuada.

La intususcepcin. Captulo 74
Puntos clave
El diagnstico de invaginacin intestinal debe ser considerado en cualquier beb o nio con
graves episodios de dolor abdominal. La combinacin rtmica de dolor abdominal, vmitos,
sangre en las heces, y una masa abdominal, estn ausentes en la mayora de los pacientes con
invaginacin intestinal. El cuadro clnico atpico (p. ej. Edad atpica, la ausencia de dolor,
exudativo diarrea, alteracin del estado mental) es comn en la intususcepcin. Historia
prolongada, con evidencia de una examen normal, no debe excluir el diagnstico de invaginacin
intestinal. Una radiografa de abdomen simple normal no excluye el diagnstico de invaginacin
intestinal.
Introduccin y antecedentes
La intususcepcin es una invaginacin (telescoping= plegacin) de un segmento del tracto
intestinal en otro. La invaginacin puede ser en la misma parte del tracto gastrointestinal (GI)
(va intragstrica, yeyunoyeyunal, colo-clica), o una parte proximal del intestino puede
invaginacin en distal parte adyacente (duodeno-yeyunal, ileoclica y recto-sigmoidea). Ms del
90% de los casos de invaginacin intestinal que se producen en los bebs y los nios son
ileoclica. El intestino invaginado provoca isquemia y edema de la pared intestinal y conduce a
dolor abdominal y otras caractersticas asociadas de intususcepcin.

Reconocimiento y enfoque
La intususcepcin puede ocurrir a cualquier edad (Fig. 741).
Se han descrito casos en los recin nacidos
prematuros, durante la infancia, y en la edad adulta. Los
recin nacidos constituyen menos del 1% de los casos
peditricos. En grandes series, la mayora de las
intusucepciones ocurren antes de los 2 aos de edad. La
mayora de este subgrupo se ha producido entre el quinto
y el noveno mes de vida. En los ltimos tiempos, ms
casos se han descrito en los nios ms all del quinto ao
de edad. La intususcepcin histricamente ha sido descrita
en los nios bien alimentados, pero los exmenes
institucionales de las ltimas dcadas han fundamentado la prescencia de esto en nios y nias
desnutridos. La invaginacin intestinal afecta a los hombres dos veces ms que las mujeres.
Mientras que la mayora de los casos son
espordicos, asociaciones familiares ocasionales
han sido reportados. La causa de la intususcepcin
es desconocida en el 90% de casos peditricos. No
hay ninguna etiologa reconocida por una onda
peristltica
anormal
que
conduce
a
la
invaginacin. El flujo venoso y linftico se
interrumpe en el segmento de la intusucepcin. La
obstruccin del drenaje venoso produce edema de
la pared intestinal. El epitelio puede desprenderse
y se mezclarse con las heces, dando lugar a heces
con moco y sangre. Si la invaginacin intestinal no
es diagnosticada, el flujo sanguneo arterial se
puede comprometer y puede conducir a necrosis
intestinal con perforacin intestinal. En el 10% de
los casos es encontrada una causa identificada de intusucepcin. Las intusucepciones que
ocurren dentro del primer mes de la vida son ms a menudo asociados con una malformacin
congnita anormal. Un "lead point" anormal (lesin patolgica) de la invaginacin intestinal es
que es comn en nios mayores de 4 aos, y puede ser debido a diversas infecciones, en
estados patolgicos inflamatorios, eventos postraumtico y procedimientos quirrgicos. ( a lead
point se refiere como signos de gua, o en todo caso a signos patognomnicos) (Tabla 74- 1).
Ms all de los 14 aos de vida, la intususcepcin es uniformemente asociada con un Lead
point. El tempo de la intususcepcin puede ser variable. La mayora de los nios tiene un inicio
brusco de los sntomas, y los padres buscan atencin mdica dentro de las 24 horas de la
aparicin. Esta presentacin aguda resulta de la obstruccin intestinal completa o la liberacin
de hormonas del tracto GI neuroactivos. Algunos nios tienen sntomas que se prolongan desde
das a semanas (invaginacin intestinal crnica). Una mayor duracin de los sntomas es ms
caracterstico en los pacientes despus de 2 aos de edad y en aquellas personas que tienen
una intususcepcin incompleta (no estrangulante, no isqumica).
Presentacin clnica

El dolor de la intususcepcin puede producir un grito sbito caben en un nio, doblando los
muslos sobre el abdomen. El dolor puede durar varios minutos. Despus de un intervalo
asintomtico, paroxismos repetidos harn que el nio llore de nuevo. El nio puede estar
inconsolable o puede parecer cmodo en una posicin fetal en los brazos del cuidador. Los
vmitos tiende a ocurrir poco tiempo despus del primer episodio doloroso. Los nios suelen
vomitar slo contenido gstrico. En ocasiones, el vmito puede ser biliosos, fecal, o
sanguinolento. Los movimientos intestinales varan con respecto al lquido formado. Dentro de 3
a 24 horas, la evacuacin de heces tiene una consistencia gelatinosa y con moco. La presencia
de sangre en materia fecal puede ser abundante. La trada clsica de la invaginacin intestinal
es, dolor clico intermitente abdominal intenso, vmitos y sangrado rectal, esta combinacin de
caractersticas se encuentra en menos de un tercio de todos los pacientes Entre el 85% y el 92%
de los nios manifiestan dolor abdominal de tipo clico, mientras que el 60% y 80% de los
pacientes experimentan vmitos. Sangre est presente en las heces de 40% a 50% de los
pacientes. "Current jelly stools" las heces en jalea de grosellas, que son mucoides,
sanguinolentas, y de color rojo granate, representan una minora de las heces sanguinolentas.
De los nios que no presentan sangre en heces, el 75% tienen sangre oculta al examen rectal. El
nio con invaginacin intestinal a menudo esta bien perfundido, hidratado, y alerta a pesar de la
incomodidad aparente El abdomen es plano, y, en ocasiones no distendido o escafoides. El
abdomen es normalmente suave e insensible, excepto en la regin de la invaginacin intestinal,
donde el signo de defensa abdominal abdominal guading puede ser visto. En forma de
salchicha, a veces mal definido o una masa de sensibilidad variable puede estar presente en la
palpacin del cuadrante superior derecho o abdomen medio derecho. La combinacin de una
masa en el cuadrante superior derecho y en la parte inferior derecha del abdomen escafoides se
denomina signo de Danza (Dances sign) y es altamente sugestiva de una invaginacin
intestinal. En algunos casos, el examen rectal puede revelar la presencia de una masa. Signos
clsicos son a menudo ausentes en los lactantes y los nios con invaginacin intestinal, y no hay
un solo examen o la combinacin de caractersticas que permitan excluir este
trastorno. Sntomas y signos atpicos pueden conducir a un diagnstico errneo o un retraso en
el diagnstico. Los mdicos deben ser conscientes de la amplia gama de formas atpicas que se
producen en la intususcepcin (Tabla 74- 2). Cuando los pacientes presentan rasgos clnicos

10

tpicos (p. ej., dolor severo intermitente, una masa abdominal y deposiciones con sangre), el
diagnstico se hace evidente. Cuando la imagen es menos completa y las manifestaciones
atpicas predominan otros diagnsticos puede ser considerados. El diagnstico diferencial es
amplio y se basa en la amplia variedad de trastornos peditricos causando dolor, vmitos, masa
abdominal y sangrado rectal (Cuadro 74- 3).

Diagnstico y evaluacin
Varias pruebas de laboratorio debe realizarse cuando se sospecha de invaginacin intestinal.
Despus de un examen rectal, las heces deben someterse a la prueba de sangre oculta. Un
examen de guayaco negativo no excluye el diagnstico, pero reduce la probabilidad de que la
intususcepcin est presente. Cuando la duracin de los sntomas es breve, y el nio est sin
11

deshidratacin, hipertermia o irritacin peritoneal, la qumica sangunea y el recuento sanguneo

completo no son utilidad diagnstica. Sin embargo, estas pruebas son de utilidad en prescencia
de sangrado significativo, shock o deshidratacin. Los cultivos de sangre, orina y heces fecales
son apropiados en el nio con apariencia sptica. El nio con alteracin del estado mental
requiere una estimacin de cabecera de azcar en la sangre. Uno de los tantos procedimientos
de imagen debe realizarse cuando se sospecha una invaginacin intestinal. El diagnstico de
imgenes de emergencia puede ser una radiografa simple de abdomen, la ultrasonografa (US),
o la tomografa computarizada (TC).
La radiografa simple de abdomen normalmente
constituyen la primera prueba de imagen cuando la intususcepcin se sospecha.Debe obtenerse
un corte en decbito supino y posicin vertical o decbito supino y decbito lateral izquierdo del
abdomen. La funcin ms importante de radiografa simple de abdomen es descubrir las
contraindicaciones del enema de contraste. Los pacientes con evidencia radiogrfica de un alto
grado de obstruccin intestinal, aire intraperitoneal o pneumatosis intestinal no deben ser
sometidos a enema de contraste. La funcin secundaria de radiografas es para ver si la
intususcepcin es probable. Los hallazgos radiolgicos que sugieren invaginacin intestinal
incluyen un mnimo de gases intestinales, mnimo contenido fecal en el colon, lesin de la masa,
la incapacidad de visualizar la punta del hgado, niveles de aire localizado y pequeas asas de
intestino delgado dilatadas. De hecho, la intususcepcin puede ser la causa ms comn de
obstruccin intestinal en los 2 aos de edad.
El diagnstico puede confirmarse slo cuando las imgenes normales muestran la cabeza de la
invaginacin intestinal en el lumen intestinal, por lo que es importante reconocer que las
imgenes pueden ser normales desde un 25% a un 26% de los casos, un 53% de las imgenes
son inespecficas o con resultados errneos. Debido a lo inespecfico de las pelculas, los
radilogos coinciden en los resultados de la radiografa en apenas 12% de los casos. La ecografa
tambin puede ser til para establecer el diagnstico de invaginacin intestinal y, cuando es
descubierto, puede dictar el modo ptimo de reduccin. La ecografa suele ser de mayor utilidad
en pacientes con un una historia inespecfica, examen fsico normal, clnicas o patrones atpicas.
Hallazgos ecogrficos de invaginacin intestinal son un objeto econegativo, por ejemplo, el signo
del ojo de buey o de la dona (bulls-eye or donut sign) en la seccin transversal y el signo de la
funda o pseudo-rin (sleeve or pseudokidney sign) en la seccin longitudinal. Cuando el US
muestra hallazgos positivos que no son especficos o sugestivos, un enema de bario o de aire
deber llevarse a cabo para reducir la invaginacin intestinal si no existen contraindicaciones. Un
enema de bario con contraste o aire bajo gua ecogrfica fluoroscopica es el procedimiento de
eleccin para el diagnstico de intususcepcin. Adems, estas tcnicas pueden reducir con xito
la invaginacin intestinal en el 65% y el 90% de los casos. Las tasas de xito son ms altas para
las personas que han tenido sntomas durante menos de 24 horas. Los neonatos y los pacientes
con edad alrededor de los 4 aos tienen menos probabilidades de experimentar reduccin y son
probablemente los que ms requieren exploracin quirrgica. Complicaciones poco frecuentes de
los estudios de contraste de bario y aire incluyen el sangrado y la perforacin. Los riesgos
adicionales incluyen la reduccin de la necrosis intestinal o reduccin patolgica sin detectar un
punto principal. La tomografa computarizada helicoidal en ocasiones se ha empleado para
diagnosticar los casos dudosos, aunque esta tcnica no es recomendado de rutina. Los hallazgos
de TAC incluyen un asa intestinal distendida con un engrosamiento y edema de pared y una
masa excntrica, semilunar o en forma de cua, de baja densidad intraluminal que representa el
mesenterio invaginado
Caractersticas clnicas importantes y consideraciones
12

Un extrao tipo de la intususcepcin es una pequea invaginacin intestinal (SIB: small bowel
intussuception), que representan menos del 2% de todos los casos. Los nios con esta variante
son mayores en edad que los casos tpicos (edad media 4 a 4.5 aos) y tienen una mayor
duracin de los sntomas antes de la primera presentacin (76 horas). En contraste con los
casos tpicos como la ileoclica, la SIB puede ser ubicada en el lado izquierdo del abdomen. El
ultrasonido puede no diagnosticar esta enfermedad hasta en un 24% de los casos ya que el
dimetro exterior de la invaginacin intestinal es menor que para los casos ileoclicas y la
ubicacin es a menudo atpica.Debido a su localizacin proximal, el contraste de aire y enema de
bario no son tiles para el diagnstico o la reduccin de SIB y el diagnstico con frecuencia se
realiza mediante TAC, o durante laparotoma cuando se sospechan otros desrdenes quirrgicos.
Existe controversia en cuanto a la secuencia exacta de los procedimientos radiolgicos en
presunta invaginacin intestinal. Algunos centros con amplia experiencia en ultrasonido confan
en una exploracin normal para excluir el diagnstico de los pacientes con una moderada a baja
sospecha clnica, slo se obtienen estudios de contraste si el ultrasonido es positivo o
dudoso. Desde que el ultrasonido no muestra hasta un 5% de los casos de intusucepcin
ileoclica (y el 24% de los casos de SIB) se requiere observacin estrecha para los pacientes con
un ultrasonido negativo. Si hay una alta sospecha clnica, se requiere un enema de contraste. El
uso del ultrasonido, puede disminuir el riesgo de radiacin y de la exposicin a un procedimiento
invasivo. Por otra parte, el ultrasonido se puede utilizar para dirigir la reduccin hidrosttica y
mejorar las tasas de reduccin de enemas con contraste. La reduccin hidrosttica guiada por
ultrasonido es menos exitosa si la intususcepcin es de lado izquierdo o contiene lquido
atrapado (edema). Un estudio de la reduccin guiado por ultrasonido, analiz el espesor de la
capa externa de la hipoecogenicidad de la intusucepcin para determinar su asociacin con la
reduccin exitosa. Los autores encontraron que la reduccin fue de un 100% de xito si la capa
era de menos de 7,2 mm de espesor, el 68% de xito si fue de 7,5 a 12 mm de espesor, y sin
xito si la pared intestinal fue mayor de 14 mm de espesor. Durante la evaluacin o reduccin de
la intususcepcin, los mdicos pueden tener la tentacin de administrar sedantes. Sin embargo,
los bebs y los nios deben ser capaces de realizar la maniobra de Valsalva durante los estudios
de contraste, y la administracin de estos medicamentos puede reducir el xito en la reduccin.
Manejo
El paciente no complicado no requiere intervencin respiratoria o de la va area o soporte
circulatorio. El monitoreo que es apropiado para el grado de inestabilidad del paciente debe ser
iniciado. Las vas intravenosas se colocan en todos los pacientes, se administra un bolo a todos
los individuos con diarrea excesiva o prdida de sangre por isquemia o hemorragia franca. Un
bolo de solucin salina normal se administra a un ritmo de 20 ml/kg durante un breve periodo de
tiempo y se repite hasta que el paciente se torna hemodinmicamente estable. Todos los
pacientes deben ser puestos en nada va oral. Aunque no se realiza universalmente, en espera
de los procedimientos de consulta y de imgenes quirrgicas, se recomienda una sonda
nasogstrica. Tras reanimacin, se debe tomar una decisin acerca de si hay contraindicaciones
para los intentos de reduccin conservadora de la invaginacin intestinal. En los pacientes sin
contraindicaciones, el radilogo y en la consulta quirrgica se puede determinar si se emplea
insuflacin de aire o reduccin de bario. Si las tcnicas de presin neumticos o hidrostticos no
logran reducir la intususcepcin, un esfuerzo repetido en la reduccin no quirrgica de 30
minutos a 24 horas ms tarde es una opcin. Si hay falla en la reduccin, el tratamiento debe ser
empleado. Alrededor del 60% de los casos que no pudieron ser reducidos sin ciruga se reducen
con xito en la ciruga sin reseccin.
13

Resumen
Los pacientes que requieren reduccin quirrgica de la intususcepcin en general, tienen un
curso postoperatorio sin complicaciones. Aquellos que se someten a una reduccin quirrgica
experimentan una tasade recurrencia entre 2% y 5 %. Los individuos que tienen reduccin no
operatoria exitosa que haban sido estabilizados antes de someterse al enema de contraste
tienen rpido retorno de la funcin intestinal. Sus signos vitales, si est modificado, vuelven a la
normalidad en cuestin de horas. Los pacientes que han presentado con alteracin del estado
mental tienen retorno abrupto estado de alerta despus de la reduccin. Los pacientes que han
tenido reduccin no quirrgica tienen una tasa de 2% a 20% de recurrencia. La recurrencia
puede ocurrir hasta 1 ao despus de la invaginacin intestinal inicial. Sin embargo, la mayora
de los casos se producen en un perodo de 1 a 3 das hbiles siguientes de la reduccin
neumtica o hidrosttica. No es posible establecer qu pacientes son propensos a tener
invaginacin recurrente basada en la presentacin de signos y sntomas, la edad, o el
sexo. Algunas de las instalaciones admiten al nio al hospital en un tiempo de 24 horas. Otras
instituciones observan al nio en la sala de emergencias en menos de 24 horas antes de la salida
a casa. De lo contrario los nios sanos que tienen un xito en la a reduccin por enema no sufren
resultados adversos al ser dados de alta en el servicio de urgencias. Si la observacin en el
servicio de urgencias se lleva a cabo, en el momento del alta hospitalaria de emergencia el
mdico debe determinar si los padres entienden las indicaciones que justifiquen atencin mdica
(es decir, sntomas recurrentes, vmitos, dolor nuevo o diferente, o sangrado gastrointestinal).

Estenosis pilrica. Captulo 76

Puntos clave
La estenosis pilrica es ms frecuente en los bebs varones blancos previamente sanos, de 2 a 8
semanas de edad, que se presentan con empeoramiento progresivo y vmitos que con el tiempo
se convierte en proyectil. La presentacin clsica de estenosis pilrica es de un nio que parece
deshidratado, 2 a 8 semanas de edad, quien presenta vmitos en proyectil sin bilis. En el
examen fsico, el beb puede tener las ondas peristlticas visibles en la parte superior izquierda
del abdomen y una masa palpable en forma de aceituna en el epigastrio, que es el ploro
hipertrofiado. Si el ploro hipertrofiado se palpa en el ambiente clnico, no es necesario
confirmarlo. Si la presentacin es atpica y el examen fsico no es concluyente, ultrasonidos o los
estudios superiores de contraste de imagen gastrointestinal son necesarios para confirmar o
descartar el diagnstico.
Introduccin y antecedentes
La estenosis pilrica, tambin conocida como estenosis pilrica hipertrfica infantil (IHPS), es la
causa ms comn de obstruccin de la salida gstrica en la infancia y la condicin ms comn
que requiere ciruga abdominal en los primeros meses de vida. La estenosis pilrica se produce a
causa de hipertrofia e hiperplasia de la musculatura circular que rodea el ploro y el antro del
estmago. Esto se traduce en constriccin y obstruccin de la regin antral del estmago y el
canal pilrico, por compresin longitudinal de los pliegues de la mucosa y la obstruccin de la
salida gstrica e hiperperistalsis del estmago. Como resultado de la obstruccin e
hiperperistalsis, en la musculatura gstrica se produce hipertrofia y dilatacin. Gastritis con
hematemesis pueden surgir a raz de la prolongada estasis.
14

Reconocimiento y enfoque
Estenosis pilrica ocurre aproximadamente en 2 a 5 casos por cada 1000 nacidos vivos y es ms
comn entre los hombres de raza blanca hombres. Hombres: mujeres incidencia oscila entre
2,5:1 a 5,5:1, la mayor incidencia se produce en los recin nacidos varones. Parece que hay una
predisposicin gentica, con un mayor incremento en el riesgo en primer grado de
parentesco. Datos recientes sugieren que la incidencia de IHPS est en aumento en los Estados
Unidos y en el extranjero y ahora se cree que la estenosis pilrica no es resultado de un defecto
del desarrollo del ploro presente en el momento del nacimiento. Teoras bioqumicas,
hormonales y ambientales han sido propuestas para entender porque la estenosis pilrica se
desarrolla en algunos bebs. Numerosos informes han sugerido la asociacin entre exposicin
postnatal temprana a antibiticos macrlidos (eritromicina) y la estenosis pilrica en bebs. Los
expertos han propuesto que la exposicin precoz (entre 3 y 13 das de vida) se asocia con un
riesgo ocho veces mayor de estenosis pilrica.
Presentacin clnica
Estenosis pilrica se produce normalmente en los bebs de 2 a 8 semanas de edad, con un pico
de incidencia de 3 a 5 semanas, aunque se han visto casos en bebs tan pronto como en el 1 da
de edad y tan tardo como a los 5 meses. En un principio, los vmitos del beb pueden ser
impredecibles y poco frecuentes, pero ms tarde se presenta con casi cada comida. Un
diagnstico errneo de estenosis pilrica es generalmente debido a la presentacin de la
enfermedad en la cual el beb parece estar bien y la historia de vmito parece ms relacionada
con reflujo gastroesofgico o un sndrome viral. A medida que la enfermedad avanza, la
intensidad de los vmitos aumenta hasta que se producen vmitos en proyectil. La observacin
del nio despus de pruebas orales y exmenes de serie en el servicio de urgencias puede
revelar vmitos persistentes o proyectil que ayudar a conducir al diagnstico. La emesis es sin
bilis y con contenido del estmago pero pueden contener sangre nueva o antigua si est tambin
presente una gastritis. El estreimiento puede ser debido a que el nio est deshidratado.
Algunos bebs pueden tener diarrea, la cual es referida como "heces de hambre" (starvation
stools), que fomenta la confucin del cuadro clnico. En el examen fsico del beb, pude parecer
hambriento y aceptan fcilmente una botella pero posteriormente vomitan, generalmente dentro
de 5 a 10 minutos de la alimentacin. En el comienzo de la enfermedad el beb puede parecer
sano, pero el vmito prolongado conduce a la deshidratacin, alteraciones metablicas, letargo,
y a la malnutricin. Tener el peso al nacer y su comparacin con el peso actual es crucial. Los
bebs con estenosis pilrica deberan tener ninguna ganancia de peso o incluso una prdida de
peso, mientras que un beb con regurgitacin o reflujo normalmente siguen aumentando de
peso. Un interesante hallazgo fsico que se ha descrito en la literatura es la hipoplasia
mandibular o frenillo, que se encuentra ausente en el 92% de los bebs con estenosis pilrica en
comparacin con slo el 1,6 % de los controles. En el pasado, los expertos han dicho que el
diagnstico definitivo se puede realizar en un mximo de 87% de los lactantes con IHPS
mediante la realizacin de un examen fsico cuidadoso de la parte superior del abdomen y la
palpacin del ploro ampliada. Sin embargo, estudios prospectivos ms recientes han
demostrado que el examen fsico revela la oliva pilrica en slo 23% a 55% de los casos. La
palpacin de un agrandamiento plorico, conocidos comnmente como "oliva" debido a su forma,
es una habilidad importante que los mdicos de emergencia deben tener. En muchos casos, la
palpacin de la oliva pilrica es todo lo que se necesita para confirmar el diagnstico de IHPS y
no se indican estudios. La combinacin de la clsica historia de vmitos en el grupo de edad, con
15

la identificacin de la oliva pilrica tiene un valor predictivo positivo de casi el 100 %. Con el fin
de facilitar la palpacin del ploro, el beb debe estar tranquilo y cooperativo. Esto se puede
realizar utilizando una manta de calor y un chupn o una gasa embebida con una pequea
cantidad de dextrosa agua para succionar. Si el estmago est distendido, esto dificultar el
examen a menos que sea aspirado por sonda nasogstrica. La mayora de los expertos
recomiendan que el beb este en posicin supina durante el examen, pero otros han encontrado
un mejor xito en identificar los olivos colocando al beb en la posicin de decbito lateral
izquierdo o en la posicin de decbito prono. Llevar las rodillas del nio hasta el abdomen ayuda
a relajar la musculatura abdominal, que ayuda en la palpacin de la aceituna. Una vez que est
en su posicin, el examinador determina el borde del hgado justo a la derecha de la apfisis
xifoides. Una suave presin profunda en el hgado y avanzando hacia abajo o caudalmente debe
revelar una palpable oliva pilrica a 2 cm sobre o a la derecha de la lnea media (Fig. 76- 1).
Para confirmar el diagnstico, el ploro debe ser rodeado por las yemas de los dedos del
examinador. En las etapas avanzadas de la enfermedad, que puede verse el peristaltismo del
estmago de izquierda a derecha en el cuadrante superior del abdomen, y se observa a veces
justo antes de vomitar. Esta peristalisis se produce en respuesta a las vigorosas contracciones
del estmago contra la obstruccin en el ploro, pero puede no estar presente si el estmago
est vaco. El diagnstico diferencial del vmito infantil es muy amplio (ver captulo 35, vmitos,
regurgitacin, y los trastornos en la alimentacin, y en el Captulo 72, vmitos y diarrea). Las
condiciones ms comunes que se confunden con estenosis pilrica incluyen reflujo
gastroesofgico, tcnicas de alimentacin inadecuada, la gastroenteritis y el espasmo del plor.
La informacin til para determinar la etiologa del vmito incluye la edad del nio y el momento,
la frecuencia, la consistencia y volumen de la emesis. Los bebs con reflujo suelen presentarse
poco despus del nacimiento, con bajo volumen de regurgitacin que se produce despus de la
mayora las alimentaciones y permanece casi constante. En la estenosis pilrica, los vmitos no
empiezan hasta 2 a 3 semanas de edad y empeora cada vez ms y despus se producen
vmitos en proyectil. Las causas obstructivas generalmente se presenta con una abrupta
presentacin de vmitos biliosos que puede ser en algunos casos. A la presencia de vmitos
biliosos en el neonato siempre se debe impulsar un estudio diagnstico agresivo para descartar
la malrotacin y el vlvulo del intestino medio (ver captulo 83, Malrotacin y vlvulo en el
intestino). Entre las causas no gastrointestinales de los vmitos tambin se debe considerar,
sepsis, infecciones del tracto urinario, aumento de la presin intracraneal, errores innatos del
metabolismo, el dolor, las toxinas y medicamentos (vase el captulo 35, vmito). Los recin
nacidos con vmitos graves y prolongado puede deshidratarse por trastornos metablicos
asociados. Los vmitos persistentes son resultado de la prdida de hidrgeno y iones de cloruro,
as como compensacin renal de sodio y prdida de potasio en respuesta a prdida de volumen.
Los anlisis de laboratorio en los pacientes que han estado enfermos durante un perodo de
tiempo prolongado puede revelar diversos grados de hipoclormica, la alcalosis metablica. A
pesar de ser slo visto en presentacin tarda, la presencia de alcalosis metablica hipoclormica
significativa aumenta la probabilidad de que la causa de los sntomas del beb sea una estenosis
pilrica. Si el beb sigue estando deshidratado durante un periodo de tiempo prolongado, la
acidosis metablica puede derivarse, indicando la necesidad de resucitacin agresiva. Si la masa
pilrica no se palpa, se justifican ms estudios de diagnstico por imgenes. La radiografa
simple de abdomen puede revelar dilatacin gstrica, que es sugerente pero no patognomnico
de la estenosis pilrica. Los dos principales estudios de diagnstico que se utilizan para la
estenosis pilrica son el ultrasonido y tracto gastrointestinal superior o serie gastroduodenal
(UGI). Ambos estudios tienen un nivel de precisin similar con una sensibilidad del 90% al 100
16

%. A pesar de esto, la ecografa es ms comnmente recomendado sobre estudios UGI como la

modalidad de imagen de eleccin inicial, principalmente debido a su rpido naturaleza no
invasiva, su falta de radiacin, y la eliminacin del riesgo de contraste aspiracin que puede
estar asociado con los estudios de UGI. El ultrasonido permite la visualizacin directa y medicin
de la hipertrofia del msculo pilrico, mientras que una UGI no ve la hipertrofia muscular, aunque
se infiere por la demostracin de adelgazamiento y alargamiento de bario en la regin del ploro.
La precisin del ultrasonido para estenosis pilrica depende del operador y por lo tanto el
ultrasonido debe ser realizado nicamente por los ecografistas experimentados. Criterios de
diagnstico de ultrasonido para estenosis pilrica varan e incluyen un grosor muscular pilrico
(serosa a la mucosa) de ms de 3 a 4 mm, longitud del canal pilrico de ms de 14 a 16 mm,
dimetro pilrico (serosa a serosa) de 11 mm o ms (Fig. 76- 2). Utilizando estos criterios, hay
una sensibilidad de 91% a 100% y una especificidad de 99% a 100%. El espesor de la
musculatura pilrica superior a 3 mm es el criterio diagnostico ms aceptado para la estenosis
pilrica (vase la Fig. 76- 2). El ultrasonido es ms preciso que UGI en diferenciar el espasmo
pilrico de la estenosis pilrica. Ambos causan estrechamiento del canal y retraso en la
evacuacin gstrica, en la ecografa puede ser visto todo el espesor del msculo pilrico y el
espesor del msculo puede medirse. A fin de evitar un falso positivo, el ploro engrosado deber
ser observado por ultrasonido durante al menos 5 minutos para diferenciar estenosis pilrica del
engrosamiento transitorio del ploro con espasmo. Falsos negativos de los estudios generalmente
son resultado de una tcnica inadecuada y errores de medicin. Espesor msculo pilrico se
correlaciona con el tamao del beb y aumenta a medida que los progresos de la enfermedad;
por lo tanto, tambin se pueden ver los estudios falsos negativos con bebs prematuros o muy
pequeos, as como primeras presentaciones de la estenosis pilrica. En la mayora de los
casos, un estudio de imagen UGI est indicado si la ecografa no est disponible o si la ecografa
no es concluyente. Es el mejor y ms eficaz en funcin de los costos en las manifestaciones
atpicas o si un diagnstico alternativo como reflujo gastroesofgico o malrotacin intestinal es
lo ms probable. En un estudio en el que la UGI serie fue utilizada como el primer estudio por
imgenes de ultrasonido, slo el 6% de los nios requiere una ecografa en el segundo estudio
para completar su evaluacin. En contraste, el 25% de los nios requiere una UGI serie para
completar sus exmenes cuando la ecografa es la prueba inicial. La UGI contraste estudio
revelar un alargado canal pilrico (el "string") y una protuberancia del msculo pilrico en el
antro gstrico (el signo del hombro o pezn) ven mejor las proyecciones oblicuas. El clsico
"ferrocarril" o "doble va" (railroad or double track sign), signo de dos finas corrientes
paralelas de bario para recorrer el ploro, causada por mucosa redundante en en el lumen de
ploro estrechado, es patognomnico. El bario debe ser evacuados del estmago del beb
despus del procedimiento. Un algoritmo propuesto para determinar qu estudio de orden se
utiliza en casos atpicos, se basa en volumen gstrico aspirado. Al cabo de por lo menos un 1
horas de ayuno, el contenido gstrico se eliminan de la beb y es cuantificado. Si el aspirado es
5 ml, la obstruccin de la salida gstrica es sospechosa y una ecografa debe ser la prueba
inicial, seguido de una UGI serie si es necesario. Si el aspirado es inferior a 5 ml, la causa mdica
de la emesis es sugerido y una UGI serie debe ser ordenada primero. Mediante este mtodo se
ahorra tiempo y costo y tiene una sensibilidad de 91 %, o una especificidad de 88 %, con una
precisin del 89 %. La exactitud es mucho mayor si el beb ha ayunado por lo menos de 3 a 4
horas, mientras que otras han utilizado los volmenes de 10 ml y 3 a 4 horas de ayuno con
precisin similar. Otro menos comn, pero es una herramienta de diagnstico muy precisa que se
ha utilizado en la estenosis pilrica es la endoscopia. A veces se usa si otras modalidades
diagnsticas han fracasado para confirmar o excluir el diagnstico de estenosis pilrica.
17

Caractersticas
importantes
consideraciones

clnicas
y

Es importante tener en
cuenta
que
un
nmero
significativo de nios con
estenosis pilrica se presenta
en su fase temprana y, por lo
tanto, tienen menos de las
caractersticas tpicas. Los
bebs pueden tener slo
vmito posprandial como su
principal queja y carecen de
una oliva pilrica palpable.
Aunque
la
presencia
de
hipoclormica,
hipopotasemia alcalosis metablica aumenta significativamente la probabilidad de estenosis
pilrica, estas alteraciones metablicas son cada vez menos frecuentes debido al reconocimiento
precoz de la enfermedad. Estudios recientes han revelado que slo el 10% a un 22% de los
pacientes con estenosis pilrica presentan anomalas electrolticas. Los bebs prematuros suelen
presentarse atpicamente, se presentar ms tarde que los recin nacidos a trmino, tienen
menos vmitos que generalmente no son en proyectil, y tienen menos probabilidades tener un
diagnostico, y de que al examen fsico se encuentre una hipertrofia del ploro palpable.
Manejo
Antes de la operacin, el nio tiene que ser adecuadamente hidratados y se deben corregir las
alteraciones de los electrolitos. La alcalosis metablica es cloruro sensible y no se corregir a
menos que se d exceso de cloruro en forma de cloruro de sodio. Despus de la reanimacin
inicial con fluidos de solucin salina normal de 20 ml / kg es completa, se utiliza 5% de dextrosa
con un medio de solucin salina normal a una velocidad de 1,5 veces de mantenimiento. El
Potasio es necesario despus de que la orina se ha establecido. Porque la correccin de estenosis
pilrica no es una urgencia quirrgica, la correccin de la deshidratacin y de los trastornos
metablicos se puede realizar de 12 a 48 horas antes de la ciruga. La piloromiotoma Ramstedt
es el procedimiento ms comnmente utilizado para corregir la estenosis pilrica. Algunos
cirujanos prefieren la reparacin por piloromiotoma laparoscpica debido a su tiempo de
recuperacin ms corto, pero abrir la piloromiotoma parece tiene menos complicaciones y una
mayor eficacia. Dos pequeas series de pacientes con 33 casos en total, estudiaron el efecto de
atropina por va intravenosa y posteriormente oral durante varias semanas. Ms del 90% por
ciento de los recin nacidos con xito normalizaron la hipertrofia muscular pilrica con
resolucin de los sntomas, evitando as gestin operativa.
Resumen
Con el reconocimiento, manejo preoperatorio y manejo operatorio, la morbilidad y la mortalidad
causadas por estenosis pilrica es extremadamente baja. Conocer las funciones clsicas de la
18

enfermedad, y las manifestaciones atpicas y las caractersticas radiolgicas y de laboratorio, se

asegura el diagnstico precoz y la derivacin quirrgica adecuada.

Vlvulos en el intestino y Malrotacin Capitulo 83

Puntos clave
Los bebs y nios con malrotacn pueden ser asintomticos o presentarse con obstruccin
duodenal, hernia interna, o un vlvulo agudo. Lactante pequeo con vmitos biliosos en un es un
vlvulo en el intestino hasta que se demuestre lo contrario. Los bebs con vlvulos en el
intestino por lo general tienen una buena apariencia y suelen tener pocos hallazgos fsicos
anormales. La serie gastroduodenal UGI es el estudio de diagnstico de eleccin en pacientes
con sospecha de vlvulos en el intestino.
Introduccin y antecedentes
Durante desarrollo embriolgico, el tracto intestinal es un tubo lineal que se extiende desde el
estmago hasta el ano. El intestino medio proximal (duodenoyeyunal) es inicialmente situado por
encima y el intestino medio distal (ceco-clica) est situado por debajo de la arteria mesentrica
superior (SMA). Durante la 4 y 5 semana de gestacin, el intestino crece rpidamente y
normalmente presenta una hernia de la cavidad peritoneal en el cordn umbilical. Cada seccin
regresa a la cavidad abdominal y se puede girar 270 grados a la izquierda, dejando la seccin
anatmica duodenojejunal a la derecha de la SMA y y la seccinan anatmica ceco-clica a la
izquierda de la SMA. Tras una rotacin, los intestinos se fijan a la pared abdominal posterior, con
el ciego adjunto a la fosa ilaca derecha y la unin yeyunoduodenal fijado en el cuadrante
superior izquierdo en el ligamento de Treitz, y la conexin del intestino medio se extiende entre
estos dos puntos y se adhiere a la pared
abdominal posterior. Malrotation results from
either absent (nonrotation) or incomplete
rotation about the SMA. La malrotacin se da
por ausencia (no hay rotacin) o rotacin
incompleta alrededor del SMA. La fijacin
incompleta del mesenterio se asocia a
menudo con malrotacin. La ausencia de
rotacin se produce cuando el intestino
aumenta en el sitio de la SMA. El mesenterio
no se alarga y forma una base estrecha que
fcilmente puede girar sobre la SMA. Cuando
se produce falta de rotacin o mala rotacin,
el intestino puede girar sobre s misma, lo que
provoca el vlvulo con obstruccin intestinal y
compromiso vascular (Fig. 83- 1). Otras complicaciones pueden ocurrir cuando se obstruyen las
bandas fibrosas (bandas de Ladd) que directamente causan obstruccin intestinal proximal
(especialmente en el duodeno) o cuando la fijacin del mesenterio conduce a una hernia interna.
Un pequeo porcentaje de pacientes con una malrotacin pueden ser asintomticos, slo se
observaron anomalas anatmicas durante cirugas de otros trastornos.
Reconocimiento y enfoque
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En la primera semana de vida, hasta la mitad de todos los recin nacidos con vmitos biliosos
tener una causa quirrgica para sus sntomas. La obstruccin intestinal debido a la malrotacin y
el vlvulo del intestino medio, seguido de atresia intestinal e leo meconial, son los trastornos
ms comunes que se encuentran en esta edad. Es importante destacar que la mayora de los
recin nacidos con estas lesiones quirrgicas tienen hallazgos inespecficos en las radiografas
abdominales, y pocos tienen hallazgos de la exploracin fsica anormales. Ms all de los
primeros 1 a 2 meses de vida, los vlvulos en el intestino son una causa poco frecuente de
vmitos biliosos. En los bebs y los nios mayores de 2 meses, la gastroenteritis es la causa ms
comn de vmitos biliosos, mientras que la intususcepcin es la causa patolgica ms comn en
nios de 3 meses a 2 aos de edad , la incidencia de malrotacin es de 1 en 500 nacimientos y
en cerca de la mitad de todos los pacientes se presentan en la primer semana de vida, las dos
terceras partes se presentan en el primer mes de vida, y ms de las tres cuartas partes en el
primer ao de vida. Un pequeo nmero de pacientes con complicaciones de malrotacin tienen
ms de 1 ao de edad, con casos ocasionales documentados en los adultos. Casi la mitad de
todos los pacientes con malrotacin tienen anomalas congnitas asociadas. Las asociaciones
ms comunes incluyen la atresia intestinal, duodenal webs, ano imperforado, anomalas
cardacas, divertculo de Meckel, y la trisoma 21. La gastrosquisis, un onfalocele, la hernia
diafragmtica congnita, la enfermedad de Hirschsprung, el reflujo gastroesofgico, la
intususcepcin y anomalas extrahepticas tambin se asocian con una malrotacin.
Presentacin clnica
Los bebs y los nios que nacen con malrotacin pueden presentarse con sntomas relacionados
con un vlvulo del intestino medio agudo o crnico, obstruccin duodenal, o complicaciones de
una hernia interna, o pueden ser totalmente asintomticos, con anomalas anatmicas
encontradas durante la evaluacin de los trastornos relacionados.
Vlvulo en el intestino
Los bebs con un vlvulo del intestino medio agudo suelen tener un inicio de vmitos biliosos y
distensin abdominal con eventual deshidratacin y shock debido a la obstruccin del intestino y
la isquemia intestinal. En nios menores de 2 meses de edad, vmitos biliosos est presente en
el 71% y el 97% de los casos. El estreimiento es variable, y el sangrado rectal se observa en
una minora de los pacientes. Anomalas en el examen fsico son poco frecuentes cuando hay
vlvulos en el intestino. La mayora de los bebs tienen buena apariencia, mientras que casi tres
cuartas partes tienen un examen abdominal normal. Distensin abdominal, una masa palpable y
la sensibilidad estn ocasionalmente presentes. Los bebs mayores de 2 meses y los nios con
vlvulos del intestino medio agudo a menudo se presentan con caractersticas menos clsicos
que los bebs ms pequeos. En un estudio, los vmitos biliosos, estaban presente slo en la
mitad de los casos. Los nios mayores pueden tener sntomas de vmito intermitente crnico,
dolor abdominal tipo clico, retraso en el crecimiento, estreimiento, diarrea sanguinolenta y
hematemesis. La diarrea crnica y el retraso en el crecimiento debido a la malabsorcin, se
ha documentado en los nios con malrotacin crnica y vlvulos crnicos en el intestino medio.
Con los vlvulos agudos del intestino medio, la isquemia intestinal progresa a la gangrena, y casi
todos los pacientes desarrollan dolor abdominal y signos de peritonitis. En esta etapa, la
taquicardia y la hipovolemia estn presentes. Tras el infarto intestinal puede ocurrir peritonitis,
distensin abdominal, profunda deshidratacin y shock. Cuando el diagnstico se retrasa, el
paciente puede verse plido e irritable.
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Obstruccin Duodenal
La obstruccin de las bandas de Ladd puede comprimir el duodeno, causando obstruccin en los
bebs con malrotacin. Los vmitos pueden ser o no ser biliosos en funcin de la localizacin de
la obstruccin. Los nios pueden tener vmito progresivamente similar a la de los pacientes con
estenosis pilrica (vase el captulo 76, estenosis pilrica). A diferencia de lo que ocurre con el
vlvulo en el intestino, la distensin abdominal no se produce debido a la naturaleza proximal de
la obstruccin. Muchos de los nios con obstruccin duodenal y malrotacin tienen retraso en el
desarrollo y vmitos crnicos, con la obstruccin, slo se nota despus de que los pacientes han
sido evaluados para el presunto diagnstico de reflujo gastroesofgico.
Las hernias internas
Los bebs y nios con malrotacin asociado a hernias internas tienen dolor abdominal crnico
recurrente, vmitos intermitentes y estreimiento. Debido a la cronicidad de los sntomas, los
nios de ms edad a menudo son diagnosticados con anormalidades de comportamiento
psicosocial antes de que se diagnostique correctamente.
Estudios de diagnstico en Malrotacin
Un recuento completo de las clulas sanguneas, los
electrolitos, nitrgeno ureico en sangre, creatinina y
pruebas cruzadas se obtienen por lo general en
estos pacientes y puede revelar deshidratacin,
acidosis, o un conteo de glbulos blancos elevado.
Sin embargo, estas pruebas no son tiles en el
diagnstico y malrotacin y vlvulos en el intestino.
Hallazgos radiogrficos en pacientes con vlvulos en
el intestino son variables. La radiografa simple de
abdomen puede demostrar una obstruccin del
intestino delgado o la escasez de gas. Una
obstruccin duodenal puede provocar el signo de la
"doble burbuja", el estmago lleno de gas y el
duodeno proximal con escasez de gas distal a la
obstruccin duodenal (Fig. 83- 2). A veces, se puede
ver un patrn de gas intestinal normal porque la
obstruccin
es generalmente
en
el
intestino
proximal. En pacientes con sospecha de malrotacin con vlvulo en el intestino o obstruccin
duodenal, el estudio de diagnstico de eleccin es la serie gastroduodenal (UGI). La malrotacin
con vlvulos en el intestino se sospecha cuando el cruce duodenoyeyunal est en una
localizacin anormal (es decir, no a la izquierda de la columna vertebral) y el material de
contraste o termina de forma abrupta o en forma de espiral o sacacorchos, lo que indica
obstruccin intestinal proximal abdominal. Alternativamente, una serie UGI puede revelar el
lugar de la obstruccin con obstruccin duodenal. La ecografa es un estudio alternativo que
puede revelar una relacin anatmica anormal entre la arteria y la vena mesentrica superior en
la malrotacin. El estudio ecogrfico por debajo de la cabeza del pncreas puede revelar la
presencia de un crculo de vascularidad que representa la vena mesentrica superior girando
alrededor de la SMA, forman el signo del "remolino" (Whirlpool) este signo puede estar ausente
en una dcima parte de un tercio de los casos de malrotacin.
21

Caractersticas clnicas importantes y consideraciones

Los bebs y los nios con malrotacin, incluso con vlvulos tempranos tienen pocos o ningn
hallazgo anormal. La mayora de los bebs y los nios con este trastorno tienen exmenes
abdominales normales, y slo una minora de los pacientes presenta distensin abdominal sin
sensibilidad abdominal. Por otra parte, un estudio encontr que el 95% de los pacientes se
encuentran bien durante su examen inicial. La obstruccin de vlvulos en el intestino suele ser
alta y proximal y la distensin abdominal puede no estar presente. Debido a la obstruccin
proximal, la radiografa puede ser normal o puede mostrar un abdomen sin gas en un gran
nmero de casos. El letargo es la primera seal de un desorden intraabdominal con un flujo
sanguneo intestinal elevado ha sido documentado en los lactantes con invaginacin intestinal y
con vlvulos. El mecanismo para la alteracin del nivel de conciencia con una alteracin
intestinal de flujo de sangre es desconocido.La apata, letargo, hipotona, y la disminucin de la
reaccin a la insercin va intravenosa, se encuentran en pacientes con alteracin del flujo
intestinal sanguneo. Los bebs y los nios con este cuadro clnico pueden ser diagnosticados
errneamente como si tuvieran sepsis. Por esta razn, los mdicos deben considerar el
diagnstico de vlvulos en el intestino de los bebs que tengan alteracin del estado mental con
vmitos biliosos (con o sin bilis) o distensin abdominal. lceras duodenales, estenosis duodenal,
atresia duodenal pueden tener un cuadro clnico similar al vlvulo en el intestino. En el perodo
neonatal inmediato la atresia intestinal y el leo meconial puede causar vmitos biliosos. La
obstruccin del tracto intestinal inferior generalmente produce distensin abdominal. El leo
paraltico, el reflujo duodenal de la bilis hacia el estmago por causas benignas de los vmitos y
la invaginacin intestinal puede provocar vmitos biliosos. Sin embargo, los vmitos biliosos en
un nio pequeo es diagnstico de malrotacin y vlvulo del intestino medio hasta que se
demuestre lo contrario.
Manejo
Cuando se sospecha de vlvulos del intestino medio, se requiere la consulta quirrgica para
laparotoma inmediata. Los fluidos intravenosos deben comenzarse y si hay colapso vascular
presente se debe dar un bolo rpido de solucin salina hasta que haya una adecuada perfusin.
Se inserta en el estmago una sonda nasogstrica. Antibiticos intravenosos eficaces contra
microorganismos entricos deben ser administrados a todos los recin nacidos que tienen
apariencia sptica, y todos los nios con peritonitis. Al mismo tiempo hallazgos normales en
imagenes puede ser sugestivo, imgenes normales no debe disuadir a los clnicos de considerar
el diagnstico. La UGI serie debe ser coordinado con el cirujano para garantizar una pronta
reparacin quirrgica que se debe llevar a cabo si hay vlvulos.
Resumen
Malrotacin representa rotacin ausente o incompleta del intestino durante el desarrollo fetal. La
consecuencia ms grave de mala rotacin es el desarrollo de un vlvulo del intestino medio. Los
nios con este trastorno suelen presentarlo en los primeros meses de vida con vmitos biliosos.
Sin embargo, la mayora de los bebs tienen buena apariencia y se encuentran bien al examen
fsico. La sospecha de este trastorno requiere inicio simultneo de reanimacin, confirmar el
diagnstico con estudios radiolgicos y consulta quirrgica. Los mdicos deben estar conscientes
de la utilidad y las limitaciones de la radiografa simple, ecografa, y la UGI serie en el
diagnstico de este trastorno.
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